Anhanguera Educacional Unidade Sorocaba

Estudo de Caso em paciente com ICA no C.T.I.

Sorocaba

2012

Renata Rodrigues Alves

Estudo de Caso em paciente com ICA E BRONCOPNEUMONIA

Estudo de caso apresentado ao curso de Enfermagem da Faculdade de Sorocaba, Anhanguera Educacional com requisito de Avaliao em campo de estgio.

Orientador: Prof Ana Paula Lupo

Sorocaba 2012

SUMRIO

Pgina 1.0 INTRODUO ....................................................................... 04 2.0 OBJETIVOS .......................................................................... 05 2.1 OBJETIVO GERAL ................................................................ 05 2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS .................................................. 05

3.0 - SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM 06 3.1 HISTRICO ........................................................................... 06 3.2 DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM ...................................... 07 3.3 PRESCRIO DE ENFERMAGEM ....................................... 08 3.4 EVOLUO DE ENFERMAGEM ........................................... 09 3.5 PROGNSTICO DE ENFERMAGEM .................................... 11 4.0 DIAGNSTICO MDICO ....................................................... 11 5.0 FISIOPATOLOGIA................................................................. 11 6.0 EXAMES LABORATORIAIS ................................................. 12 7.0 TERAPIA MEDICAMENTOSA .............................................. 13 8.0 CONCLUSO ........................................................................ 17

REFERNCIAS .............................................................................. 18

1.0 INTRODUO

Este trabalho consiste em um estudo de caso, onde a busca contnua do aprimoramento na Sistematizao da Assistncia de Enfermagem norteia este estudo de caso, de modo que no dia a dia a prtica promove a solidificao de conhecimentos bem como assimilao das boas prticas do enfermeiro em seu meio profissional. O caso em questo possui significativa diversidade e complexidade, tanto nos cuidados ao paciente, quanto quantidade de procedimentos e aplicao de medicamentos. Este estudo foi realizado atravs de observao direta da paciente no C.T.I. da Santa Casa de Sorocaba, de exame fsico, da classificao dos diagnsticos e intervenes de Enfermagem. Os dados foram analisados atravs de pesquisas bibliogrficas, Internet e orientaes fornecidas pelos funcionrios do hospital.

2.0 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL

O objetivo deste trabalho promover o aprofundamento prtico da competncias e habilidades do enfermeiro, bem como a aplicao de tcnicas que melhorem o bem estar do paciente. 2.2 OBJETIVOS ESPECFICO

Este estudo de caso tem por objetivo especfico: Classificar os diagnsticos segundo a North Amrica Nursing Diagnoses Association (N A N D A). Implementar a fundamentao cientifica dos diagnsticos de

enfermagem, promovendo uma reviso de anatomia e fisiologia, bem como a fisiopatologia do sistema que se relaciona ao diagnstico de enfermagem classificado. - Elaborar a prescrio de enfermagem bem como a sua fundamentao cientfica no intuito de intervir e armazenar as alteraes apresentadas pelo paciente em estudo. Deste modo o trabalho promover o aprendizado prtico para o aluno e tambm o bem estar do paciente.

3.0 SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

3.1 - HISTRICO Os dados verificados do paciente so: Sra. Maria de Castro 49 anos separada, possui cinco filhos, aposentada, residente rua .Indianopolis 32, Jardim Panoramico,Sorocaba. A paciente se encontra no CTI h 11 dias com monitorizao continua, sedada, descorada, pupilas isocricas foto reagentes, com cnula oro traqueal sob ventilao mecnica (VM), com sonda vesical de demora com diurese de aspecto ctrico. Ausculta cardaca BRNF2T s/s audveis. Aparelho respiratrio com presena de pices bilaterais. Abdmen globoso, RHA+, com presena de massa fecal perceptvel palpao. A regio escapular apresenta escoriao por frico e presso (MIE). A regio do mero possui escoriao por frico e presso (MIE). A regio sacral apresenta lcera por presso de grau II, com secreo sanguinolenta e purulenta. Est com um acesso venoso central com a utilizao de intracath, em veia subclvia direita. Est com sonda enteral para dieta de 40 ml/h. Para preveno de lceras por presso, est com placa hidro coloide em regio do calcneo MIE e D.

PA 96/60 Tempo de inspirao e expirao na proporo de 1/20. RPM 18 FI 69% PeeP 6 ( Presso positiva no final da expirao) PIS 25 T 37,00 C F.C. 90 SPO2 90%

Problemas de enfermagem

a) A regio escapular e a regio do mero apresenta escoriaes. b) Na regio sacral foi observada uma lcera por presso de grau III. Mantm-se : Monitorao contnua Sonda vesical Cnula oro traqueal Ventilao mecnica Sonda Vesical de demora, diurese com aspecto ctrico. Intracath, veia subclvia direita Sonda enteral para alimentao Placa de hidro coloide na regio do calcneo MID e E PA 96/60 Tempo de inspirao e expirao na proporo de 1/20. RPM 18 FI 69% PeeP 6 ( Presso positiva no final da expirao) PIS 25 T 37,00 F.C. 90 SPO2 90%

3.2 - DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM a) Comunicao verbal prejudicada, comunicao gestual prejudicada, caracterizada por dificuldade de usar a expresso corporal, por incapacidade de usar expresses faciais e no consegue falar. Evidenciado por uso de COT. Relacionado alterao no sistema nervoso central, barreiras fsicas ( ex.: traqueostomia, intubao).Evidenciado por TOT. b) Perfuso tissular perifrica ineficaz evidenciada por caractersticas da pele alteradas (cor, elasticidade, pelos, umidade, temperatura, sensaes), caracterizao de ferida perifrica retardada, edema, evidenciada por leso em escpula, mero e regio sacral.

c) Eliminao

urinria

prejudica,

caracterizada

por

incontinncia,

relacionado a dano sensrio motor, por mltiplas causas. Deglutio prejudicada: relacionada obstruo mecnica,

evidenciada por SGI. d) Risco de motilidade gastrintestinal disfuncional: Fator de risco, imobilidade. Evidenciado por paciente acamada. e) Risco de infeco: Fator de risco: Defesas primrias inadequadas ( pele rompida, tecido traumatizado, diminuio da ao ciliar, estase de fluidos orgnicos, mudanas de PH das secrees, peristaltismo alterado). Imunidade adquirida inadequada, destruio de tecidos, procedimentos, invasivos evidenciado por lcera por presso grau III e intracath. f) Troca de gases prejudicada: caracterizada por respirao anormal (ritmo, profundidade e frequncia) evidenciada por ventilao

mecnica.

3.3 - PRESCRIO DE ENFERMAGEM 1) Monitorar sinais vitais de 2 em 2h. (m/t/n) 2) Manter decbito elevado em 30 (graus) (m/t/n) 3) Realizar a higiene oral.(m/t/n) 4) Observar e anotar eliminaes fisiolgicas. (m/t/n) 5) Realizar aspirao VAS/COT anotar aspecto e quantidade. (m/t/n) 6) Realizar troca de fixao de AVC/AVP/SNE/SNG, deve ser apenas uma vez ao dia. (m/t/n) 7) Aplicar curativo de hidrocoloide (placa) em regio de calcneo, trocar curativo cada 7 dias ou antes que estiver sujo, mido ou solto. 8) Dar banho de leito uma vez ao dia ou sempre que o paciente necessitar. 9) Realizar cuidados higinicos. (m/t/n) 10) Realizar mudana de decbito de 2 em 2h. (m/t/n) 11) Lavar sonda SNE antes e aps infuso de dietas e medicaes. (m/t/n) 12) Desprezar diurese de 3 em 3h. (m/t/n)

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13) Realizar controle hidroeletroltico(m/t/n) 14) Atentar para alteraes dos parmetros hemodinmicos.

EVOLUO

04/05/2012 Paciente se encontra sedado inconsciente, com pupilas isocricas midriticas fotoreagentes e com perfuso perifrica > 2 seg. Submetido COT sob VM, com FiO2 71%, PeeP 6, e SPO2 91% mantendo padres ventilatrios, responde a estmulo doloroso (abertura ocular). Mantm SNE com dieta 20ml/h. Aparelho respiratrio: MV presentes, roncos difusos. Aparelho cardaco: Bulhas rtmicas normofonetica 2 tempos(BRNF 2T s/s audveis). ABD: Abdmen macio, RHA+. Diurese em SVD com 252ml com aspecto hematrico, sendo a PA 123/65, T 36,2C e FR 15. Evacuaes presentes. SF Glicose 40 104

05/05/2012 Paciente se encontra sedado inconsciente, com pupilas isocricas midriticas fotoreagentes e com perfuso perifrica > 2 seg. Submetido COT sob VM, com FiO2 79%, PeeP 7, e SPO2 78% mantendo padres ventilatrios, responde a estmulo doloroso (abertura ocular). Mantm SNE com dieta 20ml/h. Aparelho respiratrio: MV presentes, roncos difusos. Aparelho cardaco: Bulhas rtmicas normofonetica 2 tempos(BRNF 2T s/s audveis). ABD: Abdmen macio, RHA+. Diurese em SVD com 276ml com aspecto hematrico, sendo a PA 115/68, T 36,4C e FR 19.

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Evacuaes presentes. SF Glicose 40 113

3.5 PROGNSTICO DE ENFERMAGEM Atravs deste estudo de caso, espera-se a melhora do quadro da paciente, com a aplicao das prescries de enfermagem. O que proporcionar melhores condies de recuperao. Principalmente a reduo de risco infeces, devido ao tratamento das lceras por presso, bem como o monitoramento contnuo da paciente.

4.0 DIAGNSTICO MDICO Insuficincia Cardaca Aguda (ICA) e Broncopneumonia. 5.0 FISIOPATOGOLOGIA A IC se inicia por diminuio da fora do msculo cardaco (miocrdio). O processo segue com alteraes no prprio msculo e no organismo como um todo. A alterao na estrutura e na forma do corao denominada de remodelao ventricular. Esse processo envolve aumento do estresse oxidativo, inflamatrio local e morte celular (apoptose). As alteraes sistmicas (fora do corao) decorrem da diminuio da capacidade de perfuso tecidual, ou seja, de levar e trazer os elementos necessrios ao funcionamento da clula. Existem vrios sistemas envolvidos nestas alteraes como: o Sistema nervoso central o Sistema renina angiotensina aldosterona o Substncias construtoras dos vasos, como endotlio. o Substncias dilatadoras dos vasos, como xido ntrico. o Substncias inflamatrias, como as citocina Inter lucina 6, Inter lucina 1 e fator de necrose tumoral alfa.

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A interao entre estes mltiplos sistemas leva progressiva diminuio da capacidade do corao funcionar como efetiva bomba propulsora de sangue.
Extrado do site <http://www.publisaude.com.br /portal/ index2.php? =com_content&do_pdf= 1&id=133. Acessado em 10/03/2012 s 14:13hs.>

Fisiopatologia de broncopneumonia Vias de contaminao: Vias areas: o Via inalatria ( atravs de micro gotculas nas vias areas) o Via aspiratria, atravs de refluxo gastresofgico, por aspirao de mecnio. Via hematognica: focos infecciosos em pele, vias urinrias, intestino, abdmen e osso. Microrganismos: leso da mucosa respiratria descamao celular exsudao alveolar e brnquica afluxo de neutrfilos e aumento da atividade interalveolar (processo inflamatrio) edema intersticial aumento da barreira alvolo capilar mais alterao V/Q menor troca gasoso hipoximeia.
Extrado do site <http://www.cpep-fisio.com.br/ PDF/ sempneumoniaebpc.pdf. Acessado em 10/03/2012 s 15:22hs.>

6.0 EXAMES LABORATORIAIS Resultados Laboratoriais EM 01/03/2012 PH 7, PCO2 PO2 HCO3 CO2 total BE Saturao Glicose Creatinina Uria 7,628 41,3 72,00 43,7 44,9 20,9 89,5 101 0,7 19 Valores de Referncia 92 65 98 99 1,00 50

0,53 10 -

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Sdio Potssio Hemcias Hemoglobina Hematcrito H.C.M. V.C.M. C.H.C.M. Leuccitos

141 4,0 3,41 9,6 29,0 28,2 85,0 33,1 7600 0 0 75 2 19 0 3 370000

135 3,6 4,4

145 5,6 5,5 15,5 47,0 32,0 95,0 36,0 10000 1,0 4,0 72,0 1,0 35,0 1,0 8,0 450000

11,5 37,0 27,0 80,0 31,0 4000 0,0 0,0 -

Metanuclecitos Bastonetes Segmentados Eosinfilos Linfcitos Atpico Moncitos Plaquetas

45,0 0,0 -

20,0 0,0 2,0 150000 -

7.0 TERAPIA MEDICAMENTOSA S.F. a 0,9% Clexane 0,6 ml sc 12/12hs Profilaxia da TVP e recidivas; profilaxia do tromboembolismo pulmonar e preveno da coagulao do circuito extracorpreo durante hemodilise.

Ranitidina IV 12/12hs Cloridrato de Ranitidina est indicado para o tratamento de lcera duodenal e de lcera gstrica benignas, incluindo aquelas associadas ao uso de agentes antiinflamatrios no- esteroidais.Tambm est indicado na preveno de lceras associadas a agentes antiinflamatrios no- esteroidais, incluindo o cido acetil-saliclico, especialmente em pacientes com histrico de doena ulcerosa pptica; em lceras associadas de infeco por refluxo; Helicobacter alvio pylori; lcera ps-

operatria; esofagite

dos sintomas de refluxo

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gastroesofgico; sndrome

de

Zollinger-Ellison; dispepsia episdica

crnica

caracterizada por dor epigstrica ou retroesternal (relacionada s refeies ou durante o sono, mas no associada s condies anteriores).Cloridrato de Ranitidina tambm est indicado nas seguintes condies, onde se deseja a reduo da produo de cido gstrico: profilaxia da hemorragia gastrintestinal conseqente lcera de estresse em pacientes gravemente enfermos; profilaxia

da hemorragia recorrente em pacientes com lcera pptica; preveno da sndrome da aspirao cida (Sndrome de Mendelson).

Amicacina 500mg Como os outros aminoglicosdeos usado normalmente em combinao, para o tratamento de infeces sistmicas severas devido a microorganismos sensveis, gram-negativos e outros. Isto inclui infeces do trato biliar, brucelose, cistite fibrosa, endocardites, (estreptoccicas, enteroccicas e estafiloccicas), endometrites, gastrenterites, listerioses, meningites, otites externas e mdias, peritonites, pneumonia, septicemia, desordens da pele, tais como: queimaduras e lceras, infeces do trato urinrio, assim como profilaxia de infeces cirrgicas e no tratamento de pacientes com comprometimento imunolgico e os que j esto em cuidados intensivos. Amicacina freqentemente usada concomitantemente com outros agentes para estender seu espectro de ao ou aumentar sua eficcia. Assim, usado com penicilina para infeces entero e estreptococais ou um lactmico antipseudomonial para infeces respectivas, ou Metronidazol ou Clindamicina para infeces mistas aerbica-anaerbica. Amicacina tambm usado com agentes antimicobacterianos no tratamento de infeces tpicas micobacterianas.

Rocefin 2GEV 12/12hs Infeces causadas por germes sensveis ceftriaxona. Decadron 4mg EV 8/8/hs DECADRON fosfato injetvel um corticosteride potente, altamente eficaz e verstil, que por ser uma verdadeira soluo, pode ser administrado pela via intravenosa, intramuscular, intra-articular ou intrabursal. um dos mais ativos glicocorticides, sendo aproximadamente 25 a 30 vezes mais potente do que a hidrocortisona. Em doses antiinflamatrias eqipotentes a dexametasona quase

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completamente isenta da propriedade retentora de sdio da hidrocortisona e dos seus derivados intimamente relacionados a ela.

Aminofilina 2amp EV a 10ml/h Estimulante antispasmodico de (analeptico) fibra lisa. respiratorio nas dispneias e circulatorio paroxisticas (cardiaco). pulmonares

(asma, enfisema) e cardiacas (asma cardiaca, edemapulmonar agudo, na angina do peito, no enfarte do miocardio). nas estases viscerais (figado,pulmao cardacos.)

Atrovent 20gts Atrovent atua como broncodilatador (que aumenta a passagem de ar pelos canais do aparelho respiratrio). O efeito deste medicamento inicia- se dentro de poucos minutos aps a inalao e, dura, em mdia, de 5 a 6 horas.

Berotec 5 gts Tratamento sintomtico de crises agudas de asma. Profilaxia

da asma induzida por esforo. Tratamento sintomtico da asma brnquica e outras enfermidades com constrio reversvel das vias respiratrias, como bronquite obstrutiva crnica, enfisema e transtornos broncopulmonares (silicose,

bronquiectasias, tuberculose, carcinoma bronquial) e na bronquite espstica da criana. interessante considerar a adoo de um tratamento antiinflamatrio concomitante. Para eliminao do broncoespasmo agudo antes da aerossolterapia com secretomucolticos, corticosterides, solues salinas fisiolgicas e

cromoglicato dissdico, para favorecer a penetrao destas substncias nas pequenas vias areas.

Fluimucil 200mg SNE 8/8h Bronquite crnica; preveno e estabilizao do enfisema; proteo contra a exposio contnua ao fumo de cigarro e a poluio ambiental; preveno das complicaes de gripe e resfriado; intoxicao por paracetamol. A presena da frutose como edulcorante permite a administrao tambm aos diabticos.

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Dipirona 2,0 ml IV S/N se necessrio. Analgsico e Antipirtico.

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8.0 CONCLUSO Atravs deste estudo de caso, foi possvel promover o aprofundamento prtico das competncias e habilidades do enfermeiro, bem como a aplicao de tcnicas que melhoraram o bem estar do paciente, como pode ser observado no tpico da evoluo de enfermagem.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BOTTURA, Alba Lcia Leite De Barros e Colaboradores, Anamnese e exame fsico: Avaliao Diagnstica De Enfermagem No Adulto/. - 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2010 AME Dicionrio de Administrao de Medicamentos na

Enfermagem: RJ: EPUB,2009 GARCEZ, Regina Machado (tradutora), Diagnstico de Enfermagem da NANDA: definies e classificao . 2009-2011/ NANDA Internacional; Porto Alegre: Artmed, 2010 TANNURE, Meire Chucre, GONALVES, Ana Maria Pinheiro SAE Sistematizao da Assistncia de Enfermagem: Guia Prtico/,. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.