Sndrome de felty

Aparece en pacientes con artritis reumatoidea cero positiva con enfermedad articular grave y manifestaciones sistmicas. El sndrome de Felty es infrecuente, su prevalencia se desconoce aunque en general se estima en menos del 1% de las artritis reumatoides cero positiva, siendo aun ms raro en la cero negativa. Entre el 50 y 75% de los casos son mujeres; aunque puede aparecer a cualquier edad, habitualmente lo hace entre la 5ta y 6ta dcada de la vida. Generalmente aparece en artritis reumatoidea con ms de 10 aos de evolucin. Tiene especial preferencia por la raza caucsica, probablemente por su asociacin con el antigeno de histocompatibilidad Dr4 (HLA Dr4).

Diagnostico: para el mismo se emplearon como criterios:

Artritis reumatoidea asociada a esplenomegalia detectada por exploracin fsica o mtodos de imgenes y leucopenia inferior a 3,500 clulas por milmetro cbico con granulocitopenia por debajo de 2,000 clulas por milmetros cbicos.

Patogenia:

el mecanismo por el cual se desarrolla la granulocitopenia es multifactorial, el papel ms importante lo desarrolla el bazo mediante secuestro esplnico y la destruccin de los neutrfilos como principales mecanismos. Junto a esto se ha demostrado la existencia de un inhibidor serico de la produccin de granulocitos. El secuestro y la disminucin de la vida media de lo0s neutrfilos se debe a la presencia de inmunocomplejos que conllevan una alteracin en la circulacin de los neutrfilos por el interior del bazo, con tendencia de la adherencia de estos sobre las paredes de los vasos esplnicos. Tambin en este mecanismo desempea un papel la presencia de anticuerpos antigranulocitos, los cuales estn presentes en la mayora de los pacientes con sndrome de felty, aunque tambin un pequeo numero de pacientes con artritis reumatoidea lo presentan. Se supone que estos anticuerpos se producen en el bazo, ya que tras la esplenectomia se normaliza. Otro tipo de anticuerpos son los ANA (anticuerpos antinucleares) especficos contra granulocitos, los cuales fijan complemento y contribuyen al proceso de destruccin celular contra neutrfilos y sus precursores. En la medula sea de los pacientes con el sndrome se observa una disminucin de las clulas precursoras granulociticas debido entre otras cosas a la disminucin del factor estimulador de la granulopoyesis.Junto a esto se ha encontrado un factor serico inhibidor de la formacin de colonias precursoras de granulocitos.

Otro hallazgo en la medula sea de estos pacientes como la infiltracin linfoctica o clulas mononucleares, y linfocitos T pueden mediar y suprimir la capacidad de produccin de colonia en clulas de maduracin. La susceptibilidad a las infecciones no solo se debe a la neutropenia, sino tambin a un defecto en la fagocitosis, quimiotaxis y produccin de sper xidos de los neutrfilos. Adems interviene la disminucin de porcentaje global de polimorfos nucleares en medula sea. Los casos familiares son mas frecuentes en sndrome de felty que en la artritis reumatoide por lo que mltiples factores genticos se han visto implicados como la asociacin con anfgenos de histocompatibilidad de clase II. As en el 95% de los casos de sndrome de felty esta presente el antigeno HLA Dr4.

Clnica: habitualmente la artritis reumatoide precede en aos al resto de los sntomas

de la triada, apareciendo posteriormente la leucopenia y la esplenomegalia para configurar el sndrome de felty.

Artritis:

es habitualmente grave, con numerosas articulaciones inflamadas persistentemente, deformadas y erosiones. Menos frecuente son los casos de sinovitis inactiva ocasionalmente se describen formas de inicio concomitantes. Es posible que las manifestaciones articulares aparezcan posteriormente. El tamao del bazo es variable aunque generalmente existe una gran esplenomegalia dura e indolora. Una de las caractersticas del sndrome de felty es la presencia de manifestaciones sistmicas, acompaando a la triada clsica.

Manifestaciones sistmicas ms habituales:

ndulos reumatoideos, adenopatas, hiperpigmentacion, ulceras en miembros inferiores, anemia y trombopenia, vasculitis cutnea, pleuritis, fibrosis pulmonar, neuropata perifrica, sndrome de Sjogreen.

La hepatopatia aparece en el 70% de los pacientes con aumento de transaminasa y fosfatasa alcalina, en la biopsia heptica podemos encontrar hiperplasia nodular regenerativa caracterstica del sndrome de felty, adems de fibrosis portal. En ms del 60% de los pacientes con sndrome de felty se describen infecciones bacterianas como consecuencia de la granulocitopenia, suele ser por grmenes como estafilococo, estreptococo y bacilos Gram. Negativo (-). Las localizaciones cutneas y pulmonar son las mas comunes, la frecuencia y gravedad de las infecciones se correlacionado con el grado de granulocitopenia, gravedad de la enfermedad reumatoide, presencia de manifestaciones sistmicas hipo complementarias y tratamiento con glucocorticoides.

La respuesta a los antibiticos no esta alterada, es difcil el diagnostico diferencial con ciertos procesos linfoproliferativos, fundamentalmente la leucemia linfoctica T crnica. Estos procesos se caracterizan por linfocitosis perifrica, esplenomegalia, anemia y trombopenia. Alrededor del 50% de los casos se asocia a artritis reumatoidea. Recientemente se ha comprobado una mayor incidencia en el desarrollo de linfoma no Hodgkin en los pacientes con sndrome de felty.

Laboratorio: la principal caracterstica es la granulocitopenia con leucopenia, anemia

normo o hipocromica y normo microcitica propia de procesos inflamatorios crnicos, adems de reticulocitosis y trombopenia. En el estudio de la medula sea encontramos hiperplasia mieloide con aumento de las formas inmaduras. En menos frecuencia observas infiltracin linfoctica o medula sea normal. El factor reumatoideo es positivo en el 98% de los casos a ttulos muy elevados. Suele haber hipergammaglobulinemia hiperclonar. Los factores de complementos son normales o estn discendidos. La presencia de los ANA ha sido referida en 2 de cada 3 casos. Ocasionalmente se detectan anticuerpos anti-ADN. Se ha comunicado una mayor frecuencia de anticuerpos antihistogena que en el LES. Los inmunocomplejos circulantes que estn presentes en todos los pacientes son de isotipos: IgG, IgM e IgE. Tambin pueden aparecer crioglobulinas. En el 33% de los pacientes con sndrome de felty se han detectados anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA). Los anticuerpos antigranulocitos tambin estn presentes.

Tratamiento:

incluye el control de la enfermedad reumatoidea habitualmente con criterios de agresividad. El tratamiento de la neutropenia es variable dependiendo sobre todo del grado de citopenia. Los objetivos que debemos conseguir son: mejora clnica reduccin del nmero de infecciones y el aumento del recuento de neutrfilos. Las sales de oro y la D-penicilamina ha sido utilizado, aunque en series cortas con estudios abiertos y no controlados. Los resultados son similares entre ambos frmacos con un 60% de buenos resultados. Un 20% de los pacientes son refractarios a estos tratamientos. Ms recientemente estudios con metotrexato y ciclofosmida han comunicado porcentajes similares de xitos con estos inmunosupresores solos o asociados a otras terapias. Los glucocorticoides son en la mayora de los casos utilizados sobre todo en forma de bolos a pesar de que estos pueden aumentar el riego de infeccin.