ISBN N 362.1 Q 8 Quirs Vguez, Ana El derecho a la salud en Nicaragua / Ana Quirs Vguez. 1a ed.-- Managua : IEEPP 2012.

. 44 p. (Coleccin Dilogo Social ; 4)

ISBN 978-99964-22-20-1 978-99964-22-16-4 (Coleccin) 1. DERECHO A LA SALUD 2. POLITICA DE SALUD 3. SITUACION DE SALUD 4. SALUD PUBLICA-NICARAGUA

Contenido
Siglas y glosario 1. 2. 3. 4. 4.1 4.2 5. 5.1 5.1.1 Presentacin Importancia estratgica de la salud La salud pblica: Concepcin y evolucin en las polticas de salud Marco jurdico y poltico de la salud en Nicaragua y su organizacin El marco jurdico de la salud en Nicaragua La organizacin del Sistema de Salud en Nicaragua Situacin de salud Sobre la Atencin en Salud en el actual gobierno El Modelo de Atencin 6 8 9 10 12 12 15 18 18 18 20 20 21 27 29 30 31 31 32 35 36 38 40 42 5

5.1.2. El acceso a informacin 5.1.3. La participacin ciudadana y el dilogo social 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.6.1 Inversin en salud y su impacto Papel de la prevencin, la educacin y la promocin de la salud en las acciones del MINSA Papel de la cooperacin internacional Situacin de algunos indicadores en salud Compromisos internacionales en salud Mortalidad infantil

5.6.2. Mortalidad materna 5.6.3. VIH / SIDA, malaria y tuberculosis 6. 7. Logros y desafos de la salud en Nicaragua Retos de las organizaciones sociales para incidir en polticas y acciones de salud pblica Bibliografa Anexos

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SIGLAS Y GLOSARIO

APS BCN BID BM CEPAL CGR CLS CMP CNS

Atencin Primaria en Salud Banco Central de Nicaragua Banco Interamericano de Desarrollo Banco Mundial Comisin Econmica para Amrica Latina Contralora General de la Repblica Comits de Liderazgo Sandinista Clnicas Mdicas Previsionales (antes Empresas Mdicas Previsionales) Consejo Nacional de Salud

INSS IRA ITS JNAPS JLAS MAIS MHCP MINSA

Instituto Nicaragense de Seguridad Social Infecciones Respiratorias Agudas Infecciones de Transmisin Sexual Junta Nacional de Asistencia y Proteccin Social Juntas Locales de Asistencia Social Modelo de Atencin Integral en Salud Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico Ministerio de Salud

CENIDH Centro Nicaragense de Derechos Humanos

MOSAFC Modelo de Atencin en Salud Familiar y Comunitaria ODM OMS ONG OPS OSC PAE PGR PIB PMA RAAN RAAS Sida SILAIS SINEVI SNUS Tb TGF TMM TMMO VIH UNFPA Objetivos de Desarrollo del Milenio Organizacin Mundial de Salud Organizaciones No Gubernamentales Organizacin Panamericana de la Salud Organizaciones de Sociedad Civil Programas de Ajuste Estructural Presupuesto General de la Repblica Producto Interno Bruto Programa Mundial de Alimentos Regin Autnoma Atlntico Norte Regin Autnoma Atlntico Sur Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Sistemas Locales de Atencin Integral en Salud Sistema Nacional de Estadsticas Vitales Sistema Nacional nico de Salud Tuberculosis Tasa Global de Fecundidad Tasa de Mortalidad Materna Tasa de Mortalidad Materna Obsttrica Virus de Inmunodeficiencia Humana Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas

CODENI Coordinadora de ONG que trabajan con la Niez y la Adolescencia CONPES Consejo Nacional de Planificacin Econmica y Social EDA EMNV Enfermedades Diarreicas Agudas Encuesta de Medicin de Nivel de Vida EE. UU. Estados Unidos de Norte Amrica ENDESA Encuesta Nacional de Demografa y Salud ERCERP Estrategia Reforzada de Crecimiento Econmico y Reduccin de la Pobreza ESS FES FMI FSLN HIPC IEEPP IFIS INEC INIDE Enfoque Sectorial de Salud Federacin de Estudiantes de Secundaria Fondo Monetario Internacional Frente Sandinista de Liberacin Nacional Iniciativa de Pases Pobres Altamente Endeudados (siglas en ingls) Instituto de Estudios Estratgicos en Polticas Pblicas Instituciones Financieras Internacionales Instituto Nicaragense de Estadstica y Censos Instituto Nacional de Informacin de Desarrollo (antes INEC)

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1. Presentacin

a salud es probablemente uno de los derechos fundamentales de los seres humanos. Sin salud no hay vida. Sin embargo, cuando se menciona salud, la mayor parte de las personas piensa y se refiere a enfermedades, a problemas de salud, a instituciones de salud, a medicamentos. Si no, basta pedirle a un grupo de personas que defina qu es salud para l. En el mejor de los casos, generalmente le hablarn de la ausencia de enfermedades. Pocas se referirn al bienestar, al buen vivir o a la calidad de vida. Con este documento se busca generar una serie de dilogos informados orientados a promover el empoderamiento social de las y los ciudadanos, a travs del conocimiento, el reconocimiento, el anlisis, la discusin y la motivacin que inspiren propuestas de accin concretas para coadyuvar en la formulacin de nuevas acciones de incidencia. Para ello se hace una revisin de la situacin en salud en el pas, tomando como base los documentos generados por los gobiernos, las polticas de salud, los planes nacionales de salud, as como los presupuestos y gastos pblicos destinados al sector salud, los compromisos internacionales de Nicaragua con relacin al derecho a la salud y el acceso a servicios y atencin en salud. De igual manera, se incluyen ac algunos de los planteamientos que hacen organizaciones civiles, acadmicas y conocedores del sector salud. Como en otros mbitos, una limitacin que se ha tenido para la elaboracin de este documento ha sido la falta de informacin oficial disponible para el pblico. Esta limitacin es seria en cualquier campo, pero lo es an ms seria en el sector salud, dado que no contar con un monitoreo y divul-

gacin de las principales estadsticas y problemas de salud puede llevar a decisiones equivocadas al analizar la situacin y las perspectivas del sector, pero tambin al definir las acciones y prioridades en el gasto del sector, como veremos ms adelante.

2. Importancia estratgica de la salud

n trminos colectivos, es ampliamente reconocido que contar con una poblacin saludable es fundamental para el desarrollo de un pas. En el mbito familiar e individual tambin existe la conviccin de que una persona enferma o una familia con integrantes con problemas de salud tiene menos posibilidades de desarrollarse plenamente y de aportar al desarrollo global de su sociedad. Una niez enferma, desnutrida o sin salud no ser capaz de aprender adecuadamente o sus rendimientos escolares sern mucho menores, descontando las secuelas que las enfermedades y la desnutricin pueden provocar. Igual sucede con la poblacin adulta, su productividad ser mucho menor si no es saludable. Est bien estudiado y comprobado que a mayor pobreza hay mayor probabilidad de enfermarse, especialmente de enfermedades prevenibles; y viceversa, a mayor enfermedad, mayor probabilidad de empobrecer. Son ampliamente conocidos los efectos secundarios que tiene la enfermedad de una persona de la familia: En primer lugar est el efecto directo en la persona enferma, le sigue el hecho de que alguien tendr que dejar lo que hace normalmente para cuidarle, ocasionando prdidas econmicas, sobre todo si ambas o cualquiera de las dos tiene un ingreso. A esto se suma el gasto en atencin mdica, en medicamentos, exmenes y similares, sin cuantificar el costo humano, la angustia y el sufrimiento que la enfermedad puede provocar. Para algunos, lo fundamental es la educacin y centra toda su atencin e inters en educacin. Sin embargo, para muchos y muchas la salud es

igual de importante y se le debe dar tanta o ms atencin, puesto que de poco sirve tener el mejor sistema de educacin en el mundo si quienes deben beneficiarse y alimentar dicho sistema estn enfermos o tienen problemas de salud y nutricin. Por lo anterior, si hay inters en el desarrollo y bienestar de las personas y de las comunidades, se debe prestar igual atencin a salud y educacin. Slo as se puede lograr un desarrollo integral y una superacin de los problemas de pobreza, iniquidad y discriminaciones mltiples que caracterizan a sociedades como la nicaragense. La atencin en salud no se puede limitar a atender el dao una vez que el riesgo o la amenaza se concretan; debera concentrarse en prevenir las consecuencias mediante la promocin de prcticas y estilos de vida saludables a travs de la informacin, la educacin y el acceso a mecanismos de prevencin adecuados y accesibles.

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3. La Salud Pblica: Concepcin y evolucin en las polticas de salud

a salud pblica en Nicaragua ha tenido diversos estadios. Previo a 1979, no se contaba con un sistema de salud pblica, sino con varias decenas, con distintos objetivos, nfasis e intereses, pero que no lograban dar atencin ni respuesta a los problemas de salud de la mayora de la poblacin. Tampoco haba una Poltica Nacional de Salud. Exista una concepcin fundamentalmente asistencialista, con nfasis en lo curativo y no en la prevencin y menos an en la promocin de estilos de vida y prcticas saludables. En 1979 se crea el Sistema Nacional nico de Salud, se unifican los distintos sistemas que coexistan como la JNAPS, las JLAS, el Ministerio de Salud y el INSS, entre otros. Se le da un mandato preciso y nico y se establece que la salud es un derecho de todas las personas, sin distingo de ningn tipo, pero tambin una responsabilidad. Se plantea que el trabajo en salud debe combinar la prevencin, la promocin, la curacin y la rehabilitacin. En la prctica, se avanza en la articulacin del sistema, en la definicin y formacin del trabajo en salud, as como en la organizacin de los servicios. Se establece la gratuidad de la atencin en salud y el acceso a tratamientos y medicamentos. Se le da mayor importancia que nunca a las acciones de prevencin como las vacunaciones y las jornadas de limpieza, a la educacin de las personas, a la formacin de personal de salud con vocacin de servicio y compromiso social. Al mismo tiempo, se promueve la participacin social en las acciones y, en menor medida, en las decisiones de salud. Sin embargo, en trminos de priorizacin para el gasto de salud, la parte curativa sigue absorbiendo la porcin principal en detrimento de las acciones de prevencin y promocin. Esto se agrava por la

situacin de guerra, el bloqueo comercial, la pobreza imperante, las dificultades para equipar y conseguir medicamentos, acompaadas de las concepciones medicalizadas del personal de salud y de quienes tomaban las decisiones. A inicios de los 90, con el cambio de gobierno y las Polticas de Ajuste Estructural (PAE) se busca una reduccin del tamao del Estado, as como de sus servicios y responsabilidades. Salud es una de las reas que se ve ms afectada. Mucho de su personal es vctima de despidos o de lo que se conoci como compactacin. Se inicia una poltica de cobros, de promocin de la privatizacin de los servicios y de la atencin. Esta poltica de privatizacin se mantiene a lo largo de los 90 y en el primer quinquenio del 2000. Al reducirse los servicios y el personal, el trabajo se concentra an ms en la atencin en salud y se reduce la educacin y la prevencin en salud, restringindose prcticamente a las campaas de vacunacin. Un elemento positivo de ese perodo fue la reorganizacin del Sistema de Salud, con creacin de los Sistemas Locales de Atencin Integral de Salud (SILAIS), la mejor definicin del papel normativo y regulador del nivel central, as como la voluntad al menos discursiva de descentralizar la toma de decisiones y el manejo de los recursos econmicos, aunque en la prctica lo que se avanz fue poco y se descentralizaron responsabilidades, pero no recursos ni capacidad de decisin. En 1999, Nicaragua se compromete internacionalmente con la implementacin de una Estrategia de Reduccin de la Pobreza a cambio de ser beneficiaria de una reduccin de su deuda externa con pases amigos e instituciones internacionales

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como el Banco Mundial (BM), el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y el Fondo Monetario Internacional (FMI). Uno de los elementos bsicos que plantea dicha estrategia es invertir en el desarrollo de las personas como un mecanismo para reducir la pobreza. Desafortunadamente, son pocas las estrategias nacionales e internacionales que aspiran a generar bienestar y no slo a disminuir la pobreza. No obstante, eso es una discusin pendiente y que merece una atencin especial que no corresponde a este trabajo. La ERCERP le llam Inversin en capital humano, consistente con la lgica de mercado que marc todas las estrategias de reduccin de la pobreza rectoreadas por el Banco Mundial y las IFIS. Con la ERCERP no se detiene la privatizacin del sector salud, pero se le da un poco ms de importancia y de recursos a la salud y a la educacin pblicas, aunque no los necesarios para brindar una atencin de calidad. Se introduce el Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS), que en teora est orientado a brindar una atencin integral a los sectores empobrecidos, pero se mantiene un nfasis en los aspectos curativos tanto a nivel de recursos financieros como humanos y de atencin por parte de las autoridades. Por otro lado se establece la Red de Proteccin Social, que es un mecanismo de transferencias monetarias condicionadas para familias en extrema pobreza de algunas zonas del pas. Mediante dicho mecanismo se entregaba a las mujeres de esas familias una cantidad de dinero a cambio de que ellas garantizaran la atencin en salud y la asistencia a los centros educativos de sus hijas e hijos, adems de colaborar en dichos servicios. Como uno de los problemas encontrados fue la falta de capacidad en las unidades de salud y los centros educativos, se provey a estas instituciones con algunos fondos de incentivo a la mayor cantidad de atenciones y a cierto mejoramiento en la calidad. Tambin se busc e incentiv la tercerizacin de los servicios; es decir que el MINSA

comprara servicios a terceros, generalmente ONG o empresas privadas para que brindaran los servicios. Esto no contribuy al fortalecimiento del sector pblico de la salud, aunque s mejor en algunos casos la atencin a las familias beneficiadas de la Red de Proteccin Social. En los primeros aos de la presente dcada, se trabaj ampliamente en la elaboracin de un Plan y una Poltica Nacional de Salud de largo plazo (2004 2020), vinculados al Plan Nacional de Desarrollo impulsado durante el gobierno del Ing. Enrique Bolaos. Dichos documentos representaban un avance con relacin a la situacin anterior, pero seguan priorizando los aspectos curativos y no la promocin o la prevencin.

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4. Marco jurdico y poltico de la salud en Nicaragua y su organizacin

4.1. El marco jurdico de la salud en Nicaragua

La salud, al ser uno de los Derechos fundamentales, conocidos como los Derechos de primera generacin, est respaldada por diversos instrumentos internacionales y cuerpos legales nacionales. El marco jurdico internacional lo establecen los Pactos, Acuerdos y Declaraciones Internacionales relacionadas con la salud que Nicaragua ha firmado y est obligada a cumplir: 1. La Declaracin Universal de Derechos Humanos, aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas, 19481 2. La Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, aprobada en la Novena Conferencia Internacional Americana, en Bogot, Colombia, 19482 3. Declaracin de los Derechos del Nio, proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas, 19593 4. Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, de la Asamblea General de las Naciones Unidas, 19664, que en su artculo 12 establece el derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental.

5. La Convencin Internacional contra toda forma de Discriminacin Racial, aprobada el 21 de diciembre de 1965. 6. Declaracin de Alma Ata, de la Asamblea Mundial de Salud de 1978, donde los pases se fijan como meta Salud para todos en el ao 2000 y como estrategia para lograrlo la Atencin Primaria en Salud. 7. La Convencin Internacional sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer (CEDAW), aprobada el 18 de diciembre de 1979. 8. La Convencin sobre los Derechos del Nio, aprobada el 20 de noviembre de 1989. 9. Objetivos y Metas de Desarrollo del Milenio, 20005. Adicionalmente, uno de los instrumentos ms importantes en salud en el mbito internacional es lo que se conoce como la Observacin General 14 de Pacto Internacional de los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, en el que un Comit de Vigilancia establece una serie de condiciones y elementos que deben estar presentes en las polticas, acciones y planes de salud para que efectivamente contribuyan a alcanzar el derecho a la salud. Esos elementos son: Disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. De igual manera

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Adoptada y proclamada por las Naciones Unidas en su resolucin 217 A (III), de 10 de diciembre de 1948. Aprobada en la Novena Conferencia Internacional Americana, en Bogot, Colombia, 1948. Proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en noviembre de 1959. Aprobado en Asamblea General de las Naciones Unidas el 16 de diciembre de 1966, A/RES/2200 A (XXI). Aprobado en Asamblea General de las Naciones Unidas el 16 de diciembre de 1966, A/RES/2200 A (XXI).

fija cules deben ser los contenidos mnimos y las condiciones sobre las que deben trabajar los estados para garantizar el derecho a la salud. En el caso de Nicaragua, aunque se retoman algunos de los elementos, ni la legislacin ni los planes y polticas hacen mencin a la Observacin General 14 que sera un buen instrumento para su evaluacin.

Arto. 62, se establece el derecho de las personas con discapacidad. Arto. 63, que dice: Es derecho de los nicaragenses estar protegidos contra el hambre. De igual manera, la Constitucin Poltica norma con claridad las atribuciones y responsabilidades del Estado en la prestacin de servicios de salud, educacin y seguridad social en el siguiente artculo: Arto. 105. Los servicios de educacin, salud y seguridad social son deberes indeclinables del Estado, que est obligado a prestarlos sin exclusiones, a mejorarlos y ampliarlos. Por otro lado, en el artculo 71 se asume que la niez goza de proteccin especial y de todos los derechos que su condicin requiere, por lo cual tiene vigencia la Convencin Internacional de los Derechos del Nio y la Nia. En el artculo 74 menciona que el Estado da especial proteccin al proceso de la reproduccin y que la mujer tendr proteccin especial durante el embarazo. Al mismo tiempo, existe una serie de leyes particulares que delimitan el accionar del Sistema de Salud y del Ministerio de Salud, as como la proteccin del derecho a la salud de diversos grupos o sobre diversos aspectos que inciden en el derecho a la salud. Entre ellas, la principal es la Ley 423, Ley General de Salud, aprobada el 14 de marzo de 2002 y su reglamento. Tambin estn: 1. Ley 156, Ley de Radiaciones Ionizantes, aprobada el 23 de marzo de 1993. 2. La Ley 224, Ley de Proteccin de los Derechos Humanos de los no fumadores, aprobada el 12 de septiembre de 1996. 3. La Ley 238, Ley de Promocin, Proteccin de los Derechos Humanos ante el sida, aprobada el 20 de octubre de 1999.6 13

Marco jurdico nacional

La Constitucin Poltica es el instrumento principal en la proteccin del derecho a la salud, consignado en primero de manera general en el Arto. 46 que dice: En el territorio nacional toda persona goza de la proteccin estatal y del reconocimiento de los derechos inherentes a la persona humana, del irrestricto respeto, promocin y proteccin de los derechos humanos y de la plena vigencia de los derechos consignados en la Declaracin Universal de DD. HH.; en la Declaracin Americana de Derechos y Deberes del Hombre; en el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales; en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos de la ONU y en la Convencin Americana de DD. HH. de la OEA. Posteriormente lo aborda de manera especfica en el Arto. 59, que establece que los nicaragenses tienen derecho por igual a la salud. El Estado establecer las condiciones bsicas para su promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin. Tambin seala que corresponde al Estado organizar y dirigir las acciones y que los ciudadanos estn obligados a acatar las medidas sanitarias. Pero tambin se establece en otros artculos como: Arto. 60, que establece el derecho a habitar en un ambiente saludable. Arto. 61, en el que se seala que el Estado garantiza a los nicaragenses el derecho a la seguridad social para su proteccin integral.

6 Desde hace algunos aos se viene trabajando para reformar esta ley y tener una ms integral.

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4. La Ley 292, Ley de Medicamentos y Farmacias, aprobada el 16 de abril de 1998. 5. La Ley 364, Ley sobre Seguridad Transfusional, aprobada el 28 de noviembre de 2000. 6. La Ley 650, Ley de Proteccin de los Derechos de las Personas con Enfermedades Mentales, aprobada el 27 de febrero de 2008. 7. La Ley 721, Ley de Venta Social de Medicamentos, aprobada el 6 de mayo de 2010. De forma complementaria existen otras leyes y normas jurdicas que inciden en el accionar del Sistema de Salud y sus actores, como: 1. Ley 185, Cdigo del Trabajo. 2. Ley 516, de Derechos Laborales Adquiridos. 3. Ley 28, Estatuto de Autonoma de Regiones de la Costa Atlntica, aprobada el 2 septiembre 1987 y su reglamento-decreto A.N 3584 del 2003. 4. Ley 202 de Prevencin, Rehabilitacin y Equiparacin de Oportunidades para las Personas con Discapacidad, aprobada el 23 de agosto de 1995. 5. Ley 40 de Municipios aprobada el 2 de julio de 1988. 6. Ley 475 de Participacin Ciudadana y su reglamento Decreto 8 del 2004. 7. Ley 287, Cdigo de la Niez y la Adolescencia aprobado el 24 de marzo de 1998. 8. Ley 290, de Organizacin, Competencia y Procedimientos del Poder Ejecutivo aprobada el 27 de marzo 1998 y reformada en 2007.

9. Ley 392, de Promocin del Desarrollo Integral de la Juventud (09/05/2001). 10.Ley 217, Ley General de Medio Ambiente, aprobada el 27 de marzo de 1996. Por otro lado, el funcionamiento del sector salud y de su ente rector que es el Ministerio de Salud est determinado por Polticas, Planes y Estrategias. Entre ellas estn: 1. El Plan Nacional de Desarrollo Humano 2007 2010, elaborado por este Gobierno. 2. La Poltica Nacional de Salud de 2008, cuya vigencia no se establece. 3. El Marco Presupuestario de Mediano Plazo, el ltimo aprobado 2011-2014. 4. El Presupuesto General de la Repblica, el ltimo aprobado y en ejecucin de 2011. En trminos generales se puede afirmar que Nicaragua cuenta con un marco jurdico amplio para la promocin, proteccin y ejercicio del derecho a la salud de la poblacin, dado por la Constitucin, los Acuerdos y Compromisos Internacionales, las distintas leyes, reglamentos, decretos y normativas. Sin embargo, cabe sealar que la legislacin es dispersa, no siempre coherente, en algunos casos obsoleta y contradictoria. Por otro lado, como sucede en casi todos los mbitos de la vida nacional, se van aprobando o modificando leyes o decretos sin derogar lo anterior o sin revisar si hay contradicciones con otros instrumentos. No existe un lugar virtual en el sitio del Ministerio de Salud rgano rector del sector salud que recoja toda la legislacin y regulacin del derecho a la salud. Hay un espacio7 con algunas referencias, pero no estn los instrumentos completos, en algunos casos slo es una referencia parcial, ni recoge la

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7 Ver http://www.minsa.gob.ni/institucion/legal.html visitado la ltima vez el 27 de abril de 2011.

globalidad de los instrumentos que regulan el funcionamiento del sector. Por lo tanto, hay varios aspectos pendientes que se deberan trabajar para lograr un ordenamiento del sector salud y garantizar un ejercicio pleno del derecho a la salud: 1. El ordenamiento del marco jurdico relacionado con el derecho a la salud, incluyendo aquellas leyes, cdigos, decretos y normas que sin ser exclusivamente de salud, influyen en el ejercicio de ese derecho, como la Ley de Proteccin de los Derechos de los Consumidores, la Ley de Agua, etc. 2. La revisin de dicho marco jurdico buscando coherencia y armonizacin entre los distintos instrumentos, as como la reforma a aquellas leyes a las que se le han detectado debilidades o falencias, como la Ley de Oportunidades para las Personas con Discapacidad o la Ley de Proteccin y Promocin de los Derechos Humanos frente al Sida. 3. Tambin es necesario hacer una revisin con reformas amplias a la Ley General de Salud que fue hecha y aprobada por presiones de las IFIS, sin tomar en cuenta las condiciones y necesidades en Nicaragua. Dicha Ley ms bien parece un glosario o un diccionario que una verdadera Ley de Salud. 4. Finalmente, la legislacin en sus distintas expresiones plantea diversos mecanismos e instancias de participacin ciudadana y de dilogo entre las autoridades de salud y la ciudadana como el Consejo Nacional de Salud, los Consejos Regionales, Departamentales y Municipales de Salud, las Comisiones especializadas, como la de Lucha contra la Mortalidad Materna, entre otras. Todas ellas han dejado de existir y funcionar. ste es un punto pendiente a revisar, sobre el que se ahondar ms adelante.

4.2. La organizacin del Sistema de Salud en Nicaragua

El sector salud est conformado por las instituciones e instancias que tienen como misin brindar atencin en salud y aquellas, que sin tenerla, prestan servicios a diversos sectores. El Ministerio de Salud es el ente rector y regulador del sistema, al tiempo que es el principal prestador de servicios (61.2%), seguido del INSS que cubre a asegurados y familiares (16.5%), el Ministerio de Gobernacin y el Ejrcito (6%) y las instituciones privadas, incluyendo las ONG (16.3%)8. En este trabajo se abordar fundamentalmente el sector pblico, con nfasis en el Ministerio de Salud y los servicios que presta, aunque se har mencin breve al INSS y su evolucin. El Sistema de Salud Pblica tiene dos mbitos de organizacin: El MINSA, que es el rgano rector del sector salud y le corresponde coordinar, organizar, supervisar, controlar, regular, ordenar y vigilar las acciones en salud, adems de brindar servicios en el mbito nacional. Los Sistemas Locales de Atencin Integral en Salud o SILAIS, que son las unidades administrativas operativas encargadas de ejercer las funciones para garantizar la salud pblica de la poblacin en los mbitos departamentales y regionales. Coordina las acciones y las unidades de salud que existan en su jurisdiccin. Existen 17 SILAIS, 15 departamentales y 2 regionales (RAAN y RAAS) Los SILAIS estn encargados de coordinar y ejercer como autoridades sanitarias representando al MINSA en el mbito departamental o regional. Coordinan a los equipos y unidades de servicio municipales, sean stos hospitales, centros de salud con camas, centros de salud, puestos de salud, casas base, etc. 15

8 Este documento ha sido elaborado por Sofa Montenegro y ha contado con la asesora de la jurista Azhalea Sols Romn.

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De acuerdo con el Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC), los SILAIS cuentan con: Un equipo de conduccin de salud a nivel departamental. Equipos de conduccin de salud a nivel municipal. Equipos de conduccin de salud familiar de sector. Y agentes de la comunidad. Ms adelante, se volver sobre la participacin comunitaria en la salud, considerada como un elemento fundamental para lograr que el derecho a la salud sea una realidad. En trminos de atencin, hay tres niveles de atencin de acuerdo con la legislacin vigente.

Segundo nivel de atencin

Da continuidad al nivel anterior para atender a personas con problemas de mayor complejidad, que tienen mayores requerimientos tecnolgicos o de una atencin especializada. En este nivel se da tratamiento a problemas ms serios, ya sea de forma ambulatoria o con internamiento. Se dan servicios de rehabilitacin.

Tercer nivel de atencin

En Nicaragua hay algunos servicios especializados como Cardiologa, Oncologa, Dermatologa, Radioterapia, pero an no se cuenta con un desarrollo de estos servicios de forma que puedan considerarse como de tercer nivel. El MINSA proyecta tener este nivel en el futuro.

Primer nivel de atencin

Es el primer nivel del modelo de atencin integral, ahora llamado MOSAFC y busca resolver las necesidades de salud ms frecuentes con tecnologas simples, de baja complejidad y efectivas. En teora incluye servicios de tres tipos: De promocin y proteccin de la salud, la educacin, informacin y comunicacin en salud para promover buenas prcticas y hbitos, as como el control de establecimientos que incidan en la salud, el control de enfermedades prevenibles, entre otras. De deteccin temprana, atencin oportuna y rehabilitacin adecuada de los principales problemas de salud, como las enfermedades comunes en la niez, las ITS, incluido el VIH/sida, enfermedades crnicas, entre otros. De fomento del desarrollo saludable de grupos de poblacin vulnerable como la vigilancia al crecimiento y desarrollo de la niez, la atencin prenatal, de partos de bajo riesgo, planificacin familiar, entre otras. 16

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5. Situacin de salud

icaragua es un pas que viene arrastrando histricamente una serie de dficits en salud. Entre ellos estn las profundas desigualdades en el acceso a los servicios de salud, la educacin, la tenencia de la tierra, el acceso a mercados; la magnitud de la pobreza que es mayor en las reas rurales, en las zonas con poblacin mayoritariamente indgena como las Regiones Autnomas y en las familias jefeadas por mujeres, especialmente. Nicaragua es el segundo pas ms pobre de Amrica, slo superado por Hait y con una de las mayores desigualdades entre quienes tienen y quienes no tienen. Su poblacin es mayoritariamente joven, pero su perfil poblacional est cambiando hacia una poblacin mayor, en edad econmicamente activa. En trminos generales, de acuerdo con datos del propio Ministerio de Salud, entre 35 y 40% de la poblacin no tiene acceso a servicios de salud9. Incide en esto la escasez de unidades de salud con relacin a la poblacin, la concentracin de stas en algunas reas del pas y la distancia entre las comunidades, entre otros factores. Uno de cada cinco nios y nias menores de 5 aos padece de desnutricin crnica, limitando as de forma definitiva sus posibilidades de desarrollo fsico e intelectual y condenndoles a situaciones de pobreza y marginacin, perpetuando el ciclo de la pobreza.

Tradicionalmente la mayor parte de la poblacin en Nicaragua era rural, pero en los ltimos aos esto ha venido cambiando. Actualmente de acuerdo con las proyecciones del INIDE el 58.3% de la poblacin es urbana. La Tasa de Crecimiento ha venido disminuyendo en los ltimos aos, pero sigue siendo alta, con una tasa de natalidad de 24.9 por cada mil habitantes y una tasa de fecundidad de 2.8 hijos por mujer. El Sistema de Salud no cuenta con la infraestructura suficiente para dar respuesta a las necesidades de la poblacin y est concentrado fundamentalmente en las cabeceras departamentales, en la zona pacfica del pas.

5.1. La atencin en salud en el actual gobierno

Salud ha sido una de las reas insignia del gobierno de Daniel Ortega, con la declaratoria que la salud sera gratuita, incluyendo medicamentos, y el ofrecimiento de un aumento considerable en el gasto. La poltica y el plan gubernamental se basan en dos elementos centrales: La gratuidad de los servicios de salud y la ampliacin de la cobertura a travs del Modelo de Atencin en Salud Familiar y Comunitaria (MOSAFC) con nfasis en prevencin, atencin primaria en salud y aumento en la cobertura10.

5.1.1. El Modelo de Atencin

Con relacin al Modelo de Atencin (MOSAFC), el MINSA busca ampliar la cobertura acercando el sistema a la poblacin y promoviendo la pre-

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9 Ver MINSA, Poltica Nacional de Salud, 2008, pgina 8. 10 Ver MINSA, Marco Conceptual Modelo de Salud Familiar y Comunitario Managua, Julio 2008

vencin con una atencin con enfoque familiar y comunitario, rompiendo con la verticalidad de los programas (por edad o tipo de enfermedad). El modelo se ha implementado fundamentalmente en jornadas de vacunacin, fumigacin y visitas de las brigadas mdicas sandinistas. EL MOSAFC y la Poltica Nacional de Salud establecen como objetivos especficos de la poltica: Garantizar el acceso gratuito y universal a servicios integrales de salud. Desarrollar una cultura nacional de prevencin y proteccin de la salud de los nicaragenses. Mejorar permanentemente la calidad de los servicios de salud de acuerdo con las expectativas y necesidades de la poblacin. Profundizar el modelo de participacin ciudadana en las acciones de salud para contribuir al bienestar de los nicaragenses. Entre los lineamientos principales de la poltica estn: Lograr que las personas no se enfermen mediante acciones de promocin, prevencin, especialmente en los centros y puestos de salud. Atencin en salud de calidad y medicinas gratuitas, garantizando los medicamentos necesarios en forma gratuita.

del sector salud, estimulando la participacin ciudadana en el control social del sector salud e incorporando a la poblacin en la construccin de una nueva cultura sanitaria. El MINSA reporta como logros fundamentales de este nuevo modelo el aumento de consultas mdicas y cirugas realizadas, la disminucin en las muertes maternas, por diarrea y por infecciones respiratorias agudas, as como de la incidencia en malaria y dengue, sumado al aumento del gasto en salud. Al mismo tiempo define una serie de doce estrategias para su implementacin (Ver Anexo 2). Hasta el momento, el MOSAFC se ha implementado sobre todo a travs de jornadas de vacunacin, de fumigacin, visitas de brigadas mdicas sandinistas, distribucin de medicamentos a los barrios y comunidades rurales y acciones de los Consejos del Poder Ciudadano (CPC) de visitas a las casas, as como con el aumento de las consultas mdicas. Estas acciones independiente de la carga partidaria que puedan tener tienen un impacto visual que les da notoriedad, pero para la salud pblica su efecto es limitado por varias razones. En primer lugar este tipo de acciones, especialmente las de consultas masivas de las brigadas mdicas, resuelven algunos problemas, pero no permiten tener un control epidemiolgico ni un seguimiento sistemtico de la situacin de las personas, ni un tratamiento sostenido a los problemas crnicos o una valoracin de la eficacia del tratamiento proporcionado.

Llevar los servicios de salud a las poblaciones pobres o en extrema pobreza, con acciones en Al mismo tiempo, dicha modalidad de atencin las comunidades, priorizando las poblaciones no responde a la construccin de relaciones dururales. raderas entre las personas, las familias, las comunidades y las unidades de salud, puesto que Implementar la regionalizacin de la salud de las son espordicas, con personal cambiante. Esto es Regiones Autnomas de la Costa Caribe, forta- contradictorio con lo que se establece en el MOleciendo los modelos de salud intercultural. SAFC, en particular con el Principio de Integralidad de las acciones en los servicios de salud11, Gobernabilidad ciudadana y participacin acti- as como el de Longitudinalidad (continuidad) en va y consciente de la ciudadana en el quehacer el proceso de la atencin en salud, dada por la re11 Ver MINSA, Marco Conceptual del Modelo de Salud Familiar y Comunitario, pginas 17 y 18.

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lacin personal a largo plazo que se establece entre el personal proveedor y usuarios del servicio de salud. De acuerdo con el modelo, significa que los usuarios identifiquen como suya la red de servicios y el personal encargado de proveerlos. De igual manera, este tipo de acciones no construye ni genera empoderamiento en la poblacin usuaria de los servicios, ya que generalmente son acciones rpidas, sin que medie la participacin de la poblacin en la toma de decisiones o en la priorizacin de las acciones, sino que responden a lineamientos y definiciones superiores que se transmiten de manera vertical.

mdica estara conforme con hacer un diagnstico o tomar decisiones sobre el tratamiento que debe seguir una persona, basndose en la informacin sobre la temperatura, la presin sangunea y los exmenes de sangre que se tom un ao antes. Cualquiera le considerara irresponsable, en el mejor de los casos. Algo similar acontece con la situacin de la salud pblica, del pas, de los departamentos, de los municipios y de las comunidades. Por ello es an ms notable la falta de informacin actualizada disponible para el uso pblico. Siendo salud una de las reas emblemticas y en las que el gobierno refiere haber alcanzado grandes logros - como lo plantean en el Informe de gestin de la Presidencia de 2009 , debera ser de su inters divulgar dichos logros y hacer que cualquiera tenga acceso a las estadsticas que demuestran el impacto de las polticas y acciones gubernamentales en un rea tan sensible. Sin embargo, el ltimo Informe de Gestin Institucional disponible en el sitio de Informes de gestin corresponde al ao 200813 y fue elaborado hace un poco ms de dos aos.14 Por otro lado, informacin disponible sobre la situacin en salud a partir de informes oficiales de otras instituciones no siempre coincide. Un buen ejemplo de ello es la situacin de la mortalidad materna que se abordar ms adelante.

5.1.2. El acceso a informacin

Uno de los primeros elementos que saltan a la vista al analizar la situacin de salud en el pas y los resultados en los cambios de las polticas es la falta de informacin disponible al pblico. Hasta agosto de 2008 o la semana 33 de ese ao, el MINSA publicaba semanalmente el Boletn Epidemiolgico12 consignando la incidencia de los problemas de salud ms comunes, de las enfermedades de reporte obligatorio, las causas de morbilidad y de muerte por SILAIS, la mortalidad materna y sus causas, la mortalidad infantil y sus causas. A partir de entonces no hay ningn lugar donde darle seguimiento a la vigilancia epidemiolgica que se ejerce desde el MINSA ni a las estadsticas vitales. Por otro lado, al buscar informacin sobre Indicadores de Salud, los datos ms recientes corresponden a 2007. En el trabajo de salud, el acceso a la informacin es clave y es muy valorado, dado que las decisiones sobre acciones a tomar dependen de dicha informacin, de que sea precisa, veraz y adems actualizada. Es suficiente preguntarse si un mdico o

5.1.3. La participacin ciudadana y el dilogo social

Uno de los principios bsicos de la Estrategia de Atencin Primaria en Salud - en la que se basa el MOSAFC15 - es la participacin ciudadana y comunitaria. Por otro lado, de acuerdo con la Constitucin Poltica, ninguna persona puede ser discriminada por gnero, raza, procedencia,

20

12 Ver http://www.minsa.gob.ni/vigepi/html/boletin.html, visitado por ltima vez el 3 de mayo de 2011. 13 Ver http://www.minsa.gob.ni//planificacion/Infgest/InfGestInstl2008.pdf visitado por ltima vez el 3 de mayo de 2011. 14 De manera casual, recorriendo cada apartado y ventana del sitio del MINSA, se encontr una Evaluacin de la Gestin Institucional de 2010, debajo de las recomendaciones e informacin sobre la Influenza Humana http://www.minsa.gob.ni/evaluacion%20de%20g estion/Evaluacion%20de%20gestion%20institucional%202010%20datos%20finales%20%20%20%20%20%20110411b.pdf, que tiene como fecha de elaboracin el 26 de abril de 2011. La informacin contenida en dicho documento no se profundiza en este documento, por haberse encontrado en el ltimo momento. 15 MINSA, Marco Conceptual del Modelo de Salud Familiar y Comunitario, Managua, Julio 2008, pgina 17.

creencias religiosas, inclinaciones o simpatas polticas o por ningn otro motivo. Esto es especialmente relevante cuando se trata del acceso a servicios pblicos o la participacin ciudadana como lo consigna la Ley 475 de Participacin Ciudadana. Dicha Ley, as como la Ley General de Salud sealan a los Consejos de Salud en los distintos mbitos (nacional, regional, departamental, municipal) como los espacios de dilogo social sobre las polticas, planes, acciones y prioridades del sector salud. Sin embargo, las autoridades del MINSA han dejado de convocar y dialogar con dichos consejos. El Consejo Nacional de Salud cuya integracin est definida en la Ley General de Salud y su reglamento fue convocado por ltima vez en octubre de 2007. Igual ha sucedido con los consejos departamentales y municipales. Salvo algunas excepciones, el MINSA slo se relaciona con las estructuras partidarias del FSLN como FETSALUD, los Consejos de Poder Ciudadano (CPC), los Comits de Liderazgo Sandinista (CLS), las organizaciones sociales de la Juventud Sandinista y de la FES. Este modelo de participacin es excluyente y discriminatorio, pero al mismo tiempo es limitado con relacin a las posibilidades de establecer dilogos amplios y sin limitaciones, donde haya un verdadero control social de la ciudadana porque est mediado por relaciones jerrquicas partidarias, por lineamientos y orientaciones verticales, propias de las estructuras polticas y de los intereses del partido de gobierno, especialmente en perodos electorales. Un ejemplo de esto se plasma en la Poltica Nacional de Salud, el cual seala que la implementacin de la Poltica de Salud se acompaar de 12 estrategias, las que se han concertado con los Consejos del Poder Ciudadano16, sin hacer mencin alguna a otros espacios o a los Consejos
16 Ver MINSA, Poltica Nacional de Salud, 2008, pgina 23.

de Salud y a las Comisiones, como la de Lucha contra la Mortalidad Materna, el Consejo Nicaragense contra el Sida (CONISIDA), el Consejo Nacional de Rehabilitacin y otros consignados en las leyes. Una de las potencialidades principales de los espacios de dilogo y concertacin incluyentes es la posibilidad del fortalecimiento de las acciones y, en consecuencia, el mejoramiento de los resultados e impactos que da la accin conjunta, el enriquecimiento con perspectivas y vigores diversos, as como capacidades que pueden ser complementarias. Con esta poltica excluyente se est cerrando la puerta a esa potencialidad.

5.2. Inversin en salud y su impacto

Despus de aos de recortes muy importantes en la asignacin e inversin en salud pblica en la dcada de los 90 y la primera parte de los 2000, en los ltimos aos ha venido creciendo la asignacin al sector salud. Esta tendencia ha sido sostenida al menos desde el 2005, aunque en los ltimos dos aos la tendencia al crecimiento ha sido menor. Esto es positivo si se hace un gasto en salud eficiente y basado en una estrategia definida, con polticas de inversin claras y transparentes. En este trabajo, cuando se habla de Gasto en Salud, se limita al gasto del Ministerio de Salud, aunque es sabido que hay gasto en salud a travs de otras instituciones, como el Ministerio de Gobernacin y el Ejrcito de Nicaragua, pero su impacto no es significativo y est restringido a quienes laboran para esas instituciones y sus familias.

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Evolucin del Presupuesto del Ministerio De Salud 2005 - 2010 (Millones de US$) 2005
Presupuesto institucional Ejecucin Porcentaje ejecucin Porcentaje del PGR Porcentaje del PIB Ejecucin Gasto Corriente Porcentaje del Gasto Total Medicamentos y material de reposicin Ejecucin Gasto de Capital Porcentaje del Gasto Total Gasto Per cpita $159,51 $155,12 97,20% 14,50% 3,26% $117,57 75,80% $19,02 $37,55 24,20% $28,42

2006
$186,85 $178,64 95,60% 14,83% 3,37% $144,85 81,09% $24,93 $33,79 18,91% $32,73

2007
$214,81 $211,02 98,20% 16,34% 3,70% $168,82 80,00% $26,83 $42,20 20,00% $37,66

2008
$243,05 $236,33 97,20% 16,24% 3,70% $206,90 87,55% $29,23 $29,43 12,45% $41,69

2009
$257,27 $251,90 97,90% 16,53% 4,05% $227,68 90,39% $32,17 $24,22 9,61% $43,87

2010 $249,87 $245,49 98,30% 16,50% 3,75% $231,90 94,46% $29,84 $13,57 5,53% $42,21

Fuente: Elaboracin propia a partir de Informes de Liquidacin y Ejecucin 2005-2010 y Anuarios Estadsticos 2001-2010 del Banco Central

Evolucin del Gasto Pblico en Salud 2005 - 2010

Fuente: Elaboracin propia a partir de Informes de Liquidacin del PGR 2005- 2010 del Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico.

Para 2011 aunque slo se cuenta con el Presupuesto Asignado la tendencia se mantiene. La asignacin es de 248.39 millones de dlares, inferior a los $249.87 millones asignados en 2010, aunque el PGR global aument. De todas maneras, no es suficiente sealar que ha habido un aumento en el gasto pblico en salud 22

que, en este caso, representa en trminos absolutos ms de $90 millones si se compara 2005 con 2010. La valoracin debe contemplar cul ha sido el comportamiento del Gasto en Salud en comparacin con el Producto Interno Bruto en estos aos. Como se puede observar, hubo un aumento entre 2005 y 2007, pero a partir de entonces el porcentaje se ha mantenido alrededor del 3.7%.

Porcentaje del PIB destinado a Salud 2005 - 2010

Fuente: Elaboracin propia a partir de Informes de Liquidacin del PGR 2005- 2010 del Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico

Para 2011, la proyeccin a partir del Presupuesto Asignado y las estimaciones del Banco Central de Nicaragua con relacin al PIB es de que el Presupuesto en Salud apenas alcanzar el 3.52% del PIB.

Otra forma de analizar el Gasto en Salud es en relacin con el total del Presupuesto General de la Repblica.

Evolucin Gasto en Salud / PGR 2005 - 2010

Fuente: Elaboracin propia a partir de Informes de Liquidacin del PGR 2005- 2010 del Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico.

Lo observado con relacin al PIB se repite con relacin al PGR. Hubo un aumento entre 2005 y 2007, pero a partir de entonces el crecimiento porcentual ha sido modesto y entre 2009 y 2010 hubo una leve disminucin porcentual. Como se puede observar, el crecimiento del porcentaje del PGR asignado a salud que se da en-

tre 2006 y 2007 no se vuelve a dar y la tendencia es ms bien a mantenerse estable, con relacin al PGR en alrededor de 16.5% del total. Para 2011, la tendencia no slo se mantiene, sino que se acenta puesto que la asignacin para el Ministerio de Salud corresponde apenas a un 15.6% del Presupuesto global. 23

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Pero la forma en que mejor se puede apreciar la importancia que se le da al sector salud es al valorar el gasto per cpita, puesto que eso permite

dimensionar cunto se est disponiendo por cada habitante para la atencin en salud desde las instancias pblicas.

Gasto Per cpita en Salud 2005 - 2010

Fuente: Elaboracin propia a partir de Informes de Liquidacin del PGR 2005- 2010 del Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico.

El gasto en salud per cpita pasa de US$32.7 en 2006 a US$41.7 en 2008, sube nuevamente en 2009 hasta alcanzar casi los $44 por persona, para disminuir un poco para 2010. El aumento que se da es importante, pero muy debajo del promedio centroamericano y de pases como Costa Rica, que gasta alrededor de US$221 por persona al ao.

Esta tendencia se sostiene para el 2011 cuando el Presupuesto Asignado apenas da para un gasto per cpita de $42.17, an sin tomar en cuenta la tradicional subejecucin que se da todos los aos. Otra forma de valorar el gasto per cpita es al analizar el aumento porcentual con relacin al del ao anterior.

Crecimiento Anual del Gasto Percpita en Salud 2006 - 2010

Fuente: Elaboracin propia a partir de Informes de Liquidacin del PGR 2005- 2010 del Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico.

24

Al observar el grfico anterior se percibe que si bien se le ha dado importancia a salud, sta no ha sido suficiente como para mantener un crecimiento sostenido, similar al del Presupuesto General de la Repblica, que garantice que los grandes dficits en salud pblica se puedan ir compensando. Hay otro elemento que merece ser analizado con relacin al gasto en salud: El del Gasto de Capital que representa especialmente la inversin en infraestructura, las remodelaciones y reconstrucciones, entre otras. Este elemento es especialmente sensible por dos aspectos: Por un lado, uno de los planteamientos centrales de la Poltica Nacional de

Salud y del MOSAFC es que debe haber un aumento considerable en la cobertura y el acceso a servicios de salud por parte de la poblacin. Dicho aumento slo es posible si hay ms servicios de salud. Por otro lado, las propias autoridades de salud reconocen que la mayor parte de la infraestructura de salud es obsoleta y ha cumplido su vida til; tal es el caso de casi la totalidad de hospitales de referencia nacional que estn en Managua, algunos de ellos construidos despus del terremoto de Managua en 1972, de emergencia para albergar los servicios que no se podan dar en las instalaciones destruidas, tal es el caso de los Hospitales Bertha Caldern y Lenn Fonseca.

Gasto Corriente y de Capital en Salud 2005 - 2010

Fuente: Elaboracin propia a partir de Informes de Liquidacin del PGR 2005- 2010 del Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico.

Como se puede observar, el crecimiento en el gasto de salud es fundamentalmente en gastos corrientes, una buena parte de ellos destinada a pagos de salarios y prestaciones17. Los gastos de capital han venido disminuyendo no slo porcentualmente, sino que tambin en trminos absolutos, hasta quedar en tan slo 13.57 millones de

dlares, equivalente a alrededor de un tercio de los US$37.55 millones invertidos en 2005. Dicho monto era insuficiente, pero el de 2010 es mucho menor y llama la atencin sobre el verdadero compromiso con la ampliacin de la cobertura y el mejoramiento en la calidad de los servicios sin una inversin real para lograrlo.

17 Ver Informacin Financiera Completa en Anexo 3.

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Distribucin del Gasto en Salud

Fuente: Elaboracin propia a partir de Informes de Liquidacin Anual del PGR 2005 - 2010.

Otro aspecto sensible es el gasto en medicamentos y materiales de reposicin por dos aspectos. Este gasto ha sido uno de los mecanismos para trasladar el gasto de salud a las familias, lo que

motiv y ha sido muy aplaudido junto con la declaracin de gratuidad de los servicios de salud, incluyendo los medicamentos.

Evolucin del Gasto en medicamentos y otros materiales

Fuente: Elaboracin propia a partir de Informes de Liquidacin del PGR 2005- 2010 del Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico.

En diversas encuestas y en las Cuentas Nacionales de Salud18 se ha evidenciado que el principal costo que asumen las familias en el caso de salud es el de los medicamentos, no tanto el del costo de la atencin mdica. De ah se deriva la sensibilidad del tema del costo de los medicamentos y de la asignacin presupuestaria pblica a este rubro. El gasto en medicamentos y materiales de reposicin, como transferencia del gasto a las familias, 26

aument entre 2007 y 2008 cerca del 9% frente a un crecimiento de las consultas mdicas del 51%. Pero la tendencia a aumentar el gasto en dicho rubro no se mantiene, aunque el nmero de consultas s se contina aumentando. En consecuencia, el monto disponible para medicamentos por consulta brindada es mucho menor en 2010 que en 2007, incluso que en 2005 y 2006 durante el gobierno del Ing. Bolaos.

18 Desafortunadamente no ha habido una actualizacin de las Cuentas Nacionales de Salud desde hace ya varios aos,

Evolucin Comparativa del Gasto en Medicamentos y otros

Fuente: Elaboracin propia a partir de Informes de Liquidacin del PGR 2005- 2010 del Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico.

Por otro lado, el MINSA recibi exencin de trmites de licitacin y procedimientos de compra por parte de la Contralora General de la Repblica por ms de US$36.9 millones19 para los aos 2007 y 2008, especialmente para medicamentos e insumos, equivalente al 41% de la compra del perodo. Aunque los montos disminuyeron en los aos siguientes, el MINSA sigue siendo uno de los Ministerios que ms exencin de trmites solicita y le son aprobados. En algunos casos dichas solicitudes pueden estar justificadas, como fue en el caso de la compra de raticidas para contrarrestar la epidemia de leptospirosis de 2010. No obstante, despus de numerosas denuncias acerca de vnculos y conflictos de intereses de personeros del gobierno en diversos negocios, incluyendo la importacin y compra de medicamentos, a la CGR le corresponde ser especialmente vigilante ante estas situaciones y procesos de compras para cumplir con su rol de protector y vigilante del buen uso de los recursos pblicos.

Lograr que las personas no se enfermen mediante acciones de promocin, prevencin, especialmente en los centros y puestos de salud. El MOSAFC establece como uno de sus pilares el cambio de cultura y por tanto de prctica en el sector salud de la curacin a la prevencin. En ambos documentos se seala como se recogi antes que es poltica de este gobierno reforzar la prevencin y desterrar la visin medicalizada de la salud. Para ello se plantea dar prioridad a las acciones de prevencin, de comunicacin, de educacin y de promocin de la salud. En la Poltica Nacional de Salud est incluso consignado como una estrategia de la siguiente manera: . Fortalecimiento de las acciones de promocin y prevencin con un enfoque multisectorial y social que asegure su eficacia y efectividad. Las prioridades no pueden definirse slo en el discurso, o en los documentos; deben venir acompaadas de asignaciones financieras que permitan llevar a la prctica las acciones que concreta dicha priorizacin. Para ello es importante ver cmo es distribuido el Presupuesto en Salud en los ltimos aos20.

5.3. Papel de la prevencin, la educacin y la promocin de la salud en las acciones del MINSA
La Poltica Nacional de Salud de 2008 establece como su primer lineamiento:

19 IEEPP Contrataciones sin control, 359 millones de dlares contratados bajo exclusiones de procedimiento durante el perodo , del presidente Daniel Ortega (2007-2008), Managua, 2009 http://www.ieepp.org/documents/inv-trans.php 20 Ver MHCP Informes de Liquidacin Anual del PGR 2009 y 2010. Los informes previos no detallan el gasto por programa. ,

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MINSA Distribucin de recursos por programa 2009 2010 Millones de crdobas

Programa
Actividades Centrales Proyectos Centrales Act. Sedes Locales Comunic. Y Prom. Salud Prevencin de Enf. Atencin Integral 1 Nivel Atencin hospitalaria TOTAL

2009 Actualizado
469,5 18,8 265,8 4,0 38,7 1.844,5 2.589,0 5.230,3

2010 Devengado
416,2 14,5 263,3 2,0 37,8 1.825,3 2.562,1 5.121,2

Actualizado
508,8 0,8 222,6 13,2 108,2 1.977,9 2.503,3 5.334,8

Devengado
462,0 0,8 215,2 6,5 107,1 1.955,4 2.494,4 5.241,4

Fuente: Elaboracin propia a partir de Informes de Liquidacin Anual del PGR 2009 y 2010 del MHCP .

Como se puede observar, el programa con menor asignacin financiera en ambos aos es el de Comunicacin y Promocin de la Salud, seguido por el de Proyectos Centrales y por el de Prevencin de Enfermedades. Esto en s mismo es muy decidor de la priorizacin que se hace. Pero ms serio

an es que en ambos aos el MINSA no haya sido capaz de ejecutar el 100% de los escassimos recursos destinados a la Comunicacin y Promocin de la Salud, sino que haya tenido una subejecucin de un 50% de lo asignado.

Gasto en Salud por Programa 2009 - 2010

Fuente: Elaboracin propia a partir de Informes de Liquidacin Anual del PGR 2009 y 2010 del MHCP .

Al analizar la distribucin porcentual del gasto, nos encontramos que apenas un 1% del total del Gasto en Salud se utiliz en educacin, promocin, comunicacin y prevencin de enfermedades; un porcentaje literalmente casi invisible. Mientras el 49% se destin a atencin hospitalaria que es curacin o rehabilitacin, no prevencin - , seguida de un 36% de Atencin del Primer nivel, que inclu28

ye una buena proporcin de atencin curativa. En resumen, la verdadera y principal prioridad es la atencin hospitalaria y el nfasis sigue siendo la curacin y no la prevencin y, menos an, la educacin y comunicacin en salud, o la promocin de prcticas saludables que contribuiran a mejorar las condiciones y la calidad de vida de las y los nicaragenses.

El Informe de Gestin Institucional del MINSA de 2010 hace mencin de numerosas actividades de prevencin y promocin, entre ellas 885 ferias de salud y 85 de ellas con las organizaciones juveniles partidarias del FSLN, pero no queda claro con qu recursos se llevaron a cabo, puesto que en el Informe de Liquidacin del PGR 2010 del Ministerio de Hacienda no aparecen reflejados gastos para ellas.

5.4. Papel de la cooperacin internacional

En Nicaragua la salud pblica ha sido una de las reas tradicionalmente priorizadas por la cooperacin internacional, ya sea a travs de donaciones o de prstamos. Pero esto ha venido cambiando en los ltimos aos, afectando seriamente la disponibilidad de recursos, sobre todo para la inversin.

PGR MINSA Recursos nacionales y Externos

El aporte de la cooperacin a travs de prstamos y de donaciones pas de ser un 80% del gasto en salud a 56% en 2010.
Donaciones y Prstamos MINSA 2007 - 2010

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En montos absolutos, la cooperacin internacional en salud ha pasado de 168.8 millones de dlares en 2007 a US$137.7 millones en 2010. Esto representa una disminucin real de ms de US$30 millones y porcentual de 18.4% con relacin al monto de 2007. Esta situacin tiene causas diversas. Una de ellas es el efecto de la crisis financiera internacional en los montos destinados a la cooperacin internacional en el mundo. Pero en el caso de Nicaragua, a esto se ha sumado la tensin existente entre el Gobierno y los agentes de la cooperacin que ha contribuido a la salida del pas de algunos de los pases que ms apoyaban el sector, como es el caso de Suecia, o el congelamiento de otros aportes como el que se dio a raz de las denuncias de fraude en las elecciones municipales de 2008, que nunca fueron esclarecidas. Las tensiones llevaron a la suspensin del trabajo de la Mesa de Donantes de Salud por un tiempo, con la consecuente profundizacin del distanciamiento. En 2010 se reactiv la Mesa de Donantes y se logr establecer algunos acuerdos que se plasmaron en el Memorndum de Entendimiento que, adems de incluir aspectos financieros, comprende acuerdos con relacin a la publicacin de informacin, entre otras cosas.

5.5. Situacin de algunos indicadores en salud

Para analizar la situacin de los indicadores de salud se ha tenido la misma dificultad que se ha venido sealando de acceso a la informacin, que tiene una expresin muy visible en la descontinuacin de la publicacin de los Boletines Epidemiolgicos Semanales desde la semana 33 de 2008. Dichos Boletines recogan la informacin acerca de las principales causas de muerte y enfermedad en las distintas regiones y departamentos del pas, as como las causas de enfermedad y muerte de reporte obligatorio. Hasta el momento dos aos y medio despus de descontinuado el boletn no se ha dado explicacin alguna para dicha decisin. Lo cierto es que sin dicha publicacin se hace difcil dar seguimiento a la evolucin epidemiolgica del pas, as como a poder constatar que la poca informacin que se publica sobre la situacin de los problemas de salud sea verdica, confiable y verificable. A continuacin se hace un resumen de la evolucin de los principales indicadores de salud que el MINSA informa. Para hacerlo se han revisado los Informes de Liquidacin Anual del PGR de los aos 2007 al 2010 del Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico, as como los Informes de Gestin Institucional del MINSA de 2007, 2008 y 2010 que estn disponibles en el sitio web del Ministerio. En los casos donde hay discrepancias que son frecuentes - se ha incluido la informacin del MHCP .

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MINSA Principales Indicadores de Salud 2007 - 2010

Fuente: Elaboracin propia a partir de Informes de Liquidacin 2007 2010, Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico e Informe de Gestin Institucional 2010 del MINSA e Informe Anual 2009 y 2010 de Derechos Humanos en Nicaragua del Centro Nicaragense de Derechos Humanos (CENIDH)

Este cuadro resume la informacin disponible de manera oficial con relacin a la situacin de salud. Desafortunadamente las autoridades gubernamentales decidieron en 2008 descontinuar la produccin de los Boletines Epidemiolgicos Semanales, despus de 17 aos de sistematicidad. Dichos Boletines contaban con el apoyo de la cooperacin internacional para su produccin peridica por la importancia universal que se le da a la informacin epidemiolgica y de la situacin de salud. A partir de la semana 33 de 2008 se dej de publicar no se sabe si tambin de producir, lo que sera gravsimo - dicho Boletn y la informacin existente depende mucho de la voluntad de las autoridades. No hay forma de dar seguimiento a los diversos indicadores ms que a partir de informes que no siempre se dan a conocer. Por ejemplo, no est publicado en ningn lugar el Informe de Gestin Institucional

del MINSA de 2009. El Informe de 2010 apareci recientemente en lnea, pero no en el apartado de los informes de gestin, sino entre las noticias ocasionales del Ministerio. Hay dos elementos a resaltar en el resumen de indicadores. Por un lado, llama la atencin la poca renovacin y aumento de unidades de salud, sean hospitales, centros o puestos de salud. Como se ha sealado, la infraestructura de salud en su mayora es obsoleta y sobrecumpli su vida til. Pero al mismo tiempo -como seala el CENIDH en su Informe Anual 201021, dicha infraestructura fue construida para dar servicio cuando la poblacin de Nicaragua apenas llegaba al milln de habitantes y hoy ya se acerca a los 6 millones de habitantes. Por ello la falta de condiciones -incluyendo el hacinamiento de pacientes- en las unidades de salud es notoria. 31

21 CENIDH, Informe Anual Derechos Humanos en Nicaragua 2010, Managua, Nicaragua, 2011, pgina 107.

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5.6 Compromisos en salud

internacionales

Nicaragua, al igual que la mayora de los pases en el mundo, se comprometi a cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Entre ellos hay varios directamente vinculados al quehacer del sector salud: El ODM 4 de reducir la mortalidad infantil.

El grupo entre 0 y 5 aos ha sido una prioridad constante en la atencin de salud desde hace ya varias dcadas, pero especialmente se ha centrado en la reduccin de la mortalidad infantil, no en el mejoramiento de la calidad de vida y sus perspectivas. Por ello se han destinado esfuerzos especiales a la implementacin de vacunaciones, a la reduccin de la mortalidad por diarrea y por enfermedades respiratorias.

Por otro lado, la promocin de la vacunacin se ha hecho slo a travs de las jornadas de vacunacin, sin hacer nfasis en la necesidad de que El ODM 6 de reducir la incidencia y muerte por nias y nios sean vacunados con o sin jornadas. Esto en ltima instancia ha contribuido a crear una VIH, malaria y tuberculosis. actitud dependiente de las familias, quienes se desentienden de la responsabilidad de acudir a 5.6.1 Mortalidad infantil las unidades de salud en busca de la vacuna, esDe la mortalidad en menores de 5 aos no se cuen- perando a que haya jornadas. Existe el riesgo de ta con datos recientes, la ltima estadstica dispo- que esto se profundice con la interpretacin que nible es de 35 por mil en 2006 y la meta para el se le ha venido dando al MOSAFC, donde el per2015 es 16 por mil. La tasa de mortalidad infantil en sonal de salud es el encargado de visitar a las famenores de 1 ao ha mantenido una disminucin milias para hacer las vacunaciones, los controles y sostenida. Segn el Banco Central, la proyeccin otras acciones, fomentando una cultura de espera para el ao 2008 es de 27 por mil nacidos vivos. La a que otros velen por la salud de la familia y lletendencia a disminuir se ha desacelerado en los ven la solucin a los problemas, en lugar de promover una actitud proactiva y de responsabilidad ltimos aos de 6.5% anual a 3.5%22. por el cuido y las prcticas higinicas, sanitarias, El Diagnstico sobre los Servicios de Salud Infantil alimenticias y otras. en Nicaragua 2005 2009 del IEEPP seala que las tasas de mortalidad en menores de uno y de 5.6.2 Mortalidad materna cinco aos han disminuido de forma importante entre 1990 y 2006; la tasa de mortalidad neona- Segn informacin gubernamental, la mortalidad tal disminuy moderadamente entre 1990 y 1998, materna se redujo de 94/100,000 nacidos vivos pero entre 2001 y 2006 se ha mantenido. De acuer- en 2006 a 67,2/100,000 nacidos vivos en 2008, do con el MINSA, la mortalidad neonatal hospitala- para una reduccin de 28.7%. ste es un tema ria ha disminuido de 4.4 por mil nacidos vivos en con diversas aristas e implicaciones polticas, es2005 a 3.3 en 2010. Desafortunadamente, el MIN- pecialmente a raz de la penalizacin del aborto SA no da cuenta de la Tasa de Mortalidad Neonatal teraputico durante la campaa electoral del 2006, General, incluyendo la no hospitalaria. Por ello no luego de 130 aos de vigencia, y hay dudas sobre se puede establecer una comparacin con la si- las cifras. tuacin previa. El ODM 5 de reducir la mortalidad materna.

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22 Banco Central, ibid

Lo ms relevante es que para 2008 el Banco Central reporta una Tasa de Mortalidad Materna de 86/100,000 nacidos vivos23 y para mayo 2009 el MINSA reporta un aumento de un 65% de muertes en relacin con mayo 200824, y recin se reconocen 4 muertes a causa de aborto. Segn esta tendencia, en 2009 habra una mortalidad materna cercana a los 120/100,000, siendo la meta de 22.8/100,000 n.v.25. La distribucin de estas muertes es desigual; hay departamentos y regiones que tienen hasta varias veces la tasa nacional. Estos departamentos y regiones son los de mayores niveles de pobreza y exclusin, como la RAAS (180),

Jinotega (145), Chinandega (100.8) y Len (118), que tienen tasas superiores a las 100 muertes por 100,000 nacidos vivos, segn el propio Ministerio de Salud. Para el ao 2010 el MINSA reconoce tener una Tasa de Mortalidad Materna en el mbito nacional de 71.9 por 100,000 nacidos vivos, superior a la que reportaba en 2008 de 67.2. Dicha TMM tiene una distribucin sumamente desigual en el pas. Al igual que con relacin a otras informaciones estadsticas, se ha encontrado algunas contradicciones e inconsistencias.

Razn de Mortalidad Materna por SILAIS 2010

Fuente: Informe de Gestin Institucional del MINSA 2010

1/ Se utiliza aqu la forma de clculo que emplea el MINSA que incluye sobre lo que ellos clasifican como Muerte Obsttrica 2/ Aqu se calcula con la totalidad de mujeres embarazadas muertas

Llaman la atencin las cifras de muertes maternas en Estel, Chinandega, Len, Jinotega, Matagalpa, la RAAN y la RAAS, que sobrepasan con mucho la Tasa Nacional. Generalmente se ha explicado las diferencias a partir de las distancias que deben recorrer las mujeres embarazadas para recibir atencin, lo cual puede entenderse en el caso de Jinotega, la RAAN, la RAAS y Matagalpa; pero no as para Len y Chinandega, departamentos con mejores vas de acceso y comunicacin, as

como mayor nmero de unidades de salud y de personal. Si se incluyeran todas las muertes maternas, la Razn de Muerte Materna debera ser de 81.34/ cien mil nacidos vivos. La penalizacin del aborto teraputico en un contexto electoral en 2006 despus de 130 aos de ser legal de acuerdo con el Cdigo Penal de entonces

23 Banco Central, Informe de Cooperacin Oficial Externa 2008, Managua, 2009, pgina 13. 24 Ministerio de Salud, Situacin de la Mortalidad Materna, Perinatal y Neonatal Semana Epidemiolgica 1-19 2008 - 2009 http://www. ops.org.ni/index.php?option=com_remository&Itemid=34&func=fileinfo&id=634 25 ODM5

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ha incidido negativamente en la mortalidad materna y en la atencin de los problemas obsttricos, ya que pone al personal de salud en una situacin difcil cuando se enfrentan a mujeres con riesgos o emergencias obsttricas, por el riesgo de ser acusados de interrumpir un embarazo o provocar un aborto. De ser acusados, pueden incluso ser condenados de 6 a 8 aos de prisin y que se les impida trabajar en instituciones de salud en el futuro. El Compromiso con los ODM es de lograr 22.8 muertes por cien mil nacidos vivos en el ao 2015. De mantener esta tendencia, an con las interrogantes sobre la precisin de la informacin, dicha meta no se cumplir. Al mismo tiempo, es importante sealar que alrededor de un tercio de las muertes maternas es de mujeres menores de 20 aos y que las mujeres adolescentes son las que estn aportando el mayor nmero de embarazos y partos, como se observa en el siguiente cuadro tomado del Informe de Gestin Institucional del MINSA 2010. Para resolver esta situacin es indispensable que se implemente la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva y la Estrategia de Atencin a Adolescentes, aprobadas por el MINSA en 2006 y 2007. Sin embargo, es poco lo que se ha avanzado en esta di-

reccin. No hay servicios especializados dirigidos a estos grupos que tienen necesidades especficas. Por otro lado, en el Informe de Gestin 2010 se menciona como un importantsimo avance el que se haya capacitado a 195 trabajadores encargados de coordinacin institucional del trabajo con adolescentes en salud sexual y reproductiva y a 2,644 jvenes y adolescentes de las estructuras juveniles del partido Frente Sandinista. Esto tiene varias formas de verse: Por un lado, es importante que al fin se est capacitando a algn personal para el trabajo con adolescentes y jvenes; pero al mismo tiempo tomando en cuenta que el grupo poblacional ms importante en el pas es precisamente el de adolescentes y jvenes -, la cantidad capacitada es francamente insuficiente. Por otro lado, el hecho de que el trabajo sea dirigido a las y los jvenes de un partido poltico introduce una vez ms un importante elemento de discriminacin, sumado a la indeseable partidizacin de los servicios pblicos y de la atencin, con el consiguiente riesgo de que los recursos pblicos sean utilizados con fines partidarios y electoreros, que se repiten en diversas reas del trabajo de salud, como lo recoge de forma indiscutible el Informe de Gestin Institucional 2010 del MINSA.

Porcentaje de Recin Nacidos de madres adolescentes con relacin a total de Nacidos Vivos Registrados 2005 2010

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Fuente: Informe de Gestin Institucional MINSA 2010, que cita al Sistema Nacional de Estadsticas Vitales (SINEVI) del MINSA 1/ Cifras preliminares hasta el 31 de diciembre de 2010

5.6.3 VIH/sida, malaria y tuberculosis

Sobre la incidencia en VIH/SIDA, malaria y tuberculosis, se elimin el programa de VIH/SIDA con la idea de brindar atencin transversal, pero ahora faltan fondos especficos, lo que, segn personas viviendo con VIH, se ha dispersado y disminuido la atencin. Sin embargo se ha aumentado la cantidad de pruebas realizadas en coordinacin entre

MINSA y las OSC que trabajan la problemtica. Esto puede explicar en parte el aumento de la deteccin y del nmero de casos reportados de 73% en cuatro aos. Se observa una tendencia hacia la feminizacin de la epidemia al pasar de 2.4 hombres por mujer en 2005 a 1.8 hombres por mujer en 2008. Esta situacin ampla la posibilidad de la transmisin vertical, as como la de la cantidad de nias y nios hurfanos.

Estadsticas VIH SIDA en Nicaragua 2005 - Primer Trimestre 2009

Fuente: Informes Estadsticos VIH sida del Ministerio de Salud - Nicaragua.

La incidencia de otras infecciones de transmisin sexual aument un 20.5% en apenas un ao entre 2007 y 2008. Se aprob la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva, pero no se ha puesto en marcha; la atencin a adolescentes, que aparece como prioridad en el MOSAFC, es incierta a pesar de las altas tasas de embarazo en adolescentes, de muertes maternas y de VIH.

Al mismo tiempo, Nicaragua est considerado el segundo pas26 con mayor tasa de embarazo en adolescentes en el mundo, un lugar nada envidiable, y la causa principal es la falta de educacin27 e informacin en salud, que deje a un lado los prejuicios y se integre con bases cientficas en la educacin formal de primaria y secundaria.

26 El Nuevo Diario, 10 de junio de 2011. http://www.elnuevodiario.com.ni/nacionales/104608_nicaragua-segundo-lugar-mundial-en-embarazo-precoz 27 El Nuevo Diario, 11 de junio de 2011. http://www.elnuevodiario.com.ni/nacionales/104703-generacion-x-educacion-embarazo-precoz

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6. Logros y desafos de la salud en Nicaragua

La salud es un rea de gran inters para la ciudadana y tiene una importancia estratgica para el desarrollo real de cualquier pas.

La existencia de un sistema de informacin confiable y de acceso pblico es una necesidad urgente e impostergable para que la ciudadana pueda ejercer el control ciudadano adecuado Nicaragua tiene un marco jurdico que sustenta sobre el ejercicio del derecho a la salud. el carcter de Derecho Humano de la Salud y da pie para que dicho derecho se pueda ejercer. Los problemas de salud en Nicaragua siguen siendo muy importantes y fuente de profundizaLas desigualdades econmicas, sociales, culcin de la pobreza y de la desigualdad, constiturales y de acceso a servicios bsicos existentuyendo un crculo vicioso entre falta de salud, tes no permiten que la mayora de la poblacin, pobreza, menos salud, ms pobreza. especialmente la ms pobre, tenga acceso a servicios de salud de calidad. La discriminacin sigue siendo una prctica en el sistema de salud y en los ltimos aos se ha Aunque el discurso oficial hace nfasis en que profundizado con la marginacin a quienes no la salud es un derecho restituido, para la mayoaplauden a manos batientes al partido de gora la salud es un derecho pendiente. bierno, contrario de lo que plantea la Constitucin, la Ley General de Salud, la Poltica NacioLas distintas polticas y planes de salud que nal y todos los compromisos internacionales. han diseado y puesto en prctica los diferentes gobiernos han hecho ms nfasis en El personal de salud est sujeto a constante la curacin que en la prevencin y la promoescrutinio no por la calidad de su atencin o el cin de la salud. cumplimiento de sus funciones, sino por sus preferencias partidarias. Lo anterior lleva a pensar de que a pesar de los compromisos y declaraciones nacionales e in- Las acciones pblicas de salud se han converternacionales, los gobiernos tienen concepciotido cada vez con ms frecuencia y con ms nes limitadas sobre el derecho a la salud, lo ven ruido en actividades proselitistas del partido de ms como un bien y no como un derecho que gobierno. proteger. Los recursos pblicos son utilizados con fines Para que el derecho a la salud sea una realidad partidarios y es comn ver los bienes del Mipara las mayoras, se requiere de una inversin nisterio de Salud muchos de ellos donados econmica suficiente y con una priorizacin en y con rtulos de la cooperacin internacional la promocin y la educacin en salud, as como con propaganda y en actividades partidarias. en la inversin, ms que slo en los gastos corrientes. 37

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La participacin ciudadana en salud tambin ha sufrido los embates de la discriminacin, con la desaparicin de los Consejos de Salud Nacional, Departamentales, Regionales y Municipales y la instalacin de los Gabinetes del Poder Ciudadano, integrados slo por personas y organizaciones afines o controladas por el partido de gobierno. Ha habido un aumento en el gasto en salud general y per cpita. Este aumento ha sido sostenido desde inicios del 2000, aunque en los ltimos aos se ha desacelerado dicho aumento. El aumento en el gasto en salud se ha centrado fundamentalmente en gastos hospitalarios y pago de salarios. La inversin, la renovacin y mantenimiento de las instituciones de salud es insuficiente y ha venido en franco declive en los ltimos aos, con consecuencias serias en la prestacin de servicios de calidad en salud. El descuido de problemas muy importantes en salud como el embarazo en adolescentes, la atencin a adolescentes y jvenes, la educacin y promocin de prcticas saludables no augura buenas nuevas para la situacin paremiolgica en Nicaragua. La partidizacin de la prestacin de servicios de salud es una prctica nociva, puesto que las necesidades de la poblacin no tienen color ni credo.

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7. Retos de las organizaciones sociales para incidir en polticas y acciones de salud pblica
Las OSC tienen diversos retos por delante para incidir en que la salud sea vista como un derecho, no sujeto a ningn tipo de discriminacin. Entre ellos: Es indispensable que las OSC analicen y profundicen en las causas y determinantes de los problemas de salud, integrando las dimensiones sociales, econmicas, ambientales e institucionales, entre otras. Un siguiente nivel es trabajar para que lo establecido en la Constitucin, las leyes y dems instrumentos sean realidad y no slo postulados utpicos.

La demanda de abrir espacios de dilogo y construccin conjunta entre gobernantes y gobernados, entre autoridades y ciudadanos es otro elemento fundamental para poder incidir en las polticas pblicas y en el uso de los re Les corresponde a las OSC profundizar en la cursos pblicos para el bien comn. construccin de propuestas para que la salud sea vista como un derecho humando funda- El dilogo con las autoridades de salud de los mental y no slo como un bien o una mercandistintos mbitos para que tomen en cuenta la ca. opinin de las organizaciones y de la ciudadana, sin exclusiones por ningn motivo en la de De igual manera, las OSC requieren analizar finicin de prioridades, planes y polticas, debe crticamente el Modelo de Salud que se est ser una de las aspiraciones de las OSC. desarrollando, basndose no slo en los documentos y postulados tericos, sino tambin La construccin de alianzas diversas identifien la observacin sistemtica de la puesta en cando los puntos e intereses en comn, as prctica de dicho modelo. como los aspectos en los que se puede lograr el beneficio colectivo es indispensable. Es necesario desarrollar y compartir la construccin de un modelo de atencin en salud que El desarrollo de mecanismos de seguimiento, responda especialmente a las necesidades de monitoreo y anlisis del quehacer pblico en tola poblacin ms empobrecida y marginada de dos los mbitos, pero especialmente en salud manera integral. es otro reto para las OSC. De igual manera, es fundamental el anlisis del Mantener una demanda constante porque lemarco jurdico y trabajar para que dicho maryes como la de Participacin Ciudadana, la de co sea coherente y abarque todos los mbitos Acceso a la Informacin Pblica, la de Adminisnecesarios para garantizar que la salud sea un tracin Financiera y Rgimen Presupuestario derecho universal. se cumplan tambin es otro de los retos de las OSC.

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Lograr que se priorice la prevencin, la promocin, la educacin y la proteccin de la salud por encima de los aspectos curativos debe ser un punto de demanda de las OSC y de la ciudadana. Alcanzar un dilogo con las autoridades locales y municipales que les permita identificar los beneficios del trabajo conjunto es fundamental. Identificar las necesidades e intereses especficos de distintos grupos y sectores de la poblacin, lograr encontrar puntos comunes y alianzas que permitan empujar conjuntamente la articulacin de agendas y prioridades comunes.

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Bibliografa

Banco Mundial (2006). Evaluacin de Efectos de los Programas Sociales: Perspectiva de las Polticas Pblicas. Nota Sobre Redes de Proteccin Social (No. 14). Blomquist, John (2003). Impact Evaluation of Social Programs: A Policy Perspective. Banco Mundial. CENIDH (2011) Informe Anual de Derechos Humanos en Nicaragua 2010. CENIDH (2010) Informe Anual de Derechos Humanos en Nicaragua 2009. Constitucin Poltica de Nicaragua, (2001) Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, aprobada en la Novena Conferencia Internacional Americana, en Bogot, Colombia (1948). Declaracin de los Derechos del Nio, proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas (1959). Declaracin Universal de Derechos Humanos, aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas (1948). IEEPP (2010) Diagnstico sobre los servicios de salud infantil en Nicaragua 2005 2009. Informe Anual del Presidente de la Repblica 2009 (2010). Nicaragua. Informe de Cooperacin Oficial Externa (2008). Nicaragua: Banco Central de Nicaragua. Informe de Cooperacin Oficial Externa (2009). Nicaragua: Banco Central de Nicaragua. Informe de Gestin Institucional 2010, Ministerio de Salud (2011), Nicaragua. Informe de Liquidacin del Presupuesto General de la Repblica 2005. (2006) Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico. Informe de Liquidacin del Presupuesto General de la Repblica 2006. (2007) Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico. Informe de Liquidacin del Presupuesto General de la

Repblica 2007 (2008) Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico. Informe de Liquidacin del Presupuesto General de la Repblica 2008. (2009) Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico. Informe de Liquidacin del Presupuesto General de la Repblica 2009. (2010) Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico. Informe de Liquidacin del Presupuesto General de la Repblica 2010. (2011) Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico. Nicaragua Programa Econmico Financiero 20072010 (2007). Nicaragua: Banco Central de Nicaragua & Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico. Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, de la Asamblea General de las Naciones Unidas, 1966. Plan Nacional de Bienestar Social. (2010) Nicaragua. Plan Nacional de Desarrollo Humano (2008) Nicaragua. Presentacin del IEEPP 2009, con datos del MHCP y el , BCN. Adelmo Sandino Presentacin Observatorio de CODENI, Marvin Garca. 2010 Presupuesto General de la Repblica 2007 (2006). Nicaragua: Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico. Presupuesto General de la Repblica 2008 (2007). Nicaragua: Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico. Presupuesto General de la Repblica 2009 (2008). Nicaragua: Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico. Presupuesto General de la Repblica 2010 (2009). Nicaragua: Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico. Presupuesto General de la Repblica 2011 (2010). Nicaragua: Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico. Programa de Inversiones Pblicas en Favor de Los Pobres (2005). Washington D. C: Instituto Internacional de Investigacin Sobre Polticas Alimentarias.

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ANEXOS

ANEXO 1

Organigrama del Ministerio de Salud

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ANEXO 2
Estrategia de Desarrollo en Salud28 La implementacin de la Poltica de Salud se acompaar de 12 estrategias, las que se han concertado con los Consejos del Poder Ciudadano: 1. Desarrollo de un proceso de integracin programtico de las instituciones del sector salud bajo el liderazgo del MINSA. 2. Organizacin territorial de los servicios de salud sobre la base de un modelo de atencin familiar y comunitario que se estructura en redes. 3. Desarrollo del sistema hospitalario del pas estableciendo un sistema escalonado de atencin sobre la base de un modelo regionalizado de oferta de servicios especializados. 4. Desarrollo de los procesos de regulacin desde el MINSA para el conjunto del sector salud. 5. Desarrollo de un sistema de entrega directa de medicamentos a la poblacin que incida dramticamente en los precios que se ofertan en el mercado. 6. Formacin acelerada de profesionales, tcnicos y auxiliares que permita equiparar de acuerdo a necesidades reales su distribucin a nivel nacional. 7. Proceso de transformacin tecnolgica de los servicios de salud que asegure mayor oportunidad en la atencin y mejores niveles resolutivos en el interior del pas. 8. Fortalecimiento de los procesos de participacin y movilizacin ciudadana y de los trabajadores de la salud en las acciones de promocin y prevencin que promueva el MINSA. 9. Fortalecimiento de las acciones de promocin y prevencin con un enfoque multisectorial y so-

cial que asegure su eficacia y efectividad. 10. Proceso sistemtico de desarrollo de las capacidades gerenciales y de liderazgo en el MINSA. 11. Desarrollo de la CMP-MINSA como el eje del nuevo funcionamiento del modelo previsional. 12. Desarrollo del Instituto Nacional de Salud Pblica para la atencin de los principales problemas de salud prevalentes en el pas.

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ANEXO 3
2005
PGR Total PGR ejecutado Porcentaje Ejecucin Presupuesto Institucional Ejecucin Porcentaje Ejecucin Porcentaje del PGR Presupuesto Gasto Corriente Presupuesto Gasto de Capital Porcentaje del PIB Ejecucin Gasto Corriente Porcentaje Ejecucin Remuneraciones Porcentaje Remuneraciones Compra de bienes y servicios Porcentaje Transferencias (becas/ pensiones) Porcentaje Medicamentos y material de reposicin Ejecucin Gasto de Capital Porcentaje Porcentaje donaciones/ prstamos Porcentaje Recursos internos Gasto per cpita Crecimiento anual $1.146,49 $1.069,87 93,32% $159,51 $155,12 97,20% 13,91% $118,27 $41,24 3,26% $117,57 99,41% $71,86 61,12% $41,52 35,31% $4,25 3,61% $19,02 $37,55 91,04% n.d. n.d. $28,42

2006
$1.306,68 $1.204,36 92% $186,85 $178,64 95,60% 14% $145,93 $40,93 3,37% $144,85 99,1 $88,94 61,40% $48,57 33,53% $7,35 5,07% $24,93 $33,79 82,41% n.d. n.d. $32,73 15,16%

2007
$1.383,39 $1.291,28 93,30% $214,81 $211,02 98,20% 16,30% $169,87 $44,94 3,70% $168,82 99,40% $101,15 60,00% $58,92 35,00% $8,74 5,00% $26,83 $42,20 93,90% 80,00% 20,00% $37,66 15,05%

2008
$1.533,62 $1.454,96 98,30% $243,05 $236,33 97,20% 16,30% $210,24 $32,81 3,70% $206,90 98,40% $115,42 55,80% $79,78 38,60% $11,70 5,60% $29,23 $29,43 89,70% 78,50% 21,50% $41,69 10,70%

2009
$1.555,68 1469,28 94,45% $257,27 $251,90 97,91% 16,54% $230,61 $26,65 4,05% 227,68 98,73% $211,79 84,08% $85,22 36,95% $15,89 6,89% 32,17 $24,22 90,88% 58,80% 41,20% $43,87 5,22%

2010
$1.556,01 $1.487,70 95,61% $249,87 $245,49 0,98247088 16,50% $234,95 $14,91 3,75% $231,92 98,71% $128,00 55,19% 85,61 36,44% $18,20 7,75% $29,84 $13,57 91,01% 56,10% 43,90% $42,21 -3,77%

Fuente: Elaboracin propia a partir de Informes de Liquidacin y Ejecucin 2005-2010 y Anuario Estadstico 2001-2010 del Banco Central

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