Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.A.

Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 7, 2004, 59-81

Copyright Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

ISSN 1695-1808

PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713

Influencias hormonales: efectos de la diabetes mellitus y las hormonas sexuales esteroideas endgenas femeninas en el periodonto
BRIAN L. MEALEY Y ALAN J. MORITZ

Hay muchas influencias hormonales en el periodonto, con presentaciones clnicas y niveles de afectacin muy variables. Los factores hormonales primarios analizados en este trabajo son los asociados con la diabetes mellitus y las hormonas esteroideas sexuales femeninas.

Efectos de la diabetes mellitus en el periodonto

Diabetes mellitus es el trmino utilizado para describir un grupo de trastornos metablicos caracterizados por alteracin de la tolerancia a la glucosa y del metabolismo de los hidratos de carbono (5). La diabetes se caracteriza por hiperglucemia (glucosa sangunea elevada) como consecuencia de defectos en la secrecin de la hormona insulina, de la accin alterada de la insulina o de ambos. Tambin se producen alteraciones del metabolismo de los lpidos y de las protenas. La hiperglucemia crnica se asocia con disfuncin a largo plazo y lesin de numerosos rganos, con efectos acusados sobre ojos, riones, corazn, nervios y vasos sanguneos. Es importante que el dentista y otros profesionales de la salud tengan un conocimiento profundo de la diabetes, si no por otras razones, por su amplia prevalencia. Ms de 16 millones de estadounidenses padecen la enfermedad (122). La prevalencia ha aumentado del 4,9 % en 1990 a casi el 7 % en 1999 (123). Es decir, de cada 1000 pacientes de una consulta dental media, 70 son diabticos. Desgraciadamente, el 40-50 % de los individuos con diabetes desconocen su estado y permanecen sin diagnosticar.

La prevalencia de diabetes vara con la raza. Alrededor del 6,2 % de los individuos de raza blanca la padecen, en comparacin con el 8 % de los hispanos y casi el 10 % de los negros. Cada ao se diagnostican, aproximadamente, 800.000 casos nuevos, y la incidencia sigue aumentando (122). La incidencia creciente de diabetes est fuertemente relacionada con el rpido aumento de la obesidad en Estados Unidos, cuya prevalencia ha pasado del 12 % en 1991 al 18,9 % en 1999 (121, 123). La obesidad est claramente asociada a un aumento del riesgo de desarrollar diabetes (50, 153). A medida que se incrementan la prevalencia y la incidencia de diabetes, tambin lo hacen los costes, tanto financieros como en morbilidad y mortalidad. En 1997, los costes directos e indirectos asociados con la diabetes se estimaron en 98.000 millones de dlares (4). La diabetes es la sptimca causa de muerte en Estados Unidos, y es un factor principal del desarrollo de hipertensin, embolia, enfermedad cardaca, ceguera, insuficiencia renal y amputaciones. Con una prevalencia esperada del 9 % en 2025, el efecto de la diabetes en la prctica de la odontologa slo puede aumentar en el futuro (6). La clasificacin ms actual de la diabetes es la de la American Diabetes Association de 2001 (5). Los trminos insulinodependiente y no insulino-dependiente ya no se usan, ni los trminos diabetes de inicio en el adulto, diabetes de inicio en la madurez o diabetes juvenil. Las categoras de diagnstico aceptadas actualmente son diabetes de tipo 1, diabetes de tipo 2, tolerancia alterada a la glucosa, alteracin de la glucosa en ayunas, diabetes gestacional y otros tipos especficos de diabetes, como las secundarias a enfermedades del pncreas, tratamientos farmacolgicos, endocrinopatas, infecciones trastornos genticos (ta-

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Tabla 1. Clasificacin de la diabetes mellitus

Diabetes de tipo 1 (antes diabetes insulinodependiente) Diabetes tipo 2 (antes diabetes no insulinodependiente) Diabetes gestacional Otros tipos de diabetes Defectos genticos de la funcin de las clulas Defectos genticos en la accin de la insulina Enfermedades o lesiones del pncreas Infecciones Diabetes inducida por frmacos o productos qumicos Endocrinopatas Otros sndromes genticos con diabetes asociada Pancreatitis, neoplasias, fibrosis qustica, traumatismo, pancreatectoma, otros Rubola congnita, citomegalovirus, otros Glucocorticoides, hormona tiroidea, dilantina, tiazidas, otros Acromegalia, sndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo Sndrome de Down, corea de Huntington, distrofia miotnica, otros

bla 1). La tolerancia alterada a la glucosa y la alteracin de la glucosa en ayunas son los trminos usados para describir estados metablicos intermedios que estn entre el metabolismo normal de la glucosa y la franca diabetes. La diabetes de tipo 1 generalmente en consecuencia de la destruccin autoinmune, mediada por clulas, de las clulas del pncreas productoras de insulina (tabla 2) (10). Habitualmente se encuentran uno o ms marcadores de la destruccin autoinmune, como anticuerpos contra las clulas de los islotes del pncreas, la insulina, cidoglutmico-descarboxilasa o la tirosinfosfatasa IA-2/IA-2 (5). Las clulas pancreticas son destruidas cuando individuos genticamente predispuestos se ven expuestos a factores desencadenantes, como una infeccin vrica, que induce una respuesta autoinmune. Tambin hay formas idiopticas de diabetes de tipo 1, en las que no se comprueba autoinmunidad. Generalmente, el inicio de la diabetes de tipo 1 es brusco, su control puede ser difcil y, si no se controla bien, predispone a la cetoacidosis.

La diabetes de tipo 2 es el resultado de una resistencia a la insulina y una deficiencia relativa de insulina, no una falta absoluta de su produccin, como es el caso de la diabetes de tipo 1 (tabla 2). No hay destruccin de las clulas pancreticas. El pncreas sigue produciendo insulina, pero la resistencia de los tejidos a la insulina disminuye su actividad y capacidad para llevar a cabo el metabolismo de la glucosa en la clula (116). La mayora de los pacientes con diabetes de tipo 2 tiene sobrepeso, y la obesidad en s misma a menudo conduce a una resistencia a la insulina (19). El inicio de la diabetes de tipo 2 es gradual; de hecho, suele permanecer no diagnosticada durante bastante tiempo, a menudo aos. La cetoacidosis es infrecuente en la diabetes de tipo 2 y suele producirse asociada a estrs u otras enfermedades, como infecciones (196). Los trminos tolerancia alterada a la glucosa y alteracin de la glucosa en ayunas describen estados metablicos que estn entre la glucemia normal y la diabetes. Muchas personas con tolerancia alterada a la glucosa tienen niveles de glucemia normales casi

Tabla 2. Caractersticas de las diabetes de tipos 1 y 2

Diabetes de tipo 1 Edad de inicio Predominio racial Antecedentes familiares Morfotipo ms comn Inicio de las manifestaciones clnicas Fisiopatologa Produccin de insulina endgena Tendencia a la cetoacidosis Rgimen de tratamiento habitual Generalmente < 30 aos Blancos Frecuentes Delgados o constitucin normal Brusco Destruccin autoinmune de las clulas Ninguna Elevada Insulina, dieta, ejercicio Diabetes de tipo 2 Generalmente en la edad adulta (prevalencia en jvenes en aumento) Negros, hispanos, indios americanos, naturales de las islas del Pacfico Ms frecuentes que en la de tipo 1 Obesos Lento Resistencia a la insulina, secrecin alterada de la insulina, aumento de produccin de glucosa por el hgado Disminuida, normal o elevada (depende del estadio de la enfermedad) Baja Dieta (prdida de peso), ejercicio, frmacos orales, insulina

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todo el tiempo y presentan hiperglucemia slo tras una sobrecarga elevada de glucosa (5). Los que tienen una tolerancia a la glucosa en ayunas alterada presentan niveles de glucemia elevados en ayunas, pero pueden ser normales cuando toman alimentos. La tolerancia alterada a la glucosa y la tolerancia alterada a la glucosa en ayunas no se consideran entidades clnicas en s mismas. En realidad, son factores de riesgo para el desarrollo de diabetes (24). Pueden considerarse estadios intermedios de todos los tipos de diabetes. La produccin endgena de insulina es normal, y permanece normal en la mayora de los pacientes. Sin embargo, el 30-40 % de los pacientes con tolerancia alterada a la glucosa y a la glucosa en ayunas desarrollan diabetes de tipo 2 dentro de los 10 aos siguientes al diagnstico (116). En estos pacientes, la resistencia a la insulina se incrementa y su secrecin est alterada. Finalmente, el paciente presenta signos francos de diabetes, clnicos y de laboratorio. La intolerancia a la glucosa durante el embarazo pude llevar a diabetes gestacional. sta suele desarrollarse durante el tercer trimestre del embarazo, pero puede presentarse antes. Al igual que la tolerancia alterada a la glucosa, la alteracin de glucosa en ayunas y la diabetes de tipo 2, la diabetes gestacional est muy relacionada con la resistencia a la insulina (5). Se observa un aumento de la prevalencia de diabetes gestacional en mujeres con antecedentes de diabetes, mayores de 25 aos, obesas y pertenecientes a grupos tnicos con tasas de prevalencia elevadas de diabetes de tipo 2 (negros, hispanos e indios nativos americanos) (40). La diabetes puede asociarse tambin a varios defectos genticos de la funcin de las clulas pancreticas, o defectos de la accin de la insulina (tabla 1) (5). Lesiones o enfermedades del pncreas pueden inducir diabetes secundaria, al igual que algunas infecciones. La diabetes puede presentarse como consecuencia de otras enfermedades endocrinas. Una de las ms formas ms comunes de diabetes secundaria se produce debido al uso de ciertos medicamentos, como los corticoides.

Tabla 3. Complicaciones clsicas de la diabetes mellitus

Retinopata Nefropata Neuropata Enfermedad macrovascular Ceguera Insuficiencia renal Sensorial Autnoma Enfermedad vascular perifrica Enfermedad cardiovascular (coronariopata) Enfermedad cerebrovascular (ictus)

Alteracin de la cicatrizacin de las heridas

Complicaciones de la diabetes
La diabetes se ha asociado clsicamente con diversas complicaciones microvasculares y macrovasculares (tabla 3). Las complicaciones microvasculares de la retinopata, la nefropata y la neuropata est especficamente relacionadas con la diabetes, y el riesgo de enfermedad macrovascular est muy aumentado en los pacientes diabticos (5). stos tienen un riesgo notablemente aumentado de alteraciones de la vista o ceguera, insuficiencia renal, amputacin de miembros, embolia e infarto de miocardio (60, 84, 175, 176). La hiperglucemia sostenida desempea un papel esencial en el inicio y la progresin de estas complicaciones.

Las complicaciones macrovasculares estn estrechamente asociadas con el aumento habitual de la ateroesclerosis en la diabetes (5, 116). La hiperglucemia provoca alteraciones del metabolismo de los lpidos, as como de la glucosilacin no enzimtica de protenas como el colgeno. Estos cambios producen una alteracin de la funcin de las membranas celulares y de las interacciones entre las clulas y entre stas y la matriz. Esto puede conducir al aumento del grosor de la pared de los vasos y a la formacin de ateromas y microtrombos en los vasos grandes, y alteraciones de la funcin de las clulas endoteliales y de la permeabilidad vascular en la microcirculacin. La glucosilacin de protenas, lpidos y cidos nucleicos en pacientes diabticos conduce a la acumulacin de estas protenas glucosiladas en los pequeos vasos sanguneos de rganos distales, como la retina, los glomrulos y la regin endoneural, y en las paredes de los grandes vasos sanguneos (21, 201). Estas protenas glucosiladas, conocidas como productos finales de la glucosilacin avanzada (AGE), se forman en individuos diabticos y no diabticos; sin embargo, su acumulacin se ve muy aumentada en pacientes diabticos con hiperglucemia sostenida. Como consecuencia de su acumulacin, aumentan el grosor de la membrana basal en la retina y alrededor de los nervios, el grosor de la matriz mesangial en los glomrulos y el colgeno en los vasos ms grandes. El efecto acumulativo es un estrechamiento progresivo de la luz de los vasos y una disminucin de la irrigacin de los rganos afectados. En el colgeno, los AGE provocan la formacin de puentes transversales de colgeno que conducen a macromolculas de colgeno muy estables y resistentes a la degradacin enzimtica normal y al recambio tisular (21, 125, 201). En la pared de los vasos sanguneos, el colgeno modificado por los AGE se acumula, engrosando la pared vascular y estrechando la luz. La formacin de AGE se produce en las arterias centrales y perifricas, y se cree que contribuye significativamente a las complicaciones macrovasculares de la diabetes. El colgeno de las paredes vasculares modificado por

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los AGE se combina de forma covalente con las lipoprotenas de baja densidad circulantes, contribuyendo a la aterosclerosis. La modificacin del colgeno por los AGE ocurre tambin en las membranas basales de los pequeos vasos sanguneos. Una vez ms el colgeno modificado por los AGE se acumula y aumenta el grosor de la membrana basal, alterando el transporte normal homeosttico a travs de la membrana. Los AGE tienen importantes efectos en la clula. En la superficie de las clulas endoteliales, las neuronas, las clulas musculares lisas y los monocitos/macrfagos se ha identificado un receptor para los AGE, denominado RAGE (receptor para AGE) (164, 165, 202). La hiperglucemia provoca en un aumento de la expresin del receptor y de la interaccin AGE-RAGE. El efecto en las clulas endoteliales es un aumento en la permeabilidad vascular y la formacin de trombos (42). Los AGE son quimiotcticos para los monocitos. Las interacciones entre los AGE y el receptor RAGE en las membranas de los monocitos/macrfagos induce un aumento del estrs oxidativo celular y activa el factor de transcripcin NF-kB. ste marca un cambio en el fenotipo del monocito/macrfago y determina un aumento de la produccin de citocinas proinflamatorias, como la interleucina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral, y de factores de crecimiento, como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor de crecimiento similar a la insulina (82, 166, 200). Estas citocinas y factores de crecimiento contribuyen al proceso de inflamacin crnica en la formacin del ateroma.

La influencia de la diabetes en la caries dental es un tema controvertido. Algunos estudios han hallado un aumento de caries en la diabetes mellitus (74); sin embargo, otros han encontrado una incidencia similar o inferior de caries (182, 184). Algunos autores han postulado que la disminucin de la salivacin o el aumento de la concentracin de glucosa en la saliva y en el fluido crevicular son responsables del aumento del riesgo de caries. No obstante, la mayora de los diabticos limitan su ingesta de hidratos de carbono fermentables, y esta dieta menos cariognica puede disminuir el riesgo de caries. La neuropata autnomia, una complicacin de la diabetes mellitus, puede provocar una alteracin de la secrecin salival (117). Muchos pacientes diabticos tienen otras enfermedades, adems de la diabetes, por las cuales toman medicamentos, y muchos de ellos producen xerostoma como efecto secundario. Por lo tanto, la xerostoma puede no ser debida a la diabetes per se, sino a la medicacin que el paciente recibe. En estudios sobre pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 e individuos no diabticos de control, no se hallaron diferencias significativas en el flujo salival o los componentes orgnicos de la saliva (117). Tampoco se observaron diferencias en la prevalencia de caries coronales o radiculares (29). Los recuentos salivales de levaduras o de estreptococos o lactobacilos acidognicos fueron tambin similares entre los grupos. Sin embargo, el efecto de las medicaciones inductoras de xerostoma en la tasa de flujo salival era mayor en los diabticos que en los pacientes de control.

Diabetes y enfermedades orales

La diabetes se ha asociado a varias complicaciones orales, como alteraciones en el flujo salival y a los constituyentes de la saliva, aumento de incidencia de infecciones orales, boca ardiente, cambios en la cicatrizacin de las heridas y aumento de la prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal. La xerostoma y el crecimiento de la glndula partida pueden producirse en personas con diabetes y puede estar relacionados con el grado de control de la glucemia (31, 66, 173, 191). La xerostomia puede asociarse a la sensacin del sndrome de boca ardiente. Las infecciones fngicas, como la candidiasis, son ms frecuentes en las superficies mucosas desecadas, aunque los estudios sobre la incidencia de candidiasis en los diabticos son contradictorios (49, 145). Guggenheimer y cols. (62) comunicaron que el 15,1 % de 405 pacientes diabticos de tipo 1 tenan candidiasis, en comparacin con slo el 3,0 % de los 268 controles sin diabetes mellitus. La prevalencia de Candida en las extensiones citolgicas era del 23,0 % en los pacientes con diabetes mellitus y del 5,7 % en los que no tenan la enfermedad. El anlisis de regresin multifactorial constat que la presencia de hifas de Candida estaba significativamente relacionada con un control deficiente de la glucemia.

Diabetes y enfermedades periodontales

La comprensin de las relaciones entre la diabetes y las enfermedades periodontales es complicada debido a la variabilidad en laslos parmetros diagnsticos utilizados para describir el estado metablico en la poblacin de estudiada. Adems, los diseos de los estudios difieren en cuanto a las poblaciones estudiadas, el uso o no de poblaciones de control y los parmetros periodontales utilizados para describir la situacin clnica presente. Muchos estudios no han constadado relaciones especficas entre los parmetros periodontales y la duracin de la diabetes mellitus, la presencia de diversas complicaciones de la diabetes o el grado de control de la glucemia. Otros estudios, por el contrario, s han hallado relaciones especficas. Debido a la ausencia de homogeneidad en los diseos de los estudios, es difcil establecer conclusiones firmes. La diabetes se ha asociado a un aumento en la prevalencia y la intensidad de la gingivitis. Gusberti y cols. (63) estudiaron a nios con diabetes mellitus de tipo 1. Antes de la pubertad, la incidencia y la gravedad de la inflamacin gingival son mayores en los nios con diabetes mellitus mal controlada que en los nios bien controlados. Durante la pubertad hay un incremento

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general de la gingivitis, independientemente de la glucemia. Cianciola y cols. (26) confirmaron un aumento de gingivitis en nios con diabetes mellitus de tipo 1 despus de los 11 aos en comparacin con controles no diabticos. En otros estudios, los nios con diabetes mellitus mal controlada tenan mayores niveles de inflamacin gingival que los pacientes bien controlados, con independencia de los niveles de placa (48, 78). La mejora en el control de la diabetes se asoci a una disminucin de los signos de inflamacin gingival (78, 161). DePommereau y cols. (36) hallaron un porcentaje significativamente mayor de sitios con gingivitis en nios diabticos (48%) que en nios de control no diabticos (26%) con niveles de placa similares, aunque la gingivitis no se relacion con el control de la glucemia en los nios diabticos. En general no se encontr prdida de insercin en ningn grupo. Por el contrario, Firalti y cols. (47) no hallaron un aumento de la inflamacin gingival en nios diabticos, pero s un aumento de profundidad de sondaje y de prdida de insercin clnica, en comparacin con individuos de control sin diabetes mellitus, emparejados por edad y sexo. Se observ una relacin positiva entre la prdida de insercin clnica y la duracin de la diabetes, con una mayor prevalencia y gravedad de la enfermedad en nios con diabetes mellitus de larga evolucin. Otros autores tampoco constataron un aumento de la gingivitis con la diabetes mellitus (162, 163). En adultos con diabetes de tipo 1 considerados como un solo grupo, Ervasti y cols. (41) tampoco encontraron diferencias significativas en la inflamacin gingival en comparacin con individuos sin diabetes de control. No obstante, cuando los pacientes con diabetes se estratificaron de acuerdo con su nivel de control de la glucemia, se constat que el sangrado era significativamente mayor en los pacientes mal controlados. Por el contrario, los pacientes bien controlados tenan menos sangrado que los individuos de control no diabticos. En general, el nmero de puntos sangrantes disminua a medida que mejoraba el control de la glucemia. Guthmiller y cols. (65) comunicaron una mayor inflamacin gingival en mujeres embarazadas con diabetes de tipo 1 que en las no diabticas. Cutler y cols. (33) observaron mayor inflamacin gingival en adultos con diabetes de tipo 2 que en los controles no diabticos, con el mayor nivel de inflamacin en los pacientes con mal control de la diabetes. Aunque Mientras la inflamacin gingival era mayor en los adultos con diabetes que en los controles no diabticos, Bridges y cols. (20) no hallaron una relacin entre la gingivitis y el nivel de control de la glucemia. Estos estudios muestran que la presencia de diabetes mellitus a menudo, pero no siempre, se asocia a un aumento de la inflamacin gingival; ms an, el nivel de control de la glucemia puede tener un papel en la respuesta gingival a la placa bacteriana en muchos individuos.

La relacin entre la diabetes y la periodontitis se ha estudiado extensamente, y se ve complicada por los mismos factores que los estudios sobre gingivitis. En un meticuloso metaanlisis sobre esta relacin, Papapanou (142) concluy que la mayora de los estudios constataban una condicin periodontal ms grave en los adultos diabticos que en los no diabticos. Estos estudios, que comprendan ms de 3.500 adultos con diabetes de tipo 2, demostraban claramente una asociacin significativa entre periodontitis y diabetes. En individuos ms jvenes, la diabetes se ha asociado a un riesgo aumentado de periodontitis. En un grupo de 263 pacientes con diabetes mellitus de tipo 2, que se compararon con 59 hermanos no diabticos y 149 controles sin lazos familiares, Cianciola y cols., (26) no observaron periodontitis entre los individuos con diabetes mellitus menores de 12 aos. Entre los 13 y los 18 aos, sin embargo, el 13,6 % tena periodontitis. Los individuos de 19 a 32 aos tenan una prevalencia del 39 %. No se hall periodontitis en los hermanos no diabticos de los pacientes con diabetes mellitus, pero s una prevalencia del 2,5 % en los controles no familiares. Los pacientes con diabetes mellitus y periodontitis tenan una diabetes de mayor duracin que los diabticos sin periodontitis. No todos los estudios de nios con diabetes han constatado un aumento del riesgo de periodontitis. Sbordone y cols. (162, 163), en estudios transversales y longitudinales, no encontraron diferencias en cuanto a profundidad de sondaje o nivel de insercin entre los nios con diabetes de tipo 1 y sus hermanos sin diabetes. Estudios epidemiolgicos en adultos muestran con frecuencia un aumento en la extensin y gravedad de la periodontitis en los individuos diabticos (12,39, 169, 186). En los indios pima de Arizona, la poblacin con la mayor prevalencia de diabetes de tipo 2 del mundo, la prevalencia de prdida de insercin y de hueso alveolar era mayor en los individuos con diabetes mellitus que en los controles en todos los grupos de edad (39, 169). Estas diferencias eran ms acusadas en los individuos ms jvenes. Adems, la gravedad de la periodontitis era mayor en los pacientes con diabetes mellitus, con mayor prdida sea y de insercin clnica. Una vez ms, las diferencias en la gravedad de la enfermedad eran ms acusadas en los ms jvenes. Los individuos diabticos de 15-34 aos tenan aproximadamente el doble de prdida media de insercin y de hueso que los no diabticos de la misma edad. En un anlisis de riesgo multifactorial, los diabticos tenan un riesgo 2,8-3,4 veces mayor de periodontitis, que los no diabticos, tras ajustar por el efecto de las variables de confusin como edad, sexo e higiene bucodental. Los factores de riesgo de periodontitis ms significativos fueron la edad, la presencia de clculo y la presencia de diabetes mellitus de tipo 2. Estudios transversales de menor tamao han confirmado, por lo general, el mayor riesgo de

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prdida de insercin y de hueso en los adultos con diabetes mellitus (20, 30, 33, 65, 126, 189). Adems de los estudios transversales, las investigaciones longitudinales han constatado un aumento de riesgo de destruccin periodontal progresiva en las personas diabticas. En un estudio a 2 aos (183), los indios pima con diabetes de tipo 2 tenan un riesgo significativamente mayor de prdida progresiva de hueso que los no diabticos, con un cociente de probabilidades (odds ratio) de 4,2. Cuando se compararon con individuos no diabticos de edades similares, el mayor riesgo de prdida de hueso se encontr en los individuos con diabetes menores de 34 aos. La relacin entre el control metablico de la diabetes y la enfermedad periodontal no est clara, aunque muchos estudios han comunicado una asociacin entre la glucemia mal controlada y el aumento de destruccin periodontal (137). Algunos diabticos con control deficiente de la diabetes desarrollan una destruccin periodontal extensa, mientras que otros no. Por el contrario, muchos diabticos bien controlados tienen una salud periodontal excelente, mientras que otros desarrollan periodontitis. Asi pues, la enfermedad periodontal es similar a las complicaciones clsicas de la diabetes, con una heterogeneidad significativa tanto en el inicio como en la progresin de las complicaciones en la poblacin afectada. En un estudio de 2-3 aos, Seppala y cols. (167) hallaron que la diabetes mal controlada se acompaaba de mayor prdida de hueso alveolar y de insercin que la diabetes bien controlada. Tervonen y Oliver (186) comunicaron que el control deficiente de la diabetes durante los 2-5 aos previos se asociaba a una prevalencia significativamente mayor de bolsas profundas y prdida de insercin avanzada que en los pacientes con buen control de la glucemia. Esta tendencia ha sido confirmada por otros autores. En un estudio de 71 diabticos de tipo 1 con una duracin media de la diabetes de 16,5 aos, los pacientes con mal control de la glucemia tenan ms prdida de insercin y de hueso interproximal que los individuos bien controlados (157). En la misma poblacin de pacientes en la que Ervasti y cols. (41) hallaron un aumento de la gingivitis en los pacientes mal controlados con respecto a los bien controlados, Tervonen y Knuuttila (185) tambin constataron un aumento de la prevalencia de bolsas ms profundas a medida que empeoraba el control metablico. En los estudios longitudinales realizados en los indios pima, el control deficiente de la glucemia en la diabetes de tipo 2 se asoci a un riesgo significativamente aumentado de prdida progresiva de hueso en comparacin con individuos con mejor control metablico (183). Los diabticos mal controlados tenan tambin un riesgo significativamente aumentado de prdida progresiva de hueso, con un cociente de probabilidades de 11,4 en comparacin con los contro-

les no diabticos. Por el contrario, los diabticos bien controlados no tenan un riesgo significativamente aumentado. Por lo tanto, el control metablico de la diabetes puede ser una variable importante tanto en el inicio como en la progresin de la enfermedad periodontal, presentando los pacientes bien controlados un riesgo similar al de los individuos sin diabetes. Algunos estudios han hallado escasa relacin entre el control de la glucemia y la extensin y gravedad de la periodontitis, mientras que otros no han constatado relacin alguna. Tervonen y cols. (189) observaron una tendencia a una mayor prevalencia de prdida de hueso alveolar a medida que empeoraba el control de la glucemia. El porcentaje medio de sitios con > 15 % de prdida de hueso iba del 28 % en los pacientes con diabetes de tipo 1 bien controlada, al 44 % en los pacientes mal controlados. Sin embargo, las diferencias no alcanzaron significacin estadstica, tal vez debido al pequeo tamao de la poblacin estudiada. Bridges y cols. (20) hallaron mayores profundidades y ms inflamacin gingival, sangrado al sondaje y perdida de insercin en 118 individuos con diabetes mellitus comparados con 115 controles emparejados por edad, pero el nivel de control de la glucemia en los pacientes con diabetes mellitus no se relacion con los parmetros periodontales medidos. Algunos estudios no encontraron pruebas de una relacin entre el control de la glucemia y el estado periodontal (14, 160). Es importante sealar que la prevalencia y la gravedad de la enfermedad periodontal varan mucho en la poblacin no diabtica, al igual que en la poblacin con diabetes mellitus. La presencia de enfermedad periodontal en algunos diabticos puede relacionarse ms con otros factores de riesgo de periodontitis, como mala higiene bucodental y tabaco, ms que con la mera presencia de diabetes.

Mecanismos de interaccin
A lo largo de los aos, se han investigado muchos mecanismos potenciales por los cuales la diabetes podra afectar al periodonto (tabla 4). Estos mecanismos pueden explicar las alteraciones en la expresin, el inicio y la progresin de la enfermedad periodontal que han observado numerosos autores en individuos con diabetes. Alteraciones en la microflora subgingival y el fluido crevicular gingival Estudios pioneros demostraron un cambio en la microflora de los animales en los que se induca diabetes qumicamente (115), consistente en un aumento de la profundidad de la bolsa periodontal y un predominio de gramnegativos e hifas. En individuos jvenes con diabetes mellitus de tipo 1, Mashimo y cols. (111) comunicaron un aumento en las proporciones de especies de Capnocytophaga, mientras las especies

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Tabla 4. Mecanismos de interaccin de la diabetes mellitus y el periodonto

Cambios en el medio subgingival Alteracin de la homeostasia de los tejidos y la cicatrizacin de las heridas Alteracin de la microflora Cambios en la composicin del fluido crevicular Disminucin de la produccin de colgeno Aumento de la actividad de las metaloproteinasas de la matriz Acumulacin de los productos finales de la glucosilacin avanzada Disminucin del recambio tisular

Cambios en la respuesta inmunoinflamatoria del husped Disminucin de la quimiotaxis, la adherencia y la fagocitosis de los polimorfonucleares Elevada respuesta de citocinas proinflamatorias de los monocitos/macrfagos Aumento del estrs oxidativo de los tejidos

de Fusobacterium y Bacteroides permanecan en niveles bajos. Sastrowijoto y cols. (160) hallaron una prevalencia elevada de Capnocytophaga en pacientes con diabetes de tipo 1, pero la proporcin de microorganismos era baja tanto en sitios enfermos como sanos. Asimismo, hallaron una elevada proporcin de Prevotella intermedia en los sitios enfermos, pero este organismo se encontr a menudo tambin en sitios sanos. Otros estudios no han podido demostrar un aumento de Capnocytophaga en pacientes con diabetes mellitus (105, 214). De hecho, la mayora de los estudios refieren muy pocas diferencias en la microflora subgingival de los sitios con periodontitis de los individuos con diabetes mellitus comparados con sitios similares con periodontitis en individuos sin diabetes mellitus (63, 162, 163, 192, 214). Cuando compararon a nios con diabetes mellitus de tipo 1 con sus hermanos no diabticos, Sbordone y cols. (162,. 163) no encontraron diferencias significativas en los patgenos subgingivales. Un estudio mostr un aumento de la prevalencia de Porphyromonas gingivalis en individuos con diabetes de tipo 1, comparados con los controles no diabticos (192). Los pacientes con diabetes de tipo 2 con periodontitis tienen una microflora muy similar a la de los pacientes periodontales no diabticos, aunque Zambon y cols. (214) hallaron un serotipo diferente de P . gingivalis en los diabticos. En estos pacientes, el grado de control de la glucemia no parece que altere la flora subgingival. En individuos con diabetes de tipo 1 se observaron especies similares en los mal controlados y los bien controlados y no se detectaron cambios al mejorar el control de la glucemia mediante tratamiento intensivo con insulina (160, 161). Algo similar ocurri en individuos con diabetes mellitus de tipo 2 (187). En conjunto, puede concluirse que las diferencias en la expresin de la enfermedad periodontal observadas a menudo en individuos con diabetes no pueden explicarse simplemente por diferencias en los microorganimos patgenos periodontales. El aumento de la glucemia en la diabetes se acompaa de un aumento en los niveles de glucosa del fluido crevicular gingival (46, 83). Nishimura y cols.

(134) constataron una disminucin de la quimiotaxis de los fibroblastos del ligamento periodontal en respuesta al factor de crecimiento derivado de las plaquetas cultivado en un ambiente hiperglucmico, comparado con condiciones normoglucmicas. Los niveles elevados de glucosa en el fluido crevicular gingival de los individuos con diabetes pueden, por lo tanto, afectar adversamente la cicatrizacin de las heridas del periodonto y la respuesta local del husped al ataque microbiano. Metabolismo del colgeno, productos finales de la glucosilacin avanzada y cicatrizacin de las heridas Los cambios en la sntesis del colgeno, su maduracin y recambio son frecuentes en la diabetes mellitus. Como el periodonto se compone principalmente de colgeno, estos cambios en el metabolismo del colgeno pueden propiciar alteraciones en la cicatrizacin de las heridas y en el inicio y progresin de la enfermedad periodontal. Los fibroblastos de la piel y la enca de los animales diabticos produceproducen cantidades reducidas de colgeno y glucosaminoglucanos (205, 209). La tasa de produccin de colgeno puede restaurarse mediante la administracin de insulina para normalizar los niveles de glucosa en sangre (151). Adems de disminuir la sntesis, el colgeno de nueva formacin es susceptible de degradacin por la colagenasa, una metaloproteinasa de la matriz que est aumentada en los tejidos de los diabticos, incluyendo el periodonto (56, 58, 152, 156, 172). La principal fuente de colagenasa en el fluido crevicular gingival de los pacientes diabticos la constituyen, al parecer, los neutrfilos (172). Un mayor porcentaje de esta colagenasa se encuentra en forma activa en los pacientes con diabetes que en los no diabticos (172). El uso de tetraciclinas disminuye la produccin de colagenasagenas (58, 113) . Esto se consigue a travs de mecanismos que son independientes de las propiedades antimicrobianas de estos agentes. Las tetraciclinas en dosis bajas y las tetraciclinas modificadas qumicamente, que no tienen efecto antimicrobiano, han

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demostrado disminuir significativamente la produccin de colagenasa y la degradacin del colgeno (13, 59, 61). Aunque las tetracilinas modificadas qumicamente no estn an disponibles para uso sistemtico, tetracilinas como la doxiciclina, la minociclina y el clorhidrato se tetraciclina se han utilizado desde hace aos. Actualmente se dispone tambin de la doxiciclina en dosis bajas, aunque no se ha publicado sobre su uso en pacientes diabticos (23). Debido a su efecto anticolagenoltico, las tetraciclinas y las tetraciclinas modificadas qumicamente tienen posibles beneficios en la inhibicin del inicio y progresin de la periodontitis, la artritis y la osteoporosis, entre otras afecciones (61). Como la produccin de colagenasa est aumentada en la diabetes mellitus, estos frmacos pueden tener efectos beneficiosos al normalizar el metabolismo del colgeno y la cicatrizacin de las heridas. Adems de la produccin disminuida de colgeno y del aumento de la actividad de la colagenasa, el metabolismo del colgeno est alterado por la acumulacin de AGE en el periodonto. Los cambios que afectan a los vasos sanguneos del glomrulo y la retina ocurren tambin en el periodonto, y estos cambios estn relacionados con la formacin de AGE. En los diabticos puede verse un aumento de grosor de la membrana basal de clulas endoteliales de los capilares gingivales y de las paredes de los pequeos vasos sanguneos (51, 98, 168). Este engrosamiento puede alterar el intercambio de oxgeno y productos de desecho metablicos a travs de la membrana basal. Schmidt y cols. (166) demostraron un aumento del doble de la produccin de AGE en el periodonto de los pacientes con diabetes mellitus, comparados con los no diabticos. Tambin se aprecia un aumento del estrs oxidativo en los tejidos diabticos, el cual se ha postulado como posible mecanismo responsable de las lesiones vasculares ampliamente extendidas asociadas a la diabetes. La formacin de AGE estimula tambin la proliferacin de clulas en el msculo liso arterial, aumentando el grosor de las paredes de los vasos y disminuyendo su luz. La acumulacin de AGE provoca un aumento de los puentes transvasales de colgeno, que reducen la solubilidad del colgeno y su tasa de recambio (12, 125, 201). La actividad incrementada de la colagenasa en la diabetes mellitus conduce a una mayor degradacin del colgeno de nueva formacin, ms soluble. A la vez, la acumulacin de AGE causa un aumento de los puentes transversales del colgeno maduro. El efecto neto es un predominio de colgeno modificado por los AGE, ms viejo y con muchos puentes. En los capilares, esta acumulacin de colgeno con muchos puentes transversales en la membrana basal aumenta su grosor (52, 98, 168). Estos hechos acontecimientos pueden tener un papel en la alteracin de la respuesta tisular a los patgenos periodontales, que se traduce en mayor gravedad y progresin de la periodontitis.

Cambios en la respuesta inmunoinflamatoria del husped Dadas las escasas diferencias significativas en la microflora de los pacientes con diabetes mellitus, la atencin se ha dirigido a las diferencias en la respuesta inmunoinflamatoria del husped al ataque bacteriano, como posible explicacin del aumento de la prevalencia y la gravedad de la periodontitis que a menudo se aprecia en los diabticos. Los leucocitos polimorfonucleares tienen un papel significativo en el mantenimiento de la salud periodontal frente a los microorganismos patgenos periodontales. Numerosos estudios han constatado una disminucin de las funciones de los polimorfonucleares, entre ellas de la quimiotaxis, la adherencia y la fagoritosis en los pacientes con diabetes mellitus (68, 91, 107, 114). Los pacientes diabticos con periodontitis grave presentan una intensa reduccin de la quimiotaxis de los polimorfonucleares en comparacin con los pacientes diabticos con periodontitis leve o moderada (18, 106, 107). Tambin se ha constatado una disminucin de la quimiotaxis de los polimorfonucleares en los hermanos no diabticos de los nios diabticos, lo que sugiere que este defecto tiene un componente gentico (91). La quimiotaxis puede mejorar en los que llevan un mejor control de la glicemia (57, 91). Los defectos que afectan a los leucocitos polimorfonucleares, primera lnea de defensa frente a los agentes microbianos subgingivales, pueden ser responsables de un aumento de la destruccin significativa de los tejidos. Se ha demostrado que la funcin de los leucocitos polimorfonucleares es normal en muchos individuos con diabetes. Oliver y cols. (136) incluso han sugerido una hiperrespuesta o un aumento del nmero de leucocitos polimorfonucleares en el surco gingival de los diabticos mal controlados, como indican los elevados niveles de la enzima -glucuronidasa derivada de los leucocitos polimorfonucleares. Adems de los leucocitos polimorfonucleares, otra lnea celular criticacrtica en la respuesta inmunoinflamatoria periodontal a los patgenos es la lnea de los monocitos/macrfagos. Los estudios sugieren que muchos pacientes diabticos presentan un fenotipo monocito/macrfago hiper-sensible, responsable de que la estimulacin por los antgenos bacterianos como los polisacridos provoque un aumento desmesurado de la produccin de citocinas (135). Salvi y cols. (158) han demostrado un aumento significativo en la produccin de citocinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), por los monocitos de los pacientes con diabetes mellitus. Cuando son estimulados por los lipopolisacridos de P gingi. valis, los monocitos del diabtico produccen 24-32 veces ms TNF- que los monocitos de no diabticos. La produccin de prostaglandina E2 e interleucina(IL) 1 es tambin significativamente mayor en los in-

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dividuos con diabetes mellitus que en los no diabticos (159). En los diabticos con periodontitis, los niveles de prostaglandina E2 y de IL-1 eran el fluido del surco gingival son significativamente ms elevados que en los individuos no diabticos con similar grado de destruccin periodontal. No todos los diabticos tienen un fenotipo monocito/macrfago hiper-sensible, y es probable que exista un componente gentico en este fenmeno (135). La formacin de AGE desempea un papel crucial en la estimulacin de la lnea celular monocito/macrfago. La acumulacin de AGE en el periodonto estimula la migracin de monocitos. Una vez en el tejido, los AGE interaccionan con los receptores para los AGE (RAGE) situados en la superficie celular de los monocitos (164, 165). Esta interaccin AGERAGE determina la inmovilizacin de los monocitos localmente. Entonces, la interaccin AGE-RAGE induce un cambio en el fenotipo del monocito, estimulando a la clula y aumentando significativamente la produccin de citocinas proinflamatorias, lo que podra explicar el aumento de la produccin de TNF-, prostaglandina E2 e IL-1 constadado en el fluido crevicular de los diabticos con periodontitis (159). Esta interaccin aumenta tambin el estrs oxidativo en los tejidos, lo que conduce a la destruccin tisular (166). Es interesante sealar que en los modelos animales de diabetes mellitus, el bloqueo de los RAGE disminuye los niveles de las citocinas proinflamatorias TNF- e IL-6 en los tejidos gingivales, los niveles de metaloproteinasas de la matriz destructoras de los tejidos, la acumulacin de AGE en los tejidos periodontales y la prdida de hueso alveolar en respuesta a la P gingivalis (89). . Estas alteraciones en la respuesta inmunoinflamatoria del husped sugieren que la funcin disminuida de los leucocitos polimorfonucleares en algunos individuos con diabetes mellitus puede impedir una eliminacin efectiva de bacterias y productos bacterianos. La persistencia del ataque bacteriano se encontrar con una respuesta monocito/macrfago elevada, lo que dar lugar a resultar en un aumento de destruccin tisular.

Respuesta de los pacientes diabticos al tratamiento periodontal

Los clnicos han de afrontar con frecuencia el tratamiento de enfermedades periodontales en pacientes con diabetes mellitus. El interrogante que se plantea es responden bien los pacientes diabticos al tratamiento periodontal? En un estudio bien controlado realizado en diabticos con enfermedad periodontal entre moderada y avanzada, el raspado y alisado radicular produjo cambios clnicos similares a los obtenidos en individuos no diabticos con niveles similares de enfermedad periodontal (25). Por el con-

trario, los pacientes con diabetes mellitus peor controlada a menudo tienen una respuesta menos favorable al tratamiento que aquellos con diabetes bien controlada. Tervonen y cols. (188) refirieron que la respuesta inicial al raspado y alisado radicular era buena en la diabetes mellitus, pero que la incidencia de recurrencia de la enfermedad en los 12 meses siguientes era mayor en los diabticos mal controlados que en los pacientes bien o moderadamente controlados. Westfelt y cols. (206) realizaron una evaluacin longitudinal del tratamiento periodontal, que consisti en raspado y alisado, ciruga mediante colgajo de Widman modificado y mantenimiento regular, en pacientes diabticos y no diabticos, con periodontitis entre moderada y avanzada. En la evaluacin a los 5 aos, los pacientes diabticos tenan un porcentaje similar de sitios con ganancia o prdida de insercin que los controles, as como un porcentaje similar de sitios con niveles de insercin estables. En la mayora de los diabticos de este estudio, la glucemia se hallaba bien o moderadamente controlada. Estos datos indican que en individuos con diabetes bien controlada, la respuesta al tratamiento periodontal no difiere de la de los pacientes no diabticos, pero que los pacientes mal controlados podran tener una respuesta menos favorable. Se dispone de pocos datos sobre la respuesta a los implantes en diabticos. Los estudios en animales han sugerido un menor contacto hueso-implante en los diabticos (132, 180, 181). En estos estudios, los animales tenan niveles de glucosa extremadamente elevados. En una serie prospectiva de 89 casos en hombres con diabetes de tipo 2, se siguieron 178 implantes durante 5 aos despus de su colocacin (138). El hallazgo de una tasa de supervivencia de estos implantes del 90 % llev a los autores a concluir que la terapia de implantes es una opcin viable en la diabetes mellitus de tipo 2. En un gran estudio multicntrico de 255 implantes en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 que se compararon con 2.632 implantes en pacientes no diabticos, la tasa de fracaso fue del 7,8 % en los diabticos y del 6,8 % en los no diabticos (127). Los implantes se siguieron como mnimo durante 36 meses despus de su colocacin. La diferencia en la tasa de fracasos fue estadsticamente significativa, pero el valor de p de 0,0498, en el lmite de la significacin, llev a los autores a concluir que la influencia de la diabetes de tipo 2 en el fracaso de los implantes era slo ligeramente significativa. En este estudio no se proporcionaban datos sobre el control de la glucemia de los pacientes diabticos.

Conclusiones
La diabetes mellitus es un factor de riesgo de las enfermedades periodontales. Al igual que otras com-

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Tabla 5. International Workshop Classification de 1999 de las enfermedades periodontales: Seccin especfica sobre hormonas femeninas sexuales esteroideas (Armitage [9])
1. Enfermedades gingivales A. Enfermedades gingivales inducidas por placa 2. Enfermedades gingivales modificadas por factores sistmicos a. Asociadas con el sistema endocrino 1) Gingivitis asociada a la pubertad 2) Gingivitis asociada al ciclo menstrual 3) Asociadas con el embarazo a) Gingivitis b) Granuloma pigeno

plicaciones de la diabetes, el estado periodontal presenta una heterogeneidad significativa en la poblacin diabtica. As como muchos diabticos presentan mnimas complicaciones del tipo de la retinopata, la nefropata y la neuropata, muchos tienen un periodonto sano. Sin embargo, otros muestran una clara propensin a la inflamacin gingival y un aumento del riesgo de periodontitis destructiva, igual que pueden tener otras complicaciones de la diabetes. Esto es particularmente cierto en los diabticos con control deficiente de la glucemia. Adems, hay mecanismos biolgicos claros y verosimiles para explicar el modo en que la diabetes afecta al periodonto, incluyendo cambios en la respuesta inmunoinflamatoria del husped, y en la homeostasia de los tejidos. Muchos de los cambios periodontales observados en diabticos son un reflejo de cambios similares en otros rganos distales del organismo, como la retina y el glomrulo. La evidencia cientfica apoya el concepto de que la periodontitis es realmente la sexta complicacin de la diabetes.

ducen manifestaciones endocrinotrpicas visibles en los tejidos gingivales, es comprensible que se han realizado estas observaciones especficas del sexo femenino. La respuesta gingival exagerada durante el embarazo se describi por primera vez en el siglo XIX (37, 146) y, desde entonces, sucesivos datos permitieron establecer que mecanismos multifactoriales relacionados con el sistema endocrino intervienen en la homeostasia del periodonto. Las hormonas sexuales femeninas esteroideas no son ni necesarias ni suficientes para producir cambios gingivales por s mismas. Sin embargo, pueden alterar la respuesta de los tejidos a la placa microbiana y contribuir, e indirectamente contribuir a la enfermedad periodontal (55). En los siguientes apartados se revisan y analizan diversos factores e influencias relacionados con las hormonas sexuales femeninas esteroideas y el periodonto de la mujer, de la pubertad hasta la menopausia. La terapia de sustitucin hormonal y la osteoporosis no se abordarn aqu, ya que se tratan en otro captulo de este volumen.

Fisiologa y produccin de las hormonas sexuales femeninas esteroideas

Aunque los andrgenos tambin pueden desempear un papel en la modulacin de la respuesta de los tejidos periodontales de la mujer, las principales hormonas sexuales femeninas esteroideas que han mostrado este efecto son los estrgenos y los progestgenos. Producidos por la gnada femenina, el ovario, el principal estrgeno premenopusico en plasma es el estradiol, mientras que el principal estrgeno posmenopusico es la estrona (204, 212). Menos potente que el estradiol, la estiona no presenta cambios cclicos (213). El estradiol es secretado tambin por la placenta y ciertos tejidos perifricos. Los estrgenos llevan a cabo muchas acciones esenciales en las mujeres, entre ellas el desarrollo y mantenimiento de las caractersticas sexuales secundarias, el crecimiento uterino, la liberacin pulstil de la hormona luteinizante por la adenohipfisis, el engrosamiento y conservacin de la mucosa vaginal y el desarrollo ductal de las mamas (22, 109). El principal progestgeno femenino es la progesterona, hormona secretada por el cuerpo lteo, la placenta y la corteza suprarrenal. La progesterona es importante en muchas acciones vitales de la mujer, como el desarrollo endometrial, el desarrollo mamario, el mantenimiento del embarazo, as como la disminucin de la secrecin de lipoprotenas de alta y de muy baja densidad, la disminucin de la accin de la insulina y el aumento de la excrecin de sodio por los riones (22, 109). Los estrgenos pueden regular la actividad de la progesterona induciendo la produccin de receptores de la progesterona y, de esta forma, pro-

Efectos de las hormonas sexuales femeninas esteroideas en el periodonto

La clasificacin actualmente aceptada de la enfermedad periodontal reconoce la influencia de las hormonas sexuales femeninas esteroideas sobre el periodonto. Estos efectos consisten sobre todo en manifestaciones gingivales (tabla 5) (9). Dentro de la amplia categora de enfermedades gingivales inducidas por la placa dental que son modificadas por factores sistmicos se incluyen las asociadas con el sistema endocrino, que se clasifican como gingivitis asociadas a la pubertad, el ciclo menstrual o el embarazo. El granuloma pigeno o tumor del embarazo es una lesin reactiva, tambin incluida dentro de la enfermedad gingival asociada al embarazo. Dado que situaciones bien diferenciadas relacionadas con las hormonas, como la menstruacin y el embarazo, pro-

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moviendo una mayor respuesta de los tejidos a la progesterona (72). La formacin de estrgenos en el ovario empieza entre la 8. y la 10. semanas de gestacin, y la oogonia de los ovarios empieza a desarrollarse en oocitos hacia la 10. u 11. semanas. El ovario contiene un nmero finito de estas clulas germinales, con una concentracin mximo de unos 7 millones de oogonias hacia el 5. o 6. mes de gestacin. A partir de entonces, el nmero de clulas germinales disminuye mediante un proceso de atresia, hasta slo un milln de folculos primordiales, cada uno de ellos con un vulo, presentes en el momento del nacimiento. La mayora de estos folculos no se desarrollan, y tras un proceso de atresia, aproximadamente 400.000 llegan a la poca de la pubertad, y en la menopausia slo quedan unos pocos (22). Durante la pubertad es cuando comienza la maduracin final de los folculos. El inicio del aumento de la produccin y secrecin de estrgenos y progesterona en un patrn cclico acompaa al inicio de la pubertad, y se conoce como el ciclo reproductivo o menstrual (fig. 1). La edad media de inicio de la regla (menarqua) en Estados Unidos ha disminuido unos 3-4 meses por dcada a lo largo de los ltimos 100 aos, y ahora est alrededor de los 12 aos (22). La duracin de un ciclo reproductivo normal es de 28 das; a la primera mitad del ciclo se la denomina fase folicular o proliferativa. Esta fase se inicia con la liberacin por el hipotlamo del factor liberador de gonadotropinas (GnRH). A continuacin, la adenohipfisis produce dos hormonas gonadotrpicas principales que regulan el desarrollo folicular, la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). La hormona FSH promueve el crecimiento del folculo de De Graaf, que

Fase folicular Menstruacin

Fase ltea

FSH LH

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normalmente contiene un solo vulo en fase de maduracin. El folculo maduro produce entonces un fluido rico en estrgenos. Junto con la FSH, los estrgenos promueven la maduracin del vulo y el engrosamiento de los tejidos que tapizan el tero. El aumento de los estrgenos circulantes inicia un brote de secrecin de la LH, el cual provoca la liberacin del vulo maduro a las trompas de Falopio. Tras la ovulacin, y aproximadamente en el da 14 del ciclo, se inicia la fase secretora o ltea, que se caracteriza por la sntesis y liberacin de estrgenos y progesterona por las clulas foliculares, ya convertidas en cuerpo lteo. Si no hay fertilizacin, el cuerpo lteo degenera, los niveles plasmticos de estradiol y progesterona disminuyen, y una gran porcin del endometrio se elimina en forma de flujo menstrual. Si se producen fertilizacin y embarazo, el cuerpo lteo continuacontina sintetizando estrgenos y progesterona en cantidades cada vez mayores. La placenta se desarrolla como un rgano endocrino que tambin contribuye a la produccin de estrgenos y progesterona. Los niveles plasmticos de progesterona durante el embarazo pueden alcanzar los 100 ng/ml, aproximadamente 10 veces ms que los niveles durante la fase ltea del ciclo reproductor. Los niveles de estradiol del plasma pueden aumentar hasta 30 veces (140). En contraste con el embarazo, la menopausia se caracteriza por la produccin y secrecin irregulares y decrecientes de estrgenos y progesterona. Esto se relaciona significativamente con el nmero de folculos ovricos que tienen potencial para madurar, junto con la prdida progresiva de la funcin ovrica. Durante el ciclo reproductor, el estradiol, que constituye el 60 % de los estrgenos circulantes, se forma sobre todo en los ovarios; el resto corresponde a estrona, forma principalmente en tejidos extraglandulares. Tras la menopausia, la produccin extraglandular se convierte en la principal va de produccin de estrgenos, y la estrona pasa a ser el estrgeno predominante en plasma (22). La retirada definitiva de la menstruacin (amenorrea) durante la menopausia se produce en las mujeres a una edad madia de 51 aos (22). Considerando la expectativa de vida actual, es evidente que aproximadamente la mujer vive un tercio de su periodo vital despus del cese de la funcin reproductiva.

Ovulacin Menstruacin

Estrgenos Progesterona

Manifestaciones periodontales relacionadas con las hormonas sexuales femeninas esteroideas

Pubertad Paralelamente al espectacular aumento de los niveles de esteroides sexuales femeninos durante el periodo de la pubertad, estudios longitudinales y transversales han demostrado un incremento de la inflamacin gingival sin un aumento concomitante de

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16 Das

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Fig.1. Variaciones hormonales que acompaan al ciclo reproductor femenino. FSH = hormona foliculostimulante; LH = hormona luteinizante

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placa (32, 67, 85, 109, 112, 130, 143, 178). Esta gingivitis se manifiesta como un engrosamiento gingival marginal e interdental, principalmente en las superficies vestibulares, mientras que las linguales permanecen relativamente inalteradas (55). Tambin se ha observado un aumento de la tendencia al sangrado gingival (64). Aunque otros factores, como caries, respiracin bucal, estado de erupcin dental y apiamiento de los dientes, pueden influir en el aumento de la inflamacin gingival, la clasificacin actual de las enfermedades periodontales distingue este tipo de gingivitis como tendente alpropensa hacia el desarrollo de signos clnicos de inflamacin con relativamente bajos niveles de placa (110). No obstante, la evidencia de este fenmeno no es absoluta, y en su mayor parte puede considerarse circunstancial (80), dado que la mayora de los estudios citados como evidencia del fenmeno se han basado principalmente en la edad cronolgica de las cohortes examinadas, aunque la edad per se no es el mejor indicador del inicio de la pubertad (109). Adems, pocos estudios han valorado los niveles hormonales, lo que facilitara un anlisis ms exacto de la asociacin. Nakagawa y cols. (130) evaluaron los niveles de hormonas sexuales femeninas durante la pubertad y constataron unos ligeros, pero estadsticamente significativos, aumentos en el ndice gingival (99) con respecto a las condiciones prepuberales, que se relacionaron positivamente con un aumento de los niveles sricos de estradiol y progesterona. En ste estudio, al igual que en otros, el aumento de la inflamacin gingival no estaba acompaado de cambios significativos en el ndice de placa (171). Tambin hay estudios que no han observado relacin alguna entre el inicio de la pubertad y el estado gingival de las mujeres (193, 211). Se requieren ms estudios para determinar definitivamente sie existe una relacin entre el aumento de los niveles de hormonas esteroideas y els estado gingival; sin embargo, los datos disponibles hasta ahora indican que, sin duda, existe un perodo transitorio de aumento de la respuesta inflamatoria gingival a la placa bacteriana durante esta poca del desarrollo femenino. Varios estudios han apreciado un aumento concomitante de las bacterias anaerobias subgingivales pigmentada de negro, paralelo al inicio de la pubertad y al aumento de la inflamacin gingival constatado en este perodo (34, 64, 124, 129, 130, 210). Se cree que los cambios microbianos observados se deben a un aumento selectivo del crecimiento de bacilos anaerobios pigmentados de negro, principalmente intermedia, estimulada por las hormonas sexuales femeninas. Se ha sugerido que estas bacterias gramnegativas podran sustituir el estradiol y la progesterona por menadiona, un factor de crecimiento de la vitamina K, esencial para esta bacteria (85). Un estudio que evalu los niveles crecientes de estradiol srico y progesterona durante la pubertad, detect una relacin po-

sitiva entre dichos incrementos y aumentos significativos en la proporcin y el nmero de P intermedia y . en los niveles de IgG sricos frente a sta (130). Tambin se ha constatado un aumento en el nmero y la proporcin de especies de Capnocytophaga en el medio subgingival durante la pubertad, que se relacion con una mayor tendencia al sangrado gingival (64). No obstante, otros estudios no han comprobado estas relaciones (63, 211). En un estudio longitudinal, Yanover y Ellen (211) no detectaron cambios en la microflora oral durante la pubertad, ni tampoco una relacin entre los niveles plasmticos de estradiol y los niveles de bacterias anaerobias pigmentadas de negro. Por lo tanto, se requieren ms investigaciones para aclarar los mecanismos exactos de afectacin gingival que acompaan al perodo de la pubertad. Menstruacin Se han comunicado cambios inflamatorios significativos y evidentes en relacin con el ciclo menstrual (69, 93, 110, 178). Mhlemann (128), hace ya ms de 50 aos, describi un caso de gingivitis intermenstrualis, que consista en la aparicin de lesiones hemorrgicas en las papilas, de color rojo brillante, antes de la menstruacin. Tambin se han publicado manifestaciones gingivales de inflamacin y sangrado (45, 69, 93, 178), aumento del exudado gingival, ms pronunciado en caso de gingivitis preexistente (69, 70, 93), y ligero aumento de la movilidad dentarial diente (93). Hugoson (71) constat un aumento de, al menos, el 20 % en el exudado gingival durante la ovulacin en ms del 75 % de las mujeres que participaron en su estudio. Los niveles de exudado parecan llegar al mximo durante la ovulacin, coincidiendo con los mayores niveles circulantes de estradiol y progesterona (70, 93). Sin embargo, la mayora de las mujeres con un periodonto clnicamente sano experimentaron pocos cambios periodontales significativos durante la menstruacin (3). Lindhe y Attstrm (93) sealaron que las mujeres sin gingivitis clnica no presentaban un aumento del fluido gingival durante los ciclos menstruales, mientras que ste s se produca en aquellas con gingivitis. Adems de la inflamacin gingival, en algunas mujeres se han comunicado lesiones aftosas intraorales recurrentes (44), herpes labial e infecciones por Candida albicans (140), que parecen estar asociadas con mayores niveles aumentados de progesterona durante el ciclo reproductor. Embarazo Los significativos aumentos en los niveles de hormonas plasmticas que se producen durante el embarazo se manifiestan en una de las alteraciones ms notables relacionadas con el sistema endocrino en las mujeres. La gingivitis en el embarazo es muy frecuente

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Influencias hormonales en el periodonto

Fig. 2. Aspecto clnico de la gingivitis del embarazo. Son evidentes el engrosamiento gingival generalizado y la inflamacin.

y afecta al 30-100% de todas las embarazadas (35, 73, 92, 100, 102) (figs 2 y 3). Conocida desde hace mucho tiempo como gingivitis del embarazo, se describi por primera vez en 1877 (146), y se han encontrado referencias a ella incluso anteriores (37). Los cambios inflamatorios en el embarazo suelen iniciarse durante el 2. mes y aumentan en gravedad hasta el 8. mes, tras el cual se produce un descenso brusco relacionado con la disminucin de la secrecin de hormonas esteroideas (100). Las zonas ms involucradas son las regiones anteriores de la cavidad oral, con una mayor afectacin de los sitios interproximales (99). Estudios longitudinales y transversales han confirmado que la prevalencia y la gravedad de la inflamacin gingival son mayores en las mujeres embarazadas en comparacin con el posparto, y que dicho aumento no parece estar relacionado con la cantidad de placa presente (7, 71, 99). Hugoson (71) confirm, por otra parte, que la gravedad de la inflamacin gingival se relacionaba con un aumento de las hormonas sexuales esteroideas durante el embarazo y que se reduca tras el parto y el descenso de la produccin hormonal. Otros

Fig. 3. Aspecto clnico de una gingivitis del embarazo en el sector posterior derecho.

cambios periodontales clnicos descritos durante el embarazo son aumento de la profundidad de sondaje (71, 99, 119, 150), aumento del sangrado al sondaje o la estimulacin mecnica (7, 119), aumento del flujo de fluido crevicular (71), y aumento de la movilidad dentaria (27, 99, 150). La gingivitis o la periodontitis preexistentes en embarazadas empeoran drsticamente (73, 100). No obstante, en las mujeres embarazadas estudiadas por Tilakaratne y cols. (194) estos autores constataron que la gestacin aumentaba las medidas clnicas de inflamacin gingival, pero no afectaba los niveles de insercin. Aunque pueden desarrollarse situaciones gingivales adversas significativas durante el embarazo, actualmente no hay estudios que indiquen que el desarrollo de la periodontitis es una secuela natural de la gingivitis inducida por las hormonas sexuales femeninas esteroideas (76, 79). No obstante, s hay pruebas de que la inflamacin y la destruccin periodontales pueden estar aumentadas en mujeres diabticas embarazadas (65). No obstante, esto no se ha demostrado en mujeres sanas. Adems de los cambios gingivales debidos al aumento de la respuesta inflamatoria durante la gestacin, el 0,5-9,5 % de las mujeres embarazadas experimentan un engrosamiento gingival localizado, el granuloma pigeno (8, 88, 104, 217) (figs. 4 y 5). Descrito por vez primera en 1874 (28), el granuloma pigeno o tumor del embarazo, no es una neoplasia en absoluto y, clnica e histolgicamente, es indistinguible de los granulomas pigenos que aparecen en las mujeres no embarazadas. Estas lesiones se han descrito como masas indoloras, exofticas con una base ssil o pedunculada, que se extiende desde el margen gingival o, en la mayora de los casos, desde los tejidos interproximales de la zona anterior del maxilar l maxilar anterior (170). Estos granulomas se desarrollan como consecuencia de una respuesta inflamatoria exagerada a una irritacin (a menudo por un clculo), crecen con rapidez, sangran fcilmente y pueden variar de color del rojo prpura al azul oscuro, aunque con mayor frecuencia son de color rojo con pequeas manchas de fibrina (3). Raras veces alcanzan ms de 2 cm de tamao, y tienen tendencia a reaparecer si no se eliminan completamente. La enca est afectada en el 70 % de los casos, seguida por la lengua, los labios y la mucosa bucal (17). Tras el parto, las lesiones pueden disminuir o desaparecer (217). Los mecanismos etiolgicos por los cuales las hormonas esteroideas femeninas puedepueden influir en el periodonto de las mujeres, especialmente durante el embarazo, son diversos y difieren de los habitualmente asociados a la gingivitis inducida por la placa. La enca humana contiene receptores para los estrgenos y la progesterona, y el aumento de los niveles de estas hormonas plasmticas determina un incremento de su acumulacin en los tejidos gingivales (11, 144, 198, 199). Adems de los efectos del aumento de

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Fig. 4. Aspecto clnico de un granuloma pigeno asociado al embarazo (tumor del embarazo) con su tpica presentacin gingival.

los niveles de hormonas sexuales esteroideas sobre los parmetros microbianos descritos en la gingivitis puberal, los estrgenos y la progesterona pueden influir sobre los tejidos periodontales afectando la vascularizacin gingival, el sistema inmunitario local y las clulas especficas del periodonto. No se han determinado cules son los factores etiolgicos que desempean el papel ms importante en la exagerada respuesta inflamatoria a la placa bacteriana, con independencia de la cantidad de placa, y parece ms probable que sea un fenmeno multifactorial (109). Aunque los estrgenos desempean un importante papel en el mantenimiento y metabolismo del colgeno, no se abordar la influencia de las hormonas en el mantenimiento del hueso y la osteoporosis, tema que se describe especficamente en otro captulo de este volumen.

Influencias hormonales en la microflora

Los efectos de las hormonas sexuales femeninas esteroideas en la microflora subgingival durante el em-

Fig. 5. Granuloma pigeno asociado al embarazo, con su tpica respuesta tisular exagerada.

barazo han sido bien documentados. Kornman y Loesche (86) comunicaron que, durante el segundo trimestre, los niveles de placa permanecan constantes, mientras que la gingivitis y el sangrado gingival aumentaban en gravedad. Paralelamente, aumentaba la proporcin de bacterias subgingivales anaerobias frente a las aerobias , as como las proporciones de Bacteroides melaninogenicus y P intermedia (2,2. 10,1 %). Muestras de placa subgingival de estas pacientes durante el segundo trimestre revelaron una acumulacin significativamente mayor de estradiol y progesterona que las muestras de placa correspondientes a otros perodos. Despus se constat que el estradiol y la progesterona eran acumulados selectivamente por P intermedia como sustitutos de la vita. mina K (87), y se postul que actuaban como factor de crecimiento para este microorganismo. Jensen y cols (73) estudiaron los efectos de los niveles de hormonas en el estado gingival de mujeres embarazadas y de otras que utilizaban anticonceptivos y los compararon con mujeres de control no embarazadas ni con terapia anticonceptiva. Se observ un aumento 55 veces mayor de Bacteroides en las embarazadas y 16 veces mayor en las mujeres que tomaban anticonceptivos. Los aumentos concomitantes de P interme. dia fueron ms acusados en el segundo trimestre y se relacionaron con los niveles aumentados de gingivitis. Utilizando un modelo de gingivitis experimental en pacientes durante el embarazo y luego 6 meses despus del parto, Raber-Durlacher (150) hall niveles aumentados de P intermedia durante el emba. razo que coincidieron con un incremento de la inflamacin gingival. Estos parmetros clnicos fueron significativamente diferentes de los observados en el posparto, que consistieron en niveles ms bajos de P intermedia y de hinchazn gingival y pro. fundidades de sondaje disminuidas en comparacin con el embarazo. Los ndices de placa fueron similares en ambos momentos. No todos los estudios han corroborado estos hallazgos, y Jonsson y cols. (75), en un estudio transversal, no observaron diferencias en los niveles de P intermedia en ningun momento . del embarazo ni entre embarazadas y controles no embarazadas. Esto llev a plantear que el aumento de P intermedia observado durante el segundo tri. mestre del embarazo puede ser independiente de los estrgenos y la progesterona y deberse a otras razones. Mariotti (109) ha hecho varias observaciones al respecto. En primer lugar, ha constatado que P in. termedia aumenta en el segundo trimestre del embarazo y luego desciende hasta los valores posparto durante el tercer trimestre, a pesar de los elevados niveles de hormonas presentes durante el tercer trimestre. Por otra parte, no se realiz un anlisis de inhibicin competitiva con otras molculas similares a los esteroides en los artculos citados hasta ahora;

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por lo tanto, esta abierto a discusin si la acumulacin de estradiol o progesterona en las muestras de placa o en los cultivos puros de P intermedia durante . el segundo trimestre es especfica de las hormonas esteroideas sexuales o simplemente depende de la naturaleza lipoflica de la muestra de placa. Al igual que en el caso de la respuesta gingival en la pubertad, no est absolutamente demostrado que los aumentos de estrgenos o progesterona plasmticos durante el embarazo estimulen a especies bacterianas especficas. Actualmente, los datos indican que el nmero absoluto de P intermedia puede estar . elevado durante el embarazo. Sin embargo, an debe determinarse de forma definitiva la relacin de estas especies bacterianas con el desarrollo de una respuesta inflamatoria gingival exagerada durante el embarazo, o si el aumento de su crecimiento es un resultado directo de la mayor concentracin de hormonas sexuales femeninas esteroideas.

leucocitos y protenas del plasma desde las vnulas poscapilares, debido a la afectacin del recubrimiento endotelial. En estos estudios, los estrgenos tuvieron escaso efecto sobre los vasos. Muchos de estos estudios utilizaron dosis significativamente ms elevadas que las dosis farmacolgicas de hormonas sexuales en los modelos animales, por lo que los resultados se han de interpretar con cautela. A pesar de ello, cada uno de los efectos elaborados tiene la propensin contribuir a aumentar la inflamacin de los tejidos gingivales. Es evidente que se requieren nuevas investigaciones para conocer con certeza la contribucin de las alteraciones de los vasos gingivales inducidos por las hormonas sexuales a la expresin del aumento de la inflamacin gingival.

Influencias hormonales en el sistema inmunitario local

Varios estudios se han centrado en las alteraciones de los componentes del sistema inmunitario local para explicar el impacto de las hormonas sexuales en el periodonto durante el embarazo. Con niveles similares de placa bacteriana, las reacciones locales inmunolgicas en la enca estimulada por las hormonas sexuales esteroideas podran alterar la patogenia de la lesin inflamatoria y provocar una respuesta exagerada de los tejidos gingivales durante el embarazo. Esta idea se ve reforzada por el hecho de que entre que los componentes del sistema inmunitario se han identificado receptores para los esteroides sexuales (2). En particular la progesterona ha demostrado que estimular la produccin del mediador de la inflamacin prostaglandina E2 y la acumulacin de leucocitos polimorfonucleares en el surco gingival (38, 45). Tambin se ha observado que la progesterona aumenta la quimiotaxis de los leucocitos polimorfonucleares, mientras que bajas concentraciones de estradiol pueden disminuirla (118). En este mismo estudio, las hormonas sexuales no tuvieron efecto alguno en la quimiotaxis de los monocitos. Otros estudios indican un aumento de la sensibilidad por las alteraciones del sistema inmunitario. Por ejemplo, las hormonas sexuales esteroideas pueden modular la produccin de citocinas (179), y la progesterona ha demostrado disminuir la produccin de IL-6 por los fibroblastos gingivales humanos un 50 % con respecto a los valores de control (90). Kinane y cols. (80) sugirieron que el efecto de los estrgenos y la progesterona sobre la enca podra estar mediado por la IL-6. Kinnby y cols. (81) comunicaron que el equilibrio del sistema fibrinoltico puede resultar alterado cuando los elevados niveles de progesterona del embarazo provocan una disminucin de la concentracin plasmtica del inhibidor tipo 2 del activador del plasmingeno (PAI-

Influencias hormonales en la vascularizacin gingival

Los efectos de los estrgenos y progestgenos en los vasos gingivales podran explicar el aumento del edema, eritema, exudado crevicular y tejidos gingivales hemorrgicos que se presentan en el embarazo, as como en otros perodos del ciclo reproductor. El aumento del flujo crevicular se ha relacionado con niveles altos de hormonas sexuales esteroideas (71), lo que indica que estas hormonas pueden afectar la permeabilidad vascular en el surco gingival. Los estrgenos son la principal hormona esteroidea responsable de alteraciones en los vasos sanguneos de los tejidos diana femeninos (52, 77); as, el aumento de los estrgenos plasmticos que se produce durante la fase folicular, estimula el flujo sanguneo endometrial. A continuacin, el flujo sanguneo endometrial disminuye durante la fase ltea del ciclo, con niveles de estrgeno decrecientes (147). La progesterona, por el contrario, ha demostrado tener poco efecto sobre los vasos de los tejidos sistmicos diana (103). Los efectos de estas hormonas en los vasos locales de la enca pueden ser similarsimilares, aunque; sin embargo, los papeles del estrgeno y la progesterona se pueden invertir. Con respecto a la enca y otros tejidos orales no periodontales, existen ms indicios sobre la influencia de la progesterona en los vasos locales, que sobre la de los estrgenos. Adems, se ha demostrado que la progesterona reduce la tasa de flujo corpuscular, lo que conduce a una acumulacin de clulas inflamatorias (94), un aumento de la permeabilidad vascular (70, 95, 120) y una mayor la proliferacin vascular (96, 97). Lindhe y cols. (97) administraron progesterona sistmica a perros sabuesos y observaron que las hormonas podan inducir un aumento de la filtracin de

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2), que es un importante inhibidor de la protelisis de los tejidos. Adems, el sistema inmunitario celular y humoral puede verse afectado por las hormonas sexuales esteroideas. Aboul-Dahab y cols. (1) estudiaron a mujeres embarazadas y a mujeres no embarazadas de control y constataron una disminucin de los porcentajes de CD3, CD4 y linfocitos B en los tejidos gingivales durante el embarazo, as como una mayor inflamacin gingival en comparacin con los controles. Otros estudios (148, 174) demostraron un descenso del nmero de clulas CD4 en sangre perifrica durante el embarazo en comparacin con el posparto, y Sridama y cols. (174) hallaron que el cociente CD4/CD8 tenda a disminuir al mismo tiempo, lo que hace pensar en un estado de inmunodeficiencia. Niveles elevados de hormonas sexuales, especialmente progesterona, se han asociado tambin a una depresin de la inmunidad mediada por clulas y la fagocitosis (149). Asimismo, se constat una disminucin de la respuesta de los linfocitos en sangre perifrica a los antgenos bacterianos in vitro, incluyendo extractos de P intermedia (101, 139). Aunque . queda mucho por dilucidar con respecto a los mecanismos exactos por los cuales las hormonas sexuales esteroideas femeninas pueden influir en la respuesta inmunitaria local en el periodonto, hay informacin suficiente como para sugerir que los cambios inmunolgicos durante el embarazo relacionados con las hormonas pueden aumentar la vulnerabilidad frente a la inflamacin gingival.

Influencias hormonales sobre las clulas del periodonto

El efecto de las hormonas sexuales esteroideas en las clulas individuales del periodonto desempea tambin un papel significativo en la respuesta gingival exagerada que se observa durante el ciclo reproductor femenino y el embarazo. Las hormonas sexuales esteroideas ejercen una influencia directa e indirecta sobre la proliferacin, la diferenciacin y el crecimiento celulares en los tejidos diana, entre ellos los queratocitos y fibroblastos de la enca (109). Hay dos teoras sobre la accin de las hormonas en estas clulas, que postulan el papel de las hormonas en la alteracin de la efectividad de la barrera epitelial frente al ataque bacteriano y en la alteracin del mantenimiento y la reparacin del colgeno. Los estrgenos estimulan la proliferacin epitelial e incrementan la queratinizacin de la mucosa vaginal (3). Tambin hay indicios de que las hormonas sexuales pueden tener un efecto similar sobre la mucosa oral y el epitelio gingival (154, 155, 215), y se ha observado una reduccin en la queratinizacin del epitelio gingival en las mujeres posmenopusicas, que acompaa al nivel decreciente de estrgenos plasmticos. Estas hormonas actan tambin de forma dinmica sobre la matriz extracelular de la enca, y estos

efectos pueden ser exagerados en momentos de gran fluctuacin hormonal. La proliferacin de fibroblastos y la maduracin del colgeno en el tejido conectivo gingival pueden verse afectadas por los estrgenos y la progesterona. Al alterar el recambio del colgeno, los estrgenos pueden estimular la proliferacin de fibroblastos gingivales y la sntesis y maduracin de los tejidos conectivos gingivales (16, 54, 108). En contraste, Lundgren y cols. (102) mostraron que la progesterona puede alterar la tasa y el patrn de la produccin de colgeno por la enca, dando como resultado una menor capacidad de reparacin y mantenimiento. Esta inhibicin de la proliferacin de fibroblastos por la progesterona en la enca humana tambin ha sido demostrada por otros autores (54, 207). Las hormonas sexuales esteroideas son tambin capaces de incrementar la velocidad del metabolismo de los folatos en la mucosa oral (141, 190). Como el folato es necesario para el mantenimiento de los tejidos, el metabolismo acelerado puede llevar a un dficit de los reservorios de folato e inhibir la reparacin de los tejidos. Adems, la progesterona, en las concentraciones correspondientes al tercer trimestre de embarazo, disminuye la sntesis de glucosaminoglucanos, un constituyente principal de la matriz del tejido conectivo de la enca (208). Aunque en la actualidad se dispone de poca informacin, los estrgenos y la progesterona han demostrado influir en el metabolismo de los fibroblastos derivados del ligamento periodontal in vitro (131). En particular, el estradiol y la progesterona inhiben la sntesis de colgeno por estas clulas. En conjunto, los datos indican que las hormonas sexuales esteroideas femeninas pueden contribuir al mantenimiento y la reparacin del los tejidos gingivales, y que estas interacciones tienen la capacidad de contribuir significativamente al aumento de la inflamacin gingival. Como en otras reas previamente analizadas, se requiere ms investigacin para dilucidar completamente el mecanismo exacto subyacente a estos procesos.

Menopausia
A diferencia del ciclo reproductivo, caracterizado por patrones rtmicos, el inicio de la menopausia se acompaa de fluctuaciones hormonales irregulares, cuando el estradiol deja de ser el principal estrgeno circulante, y predomina la estrona, que carece de influencias cclicas. Con la reduccin de la cantidad total de estrgenos tras la menopausia, la enca presenta cambios significativos. Esencialmente, desaparecen los cambios gingivales inflamatorios inducidos por las hormonas sexuales esteroideas durante los aos reproductivos. El efecto de los niveles disminuidos de estrgenos sobre la queratinizacin epitelial (195), junto con la disminucin del flujo de las

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glndulas salivales independiente de las medicaciones (177) puede tener otras repercusiones en el periodonto. Friedlander (53) describi una gingivitis atrfica en algunas mujeres posmenopusicas en las que los tejidos gingivales presentan una palidez anormal. En otras mujeres puede desarrollarse una gingivostomatitis menopusica, caracterizada por tejidos gingivales brillantes y secos, que sangran fcilmente, y pueden ser desde plidos hasta eritematosos. Con mayor frecuencia, las lesiones gingivales durante esta fase de la vida tienden a ser de naturaleza descamativa (109). No obstante, el papel de la hormonas sexuales esteroideas en el desarrollo y la progresin de estas lesiones es poco conocido, y slo se dispone de datos circunstanciales que relacionan estas lesiones con las hormonas. Por ejemplo, muchas de estas lesiones se presentan en mujeres de mediana edad (133), y se han utilizado estrgenos exgenos para tratarlas (197, 216). Con frecuencia las mujeres posmenopusicas refieren molestias orales, y entre el 20 y el 90 % presentan sensacin de boca ardiente, xerostoma, o mal sabor de boca (15, 43), mientras que estos sntomas se presentan slo en el 6 % de las mujeres premenopusicas (203). Al igual que en las lesiones descamativas, los estrgenos han tenido xito en el alivio de las molestias en estos casos (15, 155, 203), si bien an no se ha establecido una relacin directa con estos sntomas. Adems de los cambios gingivales, los niveles reducidos de estrgenos pueden influir en el metabolismo del colgeno, incluido el mantenimiento del hueso, y favorecer en la tendencia al desarrollo de osteoporosis.

Bibliografa

Conclusiones
Es evidente, a partir de esta revisin, que mecanismos multifactoriales relacionados con el sistema endocrino afectan de forma significativa la homeostasia del periodonto durante cada una de las etapas de la vida de las mujeres. Los notables cambios periodontales relacionados especficamente con los niveles de las hormonas sexuales esteroideas femeninas, en particular los que se manifiestan en alteraciones patolgicas de la enca, dan testimonio del enorme potencial de estas hormonas para influir sobre los tejidos orales, ms all de las funciones homeostticas normales. A pesar de ello, tambin es evidente que las hormonas sexuales esteroideas femeninas no son ni necesarias ni suficientes, per se, para producir alteraciones gingivales patolgicas. Por lo tanto, es necesario investigar ms sobre los mecanismos biomoleculares involucrados para comprender cabalmente cmo ejercen estas hormonas sus significativos efectos.
Periodontology 2000, Vol. 32, 2003, 59-81

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