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RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE

ANTIBIOTHERAPIE PAR VOIE GENERALE EN PRATIQUE COURANTE DANS LES INFECTIONS RESPIRATOIRES HAUTES DE LADULTE ET LENFANT

RECOMMANDATIONS

Novembre 2011

ANTIBIOTHERAPIE DANS LES INFECTIONS RESPIRATOIRES HAUTES La prescription dantibiotique DOIT ETRE PROSCRITE (au regard des consquences individuelles et collectives quelle entrane) dans les situations suivantes :
Rhinopharyngite, mme en cas de scrtions nasales daspect purulent ou mucopurulent

Angine TDR ngatif ou en labsence dutilisation de TDR


Otite congestive de lenfant Otite sromuqueuse de lenfant

Situations dans lesquelles IL EST RECOMMANDE de prescrire un antibiotique :


Otite moyenne aigu purulente : o de lenfant de moins de 2 ans, o de lenfant de plus de 2 ans, aprs rvaluation 48-72 heures en cas de symptmes peu bruyants ou demble si fivre leve, otalgie intense ou difficult de comprhension des consignes, o de ladulte Sinusite aigu de ladulte, dans les cas suivants : sinusite frontale, ethmodale ou sphnodale sinusite aigu maxillaire caractrise, ou chec dun traitement symptomatique initial ou complications sinusite maxillaire unilatrale associe une infection dentaire homolatrale suprieure Sinusite aigu de lenfant, dans les formes : aigus svres de sinusite maxillaire ou frontale tableau de rhinopharyngite se prolongeant au-del de 10 jours sans signe damlioration ou se raggravant secondairement 1 Angine streptocoque A : TDR positif chez les patients de plus de 3 ans.

Lamoxicilline est recommande en premire intention dans les infections respiratoires hautes Otite moyenne aigu Sinusite Angine streptocoque A Enfant
80-90 mg/kg/j pendant 8-10 jours (< 2 ans) et 5 jours (> 2 ans) 2-3 g/j pendant 5 jours 80-90 mg/kg/j pendant 8-10 jours 50 mg/kg/j (aprs 30 mois) pendant 6 jours

Adulte

2-3 g/j pendant 7-10 jours

2 g/j pendant 6 jours

Si le temps entre les 3 prises quotidiennes damoxicilline ne peut tre quidistant (environ 8 h), il est prfrable de rpartir la dose journalire en 2 prises. Les autres antibiotiques ont un rapport bnfice-risque moins favorable. Ils peuvent tre prescrits dans les situations suivantes : Otite moyenne aigu Sinusite Angine streptocoque A
Allergie vraie aux pnicillines sans allergie aux cphalosporines Contre-indication aux bta-lactamines* Adulte : cfuroxime-axtil ou cefpodoxime ou cfotiam Enfant : cefpodoxime Adulte : pristinamycine ou cotrimoxazole *** ou lvofloxacine Enfant : cotrimoxazole** ou rythromycine-sulfafurazole Echec
2

Adulte : pristinamycine 3 ou tlithromycine Enfant : cotrimoxazole **

Macrolide : azithromycine, ou clarithromycine, ou josamycine

Amoxicilline acide clavulanique 4 ou lvofloxacine ou moxifloxacine si chec en cas de sinusite maxillaire * Bta-lactamines = pnicillines + cphalosporines ** cotrimoxazole = trimthroprime-sulfamthoxazole

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TDR : test de diagnostic rapide La pristinamycine est recommande sur la base darguments microbiologiques en labsence dtude clinique 3 La tlithromycine est associe un risque lev de survenue deffets indsirables graves. 4 La moxifloxacine est associe un risque lev de survenue deffets indsirables graves. Elle est rserve au traitement des sinusites radiologiquement et/ou bactriologiquement documentes lorsquaucun autre antibiotique ne peut tre utilis.

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SOMMAIRE 1. INTRODUCTION ..................................................................................................................................... 4 2. RHINOPHARYNGITE .............................................................................................................................. 4 2.1. Dfinition clinique et diagnostic...............................................................................................................4 2.2. Evolution ................................................................................................................................................5 2.3. Traitement de la rhinopharyngite ............................................................................................................5 3. OTITE MOYENNE AIGU ....................................................................................................................... 6 3.1. Dfinition clinique ...................................................................................................................................6 3.2. Diagnostic dotite moyenne aigu ...........................................................................................................6 3.3. Antibiothrapie de lotite moyenne aigu de lenfant ...............................................................................6 3.4. Otite moyenne aigu de ladulte .............................................................................................................9 4. SINUSITE AIGU .................................................................................................................................... 9 4.1. Dfinition clinique ...................................................................................................................................9 4.2. Diagnostic de la sinusite maxillaire aigu de ladulte ...............................................................................9 4.3. Traitement des sinusites aigus de ladulte........................................................................................... 10 4.4. particularites des sinusites chez lenfant ............................................................................................... 11 5. ANGINE AIGU A STREPTOCOQUE DU GROUPE A.......................................................................... 13 5.1. Dfinition clinique et volution .............................................................................................................. 13 5.2. Qui traiter par antibiotique ? ................................................................................................................. 13 5.3. Comment traiter ? ................................................................................................................................ 14 Annexe 1 : Prise en charge de lotite moyenne aigu .................................................................................. 16 Annexe 2 : Prise en charge de la sinusite aigu .......................................................................................... 17 Annexe 3 : Prise en charge de langine ....................................................................................................... 18

Les RBP sont des synthses rigoureuses de ltat de lart et des donnes de la science un temps donn. Elles ne sauraient dispenser le professionnel de sant de faire preuve de discernement dans sa prise en charge du patient qui doit tre celle quil estime la plus approprie, en fonction de ses propres constatations.

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1. INTRODUCTION Lvolution des rsistances bactriennes et les progrs dans la connaissance des infections ORL ont conduit lAfssaps ractualiser ses recommandations publies en 2004. Afin de limiter la survenue deffets indsirables ainsi que lmergence et la diffusion de nouvelles rsistances bactriennes, la prescription des antibiotiques doit tre rserve aux seules situations cliniques o leur efficacit a t dmontre. Un traitement antibiotique ne doit pas tre initi sur des symptmes, mais aprs quun diagnostic prcis (angine streptocoque du groupe A, otite moyenne aigu purulente, sinusite aigu) justifiant cette prescription soit pos. En ce qui concerne les rsistances bactriennes aux antibiotiques, lvolution est contraste. La rsistance a diminu de faon significative pour certains pathognes (pneumocoques rsistant aux btalactamines, Haemophilus influenzae producteurs de btalactamases, Streptocoques du groupe A rsistant aux macrolides), pour dautres, au contraire, la situation est devenue proccupante, notamment par lmergence et la diffusion dEscherichia coli producteurs de btalactamases spectre tendu (BLSE). E. coli nest pas une bactrie implique dans les infections ORL, nanmoins lvolution de sa rsistance est largement attribue la surconsommation dantibiotiques prescrits pour traiter des infections respiratoires hautes et basses et notamment les cphalosporines. En effet, la prescription de cphalosporines est un facteur reconnu favorisant lmergence dentrobactries productrices de BLSE. Lpargne de ces molcules est donc primordiale du fait de leur impact sur lcosystme. Les cphalosporines doivent donc tre dsormais rserves aux situations o elles sont rellement indispensables. De plus, compte tenu de la diminution des souches dH. influenzae productrices de bta-lactamases, et de laugmentation des souches de pneumocoques de sensibilit intermdiaire la pnicilline, les cphalosporines ont beaucoup perdu de leur intrt. En effet, pour les souches de pneumocoque de sensibilit intermdiaire la pnicilline, lamoxicilline conserve une trs bonne activit, ce qui nest pas le cas des cphalosporines orales, y compris le cefpodoxime et le cfuroxime. Pour llaboration de ces recommandations, sont prises en compte les donnes actualises les plus rcentes dpidmiologie microbienne et le spectre des antibiotiques. Ainsi, est-il possible que certains antibiotiques ayant lAMM ne soient pas recommands dans ce texte. Ces recommandations ainsi que leur argumentaire rfrenc, dont nous vous invitons prendre connaissance, sont disponibles sur le site internet de lAfssaps (www.afssaps.fr). De plus, le public est inform de la symptomatologie de ces diffrentes infections des voies ariennes suprieures sur Ameli.fr.

2. RHINOPHARYNGITE 2.1. DEFINITION CLINIQUE ET DIAGNOSTIC On entend par rhinopharyngite une atteinte inflammatoire du pharynx et des fosses nasales. La rhinopharyngite aigu touche le plus souvent les enfants de moins de 6 ans. Elle est principalement d'origine virale. Le tableau clinique associe de faon variable les symptmes suivants : rhinorrhe, ternuements, obstruction nasale, fivre et toux. L'examen clinique est pauvre : il peut retrouver un aspect inflammatoire plus ou moins important de loropharynx (muqueuse plus rouge et plus luisante que la muqueuse de la face interne de la joue) et de la muqueuse nasale (dme des cornets infrieurs), une rhinorrhe antrieure et/ou postrieure qui peut tre sromuqueuse (visqueuse et claire), purulente (colore, plus ou moins paisse) ou mucopurulente (visqueuse et colore). Son but essentiel est dliminer une complication ou une autre pathologie associe.

Laspect purulent ou mucopurulent des scrtions nasales na pas valeur de surinfection bactrienne, justifiant une antibiothrapie.

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2.2. EVOLUTION La rhinopharyngite est une affection bnigne, d'volution spontanment favorable. La fivre quand elle est prsente, dure 2 3 jours, rarement plus de 4 jours. La rhinorrhe, la toux, lobstruction nasale voluent sur une dure plus prolonge, parfois sur 7 10 jours (Figure 1). Les patients ou les parents des enfants malades doivent tre informs du caractre bnin de cette affection, des modalits habituelles de son volution, en particulier de la dure moyenne des symptmes, et de la survenue possible, mais rare, de complications bactriennes qui seules pourront justifier secondairement dune antibiothrapie. Un des points importants de lexamen dun patient ayant une rhinopharyngite est la recherche dune ventuelle complication infectieuse loco-rgionale. Les complications sont domines par lotite moyenne aigu purulente (OMA purulente) chez le nourrisson et lenfant, la sinusite aigu purulente chez lenfant et ladulte, une infection respiratoire basse tout ge : lOMA purulente survient le plus souvent chez lenfant de 6 mois 4 ans et est le plus souvent prcoce dans lvolution de la rhinopharyngite, vers le 3-4me jour dvolution ; les sinusites aigus purulentes sont moins frquentes. Il faut distinguer lethmodite aigu extriorise (affection rare mais grave du nourrisson et de lenfant) de survenue rapide et bruyante qui justifie une prise en charge urgente et la sinusite maxillaire qui est plus torpide, plus difficile distinguer, survient plus tardivement dans lvolution et essentiellement aprs lge de 3 ans.
Intensit 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 fivre

symptmes respiratoires
0

10

12

Jours

Figure 1 : Evolution schmatique des symptmes dune rhinopharyngite (adapte de E. Wald) Les patients/parents seront avertis de la ncessit de recontacter le praticien en prsence de signes voquant la survenue dune complication bactrienne : persistance ou rapparition de la fivre, changement de comportement de lenfant, otalgie, otorrhe, conjonctivite purulente, dme palpbral, troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrhe), apparition ou persistance dune gne respiratoire. 2.3. T RAITEMENT DE LA RHINOPHARYNGITE Le traitement antibiotique nest pas justifi, chez ladulte comme chez lenfant (Grade A). Son efficacit nest dmontre ni sur la dure des symptmes ni pour la prvention des complications (sinusites et OMA purulentes), mme en prsence de facteur de risque. Il expose des effets indsirables cliniques et cologiques. La prise en charge dune rhinopharyngite non complique peut justifier un traitement symptomatique pour amliorer le confort. Cependant, les vasoconstricteurs par voie gnrale, comme par voie nasale, ne sont pas recommands avant 15 ans et les anti-inflammatoires non strodiens ainsi que les corticodes par voie gnrale ne sont pas indiqus. RHINOPHARYNGITE Aucune rhinopharyngite ne justifie la prescription d'un traitement antibiotique. Celle-ci doit tre proscrite au regard des consquences diffres, individuelles et collectives, quelle entrane.

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3. OTITE MOYENNE AIGU 3.1. DEFINITION CLINIQUE Lotite moyenne aigu purulente (OMAP) correspond la surinfection bactrienne de loreille moyenne, avec prsence dun panchement purulent ou mucopurulent dans la caisse du tympan. Ne sont envisages dans cette recommandation que les OMAP de lenfant de plus de 3 mois immunocomptent, la prise en charge dun enfant de moins de 3 mois ou immunodprim ncessitant un avis spcialis. LOMAP est beaucoup plus rare chez ladulte. 3.2. DIAGNOSTIC DOTITE MOYENNE AIGU Le diagnostic dOMAP repose sur lassociation de signes fonctionnels et gnraux dinstallation rcente des signes otoscopiques vocateurs. Les signes fonctionnels sont lotalgie et ses quivalents (irritabilit, pleurs, insomnie, enfant qui se touche les oreilles). Les signes gnraux sont domins par la fivre et ses signes daccompagnement (frissons, myalgies, cphales.). Peuvent sassocier les symptmes suivants : toux, rhinorrhe, encombrement des voies ariennes suprieures, vomissements, diarrhe Les signes otoscopiques sont linflammation de la membrane tympanique (congestion ou hypervascularisation) associe un panchement rtrotympanique, extrioris (otorrhe), ou non extrioris (opacit, effacement des reliefs normaux ou bombement).

LOMAP doit tre distingue de lotite congestive et de lotite sromuqueuse (OSM) : - lotite congestive ne saccompagne pas dpanchement rtrotympanique. Il sagit dun tympan rouge (par dilatation des vaisseaux tympaniques) mais transparent et non bomb, elle peut tre douloureuse. Elle est le plus souvent dorigine virale et spontanment rsolutive. De plus, des tympans congestifs avec respect des reliefs normaux sont frquemment observs lors des premiers jours dune rhinopharyngite ; - lOSM se manifeste par un panchement rtrotympanique sans inflammation marque de la membrane tympanique ni otalgie intense, ni signes gnraux. La symptomatologie clinique associe une OMA purulente peut orienter vers la bactrie responsable : - Hmophilus influenz : en cas dotite associe une conjonctivite purulente, ce qui dfinit le syndrome otite-conjonctivite (il sagit le plus souvent dotites peu fbriles et peu douloureuses) ; - pneumocoque : en cas dotite fbrile 38.5C. Les otites pneumocoque sont souvent douloureuses. 3.3. ANTIBIOTHERAPIE DE LOTITE MOYENNE AIGU DE LENFANT Indications de lantibiothrapie OMA purulente

Bien que la majorit des otites purulentes gurisse spontanment, lantibiothrapie rduit la dure et lintensit des symptmes et augmente le pourcentage denfants guris. Chez lenfant de moins de 2 ans, lantibiothrapie demble est recommande (Grade A). Chez lenfant de plus de 2 ans : - si la symptomatologie est peu bruyante, labstention de toute antibiothrapie est recommande en premire intention. Une rvaluation de lenfant 48-72 heures sous traitement symptomatique est conseille ; en labsence damlioration ou en cas daggravation une antibiothrapie doit tre institue ; - si la symptomatologie est bruyante (fivre leve, otalgie intense) ou sil existe des difficults de comprhension des consignes, une antibiothrapie peut tre prescrite demble (Grade B).

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En 2009, lAfssaps a publi des recommandations concernant la prise en charge mdicamenteuse de la douleur chez lenfant1 : - le paractamol ou libuprofne reprsentent les antalgiques recommands en premire ligne ; - en cas de douleur svre et persistante, la codine orale associe au paractamol peut tre prescrite partir de lge dun an ; chez lenfant de plus dun an, des gouttes auriculaires contenant un anesthsique local (Otipax, Panotile) peuvent tre prescrites dans lotite moyenne congestive, lotite phlyctnulaire et lotite barotraumatique, en labsence de perforation tympanique. Otite congestive

Lotite congestive nest pas une indication lantibiothrapie. Lenfant doit tre revu si les symptmes persistent au del du 3me jour (Grade A). Otite sromuqueuse

Les antibiotiques ne sont pas indiqus dans les otites sro-muqueuses (Grade A). Cependant une volution prolonge sur plusieurs mois associe une hypoacousie incite un avis ORL. Tympans mal ou non vus

Des conditions dexamen difficiles ou un bouchon de crumen, en particulier chez le nourrisson, peuvent empcher la visualisation des tympans. Dans ce cas lantibiothrapie ne doit pas tre prescrite laveugle. En cas de difficult pour nettoyer les conduits auditifs : - aprs lge de 2 ans, en labsence dotalgie, le diagnostic dOMA purulente est trs improbable ; - avant 2 ans, devant des symptmes pouvant voquer une otite, la visualisation des tympans est ncessaire et le recours lORL doit tre envisag. Antibiothrapie de premire intention chez lenfant

Les OMAP purulentes tant traites en probabiliste sans preuve bactriologique, les deux bactries prendre en compte sont : Streptococcus pneumoni (environ un tiers des OMAP) et, Hmophilus influenz (environ un tiers des OMAP). Les pneumocoques prsentent une sensibilit diminue aux -lactamines dans environ 40% des cas et sont souvent rsistants aux macrolides. Limmense majorit de ces souches reste sensible lamoxicilline mais beaucoup moins souvent aux cphalosporines orales. Pour Haemophilus influenzae, le pourcentage de souches productrices de pnicillinase a rcemment diminu pour descendre moins de 20 % et les souches de sensibilit diminue aux bta-lactamines par modification de la PLP3 (une des protines liant les pnicillines) sont de lordre de 5%. OTITE MOYENNE AIGU de lenfant Lamoxicilline, la dose de 80-90 mg/kg/j en 2 3 prises quotidiennes, est privilgier en premire intention. En effet, elle est la molcule orale la plus active sur les pneumocoques de sensibilit diminue la pnicilline et est active sur plus de 80% des H. influenzae. Si le temps entre les 3 prises quotidiennes ne peut tre quidistant (environ 8 h), il est prfrable dadministrer le produit en 2 prises. La dure de lantibiothrapie est : - de 8 10 jours chez lenfant de moins de 2 ans (Grade A), - de 5 jours aprs 2 ans (Accord professionnel).

http://www.afssaps.fr/content/download/21515/271421/version/9/file/RBP-Douleur-enfant.pdf

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Les autres antibiotiques ont un rapport bnfice-risque moins favorable. Ils exposent soit une efficacit moindre (cefpodoxime, rythromycine-sulfafurazole, cotrimoxazole) soit plus deffets indsirables (amoxicilline-acide clavulanique, cefpodoxime, rythromycine-sulfafurazole, cotrimoxazole). Les antibiotiques suivants peuvent cependant tre proposs dans les situations suivantes : 1/ association amoxicilline-acide clavulanique en cas de syndrome otite-conjonctivite (forte probabilit dune infection Hmophilus influenz) ; 2/ cefpodoxime en cas dallergie vraie aux pnicillines sans allergie aux cphalosporines, situation la plus frquente (du fait dune mauvaise acceptabilit et dune mauvaise adhrence au traitement les suspensions de cfuroxime-axtil ne sont plus recommandes). 3/ rythromycine-sulfafurazole ou cotrimoxazole (trimthroprime-sulfamthoxazole), en cas de contreindication aux bta-lactamines (pnicillines et cphalosporines) ; 4/ le recours la ceftriaxone en une seule injection IM en premire intention doit rester exceptionnel et se conformer au libell dAMM essentiellement en cas dimpossibilit d'assurer un traitement adapt par voie orale. En cas dvolution clinique favorable, le contrle systmatique des tympans en fin de traitement nest pas ncessaire. Prise en charge des checs du traitement antibiotique

Lchec du traitement antibiotique est dfini par laggravation, la persistance au del de 48 heures aprs le dbut du traitement antibiotique, ou la rapparition dans les 4 jours suivant la fin du traitement, des signes fonctionnels ou gnraux, associs des signes otoscopiques dOMAP. Cette ventualit est surtout envisager chez les nourrissons de moins de 2 ans et justifie alors dun changement dantibiotique. Le choix de la molcule dpend du traitement initial et de la situation clinique : 1/ Si lamoxicilline a t le traitement initial, le traitement recommand (Accord professionnel) est : - chec en cours de traitement : association amoxicilline-acide clavulanique ou cefpodoxime ; - chec la fin du traitement : association amoxicilline-acide clavulanique. En cas de 2me chec : - un avis ORL est recommand pour juger de lopportunit dune paracentse avec examen bactriologique qui permet dans 2/3 des cas disoler la bactrie en cause et dvaluer sa sensibilit aux antibiotiques ; - traitement probabiliste en attente du rsultat des examens bactriologiques : association amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/jour damoxicilline) + amoxicilline (70 mg/kg/jour) ou monothrapie par ceftriaxone (50 mg/kg/jour) pour 3 jours (Accord professionnel). 2/ Si un traitement autre que lamoxicilline a t prescrit en premier, un avis ORL est recommand pour juger de lopportunit dune paracentse avec examen bactriologique.

Autres traitements

Un traitement antalgique-antipyrtique est recommand1 en fonction des symptmes observs. Dans cette affection, lutilit des anti-inflammatoires non strodiens doses anti-inflammatoires et des corticodes nest pas dmontre. Les gouttes auriculaires contenant des antibiotiques nont aucune indication dans lOMA et sont rserves au traitement des otites externes2.

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Cf. Mise au point de lAfssaps : Prise en charge de la fivre chez l'enfant (janvier 2005). Cf. Recommandations de bonne pratique de lAfssaps : Antibiothrapie locale en ORL (juillet 2004).

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3.4. OTITE MOYENNE AIGU DE L ADULTE Les antibiotiques recommands sont : 1/ amoxicilline en premire intention ; 2/ cefpodoxime ou cfuroxime-axtil ou cfotiam en cas dallergie aux pnicillines sans allergie aux cphalosporines ; 3/ pristinamycine ou cotrimoxazole (trimthroprime-sulfamthoxazole ou lvofloxacine, en cas de contre-indication aux bta-lactamines (pnicillines et cphalosporines) [pristinamycine, cotrimoxazole et lvofloxacine sont recommands sur la base darguments microbiologiques en labsence dtude clinique] ; 4/ amoxicilline-acide clavulanique, en cas dchec. En labsence de donnes et par analogie avec le traitement OMA chez lenfant de plus de 2 ans, la dure de traitement recommande est de 5 jours (Accord professionnel). OTITE MOYENNE AIGU de ladulte Parmi les otites seules les otites moyennes aigus purulentes confirmes par la visualisation des tympans justifient une antibiothrapie. La prescription dune antibiothrapie pour toute autre otite ou lorsque les tympans n'ont pas t vus, doit tre proscrite au regard des consquences individuelles et collectives, quelle entrane.

4. SINUSITE AIGU 4.1. DEFINITION CLINIQUE La sinusite aigu purulente correspond une infection d'une ou plusieurs cavits sinusiennes de la face par des bactries (gnralement pneumocoque et H. influenzae). Les sinusites aigus maxillaires sont les plus frquentes et font lobjet principal de ces recommandations. Les sinusites frontales et les autres localisations plus rares (ethmodale, sphnodale) ne doivent pas tre mconnues du fait dun risque plus lev de complications orbitaires ou crbro-mninges. Des signes cliniques faisant suspecter une sinusite complique (syndrome mning, exophtalmie, dme palpbral, troubles de la mobilit oculaire, douleurs insomniantes) imposent lhospitalisation, les prlvements bactriologiques, limagerie et lantibiothrapie parentrale urgente. 4.2. DIAGNOSTIC DE LA SINUSITE MAXILLAIRE AIGU DE L ADULTE Le diagnostic est essentiellement clinique. La difficult est dviter de porter le diagnostic de sinusite par excs devant une rhinopharyngite. Lors des premiers jours dune rhinopharyngite dorigine virale, les sinusalgies correspondent une congestion des mats sinusiens, sont dorigine virale et sont le plus souvent spontanment rsolutives. Laspect puriforme de la rhinorrhe est habituel pendant quelques jours et ne correspond pas une surinfection bactrienne, mais la prsence de cellules dans les scrtions nasales due la dtersion muqueuse. Les arguments en faveur dune sinusite maxillaire aigu purulente sont, dans les suites d'une rhinopharyngite, dau moins deux des trois critres majeurs suivants :

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1- la persistance ou laugmentation des douleurs sinusiennes infra-orbitaires malgr un traitement symptomatique (antalgique, antipyrtique, dcongestionnant) prescrit pendant au moins 48 heures ; 2- le type de la douleur : - son caractre unilatral, - et/ou son augmentation quand la tte est penche en avant, - et/ou son caractre pulsatile, - et/ou son acm en fin daprs-midi et la nuit ; 3- laugmentation de la rhinorrhe et le caractre continu de la purulence. Ces signes ont dautant plus de valeur quils sont unilatraux. La prsence de critres mineurs, sils sont associs aux signes prcdents, renforce la suspicion diagnostique. Ces critres sont : - la fivre qui persiste au del du troisime jour dvolution de la sinusite ; - l'obstruction nasale, les ternuements, la gne pharynge, la toux, sils persistent au-del de 10 jours. En premire intention ni limagerie, ni les prlvements bactriologiques ne sont indiqus. Cependant : - une imagerie (scanner) est recommande en cas de suspicion de sinusite maxillaire aigu purulente complique ou de sinusite frontale (douleurs frontales) et/ou suspicion de sinusite sphnodale (douleurs rtro-orbitaires ou au vertex) ou ethmodale (dme priorbitaire) ; - un prlvement bactriologique (ponction ou prlvement au mat moyen) est souhaitable pour les sinusites compliques ou survenant chez un patient immunodprim ou ayant reu une antibiothrapie rcente (Accord professionnel) ; - un avis odontologique est ncessaire dans le cas particulier dune sinusite maxillaire unilatrale sans contexte de rhinite, surtout si la rhinorrhe est ftide (Accord professionnel). 4.3. T RAITEMENT DES SINUSITES AIGUS DE L ADULTE Indications de lantibiothrapie

En cas de diagnostic incertain, lantibiothrapie nest pas indique demble, en particulier lorsque les symptmes rhinologiques restent diffus, bilatraux, d'intensit modre, domins par une congestion avec rhinorrhe sreuse ou puriforme banale, survenant dans un contexte pidmique. Dans ce cas, une rvaluation est ncessaire en cas de persistance anormale ou daggravation de la symptomatologie sous traitement symptomatique (Accord professionnel). Une antibiothrapie doit tre envisage : - lorsque le diagnostic de sinusite aigu maxillaire purulente est tabli sur les critres dfinis cidessus (chapitre 4.2) (Grade B) ; - en cas dchec dun traitement symptomatique initial ou en cas de complications (Accord professionnel) ; - en cas de sinusite maxillaire unilatrale associe une infection dentaire homolatrale de larc dentaire suprieur (Accord professionnel). L'antibiothrapie est indique sans rserve en cas de sinusite frontale, ethmodale ou sphnodale. Antibiothrapie recommande et dure de traitement SINUSITE MAXILLAIRE AIGUE de ladulte Lamoxicilline, la dose de 2 3 g/jour en 2 3 prises quotidiennes, est privilgier en premire intention (Grade A). En effet, elle est la molcule orale la plus active sur les pneumocoques de sensibilit diminue la pnicilline et est active sur plus de 80% des H. influenzae. La dure du traitement des sinusites maxillaires aigus purulentes est habituellement de 7 10 jours (Grade C).

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Les autres antibiotiques ont un rapport bnfice-risque moins favorable ; ils exposent une efficacit moindre (cphalosporines de deuxime et de troisime gnration, cotrimoxazole) et/ou plus deffets indsirables (amoxicilline-acide clavulanique, cphalosporines de deuxime et de troisime gnration, cotrimoxazole, pristinamycine, quinolones, tlithromycine). Ils peuvent tre cependant proposs dans les situations suivantes : 1/ association amoxicilline-acide clavulanique : - en cas dchec de traitement dune sinusite aigu maxillaire par amoxicilline, - en cas de sinusite aigu maxillaire dorigine dentaire, - en cas de sinusite frontale, ethmodale ou sphnodale. 2/ cphalosporines de 2me ou 3me gnration par voie orale, en cas dallergie la pnicilline sans allergie aux cphalosporines (situation la plus frquente) : cfotiam ou cefpodoxime ou cfuroximeaxtil. La dure de traitement propose est alors de 5 jours. 3/ pristinamycine ou tlithromycine : en cas de contre-indication aux bta-lactamines (pnicillines et cphalosporines). La dure de traitement propose est de 4 jours pour la pristinamycine et 5 jours pour la tlithromycine. La tlithromycine est associe un risque lev de survenue deffets indsirables graves. 4/ lvofloxacine ou moxifloxacine (fluoroquinolones actives sur le pneumocoque) doivent tre rserves aux situations cliniques les plus svres et susceptibles de complications graves telles que les sinusites frontales, sphnodales, ethmodales, pansinusites ou en cas dchec dune premire antibiothrapie dans les sinusites maxillaires. La moxifloxacine est associe un risque plus lev de survenue deffets indsirables graves et doit donc tre rserve au traitement des sinusites radiologiquement et/ou bactriologiquement documentes lorsquaucun autre antibiotique ne peut tre utilis. Les antibiotiques locaux par instillation nasale, endosinusienne ou par arosol ne sont pas recommands. Traitement symptomatique associ

Les antalgiques en association avec des vasoconstricteurs locaux (dure maximale : 5 jours) et lavages de nez peuvent tre proposs. Les corticodes par voie orale peuvent tre utiles en cure courte (dure maximale : 7 jours), en traitement adjuvant une antibiothrapie efficace uniquement dans les sinusites aigus hyperalgiques. Lutilit des anti-inflammatoires non strodiens dose anti-inflammatoire nest pas dmontre. Dans les formes hyperalgiques, rsistant au traitement un avis ORL est souhaitable pour discuter notamment lindication de ponction-drainage maxillaire. 4.4. PARTICULARITES DES SINUSITES CHEZ LENFANT Elles tiennent la pneumatisation progressive des sinus de la face et la grande frquence chez lenfant des rhinopharyngites virales qui de plus peuvent prcder ces sinusites. La pneumatisation progressive des sinus de la face explique que la sinusite maxillaire napparat le plus souvent qu partir de lge de 3 ans et la sinusite frontale partir de 10 ans. Des sinusites sphnodales peuvent exister ds 3-5 ans. Lethmodite aigu extriorise ne se voit gure que chez les jeunes enfants. Souvent spectaculaire, elle se manifeste par lapparition trs rapide dun dme palpbral dbutant langle interne de lil dans un contexte fbrile : ce sont les formes dites aigus svres des sinusites, qui justifient en urgence une imagerie et le plus souvent une hospitalisation pour un traitement par voie parentrale. Les rhinopharyngites, dont les symptmes sont trs voisins de ceux des sinusites, sont extrmement banales chez lenfant et ne doivent pas tre prises pour des sinusites maxillaires purulentes dans leur forme dite trainante au cours desquelles les signes tels que la toux prdominance diurne, la rhinorrhe (antrieure ou postrieure), lobstruction nasale, la congestion nasale se prolongent au del de 10 jours, sans tendance lamlioration. Parfois, le tableau observ est celui dune

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rhinopharyngite samliorant en quelques jours puis se r-aggravant vers le 6-7me jour avec fivre, exacerbation de la rhinorrhe, de la congestion nasale et de la toux. Ni une radiographie standard (incidence de Blondeau pour les sinusites maxillaires, incidence frontplaque pour les sinusites frontales) ni un scanner, ne doivent tre demands systmatiquement chez lenfant suspect de sinusite maxillaire, mais seulement en cas de doute diagnostique devant un tableau atypique (Accord professionnel)1. Un scanner est indiqu pour les sinusites sphnodales (les radiographies ne permettant pas de les visualiser), ethmodales ou pour les sinusites compliques, notamment frontales. Traitement antibiotique

Le traitement antibiotique est indiqu demble dans les situations suivantes : - formes aigus svres de sinusite maxillaire ou frontale, voquant une sinusite purulente (Grade C) ; - tableau de rhinopharyngite se prolongeant au-del de 10 jours sans signe damlioration ou se raggravant secondairement. Pour les enfants sans facteurs de risque , le bnfice de lantibiothrapie est controvers et deux attitudes sont licites (Accord professionnel) : - soit une surveillance sous traitement symptomatique avec rvaluation 3-4 jours, - soit la prescription dantibiotiques demble. En cas de rhinopharyngite, lantibiothrapie ne prvient pas la survenue de sinusite. SINUSITE MAXILLAIRE AIGUE de lenfant Lamoxicilline, la dose de 80-90 mg/kg/j en 2 3 prises quotidiennes, est privilgier en premire intention. En effet, elle est la molcule orale la plus active sur les pneumocoques de sensibilit diminue la pnicilline et est active sur plus de 80% des H. influenzae. Si le temps entre les 3 prises quotidiennes ne peut tre quidistant (environ 8 h), il est prfrable dadministrer le produit en 2 prises. La dure du traitement est classiquement de 8 10 jours (Accord professionnel).
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Les autres antibiotiques ont un rapport bnfice-risque moins favorable ; ils exposent une efficacit moindre (cefpodoxime, rythromycine-sulfafurazole, cotrimoxazole) et/ou plus deffets indsirables (amoxicilline-acide clavulanique, cefpodoxime, rythromycine-sulfafurazole, cotrimoxazole, pristinamycine). Ils peuvent tre cependant proposs dans les situations suivantes : 1/ association amoxicilline-acide clavulanique : en cas dchec de traitement dune sinusite aigu maxillaire par amoxicilline, en cas de sinusite aigu maxillaire dorigine dentaire, en cas de sinusite frontale, ethmodale ou sphnodale. 2/ cefpodoxime, en cas dallergie vraie aux pnicillines sans allergie aux cphalosporines (situation la plus frquente); 3/ cotrimoxazole, en cas de contre-indication aux bta-lactamines (pnicillines et cphalosporines) ; Du fait de lvolution de la rsistance aux antibiotiques, les macrolides, les cphalosporines de 1 gnration et le cotrimoxazole ne sont plus recommands.
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Socit franaise de radiologie. http://www.has-sante Guide du bon usage des examens dimagerie mdicale 2006 Facteurs de risque : asthme, cardiopathie, drpanocytose

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Traitement symptomatique associ

Un traitement antalgique-antipyrtique est recommand1 en fonction des symptmes prsents. Lutilit des corticodes et des anti-inflammatoires non strodiens dose anti-inflammatoire par voie gnrale ou locale nest pas dmontre. Lutilisation des corticodes peut cependant tre discute au cas par cas dans les sinusites hyperalgiques.

5. ANGINE AIGU A STREPTOCOQUE DU GROUPE A 5.1. DEFINITION CLINIQUE ET EVOLUTION Langine est une infection des amygdales palatines voire de lensemble du pharynx. La majorit des angines est dorigine virale. Le streptocoque -hmolytique du groupe A (SGA) est le premier agent bactrien en cause dans langine, mais langine streptococcique ne reprsente que 25 40% des angines de lenfant et 10 25% des angines de ladulte. Son pic dincidence se situe entre 4 et 15 ans. Il existe dautres causes dangine bactrienne exceptionnelles (bacille diphtrique, gonocoque et bactries anarobies) : elles doivent tre voques devant le contexte pidmiologique, clinique ou volutif particulier. Les angines SGA voluent le plus souvent favorablement en 3-4 jours mme en labsence de traitement antibiotique. Cependant, elles peuvent donner lieu des complications potentiellement graves (syndromes post-streptococciques : rhumatisme articulaire aigu (RAA), glomrulonphrite aigu (GNA), et complications septiques loco-rgionales dont la prvention justifie la mise en uvre dune antibiothrapie. Il faut toutefois noter que : - le risque de RAA est actuellement extrmement faible dans les pays industrialiss (mais reste proccupant dans les pays en voie de dveloppement) ; - la rduction du risque de RAA a dbut avant lapparition des antibiotiques dans tous les pays industrialiss ; elle est le reflet de modifications environnementales et sociales autant que thrapeutiques, et peut-tre dune volution des souches ; - les GNA post-streptococciques ont rarement un point de dpart pharyng (cutan le plus souvent). La dmonstration que les antibiotiques prviennent la survenue dune GNA nest pas faite. Il nexiste pas ce jour de souches de SGA rsistantes aux btalactamines. Bien que la proportion de souches de streptocoque A rsistante aux macrolides ait diminu depuis 2005, elle atteint encore prs de 10% ce qui justifie la restriction de leur prescription aux patients ayant une contre-indication aux bta-lactamines. La ralisation dun prlvement bactriologique avec antibiogramme pour valuer la sensibilit aux macrolides, nest plus ncessaire tant que le taux de rsistance reste infrieur 10%. Lefficacit du traitement antibiotique des angines SGA est dmontre sur les critres suivants : acclration de la disparition des symptmes, rduction de la contagiosit lentourage, prvention des complications infectieuses locorgionales, prvention des complications non suppuratives (RAA). 5.2. QUI TRAITER PAR ANTIBIOTIQUE ? En raison des risques inhrents aux infections SGA, et du fait que les antibiotiques sont inutiles dans les angines virales, seuls les patients atteints dangine SGA relvent dun traitement antibiotique (en dehors des trs exceptionnelles infections Corynebacterium diphtheriae, Neisseria

Cf. Mise au point de lAfssaps : Prise en charge de la fivre chez l'enfant (janvier 2005).

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gonorrhoeae et bactries anarobies, dont les tableaux cliniques sont de gravit et dvolution diffrentes) (Grade A). Leur identification conditionne lattitude thrapeutique. Chez lenfant, devant une angine rythmateuse ou rythmato-pultace, aucun signe ou score clinique nayant de valeur prdictive positive et/ou ngative suffisante pour affirmer lorigine streptococcique de langine (en dehors dune scarlatine typique), seule la pratique de tests de confirmation microbiologique permet au praticien de slectionner les patients atteints dangine SGA (Grade A). La culture du prlvement pharyng est en pratique peu ralise en France ; son rsultat est obtenu dans un dlai de 1 2 jours. Les tests de diagnostic rapide (TDR), ralisables en 5 minutes environ par le praticien sont recommands. Dans les tudes cliniques dvaluation, ils ont une spcificit denviron 95% et une sensibilit avoisinant 90%. Chez le nourrisson et lenfant de moins de 3 ans, un TDR ou une culture bactriologique sont habituellement inutiles, les angines observes cet ge sont rares, le plus souvent dorigine virale, De plus il ny a pas de RAA dcrit avant lge de 3 ans. Chez ladulte, un TDR ne doit tre ralis que lorsque le score de Mac-Isaac est suprieur 2 (Annexe 3). Les scores cliniques nont par contre aucune valeur chez lenfant. ANGINE AIGUE A STREPTOCOQUE Devant une angine rythmateuse ou rythmato-pultace, il est recommand de pratiquer un TDR chez tous les enfants partir de 3 ans et chez les adultes ayant un score de Mac-Isaac 2 : - seul un TDR positif confirme ltiologie SGA et justifie la prescription dantibiotiques (Grade A) ; - un TDR ngatif ne justifie pas de contrle supplmentaire par culture, ni de traitement antibiotique. Seuls les traitements antalgiques et antipyrtiques sont utiles. Parmi les innombrables causes dangines aigus et l'exception des exceptionnelles angines diphtriques, gonocoques et bactries anarobies, seules les angines streptocoque du groupe A confirmes par la positivit du Test de Diagnostic Rapide, justifient du schma antibiotique propos dans ces recommandations. La prescription dune antibiothrapie pour toute autre angine doit tre proscrite au regard des consquences individuelles et collectives, quelle entrane.

5.3. COMMENT TRAITER ? Traitement antibiotique

Le traitement recommand est : 1/ en premire intention : amoxicilline par voie orale la dose de 50 mg/kg et par jour chez lenfant et de 2 g/jour chez ladulte en 2 prises par jour et pour une dure de 6 jours (Grade B) (Annexe 3) ; 2/ en cas d'allergie vraie aux pnicillines sans allergie aux cphalosporines (situation la plus frquente) : cphalosporines de 2me et 3me gnration par voie orale : - chez lenfant : cefpodoxime (du fait dune mauvaise acceptabilit et dune mauvaise adhrence au traitement les suspensions de cfuroxime-axtil ne sont plus recommandes) ; - chez ladulte : cfuroxime-axtil ou cefpodoxime ou cfotiam ; 3/ en cas de contre-indication lensemble des bta-lactamines (pnicillines et cphalosporines) : macrolides (ayant une dure de traitement raccourcie valide par lAMM) : azithromycine, clarithromycine ou josamycine.

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La pristinamycine ne fait plus partie des recommandations en raison dune efficacit non prouve dans langine streptococcique. La persistance des symptmes (fivre, dysphagie) aprs 3 jours doit voquer une infection intercurrente et conduire rexaminer le patient (Accord professionnel). Cette situation est assez rare. Les rechutes larrt du traitement sont plus frquentes : il ny a pas de consensus pour leur prise en charge (voir texte argumentaire). La prise en charge dune scarlatine non svre non complique (traitement et viction) est la mme que celle dune angine streptococcique. Il est rappel que lviction doit tre limite 48h de traitement antibiotique.

Traitement symptomatique associ

Des traitements symptomatiques visant amliorer le confort, notamment antalgiques-antipyrtiques sont recommands1. Ni les anti-inflammatoires non strodiens dose anti-inflammatoire, ni les corticodes par voie gnrale ne sont recommands, en labsence de donnes permettant dtablir leur intrt dans le traitement des angines alors que leurs risques sont notables.

Cf. Mise au point de lAfssaps : Prise en charge de la fivre chez l'enfant (janvier 2005).

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ANNEXE 1 : PRISE EN CHARGE DE LOTITE MOYENNE AIGU

Otite congestive

Otite sromuqueuse

OMA purulente
Pas dantibiotique Pas dantibiotique

Enfant > 2 ans et symptmes peu intenses Abstention antibiotique

Enfant < 2 ans ou enfant > 2 ans avec symptmes intenses ou adulte Antibiothrapie demble

-1 Traitement symptomatique et Rvaluation 48-72h si persistance des symptmes

re

intention : amoxicilline

- Otite-conjonctivite : amoxicilline-acide clavulanique - Allergie aux pnicillines sans allergie aux cphalosporines : cefpodoxime (chez lenfant) ou cfuroxime-axtil ou cfotiam - Contre-indication aux bta-lactamines : cotrimoxazole ou pristinamycine ou lvofloxacine chez laduilte cotrimoxazole ou rythromycine-sulfafuroxazole chez lenfant - ou Echec (5%) fivre et/ou otalgie

Gurison la fin du traitement ou Evolution vers otite moyenne sreuse surveillance

- Echec survenant pendant le traitement : amoxicilline-acide clavulanique ou cefpodoxime - Rcidive dans les 4 j aprs la fin du traitement : amoxicilline-acide clavulanique 80 m/kg/j+ amoxicilline (70 mg/kg/j) pour 8 10 jours ou ceftriaxone IM ou IVL (50 mg/kg/j pour 3 jours)

AMM : POSOLOGIES ET DUREES DE TRAITEMENT DES ANTIBIOTIQUES UTILISABLES DANS LES OMA PURULENTES
Antibiotiques -LACTAMINES Pnicilline : Amoxicilline Posologies (posologies quotidiennes tablies pour un adulte/enfant la fonction rnale normale) - Enfant : En premire intention : 80 90 mg/kg/j en 2 3 prises En cas dchec : 150 mg/kg/j en 3 prises - Adulte : 2 ou 3 g/j en 2 ou 3 prises Amoxicilline-acide clavulanique - Enfant : 80 mg/kg/j (dose exprime en amoxicilline) en 3 prises - Adulte : 2 ou 3 g/j en 2 ou 3 prise Cphalosporines : C2G : Cfuroxime-axtil C3G : Cfotiam Cefpodoxime Autres Erythromycine-sulfafurazole Cotrimoxazole Pristinamycine Lvofloxacine - Adulte : 500 mg/j en 2 prises - Adulte : 400 mg/j en 2 prises 12 heures dintervalle - Enfant : 8 mg/kg/j en 2 prises - Adulte : 400 mg/j en 2 prises en 12 heures dintervalle - Enfant : 50 mg/kg/j d'rythromycine et 150 mg/kg/j de sulfafurazole - Enfant : sulfamthoxazole 30 mg/kg/j / trimthoprime 6 mg/kg/j en 2 prises - Adulte : sulfamthoxazole 800 mg / trimthoprime 160 mg en 2 prises - Adulte : 2 g/j en 2 prises - Adulte : 500 mg/j en une prise Dure de traitement

8-10 jours avant 2 ans 5 jours partir de 2 ans 5 jours 8-10 jours avant 2 ans 5 jours 5 jours 5 jours 5 jours partir de 2 ans 5 jours 10 jours 8-10 jours avant 2 ans 5 jours partir de 2 ans 5 jours 5 jours

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ANNEXE 2 : PRISE EN CHARGE DE LA SINUSITE AIGU CHEZ LENFANT


Sinusite maxillaire aigu purulente Sinusite frontale Formes aigus svres

-1

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intention :

amoxicilline (sinusite maxillaire) ; amoxicilline-acide clavulanique (sinusite frontale)

- Allergie aux pnicillines sans allergie aux cphalosporines : cefpodoxime-proxtil - Contre-indication aux bta-lactamines (pnicillines et cphalosporines) : pristinamycine ( partir de 6 ans)

CHEZ LADULTE
Localisation Symptomatologie Maxillaire
- Douleur infra orbitaire unilatrale ou bilatrale avec augmentation lorsque la tte est penche en avant ; parfois pulsatile et maximale en fin daprs midi et la nuit.

Choix de lantibiothrapie
- Amoxicilline en premire intention, amoxicilline-acide clavulanique en cas dchec - En cas de sinusite dorigine dentaire : amoxicilline-acide clavulanique - En cas dallergie aux pnicillines sans contre-indication aux cphalosporines : cfotiam, cefpodoxime, cfuroxime-axtil. - En cas de contre-indication aux bta-lactamines (pnicillines et cphalosporines) : pristinamycine, tlithromycine*. - Si situation clinique svre susceptible de complications graves (aprs documentation bactriologique) : fluoroquinolone anti-pneumococcique : lvofloxacine ou moxifloxacine** - amoxicilline-acide clavulanique - ou fluoroquinolone anti-pneumococcique : lvofloxacine ou moxifloxacine** - amoxicilline-acide clavulanique - ou fluoroquinolone anti-pneumococcique : lvofloxacine ou moxifloxacine**

Frontale Ethmodale

- Cphale sus-orbitaire. - Comblement de langle interne de lil, dme palpbral. - Cphale rtro orbitaire.

Sphnodale - Cphale

- amoxicilline-acide clavulanique rtro-orbitaire permanente, - ou fluoroquinolone anti-pneumococcique : lvofloxacine ou moxifloxacine** irradiant au vertex, pouvant simuler par son sige, son intensit et sa permanence une douleur dhypertension intracrnienne.

*en comparaison aux autres antibiotiques, la tlithromycine est associe un risque plus lev de survenue deffets indsirables graves. Elle est utilisable lorsquaucun autre antibiotique ne peut tre utilis ** La moxifloxacine est rserve au traitement des sinusites radiologiquement et/ou bactriologiquement documentes lorsqu aucun autre antibiotique ne peut tre utilis.

AMM : POSOLOGIES ET DUREES DE TRAITEMENT DES ANTIBIOTIQUES UTILISABLES DANS LES SINUSITES AIGUS PURULENTES
Antibiotiques -LACTAMINES Pnicilline : Amoxicilline Amoxicilline-acide clavulanique Posologies (posologies quotidiennes tablies pour un adulte/enfant la fonction rnale normale) - Adulte : Sinusites maxillaires aigus 2 ou 3 g/j en 2 ou 3 prises Autres formes de sinusites : 3 g/j en 3 prises - Enfant > 30 mois: 80-90 mg/kg/j en 2 prises (sans dpasser la posologie adulte) - Adulte : Sinusites frontales 2 ou 3 g/j en 2 ou 3 prises Autres formes de sinusites : 3 g/j en 3 prises - Enfant : Sinusite frontale : 80 mg/kg/j (dose exprime en amoxicilline) en 3 prises - Adulte : 500 mg/j en 2 prises 12 heures dintervalle - Adulte : 400 mg/j en 2 prises 12 heures dintervalle - Adulte : 400 mg/j en 2 prises en 12 heures dintervalle - Enfant : 8 mg/kg/j en 2 prises - Adulte : 800 mg/j en une prise - Adulte : 2 g/j en 2 prises Dure de traitement

7 10 jours

7 10 jours 5 jours 5 jours 5 jours 8 10 jours 5 jours 4 jours

C2G : C3G :

Cfuroxime-axtil Cfotiam Cefpodoxime

M ACROLIDES Tlithromycine Pristinamycine

FLUOROQUINOLONES ACTIVES SUR LE PNEUMOCOQUE (voie orale) rserves aux checs dune premire antibiothrapie aprs documentation bactriologique ou localisations autres que maxillaire. Lvofloxacine - Adulte : 500 mg/j en une prise 8 10 jours Moxifloxacine - Adulte : 400 mg/j en une prise 8 10 jours

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ANNEXE 3 : Prise en charge de langine


Signes vocateurs dangine

Adulte

Enfant

Mac Isaac < 2

Mac Isaac > 2

TDR*

Traitement symptomatique**

Antibiothrapie

-1

re

intention : amoxicilline

- Allergie aux pnicillines sans allergie aux cphalosporines : cfuroxime-axtil (adulte) ou cefpodoxime (enfant et adulte) ou cfotiam (adulte) - Contre-indication aux bta-lactamines : macrolide (azithromycine, clarithromycine ou josamycine)
* Ralisation du Test de Diagnostic Rapide du streptocoque du groupe A (TDR) systmatique chez lenfant > 3 ans et ladulte si score de Mac-Isaac 2 ** Antalgique et/ou antipyrtique.

SCORE DE MAC-ISAAC A UTILISER CHEZ LADULTE


Fivre > 38C = 1 Absence de toux = 1 Adnopathies cervicales sensibles = 1 Atteinte amygdalienne ( volume ou exsudat) = 1 Age : 15 44 ans = 0 45 ans = -1 Les patients ayant un score de Mac-Isaac < 2 ont au maximum une probabilit dinfection SGA de 5%. Un tel score, chez ladulte, permet de dcider de ne pas faire de TDR et de ne pas prescrire dantibiotique.

SCHEMAS D ADMINISTRATION
Antibiotiques -LACTAMINES Pnicilline : Amoxicilline C2G : C3G : Cfuroxime-axtil Cfotiam Cefpodoxime M ACROLIDES* Azithromycine Clarithromycine (standard) Clarithromycine (LP) Josamycine

DES TRAITEMENTS ANTIBIOTIQUES UTILISABLES POUR LES ANGINES A SGA Posologies (posologies quotidiennes tablies pour un adulte/enfant fonction rnale normale) - Adulte : 2 g/j en 2 prises - Enfant > 30 mois : 50 mg/kg/j en 2 prises (sans dpasser la posologie adulte) - Adulte: 500 mg/j en 2 prises - Adulte: 400 mg/j en 2 prises - Adulte: 200 mg/j en 2 prises - Enfant : 8 mg/kg/j en 2 prises (sans dpasser la posologie adulte) - Adulte: 500 mg/j en 1 prise unique journalire - Enfant : 20 mg/kg/j, en 1 prise, sans dpasser la posologie adulte - Adulte: 500 mg/j en 2 prises - Enfant : 15 mg/kg/j en 2 prises sans dpasser la posologie adulte - Adulte: 500 mg/j en 1 prise journalire - Adulte: 2 g/j en 2 prises - Enfant : 50 mg/kg/j en 2 prises (sans dpasser la posologie adulte) Dure de traitement 6 jours 4 jours 5 jours 5 jours

3 jours 5 jours 5 jours 5 jours

* Aprs prlvement de gorge pour culture bactriologique et antibiogramme si le taux de rsistance du SGA aux macrolides est > 10%.

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