8 ANALGESIA Y SEDACIN

INTRODUCCIN Uno de los aspectos ms descuidados en el estudio y tratamiento de los nios en Urgencias es la utilizacin de la analgesia y/o sedacin. Con frecuencia, los nios consultan en Urgencias para alivio del dolor provocado por procesos dolorosos o por traumatismos y, en muchas ocasiones, los estudios y tratamiento que tenemos que aplicar son a su vez dolorosos. De cualquier forma, no debe permitirse que persista el dolor en el nio y debe ser tratado lo antes posible. Del mismo modo, la ansiedad y el temor deben ser tratados, no siempre con frmacos, porque producen sufrimiento al nio, incrementan la percepcin del dolor y dificultan o imposibilitan la realizacin de muchos procedimientos diagnsticos y teraputicos. La utilizacin de los frmacos sedantes y analgsicos es segura siempre que conozcamos su farmacocintica y hagamos una comprobacin o titulacin adecuada y peridica de sus efectos. Los pediatras que utilicen sedacin y analgesia, deben tener conocimientos en reanimacin cardiopulmonar y contar con monitorizacin no invasiva que incluya la medicin de la saturacin de oxgeno. Aunque en Urgencias, en general, utilizaremos grados menores de sedoanalgesia, cuando utilicemos midazolam u otra benzodiacepina por va intravenosa y ketamina u opiodes por cualquier va, tendremos que tomar precauciones. Con la utilizacin de estos frmacos vamos a provocar una sedacin consciente, en esta situacin existen posibilidades de prdida de control de la va area por parte del paciente. Por este motivo, antes, durante y despus de iniciar el procedimiento deberemos seguir el siguiente protocolo: 1. Antes de iniciar la sedoanalgesia: a. Tener preparados y a mano una fuente de oxgeno y aspiracin y todo el material necesario para el mantenimiento de la va area y acceso intravenoso.

Analgesia y sedacin

169

b. Toma y registro de todas las constantes del paciente. c. Tener recogido el consentimiento informado por parte de la familia. d. Preparar los antdotos si utilizamos benzodiacepinas u opiceos. e. Comprobar la ingesta previa al procedimiento y no iniciarlo si el riesgo es excesivo para el beneficio que se pretende: Para procedimientos electivos, la Sociedad Americana de Anestesistas recomienda no ingesta de lquidos claros 2 horas antes del procedimiento, no ingesta de leche materna 4 horas antes, no ingesta de leche artificial o comida ligera 6 horas antes. Para procedimientos no urgentes no existen recomendaciones especficas. Las revisiones ms recientes apuntan con un grado de recomendacin C que una ingesta reciente no contraindica el procedimiento de sedacin y analgesia, pero en cambio se debe considerar el tiempo y grado de sedacin. f. Obtener, si es necesario, una va venosa. 2. Durante el procedimiento: a. Presencia de personal entrenado en maniobras de RCP. b. Registro de los frmacos, dosis que se administran y por qu va. c. Monitorizacin continua mediante pulsioximetra. d. Registrar peridicamente (cada 5-10 min), frecuencia respiratoria, frecuencia cardaca, tensin arterial y Sat O2. 3. Tras el procedimiento: a. Vigilancia del paciente hasta que recupere totalmente la consciencia. b. Toma de constantes cada 15 minutos. c. Puede ser dado de alta si presenta un nivel de consciencia normal, es decir, es capaz de hablar o interactuar con sus padres con normalidad y presentar una movilidad (p. ej., andar) normal. d. Se recomendar a la familia que las siguientes 24 horas no lo dejen solo en la baera o hacer ejercicios que requieran mucha coordinacin (bicicleta). ANALGESIA Es primordial hacer una gradacin de la intensidad del dolor y, aunque lo ideal es realizarla con escalas que midan el dolor experimenta-

170

Analgesia y sedacin

do por el nio, en Urgencias es muy difcil aplicarlas. Por este motivo, en general, se estimar el dolor por el tipo de procedimiento o padecimiento que el nio presente. La analgesia puede aplicarse por va sistmica y tpica. Analgesia sistmica Dolor leve (va oral) Si existe escaso o nulo componente inflamatorio, como el experimentado, generalmente, en traumatismos menores de partes blandas, gran parte de las cefaleas, dolor dental, dolor postvacunal, etc., utilizaremos el paracetamol a 10-15 mg/kg/4-6 h. Si existe inflamacin, como en la otitis, celulitis, artritis y artralgias, quemaduras solares y traumatismos osteoarticulares, utilizaremos AINE, como el cido acetilsaliclico a 10-15 mg/kg/4-6 h o ibuprofeno a 5-10 mg/kg/6-8 h. Dolor moderado (preferentemente va oral; tambin vas IM, IV) Si no existe componente inflamatorio, como es el caso del dolor abdominal tipo clico de origen digestivo o genitourinario, de las contusiones y fracturas, cefaleas, quemaduras poco extensas y poco profundas, etc., utilizaremos analgsicos algo ms potentes como el metamizol a 20-40 mg/kg/6 h, la codena a 0,5-1 mg/kg/4 h o la asociacin paracetamol + codena.
Tabla I. Analgsicos no opioides ms utilizados en Pediatra
Frmaco Paracetamol AAS Ibuprofeno Metamizol Codena Naproxeno Diclofenaco Oral 10-15 mg/kg cada 4-6 h 10-15 mg/kg cada 4-6 h 5-10 mg/kg cada 6-8 h 20-40 mg/kg cada 6 h 0,5-1 mg/kg cada 4 h 5-7 mg/kg cada 6-8 h 0,5-1,5 mg/kg cada 8 h Rectal IV Dosis mx. 4 g/24 h 4 g/24 h 3,2 g/24 h 2 g/dosis 30 mg/24 h 1.000 mg/24 h 150 mg/24 h

15-25 mg/kg 15-20 mg/kg 20-25 mg/kg 20-25 mg/kg 15-20 mg/kg 15-40 mg/kg

Analgesia y sedacin

171

Si existe inflamacin, como en otitis, flemn dentario, celulitis e infecciones y traumatismos osteoarticulares, utilizaremos el ibuprofeno, el naproxeno a 5-7 mg/kg cada 12 horas o el diclofenaco a 0,5-1,5 mg/kg cada 8 horas.

Dolor intenso (preferentemente IV) Es el dolor que se observa en los politraumatismos y en las quemaduras extensas. En estas situaciones podemos empezar administrando metamizol, pero ser necesario, en muchas ocasiones, asociar un opioide u otros analgsicos potentes. Dependiendo de que dispongamos o no de una va IV tenemos las siguientes opciones: Disponemos de va intravenosa: podemos comenzar administrando una dosis de metamizol, esperar 5-10 minutos y si persiste dolor moderado, administrar un opioide. Los dos opioides ms utilizados son el cloruro mrfico y el fentanilo: El cloruro mrfico se administra a una dosis inicial de 0,1-0,2 mg/kg (dosis mxima 15 mg), en inyeccin lenta durante 5 minutos, con un efecto inmediato, mximo a los 20 minutos. Este frmaco se reserva para situaciones en las que se piensa que el dolor va a durar ms de 30-45 minutos y est contraindicado en los politraumatismos o quemaduras que cursen con grandes prdidas de volumen, por su efecto hipotensor. El fentanilo es 100 veces ms potente que la morfina, inicia su efecto muy rpido y es de duracin corta, alrededor de 30-45 minutos (el efecto depresor respiratorio puede durar mucho ms). La dosis inicial es de 1-2 g/kg (mximo 50 g/dosis o 100 g dosis total mxima). Es muy til para procedimientos dolorosos (reparacin de grandes heridas) que vayan a durar poco tiempo. Antdoto opioides: - Naloxona: Dosis reversin completa: 10-20 g/kg. Dosis reversin parcial: 1-2 g/kg. No disponemos de va intravenosa: podemos administrar inicialmente una dosis IM de metamizol, naproxeno o diclofenaco a nivel deltoideo y si en 5-10 minutos persiste dolor moderado, podemos asociar cloruro mrfico IM o SC a 0,1 mg/kg (comienza su efecto a los 15 min y se mantiene 3-4 horas).

172

Analgesia y sedacin

Otra posibilidad analgsica, en los casos de dolor intenso o procedimientos cortos que precisen de analgesia potente, es la administracin de ketamina IM o IV. La dosis inicial recomendada es de 1,5 mg/kg IV, su efecto es muy rpido y dura unos 20 minutos. Est especialmente indicada en las situaciones de inestabilidad hemodinmica y contraindicada cuando se sospeche hipertensin endocraneal. Es el frmaco de eleccin en algunos servicios de urgencias americanos para la reparacin de heridas importantes o procedimientos ortopdicos.
Tabla II. Analgsicos opioides ms utilizados en Pediatra
Frmaco Morfina Fentanilo IV 0,1-0,2 mg/kg cada 3-4 h. Dosis mx. 15 mg 1- 2 g/kg. Mximo 50 g/dosis. En menos de 6 meses usar un tercio de la dosis

Anestsicos En Urgencias se utilizan principalmente para la reparacin de heridas y la realizacin de punciones para la obtencin de muestras, especialmente la puncin lumbar. En general son muy seguros, nicamente en los casos en los que se inyecten por error en una va circulatoria pueden provocar problemas neurolgicos, incluidas convulsiones, y depresin respiratoria y/o cardiovascular. Anestsicos locales El mtodo ms empleado en la reparacin de heridas es la administracin de lidocana con o sin adrenalina 1/100.000 asociada (retrasa la absorcin, prolonga la accin y disminuye la toxicidad y el sangrado). La asociacin con adrenalina no debe utilizarse en territorios muy distales, dedos, pene, pabelln auricular y alas nasales. Se utiliza inicialmente una aguja de insulina y una vez conseguida analgesia epidrmica, agujas ms grandes para infiltrar capas ms profundas. La dosis de lidocana cuando se administra con adrenalina es de 2-4 mg/kg (0,2-0,4 ml/kg de la solucin al 1%), mximo 7 mg/kg o 1-2 mg/kg sin adrenalina (0,1-0,2 ml/kg de la solu-

Analgesia y sedacin

173

cin al 1%), mximo 5 mg/kg. Esperar 5-10 minutos para comenzar el procedimiento y el efecto dura 2 horas. Para disminuir el dolor de la inyeccin se puede neutralizar la acidez de la lidocana diluyndola con BiNa 1 M. Se mezclan 9 cc de lidocana con 1 cc de BiNa 1 M y de la mezcla se toma la cantidad precisa para realizar la anestesia tpica (0,1-0,5 cc). Otra posibilidad es la bupivacana al 0,25%. Es similar a la lidocana en cuanto a potencia anestsica, pero tiene un inicio de accin ms lento y una duracin del efecto ms prolongada. La dosis mxima recomendada es de 1,5-2,5 mg/kg o 3 mg/kg si se utiliza junto con adrenalina.
Tabla III. Anestsicos locales

Anestsico Lidocana (0,5-2%) Bupivacana (0,25%)

Dosis mxima 5 mg/ kg 7 mg/kg (con adrenalina) 1,5-2,5 mg/ kg 3 mg/kg (con adrenalina)

Comienzo accin Rpida 3 min

Duraccin Sola: 30-120 min Con adrenalina: 60-180 min Sola: 120-240 min Con adrenalina: 240-480 min

Lento 15 min

Anestsicos tpicos Son una alternativa para la reparacin de heridas y realizacin de punciones diagnsticas que evitan la inyeccin: Piel intacta (puncin lumbar, venopunciones, puncin de articulaciones, drenaje de abscesos): Cloruro de etilo: se trata de un lquido estril, incoloro, que se puede utilizar para procedimientos superficiales. Se administra directamente sobre el rea que se quiere anestesiar con un envase presurizado a una distancia de 15-30 cm de la piel, durante unos segundos. Su efecto es inmediato, pero su principal inconveniente es que dura nicamente 1 minuto. EMLA: es un gel compuesto de lidocana al 2,5% y prilocana al 2,5%. Se aplican 2 g de gel/10 cm2 de piel, mantenindola tapada

174

Analgesia y sedacin

con cura oclusiva durante al menos 60 minutos. Proporciona una anestesia local de al menos 0,3 cm de profundidad, de varias horas de duracin. Su principal inconveniente en Urgencias es que hay que esperar 1 hora para obtener el efecto deseado y genera demora en la obtencin de muestras. Dada su eficacia, si existe un sistema de triage o clasificacin de enfermos, podra aplicarse en aquellos nios con procesos en los que probablemente vaya a ser necesario realizar punciones diagnsticas o teraputicas (lactante febril, artritis, abscesos, sospecha de pielonefritis, etc.). En el caso de no estar la piel intacta como en el caso de las heridas: GEL LAT: es una solucin compuesta de lidocana al 4%, adrenalina 0,1% y tetracana al 0,5%. No debe aplicarse en mucosas, superficies amplias de quemaduras o abrasiones, labios o zonas muy distales. S parece ser seguro y efectivo para reparar heridas simples en dedos, sobre todo si se localizan en la cara dorsal. La dosis es de 1-2 ml. Esperar 15-20 minutos. Duracin 1 hora.

Sedacin La sedacin debe aplicarse en pacientes ansiosos y/o agitados, una vez que conozcamos la causa de sus sntomas. Tambin la utilizaremos cuando vayamos a realizar algn procedimiento que genere temor o ansiedad. Se emplea en los nios pequeos, porque no pueden entender que la exploracin que se le va a realizar no debe atemorizarle, ni va a ser dolorosa (TAC, ECO, RNM) y en aquellos procedimientos (puncin lumbar, reparacin de heridas, reduccin de fracturas), potencialmente dolorosos, asociada a la aplicacin de anestesia tpica o sistmica. En ambos casos va a ser precisa la inmovilizacin del nio, evitando su sufrimiento y obteniendo mejores resultados en los procedimientos realizados. Tambin puede ser precisa la sedacin en nios con trauma craneal o estado postcrtico y agitacin, tras la valoracin neurolgica, para realizar pruebas de imagen. No siempre va a ser preciso administrar frmacos. En muchas ocasiones permitir la presencia de unos padres bien aleccionados sobre el procedimiento que vamos a practicar y explicarle al nio, con su lenguaje, en qu consiste lo que le vamos a hacer y las sensaciones que va

Analgesia y sedacin

175

a ir sintiendo, va a permitir ahorrarnos la administracin de medicamentos. Si tenemos que utilizar frmacos en Urgencias tendremos que elegir aquellos de fcil administracin, con inicio de accin rpido y vida media corta, y que su efecto sea controlable mediante titulacin o mediante su antdoto especfico. Titular un frmaco consiste en administrar una dosis inicial de carga del frmaco, que ser la dosis mnima eficaz. Posteriormente si no se ha logrado el efecto deseado, administraremos la mitad de la dosis inicial de carga y volveremos a valorar el efecto conseguido. Si no se ha conseguido administraremos un cuarto de la dosis de carga y as sucesivamente hasta que consigamos el nivel de sedoanalgesia adecuado sin llegar a sobrepasar la dosis mxima del frmaco. Los frmacos ms usados en Urgencias de Pediatra son: Midazolam: este frmaco es una benzodiacepina hidrosoluble que se puede aplicar por diferentes vas: IN (0,2-0,5 mg/kg), IV (0,050,2 mg/kg), IM (0,2-0,3 mg/kg). Cuando se utiliza la va IN el efecto se inicia a los 15-30 minutos, mantenindose 2-4 horas. Su aplicacin provoca escozor durante unos segundos. La administracin IV debe hacerse lentamente y su efecto es ms rpido, pico de efecto entre 2-6 minutos. Si no conseguimos la sedacin deseada, se puede administrar una segunda dosis, con la mitad de lo administrado en la primera, vigilando estrechamente su efecto. La dosis total mxima no debe sobrepasar los 5 mg. Antdoto benzodiacepinas: Flumacenil: 0,01-0,02 mg/kg. Mx 0,2 mg/dosis. Se puede repetir hasta dosis mxima acumulada de 1 mg. xido nitroso: es un gas que precisa ser inhalado junto con oxgeno para proporcionar una adecuada y segura sedacin y analgesia. La concentracin ideal es 50% xido nitroso y 50% oxgeno. Se administra mediante mascarilla facial o nasal a un flujo de 4 l/min durante 3-5 minutos previo al procedimiento, continundose su administracin durante el procedimiento, siendo rpido su inicio de accin y tambin su finalizacin del efecto. Tiene efecto disociativo y amnsico. El efecto secundario ms frecuente es la aparicin de euforia. Las nuseas y vmitos pueden aparecer durante su utilizacin pero se resuelven tras la interrupcin de la administracin del gas.

176

Analgesia y sedacin

No se han descrito complicaciones mayores durante su uso. Est contraindicado en todos aquellos procesos en los que se produzca un acmulo de gas patolgico en el organismo (obstruccin intestinal, neumotrax, etc.). Una vez finalizado el procedimiento es necesaria la administracin de oxgeno al 100% durante 3 minutos. Barbitricos: son sedantes sin accin analgsica, por lo que slo estn indicados en aquellos procedimientos no dolorosos. Los ms utilizados son tiopental (2-5 mg/kg, con dosis ms bajas en pacientes con inestabilidad hemodinmica) y pentobarbital (0,5-1 mg/kg). En general tienen un inicio de accin ms o menos corto, por lo que su indicacin principal es la sedacin para la intubacin o para la realizacin de pruebas de imagen. Propofol: es un anestsico intravenoso con propiedades amnsicas pero no analgsicas. Se utiliza fundamentalmente para procedimientos cortos debido a su rpido inicio de accin y su corta duracin del efecto (5-10 min). Es un sedante potente por lo que deber ser utilizado con precaucin debido a su potencial riesgo de producir depresin respiratoria e hipotensin al disminuir la funcin cardiovascular. La dosis para sedacin consciente es de 1 mg/kg lento (la administracin rpida se ha asociado a hipotensin y apnea), posteriormente se pueden administrar bolos de 0,5 mg/kg cada 1-2 minutos o continuar con una perfusin continua 100 g/kg/min. La dosis para anestesia o estatus convulsivo es de 2-3 mg/kg lento. La inyeccin de propofol causa dolor, para disminuir este dolor se puede aadir lidocana 1% (20-40 mg) o an ms efectivo es inyectar 0,5 mg/kg de lidocana, colocando un torniquete por encima del lugar de administracin, 30-120 segundos antes de la administracin de propofol. Todos los pacientes deben recibir oxgeno. Contraindicado en alrgicos a huevo y a soja y en situaciones de aumento de presin intracraneal aguda. Cuando se precisa analgesia y sedacin conjunta para la realizacin de procedimientos diagnsticos y/o teraputicos como reparacin de una herida importante, reduccin de fracturas, etc., las asociaciones farmacolgicas ms utilizadas son: midazolam + fentanilo IV o ketamina +/- midazolam +/- atropina IV o IM. En nuestra experiencia, con estas alternativas y siguiendo las pautas de administracin lenta (titu-

Analgesia y sedacin

177

lacin de la dosis), teniendo preparados los antdotos (naloxona y flumacenil) y siguiendo la rutina de preparacin de la tcnica (monitorizacin y seguimiento del procedimiento), las complicaciones son excepcionales y controlables. La ketamina provoca sedacin disociativa, produciendo analgesia, sedacin y amnesia mientras mantiene la estabilidad cardiovascular, la respiracin espontnea y los reflejos protectores de la va area. Tradicionalmente se ha utilizado ketamina junto con atropina (0,01 mg/kg) y midazolam (0,1-0,2 mg/kg) para disminuir la hipersalivacin y las reacciones alucinatorias respectivamente. Los estudios ms recientes sealan que la coadministracin de ketamina junto con atropina y midazolam no aporta mayor beneficio que su administracin sola, ya que la hipersalivacin es similar con/sin atropina y las reacciones alucinatorias son muy poco frecuentes en los nios, adems de que la coadministracin junto con midazolam aumenta el riesgo de depresin respiratoria. La dosis inicial de ketamina es 1,5 mg/kg IV, administrada en 1 minuto, con rpido comienzo de accin en 1 minuto y duracin de unos 15 minutos. Si es necesario se puede repetir la dosis cada 5-15 minutos: 0,5- 1 mg/kg. Si se administra va IM la dosis es 4-5 mg/kg, comienzo de accin en 5-10 minutos, si la sedacin es inadecuada puede repetirse la dosis en 10 minutos. Si se repite la dosis su eliminacin es ms prolongada 1-2 horas. Contraindicaciones absolutas: nios < 3 meses y psicosis. Contraindicaciones relativas: nios entre 3-12 meses, situaciones de riesgo de laringoespasmo, infecciones respiratorias activas como infecciones respiratorias superiores y asma, trastornos cardiovasculares (hipertensin, etc.), aumento de presin intracraneal, glaucoma o lesiones oculares que aumenten la presin intracraneal, porfiria, trastornos tiroideos o toma de medicacin tiroidea. No existe evidencia para determinar un perodo especfico de ayuno antes de la sedacin disociativa que provoca la ketamina. No parece haber relacin entre perodo de ayuno y vmitos, laringoespasmo u otras complicaciones. La otra opcin ms utilizada en nuestro urgencia de pediatra es la asociacin midazolam (0,1-0,2 mg/kg) + fentanilo (1-2 g/kg). Al utilizar una benzodiacepina junto con un opiode se aumenta el riesgo de depresin respiratoria; para disminuir este riesgo debe ser administra-

178

Analgesia y sedacin

Tabla IV. Sedantes ms utilizados en Pediatra

Frmaco Midazolam Dosis 0,05-0,2 mg/kg IV 0,2-0,3 mg/kg IM 0,2-0,5 mg/ kg IN 0,2-0,5 mg/kg oral Perfusin: 1-2 g/kg/min 0,5-1,5 mg/kg IV. Repetir dosis si es necesario: 0,5-1 mg/kg cada 5-15 min 4-5 mg/kg IM. Repetir dosis 2-4 mg/kg si sedacin inadecuada despus de 10 minutos de dosis inicial 10 mg/kg oral Perfusin: 0,01- 0,2 mg/kg/min 1 mg/kg IV sedacin consciente Bolus: 0,5 mg/kg cada 1-2 min 2-3 mg/ kg IV anestesia o estatus convulsivo Perfusin: 100 g/kg/min 2-5 mg/kg IV 0,5-1 mg/ kg hasta 6 mg/kg 50% NO-50% oxgeno inhalado

Ketamina

Propofol

Tiopental Pentobarbital xido nitroso

do en primer lugar el opiode lentamente y titular la dosis de la benzodiacepina. Protocolos para procedimientos de analgesia y sedacin en Urgencias de Pediatra Procedimientos no dolorosos Pruebas diagnsticas (ECO, TAC, RMN) Mtodos no farmacolgicos. Frmacos: Si no va IV: Midazolam IN. Si va IV: Midazolam IV. Alternativas: propofol.

Analgesia y sedacin

179

Procedimientos dolorosos Pruebas diagnsticas Puncin lumbar: Anestesia local: - EMLA. - Cloruro de etilo. - Lidocana SC. Sedacin: - Mtodos no farmacolgicos. - Frmacos: Si no va IV: midazolam IN, xido nitroso. Si va IV: midazolam IV. Artrocentesis/toracocentesis: Anestesia local: - EMLA. - Cloruro de etilo. - Lidocana SC. Sedacin: - xido nitroso. - Midazolam IN. Sedacin y analgesia: - Fentanilo + midazolam IV. - Ketamina +/- midazolam +/- atropina IV o IM. Procedimientos Canalizar va IV: Anestesia local: - EMLA. - Cloruro de etilo. - Lidocana SC. Sedacin: - Mtodos no farmacolgicos. - Frmacos: xido nitroso. Midazolam IN.

180

Analgesia y sedacin

Retirada cuerpo extrao ocular: Anestesia local: tetracana tpica. Traumatismo dental: Anestesia local: atracana. Reparacin de heridas: Anestesia local: - LAT. - Lidocana SC. Sedacin y analgesia: - Mtodos no farmacolgicos. - Frmacos: Si no va IV: - xido nitroso. - Midazolam IN. - Ketamina +/- midazolam +/- atropina IM. Si va IV: - Fentanilo + midazolam. - Ketamina +/- midazolam +/- atropina. Extraccin cuerpos extraos en piel: Anestesia: - LAT. - Lidocana SC. Sedacin y/o analgesia: - Mtodos no farmacolgicos. - Frmacos: Si no va IV: - xido nitroso. - Midazolam IN. - Ketamina +/- midazolam +/- atropina IM. Si va IV (sedacin + analgesia): - Fentanilo + midazolam. - Ketamina +/- midazolam +/- atropina. Reduccin de fracturas: Sedacin y analgesia: - Si no va IV: Ketamina +/- midazolam +/- atopina IM.

Analgesia y sedacin

181

- Si va IV: Ketamina +/- midazolam +/- atropina. Fentanilo + midazolam. Desbridamiento de quemaduras/drenaje abscesos: Anestesia local: - Lidocana SC. Sedacin y analgesia: - Frmacos: Si no va IV: - xido nitroso. - Ketamina +/- midazolam +/- atropina IM. Si va IV: - Fentanilo + midazolam. - Ketamina +/- midazolam +/- atropina.

BIBLIOGRAFA
1. American Academy of Pediatrics. Committee on drugs. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatrics 1992; 1110-1115. 2. American College of Emergency physicians. Clinical policy for procedural sedation and analgesia in the Emergency Department. Ann Emerg Med 1998; 31:663-677. 3. American College of Emergency Physicians. Clinical policy: Evidence-based approach to pharmacologic agents used in pediatric sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 2004; 44 (4): 342-377. 4. American College of Emergency Physicians. Clinical policy: Procedural Sedation and Analgesia in the Emergency Department. Ann Emerg Med 2005; 45: 177-196. 5. Barnett P. Propofol for pediatric sedation. Ped Emerg Care 2005; 21(2): 111-114. 6. Baruch Krauss. Management of acute pain and anxiety in children undergoing procedures in the emergency department. Pediatr Emerg Care 2001; 17:115-122. 7. Cathy Burnweit. Nitrous oxide analgesia for minor pediatric surgical procedures: an effective alternative to conscious sedation? Journal of Ped Surg 2004; 39 (3): 495-499.

182

Analgesia y sedacin

8. Charles B. Berde, Navil F. Sethna. Analgesics for the treatment of pain in children. N Engl J Med 2002; 347:1094-1103. 9. Charles J. Cot. Adverse sedation events in pediatrics: Anlisis of medications used for sedation. Pediatrics 2000; 106: 633-644. 10. Cot CJ. Sedacin. Revisin. Clin Ped North Am 1994; 1: 35-67. 11. David H. Newman. When is a patient safe for discharge after procedural sedation? The timing of adverse effect events in 1,367 pediatric procedural sedations. Annals of Emerg Med 2003;45:627-635. 12. Evered l, Klassen, Hartling L, Rowe BH. Options for procedural sedation in paediatric patients requiring painful or anxiety provoking procedures outside the operating room. Cochrane Library, Issue 3, 2004. 13. Green SM, Krauss B. Clinical practice guideline for Emergency Department Ketamine dissociative sedation in children. Ann Emerg Med. 2004; 44:460-471. 14. Lee C, Nechyba C, L Gunn V. Dosis de frmacos. En Manual Harriet Lane de Pediatra. L Gunn V, Nechyba C. 579-895. 15. Lorente MJ, Martinez S, Baumela MM, Garca M, Calvo C, Lopez-Herce J. Frmacos. En Manual de Cuidados Intensivos Peditricos. Lpez- Herce J, Calvo C, Lorente MJ, Jaimovich D, Baltodano A. 812-848. 16. Maurice M. Emergency analgesia in the paediatric population. Current practice and perspectives. Emerg Med J 2002; 19:4-7. 17. MC Howes. Ketamine for paediatric sedation/analgesia in the emergency department. Emerg Med J 2004; 21:275-280. 18. Olivier Gall. Adverse events of premixed nitrous oxide and oxygen for procedural sedation in children. Lancet 2001; 358:1514-15. 19. Pea BGM, Krauss B. Adverse events of procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department. Ann Emerg Med 1999; 34:483-491. 20. Practice Guidelines for sedation and analgesia by non anesthesiologist. An update report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedacin and Analgesia by non- anesthesiologist. Anesthesiology 2002;96:1004-1017. 21. Practice guideline for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on preoperative fasting. Anesthesiology 1999;90:896-905.

Analgesia y sedacin

183

22. Roback MG, Bajaj L, Wathen Je, Bothner J. Preprocedural fasting and adverse events in procedural sedation and analgesia in a pediatric Emergency Department: are they related? Ann Emerg Med 2004; 44:454-459. 23. Robert M. Kennedy. Advances in decreasing Distress during painful procedures in the Emergency department. Pediatric Clinics of North America1999; 46:1215-1247. 24. Selbst S, Henretig FM. Tratamiento del dolor en la sala de urgencias. Clin Ped North Am 1989; 4: 1049-62. 25. Tobias JD, Rasmussen GE. Tratamiento del dolor y sedacin en la unidad de cuidados intensivos. Clin Ped North Am 1994; l6: 1257-79. 26. Tyler DC. Farmacologa de los analgsicos. Clin Ped North Am 1994; 1: 69-83. 27. Valdivielso A, Casado J, Riaza M. Dolor agudo, analgesia y sedacin en el nio (IV): Analgesia y sedacin para procedimientos en la sala de urgencias. An Esp Ped 1998; 49: 91-104. 28. White Nicholas J, Kim Michael K, Brousseau David C, Bergholte Jo Hennes, Halim MD. The Anesthetic Effectiveness of Lidocaine- AdrenalineTetracaine Gel on Finger Lacerations. Pediatr Emerg Care 2004;20(12): 812-815.