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ISBN Vivactis Plus : 2-9522954-3-3

Toute rfrence un chapitre du POPI se mentionne de la faon suivante : CMIT. Titre du chapitre. In POPI : Vivactis Plus Ed ; 2007 : pp xx-xx.

Prface
Le millsime 2007 du POPI perptue la tradition de notre discipline. Il exprime la position du Collge des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales (CMIT) en matire dutilisation des anti-infectieux, vaccins compris. La prescription dun agent anti-infectieux, lorsquelle est indique, se doit dtre lacte final dun processus diagnostique et dvaluation : quelle est la pathologie diagnostique ? Quel est lagent infectieux probable ? Quel est le terrain ? Quelles sont les comorbidits, les contre-indications ventuelles ? Les contraintes ? Il ne saurait en effet exister de prescription de qualit sans diagnostic certain, ou dfaut fortement prsum. Pour ces raisons, tout en conservant les nombreux tableaux synthtiques actualiss, cette dition sest enrichie, pour chaque pathologie, de lessentiel de lpidmiologie, de la physiopathologie, des points cls du diagnostic clinique et biologique qui ont t rsums dans le paragraphe intitul pour comprendre. Tout clinicien, de linterne de garde au senior, du rfrent en anti-infectieux au spcialiste soucieux de ses prescriptions, trouvera dans ce POPI 2007, facile glisser dans la poche, les lments lui permettant de contribuer au Bon Usage des Anti-Infectieux. Cette nouvelle dition, par lexpertise nationale que reprsentent ses auteurs, est louvrage de rfrence de tous les mdecins hospitaliers dans le domaine des Maladies Infectieuses. Que le Comit de Rdaction soit remerci davoir perptu depuis 1990 la tradition, en faisant de cet ouvrage un document toujours vivant et volutif. Les coordonnateurs (Pierre Weinbreck et Christian Chidiac) attendent toutes remarques qui contribueront lamlioration des ditions futures. Professeur Michel GARRE, Prsident du CMIT
LE COMIT
DE RDACTION

AUTEURS ET CO-AUTEURS AYANT CONTRIBU LA RDACTION DU POPI


Auteurs C. Bazin G. Beaucaire B. BecqGiraudon L. Bernard J.-M. Besnier J. Beytout O. Bouchaud E. Bouvet F. Bricaire P. Brouqui F. Caron E. Caumes P. Chavanet C. Chidiac P. Choutet D. Christmann A.-C. Crmieux T. Debord J.-M. Decazes E. Delaporte P. Dellamonica J. Delmont M. Dupon B. Dupont H. Gallais M. Garr P.-M. Girard B. Guery Y. Hansmann B. Hoen C. Katlama O. Launay H. Laurichesse R. Le Berre M. Lecuit C. Leport O. Lortholary F. Lucht D. Malvy B. Marchou P. Massip S. Matheron T. May M.-C. Meyohas C. Michelet J.-M. Molina Y. Mouton D. Neau P. Parola C. Perronne D. Peyramond G. Pialoux E. Pichard L. Piroth H. Portier C. Rabaud F. Raffi J.-M. Ragnaud G. Rmy J. Reynes M. Robineau F. Roblot W. Rozenbaum D. Salmon-Cron J.-L. Schmit A. Sotto J.-P. Stahl A. Stein C. Strady M. Strobel R. Verdon J.-L. Vild D. Vittecoq P. Weinbreck Y. Yazdanpanah P. Yeni Co-auteur F. Ader

Coordonnateurs Pierre Weinbreck Christian Chidiac Patrick Choutet Jean Delmont Pascal Chavanet Pierre-Marie Girard Olivier Lortholary

Remerciements : Le CMIT remercie chaleureusement Mme Solange Andrani qui a assur avec comptence et dvouement le secrtariat de cette dition.

Sommaire
1 2 3 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 5 5.1 5.2 5.3 6 6.1 6.2 7 8 8.1 8.2 8.3 9 9.1 9.2 9.3 10 11 12 12.1 12.2 13 14 15 16 17 18 19 20 Dfinitions 11 Bactrimies 15 Choc septique 18 Infections respiratoires hautes Angines 23 Laryngites 28 piglottites aigus 29 Sinusites aigus 30 Otites moyennes aigus 33 Infections des voies respiratoires basses Bronchites aigus 37 Exacerbation des BPCO 38 Pneumonies aigus communautaires 43 Autres pathologies pulmonaires Abcs pulmonaire 53 Pleursie purulente 54 Tuberculose 57 Infections respiratoires virales Grippe saisonnire 66 Grippe humaine virus aviaire 71 Autres viroses respiratoires 76 Infections du systme nerveux central Mningites 80 Encphalites 92 Suppurations 96 Infections oculaires 100 Adnopathies infectieuses 102 Infections buccodentaires Infections dentaires et parodontales 106 Stomatites infectieuses 108 Infections urinaires 110 Infections gnitales 119 Infections cutanes 127 Infections Herpesviridae 133 Maladies d'inoculation 144 Infections ostoarticulaires 148 Infections intra-abdominales 156 Hpatites virales 164 21 22 23 24 24.1 24.2 24.3 25 26 27 28 29 30 31 32 32.1 32.2 32.3 32.4 32.5 32.6 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Diarrhes infectieuses Endocardites infectieuses Myocardites, pricardites Infections et immunodpression Infections chez le neutropnique Infections des immunodprims Infections du greff Pathologie du retour de voyage en pays tropical Paludisme Infections du site opratoire Infections sur cathter Infections VIH-SIDA Bioterrorisme Infections par germe Infections et situations risque Antibioprophylaxie en chirurgie Accidents dexposition au sang et aux liquides biologiques Infections chez le toxicomane Grossesse et infections Antibiotiques et insuffisance rnale Antibiotiques et insuffisance hpatique Infections ATNC Antibiotiques : rgles dutilisation et bon usage dans les tablissements de soin Antibiotiques Antiviraux Antifongiques Antiparasitaires Antiseptiques AINS et pathologie infectieuse Hygine et isolement Vaccinations Maladies dclaration obligatoire, viction, prophylaxie collective Antiviraux de la grippe Index Abrviations 175 178 188 191 194 197 199 207 211 216 219 233 237 246 253 258 260 268 270 271 275 281 287 291 297 305 310 311 317 325 326 331 348

Collge des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales


Pr Claude Bazin Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Cte de Nacre Avenue de la Cte de Nacre 14033 Caen Cedex Tl. : 02 31 06 47 14 Fax : 02 31 06 49 96 bazin-c@chu-caen.fr Pr Gilles Beaucaire SGRIVI Pavillon Christiaens Hpital Albert Calmette CHRU de Lille 59037 Lille Cedex Tl. : 03 20 44 52 54 Fax : 03 20 44 49 42 g-beaucaire@chru-lille.fr Pr Bertrand Becq-Giraudon Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Jean Bernard BP 577 86021 Poitiers Cedex Tl. : 05 49 44 44 22 Fax : 05 49 44 43 83 b.becq-giraudon@chu-poitiers.fr Pr Louis Bernard Dpartement de Mdecine Aigu Spcialise Hpital Raymond Poincar 104 boulevard Raymond Poincar 92380 Garches Tl. : 01 47 10 77 60 Fax : 01 47 10 77 67 louis.bernard@rpc.aphp.fr Pr Jean-Marc Besnier Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital Bretonneau 2 bis boulevard Tonnell 37044 Tours Cedex Tl. : 02 47 47 37 14 Fax : 02 47 47 37 31 besnier@med.univ-tours.fr Pr Jean Beytout Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital de l'Htel Dieu Boulevard Lon Malfreyt 63058 Clermont-Ferrand Cedex Tl. : 04 73 75 00 65 Fax : 04 73 75 00 67 jbeytout@chu-clermontferrand.fr Pr Olivier Bouchaud Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital Avicenne 125 route de Stalingrad 93009 Bobigny Cedex Tl. : 01 48 95 54 21 Fax : 01 48 95 54 28 olivier.bouchaud@avc.aphp.fr Pr lisabeth Bouvet Service de Maladies Infectieuses et Tropicales A Hpital Bichat-Claude Bernard 46 rue Henri Huchard 75877 Paris Cedex 18 Tl.: 01 40 25 72 39 Fax : 01 40 25 88 40 elisabeth.bouvet@bch.aphp.fr Pr Franois Bricaire Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital de la Piti-Salptrire 47-83 boulevard de l'Hpital 75651 Paris Cedex 13 Tl. : 01 42 16 01 01 Fax : 01 42 16 01 65 francois.bricaire@psl.aphp.fr Pr Philippe Brouqui Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital Nord Chemin des Bourrelly 13915 Marseille Cedex 20 Tl. : 04 91 96 89 35 (89-36) Fax : 04 91 96 89 38 pbrouqui@mail.ap-hm.fr Pr Franois Caron Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital Charles Nicolle 1 rue de Germont 76031 Rouen Cedex Tl. : 02 32 88 87 39 Fax : 02 32 88 82 75 Francois.Caron@chu-rouen.fr Pr ric Caumes Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital de la Piti-Salptrire 47-83 boulevard de l'Hpital 75651 Paris Cedex 13 Tl. : 01 42 16 01 14 Fax : 01 42 16 01 65 eric.caumes@psl.aphp.fr Pr Pascal Chavanet Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital du Bocage 10 boulevard du Marchal de Lattre de Tassigny 21079 Dijon Cedex Tl. : 03 80 29 33 05 Fax : 03 80 29 36 38 pascal.chavanet@chu-dijon.fr

Collge des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales


Pr Christian Chidiac Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital de la Croix Rousse 93 grande rue de la Croix Rousse 69317 Lyon Cedex 04 Tl. : 04 72 07 17 48 Fax : 04 72 07 10 11 christian.chidiac@chu-lyon.fr Pr Patrick Choutet Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Bretonneau 2 bis boulevard Tonnell 37044 Tours Cedex Tl. : 02 47 47 37 14 Fax : 02 47 47 37 31 choutet@med.univ-tours.fr Pr Daniel Christmann Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpitaux Universitaires BP 426 67091 Strasbourg Cedex Tl. : 03 88 11 65 86 Fax : 03 88 11 64 64 Daniel.Christmann@chrustrasbourg.fr Pr Jean-Marie Decazes 6 bis rue Lavoisier 75008 Paris jeanmariedecazes@ bluewin.ch Pr ric Delaporte UMR 36 - Dpartement Universitaire Maladies Infectieuses - Sant Internationale - IRD 911 avenue Agropolis BP 5045 34032 Montpellier Cedex 1 Tl. : 04 67 41 62 97 Fax : 04 67 41 61 46 Eric.Delaporte@mpl.ird.fr Pr Pierre Dellamonica Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital de l'Archet 1 BP 3079 06202 Nice Cedex 3 Tl. : 04 92 03 55 15 Fax : 04 93 96 54 54 infectiologie@chu-nice.fr Pr Jean Delmont Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital Nord Chemin des Bourrely 13915 Marseille Cedex 20 Tl. : 04 91 96 89 35 Fax : 04 91 96 89 38 jpdelmont@mail.ap-hm.fr Pr Bertrand Dupont Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital Necker 149 rue de Svres 75743 Paris Cedex 15 Tl. : 01 44 38 17 42 Fax : 01 42 19 26 22 bertrand.dupont@ nck.aphp.fr Pr Herv Gallais Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital de la Conception 147 boulevard Baille 13385 Marseille Cedex 5 Tl. : 04 91 38 35 32 Fax : 04 91 94 22 03 hgallais@mail.ap-hm.fr Pr Michel Garr Service de Mdecine Interne et Maladies Infectieuses CHU de la Cavale Blanche Boulevard Tanguy Prigent - Ple 2 29609 Brest Cedex Tl. : 02 98 34 71 91 Fax : 02 98 34 71 93 michel.garre@chu-brest.fr Pr Pierre-Marie Girard Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital Saint-Antoine 184 rue du Faubourg Saint-Antoine 75571 Paris Cedex 12 Tl. : 01 49 28 24 38 Fax : 01 49 28 21 49 pierre-marie.girard@ sat.aphp.fr Pr Benot Guery SGRIVI Pavillon Christiaens Hpital Albert Calmette CHRU de Lille 59037 Lille Cedex Tl. : 03 20 44 52 54 Fax : 03 20 44 49 42 bguery@invivo.edu

Pr Anne-Claude Crmieux Dpartement de Mdecine Aigu Spcialise Hpital Raymond Poincar 104 boulevard Raymond Poincar 92380 Garches Tl. : 01 47 10 77 58 (77 72) Pr Michel Dupon Fax : 01 47 10 77 67 Fdration des Maladies anne-claude.cremieux@rpc.aphp.fr Infectieuses et Tropicales Hpital Pellegrin Pr Thierry Debord Service des Maladies Infectieuses Place Amlie Raba-Lon 33076 Bordeaux Cedex et Tropicales Tl. : 05 56 79 55 36 HIA Bgin Fax : 05 56 79 60 36 69 avenue de Paris michel.dupon@chu-bordeaux.fr 94160 Saint-Mand Tl. : 01 43 98 50 21 Fax : 01 43 98 52 79 t.debord@wanadoo.fr

Collge des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales


Pr Yves Hansmann Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpitaux Universitaires BP 426 67091 Strasbourg Cedex Tl. : 03 88 11 53 51 Fax : 03 88 11 64 64 yves.hansmann@chrustrasbourg.fr Pr Bruno Hoen Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Besanon Hpital Saint-Jacques 25030 Besanon Cedex Tl. : 03 81 21 85 33 Fax : 03 81 21 85 51 bruno.hoen@univ-fcomte.fr Pr Christine Katlama Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital de la Piti-Salptrire 47-83 boulevard de l'Hpital 75651 Paris Cedex 13 Tl. : 01 42 16 01 42 Fax : 01 42 16 01 26 christine.katlama@psl.aphp.fr Dr Odile Launay Service de Mdecine Interne II Unit de Pathologie Infectieuse Essais Vaccinaux Hpital Cochin-Port Royal 27 rue du Faubourg Saint-Jacques 75674 Paris Cedex 14 Tl. : 01 58 41 83 85 Fax : 01 40 46 93 08 odile.launay@cch.aphp.fr Pr Henri Laurichesse Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital de l'Htel Dieu Boulevard Lon Malfreyt 63058 Clermont-Ferrand Cedex Tl. : 04 73 75 00 65 Fax : 04 73 75 00 67 hlaurichesse@chuclermontferrand.fr Dr Rozenn Le Berre Service de Mdecine Interne et Maladies Infectieuses CHU de la Cavale Blanche Boulevard Tanguy Prigent - Ple 2 29609 Brest Cedex Tl. : 02 98 34 71 91 Fax : 02 98 34 71 93 rozenn.leberre@chu-brest.fr Pr Marc Lecuit Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital Necker 149 rue de Svres 75743 Paris Cedex 15 Tl. : 01 44 38 17 42 Fax : 01 42 19 26 22 marc.lecuit@nck.aphp.fr Pr Catherine Leport Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital Bichat-Claude Bernard 46 rue Henri Huchard 75877 Paris Cedex 18 Tl. : 01 40 25 78 03 Fax : 01 40 25 88 60 catherine.leport@bch.aphp.fr Pr Olivier Lortholary Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital Necker 149 rue de Svres 75743 Paris Cedex 15 Tl. : Necker : 01 42 19 26 63 Pasteur : 01 45 68 83 55 Fax : Necker : 01 42 19 26 22 Pasteur : 01 45 68 84 20 olivier.lortholary@nck.aphp.fr ; olortho@pasteur.fr Pr Frdric Lucht Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital de Bellevue Boulevard Pasteur 42055 Saint-tienne Cedex 2 Tl. : 04 77 12 77 22 Fax : 04 77 12 78 24 frederic.lucht@chu-st-etienne.fr Pr Denis Malvy Service de Mdecine Interne et Maladies Tropicales Hpital Saint-Andr 1 rue Jean Burguet 33075 Bordeaux Cedex Tl. : 05 56 79 58 28 Fax : 05 56 24 46 82 - 05 56 79 58 15 denis.malvy@chu-bordeaux.fr ; denis.malvy@crl.u-bordeaux2.fr Pr Bruno Marchou Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital Purpan Place du Docteur Baylac 31059 Toulouse Cedex Tl. : 05 61 77 75 08 Fax : 05 61 77 21 38 marchou.b@chu-toulouse.fr Pr Patrice Massip Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hopital Purpan Place du Docteur Baylac 31059 Toulouse Cedex Tl. : 05 61 77 91 17 Fax : 05 61 77 21 38 massip.p@chu-toulouse.fr

Collge des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales


Pr Sophie Matheron Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital Bichat-Claude Bernard 46 rue Henri Huchard 75877 Paris Cedex 18 Tl. : 01 40 25 78 83 Fax : 01 40 25 67 75 sophie.matheron@bch.aphp.fr Pr Thierry May Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Nancy Hpital Brabois Tour PL Drouet (9e) Rue du Morvan 54511 Vanduvre Cedex Tl. : 03 83 15 40 97 Fax : 03 83 15 35 34 t.may@chu-nancy.fr Pr Jean-Michel Molina Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital Saint-Louis 1 avenue Claude Vellefaux 75475 Paris Cedex 10 Tl. : 01 42 49 90 66 Fax : 01 42 49 90 67 antoinette.cuenca@ sls.aphp.fr ; jean-michel.molina@ sls.aphp.fr Pr Yves Mouton Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital Gustave Dron 135 rue du Prsident Coty 59208 Tourcoing Cedex Tl. : 03 20 69 46 16 Fax : 03 20 69 46 15 ymouton@hotmail.com ; servmalinf@ch-tourcoing.fr Pr Dominique Peyramond Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital de la Croix Rousse 93 grande rue de la Croix Rousse 69317 Lyon Cedex 04 Tl. : 04 72 07 17 48 Fax : 04 72 07 17 50 dominique.peyramond@chu-lyon.fr Pr Gilles Pialoux Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital Tenon 4 rue de la Chine 75970 Paris Cedex 20 Tl. : 01 56 01 75 80 Fax : 01 56 01 74 18 gilles.pialoux@tnn.aphp.fr Pr ric Pichard Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU dAngers 4 rue Larrey 49033 Angers Cedex 01 Tl. : 02 41 35 39 30 Fax : 02 41 35 34 45 eric.pichard@med.univ-angers.fr Pr Lionel Piroth Service des Maladies Infectieuses Hpital du Bocage 10 boulevard du Marchal de Lattre de Tassigny 21079 Dijon Cedex Tl. : 03 80 29 33 05 Fax : 03 80 29 36 38 lionel.piroth@chu-dijon.fr Pr Henri Portier Service des Maladies Infectieuses Hpital du Bocage 10 boulevard du Marchal de Lattre de Tassigny 21079 Dijon Cedex Tl. : 03 80 29 33 05 Fax : 03 80 29 34 82 henri.portier@chu-dijon.fr

Pr Didier Neau Fdration des Maladies Pr Marie-Caroline Meyohas Service des Maladies Infectieuses Infectieuses et Tropicales Hpital Pellegrin et Tropicales Place Amlie Raba-Lon Hpital Saint-Antoine 184 rue du Faubourg Saint-Antoine 33076 Bordeaux Cedex Tl. : 05 56 79 55 23 75571 Paris Cedex 12 Fax : 05 56 79 61 73 Tl. : 01 49 28 31 37 didier.neau@chu-bordeaux.fr Fax : 01 49 28 21 49 Dr Philippe Parola marie-caroline.meyohas@ sat.aphp.fr Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Pr Christian Michelet Hpital Nord Service des Maladies Infectieuses Chemin des Bourrelly et Tropicales 13915 Marseille Cedex 20 CHU Pontchaillou Tl. : 04 91 96 89 35 (89-36) 1 rue Henri Le Guilloux Fax : 04 91 96 89 38 35033 Rennes Cedex pparola@mail.ap-hm.fr Tl. : 02 99 28 95 64 Pr Christian Perronne Fax : 02 99 28 24 52 christian.michelet@chu-rennes.fr Dpartement de Mdecine Aigu Spcialise Hpital Raymond Poincar 104 boulevard Raymond Poincar 92380 Garches Tl. : 01 47 10 77 58 Fax : 01 47 10 77 67 c.perronne@rpc.aphp.fr

Collge des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales


Pr Christian Rabaud Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Nancy - Hpital Brabois Tour PL Drouet - 7e tage Rue du Morvan 54511 Vanduvre Cedex Tl. : 03 83 15 40 97 Fax : 03 83 15 35 34 Christian.Rabaud@wanadoo.fr Pr Franois Raffi Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHRU de Nantes Htel Dieu 44093 Nantes Cedex 1 Tl. : 02 40 08 33 72 Fax : 02 40 08 33 35 francois.raffi@chu-nantes.fr Pr Jean-Marie Ragnaud Fdration des Maladies Infectieuses Hpital Pellegrin Place Amlie Raba-Lon 33076 Bordeaux Tl. : 05 56 79 55 23 Fax : 05 56 79 61 73 jean-marie.ragnaud@chubordeaux.fr Pr Grard Rmy Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital Robert Debr Avenue du Gnral Koenig 51092 Reims Cedex Tl. : 03 26 78 71 86 Fax : 03 26 78 40 90 gremy@chu-reims.fr Pr Jacques Reynes Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital Gui de Chauliac 80 avenue Augustin Fliche 34295 Montpellier Cedex 5 Tl. : 04 67 33 72 20 Fax : 04 67 33 75 51 j-reynes@chu-montpellier.fr Pr Michel Robineau Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital Avicenne 125 route de Stalingrad 93009 Bobigny Cedex Tl. : 01 48 95 54 21 Fax : 01 48 95 54 28 michel.robineau@avc.aphp.fr Pr France Roblot Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Jean Bernard BP 577 86021 Poitiers Cedex Tl. : 05 49 44 44 22 Fax : 05 49 44 43 83 f.roblot@chu-poitiers.fr Pr Willy Rozenbaum Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital Saint-Louis 1, avenue Claude Vellefaux 75475 Paris Cedex 10 Tl. : 01 42 49 47 18 Fax : 01 42 02 88 03 willy.rozenbaum@sls.aphp.fr Pr Dominique Salmon-Cron Service de Mdecine Interne II Unit de Pathologie Infectieuse Hpital Cochin-Port Royal 27 rue du Faubourg Saint-Jacques 75674 Paris Cedex 14 Tl. : 01 58 41 21 34 Fax : 01 43 26 88 92 dominique.salmon@cch.aphp.fr Pr Jean-Luc Schmit Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital Nord Place Victor Pauchet 80054 Amiens Cedex 1 Tl. : 03 22 66 88 13 Fax : 03 22 66 88 14 schmit.jean-luc@chu-amiens.fr Pr Albert Sotto Service de Mdecine Interne B CHU Carmeau Place du Professeur Robert Debr 30029 Nmes Cedex 9 Tl. : 04 66 68 32 31 Fax : 04 66 68 38 24 albert.sotto@chu-nimes.fr Pr Jean-Paul Stahl Clinique Mdicale et des Maladies Infectieuses CHU de Grenoble BP 217 38043 Grenoble Cedex 09 Tl. : 04 76 76 52 91 Fax : 04 76 76 55 69 JPStahl@chu-grenoble.fr Pr Andras Stein Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital de la Conception 147 boulevard Baille 13385 Marseille Cedex 5 Tl. : 04 91 38 35 31 Fax : 04 91 94 22 03 andreas.stein@medecine.univmrs.fr Dr Christophe Strady Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital Robert Debr Avenue du Gnral Koenig 51092 Reims Cedex Tl. : 03 26 78 71 86 Fax : 03 26 78 40 90 cstrady@chu-reims.fr

Collge des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales


Pr Michel Strobel Directeur de l'IFMT BP 9519 Vientiane RDP Laos Tl. : (856) 21 21 93 46 Fax : (856) 21 25 93 47 michel.strobel@auf.org Pr Renaud Verdon Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Cte de Nacre Avenue de la Cte de Nacre 14033 Caen Cedex Tl. : 02 31 06 47 14 Fax : 02 31 06 49 96 verdon-r@chu-caen.fr Pr Jean-Louis Vild Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hpital Bichat-Claude Bernard 46 rue Henri Huchard 75877 Paris Cedex 18 Tl. : 01 40 25 78 03 Fax : 01 40 25 88 60 jean-louis.vilde@wanadoo.fr Pr Daniel Vittecoq Dpartement de Mdecine et d'Infectiologie Hpital Paul Brousse 14 avenue Paul Vaillant-Couturier 94804 Villejuif Tl. : 01 45 59 38 70 Fax : 01 45 59 36 16 daniel.vittecoq@pbr.aphp.fr Pr Pierre Weinbreck Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Dupuytren 2 avenue Martin Luther-King 87042 Limoges Cedex Tl. : 05 55 05 66 44 Fax : 05 55 05 66 48 pierre.weinbreck@unilim.fr Pr Yazdan Yazdanpanah Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur Hpital Gustave Dron 135 rue du Prsident Coty - BP 619 59208 Tourcoing Tl. : 03 20 69 46 16 Fax : 03 20 69 46 15 yyazdan@yahoo.com Pr Patrick Yeni Service des Maladies Infectieuses et Tropicales A Hpital Bichat-Claude Bernard 46 rue Henri Huchard 75877 Paris Cedex 18 Tl. : 01 40 25 78 07 Fax : 01 40 25 67 74 patrick.yeni@bch.aphp.fr

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Dfinitions

1 Pour comprendre
La fivre se dfinit comme une lvation de la temprature centrale, dpassant 37,5 C le matin et 37,8 C le soir, alors que le sujet est au repos depuis plus dun quart dheure et jeun depuis plus de 2 heures. Les chiffres de la temprature prise par voie axillaire sont augments dun demi-degr pour apprcier la temprature centrale. La fivre, indpendamment de son tiologie, peut tre grave : chez le nourrisson et lenfant de moins de 4 ans : risque de convulsions hyperthermiques et/ou de dshydratation ; chez le vieillard : risque de dshydratation et de troubles du comportement ; chez le patient porteur dune tare sous-jacente, la gravit de la dcompensation peut prendre le pas sur celle de linfection. Quel que soit lge, la fivre peut tre le symptme inaugural dune infection qui risque rapidement dengager le pronostic vital : il faut reconnatre lexistence ou non de signes de gravit et savoir valuer le degr durgence : le terrain et la clinique interviennent dans cette apprciation.

2 Classification des pathologies sous-jacentes


La classification de Mac Cabe des pathologies sous-jacentes est la plus utilise, elle diffrencie trois tats : - pathologie non fatale (NF) : patient indemne de toute pathologie sous-jacente ou porteur dune pathologie sous-jacente non fatale (hypertension artrielle contrle, diabte non insulinodpendant, bronchite chronique sans retentissement aux EFR) ; - pathologie ultrieurement fatale (UF) : patient porteur dune pathologie sousjacente potentiellement fatale chance de 5 ans (bronchopneumopathie chronique obstructive, cirrhose non dcompense, insuffisance coronaire peu grave et stable) ; - pathologie rapidement fatale (RF) : patient porteur dune pathologie sousjacente potentiellement fatale chance de 6 mois (myocardiopathie ou cirrhose du foie dcompense, BPCO avec hypoxmie grave et insuffisance ventriculaire droite, immunodpression grave [Sida] en phase terminale, cancer mtastatique).

3 Dfinitions des tats infectieux


1. Linfection

L'infection est le rsultat de l'agression d'un organisme par une bactrie, un virus, un parasite ou un champignon. Il en rsulte chez le non-neutropnique

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Dfinitions

une rponse inflammatoire lie la prsence du pathogne ou linvasion dun tissu normalement strile. La bactrimie traduit la prsence de bactries viables dans le sang. On dcrit de la mme faon la prsence de virus, champignons, parasites et autres pathognes (virmie, fongmie, parasitmie).
2. Le syndrome de rponse inflammatoire systmique (SRIS)

Ce syndrome se caractrise par lassociation de plusieurs signes peu spcifiques pouvant tre la consquence de diffrentes agressions cliniques graves (pancratite aigu, ischmie, polytraumatisme, choc hmorragique, maladie de systme). On parle de SRIS lors de lassociation d'au moins deux des signes suivants (A : Adulte, E : Enfant) : - temprature corporelle > 38 C ou < 36 C ; - rythme cardiaque > 90 battements/min (A), > 2 DS pour lge (E) ; - rythme respiratoire > 20/min (A), > 2 DS pour lge (E) ; - glycmie > 7,7 mmol/l ; leucocytes > 12 000/mm3 ou < 4 000/mm3 ou > 10 % de cellules immatures (en l'absence d'autres causes connues) ; - altration des fonctions suprieures ; temps de recoloration capillaire > 2 s (A), > 5 s (E) ; - lactatmie > 2 mmol/l.
3. Le sepsis

Il reprsente lassociation du syndrome de rponse inflammatoire systmique avec une infection prsume ou identifie.
4. Le sepsis grave

C'est un sepsis associ : lactates > 4 mmol/l ou une hypotension artrielle avant remplissage ou une dysfonction dorgane (une seule suffit) : - respiratoire PaO2/FiO2 < 300 (A), FiO2 > 0,5 pour SpO2 > 92 % ; - rnale : cratininmie > 176 mmol/l (A), > 2 x normale ou oligurie (E) ; - coagulation : INR > 1,5 (A), > 2 (E) ; - hpatique : TP > 60 s, bilirubine > 78 mmol/l (A + E), transaminases > 2 x normale ; thrombocytopnie : < 105/mm3 (A), < 8 x 104/mm3 (E) ; - fonctions suprieures : score de Glasgow < 13 (A), < 11 (E). L'hypotension se dfinit comme une PA systolique < 90 mmHg ou une rduction d'au moins 40 mmHg des chiffres tensionnels habituels, en l'absence d'autre cause connue d'hypotension (mdicaments hypotenseurs, choc cardiognique).
5. Le choc septique

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C'est un sepsis grave associ une hypotension malgr un remplissage vasculaire : 20-40 ml/kg (A), > 40 ml/kg (E). En prsence dun sepsis grave ou dun choc septique, lhospitalisation en unit de ranimation est la rgle.

Dfinitions

6. Le syndrome de dfaillance multiviscrale (SDMV)

Prsence de plusieurs dysfonctions dorgane ne permettant plus de maintenir lhomostasie sans intervention.

4 Scores de gravit
Les scores de gravit visent stratifier les patients en groupe de gravit homogne pour comparer des procdures et/ou des rsultats et ventuellement tenter dobtenir un pronostic individuel. On distingue 3 types de scores de gravit : gnralistes (comme lIGS : indice de gravit simplifi), spcifiques (comme le GCS : score de Glasgow) ou de dfaillances viscrales (comme le score de Knaus). La plupart de ces scores peuvent tre calculs en ligne (www.sfar.org). Le plus classique est lindice de gravit simplifi (IGS) qui est calcul de la faon suivante. LIGS II compte 17 paramtres dont le poids oscille entre 1 et 26, fait intervenir le type dentre et des facteurs de gravit prexistants. Son calcul ncessite le respect dun certain nombre de conventions rsumes dans le tableau T1-1. Cest le score actuellement le plus utilis en France (T1-2).
T1-1 : VARIABLES DE LIGS II Variable Dfinition ge Noter en annes Frquence cardiaque Noter la valeur la plus anormale pendant les premires 24 h (bradycardie). Si la frquence varie de 0 (arrt cardiaque) (4 points) 160 (3 points), choisir la valeur 0 (4 points) Pression artrielle Employer la mme mthode que pour la frquence cardiaque. Par exemple si la PAS varie (PAS) de 60 195, choisir 195 (4 points) Temprature Prendre la temprature la plus anormale en C PaO2/FiO2 Noter le rapport seulement si le malade est ventil Dbit urinaire Si le malade ne reste quune partie des 24 premires heures en ranimation, extrapoler la valeur du dbit 24 h, par exemple : 1 l en 8 h correspond 3 l par 24 h Ure sanguine Noter les valeurs en mmol/l ou g/l Globules blancs Diviser les valeurs par 1 000 : 900 globules blancs = 0,9 ; 25 000 GB = 25 Potassium Noter la valeur la plus anormale en mEq/l Sodium Noter la valeur la plus anormale en mEq/l HCO3 Noter la valeur la plus anormale en mEq/l Bilirubine Noter en mg/l ou mol/l (uniquement chez les patients ictriques) Score de Glasgow Si le patient est sous sdation, tenir compte du score avant sdation, soit par interrogation du mdecin qui a prescrit la sdation, soit par les documents disponibles Type dadmission Un malade est chirurgical sil a t opr une semaine avant ou aprs admission en ranimation. Un malade est programm si lintervention du mdecin a t prvue au moins 24 h lavance. Tous les autres malades sont considrs mdicaux Sida Malade VIH + avec manifestations cliniques comme pneumonie Pneumocysti jrovecii, sarcome de Kaposi, lymphome, tuberculose, toxoplasmose Hmopathie maligne Lymphome, leucmie aigu, mylome multiple Cancer mtastas Prouv par chirurgie, scanner ou autre mthode

13

14
1
T1-2 : IGS II
Variable ge (annes) Frquence cardiaque (min) Pression artrielle syst. (mmHg) Temprature centrale PaO2/FiO2 (mmHg) seulement si ventil ou CPAP Dbit urinaire (l/24 h) Ure sanguine (mmol/l) (g/l) 100< 100 199 < 0,500 < 70 < 40 4069 70-99 26 13 12 11 9 7 6 5 4 3 2 0 < 40 70119 100199 < 39 C 200 39 C 120159 1 2 3 4 6 7 40-59 160 8 9 10 12 15 16 18 60-69 70-74 75-79 > 80

Dfinitions

200 0,500-0,999 1 000 < 10,0 < 0,60 10,029,9 0,601,9 20,0 5,0 30 1,80

Globules blancs (103/ml) Potassium (mEq/l) Sodium (mEq/l) HCO3 (mEq/l) Bilirubine (Mol/l) (mg/l)

< 1,0 < 3,0 < 125 < 15 15-19

1,0-19,9 3,0-4,9 125-144 145 20 < 68,4 < 40,0

68,4102,04 40,059,9

102,5 60,0

Score de Glasgow Maladies chroniques Type dadmission


1

< 6 6-8

9-10 11-13

14-15 Can. Mt1 P3 M4 C5 Hm. Mal2 Sida

Cancers mtastass - 2 Hmopathies malignes - Total IGS = total des points de chaque variable, mesur aprs 24 heures de sjour en ranimation. Le risque de mortalit augmente avec le total (ex : si score 50, mortalit 50 %) - 3 Programm - 4 Mdical - 5 Chirurgical

Bactrimies

1 Dfinition
La bactrimie est dfinie par la prsence de bactries dans le sang. Le diagnostic doit tre voqu devant tout syndrome infectieux franc (fivre leve et frissons) mais celui-ci est inconstant. La ralisation dhmocultures dans de bonnes conditions permettra de confirmer le diagnostic.
1. La ralisation des hmocultures

Les hmocultures doivent tre prescrites sil existe : une fivre suprieure 38 C et/ou associe des frissons ; une hypothermie ; un sepsis grave ou un choc septique ; une fivre prolonge inexplique. Une srie dhmocultures comprend deux trois prlvements idalement espacs de 30 60 minutes. Le prlvement doit respecter les prcautions standard avec une antisepsie cutane. La ponction doit tre veineuse en vitant les cathters (en dehors du cas particulier du diagnostic de linfection de cathter). Le sang prlev doit tre inocul dans un systme spcifique type Bactec, son volume est au minimum de 20 ml. Chaque prlvement comporte lensemencement de deux flacons arobie et anarobie.
2. Linterprtation des hmocultures

Certains micro-organismes sont toujours pathognes comme Staphylococcus aureus, les entrobactries, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae et Candida albicans. Dautres sont le plus souvent des contaminants : Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp La pathognicit ne peut tre affirme que lorsque deux hmocultures sont positives au mme germe et en fonction du contexte clinique (matriel tranger). La ngativit des hmocultures ne permet pas dinfirmer le diagnostic de bactrimie parce que : 1- certaines bactries ne se cultivent pas dans certains milieux ; 2- un traitement antibiotique peut empcher la culture ; 3- toutes les bactrimies ne saccompagnent pas dhmocultures positives.

2 Conduite tenir en cas dhmocultures positives


1. Dbuter une antibiothrapie

Ds la ralisation des hmocultures (et autres prlvements adapts), une antibiothrapie probabiliste est instaure dans les cas suivants : quand un foyer infectieux primitif a t diagnostiqu ; devant des signes de gravit (hmodynamique, respiratoire, neurologique) ; devant lexistence de tares sous-jacentes (notamment les patients neutropniques), afin dviter lvolution toujours possible vers un sepsis svre ou un choc septique (volution plus frquente avec certains germes tels que les bacilles Gram ngatif).

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Bactrimies

Il faut aussi traiter la porte d'entre et les localisations secondaires (drainage, chirurgie), un sepsis svre ou un choc septique et les facteurs favorisant l'infection. Le choix de la molcule ou de lventuelle association est guid par le foyer infectieux initial et le germe isol. Des choix probabilistes sont proposs dans le tableau T2-1, cependant, les caractristiques de diffusion de chaque molcule en fonction du site doivent guider le clinicien adapter cette premire antibiothrapie qui est fondamentale et ne doit tre ni retarde, ni inadapte. La dure de lantibiothrapie est de 10 15 jours. Elle est plus prolonge en cas de terrain fragilis (immunodprim) ou de localisations secondaires (infections ostoarticulaires, endocardites) ou selon la nature des micro-organismes (multirsistance).
2. Suivi du traitement

Lisolement et lidentification de la bactrie permettent soit une rvaluation de lantibiothrapie probabiliste (antibiogramme), soit la prescription dune antibiothrapie demble adapte au cas o aucune antibiothrapie naurait t prescrite initialement. On retiendra cependant que la prcocit et ladquation de lantibiothrapie initiale sont intimement lies au pronostic vital du patient. Le pronostic immdiat dune bactrimie est li au risque de survenue d'un choc septique, ce qui impose une surveillance rgulire (frquence cardiaque, PA, diurse, rythme respiratoire). L'valuation de l'efficacit de l'antibiothrapie est clinique (surveillance de la courbe thermique : apyrexie en 3 5 jours, de l'tat gnral, de la porte d'entre et des localisations secondaires) et biologique (syndrome inflammatoire).

3 Conduite tenir devant la persistance de la fivre


1. Surveillance de linfection

Rptition des hmocultures et des prlvements sur les sites infects, surveillance de la leucocytose et du syndrome inflammatoire. Recherche de nouvelles localisations secondaires peu accessibles l'antibiothrapie.
2. Rvaluation de lantibiothrapie ( 48-72 h)

Adquation avec la sensibilit in vitro (antibiogramme, CMI). Posologie et rythme dadministration. Diffusion au site de linfection. Des dosages sriques dantibiotiques peuvent tre utiles loptimisation du traitement, notamment pic daminoside et concentration rsiduelle des glycopeptides.
3. Recherche dune complication iatrogne 16

Infection sur cathter. Une autre infection nosocomiale. Intolrance mdicamenteuse. Une cause non infectieuse (thrombose veineuse).

Bactrimies
RE

T2-1 : ANTIBIOTHRAPIE PROBABILISTE DE 1 INTENTION SELON LE GERME PRSUM, EN FONCTION DUN FOYER INFECTIEUX PRIMITIF Germe prsum Premier choix Alternative Staphylocoque communautaire Pni M C2G ou [fluoroquinolone acide Si gravit : + genta ou ntilmicine fusidique ou rifampicine] Staphylocoque nosocomial Glycopeptide + [gentamicine ou fosfomycine [Cfotaxime + fosfomycine] ou ou acide fusidique ou rifampicine] linzolide ou quinupristinedalfopristine Pneumocoque (hors mningite) Aminopnicilline IV Glycopeptide (si allergie) Si gravit : ceftriaxone ou cfotaxime Mningocoque Ceftriaxone ou cfotaxime Fluoroquinolone (si allergie) Si sensible : relais aminopnicilline Streptocoque non D Aminopnicilline Glycopeptide (si allergie) Si gravit : + aminoside Streptocoque D, entrocoque Aminopnicilline + Glycopeptide (si allergie) (gentamicine ou ntilmicine) Entrobactrie (communautaire) En labsence de signes de gravit : monothrapie par C3G ou fluoroquinolone ou aztronam En cas de sepsis grave : bithrapie parmi C3G, fluoroquinolone, aminosides Salmonella spp Fluoroquinolone Ceftriaxone Entrobactrie (nosocomial) [(Cfpime ou imipnem ou pipracilline-tazobactam) + amikacine] Pseudomonas aeruginosa Ticarcilline ou pipracilline + amikacine Ciprofloxacine + amikacine (communautaire, ticar-S) P. aeruginosa Ceftazidime ou cfpime ou imipnem ou aztronam + amikacine (nosocomial, ticar-R) Acinetobacter baumannii Imipnem + amikacine Anarobies (BGN) Imidazols (Aminopnicilline + inhibiteur de btalactamase) ou pipracillinetazobactam ou imipnem Signes de gravit sans foyer Cfotaxime + gentamicine ou ntilmicine primitif apparent Imipnem + amikacine + glycopeptide (communautaire) Signes de gravit sans foyer Cfpime ou cefpirome + amikacine + glycopeptide primitif apparent (nosocomial)

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Choc septique

La dfinition du choc septique associe : un sepsis associ une hypotension persistante, malgr un remplissage vasculaire adapt qualitativement et quantitativement, accompagne ou non de signes d'hypoperfusion. Les patients qui sont sous drogues inotropes ou vasopressives peuvent ne plus tre hypotendus au moment o les anomalies de perfusion sont recherches, mais ces patients sont considrs comme tant porteurs d'un choc septique. Le passage du sepsis grave au choc septique peut se faire tout moment ; il est donc ncessaire de traiter prcocement le sepsis.

1 Reconnatre le choc
La symptomatologie du choc septique est relativement aspcifique, en plus de lhypotension dfinie auparavant, des symptmes mineurs doivent attirer l'attention : lassociation de signes neurologiques, cardiovasculaires et respiratoires doit conduire au diagnostic (T3-1).
T3-1 : SYMPTOMATOLOGIE DU CHOC SEPTIQUE Neurologiques Cardiovasculaires Angoisse Hypotension Confusion Signes dhypoperfusion : Troubles du comportement - extrmits froides et cyanoses ; Agitation - marbrures cutanes ; Prostration - oligo-anurie Coma Respiratoires Polypne pouvant conduire lpuisement et larrt respiratoire

2 Affirmer la nature septique du choc et liminer une tiologie non infectieuse (T3-2)
Il faut runir les arguments en faveur d'une infection (sepsis, signes de localisation viscrale, porte d'entre). Les biomarqueurs du sepsis (procalcitonine, TREM-1 : triggering receptor expressed on myeloid cells) ne sont pas spcifiques.

3 valuer les consquences du choc


1. Clinique

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Importance de la chute de tension artrielle et de linsuffisance circulatoire priphrique, le retentissement viscral : - rnal : anurie, juger de la ncessit dpuration extrarnale ou dhmofiltration ; - pulmonaire : syndrome de dtresse respiratoire aigu (SDRA), assistance ventilatoire ;

Choc septique

T3-2 : DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DU CHOC SEPTIQUE Mcanisme tiologie Arguments cliniques Choc par obstacle Embolie pulmonaire Douleurs thoraciques, IVD1, au remplissage du phlbite ventricule Choc par dfaillance Tamponnade Pouls paradoxal, IVD1, ICG2 myocardique Infarctus du Douleur angineuse, IVG myocarde Troubles du rythme IVG, ICG Choc par hypovolmie Dshydratation grave Pli cutan relle ou relative Hmorragie Pleur, saignement extrioris Anaphylaxie rythrose cutane, dme de Quincke Pancratite aigu Douleur abdominale
1

Examens complmentaires ECG, RP3, gazomtrie, D-dimres, scintigraphie, chocardiographie, angioscanner pulmonaire ECG, chographie ECG, troponine, chocardiographie ECG Protidmie, hmatocrite NFS

Amylasmie

IVD, IVG : insuffisance ventriculaire droite, gauche - 2 ICG : insuffisance cardiaque globale - 3 RP : radiographie pulmonaire

- neurologique : libert voies ariennes, sonde gastrique, assistance respiratoire ; - digestive : risque dhmorragie, occlusion, colite ischmique.
2. Biologique

Recherche dune perturbation mtabolique (hyperlactatmie > 2 mmol/l, natrmie, kalimie, cratinine), hpatique (cholestase, cytolyse, dcompensation hpatocellulaire), de lhmostase (CIVD, fibrinolyse).

4 Prise en charge thrapeutique


La prise en charge du choc septique peut se diviser en 2 parties qui doivent tre considres de faon simultane : le traitement du choc dune part et celle de la pathologie infectieuse responsable de celui-ci, dautre part.
1. Traitement du choc

Le traitement symptomatique doit tre ralis en milieu de ranimation de faon prcoce et intensive. Un monitorage de llectrocardiogramme et de la saturation artrielle en oxygne est ncessaire. Le traitement repose sur la prise en charge des diffrentes dfaillances dorgane. n Dfaillance cardiocirculatoire Un consensus rcent a permis de standardiser la prise en charge dun patient en sepsis grave (Fig. F3-1, adapte de la confrence de consensus commune SFAR/SRLF 2006).
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Choc septique

n Dfaillance hmatologique

Une tude rcente a montr un effet favorable de la protine C active chez les patients ayant un score Apache II > 25. Son valuation se poursuit. n Dfaillance mtabolique Le contrle trs troit de la glycmie (80-100 mg/dl) par une surveillance du dextro et lapport adquat dinsuline est associ une amlioration de la survie. Ladjonction dhydrocortisone faible dose chez les patients ayant un test lACTH positif sassocie une moindre mortalit. n Dfaillance rnale Les objectifs sont essentiellement de maintenir une volmie et une pression de perfusion adapte, et dviter les produits nphrotoxiques. Si lpuration extrarnale est ncessaire, aucune technique na dmontr sa supriorit. Lpuration rnale haut dbit pourrait reprsenter une technique intressante. n Thrapeutiques immunomodulatrices On ne peut pas actuellement conseiller leur utilisation en routine.
2. Traitement et documentation de ltiologie infectieuse (T3-3)

La documentation repose sur la ralisation de prlvements : - ralisation d'hmocultures systmatiques ; - prlvements vise bactriologique (examen direct et cultures) au niveau des portes d'entre et des mtastases septiques ; - examens paracliniques guids par le contexte.

20

Choc septique

T3-3 : DMARCHE PRATIQUE CHEZ UN MALADE FBRILE ATTEINT DE CHOC Critres d'orientation Hypothses les plus plausibles Conduite tenir en urgence A - Malade arrivant l'hpital Cphales, troubles de Mningite ou Si purpura : C3G inj en urgence. Pas de la vigilance sans signes mningo-encphalite purpura : ponction lombaire, -lactamines de localisation si LCR trouble, scanner crbral, IRM Cphales, troubles de Infection neuromninge Scanner, IRM, ponction lombaire. la vigilance avec signes Traitement en fonction de la ponction de localisation lombaire Purpura ncrotique gnralis Mningocoque, pneumocoque Ponction lombaire, vanco + C3G inj Purpura ncrotique localis Septicmie staphylocoque, -lactamines aminosides mtronidazole anarobies Ictre cholestatique Angiocholite chographie, ASP, C3G inj + mtronidazole aminosides Douleurs abdominales Pritonite chographie, laparotomie, antibiothrapie Douleurs lombaires Pylonphrite aigu ECBU, chographie, uroscanner, C3G inj ou + signes urinaires FQ + aminosides Obstacle sur les voies excrtrices chographie, voire monte de sonde, C3G inj ou FQ + aminosides Abcs rnal ECBU, uroscanner, chographie, C3G inj ou FQ + aminosides Signes respiratoires Pneumonie RP, prlvement distal, ponction pleurale, Ag lgionnelle dans les urines, antibiothrapie (Cf. Chap. 5.3) rythrodermie diffuse Choc toxique staphylocoque Recherche et traitement ventuel chirurgical ou streptocoque porte dentre, foyers secondaires Dermohypodermite ncrosante avec crpitation Dermohypodermite ncrosante Cathter veineux central, priphrique Sonde vsicale Chirurgie rcente ou manipulations instrumentales (voies urinaires, digestives) Gangrne anarobies, voire flore Chirurgie (++). Pnicilline G ou polymorphe autre -lactamine en fonction des germes Infection staphylocoque ou Chirurgie, -lactamine streptocoque B - Malade hospitalis depuis plus de 48 heures Thrombophlbite septique Retrait de la voie dabord et nouvelle voie (staphylocoque mti-R, dabord sur autre site, glycopeptide bacille Gram ngatif) aminoside, guid par examen direct en attendant le rsultat des cultures Infection urinaire sur obstacle Changer la sonde urinaire, antibiothrapie Infection postopratoire Recherche perforation d'organe, lchage de (cocci Gram positif, bacille suture, collection suppure (scanner, Gram ngatif) chirurgie, antibiotique)

C3G : cphalosporine de 3e gnration - FQ : fluoroquinolone

21

Choc septique

F3-1 : PRISE EN CHARGE DUN PATIENT EN SEPSIS GRAVE EN DEHORS DUNE DTRESSE VITALE. RSUM DE LA CONFRENCE DE CONSENSUS COMMUNE SRLF-SFAR 2006 SUR LA PRISE EN
CHARGE HMODYNAMIQUE DU SEPSIS GRAVE

1. Mesures durgence - Orientation hors dtresse vitale Monitorage minimal 02 pour Sp02 95 % Remplissage : - cristallodes : 500 ml/15 rpts qsq PAM > 65 mmHg ou cf. ge - volume : 60 ml/kg/sur 1 h Prlvements standardiss Contrle du foyer infectieux Normalisation hmodynamique Pas de comorbidit Pathologie infectieuse de bon pronostic Lactate < 4 mMol/l Unit de surveillance continue : objectifs : - PAM > 65 mmHg ou cf. ge - Diurse > 0,5 ml/kg/h Non

Oui

90 minutes

Non

2. Ranimation - Objectifs et moyens KT central et artriel Ventilation mcanique Moyens Bilan sanguin (lactate, test ACTH) Prlvements microbiologiques Contrle du foyer infectieux Traitement par HSHC

Poursuite remplissage et noradrnaline ? OBJECTIFS NON ATTEINTS

Sv cO2 > 70 % Transfusion qsq Hb > 8 g/dl Remplissage compl. si rserve de prcharge Dobutamine (adrnaline) selon monitorage hmodynamique 3. Adaptation des traitements Maintien des objectifs Arrt corticodes si patient rpondeur Dsescalade thrapeutique si stabilisation avre Envisager vasopressine si inefficacit noradrnaline Discuter inhibiteurs phophodiestrases

Les spcificits pdiatriques en termes dobjectif (pression artrielle, remplissage) ou de thrapeutique sont en italique

22

OBJECTIFS ATTEINTS

6 heures

Objectifs Absence dhypoperfusion clinique + PAM > 65 mmHg ou cf. ge Diurse > 0,5 ml/kg/h

RVALUATION

4.1

Angines

1 Angine rythmateuse ou rythmatopultace


1. Pour comprendre

n pidmiologie microbienne

Lorigine est virale dans 60 90 % des cas (rhinovirus, coronavirus, Myxovirus influenzae ou parainfluenzae, VRS, adnovirus et plus rarement EBV ou VIH) ou bactrienne 10 40 % des cas (le streptocoque btahmolytique du groupe A [SBHA] est la cause de loin la plus frquente). n Points cls du diagnostic Fivre dintensit variable, douleur constrictive de loropharynx et odynophagie. Le pharynx est inflammatoire avec des amygdales augmentes de volume (angine rythmateuse) parfois recouvertes dun enduit blanchtre punctiforme (angine rythmatopultace). La palpation cervicale retrouve des adnopathies sous-digastriques douloureuses. Le diagnostic dangine SBHA est affirm par la positivit du test de diagnostic rapide (TDR) pratiqu systmatiquement chez lenfant de plus de 3 ans et chez ladulte uniquement si le score de Mac Isaac est > 2 (fivre > 38 C = 1 ; absence de toux + 1 ; adnopathies cervicales antrieures = 1 ; atteinte amygdalienne [augmentation du volume ou exsudat] = 1 ; ge : 15-44 ans = 0, I 45 ans = - 1). n Risques volutifs principaux Ils sont lis au SBHA. Il peut sagir de complications : suppures locales : phlegmon priamygdalien, abcs rtropharyng, adnophlegmon, cellulite cervicale ; toxiniques : scarlatine et choc toxinique streptococcique ; ou de syndromes poststreptococciques : rhumatisme articulaire aigu (RAA), glomrulonphrite poststreptococcique, rythme noueux, chore. n Rationnel du traitement anti-infectieux La prescription dune antibiothrapie ne se justifie que pour les angines prouves SBHA. Elle vise radiquer le SBHA de la gorge, diminuer la contagiosit, prvenir les complications suppures et le RAA et permet une rduction de la dure des symptmes de 4 3 jours.
2. Prise en charge des angines rythmateuses ou rythmatopultaces

Il nest justifi que pour les angines prouves SBHA. Le traitement recommand est lamoxicilline per os, pendant 6 jours. En cas dallergie aux pnicillines sans contre-indication aux cphalosporines, le choix se fait entre le cfuroxime-axtil, le cefpodoxime-proxtil, le cfotiamhextil.

n Traitement anti-infectieux curatif (T4.1-1 et T4.1-2)

23

4.1 Angines

En cas de contre-indication aux -lactamines, compte tenu de la rsistance actuelle du SBHA aux macrolides (16 - 31 %), ces molcules ne peuvent tre utilises qu condition de raliser un prlvement bactriologique pour culture et antibiogramme avant la premire prise et dadapter selon les rsultats. La pristinamycine peut tre utilise, sans prlvement de gorge pralable, partir de lge de 6 ans. Les molcules indiques sont : lazithromycine, la clarithromycine, la josamycine, la tlithromycine (au-del de 12 ans), la pristinamycine. n Traitements symptomatiques Antalgiques et antipyrtiques. AINS et corticodes contre-indiqus.
T4.1-1 : TRAITEMENTS ANTIBIOTIQUES COURTS RECOMMANDS POUR LES ANGINES SBHA -Lactamines Principe actif Dure de Posologie traitement Pnicilline Amoxicilline (Clamoxyl) 6j Adulte : 2 g/j en 2 prises - Enfant > 3 mois : 50 mg/kg/j en 2 prises C2G Cfuroxime-axtil (Zinnat) 4j Adulte : 500 mg/j en 2 prises - Enfant : 30 mg/kg/j en 2 prises, sans dpasser la posologie adulte (soit 500 mg/j) C3G Cefpodoxime-proxtil (Orelox) 5j Adulte : 200 mg/j en 2 prises - Enfant : 8 mg/kg/j en 2 prises Cfotiam-hextil (Taketian, Texodil) 5j Adulte : 400 mg/j en 2 prises T4.1-2 : MACROLIDES, STREPTOGRAMINES, KTOLIDES Macrolides1 Principe actif Dure de Posologie traitement Clarithromycine (standard) (Zeclar ) 5j Adulte : 500 mg/j en 2 prises - Enfant : 15 mg/kg/j en 2 prises sans dpasser la posologie adulte, soit 500 mg/j Clarithromycine LP (Mono Zeclar) 5j Adulte : 500 mg/j en une prise journalire Josamycine (Josacine) 5j Adulte : 2 g/j en 2 prises - Enfant : 50 mg/kg/j en 2 prises Azithromycine (Zithromax) 3j Adulte : 500 mg/j en une prise unique journalire Enfant > 3 ans : 20 mg/kg/j, en une prise unique journalire sans dpasser la posologie adulte Streptogramines (synergistines) Pristinamycine (Pyostacine) Au moins 8 j Adulte : 2 g/j en 2 prises - Enfant > 6 ans : 50 mg/kg/j en 2 prises Ktolides Tlithromycine2 (Ketek) 5j Adulte : 800 mg une fois par jour - Enfant > 12 ans 800 mg une fois par jour
1

Aprs prlvement de gorge pour culture bactriologique et antibiogramme - 2 Non rembours pour cette indication

24

4.1 Angines

2 Angine ulcroncrotique
1. Pour comprendre

n pidmiologie microbienne

Elles sont dues le plus souvent lassociation fusospirillaire (Fusobacterium necrophorum et Borrelia vincentii) et plus rarement Treponema pallidum. n Points cls du diagnostic Langine de Vincent (fusospirillaire) est la forme la plus frquente. Elle survient chez des patients ayant une mauvaise hygine buccodentaire et associe fivre modre, odynophagie latralise et haleine ftide. lexamen, lulcration est unilatrale, souple au toucher. Dans le chancre syphilitique, lulcration est peu douloureuse, indure au toucher protg. Il existe une adnopathie satellite indolore. Le diagnostic est affirm par le prlvement bactriologique. Une numration formule sanguine permet dliminer une ventuelle hmopathie. n Risques volutifs principaux Langine de Vincent peut se compliquer dun syndrome angine-infarctus pulmonaire ou syndrome de Lemierre. La syphilis orale expose aux mmes risques de contagiosit et dvolutivit que la forme gnitale. n Rationnel du traitement anti-infectieux Il sagit de la prvention des complications locales et gnrales de langine de Vincent, des complications et de la contagiosit pour la syphilis.
2. Prise en charge des angines ulcroncrotiques

n Chimiothrapie infectieuse curative

Le traitement de premire intention de langine de Vincent est la pnicilline V : 100 000 UI/kg/j chez lenfant, 3 millions dUI/j chez ladulte, en 3 prises, pendant 10 jours. Si allergie la pnicilline, mtronidazole : 30 40 mg/kg/j chez lenfant, 1,5 g/j chez ladulte, en 3 prises, 10 jours. Le traitement du chancre syphilitique amygdalien est la benzathine pnicilline la dose de 2,4 millions dUI en une injection intramusculaire. En cas dallergie la pnicilline, lalternative est la doxycycline la dose de 200 mg/j pendant 15 jours ou lrythromycine 2 g/j pendant 15 jours. n Traitements associs Antalgiques et antipyrtiques. AINS et corticodes contre-indiqus. n Traitement prventif La prvention primaire de la syphilis repose sur lutilisation du prservatif lors de contacts sexuels risque.

25

4.1 Angines

La prvention secondaire comporte le dpistage et le traitement des partenaires sexuels.

3 Angine vsiculeuse
1. Pour comprendre

n pidmiologie microbienne
Elles sont toujours virales, le plus souvent dues des entrovirus (ECHOvirus et virus Coxsackie) et plus rarement lHerpes simplex virus. n Points cls du diagnostic Lherpangine ( entrovirus) survient chez les jeunes enfants. Les signes associent une fivre et une odynophagie. Lexamen de la gorge retrouve de petites vsicules sur un halo inflammatoire se rompant rapidement pour laisser place de petites rosions. Elle peut raliser le syndrome mains-pieds-bouche. Lherps provoque plutt une gingivostomatite. Elle peut sassocier un rythme polymorphe. n Risques volutifs principaux Herpangine : aucun ; herps : douleur, amaigrissement. n Rationnel du traitement anti-infectieux Seule la primo-infection herptique trs symptomatique justifie un traitement antiviral dans le but de diminuer la svrit et la dure des symptmes. Le traitement na aucun impact sur le risque de rcidive.
2. Prise en charge des angines vsiculeuses

n Chimiothrapie infectieuse curative


Seules les formes svres dherps sont traites : laciclovir, 200 mg 5 fois par jour pendant 5 10 jours est le seul avoir lAMM. n Traitements associs Antalgiques et antipyrtiques. AINS et corticodes contre-indiqus. Rhydratation par voie intraveineuse parfois, dans les formes svres.

4 Angine pseudomembraneuse et membraneuse


1. Pour comprendre

26

n pidmiologie microbienne Le virus dEpstein Barr est la cause la plus frquente. Corynebacterium diphteriae est voqu chez un sujet non vaccin venant dun pays dendmie.

4.1 Angines

n Points cls du diagnostic

Dans la mononuclose infectieuse (MNI), langine est rythmatopultace au dbut puis les amygdales se recouvrent dun enduit blanc nacr ou gristre, non adhrent et respectant la luette, les fausses membranes. Il sy associe des adnopathies diffuses, une splnomgalie et parfois une ruption morbilliforme favorise par la prise damoxicilline. Le diagnostic est affirm par la dcouverte dun syndrome mononuclosique et la positivit du MNI test ou des IgM VCA. Une cytolyse hpatique modre est souvent associe. Dans langine diphtrique, les membranes se dveloppent sur une muqueuse amygdalienne trs inflammatoire. Elles sont extensives, cohrentes, adhrentes et envahissent la luette. Le prlvement de gorge vise bactriologique confirme le diagnostic. n Risques volutifs principaux Dans la diphtrie, le risque est li lobstruction des voies ariennes suprieures et aux complications toxiniques. n Rationnel du traitement anti-infectieux Dans langine diphtrique, le traitement vise limiter les complications toxiniques, radiquer le portage et diminuer le risque de contamination de lentourage.
2. Prise en charge des angines pseudomembraneuses

Pour la diphtrie, hospitalisation et traitement en urgence par pnicilline G intraveineuse (ou macrolides en cas dallergie) pendant 10 jours et srothrapie. Il sagit dune maladie dclaration obligatoire. n Traitements associs Dans langine de la MNI, le traitement symptomatique repose sur lutilisation dantalgiques et dantipyrtiques. Le repos est conseill du fait du risque de rupture de rate. Une corticothrapie la dose de 0,5 mg/kg/j de prednisone est propose quand il existe une gne respiratoire importante ou dans les formes compliques : atteinte neurologique, thrombopnie ou anmie hmolytique. n Traitement prventif La prvention primaire de la diphtrie repose sur la vaccination obligatoire. Le dpistage, le traitement antibiotique par pnicilline ou macrolide (en cas dallergie) et le rappel vaccinal des sujets contact sont systmatiques.

n Traitement anti-infectieux curatif

27

4.2

Laryngites

1 Pour comprendre
1. pidmiologie microbienne et physiopathologie 2. Les points cls du diagnostic clinique

Les laryngites sont des infections du larynx, majoritairement virales. Les laryngites associent des troubles dysphoniques et, essentiellement chez lenfant, un syndrome dyspnique (bradypne inspiratoire avec tirage susclaviculaire, sus- et sous-sternal, intercostal, chez un enfant en position assise, cornage). Angoisse et sueurs sont frquentes. n La laryngite sous-glottique dmateuse : sobserve de 6 mois 3 ans, dans les premiers jours dune rhinopharyngite. Toux rauque, voix teinte, gne respiratoire modeste. La fivre est habituellement modre et ltat gnral conserv. Parfois, dyspne intense. n La laryngite spasmodique (ou striduleuse) : sobserve de 1 3 ans. Elle commence par une dyspne aigu souvent nocturne, soit brusquement, soit accompagne une rhinopharyngite. Voix rauque ou teinte, temprature normale. La crise peut durer plusieurs heures, avec possibilit de rechutes nocturnes. n La laryngite de ladulte : dysphonie associe des troubles respiratoires habituellement minimes. n Le croup (laryngite diphtrique) : signes de toxi-infection et fausses membranes chez un sujet non vaccin. Devenu exceptionnel.
3. valuation de la gravit

La persistance dune dyspne importante et du tirage au-del de quelques heures doit faire redouter une volution svre par puisement. Les lments de gravit sont : facis altr, pleur pribuccale, nez pinc, sueurs, respiration superficielle, irrgulire, puisement, fivre leve, tachycardie importante.
4. Rationnel et niveau de preuve de lindication au traitement anti-infectieux

Traitement anti-infectieux non indiqu.

2 Prise en charge des laryngites


1. Traitement anti-infectieux curatif 2. Traitements associs

Antibiothrapie non indique (sauf diphtrie). Assurer la bonne permabilit des voies ariennes. Arosols et atmosphre humide. En cas de dyspne : corticodes (dexamthasone IM 2 4 mg ou, quand cela est possible, per os).
3. Suivi 28

Labsence damlioration de la dyspne ou lapparition de signes de gravit doit conduire lhospitalisation pour surveillance. Lintubation doit rester exceptionnelle.

4.3

piglottite aigu

1 Pour comprendre
1. pidmiologie microbienne et physiopathologie

Vritable abcs de lpiglotte, elles taient dues essentiellement Haemophilus influenzae type b (Hib) dans 95 % des cas, rarement Streptococcus pneumoniae. Cette forme grave des dyspnes larynges est devenue rare en France grce la vaccination gnralise anti-Hib.
2. Les points cls du diagnostic clinique

Survenue habituelle entre 3 et 7 ans. Dbut brusque. Fivre leve 39-40 C. Enfant retrouv en position assise, ne pouvant plus avaler sa salive. tat toxiinfectieux grave, dyspne larynge intense voluant vers un syndrome asphyxique. Absence de toux. L'enfant ne doit pas tre allong (risque de mort subite par dcubitus ou rejet de la tte en arrire). Examiner lenfant en position assise. Lexamen de la gorge doit tre trs prudent et doux. On ne doit pas insister, si l'examen endobuccal est difficile, pour voir une piglotte turgescente, violace, rectile, saillant dans le pharynx.
3. valuation de la gravit

Pathologie toujours svre. Extrme urgence, respiratoire et septique.


4. Rationnel et niveau de preuve de lindication au traitement anti-infectieux

Traitement antibiotique formellement indiqu.

2 Prise en charge des piglottites


Le malade doit tre immdiatement transport en ranimation (en position assise). L'intubation est difficile et une trachotomie en urgence peut tre ncessaire.
1. Traitement anti-infectieux curatif

Antibiothrapie parentrale urgente : cfotaxime (100 mg/kg/j) ou ceftriaxone (50 100 mg/kg/j) pendant 5 jours.
2. Traitements associs

Corticodes ou vasoconstricteurs dconseills.


3. Traitement prventif primaire

Vaccin anti-Haemophilus influenzae type b et antipneumococcique ds lge de 2 mois.


4. Suivi

La gurison sous traitement est habituellement obtenue en 3 5 jours.

29

4.4

Sinusites aigus

1 Pour comprendre
1. pidmiologie microbienne

Les bactries en cause sont : Streptococcus pneumoniae (20-30 %) ; Haemophilus influenzae (20-30 %) ; streptocoques (10 %) ; Moraxella catarrhalis (10 %) ; Staphylococcus aureus (10 %) ; autres : anarobies, BGN.
2. Physiopathologie

La sinusite aigu purulente correspond une infection d'une ou plusieurs cavits sinusiennes par des bactries. Les plus frquentes sont les sinusites maxillaires aigus. Elles surviennent le plus souvent au dcours dune infection virale. La sinusite maxillaire dorigine dentaire est un cas particulier. Les sinusites frontales et les autres localisations plus rares (ethmodale, sphnodale) ne doivent pas tre mconnues du fait dun risque plus lev de complications. Limportant est de distinguer les sinusites dorigine bactrienne, qui seules justifient une antibiothrapie, des rhinosinusites virales trs communes.
3. Points cls du diagnostic

n Cliniques (T4.4-1) : l'examen clinique est souvent limit lobservation d'une


T4.4-1 : SIGNES ET LOCALISATION DES SINUSITES AIGUS Localisation Symptmes Maxillaire Douleur infra-orbitaire unilatrale ou bilatrale avec augmentation lorsque la tte est penche en avant parfois pulsatile maximale en fin daprs-midi et la nuit Frontale Cphale sus-orbitaire Ethmodale Comblement de langle interne de lil, dme palpbral. Cphale rtro-orbitaire Sphnodale Cphale rtro-orbitaire permanente, irradiant au vertex, pouvant simuler par son sige, son intensit et sa permanence une douleur dhypertension intracrnienne coulement purulent sur la paroi pharynge postrieure (sige trs postrieur de lostium de drainage sinusien) visible labaisse-langue

rhinorrhe purulente (antrieure et/ou postrieure, souvent unilatrale) et d'une douleur la pression en regard de la cavit sinusienne infecte.

30

n Diagnostic diffrentiel : signes bilatraux, contexte pidmique, pas dantcdents de sinusite : rhinopharyngite ; rhinosinusite aigu virale ou allergique, voire toxique. n Examens complmentaires Imagerie : radiographie des sinus : non indique en routine, mais examen facile, non invasif, raliser au moindre doute diagnostique, ou en cas dchec dune premire antibiothrapie. Scanner des sinus : indique uniquement si complication ou doute diagnostique (sinusite nosocomiale chez patient intub ou dans le coma). Radiographie panoramique dentaire : pour rechercher origine dentaire

4.4 Sinusites aigus

devant sinusite maxillaire sans signes de rhinite, surtout si rhinorrhe nausabonde ou sinusite rcidivante. Biologie : peu contributive.
4. valuation de la gravit

Systmatique en cas de sinusite frontale, et surtout ethmodale et sphnodale.


5. Risques volutifs principaux, spontans, sans traitement

n Complications : orbitaires (ethmodite) : scanner + examen ophtalmologique

spcialis. Urgence absolue si immobilit du globe, mydriase aractive, anesthsie corne. Neuromninges (toutes sinusites, surtout sphnodale) : mningite (pneumocoque), thrombophlbite sinus caverneux ou sinus longitudinal suprieur (staphylocoque), abcs crbral et empyme sous-dural (streptocoques, anarobies). voquer devant fivre et/ou cphales persistantes, signes neuro : scanner et/ou IRM et/ou PL. n chec : sinusite maxillaire : rechercher origine dentaire (panoramique), scanner, avis ORL. Toutes sinusites : valuer lantibiothrapie probabiliste (inadapte ?), complication imposant scanner, prlvement bactriologique par ponction sinusienne pour antibiogramme, modification antibiothrapie pour ceftriaxone ou quinolone antipneumococcique. Discuter drainage chirurgical.

2 Prise en charge de la pathologie


1. Traitement anti-infectieux curatif

n Indications de lantibiothrapie (T4.4-2)

Sinusite maxillaire aigu purulente : lantibiothrapie est recommande : lorsque le diagnostic de sinusite aigu maxillaire purulente est tabli, notamment devant une fivre leve > 3 jours et des signes locaux (Cf. supra) svres et unilatraux ; en cas dchec dun traitement symptomatique initial ou en cas de complications ; dans le cas particulier dune sinusite maxillaire unilatrale associe une infection dentaire manifeste homolatrale de larc dentaire suprieur. Autres sinusites purulentes : l'antibiothrapie est indique sans rserve en cas de sinusite purulente frontale, ethmodale ou sphnodale. n Modalits de lantibiothrapie (T4.4-3)
2. Traitement adjuvant

Antalgique (paractamol) ; prednisone (1 mg/kg/j x 4-5 j) : si sinusite maxillaire ou frontale hyperalgique. AINS contre-indiqus. Ponction de sinus contre-indique en phase aigu : risque de cellulite. Traitement stomatologique si sinusite dorigine dentaire.

31

4.4 Sinusites aigus


T4.4-2 : ANTIBIOTIQUES RECOMMANDS DANS LES SINUSITES AIGUS DE LADULTE Maxillaire Amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin) (2 ou 3 g/j damoxicilline) Cphalosporines 2e et 3e gnrations (sauf cfixime) : cfuroxime-axtil (Zinnat, Cefuroxime), cefpodoxime-proxtil (Orelox), cfotiam-hextil (Taketiam, Texodil) Pristinamycine (Pyostacine), tlithromycine (Ketek) notamment en cas de contre-indication aux -lactamines En cas dchec dune 1re antibiothrapie aprs documentation bactriologique, fluoroquinolone anti-pneumococcique [lvofloxacine (Tavanic) ou moxifloxacine (Izilox)] Frontale Idem Ethmodale ou amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin) 3 g/j damoxicilline ; Sphnodale fluoroquinolone antipneumococcique [lvofloxacine (Tavanic) ou moxifloxacine (Izilox)] T4.4-3 : POSOLOGIES ET DURES DE TRAITEMENT DES ANTIBIOTIQUES RECOMMANDS DANS LES SINUSITES AIGUS DE LADULTE Classes et/ou molcules antibiotiques Posologies Dures Amoxicilline-acide clavulanique Sinusites maxillaires aigus : 2 ou 3 g/j en 2 ou 3 prises 7 10 j (rapport de dose : 8/1) (voie orale) Autres formes de sinusites : 3 g/j en 3 prises Cphalosporines C2G Cfuroxime-axtil 500 mg/j en 2 prises 12 h dintervalle 5j (voie orale) C3G Cefpodoxime-proxtil 400 mg/j en 2 prises 12 h dintervalle 5j Cfotiam-hextil 400 mg/j, en 2 prises en 12 h dintervalle 5j Tlithromycine 800 mg/j en 1 prise 5j Pristinamycine 2 g/j en 2 prises 4j Fluoroquinolones actives sur le pneumocoque (voie orale) : rserves aux checs dune premire antibiothrapie aprs documentation bactriologique ou localisations autres que maxillaire Lvofloxacine 500 mg/j en 1 prise 7 10 j Moxifloxacine 400 mg/j en 1 prise 7 10 j

3 Sinusite nosocomiale
Favorise par intubation, sonde nasogastrique et antcdents sinusite. voquer devant fivre inexplique, pneumopathie nosocomiale. Radio sinus ou scanner. Ponction vise bactriologique : germes en cause idem ceux des pneumonies nosocomiales + Candida et Aspergillus. CAT : drainage-lavage sinus, rintubation orotrachale et orogastrique, antibiothrapie adapte. En labsence de documentation : antibiothrapie large spectre : ceftazidime + amikacine. Prvention : sonde trachale et gastrique par voie orale.

32

4.5

Otites moyennes aigus (OMA)

1 Pour comprendre
1. pidmiologie microbienne

Les bactries responsables dOMA purulente sont : Haemophilus influenzae ou Streptococcus pneumoniae dans environ 80 % des cas, Moraxella catarrhalis dans moins de 10 % des cas. n volution des rsistances : H. influenzae : 40 % des souches avec btalactamase. S. pneumoniae : plus de 60 % des souches de pneumocoque sont de sensibilit diminue la pnicilline (PSDP) par un mcanisme non enzymatique, avec rsistance croise habituelle pour les macrolides et les sulfamides. M. catarrhalis : 95 % des souches avec btalactamase.
2. Physiopathologie

Les rhinopharyngites dorigine virale saccompagnent dune OMA congestive (tympan rouge). LOMA est linflammation aigu de la caisse du tympan. Celle-ci se draine dans le rhinopharynx par la trompe dEustache. Ldme de la trompe provoqu par linfection virale initiale gne le drainage de la caisse, facilitant la multiplication des bactries qui colonisent en surface lpithlium respiratoire. Si lobstruction se prolonge, linfection bactrienne entrane une OMA purulente (panchement rtrotympanique) qui sobserve essentiellement chez lenfant.
3. Points cls du diagnostic

n Cliniques : signes fonctionnels : otalgie et ses quivalents (irritabilit, pleurs,

insomnie), hypoacousie. Signes gnraux : fivre, asthnie, anorexie (refus alimentaire, diarrhe, vomissements). Les signes de la rhinopharyngite dclenchante sont souvent prsents (rhinorrhe, toux). Une conjonctivite voque la responsabilit dHaemophilus (syndrome otite-conjonctivite). n Otoscopiques : lotoscopie est fondamentale. OMA congestive : inflammation des tympans, sans panchement rtrotympanique (respect des reliefs normaux). OMA purulente : inflammation du ou des tympans avec panchement opaque, parfois jauntre (bombement, effacement des reliefs, notamment du manche du marteau). Parfois, tympan perfor avec otorrhe. Si les tympans ne sont pas bien vus : aprs 2 ans, en labsence dotalgie, le diagnostic dOMA purulente est trs improbable ; avant 2 ans, la visualisation des tympans par lORL est ncessaire en cas de forme symptomatique. n Paracliniques : la paracentse est indique pour identification de la bactrie et antibiogramme, demble chez le nourrisson de moins de 3 mois, ou diffre en labsence damlioration clinique au 4e jour du traitement. Elle peut aussi tre indique vise antalgique ou en cas dOMA rcidivantes.

33

4.5 Otites moyennes aigus (OMA)

4. Risques volutifs principaux, spontans, sans traitement

LOMA congestive gurit spontanment en quelques jours. LOMA purulente gurit spontanment dans 70 90 % des cas selon lge et la bactrie en cause. Les complications sont devenues rares (Cf. 2-4).
5. Rationnel et niveau de preuve de lindication au traitement anti-infectieux

Lintrt dune antibiothrapie dans les OMA congestives nest pas tabli. Le bnfice de lantibiothrapie est plus marqu dans les OMA S. pneumoniae et dans les OMA de lenfant de moins de 2 ans.

2 Prise en charge des OMA


1. Traitement anti-infectieux curatif

purulente peu symptomatique chez un enfant de plus de 2 ans : pas dantibiothrapie. Rvaluer la clinique et lotoscopie dans les 48 72 heures. OMA purulente chez un enfant de moins de 2 ans ou OMA purulente avec symptomatologie bruyante (fivre leve, otalgie intense) chez un enfant de plus de 2 ans : antibiothrapie recommande demble. n Choix des molcules (T4.5-1) Premier choix : Antibiotique per os : amoxicilline-acide clavulanique ; cefpodoxime-proxtil ; cfuroxime-axtil ; cfotiam-hextil (uniquement chez ladulte). Deuxime choix : En cas de syndrome otite-conjonctivite, orientant vers H. influenzae : cefpodoxime-proxtil en 1re intention. En cas de vomissements ou de problmes dobservance : ceftriaxone IM. En cas dallergie aux pnicillines sans contre-indication aux cphalosporines : cefpodoxime-proxtil ou cfuroxime-axtil. En cas de contre-indication aux -lactamines : enfant de moins de 6 ans : rythromycine-sulfafurazole per os (risque important dchec bactriologique par rsistance aux deux composants) ; au-del de 6 ans : pristinamycine per os. n Dure de lantibiothrapie : enfant de moins de 2 ans : 8 10 jours. Au-del de 2 ans : 5 jours. Ceftriaxone : une injection IM unique. Pristinamycine : au moins 8 jours. n Sur documentation bactriologique : en cas de paracentse.
2. Traitements associs

n Indication dune antibiothrapie probabiliste (F4.5-1) : OMA congestive ou OMA

n Chirurgie, drainage : paracentse : Cf. Indications ci-dessus. n Autres : le paractamol par voie gnrale est lantalgique et lantipyrtique de
34

rfrence. AINS et corticodes nont pas dmontr leur intrt. Les antibioti-

4.5 Otites moyennes aigus (OMA)


T4.5-1 : ANTIBIOTHRAPIE DES OMA - POSOLOGIE ET NOMBRE DE PRISES PAR JOUR Molcule Adulte Enfant N prises Amox + ac clavulanique (Augmentin) 3g 80 100 mg/kg 3 Cfuroxime-axtil (Zinnat) 0,5 g 30 mg/kg 2 Cefpodoxime-proxtil (Orlox) 0,4 g 8 mg/kg 2 Cfotiam-hextil (Taketiam) 0,4 g 2 Ceftriaxone (Rocphine) 1g 50 mg/kg 1-3 inj IM1 Pristinamycine (Pyostacine) 2g 50 mg/kg 2 CI < 2 mois 3 rythromycine + sulfafurazole (Pdiazole)
1

Une injection unique en alternative aux traitements oraux ; une injection 3 jours de suite en cas dchec document

ques locaux auriculaires sont inutiles et contre-indiqus en cas de tympan ouvert. La rhinopharyngite, habituellement associe chez l'enfant, est justiciable d'instillations nasales de srum physiologique.
3. Traitement prventif primaire

Vaccin anti-pneumococcique heptavalent Prvenar ds lge de 2 mois. Partiellement actif uniquement contre les OMA dues lun des 7 srotypes de pneumocoques inclus dans le vaccin.
4. Suivi

n Critres dchec : absence d'amlioration, voire aggravation aprs 48 heures

dantibiothrapie ou rechute des symptmes dans les 4 jours qui suivent la fin du traitement avec des signes otoscopiques dOMA purulente. Des complications sont possibles : mningite, mastodite, thrombophlbite crbrale. Les otites rcidivantes, devant tre prises en charge par un spcialiste, se prsentent sous diffrentes formes : rptition d'OMA avec normalisation du tympan entre les pisodes ; otite sromuqueuse avec pousses aigus intermittentes ; perforation avec otorrhe chronique et parfois raction mastodienne chronique. n Critres de modification de la chimiothrapie anti-infectieuse : en cas dchec, l'enfant doit tre rexamin et souvent confi au spcialiste. La paracentse ou le prlvement de l'otorrhe sont indiqus, surtout avant 2 ans, pour orienter le traitement en fonction de la bactrie isole. En cas de PSDP, lamoxicilline forte dose (150 mg/kg/j sans dpasser 6 g/j) pendant 8 10 jours ou la ceftriaxone IM (50 mg/kg/j) pendant 3 jours sont les traitements recommands. En cas de complication locorgionale ou de dissmination, la ceftriaxone IM ou IV est recommande. n Autres traitements : un arateur transtympanique est indiqu en cas dotite sreuse ou sromuqueuse avec persistance dun panchement pendant plus de 3 mois dans la caisse du tympan (prvention de la surdit). Mastodectomie en cas de collection purulente non contrle de la mastode.

35

4.5 Otites moyennes aigus (OMA)


F4.5-1 : TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DE LOTITE MOYENNE AIGU CHEZ LENFANT
OMA congestive OMA purulente Otite sro-muqueuse

Pas dantibiotique

Pas dantibiotique

Enfant > 2 ans et symptmes peu bruyants Abstention antibiotique

Enfant < 2 ans ou enfant > 2 ans avec symptmes bruyants Antibiothrapie demble

Traitement symptomatique et rvaluation 48-72 h si persistance des symptmes

Amoxicilline-acide clavulanique ou cfuroxime-axtil ou cefpodoxime-proxtil Contre-indication aux -lactamines : - rythromycine-sulfafurazole < 6 ans1 - ou pristinamycine > 6 ans

Gurison la fin du traitement ou volution vers lotite moyenne sreuse Surveillance

chec (5 10 %) fivre et/ou otalgie : - aggravation - persistance > 48 h aprs le dbut du traitement - rcidive dans les 4 j aprs la fin du traitement

Avis spcialis Paracentse Prlvement bactriologique

Amoxicilline forte dose2 ou ceftriaxone IM2


1

36

Risque dchec bactriologique important compte tenu du taux de rsistance actuel - 2 adapter selon les rsultats des prlvements bactriologiques et de lantibiogramme

5.1

Bronchites aigus

En France, 10 millions de bronchites aigus surviennent chaque anne, avec une incidence de 16 17/100 personnes par an, dont 70 90 % reoivent abusivement des antibiotiques.

1 Pour comprendre
1. pidmiologie microbienne

Les bronchites aigus du sujet sain sont principalement dorigine virale : influenza virus, adnovirus, coronavirus, para-influenza virus, VRS, mtapneumovirus humain, coxsackievirus A21. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae et Bordetella pertussis peuvent tre impliqus.
2. Physiopathologie

La bronchite aigu du sujet sain est dfinie par une inflammation aigu des bronches et des bronchioles, dorigine principalement virale.
3. Les points cls du diagnostic

rieures (rhinopharyngite, laryngite, trachite) ou dune conjonctivite est en faveur dune origine virale. Linflammation aigu des bronches et des bronchioles se traduit par : une toux, souvent sche au dbut, d'volution parfois prolonge ; des douleurs thoraciques bronchiques (brlures) ; une expectoration muqueuse ; lapparition dune expectoration purulente lors dune bronchite aigu de ladulte sain est habituellement sans relation avec une surinfection bactrienne ; la fivre n'est pas constante. Une toux prolonge, mme chez l'adulte, doit faire voquer une coqueluche. n Paracliniques : la ralisation dexamens paracliniques nest pas indique en routine. Une radiographie thoracique peut tre indique (comorbidit, ge > 75 ans, vie en institution).
4. Risques volutifs principaux, spontans, sans traitement

n Cliniques : lexistence de signes associs datteinte des voies ariennes sup-

La gurison clinique spontane survient en 10 jours. La toux peut persister audel. Une fivre I 38,5 C au-del de 3 jours, une toux persistante > 3 semaines, ncessitent de reconsidrer le diagnostic.
5. Rationnel et niveau de preuve de l'indication au traitement anti-infectieux

L'intrt de lantibiothrapie nest dmontr ni sur la dure de lpisode, ni sur la survenue de complications, ni chez le fumeur, ni en cas dexpectoration prolonge au-del de 7 jours.

2 Prise en charge de la pathologie


1. Traitement anti-infectieux curatif

Labstention de toute antibiothrapie est la rgle chez le sujet sain.


2. Traitements associs

La prescription dAINS dose anti-inflammatoire ou de corticodes par voie gnrale nest pas recommande.

37

5.2

Exacerbation des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO)

1 Pour comprendre
La BPCO est un problme de sant publique majeur, 4e cause de maladie chronique et de mortalit aux tats-Unis. Sa prvalence, inconnue en France, augmente avec lge et le tabagisme. La responsabilit des bactries dans la gense de la BPCO et des exacerbations est difficile prciser. Le rle de lantibiothrapie est controvers dans cette maladie.
1. tiologie des exacerbations, pidmiologie bactrienne

Toutes les exacerbations de BPCO ne sont pas dorigine infectieuse et il existe de nombreuses autres tiologies. n Exognes : polluants professionnels, domestiques et urbains, facteurs climatiques, conditions socio-conomiques dfavorables. n Endognes : dficit en alpha 1-antitrypsine, hyperractivit bronchique, prmaturit, prdisposition familiale, sexe fminin, reflux gastro-sophagien. Origine bactrienne : elle est suspecte lorsquau moins 2 des 3 critres dAnthonisen sont retrouvs : majoration de la dyspne, augmentation du volume, majoration du caractre purulent de l'expectoration. n pidmiologie bactrienne : les principales bactries isoles sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis. Plus rarement impliqus : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ou Bordetella pertussis. Cette flore volue avec le degr de svrit de la BPCO, du syndrome ventilatoire obstructif, la pression de slection lors d'hospitalisations et d'antibiothrapies aboutissant lisolement dentrobactries scrtrices de btalactamases, de Staphylococcus aureus, de Pseudomonas aeruginosa, dAcinetobacter sp
2. Physiopathologie

La BPCO est une maladie chronique lentement progressive, caractrise par une diminution non compltement rversible des dbits ariens. Le cours volutif de la BPCO est maill dexacerbations qui, dans les formes volues de la maladie, peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
3. Les points cls du diagnostic

n Cliniques
Le plus frquemment loccasion dune majoration des signes habituels : toux, expectoration purulente, freinage bronchique, dyspne. La fivre est absente ou modre. Une fivre leve doit faire rechercher une pneumonie. loccasion dune toux chronique, dyspne : lors dune complication : pneumonie, dcompensation respiratoire Lors dun dpistage systmatique, bilan de sant.

38

5.2 Exacerbation des bronchopneumopathies chroniques

obstructives (BPCO)

n Examen : linterrogatoire recherche : lexposition au tabac, aux polluants ;

une toux chronique, une expectoration chronique, des pisodes antrieurs dexacerbation ; en labsence de bilan pralable, il convient de rechercher lexistence dune dyspne (deffort ou de repos) ltat basal, un syndrome obstructif ; mais un examen clinique normal nexclut pas le diagnostic de BPCO et la dyspne peut tre dapparition trs tardive. n Paracliniques Spiromtrie : examen cl ltat basal, confirme le diagnostic, value le syndrome obstructif et permet de classer le niveau de la BPCO (T5.2-1). Imagerie : une radiographie de thorax est indique lors du bilan ltat basal, et lors dune EBPCO, si une atteinte parenchymateuse est suspecte. Microbiologie : le problme ici n'est pas d'identifier une bactrie mais den apprcier la responsabilit. Il est difficile de dire si la pullulation microbienne observe est la cause dclenchante de l'exacerbation ou la consquence d'une agression exogne (virus, polluants, tabagisme).
T5.2-1 : CLASSIFICATION DE LA BPCO PAR STADES DE SVRIT 0 : risque Symptmes chroniques : toux, expectoration. VEMS normal I : BPCO peu svre VEMS/CVF < 70 %. VEMS I 80 % de la valeur prdite, avec ou sans symptmes chroniques (toux, expectoration) II : BPCO moyennement svre VEMS/CVF < 70 % ; 30 % H VEMS < 80 % de la valeur prdite IIA 50 % H VEMS < 80 % de la valeur prdite IIB 30 % H VEMS < 50 % de la valeur prdite, avec ou sans symptmes chroniques (toux, expectoration, dyspne) III : BPCO svre VEMS/CVF < 70 %. VEMS < 30 % de la valeur prdite ou VEMS < 50 % de la valeur prdite en prsence dinsuffisance respiratoire chronique (PaO2 < 60 mmHg) ou de signes cliniques satellites dHTAP
Adapt de la SPLF, janvier 2003. VEMS : volume expiratoire maximal par seconde CVF : capacit vitale fonctionnelle PaO2 : pression partielle artrielle en oxygne HTAP : hypertension artrielle pulmonaire

4. valuation de la gravit

n Patients risque : les caractristiques des patients risque de dcompensa-

tion respiratoire grave, de dcompensation de comorbidit, dinfection BGN autre que H. influenzae sont prcises la figure F5.2-1. n Gravit de la BPCO : quatre stades volutifs de la BPCO ont t dcrits. Leur niveau de svrit est fonction du VEMS (volume expiratoire maximal par seconde) (T5.2-1). Stade 0 : correspond lancienne dnomination de la bronchite chronique simple. Stades I et II : BPCO respectivement peu et moyennement svre. Stade III : correspond aux insuffisants respiratoires obstructifs graves, hypoxmiques et souvent hypercapniques.

39

5.2 Exacerbation des bronchopneumopathies chroniques

obstructives (BPCO)

n Gravit de lexacerbation : les symptmes lis l'insuffisance respiratoire

peuvent tre au 1er plan (dyspne, cyanose, sueurs, confusion, dcompensation cardiaque droite). Signes respiratoires : dyspne de repos, cyanose, usage des muscles respiratoires accessoires, respiration paradoxale abdominale, frquence respiratoire (FR) > 25/min, toux inefficace. Signes cardiovasculaires : tachycardie > 110/min, troubles du rythme, hypotension, marbrures, dmes des membres infrieurs. Signes neurologiques : agitation, confusion, obnubilation, troubles de vigilance, asterixis. Signes biologiques : dsaturation de lhmoglobine en oxygne dans le sang artriel (SaO2) < 90 %, hypoxmie (PaO2 < 55 mmHg en air ambiant), hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg), acidose ventilatoire.
5. Risques volutifs principaux, spontans, sans traitement

Augmentation de la frquence et de la gravit des exacerbations, dgradation progressive et inluctable de la fonction respiratoire, retentissement cardiaque droit.

2 Prise en charge de la pathologie


1. Traitement anti-infectieux curatif

n Indication : non justifi pour les EBPCO au stade 0 (absence dobstruction). Indiqu pour les EBPCO stades I, II et III sil existe une purulence franche dexacerbation avec dyspne, une augmentation du volume de lexpectoration ou lexistence de facteurs de risque (F5.2-1). n Modalits (T5.2-2) : les antibiotiques recommands sont : chez les patients peu volus ou en labsence de facteur de risque : amoxicilline, macrolide, pristinamycine, tlithromycine ; chez les patients risque : amoxicilline + acide clavulanique, quinolones antipneumococciques, C3G orales, C2G orales. n Dure : la dure de traitement consacre par lusage est de 7 10 jours. Cependant, certains antibiotiques ont une AMM en 4 ou 5 jours (pristinamycine, azithromycine, tlithromycine, clarithromycine libration modifie).
2. Traitements associs

40

n Kinsithrapie : pilier du traitement de la BPCO : elle facilite le drainage bronchique, l'limination du mucus, des dbris bactriens, des polynuclaires et des enzymes qui favorisent la persistance de l'inflammation. Elle permet de rduire l'encombrement et le risque de diffusion parenchymateuse. n Autres : Oxygnothrapie si SaO2 < 90 % (au repos et en air ambiant). Bronchodilatateurs. Corticodes systmiques si rversibilit documente de lobstruction. Les antitussifs et les neurosdatifs sont contre-indiqus.

5.2 Exacerbation des bronchopneumopathies chroniques

obstructives (BPCO)

3. Traitement prventif

Lutte contre le tabagisme, la pollution atmosphrique Vaccination : antigrippale et antipneumococcique.


T5.2-2 : POSOLOGIES QUOTIDIENNES POUR LES BRONCHITES Antibiotique Nom commercial Adulte Aminopnicilline Plusieurs prsentations 3 g/j Amoxicilline + acide clavulanique Augmentin, Ciblor 1,5 3 g/j C2G orale Cfuroxime-axtil Zinnat 0,5 g/j C3G orales Cefpodoxime-proxtil Orlox 0,4 g/j Cfotiam-hextil Taktiam, Texodil 0,4 0,8 g/j C3G injectable Ceftriaxone Rocphine 1 g/j Macrolides rythromycine Plusieurs prsentations 1 3 g/j Spiramycine Rovamycine 6 9 MUI Josamycine Josacine 1 2 g/j Roxithromycine Claramid, Rulid 0,3 g/j 0,5 1 g/j Clarithromycine Naxy, Zclar Monozclar 1 g/j Dirithromycine Dynabac 0,5 g /j Azithromycine1 Zithromax 0,5 g J1 puis 0,25 g/j c x 4 j Ktolide Tlithromycine Ketek 0,8 g/j Streptogramine Pristinamycine Pyostacine 2-3 g Cycline Doxycycline Vibramycine 0,2 g/j Fluoroquinolones2 Lvofloxacine Tavanic 0,5 1 g/j Moxifloxacine3 Izilox 0,4 Ciprofloxacine Ciflox 1 1,5 g/j Amoxicilline Enfant Nombre de prises 2-3 34 2 2 2 1 inj IM ou IV 3 2 2 2 2 1 1 1 1 2-3 1 12 1 2

50 100 mg/kg 40 50 mg/kg 8 mg/kg 50 mg/kg 25 50 mg/kg 1,5 MUI/10 kg 50 mg/kg 5 8 mg/kg 15 mg/kg1 CI CI2 CI2 CI2

1 Aprs 3 ans - 2 Contre-indiques chez lenfant jusqu la fin de la priode de croissance - 3 Attention lallongement de lespace QT - CI : contreindiqu

41

5.2 Exacerbation des bronchopneumopathies chroniques

obstructives (BPCO)

F5.2-1 : ANTIBIOTHRAPIE DES EXACERBATIONS DE BPCO


BPCO Stades I, II, III en exacerbation

Purulence franche de lexpectoration + dyspne et/ou augmentation du volume

Oui

Non

Facteurs de risque 1. VEMS < 30 % en tat stable 2. Hypoxmie de repos (< 60 mmHg) 3. Exacerbations frquentes ( 4) 4. Corticothrapie systmique au long cours 5. Comorbidits 6. Antcdents de pneumonie

Surveillance Pas de traitement antibiotique

Oui

Non

Amoxicilline-acide clavulanique Lvofloxacine, moxifloxacine C3G orale (cefpodoxime, cfotiam) C2G orale (cfuroxime)

Tlithromycine Pristinamycine Amoxicilline Doxycycline Macrolide

Aggravation ou apparition dune purulence franche de lexpectoration

chec1 ECBC (recherche de Pseudomonas) a Ciprofloxacine


1

Persistance ou aggravation dune purulence des crachats associe ou non de la fivre aprs 4 jours de traitement

42

5.3

Pneumonie aigu communautaire (PAC)

1 Pour comprendre
1. pidmiologie microbienne

reste mconnu dans environ 50 % des cas. Streptococcus pneumoniae est le plus frquent et le plus souvent responsable de dcs prcoce. Suivent les virus (20 25 % des cas documents), les intracellulaires et apparents (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila) et les bacilles Gram ngatif. Lincidence de M. pneumoniae est plus leve chez ladulte jeune. Lincidence de L. pneumophila, infrieure 5 % en ambulatoire (hors pidmie), peut atteindre 10 % en ranimation. Chez les personnes ges de plus de 75 ans dpendantes, Staphylococcus aureus et entrobactries reprsentent 10 20 % des cas. Les anarobies sont prendre en compte en cas de pneumonie dinhalation. Des infections plurimicrobiennes sont possibles (< 2,5 %).
T5.3-1 : PIDMIOLOGIE BACTRIENNE DES PAC EN FONCTION DE LGE Enfants < 6 ans, surinfection de grippe, rougeole, coqueluche : H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes Enfants > 6 ans : S. pneumoniae Adolescents, adultes jeunes : M. pneumoniae, C. pneumoniae Adultes > 40 ans : S. pneumoniae, L. pneumophila Sujets gs : S. pneumoniae, H. influenzae T5.3-2 : PIDMIOLOGIE BACTRIENNE DES PAC EN FONCTION DU CONTEXTE CLINIQUE Insuffisance respiratoire chronique, BPCO : S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, entrobactries, staphylocoques, un stade avanc Pseudomonas sp thylisme : S. pneumoniae, K. pneumoniae, anarobies Mucoviscidose : Pseudomonas sp, staphylocoques Pneumonie d'inhalation : association BGN et anarobies VIH : S. pneumoniae, H. influenzae, P. aeruginosa T5.3-3 : PIDMIOLOGIE BACTRIENNE EN FONCTION DU TERRAIN Agents infectieux Terrain S. pneumoniae ge > 65 ans, thylisme, infection VIH M. pneumoniae Sujet en collectivit : scolarit, conscrit Legionella sp Tabagisme, thylisme, immunodpression, source de contamination hydroarique Grippe Notion d'pidmie Pneumocystis jirovecii Toxicomanie, sexualit risque, infection VIH connue M. tuberculosis thylisme, immunodpression (infection VIH, corticodes) Milieu social dfavoris, toxicomanie

n Agent causal : il est prcis dans les tableaux (T5.3-1, T5.3-2, T5.3-3), mais il

43

5.3 Pneumonie aigu communautaire (PAC)

n Impact de la rsistance
Streptococcus pneumoniae En France en 2004, 48 % des pneumocoques taient de sensibilit diminue (PSDP) ou rsistant la pnicilline. La rsistance lamoxicilline (CMI > 2 mg/l) ne concerne que 0,3 % des souches isoles dhmocultures. Le mcanisme de rsistance concerne les PLP : l'adjonction d'acide clavulanique nest donc daucune utilit. Pour les macrolides, la rsistance est de lordre de 50 % et de 1,8 % pour la tlithromycine. Le pneumocoque reste sensible la pristinamycine. Au sein des quinolones, seules les quinolones antipneumococciques (FQAP) : lvofloxacine, moxifloxacine, ont une activit sur S. pneumoniae. Cependant, 2,8 % des souches ont acquis un mcanisme de rsistance de bas niveau favorisant la slection de mutants de haut niveau, justifiant la ncessit de les dtecter en routine. Avec lamoxicilline, il existe une discordance in vitro/in vivo : elle demeure cliniquement active sur les souches de S. pneumoniae avec des CMI allant jusqu 2 g/ml, et il na pas t rapport dchec avec les -lactamines posologie correcte. En revanche, des checs ont t rapports avec les macrolides. Haemophilus influenzae H. influenzae est inconstamment sensible aux aminopnicillines (35 % de souches productrices de btalactamases), aux ttracyclines et au cotrimoxazole et prsente une rsistance naturelle aux lincosamides, la clindamycine et aux macrolides avec cycle 16 atomes (josamycine, midcamycine, spiramycine). Les macrolides 14 atomes (clarithromycine, dirithromycine, rythromycine, roxithromycine) et 15 atomes (azithromycine) et les ktolides (tlithromycine) sont modrment actifs sur les souches dH. influenzae, sans rsistance acquise dcrite pour l'instant. n Germes intracellulaires ou atypiques Ils demeurent sensibles aux : - cyclines, macrolides, ktolides et quinolones pour M. pneumoniae et C. pneumoniae ; - macrolides, ktolides, rifampicine et quinolones pour L. pneumophila ; - cyclines pour C. psittaci, C. pneumoniae et C. burnetii.
2. Physiopathologie

44

Le maintien de la strilit des voies respiratoires basses par les mcanismes de dfenses mcaniques, humoraux et cellulaires peut tre compromis par de nombreux facteurs. - Inhalation du carrefour oropharyng : troubles de conscience, alcoolisme. - Altrations de lappareil mucocilaire : tabagisme, infections virales.

5.3 Pneumonie aigu communautaire (PAC) - Altration des dfenses cellulaires et humorales : alcoolisme chronique, infections respiratoires virales (grippe), le sepsis, les infections extrapulmonaires, linfection VIH. - Facteurs iatrognes : intubation nasotrachale, sondes gastriques. - Lge, le diabte, la malnutrition n Pntration des germes Voie arienne, la plus frquente : propagation le long de l'arbre trachobronchique de bactries exognes ou endognes, saprophytes de la cavit buccale ou du carrefour arodigestif. Voie hmatogne, plus rare : au cours des bactrimies.
3. Points cls du diagnostic

n Cliniques (T5.3-4)
T5.3-4 : PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES : SIGNES D'ORIENTATION EN FAVEUR DES PRINCIPALES
TIOLOGIES

Pneumocoque Mycoplasme Lgionellose

Terrain ge > 65 ans, thylisme, infection VIH Sujet en collectivit : scolarit, conscrit

Tabagisme, thylisme, immunodpression, source de contamination hydroarique Grippe Notion d'pidmie SRAS1 Retour pays endmie ou contact avec cas probable dans les 10 j prcdant le dbut des signes Pneumocystose Toxicomanie, sexualit risque, infection VIH connue Tuberculose thylisme, immunodpression (infection Altration tat gnral, fivre, sueur, toux, VIH, corticodes), milieu social expectoration purulente, hmoptysie dfavoris, toxicomanie
1

Signes vocateurs Dbut brusque, temprature > 40 C, hyperleucocytose, syndrome de condensation lobaire Dbut progressif, toux rebelle persistante, cphales, myalgies, rash cutan, anmie hmolytique Dbut rapide, fivre 40 C, troubles de conscience, pleursie associe, troubles digestifs, cytolyse hpatique, insuffisance rnale, hyponatrmie Intensit des signes gnraux et des signes fonctionnels Fivre > 38 C et signes datteinte respiratoire basse, leucopnie, lymphopnie, thrombopnie, lvation transaminases, CPK, LDH, syndrome interstitiel Toux et dyspne progressives, syndrome interstitiel

n Paracliniques

Syndrome respiratoire aigu svre

Biologie : lapport de la biologie est mal valu. Imagerie : la radiographie thoracique de face ( profil) est indispensable. Microbiologique Diagnostic microbiologique direct Examen cytobactriologique des crachats (ECBC) : inutile chez les patients non hospitaliss. Son intrt rside dans lexamen direct particulirement sensible pour le pneumocoque.

45

5.3 Pneumonie aigu communautaire (PAC) Techniques invasives chez certains patients hospitaliss et immunodprims : - brossage distal protg (avec un seuil de 103 germes/ml). - lavage bronchoalvolaire (LBA) avec en direct quantification des cellules infectes (> 5 %) et la culture un seuil de 104 germes/ml. Hmocultures : systmatiques lhpital, elles permettent parfois disoler lagent infectieux causal. Diagnostic microbiologique indirect : recherche d'antignes Antigne urinaire de Streptococcus pneumoniae. La sensibilit varie de 77 89 % dans les PAC bactrimiques, et de 44 64 % dans les PAC non bactrimiques. Antigne urinaire de Legionella pneumophila : sensibilit et spcificit sont de 86 et 93 %. Positive chez 80 % des patients prsentant une infection L. pneumophila du srogroupe 1, de un trois jours aprs le dbut de la maladie et peut durer 1 an.
4. valuation de la gravit (T5.3-5 T5.3-8)
T5.3-5 : CRITRES NCESSITANT UNE HOSPITALISATION DEMBLE Signes de gravit Atteinte des fonctions suprieures (altration de la conscience) Atteinte des fonctions vitales : - PA systolique < 90 mmHg - frquence cardiaque I 120 battements/min - frquence respiratoire I 30 cycles/min Temprature < 35 C ou > 40 C Maladie noplasique associe (cancer autre que basocellulaire, actif ou diagnostiqu dans lanne) Pneumonie dinhalation ou sur obstacle trachobronchique connu ou suspect Situations particulires Complication de la pneumonie (panchement pleural, abcdation) Conditions socioconomiques dfavorables Inobservance thrapeutique prvisible Isolement, notamment chez les personnes ges T5.3-6 : CRITRES D'HOSPITALISATION EN RANIMATION - Ncessit dune ventilation assiste ou choc septique Ou 2 parmi les 3 critres suivants : - TA systolique H 90 mmHg - PaO2/FiO2 < 250 - Atteinte radiologique bilatrale ou multilobaire

46

5.3 Pneumonie aigu communautaire (PAC)


T5.3-7 : ANALYSE DES FACTEURS DE RISQUE DE MORTALIT - ge > 65 ans - Insuffisance cardiaque congestive - Maladie crbrovasculaire (accident vasculaire crbral ou ischmie transitoire) - Maladie rnale (insuffisance rnale chronique ou lvation de lure ou de la cratinine sanguine) - Maladie hpatique (cirrhose ou autre hpatopathie chronique) - Bronchopneumopathie chronique avec trouble ventilatoire obstructif - Immunodpression (corticothrapie par voie gnrale ou traitement immunosuppresseur dans les 6 mois, splnectomie, chimiothrapie dans les 6 mois, infection VIH avec CD4 < 200/mm3, SIDA, cachexie) - Drpanocytose - Antcdents de pneumonie bactrienne - Hospitalisation dans lanne - Vie en institution T5.3-8 : AIDE LA DCISION DHOSPITALISATION SELON LANALYSE DES FACTEURS DE RISQUE
DE MORTALIT

ge H 65 ans ge1 > 65 ans


1
1

Aucun facteur de risque 1 facteur de risque de mortalit I 2 facteurs de risque de mortalit de mortalit Traitement ambulatoire Gnralement traitement ambulatoire Gnralement hospitalisation Traitement ambulatoire Gnralement hospitalisation Gnralement hospitalisation

Lge physiologique, bien plus que lge civil est prendre en compte

5. Risques volutifs principaux, spontans, sans traitement

n Gnraux

- Bactrimie, choc septique, dshydratation. - Localisations secondaires : mningite, mningo-encphalite, arthrite. - Dcompensation de tare (diabte, insuffisance rnale, cardiaque). - Insuffisance respiratoire, dtresse respiratoire. n Locorgionaux - Abcdation. - Empyme. - Pleursie srofibrineuse, purulente.

2 Prise en charge de la pathologie


1. Traitement anti-infectieux curatif

n Principes gnraux - Lutilisation large et systmatique des nouvelles molcules alors que les anciennes molcules sont encore efficaces est dconseille. - Les cphalosporines de 1re, 2e et 3e gnration par voie orale ne doivent pas tre utilises dans le traitement des PAC.

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5.3 Pneumonie aigu communautaire (PAC) - La prescription dune FQAP est fortement dconseille si le patient a bnfici dans les 3 mois prcdents dun traitement par une quinolone (y compris vise extrarespiratoire) en raison du risque dchec si prsence de pneumocoque mutant de bas niveau. n Probabiliste PAC non svre en ambulatoire (T5.3-9) PAC prsumes virales En priode de circulation du virus grippal : traitement par inhibiteur de neuraminidase, chez ladulte et lenfant ds lge de 1 an et suspect de grippe. Le traitement doit tre dbut le plus tt possible dans les 48 heures suivant lapparition des symptmes (Cf. Chap. Grippe). PAC prsumes bactriennes L'antibiothrapie est probabiliste (T5.3-9). Une rvaluation clinique du traitement doit tre effectue au 2e-3e jour.
T5.3-9 : ANTIBIOTHRAPIE PROBABILISTE DES PAC EN AMBULATOIRE 1er choix chec amoxicilline 48 h Sujets Amoxicilline 1 g x 3/j PO Macrolide sans comorbidit Ou pristinamycine 1 g x 3/j PO Ou pristinamycine 1 g x 3/j PO Ou tlithromycine 800 mg/j PO Ou tlithromycine 800 mg/j PO Sujets gs Amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO FQAP avec lvofloxacine 500 mg/j PO comorbidit(s) Ou moxifloxacine 400 mg/j PO Sujets gs Amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO FQAP institution Ou ceftriaxone 1 g/j IM/IV/SC lvofloxacine 500 mg/j PO Ou FQAP = Ou moxifloxacine 400 mg/j PO lvofloxacine 500 mg/j PO moxifloxacine 400 mg/j PO

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PAC non svre lhpital (SAU ou service de mdecine) (T5.3-10) Arguments en faveur dun pneumocoque Amoxicilline 1 g x 3/j PO/perfusion IV. Pas darguments en faveur dun pneumocoque Traitement probabiliste (T5.3-10). PAC svre lhpital (Unit de soins continus ou ranimation) (T5.3-11) Probabiliste Le traitement antibiotique doit dbuter dans les 4 heures suivant ladmission. Il faut recourir de faon probabiliste un traitement large spectre administrable par voie IV, actif sur S. pneumoniae et les pyognes, Legionella et les germes atypiques (T5.3-11).

5.3 Pneumonie aigu communautaire (PAC)


T5.3-10 : ANTIBIOTHRAPIE PROBABILISTE DES PAC NON SVRES HOSPITALISES (SAU, SERVICES DE MDECINE) Arguments en faveur Pas darguments en faveur du pneumocoque du pneumocoque 1er choix Si chec -lactamine 48 h Sujets jeunes Amoxicilline 1 g Amoxicilline 1 g x 3/j PO/perf IV sans comorbidit x 3/j PO/perfusion IV Ou pristinamycine 1 g x 3/j PO Ou tlithromycine 800 mg/j PO Sujets gs Amoxicilline 1 g Amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO/perf IV sans comorbidit x 3/j PO/perfusion IV Ou cfotaxime 1 g x 3/j perf IV Ou ceftriaxone 1 g/j IV Ou FQAP (lvofloxacine 500 mg x 1 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO) Sujets gs avec comorbidit(s) Amoxicilline 1 g Amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j perf IV x 3/j PO/perfusion IV Ou cfotaxime 1 g x 3/j perf IV Ou ceftriaxone 1 g/j IV Ou FQAP (lvofloxacine 500 mg x 1 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO Associer un macrolide Ou substitution par tlithromycine ou pristinamycine Associer un macrolide Ou substitution par tlithromycine ou pristinamycine Associer un macrolide Ou substitution par tlithromycine ou pristinamycine

T5.3-11 : ANTIBIOTHRAPIE PROBABILISTE DES PAC SVRES (UNITS DE SOINS INTENSIFS OU RANIMATION) 1er choix Sujets jeunes sans comorbidit Sujets gs sans comorbidit Sujets gs1 avec comorbidit(s) Cfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV plus macrolides IV ou FQAP IV : lvofloxacine 500 mg x 2/j IV Cfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV plus FQAP (lvofloxacine 500 mg x 2/j IV) Cfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV plus FQAP (lvofloxacine 500 mg x 2/j IV) Si suspicion de pyocyanique1 : (pipracilline-tazobactam 4 g x 3/j IV ou cfpime 2 g x 2/j IV ou imipnem 1 g x 3/j IV) en association avec un aminoside et un antibiotique actif sur les germes intracellulaires (macrolide ou fluoroquinolone)

1 Chez le sujet g, la posologie de pipracilline-tazobactam peut atteindre 16 g/j si la clairance de la cratinine est suprieure 40 ml/min La posologie de cfpime peut atteindre 6 g/j si la clairance de la cratinine est suprieure 50 ml/min. La posologie dimipnem peut atteindre 50 mg/kg/j sans dpasser 4 g si la clairance de la cratinine est suprieure 70 ml/min

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5.3 Pneumonie aigu communautaire (PAC) Sur documentation microbiologique Il convient de raliser une dsescalade ds lobtention dune documentation microbiologique : - pour une PAC pneumocoque : amoxicilline 1 g x 3-6/j perfusion IV ; - pour une lgionellose : FQAP + macrolide ou rifampicine. La dure de lassociation est de 5 jours. En labsence de documentation microbiologique, il est prfrable de poursuivre lassociation initiale.
2. Dure des traitements

La dure classique est de 7 14 jours (10 jours en moyenne). Le dveloppement et la mise disposition de nouveaux antibiotiques sont devenus rares. Ceci doit nous rendre attentifs la gestion du capital des antibiotiques notre disposition.
3. Traitements associs

n Parfois ncessaires

Oxygnothrapie, quilibre hydrolectrolytique, kinsithrapie respiratoire, ponction et drainage d'un panchement pleural, traitement d'un tat de choc, ventilation assiste. n Dconseills - Les arosols dantibiotiques, qui nont pas dmontr defficacit. - Les antipyrtiques, qui interfrent avec la courbe thermique, paramtre important de la surveillance et de lvaluation de lefficacit du traitement antiinfectieux. rserver aux situations exceptionnelles de mauvaise tolrance de la fivre (grossesse, sujet g, dshydratation). - Les anti-inflammatoires non strodiens (mme vise et/ou posologie antipyrtique) et les corticodes : ces mdicaments exposent des complications infectieuses svres et nont pas de place dans la prise en charge des PAC.
4. Traitement prventif

n Vaccinations antigrippale et antipneumococcique

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Elles rduisent lincidence des PAC, les hospitalisations et la mortalit. Un bnfice synergique des vaccinations grippale et pneumococcique a t tabli chez les sujets de plus de 65 ans ayant une affection respiratoire chronique mais non chez les immunodprims. Vaccination antigrippale (Cf. Chapitre Grippe) Vaccination antipneumococcique La rduction relative du risque vis--vis des srotypes vaccinaux est de lordre de 80 %. La vaccination se traduit par un bnfice significatif chez les person-

5.3 Pneumonie aigu communautaire (PAC)


T5.3-12 : INDICATIONS DU VACCIN POLYSACCHARIDIQUE ANTIPNEUMOCOCCIQUE (PNEUMO 23)

Ce vaccin est indiqu pour la prvention des infections pneumocoques, en particulier des pneumonies, dues aux srotypes contenus dans le vaccin, chez les sujets risque, partir de lge de 2 ans : - sujet g de plus de 65 ans, particulirement personne ge vivant en institution - sujet immunocomptent fragilis ou susceptible dtre frquemment hospitalis (diabte, bronchite chronique, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, terrain alcoolo-tabagique) - sujet immunodprim : splnectomis, drpanocytaire, syndrome nphrotique - sujet porteur dune brche ostomninge Les infections rcidivantes des voies ariennes suprieures, notamment otites moyennes et sinusites, ne sont pas une indication de la vaccination

nes ges de plus de 65 ans et chez des sujets risque non immunodprims (bronchopneumopathies chroniques, cardiopathie ou diabte). La vaccination constitue ce jour la seule possibilit pour rduire lincidence et la mortalit des pneumonies pneumocoque. Une politique vaccinale tendue aux populations risque doit tre soutenue. Lincitation ces vaccinations doit tre renforce en priode pr-pandmique.
5. Suivi

Dans tous les cas, l'valuation du traitement 48 heures est obligatoire. En cas d'chec, la stratgie thrapeutique doit tre repense et une nouvelle antibiothrapie propose (voir tableaux). Parfois, en fonction de l'tat du patient, l'hospitalisation s'impose. Toute forme tranante doit faire voquer une tuberculose. distance, surtout chez le fumeur, une endoscopie bronchique doit tre envisage. Un bilan ORL et/ou stomatologique peut galement tre indiqu distance, surtout en cas d'infection rcidivante.

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5.3 Pneumonie aigu communautaire (PAC)


T5.3-13 : POSOLOGIES QUOTIDIENNES DES ANTIBIOTIQUES AU COURS DES PNEUMONIES Antibiotique Nom commercial Adulte Enfant Nombre de prises Amoxicilline Amoxicilline Plusieurs prsentations 3 g 50 100 mg/kg 3 Aminopnicilline + inhibiteur btalactamases Amoxicilline Augmentin, Ciblor 1,5 3 g 40 50 mg/kg 3 + ac. clavulanique C3G injectables Ceftriaxone Rocphine 12g 50 100 mg/kg 1 inj IM ou IV Cfotaxime Claforan 36g 50 100 mg/kg 3 inj IV Macrolides rythromycine Plusieurs prsentations 1 3 g 25 50 mg/kg 3 Spiramycine Rovamycine 6 9 MUI 1,5 MUI/10 kg 2 Josamycine Josacine 12g 30 50 mg/kg 2 Roxithromycine Claramid, Rulid 0,3 g 5 8 mg/kg 2 Clarithromycine Naxy, Zclar 1g 15 mg/kg (> 3 ans) 2 Dirithromycine Dynabac 0,5 g 1 Ktolide Tlithromycine Ketek 0,8 g/j 1 Cycline Doxycycline Vibramycine 0,2 g/j 1 Fluoroquinolones1 Lvofloxacine Tavanic 0,5 1 g/j 12 Moxifloxacine2 Izilox 0,4 g 1 Autres PipracillineTazocilline 12 g 3 tazobactam Cfpime Axpim 4g 2 Imipnem Tinam 3g 3
1

Fluoroquinolones : contre-indiques chez lenfant jusqu la fin de la priode de croissance - 2 Attention lallongement de lespace QTc

52

6.1

Abcs pulmonaire

1 Pour comprendre
1. pidmiologie microbienne

Chez les patients non immunodprims, linfection est assez souvent polymicrobienne : bactries anarobies et streptocoques microarophiles de la flore oropharynge, mais aussi Klebsiella pneumoniae et Streptococcus milleri. Chez les patients immunodprims et/ou hospitaliss, dautres bactries peuvent tre en cause.
2. Physiopathologie

La plupart des abcs pulmonaires primitifs compliquent une pneumonie de dglutition chez des patients avec troubles de la dglutition et mauvaise hygine buccodentaire. Les abcs secondaires sont lis aux situations suivantes : noplasie des voies respiratoires, complication de la chirurgie thoracique, dissmination bactrimique, dficit immunitaire.
3. Les points cls du diagnostic et de la prise en charge

Pathologie peu frquente. Se prsente sur un mode subaigu associant fivre, altration de ltat gnral et signes respiratoires avec expectoration purulente. Limagerie (radio de thorax, scanner) permet le diagnostic.

2 Prise en charge de la pathologie


1. Traitement anti-infectieux curatif de labcs pulmonaire primitif

prlvements standard (hmocultures, expectorations). Lapyrexie peut tre longue obtenir (jusqu 7 10 jours). En cas dvolution dfavorable sous traitement antibiotique, fibroscopie, ponction percutane sous chographie ou scanner sont indiques pour faire des prlvements microbiologiques et liminer une complication et/ou une obstruction bronchique. Traitement de premire intention recommand : amoxicilline-acide clavulanique 4-6 g/j en 4 inj IV initial puis relais PO par 1 g 3 fois par jour. Alternative : C3Gmtronidazole ; pipracilline-tazobactam. Si allergie aux -lactamines : clindamycine + aminoside ou clindamycine + quinolone systmique. Dure de traitement mal dtermine. Habituellement un traitement long est prconis (3 6 semaines). Lamlioration radiologique sera suivie de faon bi- ou hebdomadaire. La fermeture de la cavit peut prendre plusieurs semaines (en moyenne 4 semaines mais parfois beaucoup plus). n Origine nosocomiale : prlvements locaux systmatiques et antibiothrapie de premire intention large adapte lcologie bactrienne locale.
2. Traitements associs

n Origine communautaire : lantibiothrapie est le plus souvent probabiliste aprs

Drainage et chirurgie de rsection rarement ncessaire avec un traitement antibiotique bien conduit. Drainage pleural en cas dempyme associ.

53

6.2

Pleursie purulente

1 Pour comprendre
1. pidmiologie microbienne (T6.2-1)
T6.2-1 : PIDMIOLOGIE MICROBIENNE DE LA PLEURSIE PURULENTE Bactries Facteur favorisant Anarobies Bacteroides sp, Prevotella sp, Pneumopathie par inhalation, Fusobacterium sp, Peptococcus sp, de suppuration sous-phrnique, pulmonaire Peptostreptococcus sp, Veillonella sp. ou de pathologie noplasique ORL Isolment ou en association dautres bactries (infections mixtes) Cocci Gram positif - S. pneumoniae - Pneumonie communautaire - Streptococcus sp - Foyer buccal ou ORL - Staphylococcus sp - Enfant, diabte, inoculation directe, hronomanes, postgrippal Bacilles Gram ngatif (BGN) Infections nosocomiales, postopratoires et suppuration sous-phrniques Autres - Actinomyces sp, Nocardia sp - Pulmonaire et pleurale progressive avec fistules - Candida albicans - Rupture sophagienne

2. Physiopathologie

La pneumonie constitue la principale tiologie des empymes (50 %), suivie par la thoracotomie et les causes traumatiques. Plus rarement, lorigine peut tre une rupture sophagienne, lensemencement hmatogne dun panchement prexistant ou la diffusion par contigut dun foyer infectieux ORL, digestif susou sous-diaphragmatique. Les facteurs prdisposants sont latteinte des fonctions suprieures, lalcoolisme, le mauvais tat dentaire, le tabagisme, les tats dimmunodpression. Trois mcanismes peuvent entraner la formation dune pleursie infectieuse : inoculation directe (chirurgicale, traumatique, ponction) ; propagation partir dun foyer pneumonique ; propagation partir dun foyer de voisinage (sophagien, ORL, mdiastin, abcs hpatique, sous-phrnique). Lvolution se fait en 3 phases, variables selon ltiologie et/ou le terrain : phase initiale, exsudative ; phase secondaire ou fibrinopurulente ; phase organise ou enkyste.
3. Les points cls du diagnostic

n Cliniques : la clinique varie selon la pathologie causale, lagent infectieux et

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les facteurs lis lhte. Elle associe des signes dpanchement pleural, un syndrome infectieux et des signes plus ou moins spcifiques lis ltiologie. Formes compliques : les complications gnrales sont rares : sepsis grave, abcs mtastatiques. Passage la chronicit. Fistulisation : ouverture de lpanchement pleural la peau ou plus souvent dans une bronche.

6.2 Pleursie purulente

n Paracliniques
Ponction pleurale : indique dans tous les cas pour examen macroscopique, biochimique (glucose, protines, LDH, pH), cytologique, microbiologique direct (coloration de Gram), cultures (arobies et anarobies), recherche de mycobactrie, de levures ou champignons, dantignes ou dagent infectieux par PCR selon le contexte. Rsultats : aspect macroscopique : liquide soit srofibrineux, clair mais riche en polynuclaires neutrophiles, soit louche ou franchement purulent. Une odeur ftide suggre la prsence danarobies. Microbiologie : Examen direct avec coloration de Gram : il affirme lorigine bactrienne et a une valeur dorientation sur lespce bactrienne en cause. Cultures systmatiques : striles dans 30 % des cas. Biopsie de plvre (culture et/ou histologie) : diagnostic dans 95 % des cas. Imagerie : Radiographie de thorax chographie pleurale : elle dtecte les panchements limits, distingue les panchements liquidiens des panchements solides, repre les cloisonnements et guide la ponction et/ou le drainage. Tomodensitomtrie thoracique : permet un diagnostic topographique prcis de lpanchement, distingue empyme dun abcs pulmonaire, prcise ltat du parenchyme pulmonaire sous-jacent et des voies ariennes, recherche des anomalies associes lpanchement : foyer pneumonique, tumeur mdiastinale, surlvation dune coupole diaphragmatique

2 Prise en charge de la pleursie


1. Traitement anti-infectieux curatif

n Probabiliste : lantibiothrapie initiale, probabiliste, doit tre efficace sur les

anarobies, S. pneumoniae, Streptococcus sp. En cas de pleursies postchirurgicales ou nosocomiales, lantibiothrapie doit aussi inclure les bacilles Gram ngatif et les staphylocoques. Lassociation -lactamine-inhibiteur de btalactamase (amoxicilline-acide clavulanique ou pipracilline-tazobactam) est souvent utilise en 1re intention (avec une prfrence pour la 2e en cas de suspicion de BGN). Les C3G (en association ventuelle avec un nitro-imidazol et/ou une fluoroquinolone) et limipnem sont habituellement rservs au traitement de 2e intention et cibls sur un germe identifi multirsistant. Les aminosides ne doivent tre utiliss quen association et leur activit est diminue dans le pus pleural en milieu acide.

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6.2 Pleursie purulente

Si un staphylocoque mticilline-rsistant est retrouv ou suspect, le recours des antistaphylococciques est ncessaire (glycopeptide, fosfomycine, rifampicine). La dure non codifie de lantibiothrapie est habituellement de 4 6 semaines, plus longue en cas de suppuration chronique, nocardiose, actinomycose. n Oriente Pleursie tuberculeuse : le traitement comporte lvacuation totale du liquide pleural et un traitement antituberculeux (Cf. Chap. 7). La prescription dune corticothrapie en phase initiale est utile. La kinsithrapie respiratoire prcoce ds lapyrexie est prconise pour limiter les squelles, consquences dune symphyse pleurale. Autres pleursies : actinomycose, candidose, nocardiose, etc. : se rfrer aux chapitres correspondants.
2. Traitement associ

Essentiel, il vise vacuer le pus pleural et limiter lorganisation fibreuse. n Ponction : elle permet lvacuation de lpanchement. Parfois itrative. n Drainage : il est indiqu en cas dpanchement important ( hmithorax), dun niveau liquidien, dexamen direct ou culture positive (anarobies, S. pyogenes, S. aureus), de pH < 7,20 ou dpanchement purulent ou enfin, de lchec dune antibiothrapie adapte. Le drainage permet la ralisation de lavages rpts de la cavit pleurale avec du srum physiologique additionn ou non dune solution antiseptique. n Fibrinolytiques : visent optimiser le drainage, en particulier lors des panchements cloisonns, contre-indiqus en cas de fistule bronchopleurale. n Chirurgie : indique en cas dchec du traitement mdical. Thoracoscopie : permet de nettoyer la cavit pleurale, deffondrer les brides, daffaisser les logettes, de placer le drain. La dcortication chirurgicale nest ralise quen cas dimpossibilit dobtenir la rexpansion pulmonaire. n Kinsithrapie respiratoire : elle est indispensable et prolonge (3 6 mois) pour rduire les squelles fonctionnelles.
3. Traitement prventif

Traitement prcoce et adapt des pneumonies communautaires, des foyers infectieux ORL et stomatologiques, bonne hygine buccodentaire. Prvention de la tuberculose. Prvention des infections pneumocoque (vaccination selon AMM).

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Tuberculose

La tuberculose est une maladie infectieuse transmissible qui touche prfrentiellement l'appareil respiratoire mais peut atteindre d'autres organes. Le risque de tuberculose multirsistante impose une conduite rigoureuse du traitement de toute tuberculose.

1 pidmiologie microbienne
Les bactries responsables sont des mycobactries du groupe tuberculosis regroupant Mycobacterium tuberculosis (BK) et beaucoup plus rarement M. bovis et M. africanum. En France, l'incidence moyenne est de 10,5 cas pour 100 000 habitants. La prvalence de la tuberculose bacilles multirsistants est de l'ordre de 0,6 % en France.

2 Physiopathologie
1. La transmission

Elle est interhumaine et se fait par voie respiratoire (gouttelettes de Pflgge) partir d'un patient excrteur de BK. Ce risque de transmission existe lorsque l'examen direct (expectorations, tubages, lavage bronchoalvolaire) est positif. Ceci correspond une densit bactrienne d'environ 104 bactries/ml de crachat. Elle est favorise par la toux et l'expectoration.
2. La lsion primaire

Elle correspond la formation dun granulome inflammatoire pithlode secondaire la pntration du BK dans le parenchyme pulmonaire. Certains macrophages infects peuvent migrer vers des ganglions satellites, crant le complexe gangliopulmonaire de la primo-infection tuberculeuse. lintrieur du granulome, les mycobactries peuvent tre dtruites ou bien rester quiescentes. Le granulome se calcifie, ce qui sassocie le plus souvent la gurison. Il est habituellement situ au niveau des apex pulmonaires.
3. volution de la primo-infection

vent inapparente cliniquement et gurit spontanment dans 90 % des cas. La gurison est moins frquente (70 % des cas) chez les patients immunodprims, en particulier infects par le VIH. n Tuberculose-maladie : dans les 10 % des cas restants chez ladulte et jusqu 30 % pour les patients infects par le VIH, une tuberculose active va se dvelopper, la moiti dans lanne suivante, lautre moiti plus tard au cours de la vie.

n La primo-infection tuberculeuse ou tuberculose-infection latente : elle est sou-

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Tuberculose

4. Immunit

Limmunit antituberculeuse est de type cellulaire. Elle se traduit chez limmunocomptent par une raction cutane dhypersensibilit retarde la tuberculine. Cette hypersensibilit napparat quentre 6 12 semaines aprs linfection. Seule lintradermoraction (IDR) la tuberculine a une valeur informative sur cet tat dhypersensibilit.

3 Points cls du diagnostic


1. Circonstances de suspicion clinique

Contexte pidmiologique vocateur : personnes infectes par le VIH, personnes venant d'un pays de haute incidence de tuberculose, personnes vivant en situation de grande prcarit, usagers de drogue et rsidents de certaines collectivits, patients traits par anti-TNF. Signes gnraux. Signes cliniques respiratoires. Signes cliniques extrarespiratoires.
2. Imagerie

Radio pulmonaire +++. Rarement tomodensitomtrie.


3. Diagnostic indirect

Cinq units (0,1 ml) de tuberculine (Tubertest) par voie intradermique stricte. Lecture 72 heures plus tard.
4. Confirmation bactriologique

Examen direct du produit de prlvement +++. Mise en culture systmatique. Test de sensibilit aux antituberculeux, systmatique, au moins pour isoniazide et rifampicine. Les mthodes d'amplification gnique peuvent faire gagner un temps prcieux mais ncessitent un personnel trs entran. Dans tous les cas, les prlvements sont rpts (au moins 3).

4 Prise en charge de la tuberculose


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Elle comprend le traitement mdicamenteux et les mesures de prvention de la transmission.

Tuberculose

1. Antituberculeux de premire ligne

Ce sont la rifampicine, lisoniazide, le pyrazinamide et lthambutol. La population des BK est constitue dune part de bactries intracellulaires dont certaines mtabolisme lent, dautre part dun contingent extracellulaire dont une partie est rplication rapide, une autre partie contenue dans le casum mtabolisme lent. Le principe du traitement est dassocier plusieurs antituberculeux, pour leur action complmentaire sur les diffrentes populations de BK, pour viter la slection de mutants rsistants et la persistance de bacilles mtabolisme lent. Parmi les antituberculeux de premire ligne, trois sont bactricides : la rifampicine, lisoniazide et le pyrazinamide ; un est bactriostatique : lthambutol. La rifampicine, lisoniazide et lthambutol sont actifs sur les BK extracellulaires. La rifampicine, le pyrazinamide et lisoniazide sont actifs sur les BK intracellulaires (T7-1).
T7-1 : ANTITUBERCULEUX MAJEURS Composition Noms commerciaux Isoniazide (INH) Rimifon INH-B6 Formes et prsentation Cp 50 et 150 mg Ampoules inj 500 mg Posologie Au mieux : calcul de la dose ajuste. Sinon : 4 mg/kg/j (adulte) si assoc. avec rifampicine, 5 mg/kg/j (adulte) en labsence de rifampicine ; 10 mg/kg/j (enfants) ; 15 mg/kg/j (nourrisson) 10 mg/kg/j

Rifampicine (RMP)

Rifadine Rimactan

thambutol (EMB)

Dexambutol Myambutol (Myambutol-INH et Dexambutol-INH sont viter) Pyrazinamide (PZA) Pirilne

Glules 300 mg Ampoules IV 600 mg (perfusions-90 min) Sirop : 1 mesurette = 100 mg Drages 250 et 500 mg Cp 100 et 400 mg Ampoules 500, 1 000 et 1 500 mg Cp 500 mg

15 mg/kg/j

20 mg/kg (maxi 30 mg/kg/j) 1 2 g/j (adulte)

re ligne (T7-2) Ces spcialits associant deux ou trois antituberculeux majeurs doivent avoir la prfrence dans le choix thrapeutique. En effet, elles favorisent lobservance thrapeutique par la simplification des prises mdicamenteuses et vitent ainsi la slection dun mutant rsistant.

n Spcialits commercialises associant plusieurs antituberculeux de 1

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Tuberculose

T7-2 : ASSOCIATIONS DANTITUBERCULEUX Composition Noms commerciaux Formes et prsentation Rifampicine + isoniazide Rifampicine + isoniazide Rifampicine + isoniazide + pyrazinamide Rifampicine + isoniazide + pyrazinamide Rifampicine + isoniazide + pyrazinamide + thambutol
1

Posologie

Rifinah Rimactazid1

Double combinaison Cp doss 300 mg de rifampicine Rserv ladulte de plus de 50 kg : + 150 mg disoniazide 2 cp/j en une seule prise Cp doss 150 mg de rifampicine + 70 mg disoniazide Triple combinaison Cp doss 120 mg de rifampicine + 50 mg disoniazide + 300 mg de pyrazinamide Cp doss 150 mg de rifampicine + 75 mg disoniazide + 400 mg de pyrazinamide. Quadruple combinaison Cp doss 150 mg de rifampicine + 75 mg disoniazide + 400 mg de pyrazinamide + 275 mg dthambutol adapter en fonction du poids : 1 cp/12 kg/j Posologie adulte entre 55 et 70 kg : 4 cp/j

Rifater Rimcure1

Rimstar1

Prochainement disponible

2. Antituberculeux de deuxime ligne

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Ces molcules sont habituellement rserves aux traitements des tuberculoses BK multirsistant (au minimum rsistant INH et RMP) dont le principe est dassocier au moins 3 ou 4 mdicaments actifs sur les donnes de lantibiogramme pour une dure prolonge dau moins 2 ans ou aux traitements des tuberculoses BK sensibles, survenant chez les patients prsentant des contre-indications absolues aux antituberculeux de premire ligne. n Aminosides : streptomycine, amikacine. Ces molcules sont bactricides sur les BK extracellulaires. Leur diffusion pulmonaire et rnale est excellente. Elle est mauvaise dans le liquide cphalorachidien. Leur intrt peut rsider dans le traitement dattaque dune tuberculose grave ncessitant la voie parentrale ou en cas de tuberculose multirsistante. Posologie de la streptomycine : 0,5 1 g/j chez ladulte, 25 50 mg/kg/j chez lenfant, 50 mg/kg/j chez le nourrisson. Son administration se fait par voie IM ou en perfusion IV. La dose critique cumulative est de 60 g, ne pas dpasser en raison de sa toxicit cochlovestibulaire et rnale. Posologie de lamikacine : 10 mg/kg/j chez ladulte en IM ou en perfusion IV, sans dpasser quelques semaines de traitement en raison de la toxicit cochlovestibulaire et rnale. n thionamide, cyclosrine, capromycine : trs mal tolres, ces molcules ne sont utilises que dans les tuberculoses multirsistantes.

Tuberculose

n Fluoroquinolones : les fluoroquinolones systmiques ont une activit antituberculeuse. Parmi celles-ci, la moxifloxacine (Izilox) est privilgier, au vu des donnes observes in vitro et in vivo. n Rifabutine (Ansatipine) : la molcule demeure active pour au moins un tiers des souches rsistantes la rifampicine. Elle est en outre surtout utilise dans le traitement de la tuberculose chez les patients VIH traits par antirtroviraux du fait d'interactions beaucoup moins importantes qu'avec la rifampicine. n Clofazimine (Lamprne) : son valuation in vitro est difficile. n Thiactazone : cette molcule bactriostatique est surtout utilise dans les pays en voie de dveloppement. Les effets secondaires cutans peuvent tre graves, avec en particulier des syndromes de Lyell mortels, particulirement chez les patients VIH.
3. Modalits du traitement de la tuberculose maladie

Le traitement standard dure 6 mois. Il repose sur l'administration quotidienne, pendant les 6 mois, d'isoniazide (Rimifon) (4 5 mg/kg/j) et de rifampicine (Rifadine, Rimactan) (10 mg/kg/j) en une seule prise orale jeun (30 minutes 1 heure avant les repas ou 2 heures aprs). Durant les deux premiers mois, le traitement comprend en plus le pyrazinamide (Pirilne) (25 mg/kg/j) et l'thambutol (Dexambutol, Myambutol) (15 mg/kg/j) (en 4 prises pendant 2 mois et en 2 prises pendant 4 mois). La prescription dune spcialit commerciale associant RMP + INH + PZA (Rifater) puis dune spcialit commerciale associant RMP et INH (Rifinah) pendant les mois suivants simplifie les prises mdicamenteuses et favorise une meilleure observance thrapeutique. La dure du traitement des formes extrapulmonaires est a priori identique celle des formes pulmonaires, soit 6 mois. Cependant, et bien qu'il n'y ait pas d'lment de preuve, la dure du traitement peut tre prolonge jusqu' 9 ou 12 mois en cas de tuberculose neuromninge ou de tuberculeuse osseuse. Chez le patient VIH, le traitement antituberculeux est aussi efficace que chez les autres patients. La dure du traitement est de 6 mois. Le problme pos et en revanche celui des interactions entre la rifampicine et les antirtroviraux lui faisant prfrer la rifabutine, inducteur enzymatique moins puissant. Une corticothrapie initiale (0,5 1 mg/kg/j d'quivalent prednisone) peut tre indique dans certaines formes de tuberculose : mningite, pricardite, miliaire hypoxmiante, tuberculose hmatopotique grave avec pancytopnie, atteinte svre ou prolonge des sreuses (pritonite, pleursie), volumineuse adnopathie ne rgressant pas ou continuant progresser malgr un traitement antibiotique bien conduit.
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Tuberculose

4. Modalits du traitement de la tuberculose latente (primo-infection)

n Pralable : avoir limin une tuberculose maladie par les examens cliniques, radiologiques et bactriologiques adquats afin d'liminer tout risque de slectionner des mutants rsistants par le traitement en monothrapie. n Indications : toute personne ayant une primo-infection tuberculeuse asymptomatique, quel que soit l'ge. Tout enfant ou adolescent (mme si vaccin antrieurement par le BCG) en contact troit avec un tuberculeux bacillifre. Tout adulte immunodprim ou risque de le devenir (corticothrapie, VIH, greffe d'organe) en contact troit avec un tuberculeux bacillifre. Toute personne ayant une IDR > 15 mm dans un contexte voquant une possible infection rcente quel que soit l'ge. Toute personne sous anti-TNF alpha et ayant une IDR > 5 mm. n Schmas thrapeutiques : trois schmas thrapeutiques sont proposs (les donnes de la littrature ne permettent pas de recommander de faon dfinitive l'un ou l'autre de ces 3 schmas) pour l'adulte : - isoniazide en monothrapie, 5 mg/kg/j pendant 6 mois, le traitement devant durer 12 mois chez le sujet immunodprim ; - rifampicine 10 mg/kg/j et isoniazide 4 5 mg/kg/j pendant 3 mois, en privilgiant les formes associes ; - rifampicine 10 mg/kg/j et pyrazinamide 20 mg/kg/j pendant 2 mois. Son utilisation ncessite une surveillance hpatique rgulire. Ce traitement n'est pas recommand en premire intention du fait de sa toxicit clairement rpertorie.
5. Tuberculose maladie multirsistante

Elle ncessite un isolement strict des patients en milieu hospitalier spcialis, un traitement prolong (au moins 2 ans) comportant au moins 4 5 antituberculeux actifs (dont une fluoroquinolone active sur le BK) choisis sur lantibiogramme.

5 Surveillance du traitement
1. Surveillance de lefficacit

vrifier la ngativation de l'examen microscopique. Si la culture reste positive au-del de M2, il faut suspecter une mauvaise observance et/ou une rsistance.
2. Surveillance de la tolrance : clinique et biologie

n Clinique : fivre, signes gnraux et locaux (toux). n Radiologie : Radio de thorax effectue M1, M2, M4, M6, M9, M12. n Bactriologie : un examen bactriologique est pratiqu J10 et J20 afin de

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n Avant traitement : transaminases, cratininmie (adaptation posologique ncessaire), uricmie, examen ophtalmologique avec fond dil et vision des couleurs (si thambutol).

Tuberculose

les 2 premiers mois, puis au-del si anomalies ou poursuite du pyrazinamide ; champ visuel et vision des couleurs tous les mois si thambutol. n Conduite tenir en cas dlvation des transaminases - si > 3 fois la normale : arrt du pyrazinamide (dfinitif si > 6 N) et de lINH ; si normalisation : rintroduction uniquement de INH, posologie plus faible, avec surveillance rapproche des transaminases, la rintroduction ventuelle du pyrazinamide, plus faible dose, ne peut senvisager que si llvation des transaminases tait < 6 fois la normale, et sous stricte surveillance du bilan hpatique en milieu hospitalier ; - si < 3 fois la normale : rduction des doses de pyrazinamide et INH, et suivi rapproch des transaminases. n En cas de toxicit oculaire de lthambutol : arrt n La rifampicine expose au risque : dallergie, imposant une surveillance de la rintroduction en cas de traitement antrieur (Cf. Vidal) ; dinteractions mdicamenteuses (adaptation de la posologie des anticoagulants oraux et de la ciclosporine, contre-indication en cas de traitement concomitant par inhibiteur de protase ou dinhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse du VIH) ; d'inhibition des contraceptifs oraux (contraception adapte) ; de coloration dfinitive des lentilles de contact souples.
3. Surveillance de lobservance : elle est essentielle

n Pendant le traitement : transaminases J7, J14 puis tous les 15 jours pendant

n Clinique : interrogatoire, en remotivant le patient ; coloration rouge des urines


des cas) tmoignant dune prise rgulire de pyrazinamide.
4. Mesures associes

n ventuellement biologie : dosage de lINH, hyperuricmie (prsente dans 80 %

(rifampicine).

Dclaration obligatoire (DDASS) et prise en charge 100 % par la Scurit sociale (ALD). Isolement en chambre individuelle pendant les 15 premiers jours du traitement si le patient est bacillifre (examen direct positif). Dpistage et surveillance de l'entourage du patient : elle a pour objectif de rechercher dans lentourage du patient des cas secondaires ou le cas source. Elle est demande par le mdecin prenant en charge le patient auprs des services de lutte antituberculeuse du dpartement, en collaboration avec le ou les mdecin(s) traitant(s). Cette enqute est dautant plus primordiale que le patient vit en collectivit, quil vient dun pays haute incidence de tuberculose ou quil vit en prcarit. Elle sappuie sur les donnes de l'examen clinique, de la notion de BCG antrieur, de la pratique de lIDR la tuberculine et de la radio pulmonaire (T7-3 et 7-4). Dpistage systmatique de linfection par le VIH (Tuberculose et VIH = Sida).

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Tuberculose

5. Prvention de la tuberculose dans les lieux de soins

Elle repose sur deux principes : 1. Identification et traitement prcoces des patients tuberculeux. 2. viter la transmission arienne. La contagiosit de la tuberculose est fonction du nombre de micro-organismes expirs dans l'air et dpend : du site de l'infection (pulmonaire, laryng) ; de la prsence d'une toux et des procdures susceptibles de l'augmenter (expectoration induite, arosols de pentamidine, fibroscopie bronchique), quil faut donc si possible viter dans la phase initiale du traitement (kinsithrapie respiratoire par exemple) ; de la prsence de BAAR dans les crachats, l'examen direct ; de la capacit du sujet couvrir sa bouche en toussant ; de l'existence d'une excavation ; de la dure antrieure d'une antibiothrapie efficace ; de la dure des symptmes. La contagiosit des patients VIH parat identique celle des autres.
6. Prcautions respiratoires pour la prvention de la transmission arienne

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Lhospitalisation se fait en chambre individuelle (au mieux en pression ngative), porte ferme. Les dplacements du patient hors de sa chambre sont limits et imposent le port du masque. Toute personne qui entre dans la chambre porte un masque. Les masques efficaces pour la prvention de la transmission patient-personnel soignant doivent couvrir de faon hermtique le nez, la bouche, les joues et le menton du soignant. Ils doivent tre mis avant d'entrer dans la chambre et gards jusqu' la sortie. Ils sont usage unique et leur dure d'efficacit est de 3 heures. La chambre est are avec un minimum de 6 renouvellements horaires. Pour les hpitaux climatiss, l'air ventil est vacu vers l'extrieur aprs filtration sans recirculation dans les parties communes de l'tablissement. Les formes les plus contagieuses avec souches multirsistantes devraient tre hospitalises dans des chambres pression ngative par rapport au couloir et aux parties communes. Les personnes proches des patients tuberculeux doivent tre informes du risque de transmission respiratoire et viter les visites pendant la phase initiale du traitement. Ces prcautions respiratoires (local individuel avec portes fermes, aration, masques) sont mises en uvre : ds la suspicion diagnostique de tuberculose active contagieuse jusqu' ce que celle-ci soit limine ; en cas de tuberculose active contagieuse, lorsque les prlvements respiratoires directs sont positifs, et ce jusqu' la ngativation de l'examen direct des prlvements, soit environ pendant les 15 premiers jours du traitement ; lors de certaines procdures risque de dclencher la toux et des mouvements expiratoires favorisant l'excrtion arienne de BK : arosols qui sont formellement interdits en cas de tuberculose active, expectoration induite, fibroscopie bronchique, kinsithrapie respiratoire.

Tuberculose

T7-3 : AIDE LINTERPRTATION DE L'IDR, UNIQUEMENT POUR LA DCISION THRAPEUTIQUE, CHEZ L'ENFANT DE MOINS DE 15 ANS, DANS LE CADRE D'UNE ENQUTE AUTOUR D'UN CAS Induration IDR BCG datant de moins 10 ans BCG datant de plus 10 ans Absence de BCG < 5 mm Entre 5 et 9 mm En faveur d'une raction due au BCG Pas de traitement Entre 10 et 14 mm En faveur d'une raction due au BCG ou d'une tuberculose-infection Avis spcialis 15 mm IDR ngative Pas de traitement IDR positive En faveur d'une raction due au BCG ou d'une tuberculose-infection Avis spcialis IDR positive En faveur d'une tuberculose-infection Traitement En faveur d'une tuberculose-infection Traitement En faveur d'une tuberculoseinfection Traitement

IDR positive En faveur d'une tuberculose-infection rcente Traitement

T7-4 : AIDE LINTERPRTATION DE LIDR, CHEZ UNE PERSONNE DE PLUS DE 15 ANS Induration IDR Dans le cadre d'une enqute autour d'un cas < 5 mm IDR ngative Tuberculose-infection ancienne ou rcente peu probable Pas de traitement Surveillance 3 mois IDR positive Raction due au BCG ou tuberculose-infection mais non en faveur d'une infection rcente Pas de traitement Surveillance 3 mois IDR positive Tuberculose-infection probable. Le contexte aide dfinir l'anciennet. Si contexte en faveur d'une infection rcente Traitement Sinon surveillance 3 mois IDR positive Tuberculose-infection probablement rcente Traitement

Entre 5 et 9 mm

Entre 10 et 14 mm

15 mm

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8.1

Grippe saisonnire

1 Pour comprendre
1. pidmiologie microbienne

ques : neuraminidase (NA) et hmagglutinines (HA). Les caractres antigniques permettent de classer ces virus en 3 types majeurs A, B, C, distincts, sans immunit croise. Les modifications constantes des gnes codant pour les protines de surface (recombinaison, dltion, insertion, mutation, y compris dans le rservoir animal) expliquent labsence dimmunisation durable et les difficults de la prophylaxie vaccinale. n Rservoir naturel : seuls les oiseaux hbergent tous les sous-types et sont considrs comme le rservoir des virus de type A, mais dautres espces animales (chevaux, mammifres marins, oiseaux, porcs) sont aussi infectes. Les virus B et C infectent presque exclusivement lhomme. n Mode de transmission : la transmission est directe, interhumaine par lintermdiaire de la projection de scrtions respiratoires charges de virus (gouttelettes). Un sujet infect est contagieux depuis 1 jour avant jusqu 6 jours aprs le dbut des symptmes. Le virus diffuse rapidement et est extrmement contagieux. Lincubation est courte (1 3 jours en moyenne pour la grippe commune). Une pidmie touche 30 60 % des individus non immuniss. n Modes pidmiques Saisonnalit : les pidmies surviennent en France en hiver, et de juin juilletaot dans les zones tempres de lhmisphre sud. Cassures et pandmie : un changement antignique brusque et complet d'une HA et/ou de la NA dtermine une cassure et est responsable d'une pandmie. Glissements : entre les cassures, l'volution progressive et permanente des antignes de surface du virus qui persiste de faon endmique dans la population est responsable d'pidmies saisonnires et hivernales.
2. Physiopathologie

n Le virus : Myxovirus influenzae porte sa surface des glycoprotines antigni-

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n Cycle viral : fixation de l'hmagglutinine du virus un rcepteur spcifique des cellules des voies respiratoires. Pntration intracellulaire puis rplication virale. Libration des nouveaux virions par la neuraminidase. Mort cellulaire. n Consquences : multiplication virale dans les cellules cilies et mucus de l'pithlium des voies respiratoires. Dveloppement dune raction inflammatoire sous-muqueuse : dme interstitiel, afflux de cellules macrophagiques, desquamation hmorragique des cellules alvolaires, dme pulmonaire et thrombose capillaire. Virmie inconstante et transitoire.

8.1 Grippe saisonnire

3. Les points cls du diagnostic

Incubation : 48 h en moyenne. Phase dinvasion brutale : malaise gnral, frissons intenses, fivre leve d'emble, cphales et myalgies vives. Phase dtat : un syndrome infectieux : fivre 40 C, tachycardie, frissons, asthnie, anorexie, abattement. Un syndrome respiratoire : rhinorrhe, douleurs pharyngolarynges avec dysphagie, dysphonie, brlures rtrosternales, toux sche, douloureuse. Un syndrome algique : douleurs diffuses (arthralgies, myalgies), cphales frontales et rtro-orbitaires, photophobie, lombalgies. Signes physiques pauvres. n Paracliniques Le diagnostic de certitude est exceptionnellement indiqu : formes sporadiques hors contexte pidmique, manifestations respiratoires svres ou extrarespiratoires, suspicion de grippe virus H5N1. Il repose sur : la srologie ; la dtection directe dantignes viraux par ELISA ou immunofluorescence, ou de fragments de gnome par RT-PCR ; l'immunofluorescence indirecte sur prlvement nasal ; l'isolement du virus sur cultures cellulaires (technique de rfrence). Imagerie : parfois normale ou infiltrats limits ou micronodulaires, opacits en bandes, voire images systmatises.
4. Risques volutifs, sans traitement

n Cliniques

La grippe habituelle est une maladie aigu de courte dure (5 j), asthnie et toux rsiduelles sont possibles. La persistance dune fivre au-del de 5 jours, labsence de rgression ou laggravation des symptmes doit faire rechercher une complication. n Complications respiratoires basses Pneumonie virale primaire (grippe maligne) : rare, souvent mortelle, due au virus lui-mme, le tableau est celui d'un dme pulmonaire lsionnel avec insuffisance respiratoire aigu et manifestations extrarespiratoires associes : myocardite, pricardite, hpatite, insuffisance rnale, mningo-encphalite. Pneumonie bactrienne secondaire : cest la plus frquente des complications conduisant lhospitalisation. Elle survient partir de J5-J7, aprs une phase damlioration. Les bactries en cause sont S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae et des bacilles Gram ngatif (K. pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa), voire des anarobies chez le sujet g fragilis hospitalis ou en institution. Atteintes bronchiques : bronchite aigu virale ou exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive, de mucoviscidose et de dcompensation dasthme.

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8.1 Grippe saisonnire

Otite moyenne aigu (OMA) : chez 20 % des enfants prsentant une grippe A. Origine virale mais galement bactrienne (S. pneumoniae) dans 1 4 %. Sinusites : lincidence serait infrieure 8 %, ltiologie en est virale ou bactrienne.
5. Rationnel et niveau de preuve de l'indication au traitement anti-infectieux

n Complications respiratoires hautes

Les inhibiteurs de neuraminidase (INA) rduisent : la dure et lintensit des symptmes ; la dure du portage viral ; la frquence de survenue des complications, en particulier de celles ncessitant un traitement antibiotique (oseltamivir). Loseltamivir rduit significativement le risque dacquisition dune grippe aprs exposition un sujet infect, et en cas dpidmie en collectivit.

2 Prise en charge de la pathologie


1. Traitement anti-infectieux curatif

son inefficacit sur les souches de type B, de lmergence importante de souches rsistantes et des effets secondaires digestifs et neuropsychiques, surtout en cas dinsuffisance rnale chez la personne ge. n Les inhibiteurs de la neuraminidase (INA) : les INA ont une activit in vitro sur les virus grippaux A et B. Le risque de rsistance semble faible. Loseltamivir (Tamiflu) Indication : loseltamivir est indiqu dans le traitement de la grippe A et B, chez ladulte et lenfant g dau moins 1 an prsentant des symptmes typiques de grippe en priode de circulation du virus. Le traitement doit tre instaur dans les 2 jours suivant le dbut des symptmes. Loseltamivir est disponible sous forme de glule 75 mg et de suspension buvable. Le traitement curatif de la grippe dure 5 jours (T8.1-1). Effets indsirables, prcautions dutilisation : nauses, vomissements : transitoires et amliors par la prise du mdicament lors dun repas. Loseltamivir ne doit pas tre utilis au cours de la grossesse ni chez les mres qui allaitent.
T8.1-1 : OSELTAMIVIR : POSOLOGIE EN FONCTION DU POIDS Poids corporel Dose recommande pendant 5 jours 15 kg 30 mg 2 fois par jour > 15 kg 23 kg 45 mg 2 fois par jour > 23 kg 40 kg 60 mg 2 fois par jour > 40 kg, adolescents 13 ans et adulte 75 mg 2 fois par jour

n Amantadine (Mantadix ) : il est recommand de ne plus lutiliser en raison de

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Le zanamivir (Relenza) Indication : le zanamivir est indiqu dans le traitement de la grippe A et B chez l'adulte et l'adolescent ( partir de 12 ans) prsentant les symptmes grippaux typiques, en priode de circulation du virus.

8.1 Grippe saisonnire

Le zanamivir est une poudre inhaler par voie buccale lors de profondes inspirations, laide dun dispositif spcifique (Diskhaler). La posologie est de 2 inhalations (2 x 5 mg) par voie buccale 2 fois par jour, pendant 5 jours. Effets indsirables, prcautions dutilisation : trs rares cas de bronchospasme et/ou d'altration des fonctions respiratoires parfois brutale et/ou grave, dyspne, sensation d'oppression ou constriction au niveau de la gorge. Chez les patients prsentant un asthme svre, une valuation du risque par rapport au bnfice attendu est ncessaire. Relenza ne devra tre administr que si une surveillance mdicale et des moyens mdicaux sont disponibles en cas de bronchoconstriction. Le zanamivir ne doit pas tre utilis au cours de la grossesse ni chez les mres qui allaitent.
2. Traitements associs

La grippe commune ncessite avant tout des mesures symptomatiques : repos, hydratation correcte et alimentation quilibre ; antipyrtiques, sdatifs de la toux ; adaptation du traitement de fond dune maladie chronique. Les antibiotiques ne sont indiqus quen cas de complication bactrienne avre (Cf. Chapitres correspondants : OMA, Sinusite, Bronchite, Pneumonie). La grippe maligne doit tre traite en service de ranimation.
3. Traitement prventif

Mesures dhygine : simples, elles peuvent contribuer limiter la transmission des virus de la grippe de personne personne : protection contre la toux des malades ; lavage des mains aprs avoir t en contact avec une personne infecte ou son environnement proche. Surveillance : la grippe fait lobjet dune surveillance au niveau national (CNR, rseaux sentinelles, GROG), europen et international (OMS). Ceci permet de dtecter prcocement la circulation des virus grippaux, de dterminer le dbut de lpidmie et son volution, de surveiller les caractristiques antigniques des virus et ladquation de la composition vaccinale. n Individuel Vaccination Le vaccin : le vaccin prvient la grippe chez 70-90 % des adultes. Moins efficace chez les personnes ges et fragiles, il rduit la survenue des pneumonies (39 68 %), des hospitalisations (28 65 %) et de la mortalit (56 76 %). Il est recommand de vacciner l'automne. Politique de vaccination Recommandations gnrales (BEH 27/2000) : la vaccination est recommande chez : les personnes ges de 65 ans et plus ; les sujets risque (personnes atteintes dune des pathologies suivantes) : affections bronchopulmonaires chroniques, dont

n Collectif

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8.1 Grippe saisonnire

asthme, dysplasie bronchopulmonaire et mucoviscidose ; cardiopathies congnitales mal tolres, insuffisance cardiaque grave et valvulopathies graves ; nphropathies chroniques graves, syndromes nphrotiques purs et primitifs ; drpanocytoses, homozygotes et doubles htrozygotes S/C, thalassodrpanocytose ; diabte insulinodpendant ou non insulinodpendant ne pouvant pas tre quilibr par le seul rgime ; dficits immunitaires cellulaires (chez les personnes atteintes par le VIH, lindication doit tre porte par lquipe qui suit le patient) ; personnes sjournant dans un tablissement de sant de moyen et long sjours, quel que soit leur ge ; enfants et adolescents (de 6 mois 8 ans) dont ltat de sant ncessite un traitement prolong par lacide actylsalicylique (essentiellement pour syndrome de Kawasaki compliqu et arthrite chronique juvnile). Recommandations particulires : la vaccination contre la grippe est officiellement recommande pour les professionnels de sant et tout professionnel en contact rgulier et prolong avec les sujets risque : personnels mdicaux et paramdicaux, personnels administratifs, employs, agents, techniciens intervenant en hospitalisation traditionnelle, hpitaux de jour, hospitalisation domicile, moyen et long sjours, rducation. Autres indications potentielles : grossesse : la vaccination nest pas officiellement recommande en France. Elle lest aux tats-Unis lorsque les 2e ou 3e trimestres de grossesse surviennent pendant la saison grippale ; infection VIH : la vaccination est laisse la libre apprciation des Centres d'information et de soins de l'immunodficience humaine (CISIH) ; voyageurs : les voyageurs risque lev de complications grippales devraient recevoir le vaccin le plus rcent selon les recommandations canadiennes et amricaines. Chimioprophylaxie : seul loseltamivir (Tamiflu) a une AMM pour la prophylaxie de la grippe. Indication : en prophylaxie postexposition, chez ladulte et lenfant g de 1 an ou plus, aprs contact avec un cas de grippe cliniquement diagnostiqu en priode dpidmie. En prophylaxie saisonnire : dans des situations exceptionnelles (par exemple inadquation antignique entre les souches de virus en circulation et celles contenues dans le vaccin ou en situation pandmique), une prophylaxie saisonnire pourrait tre envisage chez ladulte et ladolescent de 13 ans ou plus. Dans cette dernire circonstance, les indications seront prcises par les autorits de sant (plan pandmie grippale ou grippe aviaire). Modalits dadministration : 75 mg, 1 prise par jour, pendant au moins 7 jours en postexposition et jusqu 6 semaines en prophylaxie saisonnire.

3 Situations particulires
Conduite tenir en cas dpidmie dans une collectivit. Conduite tenir en cas de suspicion de grippe virus H5N1. Se rfrer aux documents officiels de la DGS, DHOS, CSHPF, INVS (www.sante.gouv.fr rubrique grippe).

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8.2

Grippe humaine virus aviaire (hors situation pandmique)

Ce chapitre fera lobjet dune actualisation en fonction des donnes disponibles, et accessible librement sur le site www.infectiologie.com. La grippe aviaire occupe le devant de la scne en raison de limportance et de la progression de lpizootie actuelle et de la menace pandmique en cas dadaptation du virus lhomme avec transmission interhumaine.

1 Pour comprendre
1. pidmiologie

Les premiers cas humains de grippe aviaire remontent 1980 (A/H5N1, USA). Huit pizooties avec atteinte humaine ont t dcrites depuis lpizootie actuelle dbute en Asie en 2003, responsable au 19 avril 2006 de 196 cas dont 110 dcds. La grippe aviaire peut toucher presque tous les oiseaux (sauvages et domestiques) et peut parfois tre transmise des mammifres (porc, tigre, lopard). La maladie entrane une mortalit leve chez les volailles (peste aviaire) ou peut tre asymptomatique (en particulier chez le canard, qui pourrait jouer un rle de rservoir important). Ce virus pourrait s'adapter lhomme de deux faons : mutation progressive, recombinaison avec une souche virale humaine chez un hte intermdiaire (porc) ou chez l'homme l'occasion d'une co-infection.
2. Physiopathologie

n Transmission La transmission lhomme s'effectue essentiellement lors de contacts frquents et intensifs avec des secrtions respiratoires et des djections d'animaux infects (vivants ou dcds). La possibilit d'une contamination interhumaine conscutive des contacts troits et rpts au sein de groupes familiaux a t voque. Toutefois, cette possible transmission interhumaine est reste limite et n'a pas donn lieu jusqu' prsent une transmission communautaire secondaire. Des critres permettant de dfinir les facteurs complmentaires de risque majeur dexposition ont t retenus par le CSHPF : - proximit de moins de deux mtres dune personne malade ; - densit de personnes dans ce rayon de proximit ; - proportion de personnes infectes ou dagents infectieux dans ce rayon de proximit ; - confinement ; - absence de remplacement (turn-over) des personnes dans ce rayon.

71

8.2 Grippe humaine virus aviaire (hors situation pandmique)

ces critres, sajoutent des facteurs favorisants variables comme une atmosphre humide ou une temprature basse.
3. Les points cls du diagnostic (grippe humaine H5N1, sans transmission interhumaine)

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Particularits de la grippe humaine H5N1 Les formes dcrites par lOMS (NEJM 2005;353:1374-85) se caractrisent par : - une incubation plus longue que la grippe normale ; - une fivre leve avec syndrome grippal, symptmes respiratoires et signes radiologiques marqus ; - une diarrhe liquidienne plus frquente ; - des signes de gravit avec dfaillance multiviscrale frquente, dfaillance respiratoire lorigine dune mortalit importante ; - la longueur du dlai entre dbut des signes et dcs ; - une rsistance aux inhibiteurs de la protine virale M2. Dfinition dun cas possible : 2 situations Syndrome respiratoire aigu bnin ou modr (fivre > 38 C et toux et/ou dyspne) Et arguments en faveur dune exposition dans les 7 jours avant le dbut de ses signes : - retour dun pays affect et ayant eu un contact prolong, rpt et moins dun mtre avec des oiseaux vivants ou morts ou leurs fientes, dans un dpartement ou une zone de ce pays o le virus H5N1 a t identifi et/ou des dcs massifs doiseaux ont t signals ; - contacts trs proches et rpts avec un cas humain confirm de grippe H5 ou fortement suspect (dtresse respiratoire aigu svre ou dcs inexpliqus dans les pays avec cas humains) ; - exposition professionnelle avec des prlvements biologiques, dorigine animale ou humaine, infects ou prsums infects par le virus H5N1. Dtresse respiratoire aigu (cycles respiratoires > 30/min, frquence cardiaque > 120/min, PA systolique < 90 mmHg) au dcours dun syndrome grippal. Absence dlments orientant vers un autre diagnostic. Et arguments en faveur dune exposition dans les 7 jours avant le dbut de ses signes : - contact avec des oiseaux vivants ou morts dans un pays ou une rgion o le virus H5N1 a t dtect chez les oiseaux ; - exposition des oiseaux vivants ou morts difficile documenter du fait de son tat clinique et retour dun pays ou dune rgion o le virus H5N1 a t dtect chez les oiseaux dlevage ou de compagnie ;

n Cliniques

8.2 Grippe humaine virus aviaire (hors situation pandmique)

- contacts trs proches et rpts avec un cas humain confirm de grippe H5 ou fortement suspect ou une exposition professionnelle avec des prlvements biologiques, dorigine animale ou humaine, infects ou prsums infects par le virus H5N1. n Paracliniques Biologie : lymphopnie, thrombopnie, cytolyse hpatique sont frquemment trouves. Virologie : les prlvements nasopharyngs sont raliser rapidement, ds confirmation du classement en cas possible du patient, avant toute mise sous traitement antiviral. Ils ncessitent le strict respect des mesures dhygine et de protection et lutilisation dun kit de prlvement naso-pharyng spcifique. Les prlvements sont transfrs un laboratoire P3 spcialis ou un centre national de rfrence. Selon les signes cliniques, des prlvements conjonctivaux peuvent tre effectus. Radiologie : les infiltrats pulmonaires sont frquemment rapports.
4. valuation de la gravit

Lappartenance du patient un des groupes risque nest pas un critre dhospitalisation en soit. n Signes de gravit chez lenfant La prsence dun seul des signes suivants suffit justifier lhospitalisation : - difficults alimentaires chez un nourrisson de moins de six mois (moins de la moiti des biberons sur 12 h) ; - tolrance clinique mdiocre de la fivre malgr les mesures adaptes ; - signes de dshydratation aigu associe ; - existence de troubles de la vigilance ; - convulsions rptes ou tat de mal convulsif ; - signes de dtresse respiratoire, apnes ; - contexte particulier : trs jeune ge (< 3 mois), antcdents de prmaturit et/ou situations risque connues. n Signes de gravit chez ladulte - Troubles de la vigilance, dsorientation, confusion. - Pression artrielle systolique infrieure 90 mmHg. - Temprature infrieure 35 C ou suprieure ou gale 40 C. - Frquence respiratoire suprieure 30 par minute. - Frquence cardiaque suprieure 120 pulsations par minute.

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8.2 Grippe humaine virus aviaire (hors situation pandmique)

2 Prise en charge de la maladie


1. Traitement anti-infectieux curatif

Repose sur les INA (Cf. Chap. 44 Antiviraux de la grippe) : dbuter sans dlai aussitt que le cas est reconnu possible par lInVS, ainsi ventuellement que chez les sujets co-exposs. Cette dcision est du ressort du clinicien. NB : Le virus est naturellement rsistant lamantadine.
2. Traitements associs (Cf. Chap. 8.1 Grippe saisonnire)

Traitement symptomatique. Traitement des complications bactriennes respiratoires avres.


3. Prvention

n Collective - Surveillance des pizooties (OIE, OMS), surveillance humaine (InVS). - Lutte contre la transmission oiseaux-homme : radication des foyers grce aux abattages de volailles. - Prvention des rassortiments gntiques entre les virus de la grippe aviaire et de la grippe saisonnire : vaccination humaine. n Mesures gnrales de protection sanitaire des personnes Rgles dhygine Les rgles dhygine concernent principalement : - lattitude que doit avoir un malade lorsquil tousse, ternue, se mouche ou crache ; - le lavage des mains ; - la gestion des dchets et lentretien des objets dun malade et ceux des personnes de son voisinage. Mesures barrires Les mesures barrires visent faire obstacle la diffusion du virus et font appel diffrents quipements : masques, appareil de protection respiratoire individuel, gants, lunettes, vtements). Ces quipements peuvent tre utiliss seuls ou de faon combine selon le niveau dexposition des personnes ou professionnels concerns. Leur utilisation impose de grer leur limination en tant que dchets.

74

8.2 Grippe humaine virus aviaire (hors situation pandmique)

n Vaccin Il nexiste pas de vaccin dirig contre H5N1. La production dun vaccin pandmique se heurte de nombreuses difficults : - la souche qui circulera nest pas connue, do la recherche de mise au point dun vaccin prototype, adapt au virus de la pandmie ; - difficults de production en simultan du vaccin saisonnier et du vaccin pandmique ; - difficults de calendrier : disponibilit du vaccin, en quantit suffisante, pour la premire vague pandmique idalement ; - dfinition des cibles prioritaires selon disponibilit en 1re et 2e vague.
Sites consulter

n http://www.infectiologie.com n http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_aviaire/definition_cas_070406.pdf n http://www.sante.gouv.fr/ n http://www.grippeaviaire.gouv.fr/ n http://www.who.int/csr/en/ n http://www.oie.int/fr/fr_index.htm n http://www.invs.sante.fr/display/?doc=presse/2006/le_point_sur/ n http://www.ecdc.eu.int/


grippe_aviaire_200406/index.html

75

8.3

Autres viroses respiratoires

1 Virus respiratoire syncitial (VRS)


1. Pour comprendre

n pidmiologie
Agent causal : le VRS, virus ARN. Il existe deux groupes antigniques, A et B. pidmiologie : les infections VRS svissent sous formes pidmiques en hiver. Elles touchent surtout les nourrissons et les jeunes enfants : plus de 95 % des nourrissons sont infects par le VRS dont 2 3 % sont hospitaliss. Le VRS se transmet directement par les scrtions respiratoires et indirectement par les mains ou le matriel souill. n Physiopathologie : les infections VRS sont peu immunisantes do la frquence des rinfections et des rcidives, surtout chez lenfant. n Points cls du diagnostic Cliniques : chez le nourrisson, linfection est le plus souvent localise aux voies respiratoires hautes (rhinopharyngite, otite moyenne aigu, laryngite). Le VRS peut tre responsable de bronchiolite aigu (20 % des cas) et de pneumonie. Chez ladulte sain, linfection est souvent asymptomatique ou limite une rhinite claire, une toux sche et de la fivre. Paracliniques : dtection dantignes viraux par technique rapide dans les scrtions respiratoires en cas de manifestations svres. n valuation de la gravit : les formes graves des infections VRS avec dtresse respiratoire surviennent sur un terrain fragile : jeune ge (2 3 mois), ge avanc, prsence de comorbidit ou immunodpression.
2. Prise en charge de la pathologie

76

essentiellement symptomatique. Les antibiotiques ne doivent tre utiliss quen cas de surinfection bactrienne. n Traitement prventif : lavage des mains, dcontamination des objets et des surfaces en collectivit. Aucun vaccin anti-VRS nest actuellement disponible. Les anticorps monoclonaux anti-VRS (palivizumab [Synagis]) administrs prventivement par voie IV ou IM diminuent la frquence des hospitalisations lies aux infections VRS ; leur indication est rserve aux enfants ns avant 35 semaines dge gestationnel et gs de moins de 6 mois au dbut de lpidmie VRS et aux enfants atteints de dysplasie bronchopulmonaire et gs de moins de 2 ans.

n Traitement anti-infectieux curatif : la prise en charge des infections VRS est

8.3 Autres viroses respiratoires

2 Mtapneumovirus humain (hMPV)


1. Pour comprendre

hivernales. Le mode de transmission est inconnu. Linfection touche principalement les jeunes enfants. n Points cls du diagnostic Cliniques : les infections peuvent tre asymptomatiques. Les formes symptomatiques vont dune simple atteinte des voies respiratoires hautes la bronchiolite ou la pneumonie. Ces formes svres surviennent plus souvent chez les jeunes nourrissons, les personnes ges et en prsence de comorbidits. Paracliniques : le diagnostic de certitude repose sur les techniques de biologie molculaire.
2. Prise en charge

n pidmiologie : les infections hMPV svissent sous formes pidmiques

La prise en charge des infections mtapneumovirus est essentiellement symptomatique. Il nexiste pas, ce jour, de traitement spcifique, curatif ou prventif.

3 Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus (SARS-CoV)


1. Pour comprendre

Agent causal : chez lhomme, deux souches de coronavirus taient connues pour tre responsables dinfections respiratoires bnignes. En 2003, un nouveau coronavirus a t identifi, le SARS-CoV issu soit dun coronavirus humain non pathogne, soit du franchissement de la barrire despce dun virus non caractris. pidmiologie : la pandmie de SARS sest dveloppe de novembre 2002 juillet 2003, totalisant 8 098 cas cumuls et 774 dcs notifis par 28 pays. n Physiopathologie : la transmission est directe de personne personne, de type gouttelettes essentiellement chez les contacts proches : famille, soignants (21 % chez ces derniers). Une transmission indirecte partir des objets inanims souills ou les mains contamines semble possible mais reste extrmement rare. n Points cls du diagnostic Cliniques : la possibilit de formes paucisymptomatiques ou asymptomatiques reste dbattue. Dans les formes symptomatiques, lincubation varie de 2 11 jours (6 jours en moyenne). Le tableau comporte : fivre (94 100 % des cas) ; syndrome pseudo-grippal (28 74 %) ; signes respiratoires (50 69 %) ; signes

n pidmiologie

77

8.3 Autres viroses respiratoires

digestifs (10 27 %). Lexamen physique initial est pauvre. L'volution est marque par le risque daggravation respiratoire au cours de la deuxime semaine : 25 % de sjour en ranimation, environ 10 % de mortalit surtout fonction des comorbidits. Paracliniques Biologie : lymphopnie, thrombopnie, lvation des transaminases, augmentation des LDH et de la CPK. Le diagnostic de certitude repose sur la dtection du virus dans les scrtions respiratoires ou dans les selles ou sur la srologie. Imagerie : la radiographie pulmonaire peut tre normale initialement, les anomalies sont prdominance interstitielle, focalise ou diffuse.
2. Prise en charge

origine bactrienne justifie l'administration d'une antibiothrapie initiale (Cf. Chap. 5.3). Le bnfice clinique de la ribavirine na pas t dmontr. Lintrt du lopinavir, de linterfron et de la corticothrapie reste dbattu. n Traitements associs : correction dune hypoxie : oxygnothrapie, voire ventilation. n Prvention : les patients doivent tre isols ds leur entre dans lhpital, et idalement, ds leur dpart du domicile ou lors du tri prhospitalier. Les personnels et les visiteurs doivent porter masques (norme FFP2 en France), lunettes, gants et surblouses.

n Traitement anti-infectieux curatif : l'impossibilit d'exclure initialement une

4 Adnovirus
1. Pour comprendre

78

n pidmiologie : les infections adnovirus peuvent revtir un caractre sporadique ou pidmique, avec une saisonnalit pour certains srotypes. La transmission est directe de personne personne par les scrtions respiratoires, ou surtout indirecte par les mains, le matriel souill et lenvironnement. La contamination orofcale est possible. Cest essentiellement une infection de lenfant de moins de 5 ans, ladnovirus comptant de 5 10 % des atteintes respiratoires cet ge. Chez les adultes, les infections respiratoires adnovirus touchent les recrues militaires, les personnes hospitalises et institutionnalises. n Physiopathologie : les adnovirus peuvent tre lorigine datteintes de lappareil respiratoire, de lil, du tube digestif, de larbre urinaire et du systme nerveux central. Lexpression clinique de linfection varie en fonction du srotype lorigine de linfection.

8.3 Autres viroses respiratoires

Cliniques : la dure dincubation varie de 2 14 jours. On distingue : - les infections asymptomatiques ; - les atteintes non spcifiques des voies respiratoires suprieures, parfois associes une gastro-entrite ou une conjonctivite ; - les formes svres type de bronchiolite et pneumonie, touchant les jeunes nourrissons, les immunodprims, notamment les greffs de moelle et les transplants dorgane. Paracliniques : le diagnostic de certitude est ralis dans les formes svres : dtection dantignes viraux, culture sur cellules des scrtions respiratoires et techniques de biologie molculaire.
2. Prise en charge

n Points cls du diagnostic

n Traitement anti-infectieux : le traitement est symptomatique, en absence de


traitement antiviral spcifique. Lintrt du cidofovir (Vistide) est discut. n Prvention : elle repose sur les rgles dhygine de base.

5 Rhinovirus
1. Pour comprendre

n pidmiologie : ces infections sont prdominance automno-hivernale. La transmission est directe, de type gouttelettes, et indirecte par les mains contamines ou des objets frachement souills. Linfection survient surtout avant lge de 5 ans et est responsable de prs de 50 % des rhumes des adultes. n Points cls du diagnostic Cliniques : lincubation varie de 2 4 jours. Les symptmes associent coryza, ternuements, larmoiement, irritation du nasopharynx, cphales, mal de gorge et malaise persistant pendant 2 7 jours. Il y a peu ou pas de fivre. Les rhinovirus peuvent aussi dcompenser des tats prcaires sous-jacents ou entraner des infections respiratoires basses graves. Paracliniques : les examens complmentaires ne sont pas indiqus. Le diagnostic de certitude repose sur lisolement viral et la biologie molculaire.
2. Prise en charge

Le traitement est essentiellement symptomatique.

79

9.1

Mningites

Une mningite aigu se dfinit par lexistence dun syndrome mning et dun syndrome infectieux avec dans le LCR plus de 10 cellules/mm3. La prsence de lsions purpuriques ecchymotiques fait voquer une bactrimie mningocoque et redouter un purpura fulminans. Elle impose ladministration immdiate, avant le transfert du patient, dune -lactamine (T9.1-1)
T9.1-1 : ANTIBIOTHRAPIE D'URGENCE AU DOMICILE EN PRSENCE DE LSIONS PURPURIQUES Raliser avant le transport une injection IV d'amoxicilline, de ceftriaxone ou de cfotaxime Posologies : - amoxicilline1 : chez l'enfant, en IV lente 25 mg/kg sans dpasser 1 g ; chez l'adulte : 1 g dilu dans 20 ml d'eau pour prparation injectable en IV lente - ceftriaxone1 : chez l'enfant 50 mg/kg sans dpasser 1 g ; chez l'adulte 1 2 g - cfotaxime (SAMU, SMUR)1 : 50 mg/kg chez le nourrisson et l'enfant sans dpasser 1 g et 1 g chez l'adulte
1

Peuvent galement tre administrs par voie IM

1 Pour comprendre
1. pidmiologie microbienne

n Les mningites bactriennes

- Les mningites bactriennes communautaires sont majoritairement dues Streptococcus pneumoniae et Neisseria meningitidis (T9.1-2 et T9.1-3).
T9.1-2 : PRINCIPALES BACTRIES RESPONSABLES DE MNINGITES PURULENTES AUX DIFFRENTS
GES DE LA VIE

ge Adulte et enfant I 5 ans Nourrisson et enfant < 5 ans Nouveau-n

tiologies principales Neisseria meningitidis (mningocoque) Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae1 Streptococcus agalactiae Entrobactries (Escherichia coli) Listeria monocytogenes

Si enfant non ou mal vaccin

80

La rsistance aux antibiotiques devient un problme proccupant en France : - la rsistance du pneumocoque la pnicilline : 25 % chez l'adulte et prs de 40 % chez l'enfant, la moiti tant hautement rsistante (CMI de la pnicilline > 1 mg/l) ; - mningocoque de sensibilit diminue la pnicilline : 15 20 % des souches ; - Haemophilus scrteur de btalactamase : 35 % des souches.

9.1 Mningites
T9.1-3 : LMENTS DORIENTATION ET AGENTS INFECTIEUX DES MNINGITES S. pneumoniae Alcoolisme Antcdents de traumatisme crnien, de chirurgie de la base du crne Antcdents de mningite, rhinorrhe claire, chronique Altration des moyens de dfense : asplnie, infection VIH, mylome Dbut brutal Coma, convulsions, signes neurologiques focaux sus-tentoriels Infection rcente ou en cours des voies ariennes : otite, sinusite, pneumopathie Facteurs de risque de pneumocoque Hospitalisation dans les mois prcdents rsistant la pnicilline (PRP) Traitement par -lactamine dans les mois prcdents Infection VIH Absence de vaccination spcifique (vaccin heptavalent chez lenfant) Neisseria meningitidis Saison hivernale Notion dpidmie Dbut brutal Purpura, a fortiori si extensif Absence de signes neurologiques focaux Dficit en complment Absence de vaccination spcifique Listeria monocytogenes ge suprieur 50 ans Grossesse Immunodpression : corticothrapie, mylome Notion dpidmie volution progressive des manifestations cliniques Signes de rhombencphalite LCR : formule panache Haemophilus influenzae ge infrieur 5 ans Association otite-conjonctivite Absence de vaccination spcifique Cryptococcus neoformans Immunodpression Oreillons pidmie, contage, absence de vaccination, parotidite Tuberculose Patient immigr, corticothrapie, infection VIH, antcdent de primo-infection non traite Squelles radiologiques de tuberculose pulmonaire Contage

n Les mningites virales

Elles peuvent se classer en 2 groupes : - mningite accompagnant une infection virale connue par ailleurs (exemple zona, oreillons et varicelle) ;

81

9.1 Mningites

- mningite, expression principale de la maladie (exemple entrovirus, polio, HSV, VIH).


2. Physiopathologie

Trois mcanismes peuvent tre en cause de lensemencement mning. n Bactrimie ou virmie (le plus frquent) Concerne : le mningocoque, Haemophilus ou Listeria et les virus. n Infection par contigut Contamination partir dun foyer ORL (pneumocoque le plus souvent). n Inoculation accidentelle (traumatisme) ou chirurgicale (infection nosocomiale) La diffusion des antibiotiques dans le LCR est favorise par linflammation mninge. Les cytokines ont un effet dltre en favorisant la survenue dun dme crbral, voire de lsions crbrales qui peuvent engager le pronostic vital et tre lorigine de squelles neurologiques.
3. Les points cls du diagnostic

n Cliniques
Le diagnostic clinique est ais : - syndrome mning ; - syndrome infectieux : fivre leve ; - purpura et signes de localisation neurologiques sont rechercher systmatiquement (signes de gravit). Il est plus difficile : - en cas de tableau fruste : migraine, sinusite, tableau psychiatrique ou attnu par un traitement symptomatique ; - chez le nourrisson : troubles du comportement en contexte fbrile (agitation, somnolence), fixit du regard, refus de l'alimentation. Des convulsions, des troubles de conscience, un plafonnement du regard sont dj des signes tardifs. La raideur de nuque peut tre remplace par une hypotonie. Chez un enfant correctement hydrat et en dehors des cris, la tension de la fontanelle est un signe important ; - en cas de signes associs : convulsions, agitation, troubles de la conscience, coma, choc, chez un opr, un patient de ranimation. n Orientation suivant les rsultats de la PL (F9.1-1) - La ponction lombaire est une urgence. Lexamen direct permet une rponse rapide sil retrouve des bactries pyognes (S. pneumoconiae, N. meningitidis, voire Haemophilus sp ou Staphylococcus sp). - La mise en culture du LCR pour identification et antibiogramme.

82

9.1 Mningites
F9.1-1 : CONDUITE TENIR SELON LES RSULTATS DU LCR
Cellules > 10/mm3

Polynuclaires > 50 %

Lymphocytes > 50 %

Mningite bactrienne

Glycorachie/glycmie < 0,5

Glycorachie/glycmie > 0,5

Antibiothrapie

Tuberculose, listriose

Mningite virale

Mningo-encphalite herptique EEG, scanner, PCR, LCR, aciclovir

Puis adapter sur examen direct, culture, antibiogramme

Examen direct

Pas dantibiotique

Observation 48-72 h sassurer de la ngativit de lexamen direct et du LCR Gram + Encre de chine + Ngatif

Cryptococcose

Amphotricine B ou fluconazole Listriose Amoxicilline traitement antituberculeux

Amoxicilline + [gentamicine ou cotrimoxazole]

83

9.1 Mningites

4. valuation de la gravit (T9.1-4)


T9.1-4 : SIGNES DE GRAVIT - Purpura fulminans - Coma (Score de Glasgow < 8) TA systolique < 90 mmHg - Polypne > 30/min - Trouble de la dglutition - Choc septique - Pathologie sous-jacente susceptible de se dcompenser : insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, insuffisance vasculaire crbrale, diabte insulinodpendant Tout signe de gravit impose une hospitalisation

5. Risques volutifs principaux, spontans, sans traitement

Il faut distinguer les mningites bactriennes, constamment mortelles en labsence de traitement appropri, des mningites virales, bnignes et spontanment curables chez les patients immunocomptents.

2 Prise en charge de la pathologie


1. Traitement anti-infectieux curatif des mningites purulentes

n Probabiliste

En urgence, au domicile du patient, Cf. T9.1-1. Aprs ponction lombaire, en cas de ngativit de lexamen direct, le traitement est probabiliste (T9.1-5).
NGATIF EN L'ABSENCE D'LMENT D'ORIENTATION TIOLOGIQUE ET DE SIGNES DE GRAVIT

T9.1-5 : TRAITEMENT DE 1

RE

INTENTION DES MNINGITES PURULENTES EXAMEN DIRECT

Enfant > 3 mois Adulte

Antibiotique Cfotaxime ou ceftriaxone Cfotaxime ou ceftriaxone + amoxicilline

Posologie (mg/kg/j) 200-300 70-100 200-300 70-100

Voie d'administration 4 perfusions 1 ou 2 injections intraveineuses 4 perfusions 1 ou 2 injections intraveineuses

n Selon l'orientation tiologique et les facteurs de gravit (T9.1-6)


NGATIF, SELON L'ORIENTATION TIOLOGIQUE ET LA PRSENCE DE SIGNES DE GRAVIT

T9.1-6 : TRAITEMENT DE 1

RE

INTENTION DES MNINGITES PURULENTES EXAMEN DIRECT

Orientation tiologique Enfant N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae

Adaptation thrapeutique C3G1 C3G1 + vancomycine C3G1

Posologie-modalits

40-60 mg/kg/j 4 perf2 ou perf continue (dose de charge 15 mg/kg)

84

9.1 Mningites
T9.1-6 : SUITE Orientation tiologique Adulte S. pneumoniae Si suspicion de PSDP et/ou signes de gravit Listeria Adaptation thrapeutique Prfrence C3G1 C3G1 + vancomycine Posologie-modalits 40-60 mg/kg/j 4 perf2 ou perf continue (dose de charge 15 mg/kg)

Enfant et adulte
1

Amoxicilline en association avec gentamicine ou cotrimoxazole N. meningitidis C3G1 Absence d'orientation et Amoxicilline + C3G1 prsence de signes de gravit + vancomycine

C3G = cfotaxime ou ceftriaxone (voir T9.1-5 pour les posologies) - 2 Perfusion > 60 minutes

Problme des mningites purulentes aseptiques


T9.1-7: MNINGITES PURULENTES ASEPTIQUES : ORIENTATION TIOLOGIQUE SELON LE TERRAIN Terrain Germe(s) suspect(s) Alcoolisme L. monocytogenes, S. pneumoniae Diabte S. pneumoniae, L. monocytogenes, S. aureus Cancer Entrobactries, S. pneumoniae, L. monocytogenes, Cryptococcus Immunodpression L. monocytogenes, Cryptococcus, M. tuberculosis Infection VIH Cryptococcus, S. pneumoniae Splnectomie S. pneumoniae, H. influenzae Fracture du crne ouverte Entrobactries, S. aureus Fracture du crne ferme S. pneumoniae, entrobactries, H. influenzae Otorrhe, rhinorrhe S. pneumoniae, entrobactrie, S. aureus Otite aigu S. pneumoniae, H. influenzae Otite chronique S. pneumoniae, Proteus sp, anarobies, P. aeruginosa Valve atrioventriculaire S. aureus, S. epidermidis

2. Traitements associs

n Retrait de cathter ventriculaire n Corticodes et antipyrtiques

En cas de mningite sur cathter ventriculaire, le retrait de ce dernier est indiqu. - Les mningites S. pneumoniae et Haemophilus sp requirent la prescription de dexamthasone, 10 mg toutes les 6 heures, pendant 48 heures, afin de rduire les squelles neurologiques secondaires. - Les mningites virales ne sont pas des indications de traitements anti-inflammatoires ou corticodes. Des antipyrtiques, titre de mdications de confort, peuvent tre prescrits.

85

9.1 Mningites

3. Traitement prventif

n Primaire (vaccination, chimioprophylaxie)

86

Mningocoque (T9.1-8 et F9.1-2) Elle repose sur la chimioprophylaxie dans tous les cas et parfois sur la vaccination. Chimioprophylaxie Modalits de la chimioprophylaxie ralise dans les plus brefs dlais (24 48 heures). Elle est inutile au-del de 10 jours aprs le contact. - Rifampicine par voie orale pendant 2 jours : adulte : 600 mg, 2 fois par jour ; nourrisson et enfant (1 mois 15 ans) : 10 mg/kg 2 fois par jour ; nouveau-n (< 1 mois) : 5 mg/kg, 2 fois par jour. Contre-indications : grossesse, maladie hpatique svre, porphyrie, alcoolisme, hypersensibilit la rifampicine. Prcaution d'emploi : risque de coloration dfinitive des lentilles de contact souples. Effets secondaires : interaction avec les contraceptifs oraux, progestatifs, certains antirtroviraux, coloration orange des urines et de la salive. - Spiramycine par voie orale, pendant 5 jours : en cas de contre-indication la rifampicine : adulte : 3 MUI, 2 fois par jour ; nourrisson et enfant : 75 000 UI/kg, 2 fois par jour. Indications de la chimioprophylaxie Dfinition des sujets contacts. Le contact direct avec les scrtions oropharynges dun sujet infect est llment indispensable la transmission du mningocoque. Certains facteurs sont ncessaires la transmission des mningocoques ou peuvent la favoriser : - distance de moins de 1 mtre entre la personne infecte et une personne rceptrice ; - frquence et dure du contact (importe peu en cas de contact bouche bouche) ; - lirritation de la muqueuse oropharynge du sujet infect est un lment favorisant (toux). Vaccination antimningococcique Vaccins disponibles Vaccin ttravalent A/C/Y/W135 (Mnomune, Mencevax). Disponible dans le cadre dune ATU de cohorte, pour la prophylaxie autour dun cas dinfection invasive mningocoque Y ou W135. Vaccin antimningococcique A + C.

9.1 Mningites

Vaccin antimningococcique C conjugu (Meningitec ou Meninvac, Menjugate, Neisvac). Indications Vaccination recommande ds le srogroupe connu : groupe A, C, Y ou W135, le plus rapidement possible et dans un dlai maximum de 10 jours aprs le dbut de lhospitalisation du malade, paralllement la chimioprophylaxie. Elle nest propose quaux sujets contacts suivants : - les sujets contacts appartenant lentourage proche du malade ; - les sujets contacts qui se retrouvent rgulirement et de faon rpte dans la collectivit frquente par le malade, pendant les semaines qui suivent le dernier contact.
DINFECTION INVASIVE A MNINGOCOQUE

T9.1-8 : ARBRE DE DCISION POUR LADMINISTRATION DUNE PROPHYLAXIE AUTOUR DUN CAS Situations pour lesquelles une chimioprophylaxie est recommande Milieu familial Milieu extrafamilial Situations ncessitant une valuation des conditions du contact Situations pour lesquelles une chimioprophylaxie n'est pas recommande

Crche Halte-garderie Centre ar Enfants ayant partag les mmes activits Centres ou camps de vacances

Entourage proche Personnes vivant avec le cas Runion familiale impliquant des jeunes enfants Flirt Sport de combat Amis intimes Sport collectif impliquant des contacts physiques durables ou rpts Collectivit denfants Tous les enfants et personnel de la section Tous les enfants et personnel de la section du cas Amis intimes Voisins de rfectoire Sujets ayant dormi dans la mme chambre Amis intimes Milieu scolaire Tous les enfants et personnel de la classe du cas Les classes ayant eu des activits partages

Sports ou activits collectives sans contacts physiques Soire et repas entre amis

Personnels et enfants des sections nayant aucune relation avec le cas

Toutes les autres personnes du centre ou du camp

cole prlmentaire

87

9.1 Mningites
T9.1-8 : SUITE Situations pour lesquelles une chimioprophylaxie est recommande Voisins de classe Situations ncessitant une valuation des conditions du contact Situations pour lesquelles une chimioprophylaxie n'est pas recommande Autres lves et professeurs Enfants ayant partag la cour de rcration lves de la classe de la fratrie Camarades de bus scolaire Voisins de rfectoire Autres lves et professeurs Camarades de bus scolaire Voisins de rfectoire Les tudiants et professeurs Toutes les autres personnes de linstitution

cole lmentaire

Collge Lyce Universit Internes

Voisins de classe

Sujets ayant dormi dans la mme chambre Amis intimes Situations impliquant des adultes Prise en charge mdicale Personnes ayant ralis dun malade le bouche bouche ou une intubation endotrachale sans masque de protection

Soire dansante, bote de nuit Lieux publics (caf, restaurant, magasin) Voyage en avion, bus, train Personnes vivant en institution Locaux professionnels
1

Personnes ayant eu un contact proche et prolong

Personnes occupant les 2 siges directement voisins avec le cas pendant plus de 8 heures Personnes partageant la mme chambre

Toutes les autres personnes de lquipe hospitalire Le personnel de laboratoire de biologie1 Les pompiers et ambulanciers Les voisins de chambre du cas Personnes ayant frquent le lieu Les clients et le personnel prsents en mme temps que le cas Personnes ayant occup les siges situs distance du cas mme si la dure excde 8 heures Toutes autres personnes de linstitution Les personnes travaillant dans les mmes locaux

Le risque dexposition du personnel de laboratoire au mningocoque, pathogne de classe 2, reste limit au cas de souillure des muqueuses oculaires, nasales ou buccales

88

9.1 Mningites
F9.1-2 : PERSONNES CONCERNES PAR LA PROPHYLAXIE DE LA MNINGITE MNINGOCOQUE (DGS/SD5C/2002/40 DU 15 JUILLET 2002) SANTE.GOUV.FR
Sujet malade

En ville

Sujets contacts

En collectivit

Milieu familial

Milieu extrafamilial

Collectivits

Collectivits dadultes

Vie en institution

Universit

Travail

Personnes vivant avec le malade

Amis intimes

Personnes dans la mme chambre

Aucune personne concerne par la prophylaxie Pratique du bouche bouche, intubation sans masque

Internat Centre de vacances

Crche Halte garderie

Centre ar

cole prlmentaire

cole lmentaire Collge Lyce

Amis intimes Personnes dans la mme chambre

Tous les enfants de la section + personnel de la section

Enfants dans mmes activits

Toute la classe + enfants

Voisins de classe

Haemophilus - La prophylaxie primaire est possible grce au vaccin polyosidique d'H. influenzae type b conjugu. - La prophylaxie secondaire repose sur l'administration de 20 40 mg/kg/j de rifampicine pendant 4 jours, sans dpasser 600 mg/j, posologie applicable ds l'ge de 1 mois. Elle s'adresse aux sujets contacts : famille du malade, y compris les adultes, si au moins un enfant de moins de 4 ans autre que le malade vit au foyer ; enfants et adultes de collectivits abritant des enfants de moins de 2 ans (BEH n 18 du 04/05/1992).

89

9.1 Mningites

Pneumocoque La valeur protectrice de la vaccination antipneumococcique 23 valences sur la mningite pneumocoque n'est pas tablie. En revanche, la vaccination prcoce des enfants avant 2 ans par le vaccin heptavalent conjugu rduit le portage et prvient la survenue des infections graves pneumocoque chez lenfant. La prophylaxie de la mningite pneumocoque est un des objectifs de l'administration prventive de pnicilline chez les splnectomiss rcents. Listeria Il nexiste pas de vaccin contre Listeria. La prvention primaire concerne les personnes risque : immunodprims, femmes enceintes. Il sagit de prcautions dhygine et dalimentation et une information doit tre dlivre aux personnes risque (Chap. 9.2 et 32.4). n Secondaire Mningocoque La survenue dune deuxime mningite mningocoque chez un mme individu. Pneumocoque La notion dantcdents de traumatisme crnien, ou la rcidive dune mningite pneumocoque, doit faire pratiquer une imagerie de ltage antrieur crnien, la recherche dune brche ostomninge, quil convient ventuellement de curer chirurgicalement.
4. Suivi

n Surveillance

90

Surveillance immdiate Le pronostic immdiat dune mningite bactrienne est directement li aux troubles de la coagulation (mningocoque) et ldme crbral. Lextension du purpura est un signe de mauvais pronostic. Dans les autres cas, la fivre et les symptmes neurologiques (conscience) sont les lments du suivi. En cas dvolution favorable, une deuxime PL nest pas indique. Surveillance secondaire Les squelles neurologiques (surdit, troubles moteurs) ne peuvent rellement tre apprcies que plusieurs mois aprs la gurison. Lischmie priphrique due aux troubles de la coagulation lis au mningocoque est susceptible dentraner des ncroses des extrmits ou dans des organes profonds (surrnales, cerveau). Des excisions chirurgicales ou des amputations peuvent tre ncessaires. n Critres de modification de la chimiothrapie anti-infectieuse Lantibiothrapie est modifie en cas dchec clinique, de persistance dun examen direct positif la 48e heure, et surtout la rception de lantibiogramme : dmonstration dune rsistance aux molcules prescrites ou linverse dmonstration de la sensibilit qui autorise une dsescalade.

9.1 Mningites

5. Prise en charge des mningites lymphocytaires

n Les mningites lymphocytaires hypoglycorachiques de ladulte et de lenfant


> 5 ans Mningite tuberculeuse (Cf. Chapitre Tuberculose) Elle est beaucoup plus rare depuis la gnralisation de la vaccination par le BCG et le traitement systmatique de la primo-infection tuberculeuse. Elle survient prfrentiellement chez les patients immigrs, les immunodprims (infection VIH comprise) et un moindre degr chez les patients thyliques et les personnes ges. Autres - Mningite Listeria. - Mningite Cryptococcus neoformans (essentiellement chez le patient au stade C3 de l'infection par le VIH). - Mningite ourlienne (elle peut, rarement, s'accompagner d'une hypoglycorachie). n Les mningites lymphocytaires normoglycorachiques de ladulte et de lenfant > 5 ans Aigus Le terme de mningite lymphocytaire aigu est prfrer celui de mningite aigu virale. Certes, les oreillons et les entrovirus constituent et de trs loin les principales causes de ce tableau, mais les leptospiroses peuvent donner ce tableau. Les mningites lymphocytaires aigus se rencontrent chez l'adulte jeune et les enfants de tous ges, elles sont rares chez les personnes ges. Ces mningites surviennent plutt en dehors de l'hiver, l'inverse de la plupart des mningites bactriennes. Un contexte d'pidmie dans une collectivit voque une infection par un entrovirus. La notion de baignade en rivire ou en tang doit faire voquer une leptospirose. Une ruption vsiculeuse fait voquer un zona compliqu de mningite zostrienne. L'absence de vaccination correcte contre la poliomylite est importante rechercher, surtout aprs un sjour dans des rgions du monde o cette maladie demeure endmique. Il est important de savoir qu'une mningite lymphocytaire d'allure virale peut tre la manifestation de la phase d'invasion du virus VIH. La possibilit d'un contage 2 3 semaines auparavant est rechercher. En dehors de la poliomylite et des mningoencphalites herptiques, l'volution des mningites lymphocytaires aigus est favorable en quelques jours. Rarement, des troubles de conscience tmoignant d'une encphalite peuvent survenir ou des squelles (surdit aprs mningite ourlienne). Il est prudent de garder les malades en observation jusqu' confirmation de la ngativit des cultures bactriennes ordinaires, soit au minimum 72 h. Il n'est pas utile de faire une PL de contrle. Formes subaigus et chroniques Bactriennes : principalement maladie de Lyme, syphilis, brucellose. Virales : atteinte du SNC par le VIH. Mycosiques : cryptococcose neuromninge.

91

9.2

Encphalites

1 Pour comprendre
1. pidmiologie microbienne

Les encphalites sont majoritairement virales ou dues des bactries intracellulaires ou assimiles (T9.2-1). Selon toutes les tudes actuellement disponibles, environ 60 % des tiologies restent inconnues. La premire cause des encphalites avec tiologie identifie est un virus de la famille des herps (HSV, VZV, CMV ou EBV). La frquence estime des encphalites en France est de 1/100 000 habitants/an.
T9.2-1 : MNINGO-ENCPHALITES INFECTIEUSES : PRINCIPALES TIOLOGIES Virus HSV (1 surtout ou 2, parfois 6), VZV, CMV, EBV, entrovirus, virus de la rougeole, de la rubole, des oreillons, de la grippe, de la rage, des fivres hmorragiques, arbovirus (Tick Borne Encephalitis, fivre de la valle du Rift, West-Nile, encphalite japonaise), choriomningite lymphocytaire, VIH Bactries BK, Listeria monocytogenes, Brucella, Borrelia, trponmes, leptospires, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Rickettsia, Tropheryma, pyognes Parasites-champignons Plasmodium falciparum, Cryptococcus neoformans, Toxoplasma, Trypanosoma, Toxocara
HSV : herpes virus simplex - VZV : virus varicelle zona - CMV : cytomgalovirus - EBV : virus dEpstein-Barr - VIH : virus de limmunodficience humaine - BK : bacille de Koch

2. Physiopathologie

Deux mcanismes physiopathologiques peuvent tre impliqus : - une multiplication crbrale de lagent pathogne, le plus souvent dans la substance grise. Cest toujours le cas de HSV ; - une inflammation ou une raction immunitaire secondaire une infection, responsable datteinte de la substance blanche. Lencphalite tardive de la rougeole en est lexemple le plus emblmatique.
3. Points cls du diagnostic

92

n Cliniques : une encphalite infectieuse doit tre voque, lorsqu une fivre, qui peut tre fugace, sassocient de faon variable : un syndrome dinflammation mning ; des manifestations neurologiques centrales (pilepsie, troubles de conscience, dficits moteurs). Les associations de symptmes cliniques sont trs variables. Lanalyse clinique et lpidmiologie aident au diagnostic (T9.2-2). Ces signes ne sont pas spcifiques et imposent dliminer toutes les causes dencphalopathies fbriles.

9.2 Encphalites
T9.2-2 : LMENTS CLINIQUES DORIENTATION TIOLOGIQUE Manifestations respiratoires Mycoplasme, adnovirus, myxovirus, paramyxovirus Signes cutans Rougeole, rubole, varicelle, maladie de Lyme, entrovirus, mycoplasme Syndrome mononuclosique EBV, VIH, CMV Sjour Outre-mer rcent Paludisme, trypanosomose, arboviroses (fivre de la valle du Rift, West-Nile, encphalite japonaise), fivres hmorragiques virales, rage

n Paracliniques

Microbiologiques : la ponction lombaire est indispensable (elle permet, entre autres, dliminer une mningite bactrienne de forme atypique). Une anomalie au moins du LCR (cellulorachie, protinorachie) est requise pour retenir le diagnostic. Les recherches dagents pathognes par biologie molculaire (PCR) sont de plus en plus utilises, mais dans de nombreux cas, leur pertinence reste valuer. Lutilisation de ces mthodes en routine concerne tout particulirement HSV-1 et 2 : la PCR peut se positiver dans les 4 jours qui suivent le dbut des symptmes, ce qui impose donc un contrle secondaire en cas de ngativit initiale, afin dcarter cette tiologie. Lexploration tiologique recommande est la suivante : examen bactriologique standard du LCR ; hmoculture ; srologie VIH rapide ; HSV-1 et 2 (afin dliminer avec certitude une encphalite HSV, en cas de ngativit de la premire PCR, il faut en raliser une deuxime au 4e jour au plus tard aprs le dbut des symptmes) ; VZV ; Mycoplasma pneumoniae (complte par des srologies J0 et J15). En cas de ngativit du premier niveau : (en particulier HSV selon les spcifications ci-dessus), sur le LCR prlev loccasion de la deuxime PL destine liminer dfinitivement HSV, et dautres prlvements biologiques selon les agents infectieux : sur LCR (et ventuellement srum) pour : entrovirus ; CMV, EBV ; adnovirus ; HHV-6 ; chlamydiose (complte par des srologies J0 et J15) ; borreliose de Lyme ; bartonellose ; listriose ; coxiellose ; sur LCR ou srum : TBE ; pour mise en culture du LCR pour BK. Il convient de conserver un chantillon du deuxime LCR afin de raliser certains examens du troisime niveau diagnostique (les autres tant raliss sur dautres types de prlvements) si les hypothses prcdentes savrent ngatives : rickettsies ; influenza A et B et para-influenzae ; Tropheryma whipplei ; Ehrlichia sp ; rougeole, rubole, oreillons ; West-Nile ; Toscana ; LCMV ; virus JC ; entrovirus. Des circonstances pidmiologiques particulires (ex. foyer de TBE en Alsace, pidmie dclare de West-Nile) ou une symptomatologie spcifique (ex. ruption) peuvent amener dcider individuellement deffectuer certaines recherches plus tt que ce quelles sont recommandes dans le processus dcisionnel.

93

9.2 Encphalites

De mme : en cas de voyage en zone endmique, en troisime ligne : PCR Nipah/Hendra, encphalite japonaise, dengue, arbovirus rares selon les rgions visites ou si connaissance dune pidmie sur le lieu de sjour (Chikungunya) ; en cas de suspicion de MST : syphilis, PCR VIH ; en cas de dcs ou en cas de contact avec chauve-souris : rage. Un dossier diagnostique dune encphalite ne peut tre clos qu la fin de ces explorations. Imagerie : lIRM crbrale doit tre ralise de premire intention. La tomodensitomtrie crbrale (avec injection de produit de contraste) pour le diagnostic dherps : hypodensits focales frontales ou temporales. LEEG ne montre pas danomalies spcifiques dune tiologie particulire, le plus souvent. Seule la prsence de dcharges priodiques dondes lentes est vocatrice dherps.
4. valuation de la gravit

Le niveau de conscience (score de Glasgow) est le signe de gravit clinique essentiel.


5. Risques volutifs principaux, spontans, sans traitement

La mortalit des encphalites en France, toutes tiologies confondues, est de 6 %. En revanche, il nexiste aucune donne sur la frquence et la nature des squelles, en dehors de ltiologie herptique (troubles moteurs et psychiatriques trs variables selon les patients).
6. Rationnel et niveau de preuve de l'indication au traitement anti-infectieux

Le traitement antiherptique est une urgence, afin de rduire ltalit et squelles, de mme que celui dune ventuelle listriose, ou dun neuropaludisme. En revanche, Lyme et tuberculose ne sont pas des urgences vraies et peuvent attendre une confirmation diagnostique. Chez limmunodprim, le diagnostic de cryptococcose doit tre suivi rapidement de linitiation du traitement antifongique.

2 Prise en charge de la pathologie


1. Traitement anti-infectieux curatif

94

Le traitement antiherptique est laciclovir intraveineux : 15 mg/kg/8 h/j. La dure du traitement est de 21 jours, compte tenu de rapports de rechutes en cas de traitements de plus courte dure. Il faut surveiller la fonction rnale en cours de traitement. n Probabiliste Premier choix : au dbut de la prise en charge dune encphalite, il est parfois possible dhsiter entre le diagnostic dherps et celui de listriose. Il est alors licite dassocier aciclovir et antibiothrapie : soit amoxicilline IV, 200 mg/kg/j

9.2 Encphalites

+ aminoside (gentamicine 3 mg/kg/j), soit amoxicilline + cotrimoxazole (TMP : 6 8 mg/kg/j, SMZ : 30 40 mg/kg/j). n Sur documentation microbiologique Bactries : Cf. Chapitres spcifiques. CMV : ganciclovir + foscarnet (Cf. Chap. 16). Arboviroses graves, fivres hmorragiques composante neurologique : ribavirine IV, dose de charge 30 mg/kg en 20 min, puis 16 mg/kg toutes les 6 heures pendant 4 jours, puis 8 mg/kg toutes les 8 heures. Cryptococcose : amphotricine B 5-fluorocytosine.
2. Traitements associs

Les corticodes ne sont pas valids dans le cadre des encphalites. Ils sont contre-indiqus en cas dherps.
3. Traitement prventif

Certaines tiologies (Cf. 1-3.) peuvent tre prvenues par la vaccination. Mais HSV et Listeria nont aucun vaccin efficace. La prvention des listrioses chez les patients risque (immunodprims, femmes enceintes) repose sur des conseils dhygine alimentaire : n viter de manger : fromages au lait cru ; poissons fums, coquillages crus, surimi, tarama ; graines germes (soja) ; charcuterie cuite. n Comportement : enlever la crote des fromages ; laver les lgumes, fruits, herbes aromatiques ; cuire les aliments dorigine animale. n viter les contaminations croises : sparer les aliments crus et les aliments cuits ; aprs manipulation, lavage des mains et des instruments ; nettoyer le rfrigrateur rgulirement ; respecter les dlais de consommation.
4. Suivi

n Surveillance : elle est clinique (conscience, signes neurologiques, fivre). Afin

dliminer dfinitivement une encphalite herptique, il convient davoir un rsultat ngatif de PCR 4 jours aprs le dbut des symptmes. n Critres d'chec : la persistance des troubles neurologiques est le critre clinique dchec. n Critres de modification de la chimiothrapie anti-infectieuse : un chec clinique, avec persistance des anomalies biologiques dans le LCR, doit faire envisager dautres diagnostics que ceux initialement voqus. Une stratgie dexploration est propose en 1-3, des traitements spcifiques, mais empiriques ce stade, sont alors envisageables.
95

9.3

Suppurations du systme nerveux central

1 Pour comprendre
1. pidmiologie microbienne

Les abcs crbraux sont dus aux bactries de la sphre respiratoire haute, comprenant les anarobies, auxquelles sajoutent les germes responsables de bactrimies. Les ventriculites sur matriel sont dues aux staphylocoques coagulase ngative le plus souvent, rsistants la mticilline pour la plupart, et aux corynbactries. Les mylites et pidurites sont le plus souvent dues Staphylococcus aureus, et de multiples pathognes sont possibles. Elles sont la consquence dune bactrimie. Dans un contexte pidmiologique favorable, le BK doit tre voqu.
2. Physiopathologie

Deux mcanismes physiopathologiques peuvent tre impliqus : la plupart des abcs crbraux, mylites et pidurites font suite un pisode bactrimique. Il faut alors voquer systmatiquement une endocardite infectieuse ; les ventriculites sur matriel sont en rapport avec une inoculation directe in situ, de mme que les rares abcs crbraux postopratoires.
3. Points cls du diagnostic

n Cliniques : un abcs se caractrise par une fivre et des manifestations neu-

96

rologiques focalises. Mylites et pidurites sont caractrises par des troubles neurologiques compressifs mdullaires dans un contexte fbrile. Les ventriculites sont souvent pauci symptomatiques, marques par de la fivre. Le syndrome mning est, dans ce cas, plus rare. n Paracliniques Microbiologiques : la ponction lombaire est contre-indique en cas de syndrome clinique tumoral central ou de compression mdullaire. La ponction du systme de drivation ventriculaire est lexamen cl en cas de ventriculite. Dans la mesure du possible, les suppurations doivent tre ponctionnes. Les hmocultures sont impratives, et, compte tenu du mcanisme bactrimique, dun bon rendement diagnostique. Biologiques : ces phnomnes suppuratifs saccompagnent le plus souvent dune hyperleucocytose, mais cette dernire nest pas obligatoire. Imagerie : limagerie est le point essentiel. La tomodensitomtrie avec injection de produit de contraste ou lIRM qui permet de dtecter des abcs de plus petite taille.

9.3 Suppurations du systme nerveux central

4. valuation de la gravit

Labcs crbral est susceptible de progresser, provoquer un dme crbral avec hypertension intracrnienne, troubles de conscience, convulsions et ventuellement dcs par engagement. Les mylites et pidurites peuvent entraner des syndromes de compression mdullaire, avec troubles moteurs priphriques : urgence chirurgicale.
5. Risques volutifs principaux, spontans, sans traitement

Les abcs et ventriculites prsentent un risque vital en labsence de traitement. Les mylites et pidurites prsentent le risque de compression mdullaire et de squelles motrices. Dans tous les cas, la bactrimie causale peut tre responsable dune volution fatale.
6. Rationnel et niveau de preuve de l'indication au traitement anti-infectieux

Le traitement antibiotique est ncessaire.

2 Prise en charge de la pathologie


1. Traitement anti-infectieux curatif

n Abcs crbraux (T9.3.1)

La dure du traitement est guide par la clinique mais nest pas infrieure 3 semaines. n Ventriculites : ceftriaxone IV 4 g/j ou cfotaxime 200 mg/kg/j + fosfomycine, perfusion de 4 h, 4 g x 3/j. La dure du traitement est guide par la clinique, le plus souvent entre 1 et 2 semaines. n Mylites et pidurites : la responsabilit de S. aureus est frquente, indiquant ceftriaxone IV 4 g/j ou cfotaxime 200 mg/kg/j + fosfomycine, perfusion de 4 h, 4 g x 3/j. La dure du traitement est guide par la clinique, mais nest pas infrieure 3 semaines. En cas de suspicion dendocardite streptocoque, lassociation amoxicilline + aminoside est indique (Cf. Chap. 22). n En cas dinfection nosocomiale : un glycopeptide peut remplacer la -lactamine (forte suspicion de staphylocoque) ou tre rajout (incertitude sur la microbiologie) : vancomycine IV : 60 mg/kg/j en perfusion continue, aprs une dose de charge de 15 mg/kg sur 2 heures.
2. Traitements associs

n Chirurgie, drainage : quand la localisation anatomique le permet, il est souvent utile dvacuer un abcs soit par ponction radioguide, soit par intervention chirurgicale.

97

9.3 Suppurations du systme nerveux central


T9.3-1 : ANTIBIOTHRAPIE EMPIRIQUE SELON LE FOYER PRIMITIF ORL Streptococcus sp (arobie, anarobie), Bacteroides fragilis, Enterobacteriaceae, Haemophilus sp 1er choix : imidazol IV 500 mg x 3/j + ceftriaxone IV 4 g/j ou cfotaxime 200 mg/kg/j 2e choix : thiamphnicol IV 1 g x 3/j + ceftriaxone IV 4 g/j ou cfotaxime 200 mg/kg/j Pulmonaire (empyme, bronchectasies) Fusobacterium, Actinomyces, Bacteroides sp, Streptococcus sp, Nocardia asteroides 1er choix : imidazol IV 500 mg x 3/j + ceftriaxone IV 4 g/j ou cfotaxime 200 mg/kg/j 2e choix : thiamphnicol IV 1 g x 3/j + ceftriaxone IV 4 g/j ou cfotaxime 200 mg/kg/j Dentaire Fusobacterium sp, Bacteroides sp, Haemophilus sp 1er choix : amoxicilline IV 200 mg/kg/j + imidazol IV 500 mg x 3/j 2e choix : thiamphnicol IV 1 g x 3/j Traumatisme ou postopratoire S. aureus, Streptococcus sp, Clostridium sp, Enterobacteriaceae 1er choix : ceftriaxone IV 4 g/j ou cfotaxime 200 mg/kg/j + fosfomycine perfusion de 4 h, 4 g x 3/j + imidazol IV 500 mg x 3/j 2e choix : ofloxacine IV 200 mg x 3/j + rifampicine IV ou oral 600 mg x 2/j + imidazol IV 500 mg x 3/j Cardiopathie cyanogne Streptococcus sp (arobie et anarobie), Haemophilus sp. En fonction de la bactriologie Inconnu 1er choix : thiamphnicol IV 1 g x 3/j + amoxicilline IV 200 mg/kg/j 2e choix : ceftriaxone IV 4 g/j ou cfotaxime 200 mg/kg/j + imidazol IV 500 mg x 3/j

n Retrait de matriel, sonde, cathter : le retrait dune sonde de drivation ven-

triculaire, associe une ventriculite, nest pas obligatoire en premire intention. En revanche, il faut discuter ce retrait en cas dchec clinique et/ou bactriologique et en cas de rcidive.

3. Suivi

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n Surveillance : le suivi est tabli sur la fivre et des signes neurologiques initiaux. La ponction de valve de drivation ventriculaire, aise, est un lment important du suivi des ventriculites sur matriel. n Critres d'chec : laggravation des signes neurologiques est un argument en faveur de lchec, mais pas forcment en faveur de la non-adaptation de lantibiothrapie : les phnomnes inflammatoires peuvent eux seuls en tre responsables. La persistance des bactries dans le LCR dun patient atteint de ventriculite est un chec microbiologique. Le matriel peut rester colonis sans retentissement clinique. Lablation du matriel, lorsquelle est possible, est la meilleure solution.

9.3 Suppurations du systme nerveux central

n Critres de modification de la chimiothrapie anti-infectieuse : aprs identifi4. Traitement prventif

cation microbiologique, lantibiothrapie est adapte au pathogne dcouvert et sa sensibilit aux antibiotiques.

n Chimioprophylaxie : une antibioprophylaxie est indique dans certains actes


neurochirurgicaux, visant prvenir les infections postopratoires (T9.3-2).
T9.3-2 : NEUROCHIRURGIE Acte chirurgical Produits Shunt de drivation interne Oxa ou cloxacilline Alternative : Cotrimoxazole ou vancomycine1 Craniotomie Cfazoline Alternative : vancomycine1 Neurochirurgie par voies Cfazoline transsphnodale et Alternative : vancomycine1 translabyrinthique Chirurgie du rachis avec mise Cfazoline en place de matriel Alternative : vancomycine1 Plaie craniocrbrale Pni A + IB2 Alternative : vancomycine1 Fracture de la base du crne avec rhinorrhe : pas d'ABP Chirurgie du rachis sans mise en place de matriel : pas d'ABP Posologie 100 mg/kg/24 h en 4 doses 2 ampoules prop puis 1 ampoule/8 h 1 g prop 2 g prop 1 g prop 2 g prop 1 g prop 2 g prop 1 g prop 2 g prop, puis 1 g/6 h 1 g/ 8 h Dure 24 h 24 h 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose 48 h 48 h

1 Indications de la vancomycine : allergie aux -lactamines ; suspicion de colonisation par staphylocoque mti-R (rintervention chez un malade hospitalis, antibiothrapie antrieure) ; hors AMM - 2 IB : inhibiteur de btalactamases

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10

Infections oculaires

1 Pour comprendre
1. pidmiologie microbienne

Les infections oculaires les plus frquentes sont dorigine virale (conjonctivites, kratites, uvites, rtinites). L'herps est une urgence diagnostique et thrapeutique. Les tiologies bactriennes, parasitaires ou fongiques sont plus rares et fonction du niveau de latteinte : n segment antrieur : Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus. Le nouveau-n reprsente un cas particulier avec la possibilit de contamination per partum par Neisseria gonorrheae ou Chlamydia trachomatis. Le trachome (C. trachomatis srotype A C) est une tiologie importante dans les pays tropicaux. La conjonctivite inclusion est due C. trachomatis D K ; n segment postrieur : choriortinite toxoplasme, rtinite levure chez limmunodprim ou le toxicomane ; n endophtalmie : S. epidermidis et S. aureus sont les plus frquents.
2. Points cls du diagnostic
T10-1 : INFECTIONS OCULAIRES Clinique Diagnostics voqus il rouge Conjonctivite Kratite

Uvite antrieure (dysimmunitaire mme si en rapport avec une infection) Endophtalmie/panophtalmie Baisse AV ou amputation CV2
1

Rtinite/choriortinite

Signes rechercher Pas de douleur ni baisse AV1 Bilatralisation frquente Larmoiement purulent (bactrio) Douleur et baisse AV1 Photophobie ++ Larmoiement Risque d'opacification de la corne Douleur, rougeur et baisse AV1 variables Cercle prikratique Uni- ou bilatrale Myosis, iris dform Douleur et rougeur, chemosis Baisse dacuit visuelle rapide Pas de douleur ni rougeur

Avis spcialis Non au dbut sauf si doute diagnostique Oui Test la fluorescine Examen la lampe fente Oui Examen la lampe fente et fond d'il Hospitalisation urgente en ophtalmologie Oui Fond d'il urgent

AV : acuit visuelle - 2 CV : champ visuel

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Infections oculaires

T10-2 : INFECTIONS PRI-OCULAIRES Contexte, mcanisme Paupires Chalazion Inflammation d'une des glandes de Meibonius situes dans le tarse (primitivement non infectieuse) Blpharite Inflammation diffuse du bord libre de la paupire Orgelet Furoncle d'un follicule pileux (cil) Abcs Lsion cutane infecte, sinusite, corps palpbral tranger intrapalpbral ou intraorbitaire Sac lacrymal Dacryocystite Inflammation du sac lacrymal, souvent infect aigu en raison d'une dacryostnose congnitale ou acquise

Signes, conduite tenir Tumfaction palpbrale en grain violet Avis spcialis Avis spcialis Avis spcialis Tumfaction fluctuante recouverte d'une peau rouge et tendue. Avis spcialis

Collection suppure de l'angle interne de l'il, douleurs vives, voussure cutane inflammatoire soulevant la partie interne de la paupire infrieure, avec dme important et intgrit de l'il +++. Avis spcialis Cellulite pri- Diffusion par contigut d'un processus infectieux Fivre, rhinorrhe, dme palpbral, douleur orbitaire local : sinusite (ethmodite chez l'enfant, sinusite oculaire +++, inflammation des paupires, surtout sphnodale chez adulte) hyperhmie conjonctivale, chmosis, proptosis, Inoculation directe traumatique ou limitation de la mobilit du globe oculaire, acuit dissmination hmatogne visuelle atteinte prcocement Hospitalisation urgente

2 Prise en charge de la pathologie


1. Traitement anti-infectieux curatif

Les conjonctivites requirent un traitement symptomatique base de srum physiologique et de collyre antiseptique. En cas dinfection HSV (kratite) : aciclovir IV : 10 15 mg/kg/8 h. Chez limmunocomptent, la voie orale est possible : valaciclovir (Zelitrex) 500 mg x 2/j. n Sur documentation microbiologique : en cas dinfection CMV, chez limmunodprim : traitement dattaque (jusqu cicatrisation des lsions au fond dil) par ganciclovir IV 5 mg/kg/12 h ; puis entretien 5 mg/kg/j. Le valganciclovir (Rovalcyte), forme orale, peut tre indiqu dans les rtinites unilatrales et priphriques, la dose de 900 mg x 2/j. Les infections Chlamydia sont traites par azythromycine (Zithromax) (en prise unique : traitement de rfrence du trachome). Les infections fongiques ou bactriennes sont traites en fonction de lantibiogramme.
2. Traitements associs

Les corticodes locaux ou gnraux sont contre-indiqus dans les atteintes infectieuses oculaires, quel que soit leur niveau.

n Primaire : les conjonctivites nonatales sont prvenues par ladministration systmatique la naissance dun collyre antiseptique. 101

3. Traitement prventif

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Adnopathies infectieuses

Deux types dexpression clinique : ladnite localise, qui succde le plus souvent un foyer infectieux local ; les polyadnopathies qui rsultent de la diffusion systmatique dun agent, le plus souvent viral ou parasitaire, dont le caractre lymphophile (action directe) ou les proprits immunostimulantes (action indirecte) induisent une hypertrophie ganglionnaire gnralise.

1 Adnite localise (unique ou multiple)


1. Reconnatre le caractre infectieux de ladnopathie

Une adnopathie localise est infectieuse ou noplasique. Fivre, signes inflammatoires, pri-adnite, douleur et souvent suppuration diffrencient habituellement ladnite infectieuse de ladnopathie noplasique, froide et silencieuse. Parfois, la ponction ou la biopsie peuvent seules trancher.
2. Identifier lagent tiologique dune adnite localise (T11-1)

Les conditions de survenue : porte dentre (plaie, piqre, morsure, griffade, contact sexuel, contact animal, vaccination par le BCG) et la topographie de ladnite sont les meilleurs lments dorientation diagnostique. Certaines srologies (syphilis, VIH, toxoplasmose, Chlamydia, Bartonella) peuvent tre utiles. Lisolement du germe par hmoculture ou prlvement au niveau de la porte dentre est souvent dcevant. En labsence de diagnostic clinique ou biologique, la biopsie/exrse chirurgicale est ncessaire (cytohistologiques et bactriologiques). Le tableau T11-1 indique les caractres essentiels des causes les plus habituelles selon la localisation.
3. Traiter une adnite localise (T11-2)

Lisolement du germe responsable et la connaissance de sa sensibilit guideront lantibiothrapie. Une antibiothrapie probabiliste peut tre propose sur des lments dorientation et de frquence. Lantibiotique choisi doit possder une bonne diffusion tissulaire et cellulaire (frquence des germes endocellulaires). La dure du traitement est dau moins 15 jours. Lchec de cette thrapeutique peut conduire lablation chirurgicale (tuberculose, maladie des griffes du chat, adnite germes banals). Il ny a aucune raison de prescrire un AINS.

2 Polyadnopathies
Ce sont les plus frquentes. Ce tableau comporte la participation, des degrs divers, de tous les ganglions superficiels ; l'atteinte des ganglions profonds est plus rare. Trois types de causes peuvent tre reconnus : infectieuse, noplasique et immuno-inflammatoire.

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11

Adnopathies infectieuses

T11-1 : PRINCIPALES TIOLOGIES DES ADNITES LOCALISES (SELON LA LOCALISATION) Localisation Fivre Diagnostic Germe Porte dentre habituelle Tous gtes + Adnite pyognes Streptocoque Amygdales, dents + Staphylocoque Peau Corynbactries Cervicale Adnite tuberculose BK Inapparente ou primo-infection pulmonaire Mycobactriose atypique M. kansasii Effraction cutane M. scrofulaceum Actinomycose A. israelii Dents ++ Primo-infection herptique HSV-1 Orale Syphilis primaire T. palladium Amygdale Pdiculose du cuir chevelu P. capitis Cuir chevelu Axillaire BCG-ite BCG Vaccination deltode Maladie des griffes du chat B. hensalae Membre suprieur A. felis Face, conjonctivite ++ Tularmie F. tularensis Main + Pasteurellose P. multocida Main ++ + Rouget du porc E. rhusopathiae Main ++ Sodoku S. minus Main Haverhilliose H. multiformis Membre suprieur Inguinale + Primo-infection herptique HSV-2 Gnitale Maladie des griffes du chat B. hensalae Membre infrieur A. felis Syphilis primaire T. palladium Gnitale Lymphogranulomatose vnrienne C. trachomatis Rectum Chancre mou H. ducreyi Gnitale T11-2 : DMARCHE DIAGNOSTIQUE ET TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DES ADNITES LOCALISES Pyognes Bactriologie Pni M ou C1G ou synergistine BK Bactriologie Isoniazide + rifampicine + pyrazinamide thambutol BCG Bactriologie Isoniazide Maladies des griffes du chat Bactriologie Discut : macrolide ou cycline ou fluoroquinolone PCR-Histologie ou rifampicine Syphilis primaire Bactriologie Pnicilline G (Extencilline) Srologie Cycline ou macrolide si CI la pni Lymphogranulomatose vnrienne Cycline ou macrolide ou fluoroquinolone Chancre mou Bactriologie Cotrimoxazole (ou cycline) PCR Tularmie Srologie Cycline (ou aminoside), fluoroquinolones Pasteurellose Bactriologie Amoxicilline (ou cycline ou fluoroquinolone) Rouget du porc Bactriologie Pni G ou amoxicilline ou cycline ou fluoroquinolone Actinomycose Bactriologie Pni G ou amoxicilline ou synergistine ou cycline : Histologie trs prolong Sodoku Bactriologie Pni G ou amoxicilline

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11

Adnopathies infectieuses

1. lments du diagnostic

Anamnse : ge, notion de contage, contact avec animaux, mdications pralables, sjour l'tranger. Atteinte de la peau et des muqueuses, prsence d'une splnomgalie, de ganglions profonds, altration de ltat gnral, syndrome infectieux (fivre), autres signes associs. Biologie : VS, hmogramme, srologies. Radio thorax, chographie abdominale, tomodensitomtrie abdominale et/ou thoracique. Ponction ou biopsie/exrse ganglionnaire pour bactriologie et analyse cytohistologique.
2. liminer

Les causes noplasiques (hmopathie, lymphomes) : volume des adnopathies plus important ; persistance et mme accentuation progressive de cellesci ; participation ventuelle des sites profonds ; hmogramme, lvation des LDH, parfois vocateur. Les maladies inflammatoires et les tats immuno-allergiques (sarcodose, maladie lupique, maladie de Still, maladie de Kawasaki, ractions mdicamenteuses et maladie srique, maladie de Whipple). Le contexte et les signes associs (articulaires, cutans, digestifs, rnaux) sont des lments dominants pour orienter le diagnostic.
3. Diagnostic des polyadnopathies infectieuses

Les ractions srologiques sont essentielles pour le diagnostic (T11-3) (VIH, toxoplasmose, rubole, EBV, syphilis, parvovirus B19).
4. Traitement

Les infections virales, en dehors de linfection VIH, ne requirent aucune thrapeutique spcifique. La syphilis secondaire est traite par pnicilline (Extencilline ou pnicilline semi-retard), ou, en cas d'allergie aux -lactamines, par cycline ou macrolides (Cf. Chap. 14). La toxoplasmose acquise n'est traite qu'en cas de signes de gravit ou chez la femme enceinte. La leishmaniose viscrale, la trypanosomose africaine, relvent de traitements spcifiques (Cf. Chap 39).

104

11

Adnopathies infectieuses

T11-3 : PRINCIPALES TIOLOGIES ET DMARCHE DIAGNOSTIQUE DES POLYADNOPATHIES


INFECTIEUSES

tiologie Rubole Adnoviroses (parvovirose B19, autres viroses ruptives) MNI CMV Inf. par VIH (primo-infection) Inf. par VIH (syndrome lymphadnopathique) Syphilis secondaire Brucellose Toxoplasmose Leishmaniose viscrale Trypanosomose africaine Mycobactriose

Fivre Rate ruption Muqueuses + +

Hmogramme microbiologique Leucopnie plasmocytose Hyperleucocytose Sd mononuclosique Leucopnie et/ou Sd mononuclosique Leucocytose Sd mononuclosique Normal ou lymphopnie Leucopnie Sd mononuclosique Leucopnie Leucopnie Sd mononuclosique Pancytopnie Anmie Lymphoplasmocytose Normal

Diagnostic Srologie

+ + + + ++ + +

+ + + ++ + +

+ + -

++ -

MNI test VCA IgM IgM CMV Srologie Charge virale si doute Srologie Srologie Hmocultures Srologie Srologie Mylogramme Srologie Frottis sanguin Mylogramme Srologie Bactriologie Anapathologie

105

12.1

Infections dentaires et parodontales

1 pidmiologie microbienne
La flore bactrienne buccale est un cosystme riche en bactries arobies et anarobies, qui limite limplantation de bactries exognes.

2 Physiopathologie
La carie dentaire est une maladie infectieuse multifactorielle faisant intervenir lhte (surfaces dentaires), ses dfenses, lalimentation et la prsence de bactries cariognes (principalement Streptococcus, Lactobacillus, Actinomyces). Lvolution naturelle de la carie dentaire est latteinte de la pulpe dentaire. Cette dernire peut se ncroser, aboutissant la mortification de la dent. Linfection peut galement stendre au niveau de lextrmit de la racine et y former une zone limite de tissu infect ou granulome. Elle peut galement stendre distance par propagation des bactries dans le sang.

3 Les points cls du diagnostic


1. Cliniques

n La pulpite : infection de la pulpe dentaire, elle se caractrise par une douleur violente et localise la dent causale, dclenche par le froid, le chaud ou le sucre. n La desmodontite : infection du ligament alvolo-dentaire, elle gnre une douleur lancinante et pulsatile, majore par le chaud, attnue par le froid. n La gingivite : cest une inflammation localise, limite la gencive libre et considre comme rversible. n La parodontite : dsigne la destruction de lensemble des tissus de support de la dent (os alvolaire, ligament parodontal, cment). Elle peut tre contrle sans parler de gurison proprement dite.
2. Paracliniques

Le diagnostic, outre les donnes de lexamen clinique, repose sur le bilan radiologique : clichs rtroalvolaires, orthopantomogramme, et en cas de complications locorgionales radiographies osseuses, TDM, IRM. Le diagnostic bactriologique nest quexceptionnellement ncessaire (formes graves avec extension locale ou systmique).

4 Risques volutifs principaux


106

Non traites, les infections dentaires et parodontales peuvent entraner des complications rgionales : cellulite aigu (sreuse, suppure ou gangrneuse)

12.1 Infections dentaires et parodontales

ou chronique par extension au niveau des tissus avoisinant le foyer infectieux, adnite, ostite maxillaire, sinusite maxillaire, thrombophlbite crbrale, syndrome de Lemierre (thrombophlbite de la veine jugulaire interne lie Fusobacterium necrophorum avec embolies septiques pulmonaires). Favorises par tout geste local, des complications distance peuvent galement survenir : bactrimie, endocardite bactrienne, abcs du poumon, actinomycose pulmonaire.

5 Prise en charge
1. Traitement anti-infectieux curatif

Les antibiotiques recommands en 1re intention dans les infections de svrit moyenne regroupent les pnicillines A (amoxicilline), les 5-nitro-imidazols (mtronidazole) seuls ou associs aux macrolides (Rodogyl, Birodogyl), et notamment en cas dallergie aux -lactamines, les macrolides, les streptogramines (pristinamycine) et les lincosamides. En 2e intention, on peut utiliser lassociation amoxicilline-acide clavulanique. Lutilisation des cphalosporines nest pas recommande en raison dune activit insuffisante sur les bacilles anarobies Gram ngatif. Les glycopeptides sont prescrits dans les infections svres en cas dallergie ou de rsistance aux -lactamines.
2. Traitements associs

Les soins locaux restent essentiels dans la prise en charge des infections dentaires (ex. : avulsion dentaire, curetage osseux, incision-drainage dun foyer de cellulite). Les anti-inflammatoires non strodiens ne doivent pas tre prescrits en raison du risque de complication svre (ex. : cellulite).
3. Traitement prventif

Il repose sur lhygine buccale afin de prvenir la formation de caries (brossage des dents aprs chaque repas, limitation des apports en glucides rapides).
4. Antibioprophylaxie

Certains actes buccodentaires peuvent ncessiter une antibioprophylaxie chez des patients risque reconnu dinfection locale ou gnrale. On individualise ainsi les patients prsums sains sans risque dinfection, les patients risque dinfection locale ou gnrale (risque A : transplantation ou greffe, immunodpression, pathologies chroniques non contrles, dnutrition) et les patients risque dinfection distance (risque B : patients risque dendocardite infectieuse ou dinfection sur prothse articulaire). De mme, on distingue des actes invasifs avec risque de saignement significatif et des actes non invasifs. Lantibioprophylaxie diffre donc en fonction du terrain et de la nature de lacte buccodentaire. La prophylaxie de lendocardite bactrienne est traite au chapitre 22.

107

12.2

Stomatites infectieuses

1 Principales tiologies infectieuses des stomatites


T12.2-1 : STOMATITES : CAUSES INFECTIEUSES ET FACTEURS FAVORISANTS Aspect Causes infectieuses et facteurs favorisants rythmateux Locales Mauvaise hygine buccodentaire : plaque dentaire, tartre, caries, dents dlabres. Prothses fixes. Malposition dentaire. Intolrance un appareil dentaire amovible Bactriennes : scarlatine. Candidoses (muguet, perlche ou langue noire villeuse) : mdicaments (antibiotiques, corticodes, psychotropes, immunodpresseurs, estroprogestatifs) ; immunodpression, diabte ; jeunes enfants Herps, varicelle-zona, Coxsackie (syndrome mains-piedsbouche). Primo-infection VIH. Variole, vaccine

Gnrales

Vsiculobulleux Virales

rythme polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson (Mycoplasma pneumoniae) Ulcreux Lsions locales et non spcifiques Mauvaise hygine buccodentaire, accident dvolution de la dent de sagesse infrieure Virales Bactriennes Lsions ulcroncrotiques Herps, varicelle et zona, Coxsackies, cytomgalovirus, VIH, Kaposi ulcr (HHV8) Syphilis, tuberculose, streptococcie aigu, gonococcie, diphtrie, typhode, tularmie, lpre Agranulocytoses (hmopathies, mdicaments ou toxiques)

2 Les points cls du diagnostic


1. Cliniques

Les lsions de stomatites peuvent tre diffuses ou localises. Dans ce dernier cas, on individualise la gingivite en cas datteinte des gencives, la glossite en cas datteinte de la langue, la chilite en cas datteinte des lvres, la perlche en cas datteinte de la commissure des lvres, louranite pour les atteintes du palais. Les signes fonctionnels et gnraux accompagnant ces stomatites sont variables en intensit et associent douleurs, dysphagie, hypersialorrhe, halitose (mauvaise haleine), anorexie, fivre. - Gingivo-stomatite herptique. - Syndrome pied-main-bouche. - Herpangine. - Infection par le virus varicelle-zona (VZV). - Candidose oropharynge.
108

12.2 Stomatites infectieuses

3 Prise en charge
1. Traitement symptomatique

Bains de bouche analgsiques et antiseptiques (Alodont, Eludril, Hextril). Solutions tampons (eau bicarbonate seule ou additionne damphotricine B en cas de candidose). Anesthsiques de surface (gel de Xylocane visqueuse).
2. Traitement curatif

herptique : valaciclovir 500 mg x 2 per os 8-10 jours. Aciclovir IV 5 mg/kg/8 h si forme svre. n Candidose oropharynge : bains de bouche au bicarbonate. Antifongique local [nystatine (Mycostatine) ; amphotricine B (Fungizone suspension) ; miconazole en gel buccal (Daktarin)]. Si immunodpression ou rcidives : fluconazole (Triflucan) 50 mg/j 7-14 jours. n Stomatite ulcroncrotique invasive : amoxicilline-acide clavulanique. Spiramycine + mtronidazole (Birodogyl, Rodogyl).
3. Traitement prventif

n Gingivostomatite

Hygine buccale et dentaire. Sialagogue ou substitut salivaire en cas dhyposialie (ex. : Artisial, SST, chlorydrate de pilocarpine). Suppression de lalcool, du tabac, limitation de mdicaments effet anticholinergique, quilibre du diabte.

4 Infections des glandes salivaires


1. Infections bactriennes

Elles sont observes chez le patient g ou chez le sujet dnutri, dshydrat, porteur dune sonde nasogastrique dalimentation entrale, ou chez lopr rcent, ou encore en cas dobstacle (lithiase et obstruction canalaire). Latteinte est habituellement unilatrale. Lantibiothrapie systmatique est recommande. Comme linfection est due habituellement Staphylococcus aureus, lantibiotique de choix est un antistaphylococcique (cloxacilline [Orbnine] PO ou IV). Le drainage chirurgical est ncessaire si lvolution nest pas rapidement favorable aprs lchographie et/ou la TDM qui ont confirm la collection. La parotidite rcidivante de lenfant ou chronique de ladulte ncessite une sialographie avec irrigation-lavage et antibiothrapie systmique.
2. Infections virales

Elles sont principalement dues au virus ourlien. Il ny a pas de traitement spcifique.


109

13

Infections urinaires

1 Gnralits
1. Dfinitions

Infection du contenu (urine) et frquemment du contenant (appareil urinaire). Dfinition clinique devant distinguer dans tous les cas : les IU simples ; les IU compliques = existence dune complication ou dun facteur de complication : anomalie organique ou fonctionnelle de larbre urinaire ou terrain particulier (enfant, homme, femme enceinte, sujet g) ou pathologique (diabte, immunodpression, insuffisance rnale, greffe rnale). Les IU peuvent en cas de localisation parenchymateuse saccompagner dun sepsis grave. Dfinition biologique avec seuil de bactriologie variable selon la situation clinique (T13-1) et ne devant pas tre oppos la clinique.
T13-1 : ECBU : SEUILS DE SIGNIFICATIVIT Leucocyturie > 10 lments/mm3 = 104 lments/ml (attention les 2 modes dexpression coexistent ce qui est source de confusion !) Hmaturie (inconstante) > 10/mm3 = 104/ml Bactriurie 103 UFC/ml pour les cystites aigus coliforme 105 UFC/ml pour les cystites aigus autre germe 104 UFC/ml pour les pylonphrites et prostatites 103 UFC/ml pour les IU nosocomiales

2. Agents causals

Staphylococcus saprophyticus (5-10 % des cystites simples), Proteus sp (5-10 % des autres formes d'IU) ; prvalence de lantibiorsistance des entrobactries dsormais proccupante (amoxicilline : 40-50 %, amox-clav : 15-30 %, cotrimoxazole : 15-40 %, quinolones de premire gnration : 5-10 %). n IU nosocomiales : espces et antibiorsistance trs diffrentes dun hpital lautre, reflet de lpidmiologie des souches ; premier rservoir de BMR (bactries multirsistantes) dans les hpitaux.

n IU communautaires : Escherichia coli (60-80 % toutes formes confondues),

2 Cystite simple
1. Pour comprendre

110

n Terrain : femme jeune (l'ge physiologique plus important que l'ge chronologique), sans uropathie ni contexte particulier. n Pronostic : l'radication spontane est frquente (30-40 % aprs simple cure de diurse). Le risque de pylonphrite aigu (PNA) ascendante est minime contrairement aux cystites compliques.

13

Infections urinaires

Clinique : il repose sur les signes urinaires tmoignant de latteinte vsicale : pollakiurie, brlures mictionnelles, urines troubles, voire hmaturiques. Il sassure de labsence de facteurs de complication ou de PNA btarde (fbricule, lombalgie sourde). Biologique : il repose sur la bandelette urinaire (BU) avec ECBU seulement si BU douteuse, chec clinique ou rechute prcoce. Pas dimagerie.
2. Traitement anti-infectieux

n Diagnostic

Antibiothrapie courte : bnfice tabli avec meilleure observance, moindre iatrognie et moindre pression de slection ; par molcule limination urinaire prolonge et active sur les souches prvalentes, ce qui limite le choix actuel deux classes thrapeutiques (T13-2).
T13-2 : ANTIBIOTHRAPIE PAR SCHMA COURT DES CYSTITES SIMPLES Fosfomycine (Monuril, Uridoz) : exclusivement dose unique (3 g) Fluoroquinolones : deux types de schma selon les molcules - soit dose unique Ciprofloxacine (Uniflox 500 mg) 1 cp en 1 prise. Ofloxacine (Monoflocet 200 mg) 2 cp en 1 prise. Pfloxacine (Pflacine monodose 400 mg) 2 cp en 1 prise - soit en traitement de 3 j Lomfloxacine (Logiflox 400 mg/j) 1 cp/jour x 3 j. Norfloxacine (Noroxine 800 mg/j) 2 cp/j x 3 j

Pas de rvaluation systmatique, mais conseil de reconsulter en cas dchec, en sachant que les signes fonctionnels mettent frquemment 2-3 jours sattnuer. Contre-indication l'antibiothrapie courte (T13-3).
T13-3 : CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT COURT (MONODOSE OU 3 JOURS) DANS LA CYSTITE Enfant des 2 sexes Homme Femme > 65 ans Fivre Douleurs lombaires Infection rcidivante (> 4/an) Femme enceinte, diabte ou immunodpression, vessie neurologique Lsions urologiques, intervention ou endoscopie urologique rcentes

3 Cystite rcidivante
1. Pour comprendre

Dfinition arbitraire : 4 pisodes/an ou dernier pisode < 3 mois. Infections itratives par des bactries diffrentes souvent lies un ou plusieurs facteurs favorisants (relations sexuelles, boissons insuffisantes, mictions rares, constipation). Sans anomalie urologique ou gyncologique sous-jacente. Symptomatologie de cystite banale. Bon pronostic mme si la rptition des pisodes peut altrer la qualit de vie.
2. Traitement anti-infectieux

Toujours des mesures dhygine : miction postcotale, diurse abondante, mictions non retenues, rgularisation du transit intestinal.

111

13

Infections urinaires

Si possible : antibiothrapie curative au cas par cas, classiquement par schma long prcd par ECBU (Cf. Cystite complique) ; en fait schma court (T13-2) guid sur simple BU possible lorsque plusieurs ECBU ont montr des germes sensibles. Si chec : antibioprophylaxie au long cours malgr l'absence dAMM stricto sensu, mais largement valide par les tudes et la pratique pour de nombreuses molcules : nitrofuranes, trimthoprime, cotrimoxazole, C1G, quinolones et fluoroquinolones la posologie de 1/4 1/2 de la dose curative, en prise unique vesprale, de 1 7 fois/semaine selon les molcules (T13-4). Six 12 mois voire plus, avec risque lev de rechute larrt, moins davoir pu corriger le(s) facteur(s) favorisant(s).
T13-4 : ANTIBIOPROPHYLAXIE DES INFECTIONS URINAIRES RCIDIVANTES ( 4/AN) Nitrofurantone 50-100 mg Acide nalidixique 500mg Cotrimoxazole 80-400 mg Acide pipmidique 200 mg Trimthoprime 100-200 mg Norfloxacine 400 mg Cfalexine 250 mg Ciprofloxacine 250 mg

4 Cystite complique
1. Pour comprendre

Clinique marque frquemment par une dysurie, tmoin dune anomalie urologique sous-jacente, sassociant aux signes de cystite stricto sensu. ECBU systmatique en raison du risque particulier dantibiorsistance et de la survenue de PNA. Pronostic marqu par une frquence leve de rechutes, moins de pouvoir corriger le(s) facteur(s) de complication sous-jacent(s).
2. Traitement anti-infectieux

Antibiothrapie longue : 5 jours (7-10 jours le plus souvent). n Probabiliste : fluroroquinolones [ciprofloxacine (Ciflox), noxacine (Enoxor), norfloxacine (Noroxine), ofloxacine (Oflocet)] quinolones de 1re gnration [acide pipmidique (Pipram Fort), flumquine (Apurone)] nitrofurantone [(Furadantine), (Furadoine), (Microdone)], cfixime (Oroken), coamoxiclav (Augmentin, Ciblor), pivmcillinam (Selexid). n Document : simplification selon lantibiogramme.

5 Pylonphrite aigu
1. Pour comprendre

112

Infection potentiellement grave : de bon pronostic si le traitement est bien conduit ; risque d'abcs prirnal et de sepsis grave, dautant plus lev quil sagit dune forme complique (en particulier les PNA en amont dun obstacle quil convient de drainer en urgence).

13

Infections urinaires

Diagnostic clinique : syndrome infectieux tmoignant de l'atteinte parenchymateuse : fivre typiquement canalaire, frissons inconstants et vocateurs dune bactrimie ; douleurs de la fosse lombaire et de langle costolombaire, en rgle unilatrales, irradiation vers le pubis et les organes gnitaux externes, spontanes ou provoques (palpation +, percussion +++) ; parfois troubles digestifs (vomissements, ballonnement abdominal, diarrhes) au premier plan et de ce fait trompeurs ; signes fonctionnels tmoignant de l'atteinte vsicale, inconstants. Paraclinique : ECBU systmatique. Autres examens selon la forme clinique. n PNA non complique : imagerie (chographie et, sauf grossesse, ASP) dans le seul but dexclure une forme complique mconnue par la clinique : lithiase, abcs rnal, phlegmon prirnal. Une chographie normale nexclut pas le diagnostic de PNA, les signes positifs (pylite, lsion corticale) tant inconstants. n PNA complique : imagerie hirarchiser : l'examen tomodensitomtrique rnal avec injection (uroscanner) est l'examen de choix pour explorer le parenchyme rnal, indiqu la phase aigu en cas de doute diagnostique ou dvolution proccupante, la recherche de lsions suppuratives ou suppures, parfois demand la phase tardive la recherche de squelles. L'chographie, en l'absence d'uroscanner, recherchera un obstacle. distance il sera procd un bilan urologique la recherche d'anomalies uronphrologiques.
T13-5 : ANTIBIOTHRAPIE PROBABILISTE DES PYLONPHRITES AIGUS Non compliques : mono-antibiothrapie C3G injectable : cfotaxime (Claforan) : 1 g x 3/j ; ceftriaxone (Rocphine) : 1-2 g/j ou Fluoroquinolone1 : ciprofloxacine (Ciflox) : 500-750 mg x 2 (voie orale)/j, 200 mg x 2-3 (voie IV)/j ; lvofloxacine (Tavanic) : 500 mg x 1 (voie orale ou IV)/j ; ofloxacine (Oflocet) : 200 mg x 2-3 (voie orale ou IV)/j Compliques : association d'une des deux familles prcdentes un aminoglycoside Gentamicine (Gentalline) : 3 mg/kg/j ; tobramycine (Tobramycine) : 3 mg/kg/j ; ntilmicine (Ntromicine) : 4 6 mg/kg/j
1

La voie orale doit tre prioritaire, sauf impossibilit

2. Traitement anti-infectieux curatif

n PNA non complique : traitement domicile (forme mineure modre) ou lhpital (formes svres ou avec sepsis grave). Antibiothrapie probabiliste par monothrapie (T13-5). Antibiothrapie ultrieure guide par lantibiogramme du germe isol pour une dure totale de 14 jours. Surveillance clinique et par ECBU (48-72 heures aprs le dbut du traitement, et 4-6 semaines aprs larrt du traitement, seul ce dernier tant obligatoire pour les formes traites en ambulatoire). n PNA complique : hospitalisation. Antibiothrapie probabiliste par bithrapie (T13-5). L'antibiothrapie initiale intraveineuse sera secondairement relaye par un traitement per os. Elle aura une dure dau moins 21 jours, parfois plus

113

13

Infections urinaires

prolonge en raison du contexte (IU sur lithiase inextirpable, PNA dun greffon). Traitement de la cause ou de la complication chaque fois que possible, en insistant sur lurgence reconnatre et lever une PNA sur obstacle. Surveillance clinique et biologique (ECBU per traitement [J2-J3], post-traitement prcoce [1 semaine] et post-traitement tardif [4-6 semaines]).

6 Prostatite infectieuse
Prostatites : inflammation le plus souvent (90 %) d'origine non infectieuse. Prostatites infectieuses : bactriologie comparable aux autres IU (+ trs rares germes vnriens : gonocoque, voire Chlamydiae, Mycoplasma) ; l'antibiothrapie doit tenir compte des rgles de diffusion (T13-6) ; deux prsentations trs diffrentes.
T13-6 : PROSTATITES ET DIFFUSION DES ANTIBIOTIQUES Variabilit selon la forme clinique Prostatite aigu = forte inflammation ==> bonne diffusion de nombreux antibiotiques Prostatite chronique = absence d'inflammation ==> mdiocre diffusion de nombreux antibiotiques Variabilit selon la molcule -lactamines/sulfamides Diffusion faible Aminosides/cyclines Diffusion modre Trimthoprime/fluoroquinolones Diffusion leve

1. Prostatite aigu

114

Forme typique : signes fonctionnels urinaires. Douleurs indpendantes de la miction : pelviennes, sus-pubiennes, prinales, urtrales. Syndrome infectieux. Au TR (contre-indication relative la phase aigu, Cf. infra), prostate augmente de volume, tendue et douloureuse. Formes moins vocatrices : syndrome infectieux isol. Formes attnues peu ou pas fbriles soulignant la ncessit dvoquer le diagnostic devant toute IU masculine. Forme associe une pylonphrite. Risque de complications : sepsis svre ; rtention aigu d'urine ; abcs de prostate, pididymite ou orchi-pididymite ; chronicisation. n Biologie : ECBU standard (2e jet) souvent positif. ECBU aprs massage ici dconseill en raison de la douleur et du risque de dissmination. Hmocultures parfois positives. Antigne prostatique spcifique (PSA) : dosage non recommand titre systmatique, l'lvation transitoire tant inconstante. n Autres examens : la phase aigu : chographie des voies urinaires pour apprcier le volume prostatique et rechercher les complications d'une ventuelle PNA associe ; chographie par voie endorectale en cas de diagnostic hsitant ou de suspicion d'abcs. distance pour recherche d'un facteur favorisant : chographie de la prostate et de l'arbre urinaire (avec recherche de rsidu postmictionnel) ; dbimtrie urinaire ; UIV.

n Clinique

13

Infections urinaires

Traitement initial : monothrapie d'emble par fluoroquinolone systmique PO pour les formes moins svres. Association dans les formes svres selon les mmes schmas que pour les PNA compliques (T13-5). Relais : prfrentiellement par fluoroquinolone systmique PO (ciprofloxacine, ofloxacine, lvofloxacine) ou cotrimoxazole PO (et ceci mme en cas de souche sensible aux aminopnicillines). Dure : au moins 3 semaines sans dpasser 4 6 semaines. n Traitements associs : si rtention aigu complte : drainage vsical par cathter sus-pubien (sondage par voie urtrale contre-indiqu). Si abcs : drainage par ponction cho-guide ou chirurgical en cas d'chec (un micro-abcs peut rpondre au traitement mdical). Correction distance d'une ventuelle anomalie urologique sous-jacente.
2. Prostatite chronique

n Antibiothrapie

n Clinique : diagnostic voquer devant toute IU rcidivante de l'homme. Tableaux htrognes et souvent btards : pesanteurs pelviennes, brlures mictionnelles, dysurie, nycturie, douleurs jaculatoires, asthnie, apyrexie ou accs fbrile bref de rsolution spontane Au TR, prostate inconstamment augmente de volume, irrgulire ou douloureuse. n Biologie : ECBU du 2e jet rarement positif. Manuvre de Stamey comparant les rsultats des prlvements successivement du 1er jet, du 2e jet, puis aprs massage de la prostate des secrtions prostatiques et du 3e jet. Hmocultures habituellement non contributives. n Autres examens : pour chercher un facteur favorisant (stnose urtrale notamment) et exclure un diagnostic diffrentiel (prostatites chroniques non infectieuses, adnome, tumeur de prostate ou de vessie) : chographie de prostate (calcifications et parenchyme htrogne ne sont pas spcifiques) ; PSA distance de la pousse ; cytologie urinaire ; UIV avec clichs mictionnels, voire une endoscopie urtro-vsicale en concertation avec les urologues. n Antibiothrapie : en priorit par fluoroquinolone systmique (ciprofloxacine, ofloxacine, lvofloxacine) PO et aussi cotrimoxazole PO (pour les souches sensibles). Dure mal codifie, de 4 12 semaines, selon la sensibilit du germe, l'anciennet du tableau et l'historique thrapeutique. n Traitements associs : antalgiques, alpha-bloquants, voire anti-inflammatoires.
7 Infection urinaire de la femme enceinte
La plus frquente des infections bactriennes au cours de la grossesse. n Bactriurie asymptomatique : dpister par BU mensuelle (ECBU si bandelette positive) et traiter sur ce terrain par -lactamines ou nitrofuranes en schma long (7-10 jours), voire de 3 jours.

115

13

Infections urinaires

n Cystite et pylonphrite : par dfinition compliques ; pas de particularit clinique ; traitement classique (Cf. paragraphes prcdents) mais, contre-indication aux fluoroquinolones et aux traitements courts ; ECBU mensuel jusqu laccouchement ; si rechute : soit traitement au coup par coup, soit antibioprophylaxie au long cours (-lactamines ou nitrofuranes en une prise le soir).
8 Infection urinaire de l'enfant
Tableaux cliniques trompeurs : fivre nue du nourrisson devant faire rechercher une PNA sous-jacente ; cystite du petit enfant pouvant masquer une PNA associe ; cystite de la petite fille en lien avec une vulvite conscutive un corps tranger, une oxyurose, une hygine dfectueuse. Bilan indispensable ds le 1er pisode : ECBU (recueil par poche strile autocollante chez le petit) ; hmocultures ; CRP ; chographie de larbre urinaire ; voire cystographie rtrograde distance. Traitement : antibiothrapie curative avec ici contre-indication des quinolones et des traitements courts ; en cas de malformation : antibioprophylaxie chez le petit par molcule disponible en solution buvable (cphalosporines, cotrimoxazole), chez le plus grand par comprim (idem + furanes) ; correction de lanomalie urologique, selon le contexte et lvolution.

9 Infection urinaire du sujet g


1. Bactriurie asymptomatique

Frquente (environ 5-15 % des femmes et 5 % des hommes de 70-80 ans). Facteurs favorisants multiples (diabte, rsidu vsical) corriger. Bnfice tabli de labstention thrapeutique : efficacit seulement transitoire sur la bactriurie ; pas defficacit sur la morbidit/mortalit ; risque de slection de BMR dans le rservoir digestif.
2. Infection urinaire

Frquence des tableaux btards, surtout chez le vieillard : syndrome de glissement fbrile, incontinence rcente Pas de place aux antibiothrapies courtes. Adaptation posologique la clairance de cratinine.

10 Infection urinaire nosocomiale


1. pidmiologie microbienne

116

La plus frquente des infections nosocomiales. Elle se caractrise par une grande diversit dagents pathognes o E. coli reprsente environ 1/3 des isolements, et o des bactries multirsistantes peuvent tre en cause.

13

Infections urinaires

2. Physiopathologie

Facteurs de risque tenant au patient : alitement prolong, sexe fminin, ge avanc, diabte, antibiothrapie pralable, diarrhe, uropathie ou vessie neurologique ; le sondage est le facteur de risque majeur : 60 80 % des cas.
3. Diagnostic

On distingue : la bactriurie asymptomatique ; la bactriurie symptomatique lorsquon retrouve un ou plusieurs signes urinaires : brlure, dysurie, pollakiurie et lexamen cytobactriologique des urines une bactriurie > 103 UFC/ml et une leucocyturie > 104/ml avec ou sans sonde. n Examens microbiologiques : lisolement de lagent infectieux permet de dterminer le niveau de rsistance (mesures de prvention et disolement).
4. volution, complications

Identique aux infections communautaires. Point de dpart dune pidmie nosocomiale BMR.

n Bactriurie asymptomatique ou colonisation : abstention thrapeutique sauf : si neutropnie, femme enceinte, immunodpression, transplant rnal ; si situation propratoire ; en cas de manuvres urologiques si le patient est porteur de prothse articulaire ou cardiovasculaire ; en cas dpidmie BMR en concertation avec le CLIN. Toujours rvaluer lindication du sondage. n Infection symptomatique : le traitement s'appuie sur les donnes de lantibiogramme. En cas durgence, les rsultats de lexamen direct, le contexte personnel ou lpidmiologie du service peuvent orienter le traitement probabiliste initial. Dans des situations complexes, 2 prlvements peuvent tre ncessaires. En cas de sondage (Cf. infra), la rvaluation de sa pertinence ou un changement de sonde devra intervenir aprs 2 3 jours de traitement efficace. Lantibiothrapie peut ne pas tre suffisante et les mesures associes (leve dobstacle, drainage) peuvent savrer ncessaires.
6. Traitement anti-infectieux

5. Attitude thrapeutique

Une bithrapie peut tre ncessaire en raison : de la bactrie (Pseudomonas sp, bactries BLSE) ; dune situation svre, en labsence de donnes microbiologiques. n Schmatiquement : entrobactrie : C3G IV + aminoside ou fluoroquinolone. P. aeruginosa : ceftazidime + amikacine. BGN BLSE : imipnem + amikacine. Staphylocoque multi-R : glycopeptide gentamicine. Levures : fluconazole. Dure : 7 jours pour les cystites ; 14 jours pour les pylonphrites ; 21 jours au moins pour les prostatites. n Suivi du traitement : contrle de la strilisation 48 heures pour les formes svres et/ou les bactries multirsistantes. Contrle de gurison prcoce 7 jours et tardif 4 6 semaines. Le terrain, les circonstances et les bactries en cause exposent des volutions plus compliques que dans les infections communautaires.

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13

Infections urinaires

7. Traitement prventif

Assurer une diurse abondante. Assurer une hygine prinale correcte (diarrhe, alitement). Asepsie lors de la mise en place de sonde et systme clos. viter tous les sondages inutiles ou abusifs ou abusivement prolongs. Privilgier les alternatives au sondage : valuation du rsidu post-mictionnel par chographie ; tui pnien ; auto-sondage itratif plutt que sondage demeure pour les vessies neurologiques.

11 Infection urinaire sur sonde vsicale


La colonisation bactrienne dune sonde urinaire saccrot avec le temps : 100 % des patients sonds sont porteurs de germes au bout de 30 jours. L'antibiothrapie prventive lors des changements de sonde n'est pas recommande.
1. Clinique
n En labsence de symptmes, il convient surtout de ne pas traiter, sauf situations particulires. Il faut assurer une hygine correcte de lextrmit de la sonde, respecter le systme clos et assurer une diurse abondante 2 litres/jour. n Une fivre, chez un patient sond, nest pas systmatiquement en rapport avec une infection urinaire et les autres causes devront tre systmatiquement limines. Tous les tableaux peuvent se rencontrer : cystite avec dpts ou hmorragie, pylonphrite, prostatite, orchi-pididymite.

2. Diagnostic microbiologique

Prlvement par ponction directe de lopercule spcifique de la sonde. Transport rapide au laboratoire ou maintien 4 C. Deux prlvements sont parfois ncessaires pour identifier avec certitude le germe responsable. Une uroculture quantitative > 105 UFC/ml est ncessaire pour le diagnostic.
3. Le traitement

Il nest indiqu que devant un tableau symptomatique. Il est adapt aux bactries isoles : changement de sonde aprs 2 3 jours dantibiothrapie ; discuter la mise en place dun cystocath, notamment en cas de prostatite ou orchi-pididymite ; la dure dpend du type datteinte (Cf. ci-dessus) ; aprs le retrait dune sonde, contrle ECBU 48-72 heures et traitement si luroculture est positive.

12 Bactriurie asymptomatique
On regroupe sous cette rubrique les bandelettes urinaires et/ou ECBU positifs sans symptomatologie clinique d'infection urinaire. Elles sont particulirement frquentes chez la personne ge. Seules les situations mentionnes dans le partie Infections urinaires nosocomiales sont redevables dun traitement.
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Infections gnitales

1 Vaginite, cervicite
1. Pour comprendre

Inflammation du vagin (vaginite) ou du col de lutrus (cervicite), leur dcouverte doit toujours faire rechercher dautres IST (Infections Sexuellement Transmissibles) : infection par le VIH, syphilis, infection par le VHB et une infection du ou des partenaire(s) sexuel(s). n pidmiologie microbienne : agents transmission sexuelle : Chlamydiae trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, mycoplasmes (M. hominis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium), Gardnerella vaginalis (vaginose bactrienne), Candida, Trichomonas vaginalis, HPV (Human Papillomavirus). Ces diffrents agents peuvent tre associs. n Points cls du diagnostic Cliniques (T14-1) : infection souvent asymptomatique, parfois symptomatique : leucorrhes, vulvite, urtrite. Lorientation tiologique repose sur le type datteinte et les caractres des leucorrhes parfois vocateurs dune tiologie : vulvovaginite : trichomonose, candidose, vaginose bactrienne ; cervicovaginite : gonococcie, mycoplasme. La recherche dune infection gnitale haute associe doit tre systmatique.
T14-1 : SIGNES CLINIQUES DES CERVICOVAGINITES SELON L'AGENT RESPONSABLE Aspect des leucorrhes Agent Signes associs Jauntres Neisseria gonorrhoeae Vulvite Sanguinolentes Chlamydia trachomatis Cervicite hmorragique Verdtres, malodorantes Trichomonas vaginalis Dyspareunie Blanchtres, grumeleuses Candida albicans Prurit, dyspareunie Gristres, mousseuses, malodorantes Gardnerella vaginalis Dyspareunie

Paracliniques (T14-2)
T14-2 : MTHODES DE DOCUMENTATION DES CERVICOVAGINITES Agents Sites de prlvement Examens Neisseria gonorrhoeae Urtre, endocol, orifices glandulaires Examens directs, coloration de Gram, cultures, (2 couvillons par site) (Skene-Bartholin), rectal, pharynx antibiogramme Chlamydia trachomatis Grattage urtre et endocol Antigne Chlamydia rvl par IF1 (anticorps monoclonaux) ou mthodes immuno-enzymatiques Trichomonas vaginalis Pertes Examen : tat frais (60 % de positivit) Candida albicans Pertes Examen direct (levures et filaments) pH > 4,5 Gardnerella vaginalis Pertes Test amine positif = odeur de poisson avari aprs adjonction de potasse, clue cells l'examen direct
1

IF : immunofluorescence

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Infections gnitales

Recherche systmatique dautres IST : srologie VIH, syphilis et VHB. Risques volutifs principaux, spontans, sans traitement : infection gnitale haute et ses complications. Transmission au(x) partenaires(s) sexuel(s). Transmission mre-enfant (gonocoque, Chlamydia). Cancer du col utrin (HPV 16, 18, 31 ou 35).
2. Prise en charge de la pathologie

Probabiliste : en cas de suspicion d'IST, et de limpossibilit de raliser les examens microbiologiques ou de revoir la patiente, deux schmas sont recommands : soit la ceftriaxone (500 mg) en une injection IM suivie par doxycycline 200 mg/j en une prise pendant 10 jours ; soit ofloxacine 200 mg x 2/j pendant 10 jours. Il convient de vrifier labsence de grossesse, qui contre-indiquerait doxycycline et ofloxacine. Orient : en fonction des rsultats de lexamen microbiologique direct, des cultures, de la PCR sur lexamen microbiologique direct. En cas dinfection HPV, traitement en applications locales : cryothrapie, acide salicylique, ou, le plus souvent, imiquimod (Aldara). n Traitements associs : en cas dantibiothrapie large spectre (traitement probabiliste) traitement antifongique associ systmatique, au moins local (ovules gyncologiques) en raison du risque de candidose quil induit. Dpistage et traitement du (des) partenaire(s) sexuel(s). Rapports sexuels protgs jusqu gurison. n Traitement prventif : cest le mme que celui des IST : prvention primaire : rapports protgs ; prvention secondaire : dpistage et traitement prcoces des patients infects et de leurs partenaires ; prise en compte des IST associes ; traitement simple, supervis ; rapports protgs jusqu gurison.

n Traitement anti-infectieux curatif

2 Ulcration gnitale
1. Pour comprendre

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Les ulcrations gnitales sont dfinies par une perte de substance muqueuse. Les IST en sont les causes les plus frquentes, principalement lherps gnital et la syphilis. Leur dcouverte doit toujours faire rechercher dautres IST : infection par le VIH, syphilis, infection par le VHB, et une infection du ou des partenaire(s) sexuel(s). n pidmiologie microbienne Agents transmission sexuelle : les plus frquents en France : Herpes simplex virus ; Treponema pallidum. Plus rare et/ou rpartition gographique limite : chancre mou (d Haemophilus ducreyi) ; donovanose (due Klebsiella granulomatis), en Asie du Sud-Est, Inde, Antilles, Guyane et trs rarement en Afrique ;

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Infections gnitales

maladie de Nicolas Favre (due C. trachomatis srotype L) en Afrique de lOuest et centrale, Asie, Amrique du Sud et Antilles. Ces diffrents agents dIST peuvent tre associs. n Les points cls du diagnostic Cliniques (T14-3)
T14-3 : SIGNES VOCATEURS Agent Incubation Herps 2 j 3 sem Syphilis Chancre mou Haemophilus ducreyi 1 12 sem Lsion Bouquet de vsicules Unique volution Rcidives Extensif chez limmunodprim Cicatrisation Ulcration Superficielle Douleur Non indure Superficielle, indolore, bords nets, base indure Srosit Excoriation Double contour Douleur Pas d'induration. Pus Superficielle. Bords variables. Douleur variable. Non indure Adnopathie Sensible Indolore Douloureuse

1 14 jours Papule ou Cicatrisation Sjour pustule unique tropical ou multiple puis ulcration Lymphogranulomatose 3 j 12 sem Papule, Cicatrisation vnrienne (LGV) pustule ou Chlamydia trachomatis vsicule unique, L1-L3 puis ulcration

Parfois suppure

Paracliniques Pour toute ulcration : lexamen microscopique (fond noir) dun couvillonnage du fond de lulcration est indispensable ainsi que les srologies de la syphilis : VDRL et TPHA et FTA-Abs IgM si VDRL et TPHA ngatifs. En complment, il faut demander une srologie VIH ainsi quune srologie VHB. Cas particuliers : en cas de suspicion de chancre mou, il faut effectuer un couvillonnage de lulcration ou une ponction de ladnopathie pour mettre en vidence H. ducreyi. Lhypothse dune lymphogranulomatose vnrienne (LGV) fait chercher C. trachomatis dans la lsion ou ladnopathie. Diagnostic diffrentiel : causes non infectieuses des ulcrations gnitales : caustiques, mcaniques, physiques ; aphtose gnitale (maladie de Behet) ; tumeur gnitale (souvent dorigine cancreuse) ; localisation gnitale dune toxidermie (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell), rythme polymorphe. Risques volutifs principaux, spontans, sans traitement : syphilis secondaire, tertiaire. Transmission au(x) partenaires(s) sexuel(s). Transmission mre-enfant (syphilis congnitale, herps nonatal).
2. Prise en charge de la pathologie

n Traitement

anti-infectieux curatif : orient par les rsultats de lexamen microbiologique direct.

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Infections gnitales

Herps : valaciclovir (Zelitrex) : (2 cp 500 mg/j en 1 ou 2 prises pendant 5 jours) ; ou aciclovir (Zovirax) : (5 cp 200 mg/j rpartis dans la journe pendant 5 jours). Chez les patients souffrant dau moins 6 rcurrences par an, prophylaxie possible par 1 cp 500 mg de valaciclovir, ou 4 cp 200 mg d'aciclovir par jour. En cas dinfection par le VIH : valaciclovir 1 g x 2 (hors AMM) pendant 7 j ou aciclovir 200 400 mg x 5 /j. Syphilis : Extencilline IM : 1 injection de 2,4 MUI. En cas d'allergie aux pnicillines : doxycycline (200 mg/j) pendant 15 j (CI pendant la grossesse) ou dsensibilisation. Chancre mou : ceftriaxone IM : 500 mg une trois injections IM. Donovanose : azithromycine ou cyclines (ttracyclines, doxycycline) pendant 14 jours. Maladie de Nicolas Favre : cyclines (doxycycline, 200 mg/j) pendant 3 semaines. n Traitements associs : chirurgie, drainage. Chancre mou : le traitement associe antibiothrapie et ponctions itratives du bubon. La chirurgie nest jamais utile. Dpistage et traitement du(des) partenaire(s) sexuel(s). Rapports sexuels protgs jusqu gurison. n Traitement prventif : cest le mme que celui des IST : prvention primaire : rapports protgs ; prvention secondaire : dpistage et traitement prcoces des patients infects et de leurs partenaires ; prise en compte des IST associes ; traitement simple, supervis ; rapports protgs jusqu gurison.

3 Salpingite aigu non tuberculeuse (PID), endomtrite


1. Pour comprendre

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Infections de lappareil gnital haut fminin, les salpingites et les endomtrites peuvent tre primitives ou favorises par la mise en place de dispositifs intrautrins, d'investigations ou d'actes chirurgicaux endo-utrins (dont IVG). Les salpingites non tuberculeuses sont avant tout des infections sexuellement transmises (IST), dont la complication la plus frquente est la strilit. Leur dcouverte doit toujours faire rechercher dautres IST : infection par le VIH, syphilis, infection par le VHB, et une infection du ou des partenaire(s) sexuel(s). n pidmiologie microbienne : les bactries en cause sont essentiellement des IST : C. trachomatis, avant tout, et N. gonorrhoeae. La pathognicit de Ureaplasma urealyticum nest pas prouve et Mycoplasma hominis est plutt responsable de vaginite isole. Les salpingites C. trachomatis voluent souvent bas bruit et sont la cause principale des strilits tubaires. Ces diffrents agents dIST peuvent tre associs. Il peut sagir galement de germes de la flore colique : entrobactries (E. coli), et de la flore vaginale :

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Infections gnitales

streptocoques (streptocoque B), anarobies qui leur sont souvent associs. Ces deux types de germes sont associs dans 50 % des cas. n Points cls du diagnostic Cliniques : atteinte annexielle bilatrale dans 60 % des cas, fivre, douleurs pelviennes, sont la triade vocatrice. Des signes peuvent tre associs (50 % des cas) : mtrorragies, dysurie et signes dinfection gnitale basse, trs vocateurs. Lexamen clinique (toucher vaginal) rvle des douleurs (cul de sac vaginal, mobilisation utrine). La clinique est atypique dans 50 % des cas, en imposant pour une appendicite, une pylonphrite, ou attnue, voire asymptomatique (20 %). Paracliniques : chographie pelvienne ou endovaginale, parfois normale au dbut, recherchant surtout les complications type de pyosalpynx et abcs du Douglas, et des diagnostics diffrentiels. Clioscopie, dans les formes graves, en cas de doute diagnostique, dchec dun traitement probabiliste. Examens microbiologiques : dinterprtation difficile, car linfection est souvent polymicrobienne. Prlvements vaginaux sous spculum au niveau de lendocol avec recherche de C. trachomatis au niveau des cellules de lendocol (antignes ou PCR). La srologie de Chlamydia nest pas contributive (en dehors de la mise en vidence dune sroconversion qui permet un diagnostic rtrospectif). Prlvements per clioscopiques, dans les formes cites ci-dessus. Recherche systmatique dautres IST : srologie VIH, syphilis et VHB. Diagnostic diffrentiel : appendicite aigu. Grossesse extra-utrine (GEU). Pylonphrite aigu. Cholcystite aigu. Occlusion fbrile. Tumeur ou kyste ovarien. Douleurs pelviennes anorganiques. Risques volutifs principaux, spontans, sans traitement Complications septiques immdiates : pyosalpynx, abcs de lovaire, du Douglas, pelvi-pritonite, choc septique ; prihpatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) : pseudocholcystite au cours des infections Chlamydia ou gonocoque, parfois mconnues. Complications tardives et squelles, trs frquentes : strilit ; risque augment de GEU ; douleurs pelviennes chroniques. Transmission au(x) partenaires(s) sexuel(s).
2. Prise en charge de la pathologie

n Traitement anti-infectieux curatif (T14-4) :


Probabiliste : il doit comporter en premire intention une association active sur les entrobactries, les bactries de la flore vaginale, les agents dIST. n Traitements associs : les anti-inflammatoires sont contre-indiqus la phase aigu. Un traitement estroprogestatif, bloquant lovulation, permet de

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Infections gnitales

T14-4 : TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DES SALPINGITES Traitement par voie orale demble dans les formes ambulatoires, dbut par voie intraveineuse dans les formes aigus hospitalises Schma 1 Ceftriaxone 1 g IM x 1/j + cycline (doxycycline) PO 100 mg x 2/j + mtronidazole PO 500 mg x 2/j x 14 j 21 j Schma 2 (Cfoxitine IV 2 g/6 h ou cfottan IV 2 g/12 h) + cycline (doxycycline) PO 200 mg x 2/j, jusqu apyrexie et amlioration clinique, puis relais par schma 1 (dure totale = 14 j 21 j) Schma 3 Ceftriaxone 1 g IM x 1/j + cycline (doxycycline) PO 100 mg x 2/j x 14 j + mtronidazole IV 500 mg x 3/j jusqu apyrexie et amlioration clinique, puis relais par schma 2 (dure totale = 14 j 21 j)

prvenir le risque de dystrophies ovariennes secondaires. La clioscopie permet la ralisation de gestes thrapeutiques (libration d'adhrences, drainage d'un abcs, lavage pritonal) dans les formes graves. Lindication chirurgicale est rare demble, en cas de salpingite, limite aux cas de pritonite, et toujours associe au traitement mdical. Elle est pose secondairement en cas de pyosalpynx, dabcs du Douglas et de pritonite. Dpistage et traitement du(des) partenaire(s) sexuel(s). Rapports sexuels protgs jusqu gurison. n Traitement prventif : traitement prventif des IST (Cf. vaginites, cervicites). Respect des contre-indications des manuvres endo-utrines. Respect des indications de pose et de surveillance de dispositifs intra-utrins.

4 Urtrite
1. Pour comprendre

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Lurtrite est une inflammation de lurtre. Elle peut tre considre comme une urgence thrapeutique du fait de sa contagiosit et de la gravit de ses complications. n pidmiologie microbienne : N. gonorrhoeae, C. trachomatis et T. vaginalis sont eux trois responsables de plus de 60 % des urtrites chez lhomme. Parmi les mycoplasmes, la responsabilit de M. genitalium est certaine ; l'association de deux agents tiologiques (gonocoque-T. vaginalis) ou (gonocoque-C. trachomatis) est frquente et peut reprsenter jusqu' 40 % des urtrites. Sa dcouverte doit toujours faire rechercher dautres IST : infection par le VIH, syphilis, infection par le VHB et une infection du ou des partenaire(s) sexuel(s). n Arguments du diagnostic Cliniques : lurtrite aigu se traduit par un coulement matique spontan survenant en dehors des mictions, trs douloureux, associ des brlures mictionnelles. Le plus souvent, la symptomatologie est beaucoup moins franche : coulement uniquement matinal, mat coll, brlures mictionnelles, prurit canalaire, dysurie.

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Infections gnitales

Microbiologiques : le frottis urtral est positif sil existe plus de 5 leucocytes par champ (grossissement x 1 000). Lexamen cytobactriologique du premier jet urinaire est positif si lon observe plus de 10 leucocytes dans le culot de centrifugation par champ (grossissement x 40). N. gonorrhoeae : le frottis urtral color au Gram (ou au bleu de mthylne) montre la prsence de diplocoques Gram ngatif intra- et extracellulaires. Chez lhomme, sa sensibilit est de 90 % et sa spcificit suprieure 95 %. C. trachomatis : la culture est difficile et coteuse. Les tests de diagnostic rapide (chlamydiazime) ont une sensibilit trs faible, de lordre de 25 %. Le srodiagnostic est inutile du fait dun manque de sensibilit (en cas durtrite non complique) et dun manque de spcificit (prsence danticorps pouvant tre la consquence dune infection ancienne ou dune infection Chlamydia dun autre srotype). Mycoplasma sp : sa recherche n'est indique qu'en cas durtrite tranante ou rsistante au traitement. Trichomonase : examen ltat frais du culot de centrifugation du premier jet urinaire et culture. Autres bactries pyognes : streptocoques, Haemophilus spp, Gardnerella vaginalis peuvent tre lorigine durtrite bactrienne. Leur pathognicit est retenue sil existe une flore monomorphe et une culture suprieure 104/ml.
2. Prise en charge de la pathologie

n Traitement anti-infectieux (14-5) : le traitement dune urtrite est double : traitement minute antigonococcique et traitement anti-chlamydiae (minute par azithromycine ou long par cyclines). Les checs font rechercher une tiologie plus rare : T. vaginalis.
T14-5 : ANTIBIOTIQUES INDIQUS DANS LES COULEMENTS GNITAUX SELON LTIOLOGIE Agent Premire intention Dure Gonocoque1 Cfixime (Oroken) 200 mg x 2 Dose unique Dose unique ou spectinomycine (Trobicine ) 2 g IM ou pfloxacine (Pflacine monodose) 800 mg2 Dose unique ou ofloxacine (Monoflocet) 400 mg Dose unique ou ciprofloxacine (Uniflox) 250 mg Dose unique ou ceftriaxone (Rocphine) IM 500 mg Dose unique Chlamydia trachomatis Azithromycine (Zithromax monodose) 1 g Dose unique Mycoplasmes gnitaux ou doxycycline (Vibramycine ) 200 mg/j Au moins 7 jours ou minocycline (Mynocine ) 200 mg/j Au moins 7 jours ou ofloxacine (Oflocet) 200 mg x 2/j Au moins 7 jours ou roxithromycine (Rulid) 150 mg x 2/j Au moins 7 jours Trichomonas vaginalis Nimorazole (Naxogyn ) 2 g Dose unique, ou tinidazole (Fasigyne) 2 g renouveler aprs ou secnidazole (Flagentyl) 2 g 10 30 jours
1

Pas de dose unique en cas de localisation pharynge ou anale associe (sauf avec la ceftriaxone) - 2 Pas d'AMM en France dans l'indication

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Infections gnitales

5 Orchi-pididymite
Inflammation de l'pididyme (pididymite) ou du testicule (orchite). L'atteinte combine (orchi-pididymite) tant frquente.
1. Pour comprendre

n Agents causals : agents transmission sexuelle : C. trachomatis, N. gonorrhoeae + mycoplasmes. Agents communs aux infections urinaires : domins par E. coli. Autres : Mycobacterium tuberculosis, Brucella, virus ourlien. Sa dcouverte doit toujours faire rechercher dautres IST : infection par le VIH, syphilis, infection par le VHB et une infection du ou des partenaire(s) sexuel(s). n Arguments du diagnostic Cliniques Forme commune : syndrome infectieux. Douleurs scrotales intenses irradiant le long du cordon spermatique. Signes locaux d'intensit variable. Formes associes : rechercher systmatiquement une prostatite (TR) et une urtrite (coulement). Microbiologiques : ECBU avec recueil distinct du premier et du second jet. Prlvement urtral d'un coulement ou par grattage. Dpistage VIH si contexte d'IST. Recherche de BK si volution tranante. Recherche de Brucella ou de virus ourlien si histoire vocatrice. volution : gurison le plus souvent avec possible nodule squellaire. Complications type d'abcs pididymaire ou testiculaire (fivre, douleurs vives, fistulisation), d'volution chronique, d'ischmie testiculaire, d'infertilit squellaire.
2. Prise en charge de la pathologie

orchi-pididymites dans le cadre des IST : soit la ceftriaxone (Rocphine), 500 mg en une injection IM suivie de doxycycline (Vibramycine), 200 mg/j en une prise, 10 jours ; soit ofloxacine (Oflocet), 200 mg x 2/j, 10 jours. n Traitements adjuvants : repos au lit. Pose d'un suspensoir (slip serr dfaut). Antalgiques. Anti-inflammatoires non strodiens en l'absence de contre-indications. n Chirurgie : drainage d'un abcs, exrse d'une zone ncrose. Rarement pididymectomie, voire orchi-pididymectomie en cas de lsions chroniques non contrles par le traitement mdical.

n Traitement anti-infectieux curatif : deux schmas sont recommands pour les

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15

Infections cutanes

1 Imptigo
1. Pour comprendre

lassociation des deux. Plus frquent chez lenfant et en milieu dfavoris. Contagieux avec possibilit dauto-inoculation et de petites pidmies familiales ou en collectivits. n Physiopathologie : infection de lpiderme (couche corne). n Points cls du diagnostic Cliniques : la lsion lmentaire est une bulle ou une vsiculopustule. La localisation est volontiers pri-orificielle. Elle volue vers une rosion suintante puis une crote mlicrique. La gurison se fait sans cicatrice. Ltat gnral est conserv, il ny a pas de fivre. Lecthyma est une forme creusante dimptigo, recouvert dune crote noirtre et entoure dun halo rythmateux, habituellement localis aux membres infrieurs. Il gurit au prix dune cicatrice indlbile. Limptiginisation dune dermatose sous-jacente est frquente en cas de dermatose prurigineuse. Elle est marque par lapparition, au cours dune dermatose, de crotes mlicriques et/ou de pustules. De ce fait, il est primordial de rechercher une dermatose devant tout imptigo de ladulte. Paracliniques : examen bactriologique (examen direct, culture), de valeur pour une lsion cutane non rompue : S. pyogenes, S. aureus. Le prlvement est indispensable en cas dhospitalisation rcente (suspicion de S. aureus rsistant la mticilline [SARM]) ou dpidmie en collectivit. n valuation de la gravit : gravit lie lhte (terrain) et/ou lagent responsable (type de streptocoque). n Risques volutifs sans traitement : contagiosit (autocontagion et interhumaine). Porte dentre possible pour une infection systmique.
2. Prise en charge de la pathologie

n pidmiologie : d Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes ou

n Traitement anti-infectieux curatif : lobjectif est dviter lextension et darrter la transmission. Le traitement antibiotique par voie gnrale est indiqu dans les imptigos svres : imptigo bulleux, ecthyma, surface cutane atteinte suprieure 2 % de la surface corporelle totale, plus dune dizaine de lsions actives ou dextension rapide. Il doit tre actif sur S. aureus et S. pyogenes. Les antibiotiques utiliss sont les pnicillines du groupe M (cloxacilline), la dose de 50 mg/kg/j, en 3 prises quotidiennes, les synergistines (pristinamycine), la dose de 50 mg/kg/j, pendant 10 jours.

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15

Infections cutanes

Le traitement antibiotique local (acide fusidique ou mupirocine, 2 3 applications/j, pendant 5 10 jours) est indiqu (recommandations de lAfssaps) en cas de formes peu svres : surface cutane atteinte infrieure 2 % de la surface corporelle totale, pas plus de 5 sites lsionnels atteints, et absence dextension rapide. n Traitement associs : traitement local : savonnage, rinage leau, antiseptiques, pommades. Mesures gnrales : hygine personnelle, isolement, viction scolaire.

2 Furoncle
1. Pour comprendre

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de lensemble du follicule pilo-sbac, aboutissant la ncrose et llimination du follicule pileux. n Physiopathologie : lie la scrtion par le staphylocoque dune toxine ncrosante dont parfois la leucocidine de Panton et Valentine (PVL). n Points cls du diagnostic Cliniques : papulonodule inflammatoire, douloureux voluant vers le bourbillon. Paracliniques : le prlvement bactriologique local est seulement indispensable en cas dhospitalisation rcente (suspicion de S. aureus rsistant la mticilline [SARM]) ou dpidmie en collectivit. Un portage chronique de S. aureus au niveau des creux axillaires, narines, anus, prine doit tre recherch en cas de furonculose. n valuation de la gravit : terrain (diabte, infection par le VIH), localisation (face), signes de sepsis. n Risques volutifs sans traitement Complications locales et locorgionales : lanthrax est un agglomrat de furoncles, ralisant un placard inflammatoire hyperalgique parsem de pustules. Il peut saccompagner de fivre et dadnopathies rgionales. Son sige est le cou et le haut du dos. La staphylococcie maligne de la face est la consquence de la manipulation dun furoncle dans la zone centrofaciale ; elle est due une thrombophlbite septique avec extension au sinus caverneux. Elle se manifeste par un sepsis grave et un dme centrofacial. Cest une urgence vitale. Complications systmiques : bactrimie, localisations secondaires ; complications toxiniques : pneumonie, extension, ruption scarlatiniforme, diarrhe (choc toxinique staphylococcique PVL). La furonculose : elle correspond une rptition de furoncles, avec passage la chronicit sur des priodes de plusieurs mois.

n pidmiologie : d S. aureus, il ralise une folliculite profonde et ncrosante

15

Infections cutanes

2. Prise en charge

furoncle est situ dans une zone risque (centrofaciale), sil existe de la fivre, un terrain particulier (diabte, immunodpression) ou des lsions multiples. Les antibiotiques utiliss sont une pnicilline M (cloxacilline, 50 mg/kg/j, en trois prises quotidiennes), une synergistine (pristinamycine, 50 mg/kg/j, en deux prises quotidiennes). Lintrt dune antibiothrapie locale na pas t dmontr. n Traitements associs : viter toute manipulation intempestive. Le furoncle isol relve seulement de soins dhygine et dune antisepsie locale. Drainage chirurgical associ dans lanthrax. Dsinfection des principaux gtes par des toilettes antiseptiques et lapplication de pommade antibiotique dans la furonculose. Prise en charge des facteurs favorisants ventuels.

n Traitement anti-infectieux curatif : lantibiothrapie orale est indique si le

3 Panaris
1. Pour comprendre

lextrmit des doigts point de dpart souvent priungual. n valuation de la gravit : impotence fonctionnelle dun doigt. n Risques volutifs sans traitement : perte de longle si la matrice unguale est touche. Phlegmon des gaines tendineuses. Ostoarthrite, lymphangite.
2. Prise en charge

n pidmiologie : S. aureus. n Physiopathologie : infection de la pulpe dun doigt. n Points cls du diagnostic : papulopustule inflammatoire et douloureuse de

n Traitement : bains antiseptiques pluriquotidiens. Antibiothrapie antistaphylococcique (voir furoncle). n Traitements associs : chirurgie ncessaire au stade de collection.
4 rysiple
1. Pour comprendre

n pidmiologie : S. pyogenes (streptocoque btahmolytique du groupe A). Terrain risque : lymphdme chronique, insuffisance veineuse, obsit. Porte dentre : intertrigo inter-orteils, ulcre de jambe, plaie traumatique, dermatophytie. n Physiopathologie : infection cutane touchant le derme et lhypoderme (dermohypodermite).

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Infections cutanes

n Points cls du diagnostic


Cliniques : dbut brusque, fivre, frissons, placard inflammatoire rythmateux, dmateux, douloureux et chaud dun segment de membre (90 % des cas) ou du visage (5 10 %). Porte dentre locale ou rgionale. Paracliniques : hyperleucocytose avec polynuclose neutrophile. Syndrome inflammatoire. Hmocultures (systmatiques) peu rentables (< 5 %) ; prlvements cutans au niveau de la porte dentre potentielle. n valuation de la gravit : signes locaux de gravit : ncrose cutane, hypo- ou anesthsie locale, lividit prncrotique, cyanose, douleurs intenses. Signes gnraux de gravit : sepsis. n Risques volutifs sans traitement : abcdation. Adnopathie satellite et lymphangite possibles. Dermohypodermites bactriennes aigus ncrosantes. Une thrombose veineuse profonde (< 3 %) est recherche. Rcidive en labsence de prise en charge de la porte dentre.
2. Prise en charge de la pathologie

n Traitement anti-infectieux curatif : hospitalisation en cas de signes gnraux marqus, de complications locales, de la prsence dune comorbidit, du contexte social et dune absence damlioration aprs 72 heures de traitement. Pour des raisons pratiques, lamoxicilline (50 mg/kg/j soit 3 4,5 g/24 h, en trois prises par jour) est prfre en premire intention la pnicilline G (selon le poids, 10 20 MUI/j en 4 6 perfusions/j, en continu sur 24 heures). Traitement dbut par voie intraveineuse poursuivi par voie orale ds le retour lapyrexie. La dure de traitement est de 10 21 jours. En cas dallergie aux -lactamines : la pristinamycine (2 3 g/j selon le poids, en deux trois prises quotidiennes). La rsistance croissante de S. pyogenes aux macrolides et lincosamides en France (> 20 %) ne permet plus de recommander ces antibiotiques en premire intention dans le traitement de lrysiple. n Traitements associs : repos au lit jambes surleves, antalgiques, traitement anticoagulant prventif si facteurs de risque, anti-inflammatoires non strodiens formellement contre-indiqus. n Traitement prventif : prise en charge des facteurs favorisants. Traitement de la porte dentre. n Suivi : courbe de temprature (apyrexie en 48 72 heures). Signes locaux (cartographier le contour des lsions cutanes lentre) pour en surveiller lextension ou la rgression sous traitement, surveiller les signes de ncrose ou de collection.
5 rythme chronique migrant (Lyme)
130

Cf. Chap. 17.

15

Infections cutanes

6 Dermohypodermites, fasciite ncrosante


1. Pour comprendre

n pidmiologie : toute effraction cutane expose au risque dinfection sousjacente (dermohypodermite aigu bactrienne = DHB). Elle peut devenir ncrosante (dermohypodermite bactrienne ncrosante = DHBN), ou concerner laponvrose (fasciite ncrosante = FN), et mettre en jeu le pronostic vital. Cette volution ncrosante peut tre favorise par le diabte, lexistence dune infection par le VIH, une hmopathie, un cancer, une affection cardiaque (stase veineuse), la mise en uvre retarde dune antibiothrapie. n Points cls du diagnostic : le diagnostic est clinique (T15-1).
T15-1 : TABLEAUX CLINIQUES Caractres DHBN streptococcique ou fasciite ncrosante Incubation 14j Douleurs +++ Aspects de la peau dme, rythme, ncrose, bulles Odeur 0 Prsence de gaz 0 Exsudat Srosanglant tat gnral Atteinte +++ Tissus envahis Fascia, peau Germes S. pyogenes 75 %, staphylocoques, anarobies Antibiotiques IV [Pni G + clindamycine] ou [Pni G + rifampicine] Gangrne gazeuse myoncrose Clostridium Quelques heures +++ dme, peau noirtre, froide, bulles, ncrose Nausabonde + Srosanglant Atteinte +++ Muscles, peau, fascia C. perfringens, septicum, oedematiens [Pni G + mtronidazole] ou amox-ac clav ou clindamycine DHBN abdomen et prine 3 14 j +++ dme, rythme, ulcration puis plaques de ncrose Nausabonde 25 % des cas Purulent Atteinte +++ Peau, fascia, muscles Mixte anarobies arobies : Peptostreptococcus-Bacteroides, BGN, staphylocoques [Uridopni + mtrodinazole + aminoside] adapter secondairement ou pipracillinetazobactam ou imipnem Dbridement large. Excision des tissus infects, voire amputation > 50 %

Nature de lacte chirurgical Ltalit

Dbridement, excision du Excision des tissus infects tissu aponvrotique ncros, O2 hyperbare drainage 30 % 30 % 15 30 %

Les examens radiologiques sont raliss en urgence pour valuer le retentissement gnral, prparer lintervention chirurgicale. La prsence dimages ariques la radiographie de la rgion atteinte signe la prsence danarobies. Le scanner ou lIRM, en visualisant ltendue des lsions, permet de guider le chirurgien, mais ne doit pas retarder la mise en route du traitement. Le diagnostic bactriologique est bas sur : les hmocultures, positives dans 20 % des cas ; les prlvements locaux effectus sur les plaies de voisinage, les lsions ncrotiques au sein de la DHBN ( lcouvillon pour les lsions ouver-

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Infections cutanes

tes ou la seringue pour ponction des bulles la recherche danarobies), les fragments biopsiques ou les prlvements pr- ou per opratoires.
2. Prise en charge de la pathologie

Lurgence thrapeutique impose lhospitalisation afin dvaluer le retentissement de linfection, de dbuter lantibiothrapie et de prparer le malade lintervention chirurgicale indispensable dans les formes ncrosantes. n Traitement antibiotique : il est institu immdiatement par voie parentrale. Il ne doit en aucun cas retarder lexcision chirurgicale. Fasciite ncrosante : en raison de la prdominance des streptocoques, lantibiothrapie de premire intention est lassociation pnicilline G (20 30 MUI/jour chez ladulte) + clindamycine ou rifampicine. En cas dallergie : glycopeptide (vancomycine 30 mg/kg/j ou teicoplanine 6 mg/kg/12 h pour les 3 premires injections, puis 1 fois/j), ou linzolide en cas dimpossibilit dutiliser des glycopeptides, associs au mtronidazole 1,5 g/j. DHBN de labdomen et du prine : lantibiothrapie est une association uridopnicilline + aminoside + mtronidazole, ou une monothrapie par pipracilline-tazobactam (12 g/j) ou limipnem (2 g/j), ou lassociation clindamycine + aminoside. Gangrne gazeuse dorigine prinale ou point de dpart digestif : on utilise limipnem ou la pipracilline-tazobactam. Dans les autres situations, on utilise la pnicilline G forte dose (20 30 MUI/j) associe au mtronidazole, ou lamoxicilline-acide clavulanique, ou la clindamycine. n Traitement chirurgical : il doit tre aussi prcoce que possible : dbridement des lsions, excision minutieuse de tous les tissus manifestement ncross, ce qui peut aboutir de larges dlabrements musculo-aponvrotiques et cutans. Lamputation dun membre est parfois ncessaire devant la ncrose totale de tous les groupes musculaires. n Oxygnothrapie hyperbare : utile dans les gangrnes gazeuses uniquement, elle ne doit, en aucun cas, retarder la chirurgie. n Traitement anticoagulant : il est habituellement prconis. n Traitement symptomatique : il est essentiel de maintenir une volmie efficace et dapporter une ration calorique nergtique suffisante. La rducation musculaire et articulaire conditionne le pronostic vital ultrieur. n Prvention antittanique systmatique : Cf. Chap. 17.

7 ruptions vsiculeuses
Cf. Chap. 16.

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Infections Herpesviridae

Les herps virus comprennent le groupe HSV (HSV-1, HSV-2), le virus de la varicelle et du zona (VZV), le virus de la mononuclose infectieuse (EBV), le cytomgalovirus (CMV), lHHV-6, lHHV-7 et lHHV-8. Ces virus tropisme neuro-ectodermique et/ou lymphotrope sont strictement humains et se caractrisent par leur persistance ltat latent, aprs la primoinfection (asymptomatique ou symptomatique), et par le risque de ractivations (rcurrences), plus frquentes et plus graves chez limmunodprim.

1 Herps simplex virus (HSV-1 et HSV-2)


1. Pour comprendre

HSV-1 : l'infection survient au cours des premires annes de la vie. HSV-1 est responsable de lherps oral, oculaire et des atteintes crbrales, le pourcentage d'HSV-1 isols au niveau gnital augmente. HSV-2 : HSV-2 est responsable de la majorit des atteintes gnitales, mninges et de lherps nonatal. Son pidmiologie est celle dune IST. n Physiopathologie La transmission se fait par contact direct cutanomuqueux : la salive et les lsions cutanomuqueuses pour HSV-1, les relations sexuelles, le passage de l'enfant dans la filire gnitale et le passage transplacentaire pour HSV-2. Aprs la primo-infection, une infection latente stablit vie dans lorganisme, au niveau des neurones des ganglions sensitifs. Il peut exister une excrtion virale asymptomatique en dehors des pousses cliniques. Lors des rcurrences, le virus chemine par voie nerveuse centrifuge vers la peau ou certains organes (rein, SNC) o il est responsable des signes cliniques. n Points cls du diagnostic Cliniques Infection HSV-1 Herps oral : la primo-infection survient dans lenfance, est asymptomatique ou responsable dune gingivostomatite aigu. Les rcurrences se manifestent chez ladulte par un bouquet de vsicules, unilatral, la jonction cutanomuqueuse des lvres, la narine ou au menton. Manifestations ophtalmologiques, multiples : kratite herptique (superficielle, profonde, stromale), conjonctivite folliculaire, plus rarement uvite, iridocyclite ou ncrose rtinienne aigu. Infection HSV-2 : herps gnital Primo-infection : nest symptomatique quune fois sur trois, mais peut tre bruyante : multiples vsicules rapidement ulcres et douloureuses sigeant

n pidmiologie

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Infections Herpesviridae

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chez l'homme sur le gland ou le pnis, chez la femme sur la vulve, le prine, les fesses, le col ou le vagin (avec souvent leucorrhes), avec parfois fivre, malaise gnral, adnopathies inguinales bilatrales sensibles, voire dysurie, rtention d'urine en cas d'atteinte urtrale. La cicatrisation peut prendre plusieurs semaines. Rcurrences : dintensit moindre, sont prcdes de prodromes (brlures, prurit, paresthsies durant quelques heures) se caractrisent par des vsicules en bouquet vite ulcres, durant 6-7 jours. Les porteurs asymptomatiques peuvent transmettre le virus. Herps anal et pri-anal, en augmentation chez la femme et chez l'homme homosexuel. Autres manifestations Encphalite herptique : urgence thrapeutique, elle ralise typiquement chez l'enfant et l'adulte jeune une encphalite aigu ncrosante temporale, le dbut est rapide, liquide clair lymphocytaire, avec zone hypodense (ncrose) en rgions temporales, fixant plus ou moins le contraste au scanner. Le diagnostic repose sur la PCR-HSV. L'volution spontane est gravissime : 80 % de mortalit, squelles trs graves pour les patients survivants. Herps nonatal : concerne 1 3 nouveau-ns pour 10 000 naissances (70 200 cas annuels en France), gravissime chez le nouveau-n, avec une mortalit de 85 %, due principalement HSV-2, ncessitant une prise en charge pluridisciplinaire ; ruption vsiculeuse et ncrotique diffuse, hpatite ncrosante. Panaris herptique : aspect vsiculeux, le plus souvent au niveau de lindex de la main dominante. Angine herptique : rare, souvent confondue avec l'herpangine. Pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg : caractrise par un herps diffus sur des lsions d'eczma. C'est une affection rare et grave avec risque de dshydratation, choc, surinfection, bactrimie. Paracliniques : le diagnostic est clinique dans les manifestations cutanomuqueuses typiques, virologique pour les autres manifestations. Isolement viral par culture cellulaire : ncessite lacheminement rapide au laboratoire en milieu de transport + 4 C. Il permet le typage et ltude des sensibilits aux antiviraux. Dtection dADN viral par PCR : rapide, plus sensible que la culture. Primordiale pour lencphalite. n Gravit Formes de limmunodprim : les tats dimmunodpression cellulaire (Sida, transplantation, hmopathies) favorisent les rcurrences svres et extensives avec risque de dissmination viscrale (pneumopathie, hpatite).

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Infections Herpesviridae

Herps nonatal : le tableau est celui dun sepsis nonatal grave avec ruption ncrotique diffuse, hpatite ncrosante, thrombopnie et possibles atteintes polyviscrales. La mortalit est leve (85 %).
2. Prise en charge des infections herptiques

n Traitement anti-infectieux curatif (T16-1)


T16-1 : TRAITEMENT DES INFECTIONS HERPTIQUES Antiviral Dose quotidienne Voie Autres mesures dure dadministration Gingivostomatite Valaciclovir (Zelitrex ) Cp 500 mg x 2 PO Rhydratation si ncessaire par herptique de Aciclovir (Zovirax) 5 doses de 5 ml PO voie orale ou IV primo-infection suspension buvable Bains de bouche avec de leau Aciclovir (Zovirax) 5 mg/kg x 3/j, 10 j IV bicarbonate ou de laspirine Alimentation semi-liquide Herps gnital Valaciclovir (Zelitrex) Cp 500 mg x 2, 10 j PO de primo-infection Aciclovir (Zovirax ) Cp 200 mg x 5, 10 j PO Rcurrence Aciclovir (Zovirax) Cp 200 mg x 5, 5 j PO dherps gnital Valaciclovir (Zelitrex) Cp 500 mg x 2 PO En 1 ou 2 prises, 5 j Herps de Aciclovir (Zovirax) 5 mg/kg x 3/j IV limmunodprim Herps cornen Aciclovir (Zovirax) 5 appl/j poursuivies Pommade Contre-indication superficiel 3 j aprs ophtalmique la corticothrapie et aux la cicatrisation anesthsiques locaux Kratite profonde Aciclovir (Zovirax) 5 mg/kg x 3/j IV ou uvite jusqu cicatrisation Kratites et Valaciclovir (Zelitrex ) Cp 500 mg x 2 PO krato-uvites en 1 ou 2 prises Encphalite Aciclovir (Zovirax ) 10-15 mg/kg x 3/j, IV herptique 21 j

n Prvention (T16-2) : il nexiste actuellement pas de vaccin disponible.


T16-2 : PRVENTION DES INFECTIONS HERPTIQUES Antiviral Dose quotidienne Dure Prvention des rcurrences cutanomuqueuses Aciclovir Cp 200 mg x 4 en 2 prises ; chez limmunocomptent (si > 6/an) Zovirax au moins 6-12 mois 2 doses de 10 ml (400 mg) en 2 prises ; au moins 6-12 mois Prvention des infections gnitales rcidivantes Valaciclovir 500 mg/j en 1 2 prises ; (si > 6/an) Zelitrex au moins 6-12 mois 1 Prvention des rcidives d'infections oculaires Valaciclovir Cp 500 mg x 1 ; 6-12 mois Zelitrex Voie dadministration PO

PO PO

1 Kratite pithliale aprs 3 rcurrences par an, kratite stromale et krato-uvite aprs 2 rcurrences par an. En cas de chirurgie de l'il : 1 cp 500 mg/j

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2 Virus varicelle-zona (VZV) : varicelle


1. Pour comprendre
n pidmiologie La plus contagieuse des maladies ruptives de lenfant, infection quasi obligatoire : 600 000 700 000 cas par an en France, avec plus de 2 500 hospitalisations, et une vingtaine de dcs. n Physiopathologie Primo-infection par le VZV. Contagiosit extrme, par voie arienne au dbut, dbutant 2 3 jours avant lruption, puis cutane au stade des vsicules et jusqu la chute des crotes. Le VZV demeure alors latent dans les ganglions des racines sensitives. n Points cls du diagnostic Cliniques : chez lenfant immunocomptent, le diagnostic est clinique : ruption prurigineuse, dlments dge diffrent (macules, vsicules, crotelles), voluant en plusieurs pousses, et respectant les paumes et les plantes ; fivre aux alentours de 38 C. Le pronostic est bnin en dehors du risque de surinfection, et exceptionnellement dataxie crbelleuse. Paracliniques : le diagnostic est clinique. n Gravit Les formes de ladulte sont plus svres. Chez limmunodprim, risque de varicelle grave extensive, hmorragique, voire ncrotique, atteintes viscrales (pneumopathie). Chez la femme enceinte, le risque dembryopathie est limit (de lordre de 2 %) aux cas o la varicelle survient avant la 20e semaine damnorrhe. Si la mre contracte la varicelle dans les 5 jours qui prcdent ou les 2 jours qui suivent laccouchement, risque de varicelle nonatale trs grave. n Risques volutifs Surinfections cutanes : dues principalement Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes, favorises par le prurit, leffraction cutane, des soins locaux inappropris (talc) et par la prise dAINS qui sont contre-indiqus. Complications neurologiques : ataxie crbelleuse. Convulsions. Plus rarement : encphalite, polyradiculonvrite, mylite, mningite. Autres complications : surinfections respiratoires, purpura thrombopnique, laryngite.

2. Prise en charge
n Traitement anti-infectieux curatif (T16-3) Laciclovir (Zovirax) par voie parentrale est indiqu dans les situations suivantes : formes svres (ulcroncrotiques ou hmorragiques) ; formes avec complica-

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tions viscrales de ladulte immunocomptent ; formes des immunodprims ; varicelle de la femme enceinte ; varicelle du nouveau-n. n Traitements adjuvants Gnraux : antihistaminiques (hydroxyzine (Atarax) ou dexchlorphniramine (Polaramine). Proscrire aspirine (risque de syndrome de Reye). Antibiothrapie : par voie gnrale, uniquement en cas de surinfection. Locaux : douche ou bain quotidien, pain dermatologique, ongles courts. Talc, pommades, interdits. viction scolaire jusqu chute des crotes
T16-3 : INDICATION DUN TRAITEMENT ANTIVIRAL PAR ACICLOVIR (ZOVIRAX) Traitement Varicelle de limmunodprim 10-15 mg/kg/8 h IV Varicelle de la femme enceinte 15 mg/kg/8 h IV Varicelle du nouveau-n 20 mg/kg/8 h IV
n

Dure 7-10 j 7-10 j 7-10 j

Prvention de la varicelle
Indication Immunodprim expos un varicelleux Femme enceinte expose un varicelleux Personnes sans ATCD de varicelle ou/et ayant une srologie ngative et : - immunodprimes (avant chimiothrapie) - en contact troit avec les immunodprims ou la petite enfance - exposes une varicelle lge adulte

T16-4 : PRVENTION DE LA VARICELLE Moyens Dose Immunoglobulines spcifiques anti-VZV 25 UI/kg dans les 96 h Varitect (disponibles en ATU) suivant lexposition Vaccination Varilrix Avant 13 ans : 1 injection Aprs 13 ans : 2 injections espaces de > 6-10 sem Varivax Avant 12 ans : 1 injection Aprs 12 ans : 2 injections espaces de 4-8 sem

3 Virus varicelle-zona (VZV) : zona


1. Pour comprendre
n pidmiologie Le zona survient surtout au-del de 50 ans. Il est favoris par les situations dimmunodpression cellulaire (VIH, lymphomes). La douleur post-zostrienne (DPZ), complication majeure, augmente avec l'ge : 50 % des cas 50 ans, plus de 70 % des cas au-del de 70 ans. n Physiopathologie Cest une rcurrence localise lie la ractivation du VZV latent dans les ganglions des racines sensitives : le VZV migre le long des racines jusqu la peau o il produit une ruption de topographie radiculaire. L'inflammation aigu du nerf sensitif et du

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ganglion est lorigine de la douleur aigu. Les DPZ sobservent aprs la cicatrisation des lsions cutanes et seraient lies des lsions de dmylinisation et de fibrose cicatricielle au niveau des axones. Elles sont insensibles aux antiviraux. n Points cls du diagnostic Diagnostic clinique : prodromes : brlures, dmangeaisons dans le territoire atteint. Phase dtat caractrise par le type de lruption : douloureuse, vsiculeuse ulcre sur fond rythmateux, voluant vers la formation de crotes et la cicatrisation. Sa topographie radiculaire, mtamrique, unilatrale. Diagnostic virologique : inutile dans 95 % des cas. PCR VZV disponible dans le LCR. Srologie utile en situation prvaccinale. n Gravit Localisation ophtalmique : DPZ intenses et prolonges, complications oculaires pouvant compromettre la vision. Complications neurologiques, exceptionnelles : paralysie oculomotrice dans les zonas ophtalmiques. Angite carotidienne avec hmiplgie controlatrale au zona ophtalmique. Mylite et encphalite, mningites. Zona gnralis : il associe une atteinte mtamrique et la prsence de nombreuses vsicules (> 10-20) distance du mtamre atteint. Forme du sujet immunodprim : associe l'atteinte cutane diffuse des atteintes viscrales, notamment pulmonaires, encphalitiques, hpatiques. Le pronostic de ces formes graves a t transform par les antiviraux. n Risques volutifs Domin par le risque de DPZ, la gnralisation avec atteinte viscrale chez limmunodprim.
2. Prise en charge
n

Traitement anti-infectieux curatif


Dure 7j

T16-5 : INDICATION DUN TRAITEMENT ANTIVIRAL AU COURS DU ZONA Traitement Sujet adulte immunocomptent Valaciclovir (Zelitrex) Prvention des douleurs associes au zona 1 g (2 cp 500 mg) x 3/j PO (rduction de leur dure et de leur frquence) Prvention des complications oculaires du zona ophtalmique Sujet immunocomptent Aciclovir (Zovirax) : voie IV Zona grave par l'extension ou par l'volutivit 10 mg/kg toutes les 8 h des lsions Sujet immunodprim Aciclovir (Zovirax) : voie IV 10-15 mg/kg/j IV Valaciclovir (Zelitrex) : 1 g (2 cp 500 mg) x 3/j PO en cas de forme non complique, immunodpression stable, non svre, localisation initiale monomtamrique, et surveillance clinique rapproche (hors AMM)

7j 7j 7j

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n

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Traitements adjuvants Traitements locaux Dconseills : talc, crmes, pommades, gels, antibiotiques locaux, antiviraux locaux, anesthsiques, colorants. Conseills : douches ou bains quotidiens leau tide (pain, savon ou lavant dermatologique). Antibiothrapie : en cas de surinfection cutane, par voie gnrale. Prise en charge de la douleur : utilisation dune chelle visuelle analogique. Phase aigu : antalgiques banals : paractamol-codine (Dafalgan Codine, Efferalgan Codine), paractamol-dextropropoxifne (Di-antalvic, Propofan). Les corticodes ne sont pas indiqus au cours de la phase aigu. DPZ : ncessitent dutiliser dautres traitements tels que lamitriptyline (Elavil, Laroxyl), la carbamazpine (Tgrtol), le clonazpam (Rivotril), la gabapentine (Neurontin). n Prvention Un vaccin virus vivant attnu sera bientt mis disposition : Zostavax. Chez les personnes 60 ans, Zostavax rduit de moiti lincidence du zona et de plus de 66 % lincidence des nvralgies post-zostriennes.

4 Cytomgalovirus (CMV)
1. Pour comprendre

pidmiologie Ubiquitaire : en France, 40 60 % des adultes ont des anticorps. Transmission interhumaine : essentiellement respiratoire, parfois sexuelle, ainsi que par salive, urines ou lait. Transmission indirecte : transfusion, greffe de moelle osseuse, transplantation dorgane. En France, 0,5 1,5 % des femmes enceintes ont une primo-infection CMV et la transmission maternoftale est de 20 %. n Physiopathologie Primo-infection le plus souvent asymptomatique. Linfection secondaire est due la ractivation de linfection latente, favorise par une immunodpression de type cellulaire ou une rinfection exogne partir de souches diffrentes. En cas de primo-infection pendant la grossesse, le risque de transmission maternoftale est de 20 % et augmente avec le terme.
n

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n

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Diagnostic Clinique Sujet immunocomptent : la primo-infection est inapparente, ou peut sexprimer par une fivre prolonge (2-6 semaines), un syndrome mononuclosique, une hpatite clinique et biologique, une complication rare (polyradiculonvrites, anmie hmolytique). Sujet immunodprim : manifestations viscrales graves : - transplant dorgane : fivre et cytopnie, pneumopathie interstitielle, localisation lorgane transplant ; - infection VIH : rtinite, atteinte digestive, plus rarement neurologique. Paraclinique Biologie - Primo-infection CMV : syndrome mononuclosique et cytolyse hpatique sont quasi constants. Prsence dIgM et augmentation du taux des IgG. Utilis chez la femme enceinte surtout, le test davidit des IgG peut permettre de dater linfection. - Antignmie pp65 ou PCR dans le sang dtectant une infection parfois avant lapparition de signes cliniques chez limmunodprim. - Techniques dimmunohistochimie pour dtection directe du CMV dans les tissus. Imagerie : selon lorgane atteint : radiographie pulmonaire, tomodensitomtrie ; fibroscopie sogastrique et coloscopie avec biopsies ; fond dil chez des patients infects par le VIH avec CD4 < 100/mm3. n valuation de la gravit et risques volutifs Primo-infection : rares formes graves. Immunodprim : pneumopathie pouvant tre mortelle ; rtinites CMV avec possibilit de squelles fonctionnelles.
2. Prise en charge des infections CMV
n Traitement anti-infectieux curatif (T16-5) Seules les infections des immunodprims doivent tre traites. Ces traitements toxiques ncessitent une surveillance troite et les posologies doivent tre adaptes la clairance de la cratinine. Traitement dattaque : chez les patients avec hmopathie, les transplants et chez les patients infects par le VIH, le traitement de premire intention est le ganciclovir. Chez le patient infect par le VIH, un traitement par le foscarnet peut galement tre prescrit en 1re intention. Sil sagit dune rtinite CMV, un traitement par valganciclovir per os peut tre donn en 1re intention. En 2e intention, surtout en cas de neutropnie, un traitement par foscarnet peut tre propos dans les autres indications. Le cidofovir nest propos que dans la rtinite CMV chez les patients VIH+ en labsence dinsuffisance rnale, si les

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T16-6 : TRAITEMENT CURATIF DES INFECTIONS CMV Nom Posologie - Voie Effets secondaires dadministration Ganciclovir 5 mg/kg/12 h Leuconeutropnie +++, thrombopnie, (Cymvan) IV 30-60 min, anmie. Troubles neuropsychiques. Fivre, 14-21 j ruption, atteinte hpatique Valganciclovir 900 mg/12 h PO Idem ganciclovir (Rovalcyte) 1421 j Foscarnet 90 mg/kg/12 h Nphropathie (tubulopathie), troubles du (Foscavir) IV 60-90 min mtabolisme phosphocalcique, nauses, (prhydratation), vomissements, paresthsies, convulsions, 14-21 j anmie, ulcrations gnitales (rinage post-mictionnel +++), phlbite de la veine perfuse, pancratite Cidofovir 5 mg/kg/sem Tubulopathie proximale hydratation et (Vistide) IV 60 min Probncid. Uvite antrieure, baisse de (prhydratation) la pression oculaire, neuropathie priphrique, nauses, neutropnie, alopcie

Surveillance NFS +++ Transaminases, cratininmie (adaptation la fonction rnale ++) Idem ganciclovir Cratininmie (adaptation la fonction rnale), kalimie, calcmie, phosphormie, magnsmie, NFS, amylasmie Cratininmie (adaptation la fonction rnale), protinurie, glycosurie, glycmie, NFS

autres traitements sont inappropris. La dure du traitement dattaque varie selon les pathologies, le plus souvent 2 3 semaines, jusqu cicatrisation pour les rtinites. Traitement dentretien ou prophylaxie secondaire : il est propos mi-dose du mme traitement (5 mg/kg/j IV pour le ganciclovir, 90 mg/kg/j IV pour le foscarnet, 5 mg/kg toutes les deux semaines pour le cidofovir, 2 comprims 450 mg en une prise pour le valganciclovir) tant que dure limmunodpression. Le ganciclovir per os est moins utilis du fait de sa mauvaise biodisponibilit.
n

Traitement associ

Une restauration de limmunit est recommande (diminution des doses dimmunodpresseurs si possible, restauration immunitaire par un traitement antirtroviral chez les patients infects par le VIH).
n

Prvention

Les antiviraux : chez les patients risque dinfection grave CMV, plusieurs stratgies ont pu tre proposes dans les diffrentes pathologies : prophylaxie systmatique, prophylaxie cible sur certains facteurs de risque, prophylaxie premptive (traitement quand un marqueur biologique de CMV est positif). Les traitements proposs sont diffrents : ganciclovir (Cymvan) IV, valganciclovir (Rovalcyte) per os fortes doses, valaciclovir (Zlitrex) fortes doses. La prophylaxie primaire nest pas recommande chez les patients infects par le VIH. Un FO et un marqueur biologique de CMV sont proposs tous les trois mois chez les patients avec des CD4 < 100/mm3.

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Infections Herpesviridae

Autres mesures prventives : la dleucocytation du sang transfus diminue le risque de transmission transfusionnelle. En transplantation : fournir dans la mesure du possible un greffon de donneur srongatif chez un receveur CMV ngatif et avoir la mme attitude en transfusion. Aprs greffe, une prophylaxie est instaure dans les situations dimmunosuppression profonde (greffe de moelle). Dans les autres cas, le suivi hebdomadaire des marqueurs de ractivation du CMV (PCR, antignmie) permet dinitier rapidement un traitement dit premptif avant la survenue des symptmes. Au cours du Sida : le CMV doit tre dpist chez les patients non traits par HAART ayant moins de 50 CD4/mm3 ou recevant une corticothrapie pour une pneumocystose ou un hmopathie (FO, PCR CMV). Chez la femme enceinte srongative pour le CMV : des mesures dhygine sont prconises (lavage des mains rgulier et aprs le change des premiers enfants, ne pas partager les couverts lors des repas). Un loignement des personnels de sant srongatifs des services risque (crches, coles maternelles) peut tre propos. n Suivi La surveillance de lefficacit est value sur la clinique et sur les marqueurs biologiques (si positifs au dbut du traitement) et celle de la toxicit sur la clinique et les examens paracliniques, surtout pour les complications hmatologiques et rnales.

5 Infection EBV (virus dEpstein-Barr)


1. Pour comprendre
n pidmiologie Des anticorps anti-EBV sont prsents chez 90 % de la population franaise. Le virus est transmis principalement par la salive (maladie du baiser). n Physiopathologie LEBV infecte les lymphocytes B et certains sites pithliaux, en particulier oropharyngs. La primo-infection est le plus souvent asymptomatique, 30 50 jours aprs le contage. Chez limmunocomptent, lEBV reste ltat de latence essentiellement dans les lymphocytes B. Il peut tre associ au lymphome de Burkitt endmique, au cancer du rhinopharynx et certains autres lymphomes hodgkiniens ou non.

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n

Infections Herpesviridae

Points cls du diagnostic Cliniques La mononuclose infectieuse (MNI) est la forme symptomatique, avec : fivre, angine pseudomembraneuse, polyadnopathie associe un syndrome mononuclosique et une cytolyse hpatique. Chez limmunodprim, lEBV peut tre ractiv (leucoplasie chevelue de la langue chez les patients infects par le VIH) ou tre associ aux lymphoprolifrations chez les transplants, aux lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens chez les patients infects par le VIH. Paracliniques Biologie : cytolyse hpatique, syndrome mononuclosique. Virologie : le diagnostic repose sur le MNI-test, et plus spcifiquement sur la srologie avec IgM anti-VCA, IgG anti-VCA et 2 3 mois plus tard, apparition des Ac anti-EBNA. Les techniques de biologie molculaire (PCR classique ou PCR en temps rel) permettent de quantifier la charge virale.
2. Prise en charge de la maladie

Il ny a ni antiviral, ni vaccin, ni immunoglobuline spcifique anti-EBV. n Mononuclose infectieuse Le traitement de la mononuclose infectieuse (EBV) est essentiellement symptomatique : repos, antipyrtiques si ncessaire, abstention de tout sport. Seules les formes graves (aphagie, dyspne importante, anmie hmolytique) justifient une courte corticothrapie (prednisone 1 1,5 mg/kg/j pendant 10 jours). n Autres cas Chez les patients immunocomptents ayant une maladie maligne associe lEBV, le traitement est adapt la pathologie. Chez les patients immunodprims, la baisse de limmunosuppression (transplantation), si elle est possible, ou la restauration de limmunit par un traitement antirtroviral (VIH) est conseille. Le suivi de la charge virale EBV peut tre prconis dans certaines immunosuppressions (transplantation) et un traitement par un anti-CD20 peut tre propos sil survient une lymphoprolifration associe une charge virale EBV leve.

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Maladies dinoculation

Elles regroupent les maladies dues la contamination de plaies provoques par des objets, des vgtaux, des morsures ou des griffures, ou des piqres darthropodes.

1 Morsures ou griffures animales


Seul un traitement prophylactique anti-infectieux bien conduit rduit le risque de complications immdiates ou tardives.
1. Principales maladies

Pasteurellose (P. multocida) : le tableau trs inflammatoire et douloureux se manifeste quelques heures aprs la morsure/griffure. En labsence dantibiotique, peuvent survenir arthrites, phlegmons des gaines, voire bactrimies sur terrain cirrhotique. n Tularmie (F. tularensis) : 4 5 jours aprs contamination avec un rongeur ou un livre, surviennent fivre, adnopathie satellite de la lsion dinoculation. Le diagnostic est srologique. n Maladie des griffes du chat (B. henselae) : la contamination se fait par morsure ou griffure de chat ou par piqre de sa puce. Deux semaines aprs, apparat dans le territoire de drainage une adnopathie inflammatoire qui persistera 2 4 mois. Chez limmunodprim (VIH), linfection se traduit par langiomatose bacillaire (lsions cutanes violaces papulonodulaires) ou la pliose hpatique. Le diagnostic est srologique ou sur identification par PCR de la bactrie sur un prlvement ganglionnaire.
n

2. Conduite tenir aprs morsure ou griffure

Soins locaux : dans tous les cas, lavage, dtersion au srum physiologique puis dsinfection par un antiseptique : driv iod (Btadine) ou chlorhexidine (Biseptine, Hibitane). Ablation imprative de tout corps tranger. Si la plaie est profonde : parage chirurgical recherchant des lsions musculo-tendineuses, nerveuses, vasculaires, articulaires. La suture est contre-indique pour les plaies profondes ou examines plus de 24 h aprs laccident, les plaies cliniquement infectes et les plaies de la main. n Antibiothrapie (T17-1) : lantibiothrapie (amoxicilline-acide clavulanique) est indique dans les cas suivants : terrain risque (diabte, splnectomie, cirrhose) ; morsures haut risque (plaies profondes dlabres) ; lsion articulaire et/ou osseuse ; parage non satisfaisant (plaie punctiforme), morsure de chat ; morsures pntrantes humaines ; morsures de la main ; morsures sutures de la face.
n

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Maladies dinoculation

T17-1 : ANTIBIOTHRAPIE APRS MORSURES OU GRIFFURES ANIMALES Circonstances Agent causal/maladie Premier choix Chien ou chat Pasteurella multocida/pasteurellose Amoxicilline + ac. clavulanique 3 g/j (Dlai < 24 h) 10 14 jours Bartonella henselae/maladie Azithromycine 1 g/j des griffes du chat (dlai environ 2 semaines) 14 jours Livre Francisella tularensis/tularmie Doxycycline 200 mg/j + gentamicine 180 mg/j 14 jours Os de porc ou Eryselothrix rhusiopathiae/ Benzathine-pnicilline arte de poisson rouget du porc 1,2 MUI IM dose unique Rongeur Streptobacillus moniliformis/ Pnicilline G IV streptobacillose 10 MUI Haverillia multiformis/haverilliose 10 jours Leptospira/leptospirose

Second choix Doxycycline 200 mg/j 10 14 jours Doxycycline 200 mg/j 14 jours Ciprofloxacine 1 g/j + gentamicine 180 mg/j 14 jours Doxycycline 200 mg/j 5 jours Amoxicilline 3 g/j 10 jours

n Prophylaxie du ttanos (T17-2) : la prophylaxie est indique en cas dincertitude de protection vaccinale.
T17-2 : GUIDE POUR LA PRVENTION DU TTANOS APRS PLAIE Type de Patient non immunis Patient totalement immunis blessure vaccination incomplte Dlai depuis le dernier rappel 5 10 ans > 10 ans Mineure, propre Commencer ou complter Pas dinjection Anatoxine ttanique : 0,5 ml la vaccination : anatoxine 0,5 ml Majeure, propre Dans un bras : immunoglobuline Anatoxine ttanique : 0,5 ml Dans un bras : ou ttanigne ttanique humaine : 250 UI (2 ml/IM) immunoglobuline ttanique 1 Dans lautre bras : anatoxine : 0,5 ml humaine : 250 UI (2 ml/IM) Dans lautre bras : anatoxine ttanique1 : 0,5 ml Ttanigne, Dans un bras : immunoglobuline Anatoxine ttanique : 0,5 ml Dans un bras : dbridement ttanique humaine : 500 UI (4 ml/IM) Antibiothrapie immunoglobuline ttanique retard ou Dans lautre bras : anatoxine humaine : 500 UI (4 ml/IM) 1 incomplet ttanique : 0,5 ml Dans lautre bras : Antibiothrapie anatoxine ttanique1 : 0,5 ml Antibiothrapie
1

Mise jour de la vaccination selon le calendrier vaccinal

n Prophylaxie de la rage : depuis lradication de la rage vulpine en France (2000), le risque de transmission demeure aprs morsure animale avec un animal import ou lors dun sjour ltranger ou aprs tout contact physique avec une chauve-souris. La prophylaxie antirabique est sous la responsabilit des centres antirabiques auxquels le patient doit tre adress. Les recommandations actuelles figurent dans le tableau T17-3.

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Maladies dinoculation

T17-3 : PRVENTION DE LA RAGE Elle dpend autant de lorigine gographique de lanimal ayant mordu (sauvage ou domestique) que de la rgion o a eu lieu la morsure. Seul le centre antirabique est habilit prescrire un traitement vaccinal ou srovaccinal (si morsure trs grave) Circonstances Envers lanimal Animal non disponible Animal disponible Mort Conduite tenir Envers le bless CAR : traitement antirabique1 men jusqu son terme

Acheminer par la DSV, encphale CAR : traitement antirabique1, interrompre si dans un laboratoire agr analyse ngative pour analyse Vivant non suspect Mise sous SV CAR : dcision de traitement diffr Examens J0, J7, J14 Vivant suspect Mise sous SV CAR : traitement antirabique1 immdiat (interrompu si Examens J0, J7, J14 SV infirme les doutes initiaux) Caractre suspect de lanimal : rsidence ou provenance dune zone denzootie rabique, milieu rural, animal non vaccin ou aux habitudes vagabondes, agression spontane, comportement anomal, signes francs ou non de maladie chez lanimal CAR : Centre antirabique ; DSV : Direction dpartementale des services vtrinaires ; SV : Surveillance vtrinaire
Traitement antirabique = 2 protocoles : - OMS dit Essen 1 injection J0, J3, J7, J14, J30 et J90 ; - ou protocole dit Zagreb court 2-1-1 : 2 injections J0, 1 injection J7 et J21. Si morsure trs grave : association de srum antirabique prcoce (Imogam Rage, 20 U/kg)
1

2 Morsures ou piqres de tiques (T17-4)


1. Maladie de Lyme (B. burgdorferi)
T17-4 : ANTIBIOTIQUE APRS MORSURE DE TIQUE Circonstances Agent causal/maladie Premier choix Second choix Sous-bois, jardin Borrelia burgdorferi/ Phase I (ECM isol) Doxycycline 200 mg/j maladie de Lyme Amoxicilline 3-4 g/j 14 jours 14 jours Phase II Phase II Sans atteinte neurologique Si atteinte neurologique Ceftriaxone 2 g/j IM ou IV Amoxicilline 6 8 g/j 21 jours Phase III Ceftriaxone 2 g/j IM ou IV Doxycycline 200 mg/j 28 jours 28 jours Chien Rickettsia conorii/fivre Doxycycline 200 mg/j Ciprofloxacine 1 000 mg/j Sud de la France boutonneuse mditerranenne 5-7 jours 5-7 jours Sjour en TBE virus/mningo-encphalite Prophylaxie prexposition par vaccin (Ticovac) M0-M1-M12 Europe centrale tique

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Cest linfection transmise par les tiques la plus frquente en France (environ 10 000 cas/an). Lhomme est contamin loccasion dune morsure de tique indolore (I. ricinus) infeste par B. burgdorferi. Plus tt la tique est extraite (tire-

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Maladies dinoculation

tique), moindre est le risque dinfestation. La maladie de Lyme volue classiquement en 3 phases. n Phase primaire : rythme migrant, annulaire extensif, centr sur la morsure de tique, dbutant 3 30 jours aprs linoculation. La srologie est souvent ngative. n Phase secondaire ou phase de dissmination sanguine : quelques semaines ou mois plus tard : rythmes migrants multiples, mono- ou oligoarthrite des grosses articulations (genou), mningoradiculite prdominance sensitive, paralysie faciale, bloc auriculoventriculaire. Le diagnostic repose sur les tests srologiques (ELISA, Western-blot). n Phase tertiaire : survient en labsence de traitement caractristique par son mode chronique : arthrite rcidivante, radiculalgie, polyneuropathie, atteinte des fonctions suprieures, acrodermatite atrophiante. Le diagnostic est srologique. n Prvention : il ny a pas de vaccin disponible contre la maladie de Lyme. Seules les morsures chez la femme enceinte justifient une antibiothrapie prventive systmatique par amoxicilline.
2. Fivre boutonneuse mditerranenne (R. conorii)

Survient aprs morsure par une tique de chien, elle est endmique sur tout le pourtour mditerranen et en particulier le sud de la France. Elle associe, en moyenne six jours aprs la morsure, fivre, cphales, algies diffuses, escarre ou tache noire au site dinoculation puis une ruption maculopapuleuse avec parfois un relief marqu. une thrombopnie et leucopnie initiale succdent une hyperleucocytose et une lvation des transaminases. Le diagnostic repose sur la srologie (IFI) et la prsence dIgM.
3. Tularmie (F. tularensis)

Peut tre transmise par morsure de tique (Ixodes). Il convient dvoquer ce diagnostic devant une ou des adnopathies fbriles succdant une morsure de tique.
4. Encphalite tique

Due au Tick Borne Encephalitis Virus, transmise par les tiques (Ixodes), elle se manifeste par un tableau de mningite ou mningo-encphalite. Elle se rencontre essentiellement en Europe centrale et de lEst mais aussi en Alsace. Une vaccination prventive par le Ticovac disponible en pharmacie est indique pour tout sjour prolong en fort en zone dendmie.
5. Babsiose

Due B. divergens, elle atteint quasi exclusivement les sujets splnectomiss : tableau pseudo-palustre, anmie hmolytique et insuffisance rnale. Traitement : adultes : atovaquone 750 mg/12 h per os + azithromycine 500 mg J1, puis 250 mg/j pendant 7 jours, ou clindamycine 1,2 g/12 h IV ou 600 mg/8 h + quinine 650 mg/8 h pendant 7 jours ; enfants : clindamycine 20-40 mg/kg/j + quinine 25 mg/kg/j + exsanguinotransfusion.

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Infections ostoarticulaires

Les infections ostoarticulaires recouvrent diffrentes situations aigus (< 1 mois d'volution) ou chroniques (> 1 mois). Leur prise en charge difficile justifie une approche multidisciplinaire.

1 Pour comprendre
1. pidmiologie microbienne (T18-1)
LA LOCALISATION DE LINFECTION

T18-1 : PRINCIPAUX AGENTS PATHOGNES CAUSE DINFECTIONS OSTOARTICULAIRES SELON Arthrite aigu hmatogne Ostomylite aigu Staphylococcus aureus, gonocoque (adulte < 30 ans), Streptococcus sp, entrobactries (> 60 ans), Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae (enfant < 5 ans)

Spondylodiscite aigu S. aureus, entrobactries dont E. coli (sujet g), streptocoque, entrocoque (endocardite souvent associe), brucellose, mycobactriose : tuberculose Infection sur matriel S. aureus, staphylocoque coagulase ngative, germes anarobies (Propionibacterium sp), corynbactries, P. aeruginosa et autres BGN Ostite et ostoarthrite S. aureus mti-R, entrobactries, P. aeruginosa, anarobies post-traumatique Pied diabtique1 S. aureus, S. pyogenes, P. aeruginosa, Bacteroides sp (et autres anarobies), staphylocoques coagulase ngative, entrocoque

Spondylodiscite, infection chronique : toujours penser la tuberculose


1

Infections souvent polymicrobiennes

2. Physiopathologie

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physaire, au niveau des cartilages de croissance. Elle induit une ncrose osseuse donnant lieu des squestres osseux. n Infection de prothse ostoarticulaire : la contamination peut se faire au moment de lintervention, secondairement pendant la priode postopratoire travers la cicatrice opratoire ou par voie hmatogne partir dun foyer distance. Les bactries se trouvent dans un biofilm, en phase stationnaire de croissance et sont protges de laction des polynuclaires neutrophiles et des antibiotiques. n Ostite postopratoire : la contamination se fait soit loccasion du traumatisme partir de la flore cutane ou de lenvironnement, comme dans le cas des fractures ouvertes, soit loccasion de lintervention chirurgicale ou pendant la priode postopratoire travers la cicatrice opratoire. En cas de mise en place de matriel, la pathognie est celle des infections sur prothse.

n Ostomylite aigu : cest une ostothrombophlbite septique, de sige mta-

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Infections ostoarticulaires

n Spondylodiscite : la contamination se fait par voie hmatogne partir dun foyer infectieux distance par voie artrielle ou par voie veineuse. Les vertbres lombaires (50 %) sont les plus touches. La contamination peut tre iatrogne.
3. Les points cls du diagnostic

n Cliniques : - forme aigu : douleur, signes fonctionnels (impotence), signes inflammatoires locaux et fivre sont frquents ; - forme chronique : signes plus discrets, parfois limits une simple douleur ou une fistule chronique. Tout incident cicatriciel postopratoire mrite considration. n Paracliniques : Limagerie peut aider au diagnostic (T18-2), mais l'isolement du germe est l'tape diagnostique fondamentale (T18-3) raliser distance de toute antibiothrapie (15 jours). Il faut exiger des prlvements profonds (ponction-biopsie, abord chirurgical) cultivs sur milieu aro- et anarobies spciaux pendant au moins 15 jours (prvenir le laboratoire). Les biopsies permettent galement de dceler des signes dinfection : anatomopathologie, PCR.
T18-2 : MOYENS DU DIAGNOSTIC INDIRECT Radiographie : infection aigu ou chronique : Infection aigu : le plus souvent normale, dme des parties molles. Infection chronique : lacunes osseuses, squestres, lyse priprothtique, godes endostes, appositions priostes, lyse autour de fiche de fixateur chographie : utile pour arthrite, abcs profonds ; permet de guider les prlvements Scintigraphie au techntium : infection aigu ou chronique, infection sur prothse (interprtable > 6-12 mois postopratoires) : hyperfixation prcoce (3 min). Sensibilit > 90 % mais non spcifique Scintigraphie aux polynuclaires marqus (99mTc-HMPAO ou Indium-111) : complte la scintigraphie au techntium en recherchant une congruence des foyers dhyperfixation aux temps tardifs (4 et 24 h) Scanner : infection aigu ou chronique, reprage pour biopsie et/ou chirurgie Atteinte mdullaire, corticale et des parties molles, rehaussement des foyers infects aprs injection diode (non spcifique) ; squestres Artefacts nombreux en cas de prothse, prcis pour les os priphriques IRM : diagnostic prcoce (2 premires semaines) Ostomylite aigu, spondylodiscite (recherche dpidurite associe), infection de pied diabtique Hyposignal en T1, hypersignal en T2, en STIR et aprs gadolinium (fixation non spcifique). Artefacts en cas de prothse (contre-indique pour certains matriels) Biologie : lvation CRP (peu leve si infection chronique sur prothse) aspcifiques

4. valuation de la gravit et risques volutifs principaux

n Mise en jeu du pronostic vital : diffusions locorgionales (cellulite : pied diab-

tique ; pidurite : spondylodiscite ; abcs profonds priprothtiques), bactrimies avec foyers secondaires distance (arthrites, ostites) aggraves par lge (prothses) ou le terrain (diabte).

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18

Infections ostoarticulaires

n Mise en jeu du pronostic fonctionnel : (pseudarthrose, raideur, ankylose, voire


5. Rationnel et niveau de preuve de lindication au traitement anti-infectieux

amputation). Le risque de chronicit avec rechute est important surtout en cas de maintien du matriel dostosynthse.

Le traitement des infections chroniques est la fois mdical (antibiothrapie prolonge) et chirurgical. Il sagit de dbridement-lavage et/ou curetage de tout foyer infectieux. Le maintien du matriel peut senvisager en cas dinfection aigu et de diagnostic rapide.
T18-3 : MOYENS DE DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE Hmocultures : infection aigu bactrimique Ponction articulaire : Arthrite sur articulation native : leucocytes > 10 x 103/mm3, neutrophiles > 85 %, isolement du germe > 90 % (examen direct indispensable pour liminer une arthrite microcristalline) Arthrite sur prothse : valeur prdictive positive de 60 100 % et ngative > 90 % Prlvement de fistule par cathtrisme de la fistule aprs avoir nettoy le pourtour de lorifice de fistule : valeur pathogne probable lorsquil sagit de S. aureus si la mme souche est retrouve sur des prlvements itratifs, ou certaine sil sagit de BK Ponction-biopsie (sous ampli de brillance ou TDM) pour examen anatomopathologique et bactriologique : spondylodiscite, abcs profonds, hmatomes postopratoires infects, ostites de pied de diabtique Intervention chirurgicale pour prlvements per opratoires : infection chronique, en particulier ostite chronique, infection sur prothse ostoarticulaire, ostite sur pied diabtique. Ncessit de plusieurs prlvements ( 5) en des sites diffrents, en utilisant des instruments striles distincts. Lorsquil sagit dun germe appartenant la flore cutane, la positivit dau moins trois prlvements distincts est ncessaire pour retenir une valeur pathogne quasi certaine

2 Prise en charge de la pathologie


1. Traitement anti-infectieux curatif

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Les infections aigus, souvent monomicrobiennes, rclament un traitement antibiotique urgent, prolong, avec des molcules bonne diffusion osseuse (T18-4 T18-5). n Critres de choix : antibiogramme, diffusion osseuse des antibiotiques, prsence d'un matriel tranger (prothse, matriel dostosynthse). Le traitement antibiotique dune infection sur fiche de fixateur externe nest ncessaire que sil existe une ostite associe ou si la fiche est proximit dun foyer de fracture ou dune articulation. n Traitement antibiotique probabiliste : il sera rvalu en fonction des rsultats bactriologiques (hmocultures, ponction, prlvements per opratoires) : ostomylite, arthrite, spondylodiscite : pnicilline anti-staphylococcique + gentamicine ; cellulite du pied diabtique : ciprofloxacine + clindamycine, imipnem ou pipracilline-tazobactam + gentamicine ; infection postopratoire nosocomiale : ceftazidime-cfpime + fosfomycine, vancomycine + cfpimeciprofloxacine.

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Infections ostoarticulaires

T18-4 : PNTRATION OSSEUSE DES ANTIBIOTIQUES Bonne Fluoroquinolones, macrolides (synergistines par extrapolation), acide fusidique, rifampicine, cyclines (seraient inactives dans los), tichoplanine, isoniazide, thambutol, fluconazole (antifongique) Moyenne C2G, C3G (cfpime > ceftriaxone > ceftazidime > cfotaxime), uridopnicillines, phnicols, fosfomycine, vancomycine, cotrimoxazole, lincosamides, pyrazinamide Faible Pni M, aminopnicillines, C1G, inhibiteurs de btalactamases, carbapnmes, polypeptides (seraient inactifs dans los), aminosides (pntration faible mais accumulation)

T18-5 : CHOIX DES ANTIBIOTIQUES : INFECTIONS DU NOUVEAU-N Germe 1re intention (IV) S. aureus Pnicilline M + gentamicine Vancomycine + gentamicine Streptocoque B Amoxicilline + aminoside Entrobactries (Cfotaxime ou ceftriaxone) + aminoside Pseudomonas sp Ceftazidime + tobramycine
1

2e intention (IV) Cfotaxime + fosfomycine Cfotaxime + aminoside Imipnem + aminoside1 Imipnem + tobramycine1

Exprience peu documente

Voie d'administration : elle est imprativement IV pendant les 2 4 premires semaines de traitement, suivie d'un relais PO ; en cas d'utilisation dune fluoroquinolone, de rifampicine, de cotrimoxazole ou dacide fusidique elle peut se faire d'emble PO. Dure : arthrite aigu : 4 6 semaines. Ostite et ostomylite aigus : 6 semaines 3 mois. Ostite et ostomylite chroniques : 3 mois. Spondylodiscite : 6 semaines 3 mois (germe pyogne) ou 6 12 mois (BK). Prothse ostoarticulaire (non codifi, et fonction de la stratgie chirurgicale associe) : arthrotomie-lavage (prothse laisse en place) : 6 semaines 3 mois ; prothse change en 1 ou 2 temps : 6 semaines 3 mois ; rsection tte-col : 6 semaines ; prothse laisse en place car inoprable : plusieurs mois, voire indfini. n Certaines contre-indications sont respecter : pour viter l'mergence de mutants rsistants, rifampicine, fosfomycine, quinolone et acide fusidique ne doivent pas tre utiliss en monothrapie dans les infections staphylocoque.
2. Traitements associs

n Traitement chirurgical et fonctionnel


Arthrite aigu : lavage articulaire demble pour les grosses articulations ; immobilisation les premiers jours puis mobilisation passive et remise en charge aprs trois semaines ; synovectomie, arthrodse en cas dchec des traitements antrieurs. Ostite chronique : dbridement ; ablation de matriel tranger ou de squestres ; mise plat d'un abcs, chirurgie de recouvrement (lambeau musculaire ou cutan).

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Infections ostoarticulaires

Infection sur prothse et/ou matriel tranger : nettoyage articulaire et priarticulaire, la prothse ou le matriel pouvant tre laiss en place sil sagit dune infection rcente ; ablation ou non de la prothse ou du matriel sil sagit dune infection chronique avec repose en 1 ou 2 temps, voire parfois arthrodse. Ostomylite aigu : vacuation d'une collection sous-prioste. Spondylodiscite : immobilisation par corset avec reverticalisation progressive partir de la 3e semaine. n Autres : traitement antalgique, immobilisation si ncessaire, orthse de dcharge (pied diabtique).
3. Traitement prventif

prothse, recherche et traitement de tout foyer infectieux distance (dentaire, urinaire), prparation cutane du malade, antibioprophylaxie systmique (Cf. Chap. spcifique) et ventuellement locale par lutilisation de ciment aux antibiotiques (gentamicine), limitation dans le temps des drains de redon, soins de plaie opratoire avec surveillance soigneuse pour dpister et prendre en charge tout incident cicatriciel ; chez tout sujet porteur dune prothse afin dviter une infection hmatogne : traitement de tout foyer infectieux distance, les soins dentaires rguliers. n Ostite postopratoire : en cas de fracture ferme, prparation cutane et antibioprophylaxie en cas de mise en place de matriel dostosynthse (Cf. Chap. spcifique) ; en cas de fracture ouverte, rapidit dintervention, nettoyage et antibioprophylaxie (Cf. Chap. spcifique) ; si fracture ouverte de grade III de Gustilo et Anderson, antibiothrapie curative (amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine ou clindamycine + gentamicine-ciprofloxacine). n Spondylodiscite : hmatogne : traitement de toute bactrimie et de tout foyer infectieux distance ; iatrogne (infiltration, pridurale : respect des conditions dasepsie ; postopratoire : respect des rgles dasepsie chirurgicale et en cas de mise en place de matriel antibioprophylaxie (Cf. Chap. spcifique).
4. Suivi

n Infection de prothse ostoarticulaire : au moment de la mise en place de la

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Le suivi du traitement des infections ostoarticulaires est effectu sur des lments : cliniques (disparition des douleurs, des signes locaux, absence d'coulement) ; biologiques (normalisation de la VS et de la CRP) ; dimagerie (apparition de signes de reconstruction osseuse, disparition des signaux anormaux en scintigraphie, TDM et/ou IRM). La gurison de linfection est dfinie par labsence de rechute, en observant un suivi sur une dure minimum de 6 12 mois pour les arthrites et spondylodiscites, ostites sans matriel et de 2 ans pour les autres situations (infections de prothses). Le patient doit tre inform de la possibilit de rechute tardive si le

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Infections ostoarticulaires

matriel a t laiss en place ou en cas dostites chroniques. Toute rechute ncessite une rvaluation immdiate et complte mdicochirurgicale en saidant ventuellement de limagerie et conduit effectuer de nouveaux prlvements profonds aprs une fentre antibiotique sous surveillance stricte. Lantibiothrapie sera adapte aux rsultats des nouveaux prlvements.

3 Infection ostoarticulaire du pied diabtique


1. Pour comprendre

n pidmiologie (T18-1) : infections frquemment plurimicrobiennes incluant


(hyperglycmie et ctose), ischmie lie lartrite et la neuropathie. La porte dentre peut tre une plaie passe inaperue ou un mal perforant plantaire. Le retard de cicatrisation est li diffrents facteurs associs : mcanique (le plus souvent responsable de la plaie) ; vasculaire (artriopathie frquente ischmie favorisant les anarobies). n Les points cls du diagnostic : T18-2 et T18-3.
2. Prise en charge

n Physiopathologie : les facteurs de risque sont : perturbations immunologiques

des anarobies.

n Traitement anti-infectieux curatif (T18-4 T18-8) : le traitement ncessite une coordination multidisciplinaire : traitement de linfection et correction des facteurs favorisant la persistance de la plaie. Dure : 2 semaines (atteintes parties molles), 6 semaines (atteinte osseuse). n Traitements associs : avis spcialis chirurgical vasculaire, orthopdique et plastique. Drainage urgent si cellulite avec abcs. n Traitement prventif : ducation : examen systmatique des pieds pour dpister et traiter toute lsion cutane, soins spcialiss de pdicurie ; quilibre glycmique, port de chaussures adaptes, traitement de lischmie.
T18-6 : CHOIX DES ANTIBIOTIQUES : INFECTIONS DU NOURRISSON ET DE LENFANT Germe 1re intention (IV) 2e intention (IV) Relais per os S. aureus Pni M + aminoside Glycopeptide ou [cfotaxime + fosfo] Pni M ou pristinamycine Streptocoque A Amoxicilline Amoxicilline ou pristinamycine Salmonella sp Ceftriaxone Selon antibiogramme Fluoroquinolone1 H. influenzae Cfotaxime ou ceftriaxone C2G-C3G
1

Exprience peu documente, pas d'AMM pour ces indications, leur utilisation est propose en raison de la gravit de ces situations car CI enfant

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Infections ostoarticulaires

T18-7 : ANTIBIOTHRAPIE DES INFECTIONS OSTOARTICULAIRES DE LADULTE EN FONCTION DU GERME Germe Traitement de 1re intention Autres propositions Staphylocoque mti-S Fluoroquinolone + rifampicine - Fluoroquinolone + ac. fusidique - [(Ac. fusidique ou clindamycine ou pristinamycine2 )] + rifampicine - (Pni M ou cfazoline) + gentamicine1 Staphylocoque mti-R - Glycopeptide + rifampicine ou - Fosfomycine + (cfotaxime ou rifampicine ou acide fusidique) ac. fusidique ou fosfomycine - Pristinamycine2 + rifampicine ou ac. fusidique - Rifampicine + ac. fusidique - Cotrimoxazole ou linzolide (< 15 j) + rifampicine Entrocoque Amoxicilline + aminoside1 Glycopeptide + aminoside1 Cocci Gram +, Amoxicilline - Ceftriaxone streptocoques - Pristinamycine2 BGN (sauf P. aeruginosa) Fluoroquinolone + C3G Fluoroquinolone + (aminoside ou fosfomycine ou imipnem) P. aeruginosa - Ceftazidime + amikacine1 - Ceftazidime + fosfomycine - Ciprofloxacine + ceftazidime - Imipnem (mropnem) + fosfomycine - Ciprofloxacine3 Anarobies - Clindamycine Imidazol (sauf si Propionibacterium : amoxicilline - Amox/ac. clavulanique + rifampicine) - pipracilline/tazobactam - imipnem (mropnem) BK Voir Chap. 7 Tuberculose Brucella sp Cycline + rifampicine Cycline + streptomycine
1

la phase initiale bactrimique ou plus prolonge en cas dendocardite associe - 2 Si rythromycine sensible - 3 En relais dun traitement initial comportant une bithrapie pour prvenir lmergence de rsistants

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Infections ostoarticulaires

T18-8 : POSOLOGIE DES ANTIBIOTIQUES POUR LE TRAITEMENT DES INFECTIONS OSTOARTICULAIRES Antibiotique (voie d'administration) Posologie (24 h) Prises/j -lactamines (IV) Amoxicilline oxa- ou cloxacilline, C1G (PO, IV, IM) 100 1 500 mg/kg 4 61 Cfotaxime, cfpime (IV) 100 mg/kg 31 Ceftriaxone (IV, IM) 50 mg/kg 11 Ceftazidime (IV) 36g 2 31 Pipracilline-tazobactam (IV) 12 16 g 3 41 Imipnem (IV) 23g 2 41 Mropnem (IV) 36g 31 Glycopeptides Vancomycine (IV)2 30 mg/kg Perfusion continue Teicoplanine (IV ou IM)3 6 mg/kg/12 h 2 j puis 6 12 mg 1 Fluoroquinolones Ofloxacine (PO ou IV) 400 600 mg 23 Ciprofloxacine (PO) 1 500 mg 2 Ciprofloxacine (IV) 1 200 mg 3 Divers Fosfomycine (IV) 150 200 mg/kg 3 (perf de 4 h) Clindamycine (PO ou IV) 2,4 g 34 Rifampicine (PO ou IV) 20 mg/kg 2 ( jeun) Acide fusidique (PO ou IV) 1 500 mg 3 Pristinamycine (PO) 3g 3 Cotrimoxazole (PO ou IV) 3 200/640 mg 23 Linzolide (PO ou IV) 1 200 mg 2
1 Perfusion continue possible - 2 Adaptation si besoin pour obtenir une concentration srique en plateau 30 et 40 mg/l - 3 Adaptation si besoin pour maintenir la rsiduelle entre 20 et 25 mg/l

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Infections intra-abdominales

1 Appendicite
1. Pour comprendre

Il sagit dune infection de lappendice lie son obstruction intraluminale. Lappendicite peut se compliquer dabcs pri-appendiculaire ou de perforation aboutissant une pritonite localise non abcde ou pritonite plastique anciennement dnomme plastron.
2. Prise en charge de la pathologie

Le traitement chirurgical repose sur lappendicectomie (T19-2). Lantibiothrapie en urgence est indique dans les formes compliques (T19-1). Sa dure est habituellement limite 48 heures.

2 Sigmodite diverticulaire
1. Pour comprendre

Elle se traduit par des douleurs de la fosse iliaque gauche (FIG), avec troubles du transit, fivre, dfense de la FIG et toucher rectal douloureux. Lvolution peut se faire vers un abcs prisigmodien, une fistulisation (frquemment colovsicale, voire colovaginale), une pritonite, un syndrome occlusif par stnose inflammatoire ou cicatricielle. La tomodensitomtrie (TDM) abdominale, examen de rfrence, montre un paississement de la paroi colique avec un ventuel abcs pricolique.
2. Prise en charge de la pathologie

Lantibiothrapie probabiliste en urgence permet la plupart du temps de refroidir le tableau ainsi que dviter les complications (T19-1). Le traitement chirurgical consiste en une sigmodectomie ralise si possible froid sauf en cas de complications (T19-2).

3 Pritonite
1. Pour comprendre

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Il sagit dune inflammation aigu du pritoine, habituellement par inoculation septique, le plus souvent secondaire un foyer infectieux intra-abdominal. Elle est primitive, quand elle se fait par voie systmique (pritonite pneumocoques). Les germes en cause dpendent de la nature communautaire ou nosocomiale de la pritonite. Les hmocultures systmatiques avant lantibiothrapie sont inconstamment contributives. La TDM, examen le plus contributif, diagnostique un pneumopritoine mme de trs faible volume ainsi quun panchement liquidien. Elle aide identifier la localisation dune ventuelle perforation dun organe creux, dabcs localiss. Elle peut montrer linflammation pritonale.

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Infections intra-abdominales

2. Prise en charge de la pathologie

La pritonite est une urgence mdico-chirurgicale avec hospitalisation en Unit de Soins Intensifs. Lantibiothrapie probabiliste, qui prend en compte son caractre communautaire ou nosocomial, diminue la frquence des bactrimies et des abcs intrapritonaux rsiduels (T19-3). La dure de lantibiothrapie dpend de la prcocit du traitement chirurgical, des tendues des lsions viscrales, de la nature de lpanchement intrapritonal, du score de gravit. Elle est classiquement limite 48 heures pour une pritonite localise, 5 jours pour une pritonite gnralise diagnostique et opre rapidement et 7-10 jours pour une pritonite gnralise stercorale ou prise en charge tardivement. Les critres darrt sont la normalisation de la temprature, la reprise du transit digestif, la normalisation de la leucocytose.

4 Infection du liquide dascite


1. Pour comprendre

Elle survient chez 8 25 % des cirrhotiques chez qui les facteurs de risque dinfection sont : stade C de Child-Pugh, ascite pauvre en protides (< 10 g/l), hmorragie digestive. Le plus souvent spontane par translocation bactrienne partir du tube digestif, elle peut tre secondaire un foyer infectieux intrapritonal ou un geste iatrogne. Le diagnostic est voqu devant des douleurs abdominales souvent diffuses, accompagnes de troubles du transit et de signes frquents de dcompensation de la cirrhose. La fivre est inconstante. La prsence de polynuclaires neutrophiles > 250/mm3 dans lascite signe linfection. Les hmocultures, lexamen bactriologique direct et la culture du liquide dascite sont inconstamment contributifs. Le syndrome inflammatoire est frquent. Lvolution spontane se fait vers la dcompensation cirrhotique. Le taux de mortalit est compris entre 20 et 30 %.
2. Prise en charge de la pathologie

Lantibiothrapie (T19-1) associe des mesures complmentaires permet dviter ou de faire rgresser une dcompensation cirrhotique (T19-2). Une ponction dascite est systmatique 48 heures aprs le dbut du traitement. Lchec est dfini par labsence de diminution de plus de 25 % du taux de polynuclaires neutrophiles par rapport la ponction initiale. Une prophylaxie primaire peut tre propose chez les cirrhotiques haut risque. En raison des rcidives frquentes (70 % la 1re anne), une prophylaxie secondaire par ciprofloxacine, norfloxacine, cotrimoxazole, peut-tre propose pendant 3 6 mois avec cependant risque de slection de mutants rsistants.

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Infections intra-abdominales

5 Cholcystite
1. Pour comprendre

Elle est lie lobstruction du canal cystique (calcul vsiculaire le plus souvent). Lchographie objective une vsicule paroi paissie (> 4 mm), parfois dilate, contenant un ou plusieurs calculs ou de la boue (sludge). La voie biliaire principale (VBP) nest habituellement pas dilate. Lvolution est habituellement favorable par leve de lobstacle, mais la rcidive est la rgle. Sans traitement, elle peut se faire vers labcdation (pyocholcyste, abcs privsiculaire, abcs sous-phrnique), la pritonite aigu biliaire, la fistule cholcystoduodnale ou cholcystocolique. La cholcystite gangrneuse Clostridium sp, rare, se voit plutt chez le diabtique.
2. Prise en charge de la pathologie

Lantibiothrapie en urgence (T19-1) et le traitement mdical associ permettent le plus souvent de refroidir la cholcystite en attendant la cholcystectomie (T19-2).

6 Angiocholite
1. Pour comprendre

Elle correspond une infection de la voie biliaire principale secondaire un obstacle : calcul dans 90 % des cas, tumeur intrinsque (cancer des voies biliaires) ou extrinsque (cancer du pancras) ou secondaire un geste endoscopique ou chirurgical des voies biliaires. Les hmocultures sont contributives dans prs de 50 % des cas. Les critres de gravit sont : ge > 60 ans, troubles de la conscience, insuffisance rnale, hyperkalimie, acidose mtabolique, thrombopnie infrieure 150 000/mm3. Langiocholite peut se compliquer dabcs biliaire hpatique ou de choc septique. Lchographie hpatobiliaire transparitale montre frquemment une dilatation des voies biliaires intra- ou extrahpatiques. Elle peut mettre en vidence un calcul choldocien (40 % des cas), une vsicule sclro-atrophique, des calculs intravsiculaires, un paississement de la paroi de la vsicule. Lcho-endoscopie est indique en cas de doute chographique.
2. Prise en charge de la pathologie

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Lantibiothrapie en urgence (T19-1) et le traitement mdical associ permettent la plupart du temps de refroidir le tableau et dempcher lvolution vers les complications. La leve de lobstacle lcoulement biliaire est indispensable (T19-2).

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Infections intra-abdominales

7 Abcs du foie pyognes


1. Pour comprendre

Linoculation hpatique peut se faire par le systme porte partir notamment dun foyer colique, par voie artrielle en cas de bactrimie, par contigut partir dun foyer infectieux de voisinage (biliaire par exemple) ou encore par voie directe (post-traumatique ou postchirurgicale). La ponction du foie choguide ou scannoguide est la plus contributive pour le diagnostic tiologique. La gravit est lie aux formes bactrimiques ou la rupture de labcs dans la plvre ou le pritoine. Lvolution dpend de la rapidit diagnostique, de la taille de labcs (> 12 cm) et/ou de ses rapports anatomiques avec la plvre ou le pritoine en raison du risque de rupture.
2. Prise en charge de la pathologie

Lantibiothrapie (T19-1) permet dans la plupart des cas dviter le traitement chirurgical qui est indiqu dans certaines circonstances (T19-2).

8 Ictre fbrile
1. Pour comprendre

Les examens paracliniques doivent tre orients par linterrogatoire, lexamen physique, la biologie initiale, lments du diagnostic (F19-1).
2. Prise en charge de la pathologie

Quatre situations ncessitent la mise en place dun traitement en urgence : langiocholite lithiasique ; lhpatite virale aigu fulminante ; le sepsis svre ou le choc septique avec bactrimie bacille Gram ngatif ; la pathologie tropicale : paludisme, plus rarement fivre jaune. Dans tous les cas, lvolution est fonction de ltiologie.
F19-1 : TIOLOGIES DES ICTRES BILIRUBINE LIBRE DANS UN CONTEXTE DE FIVRE
Ictre bilirubine libre dans un contexte de fivre Taux de rticulocytes augment Hmolyse Origine corpusculaire majore par une infection intercurrente Origine extra-corpusculaire : Taux de rticulocytes normal Dfaut de glycuroconjugaison

Auto-immune secondaire une infection : EBV, CMV, M. pneumoniae Infectieuse : paludisme, babsiose

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Infections intra-abdominales

F19-2. TIOLOGIE DES ICTRES BILIRUBINE CONJUGUE


Ictre bilirubine conjugue + fivre

VB fines lchographie sans tumeur

Aspect tumoral

Atteinte vasculaire

Dilatation des VBEH lchographie

Abcs hpatiques pyognes, amibiens

Thrombose de la veine porte Thrombose des veines sus-hpatiques

Angiocholite sur calcul +++ Cancer de la tte du pancras

T. hpatiques malignes I ou II

Thrombose de lartre hpatique

Cancer des VB

Cancer de lampoule de Vater Cytolyse hpatique > 10N H. virale aigu A, B, C ++, arbovirose, leptospirose Cytolyse hpatique modre Bactrimie leptospire, salmonelle, pneumocoque

H. aigu alcoolique, toxique, auto-immune

H. granulomateuse mycobactries

Foie cardiaque aigu

H. toxique, auto-immune

Lymphome malin avec infiltration hpatique

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Infections intra-abdominales

T19-1 : ANTIBIOTHRAPIE PROBABILISTE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES EXCEPTES


LES PRITONITES
1

Situation clinique Sigmodite Entrobactries (E. coli), entrocoques anarobies

Antibiothrapie de 1re intention Cfotaxime 3 6 g/j IV2 ou ceftriaxone 1 2 g/j IV + mtronidazole 500 mg x 3/j IV. Si gravit : ajout dun aminoside IV en dbut de traitement, pendant 2 j. Dure : classiquement 21 j

Alternative Si allergie aux -lactamines, remplacer par fluoroquinolone IV, ofloxacine ou ciprofloxacine Idem sigmodite

Cholcystite Idem sigmodite E. Coli, Klebsiella spp, Dure : prolonge 48 h en postopratoire dans Enterobacter spp, Enterococcus sp, les formes non compliques anarobies (B. fragilis, C. perfringens) Angiocholite Idem cholcystite

Angiocholite communautaire : idem sigmodite Idem sigmodite Angiocholite nosocomiale ou post-CPRE : pipracilline-tazobactam 4 g x 3 4 g x 4/j IV + amikacine 20 mg/kg x 1/j IV ; ou imipnem 1 g x 3/j IV + amikacine IV ; ou ceftazidime 2 g x 3/j IV + mtronidazole IV + amikacine IV. Dure : 10 jours Idem sigmodite Dure : 6 8 semaines Si allergie aux -lactamines, clindamycine, 600 mg x 3/j IV + gentamicine IV

Abcs hpatique pyogne Entrobactries (E. coli, K. pneumoniae), anarobies (B. fragilis), streptocoques (S. milleri, Enterococcus spp), staphylocoques dors Infection de liquide dascite Entrobactries (E. coli, Klebsiella spp), streptocoques (surtout S. pneumoniae, entrocoques), plus rarement anarobies Appendicite Entrobactries (E. coli), entrocoques, anarobies

Ceftriaxone IV ou cfotaxime IV Si pas de gravit : Dure : 5 8 j ; elle est prolonge de 48 h aprs fluoroquinolone seule comme normalisation du liquide de lascite ciprofloxacine 200 mg x 2/j IV ou 750 mg x 2/j PO3 si tolrance digestive. Sinon en association avec amoxicillineacide clavulanique 1 g x 3/j IV Appendicite gangrneuse ou abcs Si allergie aux -lactamines, appendiculaire : amoxicilline-acide clavulanique mtronidazole IV 2 g x 3/j IV + gentamicine IV. Phlegmon + gentamicine IV appendiculaire : idem ou cfotaxime IV ou ceftriaxone IV + mtronidazole IV + gentamicine IV

1 Lantibiothrapie pourra tre secondairement adapte lantibiogramme des bactries isoles des prlvements microbiologiques - 2 IV perfusion intraveineuse - 3 Per os

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Infections intra-abdominales

T19-2 : TRAITEMENT MDICAL COMPLMENTAIRE LANTIBIOTHRAPIE ET TRAITEMENT CHIRURGICAL DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES EXCEPTES LES PRITONITES Situation clinique Traitement mdical complmentaire Principes du traitement chirurgical Sigmodite Rquilibration hydrolectrolytique, antalgiques, antispasmodiques, repos digestif Si ncessaire ponction ou drainage dun abcs prisigmodien sous chographie ou TDM1. froid sigmodectomie avec anastomose colorectale sous laparoscopie aprs 2 pousses de sigmodite non compliques ou aprs une pousse si au moins un des critres suivants : ge < 50 ans, immunodpression, patient symptomatique malgr le traitement, pousse value svre la TDM. En urgence si complication aigu : sigmodectomie avec fermeture du moignon rectal, stomie iliaque gauche et rtablissement de la continuit 4 6 mois plus tard Cholcystectomie avec vrification de la VBP2 ralise dans les 48 h par clioscopie ou laparotomie ; si complication : chirurgie en urgence froid sauf si forme grave : soit chirurgie associant cholcystectomie, drainage de la VBP avec ablation du ou des calculs ; soit CPRE3 avec sphinctrotomie du sphincter dOddi pour drainage de la VBP ; cholcystectomie propose dans un 2e temps Drainage de l'abcs si : taille de labcs > 12 cm, rupture ou risque de rupture notamment dans la plvre ou le pritoine, absence defficacit de lantibiothrapie

Cholcystite

Rquilibration hydrolectrolytique, antalgiques, antispasmodiques, antimtiques si ncessaires, repos digestif Idem cholcystite

Angiocholite

Abcs hpatique pyogne Rquilibration hydrolectrolytique, antalgiques, antispasmodiques

Infection de liquide dascite Perfusions dalbumine ; prvention de la dcompensation cirrhotique ; contre-indication des mdicaments nphrotoxiques afin dviter le syndrome hpatornal Appendicite Rquilibration hydrolectrolytique, antalgiques, repos digestif Appendicectomie en urgence ; si plastron : drainage ; si pritonite gnralise : traitement spcifique

Tomodensitomtrie - 2 Voie biliaire principale - 3 Cholangiopancratographie rtrograde endoscopique

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Infections intra-abdominales

T19-3 : ANTIBIOTHRAPIE PROBABILISTE DES PRITONITES Situation clinique et Antibiothrapie de 1re intention pidmiologie microbienne Pritonite communautaire1 Flore digestive majoritaire : entrobactries (E. coli surtout), entrocoques, anarobies Amoxicilline-acide clavulanique 2 g x 3/j IV + gentamicine ou tobramycine2 5 mg/kg x 1/j IV Ticarcilline-acide clavulanique 5 g x 3/j IV + gentamicine IV ou tobramycine IV2 Cfotaxime 3 6 g/j IV ou ceftriaxone 1 2 g/j IV + mtronidazole 500 mg x 3/j IV Ertapnem 1 g/j IV Pipracilline-tazobactam 4 g x 3 4 g x 4/j IV + amikacine 20 mg/kg x 1/j IV vancomycine3 (15 mg/kg en dose de charge puis administre en j IV continue afin dobtenir une concentration srique lquilibre comprise entre 30 et 40 mg/l) Imipnem 1 g x 3/j IV + amikacine IV vancomycine IV3 fluconazole4 800 mg/j IV

Alternative Si allergie aux -lactamines : gentamicine IV + mtronidazole IV

Pritonites nosocomiales Frquence disolement de P. aeruginosa, Enterobacter spp, entrocoques, S. aureus, multirsistants, Candida sp

Si allergie aux -lactamines : ciprofloxacine IV + mtronidazole IV + amikacine IV vancomycine IV3 fluconazole IV4

1 Un largissement du spectre prenant en compte de bactries frquemment multirsistantes (P. aeruginosa ou Enterobacter spp) est indiqu si le pronostic vital est en jeu - 2 Lassociation dun aminoside dans un but de synergie est value en fonction du caractre de gravit - 3 Sil existe des cocci Gram positif lexamen direct du liquide pritonal per opratoire - 4 Certains auteurs proposent un traitement probabiliste antifongique sil existe des levures lexamen direct du liquide pritonal per opratoire

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Hpatites virales

Les hpatites virales sont des infections systmiques atteignant prfrentiellement le foie et provoquant des lsions inflammatoires et des altrations hpatocytaires dgnratives pouvant conduire dans certains cas la fibrose et la cirrhose. Limportance et la frquence de llvation des transaminases sriques est variable et na aucune valeur pronostique dans les hpatites chroniques. Six virus responsables d'hpatite virale sont individualiss en 2006 : virus A, virus B, virus C, virus D (delta), virus E, G, auxquels se rajoutent dautres virus potentiellement hpatotropes ; HSV, VZV, EBV, CMV et les arbovirus, dont le Chikungunya. Tous peuvent dterminer une hpatite aigu. Les virus B, B & Delta et C peuvent provoquer une hpatite chronique susceptible de se compliquer de cirrhose et/ou de carcinome hpatocellulaire (CHC). Le traitement de lhpatite C peut conduire lradication du virus.

1 Pour comprendre
1. pidmiologie et modes de transmission (T20-1)

En France, le taux de prvalence du portage de l'antigne HBs est de 0,68 %, soit 300 000 porteurs chroniques du virus B. Pour le VHC, la prvalence des anti-VHC est de 0,9 %, soit environ 500 000 personnes infectes dont 80 % auraient une infection active (virmiques). La frquence de lhpatite A est corrle au statut socio-conomique, aux voyages. En France, le statut srologique des jeunes recrues (20 ans) est pass de 50 % en 1978 11 % en 1997. On observe des pidmies dhpatites A dans les collectivits et des cas sporadiques ou groups en milieu familial ou lhpital. Le taux de passage la chronicit, chez l'adulte, est important pour VHB (5 %) et VHC (70 80 %). Dix 20 % des porteurs chroniques du VHB et du VHC risquent de dvelopper une cirrhose hpatique, avec un risque ultrieur de 3 5 % par an (CHC).
T20-1 : MODES DE TRANSMISSION ET PROFIL VOLUTIF DES PRINCIPAUX VIRUS HPATOTROPES Transmission Transmission Transmission Transmission Passage Risque Incubation orofcale parentrale sexuelle maternoftale la chronicit dhpatite (jours) fulminante VHA +++ + +/0 0 (< 5 ) 15-45 VHB 0 +++ +++ +++ +++ +++ (1 %) 30-120 VHC 0 +++ +/+ si VIH +++ 0 (?) 15-90 VHD 0 +++ ++ + +++ +++ (5 %) 30-45 VHE +++ + 0 0 0 (< 5 )1 10-40 VHG 0 + ? + ? 0 (?) ?
VHA : virus de lhpatite A - VHB : virus de lhpatite B - VHC : virus de lhpatite C - VHD : virus de lhpatite Delta - VHE : virus de lhpatite E VHG : virus de lhpatite G - 1 Sauf 3e trimestre grossesse (# 20 %)

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Hpatites virales

2. Physiopathologie

Le VHB lui-mme est peu cytopathogne. L'limination des hpatocytes infects est sous la dpendance de mcanismes immunologiques cellulaires et humoraux. La nature et la qualit de cette rponse immune aboutissant schmatiquement 4 types de relation hte/virus. La raction immune de l'hte est forte : limination des virus circulants et des hpatocytes infects : c'est l'hpatite aigu qui gurit. Elle peut tre suraigu avec ncrose hpatocellulaire massive, c'est l'hpatite fulminante. La raction immune de l'hte est faible mais adapte. L'infection reste asymptomatique et volue vers la gurison. La raction immune de l'hte est faible et inadquate. Il s'installe une tolrance partielle avec rplication prolonge du VHB (Ag HBs persistant) et destruction bas bruit du tissu hpatique. Cette situation de rejet chronique (hpatite chronique) peut se prolonger des annes en voluant vers la cirrhose post-hpatitique. Sous la dpendance de cofacteurs (toxiques, gntiques, alimentaires), il peut se produire la transformation en CHC. La raction immune de l'hte est nulle : cette situation est celle des porteurs chroniques asymptomatiques tolrant parfaitement une rplication parfois massive du VHB. Les mcanismes qui conduisent l'infection chronique frquente du VHC sont moins connus : contournement de la rponse immunitaire par accumulation des mutations sur les gnes des protines denveloppe, rduction de la prsentation des pitopes viraux la surface des cellules infectes, blocage par le virus de la rponse inne, induction dune tolrance immunitaire
3. Points cls du diagnostic

n Cliniques : l'incubation habituelle est de 15 90 jours pour le VHC, de 2

6 semaines pour le VHA et de 4 28 semaines pour le VHB. Hpatite aigu VHC : elle est habituellement peu symptomatique et anictrique dans 90 % des cas. la phase aigu, l'lvation des transaminases est habituellement modre (5-10 fois la normale). Cependant des fluctuations de transaminases sont frquemment observes avec des priodes plus ou moins prolonges pendant lesquelles elles sont normales ou subnormales. La sroconversion est retarde et survient souvent 15 30 jours aprs le pic de transaminases. Infection par le VHB : le polymorphisme clinique de l'infection par le VHB est grand. Elle peut tre aigu, suraigu ou chronique et entraner des lsions hpatiques trs variables, allant de la cytolyse anictrique ou de la latence totale la ncrose aigu totale du foie en passant par toute la gamme des hpatites chroniques persistantes, bnignes ou actives, cirrhognes, pour aboutir parfois au cancer primitif du foie. Le plus souvent, l'infection aigu par le VHB se traduit par : soit une forme asymptomatique (90 % des cas) ; soit une forme aigu, analogue la forme

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Hpatites virales

dcrite pour l'hpatite A, d'volution en gnral plus prolonge (quelques semaines). Hpatite D : cliniquement, la surinfection par le VHD provoque une hpatite aigu voluant, dans 80 % des cas, vers une hpatite chronique D qui vient compliquer l'hpatite chronique B. Hpatite A : les formes asymptomatiques dhpatites VHA sont plus frquentes chez l'enfant. Chez l'adulte, les formes symptomatiques sont frquentes : une phase prictrique de 1 3 semaines, marque par une anorexie, des nauses, des douleurs intermittentes de l'hypocondre droit, une asthnie, un syndrome grippal avec fivre, cphales, myalgies, des arthralgies et de l'urticaire ; une phase ictrique : ictre, dcoloration des selles, urines fonces, trs rarement prurit. Hpatite E : linfection aigu VHE est souvent ictrique. n Paracliniques : les principales mthodes diagnostiques sont rsumes dans le tableau T20-2.
T20-2 : PRINCIPAUX MARQUEURS VIROLOGIQUES PERMETTANT LE DIAGNOSTIC
RESPONSABLE DE CYTOLYSES AIGUS OU CHRONIQUES DU VIRUS

Virus VHA VHB

VHC VHD VHE VHG EBV CMV HSV VZV Arboviroses Fivres hmorragiques

Marqueurs IgG + et IgM anti-VHA+ (aigu) AgHBs+ AgHBe + (sauf mutant pr-C) Anti-HBsAnti HBe- (sauf mutant pr-C) Anti-HBc+ ADN VHB+ IgM anti HBc+ (aigu) IgG anti-VHC+ ARN VHC+ Diagnostic srologique (IgG) et PCR+ Diagnostic srologique (IgG) PCR IgM anti-VCA+, Paul Bunnell Davidsohn +, MNI test + IgM anti-CMV IgG anti-HSV IgG ou IgM+ Autres virus Diagnostic srologique Diagnostic srologique, PCR

VHA : virus de lhpatite A - VHB : virus de lhpatite B - VHC : virus de lhpatite C - VHD : virus de lhpatite Delta - VHE : virus de lhpatite E VHG : virus de lhpatite G - EBV : Epstein-Barr virus - CMV : cytomgalovirus - HSV : herpes virus simplex - VZV : virus de la varicelle et du zona

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Hpatites virales

Srologie VHC : ELISA de troisime gnration : sensibilit et spcificit sont proches de 100 %. En cas de positivit, le diagnostic doit tre confirm par un 2e test ELISA afin d'liminer une erreur de tube. L'amplification gnique (PCR) : tout ELISA positif doit bnficier d'une PCR qualitative pour confirmer l'infection chronique. En cas d'ELISA douteux, la PCR srique est indique en tant que test de confirmation. Il existe de trs rares cas dinfection VHC srologie ngative et PCR+, notamment en cas de co-infection VIH-VHC et/ou de dpistage avec les tests ELISA de 1re gnration. Gnotypage : le gnotype du VHC est prcis si la PCR est positive et quun traitement est envisag. Il modifie les indications thrapeutiques et le taux attendu de rponse virologique soutenue. Il existe 6 gnotypes : les gnotypes 1 (1a et surtout 1b) touchent particulirement les sujets contamins par transfusion ou ceux dont le mode de transmission est inconnu, le gnotype 3a touche particulirement les toxicomanes, les gnotypes 2a et 4, 5 et 6 sont plus rares. Charge virale srique : on mesure la charge virale srique par diffrentes mthodes (PCR quantitative, bDNA...) lorsquun traitement est envisag, car cest un facteur pronostique de rponse au traitement, et sous-traitement car ce test permet de prdire la rponse virologique soutenue (RVS), synonyme de gurison, et den apprcier lefficacit. n Diagnostic de linfection VHB
F20-1 : VOLUTION DES DIFFRENTS MARQUEURS VIRAUX AU COURS DE LHPATITE CHRONIQUE B

n Diagnostic de linfection VHC

AgHBs

Anti-HBc

ADN du VHB

Incubation

Virmie aigu

Virmie chronique

4-12 semaines

6 mois

Annes

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Hpatites virales

T20.3 : MARQUEURS SRIQUES, INTERPRTATION Ag HBs Infection en cours ou portage chronique Ag HBe Infection en cours : multiplication virale importante. Son absence nlimine pas une infection virale chronique (mutants pr-C) Ac anti-HBs Gurison-protection (spontane ou vaccination, titre > 10 mUI/ml) Ac anti-HBc (IgG+) IgM+ : infection rcente (ou ractivation). IgM- et Ag HBs- : infection ancienne. IgM- et Ag HBs+ : infection chronique ADN viral srique (tests quantitatifs) Il permet de quantifier une rplication virale significative PCR VHB Test qualitatif plus sensible pour la recherche dADN VHB, dtecte les faibles rplications. La signification clinique PCR ADN VHB positives en labsence dantigne HBs nest pas encore connue Mutant YMDD Prsence de mutations dans la rgion codant pour la transcriptase inverse associes une rsistance la lamivudine Delta (IgG, IgM, PCR) Recherche co-infection ou surinfection

n Diagnostic de linfection virus Delta


T20-4 : BILAN INITIAL DE L'HPATITE DELTA ASSOCIE L'HPATITE B Co-infection (VHB + VHD) Surinfection d'une hpatite B par VHD VHB Ag HBs + + Ac anti-HBc de type IgM + VHD Ag HD (non recommand) Transitoire Transitoire Ac anti-HD Sroconversion Sroconversion Ac anti-HD de type IgM Sroconversion Sroconversion ARN VHD + +

n Diagnostic de linfection VHA : les anticorps anti-VHA, de classe IgM et IgG, apparaissent prcocement ds les premiers signes cliniques. Leur taux s'lve rapidement pour tre maximal vers le 60e-90e jour aprs le contage. Il diminue ensuite, tout en persistant un taux lev (IgG anti-VHA), pendant de longues annes, confrant une immunit spcifique solide et durable. Le diagnostic de l'hpatite aigu A repose sur la recherche d'IgM anti-VHA. La recherche des anticorps anti-VHA de classe IgG n'a qu'un intrt pidmiologique et ventuellement avant de poser une indication vaccinale chez un sujet adulte surtout aprs 40 ans.
4. valuation de la gravit 168

Le bilan d'une hpatite a pour but d'estimer l'volutivit de la maladie : soit au stade dhpatite aigu afin de dpister les formes rares mais graves dhpatite

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Hpatites virales

fulminante (VHB plus rarement VHC) ; soit au stade chronique afin de poser une ventuelle indication thrapeutique (VHC plus rarement VHB). En cas dinfection VHC ce bilan repose sur les transaminases, la PCR srique qualitative et la ponction-biopsie hpatique en cas de PCR positive, voire dans certains cas, notamment de refus de la PBH, de lanalyse des marqueurs sriques de fibrose type acide hyaluronique, APRI, FIB IV, FIBROTEST ou de llastomtrie (Fibroscan) L'histologie hpatique permet de diffrencier les hpatites minimes des hpatites chroniques actives et de faire le diagnostic histologique de cirrhose. On value la gravit de lhpatite selon deux scores (Knodell et METAVIR). Le score de Knodell qui stend de 0 16, value la gravit de 4 paramtres : la ncrose portale, la ncrose intralobaire, l'infiltration inflammatoire et la fibrose. Le score METAVIR value sparment l'activit inflammatoire (A0 A4) et la fibrose (F0 F4) : - chez un patient sans fibrose hpatique importante (F < 2) a fortiori, dont la contamination est ancienne, suprieure une vingtaine d'annes, le risque volutif est faible. Une surveillance clinique, biologique et chographique suffit. Une nouvelle biopsie hpatique est prconise entre 3 5 ans plus tard ; - chez un patient ayant une hpatite chronique active et/ou une fibrose (A I 2, F I 2), un traitement doit tre entrepris ; - chez un patient cirrhotique le traitement est mal codifi mais des rgressions de cirrhose on t rapportes. La surveillance comprend tous les 6 mois un bilan biologique hpatique, un dosage de l'alpha-ftoprotine srique et une chographie abdominale, et tous les 4 ans, une fibroscopie so-gastro-duodnale la recherche de varices sophagiennes. terme, le dveloppement de llastomtrie devrait permettre de surveiller les patients atteints dune fibrose au stade 4. Lvolution des hpatites C et B est rsume dans les figures F20-2, F20-3.

2 Prise en charge de la pathologie


1. Rationnel et niveau de preuve de lindication du traitement anti-infectieux

n Formes aigus communes : globalement, aucune thrapeutique n'est indique sauf dans le cas de lhpatite C aigu o un traitement peut tre institu ds la suspicion diagnostique (en rgle M3 ou M6) par interfron pgyl ribavirine. Les mesures dittiques n'ont aucun effet. La corticothrapie est contre-indique car aggrave le pronostic moyen et long termes. Il faut viter toute mdication, notamment la prise de mdicament hpatotoxique. n Formes fulminantes : le traitement est essentiellement symptomatique : traitement de l'dme crbral, lutte contre l'hypoglycmie et le collapsus, contrle de la diurse, de l'quilibre hydrolectrolytique et des troubles de la coagulation.

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Hpatites virales

F20-2 : HISTOIRE DE LHPATITE C


Contamination par le VHC

10 15 % gurison

Porteur chronique

20 % porteur sain

60 70 % hpatite chronique

Facteurs de risque de cirrhose ge au moment de la contamination Dure dvolution Activit de la maladie Alcool Sexe masculin Immunodpression

20 % cirrhose

3 5 % par an de CHC

Il n'y a actuellement aucun traitement spcifique et efficace. La transplantation hpatique doit tre propose en urgence en prsence d'une confusion ou d'un coma et d'un facteur V infrieur 30 %. n Formes chroniques : un traitement est indiqu dans les formes actives biologiquement et histologiquement dhpatite C ou dhpatite B chroniques. Les objectifs thrapeutiques actuels sont : diminuer la rplication virale (VHB) ou radiquer le virus comme cest possiblement le cas pour le VHC (rponse virologique soutenue) ; faire rgresser la fibrose ; diminuer la gravit de lexpression clinique des cirrhoses (F4).
2. Le traitement des hpatites chroniques

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Le traitement des hpatites chroniques repose sur deux types de molcules : - les drivs nuclosidiques ou nuclotidiques : adfovir, tnofovir, lamivudine (VHB) et ribavirine (VHC) ; - les interfrons dont les posologies et les DCI sont rsumes dans le tableau T20-4 ; - dautres molcules sont en cours de dveloppement notamment des anti-protases spcifiques du VHC.

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Hpatites virales

F20-3 : HISTOIRE NATURELLE DE L'INFECTION PAR LE VIRUS B PARTIR D'UNE POPULATION DE 100 000 SUJETS INFECTS
Infections par VHB : 100 000

Hpatite asymptomatique : 90 000 Raction faible ou nulle de lhte

Hpatite symptomatique : 10 000 Raction forte de lhte

Adquate Gurison

Inadquate

Inadquate Hpatite fulminante : 100

Adquate Gurison

Infection chronique : 10 000

Persistance dune raction nulle de lhte : porteur sain 3 000

Raction inadquate de lhte : hpatite chronique

HC persistante : 4 000

HC active : 3 000

Cirrhose

Carcinome hpatocellulaire : 450

T20-5 : INTERFRONS : POSOLOGIE AU COURS DES HPATITES VHB Interfron alfa-2b Introna 5-10 MUI3 x 3/sem 4-6 mois Interfron alfa-2a Rofron 2,5 5 MUI/m2 4-6 mois Interfron alfacon-1 Infergen Peginterfron-alfa 2b VirafronPeg 1,5 g/kg/sem 6 12 mois Peginterfron-alfa 2a Pgasys 180 g/sem 6 12 mois
1

VHC 3 MUI x 3/sem 6 mois 3 MUI x 3/sem 6 mois 9 g x 3/sem Au moins 12 mois 1,5 g/kg/sem1 6-12 mois2 180 g/sem1 6-12 mois2

En association la ribavirine - 2 Cf. texte - 3 Millions dUI

3. Traitement anti-VHC

n Indications thrapeutiques anti-VHC : le traitement de lhpatite C est indiqu :


lorsquil existe une fibrose septale (F2) ou portale (F1) associe des signes dactivit importante (A2 ou A3) ; en cas dhpatite aigu ; en cas de cirrhose compense ; en cas de co-infection VIH-VHC avec les mmes indications thrapeutiques que les personnes mono-infectes ; en cas de manifestations extrahpatiques

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Hpatites virales

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svres, notamment une cryoglobulinmie ; lorsquil existe un projet dradication virale, notamment dans le cadre dune procration mdicalement assiste ou dune grossesse ; chez le patient transplant. n Modalits : un des schmas suivant est possible : IFN Peg a-2b (1,5 mg/kg/semaine) + ribavirine (800 mg/j au-dessous de 65 kg, 1 000 mg/j entre 65 et 80 kg et 1 200 mg/j au-del) ; IFN Peg a-2a (180 mg/semaine sans adaptation au poids) + ribavirine (800 mg/j au-dessous de 65 kg, 1 000 mg/j entre 65 et 80 kg et 1 200 mg/j au-del). La dure du traitement est fonction du gnotype : 48 semaines pour les gnotypes mauvais rpondeurs (gnotype 1) si la mesure de la charge virale S12 de traitement pour le gnotype 1 a montr une rduction de plus de 2 log de lARN du VHC, 48 semaines en cas de co-infection VIH-VHC ; 24 semaines pour les infections par des gnotypes bons rpondeurs (gnotypes 2 et 3) chez le sujet mono-infect par le VHC. Des mesures daccompagnement sont ncessaires, parfois avant linitiation dun traitement : limiter la consommation dalcool (< 10 g/j) ; lutter contre lexcs de poids facteur de statose ; vaccination contre le VHB si ncessaire ; prise en charge des troubles psychiatriques ; correction de lanmie (EPO) ou de la neutropnie (GcSF). n Surveillance et volution sous traitement anti-VHC : un sujet rpondeur est un sujet chez lequel on observe, sous traitement, une ngativation de la PCR srique. La surveillance aprs l'arrt du traitement permet de distinguer les rpondeurs virologiques long terme (dont la rponse se prolonge au moins 6 mois aprs l'arrt du traitement) des rechuteurs. Les sujets non rpondeurs sont ceux qui nont pas de ngativation de lARN VHC sous traitement (ou rponse transitoire : sujets chappeurs). L'interfron pgyl associ la ribavirine, pendant 6 12 mois, entrane en moyenne 65 % de rponse prolonge. Ce taux de rponse passe 80 % pour les gnotypes 2 et 3. Les facteurs de mauvaise rponse l'interfron sont une charge virale VHC leve et le gnotype 1. Les facteurs de bon pronostic sont une charge virale basse, un gnotype 2 ou 3, le jeune ge, la brivet d'volution de l'infection, le sexe fminin, la faible activit histologique, l'absence de cirrhose, labsence de consommation d'alcool. La normalisation des ALAT est un critre defficacit. Le dosage est effectu une fois par mois en cours de traitement et tous les 2 6 mois ensuite. Lorsquune rponse virologique prolonge (RVP) est obtenue, un dosage suffit 1 2 fois par an. La PCR qualitative doit tre value en fin de traitement et 6 mois aprs larrt. Une recherche M12 M24 peut tre propose pour dpister les exceptionnelles rechutes tardives. Chez les malades infects par le gnotype 1, une mesure

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Hpatites virales

de la charge virale S4 et surtout S12 est prdictive dune rponse virale prolonge (RVP) si la diminution excde respectivement 1 log et 2 log. Une PBH de contrle nest pas utile chez les patients ayant une RVP. Une surveillance des principaux effets secondaires (cliniques, psychiatriques, hmatologiques) doit tre effectue mensuellement sous traitement et un dpistage des complications thyrodiennes tous les 3 mois.
4. Traitement anti-VHB

formes chroniques svres dinfection VHB. En association ou en traitement squenc avec les molcules anti-VHB ci-dessous : - la lamivudine (Zeffix dans lindication du VHB et Epivir dans lindication VIH) est virostatique. la dose de 100 mg/j, elle suspend la multiplication virale VHB dans 80 % des cas. Mais l'apparition de mutants rsistants (15 % par an) (mutant YMDD majoritairement) est quasi constante. Il nest pas recommand darrter la lamivudine mme dans ce cas sauf en remplaant celle-ci par un autre mdicament anti-VHB en raison du risque de rebond de la rplication virale ; - ladfovir dipivoxil (Hepsera) est le premier analogue nuclotidique dvelopp dans le traitement de lhpatite B. Les premiers essais de cette molcule administre per os la dose de 10 mg/j montrent une charge virale indtectable (< 400 copies/ml avec les tests PCR) chez 21 % des patients. La dcroissance de la charge virale dpasse en moyenne 4 log10. Il na pas t dcrit ce jour de rsistance ladfovir ; - le tnofovir (Viread) est un analogue nuclotidique inhibiteur de la rplication du VIH et du VHB propos dans le traitement de la co-infection VIH-VHB. Cette molcule administrable per os induit une dcroissance de la charge virale VHB > 4 log10 et est efficace sur les virus VHB rsistants la lamivudine ; - lemtricitabine (Emtriva) en capsule de 200 mg est une molcule proche de la lamivudine, prescrite en une prise par jour et active contre le VIH et le VHB et donc particulirement indique dans les co-infections VIH-VHB. Il existe aussi lassociation FTC-tnofovir en une seule forme galnique (Truvada). - Dautres traitements anti-VHB sont actuellement en cours de dveloppement. Il sagit essentiellement de nouveaux analogues nuclosidiques (entcavir, -L nuclosides). n Les stratgies thrapeutiques actuelles anti-VHB : elles privilgient les bithrapies : 2 analogues nuclosidiques ou nuclotidiques interfron pgyl. Ladfovir seul ou en association linterfron pgyl semble particulirement adapt au traitement des patients ayant un VHB rsistant la lamivudine. Lassociation adfovir + lamivudine ou tnofovir semble particulirement adapte la co-infection VIH-VHB. La transplantation hpatique peut tre indique en cas de cirrhose svre.

n Les molcules dont on dispose : les interfrons pgyls dans le traitement des

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Hpatites virales

n Les traitements vise anti-fibrosante : le traitement du VHC ou du VHB par


interfron pgyl peut tre poursuivi mme en cas de rponse virologique insuffisante dans une perspective anti-fibrosante. On sait que ces traitements sont longs (au-del de 1 an) mais la dure optimale et la dose idale ne sont pas dtermines.
5. Prvention

n Prvention du VHC : en France, le test de dpistage du VHC a t introduit chez

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les donneurs de sang en mars 1990. Les drivs du sang issus du fractionnement plasmatique sont soumis une inactivation virale. Les procdures actuelles de nettoyage dsinfection des endoscopes prviennent cette voie de transmission. Chez les toxicomanes : pas dchange de matriel, substitution, mise disposition de seringues usage unique Le risque de transmission sexuelle du VHC est faible. L'usage du prservatif n'est recommand quen priode menstruelle, en cas de lsions gnitales ou de partenaires sexuels multiples. n Prvention du VHB : le vaccin anti-hpatite B entrane une protection efficace. On considre qu'un taux srique d'anti-HBs > 10 mUI/ml est protecteur. Il nexiste que 4 10 % de sujets non rpondeurs : il s'agit le plus souvent d'adultes, de plus de 40 ans, dimmunodprims ou de patients ayant une intoxication alcoolique. Les produits disponibles sont rsums au chapitre 42. Le schma actuel de vaccination est le schma allg 0-1-6 mois : 2 injections un mois dintervalle suivies dune troisime 6 mois ; chez linsuffisant rnal chronique, dialys, le schma de primovaccination comporte 5 injections : J0, M1, M2, M4, M12. Il existe des schmas rapides. Lorsque lobtention de limmunit doit tre rapide (tudiants en mdecine devant effectuer leur stage infirmier, partenaires de sujets hautement contagieux) on peut effectuer 3 injections rapproches (J0, J7, J21 avec Engrix ou GenHevac ou J0, M1, M2) suivies d'un rappel 12 mois. Indications : Cf. Chap. 42 Vaccinations. Srothrapie anti-VHB : immunoglobulines anti-HBs. Dans certaines situations, l'adjonction d'Ig humaines anti-HBs doit tre associe la vaccination : enfants ns de mre Ag HBs +, exposition accidentelle au sang HBs+ d'un sujet non vaccin, certaines transplantations hpatiques chez les sujets Ag HBs+. n Prvention du VHA : la prvention de l'hpatite A comporte les mesures habituelles d'hygine prises dans le cadre des infections transmission oro-fcale. Une immunisation active par vaccin viral inactiv Havrix adulte 1440 ou Avaxim est principalement recommande pour tout voyageur en zone dendmie n'ayant pas d'antcdent d'hpatite A connu, g de moins de 40 ans : une injection suivie d'un rappel 6 12 mois plus tard puis tous les 10 ans. Les enfants peuvent tre vaccins avec le vaccin Havrix enfant et nourrisson 720 ou le vaccin Vaqta. Le vaccin Twinrix associe les valences VHA et VHB (3 injections J0, M1 et M6). La priodicit des rappels nest pas dtermine avec prcision. Elle pourrait tre de 20 ans, voire plus, mais ne saurait tre infrieure 10 ans.

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Diarrhes infectieuses

1 Pour comprendre
1. Donnes microbiologiques (T21-1)

La plupart des diarrhes infectieuses sont bnignes et ne ncessitent habituellement quune hydratation compensatrice. linverse, toute diarrhe fbrile nest pas forcment infectieuse. Les principales causes infectieuses sont les gastro-entrites virales du nourrisson et les toxi-infections alimentaires dorigine bactrienne (salmonelles non typhiques ++, entrotoxine staphylococcique, Clostridium perfringens).
T21-1 : PRINCIPALES CAUSES DE DIARRHE INFECTIEUSE Agent Diarrhe aigu infectieux Cholriforme Dysentrique Bactriens Vibrio cholerae1 S. dysenteriae1 E. coli entrotoxinogne (ECET) Salmonella non typhique S. aureus (entrotoxines) Campylobacter sp C. perfringens E. coli entro invasif C. difficile2 Yersinia sp... Viraux Rotavirus, calicivirus, adnovirus, astrovirus Parasitaires Rares : E. histolytica1 ou fongiques S. mansoni1 Diarrhe chronique Campylobacter sp3 Salmonella non typhique3 Mycobactries atypiques3

CMV3 E. histolytica1, S. mansoni1, Anguillules1, G.intestinalis, Candida sp2*, cryptosporidies3, Microsporidies3, coccidies3

1 Essentiellement aprs voyage en pays tropical - 2 Aprs prise dantibiotique. 2* Rare : peut se voir chez des sujets gs, dbilits, ayant reu de nombreux antibiotiques. Le plus souvent, la prsence de Candida dans les selles na pas de signification pathologique - 3 Essentiellement chez des sujets immunodprims

2. Physiopathologie

Schmatiquement, deux types de mcanisme pouvant tre associs. n Mcanisme toxinogne (type vibrion cholrique ou ECET) : la toxine entrane une scrtion active d'lectrolytes et d'eau ; son action s'exerce surtout au niveau du grle proximal. Le tableau est celui du syndrome cholrique. n Mcanismes entro-invasifs - Les bactries (type Shigella) envahissent les cellules pithliales et s'y multiplient jusqu' leur destruction. Les lsions sigent surtout au niveau du colon. Le tableau est celui du syndrome dysentrique. - Les bactries (type Salmonella) traversent l'entrocyte et la muqueuse sans la dtruire et pntrent dans le tissu lymphode sous-muqueux et msentrique. L'atteinte sige essentiellement au niveau du grle. Le risque est celui dune diffusion bactrimique surtout chez les patients atteints dimmunodficience ou de drpanocytose.

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Diarrhes infectieuses

3. Les points cls du diagnostic

- Syndrome cholrique ou syndrome dysentrique. - Diarrhe aigu fivre (cause bactrienne ou virale) ou chronique (cause parasitaire et/ou terrain immunodficient). - Cas groups en faveur d'une toxi-infection alimentaire collective ; rechercher les aliments rcemment consomms et le dlai coul entre la prise alimentaire et le dbut des troubles digestifs, dclaration obligatoire la DDASS. - Prise rcente d'antibiotiques (mais aussi neuroleptiques). - Antcdents de voyage en pays bas niveau dhygine. n Microbiologiques - Hmoculture(s) si syndrome infectieux svre. - Coproculture : demander si : diarrhe aigu fbrile dysenterie ou si dure > 3 j ; diarrhe chez un immunodprim ; de faon systmatique : salmonelles, shigelles, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica ; sjour en zone d'endmie : Vibrio cholerae. - Recherche des toxines de Clostridium difficile : aprs antibiothrapie. - Recherche de virus dans les selles : intrt pidmiologique. - Examen parasitologique des selles : (I) aprs sjour en zone tropicale ; (II) chez l'immunodprim, surtout VIH. n Endoscopiques : rectoscopie ou coloscopie : si diarrhe subaigu ou chronique. Intrt pour le diagnostic diffrentiel des causes non infectieuses : entropathies inflammatoires, noplasies.
4. Rechercher des signes de gravit

n Cliniques

- Colite grave (Salmonella sp, Shigella sp, C. difficile), hypokalimie ou dune complication iatrogne lie la prise de lopramide. - Un avis chirurgical doit tre demand pour liminer une urgence chirurgicale : pritonite ou occlusion. n Sepsis svre dans les formes bactrimiques n Diarrhe fbrile au retour dun voyage rcent (< 2 mois) en pays dendmie palustre : un diagnostic urgent : paludisme (Cf. Chap. 26).
5. Indication dun traitement anti-infectieux

n Dshydratation : signes cliniques, hmoconcentration, diurse. n Syndrome pseudo-occlusif

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Le traitement antibiotique est rarement indiqu, compte tenu de lvolution spontanment favorable et de limputation bactrienne parfois difficile tablir. Les objectifs thrapeutiques : - viter les complications (C. difficile, Salmonella, Shigella) ; - diminuer la transmission (cholra, E. coli 0157H7, salmonelle et collectivits) ; - hter la gurison clinique.

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Diarrhes infectieuses

Les indications formelles sont : - cholra ; - C. difficile ; - Shigella, Campylobacter, Yersinia ; - ambose, giardiose et autres parasites. Pour les salmonelloses mineures (diarrhe fbrile) le traitement antibiotique est indiqu si ge < 6 mois, > 65 ans, complications, dficit immunitaire, drpanocytose, prothse (vasculaire ou ostoarticulaire), collectivit.

2 Prise en charge des diarrhes infectieuses


1. Rhydratation

- Le plus souvent possible par voie orale, ad libitum, elle consiste en un apport hydrique associ du glucose et des lectrolytes (solution OMS) ; plusieurs prparations sont adaptes la prise en charge des nourrissons. - Par voie veineuse si vomissements importants, dshydratation majeure (perte de poids > 10 %, collapsus, malade inconscient). La rhydratation initiale utilise une solution type glucos 5 % + (NaCl 6 g/l + Kcl 3 g/l) puis est adapte aux rsultats du bilan biologique ; la moiti du volume des 24 heures (perte de poids + pertes prvisibles) sur les 6 premires heures.
2. Traitement anti-infectieux curatif

Ciprofloxacine : 200 mg x 2/24 h IV, ds que possible 500 mg x 2/24 h per os, ou lvofoxacine : 500 mg x 1/24 h IV ou per os, ou ceftriaxone : 50 mg/kg x1/24 h IV, sans dpasser 1 g ou azithromycine : 500 mg J1, puis 250 mg de J2 J5, per os. Doxycycline : 200 mg/j per os. Dure : 3 5 jours ; en labsence de signe de gravit, un traitement dun jour peut suffire. Si bactrimie, 14 jours.
T21-2 : ANTIBIOTHRAPIE DES DIARRHES DE CAUSE BACTRIENNE Bactrie Antibiotique (1re intention) Dure (jours) Salmonella sp, Shigella sp Fluoroquinolone1 35 Campylobacter jejuni Azithromycine 5 Y. enterocolitica Fluoroquinolone1 10 Clostridium difficile Mtronidazole PO (250 mg x 4/j) 10 14 Vibrio cholerae Doxycycline ou fluoroquinolone 13 Alternative Cotrimoxazole, C3G2, azithromycine Fluoroquinolone Doxycycline, cotrimoxazole Vancomycine PO (125 mg x 4/j) rythromycine

1 Parmi les fluoroquinolones, seules ciprofloxacine et lvofloxacine ont une AMM dans les infections entrocoliques en France - 2 Pour les salmonelloses et shigelloses, les C3G sont proposes chez l'enfant mais n'ont pas l'AMM dans cette indication

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Endocardites infectieuses

1 Pour comprendre
La mortalit globale se situe autour de 20 %. L'endocardite infectieuse (EI) touche de plus en plus de patients gs, dont une proportion significative n'est pas identifie comme ayant une valvulopathie.
1. pidmiologie microbienne
T22-1 : MICRO-ORGANISMES RESPONSABLES D'EI Valve native (%) Streptocoques et entrocoques 55-60 Staphylocoques 25 Autres bactries + levures 5-10 Hmocultures ngatives 10 Prothse valvulaire (%) 30 45 15-20 5-10

De nombreuses bactries sont incrimines : entrobactries, Pseudomonas, pneumocoques, Brucella, Coxiella burnetii, groupe HACEK particulires par leur croissance trs lente ncessitant des milieux enrichis (T22-2). Cinq 10 % des EI restent non documentes. Les micro-organismes responsables sont trs dpendants de la porte dentre.
T22-2 : BACTRIES RESPONSABLES D'EI SELON LA PORTE D'ENTRE Dentaire Streptocoques oraux, non groupables, bactries du groupe HACEK1 Cutane Staphylocoques Urinaire Streptocoques du groupe D (Streptococcus bovis) (tube digestif) Digestive Entrocoques Gnitale BGN Cathter Staphylocoques, BGN, champignons
1

Groupe HACEK : Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae

2. Physiopathologie

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n Lsions anatomiques et immunologiques : l'endocarde normal nest pas vascularis. La vgtation infecte, lsion prolifrante constitue d'amas de fibrine, de plaquettes et de micro-organismes expose plusieurs risques : - extension de l'infection aux structures voisines, destruction valvulaire : apparition ou majoration dun souffle, dune insuffisance cardiaque ; - croissance lente dun inoculum lev de bactries protges des dfenses immunitaires, de la phagocytose et des antibiotiques au sein dun glycocalix et dun rseau de fibrine ; - passage permanent de bactries dans le sang et recolonisation secondaire des vgtations.

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Endocardites infectieuses

Do la ncessit de recourir une antibiothrapie bactricide prolonge afin dviter la prennisation de l'infection ou la survenue d'une rechute.
3. Les points cls du diagnostic

L'EI est une maladie systmique de prsentation polymorphe. Lorsque les signes cardiaques s'associent aux signes infectieux, le diagnostic est aisment voqu. Il est plus difficile lorsque les manifestations systmiques sont au premier plan et la maladie rvle par un accident vasculaire crbral, un purpura fbrile ou un lumbago fbrile (T22-3). Dans les cas difficiles, on peut saider des critres diagnostiques de la Duke University. n Cliniques : le diagnostic d'endocardite doit tre voqu d'emble chez tout sujet fbrile ayant un souffle valvulaire (nouveau ou stant modifi). La clinique peut associer une altration de ltat gnral, notamment un amaigrissement, une splnomgalie, une insuffisance cardiaque progressive, des manifestations extracardiaques cutanes, rhumatologiques (arthralgies, arthrite), neurologiques (AVC). La fivre manque rarement.
T22-3 : SIGNES RVLATEURS LES PLUS FRQUENTS - Fivre prolonge - Douleur lombaire, arthralgies - Apparition ou modification d'un souffle cardiaque - Purpura ptchial cutan ou sous-conjonctival, faux - Altration de l'tat gnral panaris dOsler - Pousse dinsuffisance cardiaque - Anomalies du fond d'il - Splnomgalie

Les hmocultures : examen cl pour isoler le micro-organisme et valuer sa sensibilit, positives dans 90 % des cas. Il est indispensable de signaler au laboratoire de microbiologie la suspicion diagnostique d'EI en raison de la croissance lente de certaines bactries (HACEK, streptocoques dficients). Selon le degr durgence, au moins 3 hmocultures doivent tre pratiques. chocardiographie : elle affirme le diagnostic lorsqu'elle montre une vgtation, un abcs ou une dsinsertion de prothse. L'chographie transsophagienne plus sensible est indispensable en cours dEI sur prothse.
4. volution - Complications

n Paracliniques

Insuffisance cardiaque : premire cause de mortalit de lEI la phase aigu. Complications neurologiques (ischmiques d'origine embolique ou hmorragiques). Arythmies et troubles de conduction. Les EI staphylocoques et les EI sur prothse sont associes aux taux de ltalit les plus levs.

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Endocardites infectieuses

2 Prise en charge thrapeutique


1. Antibiothrapie curative

Elle doit tre bactricide et prolonge. La voie intraveineuse doit tre considre comme la voie dadministration de rfrence car elle assure une biodisponibilit totale. La plupart des antibiotiques sont administrs en perfusion courte dune trentaine de minutes (la pnicilline G fortes doses doit tre administre en perfusion continue en raison des risques de convulsions quentraneraient des pics sriques trop levs en cas dadministration discontinue). En cas de difficults dadministration par voie intraveineuse, aprs une premire priode de traitement parentral, un relais oral utilisant un antibiotique absorption digestive leve (amoxicilline, rifampicine, fluoroquinolones) peut tre envisag dans certaines situations particulires. n Antibiothrapie des EI streptocoques et entrocoques (T22-4 et T22-5) EI streptocoques (T22-4)
T22-4 : ANTIBIOTHRAPIE DES EI STREPTOCOQUES SENSIBLES LA PNICILLINE (CMI < 0,1 MG/L) OU DE SENSIBILIT RDUITE LA PNICILLINE (0,1 < CMI 0,5 MG/L) Situations Absence dallergie la pnicilline Allergie la pnicilline Dure cliniques Spcialits Posologie Spcialits Posologie Streptocoque sensible la pnicilline G (CMI < 0,1 mg/l) EI non Pnicilline G 200-300 000 U/kg/j Vancomycine 30 mg/kg/j 2 semaines complique ou ou de bithrapie sur valve native amoxicilline 100 mg/kg/j teicoplanine 6-10 mg/kg/j ou 4 semaines ou de monothrapie ceftriaxone 2 g/j gentamicine1 3 mg/kg/j gentamicine1 3 mg/kg/j EI complique Pnicilline G 200-300 000 U/kg/j Vancomycine 30 mg/kg/j 2 semaines et/ou ou ou de bithrapie sur prothse amoxicilline 100 mg/kg/j teicoplanine 6-10 mg/kg/j puis 2-4 semaines + de monothrapie gentamicine1 3 mg/kg/j gentamicine1 3 mg/kg/j 2 Streptocoque de sensibilit rduite la pnicilline G (0,1 < CMI 0,5 mg/l) EI non Pnicilline G 300-400 000 U/kg/j Vancomycine 30 mg/kg/j 2 semaines complique ou ou de bithrapie sur valve native amoxicilline 200 mg/kg/j teicoplanine 6-10 mg/kg/j puis 2 semaines + + de monothrapie gentamicine1 3 mg/kg/j gentamicine1 3 mg/kg/j EI complique Pnicilline G 300-400 000 U/kg/j Vancomycine 30 mg/kg/j 2 semaines et/ou ou ou de bithrapie sur prothse amoxicilline 200 mg/kg/j teicoplanine 6-10 mg/kg/j puis 4 semaines + + de monothrapie gentamicine1 3 mg/kg/j gentamicine1 3 mg/kg/j
1 Alternative : ntilmicine (5-6 mg/kg/j) ; dans les 2 cas, administration en une dose unique journalire - 2 Incluant les streptocoques tolrants (CMB/CMI > 32) pour lesquels lamoxicilline est prfrable la pnicilline G (CMB : concentration minimale bactricide ; CMI : concentration minimale inhibitrice)

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Endocardites infectieuses

EI entrocoques (T22-5)
T22-5 : ANTIBIOTHRAPIE DES EI ENTROCOQUES ET STREPTOCOQUES DFICIENTS ET/OU DE CMI > 0,5 MG/L Situation Absence dallergie la pnicilline Allergie la pnicilline Dure microbiologique Spcialits Posologie Spcialits Posologie Entrocoque Amoxicilline 200 mg/kg/j Vancomycine 30 mg/kg/j 4-6 semaines2 sensible ou ou la pnicilline, pnicilline G 300-400 000 U/kg/j teicoplanine 6-10 mg/kg/j aux aminosides et + + la vancomycine gentamicine1 3 mg/kg/j gentamicine1 3 mg/kg/j Entrocoque Amoxicilline 200 mg/kg/j Vancomycine 30 mg/kg/j 4-6 semaines2 sensible ou ou la pnicilline, pnicilline G 300-400 000 U/kg/j teicoplanine 6-10 mg/kg/j la streptomycine, + + 3 3 la vancomycine, streptomycine 15 mg/kg/j streptomycine 15 mg/kg/j rsistant la gentamicine Entrocoque Vancomycine 30 mg/kg/j Vancomycine 30 mg/kg/j 6 semaines rsistant ou ou la pnicilline teicoplanine 6-10 mg/kg/j teicoplanine 6-10 mg/kg/j (rsistance + + intrinsque), gentamicine 3 mg/kg/j gentamicine 3 mg/kg/j sensible la gentamicine et la vancomycine Entrocoque Coamoxyclav 175 mg/kg/j amoxi Vancomycine 30 mg/kg/j 6 semaines rsistant + ou la pnicilline gentamicine1 3 mg/kg/j teicoplanine 6-10 mg/kg/j (btalactamases), + sensible gentamicine1 3 mg/kg/j la gentamicine et la vancomycine Streptocoques et Amoxicilline > 200 mg/kg/j Vancomycine 30 mg/kg/j 8 semaines entrocoques de haut niveau de rsistance lensemble des aminosides E. faecalis Amoxicilline 200 mg/kg/j 8 semaines rsistant + la pnicilline, ceftriaxone 2 g/j aux aminosides et ou la vancomycine imipnem 2 g/j E. faecium Linzolide 1 200 mg/j Linzolide 1 200 mg/j 8 semaines rsistant ou en 2 prises ou en 2 prises la pnicilline, quinupristine22,5 mg/kg/j quinupristine- 22,5 mg/kg/j aux aminosides et dalfopristine en 3 perfusions dalfopristine en 3 la vancomycine perfusions
1

En 2 ou 3 administrations quotidiennes - 2 La dure de l'aminoside pourrait tre rduite 2-3 semaines ; la dure totale de traitement doit tre de 6 semaines en cas d'utilisation de vancomycine ou teicoplanine - 3 En 2 administrations quotidiennes

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Endocardites infectieuses

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Le traitement est plus difficile car ces micro-organismes sont moins sensibles la pnicilline (CMI habituellement suprieure 1 mg/l), sont constamment rsistants aux cphalosporines et ont parfois un haut niveau de rsistance aux aminosides (CMI > 2 000 mg/l). En labsence de haut niveau de rsistance aux aminosides, les associations amoxicilline + aminoside selon les modalits prcdemment dcrites ou vancomycine (30 mg/kg/j en deux administrations ou de prfrence en perfusion continue) + aminoside sont recommandes. La dure de traitement doit tre de six semaines, dont classiquement au moins quatre semaines de bithrapie. En cas de haut niveau de rsistance lensemble des aminosides, une monothrapie par vancomycine pendant au moins huit semaines est recommande, en labsence de rsistance la vancomycine. En cas de rsistance combine la pnicilline, la vancomycine et aux aminosides, peu d'options thrapeutiques ont t valides. Le risque dchec de lantibiothrapie est tel que la chirurgie reprsente probablement la seule chance de gurison. n Antibiothrapie des endocardites infectieuses staphylocoques (T22-6) n Antibiothrapie des endocardites infectieuses hmocultures ngatives Valve native : il sagit dune situation clinique dlicate qui ncessite une dmarche diagnostique rigoureuse en collaboration troite avec le laboratoire de bactriologie. En attendant les rsultats des hmocultures et des srologies spcifiques, un traitement associant amoxicilline + aminoside est commenc dans lhypothse dune EI streptocoque dficient. Prothse valvulaire : le choix thrapeutique dpend de la date de survenue de lEI par rapport limplantation de la prothse. En cas dEI prcoce (survenant moins dun an aprs limplantation de la prothse), la probabilit de la responsabilit dun staphylocoque, notamment un SCN, souvent rsistant la mticilline, est leve. Une association triple de type vancomycine + rifampicine + aminoside est recommande. Lindication dun remplacement valvulaire doit tre rapidement envisage en cas dvolution clinique non favorable. En cas dEI tardive, la responsabilit dun staphylocoque reste possible, mais dautres micro-organismes peuvent tre responsables, notamment les streptocoques et les bactries du groupe HACEK. Une association de type vancomycine + aminoside est recommande en premire intention. Ladjonction dune cphalosporine de 3e gnration (cfotaxime, 100-200 mg/kg/j en 6 perfusions) est recommande en cas dchec du traitement de premire intention. Les EI Coxiella burnetii : elles reprsentent la premire cause des EI dites hmocultures ngatives. La doxycycline est la pierre angulaire du traitement et son efficacit est significativement amliore par ladjonction dhydroxychloroquine, utilise comme agent lysosomotrope alcalinisant. Cette association permet de diminuer le taux de rechute et la dure du traitement.

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Endocardites infectieuses

T22-6 : ANTIBIOTHRAPIE DES EI STAPHYLOCOQUES Absence dallergie la pnicilline Allergie la pnicilline Spcialits Posologie Spcialits Posologie EI sur valve native Staphylocoque Oxacilline2 150-200 mg/kg/j Vancomycine4 30 mg/kg/j oxa-S + ou gentamicine3 3 mg/kg/j cfamandole6 75-100 mg/kg/j + 3 gentamicine 3 mg/kg/j Staphylocoque Vancomycine4 30 mg/kg/j Vancomycine4 30 mg/kg/j oxa-R 3 3 gentamicine 3 mg/kg/j gentamicine 3 mg/kg/j EI sur prothse valvulaire1 150-200 mg/kg/j Vancomycine4 + 3 mg/kg/j gentamicine3 + 20-30 mg/kg/j rifampicine 30 mg/kg/j Vancomycine4 + 20-30 mg/kg/j rifampicine + 3 mg/kg/j gentamicine3 30 mg/kg/j Vancomycine4 + 20-30 mg/kg/j rifampicine5 + autre antistaphylococcique selon sensibilit

Dure

4-6 semaines (5 jours dassociation) 4-6 semaines dassociation (gentamicine limite 5 j) 6 semaines dassociation (aminoside limit 15 j) 6 semaines dassociation (aminoside limit 15 j) 6 semaines dassociation

Staphylocoque oxa-S

Staphylocoque oxa-R, genta-S

Staphylocoque oxa-R, genta-R

Oxacilline2 + gentamicine3 + rifampicine Vancomycine4 + rifampicine + gentamicine3 Vancomycine4 + rifampicine5 + autre antistaphylococcique selon sensibilit

30 mg/kg/j 3 mg/kg/j 20-30 mg/kg/j 30 mg/kg/j 20-30 mg/kg/j 3 mg/kg/j 30 mg/kg/j 20-30 mg/kg/j

L'indication de remplacement valvulaire doit tre discute, surtout en cas d'EI survenant prcocement aprs la pose de la prothse 2 Alternatives : cloxacilline : 100-150 mg/kg/j ; cfamandole : 75-100 mg/kg/j - 3 Alternative : ntilmicine (5-6 mg/kg/j) - 4 Alternative : teicoplanine, en maintenant les taux sriques rsiduels entre 25 et 30 mg/l - 5 Si souche rsistante la rifampicine, associer la vancomycine un ou deux autres antibiotiques, selon les donnes de lantibiogramme - 6 Lutilisation dune cphalosporine nest pas recommande chez les patients ayant un antcdent d'allergie la pnicilline de type anaphylactique - oxa : oxacilline ; R : rsistant ; S : sensible
1

Les EI Bartonella : essentiellement dues B. henselae et B. quintana, elles occupent le deuxime rang des EI " hmocultures ngatives". Le traitement doit comporter un aminoside, seule classe dantibiotiques capable dexercer un effet bactricide sur Bartonella, en association avec une -lactamine, lamoxicilline par exemple, pendant une dure minimale de 2 semaines. Dans les EI Brucella : lantibiothrapie fait appel lassociation classique doxycycline + rifampicine, laquelle certains proposent ladjonction de cotrimoxazole. La dure de traitement doit tre dau moins huit semaines, plus en cas de remplacement valvulaire ou dEI sur prothse.
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Endocardites infectieuses

2. Traitement chirurgical

Les indications chirurgicales dans l'endocardite infectieuse procdent essentiellement de 3 situations, parfois intriques : absence de contrle du processus infectieux par l'antibiothrapie, insuffisance cardiaque en gnral lie aux destructions valvulaires, accidents emboliques systmiques, frquents au cours de l'endocardite. la phase aigu de l'endocardite, plus particulirement en dbut de traitement, il est difficile de dterminer le moment opportun de l'intervention. Lorsque l'indication opratoire est lie l'tat hmodynamique ou la gravit des lsions valvulaires, l'intrt de la chirurgie prcoce est dmontr.
3. Suivi du traitement

La disparition de la fivre et le maintien de lapyrexie, la ngativation des hmocultures et la disparition du syndrome inflammatoire biologique sont les meilleurs garants defficacit de lantibiothrapie. La surveillance du traitement porte galement sur l'tat cardiaque avec l'auscultation biquotidienne la recherche d'une modification du souffle d'une part, de l'apparition de signes d'insuffisance cardiaque d'autre part. La surveillance chocardiographique est essentielle pour apporter des arguments diagnostiques supplmentaires, et surtout prciser l'volution des lsions et leur retentissement, lments fondamentaux dans la perspective d'une intervention chirurgicale. Il n'existe pas de critre de gurison formel. Seule l'absence de rechute permet d'affirmer la gurison. La surveillance doit donc tre poursuivie aprs la fin du traitement : surveillance de la temprature, du bilan biologique inflammatoire, hmocultures au moindre doute.
4. Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse (T22-6, T22-7, T22-8, T22-9)
T22-7 : CARDIOPATHIES RISQUE D'EI Groupe A : cardiopathies haut risque - Prothses valvulaires (mcaniques, homogreffes ou bioprothses) - Cardiopathies congnitales cyanognes non opres et drivations chirurgicales (pulmonaire-systmique) - Antcdents dendocardite infectieuse
1 5

Groupe B : cardiopathies risque moins lev - Valvulopathies : IA1, IM2, RA3 - PVM4 avec IM et/ou paississement valvulaire - Bicuspidie aortique - Cardiopathies congnitales non cyanognes sauf CIA5 - Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle lauscultation)

IA : insuffisance aortique - 2 IM : insuffisance mitrale - 3 RA : rtrcissement aortique - 4 PVM : prolapsus de la valve mitrale CIA : communication interauriculaire (cardiopathie non risque)

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Endocardites infectieuses

T22-8 : INDICATIONS DANTIBIOPROPHYLAXIE DE LEI CONCERNANT LES GESTES DE LA SPHRE


BUCCODENTAIRE EN FONCTION DU GROUPE DE CARDIOPATHIE RISQUE

Antibioprophylaxie non adapte, Antibioprophylaxie curative ncessaire Recommandations tablies par accord professionnel, ACI : acte contre-indiqu par accord professionnel
Les soins endodontiques chez les patients du groupe A doivent tre exceptionnels. Ils ne peuvent tre raliss quaprs vrification de la vitalit de la dent par les tests adquats, sous digue, en une seule sance, en tant sr que la totalit de la lumire canalaire est accessible. Ce traitement doit donc tre rserv aux dents monoradicules, et la rigueur, la premire prmolaire si les deux canaux sont accessibles - 2 La sparation des racines est un acte viter autant que possible et nest autoris quen labsence de toute atteinte parodontale
1

Anesthsie locale intraligamentaire Soins endodontiques Traitement des dents pulpe non vivante, y compris la reprise de traitement canalaire Actes chirurgicaux Amputation radiculaire, transplantation/rimplantation chirurgie pri-apicale, chirurgie parodontale, chirurgie implantaire, mise en place de matriaux de comblement Orthopdie dentofaciale Chirurgie prorthodontique des dents incluses ou enclaves Actes buccodentaires invasifs Mise en place dune digue Soins parodontaux non chirurgicaux Dtartrage avec et sans surfaage, sondage Soins endodontiques Traitement des dents pulpe vivante1 Soins prothtiques risque de saignement Actes chirurgicaux Avulsion dentaire (dent saine, alvolectomie, sparation des racines2, dent incluse ou en dsinclusion, germectomie), freinectomie, biopsies des glandes salivaires accessoires, chirurgie osseuse Orthopdie dentofaciale Mise en place de bagues Actes buccodentaires non invasifs (sans risque de saignement important) Actes de prvention Application de fluor, scellement de sillons Soins conservateurs (restauration coronaire) Soins prothtiques non sanglants (prise dempreinte) Ablation postopratoire de sutures Pose de prothses amovibles orthodontiques Pose ou ajustement dappareils orthodontiques Prise de radiographie dentaire Anesthsie locale non intraligamentaire En cas dinfection

Actes contre-indiqus (groupes A et B)

Antibioprophylaxie

Groupe A Recommande

Groupe B Optionnelle

Antibioprophylaxie

Non recommande

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Endocardites infectieuses

T22-9 : INDICATIONS DANTIBIOPROPHYLAXIE DE LEI DES GESTES AUTRES QUE BUCCODENTAIRES


EN FONCTION DU GROUPE DE CARDIOPATHIE RISQUE DU PATIENT

Gestes concernant la sphre ORL Amygdalectomie et adnodectomie Chirurgie endoscopique de sinusite chronique, bronchoscopie rigide Bronchoscopie souple Intubation naso- ou orotrachale1, aspiration nasotrachale, masque laryng, dilatation percutane de trachostomie
1

Antibioprophylaxie Groupe A Groupe B Recommande Optionnelle Optionnelle Non recommande Non recommande

Sauf en cas dintubation difficile et/ou traumatique, groupe A Ces recommandations ne remettent pas en question celles concernant lantibioprophylaxie propratoire des gestes chirurgicaux

Gestes concernant la sphre digestive Dilatation sophagienne, sclrothrapie1 Cholangiographie rtrograde et sphinctrotomie Ligature lastique de varices sophagiennes1, colonoscopie2 Ponction laiguille fine guide par chographie Gastroscopie, biopsie hpatique

Groupe B Recommande Recommande si obstacle biliaire ou faux kyste pancratique Optionnelle Non recommande Non recommande

Groupe A

1 En dehors du traitement hmostatique en urgence - 2 Possibilit de raliser lantibioprophylaxie aprs le dbut du geste si dcouverte dune noformation avec ralisation de biopsie, polypectomie ou de mucosectomie3 ou en cas dexamen difficile - 3 Absence complte de donnes sur le risque de bactrimie aprs mucosectomie

Gestes vise urologique Ablation de sonde pose lors dun acte chirurgical urologique et urines infectes Rsection prostatique transurthrale Urines striles, biopsie prostatique2, dilatation urthrale Lithotritie extracorporelle Cathtrisme urtral, cystoscopie3 , ablation de sonde pose lors dun acte chirurgical urologique et urines striles Rsection prostatique transurthrale : urines infectes
1 2

Groupe A Recommande1 Recommande

Groupe B

Optionnelle

Optionnelle Non recommande Non recommande Acte contre-indiqu (Groupes A et B)

Le choix de lantibiotique est guid par les rsultats de lexamen cytobactriologique des urines et de lantibiogramme Systmatiquement prcde par un lavement rectal - 3 Geste contre-indiqu en cas durines infectes, antibioprophylaxie si biopsie, patient du groupe A Ces recommandations ne remettent pas en question celles concernant lantibioprophylaxie propratoire des gestes chirurgicaux

Gestes concernant la sphre gynco-obsttricale Accouchement par voie basse Csarienne2, biopsie cervicale ou endomtriale, curetage Strilet

Groupe A Groupe B Optionnelle1 Non recommande Non recommande Actes contre-indiqus (Groupes A et B)

1 En cas de rupture prmature de la poche des eaux et travail dbut plus de 6 heures avant ladmission - 2 Suivre les recommandations de la SFAR pour la population gnrale Ces recommandations ne remettent pas en question celles concernant lantibioprophylaxie propratoire des gestes chirurgicaux

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Endocardites infectieuses

T22-9 : (SUITE) Gestes vise cardiaque chographie transsophagienne, ballon de contre pulsion intra-aortique, angioplastie coronaire percutane avec ou sans endoprothse Gestes et procdures concernant la sphre cutane Traitement instrumental des furoncles Excision de lsions cutanes ulcres ou non ulcres

Groupe A Groupe B Non recommande

Groupe A Recommande

Groupe B Optionnelle

T22-10 : MODALITS DE L'ANTIBIOPROPHYLAXIE DE L'EI LORS DES SOINS DENTAIRES ET ACTES


PORTANT SUR LES VOIES ARIENNES SUPRIEURES ET DES INTERVENTIONS UROLOGIQUES ET DIGESTIVES

Soins dentaires et actes sur les voies ariennes suprieures - Soins ambulatoires Produit Pas dallergie aux -lactamines Allergie aux -lactamines Amoxicilline Pristinamycine ou2 clindamycine Posologie et voie dadministration Prise unique dans lheure prcdant le geste 3 g PO1 1 g PO 600 mg PO

1 2 g per os si poids du sujet < 60 kg - Posologies pdiatriques per os : amoxicilline 75 mg/kg ; clindamycine 15 mg/kg ; pristinamycine : 25 mg/kg - 2 Le pourcentage respectif de souches de streptocoques de sensibilit diminue ces deux antibiotiques doit tre pris en considration dans le choix Administration des antibiotiques dans le respect des contre-indications et des conditions habituelles dutilisation et de surveillance Il est recommand despacer les soins dentaires dau minimum 10 jours sils font lobjet dune antibioprophylaxie

Soins dentaires et actes sur les voies ariennes suprieures - Anesthsie gnrale Produit Pas dallergie aux -lactamines Allergie aux -lactamines Amoxicilline Vancomycine ou teicoplanine Posologie et voie dadministration Avant (dans lheure prcdant le geste) Aprs (6 h plus tard) 2 g IV (perfusion 30 min) 1 g PO 1 g IV (perfusion 60 min) Pas de 2e dose 400 mg IV (directe)

Posologies pdiatriques : amoxicilline 50 mg/kg IV avant, 25 mg/kg per os 6 h plus tard ; vancomycine 20 mg/kg (maximum 1 g) ; teicoplanine : pas dAMM chez lenfant en antibioprophylaxie - IV : intraveineux - Administration des antibiotiques dans le respect des contre-indications et des conditions habituelles dutilisation et de surveillance

Interventions urologiques et digestives Pas dallergie aux -lactamines Allergie aux -lactamines Produit Amoxicilline puis gentamicine Vancomycine ou teicoplanine puis gentamicine Posologie et voie dadministration 2 g IV (perfusion 30 min) 1 g PO 1,5 mg/kg IV (perfusion 30 min ou IM) pas de 2e dose 1 g IV (perfusion 60 min) pas de 2e dose 400 mg IV (directe) 1,5 mg/kg IV (perfusion 30 min ou IM)

Posologies pdiatriques : amoxicilline 50 mg/kg IV avant, 25 mg/kg per os 6 h plus tard ; gentamicine 2 mg/kg (maximum 80 mg) ; vancomycine 20 mg/kg (maximum 1 g) ; teicoplanine : pas dAMM chez lenfant en antibioprophylaxie - IM : intramusculaire, IV : intraveineux - Administration des antibiotiques dans le respect des contre-indications et des conditions habituelles dutilisation et de surveillance Dans les autres situations o lantibioprophylaxie concerne un geste o la bactrie implique est un staphylocoque, lantibiotique utilis devra tre la pristinamycine en labsence de contre-indication

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Myocardites, pricardites

1 Myocardites
1. Pour comprendre

n pidmiologie microbienne (T23-1)


T23-1 : PRINCIPAUX AGENTS RESPONSABLES DE MYOCARDITE Virus Entrovirus : coxsackie B et A, ECHOvirus, poliovirus Myxovirus : influenza A et B, rougeole, oreillons Autres : arbovirus, notamment virus West-Nile, rubole, adnovirus, rovirus, CMV, VZV, EBV, HSV, VHB, VHC, VIH, parvovirus B19 Vaccination anti-variolique Bactries Corynebacterium diphteriae, Clostridium perfringens, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Streptococcus, Staphylococcus, Neisseria meningitides, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Bartonella sp, Borrelia burgdorferi Parasites Trypanosoma cruzi, Trichinella spiralis, Toxoplasma gondii
CMV : cytomgalovirus - VZV : virus varicelle-zona - EBV : Epstein-Barr virus - VHB : virus de lhpatite B - VHC : virus de lhpatite C - VIH : virus de limmunodficience humaine

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Myocardites virales : les plus frquentes. Principaux responsables : entrovirus, notamment coxsackie A et B, parfois l'origine d'une forme grave chez le nourrisson. Virus parfois mis en vidence dans la gorge, le sang, les scrtions respiratoires ou les selles. Diagnostic srologique. Myocardites bactriennes : myocardite indirectement secondaire : diphtrie. Myocardite rhumatismale : isole ou associe l'atteinte des autres tuniques. Myocardite au cours des infections Clostridium perfringens et mningocoque : mcanisme toxinique. Myocardite dans 10 % des cas de maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi). Myocardites parasitaires et fongiques : en Amrique du Sud, principal agent : Trypanosoma cruzi, responsable de la maladie de Chagas. Myocarde, site de persistance des kystes de Toxoplasma gondii, l'origine possible d'une toxoplasmose dissmine avec atteinte myocardique chez les patients immunodprims. Ceci justifie une chimioprophylaxie de la toxoplasmose aprs transplantation cardiaque lorsque le donneur est sropositif pour T. gondii. Myocardites non infectieuses : maladies de systme. Causes mdicamenteuses, toxiques : cocane, alcool, arsenic, anthracycline ; hypersensibilit mdicamenteuse : mthyldopa, sulfamides, cyclines ; piqres de scorpion, araigne. Causes endocriniennes : thyrotoxicose, phochromocytome. n Arguments du diagnostic ECG. chographie cardiaque. lvation des CPK-MB et de la troponine.

23

Myocardites, pricardites

2. Prise en charge de la pathologie

n Traitement symptomatique Repos au lit, surveillance en milieu cardiologique, voire en unit de soins intensifs. Traitements spcifiques de l'insuffisance cardiaque et des troubles du rythme. n Traitement anti-infectieux Adapt l'agent tiologique, lorsque celui-ci a t prcisment identifi. Myocardites virales : corticothrapie et immunosuppresseurs controverss.
2 Pricardites
Inflammation du pricarde au cours d'une maladie infectieuse, parfois asymptomatique et mconnue ou au contraire grave, mettant en jeu le pronostic vital du fait d'une tamponnade.
1. Pour comprendre

Pricardites virales : les plus frquentes. Identification du virus responsable possible par isolement du virus sur des prlvements de gorge ou de selles, ou par srologie. Pricardites bactriennes : autrefois, complication frquente des pneumopathies Streptococcus pneumoniae ou Staphylococcus aureus. Actuellement, essentiellement chez des sujets plus gs ayant une maladie sous-jacente favorisante, les patients immunodprims (infection par le VIH, greffs) (Mycobacterium avium intracellulare). Pricardites non infectieuses : infarctus du myocarde, postagression cardiaque : traumatisme, cardiotomie, maladies de systme, postradique et mdicamenteuse : procanamide, hydralazine, noplasies, myxdme, insuffisance rnale. n Clinique Syndrome infectieux fbrile, avec douleurs rtrosternales non attnue par les drivs nitrs. Frottement pricardique dans 50 % des cas. volution tantt sur un mode aigu (pricardite virale), tantt sur un mode subaigu (M. tuberculosis). n Arguments du diagnostic ECG. Radiographie du thorax. chographie cardiaque capitale pour visualiser lpanchement et apprcier son retentissement sur les cavits cardiaques.
2. Prise en charge de la pathologie

n pidmiologie microbienne (T23-2)

n Pricardites virales Repos au lit, antalgiques, aspirine dose anti-inflammatoire (3 g/j). Les antiinflammatoires strodiens et non strodiens, la colchicine, sont utiliss parfois, mais defficacit non dmontre.

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Myocardites, pricardites

T23-2 : AGENTS INFECTIEUX RESPONSABLES DE PRICARDITES Virus Entrovirus : coxsackie A et B, ECHOvirus, poliovirus Myxovirus : influenza A et B, oreillons Herps virus : Herpes simplex, VZV, CMV, EBV Autres : VHB, rubole, VIH, parvovirus B19 Bactries Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, mycobactries atypiques. Divers : Neisseria, Haemophilus, Salmonella, Campylobacter, entrobactries, Streptococus sp, Legionella, Mycoplasma, Bartonnella, Borrelia, Rickettsia conorii, Coxiella, Chlamydia, Rhodococcus equi Parasites Toxoplasma gondii, Entamoeba histolytica Champignons Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Histoplasma, Coccidiodes, Blastomyces
CMV : cytomgalovirus - VZV : virus varicelle-zona - EBV : Epstein-Barr virus - VHB : virus de lhpatite B

T23-3 : PRINCIPAUX SIGNES DE TAMPONNADE Polypne avec orthopne, douleur thoracique, anxit, cyanose Hypotension artrielle avec pouls paradoxal de Kussmaul Turgescence jugulaire, reflux hpatojugulaire, hpatomgalie douloureuse Radiographie du thorax : cardiomgalie ECG : tachycardie, alternance lectrique chographie cardiaque : panchement et compression du ventricule droit

n Pricardites purulentes Antibiothrapie adapte et drainage du pricarde. n Tamponnade Drainage indiqu en urgence. n Pricardite tuberculeuse Cf. Chap. 7.

190

24.1

Infections chez le neutropnique

Les neutropnies (polynuclaires neutrophiles < 500/mm3) sont le plus souvent induites par une chimiothrapie cytotoxique. Elles sont transitoires (quelques jours ou quelques semaines). Le risque infectieux est lev et proportionnel lintensit (majeur si < 100/mm3) et la dure de la neutropnie. L'volution est souvent rapide et menaante mais les manifestations inflammatoires locales sont frustres et imposent donc une vigilance clinique trs attentive. Les agents infectieux en cause sont essentiellement dorigine endogne (entrobactries, streptocoques). Dautres, comme les staphylocoques, simplantent sur les cathters vasculaires. Certains apparaissent de manire retarde comme les Pseudomonas et les Aspergillus. Les staphylocoques et les streptocoques sont les agents les plus frquents des bactrimies. P. aeruginosa est associ une gravit particulirement forte.

1 Prvention des infections


1. Candidoses buccales

Bains de bouche lamphotricine B en suspension (avec ou sans bicarbonate), mais leur efficacit nest pas absolue.
2. Infections bactriennes dorigine digestive

La dcontamination digestive slective, avant la chimiothrapie, par antibiotiques oraux non absorbables (colistine, nomycine, gentamicine, tobramycine, bacitracine, vancomycine, le plus souvent en association) et/ou antibiotiques oraux absorbables (rythromycine, cotrimoxazole) n'a pas dmontr son efficacit. La prophylaxie par fluoroquinolones systmiques est dconseille en raison des risques de slection de rsistances.
3. Prvention des infections du cathter (Cf. Chap. 22) 4. Mesures dhygine (Cf. Chap. 41)

Les soins de bouche, les soins de sige, lhygine de la peau, le contrle de lalimentation et la propret des locaux jouent un rle prventif au moins aussi important que la dcontamination. Lintrt des chambres flux laminaire est limit la prvention des aspergilloses auxquelles sont exposs les patients dans les premires semaines suivant une allogreffe de moelle ou de cellules souches priphriques ou encore les patients en multichec.
5. Facteurs de croissance granulocytaire

Ils jouent un rle prventif en rduisant la dure de la neutropnie.

191

24.1 Infections chez le neutropnique

2 Traitement des infections localises (T24.1-1)


T24.1-1 : TRAITEMENT DES INFECTIONS LOCALISES ET PULMONAIRES SELON L'ASPECT Agents infectieux Traitement Bouche Muguet Candida sp Amphotricine B (suspension) Lsions vsiculeuses et/ou mucite Herps Aciclovir IV ou valaciclovir PO Lsions ulcroncrotiques Anarobies, Streptococcus sp Pnicilline large spectre IV Peau Vsicules Herps, zona Aciclovir IV Lsions ncrotiques Entrobactries, Cfpime ou ceftazidime Pseudomonas sp [imipnem ou pipracilline-tazobactam] amikacine Cathter Inflammation, suppuration Staphylococcus spp Glycopeptide Prine Suppuration, ncrose Entrobactries, anarobies, Imipnem ou pipracilline-tazobactam Pseudomonas sp Tube digestif Mucite diffuse Herps Aciclovir IV Infection localise Entrobactries, Streptococcus sp, [Imipnem ou pipracilline-tazobactam] anarobies + amikacine ou ciprofloxacine Poumon Pneumopathie Entrobactries [Pipracilline-tazobactam ou cfpime ou S. pneumoniae ceftazidime ou imipnem] + glycopeptide Pseudomonas sp + amikacine ou ciprofloxacine Staphylococcus sp - Si chec ajouter en considrant Candida ou Aspergillus Candida sp1 Fluconazole-ampho liposomale, caspofungine, voriconazole Aspergillus sp Voriconazole Pneumonie interstitielle CMV Ganciclovir, foscarnet P. jirovecii (ex carinii) Cotrimoxazole
1

Selon espce (Cf. Chap. 31)

3 Traitement des fivres isoles


La fivre est souvent la seule expression clinique de linfection ; une antibiothrapie empirique est alors indique, aprs les prlvements. En labsence dorientation clinique (foyer, cathter) le risque immdiat est celui dune infection grave entrobactrie. Lors du 2e pisode de fivre au cours de la neutropnie, il faut prendre en compte le pyocyanique, le staphylocoque et le Candida cause du ou des cathter(s). Lors du 3e pisode, il faut penser tout y compris laspergillose.

192

24.1 Infections chez le neutropnique

1. Traitement de 1re intention (T24.1-2) 2. Rvaluation du traitement

La situation doit tre rvalue dans les 72 heures par lapprciation des signes de localisation, des donnes biologiques et surtout des rsultats microbiologiques.
3. Poursuite du traitement anti-infectieux

Lamlioration clinique impose le maintien de la -lactamine jusqu la remonte du nombre des polynuclaires au-dessus de 500/mm3. Mais pendant toute la phase de neutropnie, le patient est expos une rcidive infectieuse entrobactries ou Pseudomonas aeruginosa. Si linfection avait pour point de dpart un cathter, il est prfrable de retirer le cathter demble en cas de staphylocoque dor, de Candida ou de bacille Gram ngatif. Une fivre persistante, malgr lantibiothrapie, amne proposer un traitement supplmentaire ou une alternative : antifongique : amphotricine B (1 mg/kg/j), amphotricine B liposomale (3 mg/kg/j), caspofungine IV (70 mg J1, puis 50 mg). ventuellement : ganciclovir chez le patient lymphopnique ou le greff en cas de ractivation CMV (PCR, Ag PP65) ; cotrimoxazole sil existe une pneumopathie interstitielle.
T24.1-2 : TRAITEMENT DE 1 INTENTION DEVANT UNE FIVRE ISOLE CHEZ UN NEUTROPNIQUE 1re situation : absence de cathter et pas de dcontamination digestive -lactamine antipyocyanique + ciprofloxacine ou aminoside Ceftazidime 3 6 g/j ou imipnem 35 40 mg/kg/j ou ticarcilline-ac. clav. 15 g/600 mg/j ou pipracilline-tazobactam 12 16 g/j1 ou cfpime 6 g/j + Ciprofloxacine 800 mg/j ou Amikacine 15 (20) mg/kg/j ou gentamicine 4,5 (5) mg/kg/j ou ntilmicine 7,5 mg/kg/j 2e situation : patient porteur d'un cathter central Envisager dajouter un antibiotique antistaphylococcique Vancomycine 30 mg/kg/j ou teicoplanine 6 mg/kg/j aprs priode de dose de charge. Surveillance des concentrations plasmatiques rsiduelles
RE

16 g/j si clairance de la cratinine normale

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24.2

Infections des immunodprims

1 Anomalies congnitales de limmunit humorale


Ces dficits exposent des infections rcidivantes dues des bactries dveloppement extracellulaire (le pneumocoque est le plus frquent), qui ne posent pas de problme thrapeutique par rapport aux mmes infections chez lindividu sain, en dehors de lacquisition de rsistances au cours du temps. Si le dficit est important, il peut entraner labsence de formation danticorps aprs la vaccination, ce qui pose le problme de la prvention : - les immunoglobulines humaines standard administres de faon maintenir un taux rsiduel dIgG dau moins 6 g/l, toutes les 3 4 semaines par voie IV (0,4 0,8 g/kg), permettent dviter les infections graves systmiques et de diminuer la frquence des infections des bronches ou des abcs des poumons ; - une antibiothrapie continue ou discontinue (priode hivernale) est ncessaire en cas de rcidives frquentes (cotrimoxazole, amoxicilline seule ou associe lacide clavulanique, ou macrolide). Lexemple le plus complet de ce type de dficit est lagammaglobulinmie de type Bruton, dficit quasi total en immunoglobulines (Ig) touchant les garons (anomalie rcessive lie lX). Elle peut tre dtecte ds lge de 8 10 mois par le dosage des Ig sriques. Dautres tableaux, qui ne se rvlent parfois qu lge adulte, associent des dficits en un ou plusieurs types dIg (DI communs variables) ou en certaines sous-classes dIgG.

2 Anomalies acquises de limmunit humorale


Ce sont surtout des hmopathies portant sur les lymphocytes B ou les plasmocytes (mylome) qui exposent au risque dinfections pneumocoque graves ou localisation inhabituelle (pritonite, osto-arthrite), mais galement le lupus rythmateux dissmin et la corticothrapie prolonge. La survenue apparemment sans raison des infections doit faire rechercher lanomalie immunitaire.

3 Asplnie
Lasplnie (splnectomie ou asplnie fonctionnelle [drpanocytose]) fait courir un risque dinfections graves bactrimiques avec choc septique, avec possibilit de dcs en quelques heures. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, entrobactries notamment salmonelles sont en cause. Le risque infectieux est plus important chez lenfant ou si la splnectomie a t effectue pour une affection auto-immune ou hmatologique (maladie de Hodgkin). Le risque infectieux est maximal dans lanne qui suit la splnectomie mais persiste toute la vie.

194

24.2 Infections des immunodprims

Ce risque impose la prvention suivante : - vaccination antipneumococcique systmatique ; - vaccinations anti-Haemophilus influenzae B ; - information du sujet sur les dangers quil court et recommandation du port permanent dun document prcisant lantcdent de splnectomie ; - obligation pour le patient davoir porte de main une pnicilline ou un C3G (ceftriaxone) en cas dloignement dun centre mdical ; - injection dune pnicilline ou de C3G (ceftriaxone 1 g) immdiatement, sur place, lors de toute lvation thermique, avant mme les hmocultures ; - antibioprophylaxie par la pnicilline V chez lenfant au moins jusqu lge de 10 ans ; aprs lge de 10 ans pendant 1 an aprs la splnectomie. La babbiose (Cf. Chap. 17) atteint spcifiquement les patients asplniques. Le diagnostic repose sur la mise en vidence du parasite dans les hmaties sur frottis sanguin. Le traitement associe la clindamycine et la quinine.

4 Dficit congnital en complment


Les dficits en C1, C2, C4 ont peu de consquences sur la sensibilit aux infections ; les dficits en C5 et surtout C6 et C7 sont responsables dinfections Neisseria : mningites rcidivantes N. meningitidis avec bactrimie, plus rarement infections dissmines N. gonorrhoeae. Si le dficit est connu chez un patient, il doit entraner une vaccination antimningococcique, mme si elle ne le protge que contre les types A et C. La rcidive dune mningite N. meningitidis doit le faire rechercher.

5 Anomalies congnitales des fonctions leucocytaires


Elles sont recherches devant la survenue dinfections rcidivantes et graves bactries pyognes.
1. Granulomatose chronique familiale

(Mortalit : 50 % 15 ans). Elle est rcessive, lie au sexe masculin. Elle favorise des infections du foie, des ganglions, de la peau et des poumons dont sont responsables Staphylococcus aureus, des entrobactries dont Salmonella typhimurium, Serratia sp, des champignons (Candida sp, Aspergillus sp). Les patients prsentent des anomalies fonctionnelles de la destruction intraphagocytaire et du mtabolisme oxydatif des polynuclaires qui sont mises en vidence par le test de rduction du nitrobleu de ttrazolium, la mesure de la consommation dO2 des polynuclaires, la chmoluminescence, la mesure de lactivit bactricide des polynuclaires et la recherche des mutations par biologie molculaire.

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24.2 Infections des immunodprims

Le traitement des infections aigus repose sur une antibiothrapie adapte si des micro-organismes sont isols ; dans le cas contraire, on utilise des produits ayant une bonne diffusion intracellulaire (rifampicine, fluoroquinolone, cotrimoxazole).
2. Autres anomalies

Elles ont des consquences trs variables : - dficit en myloproxydase : consquences infectieuses quasi nulles ; - maladie de Chdiak-Higashi : infections rcidivantes ; - dficit en G6PD : infections possibles si le dficit est total.

6 Immunodpression de type cellulaire acquise


Elle est souvent prsente dans : - les hmopathies malignes (lymphome, maladie de Hodgkin, leucmies lymphodes chroniques, notamment traites par analogues de purine) ; - les transplantations dorganes, les greffes de moelle osseuse ou de cellules souches priphriques ; - les traitements immunosuppresseurs ; - les tats de dnutrition et de malnutrition. Ces pathologies prdisposent des infections dveloppement intracellulaire semblables celles constates au cours de linfection par le VIH (Cf. Chap. 29).

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24.3

Infections du greff

La plupart des infections svres aprs transplantations dorgane surviennent dans les 6 mois qui suivent la transplantation. Chez les allogreffs de cellules souches priphriques, les infections surviennent le plus souvent au-del du 1er mois. Deux types dinfection menacent tout greff : les infections aigus, le plus souvent bactriennes nosocomiales et prcoces, communautaires plus tardivement et plus graves sur ce terrain ; le rveil dinfections latentes, antrieures la greffe ou au transplant, qui se rvlent aprs la transplantation (tuberculose, CMV, zona, herps, champignons).

1 Aprs une greffe de moelle


mois Les infections bactriennes pyognes et fongiques (Candida, Aspergillus) sont les plus frquentes du fait de la neutropnie induite par la chimiothrapie et lventuelle irradiation corporelle totale. Le patient est galement expos aux infections Herps simplex virus (HSV) qui sont prvenues par lusage systmatique du valaciclovir. n Pendant les 2e et 3e mois, sont observes : - des pneumopathies interstitielles virales (CMV), fongiques ou idiopathiques, chez 35 % des patients ; - des GVHD aigus dans les greffes de moelle allogniques, qui simulent des tableaux infectieux, notamment viraux avec fivre, ruption maculopapuleuse ou scarlatiniforme, diarrhe, ictre ; elles ncessitent une majoration du traitement immunodpresseur.
er

n Au cours du 1

2 Aprs une transplantation dorgane


Une infection grave survient chez plus de deux tiers des patients. n Dans le 1er mois Les infections sont surtout bactriennes et fongiques, nosocomiales et en relation avec lorgane transplant. Une ractivation dune infection HSV est possible. n Pass le 1er mois Le CMV est le plus frquent si le patient tait sropositif pour le CMV avant la greffe ou sil a reu un greffon dun donneur sropositif. Les autres pathognes sont Pneumocystis jirovecii, Aspergillus, Nocardia, Listeria, Cryptococcus neoformans. n La prise en charge des transplants comporte - Un suivi clinique et une NFS rguliers, afin de dpister tout pisode granulopnique ;

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24.3 Infections du greff

- une surveillance des effets secondaires des traitements immunodpresseurs avec monitoring des concentrations plasmatiques.

3 Traitement anti-infectieux curatif


Seules les infections communautaires, sans gravit, documentes cliniquement et/ou biologiquement peuvent tre traites domicile, avec rvaluation clinique la 24e ou 48e heure. Lantibiothrapie probabiliste par -lactamines est surtout destine traiter une infection respiratoire S. pneumoniae ou H. influenzae : ceftriaxone IV 1 g/j. Le zona doit tre trait par aciclovir (Zovirax) IV (10 mg/kg 3 fois/j pendant 710 jours) lorsquil est extensif ou ophtalmique. Valaciclovir (Zelitrex) per os 500 mg, 2 cp 3 fois/j pendant 7 jours, est propos dans les autres formes (hors AMM).
T24.3-1 : INTERACTIONS ENTRE LES AGENTS ANTI-INFECTIEUX ET LES IMMUNOSUPPRESSEURS (ANTICALCINEURINE) Augmentent la ciclosporinmie et les concentrations de tacrolimus : - macrolides - azols systmiques Diminuent les concentrations dimmunosuppresseurs : - rifampicine - rifabutine Nphrotoxicit additive : - amphotricine B - aminosides - trimthoprime - foscarnet

4 Prophylaxie
Selon les situations (infection latente : CMV du greff et/ou du greffon ; organe greff [rein, foie, poumon], lallogreffe et enfin le dlai aprs la greffe), une ou des prophylaxies peuvent tre proposes : - Herps virus (HSV, CMV) : aciclovir, ganciclovir ; - Candida : fluconazole ; - Aspergillus : itraconazole, voriconazole ; - Pneumocystis jirovecii : cotrimoxazole.

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Pathologies au retour de voyage en pays tropical

Aprs un sjour en zone tropicale, les problmes les plus frquents sont : les fivres, les diarrhes, les dermatoses et lhyperosinophilie. La transmission est surtout fco-orale, vectorielle (milieu chaud et humide), respiratoire et sexuelle. La pathologie n'est cependant pas toujours en rapport avec le sjour Outre-Mer car elle peut avoir t contracte en France avant ou aprs le sjour. Dans environ 25 % des cas, aucune tiologie n'est retrouve.

1 Conduite diagnostique
L'interrogatoire prend en considration les facteurs de risque et la dure d'incubation des maladies. - Facteurs de risque : voyages itinrants en milieu rural, faible niveau socioconomique du pays (diarrhes, typhode), absence, inadaptation ou arrt de la chimioprophylaxie ds le retour (paludisme), absence de vaccination (hpatites, typhode, fivre jaune, diphtrie, poliomylite, mningites, encphalite japonaise) ou de protection contre les vecteurs (rpulsifs, moustiquaire), exposition aux tiques, saison des pluies (paludisme, arboviroses), pidmies locales (mningite dans le Sahel, fivres hmorragiques africaines, dengue, fivre jaune, grippe aviaire), antcdents mdicaux et maladies chroniques (immunodpression). - Un dlai dapparition de la symptomatologie suprieur 3 semaines permet d'liminer les salmonelloses, shigelloses, rickettsioses, borrlioses, arboviroses, fivres hmorragiques virales et leptospiroses. Un dlai suprieur 2 mois fait voquer : ambose hpatique, filarioses, hpatite virale B ou C, exceptionnellement leishmaniose viscrale, trypanosomoses, tuberculose, rage. Lincubation du paludisme varie selon lespce : 7 jours 1 mois en moyenne pour Plasmodium falciparum, jusqu 3 ans pour P. vivax et P. ovale et jusqu plus de 10 ans pour P. malariae. Un voyage de quelques heures comme un sjour ancien peut tre responsable de la pathologie. - La lecture du carnet de vaccinations et de l'ordonnance de chimioprophylaxie est confronte des donnes pidmiologiques actualises qui, au besoin, sont obtenues sur des sites spcialiss : www.who.int (OMS), www.sante.gouv.fr, www.invs.sante.fr, www.edisan.fr. L'examen physique est complet.

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Pathologies au retour de voyage en pays tropical

2 Fivre
1. Fivre avec ictre

Paludisme ou fivre jaune. Hpatite virale A (HVE et HVB plus rarement). Leptospirose : sjour en zone dendmie (Asie, Runion), exposition aux rongeurs, camping, bain en eau douce. Diagnostic par hmoculture, uroculture, srodiagnostic. Traitement par doxycycline : 200 mg/j ou amoxicilline IV : 100 mg/kg/j x 10 jours (Cf. Chap. 35). En prsence dune hyperosinophilie sanguine : une distomatose hpatique.
2. Fivre avec hpatomgalie douloureuse

n Lambose hpatique peut survenir des mois ou des annes aprs le retour, mme en l'absence d'ambose intestinale reconnue. Diagnostic : fivre, hpatalgie, polynuclose, VS acclre, surlvation de la coupole droite, raction pleurale droite, images hyperchognes uniques ou multiples du foie, srologie amibienne positive. La ponction sous chographie permet dvacuer le pus chocolat abactrien contenant pas ou peu damibes. La prsence d'Entamoeba histolytica dans les selles est un argument mais son absence nlimine pas le diagnostic. Traitement par ambicides diffusibles complt par un ambicide de contact pour viter les rechutes possibles dans les mois ou annes suivantes (Cf. Chap. 38). Une menace de rupture dun abcs ou l'absence exceptionnelle d'volution favorable sous ou aprs traitement mdicamenteux impose le drainage chirurgical. n Les bilharzioses leur phase dinvasion larvaire peuvent se traduire par un syndrome allergique et fbrile avec hpatomgalie douloureuse. Lhyperosinophilie sanguine, constante, et la srologie orientent vers le diagnostic, alors que les ufs des parasites ne sont pas encore prsents dans les selles ou les urines.
3. Fivre avec splnomgalie

En dehors du paludisme, des borrlioses, de la brucellose, de la typhode, de la trypanosomose africaine, la leishmaniose viscrale est voque devant une hpatosplnomgalie, des adnopathies, une pancytopnie, un syndrome inflammatoire, une hypergammaglobulinmie. Les parasites sont recherchs par le mylogramme. Le traitement fait appel lantimoniate de mglumine IM (Glucantime) ou listhionate de pentamidine IV (Pentacarinat) ou, en cas de rsistance aux antimonis, lamphotricine B (Cf. Chap. 38).
4. Fivre avec adnopathies

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En prsence dune adnopathie localise ou de polyadnopathies, les tiologies voquer sont multiples. Ne sont envisages ici que les causes spcifiquement tropicales.

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Pathologies au retour de voyage en pays tropical

n Trypanosomose africaine : sa phase lymphatico-sanguine, elle est voque au retour dAfrique tropicale devant un chancre d'inoculation (trypanome), des adnopathies, une hpatosplnomgalie, des macules rythmateuses (trypanides), un prurit, un dme de la face et parfois dj des signes d'encphalite. Les arguments en faveur du diagnostic sont : plasmocytose, lvation des IgM, srologie positive, prsence de trypanosomes dans le suc ganglionnaire, le sang. La prsence de trypanosomes, de lymphocytes et dIGM dans le LCR correspond au stade de mningo-encphalite. Le traitement repose sur la pentamidine (Pentacarinat). Le mlarsoprol (Arsobal) est rserv la phase neurologique de la maladie (Cf. Chap. 38). n Filarioses lymphatiques aigus : elles se manifestent par des lymphangites et des adnopathies inflammatoires. Le diagnostic est port devant lassociation dune hyperosinophilie, de microfilaires dans le sang ou dune srologie positive. Traitement : ivermectine (Stromectol) renouvele 6 mois plus tard. n Peste : en prsence dune adnite le plus souvent inguinale, survenue brutalement dans un contexte fbrile et toxique, une peste bubonique peut tre voque. Yersinia pestis est recherche dans le pus ganglionnaire et par hmoculture. De nombreux antibiotiques, dont la doxycycline (200 mg/j en cure de 10 jours), sont actifs sur cette infection dclaration obligatoire.
5. Typhode

Elle est plus souvent responsable de fivre que de diarrhe (sauf chez lenfant). La vaccination ne confre pas une efficacit absolue. Diagnostic : hmocultures et coprocultures. Traitement : fluoroquinolone per os chez ladulte durant 5 jours (ex : ofloxacine 200 mg x 2/j ou ciprofloxacine 500 mg x 2/j) ou en alternative, et chez lenfant, ceftriaxone : 75 mg/kg/j, dose maximale de 4 g/j x 5 jours.
6. Fivres rcurrentes

Les borrlioses transmises par des poux ou des tiques sont responsables de rcurrences fbriles et de splnomgalie. Le diagnostic est tabli grce au frottis sanguin. Le traitement repose sur la doxycycline per os cp 100 mg : 2 cp/j x 7 jours chez ladulte. Le risque lev de survenue dune raction de Jarish-Herxheimer ncessite une surveillance dans les deux heures suivant linitiation du traitement. Les alternatives sont les -lactamines ou les macrolides (Cf. Chap. 35).
7. Fivre avec signes neuropsychiques ou mnings

Deux examens sont systmatiques : le frottis sanguin (neuropaludisme) et la ponction lombaire. Un LCR lymphocytaire oriente vers une arbovirose, une trypanosomose africaine, une primo-infection par le VIH. Un LCR purulent oriente vers la mningite mningocoque A, C ou W135 surtout aprs un voyage en zone sahlienne, en saison sche, en l'absence de vaccination. La fivre typhode saccompagne dun tuphos. La rage, trs rpandue Outre-Mer chez les animaux, se caractrise par une hydrophobie dans un contexte peu ou pas fbrile.

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Pathologies au retour de voyage en pays tropical

8. Fivre avec symptomatologie respiratoire

Les infections respiratoires au retour de voyage sont le plus souvent banales (pneumocoque). Elles doivent faire voquer systmatiquement la lgionellose. La grippe est linfection virale la plus commune mais, selon lorigine gographique du sjour, il faut penser aux viroses respiratoires (grippe aviaire, SARS) imposant un strict isolement dans un service spcialis.
9. Fivre des arboviroses

Leur diagnostic repose sur la srologie. Le traitement est symptomatique. La dclaration de la fivre jaune est obligatoire. Quatre syndromes sont vocateurs : n fivre algique : la dengue, pouvant se manifester exceptionnellement par un syndrome de choc et des formes hmorragiques, est la plus frquente des arboviroses (Asie du S.-E., Amrique latine, Carabes, Pacifique, Ocan Indien, plus rarement Afrique tropicale) ; des pidmies virus Chikungunya affectent priodiquement les populations de lOcan Indien, de lAsie du Sud et du S.-E. ; n mningo-encphalite : l'encphalite japonaise (Core, Japon, Chine, Inde, Npal, Sri Lanka, Myanmar, Asie du S.-E., Philippines, Indonsie) doit tre voque chez un non-vaccin ; n syndrome hmorragique Hantavirus avec syndrome rnal (endmique de lAsie orientale lEurope occidentale) ou avec syndrome pulmonaire (Amrique centrale et du Sud) ; n syndrome hpatornal : suspecter une fivre jaune (sjour, mme bref, sans vaccination, en Afrique intertropicale ou dans le bassin amazonien).
10. Fivres virales hmorragiques africaines

En cas de sjour en Afrique tropicale, la notion d'pidmie ou de cas sporadique dans la zone visite fait craindre une infection par les virus Ebola, Marburg ou Lassa, ncessitant l'isolement du malade, des mesures d'hygine hospitalire strictes, l'information des laboratoires sur la haute contagiosit des prlvements, le signalement en urgence (InVS), la dclaration au Centre National de Rfrence des Fivres Hmorragiques Virales et la recherche des sujets contacts. La ribavirine est utilise pour traiter la fivre de Lassa et propose titre prophylactique en cas daccident dexposition au sang parmi le personnel de soins, ventuellement associe linterfron. En prsence de signes hmorragiques cutans ou muqueux, dautres diagnostics doivent tre discuts : hpatite virale grave, purpura fulminans des mningococcmies, arboviroses, leptospirose ictro-hmorragique.

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Pathologies au retour de voyage en pays tropical

3 Diarrhe
Trs frquentes, les diarrhes du voyageur apparaissent surtout dans les premiers jours du sjour. Elles sont habituellement brves et bnignes. Nanmoins, des diarrhes aigus ou chroniques sont souvent observes aprs le retour. En prsence dune diarrhe fbrile au retour dun sjour en pays dendmie palustre, le premier diagnostic voquer est celui de paludisme. Les diarrhes aigus par mcanisme toxinique sont en rgle apyrtiques. Le cholra, endmique en Asie du Sud et du Sud-Est, en Ocanie, en Afrique et en Amrique latine, en est la forme la plus typique et aussi la plus grave. Escherichia coli entrotoxinogne est identifi comme la cause la plus frquente de la diarrhe du voyageur ou turista. Pour traiter les diarrhes cholriformes, la rhydratation est essentielle et suffisante. Une antibiothrapie est prescrite dans le cholra pour abrger la dure de la diarrhe et limiter la contagiosit des selles (Cf. Chap. 21). Les diarrhes aigus par mcanisme entro-invasif peuvent se transformer en un syndrome dysentrique. Coprocultures et hmocultures sont demandes pour identifier les bactries responsables (notamment shigelles, salmonelles, Campylobacter sp, Yersinia). Une antibiothrapie est prconise, en particulier chez les sujets risque (Cf. Chap. 21, T21-2). Les diarrhes dorigine parasitaire (ambose, giardiose, bilharziose intestinale, anguillulose) sont apyrtiques et souvent subaigus ou chroniques. Ambose colique et bilharziose colorectale peuvent tre lorigine dune dysenterie. Lexistence dune hyperosinophilie sanguine est en faveur dune helmithose. Le diagnostic est tabli par les examens parasitologiques des selles et, pour la bilharziose intestinale, par la biopsie de muqueuse rectale. Ambose et giardiose exigent la prescription dun nitro-imidazol. Les autres parasitoses font chacune appel un traitement spcifique (Cf. Chap. 38).

4 Dermatoses
Les infections cutanes primitives, en particulier les pyodermites staphylocoques ou streptocoques sont frquentes, de mme que les dermatophyties de la peau glabre (herps circin, eczma margin de Hebra, pied dathlte). Transpiration et macration conscutives la chaleur et lhumidit favorisent la survenue de folliculite, hydrosadnite, imptigo et intertrigo. Les teignes doivent tre recherches chez les enfants du fait des risques de transmission en milieu scolaire. Le pytiriasis versicolor, survenu aprs contact avec le sable des plages ou le sol des piscines est galement frquent. Parmi les ectoparasitoses, la gale sarcoptique, souvent surinfecte, est recherche en prsence dun prurit prdominance vesprale ou nocturne. Des lsions cutanes sous forme dexanthme peuvent tre les signes rvlateurs dune infection gnrale, dorigine virale, bactrienne ou parasitaire. Les arboviroses, en particulier la dengue, sont frquem-

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Pathologies au retour de voyage en pays tropical

ment responsables de rash et druption cutane ; le diagnostic est srologique et le traitement symptomatique. Des ruptions maculeuses ou maculopapuleuses associes une escarre dinoculation cause par une tique (typhus des broussailles dExtrme-Orient, fivre tique africaine, fivre boutonneuse mditerranenne) font porter le diagnostic de rickettsiose, confirm par la srologie et/ou la PCR pratique partir dun prlvement de lescarre. Le traitement consiste administrer 2 cp de doxycycline 100 mg pendant 5 7 jours ou 2 cp en prise unique. Des exanthmes peuvent aussi survenir au cours des borrlioses et des leptospiroses. Les filarioses sont cause de prurit. La loase est diagnostique loccasion ddmes localiss et fugaces des membres, ou de la migration dun ver adulte sous la peau ou les conjonctives oculaires. Lonchocercose se caractrise par la prsence de kystes sous-cutans. Les filarioses lymphatiques se manifestent par des pisodes de lymphangites rtrogrades et dadnites ou, ultrieurement, par un paississement cutan voluant vers un lphantiasis. Le traitement des filarioses consiste en ladministration de dithylcarbamazine ou divermectine (Cf. Chap. 38). Une leishmaniose cutane est ainsi en prsence dune ou de plusieurs lsions ulcres chroniques bords relevs ; une larva migrans cutane (lsion serpigineuse persistante du larbish), lsions filiformes transitoires des larves danguillule ou de gnathostomes. Les myiases ncessitent lextraction des larves. Le type de lsion lmentaire permet le plus souvent dorienter le diagnostic (T25-1). De nature non infectieuse, un exanthme diffus et urticarien peut tre en rapport avec une allergie mdicamenteuse, en particulier un antipaludique. En prsence dune lsion localise, type de brlure, on voque un ventuel contact avec une plante toxique ou des insectes urticariants.
T25-1 : PRINCIPALES DERMATOSES SELON LES LSIONS LMENTAIRES AU RETOUR DUN VOYAGE
EN PAYS TROPICAL

dme localis

Face : trichinose ; maladie de Chagas Papulonodules (dme palpbral) Membres : loase ; filariose lymphatique ; cellulite bactrienne Trajet serpigineux ou filiforme Leishmaniose cutane. Mycobacterium marinum, M. ulcerans (ulcre de Buruli) Ecthyma. Charbon Prurit prurigo

Ulcration

Exanthme diffus Toxidermie mdicamenteuse. Arboviroses Erythme circin maculopapuleux Rickettsioses. Borrelioses. Leptospiroses. Syphilis secondaire. Primo-infection VIH

Furonculose Myiase Tungose (puce-chique) Pyodermite Larva migrans cutane ankylostomienne (larbish) Larva currens (anguillulose) Gnathostomose (Asie du Sud-Est) Piqre darthropode. Gale (sarcopte). Dermatite des baigneurs (schistosomes animaux). Filarioses. Helminthoses en phase invasive. Ciguatera Teignes. Trypanosomose africaine (trypanides). Maladie de Lyme

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Pathologies au retour de voyage en pays tropical

5 Hyperosinophilie
Au retour dun pays tropical, la dcouverte dune hyperosinophilie sanguine (HES > 500 osinophiles/mm3) fait voquer une cause parasitaire en lien avec le sjour (T25-2). Seules, en rgle, les helminthoses sont lorigine dune HES, qui est particulirement leve lorsque les larves ou les adultes sont de passage ou de localisation tissulaires. Linterrogatoire du patient prcise les caractristiques du voyage et les risques dexposition aux principales helminthoses (T25-3). La prsence de manifestations cliniques (T25-4) oriente le diagnostic. Compte tenu de la frquence des helminthoses intestinales, trois examens parasitologiques des selles sont pratiqus avec des mthodes dextraction-concentration en cas de suspicion danguillulose. La mise en vidence directe des vers, de leurs larves ou de leurs ufs fait appel des techniques spcifiques selon lhelminthe recherch. Des srologies, de spcificit variable, contribuent au diagnostic. Aprs identification de lhelminthe en cause, un antihelminthique est alors prescrit (Cf. Chap. 38). En cas darguments pidmiologiques, cliniques et sro-immunologiques en faveur dun diagnostic qui reste non confirm par la mise en vidence des parasites, un traitement par un antihelminthique large spectre dactivit (albendazole, praziquantel, ivermectine) peut se concevoir. Dans tous les cas, la disparition de lHES sera contrle 2 3 mois aprs le traitement pour attester de son efficacit.
T25-2 : LOCALISATION GOGRAPHIQUE DES PRINCIPALES PARASITOSES TROPICALES RESPONSABLES DOSINOPHILIE Parasitoses digestives Localisation gographique Ankylostomose, anguillulose Zones tropicales et subtropicales Filarioses Loase (Loa loa) Bloc forestier humide de l'Afrique du Centre et de l'Ouest (pourtour du Golfe de Guine) Onchocercose (Onchocerca volvulus) Foyer africain (intertropical), foyer amricain (Mexique, Guatemala, Venezuela, Guyane) Filariose lymphatique (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi) Zones intertropicales et subtropicales d'Afrique, d'Amrique et d'Asie Schistosomoses Schistosomose urinaire (Schistosomia haematobium) Afrique tropicale, quelques foyers dans le ProcheOrient et le Moyen-Orient. Schistosomose intestinale (S. mansoni) Afrique tropicale, Amrique centrale, Amrique du Sud, Antilles, Extrme-Orient, Asie du Sud-Est Schistosomose gnitorectale (S. intercalatum) Afrique quatoriale (Congo, Gabon) Distomatoses tropicales Distomatoses pulmonaires (Paragonimus westermani) Japon, Core, Chine, Philippines ; quelques foyers en Amrique centrale et en Afrique Distomatoses hpatobiliaires (Opisthorchis sinensis, O. viverrini) Asie du Sud-Est Distomatose intestinale (Fasciolopsis buski) Asie du Sud-Est

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Pathologies au retour de voyage en pays tropical

T25-3 : RISQUES DEXPOSITION ET MODALITS DE CONTAMINATION PAR LES PRINCIPALES


HELMINTHOSES

Risques dexposition Aliments et eau de boisson souills Cresson sauvage Chtaigne deau Viande insuffisamment cuite : - buf, porc - porc, cheval, carnivores sauvages Poisson cru et/ou crustacs Contact avec les chiots ou les chatons

Helminthoses lorigine dune HES Contamination par voie orale Ascaridiose, trichocphalose, toxocarose, cestodoses larvaires Distomatose hpatique Distomatose intestinale (Asie Sud-Est)

Taeniasis Trichinellose Distomatoses hpato-biliaires, gnathostomose, angiostrongylodose Toxocarose Contamination par voie transcutane Sols souills de djections de chiens et/ou Larva migrans cutane ankylostomienne marche sur des sols boueux Ankylostomose, anguillulose Bain en eau douce et stagnante Bilharzioses, dermatite cercarienne Contamination par piqre dun insecte vecteur Simulie Onchocercose Moustiques Filarioses lymphatiques Taons Loase T25-4 : MANIFESTATIONS CLINIQUES DES PRINCIPALES HELMINTHOSES LORIGINE DUNE HYPEROSINOPHILIE SANGUINE Signes dappel Helminthoses Gnraux Fivre Bilharzioses de primo-invasion, filarioses lymphatiques, anguillulose, distomatoses hpatiques, trichinellose, ascaridiose tissulaire Anmie Ankylostomose Myalgies Bilharzioses de primo-invasion, trichinellose Digestifs Troubles du transit Helminthoses digestives, trichinellose, bilharziose intestinale Atteinte hpatique Bilharzioses, chinococcoses, distomatoses hpatiques, toxocarose Cutans Dermatite rythmateuse Anguillulose (larva currens), gnathostomose linaire et mobile dme de la face Bilharzioses de primo-invasion, trichinellose Urticaire, prurit Filarioses, distomatoses hpatiques Nodules sous-cutans Onchocercose Lymphangite localise, Filarioses lymphatiques lphantiasis dmes fugaces des membres Loase Pulmonaires Syndrome de Loeffler, Filariose, anguillulose, ankylostomose, ascaridose, toxocarose bronchospasme Hmoptysie Distomatose pulmonaire Oculaires Atteintes ophtalmologiques Onchocercose Migration sous-conjonctivale Loase Neurologiques Syndrome mning Angiostrongylodose Comitialit, signes focaux Cysticercose et autres cestodoses larvaires, toxocarose Urinaires Hmaturie Bilharziose urinaire

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Paludisme

1 Pour comprendre
1. pidmiologie

Le paludisme dimportation est lune des causes les plus frquentes des fivres survenant en France mtropolitaine au dcours de voyages en pays tropicaux. On estime 6 000 le nombre de cas annuels avec 10 20 dcs. Les pays de contamination sont majoritairement situs en Afrique subsaharienne avec plus de 80 % daccs Plasmodium falciparum, seule espce potentiellement ltale. Plus des deux tiers des cas surviennent chez des sujets dorigine africaine rsidant en France. La plupart des cas de paludisme import sont dus labsence de chimioprophylaxie, son inadaptation la zone frquente, son observance irrgulire ou son interruption trop prcoce au retour.
2. Physiopathologie

Aprs la piqre infectante de lanophle, les parasites transitent dans le foie de faon asymptomatique. Cette phase correspond la priode dincubation et dure au moins 6 jours. Le cycle de maturation et de multiplication rythrocytaire varie en dure selon lespce plasmodiale (48 heures pour P. falciparum, P. vivax, P. ovale ; 72 heures pour P. malariae). La rupture priodique des hmaties entrane anmie et ictre. La raction du systme immunitaire contribue lmergence dune splnomgalie. P. falciparum se reproduit dans les capillaires viscraux, en particulier crbraux, entranant une anoxie tissulaire par squestration des rythrocytes parasits et par production de cytokines. En fonction de la longvit de chacune des espces plasmodiales, les dlais maximaux dapparition des premiers signes cliniques sont habituellement infrieurs 2 mois (90 % des cas) pour P. falciparum mais peuvent atteindre plusieurs mois ou annes pour P. vivax, P. ovale et P. malariae.
3. Points cls du diagnostic

n Cliniques : toute fivre, quels quen soient le type et les signes associs (algies diverses et parfois troubles digestifs, manifestations neuropsychiques, pleur, ictre, splnomgalie), aprs un sjour en zone dendmie palustre, doit faire voquer le diagnostic. n Paracliniques : frottis sanguin et goutte paisse sont les examens parasitologiques durgence et permettent lidentification de lespce plasmodiale. La parasitmie est exprime en pourcentage dhmaties parasites ou en parasites par mm3 de sang ; en cas de forte suspicion diagnostique et de ngativit des examens parasitologiques, ceux-ci doivent tre rpts dans lheure qui suit. La goutte paisse est utile lorsque la parasitmie est faible. Dans ce cas ou lorsque le voyageur a dj reu des antipaludiques, une thrombopnie, une leucopnie, une anmie modre, une hyperbilirubinmie, une hypertriglycri-

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Paludisme

dmie, une hypocholestrolmie sont vocatrices. Les tests rapides de dtection antignique sur sang total sont utiles mais nont pas supplant le diagnostic microscopique. La parasitmie peut tre faible au frottis/goutte paisse dans le paludisme grave, sans rapport avec la forte densit dhmatozoaires au niveau des capillaires crbraux. n valuation de la gravit (T26-1) : apanage de P. falciparum, des signes ou lments de gravit engageant le pronostic vital surviennent demble ou aprs un traitement inadapt ou tardif. La prsence dun seul dentre eux est suffisante pour hospitaliser en urgence le patient en secteur de ranimation.
T26-1 : CRITRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES DE GRAVIT DU PALUDISME P. FALCIPARUM Signes ou lments cliniques Signes biologiques Signes neuropsychiques : dsorientation temporospatiale, Parasitmie > 5 % prostration, agitation, convulsions, coma Hmoglobine 7 g/100ml PA systolique < 80 mmHg Bilirubinmie totale > 50 mol/l (> 30 mg/l) Saignements spontans Acidose mtabolique : pH < 7,25 dme pulmonaire ou syndrome de dtresse respiratoire aigu Bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/l Ictre Cratininmie > 265 mol/l (25 mg/l) Oligurie < 400 ml/24 h ou < 20 ml/h. Hmoglobinurie macroscopique Glycmie < 2,2 mmol/l (< 0,40 g/l) Infection associe Prsence de signes biologiques de CIVD Terrain : grossesse, grand ge, splnectomie, immunodpression

La thrombopnie, relevant de phnomnes immunitaires, nest pas considre comme un signe de gravit si elle est isole. n Risques volutifs : le paludisme grave, surtout trait avec retard, peut tre lorigine de squelles neurologiques ou psychiques.

2 Prise en charge
1. Traitement anti-parasitaire (T26-2)

Tout retard au traitement du paludisme peut tre fatal si P. falciparum est en cause.
2. Suivi du traitement

La surveillance sera la fois clinique (temprature et fonctions vitales) et biologique (hmatologie, biochimie, parasitologie avec talements sanguins J3, J7 et J28 pour dtecter un chec thrapeutique). La chimioprophylaxie antipaludique nest pas reprise aprs un traitement curatif. Les cas de paludisme sont dclars au Centre National de Rfrence de lpidmiologie du Paludisme dImportation et Autochtone (CNREPIA). Le paludisme dimportation dans les dpartements et territoires dOutre-Mer et le paludisme autochtone doivent tre notifis la DASS.
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Paludisme
SELON LES FORMES CLINIQUES

T26-2 : INDICATIONS ET POSOLOGIES DES ANTIPALUDIQUES


DU PALUDISME

Accs simple sans vomissements En labsence de signes de gravit chez un adulte observant, lhospitalisation nest pas obligatoire condition de revoir le patient aprs 48 72 heures Paludisme P. vivax, P. ovale ou P. malariae : chloroquine PO (Nivaquine) cp 100 mg, sirop 25 mg/mesure : 10 mg/kg initialement puis 5 mg/kg H6, 5 mg/kg/J de J2 J5 En cas de doute sur lespce plasmodiale en cause ou en cas de souches de P. falciparum prsumes chloroquinorsistantes, on utilise : - atovaquone + proguanil PO (Malarone) cp 250/100 mg : 4 cp/j prise unique au cours dun repas x 3 j chez ladulte et lenfant de plus de 12 ans ; - ou quinine PO (Quinimax) cp 100, 250 et 500 mg : 25 mg/kg/j en 3 prises/j x 7 j ; - ou mfloquine PO (Lariam) cp 250 mg : 25 mg/kg en 3 prises espaces de 8 h x 1 j chez ladulte et lenfant dau moins 5 kg ; contreindication en cas dantcdents neuropsychiques ; - ou halofantrine per os (Halfan) cp 250 mg: 25 mg/kg en 3 prises/j espaces de 6 h x 1 j, aprs avoir fait un ECG ; utilisation avec prcautions du fait des potentiels effets cardiaques ; une prsentation sous forme de sirop (100 mg/mesure) est adapte au traitement du petit enfant Paludisme grave

Accs simple avec vomissements Lintolrance digestive requiert un traitement par voie parentrale. Quinine en perfusion IV (Quinimax) : 25 mg/kg/j de quinine base en 3 perfusions dans du srum glucos, passer chacune en 4 heures avec des intervalles libres de 4 heures Ds larrt des vomissements, relais PO par quinine ou atovaquone + proguanil ou mfloquine (dlai de 8 h aprs la perfusion de quinine)

Perfusions de quinine dune dure de 4 h dans du srum glucos 5 ou 10 % (quininmie optimale : 10 14 mg/l) : dose de charge de 16 mg/kg (sur 4 h) puis 8 mg/kg toutes les 8 h jusqu disparition des signes de gravit et de la parasitmie Le relais est pris par la quinine PO (dure totale dadministration : 7 j) ou latovaquone + proguanil ou la mfloquine (dlai de 8 h aprs la perfusion de quinine) En cas de paludisme avec forte suspicion de multirsistance (Asie du Sud-Est) quinine associe la doxycycline (Vibraveineuse amp 100 mg) : 200 mg/j x 7 j Traitements associs : - glucose 30 % IV 1 ml/kg si hypoglycmie majeure (surveillance des glycmies car risque dhypoglycmie induite par la quinine) ; - apports hydrolectrolytiques modrs (risque ddme aigu du poumon lsionnel) ; - transfusion sanguine si Hb < 7 g/100 ml ; - antibiothrapie large spectre type ceftriaxone en cas de sepsis svre ou choc ; - oxygnothrapie, ventuellement assistance ventilatoire ; - furosmide, ventuellement puration extrarnale

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Paludisme

3 Prvention
1. Prophylaxie antivectorielle

Elle est essentielle pour prvenir un chec de la chimioprophylaxie et doit tre mise en uvre le soir et la nuit, priode dactivit des anophles. Moyens : - moustiquaires (si possible imprgnes dun insecticide) pendant le sommeil ; - rpulsifs cutans, appliqus le soir, sur les parties dcouvertes du corps ; - port de vtements larges au mieux imprgns dun insecticide ; - insecticides dusage domestique (arosols, tortillons ou plaquettes insecticides).
2. Chimioprophylaxie

Les pays o svit le paludisme sont classs en 3 zones selon le niveau de rsistance (T26-3). Lactualisation de ces zones est consultable dans le plus rcent numro thmatique Recommandations sanitaires pour les voyageurs du BEH (www.sante.gouv.fr).
T26-3 : CHOIX DUNE CHIMIOPROPHYLAXIE ANTIPALUDIQUE Pays du groupe 0 Zone sans paludisme, pas de chimioprophylaxie Pays du groupe 1 Zone sans chloroquinorsistance Chloroquine (Nivaquine) cp 100 mg, sirop 25 mg/mesure : 1 cp chez ladulte et 1,5 mg/kg/j chez lenfant, en 1 prise/j durant le sjour et 4 semaines aprs le retour Pays du groupe 2 Zone de chloroquinorsistance Chloroquine (Nivaquine) : idem groupe 1 + proguanil (Paludrine) cp 100 mg : 2 cp/j chez ladulte et 3 mg/kg/j chez lenfant en 1 prise/j durant le sjour et 4 semaines aprs le retour ; la Savarine est une association, dans le mme comprim, de 100 mg de chloroquine et de 200 mg de proguanil utilisable chez les personnes dau moins 50 kg : 1 cp/j Ou atovaquone + proguanil (Malarone) cp 250/100 mg : 1 cp/j, au cours dun repas, chez ladulte et lenfant dau moins 40 kg ; prsentation pdiatrique 62,5/25 mg/cp : 1 cp/j de 11 20 kg, 2 cp/j de 21 30 kg et 3 cp/j de 31 40 kg ; prise limite une dure de 3 mois et prolonge 7 j aprs le retour Pays du groupe 3 Zone de prvalence leve de chloroquinorsistance ou multirsistance Mfloquine (Lariam) cp 250 mg : 1 cp/semaine chez ladulte et 5 mg/kg/semaine chez lenfant de plus de 15 kg, commence 10 j avant le dpart pour tester la tolrance, durant tout le sjour et 3 semaines aprs le retour Ou atovaquone + proguanil (Malarone) chez ladulte et lenfant : idem groupe 2 Ou doxycycline (Doxypalu) cp 100 mg cp/j chez ladulte durant tout le sjour et 4 semaines aprs le retour (contre-indication chez la femme enceinte et lenfant de moins de 8 ans)

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Infection du site opratoire

1 Dfinitions
Linfection du site opratoire (ISO) est lune des infections nosocomiales les plus frquentes. Elle survient dans les 30 jours suivant l'intervention, ou dans l'anne, s'il y a eu mise en place de matriel tranger. Les ISO sont classes en trois groupes, selon la profondeur de linfection : - superficielle : la peau (ou les muqueuses), les tissus sous-cutans ou les tissus situs au-dessus de laponvrose de revtement ; - profonde : tissus ou espaces situs au niveau ou au-dessous de laponvrose de revtement ; - de lorgane ou du site ou de lespace (sreuse) : implique les organes ou espaces (autres que lincision), ouverts ou manipuls durant lintervention.

2 pidmiologie
1. Frquence

LISO est la 3e cause dinfection nosocomiale. Lincidence des ISO varie selon le type de chirurgie, de moins de 1 % pour une chirurgie propre chez des patients faible risque, plus de 20 % aprs chirurgie sale (voir plus loin). Les ISO sont directement ou indirectement responsables du dcs du patient dans environ 4 % des cas et allongent la dure dhospitalisation de 4 8 jours en moyenne.
2. Germes responsables

Ils sont diffrents selon que la chirurgie est ralise en site strile (chirurgie propre, par exemple cardiaque ou orthopdique programme) ou potentiellement contamine (chirurgie propre-contamine, contamine ou sale). En chirurgie propre, les staphylocoques sont retrouvs dans plus de la moiti des cas : Staphylococcus aureus (40 %), staphylocoques coagulase ngative (10 30 %). En chirurgie non propre, les germes provenant des flores digestives sont les plus frquents et sont souvent associs (infection polymicrobienne).
3. Facteurs de risque

n Facteurs lis au terrain : ils sont nombreux : ges extrmes de la vie, maladies sous-jacentes (diabte, immunodpression), obsit, dnutrition, infection un autre site, hospitalisation pralable prolonge. n Facteurs lis au geste opratoire : parmi les facteurs de risque lis au geste opratoire lui-mme, la classe de contamination dAltemeier (T27-1) est le facteur le plus important.

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Infection du site opratoire

T27-1 : CLASSIFICATION DALTEMEIER Risque infectieux selon lantibioprophylaxie chirurgicale : sans - avec Classe I : chirurgie propre Pas de traumatisme, pas dinflammation, pas douverture de viscre creux, pas de rupture dasepsie Risque infectieux : sans : 5 % - avec : < 1 2 % Classe II : chirurgie propre-contamine Ouverture dun viscre creux avec contamination minime (oropharynx, tube digestif haut, voies biliaires, voies respiratoires, appareil urinaire et gnital) ; rupture minime dasepsie Risque infectieux : sans : 5 10 % - avec : 2 5 % Classe III : chirurgie contamine Traumatisme ouvert de moins de 4 h ; chirurgie des voies urinaires ou biliaires infectes ; contamination importante par le contenu digestif ; rupture franche dasepsie Risque infectieux : sans : 10 20 % - avec : diminu (il ne sagit plus dantibioprophylaxie) Classe IV : chirurgie sale Traumatisme ouvert datant de plus de 4 h ou corps tranger ; tissus dvitaliss ; contamination fcale ; infection bactrienne ; prsence de pus Risque infectieux : sans : > 20 % - avec : diminu (il ne sagit plus dantibioprophylaxie) T27-2 : CLASSES ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS) ASA 1 Patient nayant pas daffection autre que celle ncessitant lacte chirurgical ASA 2 Patient ayant une perturbation modre dune grande fonction ASA 3 Patient ayant une perturbation grave dune grande fonction ASA 4 Patient ayant un risque vital imminent ASA 5 Patient moribond T27-3 : SCORE NNISS Le risque dISO peut tre valu laide du score NNISS Pour son calcul, 3 facteurs de risque sont retenus : classe ASA 3, 4 ou 5 : 1 point ; classe de contamination dAltemeier 3 ou 4 : 1 point ; dure dintervention suprieure au 75e percentile (temps T) : 1 point Risque infectieux en fonction du score NNISS Score NNISS (points) Risque infectieux (%) 0 0,9 1 2,4 2 6,0 3 13,0

n Il existe dautres facteurs de risque : chirurgie en urgence, chirurgie prolon-

ge, exprience de loprateur, chirurgie hmorragique ou hmostase difficile, ncessit dune reprise opratoire prcoce.

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Infection du site opratoire

4. Scores de risque

Pour stratifier le risque dISO en fonction des facteurs de risque, un score a t propos par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et adopt par les rseaux de surveillance des ISO. C'est le score NNISS (National Nosocomial Infection Surveillance Score). Il comprend 4 strates, utilisant la classe de contamination, le score de risque anesthsique ASA (American Society of Anesthesiologists) et la dure de lintervention chirurgicale. Le score ASA est prsent dans le tableau T27-2 et rend compte des facteurs lis au terrain. Le calcul du score et le taux franais dans chaque strate sont prsents dans le tableau T27-3.

3 Physiopathologie
La contamination du site opratoire survient essentiellement en pri-opratoire. Les germes proviennent gnralement du patient lui-mme, soit dj prsents au site opratoire (chirurgie propre-contamine ou de classes de contamination suprieure), soit de leur flore cutane (chirurgie propre). Les voies de transmission des germes peuvent tre ariennes, manuportes ou de contigut partir de la flore endogne (cutane, digestive). La voie arienne semble moins frquente depuis que les blocs opratoires disposent de systmes de traitement de lair (filtration, flux laminaire). La flore des personnels de lquipe chirurgicale est rarement en cause. Certains facteurs favorisent la survenue dune ISO en cas de contamination de la plaie opratoire : prsence dune ncrose tissulaire, dun hmatome, dun corps tranger, dune prothse ou dimplant, mauvaise vascularisation. Les principaux facteurs de risque lis sont domins par le diabte, les maladies inflammatoires chroniques (lupus, polyarthrite, rhumatode), les traitements immunosuppresseurs ou une pathologie noplasique.

4 Diagnostic
La date de dbut des signes dpend de la virulence des micro-organismes responsables : 24 72 heures pour des bactries trs virulentes (streptocoque A, trs rare mais redoutable), parfois plusieurs semaines ou mois pour les staphylocoques coagulase ngative. Le signe le plus constant est la prsence de signes inflammatoires au niveau de la cicatrice. La survenue dun coulement fait le diagnostic. Le diagnostic diffrentiel est une inflammation dorigine mcanique, par exemple sur les fils de suture. La fivre est frquente mais inconstante de plus, elle n'est pas forcment le tmoin d'une ISO (accident thrombo-embolique par ex.). Le diagnostic microbiologique est indispensable pour guider lantibiothrapie.

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Infection du site opratoire

5 Traitement curatif
1. Traitement chirurgical

Dbridement, cicatrisation dirige (antiseptiques, pansements), drainage dabcs. En cas dISO sur matriel orthopdique, la prcocit de la reprise chirurgicale (avec dbridement) peut permettre de sauver le matriel.
2. Antibiothrapie

Celle-ci nest pas systmatiquement ncessaire en cas dinfection superficielle. Elle lest gnralement en cas dISO profonde ou dorgane/espace, guide par les prlvements bactriologiques raliss avant antibiothrapie. Lantibiothrapie est probabiliste dans les situations svres (syndrome septique, ISO de mauvais pronostic). En cas dISO avec prsence de matriel, lablation du matriel infect est gnralement ncessaire.

6 Prvention
1. Prvention en propratoire

Elle repose sur la limitation de la dure d'hospitalisation propratoire, le traitement d'ventuelles infections prexistantes, la renutrition ou une kinsithrapie respiratoire si ncessaire. La prparation cutane est essentielle : douche avec un savon antiseptique (de la gamme chlorhexidine ou polyvidone iode) juste avant lintervention, parfois douche antiseptique le soir prcdant la chirurgie. La dpilation, si elle est ncessaire, sera faite avec une tondeuse, au mieux juste avant lintervention, ou par crme dpilatoire. Le rasage est proscrit. Labsence de dpilation est la meilleure mthode mais peut poser problme pour la ralisation des pansements.
2. Prvention au bloc opratoire

n Prvention en pri-opratoire
Elle ncessite : - la prparation du champ opratoire par antisepsie cutane (deux applications, la premire avec un savon antiseptique, puis rinage leau strile, la seconde avec une solution antiseptique alcoolique, en respectant les temps de contact) et linstallation de champs striles isolant la zone opratoire ; - la prparation de lquipe chirurgicale : lavage chirurgical ou friction chirurgicale des mains, port dun masque, dune charlotte, dune casaque strile et de gants striles ; - un entretien des salles opratoires et du matriel en fin dintervention ;

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Infection du site opratoire

- un traitement dair du bloc opratoire : filtration et surpression de la salle par rapport aux pices adjacentes ; - le respect des rgles dhygine et de la discipline en salle opratoire : restriction des prsences inutiles, des dplacements inopportuns et des bavardages. Toutes ces mesures de prvention doivent tre crites (fiches techniques), rgulirement revues avec lquipe chirurgicale et anesthsique, et values. n Antibioprophylaxie Lantibioprophylaxie ne sadresse quaux interventions des classes I et II dAltemeier, les classes III et IV relevant dune antibiothrapie curative. Elle est indique pour toutes les chirurgies de classe II et pour les chirurgies de classe I prolonges o le risque dISO est rare mais grave. (Cf. Chap. 32-1).
3. Prvention en postopratoire

Elle repose sur une asepsie rigoureuse lors de la manipulation des drains (viter les manipulations et les injections de substances ou de mdicaments) et de la ralisation des pansements, lutilisation prfrentielle des systmes daspiration clos.
4. Surveillance

La surveillance des ISO est une composante indispensable de la prvention des infections nosocomiales. Le CLIN et lquipe oprationnelle en hygine de chaque tablissement ont la charge d'organiser cette surveillance avec les quipes chirurgicales et de restituer l'information.

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Infection sur cathter

1 Pour comprendre
1. Contamination du cathter

Culture de lextrmit du cathter non significative (< 15 UFC par la technique semi-quantitative [CSQ], < 103 UFC/ml en technique quantitative [CQ]), en labsence de signes locaux ou gnraux dinfection.
2. Colonisation du cathter

Culture positive de lextrmit du cathter ( 15 UFC par CSQ, 103 UFC/ml par CQ) en labsence de signes locaux ou gnraux dinfection attribus au cathter.
3. Infection clinique sur cathter

Prsence de signes gnraux dinfection et culture positive de lextrmit du cathter ( 15 UFC par CSQ, 103 UFC/ml par CQ), avec rsolution au moins partielle des symptmes lors de lablation du cathter. Prsence de signes locaux dinfection (coulement purulent ou puriforme, thrombophlbite, cellulite) au niveau de lmergence ou la tunnellisation du cathter ; la culture du prlvement local est utile. Signes cliniques gnraux dinfection rsistant lantibiothrapie mais disparaissant 48 heures aprs lablation du cathter. Signes cliniques gnraux dinfection lors de la manipulation du cathter.
4. Bactrimie sur cathter

Culture positive de lextrmit du cathter ( 15 UFC par CSQ, 103 UFC/ml par CQ) et hmocultures positives avec la mme bactrie, en labsence dautres foyers infectieux. Infection locale et isolement du mme micro-organisme dans le pus et les hmocultures priphriques. Rapport de la concentration en micro-organismes (UFC/ml) de lhmoculture prleve sur cathter la concentration en micro-organismes (UFC/ml) (des) de lhmoculture(s) priphrique(s) 5.

2 pidmiologie
Les staphylocoques sont en cause dans 30 50 % des cas, plus souvent S. aureus que S. epidermidis, suivis des BGN (y compris Pseudomonas) et des champignons. Dautres pathognes sont rencontrs chez les immunodprims : Acinetobacter sp, Micrococcus sp, Bacillus sp, Corynebacterium JK.

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Infection sur cathter

3 Prise en charge de la pathologie


1. Retrait ou non du cathter

Tout cathter priphrique, pour lequel une infection est suspecte pour des raisons locales ou gnrales, doit tre retir aussitt, mme s'il tait en place depuis moins de 72 heures. Le cathter central doit tre retir demble en cas de : - sepsis svre ; - infection du trajet sous-cutan (cathters tunnelliss) ; - coulement purulent au site dentre cutan ; - thrombophlbite septique ou cellulite ; - dinfection S. aureus, Pseudomonas ou Candida sp. Le cathter central peut tre chang sur guide, en labsence de lun des trois signes, si la ncessit dun abord veineux persiste. Lantibiothrapie est alors dbute et perfuse par le cathter. Ce cathter central chang sur guide doit tre retir secondairement si un champignon, S. aureus ou un BGN, est isol par la culture du premier cathter, si les signes infectieux persistent ou saggravent sans autre cause. Ce cathter central chang sur guide peut-tre maintenu si un staphylocoque coagulase ngative est isol. Lantibiothrapie est adapte sur lantibiogramme. Ce cathter est enlev en cas daggravation sous traitement.
2. Antibiothrapie

Choix Voir tableau par germe (Cf. Chap. 31). Dure de l'antibiothrapie - Si le cathter central est retir, avec rsolution des symptmes en 48 heures, il faut poursuivre l'antibiothrapie 2 semaines pour S. aureus ou C. albicans, 48-72 heures pour un staphylocoque coagulase ngative, 7 jours pour une autre bactrie ; - si le cathter central est laiss en place, ou en l'absence de rsolution des symptmes en 48 heures malgr son retrait, il faut poursuivre l'antibiothrapie 4 semaines pour S. aureus, 1 2 semaines pour une autre bactrie. Chez le patient neutropnique, le traitement est poursuivi au moins jusqu' la fin de l'aplasie.
3. Verrou antibiotique

Cette technique peut permettre de conserver en place un cathter infect. La proposition la plus utilise est : vancomycine ou aminoside, 2 5 mg/ml, hparin, remplac toutes les 12 heures, pendant 15 jours 3 semaines, sans utiliser

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Infection sur cathter

cette voie veineuse pour dautres administrations. Le volume administr correspond la contenance du matriel en place (cathter ou chambre implantable). Lefficacit est bonne en cas dinfection staphylocoque coagulase ngative, moyenne en cas dinfection BGN et mdiocre en cas dinfection S. aureus.

4 Prvention
1. Bactries responsables

Les bactries responsables des infections de cathters proviennent du revtement cutan et migrent le long de la surface externe du cathter depuis son site dinsertion jusqu son extrmit interne, des mains du personnel lors des manipulations du pavillon et des raccords.
2. Facteurs de risque

n Les facteurs de risque de survenue de ces infections sont - lhte (ges extrmes, neutropnie, chimiothrapie prolonge, infection distance, traitement immunosuppresseur, lsion cutane) ; - lenvironnement : modification de la flore cutane, non-respect des mesures dhygine, manipulations des lignes de perfusion, alimentation parentrale, le cathter lui-mme (mauvaises conditions de pose), PVC plus infectiogne que le polyurthanne, cathters multilumires, localisation (risque : fmorale > jugulaire > sous-clavire).
3. Prvention

n La prvention repose donc sur - de bonnes indications de voie veineuse ; - une bonne gestion des voies veineuses priphriques : changement au moins tous les 3 jours, des rfections de pansement de voies veineuses respectant les protocoles tablis et rgulirement mis jour.

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1 Indications de la srologie VIH


Aucun test de dpistage srologique ne doit tre pratiqu sans l'information et l'accord du patient. La pratique de la srologie VIH ne doit pas faire oublier le dpistage dautres infections sexuellement transmissibles et des hpatites B et C. En France, la notification anonymise des nouveaux diagnostics dinfection VIH et des nouveaux cas de SIDA est obligatoire.
1. Srologie obligatoire ou systmatiquement propose

Obligatoire lors des dons du sang, d'organes ou de sperme. Systmatiquement propose lors de lexamen mdical prnuptial et lors du premier examen prnatal. Elle est aussi largement propose lors des consultations danesthsie dans les bilans propratoires. Lors des AES ou lors d'agressions sexuelles, elle est raliser chez le sujet accident et le sujet source (Cf. Chap. 32.2). Les tests rapides doivent tre privilgis dans cette circonstance.
2. Indications du dpistage

n Tout sujet risque de sropositivit VIH Homo- et bisexualit masculine, toxicomanie IV, htrosexualit avec partenaires multiples et/ou occasionnels, a fortiori atteints dIST, partenaires originaires dAfrique subsaharienne, des Carabes ou dAsie du Sud-Est, partenaires sexuels de sujets ayant un facteur de risque, nouveau-ns de mre sropositive, transfusions de sang ou de drivs du sang antrieures aot 1985 dans les pays occidentaux. n Devant des signes cliniques vocateurs de l'infection par le VIH
2 Diagnostic biologique
Dpistage des Ac anti-VIH par 2 techniques ELISA, dont au moins un ELISA mixte (dtectant Ac anti-VIH-1 et Ac anti-VIH-2). Toute positivit sera confirme par un Western-blot sur un second prlvement. Ce dernier prcise la spcificit VIH-1 ou VIH-2 (essentiellement localis en Afrique de lOuest o il coexiste avec le VIH-1). La prsence dAc dirigs contre les glycoprotines denveloppe et les protines de core est exige pour affirmer la sropositivit. Les Ac apparaissent 3 6 semaines aprs la contamination. En cas de ngativit, le test est rpt 3 mois aprs la contamination prsume, et 6 mois en cas dexposition professionnelle pour des raisons rglementaires. La priode muette peut tre raccourcie par la recherche d'ARN-VIH plasmatique, premier marqueur dtectable entre le 8e et le 17e jour aprs la contamination ou la dtection de l'antigne p24 (lantignmie p24 est positive entre le 12e et le 26e jour et le reste pendant une dizaine de jours).

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Infections VIH-SIDA

Chez le nouveau-n de mre sropositive, le diagnostic dinfection VIH repose sur la mise en vidence du virus par biologie molculaire (ADN cellulaire ou ARN plasmatique) sur un prlvement ralis dans les premiers jours de vie, 1 mois et 3 mois. En labsence dinfection, les anticorps dorigine maternelle disparaissent vers lge de 15 18 mois.

3 Classification (T29-1) de la maladie VIH


T29-1 : STADES CDC (DFINITION 1993) CHEZ LES ADULTES ET LES ADOLESCENTS Catgorie A : un ou plusieurs des critres ci-dessous, s'il n'existe aucun des critres des catgories B et C : infection VIH asymptomatique ; lymphadnopathie persistante gnralise (PGL) ; primo-infection symptomatique Catgorie B : manifestations cliniques (liste non limitative) ne faisant pas partie de la catgorie C : angiomatose bacillaire ; candidose oropharynge ; candidose vaginale persistante, frquente ou rpondant mal au traitement ; dysplasie du col (modre ou grave) ou carcinome in situ ; syndrome constitutionnel : fivre > 38,5 C ou diarrhe > 1 mois ; leucoplasie chevelue de la langue ; zona rcurrent ou envahissant plus d'un dermatome ; purpura thrombocytopnique idiopathique ; salpingite, en particulier si complique d'abcs tubo-ovariens ; neuropathie priphrique Catgorie C : correspond la dfinition du SIDA : candidose bronchique, trachale ou pulmonaire ; candidose de l'sophage ; cancer invasif du col ; coccidiodomycose dissmine ou extrapulmonaire ; cryptococcose extrapulmonaire ; cryptosporidiose intestinale > 1 mois ; infection CMV (autre que foie, rate ou ganglions) ; rtinite CMV (avec perte de la vision) ; encphalopathie au VIH ; infection herptique cutane avec ulcres chroniques > 1 mois, ou bronchique, pulmonaire ou sophagienne ; histoplasmose dissmine ou extrapulmonaire ; isosporidiose intestinale chronique > 1 mois ; maladie de Kaposi ; lymphome de Burkitt ou immunoblastique ; lymphome crbral primitif ; infection Mycobacterium avium ou kansasii dissmine ou extrapulmonaire ; infection M. tuberculosis quel que soit le site (pulmonaire ou extrapulmonaire) ; infection mycobactrie, identifie ou non, dissmine ou extrapulmonaire ; pneumonie Pneumocystis jirovecii ; pneumopathie bactrienne rcurrente ; leuco-encphalopathie multifocale progressive ; septicmie salmonelle non typhi rcurrente ; toxoplasmose crbrale ; syndrome cachectique d au VIH. Lorsqu'un sujet a prsent une des pathologies de cette liste, il est class dfinitivement dans la catgorie C

4 Suivi clinique et biologique


Le bilan initial puis le suivi permettent de dterminer les indications dun traitement antirtroviral et dune prophylaxie des infections opportunistes en fonction de ltat clinique, du degr dimmunodpression (lymphocytes CD4) et du niveau de rplication virale (charge virale ou ARN VIH plasmatique).
1. Bilan clinique et paraclinique initial

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L'analyse des facteurs de risque pour le VIH, la recherche de comorbidits (diabte, dyslipidmie, hypertension artrielle, maladie coronaire, consommation dalcool et de toxiques en gnral, antcdents psychiatriques). L'examen clinique complet, y compris gyncologique chez la femme, avec frottis cervical et examen prostatique chez l'homme. Explorations complmentaires : NFS avec plaquettes, lymphocytes CD4, charge virale (ARN VIH plasmatique), transaminases, cratininmie, bilan lipidique, srologies VHB, VHC, syphilis, toxoplasmose, CMV, radiographie du thorax.

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Informations sur la transmission, les prcautions utiles ou inutiles dans la vie quotidienne (rapports sexuels, famille, profession, personnels de sant) et les implications sociales (assurances et Scurit sociale [prise en charge 100 % ALD]). valuation du retentissement psycho-socio-professionnel, valuation du dsir de grossesse et organisation de la prise en charge.
2. Suivi

Le suivi clinique et biologique, tous les 3 6 mois en labsence de traitement antirtroviral, est plus rapproch en cas de traitement antirtroviral ( 15 jours ou tous les mois au dbut du traitement, puis tous les 3 mois si la tolrance clinique et biologique est satisfaisante). Le suivi biologique systmatique consiste en : NFS, plaquettes, CD4, ARN-VIH, transaminases et galement en cas de traitement : glycmie, lipase, triglycrides, cholestrol HDL et LDL. Une fois par an : examen gyncologique chez la femme. Les srologies sont rptes en cas de ngativit : toxoplasmose, CMV, VHB et VHC. En cas dimmunodpression (CD4 < 200/mm3), un suivi clinique plus rapproch est souhaitable pour dpister une infection opportuniste. En cas de CD4 < 50/mm3 et de sropositivit pour le CMV, un FO et une recherche de marqueurs de rplication du CMV (virmie, antignmie pp65 ou PCR) doivent tre rpts tous les 2 3 mois. En cas de fivre, la recherche dune infection Mycobacterium avium complex (MAC) par hmoculture spcifique simpose. Le suivi a galement pour objet d'valuer l'observance du traitement anti-VIH et des mesures de prophylaxie, l'impact psychologique et social de l'infection sur la vie du patient.

5 Aspects cliniques et thrapeutiques de l'infection par le VIH (hors antirtroviraux)


1. Primo-infection VIH

Les signes d'une primo-infection sont : fivre, myalgies, pharyngite, lymphadnopathie, rash cutan, cphales et plus rarement mningo-encphalite, polyradiculonvrite, transaminases leves, syndrome mononuclosique Une primo-infection symptomatique constitue une indication potentielle au traitement antirtroviral, bien que le rapport bnfice/risque sur le long terme nait pu tre tabli.
2. Infection chronique

La multiplication virale est permanente, peu ou pas symptomatique pendant plusieurs annes (en dehors dadnopathies cervicales ou axillaires). La charge virale plasmatique et la mesure du taux des CD4 sont les meilleurs paramtres prdictifs de l'volution ultrieure. La baisse des lymphocytes CD4 (en moyenne de 50/mm3 par an) est d'autant plus rapide que la charge virale est leve.

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Les premiers signes de progression clinique sont souvent cutanomuqueux (zona, candidose buccale, leucoplasie chevelue : catgorie B) mais lentre dans la maladie peut tre demble la survenue dun vnement classant SIDA (catgorie C) (T29-2).
T29-2 : DFINITION DU SIDA EN FRANCE Catgories cliniques Nombres de (A) lymphocytes CD4 Asymptomatique, primo-infection ou adnopathies diffuses chroniques 3 500/mm A1 200-499/mm3 A2 < 200/mm3 A3
Dfinition du Sida aux USA Dfinition du Sida en France

(B) Asymptomatique sans critres (A) ou (C) B1 B2 B3

(C) SIDA C1 C2 C3

3. Manifestations cliniques lies au VIH et du SIDA

Les manifestations cliniques observes au cours de linfection VIH peuvent tre lies linfection VIH elle-mme (primo-infection, cytopnies, encphalopathie VIH, altration de ltat gnral), des infections opportunistes, des complications tumorales ou des co-infections ou aux effets indsirables des antirtroviraux (Tableau 29-3).
T29-3 : INFECTIONS OPPORTUNISTES LES PLUS FRQUENTES AU COURS DU SIDA Agent Localisations prfrentielles Parasites Pneumocystis jirovecii (ex-carinii) Poumon Toxoplasma gondii SNC, rtine, poumon Cryptosporidium Tube digestif, voies biliaires Isospora belli Tube digestif Microsporidies Tube digestif, urines, sinus Champignons Candida sp Bouche, sophage Cryptococcus neoformans SNC, poumon ou dissmine Histoplasma capsulatum Poumons, ganglions, dissmine Bactries Mycobacterium avium intracellulare Sang, ganglions, tube digestif, dissmine M. tuberculosis Poumons, ganglions, dissmine Salmonella non typhi Bactrimie Virus CMV Rtine, tube digestif, SNC, poumon Herpes simplex Peau, muqueuse, poumon, tube digestif VZV Peau, systme nerveux Papovavirus (virus JC) Leucoencphalopathie multifocale progressive (LEMP)

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Les traitements antirtroviraux (HAART), en amliorant ltat immunitaire des patients, rduisent fortement lincidence des infections opportunistes. Cependant, en cas de dficit immunitaire svre, la prvention dun premier pisode (prophylaxie primaire) ou de la rechute (prophylaxie secondaire ou traitement dentretien) est ncessaire pour certaines infections opportunistes (T29-5).

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Points cls du diagnostic : trs frquentes, elles peuvent tre dues des infections opportunistes (Pneumocystis jirovecii [ex-carinii], tuberculose, plus rarement toxoplasmose et champignons) ou bactriennes (S. pneumoniae, H. influenzae, BGN), ou des localisations pulmonaires de la maladie de Kaposi. La radiographie, imprative, peut orienter le diagnostic : syndrome interstitiel ou alvolo-interstitiel bilatral : pneumocystose (si CD4 < 200/mm3 et absence de prophylaxie par le cotrimoxazole) ; infiltrats des sommets, images macro- ou micronodulaires : tuberculose (quel que soit le taux de CD4) ; foyer alvolaire : S. pneumoniae ou H. influenzae, voire lgionellose. La fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvolaire (LBA) est l'examen cl. En pratique : devant une pneumopathie alvolaire franche, lantibiothrapie probabiliste simpose ; devant une pneumopathie interstitielle diffuse hypoxmiante, il importe de proposer un LBA et de dbuter rapidement le cotrimoxazole associ une corticothrapie si PaO2 < 70 mmHg, y compris lorsque la preuve de la pneumocystose nest pas encore obtenue. Pneumocystose (Cf. T29-4) Tuberculose : la tuberculose chez les patients infects par le VIH est marque par la frquence leve des localisations extrapulmonaires, le risque dinteractions mdicamenteuses, notamment avec les antirtroviraux, et la possibilit de ractions paradoxales sous traitement antirtroviral. Le schma thrapeutique est identique celui du sujet VIH ngatif. La rifampicine (Rifadine) et un moindre degr la rifabutine (Ansatipine) ont des interactions avec les inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse et les inhibiteurs de protase qui imposent des adaptations posologiques et des dosages plasmatiques. Une exacerbation des signes cliniques (fivre, adnite, srite) ou radiologiques de tuberculose peut survenir dans les premiers mois suivant lintroduction concomitante dun traitement antituberculeux efficace et dun traitement antirtroviral. n Atteintes neurologiques centrales Points cls du diagnostic : lies au neurotropisme du VIH, aux infections opportunistes ou aux atteintes tumorales, elles ralisent souvent des formes intriques. Cphales, convulsions, troubles de conscience, signes de localisation, troubles psychiques (confusion, tats dmentiels) ncessitent un scanner crbral sans et avec injection de produit de contraste en urgence. Des images d'abcs voquent une toxoplasmose crbrale, surtout si les CD4 sont < 100/mm3, et ce dautant que la srologie toxoplasmique est positive et que le patient ne reoit pas une prophylaxie par cotrimoxazole (la PCR-Toxo peut tre utile dans le LCR quand la PL est possible). Elles imposent un traitement spcifique (pyrimthamine-sulfadiazineacide folinique) en urgence. En l'absence de rponse clinique ou radiologique (juge J14-J21), le diagnostic le plus vraisemblable est celui de lymphome qui sera affirm par une biopsie strotaxique.

n Atteintes pulmonaires

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Des aspects d'hypodensit voquent une leuco-encphalite multifocale progressive (LEMP due au virus JC) ou une mningo-encphalite subaigu virale ( VIH, CMV ou VZV). L'IRM est plus sensible. Le diagnostic se fait par ltude du LCR en PCR (virus JC, CMV, VZV). La normalit du scanner crbral doit faire rechercher une cryptococcose (examen direct avec encre de chine + culture du LCR, antigne dans le LCR et le sang). Il peut s'agir aussi d'une tuberculose, d'une listriose, d'une syphilis. Une atteinte mylitique associe doit faire rechercher une atteinte CMV ou VZV (PCR), ou toxoplasme. Toxoplasmose crbrale (Cf. T29-4) Cryptococcose neuromninge (Cf. T29-4) n Atteintes digestives La cavit buccale doit faire lobjet dune surveillance attentive, sige de gingivites, de parodontopathies, de candidoses buccales ou de leucoplasie chevelue du bord de la langue. Un traitement antifongique par fluconazole est ncessaire ds lors que les rcidives sont trop frquentes et que le traitement par amphotricine B suspension buvable savre insuffisant. La dysphagie fait envisager une candidose sophagienne ou des ulcrations CMV ou HSV, mises en vidence par fibroscopie haute ; celle-ci montre galement des lsions de Kaposi et de duodnite non spcifiques o la biopsie recherche notamment des cryptosporidies, des mycobactries et du CMV. La diarrhe chronique fait rechercher dans les selles des bactries (salmonelles, Campylobacter, Clostridium difficile et sa toxine) ou des parasites (cryptosporidies, microsporidies, Isospora belli). Les infections symptomatiques cryptosporidies et microsporidies sont principalement observes en dessous de 100 lymphocytes CD4+/mm3 et lamlioration du niveau immunitaire par un traitement antirtroviral efficace est le meilleur traitement. Dans les infections cryptosporidies, lefficacit, bien que limite de la nitazoxanide (Alinia) permet de disposer dune ATU (1 g 2 fois/j pendant au moins 2 semaines). Pour les infections microsporidies, lalbendazole (Zentel) est actif sur Encephalitozoon intestinalis (400 mg 2 fois/j pendant 3 semaines) et la fumagilline sur E. bieneusi (en ATU nominative, 20 mg 3 fois/j pendant 2 semaines, surveillance hmatologique). I. belli est sensible au cotrimoxazole, qui est le traitement et la prophylaxie secondaire de rfrence. En cas dintolrance au cotrimoxazole, la ciprofloxacine peut tre utilise. n Atteintes cutanomuqueuses Points cls du diagnostic : multiples, elles sont souvent peu spcifiques mais parfois lorigine de la dcouverte de l'infection par le VIH. La dermite sborrhique et le prurit diffus peuvent exister un stade prcoce. Il existe une recrudescence chez les homosexuels masculins de cas de syphilis (chancre anal,

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gnital ou buccal aprs fellation non protge ; lsions cutanomuqueuses de syphilis secondaire) et de lymphogranulomatose vnrienne (maladie de Nicolas-Favre due Chlamydia trachomatis : lsions anorectales douloureuses et adnopathie inguinale). Des lsions violaces peuvent rvler une maladie de Kaposi ou plus rarement une angiomatose bacillaire due Bartonella. Les candidoses muqueuses et la leucoplasie chevelue de la langue sont les infections opportunistes les plus courantes, de mme que le zona ou l'herps chronique. La frquence des condylomes anognitaux lis aux papillomavirus justifie leur recherche systmatique. Dautant quils peuvent voluer vers des dysplasies svres du col du lutrus ou de lanus (risque de cancer). Maladie de Kaposi : chez le patient naf dantirtroviraux, le traitement anti-VIH constitue le traitement le plus efficace (rponse en quelques mois). Dans les MK cutanes gnantes, peuvent se discuter des thrapeutiques locales adjuvantes : laser, cryothrapie, chimiothrapie intralsionnelle (vinblastine) ou radiothrapie. Les indications de lIFN ou de la monochimiothrapie (vinblastine, blomycine) sont devenues rares. La chimiothrapie cytotoxique est indique en cas de forme volue rapidement extensive ou de localisation viscrale. La daunorubicine liposomale (Daunoxome) et la doxorubicine liposomale (Caelyx) ont le meilleur rapport efficacit/tolrance hmatologique. Le doctaxel (Taxotre) et le paclitaxel (Taxol) sont rservs aux formes de Kaposi viscraux ou tendus rsistant aux anthracyclines. n Atteintes oculaires Points cls du diagnostic : le fond d'il systmatique permet de les dpister et chez tout patient porteur d'une virmie CMV. Les nodules cotonneux correspondent une microangiopathie rtinienne lie au VIH. Les rtinites chez les sujets ayant des CD4 < 50-100/mm3 sont principalement dues au CMV, plus rarement au toxoplasme, exceptionnellement Candida, mycobactries, trponme, Pneumocystis. Elles sont devenues rares depuis les trithrapies. De faon paradoxale, sont observes des uvites lies la reconstitution immunitaire chez des patients ayant des antcdents de rtinite CMV. La ncrose rtinienne aigu doit faire suspecter le VZV. Rtinite CMV (Cf. T29-4) n Atteintes hmatologiques Cytopnies : leucopnie et lymphopnie sont frquentes et lies ltat davancement de la maladie. Thrombopnie : lie linfection VIH, elle est frquemment observe un stade plus prcoce de linfection. Son traitement consiste en linitiation rapide dun traitement antirtroviral. En cas durgence, on peut avoir recours l'association d'im-

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munoglobulines IV (2 g/kg rpartis sur 2 5 jours) et de transfusions plaquettaires. La splnectomie est indique en cas de thrombopnie profonde < 30 000/mm3 symptomatique aprs chec de 6 mois de traitement mdical (traitement antirtroviral ou corticodes). Lymphomes non hodgkiniens : ils se caractrisent par des localisations extraganglionnaires plus frquentes, des aspects histologiques de haute malignit et par un pronostic pjoratif. L'augmentation de volume et de duret d'un ganglion impose une biopsie exrse. Parmi les autres prolifrations lymphodes agressives dont lincidence est accrue par linfection VIH, il faut relever la maladie de Hodgkin et la maladie de Castleman multicentrique. Cette dernire, associe comme la maladie de Kaposi au virus HHV-8, est domine par des signes gnraux (fivre, amaigrissement), une hpatosplnomgalie. Le traitement repose initialement sur une monochimiothrapie de type vinblastine ou toposide. n Fivres persistantes Points cls du diagnostic : frquentes, en particulier au stade de SIDA, leur tiologie dpend du degr d'immunodpression. Si CD4 < 100/mm3 : infection mycobactries atypiques (hmocultures, biopsie), CMV (FO, virmie), tuberculose, lymphome (scanner thoraco-abdominal). Si CD4 > 100/mm3 : tuberculose, lymphome, Hodgkin. Dans tous les cas, penser une cause mdicamenteuse sans exclure lhypothse aussi dune fivre noplasique. Dans les rgions d'endmie (dont sud-est de la France), quel que soit le degr d'immunodpression, rechercher une leishmaniose viscrale. Chez le patient toxicomane actif, ne pas oublier le risque dendocardite. Infection Mycobacterium avium intracellulare (Cf. T29-4)
T29-4 : TRAITEMENTS DES INFECTIONS OPPORTUNISTES Agents Traitement (dose quotidienne) Alternative (dose quotidienne) Parasites Pneumocystis Trimthoprime (15 20 mg/kg) Pentamidine (2 3 mg/kg) IV jirovecii (ex-carinii) + sulfamthoxazole per os ou IV x 20 j Pentamidine arosol (300 mg) Atovaquone (750 mg x 2/j) Toxoplasma gondii Pyrimthamine (100 mg J1 puis 50 mg) + sulfadiazine (4 g) 4 6 sem Pyrimthamine (50 mg) + clindamycine (2,4 3,6 g) + acide folinique (25 mg/j) ou pyrimthamine (50 mg) + atovaquone (1 500 mg x 2) + acide folinique (25 mg/j) Traitement d'entretien Bactrim f - 1 cp/j ou pentamidine arosol 300 mg/mois ou dapsone (50 mg/j) Pyrimthamine (25 mg/j) + sulfadiazine (2 g/j) ou clindamycine (1,2 g/j) + ac folinique (50 mg/sem) ou Bactrim f - 1 cp/j

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T29-4 : TRAITEMENTS DES INFECTIONS OPPORTUNISTES SUITE Agents Traitement (dose quotidienne) Alternative (dose quotidienne) Isospora belli Trimthoprime (7 mg/kg) Pyrimthamine (50 mg/j) Cyclospora + sulfamthoxazole + acide folinique (25 mg/j) cayetanensis Cryptosporidies Nitazoxamide (1 g x 2/j) Microsporidies Encephalitozoon Albendazole (400 mg x 2/j) intestinalis Fumagilline (20 mg x 3/j) E. bieneusii Mycoses Cryptococcus Amphotricine B (0,7 1 mg/kg) Fluconazole (400-800 mg/j) neoformans + flucytosine (100 mg/kg) 15 jours, IV PO ou IV, 6 semaines Candida Amphotricine B (locale) Fluconazole (50-100 mg) PO (oropharynx) nystatine (locale) Candida Fluconazole (100 200 mg) PO Itraconazole (400 mg/j) (sophage) Voriconazole si Candida R Bactries Mycobacterium Rifampicine + isoniazide Rifabutine (300 mg/j) tuberculosis + pyrazinamide thambutol Moxifloxacine (400 mg/j) (10 mg/kg ; 4 5 mg/kg ; 20 mg/kg ; 15 mg/kg) Mycobacterium Clarithromycine + thambutol Amikacine 10 mg/kg avium + rifabutine (1,5 2 g ; 15 mg/kg ; Ciprofloxacine (1,5 g) 300 450 mg) Azithromycine Salmonelles Quinolones PO Selon antibiogramme Virus CMV Ganciclovir IV (10 mg/kg/j ; 3 sem) Cidofovir (5 mg/kg/sem x 2 sem, puis 5 mg/kg/2 sem) ou Foscarnet IV (180 mg/kg/j ; 3 sem) ou Valganciclovir (1 800 mg) PO pdt 3 sem, si IV impossible HSV Aciclovir (10 mg/kg x 3 h IV) Foscarnet ou cidofovir Valaciclovir (1 g x 2/j) (souches aciclovir-R) VZV Aciclovir IV (10 mg/kg x 3/j) Valaciclovir (500 mg x 3/j)

Traitement d'entretien

Fluconazole (200-400 mg/j)

Valganciclovir (900 mg x 1/j PO) foscarnet (120 mg/kg/j)

Valaciclovir (1 g/j)

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Infections VIH-SIDA

6 Prophylaxie des Infections Opportunistes (IO)


1. Les principales modalits de prophylaxie des IO (T29-5)
T29-5 : PROPHYLAXIES PRIMAIRE ET SECONDAIRE DES INFECTIONS OPPORTUNISTES Prophylaxie primaire Prophylaxie secondaire Microorganisme Conditions dinitiation Molcules Molcules Pneumocystis CD4 < 200/mm3 Cotrimoxazole 1 cp/j 160/800 mg ou 80/400 mg Idem ou dapsone 50 mg/j Prophylaxie primaire ou arosol pentamidine 300 mg/mois ou atovaquone 1 500 mg/j Toxoplasma gondii CD4 < 100/mm3 Cotrimoxazole 1 cp/j 160/800 mg ou 80/400 mg Pyrimthamine ou pyrimthamine (50 mg/sem) (25-50 mg/j) + dapsone (50 mg/j) + (sulfadiazine 2 g/j ou + acide folinique 25 mg/sem clindamycine 1-2 g/j) + acide folinique 25 mg/j M. tuberculosis IDR > 10 mm Isoniazide + Vit B6 9 mois Inutile Contage ou isoniaziderifampicine 3 mois ou rifampicinepyrazinamide 2 mois M. avium CD4 < 50-75/mm3 Azithromycine 2 cp/sem 600 mg Clarithromycine 1 g/j intracellulare + thambutol 15 mg/kg/j Cytomgalovirus Non recommande Valganciclovir PO (surveillance FO tous 900 mg/j. Foscarnet IV les 2 mois sauf si 120 mg/kg/j. Ganciclovir antignmie pp65 IV 5 mg/kg 5-7/j sur 7 nettement positive) Cidofovir IV 5mg/kg/15 j (uniquement dans les rtinites) Cryptocoque Non recommande Fluconazole 200 mg/j Candida Non recommande Fluconazole 100 200 mg/j en cas de rcidives frquentes HSV Valaciclovir 1 000mg/j si herps invalidant et > 4-6 rcidives/an

2. Arrt et reprise des prophylaxies sous HAART

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Lorsque sous HAART, la restauration immunitaire permet de retrouver un taux confirm de lymphocytes CD4 > 200/mm3 (et > 15 %) depuis au moins 6 mois, les prophylaxies primaires ou secondaires de la pneumocystose et de la toxoplasmose ainsi que le traitement dentretien dune cryptococcose contrle peuvent tre interrompus. De mme il est possible, lorsque sous HAART la restauration immunitaire permet de retrouver un taux confirm de lymphocytes CD4 > 100/mm3 depuis au moins 6 mois, darrter la prophylaxie primaire ou secondaire de linfection M. avium ou la prophylaxie secondaire dune infection CMV. Il convient cependant dtre prudent lors de ces interruptions de prophylaxie en assurant une surveillance clinique (dont le fond dil pour le CMV) et biologique.

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Infections VIH-SIDA

7 Vaccinations chez le sropositif VIH


Le BCG est contre-indiqu, quel que soit le statut immunitaire. La vaccination antiamarile est possible en l'absence d'immunodpression svre et une mesure du taux danticorps est souhaitable aprs vaccination. Le statut srologique concernant les hpatites A et B doit tre connu et en cas de non-protection, les vaccinations antihpatite B et A sont recommandes. Les vaccinations antittanique, antidiphtrique et polio inactiv (injectable) peuvent tre pratiques. Les vaccinations antipneumococcique et anti-grippale ne sont pas consensuelles. Chez les sujets dont la charge virale est indtectable, la vaccination grippale peut tre pratique.

8 Traitement antirtroviral (Cf. Chap. 36)


1. Indications des antirtroviraux

n Les indications de mise en route du traitement (Cf. T29-6)


T29-6 : SYNTHSE DES RECOMMANDATIONS POUR LA MISE EN ROUTE DU TRAITEMENT ANTIRTROVIRAL Patient symptomatique1 Commencer le traitement, quel que soit le niveau de CD4 Sujet asymptomatique CD4 (/mm3) Recommandations > 350 Abstention 350 200 Dcision en fonction de la pente du taux de CD42 < 200 Commencer le traitement
1 Symptmes directement lis au VIH ou tmoignant d'une infection opportuniste - 2 En cas de charge virale suprieure > 100 000 copies/ml ou rapidement volutive, il est recommand de rapprocher la surveillance des CD4

n Le traitement de premire intention Il sagit dune trithrapie combinant soit 2 analogues nuclosidiques (INTI) et un inhibiteur de protase (IP) ; soit 2 INTI et un inhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse (INNTI). n Modification du traitement Le traitement est modifi en cas de toxicit ou dintolrance, dchec virologique initial (diminution de moins de 1 log de la charge virale sur deux prlvements successifs), de rponse virologique non maintenue (remonte de la charge virale sur deux prlvements galement). Lvaluation de lobservance est fondamentale. En cas de changement de traitement pour chec virologique, le test gnotypique de rsistance contribue guider le choix des antirtroviraux. Chez les patients en succs immunovirologique avec une 1re trithrapie comportant 2 INRT + 1 IP, il est possible, dans un but de simplification, de remplacer lIP par 1 INNTI.

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Infections VIH-SIDA

n Chez la femme enceinte Un traitement peut tre indiqu, soit en raison de ltat immunovirologique de la mre, soit uniquement pour prvenir la transmission du VIH de la mre lenfant. Les dcisions thrapeutiques sont difficiles et doivent tenir compte de lanalyse bnfice/risque. Elles ncessitent une information objective de la future mre en rappelant qu'il n'y a pas dlments de certitude sur labsence formelle de toxicit long terme, mme si le risque dembryoftopathie semble trs faible ce jour. n En cas dexposition accidentelle (Cf. Chap. 32.2) n En cas dinfection par le VIH-2 Les principes du traitement sont similaires ceux du VIH-1. La diffrence essentielle est labsence dactivit des INNTI et du T20 qui ne doivent donc pas tre utiliss.
2. Les nuclosides et les nuclotides anti-VIH

Les nuclosides agissent en bloquant la transcriptase inverse et ncessitent une triphosphorylation pour tre actifs, loppos des nuclotides qui subissent une tape de phosphorylation en moins (Cf. Chap. 36). Le tableau T29-7 rappelle les principaux effets secondaires et les critres de surveillance. n Rsistance aux nuclosides et nuclotides Des mutations peuvent apparatre au niveau de codons spcifiques du gne de la transcriptase inverse. Ces mutations peuvent ne plus tre dtectes par les tests de routine si elles concernent des populations virales devenues minoritaires du fait de larrt dun antirtroviral.
3. Les inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)

Deux produits sont disponibles : la nvirapine et lefavirenz. n Rsistance aux INNTI Une seule mutation confre une rsistance leve et croise avec lautre compos. Aussi, ladhsion au traitement est cruciale pour cette classe de mdicament. Les mutations peuvent tre favorises par des interruptions des trithrapies exposant le patient en ralit une monothrapie par INNTI du fait de leur longue demi-vie. Ainsi, lors des pauses thrapeutiques, il convient de poursuivre les nuclosides associs environ deux semaines aprs larrt de lINNTI.
4. Les inhibiteurs de protase (IP)

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Du fait de leur demi-vie courte, les IP sauf le nelfinavir sont actuellement utiliss presque systmatiquement en association avec le ritonavir qui permet daugmenter laire sous la courbe et les concentrations rsiduelles de cet IP et ainsi de diminuer le nombre de prises (T29-8 et Chap. 36).

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Infections VIH-SIDA

n Interactions mdicamenteuses En cas de coprescription INNTI et IP, certaines adaptations posologiques sont ncessaires et ncessitent des dosages pharmacocintiques. n Rsistance des IP Des mutations mineures et majeures du gne de la protase du VIH confrent une rsistance dautant plus importante que le nombre de ces mutations saccrot. Le nombre et le type de mutations sont analyss par gnotypage et permettent de guider le choix du nouveau traitement en tenant compte de lhistoire thrapeutique et, le cas chant, des interactions pharmacocintiques potentielles ou mesures.
T29-7 : PRINCIPAUX EFFETS SECONDAIRES DES ANTIRTROVIRAUX - CRITRES DE SURVEILLANCE Type dintolrance Mdicaments Critres de surveillance et conduite tenir Intolrance Viramune++. Ziagen Information du patient. valuation de la svrit des symptmes cutane Sustiva . Agenerase Hypersensibilit Ziagen Suivi attentif dans les premires semaines Hmatotoxicit Retrovir NFS, rticulocytes en dbut de traitement Musculaire Retrovir CPK en dbut de traitement. Inhibiteur de protase en cas dhmophilie : surveiller la survenue de saignements Neurologique - Centrale (vertiges, Sustiva Suivi clinique J15 et tous les mois au dbut troubles du sommeil) - Priphrique Zerit Critres subjectifs et surveillance des ROT1 Videx Critres subjectifs et surveillance des ROT1 Hpatotoxicit Viramune Dbut dose croissante et transaminases en dbut de traitement Sustiva Transaminases en dbut de traitement Aptivus Surveillance des transaminases en dbut de traitement Hyperbilirubinmie Crixivan. Reyataz Sans consquence clinique Pancratite Videx Amylase ou lipase en dbut de traitement Zerit Amylase ou lipase en dbut de traitement Diarrhe Videx . Viracept Agenrase . Ritonavir Toxicit cardiaque - Cardiomyopathie Retrovir Clinique et chographie si symptmes ECG - Allongement QT Kaletra ECG en cas de malaises et palpitations et si facteurs de risque familial de malaise et de mort subite ECG en cas de coprescription Rnale Viread Tubulopathie type Fanconi, surveillance protinurie, phosphormie, glycosurie, cratininmie Crixivan Risque de lithiase : hydratation Troubles mtaboliques - Dyslipidmies Tous les IP sauf Riataz Surveillance triglycrides, cholestrol tous les 3 mois - Diabte Tous les IP Surveillance glycmie tous les 3 mois Lipodystrophies INRT (en particulier Surveillance clinique Zerit , dautant quassocis une IP)
1

Rflexes osto-tendineux

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Infections VIH-SIDA

5. Les inhibiteurs de fusion

Le seul reprsentant actuel de cette classe mdicamenteuse qui agit au stade initial de linfection cellulaire est le T20 ou enfuvirtide (Fuzon). Protine de 36 acides amins, elle est administre par voie sous-cutane, deux fois par jour. Lenfuvirtide occupe une place privilgie dans le traitement des patients en situation dchecs des antirtroviraux des autres classes. Du fait de son originalit daction, les souches rsistantes aux autres antirtroviraux demeurent le plus souvent sensibles lenfuvirtide. Afin de conserver son activit, il doit dans toute la mesure du possible tre associ au moins un autre antirtroviral efficace.
T29-8 : SCHMAS DASSOCIATION DIP AU RITONAVIR (100 MG DEUX FOIS/J) COMME
POTENTIALISATEUR PHARMACOLOGIQUE

Saquinavir (Invirase) Indinavir (Crixivan) Amprnavir (Agenrase) Fosamprnavir (Telzir) Lopinavir (Kaletra) Tipranavir (Aptivus)

1 000 mg x 2/j 800 mg x 2/j pouvant se rduire 600 mg x 2, voire 400 mg x 2 chez certains patients 600 mg x 2/j 700 mg x 2/j Association fixe comportant du ritonavir (3 capsules molles x 2/j) 500 mg x 2/j associ 1 IP associ ritonavir 200 mg 2 fois/j

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Bioterrorisme

1 Dfinition
Le bioterrorisme se dfinit comme l'utilisation d'agents biologiques (bactries, virus, parasites, myctes ou toxines) des fins terroristes.

2 Classification des agents biologiques


Les principaux agents biologiques utilisables dans un contexte terroriste ont t classs en 3 catgories A, B, C, par les CDC (T30-1). Cette classification hirarchise repose en particulier sur la probabilit dutilisation et les consquences (morbidit, mortalit, effet de panique). Ils peuvent tre disperss sous forme d'arosols de particules de 1 5 qui sont susceptibles, en cas d'inhalation, de parvenir jusqu'aux alvoles pulmonaires. Les autres voies de contamination possibles sont digestive (ingestion d'eau ou d'aliments) et percutane. On distingue classiquement les agents ltaux (B. anthracis, Y. pestis, variole) et les agents incapacitants (C. burnetii, Brucella, entrotoxine B staphylococcique), les agents contagieux (Y. pestis, variole, fivres hmorragiques virales) et non contagieux (B. anthracis, F. tularensis, toxines) (T30-2).
T30-1 : CLASSIFICATION DES AGENTS BIOLOGIQUES Catgorie A Bacillus anthracis. Yersinia pestis. Francisella tularensis. Virus de la variole. Filovirus (Ebola, Marburg). Arnavirus (Lassa, Junin). Toxines de Clostridium botulinum Catgorie B Coxiella burnetii. Brucella spp. Burkholderia mallei. Alphavirus (encphalite du Venezuela, E. quine de l'Est et de l'Ouest). Ricine. Toxine epsilon de Clostridium perfringens. Entrotoxine B staphylococcique. Pathognes transmis par l'eau et les aliments : Salmonella spp ; Shigella dysenteriae ; E. coli O157:H7 ; Vibrio cholerae ; Cryptosporidium parvum Catgorie C Virus Nipah. Hantavirus. Virus des fivres hmorragiques tiques. Virus de l'encphalite tiques. Virus amaril. Mycobacterium tuberculosis multirsistant

3 Clinique
Les manifestations cliniques figurent aux tableaux T30-3, T30-4, T30-5, T30-6.

4 Diagnostic
Il est difficile car : - la voie respiratoire est le mode privilgi de contamination ; - l'inoculum infectieux est beaucoup plus lev que lors d'une infection naturelle ; - de ce fait, les modes d'expression clinique des maladies sont souvent diffrents de ceux engendrs par les agents pathognes dans les conditions naturelles, la symptomatologie respiratoire est prdominante, souvent peu spcifique, le dlai

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Bioterrorisme

d'incubation est trs bref, l'volution est rapide avec une mortalit leve. La confirmation du diagnostic repose sur l'analyse des prlvements biologiques (sang, crachats, liquide pleural, selles, LCR, peau). Des rgles de bioscurit strictes doivent tre appliques, en raison du risque pour le personnel et l'environnement (conditionnement, transport des prlvements, acheminement vers les laboratoires de rfrence).

5 Alerte pidmiologique
La simple suspicion de l'une des maladies du risque biologique ainsi que tout syndrome infectieux ou toxique aigu et grave, de symptomatologie inhabituelle, d'tiologie ou d'origine difficilement explicable, survenant isolment ou de faon groupe, doivent faire l'objet d'un signalement immdiat l'autorit sanitaire (DDASS) pour investigation pidmiologique.

6 Prise en charge
Lorganisation gnrale de la rponse une menace bioterroriste est fixe par le plan Biotox, et sappuie en particulier sur des centres hospitaliers rfrents situs dans chaque zone de dfense.
1. Isolement

Des procdures d'isolement doivent tre envisages dans deux situations : - lors de la prise en charge d'un sujet expos un arosol potentiellement contaminant, le personnel assurant le dshabillage et la dcontamination est vtu d'une tenue de protection, porte des gants et un masque de protection respiratoire ; - le malade atteint d'une infection contagieuse dclare doit tre plac en isolement en cas de : variole (ds le dbut de la fivre, isolement respiratoire et cutan) ; peste pulmonaire (isolement respiratoire) ; fivres hmorragiques virales (isolement respiratoire et cutan).
2. Dcontamination

Elle est effectue aprs exposition un arosol et associe dshabillage, douche et shampoing au savon ordinaire. En cas d'exposition cutane directe, visible, il faut laver la zone contamine l'eau de Javel dilue 0,5 % (solution d'1 l d'eau de Javel dilue au 1/5) ou du solut de Dakin, laisser agir au moins 5 min puis rincer.
3. Prophylaxie postexposition

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Elle doit tre envisage rapidement, aprs exposition avre mais galement potentielle, avant identification de l'agent pathogne. La prcocit de son instauration est le critre majeur de son efficacit. Elle concerne les agents bactriens et fait appel essentiellement aux fluoroquinolones et aux cyclines. Adapte secondairement au germe, sa sensibilit aux antibiotiques, le terrain. Les modalits sont prcises dans des protocoles disponibles sur le site internet de l'Afssaps (www.afssaps.sante.fr).

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Bioterrorisme

La vaccination antivariolique, effectue dans les 4 jours suivant une exposition au virus, a une efficacit protectrice.
4. Traitement

Le choix thrapeutique immdiat est guid par la nature de l'agent (bactrie, virus, toxine) et les possibilits thrapeutiques. On ne dispose actuellement d'aucun traitement spcifique pour les toxines (notamment botuliques). L'arsenal antiviral est faible : ribavirine pour certaines FHV (arnavirus, Crime-Congo), cidofovir pour les poxvirus. La majorit des bactries est sensible aux fluoroquinolones (ciprofloxacine, ofloxacine, lomfloxacine) utiliser en premire intention avant identification de l'agent pathogne. La voie d'administration (per os ou IV) est fonction de la gravit de ltat du malade et du nombre de victimes. La ncessit d'une efficacit rapide pourrait justifier une association d'emble (fluoroquinolone et aminoside par exemple). Les diffrentes modalits de prise en charge thrapeutique sont prcises dans des protocoles disponibles sur le site internet de l'Afssaps (www.afssaps.sante.fr).
5. Prophylaxie

En cas de besoin, le seul vaccin disponible en France est le vaccin antivariolique.


T30-2 : CARACTRISTIQUES DES PRINCIPAUX AGENTS BIOLOGIQUES Agent pathogne Dose infectante arosol Incubation B. anthracis Y. pestis F. tularensis Variole FHV Toxine botulique C. burnetii Brucella B. mallei Encphalites virales Ricine Entrotoxine B staphylococcique 2 500-50 000 spores (DL 50) 100-500 organismes 10-50 organismes 10-100 particules 1-10 particules 0,01 g/kg DL type A arosol 1 g/kg DL orale 1-10 organismes 10-100 organismes Basse 10-100 particules 3-5 g/kg. DL 50 souris 0,03 g/personne (incapacitante) 1,7 g/personne (ltale) 1-5 j max. 60 j 1-6 j 1-14 j 7- 17 j 2-21 j 12 h-4 j arosol 2 h-8 j voie orale 10-40 j 5-60 j 10-14 j 2-6 j 18-24 h 3-12 h Ltalit +++ +++ + ++ ++ +++ ++ + +++ Contagiosit interhumaine +++ peste pulmonaire +++ ++ -

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Bioterrorisme

T30-3 : AGENTS BIOLOGIQUES RESPONSABLES DE MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES B. anthracis. Y. pestis. F. tularensis. C. burnetii. Brucella. Burkholderia mallei et pseudo-mallei. Ricine. Entrotoxine B staphylococcique. Mycotoxines T30-4 : AGENTS BIOLOGIQUES RESPONSABLES DE MANIFESTATIONS CUTANES Rash maculopapuleux Variole en phase prcoce. Fivres hmorragiques virales. Rickettsioses. Tularmie Rash vsiculopustuleux Variole. B. mallei et pseudo-mallei Purpura Fivres hmorragiques virales. Variole hmorragique. CIVD au cours de nombreuses infections (Y. pestis). Mycotoxines (lsions bulleuses, ncrotico-hmorragiques) Ulcration-escarre B. anthracis. F. tularensis. Rickettsioses T30-5 : AGENTS BIOLOGIQUES RESPONSABLES DE SYMPTMES NEUROLOGIQUES Sans fivre Toxines botuliques Avec fivre Mningo-encphalites : virales ; Brucella ; C. burnetii ; Y. pestis ; B. anthracis T30-6 : AGENTS BIOLOGIQUES RESPONSABLES DE SYMPTMES DIGESTIFS Diarrhe, nauses, vomissements dans un contexte infectieux svre avec atteinte respiratoire B. anthracis. Y. pestis. Entrotoxine B staphylococcique. Mycotoxines Diarrhe hydrique abondante non fbrile V. cholerae Diarrhe fbrile, syndrome dysentrique Entropathognes (E. coli, Salmonella, Shigella) Hmorragie digestive fbrile Fivres hmorragiques virales. Ricine. Mycotoxines

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1 Germes problme pour indication et prise en charge


T31-1 : STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Circonstance Premier choix Pni-S et PSDP Allergie -lactamine Pneumonie Amoxicilline 3 g/j, 10 j Tlithromycine 800 mg/j, 10 j Idem 2e choix ou pristinamycine 3 g/j, 10 j Si intolrance aux prcdentes, lvofloxacine1 500 mg/j, 10 j ou moxifloxacine1 400 mg/j, 10 j Cfotaxime IV 3 g/j, 10 j Amoxicilline 4-6 g/j, 10 j Tlithromycine 800 mg/j 10 j ou ceftriaxone 1 g/j2 ou lvofloxacine1 500 mg/j, 10 j ou moxifloxacine1 400 mg/j, 10 j Mningite Amoxicilline 200 mg/kg/j Cfotaxime 200-300 mg/kg/j Vancomycine 60 mg/kg/j + fosfomycine 200 mg/kg/j ou rifampicine 20 mg/kg/j Cfotaxime 200-300 mg/kg/j Vancomycine 60 mg/kg/j + vancomycine 60 mg/kg/j + fosfomycine 200 mg/kg/j ou (arrt vanco si CMI + rifampicine 20 mg/kg/j cfotaxime < 0,5 mg/l) Imipnem (50 mg/kg/j), mropnem (60 mg/kg/j) Otite Moyenne Aigu purulente1 Enfant1 si origine pneumococcique exclusive avre ou fortement suspecte Amoxicilline 80 mg/kg/j, 10 j Cefpodoxime proxtil (8 mg/kg/j) Pristinamycine 3 g/j, 10 j ou cfuroxime axtil (30mg/kg/j) ou rythromycine-sulfafurazole dure : 8-10 j si ge < 2 ans sinon 5 j Amoxicilline 150 mg/kg/j, 10 j Ceftriaxone IM 50 mg/kg/j, 3 j Second choix Commentaires (1) (2)
1

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Infections par germe

Fluoroquinolones antipneumococciques si absence de prexposition aux quinolones

PRP (CMI 4 mg/l)

Pnem (imipnem, ertapnem) 2 Certains pneumocoques sont plus sensibles lamoxicilline quau cfotaxime ventuellement linzolide 600 mg x 2/j (non valid)

Pni-S PSDP

Pni-S PSDP PRP (CMI 2 mg/l)

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T31-1 : SUITE Circonstance

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Allergie -lactamine Sinusite1 Adulte1 si origine Amoxicilline-acide clav 3 g/j, Cfuroxime axtil (30 mg/kg/j), Pristinamycine 3 g/j, 10 j, pneumococcique 7 10 j cefpodoxime proxtil (400 mg/l), tlithromycine 800 mg/j, 10 j exclusive avre ou cfotiam hextil (400 mg/j), 10 j fortement suspecte Exacerbation de BPCO1 1 Pour les stades II et Amoxicilline 3 g/j, 7-10 j Pristinamycine 3 g/j, 10 j Pristinamycine 3 g/j, 10 j, III et si origine Cfuroxime axtil (1 g/j), cefpodoxime tlithromycine 800 mg/j, 10 j pneumococcique proxtil (400 mg/j), cfotiam hextil Si intolrance aux prcdentes : exclusive avre ou (400 mg/j), tlithromycine 800 mg/j, lvofloxacine1 500 mg/j, 10 j fortement suspecte 10 j ou moxifloxacine* 400 mg/j, 10 j Circonstance Endocardite Bactrimie chez le neutropnique Endocardite Bactrimie chez le neutropnique Premier choix Amoxicilline 200 mg/kg/j + gentamicine 3 mg/kg/j

Premier choix

Second choix

Commentaires Si 1er chec ou sinusite frontale, sphnodale ou ethmodale lvofloxacine 500 mg/j, 10 j ou moxifloxacine 400 mg/j, 10 j
1 Fluoroquinolones antipneumococciques si absence de prexposition aux quinolones

Infections par germe

T31-2 : ENTEROCOCCUS SP Agent causal/maladie Infections bactrimiques entrocoque normalement sensible aux -lactamines et aux glycopeptides, de bas niveau de rsistance la gentamicine Infections bactrimiques entrocoque normalement sensible aux -lactamines et aux glycopeptides, de haut niveau de rsistance lensemble des aminosides Infections bactrimiques entrocoque rsistant la pnicilline (rsistance intrinsque), sensible la gentamicine et la vancomycine

Second choix Vancomycine 30 mg/kg/j ou teicoplanine 10 mg/kg/j + gentamicine 3 mg/kg/j Amoxicilline 200 mg/kg/j Vancomycine 30 mg/kg/j

Commentaires Dure 4 6 sem dont au moins 2 de bithrapie. Glycopeptides en cas d'allergie aux lactamines Dure 8 sem

Endocardite Mningite Bactrimie chez le neutropnique Infections bactrimiques E. faecalis rsistant Endocardite aux lactamines, aux aminosides et la vancomycine Bactrimie chez le neutropnique Infections non bactrimiques entrocoque Infection urinaire ne ncessitant pas une antibiothrapie bactricide Prostatite

Vancomycine 30 mg/kg/j ou teicoplanine 10 mg/kg/j + gentamicine 3 mg/kg/j Linzolide 1 200 mg/j Amoxicilline 3 6 g/j Cotrimoxazole Quinupristine-dalfopristine 22,5 mg/kg/j

Dure 6 8 sem

Dure 8 sem

SMZ 1 600/TPM 320 mg/j Dure 2 4 sem ou vancomycine 30 mg/kg/j ou teicoplanine 10 mg/kg/j SMZ 1 600/TPM 320 mg/j Dure 6 12 sem

T31-3 : STAPHYLOCOCCUS AUREUS Agent causal/maladie Circonstance S. aureus/ Staphylococcie staphylococcies maligne de la face superficielles S. aureus mti-S/ bactrimie Bactrimie isole

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Premier choix Oxacilline 100 150 mg/kg/j + gentamicine 3 mg/kg/j, 3 5 j Oxacilline 150 mg/kg/j pendant 10 jours gentamicine 3 mg/kg/j, 35j Vancomycine 30 mg/kg/j ou teicoplanine 6 12 mg/kg/j, 10 j gentamicine, 3 mg/kg/ j, 3 5 j

Second choix Cefotaxime 100 150 mg/kg/j ou oxacilline 100 150 mg/kg/j + fosfomycine 100 200 mg/kg/j, 10 14 j Ofloxacine 400 600 mg/j + rifampicine 20 mg/kg/j, 10 j

Commentaires Les autres staphylococcies superficielles ne relvent le plus souvent que dun traitement local

Infections par germe

S. aureus mti-R/ bactrimie

Bactrimie isole

S. aureus mti-S/ Sur valve native endocardite infectieuse

Oxacilline 150 mg/kg/j, 6 sem + gentamicine 3 mg/kg/j, 5 j dassociation

Sur valve prothtique Oxacilline 150 mg/kg/j, 4 6 sem + gentamicine 3 mg/kg/j, max 15 j rifampicine 20 mg/kg/j, 4 6 sem

S. aureus mti-R/ Sur valve native endocardite infectieuse

Vancomycine 30 mg/kg/j, 4 6 sem gentamicine 3 mg/kg/j, 5 j ou autre antistaphylococcique selon sensibilit

Retrait du cathter le cas chant Rifampicine en 2 prises jeun Si gentamicine en dose unique journalire : 4,5 7mg/kg le 1er j puis dosage pour pic entre 15 et 25 mg/l Bithrapie selon antibiogramme Retrait du cathter le cas chant Dose de charge pour teicoplanine. Dosage rsiduel de vancomycine ou teicoplanine. Si gentamicine en dose unique journalire : 4,5 7mg/kg le 1er j puis dosage pour pic entre 15 et 25 mg/l Vancomycine 30 mg/kg/j Relais oral possible si bonne volution ou si ou cfamandole 75 100 mg/kg/j, autre localisation notamment osseuse 6 sem + gentamicine 3 mg/kg/j, (ex : fluoroquinolone + rifampicine) 5 j dassociation Second choix en cas dallergie la pnicilline. Si gentamicine en dose unique journalire : 4,5 7mg/kg le 1er j puis dosage pour pic entre 15 et 25 mg/l Vancomycine 30 mg/kg/j, Second choix en cas dallergie 4 6 sem + gentamicine la pnicilline. Considrer chirurgie comme 3 mg/kg/j, max 15 j virtuellement indispensable. + rifampicine 20 mg/kg/j, Si gentamicine en dose unique journalire : 4 6 sem 4,5 7mg/kg le 1er j puis dosage pour pic entre 15 et 25 mg/l Dosage rsiduel de vancomycine Si gentamicine en dose unique journalire : 4,5 7mg/kg le 1er j puis dosage pour pic entre 15 et 25 mg/l. En fonction de lantibiogramme, relais oral possible par une association si bonne volution

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T31-3 : SUITE Agent causal/maladie Circonstance Premier choix S. aureus mti-R/ Sur valve prothtique Vancomycine 30 mg/kg/j, 4 6 sem endocardite infectieuse + si genta-S : gentamicine 3 mg/kg/j, max 15 j ; si genta-R : rifampicine 20 mg/kg/j, 4 6 sem si genta-S : rifampicine 20 mg/kg/j, 4 6 sem ; si genta-R : autre anti-staphylococcique selon antibiogramme, 4 6 sem S. aureus mti-S/ Oxacilline 150 200 mg/kg/j mningite ou cfotaxime 100 mg/kg/j + fosfomycine 200 mg/kg/j, 10 14 j S. aureus mti-R/ mningite Vancomycine 40 60 mg/kg/j1 en perf continue + autre antistaphylococcique selon antibiogramme sauf acide fusidique, 10 14 j Ofloxacine 400 600 mg/j ou lvofloxacine 500-750 mg/j + rifampicine 20 mg/kg/j, 3 4 sem Si sur prothse : 6 sem 3 mois Vancomycine 40 mg/kg/j1 ou teicoplanine 6 12 mg/kg/j + un autre antistaphylococcique bonne diffusion osseuse selon antibiogramme, 3 4 sem Si sur prothse : 6 sem 3 mois

31

Second choix

Commentaires Considrer chirurgie comme virtuellement indispensable. Si gentamicine en dose unique journalire : 4,5 7mg/kg le 1er j puis dosage pour pic entre 15 et 25 mg/l. Rifampicine en 2 prises jeun Rifampicine en 2 prises jeun

Infections par germe

Ofloxacine 600 mg/j ou cotrimoxazole ou linzolide (hors AMM) + rifampicine 20 30 mg/kg/j, 10 14 jours Cfotaxime 100 mg/kg/j + fosfomycine 200 mg/kg/j, 10 14 j Selon antibiogramme, ofloxacine ou lvofloxacine ou cotrimoxazole ou pristinamycine + rifampicine ou acide fusidique, 3 4 sem Si sur prothse : 6 sem 3 mois Cfotaxime + fosfomycine si fosfomycine S Ou adaptation lantibiogramme pendant 3 4 sem Si sur prothse : 6 sem 3 mois

Second choix possible que si SAMR sensible la fosfomycine

S. aureus mti-S/ ostoarthrite

Rifampicine en 2 prises jeun Si prothse : lavage ou retrait selon la dure de linfection Si prothse : lavage ou retrait selon la dure de linfection. Taux sriques de vancomycine entre 20 et 30 mg/l, de teicoplanine (rsiduels) entre 20 et 30 mg/l

S. aureus mti-R/ ostoarthrite

En surveillant concentration srique et toxicit rnale

T31-4 : PSEUDOMONAS Agent causal/maladie Circonstance Premier choix Second choix P. aeruginosa Communautaire (ticar-S) Ceftazidime ou pipracilline Ciprofloxacine + amikacine + amikacine P. aeruginosa Nosocomial (ticar-R) Ceftazidime ou cfpime ou imipnem ou aztronam + amikacine

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Commentaires

Infections par germe

Dans le cadre de la pneumonie nosocomiale, le traitement doit tre poursuivi pendant 2 sem La toto-rsistance ncessite un avis spcialis

T31-5 : ACINETOBACTER SP Agent causal/maladie Circonstance Acinetobacter spp

Premier choix Imipnem + amikacine

Second choix

Commentaires Une altration de la sensibilit limipnem ncessite un avis spcialis

T31-6 : KLEBSIELLA SP, ENTEROBACTER SP, SERRATIA SP Agent causal/maladie Circonstance Premier choix Second choix Klebsiella sp, En labsence de signes C3G ou fluoroquinolones ou aztronam en monothrapie Enterobacter sp, de gravit Serratia sp Signes de gravit C3G ou fluoroquinolones ou aztronam + amikacine T31-7 : CAMPYLOBACTER SP Agent causal/maladie Circonstance Campylobacter sp Diarrhe hmorragique T31-8 : BRUCELLA SP Agent causal/maladie Circonstance Brucella/brucellose Forme aigu Localisation ostoarticulaire

Commentaires

Premier choix Azithromycine 500 mg/j, 3 j

Second choix Fluoroquinolone, 5 j

Commentaires Frquence croissante de souches rsistantes aux fluoroquinolones

Premier choix Doxycycline 200 mg/j + rifampicine 900 mg/j, 6 sem Doxycycline 200 mg/j + rifampicine 900 mg/j, 6 sem 6 mois aminoside les 2 3 premires sem

Second choix Doxycycline 200 mg/j, 6 sem + streptomycine 1g/j IM (ou gentamicine), 2 3 sem

Commentaires Mdicaments de rserve : cotrimoxazole (jeune enfant, femme enceinte), fluoroquinolones

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T31-9 : BORRELIA SP Agent causal/maladie B. burgdorferi/ maladie de Lyme

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Circonstance Phase primaire Phase secondaire Phase tertiaire

Premier choix Amoxicilline 3 x 1 g/j, 10 14 j Ceftriaxone IV ou IM 2 g/j, 14 21 j Ceftriaxone IV ou IM 2 g/j, 21 28 j

Second choix Doxycycline 200 mg/j en une prise quotidienne, 10 14 j Enfant : clarithromycine 15 mg/kg/jour, 14 j Doxycycline 200 mg/j en une prise quotidienne, 21 j Doxycycline 200 mg/j en une prise quotidienne, 28 j

Infections par germe

T31-10 : RICKETTSIA SP Agent causal/maladie Circonstance R. conorii/fivre Adulte1 boutonneuse mditerranenne Femme enceinte Enfant
1

Premier choix Doxycycline 200 mg/j, 5 7 j Josamycine 3 g/j, 8 j Doxycycline 4 mg/kg en dose unique

Second choix Commentaires En cas lallergie uniquement La rifampicine a une efficacit variable fluoroquinolones (ciprofloxacine), 5 j Josamycine 50mg/kg/j, 8 j

La doxycycline en forme IV nest plus disponible en France

T31-11 : ACTINOMYCES SP, NOCARDIA SP Agent causal/maladie Circonstance Actinomycoses anarobies Localisations : cervico-faciale ; A. israelii ; A. naeslundii ; thoracique ; abdominale ; A. odontolyticus ; A. viscosus ; pelvienne ; crbrale ; A. meyeri ; autres espces dissmine Actinomycoses arobies Localisations : bronchoNocardioses : N. asteroides ; pulmonaire ; neuromninge ; N. farcinica ; N. nova ; dissmine N. brasiliensis ; N. otitiscaviarum ; autres espces Actinomycoses arobies Surtout tropicaux Myctomes : Actinomadurae sp ; Membre infrieur Streptomyces sp ; N. brasiliensis ; Nocardia sp

Premier choix Pnicilline G, IV 10 20 MUI/j, 4 6 sem puis relais par amoxicilline : 3 g/j, 6 12 mois Cotrimoxazole IV, 4 6 sem, aminoside (amikacine), 30 j puis relais cotrimoxazole PO, 4 6 mois. Imipnem + amikacine, 1 mois et relais : cotrimoxazole Cotrimoxazole + amikacine, 1 mois puis relais cotrimoxazole

Second choix Commentaires Ttracyclines, macrolides, Parage chirurgical considrer synergistines Amoxicilline. Doxycycline. Quinolones. Linzolide. Ceftriaxone Streptomycine Drainage chirurgical. IFN si granulomatose septique chronique Drainage chirurgical. IFN si granulomatose septique chronique

T31-12 : YERSINIA SP Agent causal/maladie Circonstance Yersinia/yersiniose Entrocolite aigu (sujets jeunes ++). Y. enterocolitica et Adnite msentrique aigu. Colite Y. pseudotuberculosis1 (adultes). rythme noueux. Arthrite ractionnelle
1

31

Antibiotiques actifs Cyclines, fluoroquinolones, cotrimoxazole, C3G, aminosides

Commentaires Pratiquement pas dessais contrls validant un schma thrapeutique de rfrence. Pas de bnfice vident une antibiothrapie prolonge dans les arthrites ractionnelles

Infections par germe

La troisime espce pathogne, Y. pestis, est lagent de la peste

T31-13 : LISTERIA SP Agent causal/maladie Circonstance Listeria monocytogenes/ Septicmie adulte et listriose infection nonatale Localisation secondaire, abcs avec ou sans septicmie Atteinte neuromninge

Premier choix Amoxicilline 200 mg/kg/j en 4 6 injections, 15 j + gentamicine 3-5 mg/kg/j, 10-14 j Amoxicilline 200 mg/kg/j en 4 6 injections, 3-6 sem + gentamicine 5 mg/kg/j, 15-21 j (ID) Amoxicilline 200 mg/kg/j en 4 6 injections + gentamicine 3-5 mg/kg/j, 3 sem Amoxicilline 200 mg/kg/j IV pendant 14 21 j + gentamicine 3-5 mg/kg/j, 3 5 j Amoxicilline 4 g/j PO, 14 j Cotrimoxazole IV (TMP : 4-8 mg/kg ; SMZ : 20-40 mg/kg) en 3 4 prises, 14 42 j

Second choix Amoxicilline 200 mg/kg/j en 4 6 injections seule (hors ID)

Commentaires Cphalosporines : toutes inactives, rifampicine antagonisme chez lanimal ou in vitro avec pnicillines

Amoxicilline IV + cotrimoxazole IV (TMP : 4 mg/kg ; SMZ : 20 mg/kg) en 3 4 prises, 3 sem

Listriose femme enceinte (atteinte neuromninge exclue) Fivre non documente femme enceinte Allergie pnicilline

Rhombencphalite et abcs crbral : 6 sem de traitement dont 21 j de bithrapie. Peu de donne avec mropnem (imipnem moins efficace que amoxicilline chez lanimal) Certains recommandent de poursuivre amoxicilline 3 g/j PO jusquau terme

Temps de traitement en fonction du tableau clinique. Chloramphnicol inactif, pas de donnes sur FQ

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244
T31-14-15 : RHODOCOCCUS SP - FRANCISELLA SP Agent causal/maladie Circonstance Premier choix Second choix Rhodococcus sp Vancomycine 1 g x 2/j Ciprofloxacine 500 mg x 2/j + imipnem 0,5 g x 4/j ou macrolides et rifampicine, 3 sem Francisella sp Aminosides (gentamicine Doxycycline 200 mg/j, 10 j (tularmie) ou vibramycine, 10 j) Fluoroquinolones

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Commentaires Attention souches rsistantes aux quinolones en Asie du Sud-Est Si bactrimie, le traitement doit tre prolong 21 j

Infections par germe

2 Infections Toxoplasma gondii


Agent causal/maladie T. gondii/toxoplasmose Circonstance Primo-infection sujet immunocomptent Toxoplasmose crbrale ou dissmine Patient immunodprim Choriortinite Femme enceinte Second choix Pyrimthamine + sulfadiazine Cf. Immunodprim Pyrimthamine (Malocid) 200 mg/j, Pyrimthamine 48 h puis 50 75 mg/j PO + clindamycine (Dalacine) + sulfadiazine (Adiazine) 2,4 g/j PO ou IV 4 6 g/kg/j PO Pyrimthamine 200 mg/j, 48 h puis Pyrimthamine + 50 75 mg/j PO + sulfadiazine 4 clindamycine (Dalacine) 6 g/kg/j PO + cortancyl 1 mg/kg/j PO 2,4 g/j PO ou IV Spiramycine (Rovamycine) Pyrimthamine + sulfadiazine 6 9 MUI/j Premier choix Pas de traitement Commentaires Aucune tude. Traitement rserv aux formes cliniques graves ou prolonges Dure approximative : 6 sem. Fivre et intolrance cutane possibles imputables Adiazine ou Malocine. Troubles digestifs, possibles la Dalacine

Objectif : rduire le risque de transmission maternoftale

3 Infections Candida sp
Agent causal/maladie Candida/candidoses systmiques Premier choix Avant identification de lespce Adulte non neutropnique sans insuffisance rnale Amphotricine B IV Adulte non neutropnique insuffisant rnal Caspofungine IV (crat 1,5 fois la normale) recevant > 2 mdicaments nphrotoxiques Adulte neutropnique Amphotricine B Caspofungine Aprs identification Candida albicans ou espce non albicans habituellement fluco-S Fluconazole IV (relais PO ds que possible) Candida glabrata Amphotricine B Candida krusei Voriconazole Insuffisant rnal ou recevant > 2 mdicaments nphrotoxiques Espce fluco-S : fluconazole Espce fluco-R : caspofungine Circonstance Second choix Fluconazole IV1 Fluconazole1 Ambisome 3 mg/kg/j Abelcet 5 mg/kg/j Ambisome Abelcet

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Infections par germe

Caspofungine. Amphotricine B. Caspofungine. Ambisome. Abelcet

Si pas de traitement pralable par le fluconazole

4 Infections Aspergillus sp
Agent causal/maladie Circonstance Premier choix Aspergillus/aspergillose 1re intention invasive Si pas dinsuffisance rnale et si pas dinteraction mdicamenteuse Voriconazole IV (relais oral ds que possible) Si insuffisante rnale et/ou interaction mdicament Voriconazole 2e intention Aspergillose rfractaire dfinie par 7 j de traitement antifongique Caspofungine ou discuter association thrapeutique insuffisamment efficace Intolrance aux mdicaments de 1re intention Caspofungine Second choix Ambisome Caspofungine Posaconazole (Noxafil) Noxafil

245

32.1

Antibioprophylaxie en chirurgie

Lantibioprophylaxie a pour objectif de diminuer la frquence des infections du site opratoire. Elle sinscrit dans une stratgie globale qui tend rduire le taux de ces infections : respect des rgles dhygine et dasepsie pri-opratoire.

1 Pour quels types de chirurgie et quels types de patients ?


Lantibioprophylaxie est indique uniquement dans les gestes chirurgicaux de classe I (propre) et de classe II (propre contamine) selon la classification dAltemeier (Cf. chap. 27, T27-1). Les actes chirurgicaux de classe III (contamine) et de classe IV (sale) relvent dune antibiothrapie curative et non pas prventive. Pour les patients risque dendocardite infectieuse (EI), lantibioprophylaxie doit viser couvrir le double risque de greffe bactrienne valvulaire et dinfection du site opratoire.

2 Principes de lantibioprophylaxie
1. Choix de lantibiotique

Il doit tre actif sur les bactries les plus souvent impliques dans les infections du site opratoire en question. Il doit atteindre, au niveau du site tissulaire concern, des concentrations suprieures aux CMI de ces micro-organismes habituellement responsables. Il doit si possible avoir une demi-vie longue, ce qui vitera de devoir recourir des rinjections trop frquentes. activit gale, lantibiotique doit tre choisi parmi ceux qui slectionnent le moins de rsistances bactriennes. Il doit avoir le moins deffets indsirables possibles. Les schmas valids prconisent, efficacit gale, les molcules les moins onreuses.
2. Modalits dadministration

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La voie intraveineuse est la voie optimale pour obtenir des concentrations antibiotiques efficaces pendant lintervention. Lantibioprophylaxie est ralise par ladministration dantibiotique avant la contamination bactrienne potentielle lie lacte opratoire ; elle consiste en ladministration dune premire dose dantibiotiques au moment de linduction anesthsique afin dobtenir des concentrations efficaces au niveau du site opratoire au moment de lincision. En cas dintervention longue, si lantibiotique a une demi-vie courte, le principe gnral est de radministrer lantibiotique toutes les deux demi-vies sriques.

32.1 Antibioprophylaxie en chirurgie

Pour autant, lantibioprophylaxie doit tre de courte dure, si possible limite la dure opratoire, parfois 24 heures, jamais au-del de 48 heures. Mme lorsque des drains ou cathters restent en place, il ny a aucun bnfice dmontr prolonger lantibioprophylaxie, ni pratiquer des rinjections lors de leur ablation.
3. Dose

La dose initiale utilise doit tre leve, suprieure ou gale aux doses thrapeutiques standard.

3 Propositions dantibioprophylaxie (ABP)


Les protocoles crits dantibioprophylaxie doivent tre tablis localement par lensemble des intervenants. Ils doivent tenir compte des recommandations des socits savantes et de lcologie microbienne locale et tre valids par la Commission des Antibiotiques et le Comit de Lutte contre les Infections Nosocomiales. Ils doivent tre rgulirement rvalus par la surveillance du taux dinfections du site opratoire et des micro-organismes responsables. Leur rdaction peut sappuyer sur les propositions contenues dans les documents issus de la Confrence de Consensus de la Socit Franaise d'Anesthsie et de Ranimation de 1992 (T32.1-1 T32.1-12), rvalues en 1999 par un groupe dexperts.
T32.1-1 : CHIRURGIE GYNCOLOGIQUE ET OBSTTRICALE Acte chirurgical Produits Posologie Hystrectomie et interventions par Cfazoline 2 g prop voie vaginale, hystrectomie par voie abdominale, cliochirurgie Allergie : clindamycine 600 mg + gentamicine 2 3 mg/kg Csarienne Cfazoline 2 g aprs clampage du cordon ombilical Allergie : 600 mg aprs clampage clindamycine du cordon ombilical Interruption volontaire de grossesse Doxycycline 200 mg PO Chirurgie mammaire Cfazoline 2 g prop - tumeur du sein : Patey - pose de gaines vectrices pour Allergie : curithrapie clindamycine 600 mg - chirurgie de reconstruction + gentamicine 2 3 mg/kg mammaire (prothse lambeau du grand dorsal ou lambeau libre ou pdicul du grand droit) - chirurgie plastique du sein NB : tumorectomie simple, gyncomastie, plastie arolomamelonnaire : pas d'ABP Dispositif intra-utrin Pas dABP Dure Dose unique (rinjection de 1 g si dure > 4 h) Dose unique Dose unique Dose unique 1 h avant laspiration Dose unique (rinjection de 1 g si dure > 4 h) Dose unique (rinjection de 600 mg la 4e heure pour la clindamycine)

247

32.1 Antibioprophylaxie en chirurgie


T32.1-2 : CHIRURGIE THORACIQUE Acte chirurgical Produits Exrse pulmonaire Cfazoline Cfamandole Cfuroxime Chirurgie du mdiastin Voir chirurgie d'exrse pulmonaire Plaie du thorax Voir chirurgie d'exrse pulmonaire Drainage thoracique Pas d'ABP Mdiastinoscopie Pas dABP

Posologie 2 g prop puis 1 g/8 h 1,5 g prop, puis 0,75 g/6 h 1,5 g prop, puis 0,75 g/6 h

Dure 24 h 24 48 h 24 h Dose unique 24 h

T32.1-3 : CHIRURGIE ORL, STOMATOLOGIE ET CERVICOFACIALE Acte chirurgical Produits Posologie Dure Chirurgie rhinologique avec mise en place Cfazoline 2 g prop Dose unique d'un greffon ou reprise chirurgicale 2 g prop, puis 1 g/6 h 24 48 h Chirurgie cervicofaciale Pni A + IB1 avec ouverture buccopharynge Alternative : clindamycine + 600 mg/12 h 48 h gentamicine 2 3 mg/kg, 1 dose/24 h 48 h Chirurgie de l'trier et de l'oreille moyenne, chirurgie alvolaire, chirurgie des glandes salivaires, cervicotomie, curage ganglionnaire, chirurgie vlopalatine, amygdalectomie : pas d'ABP
1

Pnicilline A + inhibiteur de btalactamases

T32.1-4 : CHIRURGIE UROLOGIQUE (URINES STRILES) Le risque bactrien est li aux BGN et dans une moindre mesure aux entrocoques. Les greffes doivent tre envisages comme une chirurgie hyperpropre Acte chirurgical Produits Posologie Dure Rsection endoscopique de la prostate et Cfuroxime 1,5 g prop Dose unique des tumeurs endovsicales et prostatectomie Cfamandole 1,5 g prop Dose unique radicale (indication de l'ABP discute pour Alternative : ces deux types de chirurgie) genta ou tobra ou ntil 4 mg/kg Dose unique + fluoroquinolone Dose unique Biopsie transrectale de la prostate Fluoroquinolone PO Dose unique Traitement endoscopique des lithiases rnales : voir rsection endoscopique Cystectomie : voir chirurgie abdominale (protocole standard) Urtrotomie et cystoscopie : prvention de l'endocardite entrocoque Chirurgie scrotale et incontinence urinaire : pas d'ABP

248

32.1 Antibioprophylaxie en chirurgie


T32.1-5 : CHIRURGIE DIGESTIVE Acte chirurgical Chirurgie digestive sans ouverture du tube digestif - Chirurgie gastroduodnale (y compris gastrostomie endoscopique) - Chirurgie biliaire - Chirurgie pancratique sans anastomose digestive - Chirurgie hpatique - Chirurgie sophagienne (sans plastie colique) Hernie simple Hernie ou ventration avec mise en place dune plaque prothtique

Produits Cfazoline Allergie : clindamycine + gentamicine

Posologie 2 g prop

Dure Dose unique (rinjection de 1 g si dure > 4 h) Dose unique (rinjection de 600 mg 600 mg si dure > 4 h pour 2 3 mg/kg la clindamycine)

Pas dABP Cfazoline Allergie : clindamycine + gentamicine

2 g prop

Dose unique (rinjection de 1 g si dure > 4 h)

600 mg Dose unique (rinjection de 2 3 mg/kg 600 mg si dure > 4 h pour la clindamycine) Chirurgie colorectale, appendiculaire2 Cfottan 2 g prop Dose unique (rinjection de et de lintestin grle (y compris 1 g si dure > 3 h) anastomose biliodigestive et plastie colique) Cfoxitine 2 g prop Dose unique (rinjection de 1 g si dure > 2 h) Pni A + IB1 2 g prop Dose unique (rinjection de 1 g si dure > 2 h) Allergie : imidazol 1 g prop Dose unique + gentamicine 2 3 mg/kg Chirurgie proctologique Imidazol 0,5 g prop Dose unique Plaies de labdomen Voir chirurgie colorectale 48 h
1

Pnicilline A + inhibiteur de btalactamases - 2 Appendice normal ou inflammatoire et absence dabcs, de perforation, de gangrne

249

32.1 Antibioprophylaxie en chirurgie


T32.1-6 : NEUROCHIRURGIE Acte chirurgical Produits Shunt de drivation Oxa ou cloxacilline interne Alternative : cotrimoxazole ou vancomycine1 Craniotomie Cfazoline Alternative : vancomycine1 Neurochirurgie par voies Cfazoline transsphnodale et Alternative : vancomycine1 translabyrinthique Chirurgie du rachis avec Cfazoline mise en place de matriel Alternative : vancomycine1 Plaie craniocrbrale Pni A + IB2 Alternative : vancomycine1 Fracture de la base du crne avec rhinorrhe : pas d'ABP Chirurgie du rachis sans mise en place de matriel : pas d'ABP
1

Posologie 100 mg/kg/24 h en 4 doses 2 ampoules prop puis 1 ampoule/8 h 1 g prop 2 g prop 1 g prop. 2 g prop 1 g prop 2 g prop 1 g prop 2 g prop, puis 1 g/6 h 1 g/8 h

Dure 24 h 24 h 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose 48 h 48 h

Indications de la vancomycine : allergie aux -lactamines ; suspicion de colonisation par du staphylocoque mti-R (rintervention chez un malade hospitalis, antibiothrapie antrieure) ; hors AMM - 2 IB : inhibiteur de btalactamases

T32.1-7 : CHIRURGIE CARDIOTHORACIQUE ET VASCULAIRE La chirurgie cardiothoracique et vasculaire de lsions non infectes (cancer) ou contamines (abcs) s'infecte frquemment (10 25 % des interventions) Acte chirurgical Produits Posologie Dure Chirurgie cardiaque Cfazoline 2 g prop 1 rinjection de 1 g la 4e heure Cfamandole 1,5 g prop puis 0,75 g/6 h 1 rinjection de 0,75 g en per op Cfuroxime 1,5 g prop puis 0,75 g/6 h toutes les 2 h 1 Alternative : vancomycine 1 g prop 24 48 h 10 mg/kg avant la CEC2 puis toutes les 8 h Chirurgie vasculaire Voir chirurgie cardiaque Voir chirurgie cardiaque 24 h 2 Dose unique si dure < 2 h abdominale, des membres (pas de dose pr CEC ) infrieurs et des vaisseaux intrathoraciques Implantation et Voir chirurgie cardiaque Voir chirurgie cardiaque Dose unique changement d'un stimulateur cardiaque Amputation de membre Pni A + IB3 2 g prop puis 1 g/6 h 48 h Pni G + imidazol Alternative : clindamycine 600 mg/12 h 48 h + gentamicine 2 3 mg/kg/24 h 48 h Chirurgie veineuse : pas d'ABP
Indications de la vancomycine hors AMM : allergie aux -lactamines, suspicion de colonisation par du staphylocoque mti-R (rintervention chez un malade hospitalis, antibiothrapie antrieure) - 2 CEC : circulation extracorporelle - 3 IB : inhibiteur de btalactamases
1

250

32.1 Antibioprophylaxie en chirurgie


T32.1-8 : CHIRURGIE OPHTALMOLOGIQUE Acte chirurgical Produits Implant oculaire seconde intention et Fluoroquinolones de cataracte chez le diabtique Plaie oculaire Fluoroquinolone IV + fosfomycine Alternative : pipracilline + fosfomycine Autres types de chirurgie rgle : pas d'ABP

Posologie PO

Dure Dose unique 24 h

T32.1-9 : ORTHOPDIE - TRAUMATOLOGIE Acte chirurgical Produits Posologie Prothse articulaire Cfazoline 2 g prop (rinjection de 1 g si dure > 4 h) puis 1 g/8 h Cfamandole 1,5 g prop (rinjection de 0,75 g si dure > 2 h) puis 0,75 g/6 h Cfuroxime 1,5 g prop (rinjection de 1 g si dure > 2 h) puis 0,75 g/6 h Allergie : vancomycine1 15 mg/kg prop puis 10 mg/kg/8 h Chirurgie orthopdique Cfazoline 2 g prop avec mise en place de matriel, greffe osseuse, ligamentoplastie, Allergie : vancomycine1 15 mg/kg prop puis 10 mg/kg/8 h fracture ferme Chirurgie orthopdique autre : pas dABP Chirurgie du rachis : voir Neurochirurgie T33-1-7 - Fracture ouverte Cfazoline 2 g prop (rinjection de 1 g la 4e heure) puis 1 g/8 h 2 - Mme type de fracture Pni A + IB 2 g prop (rinjection de 1 g si dure > 2 h avec plaie souille puis 2 g/8 h) + gentamicine 2 3 mg/kg/24 h Allergie : clindamycine 600 mg/4 h + gentamicine 2 3 mg/kg/24 h Polytraumatisme avec Pni A + IB2 2 g prop choc hmorragique Allergie : clindamycine + gentamicine
1

Dure 48 h 48 h 48 h 48 h Dose unique (rinjection de 1 g si dure > 4 h) Dose unique

48 h 48 h 48 h 48 h Dose unique (rinjection de 1 g si dure > 2 h) 24 h Dose unique

1 200 mg 3 mg/kg

Indications de la vancomycine : allergie aux -lactamines ; colonisation suspecte ou prouve par du staphylocoque mti-R (rintervention chez un malade hospitalis, antibiothrapie antrieure) ; hors AMM - 2 Pni A + IB : aminopnicilline + inhibiteur de btalactamases

251

32.1 Antibioprophylaxie en chirurgie


T32.1-10 : CHIRURGIE PLASTIQUE ET RECONSTRUCTIVE Acte chirurgical Produits Posologie Dure Chirurgie plastique et reconstructive : Cfazoline 2 g prop Dose unique (rinjection de 1 g classe 1 dAltemeier si dure > 4 h) Allergie : clindamycine 600 mg Dose unique (rinjection de 600 mg si dure > 4 h) 1 Chirurgie plastique et reconstructive : Pni A et IB 2 g prop Dose unique (rinjection de 1 g classe 2 dAltemeier si dure > 2 h) Allergie : clindamycine 600 mg Dose unique (rinjection de 600 mg si dure > 6 h)
1

Pni A + IB : aminopnicilline-inhibiteur de btalactamases

T32.1-11 : ENDOSCOPIES ET RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLES Acte chirurgical Produits Posologie Dure Endoscopie des voies biliaires Cfazoline 2 g prop Dose unique (rinjection avec obstacle de 1 g si dure > 4 h) Sclrose de varices sophagiennes Allergie : Ligature de varices sophagiennes clindamycine 600 mg prop Dose unique en priode hmorragique + gentamicine 2 3 mg/kg pour la gentamicine Gastrostomie endoscopique T32.1-12 : ACTES NCESSITANT UNE PRVENTION DE LENDOCARDITE INDPENDAMMENT DE LA PRVENTION DE LINFECTION DU SITE DINTERVENTION Adnodectomie, amygdalectomie Dilatation ou chirurgie sophagienne Sclrose de varices sophagiennes Chirurgie abdominale Prvention de lendocardite chez les sujets risque (Cf. Chap. 22) Clioscopie biopsie Endoscopie des voies biliaires avec obstacle Prostatectomie et biopsie prostatique

252

32.2

Accidents dexposition au sang et aux liquides biologiques

En 1998, les recommandations de prise en charge prcoce des personnels soignants au risque de contamination VIH, VHB et/ou VHC ont t tendues toute personne non soignante qui serait victime d'un accident exposant au sang (entourage d'un malade, personnel de la voirie) ainsi quaux personnes exposes par voie sexuelle ou lors dchange de seringue chez les toxicomanes.
T32.2-1 - RISQUE DE TRANSMISSION DU VIH, VHB ET VHC Selon la transmission Selon le type de liquide biologique Virus Exposition percutane Contact muqueux ou peau lse Prouv Possible1 Nul VHB 2 10 % si Ag HBe Non quantifi Sang ou liquides Sperme, scrtions Urines, 10 40 % si Ag HBe + (risque probablement lev) en contenant vaginales, salive selles VHC 2,1 % si PCR VHC + Non quantifi Sang ou liquides Sperme, scrtions Urines, (non document mais plausible) en contenant vaginales, salive selles VIH 0,32 % 0,04 % (IC95 = 0,006-0,18) Sang ou liquides Sperme, scrtions Salive, (IC95 = 0,18-0,45) en contenant vaginales, LCR, urines, liquide pleural et selles amniotique
1

Sources potentielles, mais jamais impliques dans les contaminations professionnelles

1 Prvention des AES chez le personnel soignant (T32.2-2)


Elle repose sur les prcautions standard. Tout le personnel soignant doit tre vaccin contre lhpatite B.

2 Conduite tenir en cas dAES chez le personnel soignant (F32.2-1)


1. Soins immdiats : nettoyage de la plaie

Si contact avec du sang ou liquide biologique : aprs piqre, blessure : lavage abondant l'eau savonneuse puis antisepsie au niveau de la plaie. Ne pas faire saigner. Utiliser un antiseptique base deau de Javel ou dfaut de lalcool 70 ou de la polyvidone iode ; aprs projection sur muqueuse (conjonctive) : rinage abondant au srum physiologique.
2. Dclaration daccident du travail

faire dans les 24 heures ouvrables : 1 - mdecine du travail ; 2 - administration hospitalire.


3. valuation des risques infectieux

Elle concerne le risque de transmission du VIH, du VHB et du VHC. Cest une mesure urgente, en liaison avec lquipe prenant en charge le malade potentiellement contaminant (malade source).

253

32.2 Accidents dexposition au sang et aux liquides biologiques


T32.2-2 - PRCAUTIONS GNRALES DHYGINE OU PRCAUTIONS STANDARD RESPECTER LORS (CIRCULAIRE DGS-DH, N 98/249, 20 AVRIL 1998) Lavage et/ou dsinfection Aprs le retrait des gants, entre deux patients, entre deux activits pour le mme patient des mains Port de gants. Les gants Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit dorigine humaine, doivent tre changs les muqueuses ou la peau lse du patient, notamment loccasion de soins risque de entre deux patients, entre piqre (hmoculture, pose et dpose de voie veineuse, chambres implantables, deux activits pour prlvements sanguins) et lors de la manipulation de tubes de prlvements le mme patient biologiques, linge et matriels souills Matriel souill - Matriel piquant tranchant usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les dsadapter la main, dposer immdiatement aprs usage sans manipulation ce matriel dans un conteneur adapt, situ au plus prs du soin et dont le niveau maximal de remplissage est vrifi - Matriel rutilisable : manipuler avec prcautions ce matriel souill par du sang ou tout autre produit dorigine humaine ; vrifier que ce matriel a subi une procdure dentretien (strilisation ou dsinfection) approprie avant dtre rutilis Surfaces souilles Nettoyer puis dsinfecter avec de leau de Javel 12 chl frachement dilue au 1/10 (ou tout autre dsinfectant appropri) les surfaces souilles par des projections ou arosolisation de sang, ou tout autre produit dorigine humaine Transport de prlvements Les prlvements biologiques, le linge et les instruments souills par du sang ou tout biologiques, linge et autre produit dorigine humaine doivent tre vacus du service dans un emballage matriels souills tanche, ferm

DE SOINS TOUT PATIENT

n Selon la svrit de lexposition : les critres de risque les plus importants

sont : piqre profonde ou ayant saign, sang visible sur instrument blessant, aiguille creuse ayant t utilise en intraveineux ou en intra-artriel direct, patient en phase aigu ou terminale, charge virale leve n Selon la nature et le caractre infectant du liquide biologique responsable (T32.2-1) : il faut sinformer du statut du malade source : srologie VIH, srologie VHC, et en labsence dimmunisation contre lhpatite B de la personne expose lAg HBs. Si le statut srologique nest pas connu : il faut raliser en urgence, aprs accord du malade source, les srologies VHC, VIH. La srologie VIH sera effectue avec un test rapide pour avoir un rsultat dans un dlai dune heure. Ce test rapide sera confirm secondairement par ELISA classique.
4. Information du soignant

Sur les risques infectieux, les modalits de la prophylaxie postexposition, les incertitudes sur lefficacit de la prophylaxie, les effets indsirables. Il convient de recommander des prservatifs pendant 3 mois.
5. Modalits de la prophylaxie antirtrovirale

n Si le patient source est infect par le VIH : prescription dantirtroviraux avec

254

un dbut immdiat (dans les 4 heures qui suivent lAES, mais peut tre propos jusqu 48 heures), pour une dure de 4 semaines. Modalits (T32.2-3). n Si le statut du patient source vis--vis du VIH est inconnu ou en attente : la dcision de prophylaxie est base sur la clinique du patient source, la svrit de

32.2 Accidents dexposition au sang et aux liquides biologiques

lAES et les arguments pidmiologiques. Dans le doute, la prophylaxie est immdiate (T32.2-3) avec rvaluation 48 heures par un mdecin rfrent. Les trousses contenant les antirtroviraux pour la prophylaxie avec la conduite tenir (F32.2-1) doivent tre disponibles 24 heures sur 24.
6. Suivi

Une rvaluation est faite 48 heures : indication et modalits de la prophylaxie, tolrance. Un suivi biologique (NFS, transaminases) et clinique est mis en uvre 2 et 4 semaines.
7. Surveillance par la mdecine du travail

n Vis--vis du VIH : srologie avant J8, M1, M3 et M6 ; M4 et M6 si prophylaxie


Ac anti-HBs ; si non vaccin ou non immunis : transaminases + Ac anti-HBc + Ag HBs J0, 3 et 6 mois. n Vis--vis du VHC : sujet source virmique ou de statut inconnu : ALAT J0, 1 mois, 3 mois, 6 mois ; srologie J0, 1 mois, 3 mois, 6 mois. La PCR VHC chez la personne expose est indique 1 mois en cas daccident risque lev et si les ALAT sont leves ou si la srologie se positive.
T32.2-3 : PROPHYLAXIE POSTEXPOSITION VIS--VIS DU VIH Accidents exposants au sang : critres de dcision Patient source Risque et nature de lexposition Reconnu infect par le VIH Srologie inconnue Important : piqre profonde, patient aiguille creuse, Prophylaxie recommande Prophylaxie recommande de gros calibre, dispositif IV uniquement si reconnu risque1 Intermdiaire : coupure avec bistouri ; piqre avec Prophylaxie recommande Prophylaxie non recommande aiguille IM ou sous-cutane ; piqre avec aiguille pleine ; exposition cutanomuqueuse avec temps de contact suprieur 15 minutes ET exposition datant de moins de 48 heures Minime : autres cas ; morsures ou griffures Prophylaxie non recommande Prophylaxie non recommande
1

n Vis--vis du VHB : si vaccin : vrification que la vaccination est jour, et dosage

antirtrovirale (cest une ncessit mdico-lgale).

Notion de patient source risque : toxicomane par voie intraveineuse ; homme homosexuel et/ou bisexuel ; personne ayant des pratiques sexuelles risque (partenaires multiples) ; personne venant de zone dendmie

255

32.2 Accidents dexposition au sang et aux liquides biologiques


T32.2-1 : CONDUITE TENIR EN CAS DEXPOSITION ACCIDENTELLE AU SANG
Accident

Dclaration daccident du travail Dans les 24 heures En respectant lanonymat du malade source

Exposition percutane Nettoyage immdiat de la plaie leau et au savon Rinage Antisepsie par drivs chlors (eau de Javel 9 chl. dilue au 1/5 ou au 1/10e ; Dakin Cooper stabilis) ou alcool 70 ou povidone iode en solution dermique (contact dau moins 5 min)

Premiers soins

Projection muqueuse Rinage immdiat et prolong au srum physiologique ou leau

valuation des risques infectieux si possible par un mdecin rfrent VIH En liaison avec le mdecin responsable du malade source : - profondeur de la blessure, type daiguille et geste en cause - statut srologique et clinique du malade source (+ charge virale VIH et/ou PCR VHC si srologie +) - statut srologique et clinique du malade source

Proposition dune prophylaxie antirtrovirale

Pas de prophylaxie

Traitement immdiat (dans les 4 premires heures au mieux)

Accord de lintress

Refus de lintress

Risque nul Pas de suivi

Conseil mdical dans les 48 h (mdecin rfrent pour dcider de la poursuite ou non du traitement)

Si risque identifi ou impossible dterminer : suivi srologique et clinique par le mdecin du travail : - VIH : avant le 8e jour, 3e et 6e mois - VHB : vrification des Ac anti-HBs, ventuellement immunoglobulines spcifiques dans les 48 heures, en fonction du risque - VHC : transaminases + srologie M1, M3 et M6

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32.2 Accidents dexposition au sang et aux liquides biologiques

3 Conduite tenir devant un accident dexposition sexuelle ou de partage de seringue (F32.2-1)


T32.2-4 : ACCIDENTS EXPOSANT AUX SCRTIONS SEXUELLES : CRITRES DE DCISION Patient source Risque et nature de lexposition Reconnu infect par le VIH Srologie inconnue Agression sexuelle avec rapports anaux ou vaginaux Prophylaxie recommande Prophylaxie recommande Rapports anaux ou vaginaux Prophylaxie recommande Prophylaxie recommande ET uniquement si patient source exposition datant de moins de 48 heures reconnu risque1 Accidents exposant aux seringues chez les toxicomanes : critres de dcision Patient source Risque et nature de lexposition Reconnu infect par le VIH Srologie inconnue Important Prophylaxie recommande Prophylaxie recommande Partage de laiguille, de la seringue et/ou de la prparation ET exposition datant de moins de 48 heures Intermdiaire Prophylaxie recommande Prophylaxie non recommande Partage du rcipient, de la cuillre du filtre ou de leau de rinage ET exposition datant de moins de 48 heures
1

Notion de patient source risque : toxicomane par voie intraveineuse ; homme homosexuel et/ou bisexuel ; personne ayant des pratiques sexuelles risque (partenaires multiples) ; personne venant de zone dendmie

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32.3

Infections chez le toxicomane

Les sources dinfection sont surtout la flore cutane et oropharynge, le partage de matriel dinjection non strile (Staphylococcus aureus, streptocoques, VIH, VHC, VHB), le mode de prparation de la drogue (Pseudomonas aeruginosa, Candida sp, Clostridium tetani) et plus rarement la drogue elle-mme. En labsence de signe dappel, un bilan comportant des hmocultures, une radiographie de thorax, une chographie cardiaque, un fond dil doit tre ralis chez tout toxicomane fbrile. Les pyrognes des diverses substances injectes peuvent provoquer des ractions fbriles sans qu'elles soient obligatoirement septiques. Dans ce cas, la fivre se prsente sous la forme d'un pic de courte dure (< 24 h).

1 Infections de la peau et des tissus mous (Cf. Chap. 15)


Les folliculites plus souvent Candida sp peuvent s'accompagner de lsions profondes (oculaires, ostoarticulaires) et de lsions nodulaires cutanes. La dermohypodermite aigu bactrienne, rsultant dune injection septique, est trs frquente. Elle peut voluer vers la formation d'un abcs sous-cutan ou muqueux et se compliquer de fasciite ncrosante, de myosite, de thrombose septique. Ltiologie est souvent plurimicrobienne (S. aureus, Streptococcus pyogenes, bacilles Gram ngatif entriques, anarobies). Lantibiothrapie doit couvrir le S. aureus rsistant la mticilline (SARM) chez les toxicomanes ayant une colonisation antrieure SARM, en cas dabsence de rponse lantibiothrapie conventionnelle ou en cas dpidmie. Un contrle de limmunisation antittanique est ncessaire.

2 Bactrimies et endocardites (Cf. Chap. 2 et 22)


partir dune infection superficielle ou dune injection septique, les bactrimies peuvent raliser une endocardite dont le sige est dans la moiti des cas la tricuspide. Elle se complique souvent d'embolies pulmonaires septiques multiples responsables dimages radiographiques arrondies limites floues, priphriques qui peuvent secondairement sabcder. Il est frquent que le point dappel soit pulmonaire et que lendocardite soit diagnostique a posteriori. Il est donc important d'ausculter rgulirement ces patients et de ne pas hsiter demander une nouvelle chographie cardiaque transsophagienne environ 10 jours aprs le diagnostic de la bactrimie. Les bactries en cause sont S. aureus dans 60 % des cas, suivies par Enterococcus sp. et S. viridans, les bacilles Gram ngatif (P. aeruginosa et autres) et Candida sp, ltiologie est plurimicrobienne dans prs de 5 % des cas.

258

32.3 Infections chez le toxicomane

Un traitement probabiliste peut tre propos dans lattente des rsultats des hmocultures (glycopeptide + aminoside). Une fois lantibiothrapie adapte lantibiogramme, la dure du traitement est : en cas de bactrimie isole S. aureus : 10 15 jours ; en cas dendocardite S. aureus : 4 6 semaines.

3 Infections bronchopulmonaires et ORL (Cf. Chap. 4 et 5)


Les toxicomanes ont un risque accru de pneumopathies communautaires (surtout pneumocoque) et de tuberculose pulmonaire. L'usage de drogue peut entraner des troubles de la vigilance, responsables de pneumonies dinhalation dont le traitement de choix est lassociation amoxicilline-acide clavulanique. Les sinusites chroniques frquentes chez les sniffeurs favorisent les infections bronchopulmonaires, en particulier pneumocoque.

4 Infections ostoarticulaires (Cf. Chap. 18)


Elles se localisent avec prdilection sur le rachis cervical et lombosacr, larticulation sternoclaviculaire, au pubis. Leur manifestation est volontiers subaigu. La ponction aspiration est recommande. Elles sont surtout dues S. aureus, aux bacilles Gram ngatif (P. aeruginosa) et aux Candida.

5 Infections du systme nerveux et oculaires (Cf. Chap. 9 et 10)


Toute altration de la conscience nest pas obligatoirement lie lexcs de drogue. Il faut rechercher : une mningite aigu bactrienne ou mycosique (syndrome mning, ponction lombaire en labsence de signes de foyer) ; un abcs crbral, un empyme sous-dural (signes de localisation, imagerie neuromninge). Une rtinite Candida doit tre recherche devant toute fivre ainsi quune endophtalmie mycosique devant une baisse de lacuit visuelle.

6 Hpatites (Cf. Chap. 20) et infections lies au VIH (Cf. Chap. 29)
Prs de 85 % des toxicomanes ont une atteinte hpatique virale (VHC surtout VHB). Le virus delta surinfectant lhpatite B favorise lhpatite fulminante et le passage vers lhpatite B chronique active. Dautres virus peuvent tre en cause : EBV, CMV, herps, VHA. Des lsions dhpatite alcoolique ou mdicamenteuse sont souvent associes. Il faut penser la possibilit dune primo-infection VIH et rechercher chez le toxicomane sropositif pour le VIH une infection opportuniste. Les infections sexuellement transmissibles sont frquentes.

259

32.4

Grossesse et infections

En raison de leur frquence au cours de la grossesse et/ou du risque de transmission de la mre lenfant et de leurs consquences chez lembryon, le ftus, le nouveau-n (avortement spontan, malformations, infection nonatale), certaines infections doivent systmatiquement tre voques.

1 Infections bactriennes
1. Infection urinaire

Concerne 3 8 % des grossesses. Plus frquente partir du 2e trimestre. La bactriurie asymptomatique constitue la situation la plus classique. Son dpistage par une bandelette urinaire doit tre systmatique toute consultation (toute bandelette urinaire positive impose un ECBU). La bactriurie asymptomatique doit tre traite pendant 7 10 jours par un antibiotique autoris au cours de la grossesse (T32.4-1) et adapt au germe en cause (E. coli le plus souvent) : aminopnicillines ou cphalosporines orales. Le risque de pylonphrite (1 2 %) augmente avec la proximit du terme et lexistence dantcdents dinfection urinaire en cours de grossesse. Toute pylonphrite chez la femme enceinte ncessite une hospitalisation urgente et une antibiothrapie parentrale : cphalosporine de 3e gnration (cfotaxime, ceftriaxone). Adaptation secondaire l'antibiogramme, avec relais par la voie orale ds la disparition des signes infectieux, pour une dure totale de 2 3 semaines. Lors d'infections urinaires rcidivantes et/ou aprs un pisode aigu de pylonphrite, une antibioprophylaxie au long cours a t propose l'aide d'un agent antibactrien prescrit faible dose le soir au coucher (nitrofurantone, amoxicilline, cphalosporine). Nanmoins, son efficacit n'est pas dmontre par rapport une surveillance rgulire de la bactriurie et son traitement au coup par coup.
2. Listriose (T32.4-2)

Tout tat fbrile non expliqu, surtout en fin de grossesse, doit faire voquer le diagnostic de listriose, faire pratiquer des hmocultures et mettre en route un traitement antibiotique. Le risque est en effet celui dune infection maternoftale, qui, selon le terme, peut tre lorigine davortement (2 %), dune mort in utero ou dune prmaturit avec infection nonatale grave. Le traitement repose sur une aminopnicilline, 4 g/j per os pendant 15 jours dans les formes fbriles pures isoles, ou 200 mg/kg/j IV dans les formes bactrimiques. Il prvient les complications ftales.
3. Syphilis 260

Le risque dinfection maternoftale, lorigine davortement, de mort ftale et de syphilis congnitale est maximal pendant la 2e moiti de la grossesse. Son

32.4 Grossesse et infections


T32.4-1 : UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES EN FONCTION DES STADES DE LA GROSSESSE Antibiotiques 1er trimestre 2e trimestre 3e trimestre Pnicillines Oui Oui Oui Cphalosporines Oui Oui Oui Macrolides1 Oui Oui Oui Streptogramines Oui Oui Oui Fosfomycine Oui Oui Oui Ttracyclines Non Non Non2 Aminosides Non Non Non Rifampicine Non Oui Oui Cotrimoxazole2 Non Non Non Quinolones Non Non Non Nitrofuranes Non Oui Non Imidazols Non Oui Oui Non Non Non Glycopeptides2
1

Sauf clarithromycine - 2 Sauf indication majeure

T32.4-2 : PRVENTION DE LA LISTRIOSE CHEZ LES FEMMES ENCEINTES Aliments viter viter la consommation de : - fromages pte molle au lait cru, enlever la crote des fromages avant consommation ; - fromages vendus rps ; - poissons fums ; - graines germes crues (soja, luzerne) ; - produits de charcuterie cuite consomms en ltat (pt, rillettes, produits en gele, jambon cuit). Si achets, prfrer les produits premballs et les consommer rapidement aprs leur achat ; - produits de charcuterie crue consomms en ltat. Les faire cuire avant consommation (lardons, bacon, jambon cru) ; - produits achets au rayon traiteur ; coquillages crus, surimi, tarama Rgles dhygine respecter Cuire soigneusement les aliments crus dorigine animale (viandes, poissons) ; en particulier le steak hach doit tre cuit cur Laver soigneusement les lgumes crus et les herbes aromatiques Conserver les aliments crus (viande, lgumes) sparment des aliments cuits ou prts tre consomms Aprs la manipulation daliments non cuits, se laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine qui ont t en contact avec ces aliments Nettoyer frquemment et dsinfecter ensuite avec de leau javellise le rfrigrateur Les restes alimentaires et les plats cuisins doivent tre rchauffs soigneusement avant consommation immdiate

261

32.4 Grossesse et infections

traitement prventif repose sur la srologie syphilitique au cours du bilan prnuptial, de la 1re consultation prnatale et sur le traitement de linfection chez la mre : benzathine benzylpnicilline G, 2,4 MUI intramusculaire, une fois en cas de phase primaire, renouvele chaque semaine pendant 3 semaines en cas de phase secondaire. En cas dallergie la pnicilline : ceftriaxone ou azithromycine (hors AMM).
4. Streptococcus agalactiae (streptocoque B)

Vingt pour cent des femmes enceintes en sont porteuses. L'enfant s'infecte par voie ascendante transcervicale in utero, lors de l'accouchement ou en pripartum. Cinquante pour cent des enfants ns de mres porteuses de streptocoque B sont coloniss, mais 1 % seulement prsentera une infection nonatale (soit 1 enfant pour 1 000 naissances). La recherche de streptocoque B peut tre ralise au niveau du col de la parturiente quelques heures avant l'accouchement par technique rapide (agglutination). Cette technique est spcifique mais peu sensible. L'antibioprophylaxie par aminopnicilline chez la mre et l'enfant est discute. Les facteurs de risque d'infection nonatale sont : une prmaturit, la dure de la rupture de la poche des eaux > 18 heures, une fivre au moment de l'accouchement.

2 Infections virales
1. Rubole

Le risque de rubole congnitale, cause de malformations multiples, est dautant plus lev que la primo-infection maternelle survient tt au cours de la grossesse. Le diagnostic chez la mre est srologique (sroconversion et prsence dIgM). La prvention repose sur la vaccination large (garons et filles) et la surveillance srologique rgulire des femmes qui sont srongatives en dbut de grossesse. Rappelons quune srologie de la rubole doit tre faite chez la femme : lors de lexamen prnuptial et lors du premier examen prnatal (avant la fin du 3e mois de grossesse). En cas de rubole dans les 3 premiers mois de grossesse, une IVG peut tre propose sans preuve dinfection ftale. Entre 12 et 20 semaines, il sera ncessaire de confirmer linfection ftale par prlvement du sang du cordon. Une interruption thrapeutique de grossesse (ITG) peut alors tre discute. Si linfection survient aprs la 20e semaine, la poursuite de la grossesse est habituelle.
2. Hpatite B

262

Le risque de transmission, essentiellement prinatale (accouchement, allaitement), est maximal en cas de rplication virale (positivit de lAg HBe, de lADN VHB srique). Il a spectaculairement diminu avec le dpistage systmatique au

32.4 Grossesse et infections

6e mois de grossesse et la srovaccination, dans les 48 premires heures de vie des nouveau-ns issus de mre Ag HBs positive : immunoglobulines spcifiques (30 UI/kg) et premire injection de vaccin, suivie de la poursuite du schma de vaccination (M1, M6 et dosage des Ac anti-HBs entre le 7e et le 12e mois).
3. Cytomgalovirus

L'infection maternoftale CMV est la principale cause actuelle d'embryoftopathie infectieuse (environ 1 500 infections congnitales par an). Quarante pour cent des femmes enceintes ne sont pas immunises contre le CMV. Un 4 % dentre elles vont faire une infection maternelle avec un taux de transmission de 40 % lenfant. Seulement 10 15 % des enfants infects seront symptomatiques la naissance (dcs 50 %, squelles graves 50 %). Parmi les 85 90 % dasymptomatiques, 10 15 % auront des squelles neurosensorielles (surdit). Le diagnostic chez la mre est voqu sur la clinique et lexistence dun syndrome mononuclosique. Il est confirm par la sroconversion ou la prsence dIgM et, chez lenfant, par la mise en vidence du virus dans le liquide amniotique prlev par amniocentse (culture, ADN viral par PCR, antignes viraux). Faute de traitement (lutilisation des antiviraux anti-CMV nest pas recommande chez la femme enceinte) et de vaccination, tout repose sur le respect des mesures prventives : prcautions transfusionnelles ; contrle du statut srologique chez toute femme travaillant en crche ou collectivit d'enfants avec viction professionnelle ventuelle ; rgles simples dhygine pour les femmes srongatives : lavages frquents des mains, viter dtre en contact avec les enfants infects (ustensiles, baiser sur la bouche) ; surveillance chographique la recherche danomalies et biologie ftale (biologie molculaire).
4. Varicelle

Lorsque la varicelle survient chez une femme enceinte avant la 20e semaine damnorrhe, il existe un risque faible (< 3 %) de varicelle congnitale (embryopathie). Lorsque la varicelle survient aprs la 20e semaine damnorrhe, 1 2 % des enfants natre prsenteront une infection VZV dans la premire anne de vie. La varicelle de la femme enceinte est souvent svre et ncessite l'hospitalisation. Une notion de contage impose un avis spcialis et lindication du traitement par aciclovir relve de centres spcialiss. La varicelle nonatale peut survenir lorsque la mre contracte la varicelle peu avant laccouchement (ruption survenant dans les 5 jours qui prcdent ou les 2 jours qui suivent laccouchement). Elle est grave (atteinte polyviscrale) avec une mortalit qui peut atteindre 30 %. Elle ncessite la mise en route dune prophylaxie par aciclovir IV : traitement de la mre : aciclovir IV : 15 mg/kg/8 h pendant 7 10 jours ; nouveau-n : 20 mg/kg/8 h pendant 7 10 jours.

263

32.4 Grossesse et infections

5. HSV

La principale consquence pour le nouveau-n est linfection nonatale. Le risque de transmission est 10 fois plus lev en cas de primo-infection maternelle quen cas de rcurrence. La conduite tenir, en cas dherps en cours de grossesse, concerne, en fonction de chaque situation, le traitement de la mre, le mode daccouchement et le traitement ventuel du nouveau-n (T32.4-3 et T32.4-4).
6. VIH

La transmission mre-enfant a lieu surtout dans la priode prinatale. Elle varie, en l'absence de prvention mdicamenteuse (qui rduit en France le taux de transmission 1 %), de 15 % en Europe 30-40 % en Afrique. Le dispositif franais de dpistage prnatal de linfection VIH chez la femme enceinte repose sur le principe de lobligation de proposition de test par un mdecin lors du premier examen prnatal, avec possibilit laisse la femme de rpondre favorablement ou non. n Patiente dj traite par antirtroviraux Si le traitement est efficace, bien tolr et non reconnu comme tratogne (lefavirenz et la zalcitabine sont contre-indiqus pendant le 1er trimestre), il nest pas justifi de larrter ou de le modifier.
T32.4-3 : TRAITEMENT DE LHERPS GNITAL DE LA GROSSESSE Situation Traitement Primo-infection pendant la grossesse - Avant le dernier mois Aciclovir ou valaciclovir - Dernier mois de grossesse Aciclovir, 200 mg x 5/j ou valaciclovir, 500 mg x 2/j Rcurrence pendant la grossesse Aciclovir, 200 mg x 5/j ou valaciclovir, 500 mg x 2/j Antcdent herps gnital Pas de traitement Dure 10 jours puis continu partir de la 36e SA jusqu laccouchement 5 jours

T32.4-4 : HERPS GNITAL ET GROSSESSE : CONDUITE TENIR Linfection avant la naissance Travail Conduite tenir Situation Dlai Traite Lsions Mode dlivrance TT anti-HSV du nouveau-n1, 2 herptiques Primo-infection (PI) Prsentes Csarienne Oui si diag+3 > 1 mois Non Absentes Voie basse Non < 1 mois Oui Absentes Voie basse Non sauf si diag+3 ou signes < 1 mois Non Absentes Discuter csarienne Non sauf si diag+3 ou signes Rcurrence Prsentes Csarienne Oui > 7 jours Absentes Voie basse Non sauf si diag+3 ou signes < 7 jours Absentes Discuter csarienne Non sauf si diag+3 ou signes
1 Prlvements systmatiques : conjonctive, oropharynx, rectum et dventuelles lsions cutanes - 2 Aciclovir : 20 mg/kg/8 h - 3 En cas de prlvements positifs HSV ou signes cliniques vocateurs souvent retards en raison de la contamination en per partum : lsions cutanes ou muqueuses caractristiques, conjonctivite ou kratite, convulsion ou signes neurologiques centraux sans autre cause, fivre sans autre cause

264

32.4 Grossesse et infections

Si le traitement savre peu efficace (charge virale suprieure 400 copies/ml), il est licite de le modifier pour une association antirtrovirale plus efficace (Cf. gnotypage). Quel que soit le traitement pendant la grossesse, il sera complt par le traitement du nouveau-n par zidovudine pour une dure de 6 semaines. n Patiente non traite par antirtroviraux Sil existe une indication thrapeutique maternelle ds le dbut de la grossesse (taux de lymphocytes CD4+ < 350/mm3), linstauration dune trithrapie associant 2 analogues nuclosidiques (prfrentiellement zidovudine et lamivudine) et un inhibiteur de protase est licite, mais il est recommand, en raison dune toxicit possible, de ne dbuter ce traitement quaprs la 12e semaine damnorrhe. Quel que soit le traitement pendant la grossesse, il sera complt par le traitement du nouveau-n par zidovudine pour une dure de 6 semaines. n Cas particulier : dcouverte de la sropositivit durant la grossesse Dcouverte aprs le huitime mois de grossesse mais avant le dbut du travail : instauration dune trithrapie chez la mre, programmation dune csarienne, renforcement du traitement antirtroviral postnatal de lenfant. Dcouverte pendant le travail : perfusion de zidovudine pendant laccouchement associe une administration de nvirapine chez la mre et chez lenfant. Renforcement du traitement antirtroviral postnatal de lenfant. n Csarienne Lassociation au traitement antirtroviral dun accouchement par csarienne programme peut tre propose aux femmes dont la charge virale plasmatique VIH demeure dtectable en fin de grossesse. n Allaitement Le risque de transmission par l'allaitement maternel tant tabli, celui-ci doit tre proscrit dans les pays o le lait maternis peut tre utilis.
7. Infection parvovirus B19

Pour les femmes srongatives (10 20 %), les primo-infections (0,5 1 % des femmes enceintes) peuvent conduire, lors du 1er trimestre, des avortements et lors du 2e trimestre une anasarque ftoplacentaire ou des malformations. Le diagnostic est affirm par une sroconversion en la prsence dIgM. Actuellement, il ny a pas de traitement.

3 Infections parasitaires
1. Toxoplasmose

La sroprvalence de la toxoplasmose est de 42 % entre 14 et 19 ans et de 60 % entre 35 et 39 ans. La contamination du ftus est secondaire une parasitmie

265

32.4 Grossesse et infections

survenant loccasion dune primo-infection. L'incidence annuelle de toxoplasmose congnitale est de 1 3 pour 1 000 naissances. Le taux de transmission est cependant fonction du stade de la grossesse de 17, 50 et 65 % pour respectivement les 1er, 2e et 3e trimestres. Les manifestations cliniques sont dautant plus svres que la transmission est prcoce : mort in utero, avortement, ftopathie (hydrocphalie, calcifications intracrniennes, choriortinite) quand linfection se produit dans la premire moiti de la grossesse, ou asymptomatique ou paucisymptomatique quand linfection est tardive. Chez la femme non immune, une surveillance mensuelle de la srologie est instaure pour dpister et traiter prcocement une sroconversion. Chez la femme non immune, le respect des prcautions d'hygine doit tre recommand (T32.4-5).
T32.4-5 : CONSEILS HYGINO-DITTIQUES POUR LA FEMME ENCEINTE RISQUE DE PRIMO-INFECTION
PAR TOXOPLASMA GONDII

Facteurs de risque Viandes Crudits et salades Mains Ustensiles de cuisine et plans de travail Rfrigrateur Jardinage Litires de chat

Prcautions Cuisson suffisante (> 65 C) Lavage minutieux Lavage minutieux avant et aprs manipulations d'aliments risque Lavage minutieux avant et aprs manipulations d'aliments risque Nettoyage rgulier Port de gants Changement quotidien de la litire ; port de gants

En cas de sroconversion en cours de grossesse, le diagnostic antnatal de toxoplasmose se fait par la recherche de lADN toxoplasmique dans le liquide amniotique partir de la 16e-18e semaine damnorrhe, au minimum 4 semaines aprs la date prsume de linfection maternelle. Le diagnostic postnatal se fait par srologie sur sang du cordon et srum du nouveau-n. La conduite tenir, en cas de sroconversion chez la mre, est rsume dans le tableau T32.4-6.
2. Paludisme

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Le risque est majeur chez la femme enceinte : avortement, prmaturit, hypotrophie. La quinine, la chloroquine (Nivaquine), le proguanil (Paludrine), la mfloquine (Lariam) et lassociation atovaquone + proguanil (Malarone) peuvent tre utiliss chez la femme enceinte. Seule l'halofantrine (Halfan) est contre-indique. Le traitement de l'accs palustre est une urgence. La grossesse est un facteur de risque de gravit des accs Plasmodium falciparum, qui fait recommander lhospitalisation et la quinine en traitement de premire intention. La prophy-

32.4 Grossesse et infections

laxie s'impose chez les femmes enceintes ne pouvant viter de sjourner en zone d'endmie, en vitant les pays du groupe 3.
T32.4-6 : CONDUITE TENIR APRS SROCONVERSION POUR LA TOXOPLASMOSE CHEZ LA FEMME Situation Traitement Dure Sroconversion Spiramycine 3 MUI x 3/j Jusqu la naissance Diagnostic antnatal : ngatif Spiramycine 3 MUI x 3/j Idem positif Pyrimthamine 50 mg/j + sulfadiazine 4-6 g/l + acide folinique 50 mg/sem Idem Naissance : toxoplasmose patente ou diagnostic Pyrimthamine 1 mg/kg/j + sulfadiazine 0,1 g/kg/j Jusqu lge de 1 an srologique + acide folinique 50 mg/sem. En cure de 3 semaines en alternance avec spiramycine 0,15 MUI/kg/j

4 Infections fongiques
La candidose gnitale est l'infection mycosique la plus frquente chez la femme enceinte. La contamination du nouveau-n lors de l'accouchement est possible avec le risque de candidose digestive. Le traitement de la mre est local : azols en ovules ou comprims gyncologiques (Gyno-Pvaryl, Gynodaktarin), nystatine (Mycostatine cp vaginal).

267

32.5

Antibiotiques et insuffisance rnale

La fonction rnale dcrot physiologiquement avec lge et la clairance rnale peut se rduire de 50 % aprs 75 ans. La mesure de la cratinine peut manquer de sensibilit un stade modr dinsuffisance rnale. La fonction rnale est mieux apprcie par le calcul de la clairance de la cratinine selon la formule de Cockroft :
Homme : (140 - ge) x poids 0,814 x cratininmie (mol/l) Femme : (140 - ge) x poids 0,96 x cratininmie (mol/l)

n Mme en labsence dinsuffisance rnale pralable, la prescription dantibioti-

268

ques ayant une potentielle nphrotoxicit, comme les glycopeptides (vancomycine et un moindre degr la teicoplanine) et les aminosides (gentamicine, amikacine), justifie une surveillance de la fonction rnale (cratinine sanguine) et la mesure des concentrations sriques dantibiotiques pour trouver le juste quilibre entre efficacit et toxicit (Cf. Indications et posologies recommandes). n Les antibiotiques ne ncessitant pas dadaptation posologique en cas dinsuffisance rnale sont : - les macrolides (sauf lrythromycine et la clarithromycine) ; - les ktolides (tlithromycine) ; - les lincosamides (clindamycine) ; - les synergistines (pristinamycine) ; - les cyclines ; - lacide fusidique. n Il est ncessaire dadapter la posologie pour les autres antibiotiques suivants : dose unitaire ou intervalle dadministration entre deux doses selon le degr dinsuffisance rnale, linfection traiter et lantibiotique choisi. - Les pnicillines (pnicilline G, pnicilline M, amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique, carboxy- et uridopnicillines), les carbapnmes, le monobactam et les cphalosporines orales et injectables, lexception de la ceftriaxone ( limination biliaire prpondrante) et dans une moindre mesure du cfixime, ont une limination urinaire prfrentielle qui justifie une adaptation de la dose unitaire ou un espacement des doses selon le type dinfections traites lorsque la clairance de la cratinine est fortement altre (< 30 ml/min). Les risques encourus par les patients en cas de surdosage sont la survenue de crises convulsives et/ou dencphalopathie et datteinte des lignes sanguines (thrombopnie, leucopnie, anmie). Se reporter aux recommandations du Vidal.

32.5 Antibiotiques et insuffisance rnale

- Les fluoroquinolones (FQ) ont une limination urinaire ou hpatique prendre en compte au moment du choix. Ladaptation de posologie est ncessaire pour les FQ limination urinaire exclusive ou prpondrante comme la norfloxacine, lofloxacine et la lvofloxacine ; la diffrence de la ciprofloxacine qui a une double limination urinaire et hpatique, de la pfloxacine et de la moxifloxacine pour qui lajustement de dose en cas dinsuffisance rnale avre est moins imprative. Les risques encourus lis au surdosage sont les tendinopathies, les syndromes confusionnels chez les personnes ges et lallongement significatif du QT avec les risques de torsade de pointe et de tachycardie ventriculaire qui lui sont associs. Se reporter aux recommandations du Vidal. - La dcision dutiliser les aminosides ou les glycopeptides, antibiotiques nphrotoxiques, implique une adaptation du rythme des injections des doses unitaires aux rsultats des dosages sanguins rsiduels de lantibiotique utilis (aminosides, teicoplanine) ou le recours la perfusion continue pour la vancomycine permettant une adaptation posologique journalire aux rsultats des dosages sanguins. n Pour les patients sous puration extrarnale (hmodialyse ou dialyse pritonale), le traitement antibiotique est donn aprs la dialyse les jours de dialyse. Idalement, les modalits du traitement (dose et intervalle des prises) devraient tre arrtes avec lquipe mdicale de dialyse (Cf. Vidal) en fonction du type dinfection traiter et de lantibiotique choisi.

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32.6

Antibiotiques et insuffisance hpatique

La prescription dantibiotiques doit tenir compte dune ventuelle atteinte hpatique : en cas dinsuffisance hpatique chronique (TP < 60 %) ou de cirrhose hpatique (stade B ou C de Child), quelle quen soit la cause, il est prfrable dviter les antibiotiques potentiellement hpatotoxiques ou ceux qui ont une limination hpatobiliaire prpondrante risquant de conduire un surdosage responsable deffets indsirables graves. sont peu hpatotoxiques, mme fortes doses ; les fluoroquinolones limination urinaire prfrentielle (norfloxacine, ofloxacine et lvofloxacine) sont privilgier car la ciprofloxacine est trs mtabolise par le foie et la moxifloxacine est contre-indique en cas dhpatite 5 x N et de cirrhose Child C (un dosage peut tre utile). Une bithrapie associant un antibiotique de chacune de ces classes, pour le traitement de sepsis graves par des bactries Gram ngatif, nest pas susceptible daggraver la fonction hpatique ni de gnrer des effets indsirables svres. n La famille des macrolides-ktolides-lincosamides-streptogramines (MKLS) est utiliser avec beaucoup de prcautions en cas dinsuffisance hpatique svre du fait de leur mtabolisme hpatique et de leur limination biliaire. Les antibiotiques de cette classe peuvent entraner des hpatites aigus cytolytiques ou cholestatiques susceptibles daggraver les fonctions hpatiques. Une moindre limination hpatobiliaire des macrolides ou des ktolides peut conduire lallongement significatif du QT avec les risques de torsade de pointe et de tachycardie ventriculaire qui lui sont associs. n Lassociation rifadine-rimifon-pirilne, trithrapie de rfrence de la tuberculose, peut entraner des hpatites aigus cytolytiques. En cas dhpatopathie associe une tuberculose, le strict respect des doses journalires de chacun des antituberculeux, ainsi que le dosage rpt des transaminases (ALAT, ASAT) sont recommands. n Les aminosides et les glycopeptides, du fait de leur nphrotoxicit, peuvent aggraver un ventuel syndrome hpatornal latent ou avr, ce qui justifie de les utiliser avec prcaution ou sur une courte priode avec une adaptation posologique guide par les dosages.

n Les -lactamines, limination urinaire prfrentielle dans leur ensemble,

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33

Infections ATNC

1 pidmiologie
Les prions, ou agents transmissibles non conventionnels (ATNC), sont des particules infectieuses rsistantes la plupart des procds de strilisation et de dsinfection. Ils sont responsables d'encphalopathies subaigus spongiformes transmissibles (ESST). Il sagit de maladies lentes, dgnratives, mortelles, avec atteinte du systme nerveux central et qui touchent aussi bien l'homme, comme la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ), que l'animal, comme lencphalopathie spongiforme bovine (ESB) ou la tremblante du mouton (scrapie). La plupart des cas de MCJ sont sporadiques. Cependant, une transmission iatrogne a t mise en vidence aprs traitement par hormones extractives d'hypophyse humaine, aprs greffe de corne ou de dure-mre, utilisation de matriel neurochirurgical ou d'lectrodes profondes insuffisamment dcontamines. Depuis 1996, merge une nouvelle forme de MCJ, identifie sous le nom de variant de la MCJ (vMCJ) rsultant de la transmission lhomme de lagent de lencphalopathie spongiforme bovine (ESB). Il nexiste pas aujourdhui de test diagnostique de certitude chez lhomme vivant ni de traitement spcifique. La maladie est constamment fatale. Une dmarche gnrale de prvention est donc essentielle. Cette prvention doit tre tablie dans chaque tablissement de sant avec laide du CLIN par protocoles crits en tenant compte de lvolution des textes de recommandations et des produits disponibles localement. La suspicion ou les cas de MCJ et des autres ESST humaines a t ajoute la liste des maladies dclaration obligatoire.

2 Procdures de prvention
Elles reposent sur lanalyse des facteurs de risque de transmission lis dune part au patient source, dautre part aux actes invasifs (T33-1). En fonction de ce risque, des procdures spcifiques sont recommandes.

3 Indications des procdures


1. Principes de slection des dispositifs mdicaux

Les indications des diffrentes procdures de prvention de la transmission nosocomiale des ATNC sont dcrites dans le tableau T33-1. Le matriel destin tre en contact direct avec les tissus considrs comme infectieux doit tre usage unique ou muni dune protection usage unique. Faute de matriel usage unique, il est recommand de recourir du matriel recyclable autoclavable ou, dfaut, du matriel supportant un procd dinactivation chimique des ATNC par la soude ou lhypochlorite de sodium.

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33

Infections ATNC

La traabilit des actes, du matriel ainsi que des procds et procdures doit tre assure chaque fois quil est fait usage de matriel recyclable en contact avec des tissus considrs comme infectieux.
2. Patients risque (catgories 2 et 3)

La procdure dalerte est rsume dans le tableau T33-2. Les patients atteints ou suspects dESST doivent tre hospitaliss en chambre individuelle. Pour lensemble des patients risque, les prcautions dites universelles, en ce qui concerne les soins dhygine et les soins infirmiers, sont suffisantes. Les prlvements issus du patient doivent tre parfaitement identifis et accompagns dune fiche de suivi mdical confidentielle. Ils sont traits selon les rgles gnrales en vigueur applicables tout produit biologique. La prise en charge des personnes dcdes est prcise dans la circulaire du 30 juillet 2004. Dautre part, il faut liminer du don d'organe, de tissus et de sang les sujets prsentant une ESST ou risque : sujets ayant reu de l'hormone de croissance extractive ou appartenant une famille ayant prsent des cas dESST familiales ou prsentant un tat dmentiel volutif non tiquet ou ayant subi une intervention neurochirurgicale (greffe de dure-mre ou de corne), transfuss et greffs ainsi que les personnes ayant sjourn en Grande-Bretagne plus dun an entre 1980 et 1996.

4 Accidents professionnels
Tout accident doit tre trait de faon identique un accident dexposition au sang (AES), mais avec quelques spcificits pour les ATNC tenant leur rsistance particulire. n En cas de plaie cutane ou de projection sur une peau saine : la plaie doit tre immdiatement rince et traite pendant 30 minutes par une solution deau de Javel une concentration de 2 % de chlore actif dilu depuis moins de 24 heures, avant dtre rince et lave au savon. n En cas de projections oculaires ou sur une muqueuse : un lavage urgent et prolong leau ou au srum physiologique doit tre effectu. Il ne faut pas utiliser de lalcool aprs lapplication deau de Javel, ne pas appliquer deau de Javel dans les yeux ni sur les muqueuses, ne pas utiliser la soude qui peut engendrer des lsions graves. Tout accident professionnel doit tre obligatoirement dclar comme accident du travail et une consultation mdicale est ncessaire. Aucun traitement vise prventive ne peut tre recommand.

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33

Infections ATNC

T33-1 : CHOIX DE LA PROCDURE DINACTIVATION DES ATNC POUR LES DISPOSITIFS MDICAUX
RECYCLABLES

Catgorie 1 Patient standard (= sans facteur de risque dESST1) Matriel utilis dans un acte risque2

Catgorie 2 Patient prsentant un facteur de risque dESST classique (antcdent de traitement par hormone de croissance, antcdent gntique, antcdent dintervention neurochirurgicale avec ouverture de la dure-mre) Matriel utilis dans un acte risque

Catgorie 3 Patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob Matriel utilis pour tout acte (y compris avec un tissu de faible infectiosit selon lOMS)

Procd du groupe III Si le matriel ne supporte aucun procd du groupe III : double nettoyage + procd du groupe II dfaut et uniquement pour le matriel qui ne ncessite pas dtre strile : double nettoyage + procd du groupe I (en vitant ds que possible les procds qui fixent linfectiosit)
1

Systme nerveux central, lil et le nerf optique Mme traitement que pour Procd du groupe IV la catgorie 1 Si impossible (matriel thermosensible) : procdure renforce dinactivation par la soude 2M dfaut : DESTRUCTION sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corne qui peuvent tre traits par un procd du groupe III (ou du groupe II aprs double nettoyage)

Tissu lymphode

SQUESTRATION aprs deux nettoyages manuels successifs Si diagnostic confirm : DESTRUCTION Si diagnostic NON confirm : rutilisation selon la procdure dcrite pour la catgorie 1

ESST : encphalopathie subaigu spongiforme transmissible - 2 Par acte risque, il faut entendre contact par effraction (ou avec une ulcration) ou contact prolong avec un tissu infectieux, le matriel utilis pour les autres actes peut tre trait selon la procdure habituelle Note : procd dinactivation chimique en cas de suspicion dATNC : groupe I : produits inefficaces mais capables de fixer linfectiosit rsiduelle (chaleur sche, glutaraldhyde) ; groupe II : produits defficacit partielle (autoclavage 121 C pendant 30 minutes) ; hypochlorite de sodium ; groupe III : produits defficacit importante (immersion dans la soude pendant 1 heure) ; groupe IV : produit defficacit : association dun procd chimique et physique ; groupe V : destruction (incinration 800 C) L'ensemble de ces procdures est prcis dans la Circulaire DGS/5 DHOS du 14 mars 2001, relative aux prcautions observer lors de soins, en vue de rduire le risque de transmission d'ATNC. Cette circulaire est consultable en ligne sur le site www.sante.gouv, rubrique Maladies, ESST

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33

Infections ATNC

T33-2 : PROCDURE DALERTE ESST-ATNC


Suspicion ESST Pas de mesures particulires Confirmation par neurologue Oui Fiche diagnostic de probabilit Service clinique

Non

Dossier Traabilit EOH

Signalement EOH1 strilisation Information CLIN Liste des actes raliss avec matriels recyls2 Liste des patients exposs

Limitation des actes selon bnfice/risque

1re dclaration DDASS

Dcs

Autopsie Oui

Non

Matriel squestr

Destruction

Squestration en strilisation

Diagnostic confirm Oui 2e dclaration DDASS Service clinique

Non

Matriel squestr

Traitement selon logigramme Remise en circulation

Matriel squestr Destruction

Dossier Traabilit EOH strilisation


1

EOH = quipe oprationnelle dhygine - 2 Au cours des 6 mois prcdant le dbut des signes cliniques dans tous les tablissements o le malade a sjourn

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34

Antibiotiques : rgles dutilisation et bon usage dans les tablissements de soin

La consommation des antibiotiques en France est suprieure celle des autres pays europens : elle est de lordre de 20 millions de prescriptions par an en milieu hospitalier dont 30 50 % pour lantibioprophylaxie chirurgicale. Ces prescriptions sont inappropries dans 30 50 % des cas. Outre les cots inutiles engendrs, cette surprescription est lorigine de taux levs de multirsistances bactriennes. Celles-ci rduisent les marges thrapeutiques et peuvent engager le pronostic vital des malades hospitaliss. Le bon usage est une priorit de sant publique. Il doit sappuyer sur une dmarche clinique individuelle de qualit de chacun des prescripteurs quant au diagnostic et au traitement des maladies infectieuses et sur les recommandations nationales prcisant les objectifs, les structures impliques et les moyens mettre en uvre. Il va de pair avec les mesures dhygine afin de rduire limpact de la transmission croise des bactries.

1 Choix de l'antibiotique
1. Critres bactriologiques

Le prlvement est superflu lorsquil y a une bonne concordance clinico-microbiologique (rysiple, imptigo) ou quand la sensibilit aux antibiotiques usuels des bactries responsables est stable (premier pisode dinfection urinaire basse chez une femme jeune). La ralisation dun prlvement bactriologique est le pralable tout traitement antibiotique surtout si linfection est svre, le sujet immunodprim, les bactries responsables varies et/ou de sensibilit inconstante aux antibiotiques (bactrimie, endocardite, mningite, infection urinaire, collections suppures diverses, infections nosocomiales, tuberculose). n Le choix de l'antibiothrapie probabiliste tient compte des : donnes bactriologiques gnrales, essentiellement la connaissance actualise des spectres d'activit antibactrienne (dictionnaire Vidal, ONERBA) ; donnes bactriologiques locales partir des pourcentages de rsistance variant d'un hpital ou mme d'un service l'autre (rsistances plus importantes dans un service de ranimation que dans un service de mdecine) ; donnes cliniques : une situation clinique grave incite utiliser l'antibiotique pour lequel le risque de rsistance est le plus faible (infection staphylococcique hospitalire, traiter d'emble par un glycopeptide). n L'antibiothrapie de seconde intention : aprs identification du germe et obtention de l'antibiogramme, il convient de recourir une antibiothrapie

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34 Antibiotiques : rgles dutilisation et bon usage dans

les tablissements de soin

adapte, c'est--dire de choisir un antibiotique non seulement efficace mais de spectre le plus troit possible sur la souche isole. Cependant, lexistence dune rsistance bas niveau (sensible lantibiogramme) expose la survenue accrue de rsistances et dchec clinique.
2. Critres pharmacocintiques et pharmacodynamiques

La concentration de lantibiotique au site de linfection doit tre au moins gale la CMI. Cet objectif est subordonn la pharmacocintique de l'antibiotique.

n Absorption : un antibiotique oral non absorb par le tube digestif ne peut tre utilis pour traiter une infection systmique. Mais, mme en cas de biodisponibilit orale maximale (100 %), l'absorption peut tre modifie (aliments, tat fonctionnel du tube digestif, tat hmodynamique, interfrences mdicamenteuses). n Diffusion : il est indispensable de connatre la diffusion tissulaire et cellulaire des antibiotiques, notamment au niveau de certaines barrires naturelles (hmatomninge, placentaire, oculaire, prostatique, osseuse). Dans les endocardites, seuls les antibiotiques ayant des concentrations sriques leves peuvent diffuser dans les vgtations. n Dose unitaire : le but de la dose unitaire est dassurer une concentration srique efficace au moins gale (x 4) la CMI pour les antibiotiques temps-dpendants (-lactamines), maximale au pic pour les antibiotiques concentration-dpendants (aminosides). n Demi-vie srique : un intervalle entre les doses unitaires doit tre tel que, pour les antibiotiques temps-dpendants, la concentration srique reste suprieure la CMI (4 x) (-lactamines) et pour les antibiotiques concentration-dpendants, la concentration au pic (fin de perfusion) soit maximale (> 8-10 x CMI) (aminoside). Donc pour les -lactamines, la dose unitaire doit tre suffisante et le rythme dadministration doit tre adapt la demi-vie srique. n limination : la voie d'limination (urinaire ou biliaire) est utile connatre d'une part pour le traitement d'une infection sigeant ce niveau, d'autre part pour adapter la posologie en cas de dfaillance de l'un de ces deux monctoires. n Concentration srique : des dosages d'aminosides, raliss au pic et la valle, ou de glycopeptides uniquement la valle, permettent de maintenir les concentrations entre les seuils thrapeutiques et toxiques.
3. Critres individuels

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Le choix d'un antibiotique doit prendre en compte le terrain. n Chez le nouveau-n et le nourrisson : viter les phnicols, les cyclines, les sulfamides, les fluoroquinolones et utiliser en priorit les -lactamines, les macrolides et, en cas de ncessit seulement, les aminosides. n Chez la femme enceinte : seuls les -lactamines et les macrolides peuvent tre utiliss en toute scurit tous les stades de la grossesse (Cf. Chap. 32.4).

34 Antibiotiques : rgles dutilisation et bon usage dans

les tablissements de soin

rnale (mme si la cratininmie est normale). La formule de Cockroft permet destimer la fonction rnale selon lge du patient : Clairance cratinine = [140 - ge (annes)] x poids (kg) x R cratininmie (mol/l) (R = 1,23 chez lhomme). (R = 1,04 chez la femme). n Une insuffisance rnale ou hpatique doit tre prise en considration, de faon viter certains antibiotiques ou adapter correctement leur posologie (aminosides, glycopeptides et insuffisance rnale). n Une allergie grave (choc anaphylactique, dme de Quincke) un antibiotique contre-indique formellement sa rutilisation. Une allergie moins grave (ruption) la pnicilline ne contre-indique pas formellement l'utilisation d'une cphalosporine ou d'un monobactame car le risque d'allergie croise est faible (5-10 %). n Chez le granulopnique et l'immunodprim : l'antibiothrapie doit tre bactricide demble. Si linfection survient aprs plus de 48 heures dhospitalisation, le traitement doit prendre en compte la possibilit de bactries multirsistantes.
4. Critre toxicologique

n Chez le sujet g : tenir compte de la diminution physiologique de la fonction

efficacit identique, toujours choisir l'antibiotique le moins toxique et dpister cette toxicit par les moyens appropris (T34-1).
T34-1 : TOXICIT DES ANTIBIOTIQUES Antibiotiques Effets secondaires principaux -lactamines Allergie Amoxicilline-acide clavulanique Allergie, troubles digestifs Aminosides Oto- et nphrotoxicit Macrolides et apparents Troubles digestifs, interactions mdicamenteuses Cyclines Troubles digestifs, photosensibilisation Cotrimoxazole Toxicit hmatologique, toxidermie Fluoroquinolones Troubles digestifs, photosensibilisation, troubles neuropsychiques, tendinopathie Glycopeptides Nphrotoxicit Linzolide Toxicit hmatologique

5. Critre cologique

Chaque fois que possible, donner la priorit aux antibiotiques spectre troit et limiter l'utilisation des antibiotiques large spectre favorisant la pression de slection des bactries rsistantes.

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34 Antibiotiques : rgles dutilisation et bon usage dans

les tablissements de soin

6. Critre conomique

efficacit, tolrance et commodit demploi gales, donner la prfrence l'antibiotique le moins coteux.

2 Modalits pratiques d'administration


1. Monothrapie ou bithrapie ?

La monothrapie doit rester la rgle. L'association d'antibiotiques a plusieurs buts thoriques : obtenir un effet synergique, augmenter la vitesse de bactricidie, largir le spectre antibactrien en cas d'infection non documente ou polybactrienne, diminuer l'mergence de souches rsistantes. L'indication thorique des associations d'antibiotiques est aussi rgie par : - la bactrie et/ou lantibiotique : mycobactrie ; Brucella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Providencia et -lactamines ; - Pseudomonas et -lactamines ou quinolones ; - entrobactries acide nalidixique-R et fluoroquinolones ; - staphylocoque et rifampicine, fluoroquinolones, fosfomycine ou acide fusidique ; - le site : endocardite, infections abdomino-pelviennes, pneumonie grave non documente, infection nosocomiale ; - le patient : neutropnique, immunodprim, infection nosocomiale.
2. Voie d'administration

La voie orale est indique si les bactries en cause sont rgulirement sensibles, si l'infection n'est pas svre, si la biodisponibilit est bonne et le tube digestif intact. La voie IV est la plus adapte aux infections graves. La voie IM est possible, en labsence de troubles de la coagulation, pour les aminosides, la ceftriaxone et la teicoplanine.
3. Dure des traitements

Dpendant des objectifs thrapeutiques fixs initialement, la dure de l'antibiothrapie repose sur des bases empiriques. La tendance actuelle est dabrger le traitement pour viter la slection de bactries multirsistantes. Pour un certain nombre d'infections, une dure optimale de traitement peut tre propose (Cf. Chapitres correspondants).

3 Surveillance et adaptation du traitement


L'efficacit doit tre value 48-72 heures (recherche de lchec primaire) : il faut s'abstenir de modifier l'antibiothrapie avant 48 heures moins qu'un vnement clinique ou un rsultat bactriologique n'impose un changement. Un contrle bactriologique s'impose en cas dchec. Pour les traitements prolongs, la mesure des concentrations sriques au pic et/ou la valle doit tre

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34 Antibiotiques : rgles dutilisation et bon usage dans

les tablissements de soin

systmatiquement pratique 48 heures puis deux fois par semaine pour les aminosides et les glycopeptides. Elle permet de vrifier l'existence de taux efficaces et de prvenir des surdosages dangereux.

4 Recommandations pour amliorer lutilisation des antibiotiques et anti-infectieux au sens large lhpital. Bonne pratique de lantibiothrapie au sein des tablissements de soin
Les recommandations qui suivent sont celles de la 14e Confrence de Consensus organise en 2002 par la Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise et de la circulaire DHOS/E2- DGS/SD5A n 272 du 2 mai 2002. Elles prcisent dune part les structures indispensables une telle politique au sein des tablissements, dautre part les lments cardinaux de cette dernire.
1. Structures indispensables

n La Commission des Anti-Infectieux Structure complmentaire du COMEDIMS (Comit du Mdicament et des Dispositifs Mdicaux Striles), elle tablit et coordonne la politique des antiinfectieux de ltablissement, politique qui doit tre avalise par la CME. Elle travaille en trs troite collaboration avec le CLIN et lunit dhygine. Cette politique fait lobjet de Contrat de bon usage sign avec lARH (Agence Rgionale dHospitalisation). n Lquipe Oprationnelle en Infectiologie Elle assure sur le terrain conseil et expertise pour toute situation clinique, bactriologique ou pharmacologique le ncessitant. Elle est constitue dun clinicien rfrent en infectiologie qui la coordonne, dun microbiologiste et dun pharmacien. n Les Correspondants en Antibiothrapie des Services Cliniques Ils ont un rle dinterface entre leurs services et la Commission des AntiInfectieux et lquipe Oprationnelle en Infectiologie. Ils participent llaboration des rfrentiels destins leur service et avalisent pour leurs services la prescription des anti-infectieux dispensation restreinte.

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34 Antibiotiques : rgles dutilisation et bon usage dans

les tablissements de soin

2. lments essentiels dune bonne politique des antibiotiques au sein des tablissements de soin

Ils sont reprsents par : - un diagnostic clinique prcoce et prcis ; - ltablissement dobjectif(s) thrapeutique(s) ; - une rvaluation systmatique des traitements J2-J3 ; - la rdaction des Rfrentiels avec une priorit pour lantibioprophylaxie chirurgicale, lantibiothrapie curative au sein du service des Urgences et pour les situations pathologiques les plus frquentes ; - llaboration de la liste des anti-infectieux disponibles dans ltablissement ; - llaboration de la liste des antibiotiques dispensation restreinte et les modalits de cette restriction ; - la mise en pratique des ordonnances nominatives en commenant ds maintenant par les antibiotiques dispensation restreinte, en attendant linformatisation des prescriptions pour ltendre tous les anti-infectieux ; - lvaluation des pratiques par des audits cliniques des prescriptions, la mesure des consommations dantibiotiques par DDJ (dose dfinie journalire) et le suivi de la prvalence de la rsistance bactrienne en choisissant pour chaque tablissement la liste des bactries surveiller.

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35

Antibiotiques
DCI Nom de spcialit Pnicilline G Voie et rythme dadministration Pnicillines G et V IM-IV - 4 fois/j (perf. continue sur 4 h 6 fois/j pour doses leves) IM - 1 fois/j ou tous les 2 j Posologie (fonction rnale normale) Adultes Enfants 6 50 MUI/j selon les cas 50 000 150 000 UI/kg/j Maximum : 20 MUI/j < 6 mois 500 000 UI tous les 2 j > 6 mois 1 MUI tous les 2 j 600 000 UI 1,2 MUI tous les 15 j selon ge 50 100 000 UI/kg/j 50 250 mg/kg/j 50 100 mg/kg/j 50 200 mg/kg/j

Pnicilline G = benzylpnicilline sodique

Association de 2 types de Biclinocilline 1 2 MUI/j ou pnicilline G : bnthamine tous les 2 j benzylpnicilline + benzylpnicilline sodique (forme moyen retard) Benzathine-pnicilline Extencilline IM 2,4 MUI (pnicilline de type G tous les 15 j [forme long retard]) Pnicilline V Oracilline , Ospen Orale - 3 4 fois/j 2 4 MUI/j Pnicillines du groupe A - Aminopnicillines Ampicilline Totapen IV 2 g (PO) Totapen PO, 3 4 fois/j 12 g (IV) Drivs ampicilline ProAmpi PO, 2 3 fois/j Pivampicilline Penglobe PO, 2 fois/j 1 3 g/j Bacampicilline Bacampicine PO, 2 fois /j 800 mg 1,6 g/j Amoxicilline Clamoxyl , Agram , PO, IV 2 g (PO) Amodex 3 4 fois/j 12 g/j (IV) Bristamox, Bactox, Gramidil Flemoxine, Hiconcil Pnicillines du groupe M Oxacilline Bristopen IV, 4 fois/j 50 100 mg/kg/j PO, 2 fois/j 35 50 mg/kg/j Cloxacilline Orbnine IV, 4 fois/j 50 100 mg/kg/j PO, 2 fois/j 25 50 mg/kg/j Carboxypnicilline Ticarcilline Ticarpen IV, 3 fois/j 250 mg/kg/j Uridopnicillines Mezlocilline Baypen IV, 3 fois/j 150 250 mg/kg/j Pipracilline Pipracilline IV, 3 fois/j 200 500 mg/kg/j Carbapnmes Imipnem, cilastatine Tinam IV, 3 4 fois/j 2 4 g/j IM, 2 fois/j 1 1,5 g/j Ertapnem Invanz IV, 1 fois/j 1 g/j Mropnem Mronem IV, 3 fois/j 2 6 g/j

50 100 mg/kg/j 35 50 mg/kg/j 50 100 mg/kg/j 25 50 mg/kg/j 250 mg/kg/j 200 mg/kg/j 200 mg/kg/j Enfants (< 40 kg) : 60 mg/kg/j Non recommand 60 mg/kg/j

281

35

Antibiotiques
DCI Nom de spcialit Azactam Cporexine, Kforal, Cfacet Cfaloject Cfacidal Kelsef, Dexef, Zeefra Oracfal Alfatil Cfapros Voie et rythme dadministration Monobactames IV, 3 fois/j C1G PO, 3 4 fois/j IV, 3 4 fois/j IV, 2 3 fois/j PO, 3 4 fois/j Posologie (fonction rnale normale) Adultes Enfants 3-8 g 1 4 g/j 2 6 g/j 2 6 g/j 2 g/j 30-50 mg/kg 50 100 mg/kg/j 50 100 mg/kg/j 50 100 mg/kg/j 50 100 mg/kg/j 50 100 mg/kg/j 20 40 mg/kg/j 15 35 mg/kg/j

Aztronam Cfalexine Cfapirine Cfazoline Cfradine Cfadroxil Cfaclor Cfatrizine

Cfamandole Cfuroxime Cfuroxime axtil

PO, 3 4 fois/j 2 4 g/j PO, 3 fois/j 750 1 500 mg/j PO, 2 fois/j 1 g/j C2G et cphamycines C2G : cphalosporines de 2e gnration Kfandol IV, 3 4 fois/j 3 6 g/j Zinnat IV, 3 4 fois/j 2 6 g/j Cpazine, Zinnat PO, 2 fois/j 500 mg 1 g/j

20 30 mg/kg/j (enfant > 6 ans)

Cfoxitine Cfottan

Mfoxin Apacef

Cfixime

Cphamycines IV, 3 4 fois/j 3 6 g/j IV, 2 3 fois/j 2 4 g/j C3G C3GO : Cphalosporine de 3e gnration orales Oroken PO, 2 3 fois/j 400 mg/j
e

8 mg/kg/j (enfant > 6 mois) 50 100 mg/kg/j1 30 50 mg/kg/j2 50 100 mg/kg/j 30 60 mg/kg/j

Cfotaxime Ceftriaxone Ceftazidime Cefsulodine Cfpime Cefpirome


1

C3GI : Cphalosporines de 3 gnration injectables Claforan IV, 3 4 fois/j 2 6 g/j1 Rocphine IM-IV, 1 fois/j 1 2 g/j2 Fortum IV, 3 fois/j 2 6 g/j Pyocfal IIV, 3 4 fois/j 2 6 g/j Axpim IV, 2 3 fois/j 2 6 g/j Cfrom IV, 2 fois/j 2 4 g/j

Jusqu 200 300 mg/kg dans les mningites - 2 Jusqu 70 100 mg/kg dans les mningites

282

35

Antibiotiques
DCI Nom de Voie et rythme Posologie spcialit dadministration Adultes Enfants Aminosides utiliss par voie parentrale Injection/24 h Amiklin IM-IV 1 2 fois/j 15 mg/kg/j 15 mg/kg/j Gentalline IM-IV 1 2 fois/j 3-4 mg/kg/j 3-4 mg/kg/j Ispalline IM-IV 1 2 fois/j 15 mg/kg/j 15 mg/kg/j Ntromicine IM-IV 1 2 fois/j 4 6 mg/kg/j 6 7,5 mg/kg/j Nebcine IM-IV 1 2 fois/j 3 mg/kg/j 3 mg/kg/j Trobicine (traitement IM 1 fois 2 g 1 fois de la gonococcie) (dose unique) (dose unique) Cyclines Amphocycline Cp vaginal 1 2/j Ttralysal Orale 2 fois/j 600 mg/j Vibramycine N Orale 1 2 fois/j 200 mg/j Enfant > 8 ans : 4 mg/kg/j Doxygram (100 mg/si poids < 60 kg) Tolexine Doxypalu Orale 1 fois/j 100 mg/j Enfant > 8 ans et poids < 40 kg : 50 mg/j Mynocine Orale 1-2 fois/j 100 200 mg/j Enfant > 8 ans : 4 mg/kg/j Mestacine Glycylcycline Tygacil IV 2 fois/j 100 mg/j (aprs dose de charge 100 mg) Macrolides ry 250, 500 Orale 2 3 fois/j 2 3 g/j 30 50 mg/kg/j rythrocine 250, 500 et 1 000 Abboticine Pdiazole Orale 3 fois/j 50 mg/kg/j IV 3 fois/j Orale - IV 2 3 fois/j Orale 2 3 fois/j Orale Orale 2 fois/j Orale 2 fois/j Orale 2 fois/j Orale 1 fois/j Orale 1 fois/j 2 3 g/j 6-9 MUI/j 3 4,5 MUI/j 1 2 g/j 1 600 mg/j 300 mg/j 500 mg 1,5 g/j 500 mg 1 g 500 mg/j 20 40 mg/kg/j 150 000 300 000 UI/kg/j 150 000 UI/kg/j 50 mg/kg/j 5 8 mg/kg/j 15 mg/kg/j

Amikacine Gentamicine Ispamicine Ntilmicine Tobramycine Spectinomycine

Ttracycline Lymcycline Doxycycline

Minocycline

Tigcycline

rythromycine

rythromycine + sulfafurazole rythromycine (lactobionate) rythrocine IV Spiramycine Rovamycine Spiramycine + mtronidazole Josamycine Midcamycine Roxithromycine Clarithromycine Dirithromycine

Rodogyl Birodogyl Josacine Mosil Rulid, Claramid Naxy, Zclar Monozclar Dynabac

283

35

Antibiotiques
DCI Nom de spcialit Zithromax Zithromax monodose Azadose Voie et rythme Posologie dadministration Adultes Enfants Orale 1 fois/j 250 mg 20 mg/kg/j (J1 : 500 mg) Orale 1 prise 1g Orale 1 fois/sem Ktolide Orale 1 fois/j Lincosamides Orale 3 fois/j IM - IV 3 fois/j Orale - IM IV 3 4 fois/j Synergistines Orale 2 3 fois/j IV 3 fois/j Phnicol IM, IV, orale : en 2 4 prises Rifamycines Orale-IV Orale Tuberculose (1 fois/j) Infection G+/G(2 fois/j) Prophylaxie mningo Orale-Lpre Orale

Azithromycine

Tlithromycine Lincomycine Clindamycine

Ketek 400 mg Lincocine Dalacine

800 mg/j 20 40 mg/kg/j 10 30 mg/kg/j 600 mg 2 400 mg/j 2 3 g/j 22,5 mg/kg/j 1,5 3 g/j

> 12 ans 800 mg/j 25 50 mg/kg/j 10 20 mg/kg/j Enfant > 6 ans : 8 25 mg/kg/j Enfant > 6 ans : 50 100 mg/kg/j 30 100 mg/kg/j

Pristinamycine

Pyostacine

Quinupristine/dalfopristine Synercid Thiamphnicol

Thiophnicol

Rifampicine

Rifadine Rimactan

10 mg/kg/j 20-30 mg/kg/j 600 mg/12 h pdt 48 h 600 mg 1 fois/mois 300 mg/j

10 mg/kg/j 20-30 mg/kg/j 10 mg/kg/12 h pdt 48 h 10 mg/kg 1 fois/mois

Rifabutine

Ansatipine

La rifampicine existe galement sous forme combine au sein de comprims contenant dautres antituberculeux majeurs

DCI

Nom de spcialit

Rifampicine Rifater + isoniazide + pyrazinamide Rifampicine + isoniazide Rifinah

Voie et rythme dadministration Principaux antituberculeux Cp doss Orale 2 fois/j 120 mg de rifampicine + 50 mg disoniazide + 300 mg de pyrazinamide Cp doss Orale 1 fois/j 300 mg de rifampicine + 150 mg disoniazide Cp 500 mg

Prsentation

Adultes

Posologie Enfants

1 cp/12 kg/j

> 50 kg 2 cp/j

284

35

Antibiotiques
DCI Nom de spcialit Voie et rythme dadministration Quinolones Quinolones urinaires Orale 2 fois/j Orale 2 fois/j Orale 2 fois/j Orale 3 fois/j Posologie Adultes

Enfants

1re gnration Acide nalidixique Acide oxolinique Acide pipmidique Flumquine Fluoroquinolones Norfloxacine Enoxacine Lomfloxacine Pfloxacine Ofloxacine Ciprofloxacine

Ngram forte Urotrate Pipram fort Apurone Noroxine Enoxor Logiflox

2 g/j 25 mg/kg/j 800 mg/j 1 200 mg/j

Lvofloxacine Moxifloxacine1 Ofloxacine Norfloxacine Ofloxacine


1

Orale 2 fois/j 800 mg/j Orale 2 fois/j 400-800 mg Orale 1 fois/j 400 mg/j Quinolones systmiques Pflacine Orale-IV 2 fois/j 800 mg/j Oflocet Orale-IV 2 fois/j 400-600 mg/j Ciflox Orale 2 fois/j 1 000 1 500 mg/j IV 2 ou 3 fois/j 400 1 200 mg/j Quinolones dites antipneumococciques Tavanic Orale - 1 2 fois/j 500 1 000 mg IV - 1 2 fois/j 500 1 000 mg Izilox Orale 1 fois/j 400 mg Quinolones ophtalmiques Exocine 0,3 % Collyre 2-4 gouttes x 4/j Chibroxine Collyre 2-4 gouttes x 4/j Quinolone auriculaire Oflocet Solution auriculaire 10 gouttes x 2/j

Pas en dessous de 15 ans

Pas en dessous de 15 ans

Attention lallongement de lespace QTc

DCI

Nom de spcialit Flagyl

Mtronidazole

Ornidazole Tinidazole
1

Tibral Fasigyne

Prsentation Voie et rythme dadministration Imidazols Cp 250/500 mg Sol buvable 125 mg/cm1 Orale 3 fois/j Perf 500 mg IV 3 fois/j Ovule 500 mg Vaginale/24 h Cp 500 mg Orale Perf 500 mg/1 g IV Cp 500 mg Orale

Posologie/24 h Adultes Enfants

1,5 g 1,5 g 500 mg 1 1,5 g 1 1,5 g 1,5 g

30 mg/kg 30 mg/kg 20 30 mg/kg 20 30 mg/kg

Cuillre-mesure

285

35

Antibiotiques
DCI Voie et rythme Posologie dadministration Adulte/24 h Enfant/24 h Polypeptides Colimycine Orale 3 4 fois/j 100 000 250 000 UI/kg IM-IV 2 3fois/j 50 000 100 000 UI/kg Topiques : collyres, gouttes auriculaires, ovules, applications cutanes Adultes Enfants 25 50 mg/kg/j Acide fusidique Orale - IV 2 3 fois/j, crme et pommade Gel ophtalmique Fosfomycine IV 3 fois/j Orale 1 seule prise Orale 1 seule prise Glycopeptides IV (perfusion continue ou discontinue : 2 fois/j) IM-IV 1 2 fois/j Nom de spcialit

Polymyxine E : colistine Polymyxine B

Acide fusidique

Fucidine Fucithalmie

1 1,5 g/j

Fosfomycine Fosfomycine-tromtamol

Fosfocine Monuril Uridose Vancocine

100 200 mg/kg/j 3g 3g 30 mg/kg/j1

100 200 mg/kg/j 40 mg/kg/j

Vancomycine

Teicoplanine

Targocid

6-12 mg/kg/12 h pour les 5 1res injections puis 6-12 mg/kg/j

10 mg/kg/12 h puis 10 mg/kg/j

Jusqu 60 mg/kg/j en fonction du dosage de la rsiduelle

Oxazolidinone IV orale (2 fois/j) 600 mg/12 h Sulfamides et sulfamides associs SMX + TMP Bactrim PO 2/j 2 4 cp Bactrim forte PO 2/j 2 cp Bactrim solution IV 2 fois/j 4 amp < 12 ans : 0,2 ml/kg/j injectable > 12 ans idem adulte En cas de 80-100/ pneumocystose 16-20 mg/kg/j en 2 prises Sulfafurazole Pdiazole Orale ou IV 50 mg/kg/j ryth. + rythromycine 2 4 fois/j 150 mg/kg/j sulfa. Sulfamthizol Rufol Orale 600 mg/j Par comprim adulte ou ampoule, Bactrim contient 400 g de SMX et 80 mg de TMP, Bactrim forte contient 800 mg de SMX et 160 mg de TMP Linzolide Zyvoxid

286

36

Antiviraux

36-1 : ANTIVIRAUX ANTI-VIH DCI - Noms commerciaux Posologie Effets secondaires Inhibiteurs nuclosidiques de la reverse transcriptase (INRT) Zidovudine (Rtrovir ou AZT) 600 mg/j en 2 prises Anmie, neutropnie Didanosine (Videx ou ddI) 1 prise jeun, 400 mg/j (250 mg Diarrhe, nauses, pancratite si < 60 kg ou si associ au tnofovir) Lamivudine (pivir ou 3TC) 300 mg/j en 2 prises Bien tolr Stavudine (Zrit ou d4T) 80 mg/j (60 mg/j si < 60 kg) Neuropathie, pancratite, lipoatrophie en 2 prises Abacavir (Ziagen ou ABC) 600 mg/j en 1 ou 2 prises Hypersensibilit (5 %) interdisant formellement la rintroduction (risque daccident grave) Tnofovir (Viread ou TDF) 300 mg/j en 1 prise Hypophosphormie (rare), syndrome de Fanconi (rare) Combivir (AZT 300 mg 1 cp x 2/j Cf. AZT + 3TC 150 mg) Trizivir (AZT 300 mg 1 cp x 2/j Cf. AZT, ABC + 3TC 150 mg + abacavir 300 mg) Emtricitabine (Emtriva ou FTC) 200 mg/j en 1 prise Bien tolr Kivexa (ABC 600 mg + 3TC 300 mg) 1 cp x 1/j Cf. ABC Truvada (TDF 300 mg + FTC 200 mg) 1 cp x 1/j Cf. TDF Inhibiteurs non nuclosidiques de la reverse transcriptase (INNRT) Nvirapine (Viramune) 200 mg x 1/j pendant 14 j Rash cutan (15 %, svre < 2 %), puis 200 mg x 2/j hpatite Efavirenz (Sustiva) 600 mg/j en 1 prise Vertiges, cphales, cauchemars, rash cutan (rare) Inhibiteurs de protase Saquinavir (Invirase 500) 500 mg x 2, soit 1 g 2 fois/j Nauses + ritonavir (Norvir) + ritonavir 100 mg x 2 Saquinavir (Invirase 200) ou 200 mg x 5, soit 1 g 2 fois/j + ritonavir (Norvir) + ritonavir 100 mg x 2 Saquinavir-SGC (Fortovase) 200 mg x 5, 2 fois/j Nauses + ritonavir 100 mg x 2 Ritonavir (Norvir) utilis comme 100 200 g x 2/j Troubles digestifs inhibiteur P450 Indinavir (Crixivan ) 1 200 ou 1 600 mg/j en 2 prises Lithiase urinaire, hyperbilirubinmie ritonavir (Norvir) Norvir Nelfinavir (Viracept ) 2 500 mg/j en 2 prises Diarrhe Amprnavir (Agenerase 1 200 mg/j en 2 prises Troubles digestifs (cphales, + ritonavir (Norvir ) + ritonavir 100 mg x 2 paresthsies) Fosamprenavir (Telzir) 1 400 mg/j en 2 prises + ritonavir (Norvir) + ritonavir 100 mg x 2 Lopinavir + ritonavir (Kaletra) 800 + 200 mg en 2 prises Troubles digestifs, hypertriglycridmie

287

36

Antiviraux

36-1 : SUITE DCI - Noms commerciaux Tipranavir (Aptivus) + ritonavir (Norvir) T20 (Fuzon)

Posologie 1 000 mg/j en 2 prises + ritonavir 200 mg x 2 Inhibiteur de fusion 1 inj 90 mg SC toutes les 12 h

Effets secondaires Troubles digestifs, hpatites

Nodules cutans, infections bactriennes voies ariennes

36.2 : ANTIVIRAUX ANTI-HERPESVIRIDAE Indications

Posologie quotidienne Aciclovir (Zovirax) : herps 45 mg/kg/24 h 1,5 g/m2 30 mg/kg/24 h 5 mg/kg/8 h 250 mg/m2/8 h 20 mg/kg/8 h 200 mg x 5/24 h 5 mg/kg/8 h 200 mg x 5/24 h 400 mg x 2/24 h 200-400 mg x 5/24 h 5 10 mg/kg/8 h

Voie et rythme

Dure

Encphalite herptique Adulte Enfant Herps nonatal Gingivostomatite de primo-infection Adulte Enfant > 3 mois Nouveau-n Herps gnital Primo-infection

IV : en 3 fois par j IV : en 3 fois par j IV : en 3 fois par j IV : 3 fois par j IV : 3 fois par j IV : 3 fois par j PO : 5 fois par j IV : 3 par j PO : 5 fois par j PO : 2 fois par j PO : 5 fois par j IV : 3 fois par j

15-21 j 15-21 j 10-14 j 10 j 10 j 10 j 10 j 5j 5j Plus de 6 9 mois 10 j 10 j 7-10 j 7-10 j 7-10 j 7-10 j 7-10 j

Rcurrence Traitement prventif Herps cutanomuqueux du patient immunodprim Aciclovir (Zovirax) : varicelle Nouveau-n 20 mg/kg/8 h IV : 3 fois par j Femme enceinte 15 mg/kg/8 h IV : 3 fois par j Enfant immunodprim 250 mg/m2/8 h IV : 3 fois par j Adulte immunodprim 10-15 mg/kg/8 h IV : 3 fois par j Adulte non immunodprim mais localisations 10-15 mg/kg/8 h IV : 3 fois par j viscrales dont pneumopathies Valaciclovir (Zlitrex) : herps gnital Primo-infection 500 mg x 2/24 h PO : 2 fois par j Rcurrence 500 mg x 2/24 h PO : 1 ou 2 prises par j Prvention des rcurrences chez limmunocomptent 500 mg/24 h PO : en 1 prise chez limmunodprim 500 mg x 2/24 h PO : 2 fois par j Valaciclovir (Zlitrex ) : infection HSV1 (rsistant aciclovir) Gingivostomatite de primo-infection 15 mg/kg/24 h IV : 3 fois par j

10 j 5j 6 9 mois 6 9 mois 7j

288

36

Antiviraux

36.2 : SUITE Posologie Voie et rythme Dure quotidienne Valaciclovir (Zlitrex ) : infections orofaciales rcidivantes Prvention chez limmunocomptent 500 mg/j PO : 1 fois par j 6-12 mois Prvention chez limmunodprim 1 g/j PO : 2 fois par j 6-12 mois Valaciclovir (Zlitrex) : infections oroles herptiques, chimio ou radio induites (mucites) Prvention chez limmunodprim 1 g/j PO : 2 fois par j Dure neutropnie Valaciclovir (Zlitrex) : CMV Prvention des infections et maladies CMV 2 g/j PO : 4 fois par j de limmunodprim Valaciclovir (Zlitrex ) : zona Adulte > 50 ans non immunodprim 1 000 mg x 3/24 h PO : 3 fois par j 7j Zona ophtalmique chez ladulte > 50 ans non 1 000 mg x 3/24 h PO : 3 fois par j 7j immunodprim Famciclovir (Oravir) : zona Adulte > 50 ans non immunodprim 500 mg x 3/24 h PO : 3 fois par j 7j Ganciclovir (Cymvan) : infections CMV Traitement dattaque 10 mg/kg/24 h IV : 2 fois par j 14-21 j Traitement dentretien puis 5 mg/kg/24 h IV : 1 fois par j 3 g PO/24 h PO : 3 fois par j

Indications

289

36

Antiviraux

36.3 : AUTRES ANTIVIRAUX (CMV, GRIPPE, HPATITES, VRS) Indications Posologie quotidienne Voie et rythme Dure Valganciclovir (Rovalcyte) : infections CMV1 Traitement dattaque 1 800 mg/24 h PO : 2 fois par j 21 j Traitement dentretien 900 mg/24 h PO : 1 fois par j Foscarnet (Foscavir) : infections CMV, infection HSV (rsistant laciclovir) Traitement dattaque 180 mg/kg/24 h IV : 2 fois par j 14-21 j Traitement dentretien puis 90 120 mg/kg/24 h IV : 1 fois par j Illimite Cidofovir (Vistide) : infections CMV Traitement dattaque 5mg/kg/sem IV : 1 fois par sem 15 jours Puis traitement dentretien 5mg/kg/2 sem IV : 1 fois tous les 15 jours Tous les 15 jours Ribavirine (Virazole) Infection VRS 0,8 1,8 mg/kg/h Arosol 3-7 j Fivre de Lassa 46g IV 5-7 j Ribavirine (Copegus, Rebetol) Hpatite C1 1 1,2 g/24 h PO 2 fois par j 6-9 mois VRS 0,8 1,8 mg/kg/h Arosols 12 18 h 3-7 j Vidarabine (Vira- MP) Hpatite chronique active B 10 mg/kg/24 h IM : 2 fois par j 5j puis 5 mg/kg/24 h IM 2 fois par j 20 j Lamivudine (Zeffix) Hpatite chronique active B 100 mg/24 h PO (sol buvable) 6-12 mois Interfron alpha (Introna, Virafron, Rofron, Larofron) Hpatite chronique active B 3 MU x 3/sem SC 6-12 mois Adefovir (Hepsera) Hpatite chronique B 10 mg/j PO Peg-interfron alpha (Virafron Peg et Pegasys) Hpatite chronique active C 0,5-1 mg/kg et 100 g x 1/sem SC 6-12 mois Inhibiteur de la neuraminidase (grippe) Zanamivir (Relenza) 2 inhalations/24 h 2 inhalations/j 5j Oseltamivir (Tamiflu) Curatif 150 mg/24 h PO 2 fois par j 5j Prventif 75 mg/24 h PO 1 fois par j Au moins 7 j Amantadine (Mantadix ) Prophylaxie de grippe A 200 mg/24 h PO : 1-2 fois par j 8-10 j2 4 6 sem2
1

En association avec linterfron alpha en cas de rechute - 2 8-10 j : prophylaxie intrafamiliale ; 4-6 sem : intra-institutionnelle

290

37

Antifongiques

Le diagnostic des mycoses superficielles est ais, le traitement topique souvent suffisant et le pronostic habituellement bon. En cas de localisation profonde, le diagnostic est plus difficile, les antifongiques systmiques sont ncessaires et le pronostic vital et fonctionnel peut tre menac.

1 Mycoses superficielles
Il s'agit des candidoses (Candida albicans et autres espces), des dermatophyties (Trichophyton sp, Microsporum sp, Epidermophyton sp) et des pityrosporoses (Malassezia sp). Les principaux antifongiques usage local sont indiqus en T37-1.
T37-1 : ANTIFONGIQUES TOPIQUES ET MYCOSES SUPERFICIELLES Nom gnrique Nom commercial Prsentation Candidoses cutanes, buccales et vaginales : topiques actifs lectivement sur Candida sp Amphotricine Fungizone Lotion, glules et suspension Nystatine Mycostatine Suspension, comprims Candidoses cutanes, buccales et vaginales, dermatophytoses, pityriasis versicolor : topiques large spectre (Candida, Trichosporon et dermatophytes) Drivs imidazols Bifonazole Amycor Crme, solution, poudre Butoconazole Gynomyk Ovules Econazole Pvaryl, Gynopvaryl Crme, lait, spray, poudre et solution, lotion ovules Isoconazole Fazol Crme, mulsion, ovules, poudre Ktoconazole Ktoderm Crme, gel moussant Miconazole Daktarin Gel dermique et gyncologique, gel buccal Gynodaktarin Ovules Tioconazole Trosyd Crme Gyno-trosyd Ovules Cipropiroxolamine Mycoster Crme, solution 1 %, vernis 8 % Dermatophytoses : teignes du cuir chevelu, intertrigo et onychomycoses : topiques actifs lectivement sur les dermatophytes Grisofulvine Grisfuline Comprims Amorolfine Locryl Vernis 5 % Terbinafine Lamisil Crme, comprims Tolnaftate Sporiline Lotion, crme Pityriasis versicolor Sulfure de slnium Selsun Suspension

291

37

Antifongiques

1. Candidoses

Les candidoses buccales (muguet) rpondent habituellement bien aux topiques mais sur un terrain trs immunodprim (hmopathies, infection VIH non traite ou ne rpondant pas au traitement antirtroviral), elles sont parfois rebelles et requirent un traitement systmique (fluconazole). Les traitements prolongs ou rpts favorisent la slection de souches rsistantes, source de rechutes ncessitant lescalade des posologies et/ou le changement de molcule. L'sophagite candidosique (VIH et autres immunodpressions profondes) est en fait localement invasive, un traitement d'attaque par voie parentrale ( cause de la dysphagie) est parfois ncessaire, relay ds que possible par voie orale (mdicaments systmiques). La vaginite requiert un simple topique, mais, en cas de rcidives frquentes (plus de 4 6 pousses par an), l'usage dazols systmiques est ncessaire ainsi que lradication des facteurs favorisants. Les onyxis candidosiques requirent 1 2 mois de fluconazole per os : 100 mg/j.
2. Dermatophyties

Les onyxis, les teignes et les formes cutanes sches chroniques rcidivantes d'infection Trichophyton rubrum relvent dagents systmiques oraux : terbinafine de prfrence la grisofulvine ou au ktoconazole. Les autres formes sont une indication des topiques. Les onyxis peuvent tre traites par application de vernis Locryl si la lunule est respecte ou sinon par Lamisil 250 mg/j.
3. Pityrosporoses

Pityriasis versicolor : Selsun ou azol en spray liquide ou shampoing (Ketoderm), voire 5 jours de Nizoral dans les formes trs profuses ou les folliculites.

2 Mycoses profondes, antifongiques systmiques


T37-2 : MODALITS DIAGNOSTIQUES DES PRINCIPALES MYCOSES SYSTMIQUES Le diagnostic dune mycose systmique est port sur lanalyse dun examen direct, dune culture mycologique et/ou dun prlvement anatomopathologique Candidoses Hmoculture, fond dil, culture dun prlvement normalement strile, srodiagnostic Cryptococcose Examen direct lencre de Chine, culture. Diagnostic indirect par recherche dantigne (srum, LCR) Aspergillose Culture dun prlvement strile, histopathologie, scanner thoracique (coupes fines), antigne (ELISA), PCR (exprimentale) Mycoses endmiques Interrogatoire recherchant voyage, mme ancien. Examen direct, culture, prlvement histopathologique, anticorps chez le sujet immunocomptent

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Les antifongiques des mycoses profondes sont les polynes (amphotricine B et ses drivs lipidiques), les antimtabolites (flucytosine), les drivs azols et les chinocandines (T37-3). Leur schma dutilisation dans les principales mycoses systmiques est mentionn dans le tableau T37-4.

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Antifongiques

T37-3 : ANTIFONGIQUES PAR VOIE GNRALE ET MYCOSES PROFONDES Antifongique Posologie Indications quotidienne Amphotricine B (Fungizone ) IV 0,7 1 mg/kg Candidose systmique, cryptococcose, aspergillose invasive, mycoses exotiques svres AMB complexe lipidique (Abelcet) IV1 5 mg/kg Aspergillose invasive, candidose systmique AMB liposomale (Ambisome) IV1 3 mg/kg Candidose systmique, aspergillose invasive, cryptococcose Fungizone + Ancotil IV ou PO 0,7 1 mg/kg Mycoses neurologiques osseuses, endocardite, + 100 mg/kg urinaires hautes Caspofungine (Cancidas ) IV 70 mg J1 Candidoses systmiques. Aspergillose invasive rfractaire puis 50 mg ou en cas dintolrance aux antifongiques utiliss en premire ligne. Fluconazole (Triflucan) IV ou PO 7 10 mg/kg Candidoses espces sensibles, cryptococcose 800 mg J1 puis 400 mg Itraconazole (Sporanox) IV (ATU) 200-400 mg Aspergillose, mycoses exotiques ou per os Voriconazole (Vfend) IV ou PO 6 mg/kg/12 h J1 Aspergillose invasive, candidoses systmiques, fusariose et puis 4 mg/kg/12 h scedosporiose Posaconazole (Noxafil ) PO 400 mg x 2/j Zygomycose (hors AMM), 2e intention dans aspergillose invasive, fusariose, myctomes, chromoblastomycose, coccidiodomycose Ktoconazole (Nizoral ) PO 200-400 mg Candidose muco-cutane chronique
1

En cas daltration de la fonction rnale ou de co-administration dau moins deux traitements nphrotoxiques

1. Amphotricine B (Fungizone)

Elle doit tre administre par voie IV (0,7 1 mg/kg/j) ; la tolrance gnrale (fivre, frissons) et veineuse est amliore par l'administration non systmatique, conjointe d'antihistaminique et/ou dhmisuccinate dhydrocortisone. La toxicit est surtout rnale et mtabolique (hypokalimie). Un apport sod et une dure de perfusion plus longue lattnuent. Certaines formes galniques : amphotricine B liposomale (AmBisome), complexe lipidique damphotricine B (Abelcet) ont une meilleure tolrance. Les posologies quotidiennes doivent tre plus leves que pour lamphotricine B : 3 mg/kg/j pour l'AmBisome et 5 mg/kg/j pour lAbelcet selon le libell dAMM franais. La preuve dune efficacit suprieure des formes lipidiques sur la Fungizone nest pas tablie dans le traitement des candidoses systmiques et de laspergillose invasive. Leur cot est lev. La majorit des champignons, en particulier Candida, Cryptococcus, Aspergillus, sont sensibles ; en revanche, Scedosporium apiospermum et surtout Scedosporium prolificans sont classiquement rsistants.
2. Flucytosine (Ancotil)

Elle s'administre per os ou IV la posologie de 100 150 mg/kg/j en 3 ou 4 prises car son limination rnale est rapide. Sa diffusion mninge, urinaire et tissulaire

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Antifongiques

T37-4 : SCHMA DE TRAITEMENT DES PRINCIPALES MYCOSES SYSTMIQUES Candidose [Ampho B IV flucytosine] ou [(fluconazole sauf C. krusei ou C. glabrata)]. Caspofungine et voriconazole sont efficaces en cas de rsistance au fluconazole. Dure de traitement : 15 jours aprs la dernire hmoculture positive et/ou gurison dun viscre atteint. Retrait des cathters indispensable Cryptococcose mninge [Ampho B IV + flucytosine] la phase dattaque (15 j), puis relais par fluconazole Prophylaxie secondaire par le fluconazole chez limmunodprim maintenir en labsence de restauration immunitaire. PL itratives (20-30 cc) ou drivation en cas dhypertension intracrnienne Cryptococcose non mninge (pas danomalie du LCR) [Ampho B IV ou fluconazole] flucytosine. Prophylaxie secondaire par le fluconazole chez limmunodprim maintenir en labsence de restauration immunitaire Aspergillose invasive Voriconazole IV en premire intention. Alternative : amphotricine B IV ou amphotricine B liposomale en cas dinteraction mdicamenteuse importante prvisible. Le voriconazole IV est contre-indiqu en cas dinsuffisance rnale. La caspofungine et le posaconazole oral ne sont des alternatives quen deuxime ligne. Les schmas dassociation ne sont pas valids chez le neutropnique Mucormycose Ampho B lipidique IV + chirurgie. Relais possible par posaconazole PO (hors AMM) Mycoses endmiques champignons dimorphiques Ampho B IV ou itraconazole. Fluconazole pour la coccidiodomycose Autres mycoses agent sensible l'ampho B Ampho B IV. Fusariose et scdosporioses : voriconazole ou posaconazole [2e intention] (fusariose) Traitement empirique d'preuve (neutropnique) Ampho B IV ou amphotricine B liposomale ou caspofungine Prophylaxie des candidoses Ampho B PO, nystatine, fluconazole ou itraconazole pour couvrir Aspergillus sp

est bonne. Le taux rsiduel doit tre 25 g/ml ; le pic srique doit tre < 100 g/ml. La toxicit est digestive, hpatique et surtout hmatologique. Le spectre concerne essentiellement les levures (Candida sp, Cryptococcus) mais certaines souches sont rsistantes (CMI 32 mg/l) (antifongigramme indispensable). Un taux lev de mutation interdit son utilisation en monothrapie (utilisation en association avec l'amphotricine B, avec un azol ou une chinocandine).
3. Drivs azols
n Le ktoconazole (Nizoral)

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Il est actif per os mais nest plus utilis en France dans le traitement des mycoses systmiques. Les indications thoriques du ktoconazole sont les candidoses viscrales (hors atteinte mninge) et la candidose mucocutane chronique, ainsi que certaines infections exotiques : histoplasmoses, blastomycose, paracoccidiodomycose et

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Antifongiques

entomophtoromycoses. Il est dsormais remplac dans ces indications par les triazols : Triflucan ou Sporanox. n Le fluconazole (Triflucan) Cest un triazol actif sur les levures l'exception de C. krusei. C. glabrata est de sensibilit variable, dose-dpendant ou rsistant. Son absorption (biodisponibilit > 90 %) n'est pas influence par l'alimentation ; sa diffusion est bonne dans le LCR et les urines. Il est disponible sous forme de glules doses 50 mg et, en milieu hospitalier, 100 et 200 mg, de suspension orale (50 mg/5 ml) ainsi que sous une forme IV 100 et 200 mg. Les formes parentrales ne doivent tre utilises qu'en cas d'impossibilit de la voie orale : elles n'apportent aucun bnfice pharmacologique et leur cot est suprieur celui de la forme entrale. La posologie quotidienne peut varier de 50 800 mg/j. Bien tolr, le fluconazole est cependant potentiellement responsable de troubles digestifs et dhpatites. Il est susceptible d'induire des rsistances aprs administration prolonge chez le sujet VIH atteint de candidose muqueuse rcidivante ou chez lallogreff de cellules souches priphriques soumis une prophylaxie primaire au long cours. n L'itraconazole (Sporanox) Cest un triazol dont la posologie quotidienne est de 200 400 mg ; les glules sont donnes en prise unique per os, aprs un repas qui favorise l'absorption (alors que les anti-acides la rduisent). La solution orale en cyclodextrine doit tre prise jeun. La rifampicine diminue ses taux sriques. Son spectre recouvre celui du ktoconazole, avec en plus l'Aspergillus. Son efficacit est particulirement bonne sur les mycoses systmiques endmiques (histoplasmose, blastomycose, coccidiodomycose, paracoccidiodomycose, sporotrichose, pnicilliose, entomophtoromycoses). C. glabrata reste souvent rsistant. Une solution buvable d'itraconazole est disponible pour les candidoses oropharynges et sophagiennes rsistantes au fluconazole (sujet VIH), la biodisponibilit est amliore de 30 %. Les interfrences mdicamenteuses sont celles de la classe des azols. Elle est disponible en ATU. n Le voriconazole (Vfend) Il a un spectre tendu Aspergillus sp, le plus souvent aux Candida rsistants au Triflucan, Scedosporium sp et Fusarium sp. Le voriconazole est disponible per os et par voie IV. Il est efficace dans les aspergilloses invasives, dans les fusarioses et dans les scdosporioses. Il a galement dmontr son efficacit dans les candidoses systmiques. Il existe des effets secondaires visuels bnins, hpatiques et de rares photosensibilisations. n Le posaconazole (Noxafil) Son spectre dactivit est comparable celui du voriconazole avec en plus une activit antifongique sur plusieurs espces responsables de mucormycose. Il est dis-

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Antifongiques

ponible sous la forme dune suspension buvable qui doit tre administre deux fois par jour (400 mg x 2/j) avec un repas. Il est indiqu en seconde intention dans laspergillose invasive, la fusariose, la chromoblastomycose, les myctomes et la coccidiodomycose.
4. chinocandines

Parmi les nouveaux antifongiques actifs sur la paroi : caspofungine, micafungine et anidulafungine, seul le premier est actuellement disponible en France (Cancidas). Son spectre concerne Aspergillus et tous les Candida avec une activit intrinsque moindre sur C. parapsilosis et une absence dactivit sur Cryptococcus neoformans, Trichosporon sp et les mucorales. Les interfrences mdicamenteuses sont rare et la tolrance est excellente. Cancidas est indiqu dans le traitement des candidmies et des candidoses invasives de ladulte, dans le traitement empirique des fivres inexpliques du sujet neutropnique et en seconde intention dans laspergillose invasive.
5. Associations dantifongiques

La mortalit reste trs leve dans les mycoses invasives. Par analogie avec les autres maladies infectieuses, une association pourrait tre suprieure la monothrapie. Actuellement, en dehors de lefficacit de lassociation amphotricine B et 5-fluorocytosine dans la cryptococcose mninge chez lhomme, seuls des rsultats obtenus in vitro et chez lanimal sont en faveur des associations : ampho B + caspofungine ou caspofungine + voriconazole sur Aspergillus et sur Candida. Lassociation amphotricine B + fluconazole nest pas antagoniste dans le traitement des candidmies chez lhomme. Ces associations et dautres sont lobjet de publications, encore anecdotiques, de rsultats favorables. Le choix de lassociation, le comparateur, le type de patients et de mycoses ainsi que la squence dadministration restent dterminer dans des essais randomiss comparatifs.

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38-1 : ANTIPALUDIQUES Nom - Prsentation Indications Chloroquine Prvention en zone 1 Nivaquine (monothrapie) ou zone 2 Cp 100 et 300 mg (en association avec Sirop : 1 cuillrele proguanil1) dbut le jour mesure = 25 mg du dpart et poursuite jusqu 4 semaines aprs le retour En curatif pour Plasmodium falciparum en zone 1 ou pour P. vivax, P. ovale, P. malariae Proguanil Prvention en zone 2, toujours Paludrine en association avec Cp 100 mg chloroquine1 Halofantrine En curatif uniquement Halfan Cp (250 mg) ( utiliser si possible en milieu Suspension hospitalier, aprs contrle buvable (1 cuillre- de lECG ++) mesure =100 mg)

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Posologie Adulte : 1 cp 100 mg/j (ou 1 cp 300 mg x 2/sem) Enfant : 1,7 mg/kg/j

Contre-indications Allergie Rtinopathie (uniquement pour traitement prolong)

H0 = 10 mg/kg H6 = 5 mg/kg J2 J5 = 5 mg/kg/j Adulte : 2 cp 100 mg/j (1 prise) Enfant : 3 mg/kg/j 25 mg/kg au total en 3 prises espaces de 6 h (adulte : 6 cp en 3 prises de 2 cp) + 2e cure chez le non-immun vers J8 dose plus faible (1/2 dose : posologie non valide)

Effets secondaires Allergie (rare) Prurit (Africains ++) Troubles digestifs Troubles neuropsychiques (rares) Si doses leves et traitements prolongs : troubles oculaires dont rtinopathies, neuromyopathies Rares : troubles digestifs, alopcie, aphtes Troubles digestifs mineurs Troubles du rythme rares mais graves par allongement du QT

Antiparasitaires

Aucune sauf allergie antrieure (trs rare) ATCD troubles du rythme Hypokalimie Avec mdicament allongeant le QT QT long (ECG) Insuffisance cardiaque Grossesse, allaitement Enfant < 10 kg ATCD de fivre bilieuse hmoglobinurique ATCD de convulsions ou de problmes neuropsychiatriques ATCD dintolrance la mfloquine ATCD de fivre bilieuse hmoglobinurique Enfant < 15 kg (chimioprophylaxie) Enfant < 5 kg (traitement)

Mfloquine Lariam Cp scable 250 mg

Prvention en zone 3 : 1 prise par sem jour fixe, dbut 10 j avant le dpart, poursuite 3 sem aprs le retour En curatif

Adulte (> 45 kg) : 1 cp 250 mg/sem Enfant : -15 19 kg : 50 mg/sem - 20 30 kg : 100 mg/sem - 31 45 kg : 200 mg/sem 25 mg/kg au total en 3 prises espaces de 8 h (adulte : 3 cp puis 2 cp puis 1 cp si > 60kg)

Troubles digestifs Vertiges, cphales Convulsions Troubles psychiatriques Bradycardie sinusale

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38-1 : SUITE Nom - Prsentation Quinine Quinine Lafran Cp 224,75 et 449,50 mg quinine base Quinimax Cp 125, 500 mg quinine base Ampoules IV : 125, 250, 500 mg quinine base Atovaquone + proguanil Malarone Cp 250 + 100 mg

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Indications En curatif uniquement

Posologie Contre-indications 25 mg/kg/j pendant 7 j en 3 prises : Allergie (rare) adulte = 1 cp 500 mg x 3/j Troubles conduction intraventriculaire ATCD de fivre bilieuse hmoglobinurique 25 mg/kg/j en 3 perfusions chacune dune dure de 4 h (dose de charge initiale 16 mg/kg dans 1re perfusion si forme grave) ( prendre au cours dun repas) 1 cp/j Allergie lun des constituants Allaitement Grossesse

Effets secondaires Nauses, vertiges, cphales, acouphnes, amaurose Hypoglycmie Troubles du rythme si surdosage

Antiparasitaires

En prventif Adulte et enfants > 12 ans Prvention en zone 2 et 3 (dbut le jour du dpart et poursuivre 7 j aprs le retour) En curatif Enfants de 11 40 kg Prvention en zone 3 (dbut le jour du dpart et poursuite jusqu 4 semaines aprs le retour)

Troubles digestifs Allergie cutane (rare)

Cp 62,5 + 25 mg Cyclines Doxypalu Cp 50 et 100 mg Granudoxy Cp 100 mg

12 cp rpartis en 3 prises de 4 cp 24 h dintervalle 11 20 kg, 1 cp/j 21 30 kg, 2 cp/j 31 40 kg, 3 cp/j Adulte 100 mg/j Grossesse, allaitement Enfant > 8 ans et < 40 kg : 50 mg/j Enfant < 8 ans Intolrance aux cyclines

Troubles digestifs, photosensibilisation, allergie

Le Fansidar (sulfadoxine + pyrimthamine) interdit en prophylaxie mais utilisable en curatif (adulte : 3 cp ou 2 amp IM, 1 seul jour ; enfant : 1/2 cp ou 1/2 amp IM/10 kg, 1 seul jour) nest recommand en France quen labsence dautre alternative (risque dinefficacit par rsistance et effets secondaires des sulfamides retard). Lartmther (Paluther), disponible en ATU nominative, peut suppler par voie IM un traitement par quinine en cas dATCD ou dapparition dune fivre bilieuse hmoglobinurique - 1 Existe en combinaison chez ladulte : Savarine 1 cp/j

38-2 : ANTIHELMINTHIQUES Nom - Prsentation Indications Flubendazole Oxyurose, ascaridiose, (Fluvermal) trichocphalose, Cp : 100 mg ankylostomose Suspension buvable : 100 mg/c c Pyrantel Oxyurose, ascaridiose (Combantrin) Cp : 125 mg Ankylostomose Suspension buvable : 250 mg/c-m Albendazole Nmatodoses intestinales : (Zentel1 : oxyurose, ascaridiose, nmatodoses trichocphalose, intestinales) ankylostomose, (Eskazole: Anguillulose hydatidose et chinococcose alvolaire) Cp : 400 mg Suspension buvable : Hydatidose, chinococcose 400 mg/10 ml alvolaire Cysticercose Trichinellose Toxocarose Triclabendazole Distomatose hpatique (Egaten) Fasciola hepatica et Cp scable : 250 mg Fasciola gigantica Praziquantel Bilharzioses (Biltricide) Cysticercose Cp quadrisc. : Tniasis 600 mg Distomatoses hpatobiliaire, pulmonaire et intestinale

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Posologie 100 mg x 2/j x 3 j (oxyurose : 100 mg 1 fois renouveler J7)

Contre-indications viter si grossesse ou allaitement

Effets secondaires Troubles digestifs (rares)

Antiparasitaires

10 mg/kg (prise unique) 20 mg/kg/j x 3 j (ankylostomose) 400 mg (enfant > 2 ans et adulte) ou 200 mg (enfant < 2 ans) x 1 j 400 mg (enfant > 2 ans et adulte) x3j

Allergie viter si grossesse ou allaitement Allergie Dconseill pendant grossesse ou allaitement

Troubles digestifs (rares)

Troubles digestifs Cphales, vertiges Traitement prolong seulement : cytolyse hpatique, fivre, alopcie, rash, leucopnie

15 mg/kg/j (plusieurs cures de 1 mois) 15 mg/kg/j x 15 j 15 mg/kg/j x 10 15 j 15 mg/kg/j x 10 15 j 10 mg/kg en prise unique 40 ( 60) mg/kg (prise unique) 50 mg/kg/j x 15 j 10 20 mg/kg (prise unique) 3 x 25 mg/kg/j x 1 2 j

Allergie Troubles digestifs, urticaire, toux Grossesse : si ncessaire > 3 mois Grossesse : possible > 3 mois Troubles digestifs, cphales, vertiges

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38-2 : SUITE Nom - Prsentation Niclosamide (Trdmine) Cp ( croquer) : 500 mg Ivermectine (Stromectol2) (Mectizan3) Cp : 3 mg Diethylcarbamazine (Notzine) Cp : 100 mg

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Indications Tniasis Diphyllobotriose Anguillulose Larva migrans cutane Filariose lymphatique, onchocercose, loase Filarioses

Posologie Contre-indications Adulte et enfant > 7 ans : 2 + 2 cp viter si grossesse (x 7 j si H. nana) Enfant 2 6 ans : 1/2 dose Enfant < 2 ans : 1/4 dose 200 g/kg (prise unique) Grossesse : si ncessaire, > 3 mois (12 mg chez ladulte) Allergie Enfant < 15 kg Dbut dose progressive (1/16e J1, 1/8e J2, etc.) jusqu 2 cp x 2/j pendant 21 j chez ladulte Atteinte oculaire grave si onchocercose Grossesse viter

Effets secondaires Troubles digestifs

Antiparasitaires

Troubles digestifs (rares), urticaire Rares encphalites si charge parasitaire leve de Loa loa Raction de Mazzotti par lyse parasitaire (gravit possible)

1 Lalbendazole peut tre utilis dans le traitement de la giardiose et de la microsporidiose Encephalitozoon intestinalis - 2 Seul Stromectol possde une AMM pour les indications anguillulose, filariose lymphatique et gale - 3 Mectizan est dlivr sur demande titre humanitaire par le laboratoire fabricant - Cp : comprim ; c-m : cuillre-mesure ; c c : cuillre caf

38-3 : ANTIPROTOZOAIRES INTESTINAUX Nom - Prsentation Indications Mtronidazole Ambose (Flagyl ) Cp : 250 mg et 500 mg Suspension buvable : Giardiose 125 mg/c-m Flacon IV : 500 mg/ 100 ml Ovule : 500 mg Trichomonose Tinidazole (Fasigyne) Cp : 500 mg Ambose Giardiose, Trichomonose

Posologie Adulte : 1,5 2 g/j x 5 10 j Enfants : 30 40 mg/kg/j x 5-10 j Adulte : 750 mg/j x 5 j Enfant : 15 mg/kg/j x 5 j 1 ovule/j x 10 j (associ 2 cp 250 mg x 10j) 30 40 mg/kg/j x 5 j - adulte : 2 g (prise unique) - enfant : 50 70 mg/kg (prise unique)

Contre-indications Allergie Mtronidazole possible si grossesse

Effets secondaires Troubles digestifs Prurit, ruption Neuropathie priphrique Leucopnie Effet antabuse avec lalcool

Idem mtronidazole

Idem mtronidazole

38-3 : SUITE Nom - Prsentation Ornidazole (Tibral) Cp : 500 mg Amp IV : 500 mg, 1 g TiliquinolTilbroquinol (Intetrix) Glules Albendazole (Zentel) Cp : 400 mg Suspension buvable : (400 mg/10 ml) Cotrimoxazole (TMP + SMX) Bactrim (TMP 80/SMX 400) [Bactrim Forte (TMP 160/SMX 800)] Nitazoxamide1 (Cryptase) Cp : 500 mg
1

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Indications Ambose Giardiose Trichomonose Ambose (ambicide de contact) Giardiose Microsporidiose Encephalotizoon intestinalis Isosporose Cyclosporose

Posologie 30 40 mg/kg/j x 5 10 j - adulte : 1 g/j x 3 j - enfant : 30 mg/kg/j x 5 3 cp (prise unique) Adulte : 4 gel/j x 10 j

Contre-indications Idem mtronidazole

Effets secondaires Idem mtronidazole

Antiparasitaires

Dconseill pendant la grossesse Dconseill pendant grossesse ou allaitement Troubles digestifs, cphales, vertiges

- Adulte : 400 mg/j x 5 j (enfant > 2 ans et adultes) - Enfant : 200 mg/j x 5 j (enfant < 2 ans) 400 mg/j x 2 j (adulte) Adulte : 4 cp (Bactrim Forte)/j x 10 j

Allergie Hypersensibilit cutane Prmaturs et nouveau-ns

Cryptosporidiose

Adulte : 1,5 3 g/j x 30 j

Troubles digestifs

Disponible en ATU nominative (posologie non encore valide) - Cp : comprim ; c-m : cuillre-mesure ; amp : ampoule

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38-4 : AUTRES ANTIPROTOZOAIRES Nom - Prsentation Indications Antimoniate de mglumine Leishmanioses viscrales (Glucantime) Amp IM : 1,5 g/5 ml 405 mg dantimoine (Sb) Leishmanioses cutanes Amphotricine B Leishmanioses viscrales et (Fungizone) cutanomuqueuses Flacon : 50 mg (Ambisome ) Flacon : 50 mg Miltfosine Leishmanioses viscrales (Impavido1, Miltex) Cp : 10 et 50 mg Isthionate de pentamidine Leishmanioses viscrales et (Pencarinat) cutanes Flacon IM ou IV : 300 mg Trypanosomose (Afrique centrale et de lOuest ; phase lymphaticosanguine) Pneumocystose Suramine Trypanosomose (Afrique de (Moranyl) lEst ; phase lymphaticosanguine) Amp IV : 1 g Mlarsoprol Trypanosomose (Afrique centrale (Arsobal) et de lOuest, Afrique de lEst ; Amp IV : 180 mg phase neurologique) (5 ml solution 3,6 %) Eflornithine Trypanosomose (Afrique centrale (Ornidyl) et de lOuest ; phase neurologique) Amp IV : 20ml 100 ou 200 mg/ml
1

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Posologie 60 mg/kg/j x 20 28 j (1 inj/j de 20 mg Sb) Possibilit infiltrations locales 0,5-1 mg/kg/j x 14 j 4 mg/kg/j de J1 J5 puis J10 (immunodprim : 4 mg/kg/j x10 20 j) 2,5 mg/kg/j x 28 j 3 4 mg/kg 1 j/2 perf IV lente, 10 injec 4 mg/kg 1 j/2 perf IV lente x 10 injec 4 mg/kg perf IV lente x 14 j 20 mg/kg 1 j/sem (5 10 injec)

Contre-indications Insuffisances rnale, hpatique ou cardiaque Insuffisance rnale

Effets secondaires Allergie Troubles digestifs Fivre, myalgies, toux, polynvrite Allergie Troubles digestifs Hypokalimie Troubles digestifs

Antiparasitaires

Insuffisance rnale Dconseill pendant grossesse et allaitement

Hypoglycmie Collapsus Nphrotoxicit

Insuffisance rnale

Allergie Nphrotoxicit

3,6 mg/kg/j Grossesse ou allaitement Cytopnie (3 sries de 3 inj lentes 10 j dintervalle) Polynvrites Encphalopathie arsenicale 400 mg/kg/j en perf IV x 14 j Troubles digestifs Pancytopnie

Disponible en ATU nominative - Cp : comprim ; amp : ampoule ; injec : injection ; perf : perfusion

38-4 : SUITE Nom - Prsentation Nifurtimox (Lampit) Cp : 30 et 120 mg Benznidazole (Radanil) Cp : 100 mg Pyrimthamine (Malocide) Cp : 50 mg Sulfadiazine (Adiazine) Cp : 500 mg Spiramycine (Rovamycine) Cp : 1,5 et 3 MUI Suspension buvable 0,375 MUI/5 ml Cotrimoxazole (TMP + SMX) (Bactrim) Cp (TMP 80/SMX 400) Suspension buvable (TMP 40/SMX 200) Amp IV perfusion (TMP 80/SMX 400) [Bactrim Forte Cp (TMP 160/SMX 800)] Sulfadoxine+pyrimthamine (Fansidar) Cp : S 500 mg/P 25 mg Amp : S 400 mg/P 20 mg Clindamycine (Dalacine) Amp IM et IV : 600 et 800 mg

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Indications Trypanosomose amricaine Trypanosomose amricaine Toxoplasmose Toxoplasmose Toxoplasmose

Posologie 15 mg/kg/j x 60 j 5 10 mg/kg/j x 30 j - Adulte : 50 mg/j x 28 j - Enfant : 1 1,5 mg/kg/j x 28 j (en association avec la sulfadiazine) - Adulte : 4 6 g/j x 28 j - Enfant : 50 100 mg/kg/j x 28 j (en association avec pyrimthamine) - Adulte : 6 9 MUI/j x 21 j - Enfant : 150 000 300 000 U/kg/j x 21 j

Contre-indications

Effets secondaires Troubles digestifs Troubles neuropsychiques Troubles digestifs Troubles neuropsychiques

Antiparasitaires

Grossesse : possible > 3 mois Grossesse Dficit en G6PD

Anmie macrocytaire Carence en acide folinique Thrombopnie Allergie Troubles digestifs Colique nphrtique Troubles digestifs

Toxoplasmose

TMP : 20 mg/kg/j + SMX : 100mg/kg/j

Allergie Prmaturs et nouveau-ns

Hypersensibilit cutane Anmie macrocytaire (carence en acide folinique)

Pneumocystose

4 amp IV x 3/j x 21 j chez ladulte 1 cp/j Batrim Forte (chimioprophylaxie)

Toxoplasmose

S : 100 mg/kg/j + P : 1 mg/kg/j x 21 j

Allergie Hypersensibilit cutane Dconseill pendant Anmie macrocytaire grossesse ou allaitement (carence en acide folinique) Dconseill pendant Troubles digestifs grossesse ou allaitement

Toxoplasmose

50 mg/kg/j (en association pyrimthamine)

303

304
T38-5 : ANTIPARASITAIRES USAGE EXTERNE1 Principe(s) actif(s) Prsentations Insecticides chlors Benzoate de benzyle + sulfiram Lindane + amyline Phnothrine Ascabiol Elnol Pyrthrines naturelles ou de synthse Shampooing Hgor antipoux Shampooing Itax Shampooing Item antipoux Shampooing Parasidose Crme Nix Shampooing Para spcial poux Organophosphors Arosol, lotion Prioderm Associations Arosol Spray-pax Shampooing Pyrflor Arosol Sprgal Arosol Para plus Divers Crme Eurax Lotion Crme Gale Gale Pdiculose cuir chevelu

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Spcialits

Indications

Antiparasitaires

Permthrine Dpallthrine + pipronyle Malathion Pyrthrine + pipronyle Permthrine + pipronyle Esdpallthrine + pipronyle Malathion + permthrine + pipronyle Crotamiton
1

Pdiculose cuir chevelu Phtiriase Pdiculose cuir chevelu Gale Pdiculose cuir chevelu

Livermectine (Stromectol) administr per os possde une AMM pour le traitement de la gale commune (1 prise unique de 200 g/kg) et de la gale norvgienne (1 prise de 200 g/kg) renouveler 8 15 j plus tard

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Antiseptiques

1 Dfinitions
1. Antisepsie

Selon la norme NF-T 72-101 de l'AFNOR (mars 1989), lantisepsie est une opration au rsultat momentan, permettant au niveau des tissus vivants, dans la limite de leur tolrance, dliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou dinactiver les virus en fonction des objectifs fixs. Le rsultat de cette opration est limit aux micro-organismes et/ou aux virus prsents au moment de lopration.
2. Dsinfection

La dsinfection est, vis--vis des milieux inertes, ce qu'est l'antisepsie vis--vis des milieux vivants (dsinfection des endoscopes, des surfaces). L'asepsie, quant elle, est lensemble des mesures propres empcher tout apport exogne de micro-organismes ou de virus sur des tissus vivants ou des milieux inertes (AFNOR NF 72-101, mars 1989).

2 Classification
T39-1 : CLASSIFICATION DES ANTISEPTIQUES Famille Antiseptiques Principaux noms commerciaux Savon de la mme gamme Hibiscrub Btadine Scrub

Biguanides

Antiseptiques majeurs (rapidement bactricides et spectre large) Digluconate et diactate Hibitane. Hibitane Champ de chlorhexidine Halogns Drivs Alcool iod 1 et 2 % Btadine (alcoolique dermique, iods Teinture iode 5 % bain de bouche, oculaire, vaginale) Polyvinylpyrrolidone iod Drivs Solut de Dakin (1,5 chl) Dakin Cooper stabilis chlors Solution de Dakin stabilis (1,5 chl) Amukine Alcools Alcool thylique 70 Alcool isopropulique 70 Antiseptiques intermdiaires (bactricides et spectre troit) Ammoniums quaternaires Chlorure de benzalkonium Sterlane Bromure de ctrimonium Cetalvon Bromure de cthxonium Biocidan Antiseptiques mineurs (bactriostatiques et spectre troit) Diamidines aromatiques Hexamidine Hexomdine Hexahydroxypyrimidines Hextidine Hextril Carbinilides Triclocarban Septivon. Solubacter

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Antiseptiques

T39-1 : SUITE Drivs Drivs Nitrate dargent Vitagenol mtalliques argentiques Sulfadiazine argentique Flammazine Drivs Sulfate de cuivre et sulfate de zinc du cuivre et du zinc Antiseptiques dconseiller Drivs mercuriels Organomercuriels T39-2 : SPECTRE DACTIVIT DES ANTISEPTIQUES, TYPE ET RAPIDIT DACTION Famille Bactries Bactries Myco- Champignons Spores Virus Gram + Gram - bactries Envelopps Nus Biguanides +++ ++ + (chlorhexidine) (Candida) Drivs iods +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ Drivs chlors +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ Alcool 70 ++ ++ + + + Ammoniums +++ + + quaternaires

Type daction Bactricide Bactricide Bactricide Bactricide Bactricide

Rapidit daction Rapide Rapide Rapide Rapide Lente

3 Conditions dutilisation
Leur activit est partiellement inhibe : par la prsence de matires organiques (ncessit d'un nettoyage ou d'une dtersion pralable) ; en pH acide (chlorhexidine) ; par les agents tensioactifs comme les savons (ammoniums quaternaires, chlorhexidine, Dakin). Certaines associations sont proscrites : organomercuriels avec drivs iods, ammoniums quaternaires ou chlorhexidine avec surfactants anioniques (savons). Cest la raison pour laquelle il est recommand dutiliser une mme gamme de produits pour raliser les deux oprations successives qui conduisent lasepsie : la dtersion (savon ou scrub) puis lapplication de lantiseptique lui-mme.
T39-3 : STABILIT DES ANTISEPTIQUES ( COMPTER DE LA DATE DOUVERTURE DU CONDITIONNEMENT) Biguanides Drivs iods Drivs chlors Alcool Ammoniums (chlorhexidine) quaternaires Stabilit dun Solution alcoolique : Flacon avec Solut de 1 mois 8 15 j flacon ouvert 1 mois opercule Dakin officinal : 8 j selon les spcialits Flacon sans Solution de Dakin opercule : 15 j stabilis : 1 mois
Certains conditionnements tels que les collyres ont des dlais de conservation qui leur sont propres

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39

Antiseptiques

4 Effets secondaires
T39-4 : TOLRANCE, CONTRE-INDICATIONS, TOXICIT SYSTMIQUE Famille Tolrance Contre-indications (CI) Cutane Muqueuse Biguanides Bonne tolrance Irritation des Hypersensibilit (chlorhexidine) Rare eczma muqueuses et la chlorhexidine allergique, sreuses au-del Contact avec lencphale, urticaire des concentrations les mninges et loreille dme prconises moyenne de Quincke Seuil limite dirritation oculaire : 0,02 % Drivs iods Irritation et Irritation Hypersensibilit liode allergie (prudence si allergie Ncrose aux produits de contraste) si association Prmatur et nouveau-n avec les drivs de 0 1 mois. Grossesse (2e et 3e trimestres) Allaitement maternel Association aux drivs mercuriels. Muqueuse (alcool iod) Drivs chlors Bonne tolrance Bonne tolrance Sensation de brlure sur les plaies Alcool 70 Bonne tolrance Plaie et muqueuse alcool 70 camphr de 1 30 mois. Utilisation large dalcool chez le nourrisson. Utilisation lors de la dtermination de lalcoolmie Ammoniums Bonne tolrance Bonne tolrance Hypersensibilit aux quaternaires aux concentrations aux concentrations ammoniums quaternaires usuelles usuelles, irritation Nombreuses CI lies Irritation au-del au-del certains produits : contact des concentrations avec lencphale, usuelles, voire les mninges et ruption bulleuse, le tympan ; pansement ncrose occlusif ; contact avec Rare eczma lil ; la muqueuse de contact gnitale ; utilisation chez le nouveau-n et le nourrisson Toxicit systmique Risques deffets systmiques en cas de pansement occlusif ou dapplication rpte ouprolonge

Prudence de 1 30 mois (rincer aprs application) Prudence avec les pansements occlusifs Prudence chez les brls dont la surface est suprieure 10-20 %. Risque de surcharge iode en cas dadministration rpte et prolonge

Prudence avec lalcool 70 camphr de 30 mois 15 ans

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Antiseptiques

5 Principales indications
1. Antisepsie de la peau saine
T39-5 : ANTISEPSIE DE LA PEAU SAINE - PROPOSITIONS DE CHOIX DANTISEPTIQUES Lavage antiseptique des mains Solution moussante des PVP iode 4 % ou solution moussante de digluconate de Lavage chirurgical chlorhexidine 4 % Dsinfection rapide des mains Solution hydroalcoolique de digluconate de chlorhexidine 0,5 % ou par friction solution hydroalcoolique de sulfate de mctronium 0,2 % Prparation du champ Solution moussante de PVP1 iode 4 % puis solution dermique de PVP iode 10 % opratoire Betadine ou solution moussante de digluconate de chlorhexidine 4 % puis solution Pose dun cathter alcoolique de digluconate de chlorhexidine 0,5 % Hibitane ou association priphrique ou central dune solution alcoolique de digluconate de chlorhexidine 0,25 % et de chlorure de Ponctions lombaire ou benzalkonium 0,025 % Biseptine articulaire, mylogramme Injections sous-cutanes Solution dermique de PVP 10 % ou solution alcoolique de digluconate de Prlvements sanguins chlorhexidine 0,5 % ou association dune solution alcoolique de digluconate de chlorhexidine 0,25 % et de chlorure de benzalkonium 0,025 % Procdure en fonction du choix de lantiseptique Dtersion Rinage Antisepsie Savon antiseptique iod ou savon Eau strile Alcool iod ou iodophores doux monodose Savon antiseptique base de chlorhexidine Eau strile Chlorhexidine 0,5 % alcoolique 70 % ou savon doux monodose Chlorhexidine + chlorure de benzalkonium Pas ncessaire Chlorhexidine + chlorure de benzalkonium + alcool + alcool benzylique (Biseptine) benzylique (Biseptine)
1

PVP : polyvinylpyrrolidone iod

2. Antisepsie des muqueuses ou des sreuses


T39-6 : ANTISEPSIE DES MUQUEUSES OU DES SREUSES Ophtalmologie Collyres de digluconate de chlorhexidine, dhexamidine. Irrigation oculaire (champ opratoire) : solution aqueuse de PVP iode 5 % Stomatologie Bains de bouche : digluconate de chlorhexidine, solution de PVP iode hxtidine Sondage urinaire Solution moussante de PVP iode 4 % puis solution gyncologique de PVP iode 10 % ou solution moussante de digluconate de chlorhexidine 4 % puis solution de digluconate de chlorhexidine 0,05 % Procdure en fonction du choix de lantiseptique Dtersion Rinage Antisepsie Savon antiseptique iod Eau strile Iodophore vise gyncologique, ORL, ophtalmique Savon doux monodose Eau strile Drivs chlors Chlorhexidine + chlorure de benzalkonium Eau strile Chlorhexidine + chlorure de benzalkonium + alcool benzylique + alcool benzylique

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Antiseptiques

3. Antisepsie de la peau lse


n Plaies propres : solution dermique de PVP iode 10 % ou solution aqueuse de digluconate de chlorhexidine 0,05 % ou solution de Dakin. n Plaies souilles : solution dermique de PVP iode 10 % ou solution aqueuse de digluconate de chlorhexidine 0,05 % ou solution de Dakin. n Brlures : en balnation ou tampon (compresse, gel) chlorhexidine dilue dans l'eau (Hibitane) ; PVP iode (Btadine), argent-sulfadiazine (Flammazine). n Accident exposant au sang : eau de Javel 9 dilue au 1/5 ou au 1/10 ou Dakin Cooper Stabilis ou dfaut, alcool 70, povidone iode (Btadine) ; temps de contact = 5 minutes.

Utilisation des solutions hydroalcooliques (SHA) pour lhygine des mains Avec un haut niveau de preuve, on peut conclure une meilleure activit des produits de friction sur les bactries banales, sur les bactries multirsistantes, sur les champignons et sur certains virus. Avec un bon niveau de preuve, les SHA ont montr une meilleure activitefficacit dans le cadre de la dsinfection standard et en particulier sur les bactries multirsistantes et sur certains virus. Avec un niveau de preuve intermdiaire en raison de l'htrognit des tudes, les solutions hydroalcooliques ont montr une meilleure activitefficacit (dcroissance immdiate et retarde) dans le cadre de la dsinfection chirurgicale. Avec un niveau de preuve encore faible, les solutions hydroalcooliques ont montr une meilleure efficacit dans le cadre de la prvention des infections nosocomiales.
n n n n

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AINS et pathologie infectieuse

1 Modalits de prescription des AINS


La prescription des AINS doit saccompagner dune valuation du rapport bnfice/risque. Ils ne sont pas une alternative aux antipyrtiques ni aux antalgiques. Par leur action immunomodulatrice, les AINS : 1 - perturbent la raction immunitaire immdiate entravant ainsi la clairance microbienne ; 2 - augmentent la concentration de certaines cytokines dont le TNF pouvant ainsi thoriquement expliquer la survenue dinfections ncrotique sous AINS. Les risques dutilisation des AINS en pathologie infectieuse sont multiples : - possibilit de masquer par leur action antalgique et antipyrtique des signes cliniques vocateurs dinfection et par ce biais dentraner un retard diagnostique, une volution vers un stade plus grave ou une complication ; - possibilit de favoriser une pousse de diverticulite dans le cadre dune diverticulose non complique ; - possibilit de favoriser une insuffisance rnale ou de la potentialiser en cas dutilisation concomitante dautres mdicaments nphrotoxiques, comme les aminosides.

2 En pratique
La seule indication valide des AINS en pathologie infectieuse est la pricardite virale. Les AINS nont notamment pas dindication (absence de bnfice ou de preuve) dans les otites moyennes aigus, les angines, les sinusites aigus de ladulte et de lenfant, les bronchites aigus de ladulte sain. Les AINS ne sont pas recommands chez lenfant atteint de varicelle en raison de la survenue, certes exceptionnelle, de complications infectieuses cutanes et des tissus mous. Les AINS sont contre-indiqus au cours des dermohypodermites bactriennes en raison du risque de survenue de fasciite ncrosante.

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Hygine et isolement

1 Hygine
En milieu hospitalier, lobjectif est de prvenir au mieux la survenue dinfections nosocomiales chez les patients comme chez les soignants en appliquant des procdures dhygine de base compltes selon les besoins (certaines activits cliniques, patients risque) par des mesures spcifiques (ex. : isolement).
1. Hygine minimale

Ces mesures, doivent tre respectes par lensemble des professionnels de sant et reposent sur une application rigoureuse, en routine, du lavage des mains et des autres prcautions standard. n Le lavage des mains : la majorit des infections nosocomiales est transmise par voie manuporte. Le lavage (simple, antiseptique, chirurgical) ou la dsinfection par friction hydroalcoolique des mains, en rduisant la flore microbienne locale, interrompt la chane de transmission. Les indications des diffrents types de lavage des mains, les produits utilisables et la technique sont dcrits dans le tableau T41-1. Ces dernires annes, lutilisation approprie de solutions hydroalcooliques (SHA) pour raliser une antisepsie des mains sest rvle tre une alternative efficace permettant damliorer lobservance. La main est un site privilgi pour le transport des micro-organismes. La flore cutane est compose de 2 types : la flore rsidente et la flore transitoire. La flore rsidente est la flore habituelle, naturelle de la peau. La flore transitoire est compose de germes pathognes acquis par contact contaminant (personnel soignant ou malade). Le lavage simple des mains permet de rduire la flore transitoire (90 %) ; le lavage antiseptique et le lavage chirurgical permettent dliminer la flore transitoire et de rduire la flore rsidente. Les SHA liminent la flore transitoire et rduisent nettement la flore rsidente, avec une efficacit suprieure celle du lavage antiseptique. La friction avec un SHA doit donc tre ralise chaque fois quun lavage est ncessaire et que les mains ne sont pas visiblement souilles. n Les autres prcautions standard (T41-2) : lobjectif est dassurer une protection des personnels de sant et de limiter la contamination croise des patients par des micro-organismes (manuportage +++) : patient patient, patient soignant, soignant patient et environnement patient. Les mains sont protges par des gants non striles usage unique lors de contact avec des produits biologiques, les muqueuses ou peau lse, quel que soit le statut infectieux du patient. Les mains ayant t protges par des gants sont donc moins contamines et lefficacit du lavage des mains est renforce. Ces gants soin unique sont limins ds la fin du soin potentiellement contaminant (gants ports-jets). Une logique du plus propre au plus sale doit tre respecte dans lexcution du soin et les gants doivent imprativement tre changs

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Hygine et isolement

T41-1 : LES 3 TYPES DE LAVAGE DES MAINS LHPITAL INDICATIONS, TYPE DE SAVON, TECHNIQUE Type de lavage Quand ? Avec quoi ? Comment ? Lavage simple Avant la prise du travail. Avant et aprs Savon liquide Dure minimale de 30 sec un soin non invasif et chez les patients neutre Ongles entretenus et courts, sans flore rsidente non connus comme infects. Lors de vernis, pas de bijoux ni alliance, la prparation de perfusion. Aprs avoir pas de montre. Se mouiller enlev un masque. Avant et aprs les mains et le 1/3 infrieur les repas. Aprs stre mouch. des avant-bras. Prendre une dose Aprs tre all aux toilettes. En quittant de savon. Insister sur les espaces le service interdigitaux, le tour des ongles, le bord externe de la main et le pouce. La dure de lavage doit tre de 30 sec 1 min. Effectuer un rinage abondant. Un essuyage soigneux par tamponnement. La fermeture du robinet seffectue avec lessuie-mains Lavage antiseptique Aprs la manipulation de bassins, Savon liquide Dure minimale de 60 sec urinoirs, crachoirs. Avant chaque soin antiseptique flore rsidente et aseptique ou geste invasif : pose de Povidone iode limination de sondes demeure, de cathter veineux ou Comme indiqu prcdemment la flore transitoire court, hmocultures, ponction lombaire Chlorhexidine Lors de soins aux malades en isolement. Lors de soins aux immunodprims Lavage chirurgical Avant la pose de cathters centraux, Savon liquide Dure minimale de 6 min. pose de drains. Avant toute intervention antiseptique 3 temps avec une dure du temps flore rsidente et chirurgicale. Lors de radiologie Povidone iode de lavage de 3 fois 2 min, avec limination de interventionnelle ou brossage des ongles au moyen la flore transitoire Chlorhexidine dune brosse strile Antisepsie Sur mains propres (pas de souillures). Solution hydro- Rpartir 5 ml de produit sur toute des mains (friction) Si impossibilit davoir un lavage alcoolique ou la surface des mains (insister sur antiseptique (Ex. : entre 2 soins gel les espaces interdigitaux, pouce, flore rsidente et peu risque). En priode pidmique bord cubital de la main, ongles). limination de Bien laisser scher (en aucun cas la flore transitoire essuyer)

entre 2 activits diffrentes. Le port de gants ne se substitue pas au lavage des mains.

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n La tenue professionnelle : elle doit protger le soignant vis--vis des agents infectieux. Elle doit permettre la ralisation correcte du lavage des mains (sans bague ni bracelet ni vernis) avec des manches courtes. Elle doit tre change aussi souvent que ncessaire (imprativement si souillure par des liquides biologiques), idalement tous les jours. Les bijoux et montres doivent tre enlevs avant la prise de poste. Une fiche technique doit tre labore pour rappeler le respect de ces rgles, notamment pour les services de strilisation et le bloc opratoire o ces mesures sont compltes par le port dune coiffe et dun masque.

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Hygine et isolement

T41-2 : RECOMMANDATIONS DE PROTECTION SELON LES SITUATIONS Si contact avec du sang Aprs piqre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie. Aprs projection sur ou liquide biologique muqueuse (conjonctive) : rinage abondant (srum physiologique) Lavage et/ou Aprs le retrait des gants, entre deux patients, deux soins dsinfection des mains Port des gants : Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit dorigine humaine, les muqueuses les gants doivent tre ou la peau lse du patient, notamment loccasion de soins risque de piqre changs entre deux (hmoculture, pose et dpose de voie veineuse, chambres implantables, prlvements patients, deux activits sanguins) et lors de la manipulation de tubes de prlvements biologiques, linge et de soins matriel souills, ou lors des soins, lorsque les mains du soignant comportent des lsions Port de surblouses, Si les soins ou manipulations exposent un risque de projection ou darosolisation de sang, lunettes, masques ou de tout autre produit dorigine humaine (aspiration, endoscopie, actes opratoires, autopsie, manipulation de matriel et de linge souills) Matriel souill Matriel piquant tranchant usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les dsadapter la main, dposer immdiatement aprs usage sans manipulation ce matriel dans un conteneur non transposable adapt, situ au plus prs du soin et dont le niveau maximal de remplissage est vrifi. Matriel rutilisable : manipuler avec prcautions ce matriel souill par du sang ou tout autre produit dorigine humaine. Vrifier que le matriel a subi une procdure dentretien (strilisation ou dsinfection) approprie avant dtre rutilis Surfaces souilles Nettoyer puis dsinfecter avec de leau de Javel 12 Cl frachement dilue au 1/10 (ou tout autre dsinfectant appropri) les surfaces souilles par des projections ou arosolisation de sang, ou tout autre produit dorigine humaine Transport de Les prlvements biologiques, le linge et les instruments souills par du sang ou tout autre prlvements produit dorigine humaine doivent tre vacus du service dans un emballage tanche, ferm

n Le nettoyage, la dsinfection et la strilisation du matriel : ces mesures ont

pour objectif dassurer la scurit des patients et des personnels vis--vis du risque infectieux li au matriel. Le pralable de tout procd de dsinfection ou strilisation du matriel est un nettoyage de ce matriel (produit dtergent ou dtergent dsinfectant). Trois niveaux de risque infectieux sont dfinis : haut risque : introduction dans le systme vasculaire ou dans une cavit ou tissu strile. Le classement du matriel est dit critique et le traitement requis est la strilisation ou lusage unique strile ( dfaut dsinfection de haut niveau : biocide) ; risque mdian : en contact avec muqueuse ou peau lse superficiellement. Le classement du matriel est dit semi-critique et le traitement requis est une dsinfection de niveau intermdiaire (bactricide, virucide, fongicide) ; risque bas : en contact avec la peau intacte du patient ou sans contact avec le patient. Le classement du matriel est dit non critique et le traitement requis est une dsinfection de bas niveau (bactries vgtatives, virus enveloppe lipidique).

2. Autres mesures dhygine

Dautres mesures dhygine spcifiques viennent complter ces mesures de base. Elles concernent la prvention des actes haut risque dinfection (dispositifs invasifs), des mesures spcifiques certaines activits ou patients ris-

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Hygine et isolement

que (isolement), la bonne utilisation des produits dhygine et des antiseptiques et la gestion de lenvironnement hospitalier. titre dexemple, les fiches techniques principales sont listes dans le tableau T41-3.
T41-3 : EXEMPLE DES PRINCIPAUX PROTOCOLES OU FICHES TECHNIQUES EN HYGINE Lavage des mains Dsinfectants Traitement des dispositifs mdicaux (endoscopes, Prcautions standard matriel mdicochirurgical) Prparation de lopr Entretien des locaux Sondage urinaire limination des dchets Dispositifs intravasculaires Circuit du linge Hmocultures Maintenance des systmes de traitement de lair des Ventilation artificielle secteurs protgs Techniques disolement Hygine en radiologie Maladie de Creutzfeldt-Jakob Hygine en hmodialyse Escarres Hygine en service dexplorations Pansements Hygine en laboratoire fonctionnelles Antiseptiques Hygine en pharmacie

2 Isolement
Rappel : lisolement et sa leve sont dindication mdicale. Les objectifs de lisolement confinement ou protection vis--vis dun danger potentiel ou avr peuvent tre diffrents selon le type de patient et le type dagent infectieux.
1. Lisolement septique (le patient prsente une dangerosit)

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Pour la grande majorit des agents infectieux, les prcautions standard suffisent prvenir toute diffusion. Pour certains agents infectieux, il faudra ajouter des mesures disolement spcifiques selon leur mode de transmission (T41-4). Trois modes de transmission principaux ont t individualiss : respiratoire, gouttelettes et contact (direct ou indirect). Lisolement respiratoire a pour objectif de prvenir la transmission, au-del dun mtre, dagents infectieux ports par des particules de moins de 5 microns rsultant de la dissmination dans lair de gouttelettes ou de poussires contamines (ex. : tuberculose, varicelle). Lisolement de type gouttelettes a pour objectif de prvenir la transmission, courte distance (moins dun mtre), dagents infectieux par la production de gouttelettes contamines, suprieures 5 microns, mises lors de la toux, des ternuements, de lexpression orale ou lors de certains soins (ex. : grippe, mningocoque).

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Hygine et isolement

Lisolement de contact a pour objectif de prvenir la transmission dagents infectieux aprs contact physique entre un sujet infect ou colonis et un sujet rceptif (contact direct) ou par lintermdiaire dun vecteur prsent dans lenvironnement (contact indirect) (ex. : bactries multirsistantes, rotavirus).
2. Lisolement protecteur (lenvironnement prsente une dangerosit pour le patient)

Lobjectif dans ce type disolement est de faire barrire lentre des agents infectieux dans lenvironnement immdiat du patient. Les mesures dhygine essentielles sont le lavage des mains avant lentre dans la chambre, la dsinfection ou la strilisation du matriel avant lentre dans la chambre, voire le recours des chambres en pression positive ou flux laminaire, notamment pour les patients en aplasie de longue dure (> 10 jours ; ex. : prvention de laspergillose). En outre, visites limites, regroupement des soins, respect optimal des mesures dhygine de base
T41-4 : PRINCIPALES MODALITS DISOLEMENT SELON LE MODE DE TRANSMISSION SUSPECT Type Mesures concernant Mesures pour Mesures concernant disolement le patient les soignants lenvironnement Contact Information. Application des prcautions Nettoyage de la chambre en dernier. Chambre seule. standard. Information. Nettoyage frquent de lenvironnement Nombre de visites limit. Lavage des mains proche du patient. Petit matriel Sorties contrles. antiseptique aprs contact mdical attribu la chambre. Lavage des mains antiseptique avec le patient et/ou Feuille et dossier de soins hors de son environnement. la chambre. Sac de dchets risque Port de gants usage unique. dans la chambre. limination du linge Surblouse. Emballage sous emballage des prlvements biologiques dans la chambre Respiratoire Information. Chambre seule Application des prcautions Nettoyage de la chambre en dernier. imprative, porte ferme. standard. Information. Port Petit matriel mdical attribu Nombre de visites limit (avec dun masque de protection la chambre. Feuille et dossiers de masque respiratoire FFP2). respiratoire adapt (FFP2) soins hors de la chambre. Sac de Sorties contrles avec masque dchets risque dans la chambre. respiratoire (FFP2). Crachoirs limination du linge sous emballage et mouchoirs usage unique Gouttelettes Information. Application des prcautions Nettoyage de la chambre en dernier. Chambre seule. standard. Information. Port Petit matriel mdical attribu Nombre de visites limit dun masque respiratoire1 la chambre. Feuille et dossier de (avec masque chirurgical). si distance avec le patient soins hors de la chambre. Sac de Sorties contrles avec 1 m. Lavage des mains dchets risque dans la chambre. masque antiprojection2. antiseptique ou mieux friction limination du linge sous emballage Crachoirs et mouchoirs avec SHA aprs contact avec usage unique le patient. Surblouse
1

Masque respiratoire adapt pour les agents infectieux de table < 5 (tuberculose, varicelle) - 2 Masque antiprojection = masque chirurgical adapt pour les agents infectieux de table suprieure 5 (grippe, mningocoque)

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Hygine et isolement

T41-5 : PROPOSITIONS DE CONDITIONS DE LEVE PARTIELLE ET DFINITIVE DISOLEMENT Type Exemples dagents Conditions de leve Conditions de leve dfinitive disolement infectieux temporaire lors des sorties contrles (radiologie) Contact Bactrie Lavage antiseptique des mains. Port Gurison clinique 48 h multirsistante(BMR) de gants usage unique. Emballage (continence) pour diarrhe Clostridium difficile hermtique des lsions (plaies) ou (C. difficile). Prcautions liquides biologiques infects ou permanentes en cas de portage de coloniss (urines/selles). Nettoyage BMR dsinfection du brancard et de lenvironnement en contact avec le patient Respiratoire Tuberculose pulmonaire Port de masque antiprojection Traitement spcifique efficace ou larynge adapt (par le patient) 15 j. 3 prlvements de crachats Varicelle Absence de toux expectorante. Absence de nouvelles lsions. Lavage antiseptique des mains volution croteuse Gouttelettes Grippe. Virus Port de masque antiprojection Gurison clinique 48 h respiratoire syncitial pour le patient. Lavage antiseptique des mains

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Vaccinations

1 Classification - Vaccins disponibles en France


T42-1 : CLASSIFICATION DES DIFFRENTS VACCINS Nom Voie Population dadministration cible Vaccins vivants Bactriens BCG1 ID Enfants Typhodique Ty 21a5 Orale Sujets exposs Viraux Poliomylitique5 Orale Enfants, adultes, voyageurs (attnus) Rougeoleux1 IM/SC Enfants 1 Ruboleux IM/SC Enfants Ourlien1 IM/SC Enfants Varicelleux2 IM/SC Enfants, adultes Zonateux5 IM/SC Adultes > 50 ans Amaril4 IM/SC Voyageurs Grippe5 IM Enfants Vaccins inertes bactriens Complets Coquelucheux1 IM/SC Enfants, adultes Contre la leptospirose IM/SC Sujets exposs Fractionns Anatoxines Ttanique1 IM/SC Tous ges Diphtrique1 IM/SC Enfants + adultes Polysaccharides Mningo A-C IM/SC Contacts/pidmie Mningo A-C-Y-W1354 IM/SC Contacts/pidmie Pneumo (23-valences) IM/SC ge > 65 ans, et sujets risque Pneumo conjugu (7 valences) IM Enfants < 2 ans Hib (H. infl. b) conjugu IM/SC Enfants Typhodique Vi IM/SC Sujets exposs Autres Coquelucheux acellulaire IM/SC Enfants Mningo C conjugu IM Enfants Vaccins inertes viraux Complets Polio inactiv1 IM/SC Enfants, adultes Grippal IM/SC Sujets risque Rabique IM Sujets exposs Encph. japonaise3 IM/SC Sujets exposs Encph. tiques IM/SC Sujets exposs Hpatite A IM/SC Sujets exposs, voyageurs Fractionns Hpatite B1 IM/SC/ID Tous ges Grippe sous-units IM Sujets risque
1 5

ge minimal Naissance 2 ans Naissance 9 mois 9 mois 9 mois 6 mois 6 mois 3 mois 6 sem 6 ans 6 sem 6 sem 6 mois 6 mois 2 ans 2 ans 2 mois 2 mois 2 ans 18 mois 2 mois 6 sem 6 mois Naissance 2 mois 1 an 1 an Naissance 6 mois

Vaccins dusage gnralis - 2 Vaccin distribu seulement l'hpital - 3 Vaccins en ATU - 4 Vaccins distribus seulement par centres agrs Vaccins non disponibles en France

317

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Vaccinations

T42-2 : VACCINS USUELS DISPONIBLES EN FRANCE : NOMS COMMERCIAUX Vaccins monovalents Les vaccins viraux Vaccins virus vivants attnus Vaccin contre la fivre jaune Stamaril Vaccin contre la rougeole Rouvax Vaccin contre la rubole Rudivax Vaccins contre la varicelle Varivax, Varilrix Vaccin contre la variole Vaccins virus tus ou inactivs Vaccin injectable contre Imovax polio la poliomylite (Salk) Vaccins contre la grippe Gripguard, Immugrip, Influvac, Mutagrip, Previgrip, Vaccin Fluarix, Vaxigrip Vaccins contre la rage Vaccin Rabique Pasteur, Rabipur Vaccins contre lhpatite A Avaxim Adulte, Havrix Adulte 1440 U, Havrix Enfant et Nourrisson 720 U Vaccins contre lhpatite B Engrix B Adulte 20 g, Engrix B Enfant et Nourrisson 10 g, HBVAXPRO Enfant, HBVAXPRO Adulte et adolescent, GenHevac B Pasteur Les vaccins bactriens Vaccins vivants attnus Vaccin contre la tuberculose Vaccin BCG SSI Vaccins inactivs ou tus Vaccin contre la leptospirose Spirolept Vaccin contre le cholra Dukoral Anatoxines Anatoxine diphtrique Pas de vaccin monovalent Anatoxine ttanique Vaccin ttanique Pasteur Vaccins polysaccharidiques Vaccin contre la mningite crbrospinale Vaccin mningococcique polyosidique A + C mningocoques des groupes A et C Vaccins antimningococciques A-C-Y-W 135 Menomune, Mencevax Vaccins antimningococciques C conjug Meningitec, Meninvact, NeisVac, Menjugate Vaccin contre les infections Pneumo 23 pneumocoques 23 valences Vaccin contre les infections pneumocoques Prevenar (7 valences) chez lenfant de moins de 2 ans Vaccins contre la fivre typhode Typhim Vi, Typherix Vaccins contre les infections Act-Hib, Hibest Haemophilus influenzae b conjugu

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Vaccins combins Vaccins viraux vivants attnus ROR Vax, Priorix

Vaccins contre les oreillons, la rougeole et la rubole Vaccins inactivs ou tus + anatoxines + vaccins polysaccharidiques 2 valences Vaccin contre la grippe et le ttanos Tetagrip Vaccins contre la poliomylite et le ttanos Vaccin TP Pasteur, T Polio Vaccins contre les hpatites A et B Twinrix Adulte, Twinrix Enfant Vaccin contre la typhode et lhpatite A Tyavax 3 valences Vaccin contre la diphtrie, le ttanos DTPolio et la poliomylite Vaccin contre la diphtrie, le ttanos et Revaxis la poliomylite avec dose rduite (1/6) danatoxine diphtrique 4 valences Vaccins adsorbs contre la diphtrie, Infanrix Polio, Tetravac-acellulaire le ttanos, la poliomylite et vaccin coquelucheux acellulaire Vaccins ttravalents comportant une dose Repevax, Boostrix rduite danatoxine diphtrique (1/6) 5 valences Vaccins diphtrique, ttanique, Infanrix Polio HIB, Pentavac poliomylite, coquelucheux acellulaire, Haemophilus influenzae b conjugu Vaccin contre les infections Haemophilus Pentacoq influenzae b et contre la diphtrie, le ttanos, la coqueluche (vaccin entier) et la poliomylite 6 valences Vaccins diphtrique, ttanique, Hexavac, Infanrix Hexa poliomylitique, coquelucheux acellulaire, Haemophilus influenzae b conjugu, hpatite B

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Vaccinations

2 Effets indsirables (T42-3)


Les accidents graves sont rares : - ractions anaphylactiques, exceptionnelles (1/200 000 1/1000 000) mais dramatiques, susceptibles de se dvelopper dans les minutes suivant linoculation dun vaccin protique ; - bcgites gnralises, gravissimes, pouvant compliquer le BCG quand il est inocul un sujet porteur dune immunodficience congnitale ou acquise. Pour le vaccin hpatite B, aucun lien de causalit n'a t dmontr ce jour entre la vaccination hpatite B et la survenue d'affections dmylinisantes aigus du systme nerveux central. Les ractions mineures, bnignes, sont plus frquentes (T42-3).
T42-3 : EFFETS INDSIRABLES MODRS DES VACCINS 1. Raction locale Avec les vaccins inactivs Raction prcoce (3 premiers jours) type de douleurs, infiltration Avec le BCG Raction diffre (3e 12e semaine) : lsion suppure + adnite satellite 2. Syndrome du cri persistant Avec le vaccin coquelucheux entier 3. pisode fbrile pendant 1 3 jours Avec les vaccins inactivs Raction prcoce (3 premiers jours) Avec les vaccins vivants (rougeole, fivre jaune) Raction diffre (5e au 11e jour) 4. Convulsions Vaccins coqueluche (1/2 000 Convulsion hyperthermique chez le jeune enfant 10 000 vaccinations), rougeole 5. ruption Vaccins inactivs ruption allergique, prcoce Vaccin rougeole ruption infectieuse, diffre 6. Arthralgies, arthrites Vaccin rubole, hpatite B Chez les adultes 7. Parotidite, raction mninge Avec le vaccin anti-ourlien

3 Contre-indications
Depuis la circulaire n 97/267 de la DGS en date du 8/4/97, les contre-indications sont explicites dans l'AMM de chacun des vaccins. Elles sont rgulirement mises jour sur les donnes de la pharmacovigilance.

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Vaccinations

4 Indications
1. Vaccins indications gnralises

Le calendrier vaccinal se dfinit comme les vaccinations recommandes tous les individus en fonction de leur ge. En France, un Calendrier des Vaccinations est rgulirement publi et actualis par le Conseil Suprieur dHygine Publique de France sur proposition du Comit Technique des Vaccinations dans le Bulletin pidmiologique Hebdomadaire (www.invs.sante.fr/BEH). Les vaccinations gnralises sappliquent dabord aux jeunes enfants, dont limmunisation doit tre mise en route ds lge minimum, variable selon la valence envisage en utilisant de prfrence les vaccins combins permettant de rduire le nombre des injections. Le Calendrier Vaccinal vise en outre maintenir limmunit chez les adultes quand les risques de contamination de certaines infections se prolongent audel de lenfance.
2. Indications particulires
T42-4 : INDICATIONS PARTICULIRES DANS LA POPULATION GNRALE Hpatite B En plus de la vaccination gnralise des nourrissons et des adolescents, elle s'impose pour les groupes exposs : nouveau-ns de mre porteuse de lantigne HBs ; enfants et adultes dans les institutions pour lenfance et la jeunesse handicapes et dans les institutions psychiatriques ; enfants dge prscolaire accueillis en collectivit ; personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ; toxicomanes utilisant des drogues parentrales ; personnes devant rsider dans des pays de moyenne ou de forte endmie ; personnes qui sont susceptibles dtre en contact direct avec des patients et/ou dtre exposes au sang et autres produits biologiques (professionnels de sant libraux, pompiers, secouristes, gardiens de prison, boueurs, goutiers, policiers) ; patients susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itratives (hmophiles, dialyss, insuffisants rnaux, candidats une greffe) ; entourage dun sujet infect par le virus de lhpatite B ou porteur chronique de lantigne HBs (famille vivant sous le mme toit) ; partenaires sexuels dun sujet infect par le virus HB ou antigne HBs+ Hpatite A Limmunisation prventive systmatique est recommande pour : les adultes exposs des risques particuliers (hmophilie, polytransfusion, toxicomanie par voie IV, pratiques homosexuelles) ; le personnel des tablissements pour l'enfance et la jeunesse handicapes, celui des services de voirie, des compagnies des eaux et des laboratoires ayant traiter des eaux ou des matires fcales, cuisiniers et professions de la restauration ; les voyageurs en zone dendmie ; les patients ayant une hpatite chronique C ou une hpatopathie chronique

Pneumocoque Le vaccin pneumococcique heptavalent conjugu est recommand pour les enfants partir de 2 mois prsentant : asplnie fonctionnelle ou splnectomie, drpanocytose homozygote, dficits immunitaires congnitaux ou secondaires, diabte, cardiopathie congnitale cyanogne, insuffisance cardiaque, bronchopneumopathie chronique, brche ostomninge, porteurs dimplants cochlaires. La primovaccination est galement recommande pour les enfants de moins de 2 ans exposs un facteur de risque li au mode de vie : enfants gards plus de 4 heures par semaine en compagnie de

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Vaccinations

T42-4 : INDICATIONS PARTICULIRES DANS LA POPULATION GNRALE plus de 2 enfants en dehors de la fratrie, enfant ayant reu moins de 2 mois dallaitement maternel, enfant appartenant une fratrie dau moins 3 enfants dge prscolaire. Aprs une primovaccination par le vaccin conjugu, partir de la 2e anne, le rappel peut tre effectu par le vaccin polysaccharidique 23 valences. La vaccination antipneumococcique 23 valences est recommande, tous les 5 ans, pour les sujets splnectomiss, les drpanocytaires homozygotes, les patients atteints de syndrome nphrotique, les insuffisants respiratoires, les patients alcooliques avec hpatopathie chronique, les insuffisants cardiaques et les sujets ayant des antcdents dinfection pulmonaire ou invasive pneumocoque. LAMM tend lindication aux sujets gs de plus de 65 ans, particulirement ceux vivant en institution Grippe Indications : personnes ges de plus de 65 ans ; affections bronchopulmonaires chroniques ; cardiopathies congnitales mal tolres, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves ; nphropathies chroniques graves, syndromes nphrotiques purs et primitifs ; drpanocytoses (homozygotes et doubles htrozygotes S/C), thalassodrpanocytose ; diabtes ne pouvant tre quilibrs par le seul rgime ; dficits immunitaires cellulaires ; personnes sjournant dans un tablissement de sant de moyen et long sjours ; enfants et adolescents (de 6 mois 18 ans) ncessitant un traitement prolong par lacide actylsalicylique (essentiellement pour syndrome de Kawasaki compliqu et arthrite chronique juvnile)

Mningocoque La vaccination par le vaccin mningococcique A + C ou le vaccin A,C,Y,W135 non conjugus ou par le vaccin mningococcique C conjugu est indique pour les adultes et enfants de plus de 2 ans contacts dun cas dinfections mningocoques de srogroupe C, dans des zones dlimites o lincidence du mningocoque de srogroupe C est particulirement leve, et pour les enfants souffrant de dficit en fractions terminales du complment, en properdine ou ayant une asplnie anatomique ou fonctionnelle. Le vaccin mningococcique C conjugu doit tre utilis chez les enfants de moins de 2 ans Varicelle Il est actuellement recommand aux personnes non immunises contre la varicelle qui ont t exposes rcemment (moins de 3 jours) avec une personne atteinte dune infection VZV ou encore qui sont susceptibles dtre en contact (professions de sant) avec des immunodprims (NB : il est ncessaire quils vitent tout contact avec eux dans les 10 jours qui suivent la primovaccination)

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T42-5 : INDICATIONS PARTICULIRES PROFESSIONNELLES Personnel de sant Vaccins obligatoires Hpatite B Trois injections (schma 0-1-6 mois). Si la primovaccination a t pratique avant lge de 25 ans, il ny a pas lieu de faire de rappel. Si la primovaccination a t effectue aprs lge de 25 ans, et que lon ne dispose pas de rsultats dun dosage des anticorps anti-HBs montrant une valeur suprieure 10 mUI/ml, le rappel 5 ans doit tre effectu, suivi dun contrle srologique 1 2 mois plus tard. Si le taux danticorps anti-HBs est suprieur au seuil considr comme protecteur (en pratique 10 mUI/ml), aucun autre rappel nest prvoir. Si le taux danticorps anti-HBs est infrieur au seuil, le mdecin du travail procdera lvaluation de lopportunit de doses additionnelles, sans excder un nombre de 6 injections au total (y compris les 3 injections de la 1re srie vaccinale). Cette stratgie de contrle de limmunit chez les personnes vaccines aprs lge de 25 ans est aussi applicable aux personnes haut risque dexposition BCG Une IDR la tuberculine 5 units de tuberculine liquide est obligatoire l'embauche. Le rsultat de sa mesure doit tre not, il servira de test de rfrence. Une vaccination par le BCG, mme ancienne, sera exige l'embauche. Sont considres comme ayant satisfait l'obligation vaccinale par le BCG : les personnes apportant la preuve crite de cette vaccination ; les personnes prsentant une cicatrice vaccinale pouvant tre considre comme la preuve de la vaccination par le BCG (Arrt du 13 juillet 2004) Ttanos-polio Rappel tous les 10 ans avec un vaccin contenant une dose rduite danatoxine diphtrique -diphtrie Coqueluche Personnel soignant en contact avec des nouveau-ns et nourrissons de moins de 6 mois Typhode Rserve aux personnels de laboratoire ; 1 injection et rappel tous les 3 ans Vaccins recommands Rubole Femmes en ge d'avoir des enfants, non vaccines, avec srologie ngative Grippe Tous personnels soignants susceptibles de contaminer des malades risque Varicelle Personnel soignant des immunodprims nayant pas dantcdent de varicelle (ventuellement aprs avoir vrifi labsence danticorps) Autres vaccinations professionnelles Rage Services vtrinaires, personnels des laboratoires manipulant du matriel contamin ou susceptible de ltre, quarrisseurs, personnel des fourrires, naturalistes, taxidermistes, gardes-chasse, gardesforestiers, personnels des abattoirs. Trois injections en 1 mois (J0, J7, J28), rappel 1 an, puis tous les 5 ans Hpatite A Sujets exposs ou exposant professionnellement un risque de contamination : personnels de crches, dinternats des tablissements et services pour lenfance et la jeunesse handicapes, personnels de traitement des eaux uses, personnels impliqus dans la prparation alimentaire en restauration collective Leptospirose goutiers, employs de voirie, gardes-pche, personnels agricoles risque, personnel de traitement des eaux uses

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Vaccinations

T42-6 : INDICATIONS PARTICULIRES POUR LE VOYAGEUR Deux critres interviennent dans le programme de vaccination dun voyageur : lobligation administrative ; lvaluation des risques en fonction du pays visit (conditions sanitaires, risques spcifiques lis la saison) et des conditions de voyage et de sjour Fivre jaune Vaccination soumise au Rglement Sanitaire International, elle est obligatoire lentre dans (vaccin la plupart des pays dAfrique tropicale et en Guyane franaise et est recommande pour toute Stamaril) lAfrique intertropicale, y compris le Sngal et le Kenya, ainsi que pour les rgions amazoniennes. Elle se fait exclusivement dans un centre de vaccinations internationales agr qui tablit un certificat international valide pendant 10 ans. Limmunit est acquise 10 jours aprs linoculation par une injection IM ou SC. Elle peut tre pratique chez lenfant partir de 6 mois. Elle doit tre vite chez la femme enceinte ou chez les sujets atteints de dficits immunitaires : un sujet infect par le VIH peut tre vaccin plus de 200 lymphocytes CD4/mm3 DiphtrieLa consultation est loccasion de remettre jour limmunit vis--vis de ces 3 maladies. ttanosLe risque de diphtrie existe encore dans de nombreux pays du monde. Un rappel est ncessaire si polio : rappel la dernire injection date de plus de 10 ans. partir de 18 ans il est recommand dutiliser le Revaxis contenant une dose rduite (1/6) danatoxine diphtrique Typhode Recommand aux expatris et cooprants (surtout ceux devant sjourner en zone rurale), ainsi qu tout voyageur expos leau et aux crudits locales. partir de 2 ans Hpatite A Recommand pour tout voyageur non immun se rendant en zone dendmie. Une injection, puis rappel 6 12 mois plus tard. Tyavax possible lors dune inoculation simultane dune dose HA et du vaccin typhodique Hpatite B Personnes devant rsider dans des pays de moyenne ou de forte endmie (essentiellement lAfrique sub-saharienne, lAsie, certains pays de lAmrique centrale et de lAmrique du Sud) : le risque doit tre valu au cas par cas par le vaccinateur en fonction de la dure et des conditions du voyage, des activits et dventuels risques iatrognes Grippe Vaccin adapt pour la zone et lhmisphre du voyage : pour toutes les personnes faisant lobjet dune recommandation dans le calendrier vaccinal, notamment pour les voyages en groupe (bateau de croisire) ; pour le personnel navigant des bateaux et avions ainsi que les guides touristiques Mningocoque La vaccination par lun des vaccins appropris au srotype en cause (conjugu ou non) est recommande exclusivement : aux enfants et aux jeunes adultes de plus de 2 ans se rendant en zone dpidmie ; aux personnes qui sont susceptibles dexercer dans cette zone dpidmie une activit de sant ou auprs de rfugis ; aux personnes se rendant en zone dendmie en saison de transmission dans des conditions de contact troit avec la population. Le vaccin ttravalent est rserv aux sjours dans une zone o le risque de mningococcie W135 est avr. Un certificat signalant quil a t inocul depuis moins de 10 jours et plus de 3 ans est exig pour le plerinage de la Mecque Rage Prventif : 3 injections J0, J7, J21 ou 28, rappel 1 an plus tard (ne dispense pas dun traitement curatif en cas dexposition). Sjour prolong ou aventureux et en situation disolement dans un pays haut risque, en particulier chez les jeunes enfants ds lge de la marche Encphalite Rsidents ou voyageurs devant sjourner la campagne davril octobre (campeurs, tiques dEurope randonneurs, etc.) en zone dendmie (Scandinavie, Allemagne, Autriche, Suisse, est de la France, centrale Pays dEurope centrale et dEurope de lEst). Deux injections J0 et J15, rappel (Ticovac) 1 an, puis tous les 3 ans Encphalite Sjours en zones rurales des pays dendmie du Sud-Est asiatique et du sous-continent indien Japonaise spcialement en priode de mousson. Trois injections J0, J7 et J30, rappel 1 an, puis tous les 3 ans (Jevax vaccin en ATU nominative) Cholra Vaccin oral Dukoral (disponible dans les centres de vaccinations internationales). Personnels de sant allant travailler auprs de patients ou dans des camps de rfugis en priode dpidmie

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Maladies dclaration obligatoire

1 Maladies dclaration obligatoire


Pour dclarer les maladies dclaration obligatoire (Cf. T43-1), il suffit de se rendre sur le site www.invs.sante.fr, rubrique Maladies dclaration obligatoire.
T43-1 : LISTE DES MALADIES DCLARATION OBLIGATOIRE EN FRANCE, 2006 Botulisme Maladie de Chikungunya Brucellose Orthopoxviroses dont variole Charbon Paludisme autochtone et daroport Cholra Peste Diphtrie Poliomylite Fivres hmorragiques Rage Fivre Jaune Rougeole Fivre typhode Saturnisme de lenfant mineur Hpatite A Suspicion de Creutzfeldt-Jacob Infection aigu symptomatique par le virus de lhpatite B Ttanos Infection mningocoque TIAC Infections nosocomiales rpondant certains critres Tuberculose Infection par le VIH Typhus Lgionellose Tularmie Listriose

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Antiviraux de la grippe

Les antiviraux disponibles ne constituent pas une alternative la vaccination antigrippale.

1 Les inhibiteurs de la protine virale M2


Il sagit de lamantadine (Mantadix) et de la rimantadine. Ces molcules reprsentent le traitement historique de la seule grippe A.
1. Activit antivirale

Lactivit in vitro est limite Myxovirus influenza de type A. Leur prsentation, le taux dvnements indsirables et de rsistance rendent leur utilisation difficile et limite en priode pidmique. Elles peuvent nanmoins rendre des services en priode pandmique (rapport bnfice/risque alors plus favorable).
2. Rsistance

Le risque majeur est celui de slection trs rapide de souches rsistantes sous monothrapie (jusqu 30 %).
3. Mcanisme daction

Il reste encore incompltement connu. L'amantadine prviendrait et/ou ralentirait la libration de l'acide nuclique dans la cellule hte, rduisant la formation de nouvelles particules virales, vitant ainsi l'infection de nouvelles cellules.
4. Indication

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virus influenzae A Son utilisation est prconise lors de l'apparition d'un foyer grippal, suppos ou prouv Myxovirus influenzae A, en particulier : dans des collectivits et tablissements de long sjour, chez les adultes haut risque, notamment les sujets gs, insuffisants respiratoires ou cardiaques, et chez les enfants risque : insuffisants cardiaques, immunodprims ou atteints d'asthme svre ou de mucoviscidose. n Modalits dutilisation Prophylaxie : il s'agit d'un complment la vaccination. Prophylaxie postcontact : 8 10 jours. Prophylaxie saisonnire : 4 6 semaines en prophylaxie institutionnelle. Au dcours d'une vaccination : de 2 3 semaines. Traitement en collectivit : chez les patients haut risque, dans les 24 48 heures d'apparition des premiers symptmes lorsqu'il existe une certitude ou une prsomption d'activit d'un virus A dans la collectivit. Le traitement est habituellement poursuivi pendant 24 48 heures aprs la disparition des symptmes.

n Prophylaxie de la grippe et des infections respiratoires dues exclusivement au

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Antiviraux de la grippe

5. Mises en garde, effets indsirables

Les patients prsentant des antcdents d'pilepsie, d'tats confusionnels, d'hallucinations, ou ayant un tat psychotique ou nvrotique grave non contrl par un traitement doivent faire lobjet dune surveillance particulire. Il en est de mme des patients avec antcdents d'insuffisance cardiaque congestive ou d'dmes priphriques et des patients avec antcdents d'eczma cutan.
6. Prcautions d'emploi

La dose d'amantadine doit tre ajuste avec prudence chez les patients prsentant une insuffisance rnale ou une insuffisance cardiaque congestive, des dmes priphriques ou une hypotension orthostatique. Lutilisation damantadine expose au risque dmergence de souches rsistantes. Une adaptation de posologie est ncessaire en cas dinsuffisance rnale et chez les personnes ges.
7. Posologie

Adulte : habituellement 200 mg/24 h en 1 ou 2 prises. Sujet g de plus de 65 ans : 100 mg/24 h. Enfant : 5 mg/kg/jour en 1 2 prises sans excder 150 mg/j.

2 Inhibiteurs de la neuraminidase (INA)


Les reprsentants actuels de cette classe sont loseltamivir (Tamiflu) et le zanamivir (Relenza).
1. Activit antivirale

Antiviraux actifs sur tous les sous-types humains et aviaires de Myxovirus influenzae A, ainsi que sur les virus B. n Mcanisme daction La neuraminidase virale permet la libration des particules virales nouvellement formes partir de cellules infectes, ce qui facilite l'infection des autres cellules. Les inhibiteurs de la neuraminidase sont actifs au niveau extracellulaire. Ils rduisent la propagation des virus de la grippe A et B en inhibant la libration des virions grippaux infectieux nouvellement forms par les cellules pithliales des voies respiratoires. Oseltamivir (Tamiflu) et zanamivir (Relenza) sont des inhibiteurs spcifiques de cette neuraminidase. n Rsistance Le risque de slection de souches rsistantes li leur utilisation semble tre faible, mais serait favoris par des dures de traitement insuffisantes ou une posologie inadapte (sous-dosage) ou dfaut dadministration. Une sensibilit rduite a t dcrite chez 0,34 % des adultes et des adolescents et 4,5 % des enfants gs de 1 12 ans avec loseltamivir. On ne dispose pas de renseignements quivalents avec le zanamivir, du fait de sa moindre utilisation.

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Antiviraux de la grippe

2. Donnes cliniques

n Oseltamivir (Tamiflu )

Curatif Chez les adultes et les adolescents ayant une grippe confirme : rduction significative de la dure mdiane de la grippe d'environ un jour. Rduction significative de la proportion de sujets ayant prsent des complications des voies respiratoires basses traites par antibiotiques. Chez les populations haut risque : chez les patients gs (> 65 ans) et les patients atteints de pathologies chroniques cardiaque et/ou respiratoire : rduction significative de la dure totale de la fivre. Chez les sujets gs ayant une grippe confirme : rduction significative de l'incidence des complications des voies respiratoires basses. Chez l'enfant : rduction significative du dlai de sortie de la maladie. Rduction significative de l'incidence d'otite moyenne aigu. Traitement de la grippe par le virus B : rduction du dlai de disparition de l'ensemble des symptmes. Prophylaxie Prophylaxie postexposition : rduction significative de 92 % de la grippe symptomatique chez les sujets en contact avec les cas de grippe confirme. Rduction significative de 62,7 % en milieu familial. Chez lenfant (analyse en sous-groupe) : rduction de lincidence de la grippe confirme par le laboratoire de 80,1 %. Prophylaxie en priode pidmique : rduction significative de l'incidence de la grippe symptomatique de 76 %. Chez des personnes ges rsidant en institution, rduction significative de l'incidence de la grippe symptomatique de 92 %. n Zanamivir (Relenza) Chez ladulte sain : amlioration des symptmes grippaux et rduction significative de leur dure moyenne de 1,5 jour. Rduction significative de l'incidence des complications chez les patients avec grippe confirme. Autres populations : l'efficacit et la tolrance du zanamivir nont pas t tablies : chez les patients prsentant un asthme svre ou prsentant d'autres pathologies chroniques respiratoires ; chez les patients immunodprims ou prsentant des maladies chroniques non stabilises ; chez les patients gs de 65 ans ou plus.
3. Indications (T44-1)

n Curatif
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Les INA sont indiqus : chez les patients (adulte et enfant g dau moins un an) ; prsentant des symptmes typiques de la grippe ; en priode de circulation du virus.

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Antiviraux de la grippe

Le traitement doit tre instaur dans les deux jours suivant le dbut des symptmes. n Prophylaxie Seul loseltamivir (Tamiflu) a lAMM dans cette indication. Loseltamivir (Tamiflu) nest pas une alternative la vaccination antigrippale. Prophylaxie postexposition : chez l'adulte et l'enfant g dun an ou plus aprs contact avec un cas de grippe cliniquement diagnostiqu, en priode de circulation du virus. Prophylaxie saisonnire : l'utilisation approprie doseltamivir dans la prophylaxie de la grippe doit tre dtermine au cas par cas selon les circonstances et la population protger. Une prophylaxie saisonnire pourrait tre envisage chez l'adulte et l'enfant g dun an ou plus dans des situations exceptionnelles : inadquation antignique entre les souches de virus en circulation et celles contenues dans le vaccin ; situation pandmique. n Cas particulier : grippe humaine virus H5N1 Loseltamivir doit tre utilis : devant un cas possible confirm par lInVS (dcision mdicale) ; en prophylaxie devant des individus co-exposs au cas possible confirm, aprs discussion avec lInVS.
T44-1 : INHIBITEURS DE LA NEURAMINIDASE : INDICATIONS ET POSOLOGIES (GLULES 75 MG) Enfant > 1 an Adolescent > 12-13 ans Adulte Zanamivir (Relenza) Traitement Pas dAMM Inhalation orale : 2 x 5 mg x 2/j, 5 j Inhalation orale : 2 x 5 mg x 2/j, 5 j Prophylaxie Pas dAMM Pas dAMM Pas dAMM Oseltamivir (Tamiflu) Traitement Adapter au poids 75 mg x 2/j, 5 j 75 mg x 2/j, 5 j Prophylaxie - Postcontact Adapter au poids 75 mg x 1/j, 7 j 75 mg x 1/j, 7 j - Saisonnire Adapter au poids 75 mg x 1/j, jusqu 6 sem 75 mg x 1/j jusqu 6 sem T44-2 : POSOLOGIE DE LOSELTAMIVIR (CURATIF ET PROPHYLAXIE) CHEZ LENFANT EN FONCTION DU POIDS (SUSPENSION BUVABLE) Poids corporel Curatif (pendant 5 j) Prophylaxie (pendant 10 j) 15 kg 30 mg 2 x/j 30 mg 1 x/j > 15 kg 23 kg 45 mg 2 x/j 45 mg 1 x/j > 23 kg 40 kg 60 mg 2 x/j 60 mg 1 x/j > 40 kg 75 mg 2 x/j 75 mg 1 x/j Les enfants de plus de 40 kg et capables davaler les glules : une glule de 75 mg une fois par jour pendant 10 jours

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4. Prsentations, mode dadministration

n Oseltamivir (Tamiflu) Glule 75 mg. Poudre pour suspension buvable 12 mg/ml : flacon de 30 g de poudre avec bouchon de scurit enfant, adaptateur, seringue pour administration orale et gobelet gradu. Aprs reconstitution avec 52 ml d'eau, le volume de suspension buvable utilisable correspond un total de 10 doses d'oseltamivir 75 mg. n Zanamivir (Relenza) Le zanamivir est une poudre inhaler par voie buccale lors de profondes inspirations, laide dun dispositif spcifique, le Diskhaler.
5. Prcautions dutilisation

n Oseltamivir (Tamiflu )

Nauses, vomissements : transitoires et amliors par la prise du mdicament lors dun repas. Une adaptation posologique est ncessaire en cas dinsuffisance rnale svre (Cf. Vidal). Loseltamivir ne doit pas tre utilis au cours de la grossesse ni chez les mres qui allaitent. n Zanamivir (Relenza) Au niveau respiratoire : trs rares cas de bronchospasme et/ou d'altration des fonctions respiratoires parfois brutales et/ou graves, dyspne, sensation d'oppression ou constriction au niveau de la gorge. Chez les patients prsentant un asthme svre, une valuation du risque par rapport au bnfice attendu est ncessaire. Le Zanamivir (Relenza) ne devra tre administr que si une surveillance mdicale et des moyens mdicaux sont disponibles en cas de bronchoconstriction. Au niveau cutan : trs rarement, ruption cutane. Le zanamivir ne doit pas tre utilis au cours de la grossesse ni chez les mres qui allaitent.
6. Modalits dutilisation en cas de pandmie

Elles sont prcises par les autorits de sant (Cf. Plan pandmique, www.sante. gouv.fr).

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Index
A
Agents transmissibles non conventionnels (ATNC) 271 AINS 310 Albendazole 299 Alcools 305 Allergie grave 277 Altemeier (classification d) 211, 246 Amantadine 68, 290, 326 Amikacine 283 Aminopnicillines 281 Aminoside 269, 270, 283 Ammoniums quaternaires 305 Ambicides 200 Ambose 199 Ambose hpatique 200 Amorolfine 291 Amoxicilline 281 Amoxicilline-acide clavulanique 32, 35, 48, 131 (amox-ac clav) Amphotricine B 291 Amphotricine complexe lipidique 293 Amphotricine liposomale 293 Ampicilline 281 Amprnavir 287 Anarobies 30, 31 Analogues nuclosidiques (INTI) 229 Angine de Vincent 25 Angine rythmateuse 23 Angine rythmatopultace 23 Angine herptique 134 Angine pseudo-membraneuse et membraneuse 26 Angine ulcroncrotique 25

Abacavir 287 Abcs crbraux 96 Abcs de lovaire 123 Abcs hpatique pyogne 159 Abcs palpbral 101 Abcs pulmonaire 53 Absorption 276 Ac anti-HBc (IgG+) 168 Ac anti-HBs 168 Ac anti-VIH 219 Ac anti-VHa 168 Accident dexposition au sang et 253 aux liquides biologiques (AES) Accident du travail 253 Aciclovir 94, 288 Acide fusidique 128, 268, 286 Acide nalixidique 285 Acide oxolinique 285 Acide pipmidique 285 Acinetobacter 216, 241 Actinomyces 242 Actinomycose 103 Adfovir dipivoxil 290 Adnite pyognes 103 Adnite tuberculeuse 103 Adnite localise 102 Adnopathies infectieuses 102 Adnovirus 78, 175 ADN viral srique 168 Ag HBs 168 Ag HBe 253

331

45

Index Appendicite aigu 156 Arboviroses 95 ARN VIH plasmatique 220 Arthrite aigu 148 Aspergillus sp 190, 195, 245, 292 Asplnie 194 Astrovirus 175 Atovaquone 208, 298 Atovaquone + proguanil 298 Azithromycine 283 Aztronam 282

332

Angine vsiculeuse 26 Angiocholite 158 Angiomatose bacillaire 144 Anguillule 204 Ankylostomose 205 Anomalies congnitales des fonctions 195 leucocytaires Anophle 207 Antibioprophylaxie de lendocardite infectieuse 184 Antibioprophylaxie en chirurgie 246 Antibiothrapie probabilistique 275 Antibiotiques (bon usage) 275 Antibiotiques (insuffisance hpatique) 270 Antibiotiques (tableau) 281 Antifongiques 291 Antifongiques topiques et mycoses 291 superficielles Antigne urinaire de L. pneumoniae 46 Antigne urinaire de S. pneumoniae 46 Antignmie pp65 140, 221 Antihelmintiques 299 Anti-inflammatoires 310 non strodiens (AINS) Antimoniate de mglumine 200, 302 Antipaludiques 297 Antiparasitaires 297, 304 Antiprotozoaires intestinaux 300 Antirtroviraux 229 Antisepsie 305 Antiseptiques 305 Antituberculeux 59, 284 Antiviraux (tableau des) 287 Antiviraux de la grippe 326

B
-lactamines Babsiose Bacampicilline Bacilles Gram ngatif Bacillus anthracis Bactrimies Bactriurie asymptomatique Bartonella henselae BCG-ite Bnthamine Benzatine-benzylpnicilline Benzilpnicilline Benznidazole BGN BMR Bifonazole Biguanides Bilharziose Bilharziose intestinale Bioterrorisme 270 147, 195 281 216 233 15, 258 118, 260 144 103 281 281 281 303 216 110, 117 291 305 200 203 233

45

Index Candidose bronchique Candidose de lsophage Candidose gnitale Candidose oropharynge Candidoses buccales Carbapnmes Carboxypnicilline Cardiopathies congnitales Carie dentaire Caspofungine Cassures CD4 Cfaclor Cfadroxil Cfalexine Cfamandole Cfapirine Cfatrizine Cfazoline Cfpime Cfixime Cfotaxime Cfottan Cfotiam-hxtil Cfoxitine Cefpirome Cefpodoxime-proxtil Cfradine Cefsulodine Ceftazidime Ceftriaxone Cfuroxime Cfuroxime-axtil 220 220 119 108 191 268, 281 281 184 106 293 66 221 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282

Bithrapie 278 Blastomyces 190 Blastomycose 295 Blpharite 101 Bordetella pertussis 37, 38 Borrliose 201, 204 Borrelia 242 Borrelia burgdorferi 146 Botulisme 325 Bronchiolite 76 Bronchites aigus 37 Bronchopneumonies chroniques obstructives (BPCO) 38 Brucella 178, 233, 241 Brucellose 200, 325 Burkholderia mallei 233 Burkitt (lymphome de) 220 Butoconazole 291

C
C2G 282 C3G 282 Calendrier vaccinal 321 Calicivirus 175 Campylobacter sp 203 Campylobacter jejuni 176, 241 Cancer invasif du col 220 Candida sp 190, 195, 217, 227, 245 Candida albicans 291 Candida albicans (et infection gnitale) 119 Candida glabrata 294 Candida krusei 294 Candidose 292

333

45

Index Choc septique 12, 18 Choc toxinique staphylococcique 128 Cholcystite aigu 158 Cholra 203, 325 Choriortinite 100 Cidofovir 79, 141, 290 Cilastatine 281 Ciprofloxacine 285 Cipropiroxolamine 291 Cirrhose 171 Cirrhose hpatique 270 Clarithromycine 283 CLIN 279 Clindamycine 284 Clostridium botulinum 233 Clostridium difficile 176 Clostridium perfringens 175, 188 Cloxacilline 281 Coccidioides 190 Coccidiodomycose 220, 294 COMEDIMS 279 Combivir 287 Commission des anti-infectieux 279 Compression mdullaire 96 Conjonctivite 100, 133 Coronavirus 77 Correspondants 279 Corynebacterium 216 Cotrimoxazole 95, 112, 115 Coxiella burnetii 178, 233 Coxsackie A 188 Creutzfeldt-Jakob (maladie de) 271, 325 Crotamiton 304

334

Cellulite priorbitaire 101 Cphalosporines orales 268 Cphamycine 282 Cervicite 119 Cervicovaginite 119 Chagas (maladie de) 188 Chalazion 101 Chancre mou 103 Chancre syphilitique 25 Charbon 325 Charge virale 167, 220 Chilite 108 Chikungunya (maladie de) 94, 202, 325 Chimioprophylaxie (et paludisme) 210 Chimioprophylaxie (mningite) 86 Chirurgie cardiothoracique et vasculaire 250 Chirurgie contamine 212 Chirurgie digestive 249 Chirurgie gyncologique 247 et obsttricale Chirurgie ophtalmologique 251 Chirurgie ORL, stomatologie et cervicofaciale 248 Chirurgie plastique et reconstructive 252 Chirurgie propre 212 Chirurgie propre-contamine 212 Chirurgie sale 212 Chirurgie thoracique 248 Chirurgie urologique 248 Chlamydia pneumoniae 37 Chlamydia trachomatis 119, 124 Chloroquine 208, 297 Chloroquinorsistance 210

45

Index Diarrhe parasitaire 203 Didanosine (ddI) 287 Diffusion 276 Diphtrie 27, 188, 325 Dirithromycine 283 Distomatose 200 Distomatose tropicale 205 Donovanose 122 Douleur post-zostrienne (DPZ) 137 Doxycycline 283 Drpanocytose 194 Dysenterie 203

Croup 28 Cryptococcose neuromninge 224 Cryptococcus neoformans 197, 227 Cryptococcose 95, 220, 292 Cryptococcus 81, 190 Cryptosporidiose 220 Crystoporidium parvum 233 Cyclines 268, 283, 298 Cyclospora cayetanensis 227 Cystite rcidivante 111 Cystite simple 110 Cystite complique 112 Cytomgalovirus (CMV) 92, 133, 139, 164, 220, 263

E
E. coli entrotoxinogne (ECET) 175, 203 E. faecalis 181 E. faecium 181 Ebola 202 Econazole 291 chinocandine 294, 295 chocardiographie 179 ECHOvirus 190 Ecthyma 127 Eczma margin de Hebra 203 Efavirenz 287 Eflornithine 302 Endocardites infectieuses 96, 178, 183 Bartonella Endocardites infectieuses Brucella 96,178, 183 Endocardites infectieuses Coxiella burnettii 182 limination 276

D
Dacryocystite aigu Dcontamination Dficit congnital Dfinitions du SIDA Delta Demi-vie srique Dengue Dpallthrine + pipronyle Dermatose Dermatophytie Dermatophytoses Dermohypodermite Dsinfection Desmodontite Diarrhe Diarrhe (du voyageur) Diarrhe cholriforme 101 234 195 220 168 276 202 304 203 203 291 131 305 106 175, 203 203 203

335

45

Index quipes Oprationnelles en Infectiologie 279 Ertapnem 281 Eryselothrix rhusiopathiae 145 rysiple 129 rythme migrant 147 rythromycine 283 rythromycine + sulfafurazole 283 Escherichia coli 110 thambutol 59 Ethmodite 31, 101 Exacerbation aigu de bronchite 38 chronique Extencilline 122 E. coli 0157 :H7 176, 233

336

ELISA 219 Empyme 54 Emtricitabine 287 Encphalite 92 Encphalite tique (vaccination) 147 Encphalite herptique 134 Encphalite japonnaise 202 Encphalopathie 220 Encphalopathie spongiforme 271 bovine (ESB) Encphalopathies spongiformes 271 subaigus transmissibles (ESST) Endocardites 258 Endocardites infectieuses 96, 178 Endocardite (et antibioprophylaxie) 185 Endocardite hmocultures ngatives 182 Endomtrite 122 Endophtalmie 100 Endoscopie et radiologie 252 interventionnelles Enfuvirtide (T20) 288 noxacine 285 Entamoeba histolytica 190, 200 Enterobacter spp 241 Entrobactries 81, 161, 178 Enterococcus sp 238 Entrocoque 178 Entrotoxine B staphylococcique 175, 233 Entrovirus 92, 188 Entomophtoromycose 295 pididymite 110, 119 pidurites 96 piglottite aigu 29 pizooties 71, 74

F
5-Fluorocytosine 294 Facteurs de croissance granulocytaire 191 Famciclovir 289 Fasciite ncrosante 131 Fibrotest 169 Fibroscan 169 Fibrose septale 171 Fivre boutonneuse mditerranenne 117, 204 Fivre hmorragique africaine 95, 202, 325 Fivre jaune 200, 325 Fivre rcurrente (et voyage) 201 Fivre typhode 325 Fivres hmorragiques virales 233 Filariose 201, 204 Flore rsidente 311

45

Index 311 299 294 292 285 269, 270 128, 203 287 290 286 244 144, 233 207 121 128 128 25, 295 54, 107 Glossite 108 Glycopeptide 269, 270, 286 Gnathostome 204 Gonocoque 119, 124 Goutte paisse 207 Granulomatose chronique familiale 195 Granulome inflammatoire 57 Granulopnique 277 Greffe de moelle 197 Griffure 144 Grippe 326 Grippe (Prophylaxie) 326 Grippe (Prophylaxie postexposition) 326 Grippe (Prophylaxie saisonnire) 326 Grippe (vaccination) 69 Grippe aviaire 71, 202 Grippe maligne 67 Grippe saisonnire 66 Grisofulvine 291, 292 Grossesse et infections 260 GVHD 197

Flore transitoire Flubendazole Flucytosine Fluconazole Flumquine Fluoroquinolones Folliculite Fosamprenavir Foscarnet Fosfomycine Francisella sp Francisella tularensis Frottis sanguin FTA Furoncle Furonculose Fusarium sp Fusobacterium

G
Gale 204 Ganciclovir 289 Gangrne 131 Gants 311 Gardnerella vaginalis 119, 125 Gnotypage 167 Gentamicine 283 Germes intracellulaires ou atypiques 44 Giardiose 203 Gingivite 106 Gingivostomatite aigu (et HSV) 133 Gingivostomatite herptique 108 Glissements 66

H
H5N1 67, 71 HAART (highly active antiretroviral 228 therapy) HACEK 178 Haemophilus ducreyi 120 Haemophilus influenzae 44, 81 Halofantrine 208, 297 Halogns 305 Hantavirus 202 Haverillia multiformis 145

337

45

Index

338

Haverilliose 103, 145 Helminthose 203, 206 Hmagglutinines 66 Hmopathies 292 Hpatite (et toxicomanie) 259 Hpatite A 166, 325 Hpatite B 165, 262, 325 Hpatite C 165 Hpatite D 166 Hpatite E 166 Hpatites 199 Hpatites virales 164 Hpatobiliaire 270 Hpatotoxique 270 Herpangine 26, 108 Herps 220 Herps (et primo infection) 133 Herps circin 203 Herps gnital 120, 133, 264 Herps nonatal 134 Herps oculaire 100 Herps simplex virus (HSV) 92, 120 Herpesviridae 133 HHV 133 Histoplasma 190 Histoplasmose 295 Homo et bisexualit 219 HPV Human Papillomavirus 119 HSV 133, 164, 264 HSV-1 133 HSV-2 133 Hygine 311 Hydrosadnite 203 Hyperosinophilie 205

I
Ictre 207 Ictre fbrile 159 Ictres bilirubine conjugue 160 Ictres bilirubine libre 159 IGS 14 Imidazols 285 Imipnem 281 Immunit humorale (anomalies) 194 Immunodprim 277 Immunoglobulines spcifiques 137 anti-VZV Imptigo 127, 203 Indinavir 287 Infection VHC 167 Infection VZH 108 Infection cutanes 127 Infection du liquide dascite 157 Infection du site opratoire 211 Infection sur cathter 216 Infection sur matriel 148 Infections urinaires communautaires 110 Infection urinaire de lenfant 116 Infection urinaire de la femme enceinte 115, 260 Infection urinaire du sujet g 116 Infection urinaire sur sonde vsicale 118 Infections urinaires nosocomiales 110, 116 Infections bronchopulmonaires 259 Infections chez le neutropnique 191 Infections chez le toxicomane 258 Infections de la peau et des tissus mous 258

45

Index Intertrigo 203 Iridocyclite 133 Ispamicine 283 Isthionate de pentamidine 200 Isoconazole 291 Isolement 234, 311 Isolement de contact 315 Isolement de type gouttelettes 314 Isolement respiratoire 314 Isoniazide (INH) 284 Isospora belli 227 Itraconazole 293 Ivermectine 300

Infections dentaires et parodontales 106 Infections des immunodprims 194 Infection invasive 87, 325 mningocoques Infections du greff 197 Infections du systme nerveux 259 Infections gnitales 119 Infections lies au VIH 259, 325 Infections intraabdominales 156 Infections nosocomiales 211, 311, 325 Infections oculaires 100, 259 Infections opportunistes (SIDA) 222 Infections ostoarticulaires 148, 259 Infections rcidivantes 195 Infections urinaires 110 Infections urinaires rcidivantes 260 Infections sexuellement transmissibles (IST) 119 Inhibiteur de fusion 232, 288 Inhibiteur de la protase (IP) 229, 287 Inhibiteur non nuclosidique inverse 229 Inhibiteur non nuclosidique de 229 la transcriptase inverse (INNTI) Inhibiteurs de la neuriminidase 68, 290, 327 (INA) Inhibiteurs de la protine M2 326 Inhibiteurs non nuclosidiques de la reverse transcriptase (INNRT) 287 Inhibiteurs nuclosidiques de la reverse transcriptase (INRT) 229, 287 Insuffisance hpatique 270 Insuffisance rnale 268 Interfron alpha 171, 290 Interfrons 170

J
Josamycine 283

K
Kaposi (maladie de) 220, 225 Kaposi-Juliusberg (maladie de) 134 Kratite 100, 133 Ktoconazole 291, 292 Ktolides 268, 270, 284 Klebsiella 241 Knodell (score) 169

L
Lamivudine (3TC) Larbish Larva migrans Laryngite sous-glottique Laryngite spasmodique (ou striduleuse) 287, 290 204 204 28 28 339

45

Index Lymphome (et VIH) Lymphome de Burkitt Lymphome crbral 226 142, 220 220

340

Laryngites 28 Lassa 202 Lavage antiseptique 312 Lavage chirurgical 312 Lavage simple 312 Lavages des mains 311 Lgionellose 325 Leishmaniose 199, 204 Lemierre (syndrome) 25, 107 Leptopspira 145 Leptospires 200 Leptospirose 145 Lsions ncrotiques 131 Lsions purpuriques 80 leucocidine 128 Leuco-encphalopathie multifocale 220 progressive Leucoplasie chevelue de la langue 143 Lvofloxacine 285 Lincomycine 284 Lincosamides 268, 270, 284 Linzolide 286 Listeria 197, 243 Listeria monocytogenes 81 Listriose 95, 260, 325 Loase 204 Locryl 292 Lomisil 292 Lomfloxacine 285 Lopinavir 287 Lyme (maladie de) 146, 188 Lymcycline 283 Lymphogranulomatose vnrienne (LGV) 103, 121

M
Mac Cabe (classification de) 11 Macrolides 268, 270, 283 Mains-pieds-bouche 26, 108 Mains (lavage des) 311 Malade source 254 Maladie dclaration obligatoire 325 Maladie des griffes du chat 103, 144 Maladies dinoculation 144 Marburg 202 Mastodite 35 Matriel tranger (infection sur) 148 Mfloquine 208, 297 Mlarsoprol 201, 302 Mningite bactrienne 80 Mningite mningocoque 201 Mningite purulente 80 Mningite tuberculose 91 Mningite virale 81 Mningites 80 Mningites lymphocytaires 91 Mningocoque 80 Mningocoque (chimioprophylaxie) 86 Mropnem 281 Mtapneumovirus humain (Hpmv) 77 Mtavir (score) 169 Mtronidazole 283, 285, 300 Mezlocilline 281 Miconazole 291

45

Index

Midcamycine 283 Miltfosine 302 Minocycline 283 Monobactam 268, 282 Mononuclose infectieuse (MNI) 27, 143 Monothrapie 278 Moraxella catarrhalis 30, 33, 38 Morsure 144 Moxifloxacine 285 Mucite 192 Mucormycose 294 Mucoviscidose 43, 67, 70 Muguet 192, 292 Mupirocine 128 Mutant YMDD 168 Mycobactriose 103 Mycobacterium africanum 57 Mycobacterium avium 220, 227 Mycobacterium bovis 57 Mycobacterium kansaii 220 Mycobacterium marinum 204 Mycobacterium tuberculosis 220 Mycoplasma 122 Mycoplasma pneumoniae 38, 43 Mycose 292 Mycoses superficielles 291 Mylites 96 Myiases 204 Myocardites 188 Myocardites bactriennes 188 Myocardites parasitaires 188 Myocardites virales 188 Myxovirus 326 Myxovirus influenzae 66, 326

N
Ncrose rtinienne aigu Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Nelfinavir Ntilmicine Neuraminidase Neurochirurgie Neuropaludisme Nvirapine Niclosamide Nicolas Favre (maladie de) Nifurtinox Nimorazole Nitrofurantone Nocordia Norfloxacine Nuclosides anti-VIH Nuclotides anti-VIH Nystatine 133 119, 124 80 287 283 66, 327 99, 250 201 287 300 122 303 125 112 197, 242 285 230 230 291

O
Oculaire (infection) sophagite candidosique Ofloxacine OMA congestive OMA purulente Onchocercose Onyxis Orchi-pididymite Oreillons Orgelet 100, 259 292 285 33 33 204 292 126 81 101

341

45

Index Pathologie au retour de voyage en pays tropical 199 PCR 167 PCR-VHB 168 PCR-HSV 134 Pdiculose du cuir chevelu 103, 304 Pfloxacine 285 Peginterfron 290 Pliose hpatique 144 Pelvi-pritonite 123 Pnicilline 268 Pnicilline G (Pni G) 281 Pnicilline V 281 Pnicillines du groupe A 281 Pnicillines du groupe M 281 Pnicilliose 295 Pentamidine 302 Peptococcus 54 Peptostreptococcus 54 Pricardite bactrienne 189 Pricardite non infectieuse 189 Pricardite tuberculeuse 190 Pricardite virale 189, 310 Pricardites 189 Prihpatite (syndrome de 123 Fitz-hugh-Curtis) Pritonite 156 Permthrine 304 Personnel soignant 253 Peste 201, 325 Peste aviaire 71 Pharmacocintique 276 Pharmacodynamique 276 Phnothrine 304

ORL (infection) 23, 28, 29, 30, 33 Ornidazole 285, 301 Orthopdietraumatologie 251 Oseltamivir 68, 327 Ostite 148 Ostite postopratoire 152 Ostoarthrite 148 Ostomylite aigu 148 Otite moyenne aigu 33 Ouranite 108 Oxacilline 281 Oxazolidinone 286

P
PAC svres 48 PAC non svres 48 PAC prsumes bactriennes 48 PAC prsumes virales 48 Palivizumab 76 Paludisme 199, 207, 325 Paludisme et grossesse 266 Panaris 129 Panaris herptique 134 Pandmie 66, 330 Panophtalmie 100 Papovavirus JC 222 Paracentse 34 Paracoccidiodomycose 295 Parodontite 106 Para-influenza virus 37 Parvovirus B19 104, 105, 265 Pasteurella multocida 144 Pasteurellose 103, 144

342

45

Index Prcautions standard 311 Prvention de la rage 146 Prvention de la tuberculose 64 Prvention du ttanos 145 Primo-infection CMV 140 Primo-infection VIH 221 Primo-infection herptique 103 Primo-infection tuberculeuse 62, 57 Prions 271 Pristinamycine 284 Proguanil 208, 297 Prophylaxie antivectorielle 210 Prophylaxie de la grippe 70 Prophylaxie saisonnire 329 Prophylaxie des IO 228 Prophylaxie en priode pidmique 328 Prophylaxie postexposition (bioterrorisme) 234, 328 Prostatite aigu 114 Prostatite chronique 115 Prostatites 114 Proteus 110 Prothse (et endocardite) 180 Prothse ostoarticulaire 152 Pseudomonas 178, 241 Pulpite 106 Purpura fulminans 80 Pylonphrite aigu 112, 260 Pyodermites staphylocoques 132 Pyosalpinx 123 Pytiriasis versicolor 203 Pyrantel 299 Pyrazinamide (PZA) 59, 284 Pyrimthamine 303

Pied dathlte 203 Pied diabtique 153 Pipraciline 17 Pipracilline-tazobactam 281 Piqre profonde 254 Pirilne 270 Pityriasis versicolor 292 Pivampicilline 281 Plasmodium falciparum 207 Plasmodium manariae 207 Plasmodium ovale 207 Plasmodium vivax 207 Pleursie purulente 54 Pleursie tuberculeuse 56 Pneumocystis jirovecii 197, 220, 223 Pneumonie pneumocoque 43 Pneumonie aigu communautaire 43 (PAC) Pneumonie bactrienne secondaire 67 Pneumopathie dinhalation 43 Pneumonie virale primaire 67 Pneumopritoine 156 Poliomylite 325 Poliovirus 190 Polyadnopathies 102 Polymyxine 286 Polypeptides 286 Ponction pleurale 55 Ponction lombaire 84 Posaconazole 293 Praziquantel 299 Prcautions dites universelles 272 Prcautions respiratoires 64

343

45

Index

Q
Quinine Quinolones Quinupristine/Dalfopristine 208, 298 285 284

S
SARS 202 Salmonella spp 203, 233 Salmonella typhimurium 195 Salmonelles non typhiques 175 Salpingite aigus 122 Saquinavir 287 SARM 128 Saturnisme 325 Scarlatine 23 Scedosporium apiospermum 293 Scedosporium prolificans 293 Scedosporium sp 293 Schistosomoses 205 Score de Glasgow 13 Secnidazole 125 Segment antrieur de lil (infection) 100 Segment postrieur de lil 100 (infection) Sjour Outre-Mer 199 Sjour en zone tropicale 199 Sepsis (dfinition) 12 Sepsis grave (dfinition) 12 Sepsis svre 176 Seringue 257 Srologie VHC 167 Srologie VIH 219 Serratia 195, 241 Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus (SARS-Cov) 77 Shigella 175, 203, 233 SIDA 219

R
RAA 23 Rage 145, 199, 325 Rcurrences (et herps) 134 Rgles dhygine 311 Rsistance aux INNTI 230 Rsistance des iP 231 Rtinite 100, 220 Rtinite CMV 225 Retour dun voyage rcent 176 Rhinopharyngite 33 Rhinovirus 79 Rhodococcus sp 244 Ribavirine 95, 202, 290 Rickettsia conorii 146, 242 Rickettsioses 204 Rifabutine 284 Rifadine 270 Rifamycine 284 Rifampicine (RMP) 284 Rimantadine 326 Rimifon 270 Ritonavir 287 Rotavirus 175 Rougeole 325 Rouget du porc 103 Roxithromycine 283 Rubole (et grossesse) 262

344

45

Index Sulfadiazine 303 Sulfadoxine-pyrimthamine 303 Sulfafurazole 34, 286 Sulfamthizol 286 Sulfamthoxazole 286 Sulfamides 286 Sulfure de slnium 291 Suppurations du systme nerveux 96 central Suramine 302 Syndrome de dfaillance multiviscrale 13 Syndrome de Lemierre 107 Syndrome de rponse inflammatoire 12 systmique (SRIS) Syndrome dysentrique 203 Syndrome hpatornal 202 Syndrome mning 82 Syndrome mononuclosidique 27, 143 Syndrome poststreptococcique 23 Synergistines 127, 268, 284 Syphilis 120 Syphilis et grossesse 260 Syphilis primaire 103

Sigmodite diverticulaire 156 Sinusite 30 Sinusite ethmodale 31 Sinusite frontale 30 Sinusite maxillaire 31 Sinusite sphnodale 30 Sinusite maxillaire aigu purulente 31 Sinusite nosocomiale 32 Sodoku 103 Solutions hydroalcooliques (SHA)305, 311 Sonde de drivation ventriculaire 98 Souffle valvulaire 179 Spectinomycine 283 Spiramycine 283 Splnomgalie 179, 207 Spondylodiscite 148 Sporotrichose 295 SRAS syndrome respiratoire aigu 202 Stades CDC (VIH) 220 Staphylococcus aureus 127, 211, 239 Staphylococcus saprophyticus 110 Staphylocoque 178, 214 Staphylocoque coagulase ngative 211 Stavudine 287 Stomatites infectieuses 108 Streptobacillus moniliformis 145 Streptococcus agalactiae 262 (streptocoque B) Streptococcus milleri 53 Streptococcus pneumoniae 44, 80, 237 Streptococcus pyogenes 127 Streptocoque 178 Streptocoque btahmolytique du groupe A 23, 129 Streptogramines 270

T
T20 288 Tamponnade 190 TBE virus (Tick Borne Encephalitis) 147 Ticoplanine 286 Teigne 292 Tlithromycine 284 Tnofovir 287 Terbinafine 291, 292 Test de diagnostic (TDR) 23

345

45

Index 145, 325 283 325 281 92, 147 301 285, 300 291 288 146, 204 283 291 219 128 233 92 299 188, 244 265 220, 224 220 121 64 197 120 120 204 119, 124 296 299 286 299 287 Tropheryma whipplei 93 Trypanosoma cruzi 188 Trypanosomose africaine 105, 201, 204 Tuberculine 58 Tuberculose 57, 81, 199, 223, 325 Tuberculose-infection latente 57 Tuberculose-maladie 57 Tubertest 58 Tularmie 103, 144, 325 Tuphos 201 Turista 203 Typhode 201 Typhus 204, 325

346

Ttanos Ttracycline TIAC Ticarcilline Tick Borne Encephalitis virus Tiliquinol-Tibroquinol Tinidazole Tioconazole Tipranavir Tique Tobramicine Tolnaftate Toxicomanie Toxine ncrosante Toxines Toxocara Toxocarose (traitement) Toxoplasma gondii Toxoplasmose (et grossesse) Toxoplasmose crbrale Toxoplasmose oculaire TPHA Transmission arienne Transplantation dorgane Treponema pallidum Trponmes Trichinose Trichomonas vaginalis Trichosporon Triclabendazole Trimthoprime Trithrapie Trizivir

U
Ulcrations gnitales 120 Uridopnicilline (Uridopni) 281 Urtrite 124 Uvite 100, 133

V
Vaccin anti-Haemophilus influenzae 29 Vaccin anti-pneumococcique 35 Vaccin anti-varicelleux 137 Vaccin pandmique 75 Vaccin prototype 75 Vaccination (et VIH) 229 Vaccination antigrippale 69 Vaccination anti-Haemophilus 195 Vaccination antimningococcique 86 Vaccination antipneumocccique 50, 195 Vaccination contre la grippe 50, 69 Vaccinations 317

45

Index Virus aviaire Virus dEpstein-Barr (EBV) 71 26, 92, 133, 142, 164 Virus JC 93 Virus Nipah 233 Virus ourlien 109, 126, 317 Virus respiratoire syncitiale (VRS) 76 Virus varicelle-zona (VZV) 92, 133, 136, 164 Voriconazole 293 Voyages en pays tropicaux 199

Vaccins 317 Vaccins combins 319 Vaccins inertes bactriens 317 Vaccins inertes viraux 317 Vaccins monovalents 318 Vaccins vivants 317 Vaginite 119, 292 Valaciclovir 288 Valganciclovir 290 Valve native (et endocardite) 180 Vancomycine 286 Varicelle 136, 263 Variole 233, 325 VDRL 121 VEMS 39 Veillonella 54 Ventriculites 96 Verrou antibiotique 217 VHA 164 VHB 119, 164, 221 VHC 164, 221 VHD 164 VHE 164 VHG 164 VIH-1 219 VIH-2 219 Vibrio cholerae 175, 233 Vidarabine 290 VIH 219, 292 VIH et grossesse 264 VIH (primo-infection) 221 Viroses respiratoires 76 Virus amaril 233

W
West-Nile Western-blot Whipple (maladie de) 93 219 104

Y
Yersinia enterocolitica Yersinia pestis Yersinia sp 176 201, 233 243

Z
Zanamivir Zidovudine Zona 68, 327 287 137

347

46
ABC ABP Ac ADN AES AFNOR

Abrviations
Abacavir Antibioprophylaxie Anticorps Acide dsoxyribonuclique Accident dexposition au sang Association Franaise de Normalisation Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant Antigne Anti-inflammatoires non strodiens Alanine aminotransfrase Autorisation de mise sur le march Ampoule Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Agence Rgionale dHospitalisation Acide ribonuclique Antirtroviraux American Society of Anesthesiologists Aspartate aminotransfrase Abdomen sans prparation Agent transmissible non conventionnel Autorisation temporaire dutilisation Azidothymidine Bacille acido-alcoolorsistant Bacille de Calmette et Gurin Bulletin pidmiologique hebdomadaire Bacille Gram ngatif Bacille de Koch Bactrie multirsistante Bronchopneumopathie chronique obstructive Bandelette urinaire C1G C2G C3G C3GO Cphalosporines de 1re gnration Cphalosporines de 2e gnration Cphalosporines de 3e gnration Cphalosporines de 3e gnration orales CAT Conduite tenir CCLIN Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales CD4 Lymphocyte T auxiliaire CDC Centers for Disease Control and Prevention CHC Carcinome hpatocellulaire Cf. Confre Chap. Chapitre CISIH Centre d'Information et de Soins de l'Immunodficience Humaine CIVD Coagulation intravasculaire dissmine CLIN Comit de Lutte contre les Infections Nosocomiales CMB Concentration minimale bactricide CME Commission Mdicale dtablissement CMI Concentration minimale inhibitrice CMV Cytomgalovirus COMEDIMS Comit du Mdicament et des Dispositifs Mdicaux Striles CNREPIA Centre National de Rfrence de lpidmiologie du Paludisme dImportation et Autochtone Cp Comprim CPK Cratine phosphokinase CRP C Ractive Protine CSHPF Comit Suprieur d'Hygine Publique de France DHB Dermohypodermite aigu bactrienne DHBN Dermohypodermite bactrienne ncrosante

Afssaps Ag AINS ALAT AMM Amp APACHE ARH ARN ARV ASA ASAT ASP ATNC ATU AZT BAAR BCG BEH BGN BK BMR BPCO

348

BU

46
DDASS ddI DGS DHOS DO DSV EBV ECBC ECBU ECET ECG EEG EFR ELISA EMB ESB ESST FO FQ FQAP FTC G6PD GEU GVHD HA HAART HACEK

Abrviations
Direction Dpartementale de l'Action Sanitaire et Sociale Didanosine Direction Gnrale de la Sant Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des Soins Dclaration obligatoire Direction dpartementale des Services Vtrinaires Epstein-Barr virus Examen cytobactriologique des crachats Examen cytobactriologique des urines Escherichia coli entrotoxinogne lectrocardiogramme lectroencphalogramme preuve fonctionnelle respiratoire Enzyme-Linked Immuno-Sorbent Assay thambutol Encphalopathie spongiforme bovine Encphalopathie subaigu spongiforme transmissible Fond dil Fluoroquinolone Quinolone antipneumococcique Emtricitabine Glucose 6 phosphate dshydrognase Grossesse extra-utrine Graft Versus Host Disease Hmagglutinines High active antiretroviral therapy Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae Virus de l'hpatite A Antigne c du virus de l'hpatite B HBe HBs HBV HHV-6 HHV-7 HHV-8 Hib hMPV HPV HSV IDR IFN IGS IM INA INH INNTI INTI InVS IP IRM ISO IST ITG IU IV IVG LBA LCR LDH LEMP LGV MCJ MK Antigne e du virus de l'hpatite B Antigne s du virus de l'hpatite B Virus de l'hpatite B Herpes virus humain 6 Herpes virus humain 7 Herpes virus humain 8 Haemophilus influenzae type b Mtapneumovirus humain Human Papillomavirus Herpes virus simplex Intradermoraction Interfron Indice de gravit simplifi Intramusculaire Inhibiteurs de neuraminidase Isoniazide Inhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse Inhibiteur nuclosidique de la transcriptase inverse (INRT) Institut de Veille Sanitaire Inhibiteur de protase Imagerie par rsonance magntique Infection du site opratoire Infection sexuellement transmissible Interruption thrapeutique de grossesse Infection urinaire Intraveineux Interruption volontaire de grossesse Lavage bronchoalvolaire Liquide cphalorachidien Lacticodshydrognase Leuco-encphalite multifocale progressive Lymphogranulomatose vnrienne Maladie de Creutzfeldt-Jakob Maladie de Kaposi

HAV HBc

349

46
MKLS

Abrviations
SRIS SBHA TBE TDF TDM TMP TP TPHA TR TREM-1 UFC UI UIV VDRL VEMS VHA VHB VHC VHD VHE VHG VIH vMCJ VRS VZV Syndrome de rponse inflammatoire systmique Streptocoque btahmolytique du groupe A Tick-Borne Encephalitis Truvada Tomodensitomtrie Trimthoprime Taux de prothrombine Treponema pallidum hemagglutination assay Toucher rectal Triggering receptor expressed on myeloid cells Unit formant colonie Unit internationale Urographie intraveineuse Venereal Disease Research Laboratory Volume expiratoire maximal par seconde Virus de lhpatite A Virus de lhpatite B Virus de lhpatite C Virus de lhpatite Delta Virus de lhpatite E Virus de lhpatite G Virus de l'immunodficience humaine (= HIV) Variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob Virus respiratoire syncitial Varicelle-zona virus

350

Macrolides-KtolidesLincosamides-Streptogramines MNI Mononuclose infectieuse NA Neuraminidase NFS Numration formule sanguine NNISS National Nosocomial Infection Surveillance Score OMA Otite moyenne aigu ONERBA Observatoire National de lpidmiologie de la Rsistance Bactrienne aux Antibiotiques ORL Otorhinolaryngologie PAC Pneumonie aigu communautaire PCR Polymerase chain reaction PK-PD Pharmacocintiquepharmacodynamique PL Ponction lombaire PNA Pylonphrite aigu PO per os PSA Antigne prostatique spcifique PSDP Pneumocoque de sensibilit diminue la pnicilline PVP Polyvinylpyrrolidone iode PZA Pyrazinamide RAA Rhumatisme articulaire aigu RMP Rifampicine RP Radiographie pulmonaire RT-PCR Reverse transcriptasepolymerase chain reaction SARM Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline SARS-CoV Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus SAU Service d'Accueil et d'Urgence SFAR/SRLF Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation/Socit de Ranimation de Langue Franaise SHA Solution hydroalcoolique SIDA Syndrome d'immunodficience acquise SMX Sulfamthoxazole