Infecciones oportunistas neurolgicas en pacientes con SIDA

Dr. Fabricio Arteaga Mendieta* *Mdico Internista Hospital Clnica Kennedy Alborada, Guayaquil Med. Vivian Arreaga Bohrquez ** ** Mdico rea de Emergencia Hospital de Infectologa, Guayaquil Dr. Freddy Coronel Lpez *** ***Mdico R2 del Pabelln Valdez Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Lus Vernaza Dr. Gensy Miguel Cardozo Barroso**** ****Sub-Director Tcnico Del Centro Mdico Santa Isabel, Guayaquil RESUMEN Una variedad de infecciones oportunistas ocurre en el SNC. La susceptibilidad de los individuos con VIH en las infecciones oportunistas est relacionada con el grado de inmunosupresin y estn correlacionados al contaje de sangre perifrica de linfocitos CD4. La discusin de los hallazgos clnicos, evolucin y manejo de las infecciones vara de acuerdo a cada organismo patgeno. La toxoplasmosis es la tpica causa de lesiones mltiples en el SNC y se presentan con encefalopata y hallazgos neurolgicos focales. El Criptococo es la causa ms frecuente de infeccin fngica en el SNC en pacientes con SIDA. Los pacientes se presentan con cefalea, fiebre y podran tener alteraciones en el estado mental. El diagnstico esta basado en los resultados de puncin lumbar y en la determinacin de los antgenos en el ltex. El Histoplasma c. esta infeccin ocurre en algunos pacientes con SIDA quienes viven en reas endmicas. El diagnstico esta basado en el cultivo. La Aspergilosis se incrementa en algunos pacientes infectados con VIH especialmente aquellos quienes presentan neutropenia y estados avanzados de la enfermedad. El diagnstico requiere una biopsia del SNC. SUMMARY A variety of opportunistic infections occur in the CNS. The susceptibility of individuals with HIV to opportunistic infections is related to the degree of inmunosuppression and correlates to the peripheral blood CD4+ lymphocyte count. A full discussion of the clinical features, evaluation and management of infection changes with each of these organisms. Toxoplasma gondii typically causes multiple CNS lesions and presents encephalopathy and focal neurology findings. Cryptococcus neoformans is the most frequent cause of CNS fungal infection in patients with AIDS. Patients present with headaches and fever and may have mental status changes. Diagnosis is based on the lumbar puncture results and on the determination of latex antigen. Hystoplasma capsulatum infections occur often in AIDS patients who lie in endemic. Diagnosis is based on cultures. Aspergillosis is increasing among HIV-infected patients especially those who are neutropenic and those with advance disease. Diagnosis requires biopsy of the CNS. Palabras claves: Sistema nervioso central - VIH/SIDA - Infecciones oportunistas - Encefalitis Meningitis. Introduccin El compromiso del sistema nervioso (SN) en la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es muy frecuente, producto de las fallas del sistema inmune ( infecciones oportunistas). En pacientes marcadamente inmunodeprimidos, pueden producirse complicaciones serias del SNC y SNP causadas por la infeccin por el VIH-1. El grado de severidad de estas complicaciones es proporcional a la disminucin del nmero de clulas Cd4. Por lo general, un conteo de estas clulas <200/mm3 coloca al sujeto en ries-go de desarrollar una enfermedad neurolgica oportunista, y conteos inferiores (<100 o 50/mm3) incrementan dicho riesgo mucho ms. Neuropatologa Oportunista Infecciosa Parasitaria. - Toxoplasmosis Cerebral La Encefalitis por toxoplasma es la causa ms frecuente de lesin focal cerebral en pacientes con SIDA. Cerca del 20% de ellos pueden padecerla a lo largo de su evolucin, siempre en situaciones de inmuno-depresin severa. Suele producirse por reactivacin de una infeccin latente. El protozoario Toxoplasma gondii infecta generalmente el SNC en los estados avanzados de la infeccin por el VIH-1, cuando la cuenta perifrica de linfocitos CD4+ se encuentra por debajo de

100 clulas/mm3, y es uno de los ndices para el diagnstico del SIDA en la mitad de los casos La presentacin clnica ms frecue-nte es como dficit neurolgico focal, apreciable en la exploracin (Hemi-paresia, Hemianopsia, afasia, alte-raciones cerebelosas o de pares cra-neales, cuadros extrapiramidales), de progresin subaguda, en das o semanas. Pueden presentarse sntomas de hipertensin intracraneal, alteracin del nivel de conciencia, fiebre, cefa-lea, confusin, somnolencia y convulsiones. Diagnstico. En la mayora de los casos, la lesin se demuestra por TC o RMN. Ms del 50% presenta lesiones mltiples. La imagen ms caracterstica en la T.C. es la de una lesin hipodensa con edema perilesional y efecto de masa, que tras la inyeccin de contraste realza la forma anular o nodular. Tratamiento. El tratamiento estndar de primera lnea consiste en la combinacin de pirimetamina y sulfadiazina por va oral, con suplementos de cido fol-nico. La combinacin de clindami-cina y pirimetamina es una terapia alternativa. Neuropatologa Oportunista Infecciosa Viral - Leucoencefalopata Multifocal Progresiva La leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP) es una enfer-medad vrica producida por el papovavirus JC. Su incidencia en pacientes con SIDA se estima entre el 1% y un 3,8%, de manera que hoy da la infeccin por VIH constituye la patologa ms frecuentemente asociada a la LMP. Desde el punto de vista histolgico, la LMP se caracte-riza por la presencia de mltiples reas de desmielinizacin, con pre-servacin relativa de axones, y sin infiltrados inflamatorios. Se localizan ms frecuentemente en la sustancia blanca de los hemisferios cerebra-les, pero pueden afectar al cerebelo, tronco y mdula. Cuadro Clnico. El inicio es insidioso y son muy fre-cuentes los defectos de campo vi-sual y la hemiparesia progresiva co-mo primeras manifestaciones. Adems de la hemianopsia hom-nima unilateral y la hemiparesia que puede progresar hasta la cuadri-pleja. La presentacin neurolgica de la LMP incluye alteraciones en el esta-do de alerta y capacidades cogni-tivas, alteraciones en el lenguaje ex-presivo, alteraciones visuales, difi-cultades con la marcha y el equili-brio, incoordinacin de los movi-mientos de las extremidades. Diagnstico. En la TC se pueden apreciar lesiones hipodensas, sin efecto de masa y que no captan contraste, pero la RMN es mucho ms sensible para demostrar las lesiones des-mielinizantes que aparecen hiperin-tensas. El LCR muestra anomalas inespecficas. En el EEG suelen aparecer alteraciones discretas e inespecficas. El diagnstico defini-tivo es anatomopatolgico, a travs de una biopsia cerebral. Tratamiento. Se han publicado algunos casos de mejora parcial con citarabina. - Encefalitis Herptica. De manera infrecuente los virus varicela-zoster(VVZ) y herpes sim-ple tipo 1 y 2(VHS-1, VHS-2) pueden producir encefalitis en pacientes con SIDA. El VVZ puede producir un cuadro de leucoencefalitis multifocal de curso subagudo, que puede simular la LMP. Los VHS-1 y VHS-2 pueden producir encefalitis focal clnicamen-te similar a las encefalitis por VHS-1 en pacientes inmunocom-petentes; en stos es excepcional la encefalitis

por VHS-2. - Encefalitis por Citomegalo-virus. En algunos pacientes, el CMV puede producir un cuadro de ventriculo-encefalitis subaguda caracterizado por la presencia de necrosis en el parnquima de regiones periven-triculares, tanto de hemisferios cere-brales como de tronco, asociada a clulas con cuerpos de inclusin citomeglicos. Estas lesiones pueden acompa-arse de vasculitis. Cuadro Clnico. Clnicamente se manifiesta por un deterioro neurolgico progresivo, agudo o subagudo, con alteracin de conciencia y signos de afectacin de tronco, con alteracin de pares cra-neales, nistagmus o incoordinacin. A veces se acompaa de mielitis o polirradiculoneuritis. Diagnstico. En el LCR se encuentra pleocitosis (lo ms caracterstico es que sea de predominio polimorfo nucleares), aumento de protenas y muchas veces hipoglucorraquia. La TAC puede mostrar dilatacin ventricular progresiva y captacin periventricular, y en la RMN se pueden apreciar adems lesiones hiperintensas en T2 de distribucin periventricular (Fig. 1).

Fig. 1 TC de cerebro se seala lesin periventricular Slo en algunos casos se cultiva el CMV del LCR o puede demostrarse en la citologa por inmunocitoqumica. Tratamiento. El curso de la enfermedad ha sido siempre mortal. - Micobacteriosis Atpicas La infeccin por el Complejo Mycobacterium avium-intracellulare: Con el SIDA, ha llegado a ser una de las infecciones diseminadas opor-tunistas ms frecuentes. La infeccin por MAI puede provocar una reaccin granulomatosa no ca-seificante. Esencialmente consiste en una infiltracin de macrfagos, con citoplasma plido y espumoso, que contiene abundantes bacilos cidos alcoholes resistentes. Con relativa frecuencia la reaccin no granulomatosa tiene un infiltrado inflamatorio con

predominio de neutrfilos constituyndose un absceso. - MENINGITIS OPORTUNISTAS Durante la primoinfeccin por el VIH puede, en raras ocasiones, produ-cirse una meningitis linfocitaria asptica. Ms comn es la presencia de meningitis linfocitaria atribuida a VIH en fases ms avanzadas de la enfer-medad (linfocitos T4 menores de 500 o SIDA definido). Puede tratarse de una meningitis aguda o crnica y se suele presentar con cefalea, a veces asociada a neuropatas craneales. Sin embargo, a menudo cursa asintomticamente y cons-tituye un hallazgo en el examen del LCR que obliga a descartar otras etiologas. - Meningitis Tuberculosa La causa ms frecuente de infeccin menngea oportunista en pacientes con VIH es la meningitis tuberculosa (MT). Comparando todos los pacientes con tuberculosis, la infeccin del SNC es cinco veces ms frecuente en los infectados por el VIH, de forma que actualmente casi el 60% de todas las MT se producen en este grupo.La presentacin puede ser subaguda o crnica, con un cuadro de fiebre y cefalea, con o sin afectacin del estado mental. En algn paciente pueden aparecer signos focales por vasculitis o tuberculomas. En el 50% de los casos se asocia a infiltrado pulmonar. En el examen de LCR lo ms caracterstico es la pleocitosis linfocitaria variable con aumento de protenas y glucosa baja, pero en algunos casos puede encontrarse un LCR acelular o con protenas normales, incluso enteramente normal. La determinacin de adenosin desaminasa (ADA) en el LCR es til para el diagnstico precoz. El tratamiento es el mismo que en pacientes seronegativos, se recominenda un tratamiento de 18 meses en pacientes VIH positivos. - Meningitis Criptoccica La meningitis criptoccica (MC) es una de las complicaciones ms frecuentes del SIDA. Es la segunda causa de meningitis oportunista despus de la M. Tuberculosa en Ecuador, y la primera en otros pases desarrollados. Se presenta con un cuadro crnico o subagudo de cefalea, fiebre, foto-fobia, malestar general y vmitos, a lo que se puede aadir alteracin de la conciencia, signos focales, crisis o afectacin de pares craneales. La rigidez de nuca es poco constante. En la TAC pueden encontrarse hidro-cefalia o lesiones parenquimatosas de distribucin periventricular o en los ganglios basales, a veces con captacin anular de contraste o ede-ma El LCR es tambin similar al de la MT, pleocitosis linfoctica (en el 85% de los casos con menos de 20 c-lulas), hiperproteinorraquia e hipo-glucorraquia, aunque muchas veces tambin es acelular o comple-tamente normal. El diagnstico de certeza se realiza mediante cultivo, pero afortunadamente otras tcnicas nos permiten un diagnstico rpido: la tincin de tinta china del LCR demuestra el hongo en un 75% de los casos y el antgeno criptoccico es positivo en el LCR en el 90-100% y en suero en el 75-99% de los casos, siempre con una alta espe-cificidad. La MC es una infeccin grave, con un 20% de mortalidad. El tratamiento de eleccin en estos pacientes es la Anfotericina B asociada a 5-Fluocitosina hasta la negativizacin del cultivo de LCR. Parece que la mejor alternativa actualmente para la terapia de mantenimiento es el fluconazol, en principio de por vida. - Criptococosis Las manifestaciones clnicas son insidiosas instaurndose durante semanas o meses. Los sntomas de presentacin suelen ser fiebre y sen-sacin de malestar; el dolor de cabe-za es frecuente y pueden o no existir seales de rigidez de nuca; se pue-den observar dficits neurolgicos y alteracin de la conciencia. Algunos estudios han demostrado que la administracin de fluconazol o itraconazol puede

reducir la inci-dencia de la infeccin en pacientes con CD4 por debajo de 50/ul. En caso de la utilizacin de algn antifngico el empleo de fluconazol a dosis de 100 - 200 mg puede ser una opcin razonable para los pacientes con recuentos de CD4+ menores de 50 clulas/ul. El itraconazol puede ser una alternativa aunque se considera que el fluconazol es ms efectivo en la prevencin de las recadas. - Criptococosis Parenquimatosa Los trminos Criptococoma y Toruloma se han venido utilizando como sinnimos de "Granuloma Criptococcico". Sin embargo, a la vista de que lesiones gelatinosas, sin respuesta inflamatoria acompa-ante, son susceptibles de alcanzar un tamao capaz de provocar un efecto de masa, podra aplicarse tambin a las citadas "Masas Gelatinosas (Fig. 2-3 ).

Fig. 2 RMN de cerebro T1 Se seala lesin en regin temporal derecha.

Fig. 3 RMN de cerebro T2 se confirma lesin en el lbulo temporal derecho.

Tratamiento El tratamiento consiste en la admi-nistracin intravenosa de anfoterici-na B durante 4 - 8 semanas; como alternativa en los pacientes que pre-sentan efectos adversos se puede utilizar fluconazol a dosis de 400mg/da; algunos autores acon-sejan iniciar el tratamiento con anfotericina B y pasarse luego a fluco-nazol cuando se negativicen los cultivos. - Aspergilosis La aspergilosis del SNC en pacientes con SIDA ocurre ms frecuentemente por extensin directa de senos paranasales, rbi-tas y odo que por infeccin pul-monar. Las imgenes de TC o RMN de aspergilosis cerebral difieren de la tpica lesin dela toxoplasmosis o de linfoma primario, en la cual se ve una o mltiples lesiones hipodensas bien delimitadas. Histoplasmosis Esta infeccin oportunista es infrecuente, aunque es endmica en determinadas reas. Su presentacin, en muchos pacientes parece corresponder a la reactivacin de un proceso pulmonar anterior, establecindose la diseminacin por va hematgena. La pancitopenia, la LDH (>1000 UI/L) y aminotransferasas (de <200 UI/L) junto con un contaje de CD4 <200/mm3 es un importante parmetro de laboratorio de infeccin diseminada sera. La afectacin del SNC se refiere como Encefalitis con microabscesos y como meningitis basal.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. BOUWMAN, F.: Variable progression of HIV-associated dementia. Neurology, 50(6): 1814 1819, 2004.

2. CAHN, P.: Emergin and re-emergin disease in Latin American. Infectious disease clinics of NorthAmerica, 14 (1): 195 196, 2005. 3. COHEN, B.: HIV / AIDS Management in Office Practice. Primary Care, 24(3):575 588, 2004. 4. COMO, J.: Drug Therapy: Oral Azole Drugs as Systemic Antifungal Therapy. N Engl J Med, 330(4): 263 272, 2004. 5. CORRAL, I.: Manifestaciones Neurolgicas en la Infeccin por el virus de la Inmunodeficiencia Humana. Medicine, 6(56): 2485 2495, 2004. 6. DIANE V. HAVLIR. Tuberculosis in Patients with Human Immunodeficiency Virus Infection N Engl J Med 340(5): 367, 2004. 7. FERRERAS, M.: Neurosida, 2da edicin. 47 95. Ed Mapfre. Madrid Espaa. 2005. 8. GALDAMES, D.: Manual de Neurologa Clnica. 2 ed. 277 289. Mediterrneo, Santiago Chile, 2004. 9. HAVLIR, D.: Tuberculosis in Patients with Human Inmunodeficiency Virus Infection. N Engl J Med, 340(5): 367 373, 2005. 10. JOHNSON, R.: Current Therapy in Neurologic Disease, 5 ed. 158 166. Mosby, St. Louis, 2005. 11. KOVACS, J.: Prophilaxis Against Opportunistic In Patients with Human Inmunodeficiency Virus Infection. Nengl J Med, 342(19): 1416 1429, 2005. 12. LESPRIT, P.: Cerebral Tuberculosis in patients with Adcquired Inmunodeficiency Syndrome. Medicine, 76(6): 423 - 430, 2004. 13. McARTHUR, J.: Neurologic Manifestation of AIDS. Medicine, 66(6): 419- 420, 2005. 14. MYLONAKIS, E.: Central Nervous System Aspergillosis in patients with Human Inmunodeficiency Virus Infection. Medicine, 79(4)--, 2005. 15. NIGHTINGALE, S.: Two Controlled Trials of Rifabutin Prophylaxis against Mycobacterium avium Complex Infection in AIDS. N Engl J Med, 329(12): 828 833, 2004. 16. PODZAMEZER, D.: Twicw-Weekly Maintenance Therapy with Sulfadiazine-Pyrimethamine to Prevent Recurrent Toxoplasmic Encephalitis in Patients with AIDS. Annals of Internal Medicine, 123(3)175- 180, 2005. 17. POWDERLY, W.: A Randomized Trial Comparing Fluconazole with Clotrimazole Troches for the Prevention of Fungal Infections in Patients with Advanced Human Immunodeficiency Virus Infection. N Engl J Med, 332(11): 700 705, 2005. 18. ROBLES, A.: Lesin Cerebral focal nica por Criptococosis como presentacin de SIDA. Rev. Esp. Neurologa, 7(6): 320- 323, 2005. 19. SIMPSON, D.: Management of the HIV infected patiente, Part 1. Medical Clinics of North America, 80(6): 1363 1383, 2004. 20. SPECTOR, S.: Oral Ganciclovir for the Prevention of Cytomegalovirus Disease in Persons with AIDS. N Engl J Med 334(9): 1491 1497, 2004. 21. VAN DER HORST, C.: Treatment of Cryptococcal Meningitis Associated with the Acquired Immunodeficiency Syndrome. N Engl J Med, 337(1): 15 19, 2004. 22. WILDEMANN, B.: Diagnosis of cyto-megalovirus encephalitis in patients with AIDS by quantitation of cytomegalovirus genoma in cells of cerebrospinal fluid. Neurology, 50(3): 693 697, 2004.