1

BAB I PENDAHULUAN

Perdarahan antepartum terjadi 3% dari semua persalinan dan merupakan salah satu trias kematian ibu di Indonesia. Setiap perdarahan antepartum memerlukan rawat inap dan penatalaksanaan segera. Langkah pertama dalam menghadapi setiap pasien dengan perdarahan yang banyak adalah segera memberikan infus larutan Ringer-Laktat atau larutan garam fisiologik dan kecepatannya disesuaikan dengan kebutuhan setiap kasus, serta memeriksa Hb dan golongan darah. Langkah berikutnya adalah penyediaan darah segar senantiasa harus disiagakan berapa pun kadar Hb pasien mengingat perdarahan ulang atau yang tersembunyi sewaktu-waktu bisa mengancam. Transfusi darah diberikan bila kadar Hb < 10 gram% karena perdarahan yang banyak kadar Hb baru nyata berkurang setelah beberapa jam kemudian. Bersamaan dengan langkah tersebut perlu dipantau dari waktu ke waktu tanda-tanda vital ibu hamil dan pemantauan kesejahteraan janin (fetal well-being), dianjurkan dengan mempergunakan KTG guna lebih akurat memantau keadaan janin. Kesempatan yang ada harus digunakan untuk konfirmasi diagnosis bila perlu dengan menggunakan peralatan yang ada seperti USG atau MRI dan konsultasi dengan pihak terkait dan pihak yang berkompeten. Semua personil dan fasilitas disiagakan jika tindakan operasi pada ibu dan resusitasi janin sewaktuwaktu diperlukan. Pemeriksaan darah lengkap termasuk pemeriksaan gangguan mekanisme pembekuan darah perlu dilakukan terutama pada kasus yang ditengarai solusio plasenta, dan juga pada ruptur uteri. Komunikasi

yang baik dan penuh empati antarsesama petugas kesehatan dan dengan pihak keluarga pasien sangat membantu dalam penanggulangan pasien yang memuaskan semua pihak dan dalam mempersiapkan rekam medik dan mendapatkan informed consent.

BAB II ISI

Yang dimaksud dengan perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 28 minggu atau pada trimester terakhir kehamilan. Perdarahan antepartum dapat bersumber dari plasenta atau bukan plasenta. Klasifikasi perdarahan antepartum, yaitu: 1. Plasenta Previa 2. Solusio Plasenta 3. Belum jelas sumbernya (idiopatik) seperti ruptur sinus marginalis, plasenta letak rendah, dan vasa previa.

PLASENTA PREVIA
Definisi
Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian atas uterus. Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu, yaitu: 1. plasenta previa totalis apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta 2. plasenta previa parsialis apabila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta 3

3. plasenta previa marginalis apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan. Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir, disebut plasenta letak rendah. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm di atas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.

Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya, plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 8 cm. Tentu saja observasi seperti ini tidak akan terjadi dengan penanganan yang baik.

Etiologi
Mengapa plasenta bertumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu jelas dapat diterangkan. Bahwasanya vaskularisasi yang berkurang, atau perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa, tidaklah selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas tinggi. Memang dapat dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasenta tidak cukup atau diperlukan lebih banyak seperti pada kehamilan kembar, plasenta yang letaknya normal sekalipun akan memperluaskan permukaanya, sehingga mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir. 4

Menurut Kloosterman (1973), frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun; pada grande multipara yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dibandingkan dengan grande multipara yang berumur kurang dari 25 tahun.

Gambaran Klinik
Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Akan tetapi, perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada triwulan ketiga, akan tetapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak itu segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna segar, berlainan dengan darah yang disebabkan oleh solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannya tak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada

plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai. Turunnya bagian terbawah janin ke dalam pintu atas panggul akan terhalang karena adanya plasenta di bagian bawah uterus. Apabila janin dalam presentasi kepala, kepalanya akan didapatkan belum masuk ke dalam pintu atas panggul yang mungkin karena plasenta previa sentralis; mengolak ke samping karena plasenta previa parsialis; menonjol di atas simfisis karena plasenta previa posterior; atau bagian terbawah janin sukar ditentukan karena plasenta previa anterior. Tidak jarang terjadi kelainan letak, seperti letak lintang atau letak sungsang. Nasib janin tergantung dari banyaknya perdarahan, dan tuanya kehamilan pada waktu persalinan. Perdarahan mungkin masih dapat diatasi dengan transfusi darah, akan tetapi persalinan yang terpaksa diselesaikan dengan janin yang masih prematur. Tidak selalu dapat dihindarkan. Apabila janin telah lahir, plasenta tidak selalu mudah dilahirkan karena sering mengadakan perlengketan yang erat dengan dinding uterus. Apabila plasenta telah lahir, perdarahan post partum sering kali terjadi karena kekurangmampuan serabut-serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan dari bekas insersio plasenta atau karena perlukaan serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh dan mengandung banyak pembuluh darah besar, yang dapat terjadi bila persalinan berlangsung pervaginam.

Diagnosis
Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah. Anamnesis

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan Luar Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Apabila presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas panggul atau mengolak ke samping, dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul. Tidak jarang terdapat kelainan letak janin, seperti letak lintang atau letak sungsang. Pemeriksaan In Spekulo Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina, seperti erosi porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, poliposis servisis uteri, varises vulva, dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai. Penentuan letak plasenta tidak langsung Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan dengan radiografi, radioisotopi, dan ultrasonografi. Nilai diagnostiknya cukup tinggi di tangan yang ahli, akan tetapi ibu dan janin pada pemeriksaan radiografi dan radioisotopi masih dihadapkan pada bahaya radiasi yang cukup tinggi pula, sehingga cara ini mulai ditinggalkan. Penentuan letak plasenta dengan menggunakan ultrasonografi ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan tidak menimbulkan rasa. Penentuan letak plasenta secara langsung Untuk menegakkan diagnosis yang tepat tentang adanya dan jenis plasenta previa ialah secara langsung meraba plasenta melalui kanalis servikalis. Akan tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya karena

dapat menimbulkan perdarahan banyak. Oleh karena itu, pemeriksaan melalui kanalis servikalis hanya dilakukan apabila penanganan pasif ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Pemeriksaannya harus dilakukan dalam keadaan siap operasi. Pemeriksaan dalam meja operasi dilakukan sebagai berikut: 1. Perabaan fornises Pemeriksaan ini hanya bermakna apabila janin dalam presentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala janin ke arah pintu atas panggul, perlahan-lahan seluruh fornises diraba dengan jari. Perabaannya terasa lunak apabila antara jari dan kepala janin terdapat plasenta; dan akan terasa padat (keras) apabila antara jari dan kepala janin tidak terdapat plasenta. Bekuan darah dapat dikelirukan dengan plasenta. Plasenta yang tipis mungkin tidak terasa lunak. Pemeriksaan ini harus selalu mendahului pemeriksaan melalui kanalis servikalis, untuk mendapat kesan pertama ada tidaknya plasenta previa. 2. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis Apabila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis, dengan tujuan kalau-kalau meraba kotiledon plasenta. Apabila kotiledon plasenta teraba, segera jari telunjuk dikeluarkan dari kanalis servikalis. Jangan sekali-sekali berusaha menyelusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas dari insersionya yang dapat menimbulkan perdarahan banyak.

Penanganan
Setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas melakukan transfusi darah dan operasi. Perdarahan yang terjadi pertama kali jarang sekali, atau boleh

dikatakan tidak pernah menyebabkan kematian, asal sebelumnya tidak diperiksa dalam. Apabila dengan penilaian yang tenang ternyata perdarahan yang telah berlangsung, atau yang akan berlangsung tidak akan membahayakan ibu dan atau janinnya (yang masih hidup) dan kehamilannya belum cukup 36 minggu atau taksiran berat janin belum sampai 2500 gr dan persalinan belum mulai, dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat hidup di luar kandungan lebih baik lagi. Penanganan pasif ini, pada kasus-kasus tertentu sangat bermanfaat untuk mengurangi angka kematian neonatus yang tinggi akibat prematuritas, asal jangan dilakukan pemeriksaan dalam. Sebaliknya, kalau perdarahan yang telah berlangsung atau yang akan berlangsung akan membahayakan ibu dan atau janinnya; atau kehamilannya telah cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin telah mencapai 2500 gr atau persalinan telah mulai, maka penanganan pasif harus ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Dalam keadaan ini pemeriksaan dalam dilakukan di meja operasi dalam keadaan siap operasi. Penanganan pasif Pada tahun 1945 Johnson dan Macafee mengumumkan cara baru penanganan pasif beberapa kasus plasenta previa yang janinnya masih prematur dan perdarahannya tidak berbahaya, sehingga tidak diperlukan tindakan pengakhiran kehamilan segera. Penderita harus dirawat di rumah sakit sejak perdarahan pertama sampai pemeriksaan menunjukkan tidak adanya plasenta previa, atau sampai bersalin. Transfusi darah dan operasi harus dapat dilakukan setiap saat apabila diperlukan. Anemia harus segera diatasi mengingat kemungkinan perdarahan berikutnya. Menilai banyaknya perdarahan harus lebih didasarkan pada pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit secara berkala,daripada memperkirakan banyaknya darah yang hilang

10

per vaginam. Ada tidaknya plasenta previa diperiksa dengan penentuan letak plasenta secara tidak langsung.

Memilih Cara Persalinan

Pada umumnya memilih cara persalinan yang terbaik tergantung dari derajat plasenta previa, paritas, dan banyaknya perdarahan. Beberapa hal lain yang harus diperhatikan pula ialah apakah terhadap penderita pernah dilakukan pemeriksaan dalam, atau penderita sudah mengalami infeksi. Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea, tanpa menghiraukan faktor-faktor lainnya. Plasenta previa parsialis pada primigravida sangat cenderung untuk seksio sesarea. Perdarahan banyak, apalagi yang berulang, merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea karena perdarahan itu biasanya disebabkan oleh plasenta previa yang lebih tinggi derajatnya daripada apa yang ditemukan pada pemeriksaan dalam, atau vaskularisasi yang hebat pada serviks dan segmen bawah uterus. Multigravida dengan plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis, atau plasenta previa parsialis pada pembukaan lebih dari 5 cm dapat ditanggulangi dengan pemecahan selaput ketuban. Akan tetapi apabila ternyata pemecahan selaput ketuban tidak mengurangi perdarahan yang timbul kemudian, maka seksio sesarea harus dilakukan. Dalam memilih cara persalinan pervaginam hendaknya dihindarkan cara persalinan yang lama dan sulit karena akan sangat membahayakan ibu dan janinnya. Terdapat 2 pilihan cara persalinan, yaitu persalinan pervaginam dan seksio sesarea. Persalinan per vaginam bertujuan agar bagian terbawah janin menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti. Seksio sesarea bertujuan untuk secepatnya mengangkat sumber perdarahan; 10

11

dengan demikian, memberikan kesempatan kepada uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahannya, dan untuk menghindarkan perlukaan serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh apabila dilangsungkan persalinan pervaginam. Persalinan pervaginam Pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terbaik untuk melangsungkan persalinan pervaginam, karena bagian terbawah janin akan menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah dan bagian plasenta yang berdarah itu dapat bebas mengikuti regangan segmen bawah uterus, sehingga pelepasan plasenta dari segmen bawah uterus lebih lanjut dapat dihindarkan. Seksio Sesarea Di rumah sakit yang serba lengkap, seksio sesarea akan merupakan cara persalinan yang terpilih. Gawat janin, atau kematian janin tidak boleh merupakan halangan untuk melakukan seksio sesarea, demi keselamatan ibu. Akan tetapi, gawat ibu mungkin terpaksa menunda seksio sesarea sampai keadaannya dapat diperbaiki, apabila fasilitas memungkinkan. Perdarahan yang berlebihan dari bekas insersio plasenta tidak selalu dapat diatasi dengan pemberian uterotonika, apalagi kalau penderita telah sangat anemis. Histerektomi totalis merupakan tindakan yang cepat untuk menghentikan perdarahan, dan dapat menyelamatkan jiwa penderita; namun sebelumnya sebaiknya dicoba terlebih dahulu untuk menghentikan perdarahan itu dengan jahitan. Apabila cara-cara tersebut tidak berhasil mengatasi perdarahan, dianjurkan untuk menghentikan perdarahan demikian itu dengan jalan mengikat arteria hipogastrika.

Prognosis

11

12

Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karena plasenta previa rendah sekali.

12

13

SOLUSIO PLASENTA
Terdapat beberapa istilah untuk penyakit ini yaitu abruptio plasenta, ablatio plasenta, dan accidental hemorrhage. Istilah atau nama lain yang lebih deskriptif adalah premature separation of the normally implanted placenta (pelepasan dini uri yang implantasinya normal). Bila terjadi di bawah kehamilan 20 minggu gejala klinikmya serupa dengan abortus iminens. Secara definitif diagnosisnya baru dapat di tegakan setelah partus jika terdapat hematoma pada permukaan maternal plasenta. Solusio plasenta sebenarnya lebih berbahaya dari pada plasenta previa bagi ibu hamil dan janinnya. Pada perdaharan tersembunyi (cocealed hemorrhage) yang luas dimana perdarahan retroplasenta yang banyak dapat mengurangi sirkulasi utero plasenta dan menyebabkan hipoksia janin. Di samping itu, pembentukan hematom uteroplasenta yang luas bisa menyebabkan koaguloti yang fatal bagi ibu.

Definisi
Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yakni pada kehamilan di atas 22 minggu dan sebelum anaknya lahir.

Klasifikasi
Plasenta dapat terlepas pada pinggirnya saja (ruptura sinus marginalis), dapat pula terlepas lebih luas (solusio plasenta parsial), atau bisa seluruh permukaan maternal plasenta terlepas (solusio plasenta totalis). Perdarahan yang terjadi dalam banyak kejadian akan merembes antara plasenta dan miometrium untuk seterusnya menyelinap dibawahselaput ketuban dan akhirnya memperoleh jalan kekanalis servikalis dankeluar melalui vagina (revealed haemorrhage).

13

14

Akan tetapi, ada kalanya, walaupun jarang, perdarahan tersebut tidak keluar melalui vagina (concealed hemorrhage) jika: Bagian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada dinding rahim. Selaput ketuban masih melekat di dinding rahim. Perdarahan masuk ke dalam kantong ketuban setelah ketuban pecah karenanya. Bagian terbawah janin, umumnya kepala, menempel ketat pada segmen bawah rahim.

Dalam klinis solusio plasenta dibagi ke dalam berat ringannya gambaran klinik sesuai dengan luasnya permukaan plasenta yang terlepas, yaitu: Solusio plasenta ringan Luas plasenta yang terlepas tidak sampai 25 % / < 1/6 bagian Jumlah darah <250 ml

14

15

Jumlah darah yang keluar sedikit sampai banyak Warna darah kehitaman Komplikasi belum ada

Solusio plasenta sedang Luas plasenta yang terlepas melebihi 25% (kurang dari 50 %) Jumlah darah >250 ml (<1000 ml) Rasa nyeri pada perut terus menerus Denyut jantung janin cepat, hipotensi dan takikardi

Solusio plasenta berat Luas plasenta yang terlepas sudah melebihi 50 % Jumlah darah mencapai 1000 ml Disertai syok Janin dapat meninggal Komplikasi koagulopati, gagal ginjal, oligouri

Etiologi
Sebab primer dari solusio plasenta tidak dketahui. Terdapat beberapa faktor resiko yang dapat menyebabkan solusio plasenta, yaitu: 1. Hipertensi kronis 2. Merokok 3. Hipertensi kronik atau pre-eklampsia 4. Mioma uteri trauma obdomen 5. Gangguan sistem pembekuan darah 15

16

6. Tali pusat pendek

Patofisiologi
Solusio plasenta adalah suatu hasil akhir dari suatu proses yang bermula dari suatu keadaan yang dapat memisahkan vili-vili korialis plasenta dari tempat implantasinya pada desidua basalis sehingga terjadi perdarahan. Dalam banyak kejadian perdarahan berasal dari kematian sel (apoptosis) yang disebabkan oleh iskemik dan hipoksia. Semua penyakit ibu yang dapat menyebabkan pembentukan trombosis dalam pembuluh darah desidua atau dalam vaskuler vili dapat berujung pada iskemi dan hipoksia setempat yang menyebabkan kematian sejumlah sel dan menyebakan perdarahan sebagai hasil akhir. Perdarahan tersebut menyebabkan desidua basalis terlepas kecuali selapis tipis yang tetap melekat pada miometrium. Dengan demikian, pada tingkat permulaan sekali dari proses terdiri atas pembentukan hematom yang bisa menyebabkan pelepasan yang lebih luas, kompresi, dan kerusakan pada bagian plasenta sekelilingnya yang berdekatan. Pada awalnya mungkin belum ada gejala kecuali terdapat hematom pada bagian belakang plasenta yang baru lahir. Dalam beberapa kejadian pembentukan hematom retroplasenta disebabkan putusnya arteri spinalis dalam desidua. Hematoma retroplasenta mempengaruhi penyampaian nutrisi dan oksigen dari sirkulasi maternal/plasenta ke sirkulasi janin. Hematom yang terbentuk dengan cepat meluas dan melepaskan plasenta lebih luas dan banyak sampai ke pinggirnya sehingga darah yang keluar merembes antara selaput ketuban dan miometrium untuk selanjutnya keluar melalui serviks ke vagina. Perdarahan tidak dapat berhenti karena uterus yangmengandung tidak mampu berkontraksi untuk menjepit pembuluh arteri spiralis yang terputus. Walaupun jarang, terdapat perdarahan tinggal terperangkap di dalam uterus. Terdapat keadaan yang secara teoritis dapat berakibat kematian sel karena iskemia dan hipoksia pada desidua, yakni:

16

17

(1) pada pasien korioamnionitis, misalnya pada ketuban prematur, terjadi pelepasan lipopolisakarida dan endotoksin lain yang berasal dari agen yang infeksius dan menginduksi pembentukan dan penumpukan sitokin, eisikanoid, dan bahan-bahan oksidan lain seperti superoksida. Semua bahan ini mempunyai daya sitotoksik yang menyebabkan iskemia dan hipoksia yang berujung dengan kematian sel. Salah satu kerja sitotoksik dari endotoksin adalah terbentuknya NOS (nitric oxide synthase) yang berkemampuan menghasilkan NO (nitric oxide) yaitu suatu vasodilator kuat dan penghambat agregasi trombosit. Metabolisme NO menyebabkan pembentukan peroksinitrit suatu oksidan tahan lama yang mampu menyebabkan iskemia dan hipoksia pada sel-sel endotelium pembuluh darah. Oleh karena faedah NO terlampaui oleh peradangan yang kuat, maka sebagai hasil akhir terjadilah iskemia dan hipoksia yang menyebabkan kematian sel dan perdarahan. Kedalam kelompok penyakit ini termasuk autoimun antibodi, antikardiolipin antibodi, lupus anti koagulan,semuanya telah lama di kenal berakibat buruk pada kehamilan termasuk melatarbelakangi kejadian solusio plasenta. (2) kelainan genetik berupa defisiensi protein C dan protein S. (3) pada pasien dengan penyakit trombofilia. (4) pada keadaan hyperhomocystemia dapat menyebabkan kerusakan endotelium vaskular yang berakhir dengan pembentukan trombosis pada vena yang menyebabkan kerusakan pada arteria spiralis.

Gambaran klinik

17

18

Gejala dan tanda klinis yang klasik dari solusio plasenta adalah terjadinya perdarahan yang berwarna tua keluar melalui vagina, rasa nyeri perut dan uterus yang menegang terus-menerus mirip his partus prematurus. Sejumlah penderita bahkan tidak menunjukan tanda atau gejala klasik, gejala yang lahir mirip tanda persalinan prematur saja. Solusio plasenta ringan Kurang lebih 30 % penderita solusio plasenta ringan tidak atau sedikit sekali melahirkan gejala. Pada keadaan yang sangat ringan tidak ada gejala kecuali hematom yang berukuran beberapa sentimeter terdapat pada permukaan maternal plasenta. Ini dapat diketahui ecara retrospektif pada inspeksi plasenta setelah partus. Rasa nyeri pada perut masih ringan dan darah keluar masih sedikit, sehingga belum keluar melalui vagina. Nyeri yang belum terasa sulit membedakannya dengan plasenta previa kecuali darah yang keluar merah segar pada plasenta previa. Tanda vital dan keadaan ibu dan janin masih baik. Pada inspeksi dan auskultasi tidak di jumpai kelainan kacuali pada palpasi sedikit tegang tetapi bagian-bagian janin masih dapat di kenali. Kadar fibrinogen dalah dalam batasan-batasan normal 350 mg%. Pemeriksaan USG perlu untuk menyingkirkan plasenta previa. Solusio plasenta sedang Gejala-gejala sudah jelas seperti rasa nyeri yang terus menerus, denyut jantung janin biasanya telah menunjukan gawat janin, perdarahan yang tampak keluar lebih banyak, takikardi, hipotensi kulit dingin dan keringatan, dan oligouri mulai ada. Rasa nyeri dan tegang perut jelas sehingga bagian bagian anak sukar ditentukan. Rasa nyeri hilang timbul seperti his normal.

Solusio plasenta berat Perut rasa nyeri dan tegang serta keras seperti papan disertai perdarahan yang berwarna hitam. Palpasi bagian bagian janin tidak 18

19

mungkin di lakukan. Tinggi fundus uteri lebih tinggi daripada seharusnya oleh karena telah terjadi penumpukan darah di dalam rahim. Denyut jantung janin tidak terdengar lagi. Dapat memburuk disertai syok.

Diagnosis
Diagnosis solusio plasenta didasarkan adanya perdarahan antepartum yang bersifat nyeri, uterus yang tegang dan nyeri. Setelah lahir di temukan adanya impresi (cekungan) pada permukan maternal plasenta akibat tekanan dari hematom retroplasenta.

Komplikasi
Di bagi dua: 1. Timbul dengan segera: perdarahan dan syok 2. Timbul agak lambat: kelainan pembekuan darah karena hipofibrinogenemia dan gangguan faal ginjal. 3. Apopleksi uteroplacentair (uterus couvelaire) yaitu pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahim dan di bawah perimetrium kadang-kadang juga dalam ligamentum latum. Perdarahan ini menyebabkan gangguan kontraktilitas uterus dan warna uterus berubah menjadi biru atau ungu yang biasa disebut Uterus couvelaire.

Penanganan
Semua pasien yang tersangka solusio plasenta harus dirawat inap di rumah sakit yang berfasilitas cukup. Ketika dirawat langsung diperiksa darah lengkap termasuk kadar Hb dan golongan darah serta gambaran pembekuan darah dengan memeriksa faktor pembekuan, waktu protombin, waktu tromboplastin parsial, kadar fibrinogen dan kadar hancuran fibrin dalam plasma.

19

20

Persalinan mungkin pervaginam atau mungkin juga harus perabdominal tergantung pada banyaknya perdarahan, telah ada tandatanda persalinan spontan atau belum, dan tanda-tanda gawat janin. Penanganan pada solusio plasenta bisa bervariasai sesuai keadaan tergantung berat ringannya penyakit,usia kehamilan, serta keadaan ibu dan janinnya. Bilamana janin masih hidup dan cukup bulan dan bilamana pervaginam belum ada tanda-tanda, umumnya dipilih persalinan melalui bedah sesar darurat. Umumnya kehamilan diakhiri dengan induksi atau stimulasi partus pada kasus yang ringan atau janin telah mati, atau dengan bedah sesar pada kasus yang berat atau telah terjadi gawat janin.

Prognosis
Solusio plasenta mempunyai prognosis yang buruk baik bagi ibu hamil dan lebih buruk lagi bagi janin jika di bandingkan dengan plasenta previa. Solusio plasenta yang ringan masih memiliki prognosis yang baik bagi ibu dan janin karena tidak ada kematian dan morbiditasnya rendah. Solusio plasenta sedang mempunyai prognosis yang lebih buruk terutama terhadap janinnya karena mortalitas dan morbiditas yang tinggi di samping morbiditas ibu, yang lebih berat. Solusio plasenta berat mempunyai prognosisyang paling buruk terhadap ibu terlebih lagi terhadap janinnya. Umumnya pada keadaan demikian janin telah mati dan mortalitas maternal meningkat akibat salah satu komplikasi. Pada solusio plasenta sedang dan berat prognosisnya juga tergantung pada kecepatan dan ketepatan bantuan medik yang diperoleh pasien. Transfusi darah yang banyak dan segera dan terminasi kehamilan tepat waktu sangat menurunkan morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal.

20

21

BAB III KESIMPULAN

Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir setelah

kehamilan 28 minggu atau pada trimester terakhir kehamilan. Klasifikasi perdarahan antepartum, yaitu:

1. Plasenta Previa 2. Solusio Plasenta 3. Belum jelas sumbernya (idiopatik) seperti ruptur sinus marginalis, plasenta letak rendah, dan vasa previa.

Perbedaan antara Plasenta Previa dengan Solusio Plasenta

Plasenta Previa Tanpa nyeri Perdarahan Banyak Berulang sebelum partus Palpasi Bunyi Jantung Anak Pemeriksaan Dalam Bagian terendah masih tinggi Biasanya jelas Teraba jaringan plasenta

Solusio Plasenta Dengan nyeri Sedikit Segera disusul partus Bagian anak sukar ditentukan Biasanya tidak ada Tidak teraba plasenta

21

22

Ketuban menonjol Ada impresi pada Cekungan Plasenta Tidak ada jaringan plasenta karena hematom Selaput ketuban Robek marginal Robek normal

22

23

DAFTAR PUSTAKA
Mose, Johanes C.2005.Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi: Perdarahan Antepartum.Jakarta: EGC Prawirohardjo, Sarwono.2008.Ilmu Kebidanan: Perdarahan pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan.Jakarta: PT Bina Pustakaa Sarwono Prawirohardjo

http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php? page=Perdarahan+Antepartum+et+causa+Plasenta+Previa+pada+Pri migravida+Hamil+Aterm+dengan+Presentasi+Bokong

23