niveles de grelina estn elevados, lo que es consistente con la presencia de balance energtico negativo.

Mientras que algn estudio preliminar ha observado que la respuesta en pacientes con AN y MEP a la administracin de grelina IV es menos orexgena respecto de controles delgados sin AN, sugiriendo una posible resistencia a la accin de grelina en AN, otros estudios no solamente no lo confirman sino que comprueban su papel estimulante del apetito en AN, similar a sanos. Con estos antecedentes nos encontraremos en la clnica con pacientes portadores de AN y MEP grave. La exploracin fsica demostrar signos directos o indirectos de MEP como prdida de masa muscular y grasa, IMC bajo, lanugo, pelo fino y quebradizo, ocasionales estigmas de dficits de micronutrientes (estomatitis angular, queratosis folicular) junto a datos de una correcta adaptacin metablica como bradicardia, hipotermia, hipotensin arterial, y otros. Con frecuencia no habr ms signos, salvo hipertrofia parotdea o signo de Russell a veces en cuadros purgativos. Los datos biolgicos estarn casi siempre en lmites de normalidad. Respecto de esto ltimo, muchos pacientes se aferran a la normalidad del laboratorio para invocar su ausencia de enfermedad. Especial atencin y monitorizacin debemos prestar, entre otras, tanto a alteraciones electrolticas como EKG del tipo de espacio QT prolongado, de cara a la evolucin a corto plazo del enfermo. Para concluir, me referir brevemente a algunos aspectos de la alimentacin y nutricin en estos pacientes. De entrada la nutricin siempre ha de indicarla y formularla su mdico responsable, por encima de los deseos o temores del paciente que con frecuencia pretende influir tanto en la pauta de alimentacin como en la va de administracin de la misma; al paciente se le escucha y atiende pero la decisin final es tomada colegiadamente por el equipo teraputico. Al respecto decir que el personal que atiende a los pacientes con TCA, por sus caractersticas y complejidad, debe estar formado por un grupo pluridisciplinar (psiquiatra, internista, nutrilogo, psiclogo, enfermera, dietista y otros), que funcionen sinrgicamente en, idealmente, unidades temticas especializadas.

La nutricin artificial (NA) slo estar indicada en un paciente con TCA si se asocia MEP grave, casi siempre junto a una situacin de no querer comer o excepcionalmente no deber comer (vmitos incoercibles, etc.). La NA, si indicada, ser por va enteral mediante sonda nasoentrica, dejando la nutricin parenteral por va intravenosa para cuadros aislados de aparato digestivo no viable desde un punto de vista anatmico o funcional. Dadas las peculiaridades de estos enfermos y su negativa a querer comer, junto a la NA mantendremos simultneamente la alimentacin oral, aunque sea en escasa cantidad o con consistencia modificada, siendo ampliada progresivamente segn evolucin del paciente. Como resumen, la tabla I sugiere una estrategia escalonada del manejo nutricional de pacientes con TCA. Cabe aadir que en pacientes con TCA portadores de MEP grave, dada sus caractersticas metablicas y fisiolgicas, se requiere una especial atencin durante el perodo de renutricin de los mismos. Una realimentacin brusca e inadecuada, especialmente si es rica en hidratos de carbono, puede favorecer la aparicin de un sndrome de realimentacin, con consecuencias graves y potencialmente letales, sobre todo en cuadros de marasmo intenso-caquexia. Para evitarlo, la alimentacin ha de ser escasa al inicio, lenta en su progresin y monitorizada en su administracin. Referencias
Cahill GF Jr. Fuel metabolism in starvation. Annu Rev Nutr 2006; 26:1-22. Mijn A, De Mateo B, Prez Garca AM. Metabolismo del ayuno: adaptacin y supervivencia. En: Nutricin y Metabolismo en Trastornos de la Conducta Alimentaria (A Mijn ed.). Edit Glosa, Barcelona, 2004. Elia M. Metabolic response to starvation, injury and sepsis. En: Payne-James, Grimble, Silk (eds). Artificial nutrition support in clinical practice. London, GMM Ltd, 2001: 3-24. Melchior JC. From malnutrition to refeeding during anorexia nervosa. Curr Op Clin Nutr Metab Care 1998; 1:481-485. Mijn A. Soporte nutricional especializado en Trastornos de la Conducta Alimentaria (Anorexia y Bulimia Nerviosa). En: Evidencia Cientfica en SNE: Paciente peditrico, con Trastornos de la Conducta Alimentaria, obeso y geritrico. Ministerio de Sanidad y Consumo y OMC. Edit. IM & C, SA. Madrid, 2006.

Problemtica nutricional en grupos emergentes. Inmigracin

10. Hbitos alimentarios y aculturacin en la poblacin inmigrante

J. Ngo de la Cruz1 y M. Vidal Ibez2
1 Centre de Recerca en Nutrici Comunitria. Parc Cientfic de Barcelona. Centre dEnsenyament Superior en Nutrici i Diettica. Universitat de Barcelona. Espaa. 2ONG Nutricin Sin Fronteras. Centre de Recerca en Nutrici Comunitria. Parc Cientfic de Barcelona. Espaa.

Resumen La alimentacin es uno de los aspectos culturales que ms se resiste a cambiar en el proceso de aculturacin ya

que el inmigrante tiende a conservar su tradicin alimentaria como forma de identidad cultural. La dieta tradicional no es sustituida por la de la nueva cultura; el consumo de nuevos alimentos sucede de manera independiente de

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canos dominaron este mercado, con un valor de 76,8 millones e y 22,1 millones e, respectivamente2. La alimentacin no es exclusivamente un fenmeno biolgico o nutricional, es tambin una expresin social marcada por la cultura, conjunto complejo de conocimientos, creencias, costumbres, y otros hbitos adquiridos por el hombre como miembro de la sociedad. La aculturacin o transculturacin es el proceso mediante el cual una cultura asimila e incorpora elementos procedentes de otra cultura con la que ha estado en contacto directo y continuo durante cierto tiempo. Este proceso sigue un continuo de patrones de conducta que puede ser muy fluido, movindose entre lo tradicional y las nuevas costumbres adoptadas1, 3. Los hbitos alimentarios son uno de los aspectos culturales que ms se resiste a cambiar en el proceso de aculturacin, ya que el inmigrante tiende a conservar su tradicin alimentaria como forma de identidad cultural. Por otra parte, a diferencia de hablar su propio idioma o de vestir de manera tradicional, el acto de comer sucede, a menudo, en la privacidad del hogar, lejos de la observacin de los de la cultura dominante. Los estudios demuestran que la inclusin de un nuevo alimento en la dieta habitual no sigue un proceso lineal, es decir, la dieta tradicional no es sustituida por la de la nueva cultura; sino que el consumo de nuevos alimentos sucede de manera independiente de los hbitos alimentarios tradicionales. La figura 1 representa un modelo de aculturacin diettica, en que las asociaciones son complejas y dinmicas entre factores socioeconmicos, demogrficos y culturales y la exposicin a la cultura de pas receptor as como los cambios en factores psico-sociales y en el entorno. Estas caractersticas, como por ejemplo la edad en el momento de migracin, si viene de una zona urbana o rural, el nivel de educacin, la composicin familiar y el dominio del idioma, son algunos de los factores que determinan el grado de cambio del inmigrante referente a sus actitudes y creencias hacia los alimentos, sus preferencias de sabor, y la compra y preparacin de los platos. Pueden actuar de modo acumulativo y afectar a los patrones tradicionales de los hbitos alimentarios de la poblacin inmigrante en las 3 siguientes maneras:1) mantienen sus patrones alimentarios tradicionales; 2) adoptan por completo los hbitos alimentarios del pas receptor; 3) incorporan algunos aspectos de los patrones del pas de acogida mientras que mantienen ciertos hbitos alimentarios tradicionales (biculturalismo)4. Por tanto, existe un abanico de factores que influyen en la adaptacin a nuevos hbitos. La precariedad laboral, la falta de acceso a alimentos tradicionales, el cambio del rol de gnero en el mbito familiar, los nuevos horarios, y el poco tiempo disponible para cocinar son unos ejemplos que pueden acelerar el grado de aculturacin. Por otro lado, debido a una mayor oferta alimentaria se va incluyendo en la dieta diaria, aquellos alimentos con un significado de estatus occidental, o que son de acceso fcil y ricos en sabor, y que a menudo suponen un aumento en el consumo de alimen-

tos como por ejemplo refrescos, bollera, o alimentos baratos, todos ellos con poco valor nutricional. Los estudios realizados en otros pases y en Espaa se ponen en manifiesto los cambios de hbitos alimentarios detectados en la poblacin inmigrante 3,5. Existen variaciones segn el grupo tnico pero, en general, se ha notado una menor prevalencia de la lactancia materna, aumento en el consumo de productos lcteos (en poblacin que no padece intolerancia a la lactosa), carne, pollo, huevos, zumos (destacando los azucarados), refrescos y otros alimentos de baja densidad nutricional. Por otro lado, disminuye el consumo de pescado/marisco y fruta tropical y se mantiene un consumo relativamente bajo de verduras de hoja verde, as como la costumbre de comer platos tradicionales en la cena o en las comidas de los fines de semana. Sin embargo, hay que destacar que estos resultados pueden variar cuando se considera el grado de aculturacin. Estudios recientes en la poblacin latina en los EE.UU., entre otros, demuestran que el proceso de aculturacin est relacionado con prcticas alimentarias menos favorables. Los que tienen un mayor grado de aculturacin mostraron una menor prevalencia de lactancia materna, un bajo consumo de frutas y verduras y un consumo alto de grasas y refrescos con alto contenido de azcar refinado. Por otro lado, la aculturacin tena una relacin positiva con la prctica de actividad fsica y el riesgo de padecer obesidad y diabetes tipo 2. Cabe destacar que hay que ser cauteloso en la interpretacin de estos datos, ya que haba variaciones segn los subgrupos tnicos de la poblacin latina y los instrumentos para medir aculturacin. Aparte de las diferencias en grupos tnicos, otras variables como el gnero, la edad y el nivel socioeconmico tenan un efecto modificador sobre los resultados6. A pesar de estas discrepancias metodolgicas, la evidencia apunta a la necesidad de personalizar el consejo al paciente ya que la informacin comprendida puede variar segn el nivel de aculturacin y la correspondiente influencia sobre sus hbitos alimentarios. En consideracin de todo lo anterior, nos conlleva al planteamiento: Deberamos enfocar el consejo diettico a la poblacin inmigrante hacia el mantenimiento de los aspectos saludables de su dieta tradicional? Las dietas tradicionales en todo el mundo se suelen caracterizar por un consumo ms elevado de productos de origen vegetal, y por tanto un perfil nutricional ms favorable que los patrones dietticos de pases industrializados. Los cambios de comportamiento alimentario en la poblacin inmigrante suponen cambios nutricionales, que pueden ser saludables o no. Adems, ciertos cambios perjudiciales asociados a una tendencia de aumentar otros hbitos poco saludables (como el sedentarismo, el tabaquismo, etc.) elevan el riesgo de padecer determinados problemas alimentarios y nutricionales. Los datos recientes sobre aculturacin sugieren que las intervenciones alimentario-nutricionales en poblacin inmigrante deberan incluir consideraciones sobre el nivel de aculturacin y que deberan promover en los recin llegados el mantenimiento de las prcticas alimentarias beneficiosas para la salud.

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los hbitos alimentarios tradicionales. Varios factores como la precariedad laboral, la falta de acceso a alimentos tradicionales, el cambio del rol de gnero en el mbito familiar, entre otros, son unos ejemplos que pueden acelerar el grado de aculturacin. Por otro lado, debido a una mayor oferta alimentaria se va incluyendo en la dieta diaria, aquellos alimentos con un significado de estatus occidental, o que son de acceso fcil y ricos en sabor. Este artculo describe la influencia de aculturacin sobre el consumo y el estado nutricional as como sugerencias para la educacin alimentario-nutricional en poblacin inmigrante. La incorporacin de nuevas culturas en nuestra sociedad debido al proceso migratorio siempre presente en la historia de la humanidad se constata como un hecho actual y de futuro. Los inmigrantes forman un colectivo que merece una atencin especial dado el contexto sociocultural y econmico en el que se desarrollan. El estrs de adaptacin a una nueva cultura los convierte en una poblacin de riesgo delante de determinados problemas alimentarios y nutricionales. Todas las personas que emigran a otros pases se ven obligadas en mayor o menor medida a modificar sus hbitos de alimentacin.

Los hbitos alimentarios de los inmigrantes se modifican en mayor o menor grado y, al mismo tiempo, se modifica el estado nutricional. Los estudios realizados hasta el momento han detectado algunos problemas nutricionales entre la poblacin inmigrante, sobre todo en nios de 0 a 2 aos, por seguir dietas no adecuadas a su edad, favorecindose el raquitismo, la obesidad y la anemia ferropnica. En los nios y nias en edad escolar se han detectado niveles de caries muy elevados comparados con la poblacin autctona, por un importante consumo de productos azucarados. En mujeres gestantes, se han detectado anemias ferropnicas y pautas dietticas poco adecuadas. Referente a los adultos en global, los problemas nutricionales se engloban en patologas ms concretas como: digestivas, diabetes, hipertensin, etc.1. Por otro lado, tambin se ve la influencia de los movimientos migratorios y la globalizacin en general en los hbitos alimentarios de los pases receptores. Los alimentos tnicos (aqu hacemos referencia a los productos comercializados que han sido modificados para el gusto y preferencia del pas de acogida) tienen una popularidad creciente. Esto se ve reflejado en el valor de las ventas en el mercado al por menor de alimentos tnicos en Europa, que en 2003 alcanzaba unos 3,2 billones e. En Espaa, los productos chinos y meji-

Factores demogrficos Edad (en el momento de migracin) Pas de origen (urbano y rural) Aos en Espaa Educacin Empleo Composicin familiar Dominio del idioma rea de residencia Migracin voluntaria o involuntaria Factores culturales* Religin Practicante Creencias, actitudes y valores Convivencia con el grupo tnico * Es posible que la exposicin a la nueva cultura influya en estos factores.

Cambios psicosociales y de preferencias alimentarias Conocimientos, creencias y valores respecto a la relacin alimentacin, salud y enfermedad Valor atribuido a patrones alimentarios tradicional vs asimilacin de nuevos gustos Preferencias en gustos alimentarios Cambios ambientales conducentes a cambios en la compra y preparacin de alimentos Compra: disponibilidad/ coste de alimentos tradicionales Restaurantes tnicos Cocina: tiempo disponible, alimentos procesados Anuncios, medios de comunicacin

Patrones alimentarios distintos Eleccin de alimentos y tcnicas culinarias: Mantener hbitos alimentarios tradicionales Adoptar patrones alimentarios del pas receptor Patrones biculturales (alim. de mestizaje) Mantener alimentos tradicionales en algunas comidas o ocasiones especiales (con incorporacin de nuevos alimentos) Incorporar nuevos hbitos en otras

Exposicin a cultura de pas receptor

Fig. 1.Propuesta de modelo de aculturacin de los hbitos alimentarios (Fuente: Satia-Abouta y cols. JADA, 2002).

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Finalmente, para facilitar que una intervencin alimentario-nutricional sea eficaz, se recomienda que el profesional de la salud: 1) tenga respeto e inters en conocer la cultura de la persona emigrada, tener la competencia cultural. Conocer los diferentes contextos socioculturales y perfiles alimentarios de la poblacin inmigrante ms representativa del pas de acogida, puede mejorar la calidad del consejo alimentario-nutricional; 2) sea culturalmente consciente de uno mismo; 3) sepa cmo actuar ante la barrera idiomtica, y 4) disponer de materiales adaptados para los grupos de poblacin inmigrante con que tenga contacto. Hay varias iniciativas realizadas a nivel local, regional y nacional para abordar el tema de la diversidad alimentaria en poblacin inmigrante dentro del marco de la promocin de la salud. Destacan las iniciativas de la ONG Nutricin Sin Fronteras, que ofrece formacin y apoyo tanto a los profesionales de salud como a la poblacin inmigrante en materia de consejo alimentario dentro de un entorno de diversidad cultural7. Se ha comprobado que la alimentacin sirve como un puente para aumentar la exposicin y el entendimiento entre culturas. No obstante, para poder comprender cmo enfocar mejor las intervenciones alimentarios nutricionales en pobla-

cin inmigrante, es necesario realizar estudios para afinar las herramientas que miden la aculturacin, y su posterior aplicacin a estudios prospectivos realizados en los diversos grupos tnicos objeto de evaluacin. Referencias
1. Vidal M, Ngo de la Cruz J. 2006. Diversidad cultural y alimentacin. En: Nutricin y Salud Pblica - Mtodos, Bases cientficas y aplicaciones, 2 ed. Serra Majem Ll, Aranceta Bartrina J, Mataix Verd J. (eds). Masson: Barcelona, pp. 603-17. 2. Church S, Gilbert P, Khokhar S. EuroFIR Synthesis Report No. 3: Ethnic Groups and Foods in Europe. 2006. Eurofir Project Management Office/British Nutrition Foundation: Norwich, UK. 3. Goyan Kittler P, Sucher KP. 2004. Food and Culture, 4th ed. Wadsworth: Belmont, California. 4. Satia-Abouta S, Patterson RE, Nehouser ML, Elder J. Dietary Acculturation: applications to nutrition research and dietetics. JADA 2002; 102:1105-1118. 5. Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentacin, Nielson AC. Hbitos alimentarios de los inmigrantes en Espaa. 2004. Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentacin: Madrid. 6. Prez-Escamilla R, Putnik P. The role of acculturation in nutrition, lifestyle, and incidence of type 2 diabetes among Latinos. J Nutr 2007; 137(4):860-70. 7. ONG Nutricin Sin Fronteras. http://www.nutricionsinfronteras.org/castella/proyectos.htm. Fecha de acceso: 2 de febrero de 2007.

11. Dieta e inmigracin

C. Cuadrado Vives
Departamento de Nutricin. Facultad de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid. Espaa.

Resumen La sociedad espaola est viviendo una importante transformacin en los ltimos aos en los que ha habido un incremento de la poblacin inmigrante. Este hecho no solamente se ha percibido en la densidad de poblacin sino tambin en la introduccin de nuevas costumbres alimentarias. La alimentacin es una de las caractersticas ms profundamente enraizadas en la vida y la cultura de los pueblos; en consecuencia es uno de los aspectos que ms tarde cambia en el proceso migratorio. Se necesitan programas de educacin nutricional que en un primer lugar permitan conocer los hbitos alimentarios de origen de las poblaciones inmigrantes para valorar las posibilidades que tienen de mantener algunos de sus hbitos y completar as sus posibles carencias. Hasta el momento, son muy pocos los estudios que se han llevado a cabo sobre hbitos alimentarios de la poblacin inmigrante en nuestro pas y sobre su estado nutricional. Al igual que ocurre en otros pases de la Unin Europea, la sociedad espaola est viviendo una importante transformacin en los ltimos aos. Espaa, que durante siglos ha sido un pas de emigrantes, se ha convertido en lugar de acogida de un nmero creciente de extranjeros.

La inmigracin extranjera en Espaa es un fenmeno relativamente nuevo. Los inmigrantes que llegan a Espaa experimentan un cambio brusco en sus vidas y afrontan un proceso migratorio con consecuencias en su situacin socioeconmica, relaciones socioculturales, relaciones de gnero, acceso al sistema sanitario, estilo de vida, etc., factores todos ellos que condicionan cambios en su estado de salud. Uno de los aspectos que ms se altera tras el proceso migratorio es la alimentacin. Cada sociedad dispone de unas reglas no escritas sobre sus prcticas alimentarias. El incremento de poblacin inmigrante no slo se ha notado en la densidad de poblacin, sino tambin en la introduccin de nuevas costumbres alimentarias. Los inmigrantes se van adaptando paulatinamente a los hbitos alimentarios del pas, lo que supone un elemento ms de integracin y aportan sus propias costumbres alimentarias distintas a las espaolas. Han tenido que adaptar su alimentacin a las costumbres espaolas, bien porque en Espaa no encuentran muchos de los alimentos tpicos de su pas o bien porque la mayora de los alimentos de Espaa son de su agrado. Pero no slo han tenido que modificar sus hbitos alimentarios en lo que ha comida se refiere, sino tambin en horarios y nmero de comidas debido a los horarios de trabajo y, sobre todo, a su adaptacin a la cultura y sociedad espaola.

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