MANUAL ATENCIN PREHOSPITALARIA.

A.P .H.

Marzo 30 de 2008. EDICIN: Jairo Rojas

MANUAL ATENCIN PREHOSPITALARIA. A.P .H.

DOCENTES:

Beatriz Elena Delgado Surez - Diseadora Grafica Socorrista Carlos Mario Bedoya Quintero - Mdico Socorrista Jorge Ivn Lpez Jaramillo - Mdico Socorrista Juan Carlos Arango Restrepo - Odontlogo Socorrista Luis Conrado Federico Velsquez - Mdico Luz Adriana Escobar Mora - Enfermera Socorrista.

DIRECTOR CEMPAS:
Jorge Ivn Lpez Jaramillo Lopezja@ces.edu.coTel: 268 37

11 ext. 560

DISEO:
Beatriz Elena Delgado S. (BELDES) CEMPAS

Yopal - 2003

Manejo Bsico del trauma

Introduccin La atencin pre hospitalaria se debe entender como una extensin de la atencin hospitalaria en la cual se hace la atencin del lesionado en el sitio en el cual sufri las lesiones. Su objetivo principal es NO AUMENTAR el dao mediante un manejo cuidadoso de las lesiones reales y de las lesiones potenciales. Implica por lo tanto varias acciones: Reanimacin Inicial en el sitio Estabilizacin del paciente severidad de sus lesiones. de acuerdo con la

Inmovilizacin de fracturas, evitando as que una fractura cerrada se convierta en abierta y por lo tanto minimizando la perdida de sangre. Transportar lo ms rpidamente posible haciendo una adecuada notificacin al centro asistencial con el fin de garantizar una preparacin adecuada para la recepcin del lesionado.

TRAUMA Se puede entender como trauma todo dao que se presente sobre algn tejido vivo producido por una fuerza fsica y que es capaz de interrumpir las funciones de este tejido disminuyendo o aboliendo el suministro de oxigeno y llevando por lo tanto a la muerte del mismo, sino se logra que dentro de un periodo de tiempo se restablezca el suministro de oxigeno a travs de un buen aporte sanguneo. Los minutos cuentan: Segn diferentes estudios, el factor de mayor importancia como determinante de la sobrevida en pacientes con trauma mltiple, fuera del carcter de sus lesiones, es el tiempo que media entre el transporte desde el sitio del accidente hasta el sitio donde recibir la atencin definitiva.

Durante la primera guerra mundial el tiempo de transporte desde el campo de batalla hasta los hospitales de campaa promediaba entre 12 y 18 horas con una mortalidad previa a la llegada al centro asistencial de alrededor de 85%, atribuible a la espera de la atencin definitiva, en pacientes portadores de lesiones potencialmente recuperables. En la segunda guerra mundial este tiempo fue reducido a 6 12 horas, con una mortalidad de 58%. En la guerra de corea, el lapso entre la lesin y la atencin mdica fue de 2-4 horas, con un mortalidad de 24%. El uso de helicpteros durante la guerra de Vietnam permiti llevar los heridos a los centros de atencin mdica en menos de una hora disminuyendo la mortalidad a un 17%. Las muertes por trauma tienen una distribucin acorde con el tiempo en que se presentan las lesiones despus del evento. Durante los primeros 30 minutos, en los que se presta habitualmente la atencin pre hospitalaria, cerca del 50% de los pacientes que fallecen, lo hacen debido a lesiones graves del cerebro, del tallo enceflico, la parte alta de la medula, lesiones del corazn, de la aorta o grandes casos, as como lesiones en la columna cervical. Durante los siguientes 30 minutos, cuando se ha iniciado la atencin hospitalaria, cerca de un 30% de las muertes se debe a las mismas causas. En los das subsiguientes casi una tercera parte de los fallecimientos se dan por infecciones y falla mltiple de diversos rganos del cuerpo. Al realizar la atencin inicial nos encontraremos entonces con tres tipos de victimas:

RPIDAMENTE FATALES: son aquellos que tienen lesiones cerebrales severas, traumatismo cervical con dao de la medula espinal, lesiones de grandes vasos torcicos como Aorta y Cava Hemorragias masivas por lesiones mltiples intra-abdominales y lesiones severas de la va area. Estos pacientes tienen una altsima mortalidad, alrededor del 60% y en general el deceso se produce dentro de los primeros 5 minutos. El tratamiento de estos pacientes es sumamente difcil y la disminucin de las muertes en este grupo debe estar basada en un buen sistema de prevencin. URGENTES Y CON PELIGRO DE MUERTE: precisa de nmero de acciones teraputicas. Si se logra efectuar un tratamiento adecuado y oportuno, muchos de estos pacientes logran ser recuperados y ello va a depender
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tanto del conocimiento de las personas que efecten el rescate como de los medios y los equipos de que se disponga para salvar a estas vctimas. A este grupo corresponden aquellos pacientes que tienen hemorragias masivas por lesiones torcicas o abdominales, lesiones vasculares perifricas, fracturas mltiples, trauma cerebral. Estas lesiones dan mayor espera alrededor de 30 minutos y conlleva una mortalidad entre 30% y 40%.

ESTABLES: Representan ms del 60% de las victimas de una emergencia. Est representado en general por pacientes potadores de lesiones no graves de las extremidades, como fracturas aisladas y lesiones de partes blandas. Rara vez tienen asociacin con traumas ms severos como dao cerebral complicado o lesiones complejas de trax y abdomen. Estos pacientes pueden dar ms espera a la atencin y generalmente tienen una mortalidad mas baja, dependiendo esta de las posibles complicaciones como Sepsis o Falla Orgnica Multisistemica secundaria a procesos infecciosos.

CADENA DE LA SOBREVIVENCIA La cadena de la sobrevivencia es un concepto que ha sido utilizado en relacin con el manejo del trauma y puede asimilarse a la atencin de las situaciones de emergencia de menos complejidad, se divide en varios eslabones o componentes los cuales dependen uno del otro para su implementacin exitosa: 1- Respuesta comunitaria. 2- Notificacin oportuna. 3- Atencin inicial. 4- Apoyo externo. 5- Atencin Hospitalaria. Comienza cuando una persona de la comunidad reconoce que se ha presentado una emergencia y toma la decisin de actuar. Esta persona llama a algn servicio de apoyo institucional, este confirma la llamada y genera una respuesta, determinando el tipo de ayuda requerida de acuerdo con la informacin suministrada.

1) ESLABN

(1). RESPUESTA COMUNITARIA: Una emergencia puede ocurrir en cualquier momento y en cualquier lugar. Antes de prestar una atencin a las personas lesionadas, cada auxiliador comunitario debe
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estar en capacidad de reconocer las caractersticas de la emergencia. Una emergencia ocurre cuando algo inusual se presenta y puede ser identificado por Olores, Sonidos, Seales o por la apariencia de los lesionados. La actuacin ante una emergencia debe contemplar una decisin de Cuando y Como se debe intervenir, si se tienen los conocimientos y la habilidad para hacerlos, reconociendo las propias limitaciones, de manera que no se genere un riesgo adicional de tipo personal. Existen algunos factores que pueden influir en la decisin de actuar: La presencia de otras personas. Indecisin sobre el estado de salud de las victimas. El tipo de lesin y el dao producido. Temor de producir algn dao.

2) ESLABN

(2).NOTIFICACIN OPORTUNA: La notificacin oportuna es la clave para el buen funcionamiento de los esquemas operativos. La solicitud oportuna de ayuda externa permite a las entidades de socorro y seguridad generar respuestas giles y mejorar la sobrevida de las personas afectadas. De igual manera la correcta notificacin permite que entidades acudan de una manera oportuna y con los recursos ms adecuados al sitio del accidente y coordinen sus acciones con las entidades hospitalarias que los apoyan para la correcta ubicacin de los pacientes. A escala individual la correcta notificacin de una emergencia puede ser la nica y ms eficaz accin que una persona de la comunidad pueda asumir en beneficio de las vctimas. Esta accin depende del nivel de conocimiento que tenga de los recursos institucionales con que cuente la comunidad para la atencin de emergencias, su localizacin y la forma de hacer un buen llamado. Localizacin exacta del lugar del accidente

Nmero telefnico del cual se est haciendo la llamada, esto con el fin de poder hacer la verificacin.
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Un informe breve y conciso sobre lo que sucedi, aclarando la magnitud del evento y la condicin de los lesionados. Pedir el tipo adecuado de ayuda que se requiere.

3) ESLABN (3). ATENCIN INICIAL: Esta atencin es

prestada por la brigada de emergencia en casi todos los casos, mientras llega la ayuda solicitada. La calidad de la prestacin de este servicio comunitario depende de los niveles de conocimiento sobre las tcnicas bsicas de primeros auxilios. al auxiliador solo le incumbe hacer un diagnostico provisional, este ser confirmado o modificado tan pronto como se haga cargo un mdico, si hubiera alguna duda con respecto al diagnostico, el lesionado ser tratado como si sufriera las ms graves lesiones. La valoracin del paciente desde el primer auxiliador se debe guiar por los parmetros clsicos reconocidos con la NEMOTECNIA DEL A, B, C, D, E. Est ligada a una serie de acciones inciales: Evite crear confusin alrededor de la escena del accidente y de las vctimas, conserve siempre la calma. Revise cuidadosamente el lugar y el estado de cada una de las vctimas, tratando de detectar riesgos adicionales. Haga revisin Primaria, Revisin Secundaria de las vctimas. Atienda segn los hallazgos, estabilizar al lesionado. con el fin de

Coordine y agilice el traslado para la atencin definitiva.

Los lesionados se evalan y el tratamiento se establece en funcin de las caractersticas de las lesiones sufridas, su estabilidad y el mecanismo del accidente. Las funciones vitales del lesionado deben ser evaluadas rpida y eficientemente. El manejo del paciente debe consistir en una revisin primaria rpida, resucitacin y restauracin de funciones vitales, una revisin secundaria ms detallada y completa, para llegar finalmente a la iniciacin del manejo definitivo de las lesiones. Este proceso constituye el ABC de
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la atencin del trauma y su objetivo es identificar situaciones que causan apremio vital. REVISIN PRIMARIA: Durante la revisin primaria se identifican las situaciones que amenazan la vida y Simultneamente se comienza su tratamiento. Con fines didcticos y para hacerlo de una manera ordenada se exponen los pasos en forma secuencial y separados sin embargo frecuentemente estos se desarrollan en forma simultnea. Se establece entonces, de la siguiente manera:

A- Permeabilidad

de la va area con control de la columna cervical B- Ventilacin y Respiracin C- Circulacin con control de hemorragias

D-Disfuncin (Incapacidad para funcionar con normalidad) o dficit

neurolgico E- Exposicin con control de la Hipotermia

A- VA

AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL: En la evaluacin del paciente politraumatizado la va area superior del paciente debe ser revisada primero para determinar que est permeable. Esto se logra abriendo la boca del paciente y haciendo la bsqueda de cuerpos extraos o vmito, la presencia de fracturas en la cara o en el cuello, lesiones todas estas que son capaces de obstruir la va area. Todas las maniobras destinadas a establecer la permeabilidad de la va area deben ser hechas teniendo en cuenta posibles lesiones de la columna cervical, procurando por lo tanto proteccin adecuada.

Mientras se evala y maneja la va area del paciente se debe tener gran precaucin en evitar movimientos excesivos de la columna cervical esto se puede lograr utilizando dispositivos como el Collar de Filadelfia el cual es desarmable y se coloca en dos pasos iniciando por la parte de la nuca; tambin se logra la inmovilizacin colocando bolsas de arena a lado y lado de la cabeza del lesionado y un cartn envueltos en vendajes alrededor del cuello y la nuca. Si no se logra disponer de estos, s le pedir a otro auxiliador que mantenga la cabeza de la victima alineada e inmvil.
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La exploracin de la boca del paciente se puede hacer elevado el mentn y levantando la mandbula mientras se hace la apertura de la boca, se hace inicialmente inspeccin y se retiran los cuerpos extraos siempre bajo, visin directa ya que accidentalmente se podra introducir mas un objeto a la va area Los mecanismos de fijacin de la columna cervical se deben dejar hasta que el lesionado este es un centro hospitalario. Siempre se debe suponer lesin en la columna cervical.

B- RESPIRACIN Y VENTILACIN: La sola permeabilidad

de la va area no asegura que el paciente respire adecuadamente. Una adecuada entrada de aire a los pulmones es indispensable para lograr un optimo transporte de oxigeno a los tejidos. Para esto se requiere adecuada funcin pulmonar, de la pared del trax y de los msculos que ayudan en la respiracin como el diafragma. Cada uno de estos rganos debe ser evaluado y explorado rpidamente. Se debe exponer el trax para evaluar los movimientos respiratorios, se debe adems colocar la mano sobre la pared torcica para sentirlos y adems ayuda a detectar posibles facturas, traumas o heridas que impidan que el lesionado respire adecuadamente. De la misma manera debemos acercarnos a la boca y nariz del paciente con el fin de percibir los ruidos respiratorios y solo as podremos estar seguros de la correcta respiracin del paciente.

C- CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS:

Entre las de mortalidad precoz, capaz de responder eficientemente al tratamiento, se cuenta la hemorragia. Debe siempre suponerse que la hipotensin secundaria a un traumatismo es debida a perdida de sangre ya sea a travs de una herida obvia y que se observa sangrar o a travs de una herida en un rgano interno que no es tan evidente y que debe ser tambin detectado. Existen entonces tres elementos de observacin que proporcionan informacin clave en cuestin de segundos respecto al estado hemodinmico del paciente:

ESTADO DE CONCIENCIA: Cuando el volumen sanguneo del lesionado se reduce a la mitad o ms, al aporte del oxigeno al cerebro se disminuye crticamente haciendo que el individuo pierda la conciencia. Sin embargo puede darse la situacin en la cual alguien haya perdido mucha sangre sin perder el conocimiento o que la perdida de conciencia sea debida a un trauma en la cabeza. COLOR DE LA PIEL: El color de la piel suele ser de gran utilidad para evaluar el volumen sanguneo del lesionado. Si despus de un trauma grave la piel continua rosada especialmente en cara y extremidades se puede destacar una perdida de sangre grave. PULSO: Los pulsos siempre debe ser buscados y palpados. Los ms accesibles en los pacientes con trauma son los centrales: en el cuello, el pulso carotideo y en la regin inguinal el pulso femoral. Cuando se encuentra el pulso lento y fuerte indica que no hay gran prdida de volumen sanguneo mientras que si se encuentra muy rpido y dbil indica lo contrario. Los sitios de hemorragia deben ser buscados exhaustivamente y controlados mediante presin directa sobre la herida con el fin de evitar mayor prdida de sangre.

D- DFICIT NEUROLGICO: Se realiza posteriormente la

exploracin neurolgica del paciente. En este momento se pretende nicamente establecer el estado de conciencia y el tamao y reaccin de las pupilas de la victima. Una nemotecnia simple para esquematizar el nivel de conciencia es el AVDN: A- El paciente esta Alerta V- El paciente es capaz de responder a estmulos Verbales D- El paciente solo responde a estmulos Dolorosos N- El paciente No responde a los estmulos Posteriormente se utiliza una linterna o simplemente se observan las pupilas de la victima tratando de evaluar su tamao y si son o no iguales. El compromiso de la conciencia puede indicar disminucin de la oxigenacin y/o la perfusin cerebral o ser consecuencia directa de un traumatismo con dao cerebral. El uso de txicos o drogas puede tambin ser
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causa de compromiso de la conciencia y debe por lo tanto siempre ser tenida en cuenta.

E- EXPOSICIN CON CONTROL DE LA HIPOTERMIA

L a revisin primaria debe ser terminada realizando la exposicin completa del paciente con el fin de facilitar el examen y completar la evaluacin. Si es necesario se debe cortar la ropa, no se debe perder tiempo. Despus de denudarlo y hecha la evaluacin el paciente debe ser cubierto con frazadas con el fin de evitar la hipotermia que con el tiempo se convierte en uno de los problemas que puede llevar a serias complicaciones. Debe tratar de mantenerse tibio el medio ambiente en el cual se encuentra la vctima. REANIMACIN La reanimacin se hace simultneamente con la revisin primaria por lo tanto se describe con los mismos pasos:

A- VA

AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL. Siempre debe protegerse la va area y procurarse que este permeable en todos aquellos pacientes cuya ventilacin no sea adecuada. En muchos casos simplemente levantando en mentn y traccionando la mandbula se logra la adecuada permeabilidad. Sin embargo, en ocasiones es necesario utilizar dispositivos como la Cnula Orofaringea que es un tubo rgido que se instala desde los dientes y va hasta la faringe y evita que los msculos de la boca ocluyan la va area. Se debe tener siempre en cuenta la correcta alineacin de la columna cervical con la cabeza, evitando cualquier movimiento de la misma. paciente en un sitio en el cual pueda respirar fcilmente. Se deben detectar problemas para respirar como por ejemplo, que el lesionado solamente movilice la mitad del trax, lo cual podra ser explicado por que tenga sangre en el espacio que rodea el pulmn evento llamado HEMOTRAX o que ste espacio est lleno de aire, en cuyo caso se denomina NEUMOTRAX, cualquiera de los dos produce COLAPSO DE LOS PULMONES y se soluciona en el hospital mediante la insercin de una
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B- RESPIRACIN Y VENTILACIN: Se debe colocar al

sonda en el lado afectado. Si esta condicin es detectada el paciente debe ser trasladado rpidamente. Dentro de la revisin se deben detectar las heridas y determinar si estas son SOPLANTES, Es decir presentan salida de aire a travs de ellas; stas no deben ser tapadas hermticamente con vendajes, sino solamente cubiertas con una gasa que se movilice con la salida del aire y de la misma manera realizar un traslado rpidamente.

C- CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS:

cuando se detecta disminucin importante del volumen sanguneo porque el lesionado esta muy plido, con compromiso del estado de conciencia y con un pulso muy dbil, se debe ser muy acucioso en la bsqueda del sitio de hemorragia. Y controlarlo mediante presin directa sobre la herida. NUNCA se debe utilizar torniquete para detener la hemorragia ya que adems de que casi siempre es innecesario, este procedimiento conlleva a ms complicaciones. Solamente se podra utilizar en caso de que haya amputacin de una extremidad y el sangrado sea muy profuso. Se debe en estos pacientes colocar la cabeza y el tronco en una posicin mas baja que el resto del cuerpo y elevar los miembros inferiores logrando as el mayor suministro de sangre a los rganos ms importantes. D- DFICIT NEUROLGICO En todos los casos es necesario suponer la presencia de una fractura en la columna cervical y por lo tanto el paciente debe ser manejado como tal. Siempre se mantendrn los dispositivos de inmovilizacin hasta que una posible lesin haya sido descartada en el hospital. Adems se debe pensar, teniendo en cuenta el mecanismo de la lesin, en la posibilidad de fractura en el resto de la columna y por lo tanto tomar medidas al respecto como el uso de tablas espinales o camillas rgidas y la movilizacin del lesionado en Bloque evitando al mximo los movimientos del flexin y rotacin en la columna.

E- EXPOSICIN CON CONTROL DE LA HIPOTERMIA.

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Siempre hay que tener en cuenta que cualquier lesionado por la perdida de sangre y al ser desvestido presenta disminucin de la temperatura corporal la cual muchas veces esta ayudada por un medio ambiente fro. Se debe por lo tanto cubrir al lesionado lo ms rpidamente posible, idealmente con mantas trmicas y si no se dispone de stas, se podra ayudar de bolsas con agua caliente y ms si la espera para el traslado va a ser larga. REVISIN SECUNDARIA La revisin secundaria no debe iniciarse hasta que la revisin primaria haya sido completada y se haya iniciado la resucitacin y los parmetros del ABC del paciente hayan sido reevaluados. La revisin secundaria en el paciente traumatizado consiste en una exploracin minuciosa de cabeza a pies. Ello incluye una evaluacin de los signos vitales presin Arterial, pulso, respiracin y temperatura Cada regin y segmento corporal es examinado en forma completa. INTERROGATORIO: Una evaluacin completa incluye una recoleccin detallada de los datos del paciente y del mecanismo del accidente. En muchos casos estos datos no pueden ser entregados por el paciente, debe interrogarse los testigos y a los familiares para poder obtener informacin mdica anterior y presente que aporten datos sobre la situacin actual del lesionado. La sigla A.M.P .L.I.A. Es til para recordar en forma nemotcnica aquellos datos que es importante obtener con respecto al paciente: A- Alergias M- Medicamentos tomados habitualmente. P- Patologas previas LI- Lquidos y hora de la ltima comida. A- Ambiente y eventos relacionados con el trauma. Se deben entonces averiguar estos datos y registrarlos con el fin de poder comunicarlos a E.M.I. en el momento que preste el apoyo mdico. El mecanismo del accidente es importante tenerlo en cuenta al iniciar la revisin secundaria ya que permite sospechar posibles lesiones que pueden no ser tan obvias inicialmente:
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CADAS: Cuando el impacto fue boca arriba se debe sospechar lesin en toda la columna vertebral. Si es boca abajo se debe investigar muy bien por lesiones en la pared torcica, heridas intratoracicas, lesiones en el abdomen. Se debe tocar bien buscando posibles hematomas y sitios dolorosos que orienten hacia lesiones ocultas. Cuando la cabeza es la que recibe el primer impacto en la cada siempre debe ser tenida en cuenta la posibilidad de lesin cerebral y en la columna cervical. Cuando la cada se presenta de pies lo que nos vamos a encontrar son fracturas en el pie, generalmente el taln y tambin fracturas en columna, pelvis y los huesos de las extremidades inferiores. PENETRANTES: las lesiones pueden estar cerca del sitio de la herida penetrante o en sitios lejanos si esta fue hecha por un proyectil. Cuando la herida esta localizada en la parte de adelante del cuello se debe sospechar hematomas que comprometa la va area, lesin directa sobre el esfago o la trquea. Si es en trax, se debe pensar en posibles lesiones en el corazn, los pulmones o en las estructuras vasculares. Cuando el abdomen es el comprometido se debe descartar lesiones en los rganos intraabdominales y en las grandes estructuras vasculares (Aorta y Cava). QUEMADURAS O CONGELAMIENTO: Investigar si existe asociado a traumatismo que suceda como resultado de explosiones, cada de objetos en llamas. Es frecuente que quemaduras por la inhalacin de monxido de carbono compliquen a un lesionado, por lo que es importante conocer la circunstancia del hecho. Es importante conocer la existencia de sustancias qumicas que hayan podido ser inhaladas y puedan producir intoxicacin no solo en el lesionado sino en sus compaeros. La existencia de hipotermia ya sea durante mucho tiempo o en forma aguda sin una adecuada proteccin lleva lesiones en la piel y trastornos en todo el organismo, eventos que deben ser tenidos en cuenta durante la evaluacin del lesionado. MEDIO AMBIENTE PELIGROSO: se debe obtener informacin respecto a la exposicin del paciente a sustancias qumicas, a toxinas o radiaciones ya que estas podra ocasionar lesiones pulmonares y cardiacas y en otros rganos adems podran resultar peligrosas para quienes estn atendiendo a los lesionados. EXAMEN FSICO.
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El examen fsico en la valoracin secundaria se inicia con la toma de los signos vitales, de los cuales los ms importantes en atencin prehospitalaria son la respiracin, el pulso, la presin arterial y la temperatura. El reflejo pupilar, complementa la valoracin del estado del paciente. La respiracin se toma colocando una mano del auxiliador en el trax anterior del paciente (PECHO) Y observando los movimientos de expansin y contraccin del mismo. Solo se cuenta cuando el trax se expande como una respiracin completa. El nmero de respiraciones se toma en 30 segundos y ste valor se multiplica por dos, con lo cual obtenemos rpidamente el valor de la frecuencia respiratoria en 1 minuto. Debemos observar adems si la respiracin es rtmica o por el contrario se realiza con dificultad, tambin observaremos si es profunda o superficial. El pulso se toma colocando los dedos ndice, medio y anular del auxiliador en la arteria, cartida, es decir en el cuello a 2 cm de la trquea a partir del cartlago tiroides (llamado manzana de Adn) con los mismos dedos del auxiliador ya mencionados. Este tambin se cuenta en 30 segundos y se multiplica por dos con lo cual obtenemos el pulso de paciente en un minuto. Debemos palpar adems si ste es rtmico o arrtmico, fuerte o dbil e informar tales hallazgos. La presin arterial es la presin que ejerce la sangre contra la pared de las arterias y para poder tomarla debemos utilizar un tensimetro y un fonendoscopio. Se toma en cualquiera de los brazos y nos informa del estado hemodinmica del paciente. La temperatura del paciente en atencin prehospitalaria se toma en forma palpatoria es decir con el dorso de la mano del auxiliador colocada sobre la frente del placiente, para percibir si sta se encuentra fra, caliente o enrojecida, seca o sudorosa y notificar tales hallazgos. En el caso de ser necesario se utilizar el cual nos suministra un dato ms confiable sobre la temperatura corporal. As mismo debemos observar el reflejo de las pupilas ante un es estmulo luminoso, su tamao igualdad y reactividad, pues cambios en los mismos son indicativos serios de una lesin del sistema nervioso central. CABEZA: La revisin secundaria se inicia con la exploracin de la cabeza y la identificacin de todas las posibles lesiones
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en ella. Toda la cabeza y el cuero cabelludo deben ser explorados en busca de laceraciones, contusiones, o evidencia de fracturas. Igualmente se debe hacer exploracin de los ojos tratando de aclarar si el paciente es capaz de ver, mirar el tamao de las pupilas y si stas reaccionan con la luz. MAXILOFACIAL: El traumatismo maxilofacial que no est asociado a obstruccin de la va area o a hemorragia mayor, debe ser tratado despus de que el paciente haya sido estabilizado completamente y se hayan solucionado las lesiones con riesgo vital. El tratamiento definitivo de esta lesin se puede postergar sin riesgo par el paciente. Se debe palpar muy bien la cara tratando de detectar deformidades, hematomas y sitios de dolor a s mismo se deben detectar posibles sitios de sangrado. Cuello y columna cervical: el examen del cuello incluye la inspeccin y la palpacin. Un examen cuidadoso permite detectar dolor en la columna cervical, deviacin de la trquea o lesiones en la laringe. Deben palparse los pulsos carotideos a ambos lados y tratar de determinar si hay alguna diferencia entre ellos o la presencia de hematomas o masas. Todo el examen se debe realizar teniendo en cuenta de no movilizar la columna cervical, recordando siempre la posibilidad de una fractura en ste sitio. TRAX: La inspeccin del trax tanto de frente como en la espalda permite identificar heridas, grandes segmentos con fracturas, que dificulten la respiracin y otras lesiones. Una revisin completa de la pared torcica comprende la palpacin completa de la caja torcica, tocando cada costilla, clavcula y el esternn. Las contusiones y los hematomas deben alertar sobre lesiones ocultas. Las lesiones torcicas significativs se manifiestan por dolor y dificultad para la respiracin. As mismo se debe tratar de detectar el latido del corazn que en ocasiones es posible observarlo y sentirlo. ABDOMEN: Toda lesin abdominal es potencialmente peligrosa y debe ser diagnosticada y tratada agresivamente. El diagnostico especifico de la lesin no es tan importante como el hecho de establecer que existe una complicacin abdominal, y que una intervencin quirrgica puede ser necesaria. El examen inicial del paciente puede no ser representativo de las condiciones del mismo una o varias horas ms tarde. La observacin acuciosa y la reevaluacin frecuente del abdomen son importantes en la deteccin de posibles lesiones. Se debe buscar por puntos dolorosos, la
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defensa que impone el paciente cuando se trata de palpar es un signo importante que debe ser comunicado de inmediato. Igualmente quien expresa sensacin de llenura, nauseas o vomita y adems se observa con el abdomen distendido; son signos que deben alertar hacia posibles lesiones. PERIN / RECTO / VAGINA: El perin - Espacio que media entre el ano y las partes sexuales - debe ser examinado en busca de contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado por la uretra. De la misma manera se debe inspeccionar el recto para detectar la presencia de equimosis o sangrado. La visualizacin y palpacin de los testculos debe ser parte de todo examen perineal, as como la dificultad que pueda tener el individuo para orinar. En las mujeres el examen vaginal constituye una parte esencial de la revisin secundaria, buscando sangre y laceraciones vaginales. MUSCULO ESQUELTICO: La inspeccin de las extremidades busca descartar contusiones y deformidades. La palpacin de los huesos en busca de dolor, crepitacin y movilidad anormal, ayuda a identificar fracturas inaparentes u ocultas. La presin con las palmas de las manos ejercidas sobre la pelvis permite detectar una posible fractura en este sitio. Adicionalmente la bsqueda de pulsos en las extremidades permite detectar la posibilidad de lesiones vasculares asociadas. A medida que se van detectando se debe ir inmovilizando las fracturas ya que esto reducir de manera considerable el dolor y evitara posible dao a los tejidos adyacentes a la fractura. EVALUACIN NEUROLGICA: Un buen examen neurolgico debe incluir una evaluacin de la sensibilidad y la respuesta muscular de todo el organismo, adems de la evaluacin de las pupilas y del estado de conciencia en el cual se encuentra. Se vuelve a utilizar el A.V.D.N. Y se determina si hubo algn deterioro. Se reevalan las pupilas y se registran los cambio. Posteriormente se el paciente lo permite, se le pide que movilice las extremidades simtricamente, primero solo y despus contra resistencia tratando de detectar si existe alguna anormalidad o diferencia. Posteriormente se le pregunta sobre la capacidad de sentir, al ser tocado con el dedo y al ser chuzado suavemente con una aguja, se deben registrar asimetras o dficits. Si es encontrado algo anormal se debe mantener la inmovilizacin de la columna del paciente y movilizarlo en bloque hasta que llegue al sitio de la atencin definitiva.
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REEVALUACIN: El paciente traumatizado debe ser constantemente reevaluado para asegurar que no pase desapercibida la aparicin de nuevos sntomas y que se detecten precozmente signos de deterioro. A medida que se van tratando lesiones inciales potencialmente letales, pueden ir apareciendo problemas igualmente graves. De la misma manera tambin pueden hacerse evidentes lesiones menos severas y problemas mdicos subyacentes. La observacin constante del paciente junto a un alto ndice de sospecha, facilita el diagnstico y tratamiento precoz de estas lesiones. Igualmente es indispensables el monitoreo continuo de los signos vitales y hacer un registro permanente de los mismos con el fin de poder detectar a tiempo cualquier deterioro y actuar en consecuencia. 4. Eslabn (4). APOYO EXTERNO La intervencin oportuna de las entidades de socorro y seguridad, depender en buena medida de una correcta notificacin, seguida de la capacidad operativa de cada institucin, o del sistema en su conjunto. Estas desempean entre otras funciones las de Salvamento y Rescate, Labores contra incendio, Seguridad en caso de ser necesario, Atencin en Salud y labores de Apoyo psicosocial y de Amparo Legal que se hacen desde el mismo momento de trauma. El apoyo externo debe ser racionalizado y usado de manera inteligente de acuerdo con las necesidades reales que se tengan; de ah que desde la notificacin se haga una buena descripcin de la situacin de emergencia y se solicite lo que reamente se requiera de acuerdo con la magnitud de la misma, evitando la mala utilizacin de los recursos y obteniendo as el mximo beneficio para los pacientes. En el momento de la llegada se le debe informar de manera detallada como fue el mecanismo del accidente, cuantos lesionados hay, las medidas adoptadas durante la fase de revisin primaria y reanimacin y los hallazgos y medidas adoptadas durante la revisin secundaria, con el fin de poder planear el traslado y el sitio de destino final. Finalmente se debe colaborar con el traslado del paciente a la ambulancia, sin retirar la inmovilizacin utilizadas en el manejo inicial, ya
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que que esto poda desestabilizar empeorando toda la situacin.

los

lesionados,

5. ESLABN 5. ATENCIN HOSPITALARIA. La atencin hospitalaria es donde se realiza la atencin definitiva de los lesionados. Para que funcione de manera adecuada, se informa previamente al hospital que cree es el ms adecuado y el ms cercano al sitio donde ocurri la emergencia y coordina con ste la recepcin de los pacientes. Le informa sobre las lesiones que tiene y los recursos que requiere, as como sobre las medidas teraputicas que se realizaron en el sitio y las que estn adoptando en ese momento dentro de la ambulancia. Con toda esa informacin, el hospital que recibir los lesionados, genera un plan de atencin dependiendo del nmero de vctimas y de sus caractersticas, con el fin de ofrecerles los mejores recursos para garantizarles su supervivencia. Se debe tratar de alcanzar el nivel hospitalario dentro del tiempo mas corto posible ya que esto mejora la sobrevida, como se haba mencionado antes. As que en la fase prehospitalaria tanto en el sitio como en la ambulancia solamente se debe realizar las acciones necesarias que garanticen la sobrevida del paciente hasta el hospital. Sin embargo, la premura no debe evitar el hacer una buena evaluacin de los pacientes y cuidar siempre las normas de BIOSEGURIDAD tanto para el lesionado como para quienes lo estn atendiendo. Nunca se debe tocar un lesionado sin la adecuada proteccin y mxime si tiene heridas que estn sangrando. Mnimamente se debe utilizar guantes y mascarilla y en lo posible gafas y bata, recordemos que la sangre puede estar contaminada con enfermedades fcilmente difundibles de esta manera. De la misma forma, cuando colaboramos en el traslado del paciente, debemos recordar la posicin en la cual levantar la camilla, siempre con la espada recta y ayudado mnimo por otro auxiliador, de esta manera se evitarn posibles lesiones de columna vertebral. 6. ESLABN (6). REHABILITACIN
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La rehabilitacin es la que se logra despus de que el lesionado ha sido estabilizado en todas sus lesiones y ha iniciado la fase de convalecencia. Se debe realizar desde un aspecto multidisciplinario que cobije Terapia Fsica, Apoyo Psicolgico, Apoyo Econmico, Apoyo legal y otros segn el caso especfico y la severidad del dao sufrido. La rehabilitacin puede llevar mucho tiempo y ser realizada en diferentes sitios a pesar de ser iniciada en le hospital. Es por lo tanto necesario tenerla siempre en cuenta desde el inicio mismo de la atencin de los lesionados. En todo caso y siempre que haya un situacin de emergencia se debe tener en cuenta la necesidad de hacer las cosas bien hechas. RECUERDE: LO QUE HAGA POR UN LESIONADO. HAGALO BIEN! ATENCIN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO En 1982, Donald Trunkey estudi las causas de muerte en pacientes poli-traumatizados y encontr:

1. El 50% de las muertes ocurren en el sitio del accidente,

en minutos, por lesiones cerebrales, traumas de columna cervical, lesiones de tallo cerebral, grandes daos vasculares o traumas severos de columna con lesin medular. Tienen muy pocas posibilidades, incluso en medios con tecnologa apropiada.

2. El 30% de las muertes ocurren durante el transporte

hacia los hospitales o durante el manejo inicial, en la primera hora, hora dorada, por problemas de obstruccin de la va area, problemas de ventilacin respiracin, problemas de circulacin volemia o traumas neurolgicos.

3. El 20% de las muertes ocurren en das o semanas por

sepsis, falla orgnica multisistmica. El politraumatizado grave necesita una evaluacin rpida de las lesiones y tratamiento urgente para salvar la vida y/o impedir el dao irreversible de un rgano. Se debe hacer un abordaje secuencial, como el sugerido por el Colegio Americano de Cirujanos, Capitulo de trauma, en el ATLS (ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT). PASOS PARA LA POLITRAUMATIZADO: ATENCIN
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DEL

PACIENTE

1. Triage 2. Revisin Primaria 3. Resucitacin

4. Revisin Secundaria.
5. Reevaluacin y monitoreo 6. Cuidados definitivos.

1- TRIAGE: Evaluacin para determinar prioridades de

atencin. Cuando hay multitudes de vctimas, con recursos insuficientes para atender la demanda, el triage establece en que orden se van a evaluar, estabilizar y remitir los heridos; cuales se tratan primero y cules pueden esperar, teniendo en cuenta los recursos disponibles y las posibilidades de sobrevida de las vctimas, se acepta la siguiente clasificacin:

Prioridad

I Triage Rojo: Pacientes crticos, recuperables, que no dan espera y pueden salvarse con los recursos disponibles, Ejemplo: paciente con shock por estallido de hgado en un hospital de tercer nivel. que pueden esperar para su tratamiento, Ejemplo: fractura de fmur sin problemas hemodinmicos.

Prioridad II Triage Amarillo: pacientes crticos, pero

Prioridad III Triage Negro: Pacientes pre-mortem,

irrecuperables, Ejemplo: anciano con quemadura GIII, 100% y TEC severo asociado.

Prioridad IV Triage Verde: pacientes con lesiones

menores, que pueden diferirse aplazar - para un manejo posterior. Ejemplo: pacientes con esguince GI de tobillo.

Prioridad V Triage Blanco: los cadveres. A su vez en un mismo paciente se hace triage de las
lesiones tratando primero las graves y luego las leves, para ello utilizamos la NEMOTECNIA DEL A-B-C-E. As en un paciente con trax inestable y esguince de tobillo, primero se manejar el trax inestable y finalmente la otra lesin. 2. REVISIN PRIMARIA: Es un examen secuencial y rpido del paciente, buscando las lesiones graves, que lo ponen en riesgo de muerte; durante esta revisin se aplaza la valoracin detallada de las lesiones no crticas.
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La NEMOTECNIA A-B-C Tiene como fundamento el conocimiento que las lesiones que afectan la permeabilidad de las vas areas (A) , matan ms rpido que los problemas de ventilacin respiracin (B) , y stos ms rpido que los problemas de circulacin volemia (C) y stos ms rpidamente que los problemas neurolgicos (D). Como refuerzo a la NEMOTECNIA decimos: Los problemas de permeabilidad de la va area (A), matan con la velocidad de un cohete. Los de ventilacin (B) con la velocidad de un avin. Los de circulacin (C), con la velocidad de un bote de velas. Los neurolgicos (D) con la velocidad de un carro de traccin animal (Zorras). De lo anterior se genera el examen de los poli-traumatizados graves con el siguiente esquema de prioridades: 1- A- Permeabilidad de la va area con control de columna cervical. 2- B Ventilacin Respiracin 3- C Circulacin con control de hemorragia 4- D Disfuncin o dficit neurolgico

5-

E Exposicin (Empelotar), con proteccin de la hipotermia

Los problemas detectados durante la revisin primaria se deben tratar (resucitar) Inmediatamente, no dan espera. PROCEDIMIENTOS PARA EVALUAR CADA UNO DE LOS PROBLEMAS A) Evaluacin de la permeabilidad de la va area con control de la columna cervical:

1. Paciente consciente: Hacerlos hablar, preguntarles

cualquier cosa escuchar las caractersticas de la voz al responder: si hay estridor o disfona se debe a que algo obstruye el paso normal del aire por la va area; si la voz es normal, su va area probablemente est permeable. 2. Paciente Inconsciente: Si no hay respuesta verbal, abrir la boca de la vctima para buscar obstrucciones por
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cuerpos extraos de lesiones anatmicas. Mantener siempre alineada la columna cervical durante la evaluacin. Las causas mas frecuentes de obstruccin de la va area son : - La lengua, que se desplaza hacia abajo y atrs por la prdida del tono muscular. - secreciones orales. - sangre. LESIONES GRAVES QUE DEBEN DIAGNOSTICARSE EN LA REVISIN PRIMARIA: Cuerpos extraos (prtesis, secreciones). Fracturas Maxilofaciales (lefort). Fracturas de Mandbula. Traumas severos de la laringe trquea. Lesiones de columna cervical. RESPIRACIN:

B. EVALUACIN DE VENTILACIN Examinar cuello y trax.

EN CUELLO: Buscar posicin de la trquea (centrada?, desviada?); hay ingurgitacin yugular?; Pulsos carotideos ( yugulares, cuello) enfisema subcutneo, hematomas. EN TRAX: VER: asimetra torcica al ventilar (trax inestable); hematomas, fracturas, heridas, retracciones de caja torcica. OR: Calidad de la ventilacin (asimetra? Disminuida? Ausente?; ruidos cardacos (rtmicos?); intensidad (fuertesalejados); frecuencia (taquicardia-bradicardia); soplos; auscultar los hematomas. PALPAR: Caja torcica (fractura?); subcutneo, hematomas con thrill). PERCUTIR: Matidez?, timpanismo? LESIONES GRAVES QUE DEBEN DIAGNOSTICARSE DURANTE LA REVISIN PRIMARIA: piel (enfisema

NEUMOTRAX

A TENSIN: Disnea, ingurgitacin yugular, taquicardia, presin convergente, hipotensin,

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timpanismo, trquea desviada al otro lado; muy similar al taponamiento cardaco pero la posicin de la trquea y la hiperresonancia son claves diferenciales. El diagnstico debe ser clnico no radiolgico. Manejo Inmediato: Puncin del 2 espacio intercostal con la lnea media clavicular, s se aspira aire, se deja la aguja, convirtiendo el neumotrax cerrado en abierto, y se pasa un tubo en ese hemitrax (5 E I C o delante de la lnea axilar media).

TAPONAMIENTO

CARDIACO: presin convergente, ruidos elevacin de la P.V.C.

Ingurgitacin yugular, cardiacos apagados,

La disociacin electromecnica (actividad cardaca con ausencia de pulso). Puede sugerir un taponamiento cardaco. MANEJO INMEDIATO: Puncin pericrdica y/o toracotoma.( Apertura quirrgica de la cavidad torcica).

NEUMOTRAX ABIERTO: Son las mal llamadas heridas

soplantes se diagnostica por observacin de las lesiones. El manejo inicial se hace con un apsito impermeable y estril, adherido en 3 puntos, permitiendo la salida pero evitando el ingreso de aire al trax, al fijarse a la pared durante la inspiracin. En muchas el manejo definitivo es con un tubo a trax. de ventilacin en un trax, recolectando Drenaje inicial mayor 200cc o ms en las necesidad de ciruga. hemitrax. Manejo: L.E.V. y tubo a la sangre para auto-transfusin. de 1500cc o sangrado por hora de primeras 4 horas, pueden indicar

HEMOTRAX MASIVO: Shock con matidez o ausencia

TRAX INESTABLE: Generalmente asociado a fracturas

costales mltiples. A la inspeccin se detecta un paciente con disnea y depresin de un segmento torcico durante la inspiracin. La severidad del trauma depende del compromiso convulsivo del parnquima pulmonar; El manejo es sintomtico; L.E.V. cuidados, ventilacin adecuada y oxgeno hmedo, asociado a analgesia fuerte. Controlar lquidos administrados y eliminados.
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Tratamiento definitivo: algunos requieren ayuda de un respirador. C. EVALUACIN DE LA CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS: 1) Volemia y Gasto Cardaco: Basta con precisar: a) Estado de conciencia b) color de la piel. c) Palpacin de pulso

a) Estado de conciencia: Perdidas mayores del 50%

pueden causar inconsciencia, la depresin del estado de conciencia de un poli-traumatizado debe hacer sospechar una hemorragia oculta, pero no olvidar que se puede dar en un paciente una hemorragia severa sin prdida del conocimiento.

b) Color de la piel: La palidez de las palmas y conjuntivas

orienta para sangre. diagnosticar prdidas significativas de

c) Palpacin de pulsos: Para palpar un pulso se necesitan

presiones sistlicas mnimas de 80mm Hg para la arteria radial, 70mm Hg para la femoral y 60mmHg la arteria cartida. La palpacin de un pulso central y la ausencia o debilidad de un pulso perifrico son sugestivas de sangrado. 2) LAS HEMORRAGIAS EXTERNAS EXSANGUINANTES deben manejarse con compresin directa de la herida, evitar el uso de pinzas a ciegas que pueden empeorar las lesiones. Paciente POLITATRAUMATIZADO HIPOTENSO TIENE UNA HEMORRAGIA OCULTA y se deben buscar los sitios mas frecuentes: Trax Abdomen Retro peritoneo (Espacio situado por detrs del peritoneo). Pelvis Fracturas de Grandes Huesos.

Si se desea descartar el trax basta con auscultar y encontrar si hay reas de hipoventilacin y matidez; en
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abdomen puede hacerse un lavado peritoneal o como se hace en nuestro Hospital, una puncin mnima, con aguja gruesa en ambas fosas ilacas, por fuera del borde externo del msculo recto anterior del abdomen. Tambin es til la ecografa abdominal diagnstica y en pacientes hemodinamicamente normales la T.A.C. de abdomen. LESIONES GRAVES QUE DEBEN DURANTE LA REVISIN PRIMARIA: DIAGNOSTICARSE

Hemorragias intratracicas o intra-abdominales

Fractura de pelvis y fmur Hemorragias externas exsanguinantes.

Heridas vasculares. con En las fracturas inestables de pelvis posterior hemorragia, el manejo inicial es la inmovilizacin: Cruzar las piernas. Paso de sabana en forma de hamaca o Inmovilizadores externos tipo compas y evitar repeticin de la maniobra de traccin-distraccin para demostrar la inestabilidad plvica, pues genera sangrados masivos. Manejo urgente por el ortopedista.

El shock puede calcularse por la clnica y tener idea de la prdida de volemia. HEMORRAGIA CLASE I: Hasta 750 mls (10 a 15 % de la volemia): puede haber solo ansiedad y E.F. ser normal, ejemplo: donante de banco, manejo va Oral (gaseosa). HEMORRAGIA CLASE II: 750 1500 mls (15 al 30% de la volemia): taquicardia leve, CON PRESIN DE PULSO DISMINUIDA y leve taquipnea (20 30 r/min). HEMORRAGIA CLASE III: 1500 2000 mls (30 al 40% de la volemia): P.A. DISMINUIDA, FC: 120 140, ansioso, gasto urinario disminuido, FR: 30 40, Manejo L.E.V. y/o sangre. HEMORRAGIA CLASE IV: Ms de 2000 mls (Ms del 40% de la volemia): con oliguria o anuria, requiere cristaloides y sangre. PRESIN DE PULSO = (P.A. sistlica) (P. A diastlica). D. Evaluacin del Dficit Neurolgico: Se buscan: 1. Tamao y reactividad pupilar.
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2. Nivel de conciencia, con la escala de GLASGOW.

3. Signos de lateralizacin motora. La Hipoxemia o hipovolemia se deben descartar como causas de shock en un paciente con trauma de crneo. Durante esta evaluacin se deben diagnosticar: 1. Trauma encefalocraneano.

2. Hipoxemia
3. Shock 4. Sobredosis de depresores del sistema nervioso central. E. EXPOSICIN (EMPELOTAR) CON CONTROL DE LA HIPOTERMIA. El examen completo incluye revisin de las lesiones anterior y posterior, desnudando al paciente para que no pasen desapercibidas lesiones por la ropa, e inmediatamente se cubre con frazadas para evitar la hipotermia. Se pueden calentar en horno microondas, las soluciones venosas que no tengan derivados de la sangre o dextrosas, a unos 39. 3) RESUCITACIN: Son las medidas que se toman para solucionar los problemas detectados durante la revisin primaria, es decir son medidas Simultneas con la revisin primaria.

a) Va area: Las primeras maniobras son:

Elevacin suave del mentn hacia arriba y adelante, protegiendo la columna cervical de desplazamientos exagerados. Revisar la boca y aspirar secreciones. Insertar una cnula Oro farngea (Guedel). En caso de nauseas, vomito o trismus se omite la cnula de Guedel. La cnula nasofarngea es una alternativa til (contraindicada en sospecha de fracturas de la lmina cribosa del etmoides: Rinorragia.) los politraumatizados graves tienen algn grado de Hipoxemia y se recomienda iniciar oxgeno al 100 % con mscara con reservorio u otro tipo de dispositivo y determinar rpidamente si es
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necesaria una va area definitiva. Requieren intubacin traqueal: Pacientes en apnea, insuficiencia respiratoria de cualquier origen, inminencia de obstruccin (traumas severos de cara o cuello, quemaduras por inhalacin, vmito o sangrado profusos), Traumas de crneo con Glasgow = < 8, shock, oxigenacin inadecuada con ventilacin por mscara. Procedimiento para la intubacin: En pacientes sin lesiones craneoenceflicas ni faciales:

a- En pacientes con trauma craneano: Ventilacin con

mascara, bolsa y presin cricoidea.

1. Comatoso e hipotenso: sin ayuda farmacolgica. 2. Comatoso normotenso o hipertenso: con ayuda
farmacolgica. En intubacin es til el combitubo, y cuando no se dispone de ste la cricotiroidotoma con aguja gruesa, yelco 12 14 y conectar en mscara larngea, no se recomienda en pacientes con trauma porque no protege de la broncoaspiracin.

B- Ventilacin Respiracin: Con la intubacin se logra el

manejo definitivo de la va respiratoria de los pacientes que tienen compromiso de su va area o estn inconsciente. La hiperventilacin en T.E.C debe usarse cautelosamente y por cortos perodos para corregir la acidosis y disminuir la presin intracraneana en pacientes midriticos. Se debe mantener una PCO2 cerca de los 30 mm Hg, pues por debajo de 25 mmHg causa vasoconstriccin cerebral, que produce isquemia y disminucin de la perfusin cerebral. Controlar la oximetra de pulso.

Neumotrax a tensin: Puncin de 2 E.I. x LMC, y

luego tubo a trax en 5to E.I.C.

Herida soplante aspirante: Apsito de 3 puntas. Hemotrax

masivo: autotransfusin, sangre. L.EV, Tubo a trax,

Taponamiento cardiaco: Puncin pericrdica, ciruga.

C. Circulacin Volemia: Se canalizan 2 venas perifricas (MsSs), con agujas gruesas (14 16 ojal) y se pasan, de acuerdo al caso, 2 litros de lactato de ringer o solucin salina a chorro y se evala respuesta, si no mejora pasar
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litro adicional y si no mejora pasarle sangre y evaluar. Siempre que sea factible practicar autotransfusin. La hipotensin (P.A. Sistlica <90mmHg) en paciente politaumatizado, sugiere hemorragia GIII Y su manejo es con L.E.V; no se usan bicarbonato ni esteroides ni adrenalina. D. Disfuncin neurolgica: Mantener alineada la columna cervical durante todas las maniobres realizadas; siempre sospechar la posibilidad de lesin de columna cervical, pero es ms frecuente y deben protegerse con collar los pacientes con: - Traumas cerrados severos por encima de la clavcula. - Pacientes inconscientes, - Pacientes con politraumatismos severos. En todos estos pacientes se solicita RX lateral de columna cervical. Las tablas - camillas se usan para el transporte de los pacientes, no para la hospitalizacin, pues aumentan el riesgo de escaras. Inconsciente e hipotenso: Descartar hipoxemia y/o hipovolemia antes que trauma de crneo. Habitualmente el TEC no explica la hipotensin. E. Exposicin con Control de la Hipotermia: Proteger de fro ambiente a los pacientes para evitar la Hipotermia, abrigndolos rpidamente pepes de examinarlos; en casos de hipotermia se pueden calentar L.E.V. en horno microondas durante 30 seg a 39 % C, excepto sangre, plasma, dextrosa. El control de las hemorragias es esencial para evitar la hipotermia. Sonda vesical: Buen indicador del estado de la volemia, mantener diuresis del paciente en ms o menos 50 cc de orina por hora. Antes de pasarla, a hacer tacto rectal y examen genital, pues se contraindica su paso, sin uretrografa previa en caso de: Retrorragia, sangre en escroto, prstata elevada o no papable al tacto rectal. Sonda Naso- gstrica: Alivia la distensin gstrica, mejora la incursin del diafragma y disminuye riesgo de broncoaspiracin; alivia la distencin gstrica, mejora la incursin del diafragma y disminuye riesgo de broncoaspiracin;
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prohibido usar en sospecha de fractura de lmina cribosa del etmoides ( Rinorraquia), en cuyo caso se pasa orogstrica. La resucitacin se evala monitorizando la mejora en signos vitales FR, FC, PA, temperatura y parmetros fisiolgicos (presin de pulso, gases arteriales, diuresis horaria). Recordar que si un paciente intubado cambia de posicin puede desacomodar el tubo. El pulso-oxmetro y el monitoreo electro- cardiogrfico continuo son recursos ideales en el seguimiento de los pacientes politraumatizados. Radiografas: En los politraumatizados contusos se piden Rx lateral de columna cervical y AP de trax y pelvis, pero despus de estabilizado el paciente con Rx porttil en urgencias. 4, Revisin secundara: Se hace despus de terminada la revisin primaria; comenzando la resucitacin y reevaluado los parmetros AB.C. Es el examen detallado de cabeza a pies, por delante y por detrs, con "dedos y tubos en todos los orificios", buscando lesiones no detectadas en la revisin primaria. Durante la revisin secundaria se realizan y evalan los Rx, se practican procedimientos especiales (lavado peritoneal, exmenes de laboratorio o Rx especiales).

5. Reevaluacin - Monitoreo:
Terminada la revisin secundaria se hacen controles para evaluar respuesta al -:o-ojo y se corrigen los problemas que persisten.

6. tratamiento Definitivo de las lesiones o remisin:

Dependiendo de la complejidad de las lesiones se hace el manejo definitivo en la institucin o se remiten las vctimas al hospital adecuado, que cuente con los recursos tecnolgicos y humanos segn cada caso. Bibliografa: Colegio Americano de Cirujanos, Comit de trauma,
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Manual del Curso ATLS. ,6 edic. Chicago 1997 Gaviria R, Elmer y Otros, Algoritmos para el manejo de la va area difcil, ANAESTHESIA DEORUM ARS, Diciembre 2000, Volumen 2, suplemento 2. Velsquez P, Luis C Federico en urgencia - Guas de manejo, 4a Edicin, Edit U de A, coleccin YULUKA - medicina, Medelln 2000.

TRAUMA ENCEFALOCRANEANO - TEC GENERALIDADES En Estados Unidos hay cada 15 segundos un T.E.C. y como consecuencia de el cada 12 minutos muere una vctima. El 50% de todas las muertes por trauma est asociado al T.E.C. En nuestros servicios de urgencias el TE.C. Es el diagnstico de ingreso de casi el 20% del total; de stos el 20% tiene trauma asociados, con hipoxemia o hipovolemia que agravan el pronstico. Debemos recordar al enfrentar un T.E.C.:

A. El cuero. cabelludo y la cara, vecinos ntimos del crneo,

son ricamente vascularizados; por tal motivo los T.E.C. frecuentemente se asocian a prdidas sanguneas significativas, de las cuales el mdico hace a veces caso omiso durante la revisin primaria.

B. El crneo est estrechamente relacionado con las vas

areas superiores, aqu que sea la va area la "Prioridad lA" durante el examen y estabilizacin del TE.C .. C. La columna cervical es el apoyo del crneo y en todos los pacientes con T.E.C debemos considerar la posibilidad de lesin de columna cervical como un riesgo alto. D. En los traumas por desaceleracin se debe sospechar lesin del encfalo, pues la base del crneo es rugosa e irregular, pudiendo causar desgarros por friccin, en tanto que los traumas directos deben centrar nuestra atencin en las regiones temporales que son ms delgadas.
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A. EXAMEN DEL PACIENTE CON TEC

En la revisin primaria la "D" es la cuarta prioridad. Siempre se debe seguir el esquema: A-B-C-D-E. . A. permeabilidad de va area con control de columna cervical: "Van de la mano. Tan importante es el despeje de la va area como el garantizar la estabilizacin de la columna cervical, pues de nada valdra tener un paciente cuadripljico conectado a un respirador indefinidamente. Son la prioridad inicial. Revisar va area y retirar cuerpos extraos, prtesis, vmito, etc., que pudieran generar obstculo al libre flujo del aire; estabilizar el piso de la boca y cuello. Mantener siempre alineada la columna y evitar movimientos exagerados de flexoextensin. Son obligatorios el uso de collar rgido (philadelphia) y los RX lateral de columna cervical en: - Todos los politraumatizados inconscientes - Todos los traumatismos contusos severos supraclaviculares - Todos los politraumatismos severos Se debe destacar que no tienen lesin de columna cervical (se puede dar lesin desde 5% a 20% segn distintos estudios). Idealmente estos pacientes deben conectarse desde el ingreso a un pulso-oxmetro, pues es prioritario, mantenerlos con Pa 02 mayor de 90mm Hg La hipoxemia (Pa 02 < 60m m Hg) se asocia a un incremento de mortalidad del 85%. b. Ventilacin - Respiracin: Revisar el cuello y el trax, para descartar causas graves de compromiso ventilacin, que son ms urgentes que el mismo TEC (Neumotrax a Tensin, Taponamiento cardaco, hemotrax masivo etc.) y darle manejo inmediato.

c. Circulacin con control de

hemorragias: Evaluar pulsos centrales (carotideas), color de la piel y mucosas y estado de conciencia para tener idea del gasto cardaco volemia. Descartar la hipovolemia crtica (prdida de ms del 30% de la volemia) y buscar sus causas para manejo inmediato (Traumas cerrados de trax- abdomen- retro
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peritoneo- fracturas vasculares mayores).

de

grandes

huesos-

heridas

La solucin de los problemas A - B - C- tiene prioridad sobre los problemas neurolgicos y se requiere la "Resucitacin" de estos tres parmetros para iniciar la evaluacin confiable del dficit neurolgico (D). En otras palabras, antes de hacerle una T.A.C. Sospechando un Hematoma Extradural debe asegurarse que el paciente no tiene riesgos importantes de muerte por problemas en sus parmetros A - B - C. D. Dficit Neurolgico: Durante los pasos previos (A - B C) ya algunos puntos de la evaluacin neurolgica se dieron tcitamente, pero deben nuevamente ser revisados.

En la revisin primaria se buscan tres puntos claves: 1.Tamao y reactividad pupilar 2.Estado de conciencia - calificacin del coma 3.Signos de focalizacin Para la apreciacin de lo anterior se deben considerar otros dos parmetros: A. SIGNOS VITALES: a. Respiracin: - Mantener saturacin de oxgeno, mayor 'del 90%. Si es posible conectar a un monitor de pulsoximetra. Revisar patrones respiratorios: Cheyne - Stokes: Hiperventilacin acelerada seguida de apnea y reinicio de la hiperventilacin, indica lesin de; MESENCFALO

2.Hiperventilacin

Neurgena Central: Hiperventilacin constante sin cambio del ritmo indica lesin de protuberancia.

3.Respiracin de Biot apnusca: Siempre irregular

con apneas frecuentes, es casi terminal. Indica lesin del BULBO.
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Manejo: Revisar "A - B". Aspirar secreciones, retirar cuerpos extraos, levantar mentn, aplicar cnula orofaringea (GUEDEL) o cnula nasofaringea y dar oxigeno por mscara; siempre "con control de la columna cervical". Si con lo anterior no mejora la respiracin se debe hacer intubacin orotraqueal considerando: a. Recordar ventilar al paciente entre cada uno de los intentos fallidos de intubacin. Se debe evitar la intubacin contra resistencia del paciente pues est demostrado que ello aumenta la presin intracraneana. Recomendamos usar gua desde el primer intento de intubacin. Presin Arterial: Se considera hipotensin una P.A. sistlica de menos de 90 mm Hg episodio de hipotensin duplica la mortalidad en el T.E.C. Objetivo: Mantener una Presin Arterial Media de 90 mm Hg P .A.M. = P .A. sist.+2 (P .A. diast). 3 Ejemplo: P .A. = 130/70 o P .A.M. = 130 + 2 (70) = 90 3 Hay que mantener una presin de perfusin cerebral de 70 mm Hg o ms. Se consigue cuando la P .A.M. es de 90 mm Hg P.P.C. = P.A.M. P .C. = Presin de perfusin cerebral .P P .I.C. = Presin intracraneana. Recordar: Nunca debe considerarse que una lesin cerebral es causa de, hipotensin. Siempre que enfrentamos pacientes con T.E.C. + hipotensin debemos buscar causa diferente de la hipotensin (hipoxemia hipovolemia crtica) e iniciar L.E.V. a chorro mientras se hace el Diagnstico de la hipovolemia. Los L.E.V. isotnicos no aumentan el edema cerebral. La triada Cushing (H.T.A., F.C., Frec. Resp.) Es respuesta a un aumento sbito de la presin intracraneana, e indicio serio de herniacin cerebral.
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La hipertensin aislada, o combinada con hipertermia puede indicar disfuncin cerebral autnoma. La H.T.A. debe ser tratada si la P.A.M. Excede 130 - 140 mm hg (en pacientes sin historia previa de H.T.A). La taquicardia nos debe hacer sospechar hipovolemia; la bradicardia nos puede orientar para buscar lesiones medulares o fenmeno de Cushing. La irregularidad del pulso (arritmia) nos obliga a descartar problemas de oxigenacin (A- B). d. Temperatura: La fiebre causa vasodilatacin y aumenta la produccin de C02, factores directamente relacionados con la produccin de edema cerebral. Se debe hacer manejo sintomtico de la fiebre. La hipotermia es responsable de alteraciones en el estado de conciencia y en casos severos puede llevar a la asistolia, empeorar la acidosis y la hipoxia. El paciente neurolgico debe ser desnudado para su evaluacin, pero luego debe cubrirse para evitar la hipotermia excesiva. La disminucin de la temperatura corporal debe alertarnos para descartar problemas de volemia. En caso de hipotermia pasar L.E.V. tibios, calentndolos en horno microondas a 39c (No se puede calentar en horno ni la glucosa ni la sangre o sus derivados).

A. OTRAS LESIONES: Haciendo la revisin primaria con

el A - B - C. se detectan otras lesiones que son prioritarias en el manejo. En el politraumatizado el manejo inicial se enfoca al control de la hipoxia e hipovolemia, haya o no T.E.C. asociado.

MINIEXAMEN NEUROLGICO 1. TAMAO PUPILAR: Y REACTIVIDAD

Evaluar y describir el tamao de las pupilas en mms. Evitar descripciones simples como "anisocoria"; o se debe decir "anisocoria por midriasis de tal lado", y consignar un clculo del tamao de las pupilas ejemplo: pupila derecha: 6 mms,
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izquierda: 4 mms y describir la velocidad de la respuesta. Diferencias de 1mm son significativas; la lentitud de una respuesta pupilar tambin es orientadora. Averige, si es posible, si tal anisocoria es consecuencia del trauma que est Ud. atendiendo, o si es secuela de u traumatismo antiguo. La midriasis ipsilateral al sitio del trauma, sin ningn cambio neurolgico es sugestiva de una contusin del III par craneano y no de una lesin intracraneal comprensiva, no obstante su presencia indica la necesidad de realizar una TAC, independiente del Glasgow y del estado de conciencia, segn algunos autores. 2. ESCALA DE COMA DE GLASGOW: Se realiza cada hora como seguimiento; no debe hacerse sino despus de la resucitacin bsica y estabilizacin hemodinmica del paciente; disminucin del Glasgow de 2 puntos es evidencia de deterioro y 3 puntos de "deterioro catastrfico"; para la calificacin se usa la mejor respuesta, pero siempre debe complementarse la informacin de la peor respuesta (Ejemplo: obedece rdenes, mejor respuesta para puntaje - pero est hemipartico derecho- peor respuesta, como complemento de la informacin). En algunos casos la objetividad del puntaje puede ensombrecerse, por ejemplo: sobredosis de alcohol, drogas, dificultades de comunicacin, por idioma desconocido, etc. Casos estos en los cuales hablamos de Glasgow no confiable. En otros casos no es posible la realizacin por ejemplo por edema que impide abrir los ojos; tubo orotraqueal que impide el lenguaje, sordera que impide or los mensajes, etc. y hablamos de Glasgow no evaluable. El Glasgow no es un clculo, sino una medicin exacta de un puntaje de acuerdo a los 3 parmetros. Respuesta OCULAR (E) a. Apertura Ocular Espontanea = 4. El paciente parpadea espontneamente, tiene sus ojos abiertos normalmente. b. Apertura Ocular Al Llamado = 3. Los abre al hablarle, sin pedirle especficamente que los abra. c. Dolor = 2. Abre los ojos solo cuando se aplica un estmulo doloroso. El estmulo doloroso no se debe aplicar en la cara.
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d. Sin Respuesta Ocular = 1. No abre sus ojos. Respuesta VERBAL (v) a. Orientado = 5. Conoce su nombre, edad, etc. b. Confuso = 4. Contesta algunas preguntas c. Palabras Inapropiadas = 3. Lenguaje en exclamaciones o Incoherencias. Pero inteligibles, puede escribirse lo que pronuncia d.Incomprensible = 2. Semejante a quejidos o lamentos y no SE reconoce ninguna palabra, no puede escribirse lo que pronuncia e.Sin Respuesta = 1 Mejor Respuesta Motora (M).

a. Obedece Ordenes = 6. Sin necesidad de estmulo

doloroso, mueve 1 extremidad ante 1 orden verbal

b. Localiza El Dolor = 5. Al hacerle un estmulo

doloroso, el paciente realizar 1 movimiento al sitio del dolor y tratar de quitarlo. c. Retira Se Aleja Del Dolor = 4. Aleja la extremidad que fue estimulada. d. Flexin Anormal = 3._Rigidez flexora (decorticacin). e. Extensin Anormal = 2. Rigidez extensora (decerebracin) Se suman las 3 respuestas: E+ V + M Y ese puntaje es el Glasgow. Basado en el Glasgow se clasifican los TEC en 3 grados:

TEC LEVE: Glasgow 13 a 15 puntos TEC MODERADO: Glasgow de 9 a 12 puntos. TEC SEVERO: Glasgow de 8 menos puntos o independiente del Glasgow, cualquier T.E.C. con signos de focalizacin o complicaciones se considera grave.

C. SIGNOS DE FOCALIZACIN COMPLICACIONES:

a. Midriasis unilateral (anisocoria). b. Dficit motor lateralizado (paresia o Plejia). c. parlisis facial central.
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d. Afasia y trastornos del lenguaje. e. signos de lesin de tallo' (Roving, Bobbing, Skew, mirada
f. divergente, decorticacin, descerebracin, respiracin central; hipertermia, miosis bilateral, diaforesis ... ) signos piramidales: Babinski, clonus, prdida unilateral de reflejos cutneos abdominales. fistulas de L.C.R, salida de masa enceflica. Cefalea persistente. 8) deben ser

g. h.

Todos los pacientes en coma (Glasgow intubados.

Est indicada la T.A.C. en los pacientes graves e idealmente su manejo debe hacerse en unidades neuroquirrgicas. . E. ESTADO DE CONCIENCIA: Perdidas objetivas del estado de conciencia por perodos de 5 a 15 minutos tienen significado importante y ameritan T.A.C. y manejo hospitalario, para vigilancia neurolgica estricta. "Cualquier alteracin del estado de alerta, aunque sea solo la somnolencia indica disfuncin de los centros reguladores de la conciencia y justifican evaluacin escanogrfica". TIPOS DE LESIONES CRANOENCEFLICAS

1. LESIONES CEREBRALES DIFUSAS:

A. concusin cerebral B. Lesin axonal difusa C. Hemorragia subaracnoidea traumtica.

a. Concusin:

Prdida transitoria de la funcin neurolgica; puede causar confusin temporal o amnesia; generalmente causa inconsciencia transitoria (aunque hay casos ms severos). La caracterstica de la concusin es que casi siempre las anormalidades neurolgicas desaparecen rpidamente, antes del ingreso al hospital. La mayora de los pacientes estn despiertos o despiertan cuando se les evala en urgencias, aunque pueden tener cierto grado de confusin mental. Despus de recuperado, el paciente puede dar detalles de lo sucedido, sin recordar el momento del trauma; pueden quejarse de cefalea nusea o mareos, pero no tienen
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signos de focalizacin. Manejo: Observacin hasta que se normalicen completamente, antes de dar alta. Inconsciencia objetiva por 5 a 15 minutos requiere hospitalizacin por 24 horas y eventualmente TAC. b, Lesin Axonal Difusa: Es la llamada "Lesin de tallo cerebral". Es una forma de concusin severa, con coma prolongado, por traumas y no debido a lesiones expansivas ni a isquemia cerebral (descartado por T.A.C.) en otras palabras es un paciente comatoso; "grave", sin hallazgos a la TAC que lo expliquen. El dao es por cizallamiento neuronal; habitualmente presentan: fiebre, P.A., sudoracin, Roving, Bobbing, Skew, miosis y respiracin central. Manejo: Evitar dao secundario (control de T, P.A., acidosis, hipoxemia, hipovolemia, etc.), es decir idealmente manejarlos en U.C.l. c. Hemorragia Subaracnoidea Traumtica: Su cuadro clnico depende de la regin afectada; su diagnstico es escanogrfico. No se recomienda Puncin Lumbar para hacer el diagnstico.

Manejo: Evitar dao secundario. Puede dar vasoespasmo, aunque menos frecuente que la Hemorragia Subaracnoidea Espontanea. Lesiones Cerebrales Focales: a.Contusin b. Hematomas

a. Contusin cerebral: Puede ser nica o mltiple, de

tamao y forma variables, con cuadro clnico no especfico, generalmente se asocian a concusiones severas, pueden darse alejados del sitio de impacto (por contragolpe). Son ms frecuentes en las puntas del lbulo frontal temporal, y en las de gran tamao pueden comportarse con dficit neurolgico y efecto de masa. Todos los pacientes con contusin deben hospitalizar, ojal en centros neuroquirrgicos; los alcohlicos (agudo crnicos) tienen mayor incidencia de sangrado tardo dentro la contusin por disfuncin plaquetaria o por dao heptico. El diagnstico es por T.A.C.; el manejo habitualmente es mdico, pero en algunos casos son quirrgicos.
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B, Hematomas Intracraneanos: 1.Extradural 2.Subdural 3.Intracerebral No hay un cuadro clnico patognomnico; el diagnstico diferencial es escanogrfico y el manejo casi siempre es quirrgico, pero en algunos casos puede hacerse tratamiento mdico. La decisin depende del criterio del neurocirujano quien evala el tamao, posicin, accesibilidad, riesgos y pronstico para definir la conducta ms adecuada. 2. Heridas de Crneo: a. Heridas por arma corto contundente Debe definirse si hubo o no penetracin. En heridas mayores de 8cmts debe siempre existir la sospecha; en presencia de L.C.R. o exposicin de masa enceflica el diagnstico es obvio. El manejo inicial, sea o no penetrante, es lavado exhaustivo y sutura. No se usan antibiticos profilcticos. Siempre est indicada la profilaxis del ttanos (segn esquemas de vacunacin). Son quirrgicas las penetrantes por A .c.c. con Glasgow mayor de 7 si no comprometen reas adyacentes a los grandes senos venosos, adems los que tengan Glasgow menor de 7 pero se asocien a hematomas quirrgicos; o pacientes con heridas por A.C.C. y complicaciones como fstulas de LC.R., ostetis, absceso, trombosis de senos venosos o hundimientos abiertos. RX de crneo: tiles en niveles que no posean escangrafo; donde se disponga de tomgrafo es mejor solicitar de una vez la TAC en los casos que se sospeche sean quirrgicos. La importancia del TAC es descartar HIC HSD asociado. b. Heridas por proyectiles de arma de fuego En todos los casos, aunque parezcan no ser penetrantes, se debe hacer confirmacin radiolgica. Manejo quirrgico: Las heridas penetrantes por proyectil de A. de F. en pacientes con Glasgow mayor de 8 y los de Glasgow de 7 u 8 con trayectoria favorable (es decir de un solo hemisferio sin compromiso vascular o de tallo o de ventrculos) adems los pacientes con Glasgow deteriorado
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por efecto de hematomas y no por efecto del dao causado por el proyectil. Manejo Mdico: Se manejan mdicamente los pacientes con heridas por proyectil de A de F con las siguientes caractersticas: 1.Glasgow de 6 menos 2.Glasgow de 7 u 8 con trayectoria desfavorable (Transhemisfrica, bihemisfrica) y fosa posterior, heridas de senos venosos. 3.Heridas que penetran por debajo de los ojos, sin orificio de salida (hacer TAC para descartar hematomas Manejo: Lavado, desbridamiento, compresin de los orificios o sutura y profilaxis del ttanos. La sutura de los orificios no debe nunca si hay sangrado significativo, pues es prioritario cohibir el sangrado para evitar la hipovolemia. La mayora de las veces los apsitos compresivos son eficaces para detener la hemorragia. Los hundimientos de crneo son quirrgicos cuando son abiertos o cuando son estticos. MANEJO DEL PACIENTE CON T.E.C.

1. Revise y haga las maniobras de resucitacin respectivas

para los parmetros A .B.C.D.E. de la revisin primaria. 2.Defina criterios de hospitalizacin - observacin o manejo ambulatorio basado en los hallazgos y respuestas de la resucitacin dados en la revisin primaria. 3.En los pacientes hospitalizados ordene: A.Oxgeno por cnula o ventury del 30 al 40% A1.Venoclisis con solucin salina isotnica 0.9% p 35 cc/Kg. (1500 cc para 12 horas) No restringir los L.E.V. en pacientes con TEC. Evitar dextrosa. b. Suspender va oral las primeras horas. No se sabe an si el paciente requiere o no ciruga. A las 72 horas recordar que el catabolismo proteico y la ausencia de ingesta exigen el inicio de alimentacin para evitar la consuncin y emaciacin del paciente. Si no es quirrgico inicie alimentacin por gastroclisis si an no es
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permitida la va oral. De entrada ordene sonda nasogstrica u orogstrica para descompresin vaciamiento del estmago, con miras a mejorar la incursin del diafragma y prevenir la broncoaspiracin de restos alimentarios. c. Sonda Vesical: Sirve para evitar la miccin involuntaria en quienes no tienen control del esfnter y para hacer medicin de la diuresis cada hora (mantener diuresis en 50 - 60 mls/hora). Adems evita el globo vesical que es causa frecuente de agitacin en pacientes inconscientes. d. Cabecera elevada 200 - 300, para disminuir la presin intracraneana. e. Todo paciente inconsciente por trauma debe tener collar de Filadelfia exige Rx lateral de columna cervical para tener certeza de no lesin de cuello. Mantener centrada la cabeza, evitar la lateralizacin pues la comprensin yugular aumenta la presin intracraneana (colocar almohadas laterales) f. Rx trax P.A. en casos graves. Sospechar siempre riesgo de bronco aspiracin. Ordene drenaje postural, cambios de posicin y segn la "'evolucin, nebulizaciones con solucin salina. Gases arteriales peridicamente para control de oxigenacin adecuada u oximetra de pulso permanente. g. Profilaxis del ttanos, en casos requeridos, segn protocolos. NO se usan antibiticos profilcticos en T.E.C. h. profilaxis de lceras de stress: Se dan hasta en 20% de los pacientes; el ms recomendado es el sucralfate, por sonda nasogstrica 1 gr. c/6 horas; algunos usan en su lugar' Ranitidina IV., pero es discutido por quienes afirman que sta puede dar cambios de PH gstrico suficiente para permitir invasin bacteriana gstrica, que complicara ms el cuadro en caso de broncoaspiracin. i. profilaxis del tromboembolismo pulmonar: inconsciente, en reposo absoluto, se debe heparinizar: 5.000 unidades subcutneas cada 12 horas. Basarse en T,P., T.P,T, de ingreso. j. Profilaxis de lceras corneales: pacientes inconscientes requieren lubricante ocular en ungento, para evitar lceras de crnea. k. Profilaxis de escaras: Evitar puntos de presin; cambiar de posicin cada 2 horas al paciente. Evitar posiciones que generen contracturas.
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l. Evitar cadas: El estado neurolgico de un paciente

puede hacer que eventualmente, por agitacin transitoria, se caiga de la camilla. Hacer inmovilizacin segura y evitar traumas focales en muecas o tobillos por isquemia debida a exceso de tensin de la sujecin. m. Manejo del edema cerebral: Hay medidas universales, como la cabecera elevada, pero en algunos casos se requiere ayuda farmacolgica: - Manitol 20%: Idealmente debemos asesorarnos del neurocirujano para utilizarlo. En casos graves se usa un bolo inicial de 100 a 250 cc en adultos. En pacientes ms estables, el manejo es en dosis bolo c/4 a 6 horas (mejor que infusiones continuas), dosis de 0.5 a - 2 gr /da (p el peso del paciente en cc ej, para 60Kgs de peso: 60cc de manitol al 20% cada 6 horas. - Furosemida: Si no hay manitol, la furosemida puede ser de utilidad, puede usarse combinada con manitol. Dosis: 1 a 2 mgs/kg/da, IV. Repartido c/6-8 horas. - Corticoesteroides: En nuestro medio no se recomienda para el edema cerebral agudo del T.E.C. No sirven. n. Prevenir la agitacin: Las causas ms frecuentes son hipoxemia hipovolemia crtica y dolor. Proceder siguiendo el A - B - C para determinar y corregir su Causa. Ordenar Dipirona 2 grs IV. c/ 6 horas, inmovilizar - reducir fracturas, evitar globo vesical. La dipirona adems de analgsica evita la hipertermia. Si a pesar de lo anterior hay agitacin, usar cioropromacina (Largactl) IM. o haloperidol IV. . Prevenir hipotermia: Abrigar adecuadamente y en casos severos usar L.E,V. calentados en horno microondas a 39c (No calentar dextrosa ni sangre o sus derivados). o. Evitar hipovolemia: Las heridas por proyectil de A. de F. se debe suturar por esttica y/o en caso que generen riesgo de hipovolemia. p. Convulsiones: Usar epamin 15mg/kgs en 200 cc de solucion salina para pasar en 20 a 30 minutos. (no diluir en dextrosa porque se presipita) Laboratorio: La gravedad del paciente, las complicaciones del trauma o de su manejo obligan seguimiento con exmenes bsicos: K., Na, hemoleucograma creatinina, glicemia, T.P, T.P.T., gases arteriales; citoqumico de orina
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Radiologa: Es una ayuda del manejo pero no es la piedra angular. Nunca remitir para rayos X un paciente que no ha sido estabilizado (revisin primaria y resucitacin segn A - B - C - O) si usted enva un paciente para TAC tenga la certeza que no presenta otras lesiones ms graves que han podido pasar sin manejo (Ejemplo: trauma cerrado de trax, abdomen, pelvis, etc.) Las placas de la TAC exigen que el paciente no est movindose, por esto, es necesario hacer sedacin con Midazolam ("Dormicum") IV., como se indic en la intubacin. Todo paciente sedado debe ser vigilado durante el transporte, en el tomgrafo y despus de las placas pues hay riesgo de depresin cardiorespiratoria que es reversible con medidas bsicas de reanimacin y antdoto (Flumazemil amp."Lanexat"). RX lateral de columna cervical: Obligatorio RX crneo AP Lateral: En TEC abierto para definir la penetracin, pero si se cuenta con T.A.C. se puede omitir. No es examen de rutina y aporta poco en las decisiones en TEC cerrado. PROCEDIMIENTO PARA LA CLASIFICACIN DE MULTITUD DE LESIONADOS TRIAGE INTRODUCCIN La medicina tradicional se ha ocupado en nuestro pas del problema cada vez ms frecuente de los desastres y su principal consecuencia para la salud, como lo es la alta morbimortalidad que representan algunos tipos especficos de desastres y emergencias. La medicina tradicional se diferencia de la medicina de desastres en dos elementos bsicos: rendimiento y eficacia; se puede incluso pasar de una medicina a la otra en aquellas emergencias en las que, aun sin arrojar un nmero considerable de lesionados, los medios materiales y el personal resulten insuficientes para sobreponerse a dicho acontecimiento. En estos casos a pesar de los criterios conocidos de la tica mdica, se pretende atender en forma prioritaria a aquellos lesionados que tengan ms probabilidad de supervivencia, procurando tratar el mayor nmero de ellos en el menor
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tiempo posible, obedeciendo a los parmetros de tratamiento y posibilidades reales de atencin que impone tal situacin; estos procedimientos implican una seleccin y por lo tanto una opcin para aquellos que tienen mejores posibilidades de sobrevivir. La palabra "priorizar" indica que se est dando una preferencia, y por lo tanto alguien tendr que esperar por su turno. La priorizacin puede incluso conducir a que algunos lesionados no recibirn atencin alguna, con el supuesto de que no podrn sobrevivir, a pesar de que en otras circunstancias y contando con recursos suficientes podran salvar su vida. Sin embargo, tanto analistas tericos como la experiencia prctica, coinciden en sealar que una correcta priorizacin disminuye la mortalidad dentro de los lesionados crticos. Estas acciones son emprendidas tanto por el personal de socorro desde el sitio mismo del impacto, como por el personal de salud que los apoya en los dems eslabones de la Cadena de Socorro, durante el perodo que dura la fase de emergencia, o mxima demanda en la atencin en salud, posterior a la ocurrencia de una emergencia o desastre. La participacin de personal de socorro y salud en estas acciones implica gran responsabilidad, experiencia y rapidez en la accin. La seleccin se basa en un procedimiento asistencial de carcter diagnostico, que luego debe ser complementado con cuidados inciales de urgencia, estabilizacin del lesionado, supervivencia y transporte hacia los dems eslabones de la cadena de socorro y niveles de atencin en salud. La clasificacin de heridos en masa debe tener en cuenta: - El tipo de desastre y sus efectos sobre la salud. - El nmero de heridos. . - La disponibilidad, acceso y categora de los recursos hospitalarios en torno a la zona de desastre. - Las posibilidades de evacuacin, transporte y remisin de los lesionados. - El grado de control local sobre la emergencia. - El tipo, gravedad y localizacin de las lesiones. - La recuperacin inmediata y el pronstico.
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La mayor demanda de atencin en salud se presenta en las primeras horas de la fase de emergencia luego del impacto, pudiendo presentar incrementos elevadsimos en las primeras horas, para luego decrecer con igual intensidad en horas o das siguientes, an en los desastres mayores. Es durante estos primeros momentos en los que se debe asumir una filosofa y protocolos precisos para la atencin en salud de un gran nmero de lesionados. ORIGEN Y DEFINICION DEL TRIAGE El triage es un trmino de origen francs que significa seleccionar, escoger o priorizar; fue utilizado inicialmente en la primera guerra mundial en relacin con la atencin del gran nmero de heridos en combate. Desde ese entonces a nuestros das, el concepto de triage se ha ido adaptando a nuevas condiciones de atencin mdica de emergencias y desastres, y actualmente se aplica tanto a los naturales como a aquellos originados por el hombre. Se entiende por triage el "Proceso de categorizacin de lesionados basado en la urgencia de sus lesiones y la posibilidad de supervivencia, diferente al criterio de atencin en condiciones normales, en las que el lesionado ms grave tiene prioridad sin tener en cuenta el pronstico inmediato o a largo plazo. En la prctica mdica, el concepto de triage se puede utilizar para la clasificacin de los lesionados y establecer de sta forma un orden de prioridades en su tratamiento y evacuacin, como tambin para la evaluacin de un solo paciente con mltiples lesiones, con el objeto de decidir cual de ellas e tratada con prioridad. La aplicacin de los diferentes conceptos sobre el triage de los lesionados comprende una serie de acciones que se complementan entre s, como son: ~ La evaluacin de los lesionados segn su gravedad. ~ La asignacin de prioridades segn la posibilidad de sobrevivencia. ~ La identificacin. ~ La estabilizacin.
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~ La asignacin de su destino inmediato y final. Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de esquemas estandarizados de atencin de emergencias, que en nuestro caso corresponden a los operativos de la CADENA DE SOCORRO. El procedimiento de triage debe ser aprendido y practicado tanto por el personal de socorro, como por el personal de salud que en determinado momento llegue a desempear tal funcin en cualquiera de los eslabones de la cadena de socorro; para esto debe procurarse el siguiente perfil: Terne entrenamiento y experiencia en atencin de pacientes urgentes. Capacidad de liderazgo para asumir la funcin en momentos crticos Destreza en la valoracin rpida de los lesionados. Conocimiento del sistema de atencin de emergencias de la zona y de la inatucin en donde se realiza el triage. claridad y recursividad en la toma de decisiones. Buenas condiciones fsicas.

CATEGORIAS y CRITERIOS DE TRIAGE En nuestro medio, con base en las amenazas o factores de riesgo que nos afectan y de acuerdo con la experiencia prctica de la ltimas dcadas, se ha adoptado la siguiente clasificacin de los lesionados, al igual que la asignacin de un cdigo de colores que identifica no solo la gravedad de su lesin (categora), sino tambin el orden en que debe ser atendido o evacuado (prioridad): Prioridad tipo 1 ROJA: Se aplica a los lesionados CRTICOS RECUPERABLES, quienes requieren una atencin mdica urgente, ya que por la gravedad de sus lesiones pueden perder su vida y con los recursos disponibles tienen probabilidad sobrevivir. Prioridad tipo II AMARILLA: Se aplica a los lesionados CRTICOS diferibles, quienes requieren una atencin mdica que da lugar a espera. Prioridad tipo III NEGRA: Se aplica a los lesionados
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CRTICOS NO RECUPERABLES, es decir, a aquellos cuyas lesiones son de tal gravedad, que existen pocas o ninguna probabilidad de sobrevivir, pero que merecen algn grado de atencin mdica. Prioridad tipo IV VERDE: Se reserva para aquellos lesionados NO CRTICOS, o sea los que presentan lesiones leves o que su atencin puede dejarse para el final sin que por ello se vea comprometida su vida. Prioridad tipo V BLANCA: Este color se utiliza para las personas fallecidas. Todos estos criterios para la clasificacin de los lesionados por colores, como ya se ha mencionado, implican una eleccin, la cual se ve complementada por un diagnstico preliminar, cuidados inciales, estabilizacin, medidas de supervivencia y transporte, los cuales se realizan siguiendo una serie de etapas de triage como son:

Etapa diagnstica: Que conduce a la categorizacin por colores en cada nivel de triage, segn el orden de atencin. Etapa teraputica: Que permite adoptar los primeros pasos en el manejo de las lesiones segn su gravedad. Etapa de preparacin: En la que se prepara y organiza la evacuacin de los lesionados hacia el siguiente eslabn de la cadena de socorro o nivel de triage.

ETIQUETAJE (TAGGING) Uno de los ingredientes ms importantes dentro del proceso de triage es la identificacin de los lesionados mediante el uso de etiquetas o tarjetas ("tags), las cuales se colocan a los lesionados durante la etapa de diagnstico, en las que se consigna sucesivamente toda la informacin sobre la categora o prioridad del lesionado, diagnstico inicial y consecutivo, medicamentos aplicados, hora de aplicacin, etc. El principio de etiquetar y luego dar tratamiento debe ser aplicado en relacin con el concepto del triage. Las tarjetas
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deben tener impreso el color o el letrero que indique el orden de agravamiento (clasificacin) de los lesionados. Sin embargo, es preciso hacer claridad sobre la diferencia que hay entre el orden de agravamiento y el orden de prioridad, ya que en el primero ira de verde a amarillo, rojo y blanco, y en el segundo va de rojo a amarillo, negro, verde y blanco que es finalmente el orden de atencin. La tarjeta debe llevar pues el orden de agravamiento, de manera que permita seguir la secuencia lgica que puede presentar un lesionado en su recorrido hacia la atencin hospitalaria definitiva, desde la zona de impacto. El uso de cualquier tipo de tarjeta debe iniciarse desde la zona de impacto y llenarse la informacin en forma sucesiva a medida que el lesionado avanza hacia los siguientes eslabones o niveles de triage, los cuales se describen ms adelante. Ya en el hospital en el cual se le brinde la atencin definitiva, la tarjeta es complementada por la historia clnica habitual. Las tarjetas se deben recolectar al finalizar de la fase de emergencia, con el fin de constatar el registro colectivo de lesionados que debe llevar cada unidad de salud. Un ejemplo de tarjeta de triage en nuestro medio sera:

NIVELES DE TRIAGE Los distintos niveles en los que debe ser realizado el triage estn directamente relacionados con la organizacin de la cadena de socorro, obedeciendo cada nivel al establecimiento de cada uno de sus tres eslabones: NIVEL I DE TRIAGE. Es aquel que se realiza directamente en la Zona de Impacto (Eslabn 1); en este lugar la primera. Actividad que se realiza es la de obtener una visin general de la magnitud de la emergencia y la necesidad de recursos extras.
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Luego puede iniciarse el procedimiento de triage primario. La severidad del criterio de clasificacin es directamente proporcional a la magnitud del evento. Durante el triage primario se persiguen los siguientes objetivos: Realizar una evaluacin diagnstica inicial de los lesionados. Prestar un auxilio inmediato en los casos en los que haya compromiso directo de la vida del lesionado. Clasificar los lesionados de acuerdo con la evaluacin inicial de sus lesiones y asignarles una prioridad. Trasladar los lesionados al centro de atencin y clasificacin de heridos ms cercanos.

El procedimiento de triage inicial es el primer filtro en el flujo de los lesionados, lo cual puede evitar mediante una adecuada clasificacin, la "inundacin" y probable bloqueo de los siguientes eslabones de la cadena. El personal de socorro que llega al sitio de la emergencia define entre las persone de mayor experiencia, el responsable nico del triage primario, quien luego de establecer el criterio de clasificacin de cada lesionado procede a realizar el etiquetaje ("tagging"). Sus dems compaeros lo acompaan para llenar la informacin de la tarjeta e iniciar de inmediato la atencin de los lesionados que requieran maniobras bsicas de reanimacin, contencin de hemorragias, manejo del shock, inmovilizaciones, etc., y preparar la evacuacin en orden de prioridades. Un mtodo til y gil para el triage "in situ", consiste en el llamado TRIAGE EN BARRIDO,, en el cual el responsable del triage primario, seguido de sus equipos de oradores, recorren la zona de impacto una y otra vez, tratando de identificar primero los lesionados de categorizacin roja, luego amarilla, negra, verde y blanca, sucesivamente. En sitios de difcil acceso y topografa quebrada, el triage se debe realjzar en el orden en que se van localizando los lesionados. NIVEL II DE TRIAGE. Es el que se realiza en el Centro de Atencin y clasificacin de Heridos (eslabn II), asignado en la cadena de socorros. El responsable de este nivel de triage debe ser un mdico o enfermera con amplio criterio, sentido
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comn y experiencia en el manejo de los diferentes tipos traumatismos; debe procurarse informacin sobre evaluacin inicial de la magnitud del evento desde la zona impacto, con el fin de decidir la severidad en el criterio triage.

de la de de

Durante el triage secundario se persiguen los siguientes objetivos: Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona de impacto y evaluar su estado clnico. Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoracin clnica. Brindar tratamiento prehospitalario a los lesionados que no requieren atencin institucional. Trasladar los lesionados hacia las unidades hospitalarias de acuerdo con la prioridad asignada y la complejidad de cada institucin. Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos.

El procedimiento de triage secundario es el siguiente filtro en el flujo de los lesionados, lo cual puede evitar el bloqueo de los hospitales, siendo ste el objetivo ms importante de todo el proceso de la cadena de socorro. Una serie de actividades deben ser llevadas acabo en el Centro de Atencin y clasificacin de Heridos (CACH) en forma cronolgica, en la medida en que los lesionados ingresan provenientes de la zona de impacto, con el fin de dar un orden lgico a estas acciones, el coordinador del CACH debe establecer un PROCESO DE ATENCION y EVACUACION de los lesionados, en las siguientes fases:

FASE I: Identificacin y tratamiento de los lesionados con prioridad. - FASE II: Estabilizacin de lesionados con prioridad roja. Iniciacin de tratamiento de lesionados con prioridad amarilla. - FASE III: Evacuacin de lesionados con prioridad roja. Estabilizacin de lesionados con prioridad amarilla. Iniciacin de tratamiento de lesionados con prioridad negra. - FASE IV: Evacuacin de lesionados con prioridad
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amarilla. Evacuacin de lesionados con prioridad negra. Iniciacin de tratamiento de lesionados con prioridad verde. Realizacin de procedimientos legales. La prioridad en la evacuacin depende en gran medida, de los recursos de transporte disponibles en el C.A.C.H Si el nmero de lesionados es igual al nmero de vehculos, el procedimiento puede ser sencillo: Aquellos que son estabilizados primero se evacuan de inmediato. Sin embargo, si el nmero, de lesionados excede el nmero de vehculos disponible, la prioridad de evacuacin debe ser dada a aquellos lesionados crticos, seleccionndolos incluso dentro de un mismo grupo de prioridad. NIVEL III DE TRIAGE. Es el que se realiza a nivel hospitalario (eslabn III), en aquellas unidades de salud a las que son remitidos los lesionados procedente CACH (eslabn II). El responsable del triage en ste nivel debe ser un mdico debidamente entrenado, con una slida experiencia en traumatologa, buen criterio y sentido comn, estar informado de la magnitud del evento y tener un conocimiento de los esquemas habituales de atencin de emergencias tanto extra como intrahospitalarios. Durante el trage siguientes objetivos: terciaro se persiguen los

Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona de impacto y del CACH y evaluar su estado clnico. Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoracin clnica. Brindar tratamiento hospitalario a los lesionados. Planear la utilizacin racional de quirfanos, servicios de rayos X, banco de sangre y laboratorio, as como del recurso humano. Trasladar los lesionados hacia otras unidades hospitalarias de acuerdo con la racionalizacin de recursos segn la complejidad de cada institucin. Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos.
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Una serie de actividades deben ser llevadas a cabo en el hospital a la llegada de los lesionados; un procedimiento aplicable en estos casos es el llamado TRIAGE EN EMBUDO, el cual permite una recepcin, valoracin y clasificacin de los lesionados, para su ubicacin en las reas de expansin hospitalaria, evitando as una mayor congestin de las zonas internas ya ocupadas por otros pacientes previamente; es importante para lograr este objetivo, ubicar adecuadamente la zona de triage en la parte externa de la unidad hospitalaria, de forma que cuando los lesionados ingresen a la planta fsica, lo hagan ya con una destinacin especifica. La zona de triage hospitalario, debe ubicarse en la va de acceso al rea de urgencias, lugar donde debe realizarse el procedimiento de triage terciario por el mdico clasificador responsable, quien no administra tratamiento alguno; su misin es solo la del triage, con el apoyo de una enfermera calificada, quien le colaborar con la clasificacin y dos o tres auxiliares quienes harn el tarjeteo (tagging) respectivo; adems debe haber un responsable del registro colectivo de los lesionados. Luego de este primer paso, los lesionados pasan a cada una de las AREAS DE EXPANSION, previamente establecidas en el plan de emergencia hospitalario y debidamente sealizadas con FRANJAS DECOLORES que las ubiquen claramente con el fin de recibir el tratamiento definitivo de acuerdo con sus lesiones y el nivel de complejidad de la entidad de salud que los recibe, labor que es ejecutada por sendos equipos de atencin y reclasificacin identificados por los colores de triage y asignados a cada rea. Estos equipos pueden hacer una clasificacin dentro de cada grupo de lesionados, con el objeto de dar una nueva prioridad en la atencin definitiva, sin que esto implique cambiar su color. De igual forma, dependiendo de la complejidad de la entidad de salud que asume ste triage terciario, se puede realizar una REMISION INTERHOSPITALARIA de lesionados, con el fin de ubicarlos en los hospitales ms adecuados para brindar tratamiento a sus lesiones. En algunas emergencias es posible establecer de antemano el destino final de los lesionados, de acuerdo con el tipo de lesin que presenten y remitirlos a hospitales apropiados, segn el siguiente esquema:
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ATENCIN A CLASIFICACIN

LOS

LESIONADOS

SEGN

SU

Resulta a menudo difcil el tratar de asignar prioridades estando frente a un gran nmero de lesionados, pues se corre el riesgo de orientar los esfuerzos tratando de salvar un lesionado crtico sin posibilidades de supervivencia, mientras otros menos crticos hubiesen podido sobrevivir con intervenciones simples tales como despejar vas respiratorias, controlar una hemorragia o prevenir el shock. El procedimiento del triage implica decisiones complejas, las cuales deben ser tomadas por personal debidamente entrenado. El personal de salud debe estar preparado asimismo, para afrontar los problemas de tipo psicolgico que se sabe ocurren tanto a los lesionados y afectados en general, como al personal de salud y socorro que les presta auxilio. La utilizacin de procedimientos sencillos y uniformes, econmicos en recurso humano y material, puede dar como resultado la disminucin de la mortalidad. A continuacin se plantea el tipo de lesionados que en teora, deben ser
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clasificados dentro de cada color y sus normas de manejo, sin embargo la flexibilidad es la clave, puesto que es la magnitud del desastre, la ubicacin y disponibilidad de recursos lo que determina la clasificacin definitiva de los lesionados. PRINCIPIOS GENERALES en la atencin de los lesionados son: Salvar vidas es la prioridad. Aplazar actividades electivas o de mayor complejidad (aplazar cierre de heridas primarias, utilizar frulas en vez de yesos). Simplificar al mximo los procedimientos. Asignar funciones a todo el personal de salud y de socorro. Llevar registros en forma adecuada. INFORMAR oportunamente al Comit Interinstitucional del Sector Salud.

ATENCION A LESIONADOS CRITICAS RECUPERABLES PRIORIDAD 1 - ROJA. Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: Problemas respiratorios en general. Heridas en trax con dificultad respiratoria. Paro respiratorio o cardiorespiratorio presenciado o reciente. Neumotrax a tensin. Asfixia traumtica. Asfixia por gases inhalados. Heridas deformantes en cara o maxilofaciales. Mltiples heridas. Evisceracin. Abdomen agudo. Lesin de columna con compromiso cervicaf incompleto.

Shock o amenaza de shock por: Hemorragias. Sndrome de

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aplastamiento. Quemaduras elctricas. Quemaduras de 2 grado y mayores de 20% en extensin. Quemaduras de 3 grado en cara, manos, pies mayores del 10%. Taponamiento cardaco. Avulsiones-extensas. Fracturas abiertas o mltiples heridas graves. Exposicin de vsceras. Histricos o en estado de excitacin mxima. TEC grado III (Glasgow 4-8). Status convulsivo.

Gineco - Obsttricas: Trabajo de parto activo. Sangrado vaginal abundante.

Personal de apoyo:

Auxiliadores con lesiones de alguna consideracin, quienes puedan p desviar la atencin del resto de los compaeros del grupo.

Se pueden plantear una serie de recomendaciones sobre el manejo de este tipo de lesionados, dependiendo del nivel de triage. Recuerde que los lesionados crticos recuperables se hacen irrecuperables a medida que transcurre el tiempo sin recibir atencin. Las principales medidas teraputicas en este grupo son mantener permeable la va area y reemplazar el volumen sanguneo. A nivel del triage primario y secundario, se debe revisar claramente el criterio de clasificacin, debido a la tendencia de querer incluir a todos los lesionados crticos en sta prioridad, olvidando la posibilidad real de sobrevivencia. En el triage terciario por su parte se debe tener en cuenta:
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Hacer una estricta reclasificacin al ingreso al hospital y dentro del rea roja. Revisar y disponer de inmediato del mayor recurso posible de quirfanos, sangre, instrumental y personal. Considerar inicialmente los procedimientos quirrgicos cortos. Dar prioridad a los lesionados con diagnstico claro, hemoclasificados y con maniobras de estabilizacin que les permita soportar el acto anestsico. Si es posible, utilizar cirujanos hbiles y rpidos en los procedimientos inciales y relevarlos luego con el resto del personal. No olvidar hasta donde sea posible, mantener los cuidados de asepsia, lo cual permite reducir las complicaciones posteriores. Utilizar los equipos de Rayos X y los exmenes de laboratorio solamente si el criterio clnico, por si mismo, es insuficiente para establecer el diagnstico. . Los exmenes de laboratorio esenciales para situaciones de desastre son: Hemoglobina, hematocrito, recuento de blancos, glicemia, hemoclasificacin y pruebas cruzadas, citoqumico de orina, nitrgeno ureico, ionograma y gases arteriales. Manejar los lesionados admitidos para hospitalizacin con historia clnica completa; la tarjeta slo es til como medio de remisin. La fase crtica de la emergencia se debe manejar con los recursos propios, cualquier ayuda externa tarda en llegar y es de difcil adaptacin al medio.

B. ATENCION A LESIONADOS CRTICOS DIFERIBLES PRIORIDAD - AMARILLA, Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan:

Dolor torcico y arritmias sin hemodinmico: Angor pectoris. Infarto Agudo de miocardio. Arritmias. Crisis convulsivas: Trauma encefalocraneano. Hipoxia.
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compromiso

Prdida de conciencia sin dificultad respiratoria. TEC grado II (Glasgow 9-14). Trauma torcico sin disnea. Fracturas mayores sin signos de shock: Pelvis. Fmur.

- Otras Lesiones sin shock. Quemaduras de 10-20% en extensin y 2 grado en profundidad. Quemaduras menores del 10% en extensin y de 3 grado. Ingestin de txicos sin compromiso hemodinmico dificultad respiratoria.

Las recomendaciones aplicables a este segundo grupo son en principio, las mismas que para la prioridad roja. El equipo de triage asignado al rea amarilla debe estar igualmente preparado para recibir lesionados provenientes del rea roja, que se hayan estabilizado, o remitir aquellos amarillos que se compliquen, al rea roja. C. ATENCION A LESIONADOS RECUPERABLES PRIORIDAD III - NEGRA. CRITICOS NO

Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: - Paro cardiorespiratorio no presenciado o prolongados (ms de 20 minutos). - Aquellos cuyas lesiones impiden las medidas de reanimacin. - Paro cardiorespiratorio en desastres con gran nmero de lesionados - Quemaduras de ms del 60% en extensin y de 2 o 3 grado en quienes la muerte es inminente. - Quemaduras de ms del 50% en extensin corporal, asociadas a lesiones mayores (TEC, trauma de trax y abdomen, fracturas mltiples). - Lesiones cerebrales con salida de masa enceflica. - TEC con estupor profundo o coma (Glasgow menor de 4). - Lesiones de columna cervical con signos de seccin medular. En ste tipo de lesionados es necesario tener en cuenta
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factores como la edad, el tipo de lesin, estado de conciencia, posibilidad de reanimacin, presencia de sangrado profuso, anemia y calidad de la respiracin. Es obligatorio evitar y aliviar el dolor, adems de mantener la hidratacin. Un mdico clasificador debe valorar regularmente los lesionados de este grupo, ya que cuadros clnicos que parecen desesperados en el momento de la admisin pueden en una segunda valoracin ser transferidos al rea roja, cuando la fase de emergencia ha pasado. Un principio tico fundamental es que nunca se debe abandonar un lesionado en forma categrica y definitiva, no importa cual sea su estado crtico. Si el lesionado est consciente, debe enfrentarse al dolor o a la muerte inminente como consecuencia de su estado de salud. El dolor tiene un componente emocional y fsico y est condicionado por la situacin misma del desastre, la prdida de seres queridos y bienes materiales, la desintegracin del ncleo familiar y comunitario y la cercana de otros que sufren. El lesionado debe elaborar su duelo, entendido como la reaccin natural a la perdida de algo querido. Las fases de este proceso se conocen como: "Shock emocional" o confusin por el impacto; dura unas horas o pocas semanas. Aoranza o bsqueda del objeto perdido; suele durar meses o aos. Desorganizacin y desesperanza; tiempo variable. Reorganizacin o renovacin.

Existen adems factores que afectan la elaboracin del proceso de duelo, haciendo que este se resuelva de una manera patolgica; el conocimiento de estos factores, ayudarn al personal de salud a manejar de una forma adecuada a los lesionados de ste grupo, sin olvidar que tambin este mismo personal puede ser afectado por estos mismos procesos. En lo referente a la farmacoterapia recomendada para estos casos, es necesario contar con una dotacin mnima en cuanto a: - Analgsicos de uso parenteral (Dipirona, Morfina). - Sedantes (Diazepam). - Tranquilizantes (Clorpromazina). - Neurolpticos (Haloperidol).
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Analgsicos .orales Ibuprofen, Piroxicam).

AINES

(Acido

Mefenmico,

Un lesionado moribundo debe manejarse siempre en forma individual, brindrsele bienestar y comodidad, respetar su ideologa y creencias religiosas, drsele explicacin adecuada sobre sus lesiones e inquietudes. Desde el punto de vista mdico, se recomienda: - Mejorar la disnea a travs del uso adecuado de cnulas, intubacin, oxigeno y morfina. Pasar sonda vesical en caso de retencin urinaria. - Inmovilizar eficazmente todas las fracturas. Detener las hemorragias con vendajes compresivos. - Aliviar la sed. Efectuar cambios frecuentes de posicin. Controlar el vmito con el uso de antiemticos parenterales.

D. ATENCION

A LESIONADOS PRIORIDAD IV - VERDE.

NO

CRTICOS

Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: - Heridas de piel y tejidos blandos, que no presenten signos de shock o prdida de pulso distal. - Fracturas cerradas sin signos de hemorragia interna. - Quemaduras de 1 grado en profundidad, sin importar su extensin. - Quemaduras de 20 grado menores del 15% en extensin. - Quemaduras de 30 grado menores del 2% en extensin. - Lesin en columna a nivel dorsolumbar. - Shock psquico sin agitacin. Es probable que en la mayora de desastres, ste sea el grupo ms numeroso de lesionados, por lo tanto su atencin debe hacerse en forma gil, pero adecuada; es preferible aplazar un poco su atencin que hacerla en forma precipitada; se recomienda por tanto.
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Realizar examen fsico completo y un manejo cuidadoso de sus lesiones.

Lavar todas las heridas, cubrirlas con material estril y NO SUTURARLAS si no hay condiciones para hacerlo, o hasta que se levante la fase de alarma para el sector salud. Inmovilizar todas las fracturas y controlar siempre el dolor. Prestar atencin individual a los lesionados con shock squico. Llevar un registro adecuado de todos los casos atendidos.

E. MANEJO DE CADAVERES - PRIORIDAD V - BLANCA.

La ltima prioridad, se asigna a las personas que fallecen como consecuencia de la emergencia. Tanto las entidades de socorro, como el sector salud, deben tener presente los aspectos de medicina legal aplicables a situaciones de emergencia y desastre, basados en el Cdigo Penal, en esta reglamentacin se incluyen aspectos relacionados con: Levantamiento de cadveres. Necropsia mdico-legal. Certificado de defuncin. Traslado de cadveres. Identificacin.

Como en los grupos anteriores, se debe llevar un registro adecuado de las vctimas, con el fin de completar la informacin de los efectos de la situacin de emergencia o desastre, de acuerdo con las recomendaciones sobre el registro de la informacin que se describen a continuacin. REGISTRO DE LA INFORMACIN El registro adecuado de la informacin en situaciones de desastre, se logra mediante el establecimiento de la CADENA DE INFORMACION, mecanismo conocido y aprobado por las entidades de salud, socorro y seguridad, responsables del manejo y atencin en situaciones de desastre, y de amplio conocimiento por los medios de informacin masiva, ya descrita anteriormente.
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En todos los eslabones de la cadena de informacin, adems del manejo de la tarjeta de triage, se debe contar con un REGISTRO COLECTIVO DE LESIONADOS que puede contar con las siguientes variables: Identificacin del formulario: Institucin, tipo de desastre, direccin y fecha de ocurrido. N de orden. Nombre y apellidos del lesionado. Edad y sexo. Diagnstico: Lesiones y su localizacin. Categorizacin: Rojo. Amarillo. Negro. Verde. Blanco. Procedencia: Del sitio o remitido por otra entidad. Destino: De alta, fallecido, hospitalizacin y lugar de referencia.

Cadenas y reas de Intervencin en Desastres

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Por: Jorge Ivn Lpez Jaramillo:" 1. Introduccin La preparacin para casos de desastre hace parte de una de las estrategias generales de salud. Probablemente, no hay prueba ms estricta de la calidad de una infraestructura de salud en un pas que la ocurrencia de un desastre en forma repentina. El recurso ms importante en previsin de eventos de esta naturaleza es la adopcin de sistemas bien concebidos de prestacin de servicios de salud que comprenda la participacin de la comunidad debidamente entrenada. La coordinacin interinstitucional y la optimizacin de los recursos a travs de cadenas de intervencin previamente concertadas, son un mecanismo de gran utilidad para el apoyo de las comunidades amenazadas o afectadas por los desastres; de su discusin, desarrollo y prctica, depende su utilidad y eficacia. El concepto de Cadenas de Intervencin se desarrolla en
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Colombia a partir de la implementacin de la Cadena de Socorro desde hace ms de una dcada. La experiencia ganada a todo nivel en su implementacin, ha permitido abordar otros aspectos operativos, relacionados con la atencin social y psicosocial, tcnica, manejo de la informacin y el manejo de los aspectos logsticos. Las Cadenas de Intervencin son estructuras de tipo operativo, que se establecen de comn acuerdo entre las entidades que prestan asistencia en caso de desastre, aprobadas y reconocidas por todas las instituciones, con el fin de garantizar la atencin integral de las personas afectadas, procurando una adecuada coordinacin interinstitucional e intersectorial y una utilizacin optima de los recursos. Los objetivos de relacionados con: las Cadenas de Intervencin estn

Apoyar a la comunidad en las labores de respuesta en caso de desastres. Realizar actividades de salvamento y rescate, atencin mdica prehospitalaria, transporte de lesionados, atencin mdica hospitalaria, atencin a damnificados, prestacin de servicios pblicos, manejo de la informacin y atencin del trauma. Coordinar el funcionamiento de los elementos de los eslabones de cada cadena a travs de las estructuras de mando respectivas. Utilizar adecuadamente los recursos humanos, fsicos y materiales, para garantizar la atencin integral de la poblacin.

Para el manejo de los diferentes aspectos relacionados con la intervencin en desastres, se plantea la implementacin de al menos, las siguientes estructuras operativas:

Cadena de Socorro: Para el manejo en salud de los afectados. Cadena Logstica: Para el manejo de los suministros. Cadena de Informacin: Para el acopio y suministro de la informacin. Cadena de Proteccin Social: Para el apoyo social y en salud mental a los afectados y damnificados. Cadena de Intervencin Tcnica: Para la organizacin
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de los servicios pblicos. Cadena de Socorro La Cadena de Socorro es una estructura de tipo operativo, que se establece de comn acuerdo entre las entidades de salud y de socorro, aprobada y reconocida por todas las instituciones, con el fin de garantizar la atencin en salud de las personas afectadas por una situacin de emergencia o de desastre, procurando una adecuada coordinacin interinstitucional e intersectorial y una utilizacin optima de los recursos. Se reconocen en la Cadena de Socorro tres eslabones dispuestos en forma consecutiva a partir del lugar de ocurrencia del impacto, en sentido del flujo de lesionados hacia los hospitales, as: Eslabn I Ubicado en la Zona de Impacto Eslabn II Representado por el Centro de Atencin y Clasificacin de Heridos (C.A.C.H.) o Mdulo de Estabilizacin y Clasificacin (M.E.C.). Eslabn III Remisin hospitalaria. Las funciones de la Cadena de Socorro son: Apoyar a la comunidad en las labores de evacuacin. Realizar actividades de salvamento y rescate, atencin medica prehospitalaria transporte de lesionados y atencin medica intrahospitalaria. Coordinar el funcionamiento de los elementos de los tres eslabones a travs del Puesto de Mando Unificado. Utilizar adecuadamente los recursos humanos, fsicos y materiales, para garantizar la atencin en salud de los lesionados. Organizar, disponer y adecuar los medios de comunicacin a todos los nivele. Iniciar la asistencia social desde la Zona de Impacto por medio de la Cadena de Intervencin psicosocial.

El establecimiento de la Cadena de Socorro se realiza a partir de la Zona de Impacto, entendindose esta como el lugar de ocurrencia del evento, delimitando un rea de riesgo y una zona de seguridad con circulacin restringida. ESLABN 1
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El Eslabn 1 es la primera parte de la Cadena y esta compuesto por los Equipos de Avanzada (E.A.) y los Puestos de Avanzada (P.A.). Los Equipos de Avanzada corresponden a los grupos de salvamento y rescate desplazados por las comunidades mismas y apoyadas por las entidades de socorro quienes actan bajo la coordinacin de los Puestos de Avanzada, ubicados detrs de la lnea de riesgo y en la zona de seguridad. El tamao y recursos necesarios dependen del tipo de emergencia; el nmero de puestos vara segn la magnitud del evento. En el Eslabn 1 de la Cadena de Socorro se efecta el primer nivel de clasificacin de los lesionados o Triage Primario. En los Puestos de Avanzada se deben cumplir las siguientes funciones: Distribuir y coordinar el personal de los Equipos de Avanzada por sectores. Prestar los primeros auxilios. Supervisar las labores de salvamento y rescate. Preparar el traslado de los lesionados al siguiente eslabn por orden de prioridad. Registrar la informacin y llenar la tarjeta de triage. Mantener comunicacin con el Puesto de Mando Unificado

La dotacin para el puesto de avanzada incluye: Camillas, botiquines, tarjetas de clasificacin, libreta de apuntes, lpiz, radio porttil, raciones de agua y alimentos. ESLABN II El elemento central de la Cadena de Socorro es el Centro de Atencin Clasificacin de Heridos (CA.CH.), lugar donde se inicia la asistencia mdica de los lesionados. Puede ubicarse en el hospital ms cercano a la zona de impacto. En los lugares en donde se instale un lugar provisional de asistencia a lesionados, ya sea en tiendas de campaa o locales comunitarios, se habla de Mdulo de Estabilizacin y Clasificacin (M.E.C). El nmero de Centros de Atencin y Clasificacin, su dotacin y ubicacin depende de la magnitud y caractersticas de cada tipo de desastre, lo cual debe ser establecido por el Puesto de Mando Unificado (P.M.U.), que es el otro elemento del segundo eslabn de la cadena.
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En el C.A.C.H. Se realiza el segundo nivel de clasificacin de los lesionados o triage secundario, siguiendo los criterios de clasificacin por colores as: - ROJO: - AMARILLO: - NEGRO: - VERDE: - BLANCO: Lesionados en estado crtico recuperable Lesionados de consideracin diferibles Lesionados moribundos no recuperables Lesionados no crticos. Fallecidos.

Las funciones del.C.A.C.H. Son: - Proporcionar asistencia mdica prehospitalaria calificada, por orden de prioridad a los lesionados provenientes de los Puestos de Avanzada. - Estabilizar y remitir a los lesionados hacia los centros hospitalarios del tercer eslabn de la cadena. - Coordinar con las entidades de Proteccin Social, la atencin y evacuacin de las personas que no necesitan asistencia medica, a los sitios de alojamiento temporal. - Mantener comunicacin constante con el Puesto de Mando Unificado. - Acordar con los Puestos de Avanzada a su cargo, las acciones necesarias para su buen funcionamiento. - La instalacin del C.A.C.H. se debe efectuar teniendo en cuenta los siguientes aspectos: rea fsica en la que puedan ubicarse los lesionados provenientes del eslabn 1. Estar localizado fuera de la zona de Il)lpacto y en un rea segura. Estar protegido del sol y de la lluvia. De fcil acceso para el transporte areo, terrestre o fluvial. Con posibilidad para la obtencin de agua y electricidad, as como facilidades para el desecho de slidos yaguas servidas. Condiciones favorables para las teles o radiocomunicaciones. Disposicin de seales que permitan demarcar claramente los espacios de circulacin, la ubicacin y servicios del C.A.CH. La organizacin y ubicacin de los suministros y transporte tambin hacen parte de este eslabn. El recurso humano con que debe contar el C.A.C.H. depende tambin de la magnitud del evento y debe constar de:
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Personal de salud: Mdicos, enfermeras, auxiliares de enfermera. Personal de socorro: De la comunidad misma y entidades de apoyo. Personal de comunicaciones: Para el acopio y manejo de la informacin se requiere de radio operadores, comunicadores sociales; y auxiliares de estadstica. Personal para transporte: Camilleros, conductores de vehculos livianos maquinaria pesada, as como pilotos si se utilizan helicpteros o aviones. Personal para la proteccin social: Trabajadores sociales, promotores, socilogos, abogados. Personal administrativo: De acuerdo con el lugar o magnitud del desastre, es necesario disponer de un grupo de personas con experiencia en almacenar elementos, llevar la contabilidad, recibir y entregar suministros, vigilar y controlar, realizar oficios varios. Puede ser necesario disponer de un jefe de personal con experiencia, para asumir funciones administrativas.

El Puesto de Mando Unificado (P.M.U.) es un organismo temporal encargado de la coordinacin, organizacin y control durante la fase de emergencia posterior al impacto; su creacin facilita las labores de salvamento, administracin y atencin en salud de los lesionados, la evacuacin de los afectados y la racionalizacin del recurso humano y tcnico. El Puesto de Mando esta integrado por representantes de las instituciones operativas presentes en la emergencia, con jerarqua dentro de cada institucin y poder de decisin, provenientes de: Organizaciones de socorro: Bomberos, Defensa civil, Cruz Roja. Fuerzas de Orden Pblico: Polica, Ejrcito. Organizaciones de apoyo: Scouts y otros voluntarios. Autoridades de trnsito y transportes. Representante del Comit Local o Regional de Emergencias. Representante del Comit del Sector Salud.
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Representante de otras comisiones de la organizacin local o regional. El accionar del Puesto de Mando abarca toda la zona de impacto y los dems eslabones de las cadenas de intervencin, durante la fase de emergencia, con el fin de desempear las siguientes funciones: Establecer la magnitud de la emergencia a travs de los informes de los equipos de avanzada, notificando al Comit Local de Emergencia las necesidades de asistencia inmediata y apoyo a los afectados. Organizar en forma inmediata un plan de actividades y la distribucin de labores segn el tipo de emergencia y su asignacin por institucin. Nombrar un coordinador general de operaciones y su suplente, con el objeto de liderar acciones de comando, planeacin, logstica y de financiacin, con base en la trayectoria de los integrantes. Evaluar regularmente las actividades. Adoptar y transmitir las rdenes necesarias para el funcionamiento de las Cadenas de Intervencin. Recibir informes sobre las necesidades de personal y material durante la fase de emergencia, coordinando y arbitrando los recursos necesarios. Informar al Comit Local de Emergencias sobre el desarrollo de las actividades y necesidades de recursos en los eslabones I y II de todas las cadenas. Coordinar actividades, administrar y racionalizar los recursos disponibles de las organizaciones de socorro, de las fuerzas de orden publico y otras nacionales o extranjeras, diagramando la posicin de cada una sobre el terreno y su tiempo de trabajo y relevos. Canalizar la informacin inicial con destino a la opinin pblica a travs de los medios de comunicacin. Coordinar con el Comit de Proteccin Social el desplazamiento, la ayuda de emergencia para las personas afectadas y su localizacin en alojamientos temporales. Dejar informe por escrito sobre las acciones llevadas a cabo. Levantar el puesto cuando el Comit Local de Emergencia considere que la fase de emergencia ha concluido. ESLABON III
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El destino final de todos los lesionados se orienta a la atencin hospitalaria. Todos los recursos del sector salud se deben disponer para apoyar las acciones de emergencia como parte vital del tercer eslabn de la Cadena de Socorro. El Comit Local de Emergencias complementa la accin en este eslabn. Los centros hospitalarios, notificados oportunamente, deben activar sus planes para emergencias externas, que les permita llevar a cabo el tercer nivel de clasificacin de los lesionados o triage terciario, a la llegada de estos.las funciones en la atencin hospitalaria son: Proporcionar asistencia mdica hospitalaria. Activar los planes de emergencia intrahospitalarios. Organizar la remisin intehospitalaria. Registrar la informacin y suministrarla oportunamente. Cada unidad de salud debe establecer polticas, estrategias y planes formulados por el comit de preparacin para desastres, que le permita contar con planes de expansin intrahospitalaria, con el fin de ubicar los lesionados de acuerdo con la complejidad de sus lesiones y las posibilidades de atencin, sealizando las diferentes reas con los colores respectivos. La atencin definitiva de cada grupo de lesionados depender finalmente de los recursos con que cuente la Unidad de Salud y su complejidad, para lo cual se debe organizar un plan de remisin interhospitalaria, que permita la atencin definitiva a los lesionados en los hospitales mas apropiados segn el tipo de lesin. De sta forma los lesionados, con prioridad roja deben ser llevados a hospitales de mayor tecnologa o tercer nivel, los de prioridad amarilla a los de segundo nivel y los de prioridad verde a los hospitales locales. Los lesionados clasificados con prioridad negra pueden ser atendidos directamente en el C.A.C.H. o ser remitidos al hospital ms cercano donde pueda brindrsele una mejor atencin en razn de su gravedad. Los fallecidos se dejan en el Puesto de Avanzada o en el C.A.C.H. para los trmites de tipo mdico-legal. Los planes de emergencia hospitalarios deben estar integrados y coordinados por un comit Interinstitucional del
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Sector Salud; este comit debe funcionar en forma permanente con el fin de asesorar a los comits de emergencia de cada entidad y unificar los criterios en torno al manejo en salud de los desastres; debe estar integrado por delegados de: Servicios de salud de carcter oficial. Hospitales o clnicas privadas. Universidades (Facultades de reas de la salud). Entidades de socorro (Servicios mdicos prehospitalarios).

Como mxima autoridad en el manejo global de la emergencia, el Comit Local de emergencias debe operar en forma permanente a fin de asegurar un apoyo adecuado y oportuno; para esto es conveniente que sus integrantes conformen comisiones de trabajo para desempear funciones en salud, comunicaciones, transportes, abastecimientos, proteccin social y apoyo tcnico. Las funciones principales estn relacionadas con la planeacin, organizacin direccin, control, evaluacin y manejo de los recursos para la prevencin y atencin de los desastres. Cadena de Apoyo Logstico Desde el punto de vista netamente operativo, todo plan de emergencia debe contemplar la organizacin de los recursos logsticos esenciales, como elementos de apoyo a la cadena de socorro; estos recursos son: Radiocomunicaciones, transportes y abastecimientos. La Cadena de Apoyo Logstica es un mecanismo operativo conocido y aprobado por las instituciones de salud, proteccin social, socorro y seguridad, responsables del manejo de los suministros necesarios para el buen funcionamiento de las dems cadenas de intervencin. Las comunicaciones son el pilar fundamental para el manejo de toda emergencia; es necesario disponer de personal entrenado que asegure la instalacin y operacin de los equipos de radiocomunicaciones, contando con los recursos existentes en todas las instituciones, con el fin de facilitar la coordinacin de las actividades de los tres eslabones de la cadena.
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Los recursos de transporte son igualmente un apoyo esencial en el manejo de la emergencia; tanto el traslado de los lesionados efectuado manualmente por camilleros, como el uso de vehculos ambulancia y otros, debe estar coordinado, desde un Centro de Transportes ubicado en el segundo eslabn de la cadena, dependiendo del Puesto de Mando, con mecanismos para su utilizacin acordados por la Comisin de Transportes del Comit Local de Emergencias. El manejo de los abastecimientos suele ser una de las mayores dificultades en casos de desastre; los recursos necesarios para las operaciones de salvamento y rescate, as como para la atencin de los lesionados y personas afectadas la afluencia de donativos en metlico o especie, hacen necesario la adopcin, de mecanismos giles para la recepcin, almacenamiento y suministro oportuno, los cuales deben ser acordados por la respectiva Comisin de Logstica del comit local de Emergencias. La Cadena de Apoyo Logstica est compuesta por: Eslabn 1: Ubicado en la Zona de impacto, se encarga de apoyar con transporte de emergencia y de equipos, asegurar suministros bsicos al personal en el terreno y a las personas que han resultado afectadas y damnificadas. Eslabn II: Comprende los lugares de acopio de suministros para distribucin a unidades de salud, albergues de paso, alojamientos temporales, etc. Incluye tambin el Centro de Transportes que debe; estar dispuesto para el envo a la zona de impacto, de vehculos de emergencia y transporte de suministros y evacuacin de personas de ser necesario. Eslabn IlI: Comprende los Centros de Reserva que deben funcionar de manera permanente para apoyar con equipos y suministros ,las zonas afectadas. El acopio y administracin de suministros en caso de emergencia o desastre es un proceso de gran complejidad, que debe ser abordado con herramientas de trabajo de probada efectividad y agilidad en la recepcin y distribucin de los mismos. Para tal fin ha sido creado el programa SUMA, el cual ha sido ya implementado a nivel internacional y est disponible para uso y entrenamiento del personal encargado del apoyo logstica en caso de desastres.
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EL programa SUMA permite ser integrado a cada uno de los eslabones de la Cadena Logstica, de manera que pueda obtenerse informacin y control permanente del flujo de los suministros desde la zona de impacto, hasta los centros de reserva. Cadena de Informacin La Cadena de Informacin por su parte, es un mecanismo operativo conocido y aprobado por las instituciones de proteccin social, salud, socorro y seguridad, responsables del manejo y atencin en situaciones de desastre, y de amplio conocimiento por los medios de informacin (radio, prensa, televisin), que permite el manejo adecuado y gil de la informacin en todos los eslabones de la cadena de socorro, a partir de-la zona de impacto, siguiendo la trayectoria de los lesionados, afectados o damnificados por una situacin de desastre, hasta el acopio final de la informacin en una Central de Informacin y Comunicaciones que se establezca para el sistema de desastres. La Cadena de Informacin est compuesta por: Eslabn 1: Ubicado en la Zona de impacto, abarcando todas las reas sometidas a una amenaza o afectadas por la emergencia. Debe procurar enlace permanente entre los equipos y puestos de avanzada, y entre estos y el Puesto de Mando Unificado. Eslabn 11: Comprende todos aquellos sitios hacia donde deben ser remitidos para su atencin los lesionados, afectados o damnificados; comprende unidades de salud, albergues de paso, alojamientos temporales, morgues, etc. Eslabn III: Comprende la Central de Informacin y Comunicaciones del sistema local o regional de emergencias, establecida para funcionar en forma , permanente. , El Sector Salud y las entidades de socorro, son con frecuencia quienes primero deben afrontar las consecuencias de un desastre; con el fin de obtener en forma inmediata informacin sobre la magnitud del evento, organizar la cadena de socorro, recopilar los datos para la localizacin de los lesionados y responder a la demanda de los medios, de informacin, es preciso establecer en forma permanente un Centro de Informacin y Comunicaciones, con aportes oficiales; privados, que faciliten el enlace directo entre las instituciones responsables de la atencin en salud posterior
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al impacto. Cadena de Proteccin Social. Esta es una estructura organizativa conocida y aprobada por las instituciones integrantes de la Comisin Social del Comit Local de Emergencias y de las entidades que prestan apoyo en salud mental a los afectados y damnificados. Su objetivo es el de coordinar las acciones, delimitar las funciones, racionalizar recursos y establecer un sistema de acopio de datos que permita ayudar oportunamente a las familias afectadas y en la bsqueda, autogestin y solucin de sus necesidades bsicas y en el soporte en salud mental. La cadena de proteccin Social est compuesta por tres elementos: Eslabn 1: Refugios inmediatos en los Puestos de Avanzada; ubicados fuera de la zona de riesgo, permiten la ubicacin de las familias por perodos cortos de tiempo (24 - 48 horas), mientras pueden ser evacuadas hacia el segundo eslabn. Las acciones primarias en salud mental deben estar orientadas al apoyo y acompaamiento de las personas afectadas, as como a las acciones de Apoyo al Apoyo para los socorredores. Eslabn II: Albergues de paso; mejor ubicados y con dotacin mnima para albergar las familias damnificadas por perodos hasta de una semana. Las acciones en salud mental deben estar orientadas a actividades psicoteraputicas que brinden la debida cobertura a las comunidades afectadas, con el respectivo seguimiento clnico a los casos que lo requieran. Las actividades ldicas como los carruseles y otras tcnicas documentadas en nuestro medio, han mostrado gran eficacia en la recuperacin de un mayor porcentaje de las personas afectadas, lo que permite concentrar los recursos profesionales en un nmero menor de personas con necesidad de seguimiento y apoyo profesional. Eslabn III: Alojamientos temporales, construidos para estos casos por el Comit Local de Emergencia, permiten la ubicacin de un determinado nmero de familias por perodos hasta de tres meses, mientras se establecen medidas definitivas de reconstruccin y rehabilitacin. En salud mental las acciones deben orientarse a la recuperacin del tejido social, asi como a la consolidacin de los procesos. Teraputicos mediante la formulacin de programas de formacin, en los que la vinculacin del sector educativo es determinante.
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Cadena de Intervencin Tcnica La Cadena de Intervencin Tcnica, es un mecanismo operativo conocido y aprobado por las entidades responsables del manejo de los servicios pblicos, indispensables para un adecuado funcionamiento de las lneas vitales. La Cadena de Intervencin Tcnica est compuesta por: Eslabn 1: Ubicado en la Zona de impacto, abarcando todas las reas sometidas a una amenaza o afectadas por la emergencia. Eslabn 11: Comprende todos aquellos sitios que permiten la disposicin y el almacenamiento de los recursos humanos, fsicos y materiales necesarios para el restablecimiento de las lneas vitales: alcantarillado, agua, energa, gas. Eslabn 111: Comprende la ayuda especializada necesaria para recuperar sistemas de gran complejidad. Este eslabn puede ser concebido de manera virtual a travs de las Redes de Informacin o mediante la disponibilidad de recursos nacionales o internacionales de apoyo. 2. reas de Intervencin La aplicacin del concepto de las Cadenas de Intervencin en su conjunto se debe hacer bajo el concepto de reas de intervencin. En ellas confluyen los eslabones de cada una de las cadenas de manera coordinada, de acuerdo con su nivel de competencia. Se reconocen as las siguientes reas: 2.1. rea de Intervencin Crtica Corresponde a la zona de impacto generada por el evento. En esta se debe delimitar una zona de riesgo y una de seguridad. La funcin de velar por prevenir situaciones inseguras en la operacin de salvamento y rescate, corresponde a la figura del Coordinador de Seguridad, quien de comn acuerdo entre las entidades de socorro y seguridad, establece los parmetros de seguridad para acceder y operar dentro de la zona de riesgo. Los dems recursos debern ubicarse por fuera de ella, dentro de la zona de seguridad. En el rea de intervencin crtica se ubican los elementos del eslabn I de cada cadena, es decir:
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Cadena de Socorro: equipos de avanzada. Cadena Logstica: suministros de emergencia para equipos de avanzada, personas y familias afectadas o damnificadas. Cadena de informacin: equipos y sistemas de telecomunicaciones, asi como procedimiento para el acopio de la informacin de la zona de impacto que permita establecer la magnitud del evento. Cadena de Proteccin Social: refugios inmediatos para la poblacin, sumado a ello el apoyo psicosocial inicial. Se debe prever Apoyo al apoyo para el personal que interviene en labores de salvamento y rescate. Cadena tcnica: se envan a la zona de impacto las cuadrillas de obreros e ingenieros de obras pblicas y empresas de servicios pblicos, de manera que puedan cortar o restablecer el suministr de agua, electricidad o gas, segn sea requerido para el manejo inicial de la situacin. El Puesto de Avanzada: es la primera estructura de mando responsable de coordinar los recursos de las diferentes cadenas de intervencin, desplazados a la zona de impacto. Est conformado por los coordinadores de las entidades que llegan al sitio, en apoyo a las estructuras comunitarias directamente afectadas por la emergencia. En este puesto, que debe estar ubicado en la lnea de seguridad, se toman las decisiones de comn acuerdo para el manejo de la emergencia y se reporta al Puesto de Mando Unificado, que estar ubicado en el rea de Intervencin Tctica. La informacin sobre el desarrollo de las operaciones debe llegar siempre al Puesto de Avanzada para su tabulacin y reporte al PMU. Este es el primer eslabn de la Cadena de Informacin. rea de Intervencin Tctica El rea de intervencin tctica, como su nombre lo dice, es la responsable de prestar apoyo especfico a la zona de impacto rea de intervencin crtica. Esta compuesta por recursos y elementos temporales que se instalan para dar soporte a las unidades que operan en la zona de impacto. Debe estar ubicada siempre fuera de la zona de impacto y, en caso de grandes desastres, debe poder dar cobertura a varias zonas de impacto de manera simultnea, para lo cual debe apoyarse en el segundo eslabn de la Cadena de Informacin, con equipos de telecomunicacin que enlacen las zonas afectadas y los sitios de refugio inmediato,
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albergues de paso, unidades de salud, entre otros. En el rea de intervencin tctica se ubican los elementos del eslabn II de cada cadena, es decir: Cadena de Socorro: el Centro (o centros) de Atencin y Clasificacin de Heridos los Mdulos de Estabilizacin y Clasificacin, segn sea el caso, Cadena Logstica: los depsitos para el acopio de suministros de emergencia equipos de apoyo, as como la Central de Transportes. Cadena de informacin: equipos y sistemas de telecomunicaciones, as como procedimiento para el acopio de la informacin de los sitios donde han sido trasladados los heridos, personas y familias afectadas o damnificadas. Cadena de Proteccin Social: albergues de paso para la poblacin, sumado a ello el apoyo psicosocial de carcter psicoteraputico. Se debe prever el seguimiento clnico para los casos que lo ameriten, tanto de las personas afectadas como de los socorredores, as como el empalme de este programa con el sistema habitual de salud mental a nivel local y regional. Cadena tcnica: se contempla en esta rea los recursos en maquinaria y equipos, as como de ingenieros de apoyo obras pblicas y empresas de servicios pblicos, segn sea requerido para el restablecimiento de los servicios afectados, El Puesto de Mando Unificado: es la segunda estructura de mando responsable de coordinar los recursos de las diferentes cadenas de intervencin, desplazados a la zona de impacto, las disponibles en el segundo eslabn de cada cadena y el empalme con los recursos del rea de Intervencin Estratgica .. Est conforma por los representantes operativos de mayor jerarqua de las entidades que participan en el manejo de la emergencia o desastre. En este puesto, que debe estar ubicado fuera de la zona o zonas de impacto, se toman las decisiones para el manejo de la emergencia y se reporta a los Puestos de Avanzada, que estn ubicados en el rea de Intervencin Crtica. La informacin sobre el desarrollo de las operaciones proveniente de los Puestos de Avanzada debe llegar siempre al Puesto de Mando Unificado para su tabulacin y reporte al Comit Local de Emergencias. Este es el segundo eslabn de la Cadena de Informacin.
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rea de Intervencin Estratgica El rea de intervencin estratgica, es la responsable de prestar el apoyo institucional a todas las estructuras desplegadas en las cadenas de intervencin. Esta compuesta por los recursos y elementos disponibles de manera permanente o Puestos a disposicin de la organizacin local o regional para la atencin de emergencias o desastres, por parte de entidades pblicas, privadas, nacionales o extranjeras. Debe estar ubicada en caso de grandes desastres, en las estructuras municipales que puedan ser habilitadas para dar soporte al manejo de la situacin. Debe dar cobertura a todas las zonas de impacto a travs del Puesto de Mando y enlazar los recursos disponibles a travs de la Central de Informacin y Comunicaciones, que es el tercer eslabn de la Cadena de Informacin. El punto de encuentro del Comit Local de Emergencias, responsable de toda la operacin desde el rea estratgica, debe ser la Sala de Crisisis, lugar que debe ser previamente habilitado en cada municipalidad para tomar las decisiones de carcter estratgico que permitan un retorno a la normalidad y la consolidacin de los procesos de rehabilitacin, recuperacin del tejido social y reconstruccin. En el rea de intervencin estratgica se ubica los elementos del eslabn III de cada cadena, es decir: Cadena de Socorro: corresponde a la remisin hospitalaria. Est compuesto por las Unidades de salud, pblicas y privadas, incluso las de otras regiones del pas, que presten apoyo en la referencia y contrarreferencia de pacientes provenientes de los Centros de Atencin y Clasificacin de Heridos de los Mdulos de Estabilizacin y Clasificacin. Cadena Logstica: los centros de reserva de cada ciudad y las bodegas habilitadas para la recepcin de suministros de emergencia. Cadena de informacin: corresponde este eslabn a la Central de Informacin y Comunicaciones de la localidad o localidades afectadas, puede ser de 'carcter local o regional. Cadena de Proteccin Social: hacen parte de esta rea los alojamientos temporales habilitados para dar vivienda a los damnificados por perodos hasta de tres meses, previo al
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inicio de los programas de reconstruccin. Cadena tcnica: se contempla en esta rea los recursos especializados en informacin y apoyo logstica para la recuperacin de la infraestructura afectada por el desastre. El Comit Local de Emergencias: es la estructura de mando final responsable de toda la operacin. Est conformado por los representantes de la administracin municipal en cabeza del alcalde o gobernador segn el caso, as como las direcciones de las entidades que participan en el manejo de la emergencia desastre. Este debe operar en un lugar seguro y contar con una sala de crisis, dotada con los recursos de telecomunicaciones que le permita recibir y transmitir la informacin pertinente al momento de la situacin de emergencia o desastre. El soporte logstico del Comit Local de Emergencias se obtiene a travs de la Central de Informacin y Comunicaciones. _________________________________________________ ______ 1 Mdico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. Especialista en Gerencia de la Salud Pblica del Instituto de Ciencias de la Salud - CES de Medelln. Actualmente Director del Centro de Entrenamiento Mdico y Paramdico con Simuladores - CEMPAS del CES. Ha desarrollad actividades relacionadas con la prevencin, preparacin y atencin de desastres durante ms de dos dcadas, prestando apoyo y asesora a entidades del orden nacional e internacional. Participante de la primera maestra internacional sobre Proteccin Comunitaria y Promocin de la Seguridad auspiciada por la OMS, con el apoyo de la Universidades de Porto (Portugal), Padua (Italia), Karolinska (Suencia) y Paris XII(Francia).

BIBLIOGRAFIA Lpez J" Jorge 1. Planes Operativos de Emergencia. En: Serie 3.000 Cruz Roja Colombiana. Versin original. Indita. 1.986. Lpez J., Jorge 1. Cadenas de Intervencin. Planes Hospitalarios de Emergencia. Ministerio de Salud - Colombia. 2.000.
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GLOSARIO BRADICARDIA: Ritmo cardaco ms lento que el normal. Crepitacin: Ruido que en el cuerpo produce el roce mutuo de los extremos de un hueso fracturado, el aire al penetrar en los pulmones, etc. COMATOSO: Relativo al estado de coma o al sueo anormalmente profundo, producido por una enfermedad o lesin. Disfona. f. Med. Trastorno cualitativo o cuantitativo de la fonacin por causas orgnicas o funcionales. DISNEA: Dificultad para respirar. DISTENDIDO: Aumentar de tamao o dilatar una estructura. Enfisema. Med. Tumefaccin (hinchazn) producida por aire o gas en el tejido pulmonar, en el celular o en la piel. Equimosis: cambio de color de un rea cutnea o mucosa debido a extravasacin de sangre hacia el tejido celular subcutneo, por traumatismo o fragilidad de los vasos sanguneos subyacentes. (Hematoma). Estridor: sonido agudo, desapacible y chirriante. Glasgow: Cuestionario de valoracin funcional basado en cinco categoras globales: muerte, estado vegetativo permanente, incapacidad grave, incapacidad moderada y recuperacin buena. Mide el pronstico. Se ha criticado su insensibilidad para cambios significativos funcionalmente. HIPERVENTILACIN: Frecuencia de ventilacin pulmonar mayor a la metablicamente necesaria para el intercambio de los gases respiratorios. Es el resultado de una frecuencia respiratoria aumentada, de un aumento del volumen corriente en reposo o de una combinacin de ambos factores, y produce una entrada excesiva de oxgeno con espiracin de dixido de carbono. Aparecen entonces hipocapnia y alcalosis respiratoria, producindose dolor torcico, vrtigo, desfallecimiento, entumecimiento de los dedos de las manos y los pies y alteracin psicomotora.

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HIPOCAPNIA: Concentracin anormalmente baja de dixido de carbono. HIPOVENTILACIN: Alteracin del aparato respiratorio caracterizada por cianosis, dedos de las manos en palillos de tambor, policitemia, aumento de la tensin arterial de dixido de carbono, respiracin de Cheyne-Stokes y disminucin generalizada de la funcin respiratoria. La hipoventilacin puede estar causada por una distribucin desigual del aire inspirado (como en la bronquitis), obesidad, enfermedad neuromuscular o esqueltica que afecte al trax, disminucin de la respuesta del centro respiratorio al dixido de carbono y reduccin del tejido pulmonar funcional, como ocurre en la atelectasia, en el enfisema y en el derrame pleural. El resultado de la hipoventilacin es la hipoxia, la hipercapnia, la hipertensin pulmonar con cor pulmonale y la acidosis respiratoria. HIPOXEMIA: Dficit anormal de oxgeno en la sangre arterial. Algunos sntomas de hipoxemia aguda son la cianosis, la inquietud, el estupor, el coma, la respiracin de Cheyne-Stokes, la apnea, la hipertensin arterial, la taquicardia y un aumento inicial en el gasto cardaco que posteriormente se reduce, produciendo hipotensin y fibrilacin ventricular o asistolia. La hipoxemia crnica estimula la produccin de hemates por la mdula sea, producindose una policitemia secundaria. HEMITORAX: Un lado del trax. INGURGITACIN: Distensin o congestin vascular de los tejidos corporales, como es la ingurgitacin mamaria producida por el aumento del flujo de sangre y linfa que precede a la lactancia. MATIZ: Tonalidad o gradacin de un color, usualmente una versin plida o menos saturada de la sombra normal. Mnemotecnia. Procedimiento de asociacin mental para facilitar el recuerdo de algo. PARNQUIMA: Tejido de un rgano diferente al tejido de sostn o conectivo. PRECOZ: antes de lo habitual; prematuro.
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PERCUTIR: Realizar percusin golpeando la pared torcica o abdominal, produciendo as vibraciones sonoras que facilitan el diagnstico. PRECORDIO: Perteneciente a la regin frontal del trax que se sita sobre el corazn. Peritoneo: Anat. Membrana serosa, propia de los vertebrados y de otros animales, que reviste la cavidad abdominal y forma pliegues que envuelven las vsceras situadas en esta cavidad. Perin: Espacio que media entre el ano y las partes sexuales. PERICARDIO: Envoltura del corazn, que est formada por dos membranas, una externa y fibrosa, y otra interna y serosa. PULSO CAROTIDEO: pulso de la arteria cartida que se palpa ejerciendo una suave presin digital en la hendidura situada entre la faringe y el msculo esternocleidomastoideo del cuello. RINORRAGIA: Sangrado profuso por la nariz. RINO- : Significa Nariz. -RAGA: Significa flujo derramamiento: Simetra. Correspondencia exacta en forma, tamao y posicin de las partes de un todo. T.A.C: Tomografa computarizada). axial computarizada. (Tomografa

T.E.C: Abreviatura de tratamiento elctroconvulsivo. TAQUIPNEA: Aceleracin del ritmo respiratorio. TAQUICARDIA: Frecuencia excesiva del ritmo de las contracciones cardacas. TIMPANISMO: Sonido resonante grave que se percibe al percutir sobre un neumotrax o un vientre distendido. TOMOGRAFA: Tcnica radiolgica que produce una pelcula que representa una seccin de corte detallada de una estructura tisular a una profundidad predeterminada. Es un instrumento diagnstico vlido para el descubrimiento e identificacin de lesiones ocupantes de espacio, como las que pueden aparecer en el cerebro, hgado, pncreas y vescula biliar.
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TORACOTOMA: Apertura quirrgica de la cavidad torcica. TRISMO O TRISMUS: Espasmo tnico prolongado de los msculos de la mandbula. Contraccin tetnica de los msculos maseteros, que produce la imposibilidad de abrir la boca. THRILL: Vibracin fina, sentida por la mano del explorador en el cuerpo de un paciente sobre la localizacin de un aneurisma o sobre el precordio, indicando la presencia de un soplo orgnico. VOLEMIA: Sufijo que significa relativo al volumen de plasma en el organismo.

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