DANIELA HAAS

A EVOLUO DA ASSISTNCIA A SADE PBLICA NO BRASIL E A INTERAO DA FISIOTERAPIA NO CONTEXTO ATUAL

Cascavel 2003

DANIELA HAAS

A EVOLUO DA ASSISTNCIA A SADE PBLICA NO BRASIL E A INTERAO DA FISIOTERAPIA NO CONTEXTO ATUAL

Trabalho de Concluso de Curso apresentado Universidade Estadual do Oeste do Paran Campus Cascavel, como pr-requisito para a obteno do Ttulo de graduado em Fisioterapia. Orientador: Jos Mohamud Vilagra

Cascavel 2003

TERMO DE APROVAO

DANIELA HAAS

A EVOLUO DA ASSISTNCIA A SADE PBLICA NO BRASIL E A INTERAO DA FISIOTERAPIA NO CONTEXTO ATUAL

Trabalho de Concluso de Curso aprovado como requisito parcial para obteno ttulo de graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paran.

______________________________________ Prof. Jos Mohamud Vilagra

__________________________________
Prof. (a) Carla Adriane Pires Ragasson

_______________________________________ Prof. Eduardo Alexandre Loth

Cascavel, 16 de abril de 2003.

A Fisioterapia marcha a passos vertiginosos para a Fisioterapia Social, e aqui onde o Fisioterapeuta se integra perfeitamente na responsabilidade da sua misso. Deixou de ser um autmato, para ser um profissional responsvel, perfeitamente conhecedor da tica para o seu semelhante, esteja este situado em qualquer nvel social... Editorial da Associao Brasileira de

Fisioterapia (1962).

AGRADECIMENTOS

Agradeo a Deus que rege e guia a minha vida. Agradeo minha famlia: meu pai, Roberto; minha me Elsi e meus irmos Cristiane, Henrique e Heloisa; que sempre estiveram presentes em todas as etapas da minha vida e, em especial, nesta nova conquista. Agradeo as amizades que conquistei durante este perodo acadmico, que creio, me acompanharo durante minha vida, em especial: Cristine, Solange, Tatiana, Luciane, Volnei, Drcio e Jefferson. Agradeo ao meu primo querido Egon pelo apoio e sustentao terica que me auxiliaram na realizao deste trabalho.

RESUMO

O enfoque atual da Sade Pblica no Brasil centraliza-se na ateno primria sade. As condies sanitrias do Brasil sempre suscitaram incgnitas acerca do descaso poltico institucional, j que quando se fala em Sade Pblica, deve-se abordar a questo em um contexto scio-poltico. Fazendo uma anlise da evoluo da assistncia poltica sade, nota-se uma progresso a respeito desta. Anos anteriores dcada de 90, a assistncia sade era baseada na concepo hospitalocntrica e curativista, abordando a sade nas atenes secundrias e tercirias, tendo a figura central o mdico. A partir da dcada de 1990, com a implantao do Sistema nico de Sade (SUS), mudou-se a prtica institucional, tornando-a descentralizada e garantindo universalidade no atendimento sade da populao. Em 1994, como uma forma de reorientar a assistncia sade, implantado o Programa Sade da Famlia (PSF), direcionando as atenes atuao primria sade, ou seja, abordando e focalizando aes de cunho preventivo e de promoo da sade. A interveno do profissional fisioterapeuta na sade baseia-se na ateno secundria e terciria, portanto sua funo essencialmente reabilitadora. Porm com o advento das questes primrias, os fisioterapeutas precisam rever seus conceitos ticos para com a populao e se engajar na qualificao para o atendimento preventivo e de promoo sade. Para tanto, busca-se com este trabalho chamar a ateno dos profissionais fisioterapeutas para as questes de Sade Pblica como um novo campo de trabalho a ser explorado e vivenciado pelo profissional. Nesta perspectiva, busca-se salientar a importncia da insero do fisioterapeuta na equipe multiprofissional do PSF, a fim de garantir um atendimento integral sade da famlia. Palavras Chaves: Sade Pblica; Sistema nico de Sade; Programa Sade da Famlia; ateno primria; promoo da sade; Fisioterapia.

SUMRIO

LISTA DE ABREVIATURAS............................................................. 06 INTRODUO................................................................................................... 08

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HISTRICO DA SADE PBLICA........................................................... 10

1.1 A PRIMEIRA REPBLICA (1889-1930).............................................................. 10 1.2 O PERODO POPULISTA (1930-1950)................................................................. 12 1.3 O PERODO DO DESENVOLVIMENTISMO (1950-1964)................................. 13 1.4 O PERODO DO ESTADO MILITARISTA (1964-1984)..................................... 14 1.5 O PERODO DA NOVA REPBLICA E A LUTA PELA REFORMA SANITRIA (1985-1989)....................................................................................... 22 1.6 O PERODO NEOLIBERAL (1990 EM DIANTE)............................................... 24 2 3 4 5 6 7

DIREITO SADE......................................................................................... 26 SISTEMA NICO DE SADE (SUS)................................................ 26 PROGRAMA SADE DA FAMLIA (PSF)...................................... 33 REFLEXES ACERCA DO SUS....................................................... 38 A FORMAO ACADMICA DO FISIOTERAPEUTA................. 40 FISIOTERAPIA NA ATENO PRIMRIA.................................... 41 CONCLUSO.....................................................................................
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.......................................................... 49

LISTA DE ABREVIATURAS

ACS Agentes Comunitrios de Sade AIS - Aes Integradas de Sade ARENA Aliana Renovadora Nacional BID - Banco Interamericano de Desenvolvimento BIRD - Banco Mundial CAPs Caixa de Aposentadorias e Penses CEME Central de Medicamentos CNS - Conferncia Nacional de Sade COFFITO Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional CONASEMS - Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade CONASP Plano de Reorientao da Assistncia no mbito da Previdncia Social CONASS - Conselho Nacional de Secretrios de Sade CPMF - Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira CREFITO Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional DATAPREV - Empresa de Processamento de Dados da Previdncia Social DGSP Diretoria Geral de Sade Pblica FUNABEM - Fundao Nacional de Bem-Estar do Menor IAPs Institutos de Aposentadorias e Penses IAPAS - Instituto de Administrao Financeira da Previdncia Social IAPB Instituto de Aposentadorias e Penses dos Bancrios IAPC Instituto de Aposentadorias e Penses dos Comercirios IAPETC Instituto de Aposentadorias e Penses dos Trabalhadores em Transporte e Cargas IAPI Instituto de Aposentadorias e Penses dos Industririos IAPM Instituto de Aposentadorias e Penses dos Martimos IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica INAMPS - Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social INPS Instituto Nacional de Previdncia Social LBA Legio Brasileira de Assistncia LOPS Lei Orgnica da Previdncia Social LOS Lei Orgnica da Sade MDB Movimento Democrtico Brasileiro

MPAS - Ministrio da Previdncia e Assistncia Social MS - Ministrio da Sade NOAS - Norma Operacional da Assistncia Sade NOB - Normas Operacionais Bsicas OMS - Organizao Mundial da Sade OPAS - Organizao Panamericana de Sade PAB - Piso Assistencial Bsico PACS - Programa dos Agentes Comunitrios de Sade PIASS - Programa de Interiorizao das Aes de Sade PSF - Programa Sade da Famlia REFORSUS - Reforo Reorganizao do Sistema nico de Sade SPT-2000 Sade para Todos em 2000 SUDS - Sistema Unificador Descentralizado de Sade SUS - Sistema nico de Sade URSS Unio das Repblicas Socialistas Soviticas

INTRODUO

O tema que ser abordado nesta reviso bibliogrfica, intitulado: A interao da Fisioterapia na Sade Pblica do Brasil, busca chamar a ateno s relaes que so estabelecidas entre o setor da sade e as instituies pblicas, o papel do fisioterapeuta na situao atual de assistncia sade, bem como a progresso e as conquistas da populao no que concerne a questo sanitria ao longo dos anos. O papel continuado das polticas e instituies de sade pode ser observado e analisado ao longo dos perodos que marcam as principais conjunturas de nossa histria, desde a Proclamao da Repblica, em 1889, at a restaurao dos direitos polticos e civis cassados no ps-64, a partir de 1982, passando pela conjuntura de transio democrtica da Nova Repblica e encerrando com a atual adoo de assistncia sade da populao (LUZ, 1991). Portanto, este trabalho tem o objetivo de apontar os principais fatos ocorridos na conformao da poltica de sade brasileira desde o comeo do sculo XX, passando pelo surgimento da assistncia sade ligada a Previdncia, o movimento pela Reforma Sanitria, chegando ao processo de implantao do SUS e do PSF com o intuito de ateno primria sade (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001). O reconhecimento do direito sade e a responsabilidade da sociedade em garantir os cuidados bsicos de sade possibilitam o estabelecimento do clebre tema Sade para Todos no ano 2000, como estratgia da ateno primria sade difundido a partir da Conferncia de Alma-Ata, em 1978. Enquanto isso, os centros hegemnicos da economia mundial revalorizavam o mercado como mecanismo privilegiado para a alocao de recursos e questionavam sobre a responsabilidade estatal na proviso de bens e servios para o atendimento das necessidades sociais, inclusive no setor da sade (PAIM e ALVES FILHO, 1998). No Brasil, em uma tentativa de reorganizar a assistncia sade, criado, na dcada de 90, o Sistema nico de Sade (SUS), que est escrito na Constituio de 1988 e tem sua legislao complementar baseada nas leis 8080/90 e 8142/90. Este sistema, como proposta de atendimento populao vem sendo defendido por diversos segmentos sociais j h algumas dcadas, fruto da prpria Reforma Sanitria, onde a descentralizao, pela via da municipalizao, torna-se principal eixo estratgico para a sua implementao. A Constituio de 1988 trouxe significativas mudanas na rea da sade, ao ir contra a histrica frmula

centralizadora, presente por todo o perodo republicano do Brasil, insuficiente para resolver os problemas da populao (SCHWINGEL, 2002). A ateno primria, ao ser um primeiro atendimento, serve como porta de entrada para o sistema de assistncia. Ela constitui um nvel prprio de atendimento e resoluo das necessidades que extrapolam a esfera de interveno curativa individual, portanto, o que chamamos necessidades bsicas de sade (SCHRAIBER; NEMES; MENDESGONALVES, 1996). A sade dentro do enfoque de promoo, corresponde a um conceito positivo e multidimensional. A promoo da sade se preocupa com a sade de forma ampla, focalizando sua tendncia de favorecer a constituio de uma populao saudvel, especialmente no estilo de vida (ALVES; ARRATIA; SILVA, 1996). Dentro desta abordagem, criado o Programa Sade da Famlia em 1994. Ele segue as diretrizes do SUS e prope um modelo assistencial integral, salientando as condies bsicas de sade e investindo na promoo da sade familiar. A Fisioterapia pode ser inserida nesta nova perspectiva de sade da famlia? Apesar das dificuldades que os fisioterapeutas tm de serem inseridos na Sade Pblica, devido a sua formao reabilitadora, ou seja, atuantes na ateno terciria, o fisioterapeuta tem muito a colaborar com aes preventivas e curativas de acordo com as necessidades da populao alvo. Porm, a atuao do fisioterapeuta na ateno primria pressupe uma adequao de sua prtica e uma reflexo contnua de suas aes no sentido de promoo de sade populao com qualidade (RIBEIRO, 2002).

1. HISTRICO DA SADE PBLICA DO BRASIL

A rea da sade, estreitamente vinculada ao mbito coletivo-pblico-social, tem passado historicamente por sucessivos movimentos de recomposio das prticas sanitrias decorrentes das distintas articulaes entre sociedade e Estado que definem, em cada conjuntura, as propostas sociais face s necessidades e aos problemas de sade (PAIM e ALVES FILHO, 1998). Nas notas que se seguem, sero abordados temas e tendncias dominantes nas polticas de sade no Brasil da dcada de 1980, bem como analisado o papel que pode desempenhar tal poltica na constituio, na dcada de 1990, de uma nova ordem constitucional, economicamente mais justa, social e politicamente mais democrtica. Antes disso, ser feita uma breve comparao, referenciada nas polticas de sade, entre a conjuntura dos anos 80 e as que precederam, desde a Primeira Repblica (1889 1930) at os dias atuais. 1.1. A PRIMEIRA REPBLICA (1889 1930) Era o tempo da chamada Primeira Repblica, cuja economia baseava-se na agricultura, tendo como principal produto o caf, produzido com a finalidade de exportao. Portanto, era de fundamental importncia que os espaos de circulao desta mercadoria fossem saneados (sobretudo os portos), e que as doenas que prejudicassem as exportaes (como a peste, a clera e a varola) fossem controladas (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001). Nesse perodo, foram criados e implementados os servios e programas de Sade Pblica em nvel nacional. Oswaldo Cruz, ex-aluno e pesquisador do Instituto Pasteur, organizou e implementou, progressivamente, instituies pblicas de higiene e sade no Brasil estando frente da Diretoria Geral de Sade Pblica (DGSP) (LUZ, 1991). Atravs destes servios e programas de Sade Pblica consolidou-se atravs dela, uma estrutura administrativa de sade centralista, tecnoburocrtica e corporativista, isto , ligada a um corpo mdico em geral proveniente da oligarquia de origem agrria que dominou a Repblica Velha, destacando-se neste perodo, a adoo do modelo das campanhas sanitrias, destinado a combater as epidemias urbanas e, mais tarde, as endemias rurais. Em termos de poder, o prprio nome sugere que o modelo campanhista de estilo repressivo de interveno mdica nos corpos individual e social (LUZ, 1991).

Nas dcadas de 1910 e 1920, o movimento sanitarista difundiu sua interpretao sobre as bases da comunidade nacional e ofereceu solues polticas e institucionais para transformar uma comunidade fundada nos efeitos negativos da transmissibilidade da doena em uma sociabilidade sustentada na sade e na higiene de sua populao. O movimento sanitarista entendia que a doena transmissvel caracterizava e moldava a sociedade brasileira, desafiando suas elites e suas instituies polticas, exigindo um aumento da responsabilidade do Poder Pblico, o que significava a rediscusso da moldura poltico-legal inaugurada pela Constituio de 1891 (HOCHMAN, 1998). Na rea de assistncia individual, as aes de sade eram eminentemente particulares. Nas demais reas de atuao, a assistncia aos que no podiam custe-la, considerados indigentes, era praticada por entidades de caridade (geralmente as Santas Casas de Misericrdia) (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001). Data de 1923 a instituio no Brasil, das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs), primeira modalidade de seguro para trabalhadores do setor privado, atravs da lei Eli Chaves, por iniciativa do Poder Central. As CAPs, organizadas por empresas, por meio de um contrato compulsrio e sob a forma contributiva, tinham como funo a prestao de benefcios (penses e aposentadorias) e a assistncia mdica a seus filiados e dependentes (COHN e ELIAS, 1996). Portanto, tem incio na dcada de 20 a definio dos grandes traos que marcaram o sistema previdencirio brasileiro. Dentre eles ganham destaque para os fins analticos aqui propostos: a) instituio, por iniciativa do Estado, da implementao de um seguro social com carter altamente controlador dos segmentos de trabalhadores dos setores essenciais economia brasileira; b) a forma tripartite de financiamento empregadores, trabalhadores e Estado - , este ltimo arrecadando recursos para tal fim a partir da criao de novos impostos. Sobre o trabalhador recai a responsabilidade e o nus de arcar com o custeio desse seguro (Previdncia Social), por meio do desconto direto do salrio e na condio de consumidor de bens e servios; c) o acesso do trabalhador e de seus dependentes assistncia mdica na condio de filiado ao seguro social. No caso das CAPs, organizadas por empresas e portanto contando com um volume de recursos insuficientes para a construo de uma infra-estrutura de servios mdicos, estes passam a ser por elas ofertados a partir da compra de servios privados, sob a forma de credenciamento mdico. Datam portanto

dessa poca as razes da privatizao da assistncia mdica no Brasil, sob a gide da poltica previdenciria instituda pelo Estado e sem nus para os cofres pblicos; d) o carter assistencialista e no universalizante do seguro social (COHN e ELIAS, 1996). 1.2. O PERODO POPULISTA (1930 - 1950) Nos anos 30 marcou-se a perda da hegemonia da burguesia cafeeira e a incapacidade das oligarquias regionais de assumir o poder. A crise mundial de 1929 afetou profundamente a burguesia cafeeira que, neste mesmo ano, contou com uma grande produo. Essas crises econmicas, somadas aos conflitos entre a burguesia e outras fraes que j se desenvolviam nas dcadas anteriores, se expressaram nas eleies de 1930 (IYDA, 1994). Getlio Vargas tornou-se o novo Presidente do Brasil e se concretizou lentamente o chamado Estado Novo (POSSAS, 1989). Diante desta crise econmica e poltica, inaugurou-se uma nova etapa da sociedade brasileira, que se caracterizou pela centralizao do poder, que passou a ser o rbitro dos diferentes interesses e, como tal, o governo federal ampliou sua rea de atuao e controle, inclusive na rea de sade (IYDA, 1994). A instituio das CAPs favoreceu as camadas de trabalhadores urbanos mais aguerridos em seus sindicatos e mais fundamentais para a economia agroexportadora at ento dominante, em especial os ferrovirios, responsveis pela exportao de caf (LUZ, 1991). Durante o perodo de 1933 a 1938, as CAPs so unificadas e absorvidas pelos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs) que vo sendo sucessivamente criados, agora congregando os trabalhadores por categorias profissionais. Em 1933 criado o IAPM (dos martimos), em 1934 o IAPC (dos comercirios) e o IAPB (dos bancrios), em 1936 o IAPI (dos industririos), que comeou a funcionar somente em 1938, e nesse ano o IAPETC (dos trabalhadores em transporte e cargas) (COHN e ELIAS, 1991). A ampliao da assistncia mdica nos servios de Sade Pblica, contudo, encontrou obstculos devido ao fraco desenvolvimento das foras produtivas na rea de sade (disperso populacional, ausncia de produo de bens de consumo durveis e pequeno nmero de profissionais formados) (IYDA, 1994).

A assistncia populao no vinculada ao mercado formal do trabalho continuava sendo prestada pelo poder pblico ou pelas entidades de caridade (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001). 1.3. O PERODO DO DESENVOLVIMENTISMO (1950 - 1964) Esse perodo ficou conhecido pela tentativa de implantar-se um projeto nacional de desenvolvimento econmico moderno, integrado ordem capitalista industrial, e pela crise do regime populista e nacionalista dos anos 60 (LUZ, 1991). Na dcada de 50 atribuiu-se ao Estado a condio de ator fundamental na promoo da mudana estrutural da sociedade, entendida como modernizao econmica e social; ele passa a assumir a condio de Estado empresrio, alm de ocupar lugar central no processo de mudana. O principal, no entanto, que, para a poca, desenvolvimento econmico e desenvolvimento social eram compreendidos como processos paralelos e no compatveis entre si (BARATA,1997). Com o ritmo acelerado da industrializao durante a dcada de 50, todo o sistema previdencirio cresceu em volume de recursos, em aparato institucional, e em clientela a ser atendida. Segundo Andrade; Soares; Cordoni Junior (2001), o aumento de benefcios no foi acompanhado de aumento da receita, levando a uma crise no sistema previdencirio, que passou a ser deficitrio no incio dos anos 60. As srias limitaes da assistncia mdica oferecida pelos IAPs, que acabavam agravando o j agudo problema do absentesmo causou revolta dos trabalhadores que deveriam ser beneficiados com as IAPs. Nesta revolta, eles reivindicavam maior participao estatal na modernizao dos Institutos de Previdncia, adequando-os s necessidades da nova etapa da industrializao brasileira que ento se inaugurava, reiterando mais rapidamente os trabalhadores ao sistema produtivo (POSSAS, 1989). Tais exigncias tiveram evidentes repercusses sobre o sistema previdencirio, intensificando o debate que culminou com a criao (em 1960) da Lei Orgnica da Previdncia Social (LOPS) que props a uniformizao dos benefcios prestados pelos institutos (aposentadorias e penses), quando tambm passou a ser assumida como parte inerente da Previdncia Social a responsabilidade pela assistncia mdica individual aos seus beneficirios (COHN, 1996; POSSAS, 1989). Na assistncia preventiva sade manteve-se a prtica de campanhas, sendo criados vrios servios de combate s endemias. No ano de 1953 criado o Ministrio da Sade, que,

na prtica, apenas incorporou a estrutura do antigo Departamento Nacional de Sade, mantido com oramento bastante escasso (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001). O incio da dcada de 1960 foi marcado por insatisfaes populares. A sociedade brasileira atingira considervel grau de industrializao e urbanizao, mesmo assim a dicotomia entre a Sade Pblica e a ateno individual persistia (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001). Esta relao deficitria causou um impasse estrutural alicerado na insatisfao social envolvendo o conjunto das polticas sociais e institucionais. Uma histrica sada para esse impasse foi proposta pelo grande movimento social do incio dos anos 60 no pas, liderado e conduzido pelas elites progressistas que reivindicavam reformas de base imediatas, entre as quais uma reforma sanitria consistente, porm a reao poltica das foras sociais conservadoras levou ao golpe militar de 1964, dando origem a um novo perodo na Sade Pblica dominado pelo perfil assistencialista da Previdncia Social (LUZ, 1991). 1.4. O PERODO DO ESTADO MILITARISTA (1964 1984) A partir do golpe militar de 1964, mudou-se a concepo de vrios setores administrativos que compem o Estado. Viveu-se no pas o perodo da ditadura militar, marcado por atos institucionais e por outros decretos presidenciais de cunho arbitrrio, que alteraram a Constituio no que diz respeito a direitos de cidadania, informao, organizao social e poltica (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001). Com o golpe militar de 1964, implementou-se um projeto que data de 1945, e que se revelou invivel no perodo da democracia populista: a unificao da Previdncia Social, criando-se em 1966 o INPS (COHN e ELIAS, 1996). O processo de unificao fruto de um longo debate legislativo que culminou com a Lei Orgnica em 1960 e que se efetivou com o INPS em 1967 visava a constituio de um plano nico de custeio e benefcios, submetendo os IAPs a uma orientao administrativa comum (POSSAS, 1989). A partir de ento aprofundou-se o perfil assistencialista da Previdncia Social brasileira, agora imune a qualquer forma de controle por parte das classes assalariadas. So agora os servios mdicos que passaram a ganhar importncia na barganha clientelista da poltica de favores, e no mais as aposentadorias e penses, que contemplaram todo um segmento de assalariados que, do ponto de vista da capacidade produtiva, foi sucateado pelo prprio sistema, e foi importante do ponto de vista da defesa de seus direitos bsicos (COHN e ELIAS, 1996).

A centralizao e a concentrao do poder institucional deram a tnica dessa sntese, que aliou campanhismo e curativismo numa estratgia de medicalizao social sem precedentes na histria do pas. Nesse contexto se produziu a poltica de sade do milagre, coerente com a poltica econmica de ento, que preconizava um crescimento acelerado com uma elevada taxa de produtividade, conjugada a baixos salrios para a grande parte da massa trabalhadora. Esta poltica no beneficiou a maioria das categorias, mas favoreceu os trabalhadores especializados, os tcnicos e os quadros superiores empregados nos setores de ponta da economia. Esses grupos foram beneficiados por altos salrios e incentivos, o que possibilitou o aumento do consumo desses setores privilegiados, assim como a difuso da ideologia do consumo no conjunto da sociedade. A sade passou ento a ser vista como um bem de consumo. Especificamente, um bem de consumo mdico (LUZ, 1991). Em 1967, foi promulgada a nova Constituio e foram restabelecidas, embora restritas s instituies representativas (Aliana Renovadora Nacional [ARENA] e Movimento Democrtico Brasileiro [MDB]), as liberdades pblicas. Em 13 de dezembro de 1968 foi decretado o Ato Institucional n. 5, suspendendo os direitos democrticos (IYDA, 1994). Esta poltica teve, segundo Luz (1991), evidentemente, uma srie de efeitos e conseqncias institucionais e sociais, entre as quais a progressiva predominncia de um sistema de ateno mdica de massa (no sentido de massificado) sobre uma proposta de medicina social e preventiva, que chegou a ser discutido na conjuntura anterior ao golpe de Estado; o surgimento e o rpido crescimento de um setor empresarial de servios mdicos, constitudo por proprietrios de empresas mdicas centradas mais na lgica do lucro do que na da sade ou da cura de sua clientela (este setor era, alis, subsidiado em grande parte pelo Estado, ou seja, indiretamente pelos trabalhadores, na condio de contribuintes do fisco e da previdncia social, atravs do desconto em folha). Assistiu-se tambm ao desenvolvimento de um ensino mdico desvinculado da realidade sanitria da populao, voltado para a especializao e a sofisticao tecnolgica e dependente das indstrias farmacuticas e de equipamentos mdico-hospitalares. Finalmente assistiu-se, consolidao de uma relao autoritria, mercantilizada e tecnificada entre mdico e paciente e entre servios de sade e populao. No perodo de 1968 a 1975, generalizou-se a demanda social por consultas mdicas como resposta s graves condies de sade; o elogio da medicina como sinnimo de cura e de restabelecimento de sade individual e coletiva; a construo ou reformas de inmeras clnicas e hospitais privados, com financiamento da Previdncia Social; a multiplicao de faculdades particulares de medicina por todo o pas; a organizao e a complementao da poltica de convnios entre o INPS e os hospitais, clnicas e empresas de prestao de servios

mdicos, em detrimento dos recursos tradicionalmente destinados aos servios pblicos. Tais foram as orientaes principais da poltica sanitria da conjuntura do milagre brasileiro (LUZ, 1991). A ampliao da seguridade social e da assistncia mdica s novas categorias sociais (a Previdncia Social incluiu na sua cobertura os trabalhadores rurais em 1971, as empregadas domsticas em 1972 e em 1973 os trabalhadores autnomos), a proliferao de contratos de servios com empresas privadas, sem controle por parte da previdncia dos servios contratados, criando condies para a corrupo, foram fatos que contriburam para a instaurao de uma crise econmica na previdncia. Aliado a isso, instaurou-se uma crise poltica e econmica, sendo o Estado responsabilizado pelos problemas econmicos que assolavam o Pas (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001). A dcada de 70 assistiu ao fracasso relativo do Estado na promoo das mudanas estruturais ento propostas, mas tambm prpria transformao radical da concepo do que venha a ser mudana estrutural: agora ela passou a ser entendida como necessidade de adaptao s restries impostas pela conjuntura internacional diminuio do ritmo de crescimento do comrcio internacional; diminuio dos emprstimos comerciais e aumento da taxa internacional de juros. Passou a predominar, ento, a concepo do Estado enquanto problema (BARATA, 1997). O agravamento da situao financeira do sistema previdencirio acabou tornando invivel a alternativa de pagamento por unidade de servio, pela enorme drenagem de recursos para os hospitais privados que esta propiciava. As advertncias que foram se tornando cada vez mais freqentes na imprensa por parte da prpria Previdncia Social com relao aos excessos nas internaes e nos atendimentos de urgncia representam sem dvida um freio s presses do grupo de interesses que pretendia manter indefinidamente a expanso do setor privado hospitalar via pagamento por unidade de servio (POSSAS, 1989). Segundo Costa e Maeda (2001), nas dcadas de 1960 e 1970, a rede de centros de sade sofreu um rpido crescimento por conta da poltica de expanso da cobertura dos servios de sade desenvolvida pelos governos militares com vistas a atenuar a grave crise econmica e social em que estava mergulhando o Brasil. Segundo Oliveira e Teixeira1 (apud ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001, p. 34), com o intuito de contornar estes problemas, so adotadas vrias medidas polticas e administrativas de mbito social, em 1974. Uma destas medidas foi a criao do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS),
OLIVEIRA, J. A. A.; TEIXEIRA, S. M. F. Previdncia Social: 60 anos de histria da Previdncia Social. Rio de Janeiro: Abrasco, 1996.
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com vinculao das seguintes entidades: o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS); o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS); a Fundao Legio Brasileira de Assistncia (LBA); a Fundao Nacional de Bem-Estar do Menor (FUNABEM); a Empresa de Processamento de Dados da Previdncia Social (DATAPREV) e o Instituto de Administrao Financeira da Previdncia Social (IAPAS) e como rgo autnomo ao MPAS foi criado a Central de Medicamentos (CEME) (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001). Como era de se esperar, todos esses efeitos e conseqncias fizeram emergir uma grande insatisfao popular em relao poltica de sade da ditadura, perceptvel j no fim do milagre (1974-1975). Despencaram as verbas de Sade Pblica, e a ateno mdica da Previdncia Social caminhou para a falncia. A imagem da medicina como soluo miraculosa para as ms condies de vida comeou a ser socialmente percebida como miragem, a ser publicamente denunciada e desmascarada. Dentro deste contexto, ocorreram, nessa poca, movimentos sociais de corporaes mdicas, que descontentes com o que qualificavam como processo de massificao da consulta nas instituies pblicas, comearam a denunciar a m qualidade de servios prestados populao. Os movimentos de contestao em sade cresceram em nmero e intensidade, de tal modo que, entre o final dos anos 70 e o incio dos anos 80, sindicatos e partidos iniciaram uma fase de agitao centrada na questo da sade e da poltica de sade. Cientistas, acadmicos e tecnocratas discutiam em congressos e seminrios nacionais e internacionais a degradao das condies de vida da populao, em conseqncia da poltica econmica que levara ao milagre brasileiro, trazendo para essa discusso o testemunho de cifras e taxas dramticas sobre o acmulo das doenas endmicas e epidmicas. Finalmente, movimentos sociais comunitrios compreendendo associaes de moradores de bairros e favelas, movimento das mulheres, sindicatos, Igreja e partidos polticos progressistas , denunciavam s autoridades e sociedade civil a situao catica da poltica de Sade Pblica e dos servios previdencirios de ateno mdica, exigindo solues para os problemas criados pelo modelo de sade do regime autoritrio (LUZ, 1991). Na dcada de 1970, portanto, o pas apresentava um modelo hegemnico mdico assistencial-privatista. Mas foi tambm nesse perodo que surgiram os alicerces polticoideolgicos para o surgimento do movimento da Reforma Sanitria (WESTPHAL e ALMEIDA, 2001). No Brasil, a Reforma Sanitria, que projetou o Sistema nico de Sade, provocou um deslocamento do poder poltico e o colocou disposio das camadas populares que passaram

a ter participao institucionalizada. Nessa reforma, houve o reconhecimento de que sade expresso das modalidades de organizao social e econmica assumida como dever do Estado (ALVES; ARRATIA; SILVA, 1996). O movimento de Reforma Sanitria veio ao encontro de descontentamentos da Sade Pblica e os cuidados primrios de sade que estavam assolando em nvel mundial, como prova o Congresso de Alma-Ata, realizado na URSS em 12 de setembro de 1978, promovido pela Organizao Mundial da Sade (OMS) (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001). O Congresso realizado, veio destacar os efeitos da agudizao dos problemas de sade do terceiro mundo, ou pelo menos, sua maior visibilidade atravs do contraste gritante das estatsticas internacionais comparadas; a observao da natureza dos problemas de sade que compunham o quadro da patologia da pobreza e dos resultados obtidos em perodos de poucos anos por alguns pases que se propuseram a elimin-la; a percepo da crise dos sistemas de sade nos pases industrializados e de sua inadequao para abordagens amplas dos problemas de sade dos pases mais pobres da Amrica Latina para propor e dar prioridade a programas nacionais amplos, denominados de extenso de cobertura, como movimento prodrmico de cuidados primrios de sade. Nessa reunio, com 134 pases representados, muitos deles por seus ministros de sade, discutiu-se uma filosofia de trabalho e uma estratgia para levar os benefcios da medicina moderna a grandes massas de populao, principalmente em pases do terceiro mundo. Os resultados principais da reunio foram apresentados sob forma de uma declarao contendo dez artigos, que ficou logo reconhecida como a Declarao de Alma-Ata, e de vinte e duas recomendaes, feitas ao final da Conferncia (CHAVES, 1982). Esta Conferncia Internacional sobre ateno primria reafirma a sade como direito do homem, sob a responsabilidade poltica dos governos, alm de estabelecer a ateno primria como estratgia privilegiada de operacionalizao das metas da Sade para Todos em 2000 (SPT-2000), implicitamente incorporando elementos do discurso da sade comunitria (PAIM e ALVES FILHO, 1998). citado, a seguir, alguns artigos que compem a Declarao de Alma-Ata. Artigo I: A Conferncia reafirma enfaticamente que a sade estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no simplesmente a ausncia de doena ou enfermidade um direito humano fundamental, e que a consecuo do mais alto nvel possvel de sade a mais importante meta social mundial, cuja realizao requer a ao de muitos outros setores sociais e econmicos, alm do setor da sade. Artigo VI: Os cuidados primrios de sade baseados em mtodos e tecnologias prticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitveis, colocadas ao

alcance universal de indivduos e famlias da comunidade, mediante sua plena participao e a um custo que a comunidade e o pas podem manter em cada fase de seu desenvolvimento... Representam o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade pelo qual os cuidados de sade so levados o mais proximamente possvel aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistncia sade. Artigo VII: Os cuidados primrios de sade: 2) tm em vista os principais problemas de sade da comunidade, proporcionando servios de proteo, preveno, cura e reabilitao, conforme as necessidades. 6) baseiam-se, aos nveis local e de encaminhamento, nos que trabalham no campo da sade, inclusive mdicos, enfermeiras, parteiras, auxiliares e agentes comunitrios, conforme seja aplicvel, assim como em praticantes tradicionais, conforme seja necessrio, convenientemente treinados para trabalhar, social e tecnicamente, ao lado da equipe de sade e para responder s necessidades expressas de sade da comunidade (ALMA-ATA, 1978). Em nosso pas, a proposta da Reforma Sanitria coincidiu com a necessidade de expandir a ateno mdica, a partir de um modelo de baixo custo, para as populaes excludas, especialmente as que viviam nas periferias das cidades e nas zonas rurais. J nos meados da dcada de 1970 foi concebido o Programa de Interiorizao das Aes de Sade (PIASS), dirigido por tcnicos comprometidos com a proposta do movimento sanitrio que comeava a surgir (WESTPHAL e ALMEIDA, 2001). O PIASS nasceu com a finalidade de implantar uma estrutura bsica de Sade Pblica em comunidades de at vinte mil habitantes tendo como diretrizes a ampla utilizao de pessoal de nvel auxiliar, a nfase na deteco de doenas transmissveis e mais comuns, a deteco precoce e o encaminhamento a servios especializados dos casos complexos, aes de sade de baixo custo e alta eficcia (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001). Em outubro de 1980, com o regime militar ainda firme e procurando sadas oficiais para a crise da sade, os Ministrios da Sade e da Previdncia Social apresentaram um plano para racionalizar despesas e controlar gastos, o Plano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social (Plano CONASP). Juntamente com o Plano CONASP, foi implantado um projeto chamado Aes Integradas de Sade (AIS) que buscava a reorganizao institucional da assistncia sade, com o objetivo de evitar aes paralelas e simultneas entre as instituies sanitrias. O financiamento das AIS era uma parceria com a participao do INAMPS e das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, sendo que os

repasses de recursos eram feitos sob a forma de compra de servios (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001). Durante o perodo de 1983 a 1985, com o tipo de financiamento utilizado pelo AIS, as atividades mdicas efetuadas pela rede pblica, acabou por transformar essas unidades em prestadoras de servios para o INAMPS (WESTPHAL e ALMEIDA, 2001). Por mais que o governo militar buscasse respaldo para a crise na sade, as condies ainda estavam precrias e fomentaram a revolta da populao, tornando os servios de sade o foco da crise do modelo de poltica social vigente entre 1975 e 1982. No era para menos: as condies de sade da populao tornaram-se crticas, por causa de uma poltica concentradora, centralizadora, privatizante e ineficaz, expresso do regime poltico autoritrio. A partir de 1983, a sociedade civil organizada desceu s ruas para pedir, junto com o Congresso firme e atuante, novas polticas sociais que pudessem assegurar plenos direitos de cidadania aos brasileiros, inclusive o direito sade, visto tambm como dever do Estado (LUZ, 1991). Entre estas mobilizaes civis e sindicais, destacou-se o Movimento das Diretas J, em 1982, que derrotou o governo militar nas eleies daquele ano (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001). No h como fugir ao fato de que o fator determinante para o sucesso da Reforma Sanitria brasileira de natureza poltica. O elemento decisivo para a vitria foi a consolidao de um bloco de foras sociais, capaz de construir uma nova proposta de ordenao dos modos de vida e de ateno sade e de, ao mesmo tempo, difundi-la, transformando-a em senso comum, at o ponto em que veio a substituir o antigo modo de produo de servios de sade e a conscincia sanitria dos brasileiros (CAMPOS, 1994). Pela primeira vez na histria do pas, a sade foi vista socialmente como direito universal e dever do Estado, isto , como dimenso social da cidadania (LUZ, 1991).

1.5. O PERODO DA NOVA REPBLICA E A LUTA PELA REFORMA SANITRIA (1985 1989) Este perodo assistiu ao enfraquecimento e queda da ditadura militar, seguidos do processo de transio democrtica do Pas, quando, a partir das eleies de 1982, as negociaes entre as foras polticas mais conservadoras e moderadas se sucederam, na busca da ampliao da abertura democrtica, dando como resultado das eleies de 1986 o favorecimento das foras conservadoras (LUZ, 1991). A composio da Aliana Democrtica

terminou por eleger Tancredo Neves, cuja morte fez presidente da Repblica o presidente do partido governista, Jos Sarney. Esse processo ficou conhecido como transio negociada, caracterizando o pacto articulado das elites brasileiras para a conduo da ditadura a uma estabilidade continusta e conservadora (WESTPHAL e ALMEIDA, 2001). Segundo Possas (1989), a dcada de 80 no Brasil caracterizou-se, ao contrrio das dcadas anteriores, pela crise e pela estagnao do seu desenvolvimento econmico, com graves conseqncias sociais. A virtual inexistncia de investimentos, tanto por parte do governo como do setor privado afetou consideravelmente a Previdncia Social e, por conseqncia, o sistema de sade a ele vinculado. De acordo com as mudanas de ordem jurdico-institucionais, o novo governo convocou a VIII Conferncia Nacional de Sade (CNS), para discutir uma nova proposta de estrutura e de poltica de sade nacional (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001). Em agosto de 1985 foi instituda, atravs de portaria do Ministrio da Sade, a Comisso Organizadora da VIII Conferncia Nacional de Sade, formada por parlamentares, representantes de entidades sindicais de trabalhadores e empregadores, rgos de classe dos profissionais de sade, partidos polticos, instituies pblicas envolvidas com a rea da sade e entidades representativas da sociedade civil. Realizada em maro de 1986, em Braslia, teve como temrio central a sade como direito inerente cidadania; a reformulao do Sistema Nacional de Sade em consonncia com os princpios de universalizao, participao e descentralizao; a integrao orgnico-institucional; a redefinio dos papis institucionais das unidades polticas (Unio, estados, territrios e municpios) na prestao de servios de sade; e o financiamento do setor sade. Aps o trmino da conferncia foi criada a Comisso Nacional de Reforma Sanitria, com o objetivo explcito de analisar as dificuldades identificadas no funcionamento da rede nacional de servios de sade, sugerindo opes para a nova estrutura organizacional do sistema; examinar os instrumentos de articulao entre os setores do governo que atuavam na rea de sade e propor seu aperfeioamento; apontar mecanismos de planejamento plurianual no setor sade, ajustando-os com preciso s necessidades dos segmentos da populao a ser atendida (SOUZA, 2003). Esta conferncia foi um dos eventos poltico-sanitrios mais importantes devido ao seu carter democrtico e ao processo social que se estabeleceu a partir das conferncias municipais e estaduais, como a ampliao do debate em termos de toda a sociedade (WESTPHAL e ALMEIDA, 2001). Nesta perspectiva, a Reforma Sanitria no pde ser concebida isoladamente, numa perspectiva setorial estreita. Requeriu-se, para sua viabilidade, a implantao de Reformas Sociais amplas, capazes de imprimir nova racionalidade s polticas pblicas no pas,

alterando o padro vigente de interveno governamental, marcado pelo clientelismo, pela corrupo e pelo distanciamento dos interesses mais prementes da sociedade (POSSAS, 1989). A partir das novas perspectivas no mbito da sade, no perodo da Nova Repblica, as lideranas do Movimento Sanitrio ocuparam a direo da sade (INAMPS e Ministrio da Sade), o que permitiu a realizao de convnios com as secretarias Estaduais e Municipais para a realizao de aes de Sade Pblica e assistncia mdica. Essa diretriz poltica potencializou e ampliou as AIS, conferindo-lhes uma funo de estratgia de reformulao do setor, que ultrapassaria o nvel de programa isolado e paralelo. No campo da operacionalizao, permitiu-se um amplo processo de descentralizao das aes, passando-se das AIS para a construo de um Sistema Unificador Descentralizado de Sade (SUDS) em 1987. Por esse sistema as superintendncias estaduais do INAMPS passaram a ser dirigidas pelos secretrios estaduais de Sade (WESTPHAL e ALMEIDA, 2001). Decorrente do processo de transio democrtica do Brasil, foi redigida e aprovada a nova e atual Constituio Federal, em 1988, que representa significativos avanos no tocante ao sistema de proteo social: nela esto presentes a universalidade do direito aos benefcios previdencirios a todos os cidados, contribuintes ou no do sistema; a eqidade ao acesso e na forma de participao no custeio; a uniformidade e equivalncia dos benefcios e servios; a irredutibilidade do valor dos benefcios; a diversidade da sua base de financiamento e a gesto administrativa descentralizada, com participao da comunidade. Assim, o atual texto constitucional sela no mais um sistema de seguro social, mas de seguridade social, constitudo por um conjunto integrado de aes assegurando os direitos relativos sade, assistncia e Previdncia Social (COHN e ELIAS, 1996). Com relao ao direito sade, a Constituio garante, atravs do Artigo 196: A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para a sua promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 1988). A Constituio de 1988 incorporou mudanas no papel do Estado e alterou profundamente o arcabouo jurdico-institucional do sistema pblico de sade, criando novas relaes entre as diferentes esferas de governo, novos papis entre os atores do setor, dando origem, enfim, ao Sistema nico de Sade (SUS). no captulo de Seguridade Social que est descrito todo o sistema oficial de sade brasileiro, especialmente o artigo 198 que prope que o Sistema nico de Sade, atravs da rede regionalizada e hierarquizada de aes e servios pblicos de sade, siga diretrizes de descentralizao com direo nica em cada

esfera de governo, de atendimento integral preventivo/assistencial e de participao da comunidade (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001). 1.6. O PERODO NEOLIBERAL (1990 EM DIANTE) No perodo de 1989 1990, foi elaborada a lei n. 8080/90, a chamada Lei Orgnica da Sade (LOS), que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios de sade, regulamentando o captulo da sade na Constituio. Alm disso, foram criadas as Constituies Estaduais e as Leis Orgnicas dos Municpios, adaptando-se a legislao em mbito regional e municipal. As Leis Orgnicas Municipais, promulgadas em 1990, incorporam os princpios constitucionais, federal e estadual e trouxeram para os municpios um novo papel frente ao SUS. Apesar desses avanos, os interesses corporativos do setor privado, de grupos ameaados com a extino de seus rgos (como os funcionrios do INAMPS) e as divergncias internas no poder executivo retardaram a regulamentao da sade. Vale acrescentar ainda que o Presidente Fernando Collor de Melo efetuou um conjunto de vetos proposta aprovada pelo Congresso Nacional que prejudicou sobremaneira a implantao do SUS. Esses vetos concentraram-se em torno de dois grandes eixos: os artigos referentes regulamentao da participao e controle social (Conselhos e Conferncias) e a regulamentao do financiamento do SUS (transferncia direta e automtica de recursos para os estados e municpios, eliminao de convnios e definio de critrios de repasse) (WESTPHAL e ALMEIDA, 2001). Segundo Coelho (1998), essa situao caracterizou os dilemas entre justia e eficincia que se repetiram quando se procurou estabelecer prioridades na poltica de sade, o que contribuiu decisivamente para paralisar o debate normativo associado ao que vinha a ser uma distribuio mais adequada de recursos no setor. Esta dificuldade em avanar o debate normativo acabou contribuindo tambm para fragilizar o debate terico. Afinal, quando se consegue definir onde se quer chegar, deve-se enfrentar imediatamente a questo de como chegar l, o que estimula o trabalho de investigao sobre quais so as variveis responsveis pela produo do atual modelo e como se poderia atuar sobre elas no sentido de alcanar uma nova distribuio. Face aos vetos que ocorreram na lei n. 8080/90, registrou-se uma intensa reao do movimento de sade, coordenado pela Plenria de Sade, que forou um acordo entre as lideranas partidrias no Congresso e no governo, resultando na lei n. 8142, de 28 de

dezembro de 1990. Essa lei resgatou a proposta de regulamentao da participao social (assegurando os Conselhos e Conferncias com carter deliberativo) e a transferncia intergovernamental de recursos financeiros da sade (Fundo Nacional de Sade), repasses automticos e condies para que os municpios e estados pudessem receber recursos Federais. No incio da dcada de 1990 iniciou-se o processo de implantao do Sistema nico de Sade e de um novo arcabouo jurdico: a Constituio Federal de 1988, as Constituies Estaduais, as Leis Orgnicas Municipais, a lei n. 8080/90 e a lei n. 8142/90 (WESTPHAL e ALMEIDA, 2001).

2. DIREITO SADE

Historicamente, e em contraste com a introduo de diversos outros, "o direito sade" foi um dos ltimos a ser proclamado pelas constituies da maioria dos pases. No nvel internacional, ele foi claramente reconhecido em 1948, de acordo com a Declarao Universal dos Direitos do Homem. A Constituio da Organizao Mundial de Sade (OMS) afirma que a posse do melhor estado de sade capaz de ser atingido constitui um dos direitos fundamentais de todo ser humano, seja qual for a sua raa, religio, opinies polticas e condio econmica ou social (SALZANO, 2002). Sempre se entendeu que o direito sade traduz, apenas uma explicitao do elementar direito vida e integridade corporal, cujo tcito reconhecimento j era admitido, na antiga sociedade romana, por Marco Tlio Ccero (106-43 a.C.) ao reivindicar o direito legtima defesa requerido pelo instituto de autoconservao. Por isso, enquanto vigorou na sociedade esse entendimento ou consenso, no havia necessidade de incorporar a sade entre os direitos fundamentais do ser humano, consagrados posteriormente por declaraes, cartas institucionais, leis (MOURA, 1989). O Brasil, como Estado do Bem-Estar Social, compromete-se, atravs do Artigo 196 que: A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para a sua promoo, proteo e recuperao (MORAES, 1996).

3. SISTEMA NICO DE SADE (SUS)

O SUS uma nova formulao poltica e organizacional para a reordenao dos servios e aes de sade estabelecida pela Constituio de 1988. O SUS no o sucessor do INAMPS e tampouco do SUDS (BRASIL, 1990). Para regulamentar a implantao do Sistema nico de Sade foram editadas as Normas Operacionais Bsicas (NOB) em 1991 e 1993, respectivamente NOB-91 e NOB-93. Essas normas, por sua vez, a partir da avaliao do estgio de implantao e desempenho do SUS, se voltaram, mais direta e imediatamente, para a definio de estratgias e movimentos tticos, que orientaram a operacionalidade deste Sistema (BRASIL, 1997). A NOB-93 foi um marco na poltica sanitria dos anos 90 e definiu mecanismos de transferncias de recursos estabelecendo nveis progressivos de gesto local do SUS. Embora no tenha sido bem sucedida na agilizao de transferncias financeiras, devido a contestaes da rea econmica do Governo Itamar Franco quanto regulao do sistema, a NOB-93 estabeleceu parmetros de ordenamento administrativo na forma de nveis de gesto estadual e municipal, e reforou a pactuao atravs de comisses intergestoras (RIBEIRO, 1997). De acordo com Westphal e Almeida (2001), devido mudana na gesto de algumas Unidades Federativas e da totalidade dos municpios, parece ter ocorrido uma reviso em relao ao SUS como poltica social, envolvendo papel e funo do Estado, atribuies e competncias dos nveis de governo, relacionamento pblico/privado e, sobretudo, a questo do financiamento do setor, com restrio ao aumento de recursos previstos com a incluso da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF) e outras fontes. Esses fatos determinaram um perodo de retrao ou mesmo de paralisao do processo de implantao do SUS, particularmente na descentralizao da gesto para estados e municpios, implicando a no-implantao da NOB/SUS 96 e a paralisao das descentralizaes e habilitaes que vinham ocorrendo com a NOB/SUS 93. Publicada oficialmente em setembro de 1996 por ocasio da X Conferncia Nacional de Sade, a NOB-96 sofreu vrias delimitaes, devido insuficincia oramentria do Ministrio da Sade (como descrito acima), at finalmente ser parcialmente implementada em janeiro de 1998, por meio da operacionalizao do Piso Assistencial Bsico (PAB) para os municpios (COHN e ELIAS, 1996). O PAB consiste em um montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e aes de assistncia bsica, de responsabilidade

tipicamente municipal. Esse Piso definido pela multiplicao de um valor per capita nacional pela populao de cada municpio (fornecida pelo IBGE) e transferido regular e automaticamente ao fundo de sade ou conta especial dos municpios e, transitoriamente, ao fundo estadual, conforme condies estipuladas pela NOB-96 (BRASIL, 1997). Vale apontar que a NOB-96 comeou a ser implantada num cenrio em que a rea da sade sentia intensamente os reflexos das polticas de ajuste adotadas pelo Governo Federal para combater o dficit pblico e promover o pagamento do servio das dvidas interna e externa. Em conseqncia, verificou-se uma intensa retrao do Estado como produtor de servios de sade, ensejando a busca de parcerias com a iniciativa privada. Concomitantemente, deu-se o crescimento vertiginoso do setor privado de sade, sobretudo no segmento de seguros-sade, aprofundando-se cada vez mais a dualidade do sistema de sade e a lgica da mercantilizao na produo de servios (COHN e ELIAS, 1996). Baseado nos preceitos constitucionais, a construo do SUS se norteia pelos seguintes princpios doutrinrios: 1) universalidade: a garantia de ateno sade por parte do sistema, a todo e qualquer cidado. Com a universalidade, o indivduo passa a ter direito de acesso a todos os servios pblicos de sade, assim como queles contratados pelo poder pblico. Sade direito de cidadania e dever do Governo: Municipal, Estadual e Federal. 2) eqidade: assegurar aes e servios de todos os nveis de acordo com a complexidade que cada caso requeira, more o cidado onde morar, sem privilgios e sem barreiras. Todo cidado igual perante o SUS e ser atendido conforme suas necessidades at o limite do que o sistema puder oferecer para todos. 3) integralidade: o reconhecimento na prtica dos servios de que o homem um ser integral, bio-psco-social, e dever ser atendido com esta viso integral por um sistema de sade tambm integral, voltado a promover, proteger e recuperar sua sade (BRASIL, 1990). Com relao aos princpios que regem a organizao do SUS, eles obedecem as seguintes lgicas: 1) regionalizao e hierarquizao: os servios devem ser organizados em nveis de complexidade tecnolgica crescente, dispostos numa rea geogrfica delimitada e com a definio da populao a ser atendida. Isto implica na capacidade dos servios em oferecer a uma determinada populao todas as modalidades de assistncia, bem como acesso a todo tipo de tecnologia disponvel, possibilitando um timo grau de resolubilidade. O acesso da populao rede deve se dar atravs dos servios de nvel primrio de ateno que devem estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam os servios

de sade. Os demais, devero ser referenciados para os servios de maior complexidade tecnolgica. A rede de servios, organizadas de forma hierarquizada e regionalizada, permite um conhecimento maior dos problemas de sade da populao da rea delimitada, favorecendo aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria, controle de vetores, educao em sade, alm das aes de ateno ambulatorial e hospitalar em todos os nveis de complexidade. 2) resolubilidade: a exigncia de que, quando um indivduo busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a sade, o servio correspondente esteja capacitado para enfrent-lo e resolv-lo at o nvel da sua competncia. 3) descentralizao: entendida como uma redistribuio das responsabilidades quanto s aes e servios de sade entre os vrios nveis de governo, a partir da idia de que quanto mais perto do fato a deciso for tomada, mais chance haver de acerto. Assim, o que abrangncia de um municpio deve ser de responsabilidade do Governo Municipal; o que abrange um estado ou uma regio Estadual deve estar sob responsabilidade do Governo Estadual, e, o que for de abrangncia nacional ser de responsabilidade Federal. Dever haver uma profunda redefinio das atribuies dos vrios nveis de governo com um ntido reforo do Poder Municipal sobre a sade o que se chama municipalizao da sade. Aos municpios cabe, portanto, a maior responsabilidade na promoo das aes de sade diretamente voltadas aos seus cidados. 4) participao dos cidados: a garantia constitucional de que a populao, atravs de suas entidades representativas, participar do processo de formulao das polticas de sade e do controle da sua execuo, em todos os nveis, desde o federal at o local. Essa participao deve se dar nos Conselhos de Sade, com representao paritria de usurios, governo, profissionais da sade e prestadores de servio. Outra forma de participao so as conferncias de sade, peridicas, para definir prioridades e linhas de ao sobre a sade. Deve ser tambm considerado como elemento do processo participativo o dever das instituies oferecerem as informaes e conhecimentos necessrios para que a populao se posicione sobre as questes que dizem respeito sua sade. 5) complementaridade do setor privado: a Constituio definiu que, quando por insuficincia do setor pblico, for necessrio a contratao de servios privados, isso deve se dar sob trs condies: 1 - a celebrao de contrato, conforme as normas de direito pblico, ou seja, interesse pblico prevalecendo sobre o particular;

2 - a instituio privada dever estar de acordo com os princpios bsicos e normas tcnicas do SUS. Prevalecem, assim, os princpios da universalidade, eqidade, etc., como se o servio privado fosse pblico, uma vez que, quando contratado, atua em nome deste; 3 - a integrao dos servios privados dever se dar na mesma lgica organizativa do SUS, em termos de posio definida na rede regionalizada e hierarquizada dos servios. Dessa forma, em cada regio, dever estar claramente estabelecido, considerando-se os servios pblicos e privados contratados, quem vai fazer o que, em que nvel e em que lugar. Dentre os servios privados, devem ter preferncia os servios no lucrativos, conforme determina a Constituio. Assim, cada gestor dever planejar primeiro o setor pblico e, na seqncia, complementar a rede assistencial com o setor privado, com os mesmos concertos de regionalizao, hierarquizao e universalizao. Torna-se fundamental o estabelecimento de normas e procedimentos a serem cumpridos pelos conveniados e contratados, os quais devem constar, em anexo, dos convnios e contratos (BRASIL, 1990). Segundo Ribeiro (1997), a universalizao da assistncia perceptvel atravs do acesso proporcionado a clientelas no previdencirias junto a hospitais e ambulatrios do exINAMPS ou conveniados e da recente ampliao das Redes Municipais de Sade. Da mesma forma a questo do controle social, comumente referida formao e atuao dos Conselhos de Sade, tm se mostrado por outro lado, a principal inovao poltica do SUS e seu conceito bsico de pactuao poltica entre grupos de interesses tm penetrado, inclusive, as prprias relaes intergovernamentais, especialmente a partir da criao das comisses intergestoras. O modelo proposto com a constituio do SUS o piramidal, que apresenta na sua base o nvel de ateno primrio, constitudo da chamada Rede Bsica de Sade, um conjunto de unidades bsicas de sade pertencentes ao poder pblico, responsveis pela ateno integral, individual e coletiva por meio da atuao interdisciplinar. Essas unidades, distribudas de maneira a cobrir populaes adstritas, caracterizam-se pela integrao das aes de promoo e preveno de sade coletiva, teraputica e de reabilitao, representando uma resolubilidade de 80%, constituindo-se na porta de entrada principal do sistema, ou seja, a porta de acesso aos nveis de maior complexidade (COSTA e MAEDA, 2001). Quanto questo do controle social, emergem duas importantes inovaes no quadro sanitrio dos anos 90: os Conselhos de Sade e as comisses paritrias de secretrios de sade. A Constituio Federal define na seo II, Artigo 198, que o SUS seja organizado de acordo com a participao da comunidade; esta participao regulamentada pela Lei n. 8.142/90, de 28 de dezembro de 1990, que tambm destaca no artigo 1., pargrafo 2. que: O Conselho de Sade, em carter deliberativo, rgo colegiado composto por representantes

do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios, atua na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros, cujas decises sero homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada esfera do governo. Nesta lei ainda atribudo status pblico ao Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) e ao Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems), por meio da representao no Conselho Nacional de Sade (RIBEIRO, 1997). Com todo este aparato institucional de prestao de servios de sade populao, o projeto do SUS, que ainda se encontra em processo de construo, portanto, um projeto inacabado, que carece de determinao e de vontade poltica para sua efetivao, carrega nas suas entranhas os princpios e as diretrizes daquilo que poderia ser a grande poltica de humanizao da assistncia sade porque, haver proposta mais humanizadora de assistncia sade do que aquela que garante o acesso universal, gratuito e integral a todos os brasileiros, e que retira o carter de mendicncia para transform-lo em direito? Isso o SUS (RIZZOTTO, 2002). Porm, a implantao da Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS) tm deixado claro os imensos vazios na oferta de servios no territrio nacional. Os atuais mecanismos e valores de custeio da assistncia mdico-sanitria tm levado a um crescente sucateamento da precria rede assistencial existente e busca de inexistentes fontes alternativas de financiamento. A sub-remunerao dos profissionais de sade e a salientada precariedade de suas relaes trabalhistas tm fortemente diminudo a sua adeso ao SUS. A associao destes fatores decorrentes da insistncia dos definidores da poltica econmica de atribuir prioridades aos compromissos com as finanas internacionais em detrimento das polticas sociais tem levado a uma crescente ruptura dos preceitos constitucionais que estabeleceram a sade como direito de todos e dever do Estado, baseado nos princpios da universalidade e igualdade (NORONHA e SOARES, 2001). A despeito da introduo do conceito de Seguridade Social na Constituio Federal, na prtica deixa de vigorar, j que o sistema de sade brasileiro encontra-se fortemente influenciado pelo seu congnere norte-americano, centrado no seguro-sade e na relao de trabalho. Desta forma, o crescimento do Sistema Supletivo de Assistncia Mdica, alm de sinalizar para a regulao da sade atravs do mercado, traz consigo a tendncia formao de oligoplios no setor de intermediao de servios (seguro-sade e empresas mdicas), com as conseqentes repercusses no sistema de formao de preos dos servios. Isto acarreta o incremento do grau de dependncia dos produtores de servio (hospitais, laboratrios e

consultrios conveniados/associados) aos interesses e ditames dessas empresas, sobretudo em relao fixao da remunerao dos procedimentos mdicos e hospitalares (COHN e ELIAS, 1996). Como apontam Cohn e Elias (2002), diante dessa complexidade com que se revestem as desigualdades sociais hoje, como se pensar a prpria desigualdade e seu reverso: a eqidade em sade? E ento, como fica a populao majoritria que tem direito de acesso aos servios de sade mas que no encontram respaldo devido ao sucateamento do sistema? Soa irnico falar de humanizao da assistncia quando a desigualdade no atendimento social, repudiada pela lei, traduz a situao em que, quando se tem capital, a sade est assegurada. O reconhecimento da crise desse modelo, no mbito da sade coletiva, vem suscitando a emergncia de propostas que visam transformao do sistema de ateno em sade, de suas prticas e, em articulao com estas, os processo de trabalho em sade. Uma das alternativas de diminuir os gastos com a assistncia sade e melhorar o quadro de sade brasileiro foi a criao do Programa dos Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e o Programa Sade da Famlia (PSF).

4. PROGRAMA SADE DA FAMLIA (PSF)

O Programa Sade da Famlia (PSF) desponta como uma das mais recentes estratgias assumidas pelo Ministrio da Sade (MS): reorganizar o modelo assistencial brasileiro. Sobre este, Negri2 (apud SANTANA e CARMAGNANI, 2001) comenta que durante dcadas, no Brasil, no se deu a necessria prioridade assistncia bsica de sade da populao. Tambm pontua que o resultado dessa poltica equivocada a realidade que ainda vivemos: pessoas portadoras de doenas que poderiam ter sido evitadas formando filas desumanas diante de hospitais, onde nem sempre encontram o atendimento necessrio. A outra conseqncia perversa desse modelo que ele pressiona o governo a gastar mais dinheiro com o tratamento das doenas que se multiplicam devido falta de preveno, em detrimento da promoo da sade, gerando um crculo vicioso (SANTANA; CARMAGNANI, 2001). O PSF foi criado, segundo o autor deste projeto, o doutor Luis Odorico Monteiro de Andrade, em entrevista cedida revista O COFFITO, em maro de 2000, como mecanismo para construir uma relao de integralidade do sistema com um novo paradigma que no fosse
2

NEGRI, B. Assistncia bsica de sade: menos doena, mais vida. <http://www.saude.gov.br/apresenta/acoes/assistencia.htm>. Acesso em: 01 jan. 2000.

Disponvel

em:

centrado na concepo mdica ou hospitalocntrica, quando Secretrio de Sade em Quixad (Cear), em 1993. Ele e sua equipe de trabalho elaboraram este projeto a partir de uma reviso feita das experincias inglesa, canadense e cubana do mdico da famlia, esta ltima, a referncia mais inspiradora para o Brasil, sob o ponto de vista dos resultados. Porm, o programa mdico da famlia, como havia sido desenvolvido nos outros pases, no respondia as contradies do Brasil. Optou-se ento, em incorporar uma experincia pioneira vigente no Cear: o agente comunitrio de sade (ACS), que representou a interiorizao do profissional no-mdico, principalmente na rea de enfermagem. Aps elaborado o projeto, foi apresentado, em outubro de 1993, ao doutor Halim Antonio Girade, na poca assessor especial do ministro Henrique Santilho que ia ao encontro de uma solicitao do Ministro de um projeto de mdico da famlia. O projeto foi discutido com a OPAS (Organizao Panamericana de Sade) em 27 de dezembro de 1993, que aceitou o projeto de Sade da Famlia, que foi lanado em 1994 (ANDRADE, 2000). Desta forma, pode-se dizer que o incio do PSF deu-se em 1991, com a implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), o primeiro embrio dessa nova modalidade de prestao de assistncia sade da populao. O PACS se constitui numa estratgia de transio entre o sistema anterior tradicional de proviso de servios de sade e o PSF. Sua implementao fundamenta-se na iniciativa municipal, que programa e realiza a seleo e treinamento dos agentes na comunidade. Esses agentes comunitrios de sade devem pertencer prpria comunidade, viver uma vida igual de seus vizinhos e estar preparados para orientar as famlias a cuidarem de sua prpria sade e da sade da comunidade. Eles devem atender pelo menos 750 pessoas fazendo visitas domiciliares a cada uma dessas famlias identificadas pelo menos uma vez por ms. O PACS uma prtica que garante um novo olhar dos profissionais em relao ao contexto em que se processam as aes de sade, visto que pressupem uma busca ativa de problemas atuais, preservando e potencializando as capacidades dos membros da comunidade atendida (CIANCIARULLO et al, 2002). Publicado em 1994, o projeto revela que a implantao do PSF tem como objetivo geral melhorar o estado de sade da populao, mediante a construo de um modelo assistencial de ateno baseado na promoo, proteo, diagnstico precoce, tratamento e recuperao da sade em conformidade com os princpios e diretrizes do SUS e dirigidos aos indivduos, famlia e comunidade. Trata-se de reorganizar a prtica da ateno sade em novas bases e substituir o modelo tradicional, levando a sade para mais perto da famlia e,

com isso, melhorar a qualidade de vida dos brasileiros (SANTANA e CARMAGNANI, 2001). A NOB 96, do Ministrio da Sade, vem contribuindo para a consolidao do programa, pois modificou a lgica de financiamento (anteriormente baseada na produo de servios) passando a estabelecer o pagamento em funo da cobertura populacional e introduzindo o incentivo do PSF, alm de outros mecanismos tcnico-gerenciais (BRASIL, 1997). A unidade de sade como primeiro contato, constitui-se na utilizao do PSF como porta de entrada do sistema e, o princpio da longitudinalidade determina assistncia continuada, e no mais de forma ocasional, populao, propiciando a integralidade baseada na prtica totalizadora, promovendo, protegendo, recuperando e reabilitando a sade de forma integrada. Uns dos princpios do PSF a humanizao, a heterogeneidade e a realidade que implicam a possibilidade de aplicao dos demais princpios, adequando-os a cada realidade local, e a organizao da sade da famlia de acordo com as necessidades e os recursos disponveis no territrio. Ele o nico que possui financiamento, permitindo aos municpios receberem recursos financeiros do Ministrio da Sade como forma de incentivo, o que tem feito tal proposta disseminar-se no Brasil (COSTA e MAEDA, 2001). O trabalho dos profissionais que esto inseridos no PSF realizado de forma multiprofissional. Em um sentido estrito, Chaves (1982) aponta que a palavra multiprofissional nivela setores que militam profisses afins, como o caso das faculdades de Cincias da Sade. Segundo Peduzzi (2001), no trabalho em equipe do tipo integrao h complementaridade e colaborao no exerccio da autonomia tcnica e no h independncia dos projetos de ao de cada agente. Cada equipe do PSF composta, no mnimo, por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis ACS. Outros profissionais - a exemplo de dentistas, assistentes sociais e psiclogos - podero ser incorporados s equipes ou formar equipes de apoio, de acordo com as necessidades e possibilidades locais (BRASIL). Pedrosa e Teles (2001) ressaltam que a equipe de profissionais do PSF vivenciam sob dois planos: no das possibilidades em que o Programa teria sustentabilidade por basear-se na medicina preventiva e trabalhar com famlias e, no plano objetivo, que se encontra em seus limites na permanncia dos determinantes das condies de vida e sade dessas comunidades, alm das condies organizacionais e gerenciais para cumprir os princpios do SUS. O PSF apresenta-se como uma possibilidade de reestruturao da ateno primria, a partir de um conjunto de aes conjugadas em sintonia com os princpios de territorializao,

intersetorialidade,

descentralizao,

co-responsabilizao

priorizao

de

grupos

populacionais com maior risco de adoecer ou morrer (TRAD e BASTOS, 1998). A proposta do PSF de assistncia integral sade centraliza-se na assistncia primria. A ateno primria, tambm conhecida como Medicina Comunitria, ateno bsica e Cuidados Primrios em Sade, surgiu como uma necessidade de expandir o acesso aos servios de sade as grandes parcelas da populao, que vinham sendo excludas do processo, pelo modelo assistencial baseado na medicina cientfica caracterizada pela nfase na assistncia curativa, a tecnificao do ato mdico, a excluso de prticas alternativas e o individualismo - que era hegemnico na primeira metade do sculo XX (RIBEIRO, 2002). A ateno primria tem sido associada a uma assistncia de baixo custo, pois parece tratar-se de um servio simples e quase sempre com poucos equipamentos. Por isso parecer tambm ser uma organizao prpria de setor pblico da prestao de servios, contendo uma prtica fadada a ser uma medicina simplificada. Ao mesmo tempo, porm, constitui, no sistema, um nvel prprio de atendimento e deve ir resolvendo uma dada gama de necessidade que extrapolam a esfera da interveno curativa individual. o que chamamos de necessidades bsicas de sade (SCHRAIBER; NEMES; MENDES-GONALVES, 1996). O conjunto especfico dessas necessidades bsicas inclui demandas principalmente sanitrias, tais como, o saneamento do meio, o desenvolvimento nutricional, a vacinao ou a informao em sade, que geram as aes tradicionais da Sade Pblica. Mas, inclui igualmente as demandas relacionadas a algumas aes clnicas, que fundamentalmente podem ser de dois tipos: as que cobrem a preveno, a profilaxia e o tratamento de doenas de carter epidmico, e, portanto, sob vigilncia epidemiolgica da Sade Pblica; e as que constituem demandas tipicamente clnicas, de preveno ou recuperao, quadros simultaneamente muito freqentes e apoiados em tcnicas diagnsticas e teraputicas de menor uso de equipamentos, mas que, em contrapartida, exigem, para sua adequada compreenso e efetiva transformao, sofisticada sntese de saberes e complexa integrao de aes individuais e coletivas, curativas e preventivas, assistenciais e educativas (SCHRAIBER; NEMES; MENDESGONALVES, 1996). A ateno primria vem progressivamente se tornando um complexo assistencial que envolve difceis definies de tecnologia apropriada. No s a medicina desenvolveu-se muito em seus diagnsticos precoces e definies de risco gentico-familiares, como epidemiologicamente a definio de situao de risco tambm se complexificou (PAIM e ALVES FILHO, 1998).

No que concerne a promoo da sade, enfatizado nas propostas do PSF, ela passou a ser um desafio principalmente porque o poder econmico, exercido sem restries em todos os setores e por longos perodos, forou a constituio de um sistema de ateno sade baseado na medicalizao, tornando o culto doena um forte elemento cultural da nossa sociedade. Mdicos, hospitais, tecnologias e medicamentos cada vez mais modernos e, conseqentemente, mais onerosos, que no levavam em conta as necessidades de sade da populao brasileira, habitavam o imaginrio social enquanto formas de produo e conservao da sade (BRASIL). De acordo com Candeias (1997), define-se promoo em sade como uma combinao de apoios educacionais e ambientais que visam atingir aes e condies de vida conducentes sade. Esta combinao refere-se necessidade de mesclar os mltiplos determinantes da sade (fatores genticos, ambiente, servios de sade e estilo de vida) com mltiplas intervenes ou fontes de apoio. O enfoque educacional refere-se educao em sade tal com organizacionais e reguladoras, relacionadas ao comportamento humano, assim como a todas as polticas de ao mais diretamente relacionadas sade. Utiliza-se aqui para fazer referncia quelas foras da dinmica social, que incidem sobre uma situao especfica e que vo muito alm do estudo do ambiente fsico ou dos servios mdicos destinados populao. Dizem respeito queles fatores ambientais que tambm precisam ser considerados no planejamento de atividades de promoo em sade. Note-se que essa se diferencia dos outros dois maiores componentes da Sade Pblica por fixar a engenharia do meio ambiente proteo em sade e a administrao no ambiente mdico aos servios de preveno para a sade. De acordo com a 1 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, ocorrida em Ottawa, Canad, em 1986, a promoo da sade pretende reduzir as desigualdades existentes nos nveis de sade das populaes e assegurar a igualdade de oportunidades e recursos, com vista a capacit-las para a completa realizao do seu potencial de sade. Para atingir este objetivo, torna-se necessria uma slida implantao num meio favorvel, acesso informao, estilos de vida e oportunidades que permitam opes saudveis. As populaes no podem realizar totalmente o seu potencial de sade sem que sejam capazes de controlar os fatores que a determinam. Este princpio deve aplicar-se igualmente s mulheres e aos homens (CARTA DE OTTAWA, 1986). Muitos so os princpios e os conceitos que fundamentam a prtica da educao em sade e da promoo em sade. Sem cair em armadilhas reducionistas, a educao em sade procura desencadear mudanas de comportamento individual, enquanto que a promoo em

sade, muito embora inclua sempre a educao em sade, visa a provocar mudanas de comportamento organizacional, capazes de beneficiar a sade de camadas mais amplas da populao, particularmente porm no exclusivamente, por meio da legislao (CANDEIAS,1997). Pode-se dizer que a promoo da sade implica combinao de estratgias: aes do Estado (polticas pblicas saudveis); da comunidade (reforo da ao comunitria); de indivduos (desenvolvimento de habilidades pessoais); do sistema de sade (reorientao do sistema de sade), e de parceiras intersetoriais (BRANT e MELO, 2001). Em vista desta nova perspectiva de ateno primria, longitudinalidade e integralidade, a proposta do PSF constata a tendncia de perenidade, ou seja, garantir o permanente avano na melhoria do modelo de ateno sade dos brasileiros. 5. REFLEXES ACERCA DO SUS Diante dos servios de sade prestados atravs do PSF populao, deve-se lembrar que ele segue os princpios de diretrizes do SUS, ou seja, ele no est desvinculado do SUS. Para tanto, em locais que ainda no contam com a implantao do PSF, o SUS vem ganhando implementao atravs do REFORSUS (Reforo Reorganizao do Sistema nico de Sade) que o maior projeto de investimento do Ministrio da Sade e integra o Plano de Metas do prprio Ministrio e o Programa Avana Brasil do governo Fernando Henrique Cardoso. Institudo no final de 1996, por meio de um acordo de emprstimo celebrado entre o governo brasileiro, o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) e o Banco Mundial (BIRD) - no valor de US$ 650 milhes -, ele investe na recuperao da rede fsica de sade do pas, que presta servios ao SUS, mediante a compra de equipamentos mdico-hospitalares e unidades mveis, execuo de obras de reforma, ampliao e concluso de estabelecimentos de sade e, tambm, em projetos para a melhoria da gesto do sistema de sade nacional (BRASIL). Em dezembro de 2000, realizou-se mais uma Conferncia Nacional de Sade XI CNS com ampla participao da sociedade brasileira. Atravs dessa Conferncia buscou-se refletir os caminhos para garantir a todos os cidados acesso, qualidade e humanizao na ateno sade, por meio de fortalecimento do controle social. Refletiu-se a experincia alcanada no processo de implementao do SUS e a comunicao existente entre os diferentes segmentos representados (ESCOREL e LUCCHESE, 2000).

Para a XI CNS, o modelo assistencial do Brasil no condiz com a eqidade, caracterizando-se por modelos assistencialistas, com profissionais que no respeitam os direitos e as necessidades dos usurios. A equipe de sade fragmentada, tendo como centro o profissional mdico. Existe a necessidade de reconstruo da relao de poder das equipes de sade, onde todos sejam atores responsveis pelo desenvolvimento de seus papis, assim como a reconstruo da assistncia voltada para a preveno e educao da populao. Os acessos aos servios so dificultados pelas grandes distncias entre os municpios, filas de espera para a realizao de exames e consultas especializadas. A alta complexidade ainda referncia dos grandes centros e permanecem descobertas as regies distantes das capitais (RIQUINHO e CAPOANE, 2002). De acordo com as reflexes acerca do SUS, verifica-se que o momento atual exige um conjunto de repactuaes. O financiamento da assistncia nos pequenos municpios, hoje praticamente inviabilizada; o atendimento de urgncia e emergncia; os recursos humanos, que hoje e mdio prazo so um problema gravssimo; o financiamento permanente e estvel; o funcionamento dos Fundos Estaduais de Sade; e o financiamento federal aos estados so exemplos do tanto que temos a caminhar em busca de melhorias para o perfeito atendimento sade da populao (GALLO, 1999). A proposta de ampliao da ateno bsica trazida, pela NOAS 01/2001, busca definir inequivocamente as responsabilidades e aes estratgicas mnimas que todos os municpios brasileiros devem desenvolver. Dentre elas o controle da Tuberculose, eliminao da Hansenase, controle da hipertenso, controle da Diabetes Melittus, aes de sade bucal, aes de sade da criana e aes de sade da mulher (BRASIL, 2003).

6. A FORMAO ACADMICA DO FISIOTERAPEUTA

O surgimento da Fisioterapia no Brasil como profisso e como curso (1952), se deu em decorrncia da necessidade de profissionais para atuar juntamente com seqelados de poliomielite, fato que determinou a caracterstica de profisso reabilitadora que durante dcadas acompanhou o fisioterapeuta e dificultou a formao de uma viso intervencionista de ordem preventiva. No que se refere s dificuldades de atuao da Fisioterapia na ateno primria relacionadas formao acadmica do fisioterapeuta, observa-se que essa formao no prepara e nem o incentiva a atuar nesse nvel de ateno. Esta formao direcionada,

principalmente, para o atendimento em centros de reabilitao e hospitais, num enfoque eminentemente voltado reabilitao, e com uma estrutura curricular preocupada com a abordagem de doenas que deixam seqelas reabilitveis (RIBEIRO, 2002). Quando se aborda o contexto da Sade Pblica e ateno primria, deve-se levar em considerao o enfoque sanitrio de salubridade. Dentro da esfera de ao da ateno primria, as diversas sndromes cintico-funcionais podem ter como etiologias alguns agentes parasitrios que, quando se manifestam clinicamente, podem levar a vrias alteraes dos sistema nervoso, crdio-respiratrio e msculo-esqueltico. Neste momento, o conhecimento de doenas parasitrias, assim como a sua patognese, pelo fisioterapeuta, ponto crucial para abordagens desses pacientes e estruturao de condutas fisioteraputicas adequadas. E, nesse contexto de abordagem em doenas parasitrias, pouco enfatizada nas disciplinas de graduao de Fisioterapia que o profissional sente suas limitaes tericas acerca desse assunto de cunho sanitrio importante na ateno primria, porque a introduo de comportamento educativo e profiltico do fisioterapeuta em Sade Pblica se estabelece no sentido de prover populao melhores condies de vida (MENDES, 2002). O profissional fisioterapeuta formado na Universidade. Embora tenha amplas possibilidades de mudar o seu rumo no perodo ps-acadmico, ainda assim a base da atuao futura do fisioterapeuta se d na Universidade. Com isto, de uma forma geral, a maioria dos profissionais toma gosto por rea especfica e, nesta se especializa. A ausncia de debates de temas de cunho social influencia no despreparo do fisioterapeuta para a sade coletiva. As disciplinas relacionadas Sade Pblica, portanto, no tm despertado maiores afeies (SCHWINGEL, 2002). Portanto, so poucos os fisioterapeutas que trabalham realmente em Sade Pblica, especialmente na sade coletiva e so menos ainda os que tm alguma influncia na gesto de sade, mediante atividades na organizao do sistema de sade, nas funes de conselheiro de sade, ou na participao poltica de comando em secretarias de sade. Alis, em relao participao poltica, a Fisioterapia ainda um tanto quanto ausente, de tal modo que raras so as associaes profissionais, os sindicatos que tm fora suficiente para congregar os profissionais circunscritos (SCHWINGEL, 2002). Segundo Tedeschi (2002), profissionais liberais de nvel superior, onde esto includos os fisioterapeutas, tm que ter a noo que a poltica o ponto de equilbrio entre as necessidades coletivas e a administrao pblica, e exercida por cada cidado como dever, em respeito a sociedade que lhe mantm, e com direito na incluso de suas idias nos destinos desta mesma sociedade de que responsvel.

Portanto, necessrio uma reorientao da prtica fisioteraputica, no sentido de adequar as atividades, considerando a disponibilidade de profissionais e as necessidades locais, para que aes preventivas e curativas possam ser desenvolvidas de modo a atender as necessidades da populao (RIBEIRO, 2002).

7. FISIOTERAPIA NA ATENO PRIMRIA

A insero da Fisioterapia nos servios de ateno primria sade um processo em construo, uma vez que sua forma mais tradicional de atuao acontece em servios de nvel secundrio e tercirio (RIBEIRO, 2002). Na Fisioterapia o problema de clareza sobre o objeto de trabalho induz a indefinies do campo de atuao do profissional. O campo profissional parece estar voltado para apenas uma pequena parte de um objeto de trabalho: a doena e suas seqelas. Poderia haver uma atuao dirigida para todos os valores ou nveis de condies de sade de um organismo ou de uma populao, bem como para os determinantes desses nveis de valores nas condies de sade (CECCATO et al, 1992). A forma como a Fisioterapia vem se inserindo na rede pblica de sade sofre influncia do seu surgimento, pois teve sua gnese e evoluo caracterizadas pela atuao na reabilitao. Surgindo, inicialmente, como uma especialidade da medicina tornou-se, posteriormente, uma profisso autnoma, mas seguindo a lgica de especialidade, foi enquadrada, em termos de hierarquia na organizao do sistema de sade, em servio de ateno secundria e terciria. Essa lgica de distribuio, durante muito tempo, excluiu da rede bsica os servios de fisioterapia, o que tem acarretado uma grande dificuldade de acesso da populao a esses servios (RIBEIRO, 2002). O Decreto-lei n. 938/69 ainda outorga ao fisioterapeuta o direito de exercer funes de direo e assessoria em estabelecimentos pblicos e particulares, de exercer o magistrio nas disciplinas de formao bsica ou profissional de nvel mdio ou superior e de supervisionar profissionais e alunos em trabalhos tcnicos e prticos. Entretanto, todas essas funes s podero ser exercidas se estiverem no campo das atividades especficas do fisioterapeuta. Portanto, se for entendido como atividades especficas do fisioterapeuta, aquelas que a lei aponta como suas atividades privativas, o referido profissional s poder

exercer as funes citadas desde que estejam de alguma forma relacionadas com o atendimento curativo ou reabilitador de indivduos (REBELATTO e BOTOM, 1999). Posteriormente, a Lei n. 6.316, de 1975, que criou o Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Fisioterapia, parece corroborar esse entendimento, pois, por meio de seu artigo 13., cita os locais nos quais o fisioterapeuta, devidamente identificado, poder exercer suas funes. Os locais citados so: estabelecimentos hospitalares, clnicas, ambulatrios, creches e asilos. Esses locais, considerando a poltica de assistncia sade vigente no Pas, so, por definio, locais que fornecem um tipo de assistncia basicamente remediadora, curativa, recuperadora ou reabilitadora (REBELATTO e BOTOM, 1999). Um dos nicos documentos, cujo contedo parece ir alm da concepo de uma assistncia em mbito curativo e reabilitador, o Cdigo de tica Profissional do Fisioterapeuta. Consta no artigo 1. deste Cdigo de tica: o Fisioterapeuta e o Terapeuta Ocupacional prestam assistncia ao homem, participando da promoo, tratamento e recuperao de sua sade. Ou seja, ele cita a promoo da sade (CREFITO-8, 1996). Segundo Leal, em entrevista cedida revista O COFFITO, em setembro de 2001 (p. 33-4), considera:
Os debates ratificam cabalmente a importncia da atuao do fisioterapeuta como profissional essencial na Sade Pblica, habilitados que so, na construo do diagnstico de distrbios cintico-funcionais, na prescrio de condutas fisioteraputicas, na sua ordenao e induo na clientela at a alta do servio e dever estar presente tambm em programas preventivos e nas pesquisas cientficas voltadas para a promoo da sade do indivduo e da comunidade. Se obedecida a recomendao da OMS, de um fisioterapeuta para cada grupo de cinco mil habitantes, os profissionais sero todos absorvidos,... os censos mostram que 10% da populao possui alguma deficincia e 3% necessitam de atendimento contnuo e integrado. S estes nmeros justificam cabalmente a incluso do fisioterapeuta nas unidades de sade e no Programa Sade da Famlia e participao ativa nos programas visando garantir melhor qualidade de vida para a populao.

Segundo Lebro e cols3 (apud KATO et al, 1994, p. 60), ao chegar a dcada de 80, mais especificamente no ano de 1986, as estatsticas mostram uma mudana importante no quadro de doenas, tendo como principal causa de morte as doenas do aparelho circulatrio (33,5%), em segundo lugar as causas externas (14,85%) e em terceiro lugar as neoplasias (11,9%). Em vista desta situao, necessrio que a rede de ateno primria sade no s atue no campo das doenas infecciosas (vacinao, puericultura, pediatria, etc.), mas tambm
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LEBRO, M. L.; CARANDINA, L.; MAGALDI, C. Anlise da condies de sade e de vida da populao urbana de Botucatu, So Paulo. IV Morbidade referida em entrevistas domiciliares. Revista de Sade Pblica. Faculdade de Sade Pblica, USP. v. 25, n. 6, p. 452-460, dez. 1991.

passe a atuar nas reas crnico-degenerativas e traumticas. Para tanto importante uma redefinio nos aspectos de espao fsico e no perfil de profissionais que iro atuar na equipe de sade. Com esse aumento do nmero de pessoas portadoras de doenas crnicodegenerativas e traumticas, fica cada vez mais evidente a importncia das atividades de preveno, promoo e reabilitao dos pacientes, como funes da equipe de sade (KATO et al, 1994). As doenas crnico-degenerativas representam parte integrante da demanda trazida pelos adultos e principalmente pela populao que envelhece (SCHRAIBER; NEMES; MENDES-GONALVES, 1996). Segundo dados dessas estatsticas acerca das doenas crnico-degenerativas, Silva e Castro (2002) salientam que a hipertenso - desde as ltimas dcadas, constitui um dos maiores problemas de Sade Pblica -, pode ser controlada e prevenida a partir de moderada ingesto de sdio, de potssio, de bebidas alcolicas e atividade fsica por meio de exerccios regulares e de intensidade moderada. Desta forma diminui-se o risco de desenvolver doena cardiovascular prematura, seja coronariana ou enceflica. Da mesma forma, o paciente diabtico tambm beneficiado pela prtica de exerccio fsico regular porque a prtica desse equilibra a glicemia sangnea. Estudos ampararam o conceito de que o melhor controle da glicemia desempenha papel chave na reduo das complicaes da diabetes a longo prazo (SILVA e GRANDO, 2002). Cabe aos profissionais fisioterapeutas, a contribuio para transformaes na sade de pacientes diabticos, disponibilizando com criatividade, aes preventivas e reabilitadoras. Estas aes trazem significativas mudanas para a populao, pois geralmente o paciente diabtico encaminhado ao servio de fisioterapia para tratamento somente quando tem uma complicao crnica instalada (acidente vascular cerebral, amputao, lcera plantar, etc.). Dessa forma, o diabtico integrado a um programa de controle glicmico, utilizando-se atividade aerbica, bem como participa de palestras sobre temas variados, tais como cuidado com os ps, riscos e benefcios da atividade fsica, como controlar a hipertenso com exerccios, entre outros (FERNANDES, 2002). Enfocando-se a questo do idoso, o envelhecimento da populao, fenmeno que vem sendo observado em todos os pases, um dos maiores desafios deste sculo. Embora velhice no seja sinnimo de doena, na alta idade aumenta o risco de comprometimento funcional, com a conseqente perda da autonomia e independncia. Embora constitucionalmente garantida como dever do Estado, a ateno sade do idoso ainda precria (QUEIROZ, 2000).

A avaliao funcional dos idosos torna-se essencial para estabelecer um diagnstico, um prognstico e um julgamento clnico adequado que serviro de base para as decises sobre os tratamentos e cuidados necessrios (CIANCIARULLO et al, 2002). Na tentativa de fazer vigorar a assistncia sade do idoso, so propostos programas de terapia multidisciplinar para o tratamento global do idoso, proporcionando-lhe um envelhecimento mais saudvel e mais digno, com melhor qualidade de vida (CANINEU, 1999). O trabalho com grupos tem se mostrado como uma possibilidade de atuao da Fisioterapia na ateno bsica, em que se pode adequar s necessidades dos usurios e a disponibilidade de profissionais, podendo representar uma estratgia de atender a uma demanda que no tem possibilidade de ser atendida individualmente (RIBEIRO, 2002). O atendimento domiciliar, por sua vez, uma atividade que se mostra imprescindvel ao trabalho na ateno primria, pois nesse nvel de ateno que nos deparamos com a realidade das pessoas que precisam de atendimento fisioteraputico e no podem se deslocar ao servio. Esse entendimento requer do profissional uma disponibilidade de tempo maior para a sua realizao do que no servio de sade, pois, alm do tempo necessrio ao deslocamento para o domiclio, o atendimento nestas circunstncias torna-se mais demorado em funo da necessidade de adaptao dos procedimentos s condies do ambiente. Nesse contexto, a orientao ao cuidador e aos agentes de sade, tem sido a soluo apontada para assegurar a continuidade e dar uma maior intensidade ao tratamento (RIBEIRO, 2002). A valorizao da subjetividade encontrada em cada paciente e em seu domiclio, amplia as fronteiras de interveno em relao as comumentes fundamentadas em avaliaes sistemticas, que se preocupam exclusivamente com as perdas fsico-funcionais ocasionadas por uma leso ou por uma patologia especfica. Portanto, importante a identificao do paciente dentro do seu contexto psicossocial (FREITAS, 2002). Outro ponto benfico do atendimento domiciliar a oportunidade de avaliar o ambiente onde o paciente reside. As informaes obtidas a partir de uma avaliao ambiental auxiliam na determinao das necessidades de intervenes teraputicas adicionais, modificaes ambientais e equipamento adaptativo. Ademais, elas ajudam na preparao do paciente e sua famlia para o melhor conforto em um determinado ambiente fsico (OSULLIVAN e SCHMITZ, 1993). Um dos exemplos de aes que visam preparar profissionais para atuarem na ateno primria, a Residncia em Sade da Famlia, que est em curso vinculada Universidade Estadual do Oeste do Paran, em Cascavel PR. Ela constituda por uma equipe multiprofissional, incluindo o fisioterapeuta, o que vem a ressaltar a luta pela qualificao e

insero desse profissional no PSF e em outros projetos e programas de cunho preventivo (RESIDNCIA..., 2002). Constata-se assim, que a atuao do fisioterapeuta na ateno primria pressupe uma adequao de sua prtica realidade desse nvel de ateno sade e s necessidades da populao. Requer, tambm, uma reflexo contnua de suas aes, no sentido de possibilitar que, ao trilhar esses caminhos, o profissional possa delinear novos contornos de atuao (RIBEIRO, 2002). Portanto, na reordenao de disciplinas preventivas gerais, incluindo a parasitologia, durante a graduao do fisioterapeuta, que estes obtero melhores resultados e segurana na sua interveno em atenes bsicas junto populao alvo.

CONCLUSO

Este trabalho no pretende trazer concluses originais. Sua inteno to somente indicar questes que requerem maior reflexo de natureza metodolgica e operacional. Sua contribuio reside no propsito de ampliar o escopo e a abrangncia das reflexes acerca da Sade Pblica. Do ponto de vista daqueles que esto preocupados com a formulao de polticas de sade que possam atender melhor as demandas de justia e eficincia, este trabalho vem chamar a ateno para a importncia de se levar em conta os aspectos institucionais tanto na anlise como no prprio processo de formulao de polticas para o setor de sade e da interao da Fisioterapia neste contexto. Devido abordagem atual na ateno primria sade, conclui-se que de grande importncia a presena do profissional de Fisioterapia atuando na rede primria, uma vez que o fisioterapeuta pode atuar junto populao na preveno, cura, reabilitao, na manuteno da integridade fsica, amenizando esses casos que so passveis de atendimento fisioteraputico. Ou seja, alm de intervir na questo preventiva da sade, o fisioterapeuta tambm intervem nos casos em que a doena j est instalada, como ocorre em nmero considervel da populao brasileira, como, por exemplo, as vtimas de traumatismos, doenas crnico-degenerativas, doenas incapacitantes da infncia entre outras. A participao intensa do fisioterapeuta em programas de cuidados primrios em sade condio fundamental para a concretizao das diretrizes de uma assistncia sade realmente integral, como proposto pelo SUS e PSF, ao contrrio do tradicional modelo medicalizado, fragmentado, hospitalocntrico e baseado na dependncia e excluso social. O profissional fisioterapeuta um ator muito importante para a conquista e desenvolvimento de uma assistncia sade da populao que se baseia na incluso social, centrada na comunidade e na participao efetiva desta, na conquista da sade como instrumento atravs do qual cidados possam realizar suas aspiraes e satisfazer suas necessidades, adquirindo a capacidade de mudar seu entorno e enfrent-lo. Ainda que a formao em Fisioterapia seja essencialmente voltada ateno secundria e terciria, deve-se salientar que o fisioterapeuta, durante a sua graduao, tem contato com matrias concernentes anatomia, fisiologia, patologia, dentre outras, que o capacita para desenvolver habilidades reabilitadoras de acordo com a desordem cinticofuncional do indivduo. Sim, indivduo, j que nossa formao se traduz em mbito singular e

at nossa abordagem com relao equipe multiprofissional deficitria. Por isso, o fato de intervir na ateno primria, merece melhor anlise operacional e metodolgica por parte das instituies de ensino, porque esta interveno se d em mbito coletivo, tanto da populao alvo quanto do trabalho em equipe. Para tanto, importante que as instituies de ensino reavaliem seus conceitos acerca da qualificao do fisioterapeuta para as questes e abordagens nas focalizaes de disciplinas que garantam um melhor suporte terico-prtico nas atividades que envolvem a ateno primria, como o caso de disciplinas de cunho preventivo e de conhecimentos em parasitologia, este pouco abordado e de extrema importncia quando se pensa na interveno em populao de baixa renda e nvel educacional deficitrio. necessrio que estas instituies adequem suas matrizes curriculares, atentando ao perfil social e profissional esperado do fisioterapeuta e dos demais profissionais que compem a equipe de sade. Dessa forma, o envolvimento do profissional fisioterapeuta em projetos assistenciais coletivos de carter pblico ir torn-lo cada vez mais um ente profissional de extrema importncia na promoo e na manuteno da sade, fazendo com que no mbito de muitos atores, ele seja entendido como um agente de transformaes sociais requalificadoras da vida.

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