Vous êtes sur la page 1sur 2

FEDERATION FRANCAISE DU SPORT UNIVERSITAIRE

Rgion Haute-Normandie Acadmie de Rouen Photo

LICENCE COMPETITION
ASSOCIATION SPORTIVE : Nom : Prnom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Tlphone portable : E-mail
(Obligatoire et en majuscule) :

______________________________ ______________________________ ______________________________ - Non -M __/__/____ Sexe : F

Possdiez-vous une licence FFSportU la saison passe ? : Oui

______________________________ ______________________________ _____ Ville : ___________________ Fixe : _ _ /_ _ /_ _ /_ _ /_ _ _ _ /_ _ /_ _ /_ _ /_ _

______________________________
Droit/Sciences Po
Sciences Eco/Gestion Lettres/Sc. Humaines/Arts Commerce Sciences/Techniques

Discipline tudie :
(cochez la case correspondante)

1 2 3 4 5

6 7 8 9

Mtiers du sport
Langues Mdecine/sant Enseignement

Nombre dannes dtude

(De 1 9)

ATTENTION : L'adhrent peut exercer son droit d'accs : Loi Informatique & Liberts.
En cochant cette case, je refuse la communication de mes coordonnes des partenaires commerciaux de la F.F.Sport U.

SPORT : cochez votre sport


Arobic Athltisme Aviron Badminton Boxe anglaise Bridge Cano-Kayak Course dorientation Cross-country Cyclisme - VTT Danse Echecs Equitation Escalade Escrime Gymteam Golf Gym Artistique Gym Rythmique Haltro Force Judo Ju-Jitsu Karat Karting Lutte Natation Pelote Basque Sambo Ski alpin Snowboard Surf Squash Taekwondo Tennis Tennis de table Tir Tir larc Trampoline Triathlon Ultimate Voile Planche voile Roller hockey Run and bike Savate boxe franaise
SPORTS COLLECTIFS

Basket-ball

Beach Volley Football amricain Football Futsal Handball Hockey Polo Rugby Rugby 7 Softball Volley-ball Water-polo

INFORMATIONS RELATIVES AUX ASSURANCES ADHERENTS - FF Sport U AIAC Courtage


Je, soussign(e), dclare : - tre rgulirement inscrit(e) dans ltablissement denseignement suprieur mentionn ci-dessus, - avoir pris connaissance des statuts et rglements de la FF Sport-U et y adhrer, - avoir prsent un certificat mdical de non contre indication la pratique des sports de comptition. - avoir t inform par mon club FF Sport-U de lintrt que prsente la souscription dun contrat dassurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut mexposer. Dans ce cadre, jadhre la couverture dassurance accidents corporels (cochez les cases): Option Sport-U : 0,60 TTC que je rgle avec ma licence Couvertures souscrites auprs de La Sauvegarde-GMF nZ.158239.001 par lintermdiaire dAIAC Courtage, socit de courtage en assurances enregistr lORIAS sous le numro 07005935. Le contrat dassurance se compose du prsent bulletin dadhsion et de la notice dinformation Assurance FF Sport-U ci-jointe, dont le soussign reconnat avoir reu un exemplaire. Cette notice est galement consultable ou tlchargeable sur le site Internet de la FF Sport-U : www.sport-U.com Lorsque vous souhaitez obtenir des prcisions sur les clauses dapplication de votre contrat notamment la souscription ou en cas de sinistre, contactez AIAC courtage au 0.800.886.486 (appel gratuit) ou par e-mail : assurance-sport-u@aiac.fr. Le licenci peut galement adhrer lune des options dassurance accident corporel 1 ou 2 prsentes dans la notice dinformation Assurance FF SportU. La procdure dadhsion est disponible sur le site de la fdration : www.sport-u.com. Je dcide de ne pas souscrire au contrat collectif Accidents Corporels . Je nacquitte pas le montant de la prime dassurance correspondante et ne bnficierai daucune indemnit au titre du contrat accidents corporels propos par la FF Sport U. Jatteste nanmoins avoir t inform de lintrt que prsente la souscription dun contrat dassurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut mexposer.

Ou

Date : le

et Signature de ladhrent : (ci-dessus nomm) prcdes de la mention lu et approuv :

N de licence attribu : W _ _ _ - _ _ _ _ _ _
Cadre rserv lAssociation Sportive

CERTIFICAT DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DU SPORT EN COMPETITION

Je soussign(e)...............................................

Docteur en mdecine,

aprs avoir examin ce jour (date) :.................................................... Melle ou .............................................................................................. n(e) le /........../........../........../

certifie que son tat de sant actuel ne prsente pas de contre-indication la pratique du sport en comptition -lors des preuves organises par la FF Sport U- hormis dans celui ou ceux ray(s) ci-dessous.

Arobic Athltisme Aviron Badminton Boxe Bridge Cano-kayak Course orientation Cross-country Cyclisme - VTT Danse Echecs Equitation Escalade Escrime Gymteam Golf Gymnastique Art. Gymnastique R. Haltro Force

Judo Ju-Jitsu Karat Karting Lutte Natation Pelote basque Sambo Ski alpin Snowboard Surf Squash Taekwondo Tennis Tennis de table Tir Tir larc Trampoline Triathlon Ultimate

Voile Planche voile Roller hockey Run and bike Savate boxe franaise

Basket-ball Beach-volley Football Amricain Football Futsal Handball Hockey Polo Rugby Rugby 7 Softball Volley-ball Water-Polo

Date :

Signature du Mdecin:

Cachet du Mdecin :

Les sports subaquatiques exigent des examens spcialiss complmentaires (neurologiques, ORL, ophtalmologiques).