Clareamento Dental

de Prof. Dr. Fernando Mandarino

1 Introduo
Existem diversas formas para denominarmos as tcnicas de clarear os dentes. No Brasil o termo mais difundido o clareamento, os nomes de clareao e branqueamento so menos utilizados, porm podem ser encontrados na literatura. O termo branqueamento, origina-se da palavra whitening em ingls. Apesar de no ser exatamente o que ocorre durante o procedimento. A cor apresenta 3 dimenses: matiz, croma e valor. O matiz utilizado para definir a cor, por exemplo o vermelho, amarelo azul. O valor est relacionado variao do brilho e reflexo da luz e o croma ou saturao determina a intensidade da matiz ou o seu grau de saturao. Os dentes podero sofrer alteraes na saturao ou no croma mas no na matiz, por exemplo uma pessoa que apresenta cor C3 poder, aps o tratamento ficar com a cor C2 ou C1 mas no alterar a sua matiz para o B1 ou A2. Quando o assunto esttica abordado uma das maiores dificuldades encontradas exatamente na definio da palavra esttica. Pode-se encontrar definies clssicas como: Esttica a cincia da beleza presente na natureza e nas artes, entretanto a subjetividade um fator determinante na definio de beleza. O que desperta a ateno de alguns pode no causar a mesma reao nos outros. Cada indivduo tem suas preferncias prprias e o conceito de esttica pode variar com a poca, a idade e o tipo de cultura de uma comunidade. Fatores externos como: a famlia, grupo social, atividade profissional, religio, localizao geogrfica e origem (italiana, rabe, judaica, americana, indgena e oriental) podem interferir no padro esttico. Na cultura moderna ocidental a aparncia de suma importncia e exige um novo padro de beleza do sorriso. O atual padro de beleza traduz-se por dentes claros, bem contornados e corretamente alinhados. A beleza um fator determinante na auto-estima, e essa crucial nos relacionamentos interpessoais. Alteraes na aparncia podem refletir no comportamento psicolgico e social do ser humano, essas mudanas podem ser desde o simples disfarce do problema at a total introverso do indivduo. De acordo com BADRA, 1984, a boca a morada do sorriso e carrega consigo grande responsabilidade do se traduzir social. Desde o inicio da nossa vida a boca o rgo de ligao de beb com o mundo externo, na vida adulta ela o rgo da expresso e comunicao social. Dessa forma as pessoas procuram dentes brancos por diversas razes e essas podem ser: sociais, profissionais e psicolgicas. Portanto quando nos deparamos com um paciente com queixas estticas, deve-se considerar todos esses fatores envolvidos, o profissional deve ouvir suas reclamaes e dar todas as opes de tratamento sem criar grandes expectativas, pois o 1

paciente tem a esperana que o dentista recupere o seu direito de sorrir. O clareamento consiste em uma das opes de tratamento esttico e ele pode ser empregado isoladamente ou em conjunto com outros procedimentos estticos. Entretanto o clareamento, em suas diversas formas a modalidade de tratamento mais conservadora, por manter intactas as estruturas dentrias sadias. Porm o clareamento no um procedimento previsvel, mas de acordo com os estudos de HAYWOOD,1994 o ndice de sucesso inicial de 92%. Desse modo, o tratamento por si s pode mudar significativamente a aparncia dos dentes.

2 HISTRICO
As preocupaes referentes esttica so de longa data, desde 1860 existem tcnicas que propem o clareamento de dentes escurecidos. O uso das mais variadas substncias foi proposto como: cloreto de clcio, cloro, cloreto de alumnio, cido oxlico, dixido de enxofre, hipoclorito de sdio, entre outros. Em 1872 e 1877, BOGUE e CHARPEL utilizavam cido oxlico para clarear dentes polpados e despolpados. Em 1924, PRINZ divulgou a tcnica termocataltica para dentes tratados endodonticamente. O autor utilizava perborato de sdio mais perxido de hidrognio a 30% associado a uma fonte de calor. Em 1937, AMES difundiu uma tcnica para clarear dentes vitalizados manchados por fluorose, o agente clareador era composto por 5 partes de perxido de hidrognio a 30% mais 1 parte de ter associado a uma fonte de calor para acelerar a reao de liberao de oxignio. Durante todos esses anos houve a evoluo das tcnicas at o surgimento da tcnica do clareamento caseiro ou supervisionado, por HAYWOOD & HEYMANN em 1989, com a utilizao de perxido de carbamida a 10%. O tratamento surgiu devido as observaes do ortodontista Dr. Bill Klusmier, esse profissional prescrevia para os seus pacientes, que apresentavam um quadro de gengivites, o uso de um anti-sptico bucal (gly-oxide) durante a noite dentro de um dispositivo ortodntico semelhante a um protetor esportivo, alm de observar a reduo do quadro inflamatrio tambm foi verificado o clareamento dental. Essa tcnica foi um marco na odontologia cosmtica e atualmente existem vrios produtos no mercados em diversas concentraes. A possibilidade de se realizar o tratamento em casa, com um produto menos agressivo, com maior conforto e custos reduzidos estimularam a sua divulgao nos meios de comunicao. Hoje em dia, muitos pacientes informados pelas revistas de beleza, jornais e televiso, procuram os profissionais solicitando esse tipo de tratamento. Atualmente o perxido de carbamida pode ser encontrado nas concentraes de 35% e a 37% para ser utilizado no clareamento in office, ou seja no consultrio. O campo de estudos nessa rea bastante desenvolvido e vrios pesquisadores dedicam-se a essa linha de pesquisa.

3 Etiologia das Alteraes de Cor dos Elementos Dentais

O dente um elemento policromtico e sua cor estabelecida pela dentina resultando em uma colorao amarelada. O esmalte dental translcido e ir atenuar a cor da dentina, quanto maior for a mineralizao do esmalte, mais translcido ele se torna. As reas cervicais e incisais, dos dentes refletem esse comportamento do esmalte e da dentina. Na regio incisal onde no existe camada de dentina interposta a tonalidade branco azulada, enquanto que na cervical, a camada de esmalte mais fina tornando mais evidente a colorao da dentina. Com o passar dos anos, o esmalte sofre desgastes e por sua vez a dentina torna-se mais espessa pela a formao de camadas reparadoras ou de dentina secundria, tornando os dentes mais escurecidos. Devido a variedades de tcnicas disponveis para o clareamento de dentes polpados e despolpados de suma importncia que o profissional saiba diagnosticar adequadamente essas alteraes de cor, para indicar o melhor procedimento a ser utilizado ou at mesmo a associao de uma ou mais tcnicas. O resultado do adequado diagnstico e planejamento determinar um melhor prognstico, com economia de estrutura dental e esttica.

3.1 Alteraes Endgenas

As causas de alterao de cor podem ser ENDGENAS ou EXGENAS. Sendo as primeiras, quaisquer alteraes determinadas no perodo de formao do germe dental e as exgenas ocorridas aps a erupo dos dentes. Dentre as causas endgenas pode-se citar a amelognese imperfeita, hipoplasia do esmalte, fluorose dental, alteraes por tetraciclinas, dentinognese imperfeita, ictercia ou distrbios hepticos porfirismo congnito e eristoblastose fetal. A porfiria congnita transmitida como carter recessivo no ligada ao sexo, afetando homens e mulheres. Consiste em um problema no metabolismo da porfirina, seus achados bucais so a colorao vermelho dos dentes decduos e permanentes. A deposio da porfiria nos dentes e ossos em desenvolvimento so devido a sua afinidade fsica pelo fosfato. A anemia hemoltica congnita devido incompatibilidade do fator Rh da me e do feto. A eritroblastose fetal pode manifestar-se nos dentes pela deposio da pigmento sangneo no esmalte e na dentina nos dentes em desenvolvimento, conferindo-lhes uma colorao marrom, castanho ou azulado. Em alguns casos a eritroblastose tambm pode ocasionar hipoplasia de esmalte , relatada por WATSON por corcova Rh. Nveis elevados de bilirrubina no soro resultam na condio clnica conhecida como ictercia . As manifestaes bucais encontradas so na lngua, palato mole , mucosa jugal e os dentes podem 3

apresentar colorao amarelo esverdeada. Essa alterao tambm pode ser ocasionada por hepatite na infncia. A amelognse imperfeita constitui um grupo de defeitos hereditrios do esmalte. As coroas podem ou no apresentar alteraes de cor, quando existente essa pode variar do amarelo ao castanho. Em alguns casos o esmalte pode estar ausente ou apresentar sulcos e depresses. A dentinognese imperfeita transmitida por herana gentica e difere da amelognse imperfeita por atingir somente a dentina ela tambm pode ser denominada de dentina opalescente hereditria. A cor dos dentes pode variar do cinza ao violeta ou castanho-amarelado, mas em todos os casos apresentam uma tonalidade opalescente ou translcida. A hipoplasia do esmalte pode ser definida como uma formao incompleta ou defeituosa da matriz orgnica do esmalte. A hipoplasia pode ser do tipo hereditrio ou devido a fatores ambientais. Dentre os fatores que podem provocar a ocorrncia de hipoplasia de esmalte pode-se destacar: deficincias nutricionais, doenas exantemticas (sarampo, varicela, escarlatina), sfilis congnita, hipocalcemia, traumatismo durante o nascimento, eritroblastose fetal, infeo ou traumatismo local, ingesto de fluoretos ou causas idiopticas. O esmalte pode apresentar fossetas ou fissuras dispostas em fileiras horizontais, nos casos mais graves pode haver ausncia de esmalte. A fluorose dental ocorre por ingesto excessiva de fluoretos durante o desenvolvimento da dentio decdua e permanente. Dependendo do nvel de fluoreto deglutido as caractersticas clnicas podem ser variadas, desde pequenas manchas brancas at reas opacas envolvendo grande parte do dente com fossetas de colorao castanha. As tetraciclinas apresentam afinidade seletiva para a deposio nos ossos e nos dentes. Visto que a tetraciclina atravessa a barreira placentria a descolorao pode afetar tanto dentes decduos como os permanentes. O perodo crtico para a administrao de tetraciclinas de 4 meses de vida intra-uterina a 3 meses aps o nascimento para os incisivos decduos superiores e inferiores e aos 9 meses de nascimento para os caninos decduos. O perodo crtico para os dentes permanentes anteriores de 3 a 5 meses at os 7 anos de idade. Devido a variedade de colorao, profundidade e localizao essas alteraes foram classificadas. De acordo com o prognstico de remoo desse manchamento as descoloraes podem ser classificadas em: GRAU I, GRAU II, GRAU III E GRAU IV. A alterao de grau I apresenta colorao amarelo claro , castanho ou cinza claro, uniformemente distribuda na coroa dental, sem estrias. Geralmente respondem bem ao tratamento clareador. A Grau II apresenta um aspecto amarelo ou cinza em vrios tons, mais extensa que no grau I, no apresenta faixas e exige maior tempo de tratamento mas geralmente respondem bem ao tratamento clareador. O grau III apresenta uma colorao cinza escuro, com formao de bandas principalmente na cervical, com alta concentrao de medicamento nessas faixas. As estrias so mais resistentes ao tratamento. O manchamento por tetraciclinas de grau IV bastante severa, com 4

faixas escuras resistente a todos os tipos de clareamento. De acordo com os estudos de HAYWOOD, LEONARD & DICKINSON (1997), o prognstico dos dentes manchados por tetraciclinas no est relacionado ao grau de escurecimento e sim a sua localizao. Nos pacientes onde existem bandas escurecidas no tero cervical o prognstico desfavorvel. Nesse estudo, os dentes manchados foram tratados por 6 meses com perxido de carbamida a 10% e ndice de sucesso foi de 75%. A minocilina um antibitico semi-sinttico derivado da tetraciclina, usado para tratamento de acne em adolescentes pode causar descolorao dos dentes j erupcionados.

3.2 Alteraes Exgenas

As causas das alteraes exgenas, ocorrem aps a formao do elemento dental e podem ser classificadas em EXTRNSECAS E INTRNSECAS. As pigmentaes extrnsecas so externas localizam-se na coroa dental por impregnao de corantes dos alimentos como caf, ch, cigarro. Materiais dentrios como o eugenol e o amlgama tambm podem ocasionar manchas extrnsecas. O xido de zinco e eugenol pode escurecer a estrutura dentria dependendo do tempo de permanncia da restaurao temporria e da relao p/lquido. O amlgama de prata sofre corroso e oxidao e os ons metlicos penetram nos tbulos dentinrios causando alteraes irreversveis. Bactrias cromgenas, bem como o prprio acumulo de placa pode ocasionar alteraes desse carter. Leses de cries tanto agudas com crnicas e percolao marginal em restauraes comprometidas tambm podem ocasionar pigmentaes exgenas. As causas exgenas de carter intrnseco so alteraes que se originam no interior da cmara pulpar como: hemorragia interna aps o traumatismo, necrose tambm aps o trauma, calcificao distrfica da polpa, fatores iatrognicos e utilizao de materiais obturadores a base de iodofrmio. A hemorragia pulpar a causa mais freqente de alterao de cor aps o traumatismo. O sangue penetra nos tbulos dentinrios onde ocorre a sua degradao, nos pacientes jovens os canalculos so mais amplos e o sangue tem maior poder de penetrao. A calcificao distrfica da polpa causa escurecimento coronrio devido a obliterao da cmara pulpar por deposio de clcio. A necrose pulpar pode acontecer silenciosamente, inicialmente ela passa desapercebida pela demora de deposio dos produtos cromatognicos. Esses produtos penetram nos canalculos dentinrios causando um escurecimento. Materiais obturadores que contm iodofrmio ou prata podem alterar a cor dos dentes. Qualquer material obturador, inclusive os cones de guta persha, quando deixados na cmara pulpar escurecem os dentes. Esses devem ser cortados 2mm aqum do limite amelo-cementrio, para evitar descoloraes. Alteraes tambm podem ser causadas por desgaste fisiolgico dos dentes expondo a colorao amarelada prpria da dentina. Existem ainda algumas pigmentaes de origem iatrognica devido ao emprego inadequado de alguns materiais 5

restauradores e obturadores. A execuo inadequada da abertura coronria pode provocar manchamentos pela deposio de sangue, crie ou restos necrticos.

4 Mecanismo de Ao dos Agentes Clareadores O processo de escurecimento dental ocorre devido a formao de estruturas quimicamente estveis, responsveis pela instalao progressiva de manchas na coroa dental. O processo bsico de clareamento envolve a oxidao, que consiste em um processo qumico onde os materiais orgnicos so convertidos em dixido de carbono e gua. Os pigmentos so compostos de grandes quantidades de molculas de carbono. Essas so quebradas e convertidas em compostos intermedirios (cadeias menores) que so mais claros. Essa reao qumica altera o tipo, nmero e posio relativa dos tomos que compem essas molculas. No decorrer do clareamento as cadeias de carbono so transformadas em CO2 e H2O, sendo gradualmente liberados junto com o oxignio nascente. O ponto de saturao o momento em que ocorre o mximo de clareamento, a partir dessa etapa os pigmentos no so mais clareados e o agente clareador comea a atuar em outros compostos que apresentam cadeias de carbono, como as protenas da matriz do esmalte. Nesse ponto ocorre a perda de estrutura dental, por isso necessrio saber quando cessar o processo, pois, no momento em que h perda de estrutura dental perde-se todo benefcio esttico do clareamento. Aps o estudo das etiologias das alteraes de cor e os mecanismos envolvidos no clareamento pode-se afirmar que o sucesso da tcnica depende: de um adequado diagnstico, bom plano de tratamento, seleo adequada da tcnicas utilizada, associada ao o potencial do agente clareador e documentao completa do casos incluindo radiografias e fotografias iniciais. Porm o sucesso do tratamento tambm est na dependncia das orientaes dadas aos paciente e sua colaborao durante o processo clareador.

5 Clareamento de Dentes Polpados

O clareamento de dentes polpados consiste em uma forma de tratamento que tem a finalidade de clarear os dentes que apresentam vitalidade pulpar mediante o uso de substncias qumicas. Existem vrias opes de tcnicas nesse trabalho abordaremos a tcnica de clareamento supervisionada ou tcnica caseira, a tcnica de clareamento no consultrio, a associao entre as diversos processos e a microabraso do esmalte. A tcnica de clareamento supervisionada pode ser realizada com o perxido de hidrognio a1,5% e a 10% e com o perxido de carbamida a 10% e a 15% com carbopol ou sem carbopol. O carbopol um polmero carboxipolimetileno que tem por finalidade espessar o material, prolongar a 6

liberao de oxignio, tornando o processo mais lento e melhorar a aderncia aos tecido, evitando o seu extravasamento para a cavidade bucal e sua deglutio. A tcnica caseira consiste basicamente nas etapas de diagnstico e planejamento, moldagem e registro da cor, realizao de alvios no modelo de gesso, confeco da moldeira , orientaes aos pacientes superviso e acompanhamento semanal e se necessrio fluorterapia.

5.1 Indicaes e Contra-Indicaes do Tratamento

Essa modalidade de tratamento est indicada para dentes com alteraes de cor distribudas uniformemente pela coroa dental, pigmentaes por tetraciclinas grau I e II, alteraes fisiolgicas devido a idade, fluorose suave e dentes com canais atrsicos ou com calcificao distrfica da polpa. Porm existem algumas indicaes que apresentam prognstico incerto como: pigmentaes nas cores azul, marrom ou cinza como nos casos de eritrosblatose fetal, ictercia porfirismo congnito e descoloraes por tetraciclinas de grau III e IV. Mesmo com o prognstico incerto o clareamento sempre a primeira opo de escolha por ser mais conservadora e manter a integridade das estruturas dentrias sadias. Um dos efeitos colaterais do tratamento clareador pode envolver uma sensibilidade alteraes trmicas desse modo o clareamento est contra-indicado para pacientes que apresentam sensibilidade trmica, dentes com comprometimento pulpar, leses de eroso/abraso e abfrao e pacientes com cmara pulpar ampla. Tambm recomenda-se a substituio de restauraes defeituosas previamente ao tratamento e a reverso de quadros de periodontites e gengivites antes de iniciar o clareamento. Nos pacientes com xerostomia deve-se optar pela tcnica do clareamento no consultrio devido a baixa produo de saliva, pois essa juntamente com a uria, que um produto da reao qumica ocorrida durante o clareamento, garantem a elevao do pH, aps a insero da moldeira com o agente clareador. Em pacientes portadores de condies prcancergenas como fumantes, alcolatras e pessoas com leses na mucosa bucal contra-indica-se o clareamento. O tratamento clareador no consultrio pode ser indicados para todas as situaes acima pois, no h contato do produto com os tecidos moles. Os agentes clareadores utilizados so perxido de hidrognio a 30 e 35%, e perxido de carbamida a 22%, 35% e 37%. Como os produtos so mais concentrados e consequentemente txicos se faz necessrio a proteo dos tecidos moles. Essa proteo pode ser feita com omcilon orabase, bicarbonato de sdio e vaselina e isolamento absoluto. As desvantagens dessa tcnica so: maior sensibilidade no ps-operatrio devido a alta concentrao dos agentes clareadores, o tempo de consulta maior, consequentemente o custo mais elevado e assim como as outras tcnicas os resultados so imprevisveis. 7

A tcnica aplicada consistem diagnstico, plano de tratamento profilaxia, escolha da cor, documentao radiogrfica e fotogrfica, proteo dos tecidos moles, conforme o exposto acima, isolamento absoluto, condicionamento cido do esmalte, aplicao do produto, ativao por luz visvel, polimento e aplicao tpica de flor neutro. O condicionamento cido opcional, pois devido ao baixo peso molecular do agente clareador ele penetra facilmente nas estruturas dentrias. Para o perxido de carbamida utilizado no consultrio a tcnica a mesma com pequenas variaes: diagnstico, plano de tratamento profilaxia, escolha da cor, documentao radiogrfica e fotogrfica, proteo dos tecidos moles, aplicao do produto, aguardar de 20 a 30 minutos e aplicao tpica de flor. Apesar do clareamento ser uma tcnica amplamente utilizada existem algumas limitaes referentes ao tratamento, por exemplo ele no deve ser realizado em gestantes e lactantes, pessoas com restauraes amplas, pacientes com sensibilidade dentria e irritao gengival severas e em fumantes inveterados e pacientes com condies pr-cancergenas. O tratamento no consultrio produz resultados rpidos, atravs do uso de um agente com alta concentrao ativado por luz ou calor. Entretanto, aps algum tempo os dentes desidratados pelo isolamento absoluto e desmineralizados pelo condicionamento cido remineralizam e ocorre uma hidratao, produzindo um efeito de regresso a cor original. Desse modo, essa tcnica resulta num certo desapontamento do paciente, sendo necessrias algumas repeties para torn-la mais estvel. O clareamento supervisionado apresenta resultados mais estveis, porm mais lentos, o que produz uma certa desmotivao e insatisfao nos pacientes. Alm de necessitar a colaborao dos mesmos para a ocorrncia de resultados satisfatrios. A associao de tcnicas combina o melhor dos dois procedimentos. A tcnica consiste, primeiramente, na realizao do tratamento no consultrio com um agente mais agressivo durante 30 minutos, com a finalidade de produzir uma mudana inicial da cor. Posteriormente, o prescreve-se a tcnica supervisionada para a alterao gradual e manuteno da cor. Com a associao das tcnicas ocorre um ganho de tempo e aumento da segurana nos procedimentos, aliando as vantagens da tcnica no consultrio com a caseira, GARBER,1997. Existem outras maneiras de se combinar as tcnicas de clareamento: pode-se utilizar a microabraso associada ao clareamento caseiro e o clareamento no consultrio associado ao uso do laser. A microabraso um mtodo de remoo de manchas superficiais dos dentes como: fluoroses, manchas brancas e pequenas hipoplasias. Essa tcnica conservadora, no invasiva e os resultados so permanentes. Consiste na aplicao de um cido associado a um agente abrasivo. Durante o procedimento a superfcie deve permanecer mida para avaliao. Deve-se ter um cuidado especial para evitar uma abraso excessiva provocando uma concavidade na superfcie vestibular. A reavaliao deve ser realizada aps algumas semanas juntamente com aplicaes 8

tpicas de flor. O desgaste clinicamente imperceptvel de acordo com WAGGONER (1989), o desgaste de 26m por aplicao. Enquanto que CHAN (1995), em vinte aplicaes o desgaste de 300m. O esmalte apresenta uma superfcie amorfa e clinicamente liso. O uso do laser pode ser associado ao tratamento no consultrio para potencializar o processo de clareamento. O laser sozinho no produz um clareamento ele utilizado com um catalisador da reao do perxido de hidrognio. Existem diversos tipos de laser: o dixido de carbono, o laser argnio, laser neodmio e o laser rbio. Os dois ltimos tipos so utilizados para o tratamento de lceras e para o preparo cavitrio, enquanto que o laser argnio e o dixido de carbono podem ser utilizados no clareamento. O dixido de carbono absorvido por substncias que contm gua. A rpida absoro pela gua produz um aquecimento da soluo, desse modo ele atua como catalisador. O laser argnio tem afinidade por pigmentos escuros, as cadeias de carbono pigmentadas absorvem a energia do laser potencializando o processo de clareamento. Ele tambm utilizado para catalisar a reao de oxidao do perxido de hidrognio e os radicais livres de oxignio so liberados na reao e fragmentam as molculas pigmentadas. O laser argnio produz pouco calor e aplicado por 30 segundos para acelerar a atividade do agente clareador, aps a aplicao o produto deixado por 3 minutos. Entretanto no h estudos sobre a eficcia e segurana desse procedimento. Existem alguns pontos que devem ser estabelecidos previamente ao tratamento, primeiramente no se deve criar expectativas quanto ao tratamento, pois existem manchas que dificilmente removidas. Pode haver recidiva num perodo de 1 a 3 anos. O paciente poder sentir sensibilidade dentria e gengival. Pode haver necessidade de substituio das restauraes estticas e as restauraes existentes podero sofrer algum grau de degradao. O paciente no dever ingerir corantes ou fumar durante o tratamento e ele deve estar consciente que a sua colaborao imprescindvel para o sucesso do tratamento. Por esses fatores aliados a impossibilidade de se predizer os resultados do tratamento que uma autorizao por escrito fundamental.

6 Tnica Interna/Externa Inside/Outside Clareamento de Dentes Despolpados

Existem alguns riscos envolvidos com o clareamento de dentes despolpados convencional. Esses riscos incluem a reabsoro cervical externa, fratura do elemento dental durante os procedimentos de aquecimento e ainda a possibilidade de ocorrer um clareamento excessivo e regresso da cor. A possibilidade de reabsoro menor quando se realiza o tampo biolgico. O tampo biolgico atua como um agente protetor da reabsoro cervical externa. Entretanto existem alguns empecilhos para a sua correta execuo: 9

=> A complexidade anatmica da regio, pois os tbulos dentinrios apresentam-se em forma de curva. => O nvel da juno cemento-esmalte localizado mais apicalmente na face vestibular, ento quando realiza-se a proteo da face vestibular a lingual permanece desprotegida. => Na superfcie proximal, tambm existe a curvatura dos tbulos e o limite cemento-esmalte localiza-se mais coronariamente em relao as faces palatina e vestibular. Se durante a confeco do tampo biolgico o profissional no acompanhar essas variaes anatmicas as superfcies proximais e palatinas ficam desprotegidas. Um mtodo modificado por LIEBENBERG (1997), minimiza esses riscos. Essa tcnica prope o clareamento de dentes despolpados tanto internamente como externamente com o perxido de carbamida a 10%, atravs do uso de uma moldeira. O dente tratado endodonticamente aberto, o tampo biolgico confeccionado e o agente clareador aplicado no interior da cavidade e por vestibular, sendo mantido em posio com o auxlio de uma moldeira. Durante todo o tratamento a cavidade situada na face palatina permanece aberta, quando o paciente no est realizando o tratamento a cavidade permanece com uma bolinha de algodo, o paciente higieniza a cavidade com o auxlio de uma seringa, dessa forma ele deposita jatos de soro fisiolgico no interior da cavidade. As vantagens dessa tcnica so a diminuio do risco de reabsoro cervical externa, devido a menor concentrao do agente clareador e por que no h necessidade da utilizao de calor, o tempo de tratamento menor e o oxignio completamente eliminado antes da confeco da restaurao definitiva. O tempo de clareamento menor por que o agente clareador ativo interage tanto internamente como externamente. Dentre as desvantagens pode-se destacar a necessidade de colaborao do paciente e a possibilidade de fratura do elemento dental, pois o dente permanece aberto durante o tratamento. O clareamento excessivo dificilmente ocorre, pois o paciente tem maior controle do tratamento.

7 Clareamento de Dentes Despolpados. 7.1 Introduo

O escurecimento de dentes sem vitalidade pulpar apresenta-se, freqentemente, como uma seqela do tratamento endodntico e gera um problema de desagradvel efeito esttico para o paciente, podendo provocar dificuldades sociais e psicolgicas. O Cirurgio Dentista , geralmente, procurado por pacientes que desejam recuperar a cor natural de seus dentes escurecidos, principalmente os dentes anteriores. Assim, faz-se necessrio 10

um tratamento que objetive a recuperao da colorao original do dente e a conservao da estrutura dentria. A alterao da cor natural dos dentes se d devido a inmeros fatores, entre eles as iatrogenias que podem advir do tratamento endodntico devido ao uso incorreto das tcnicas endodnticas ou o uso de substncias inadequadas. Em alguns casos, dependendo da etiologia e da intensidade da alterao de cor, o clareamento dental passa a ser uma alternativa de tratamento, por ser um procedimento conservador e de baixo custo. Entretanto, importante que o profissional esclarea ao paciente que o clareamento no um procedimento predizvel e, alm disso, existem alguns riscos que devem ser explicados para que o paciente participe da deciso sobre o tratamento a ser realizado. O objetivo do clareamento descobrir ou remover pigmentos por meio de agentes oxidantes ou redutores poderosos e, para isso, vrias tcnicas foram desenvolvidas. Atravs dos anos, o clareamento pela oxidao tem sido o mtodo preferido devido sua simplicidade e resultados mais certos. A seleo de casos para se realizar o clareamento intracoronrio de dentes despolpados de grande importncia, pois reaes adversas podem ocorrer durante ou aps a realizao deste procedimento. Os principais efeitos indesejveis do clareamento so: induo de estmulos que podem levar reabsoro cervical externa, enfraquecimento do elemento dentrio e reescurecimento da coroa dental.

7.2 Etiologia e Preveno do Escurecimento Dental

Os problemas estticos advindos do escurecimento de dentes no vitais tm preocupado, desde h muito, tanto o paciente quanto o Cirurgio Dentista. A descolorao de dentes no vitais pode surgir em decorrncia de hemorragia aps trauma, degradao do tecido pulpar e clulas sangneas, deficincia ao limpar os detritos da cmara pulpar, e uma m escolha de cimentos e materiais que contm prata para obturar o canal e/ ou restaurar a abertura de acesso endodntico. LEONARDO E LEAL EM 1991 descrevem as causas que provocam o escurecimento coronrio, dividindo-as em causas gerais e locais. Causas locais so as intervenes locais provocadas pelo prprio profissional e que podem resultar em alteraes de cor da coroa dental. So elas: => Abertura coronria insuficiente. => Hemorragia intensa. 11

=> Decomposio do tecido pulpar. => Traumatismos. => Uso de arsnico para promover a desvitalizao pulpar. => Substncias obturadoras de canal radicular. => Composto de prata. => Certos medicamentos como o nitrato de prata e eugenol. => Fumo, etc. Causas gerais so as alteraes de ordem sistmica que podem provocar modificao de cor nas coroas dentais. Independem do profissional e so contra-indicadas ao branqueamento. As principais causas so: => Porfirismo congnito: doena adquirida durante gestao, provocando uma => colorao vermelha purprea, que no pode ser eliminada. => Dentina opalescente hereditria, que no pode ser eliminada. => Fluorose endmica. => Hipoplasia. => Pigmentao por hepatite. => Medicamentos (tetraciclina) => Radiaes. Os autores descreveram alguns cuidados antes e depois da obturao do canal radicular com o intuito de prevenir um possvel escurecimento coronrio. Os cuidados antes da obturao do canal so: => abertura coronria, envolvendo nela cornos pulpares e reentrncias da cmara pulpar. => irrigaes sucessivas da cmara pulpar com soda clorada e gua oxigenada a fim de neutralizar e remover restos de sangue que penetram nos canalculos dentinrios. Os cuidados a serem tomados depois da obturao do canal: => limpeza da cmara pulpar com lcool - ter a fim de remover todos os resduos de material obturador que possam ter permanecido. => pode ser feita uma sesso imediata de branqueamento, com a inteno de prevenir o escurecimento. => Pincelamento da cmara pulpar com monmero do acrlico (lquido) com o intuito de devolver ao dente a translucidez perdida ao tratamento endodntico, bem como vedar os canalculos dentinrios. => Aplicao de selante na cmara pulpar, vedando, assim, os canalculos dentinrios. => Preenchimento da cmara pulpar com cimento de fosfato de zinco branco. => Nunca preencher a cmara pulpar de dentes anteriores com xido de zinco e eugenol como material selador definitivo. De acordo com DE DEUS (1992) o tratamento endodntico em si, quando adequadamente realizado, no constitui causa de alterao de cor dos dentes. Em apenas cerca de 10% dos dentes 12

despolpados, tratados, podem ser notadas alteraes de cor, sendo que destes 10%, cerca de 7 % respondero de modo satisfatrio ao clareamento. Na opinio de BARATIERI et al,(1993) todos os dentes anteriores tratados endodonticamente apresentam algum grau de alterao de cor, que poder, a mdio ou a longo prazo, prejudicar a esttica. Por essa, e outras razes bvias, deveremos prevenir a necessidade de tratamento endodntico. Segundo DE DEUS, (1992) alguns pr-requisitos so necessrios para se executar o clareamento. Entre eles destaca-se: => o canal radicular deve estar devida e hermeticamente obturado, para no permitir que o agente clareador penetre ou seja forado atravs do forma apical; => a coroa deve estar relativamente intacta; => deve-se remover toda e qualquer dentina cariada e/ ou amolecida, quando existente; => substituir restauraes, principalmente quando elas so, tambm, responsveis pelo escurecimento da coroa. O autor salienta ainda que, antes de se tentar o clareamento, o profissional deve informar e explicar devidamente ao paciente que esta tcnica no sempre bem sucedida. Alguns dentes podem, com o tempo, voltar a apresentar a alterao de cor. Dentes que apresentam trincas no esmalte, em princpio, no devem ser clareados, uma vez que o agente clareador poder por elas escapar e causar danos aos tecidos moles. Esses dentes, porm, podero ser tratados mediante o emprego de uma tcnica de facetamento. As indicaes e contra indicaes ao branqueamento foram relacionadas por LEONARDO & LEAL (1991), que ressaltaram a importncia do conhecimento das causas locais e gerais que promoveram o escurecimento coronrio para avaliar e prever se o tratamento proposto est bem indicado para cada caso em particular. As principais indicaes do clareamento de dentes despolpados so: => Escurecimentos recentes: quanto mais recente o escurecimento, maior ser a chance de se conseguir um resultado satisfatrio. => Escurecimentos aps necrose (decomposio pulpar) => Escurecimentos em dentes jovens: devido ao maior dimetro dos canalculos dentinrios. => Dentes pigmentados por tetraciclina, despolpados. As principais indicaes de clareamento para dentes despolpados, com prognstico incerto, so: => Pigmentaes metlicas; => Escurecimentos antigos (alguma melhora); => Dentes traumatizados ( possibilidade de reabsoro)

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As contra-indicaes ao branqueamento so: => Escurecimentos por medicamentos (tetraciclina) em dentes polpados; => Pigmentao metlica; => Escurecimentos antigos; => Deposio de dentina (calcificao distrfica) em dentes com vitalidade; => Falta de estrutura dental remanescente.

Quando um dente apresenta alterao de cor por pigmentaes metlicas, o clareamento dental pode ser tentado, mesmo que o resultado no for o desejado. Nestas situaes qualquer nvel de clareamento conseguido proporcionar um remanescente dental mais claro e, consequentemente, maior facilidade de se obter um resultado esttico final mais satisfatrio com o procedimento restaurador. O clareamento dental para dentes despolpados com escurecimentos recentes mais fcil de ser obtido, segundo LEONARDO & LEAL, enquanto os escurecimentos antigos apresentam maior dificuldade. Dentes de pacientes jovens, que apresentam maior dimetro dos canalculos dentinrios e maior permeabilidade do esmalte, respondem melhor ao tratamento clareador do que os pacientes adultos, mas esto mais sujeitos a recidivas, enquanto para pacientes adultos o clareamento pode ser menos efetivo, mas as recidivas so mais raras ( EISENBERG, 1975) Para a indicao da melhor tcnica de clareamento interno, importante saber a causa do tratamento endodntico (trauma, crie, restauraes sem protees etc.), aps quanto tempo o dente comeou a escurecer, se foi antes ou aps o tratamento, h quanto tempo o dente est escurecido e se a alterao de cor est estabilizada ou aumentando. Quanto maior o tempo e o grau de escurecimento do dente, menor a probabilidade de sucesso no tratamento clareador (HARRINGTON & NATKIN, 1979). Em escurecimentos antigos, o aquecimento geralmente proporciona nveis maiores de clareamento, pois o aumento de temperatura aumenta a liberao do oxignio e tambm a permeabilidade do esmalte e dentina ao agente clareador (HAYWOOD et al 1992). De acordo com a histria clnica de cada caso, deve-se fazer a opo entre as tcnicas e suas variaes, para se conseguir o melhor prognstico em dentes com alterao de cor.

7.3 Tcnicas de Clareamento para Dentes Despolpados.

Admitindo serem de grande valor histrico os processos pelos quais passou a evoluo das tcnicas usadas para branqueamento de dentes despolpados, pode-se encontrar em TAFT,1878 e ATKINSON ( 1879), respectivamente, vieram a ser os primeiros a preocupar-se com o problema do 14

escurecimento de dentes despolpados. Sugeriram o uso de hipoclorito de clcio e soluo de Labarraque, esta por sinal, ainda hoje utilizada rotineiramente em Endodontia com o nome de Lquido de Dakin. WESTLAKE (1895) introduziu um mtodo para aumentar a atividade da substncia branqueadora pirozona (dixido de hidrognio), utilizando a corrente eltrica. O eletrodo positivo era colocado no dente e o negativo, seguro pelo prprio paciente. O uso de raios ultravioleta foi sugerido por ROSENTHAL (1911) como auxiliar no clareamento. Foi utilizada uma lmpada de mercrio com lentes especiais para condensar o calor da luz. Sob influncia destes raios, a substncia usada decompe-se rapidamente produzindo com abundncia o oxignio nascente que penetrar nos canalculos dentinrios. O superoxol foi introduzido por ABBOT (1918), e tambm chamado de peridrol, que uma soluo de perxido de hidrognio 30% por peso e 100% por volume, em gua destilada. A soluo embebida em algodo era aplicada na cavidade pulpar e o dente era aquecido atravs de uma lmpada. GROSSMAN (1946) referiu-se ao uso da pirozona (dixido de hidrognio a 25%) em soluo etrea, isto , gua oxigenada 25% em ter o que, se de um lado tem a vantagem de se difundir mais facilmente, tambm h que se considerar o fato de ser altamente irritante e poder causar nuseas em alguns pacientes, alm de ser bastante instvel. Em seu trabalho, SPASSER (1961) utilizou uma tcnica muito simplificada empregando como substncia clareadora o perborato de sdio e gua como veculo. Estes eram combinados para formar uma pasta, a qual era selada na cavidade pulpar pelo espao de cinco dias, aps o que, a substncia poderia ser aplicada novamente. O uso de substncias qumicas para clareamento de dentes despolpados foi descrito por NUTTING & POE (1963) com a utilizao de uma pasta de perborato de sdio e perxido de hidrognio 30% que era introduzida na cmara pulpar com o auxlio de um porta-amlgama. A cavidade de acesso era selada com IRM e a pasta permanecia na cmara pulpar por cinco dias, quando ento era feita uma avaliao do tratamento. Caso a cor desejada no tivesse sido alcanada, o curativo era repetido.

7.3.1 Tcnica Imediata

O perxido de hidrognio aplicado isoladamente na face vestibular e intracmara pulpar, sendo ativado pelo emprego de um instrumento aquecido ou fonte de luz que gere calor. O aumento de temperatura proporciona maior liberao de oxignio e aumento da permeabilidade dental, diminuindo o tempo necessrio para o clareamento. Uma variao desta tcnica o aquecimento da 15

pasta de perxido de hidrognio e perborato de sdio, pois desta forma a pasta apresenta pH neutro, diminuindo os efeitos adversos, como a desmineralizao (FRIEDMAN, ROTSTEIN , LIBFELD, 1988) e possvel reabsoro (HAYWOOD, 1989) do perxido de hidrognio, que apresenta pH de 3,5 quando utilizado isoladamente, proporcionando maior liberao do oxignio.

7.3.2 Tcnica Mediata (Nutting & Poe)

Aplicao de curativo intracmara pulpar, de pasta do p de perborato de sdio misturado ao perxido de hidrognio, por 3 a 5 dias. Pode-se tambm utilizar o perborato de sdio associado gua destilada, mas nesta forma apresenta menor liberao de oxignio. Existem no comrcio comprimidos base de perxido de hidrognio (Endoperox) e perxido de uria para serem usados tambm como curativos intracmara pulpar.

7.3.3 Tcnica Mista

Quando durante a primeira sesso do atendimento for observado que o aquecimento do agente clareador no foi suficiente para se conseguir o clareamento desejado, pode-se realizar tambm o curativo intracmara pulpar com pasta de perxido de hidrognio + perborato de sdio, para continuar o clareamento do dente. Nesta tcnica, faz-se a associao da Imediata e Mediata. Para se iniciar o tratamento clareador interno, o primeiro passo a anlise da qualidade de estrutura dental remanescente, restauraes existentes e anlise radiogrfica do tratamento endodntico, verificando se o limite apical est correto e a condensao lateral est adequada. A falta de condensao pode, se ocorrer extravasamento do agente clareador para a raiz, causar sensibilidade apical e, posteriormente, reabsoro radicular externa. O passo seguinte a escolha da cor dos dentes normais do paciente e tambm do dente a ser clareado, para se ter um parmetro do grau de clareamento conseguido com o procedimento, mesmo estando o dente isolado. Realizadas estas anlises prvias, a abertura coronria e a limpeza de todo o remanescente do teto da cmara pulpar, material obturador e dentina cariada, quando existente dentro da cmara pulpar, devem ser feitas. Esta limpeza muitas vezes j proporciona algum clareamento para o remanescente dental. Previamente ao isolamento absoluto, podem-se tomar as medidas necessrias para a confeco de plug de cimento no limite cervical; estas medidas devem ser feitas com sonda milimetrada ou instrumento metlico e cursor, tendo o comprimento vestibular do dente mais 2,0 mm, para remoo do tratamento de canal, e o comprimento vestibular (na altura do sulco gengival), para verificar a altura do plug de cimento. A remoo do material obturador do canal radicular deve ser realizada com broca ou instrumento aquecido e, aps a aplicao do cimento, deve-se checar 16

novamente se a altura do plug nas faces do dente esto corretas. A confeco de um plug de cimento com 2,0 mm de espessura na embocadura do canal radicular se faz necessria, tendo a finalidade de prevenir o extravasamento do agente clareador aos nveis cervical e radicular, extravasamento este que pode levar sensibilidade ps-operatria e ser responsvel pelo incio de reabsoro nestas regies. Vrios materiais so indicados para serem utilizados na confeco do plug cervical, como o cimento de fosfato de zinco, ionmero de vidro, xido de zinco e eugenol e a resina composta (ROTSTEIN et al 1992). O cimento de ionmero de vidro convencional (quimicamente ativado) o material de escolha para a confeco do plug, por apresentar baixa contrao de presa, coeficiente de expanso trmica prximo ao da estrutura dental e adeso dentina, dentre outras propriedades. Para a aplicao do cimento, a utilizao de uma seringa Centrix para a confeco do plug a tcnica mais indicada, pois facilita a insero e possibilita sua confeco na forma cncava, seguindo a anatomia dental correspondente, ou seja, o plug deve estar na altura exata da face vestibular e pode ficar mais alto nas faces proximais e lingual (palatina), onde a esttica no fator primordial. Esta conformao visa maior obliterao dos canalculos dentinrios nestas regies, prevenindo o extravasamento do agente clareador, mesmo que nas faces proximais e lingual permanea uma pequena faixa do dente escurecida. Na face vestibular a altura do plugdeve ficar exatamente na altura do sulco gengival( juno amelodentinria); o excesso de cimento nesta face oblitera os tbulos dentinrios impedindo que o agente clareador atue nesta rea, ocasionando uma faixa cervical escurecida, a qual no ir ser clareada, comprometendo o tratamento clareador. Quando existe a necessidade do ajuste na altura do plugde cimento, deve-se desgastar o cimento de ionmero com ponta diamantada esfrica compatvel com o dimetro da embocadura do canal radicular, deixando o plugcom anatomia cncava, ou seja, mais alto nas faces proximais e lingual e ao nvel do sulco gengival (juno amelodentinria), na face vestibular. A partir da confeco e ajuste do plugde cimento, o prximo procedimento a limpeza interna da cmara pulpar, condicionando-se a mesma com cido fosfrico a 37% por 15 segundos e lavando-se por 30 segundos, com o intuito de remover a smear layer, abrir a embocadura dos tbulos dentinrios e, consequentemente, aumentar a permeabilidade dentinria ao agente clareador. Nas tcnicas Imediata e Mista, deve-se tambm condicionar a superfcie vestibular com cido fosfrico a 37% por 15 segundos e lavagem por 30 segundos, com a mesma finalidade de aumentar a permeabilidade do esmalte ao agente clareador (BOKSMAN, 1983.), atravs da desmineralizao (remoo) do esmalte superficial mais mineralizado, para a aplicao do calor pela face vestibular, e intracmara pulpar. Quando se realiza a tcnica Mediata (curativo intracmara pulpar) sem aplicao do calor, no h necessidade de se condicionar a face vestibular, somente a cmara pulpar. 17

A melhor forma de aplicao de calor atravs de dispositivo que permita o controle do aquecimento a uma temperatura constante, entre 50 a 60C, pois, se for utilizado um instrumento metlico rubro, aquecido em lamparina, o desprendimento de calor ao nvel cervical muito alto e rpido (MACHADO et al, 1991), sendo esta forma de aquecimento a pior para ser empregada nas tcnicas de clareamento. A intensidade de calor aplicado melhor controlada atravs de dispositivos especficos encontrados no mercado norte americano (JORDAN & SUZUKI, 1992), atravs do emprego de luz, pirgrafo modificado ou atravs de caneta eletrnica para cera, onde se pode aplicar calor controlando-se a intensidade. Esta ltima forma de aplicao a mais indicada, pois permite o controle da intensidade da fonte de calor por tampo mais prolongado, no ocorrendo aumento brusco da temperatura ao nvel cervical, em semelhana ao instrumento metlico rubro, que pode levar reabsoro cervical externa. importante que, durante as sesses de clareamento, o paciente no seja anestesiado, sendo a resposta dos tecidos com vitalidade aplicao do agente clareador e ao aquecimento um parmetro, para saber se est ocorrendo algum vazamento e queimadura ou desconforto ao paciente. Para as tcnicas Mediata e Mista, pode-se realizar o curativo intracmara pulpar com pasta de perxido de hidrognio mais perborato de sdio, de duas formas: realizando-se a mistura da pasta em placa de vidro e aplicando-se com o auxlio de um instrumento metlico ou, ainda, levando-se o p de perborato de sdio dentro da cmara pulpar com um porta-amlgama, goteja-se o perxido de hidrognio com auxlio de uma seringa hipodrmica, realizando-se a mistura da pasta dentro da prpria cmara pulpar. Aps a aplicao da pasta, coloca-se um pedao fino de algodo umedecido no perxido de hidrognio sobre a pasta na abertura coronria, para conter o extravasamento da pasta (reao qumica) ou um pedao de papel impermevel (PCORA, 1996), aplicando-se um cimento provisrio para selar a abertura coronria e permitir que a pasta fique contida dentro da cmara pulpar, liberando oxignio atravs da reao qumica entre o perxido de hidrognio e o perborato de sdio.

7.4 Seqncias Clnicas das Tcnicas de Clareamento para Dentes Despolpados.

7.4.1 Tcnica de Clareamento Mediata

1 ato: Exame radiogrfico da excelncia do tratamento endodntico; 2 ato: Escolha da cor do dente a ser clareado e da cor original dos dente do paciente; 3 ato: Abertura coronria, remoo do remanescente do teto da cmara pulpar e remoo da dentina cariada, quando houver; 4 ato: Tomada das medidas para realizao do plug; 18

5 ato: Isolamento absoluto do campo operatrio; 6 ato: Confeco do plugde cimento; 7 ato: Condicionamento cido fosfrico 37% por 15 segundos e lavagem por 30 segundos, somente na primeira sesso; 8 ato: Curativo intracmara pulpar (3 a 5 dias) com pasta de perborato de sdio + perxido de hidrognio 30%; 9 ato: Troca de curativo por 1 ou mais sesses (dependendo do caso); 10 ato: Repetio do tratamento semanalmente; 11 ato: Lavagem da cmara pulpar para limpeza do agente clareador; 12 ato: Curativo intracmara pulpar com pasta do p de hidrxido de clcio mais gua destilada ou soro fisiolgico, por 7 dias, e fechamento provisrio da cmara pulpar; 13 ato: Remoo e limpeza da pasta de hidrxido de clcio, restaurao final.

7.4.2 Tcnica de Clareamento Imediata

1 ato: Exame radiogrfico da excelncia do tratamento endodntico; 2 ato: Escolha da cor do dente a ser clareado e da cor original da cor dos dentes do paciente; 3 ato: Abertura coronria, remoo do remanescente do teto da cmara pulpar e remoo de dentina cariada, quando houver; 4 ato: Tomada das medidas para realizao do plug; 5 ato: Isolamento absoluto do campo operatrio; 6 ato: Confeco e ajuste do plugde cimento; 7 ato: Condicionamento cido fosfrico 37% por 15 segundos e lavagem por 30 segundos de toda a cmara pulpar e face vestibular do dente a ser clareado, somente na primeira sesso; 8 ato: Aplicao, na cmara pulpar e face vestibular, do perxido de hidrognio 30% + fonte de calor, temperatura de 50C a 60C por 10 a 15 minutos, intracmara pulpar e na face vestibular; 9 ato: Restaurao provisria; 10 ato: Repetio do tratamento semanalmente, quando necessrio; 11 ato: Lavagem da cmara pulpar para limpeza do agente clareador; 12 ato: Curativo intracmara pulpar com pasta de hidrxido de clcio, por 7 dias, e fechamento provisrio da cmara pulpar. 13 ato: Restaurao final com ionmero e resina composta.

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7.4.3 Tcncia de Clareamento Mista

1 ato: Exame radiogrfico da excelncia do tratamento endodntico; 2 ato: Escolha da cor do dente a ser clareado e da cor original dos dentes do paciente; 3 ato: Abertura coronria, remoo remanescente do teto da cmara pulpar e remoo remoo de dentina cariada, quando houver; 4 ato: Tomada das medidas para realizao do plug; 5 ato: Isolamento absoluto do campo operatrio; 6 ato: Confeco do plugde cimento; 7 ato: Condicionamento com cido fosfrico 37% por 15 segundos e lavagem por 30 segundos de toda a cmara pulpar e face vestibular do dente a ser clareado, somente na primeira sesso; 8 ato: Aplicao, na cmara pulpar e face vestibular, do perxido de hidrognio a 30% + fonte de calor, temperatura de 50 C a 60 C por 10 a 15 minutos, intracmara pulpar e na face vestibular; 9 ato: Curativo intracmara pulpar ( 3 a 5 dias) com pasta de perborato de sdio + perxido de hidrognio 30%; 10 ato: Troca de curativo por 1 ou mais sesses(dependendo do caso); 11 ato: Repetio do tratamento semanalmente podendo ou no aquecer o dente novamente; 12 ato: Lavagem da cmara pulpar para limpeza do agente clareador; 13 ato: Curativo intracmara pulpar com pasta do p de hidrxido de clcio mais gua destilada ou soro fisiolgico, por 7 dias, e fechamento provisrio da cmara pulpar. 14 ato: Preenchimento da cmara pulpar com cimento de ionmero de vidro quimicamente ativado e restaurao, com resina composta, da abertura coronria.

7.5 Principais Riscos no Clareamento de Dentes Despolpados

O mais importante e srio risco no clareamento de um dente despolpado a probabilidade de ocorrer, at aproximadamente sete anos depois, reabsoro dentinria externa(CVEC, 1985). Este tipo de reabsoro ocorre no colo do dente, na regio da gengiva inserida. Ela fica justaposta ao nvel do selamento de guta-percha e estende-se apicalmente em direo crista do osso alveolar. Embora uma relao direta de causa e efeito ainda tenha que ser estabelecida, os casos relatados parecem sugerir uma relao desta natureza(LADO, 1983). Harrington e Natkin (HARRINGTON & NATKIN, ) em 1979, foram os primeiros autores a sugerirem que dentes clareados poderiam apresentar reabsoro externa aps alguns anos do tratamento clareador associada utilizao de uma fonte de calor ou a trauma dental prvio ao tratamento. Os autores relataram sete casos de reabsoro interna que foram diagnosticados entre 20

dois e sete anos aps a realizao do clareamento. Eles postularam que o processo de reabsoro poderia ter resultado de ferimento ao tecido periodontal cervical, como resultado de vazamento do agente clareador (Superoxol) durante o procedimento de clareamento; da difuso do agente clareador atravs dos tbulos dentinrios abertos para o ligamento periodontal cervical, ou de ferimento ao periodonto causado pelo calor empregado para potencializar o agente clareador. LADO et al (1983) postularam que a tcnica de clareamento desnatura a dentina exposta na linha cervical, onde existe um defeito entre o esmalte e o cemento (em cerca de 10% de todos os dentes, o cemento e o esmalte no se unem), de tal forma que a dentina fica desprovida de cobertura cementria, nestes casos. O extravasamento do perxido de hidrognio ao nvel cervical faz com que o pH da regio caia consideravelmente, desnaturando a dentina cervical Uma vez desnaturada, a dentina registrada como um tecido imunologicamente diferente, sendo atacado pelos osteoclastos como se fosse um corpo estranho pelos elementos do tecido gengival.(Ho; GOERIG, 1989) Os tipos de juno cemento-esmalte influem tambm no maior ou menor extravasamento do agente clareador. A juno tipo gap(dentina exposta), de acordo com KOULAOUZIDOU et al, em 1996, apresenta a maior permeabilidade, permitindo maior extravasamento cervical dos agentes clareadores. Outra provvel causa, freqentemente associada a este tipo de reabsoro, a ocorrncia de trauma previamente ao clareamento (HARRINGTON & NATKIN, 1979). No entanto, LADO, STANLEY e WEISMANN em 1983, descartaram tal possibilidade, uma vez que encontraram este tipo de reabsoro em um dente sem histria clnica de trauma. Da mesma forma que eles, BARATIERI ( 1993) tambm encontrou esse tipo de reabsoro em uma paciente que havia executado endodontia do elemento 22 em funo de pulpite aguda irreversvel (sem histria de trauma). LATCHAN em 1986 descarta a possibilidade do calor ser o responsvel pela ocorrncia desse tipo de reabsoro, relatando um caso de reabsoro ps-clareamento em que o calor no havia sido usado durante a tcnica de clareamento. FRIEDMAN e colaboradores em 1988, estudando 58 casos (de 1 a 8 anos) de dentes submetidos a tratamento clareador com perxido de hidrognio a 35% e calor, encontraram reabsoro externa em 2 casos (3,5%). No houve histria de trauma pr ou ps operatrio em qualquer um dos casos. Em um dos casos em que ocorreu reabsoro, no havia sido empregado calor. Um detalhe importante a ser salientado que os autores destacam que eles no haviam empregado nenhum tipo de tamponamento (selamento) na regio cervical. Os resultados desse trabalho apoiam as concluses de relatos prvios, afastando trauma (CVEC EM 1985 & LADO em 1983,) e o calor(LATCHAM em 1986) como fatores etiolgicos da reabsoro radicular relacionada ao clareamento. 21

Na verdade, a ocorrncia de reabsoro dentinria externa, alguns anos aps o clareamento de dentes despolpados, algo possvel de ocorrer, mas evitvel. Em praticamente todos os casos relatados, observa-se que o selo na regio da embocadura do conduto era inexistente ou de qualidade extremamente questionvel. De tal sorte que podemos evitar estas ocorrncias com os cuidados descritos na ttica operatria. extremamente importante, tambm, que sejam efetuados exames radiogrficos e clnico de acompanhamento de cada dente que foi clareado, j que dessa forma poder, em alguns casos, ser detectada precocemente a presena de reabsoro (GOON et al 1986). Caso a mesma venha a ser precocemente detectada, a cmara pulpar e se possvel a regio da reabsoro devero ser preenchidas temporariamente com uma pasta de hidrxido de clcio. Foi demonstrado que isto resulta no estabelecimento de um pH alcalino na superfcie da raiz (KEHOE em 1987), podendo inibir a reabsoro radicular.(SOUZA em 1993.) Quando, todavia, a reabsoro for diagnosticada em estgios mais avanados, e tendo fracassado a sua estagnao pelo uso do hidrxido de clcio, trs alternativas de tratamento, dependendo do caso clnico, podero ser empregadas: => extruso radicular; => cirurgia a retalho para expor a regio da reabsoro; => sepultamento da raiz A escolha de uma dessas alternativas de tratamento estar na dependncia do caso clnico em particular e, em especial, das provveis seqelas estticas que podero surgir em funo do tratamento executado. No nosso entender, o bom senso dever governar estas tomadas de deciso. Outro inconveniente, com freqncia inadvertidamente creditado ao clareamento dos dentes despolpados, a queda da resistncia que esses dentes passariam a apresentar, com provvel, subsequente fratura. Na verdade, observamos que a abertura coronria seguida por endodontia promovia uma pequena queda na resistncia do dente, a qual era devolvida com a subsequente restaurao. Em que pesem os possveis riscos em se clarear dentes tratados endodonticamente, cremos que o clareamento desses dentes pode ser executado com sucesso, desde que um diagnstico correto, um planejamento minucioso e uma tcnica adequada sejam empregadas.

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7.6 Cuidados Ps- Operatrios para Clareamento de Dentes Despolpados

7.6.1 Precaues

O paciente deve evitar qualquer contato dos dentes que foram clareados e esto suscetveis(aumento da permeabilidade dental) a sofrer impregnao de corantes, devendo no fumar, no comer e no beber alimentos com corantes (caf, ch, coca-cola, vinho tinto, chocolates, molhos vermelhos, etc.), como tambm no utilizar batom pelo menos por 24 horas aps a sesso de atendimento, a fim de evitar tal comprometimento. Observaes: Aps a remoo do isolamento absoluto, um pequeno escurecimento do elemento geralmente ocorre, pela reidratao da coroa dental em contato com a saliva do paciente, sendo os 7 dias para a aplicao da pasta de hidrxido de clcio um tempo razovel para se observar se o clareamento obtido foi o ideal ou se necessria uma nova sesso. Para alguns casos mais severos, neste tempo de espera o dente j apresenta recidiva do clareamento, necessitando tambm de nova sesso de clareamento. A aplicao de pasta de hidrxido de clcio intracmara pulpar por 7 dias tem a finalidade de neutralizar o efeito dos agentes clareadores em toda a cmara pulpar e tambm ao nvel cervical, pela capacidade da pasta em permear os tecidos dentais, chegando at a juno, neutralizando os efeitos indesejados. Este tempo de 7 dias tambm proporciona a completa liberao do oxignio presente no esmalte e na dentina, pois a confeco imediata da restaurao diminui consideravelmente a fora de unio dos sistemas adesivos (FORTUNA em 1996, TITLEY et al em 1992 e 93) s estruturas dentais.

7.6.2 Pontos Polmicos

Desde o desenvolvimento da tcnica do clareamento supervisionado ou tcnica caseira em 1989 por HAYWOOD & HEYMANN, vrios estudos foram realizados por diversos autores, com a finalidade de esclarecer alguns pontos polmicos referentes ao agente clareador como por exemplo: sua eficcia ,a segurana, a possibilidade de produzir efeitos adversos, consideraes toxicolgicas, longevidade do tratamento, os seus efeitos sobre os materiais dentrios, tecido periodontal, tecidos duros, as alteraes de pH ocorridas no meio bucal aps a utilizao do produto e ainda se o agente clareador teria potencial carcinognico. Atravs dessa reviso de literatura procurou-se esclarecer todos esses aspectos polmicos envolvendo a tcnica de clareamento supervisionada com a utilizao de perxido de carbamida a 10 - 15%.

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Ainda no est totalmente esclarecido porque alguns pacientes desenvolvem efeitos colaterais enquanto que outros no, por que ambos so expostos aos mesmos produtos qumicos durante um perodo equivalente. Dentre as reaes adversas a irritao gengival relatada por muitos pacientes, de acordo com os estudos de LEONARD, HAYWOOD & PHILLIPS (1997) o desenvolvimento de efeitos colaterais pode ser considerado multifatorial, podendo ser devido a prpria soluo clareadora, a presena ou no de carbopol, a irritao mecnica produzida pela moldeira, o pH do agente clareador e fatores relacionados aos pacientes como por exemplo alergias, sensibilidade inerente, gengivite ou escovao traumtica. Em um estudo in vivo realizado por MATIS et al (1998) foi estudado a presena de efeitos colaterais como: sensibilidade gengival, sensibilidade dentinria e sensibilidade gastrointestinal. Os pacientes foram divididos em 2 grupos, o primeiro recebia o agente ativo e o segundo utilizava um placebo, aps um perodo de 14 dias os pacientes retornavam clinica com relatrios dirios referentes sensibilidade gengival, dentinria e gastrointestinal. Os efeitos colaterais eram identificados em: no apresentou efeitos, sensibilidade leve, moderada, considervel e severa. Atravs do quadro pde-se observar que mesmo queles pacientes que receberam o agente placebo, 10% relataram sensibilidade gengival leve, 10% moderada e 3% considervel. A partir desses dados pode-se concluir que o agente clareador no foi o nico responsvel pela sensibilidade gengival, fatores como irritao mecnica da moldeira, base de glicerina, sensibilidade inerente do paciente mudanas e fatores emocionais podem ter influenciado nos resultados. Esses resultados tambm foram observados nos relatrios referentes sensibilidade dentinria, apesar de que nos pacientes placebos no houve relatos de sensibilidade considervel e severa, enquanto que nos ativos, 7% relataram sensibilidade considervel e 10% severa. Apesar desses resultados no houve interrupo do tratamento e nenhum paciente solicitou flor, mesmo sendo orientados que o uso desse produto reduziria a sensibilidade. Quanto a sensibilidade gastrointestinal essa foi relatada por poucos pacientes tanto do grupo placebo como os do grupo ativo. O ndice de sangramento gengival tambm foi observado nesse estudo bem como a eficcia do agente clareador e a regresso da cor ou longevidade da mesma. Quanto ao ndice gengival esse estudo obteve os mesmos resultados do trabalho de REINHARDT et al (1993), houve diminuio da placa e reduo do ndice de sangramento gengival. Quanto a eficcia e a longevidade ambos os estudos relatam que os perxidos so eficazes e seus resultados so estveis aps 4 semanas nos incisivos e aps 10 semanas nos caninos. Existem algumas precaues que podem ser tomadas para evitar a incidncia de efeitos colaterais. O primeiro passo para a realizao de um tratamento seguro e eficaz a execuo de uma anamnese minuciosa onde questionamentos a respeito a sade geral do paciente devem ser feitos, principalmente no que se refere a presena de alergias, hbitos como o tabagismo e 24

alcoolismo e ainda se existe uma sensibilidade dentria ou gengival presente. O segundo passo a realizao de um exame clinico completo tanto de tecidos moles como de tecidos duros observando fatores como recesso gengival, patologias pulpares, gengivite, leses na mucosa, presena de cries e restauraes defeituosas. Aps essa etapa deve-se definir um plano de tratamento e dar instrues aos pacientes principalmente no que se refere a freqncia de utilizao do agente, a remoo de excessos do produto aps a colocao da moldeira e o nmero de horas que o paciente vai utilizar o produto. A moldeira deve ser confeccionada de modo que no produza irritao local, ou seja, ela deve ser adequadamente recortada, apresentar margens lisas e a presena de um reservatrio que vai evitar o extravasamento do material controlar a localizao do mesmo e diminuir a presso exercida sobre os dentes(HAYWOOD,1997). Os pacientes que relatarem sensibilidade deve-se prescrever bochechos dirios com flor. De acordo com NATHANSON (1997) deve-se dar uma ateno especial aos pacientes que apresentam: restauraes defeituosas, restauraes amplas, trincas de esmalte, gengivites e eroses cervicais, pois esses podem apresentar sensibilidade dentria ou gengival. Esses problemas devem ser solucionados previamente a realizao do clareamento. As restauraes defeituosas devem ser substitudas ou realizar restauraes provisrias adequadas, o quadro de gengivite deve ser revertido e nos locais onde existe leses de eroso/abraso deve-se aplicar uma camada de adesivo de 4a ou 5a gerao. De acordo com os estudos de HAYWOOD (1995) E HAYWOOD, LEONARD & DICKINSON (1997) pode existir uma sensibilidade pulpar que desaparece em poucos dias ou com o trmino do tratamento. Essa sensibilidade normalmente ocorre quando existem alteraes trmicas e est associada ao perxido de hidrognio, juntamente com a aplicao de calor e tambm ao perxido de carbamida, principalmente, logo aps a remoo da moldeira. Por isso que foi adicionado o cloreto de estrncio a 0,1% que um dessensibilizante no agente clareador Whiteness. Se a sensibilidade mudanas de temperaturas persistir, deve-se reduzir o tempo e a freqncia de aplicao e associar o uso de fluoretos. Os estudos de NATHANSON (1997) afirmam que a sensibilidade pulpar est mais relacionada aos agentes clareadores utilizados no consultrio principalmente o perxido de hidrognio associado ao calor, entretanto esse desconforto tem durao apenas de 24 a 48 horas. Os agentes caseiros por apresentarem concentraes inferiores do produto e por no estarem associados ao uso de calor apresentam sensibilidade pulpar inferior aos agentes utilizados no consultrio. O autor tambm afirma que esse desconforto no est relacionado a alteraes pulpares irreversveis. A eficcia e estabilidade da cor foram avaliadas no estudo in vivo de HAYWOOD et al (1994). O perodo de tratamento foi de 6 semanas e a utilizao do produto foi em mdia de 7 a 8 horas por noite. O ndice de sucesso inicial foi de 92%. Aps 2 anos de acompanhamento, 74% dos pacientes no relataram alterao de cor visvel e decorridos 3 anos 62% dos pacientes 25

apresentaram estabilidade de cor. Os pacientes que foram submetidos a um retratamento, esse somente foi realizado 1 aps o tratamento inicial e os resultados do clareamento foram obtidos rapidamente. Os dentes manchados por tetraciclinas foram tratados por 6 meses e nessa situao foi obtido 75% de sucesso, entretanto o grau de clareamento no foi igual aos dentes que no apresentavam descolorao pelo uso de tetraciclinas, HAYWOOD, LEONARD & DICKINSON (1997). Nos casos de dentes escurecidos por tetraciclinas o melhor prognstico no est relacionado ao grau de escurecimento e sim a sua localizao. Nos pacientes onde existem bandas mais escurecidas no tero cervical o prognstico desfavorvel. Existe um questionamento quanto a capacidade do agente clareador causar uma desmineralizao do esmalte devido aos seus baixos valores de pH. De acordo com SHANNON et al (1993) o pH do agente clareador proxigel em torno de 4,5, do reembrandt 5,0 e o pH apresentado pelo agente gly-oxide 7,2. Com exceo do ltimo produto todos apresentam pH abaixo do valor crtico para o esmalte (5,5), desse modo, teoricamente os agentes podero levar a uma desmineralizao do esmalte, aumentando o risco de crie dos pacientes. Entretanto deve-se levar em considerao a capacidade de tamponamento da saliva associado a presena de uria a 8%, que um produto da degradao do perxido de carbamida que tem a capacidade de elevar o pH. Devido a esses fatores: capacidade tampo da saliva e a presena de uria a 8% que, de acordo com SHANNON (1993) o pH salivar aumenta nos primeiros 15 minutos aps a colocao da moldeira e se mantm elevado nas prximas 2 horas, mesmo com a utilizao de agentes clareadores com pH baixo. Atravs desse estudo pode-se concluir que os agentes clareadores no oferecem risco de desmineralizar o esmalte em pacientes saudveis. Entretanto, pacientes que apresentam xerostomia devem ser submetidos a clareamento no consultrio seguido de aplicaes tpicas de flor neutro. Os estudos de WEITZMANN et al em 1986 originaram uma polmica que vem sendo discutida at os dias atuais, o clareamento apresenta ou no potencial carcinognico? Os trabalho realizado por WEITZMAN e colaboradores avaliaram os efeitos do perxido de hidrognio na carcinognese oral em hamsters no modelo de induo DMBA. Os animais foram divididos em 4 grupos sendo que todos os grupos receberam as diversas substncias testadas, essas foram injetadas na poro lateral da lngua 2 vezes ao dia durante o perodo de 19 a 22 semanas: GRUPO 1DMBA, GRUPO 2-DMBA + H2O2 3%, GRUPO 3- DMBA+H2O2 30% E GRUPO 4- SOMENTE H2O2 30%. Nos grupos 1,2 e 3 houve o desenvolvimento de carcinomas na maioria dos hamsters, entretanto no grupo 4 onde foi aplicado somente o perxido de hidrognio a 30%, no foi observado o aparecimento de carcinomas. A partir desses resultados os autores concluram que o potencial carcinognico em hamsters existe, portanto, o perxido de hidrognio no deve ser administrado usurios de cigarros, lcool, pacientes com gengivite ou periodontite e pacientes com leses na mucosa bucal. 26

A partir desse estudo alguns autores brasileiros como PIEROLI ET AL, 1996 e SOUZA, 1993 tambm avaliaram o potencial carcinognico dos agentes clareadores utilizados para o clareamento caseiro ou tcnica do clareamento supervisionado, porm, os autores observaram os efeitos do perxido de carbamida com e sem carbopol,. Os primeiros autores observaram a carcinognese em hamsters no modelo de induo-DMBA em 4 grupos: grupo1- acetona + perxido de carbamida com carbopol, grupo2 acetona + perxido de carbamida sem carbopol, Grupo 3 perxido de carbamida com carbopol + DMBA e Grupo 4 perxido de carbamida sem carbopol + DMBA. Nos grupos 1 e 2 a mucosa no revelou alteraes displsicas, a partir desses resultados pde-se concluir que os agentes clareadores potencializam os efeitos de outros agentes carcingenos. A ao dos perxidos ocorre na fase de promoo e no na fase de iniciao tumoral. De acordo com NAVARRO, 1996 a associao dos perxidos ao fumo, lcool, corantes e conservantes pode determinar o aparecimento de cncer bucal. Entretanto SOUZA,1993 submeteu ratos ao contato constante com perxidos 12 horas por dia durante 21 dias e no observou a formao de carcinomas. HAYWOOD,1992, um dos maiores estudiosos da tcnica do clareamento para dentes polpados, afirma que os trabalhos que relatam os efeitos adversos do perxido de carbamida a 10% foram realizados em condies que excedem o tempo e a dosagem prescritas no clareamento domstico. Atualmente existem 3 agentes clareadores caseiros aprovados pela ADA,

REMBRANT,PLATINUM e OPALESCENCE, para que esses produtos recebessem o selo de aprovao estudos referentes a toxicidade aguda, toxicidade subcrnica, toxicidade crnica e potencial carcinognico foram realizados para a avaliao da segurana. Para a anlise da eficcia foram realizados estudos de 6 semanas com medidas de cor atravs de 2 sistemas, avaliao dos tecidos moles e a avaliao da estabilidade do tratamento com verificao da cor em um perodo de 3 e 6 meses. Estudos de avaliao dos efeitos toxicolgicos foram realizados recentemente, de acordo com BOWERS & REDMOND (1993) o perxido de carbamida a 35% causou vrios sinais de toxicidade aguda quando administrado em ratos numa dose de 5g/kg, entretanto esse agente clareador utilizado somente no consultrio com isolamento absoluto, portanto, a dose utilizada tem pouco significado clnico. Estudos de DAHL & BECHER (1995) demonstraram que a exposio diria ao perxido de carbamida a 10% no deve exceder 10mg/kg, para uma pessoa de 70kg com fator de segurana 100. Enquanto que WEITZMAN (1986) afirma que a dose letal de perxido de carbamida a 10% de 6,5 a 8 litros. Mesmo com esses resultados conflitantes pode-se observar que a dose normalmente utilizada no ultrapassa esses valores. De acordo com HEYWOOD & HEYMANN (1989) utiliza-se 90mg de agente clareador por aplicao. MATIS ET AL (1999) afirmam que a mdia de 205mg por aplicao e DAHL & BECHER (1995) 27

demonstram que utiliza-se 502mg por aplicao. Essa diferena de valores pode ser devido a presena ou no de carbopol, pois aps a adio desse componente composio dos clareadores o peso final parece ser maior. Estudos de WOOLVERTON, HAYWOOD & HEYMANN (1993) E NOBLITT & ZHANG (1996) esclarecem que os efeitos txicos dos agentes clareadores caseiros so menores que muitos produtos utilizados rotineiramente em odontologia como: eugenol, resinas compostas, dentifrcios e anti-spticos, portanto essa polmica no deve ser considerada e assim como outros materiais odontolgicos os perxidos devem ser administrados com alguns cuidados e conforme as indicaes dos fabricantes. O FDA ( food and drug adminstration) rgo que controla a segurana, eficcia e qualidade dos medicamentos nos EUA classificou os agentes clareadores na categoria I ( antispticos bucais ) so considerados eficazes e tolerados pelo organismo quando utilizados conforme a prescrio. Alm dos efeitos biolgicos produzidos pelos agentes clareadores procurou-se investigar a atuao dos produtos nos materiais odontolgicos. Estudos de MACHIDA, ANDERSON & BALES (1992), BAUGHAN, DISHMAN & COVEY (1992), E JOSEY (1996), avaliaram a resistncia adesiva aps a realizao do clareamento. Nesses estudos no houve diferena estatisticamente significante entre o esmalte submetido ao clareamento e o esmalte no tratado. Entretanto nos estudos de CULLEN. NELSON & SANDRIK (1992), CULLEN. NELSON & SANDRIK (1993), TITLEY EL AL (1993), GARCIA-GODOY ET AL (1993), os resultados so totalmente opostos, nesses casos houve reduo significante na resistncia de unio das resinas compostas ao esmalte tratado. Por existirem estudos divergentes, recomendado que se aguarde de 24h a 1 semana para a realizao de procedimentos adesivos. Na realidade, a reduo da resistncia de unio aos materiais adesivos pode ser de natureza multifatorial. De acordo com os estudos de JOSEY et al (1996), DEMARCO et al (1998) a reduo da resistncia de unio se deve a alteraes estruturais do esmalte e da dentina associado a inibio da polimerizao das resinas compostas pela presena de oxignio residual. De acordo com SWIFT Jr. (1997) a causa primria na reduo da resistncia de unio a presena de oxignio residual, esse interfere na polimerizao da resina fluda. O esmalte e a dentina atuam como reservatrios de oxignio, sendo que no esmalte o perxido de hidrognio liberado em alguns minutos, enquanto que na dentina o oxignio liberado lentamente. Nessa situao os tags de resina no so numerosos, apresentam-se menos definidos, mais curtos e fragmentados. JOSEY et al (1996) avaliou a superfcie do esmalte tratado em microscopia eletrnica de varredura, o mesmo apresentou um aspecto de esmalte parcialmente condicionado, com depresses rasas e aumento da porosidade. Os prismas de esmalte perderam o seu aspecto caracterstico de buraco de fechadura. Essas alteraes, de acordo com BEN-AMAR (1995), 28

podem ser remineralizadas pela ao da saliva. Nos estudos onde foi demonstrada a presena de alteraes morfolgicas, o esmalte tratado no foi mergulhado em saliva artificial aps o clareamento, o que simula as situaes ocorridas in vivo. MEHRA et al (1995), no observou alteraes morfolgicas entre o grupo tratado e o grupo sem tratamento. Existem alguns procedimentos recomendados por SWIFT Jr. (1997) que podem minimizar esses efeitos adversos: aguardar 1 semana antes de realizar procedimentos adesivos, pois durante esse perodo a saliva pode atuar remineralizando as possveis alteraes ocorridas e tambm possibilita o extravasamento do oxignio residual presente no esmalte e na dentina. A utilizao de adesivo de ultima gerao, por sua excelente capacidade de adeso, facilitar os procedimentos adesivos e ainda realizar um desgaste no esmalte superficial antes do condicionamento cido e aplicao dos adesivos. Autores como SHANNON ET AL (1993) E BAILEY & SWIFT Jr. (1992) procuraram avaliar a microdureza do esmalte tratado, seus estudos demonstram que no houve diferena estatisticamente significante entre o esmalte tratado e o grupo controle no que se refere a microdureza. ROTSTEIN et al, 1996 realizaram uma anlise histoqumica dos tecidos duros aps clareamento, os nveis de clcio, fsforo e potssio foram medidos no esmalte, dentina e cemento. Nas 3 estruturas houve diminuio dos nveis de clcio e fosfato. Uma das implicaes clnicas mais importantes dos agentes clareadores a sua relao com a dentstica restauradora e seus efeitos sobre os materiais restauradores. A interferncia na resistncia de unio ao esmalte e dentina tratados controverso e j foi abordado anteriormente. Os efeitos dos agentes clareadores sobre as resinas compostas, o amlgama, cimento de ionmero de vidro e facetas de porcelana sero abordados a seguir. SWIFT Jr. (1997) tece consideraes restauradoras em dentes clareados em um artigo recente publicado na JADA, 1997. As propriedades das resinas compostas podem ser alteradas com o uso de agentes clareadores. De acordo com os estudos de CULLEN, NELSON & SANDRIK (1993) houve uma diminuio na resistncia de unio nas resinas de micropartculas, enquanto que nas resinas hbridas os resultados no foram significantes. As resinas compostas de micropartculas apresentam maior quantidade de matriz orgnica, o perxido de hidrognio a 30%, agente utilizado para o clareamento no consultrio, um oxidante capaz de degradar o polmero da matriz. Essa degradao aumenta o nmero de trincas nas restauraes de resinas compostas. O objetivo desse estudo foi de avaliar a resistncia de unio, entretanto os autores observaram uma alterao de cor , inspeo visual, das resinas de micropartculas. A alterao de cor em resinas composta aps o clareamento de dentes polpados foi verificada por MONAGHAN, TROWBRIDES & LAUTENSCHLAGER (1992), o agente clareador utilizado foi o perxido de hidrognio a 30% em4 sesses, nessa situao houve uma mudana significativa na cor das resinas compostas, prisma-fil, silux plus, heliomolar e multifil. MONAGHAN, LIM & LAUTENSCHLAGER (1992) avaliaram as alteraes de cor nas resinas 29

prisma APH, silux plus e herculite XR, aps a aplicao de agentes clareadores caseiros (Rembrandt e White & brite) durante 13 dias, nenhuma alterao visual foi observada, essas somente puderam ser identificadas com o uso de um aparelho medidor de cor. Desse modo no h relevncia clnica. Os estudos de SINGLETON & WAGNER verificaram alteraes na aspereza superficial das resinas aps o tratamento com perxido de carbamida os resultados de suas pesquisas afirmam que o tratamento prolongado com branqueador causou eroses na superfcie do compsito. BABIN & McGUCKIN (1992) observaram uma microinfiltrao maior nas restauraes realizadas aps o clareamento. KAO & LIN (1992) avaliaram a degradao hidroltica de compsitos e cimentos de ionmero de vidro aps o branqueamento. Os resultados demonstraram aumentada soro de gua e degradao hidroltica, em particular, nos ionmeros. Os cimentos de ionmero de vidro apresentam falhas coesivas aps a realizao de testes de resistncia adesiva sugerindo que os perxidos podem afetar a reao de presa do material, SWIFT JR. (1997). O amlgama de prata submerso em perxido de carbamida liberou maior quantidade de mercrio quando comparado ao amlgama em contato com soluo salina, desse modo, em pacientes com amplas restauraes de amlgama pode-se optar pela tcnica do clareamento no consultrio. As restauraes temporrias ou provisrias realizados com materiais a base de metacrilatos podem apresentar aspecto alaranjado aps a realizao do clareamento caseiro. As facetas de porcelana so indicadas para dentes com alteraes de cor severa. Entretanto, o mtodo mais conservador consiste no clareamento por evitar o desgaste desnecessrio da estrutura dental. Muitas vezes, o clareamento no apresenta um sucesso absoluto em dentes severamente descoloridos e as facetas podem ser realizadas posteriormente. O clareamento prvio realizao das facetas apresenta um resultado esttico melhor. Os caninos podem ser clareados para uniformizar a cor em relao aos outros dentes facetados ou no. Quando existe dificuldade no registro da cor previamente a confeco de restauraes indiretas pode-se optar por um clareamento prvio, pois as cores mais claras alm de serem mais estticas so mais fceis de serem registradas.

Edio WebMasters do Laboratrio de Pesquisa em Endodontia da FORP-USP: Eduardo Luiz Barbin Jlio Csar Emboava Span Jesus Djalma Pcora

Atualizado em:

16/07/2003

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