INFORME TCNICO CAMPANHA NACIONAL DE VACINAO CONTRA A INFLUENZA 2012

Apresentao As infeces respiratrias agudas constituem um conjunto de doenas frequentes e tem maior incidncia em pessoas com idade 60 anos e crianas, sendo o vrus da influenza um dos principais agentes etiolgicos destas doenas. A principal interveno preventiva em sade pblica para este agravo sem dvida, a vacinao. A campanha anual de vacinao, realizada entre os meses de abril e maio, contribuiu ao longo dos anos para a preveno da gripe nos grupos imunizados, alm de apresentar impacto de reduo das internaes hospitalares, mortalidade evitvel e gastos com medicamentos para tratamento de infeces secundrias. Para 2012, o Ministrio da Sade, por meio da Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), do Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis, da Secretaria de Vigilncia em Sade, lana a 14 Campanha Nacional de Vacinao contra a Influenza, no perodo de 05 a 25 de maio de 2012, sendo 05 de maio, o dia de divulgao e mobilizao nacional, tendo como slogan: Proteger cuidar. Vacinao contra Gripe. De 05 a 25 de maio. Nesta campanha, alm dos idosos com 60 anos e mais de idade, os trabalhadores de sade das Unidades que fazem atendimento para a influenza, os povos indgenas, as crianas na faixa etria de seis meses a menores de dois anos e as gestantes, a vacinao ser ampliada para a populao prisional, conforme Nota Tcnica 121 SISPE/DAPES/SAS PNI/SVS/MS DEPEN/MJ e Portaria Interministerial N 1.777/GM, de 9 de setembro de 2003. O pblico alvo, portanto, representar aproximadamente 30,1 milhes de pessoas. Esta ao envolve as trs esferas gestoras do SUS, contando com recursos da Unio, das Secretarias Estaduais de Sade (SES) e Secretarias Municipais de Sade (SMS) para a realizao da vacinao. Estima-se o funcionamento para esta operao de aproximadamente 65 mil postos de vacinao, com o envolvimento de aproximadamente 240 mil pessoas e a utilizao de 27 mil veculos (terrestres, martimos e fluviais). Est prevista a distribuio de cerca de 36,9 milhes de doses da vacina influenza, alm do repasse de recursos financeiros do fundo nacional de sade (FNS) para os fundos das SES e SMS estimados em torno de R$ 24,7 milhes, de acordo com a Portaria que aprova os critrios para o financiamento de Campanhas de Vacinao anuais, que posteriormente ser publicada.

1. Introduo A influenza uma infeco viral aguda que afeta o sistema respiratrio. de elevada transmissibilidade e distribuio global, com tendncia a se disseminar facilmente em epidemias sazonais. A transmisso ocorre por meio de secrees das vias respiratrias da pessoa contaminada ao falar, tossir, espirrar ou pelas mos, que aps contato com superfcies recmcontaminadas por secrees respiratrias podem levar o agente infeccioso direto boca, aos olhos e ao nariz. Os vrus influenza so da famlia dos Ortomixovrus e subdividem-se em trs tipos: A, B e C, de acordo com sua diversidade antignica, podendo sofrer mutaes. O vrus A o mais mutvel entre eles e por isto as pandemias esto associadas a este tipo viral. Os sintomas, muitas vezes, so semelhantes aos do resfriado, que se caracterizam pelo comprometimento das vias areas superiores, com congesto nasal, rinorria, tosse, rouquido, febre varivel, mal-estar, mialgia e cefalia. A maioria das pessoas infectadas se recupera dentro de uma a duas semanas sem a necessidade de tratamento mdico. No entanto, nas crianas muito pequenas, idosos e portadores de quadros clnicos especiais, a infeco pode levar a formas clinicamente graves, pneumonia e morte. O tratamento antiviral importante no manejo clnico da gripe severa ou complicada, e recomendaes de tratamento precisam levar em considerao informaes sobre o tipo de vrus de influenza circulante bem como a prevalncia de resistncia aos medicamentos antivirais entre estes. Vrios estudos demonstram que ttulos de anticorpos ps-vacinais declinam no curso de 1 ano aps a vacinao. Sendo assim, a vacinao anual recomendada para uma tima proteo contra a gripe, sendo recomendada mesmo para os grupos alvos que receberam a vacina na temporada anterior. Os casos graves da doena evoluem para a sndrome respiratria aguda grave (SRAG) levando at mesmo ao bito. Essas complicaes so muito mais comuns entre menores de 2 anos, idosos e pessoas com histria de patologias crnicas ou gestante, podendo elevar as taxas de morbimortalidade nestes grupos especficos. O controle da Influenza requer uma vigilncia qualificada, somada s aes de imunizaes anuais, direcionadas especificamente aos grupos de maior vulnerabilidade, que incluem os idosos, crianas, povos indgenas, trabalhadores de sade, gestantes e agora, populao presidiria. A OMS estima que h no mundo cerca de 1,2 bilhes de pessoas com risco elevado de complicaes por gripe: 385 milhes de idosos acima de 65 anos de idade, 140 milhes de crianas, e 700 milhes de crianas e adultos com doena crnica. Alm disso, 24 milhes de trabalhadores de sade devem ser imunizados para proteger os profissionais que atuam na assistncia a doentes visando a preservao desta fora de trabalho e secundariamente evitar a propagao da doena para a populao de alto risco.

Alguns estudos demonstram que a vacinao pode reduzir entre 32% a 45% do nmero de hospitalizaes por pneumonias, e de 39% a 75% da mortalidade global. Entre os residentes em lares de idosos, pode reduzir o risco de pneumonia em aproximadamente 60%, e o risco global de hospitalizao e morte, em cerca de 50% a 68%, respectivamente. Referem ainda a reduo de mais de 50% nas doenas relacionadas influenza. Nichol e colaboradores (2007) publicaram no New England Journal of Medicine o efeito da vacinao antigripe em idosos durante 10 anos, em trs regies americanas (EUA) diferentes. Eles demonstraram que a vacinao foi associada a uma diminuio mdia de 27% no risco de hospitalizao por pneumonia ou influenza no inverno e a uma reduo de 48% no risco de morte por qualquer causa. Essa reduo no risco de morte ocorre devido associao do infarto do miocrdio e derrame influenza. Estudo realizado no Brasil, sobre o perfil da morbidade hospitalar por causas relacionadas influenza (incluindo os cdigos do CID-9 e CID-10 referentes a pneumonias, influenza, bronquite crnica e no especificada e obstruo crnica das vias respiratrias no classificadas em outra parte) para o perodo anterior (1992 a 1998) e posterior (1999 a 2006) introduo das campanhas de vacinao contra a influenza, demonstram uma reduo do coeficiente, principalmente para as regies Sul, Centro-Oeste e Sudeste. Umas das hipteses levantadas nesse estudo que a introduo da vacinao contra a influenza dirigida populao idosa a partir de 1999 tem refletido positivamente na preveno das internaes por esse agravo (Daufenbach, 2009). O Comit Consultivo em Prticas de Imunizaes (ACIP), do Centro de Controle de Doenas (CDC), (2011); assim como o Comit Tcnico Assessor em Imunizaes (CTAI) do Ministrio da Sade e a Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO) recomendam a vacinao de rotina contra a influenza para todas as mulheres gestantes durante o inverno. Durante a epidemia da influenza sazonal, pandemias anteriores e com a pandemia pela influenza A (H1N1) 2009, a gravidez colocou as mulheres saudveis em risco aumentado, sendo as gestantes consideradas de alto risco para a morbidade e a mortalidade, reforando a necessidade da vacinao. O Ministrio da Sade, em conjunto com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, tem buscado alcanar, nesses ltimos anos, a meta de vacinar 80% da populao alvo, atingindo coberturas vacinais de 75,9%; 75,1%; 82,8%; 79,1% e 84,0% no perodo de 2007 a 2011, respectivamente.

2. Caracterizaes da populao alvo da campanha de vacinao Atualmente, o Brasil aparece como o quinto pas mais populoso do mundo e com densidades muito heterogneas. Segundo as estimativas, em 2010, a populao era de 190,7 milhes de habitantes, distribuda nas 27 unidades da federao, nos 5.565 municpios (IBGE, 2010). A expectativa de vida nacional crescente, em 2003 era de 55 para homens e de 60 anos de vida para mulheres e, atualmente, de 73 anos para homens e 77 anos de vida para mulheres (IBGE, 2010). Possivelmente, devido a diversos fatores, dentre eles a melhoria das condies sanitrias e de acesso a bens e servios. Os avanos na rea da sade tm possibilitado que cada vez mais pessoas consigam viver por um perodo mais prolongado, mesmo possuindo algum tipo de incapacidade (Brasil, 2008). Evidncias indicam que alguns grupos populacionais, entre eles os povos indgenas, so mais susceptveis s doenas respiratrias, principalmente por no terem memria imunolgica ao longo da histria e pelas condies scioeconmicas em que se encontram. Esta vulnerabilidade evidenciada pelos indicadores de morbidade e mortalidade elevada para patologias que podem ser controladas mediante procedimentos clnicos e medidas de controle com aes de sade pblica. Nestas populaes, principalmente as que se encontram na regio Norte do pas, o risco de surto e letalidade maior, face s dificuldades para a realizao do diagnstico precoce e tratamento oportuno. Os casos de SRAG hospitalizados e confirmados para Influenza A/H1N1 2009 tm acometido faixas etrias mais jovens, com maior incidncia nos menores de 2 anos em ambos os sexos. O percentual de casos de gestantes entre as mulheres em idade frtil foi de 17% em 2009, 35,6% em 2010 e de 36,7% em 2011. Em 2009 e 2010, 33% dos casos de SRAG confirmados para influenza A/H1N1 apresentavam pelo menos uma comorbidade e, em 2011, este percentual foi de 44%. Mesmo com a intensa circulao do vrus pandmico, foi observado circulao de outros vrus respiratrios. No pas, 2.060 casos de SRAG confirmados para influenza A/H1N1 2009 evoluram para bito em 2009, 113 em 2010 e 21 em 2011. Neste ltimo ano houve uma reduo de 81% em relao a 2010. A regio sudeste apresentou o maior nmero absoluto de bitos em 2009, a regio norte em 2010 e a regio sul em 2011 (Fonte: Sinan online Influenza). Este ano, a vacinao ser ampliada para a populao prisional, pois as condies de habitao e confinamento deste pblico colaboram para uma maior vulnerabilidade frente s doenas imunoprevenveis. Diante deste contexto, para o ano de 2012, a meta continua sendo vacinar 80% da populao por grupo alvo idosos na faixa etria de 60 anos e mais, os trabalhadores de sade das Unidades que fazem atendimento para a influenza, as crianas na faixa etria de 6 meses a menores de 2 anos, as gestantes, os povos indgenas e a populao prisional, conforme disponibilizado no site http://www.datasus.gov.br/, em anexo planilha de populao a ser vacinada por Unidade Federada (UF). O PNI ainda disponibiliza a vacina influenza para os grupos de pessoas que apresentam condies que justifiquem a utilizao dos imunobiolgicos especiais disponveis nos Centros de

Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE), mediante prescrio mdica e de acordo com as normas do Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (3 edio, 2006 do Ministrio da Sade, pg. 119). 2.1. Adeso da populao de 60 anos e mais vacinao contra gripe no Brasil A partir do ano de 1999 at o ano de 2007, a meta mnima estabelecida pelo PNI para cobertura vacinal foi de 70% da populao alvo (idosos). De 2008 em diante a meta foi ampliada para 80% dessa populao alvo. Ressalta-se que no ano de 2007, foi realizada novo censo populacional pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Os dados desse censo populacional foram disponibilizados em 2008 e constatou-se um incremento importante da populao de idosos. No ano 2000 estimava-se cerca de 14,3 milhes de idosos. Em 2006 estimava-se 15,7 milhes (2006), ou seja, um crescimento de apenas um pouco mais de 1 milho de idosos no perodo. EM 2007 este nmero elevou-se para 18,7 milhes (3 milhes de idosos) aps o censo de acordo com IBGE, aps instituir mudana na metodologia de estimativas populacionais. Todas essas situaes de certo modo comprometem a comparabilidade das coberturas vacinais no perodo devendo-se ter cautela na avaliao. Mesmo considerando que o aumento no nmero de doses esperado em funo do crescimento populacional, constata-se a adeso desse grupo vacinao, pelo crescimento no nmero de doses aplicadas no perodo. Enquanto as coberturas vacinais (CV) variaram de 67,46% (2000) a 85,73% (2006), registrando queda para em torno de 75% nos anos de 2007 e 2008 (influenciadas tambm pelo ajuste na populao), o nmero de doses aplicadas cresceu de 9,4 milhes de doses em 2000 para 16,3 milhes em 2011, quase dobrando no mesmo perodo. Ressalta-se a retomada para ndices de coberturas vacinais muito prximos ou 80% a partir de 2009. Figura 1. Em 2011, outros grupos populacionais (gestantes, indgenas, crianas de 6 meses a <2 anos de idade, trabalhadores de sade) foram acrescidos a populao alvo com metas estabelecidas de CV 80%. Em todos os grupos, exceto o de gestantes as CV atingiram 80%. Nos idosos ficaram em 84,41%.

A anlise da CV por Unidades Federadas nesse mesmo ano (2011) demonstra que as CV ficaram acima de 80% em 25 das 27 UF. Somente Rio de Janeiro (78,72%) e o Rio Grande do Sul (77,87%) no atingiram a meta. Em dez UF foram superiores a 90% e destas, em duas ficaram acima de 100%, Amap (109,19%) e Roraima (102,31%). Apesar do crescente nmero de doses aplicadas a cada ano (Figura 1), as coberturas vacinais se mantm heterogneas com valores discrepantes variando no ano de 2011 no idoso de 268% em Caracara (Roraima) a 21,01% em Novo Airo (Amazonas). A homogeneidade foi muito baixa para o grupo de gestantes (10%), entretanto, superior a 73% para os demais grupos prioritrios, destacando-se o de crianas com 87% dos municpios com CV 80% (Figura 2). Contudo, apesar dos bons resultados na maioria dos grupos, ainda necessrio avanar e esse deve ser o objetivo de todos os municpios, para todos os grupos alvos da campanha. Para tal fim, recomenda-se que cada Unidade Federada (UF) avalie a situao dos seus municpios identificando dificuldades operacionais e falhas nas estratgias adotadas para a vacinao de modo a superar os desafios na conquista de um melhor desempenho nesta campanha de vacinao.

Fonte:http://pni.datasus.gov.br

3. Vigilncia Epidemiolgica e Laboratorial A Vigilncia Epidemiolgica da influenza foi implantada em diversos pases do mundo, inicialmente, para identificao da circulao do vrus e posteriormente, incorporou-se ao monitoramento da morbimortalidade por essa doena. Iniciada em 1947, a rede de vigilncia epidemiolgica da influenza, coordenada pela OMS, inclui aproximadamente 112 Laboratrios Nacionais de Influenza distribudos em 83 pases, apoiados por cinco Centros Colaboradores de Referncia localizados na Inglaterra, Estados Unidos, Austrlia, Japo e China. No Brasil, a rede de laboratrios de referncia para vrus respiratrios composta de trs (03) laboratrios credenciados junto OMS como centros de referncia para influenza (NIC Nacional Influenza Center), os quais fazem parte da rede global de vigilncia da influenza. Entre estes laboratrios h um laboratrio de referncia nacional, a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), no Rio de Janeiro, e dois laboratrios de referncia regional: o Instituto Adolfo Lutz (IAL), em So Paulo, e o Instituto Evandro Chagas (IEC), em Belm. Os laboratrios de referncia para vrus respiratrios so responsveis por realizar a tcnica de RT-PCR em tempo real, para a Rede de Laboratrios de Sade Pblica (Lacen) de estados no capacitados, alm do controle de qualidade das amostras de Imunofluorescncia (IFI) para todos os Lacen. Em 2011, os laboratrios de referncia para vrus respiratrios receberam 5.214 amostras at a SE 49, destas 790 foram da Fiocruz, 905 do IEC e 3.519 do IAL. Nas primeiras semanas epidemiolgicas do ano foi identificada circulao de influenza A sazonal, com um aumento de VRS a partir da SE 10 e de influenza A (H1N1) 2009 a partir da SE 15. 3.1. Sistema de vigilncia sentinela de influenza O Sistema de Vigilncia Sentinela de Influenza foi implantado em 2000 e conta, atualmente, com uma rede de 59 unidades sentinelas de Sndrome Gripal (SG) localizadas, em sua maioria, nas capitais brasileiras. Um dos objetivos do sistema a identificao dos vrus respiratrios que circulam no pas, alm de permitir o monitoramento da demanda do atendimento por SG nas unidades sentinelas. Essas unidades informam semanalmente o nmero de atendimentos, gerais e por SG, no Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica da Influenza (SIVEP Gripe). As unidades de vigilncia de SG devem coletar dos casos que preenchem a definio de SG, cinco (05) amostras de secreo de nasofaringe (SNF) por semana. As amostras coletadas so encaminhadas para o Lacen de cada estado para processamento pela tcnica de IFI, incluindo a pesquisa para os vrus influenza A e B, parainfluenza 1, 2 e 3, adenovrus e vrus sincicial respiratrio (VSR). Recentemente, em 17 de novembro de 2011, foi publicada a portaria n 2.693 que estabelece mecanismos de repasse financeiro do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade do Distrito Federal e Municpios, por meio do Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade, para implantao, implementao e fortalecimento da Vigilncia Epidemiolgica da Influenza.

A nova proposta de Vigilncia Ampliada da Influenza composta por trs (03) componentes: Vigilncia de Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG); Vigilncia de Sndrome Gripal (SG); Notificao de internaes por CID J09 a J18. De acordo com a portaria, nas capitais do pas e nos Municpios da regio Sul com populao maior que 300 mil habitantes ser implantada/implementada a vigilncia ampliada da influenza, contemplando os trs (03) componentes. Nos Municpios com populao maior que 300 mil habitantes de regio metropolitana das capitais de outras regies do pas sero implantadas/implementadas a Vigilncia de SG e a notificao de internaes por CID J09 a J18.

4. A campanha de vacinao 2012 4.1. Objetivos A campanha nacional de vacinao contra a influenza tem como principal objetivo reduzir a mortalidade, as complicaes e as internaes decorrentes das infeces pelo vrus da influenza, na populao de 60 anos e mais de idade, nos trabalhadores de sade das Unidades que fazem atendimento para a influenza, nas crianas da faixa etria de 6 meses a menores de 2 anos, nas gestantes, nos povos indgenas, na populao prisional e em pacientes com comorbidades, mediante indicao mdica, conforme as indicaes do CRIE. 4.2. Meta A meta vacinar, pelo menos, 80% dos grupos elegveis para a vacinao o que representa aproximadamente 24.115.640 de pessoas. A populao alvo da campanha foi estimada por grupo elegvel conforme tabelas oficiais utilizadas pelo PNI: Crianas de 6 meses a <2 anos de idade: dados disponveis do banco de nascidos vivos (SINASC). A populao alvo representa uma vez e meia a populao do ultimo ano disponvel (2009). Trabalhadores de sade: informaes repassadas pelas unidades federadas Gestantes: considerado 9/12 da populao Sinasc 2009 Indgenas: dados atualizados pela Secretaria de Sade Indgena Idosos 60 anos e +: Censo IBGE 2010

Tabela 1. Tabela de populao alvo para a Campanha Nacional de Vacinao contra Influenza UF Crianas (6m a <2a) Trabalhadores de Sade* Gestantes** Indgenas Idosos Total p/Influenza

RO 39.116 19.552 19.558 11.130 112.685 202.040 AC 25.286 6.914 12.643 16.493 46.926 108.261 AM 113.444 44.113 56.722 148.787 210.225 573.290 RR 14.453 5.478 7.226 52.473 24.668 104.298 PA 213.939 96.609 106.970 27.823 535.135 980.476 AP 21.444 8.146 10.722 7.413 34.276 82.001 TO 37.361 16.798 18.680 11.854 117.554 202.247 NORTE 465.041 197.610 232.520 275.973 1.081.469 2.252.613 MA 185.355 82.771 92.678 30.815 568.681 960.300 PI 76.625 40.888 38.294 331.877 487.684 CE 197.078 85.480 98.539 22.216 909.475 1.312.787 RN 73.343 31.379 36.671 342.890 484.283 PB 90.017 37.702 45.008 14.831 451.385 638.943 PE 212.711 88.109 106.355 33.367 937.943 1.378.485 AL 83.198 41.029 41.599 15.063 276.763 457.651 SE 52.635 29.329 26.318 434 185.957 294.673 BA 326.490 190.283 163.245 25.233 1.451.206 2.156.457 NORDESTE 1.297.450 626.970 648.706 141.959 5.456.177 8.171.261 MG 378.480 200.343 189.240 11.571 2.310.565 3.090.199 ES 77.192 43.003 38.596 3.025 364.745 526.560 RJ 324.855 204.999 162.428 604 2.080.608 2.773.494 SP 897.581 704.683 448.790 6.867 4.771.436 6.829.357 SUDESTE 1.678.107 1.153.028 839.054 22.067 9.527.354 13.219.610 PR 223.749 138.917 111.875 13.225 1.170.955 1.658.721 SC 125.163 61.194 62.582 9.587 656.913 915.439 RS 200.465 137.750 100.232 19.639 1.459.597 1.917.683 SUL 549.377 337.861 274.688 42.451 3.287.465 4.491.842 MS 60.393 28.252 30.197 68.883 239.270 426.995 MT 72.702 39.021 36.351 36.150 239.626 423.850 GO 131.178 77.032 65.589 432 561.625 835.856 DF 65.895 26.069 32.948 197.613 322.525 C.OESTE 330.168 170.374 165.084 105.465 1.238.134 2.009.225 BRASIL 4.320.142 2.485.843 2.160.052 587.915 20.590.599 30.144.550 Fonte: GT-Info-Populao censo 2010 e SINASC 2009* (*preliminar) para o ano de 2010 e 2011 Dados disponveis do Sinasc banco 2009 para o <1ano e 1ano de idade e Populao Residente por municpio e faixa etria detalhada - Censo IBGE2010 para demais idades Para o municpio de Nazria no Piau foi utilizado Censo IBGE 2010 para todas as idades. * Trabalhadores de Sade - dados informados pelas unidades federadas ** Para o clculo de Gestantes foi considerado 9/12 avos do total de nascidos vivos, banco SINASC 2009

5. A vacina influenza Para 2012, a vacina influenza (fragmentada e inativada), a ser utilizada trivalente e tem a seguinte composio: Vrus similar ao vrus influenza A /Califrnia/7/2009 (H1N1) Vrus similar ao vrus influenza A/Perth/16/2009 (H3N2) Vrus similar ao vrus influenza B/Brisbane/60/2008. Disponibilizaremos as vacinas do Instituto Butantan, as quais foram fabricadas pela Sanofi Pasteur nos Estados Unidos e na Frana e vacina da GlaxoSmithKline.

5.1. Indicao da vacina influenza (fragmentada e inativada) Na Campanha Nacional de Vacinao, a vacina influenza estar disponvel nos postos de vacinao do SUS para a populao da faixa etria de 60 anos e mais, trabalhadores de sade das Unidades que fazem atendimento para a influenza, crianas da faixa etria de 6 meses a menores de 2 anos, gestantes ,povos indgenas e pacientes com comorbidade a critrio mdico. Trabalhador de Sade, eleito para vacinao aquele que exerce atividades de promoo e assistncia sade atuando na recepo no atendimento na investigao de casos de infeces respiratrias, nos servios pblicos e privados, nos diferentes nveis de complexidade, cuja ausncia compromete o funcionamento desses. Como exemplo: o trabalhador que atua na ateno bsica /estratgia sade da famlia e os agentes de endemias; pronto atendimento, ambulatrios e leitos em clnica mdica, pediatria, obstetrcia, pneumologia de hospitais de emergncia e de referncia para a influenza e unidades de terapia intensiva. Assim, os mdicos, equipes de enfermagem, recepcionistas, pessoal de limpeza, seguranas, motoristas de ambulncias, equipes de laboratrio responsveis pelos diagnsticos e profissionais que atuam na vigilncia epidemiolgica os que atuam no controle sanitrio de viajantes nos postos de entrada dos portos, aeroportos e fronteiras, devero ser vacinados. A vacina destinada populao prisional ser distribuda aps a campanha, sendo que o planejamento e operacionalizao da vacinao nos estabelecimentos penais devero ser articulados com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e Secretarias Estaduais de Justia (Secretarias Estaduais de Segurana Pblica ou correlatos), conforme NOTA TCNICA 121 SISPE/DAPES/SAS PNI/SVS/MS DEPEN/MJ de 01 de agosto de 2011.

5.2. Esquema de vacinao A vacinao anual devido s mudanas das caractersticas dos vrus influenza consequentes da adversidade antignica e genmica a cada ano. O esquema de vacinao e via de administrao da vacina para as crianas que estaro recebendo-a pela primeira vez (Tabela 1).
Tabela 2: Demonstrativo do esquema vacinal para influenza por idade, nmero de doses, volume por dose e intervalo entre as doses, Brasil, 2012.

Idade Crianas de 6 meses a 2 anos de idade Crianas de 3 a 8 anos de idade Adultos e crianas a partir de 9 anos de idade
Fonte: CGPNI/DEVEP/SVS/MS

Nmero de doses 2 doses 2 doses Dose nica

Volume por dose 0,25 ml 0,5 ml 0,5 ml

Intervalo Intervalo mnimo de 3 semanas. Operacionalmente 30 dias aps receber a 1 dose 30 dias Apenas para os CRIE _

Como as cepas da vacina sazonal a ser utilizada na campanha de 2012 so as mesmas de 2011, todas as crianas de 6 meses a menor de 9 anos que receberam uma ou duas doses da vacina contra a influenza sazonal em 2011, devem receber apenas 1 dose em 2012. Chama-se ateno para a vacinao dos povos indgenas, cuja oferta ser para toda a populao. A vacinao de MULHERES GRVIDAS contra a influenza segura em qualquer idade gestacional. As informaes contidas na bula para esse grupo populacional so informes de precauo padro j que um grupo que no especificamente estudado e que demanda maiores cuidados. Informamos que esses alertas so obrigatoriamente includos na bula, e que a experincia ps-comercializao com a vacina influenza sazonal inativada e com a vacina influenza pandmica (H1N1) 2009 inativada, no Brasil e em outros pases no identificou algum risco associado ao uso da vacina em gestantes. 5.3. Vias de administrao A vacina influenza (fragmentada e inativada) indica a via de administrao de acordo com a sua formulao, produo e fabricante. Considerando que o maior quantitativo a ser disponibilizado ser com a indicao somente intramuscular, deve-se adotar a via de administrao intramuscular. Recomenda-se a administrao da vacina por via subcutnea em pessoas que apresentam discrasias sanguneas ou estejam utilizando anticoagulantes orais.

5.4. Forma Farmacutica e Apresentao A vacina inativada pelo formaldedo, produzida por crescimento viral em ovos embrionados de galinha, purificada, inativada e ajustada concentrao internacionalmente determinada em normas de produo
Figura 3. Especificaes da vacina influenza que ser utilizada na 14 Campanha Nacional de Vacinao contra a Influenza, Brasil, 2012.
LABORATRIO PRODUTOR APRESENTAO VAXIGRIP frasco-ampola (Fabricada pela Sanofi Pasteur Frana, importada pelo Instituto Butantan) COMPOSIO IMUNOBIOLGICO/ILUSTRAO

Timerosal, traos de neomicina, triton X-100, formaldedo e soluo tampo (cloreto de sdio, cloreto de potssio, fosfato de sdio dibsico, Suspenso injetvel fosfato de potssio frasco ampola - multidose monobsico e gua para /10 doses, de 0,5 mL /cada injeo) dose BUTANTAN/ SANOFI PASTEUR VAXIGRIP seringa (Fabricada pela Sanofi Pasteur Frana, importada pelo Instituto Butantan) Suspenso injetvel seringa unidose de 0,5 mL Traos de neomicina, triton X-100, formaldedo e soluo tampo (cloreto de sdio, cloreto de potssio, fosfato de sdio dibsico, fosfato de potssio monobsico e gua para injeo)

FLUZONE frasco ampola (Fabricada pela Sanofi Pasteur EUA, importada pelo Instituto Butantan) BUTANTAN/ SANOFI PASTEUR Suspenso injetvel frasco ampola - multidose /10 doses, de 0,5 mL /cada dose

Timerosal, gelatina, traos de sacarose, traos de triton X-100, traos de formaldedo e soluo tampo fosfato (cloreto de sdio, fosfato de sdio dibsico anidro, fosfato de sdio monobsico anidro e gua para injeo)

GSK

FLUARIX seringa (Fabricada pela GSK)

Suspenso injetvel seringa unidose de 0,5 mL

Protenas do ovo, gentamicina, formaldedo, desoxicolato de sdio, sacarose e soluo tampo (cloreto de sdio, fosfato dissdico dodecaidratado, polissorbato 80, triton X100, diidrogenofosfato de potssio, -tocoferila, cloreto de potssio, cloreto de magnsio hexa-hidratado e gua para injeo)

Fonte: CGPNI/DEVIT/SVS/MS

Para crianas que requerem dose peditrica (0,25mL), caso seja utilizada a seringa contendo uma dose de 0,5mL, primeiramente empurre o mbolo exatamente at a marca presente na seringa para que metade do volume seja desprezado (conforme normas de biossegurana). O volume remanescente de 0,25mL deve ser administrado.

5.5. Administrao simultnea com outras vacinas ou medicamentos A vacina influenza pode ser administrada na mesma ocasio de outras vacinas ou medicamentos, proporcionando-se as aplicaes em locais diferentes. Os tratamentos com imunossupressores ou radioterapia podem reduzir ou anular a resposta imunolgica. Esse fenmeno no se aplica aos corticosterides utilizados na teraputica de reposio, em tratamentos sistmicos de curto prazo (menos de duas semanas) ou por outras vias de administrao que no causem imunossupresso. Nota aos Doadores de Sangue De acordo com a Portaria MS n 1.353, de 13.06.2011 - DOU 1 de 14.06.2011 que aprova o regulamento tcnico de procedimentos hemoterpicos, orientado que sejam tornados inaptos temporariamente, pelo perodo de 4 semanas, os candidatos elegveis doao que tiverem sido vacinados contra influenza.

5.6. Eficcia Em adultos saudveis, a deteco de anticorpos protetores se d entre 2 a 3 semanas, aps a vacinao e apresenta, geralmente, durao de 6 a 12 meses. O pico mximo de anticorpos ocorre aps 4 a 6 semanas, embora em idosos os nveis de anticorpos possam ser menores. Os nveis declinam com o tempo e se apresentam aproximadamente 2 vezes menores aps 6 meses da vacinao, em relao aos obtidos no pico mximo, podendo ser reduzidos mais rapidamente em alguns grupos populacionais, como indivduos institucionalizados, doentes renais, dentre outros. A proteo conferida pela vacinao de aproximadamente 1 ano, motivo de ser anual. A imunogenicidade em crianas varia de 30 a 90% sendo diretamente proporcional idade. Em crianas menores de 6 anos de idade aproximadamente 40 a 80% apresentam soroconverso, aps uma nica dose da vacina, enquanto para crianas maiores de 6 anos a taxa de soroconverso sobe para 70 a 100%. Mais de 50% das crianas menores de 3 anos e cerca de 30% das crianas at 9 anos de idade so soronegativas para o vrus da influenza. Tal fato

resulta na recomendao de duas doses da vacina influenza sazonal em primovacinados e uma dose nos anos subseqentes. A vacinao contra o vrus influenza em gestantes uma estratgia eficaz de proteo para a me e o lactente. Estudo realizado demonstrou que os lactentes de mes vacinadas contra a influenza apresentaram menos casos da doena (confirmados em laboratrio) do que o grupo controle (6 contra 16 casos). A eficcia vacinal foi de 63%. 5.7. Contraindicaes A vacina influenza sazonal no deve ser administrada em: Pessoas com histria de reao anafiltica prvia ou alergia severa relacionada a ovo de galinha e seus derivados, assim como a qualquer componente da vacina; Pessoas que apresentaram reaes anafilticas graves a doses anteriores tambm contraindicam doses subsequentes. 5.8. Precaues Em doenas agudas febris moderadas ou graves, recomenda-se adiar a vacinao at a resoluo do quadro com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes. Para pessoas com histria pregressa de patologias neurolgicas, tais como a Sndrome de Guillain-Barr (SGB), recomenda-se realizar avaliao mdica criteriosa sobre o risco-benefcio da vacina. 5.9. Validade e conservao dos imunobiolgicos Todas as doses do frasco devem ser utilizadas em at 7 dias, desde que garantidas as condies de assepsia e conservao. A vacina deve ser conservada na temperatura entre +2C a +8C. No deve ser congelada. O prazo de validade estabelecido pelo laboratrio produtor deve ser rigorosamente observado. Outras informaes tcnicas sobre os produtos utilizados na campanha podem ser obtidas mediante verificao de suas bulas ou atravs do contato com a Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes - CGPNI/DEVIT/SVS/MS (cgpni@saude.gov.br) 6. Vigilncia dos eventos adversos ps-vacinao As vacinas influenza sazonais tm um perfil de segurana excelente e so bem toleradas. So constitudas por vrus inativados, o que significa que contm somente vrus mortos e h comprovao que no podem causar a doena. Processos agudos respiratrios (gripe e resfriado) aps a administrao da vacina significam processos coincidentes e no esto relacionados com a vacina. Entende-se por evento adverso ps-vacinao (EAPV) todo agravo sade relacionado temporalmente vacinao, causado ou no pela vacina administrada. Esses eventos podem ser relacionados composio da vacina, aos indivduos vacinados, tcnica usada em sua administrao, ou, a coincidncias com outros agravos. De acordo com sua localizao podem ser locais ou sistmicos e de acordo com sua gravidade, podem ser leves, moderados ou graves.

Manifestaes locais: As manifestaes locais como dor e sensibilidade no local da injeo, eritema e endurao ocorrem em 10% a 64% dos pacientes, sendo benignas e autolimitadas geralmente resolvidas em 48 horas. Em quase todos os casos h uma recuperao espontnea e no requerem ateno mdica. Os abscessos normalmente encontram-se associados com infeco secundria ou erros na tcnica de aplicao. Manifestaes sistmicas: possvel tambm que apaream manifestaes gerais leves como febre, mal estar e mialgia que podem comear entre 6 e 12 horas aps a vacinao e persistir por um a dois dias. Essas manifestaes so mais frequentes em pessoas que no tiveram contato anterior com os antgenos da vacina (por exemplo as crianas). As reaes de hipersensibilidade: as reaes anafilticas so raras e podem ser devido hipersensibilidade a qualquer componente da vacina. Reaes anafilticas graves relacionadas a doses anteriores tambm contra-indicam doses subseqentes.

Ateno: Pessoas com histria de alergia severa protena do ovo de galinha, assim como a qualquer componente da vacina, necessitam ser avaliadas pelo mdico. Se for indicada a administrao da vacina nessas pessoas, a mesma deve ser realizada nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE), hospitais ou servios de emergncia com recursos materiais e humanos para lidar com reaes de hipersensibilidade, considerando situaes de risco elevado de influenza. As manifestaes neurolgicas: Raramente algumas vacinas de vrus vivos atenuados ou mortos podem anteceder a Sndrome de Guillain Barr (SGB), que se manifesta clinicamente como polirradiculoneurite inflamatria com leso de desmielinizao, parestesias e dficit motor ascendente de intensidade varivel. Geralmente, os sintomas aparecem entre 7 a 21 dias, no mximo at 42 dias (7 semanas) aps a exposio ao possvel agente desencadeante. At o momento, desconhecido se a vacina da influenza pode aumentar o risco de recorrncia da SGB em indivduos com histria pregressa desta patologia (Ministrio da Sade, 2008).

Ateno: Na ausncia de conhecimento cientfico suficiente sobre as causas da SGB, o MS recomenda precauo na vacinao dos indivduos com histria pregressa da sndrome, mesmo sabendo ser bastante rara. Os riscos e benefcios devem ser discutidos com o mdico. Para o encerramento apropriado dos casos notificados de EAPV, o PNI/SVS conta com uma rede de profissionais responsveis pela notificao, investigao e avaliao dos casos nas unidades federadas e com o Comit Interinstitucional de Farmacovigilncia de Vacinas e Outros Imunobiolgicos (CIFAVI), composto pela SVS, Anvisa e INCQS/Fiocruz.

7. Dados administrativos para a operacionalizao da Campanha 7.1 Imunobiolgicos, insumos e recursos para a campanha Para a campanha est prevista a distribuio de cerca de 36,9 milhes de doses da vacina contra a influenza (Tabela 2) ao custo de aproximadamente R$ 260 milhes, alm de R$ 24,7 milhes de recurso da transferncia fundo a fundo para as SES e SMS, que poder ser destinado dentre outras despesas para a aquisio de seringas e agulhas.
Tabela 3. Estimativa de doses para a campanha de vacinao Influenza, Brasil, 2012
UF GRUPOS PRIORITRIOS PARA VACINAO DE INFLUENZA- 2012 *Trabalhadores Indgenas Gestante Crianas 6meses a de sade menores de 2 anos de idade 19.552 12.617 19.558 39.116 6.914 44113 5.478 96.609 8.146 16.798 197.610 82.771 40.888 85.480 31.379 37.702 88.109 41.029 29.329 190.283 626.970 200.343 43.003 204.999 704.683 1.153.028 138.917 61.194 137.750 337.861 28.252 39.021 77.032 26.069 170.374 2.485.843 SUDESTE PR SC RS SUL MS MT GO DF C.OESTE BRASIL 20.922 135.640 53.567 23.222 9.644 9.683 265.295 30.885 22134 13408 46874 14075 26594 153970 11.450 2.911 593 6.468 21.422 13.120 9.478 19.731 42.329 68.425 40.388 375 109.188 592.204 12.643 56.722 7.226 106.970 10.722 18.680 232.520 92.678 38.294 98.539 36.671 45.008 106.355 41.599 26.318 163.245 648.706 189.240 38.596 162.428 448.790 839.054 111.875 62.582 100.232 274.688 30.197 36.351 65.589 32.948 165.084 2.160.052 25.286 113.444 14.453 213.939 21.444 37.361 465.041 185.355 76.625 197.078 73.343 90.017 212.711 83.198 52.635 326.490 1.297.450 378.480 77.192 324.855 897.581 1.678.107 223.749 125.163 200.465 549.377 60.393 72.702 131.178 65.895 330.168 4.320.142 60 anos e + POPULAO TOTAL 203.527 112.690 560.143 105.392 975.875 84.232 200.076 2.241.935 960.370 487.684 1.312.705 484.283 637.520 1.391.992 456.663 294.239 2.157.818 8.183.272 3.090.078 526.446 2.773.48p3 6.828.958 13.218.965 1.658.616 915.330 1.917.775 4.491.720 426.537 428.088 835.799 322.525 2.012.948 30.148.839 TOTAL DE **Populao VACINAS C/ prisional AJUSTES 203.530 7.426 112.690 560.150 105.400 975.880 84.240 200.080 2.241.970 960.370 487.690 1.312.710 484.280 637.520 1.391.990 456.660 294.240 2.157.820 8.183.280 3.090.080 526.450 2.773.480 6.828.960 13.218.970 1.658.620 915.330 1.917.780 4.491.730 426.540 428.090 835.800 322.530 2.012.960 30.148.910 3.765 5.434 1.695 9.680 1.822 2.155 31.977 5.517 2.714 15.201 6.123 8.052 23.925 3.094 3.437 17.635 85.698 46.293 10.803 25.514 170.916 253.526 35.965 14.541 31.383 81.889 10.899 11.445 11.841 8.976 43.161 496.251

RO AC AM RR PA AP TO NORTE MA PI CE RN PB PE AL SE BA NORDESTE MG ES RJ SP

112.685 46.926 210.225 24.668 535.135 34.276 117.554 1.081.469 568.681 331.877 909.475 342.890 451.385 937.943 276.763 185.957 1.451.206 5.456.177 2.310.565 364.745 2.080.608 4.771.436 9.527.354 1.170.955 656.913 1.459.597 3.287.465 239.270 239.626 561.625 197.613 1.238.134 20.590.599

Fonte: GT-Info-Populao censo 2010 e SINASC 2009* (*preliminar ) para o ano de 2010 e 2011 * Para os trabalhadores de sade foram considerados dados de doses aplicadas de influenza 2010 ** O quantitativo destinado a populao prisional ser distribudo aps a campanha

7.2. Registro de doses aplicadas na Campanha de Vacinao contra a Influenza Para a campanha da influenza no ano 2012, ser mantido o registro de doses aplicadas por sala de vacina, grupo prioritrio e faixas etrias (Figura 4): Crianas: 6meses a 1ano 11meses e 29dias Trabalhadores de sade: com registro a partir do campo 10 -19 anos. Gestantes: registro de 10-19; 20-29; 30-39; 40-49 e 50-59anos Indgenas em todas as faixas etrias Idosos: registro nos seguintes grupos etrios: 60-64; 65-69; 70-74; 75-79 e 80 anos e mais.

Ressalta-se que, no momento, os dados populacionais indgenas sero atualizados e por isso ainda indisponveis nesta Coordenao. To logo disponveis sero encaminhados para atualizao nas Unidades Federadas com este pblico alvo.
Figura 4. Proposta de boletim de registro para a D1 em crianas e a dose de adolescentes e adultos conforme grupo prioritrio

Seguindo as mesmas normas do ano anterior, deve-se priorizar o registro de doses aplicadas em Gestantes no campo GESTANTES, mesmo que sejam indgenas ou trabalhadoras de sade. Nas demais situaes (crianas, trabalhadores de sade, indgenas e idosos) o registro dever ser realizado no campo referente ao grupo prioritrio. O prprio sistema de apurao est desenhado para realizar a soma das idades nos grupos prioritrios de crianas de 6m a <2 anos de idade (somando indgenas e no indgenas da faixa etria) e de idosos, quando soma todas as doses aplicadas em pessoas indgenas, trabalhadores de sade e idosos de 60 anos e mais, sem comprometer o clculo de coberturas vacinais de cada grupo. O registro de doses aplicadas ser realizado SOMENTE por meio do site http://pni.datasus.gov.br (Figura 6) excluindo o registro no SI_API. A digitao ocorrer no perodo de 30 de abril a 1 de junho, com possibilidade para correes de dados, resgate de

boletins em atraso e alteraes que se fizerem necessrias, no perodo de 2 a 15 de junho, a serem realizadas pelas unidades federadas. Para o registro da segunda dose em crianas indgenas e no indgenas, o site disponibilizar um novo campo exclusivo para esta ao. Estar em funcionamento de 1 de junho a 13 de julho. (Figura 5)
Figura 5. Proposta de boletim de registro para a D2 em crianas de 6m a <2 anos e para indgenas de 2 a 9 anos de idade

Figura 6. Pgina para registro de doses aplicadas, vacina Influenza, 2012.

As informaes sero disponibilizadas em tempo real (online) com consultas permitidas por sala de vacina, municpio, regional de sade, unidade federada, regio e Brasil (vacinmetros; relatrios de coberturas vacinais por UF, municpio, sala de vacina; relatrios de doses aplicadas por grupos prioritrios, taxa de abandono e homogeneidade) (Figura 7).
Figura 7. Pgina para consultas, vacina Influenza, 2012.

Ateno: Registro de doses aplicadas na populao prisional no ser realizado no site. Este registro ser realizado no sistema de informao em uso (API ou SIPNI)

Os dados de doses aplicadas na populao prisional devero ser registrados e posteriormente digitados no Sistema de Avaliao do Programa de Imunizaes (SIAPI) ou no SIPNI (municpios j implantados) no campo INFLUENZA ou INFLUENZA GESTANTE. Para o registro das doses aplicadas no SIAPI, acessar o campo IMUNOS ESPECIAIS, escolher a sala de vacina e digitar conforme idade j padronizada no sistema. Orientamos que cada municpio digite os dados de vacinao nesta populao na SALA VIRTUAL PRESDIO, de cdigo N 9 (tipo de sala de vacina) para facilitar o controle desta ao e possibilitar a emisso de relatrios com agilidade e garantia de registro.
Figura 8: campos de registro da vacina influenza no SIAPI (imunobiolgicos especiais)

Figura 9: cadastro de estabelecimentos de sade no SIAPI com a possibilidade de criao da SALA DE VACINA VIRTUAL POP. PRISIONAL.

8. Recomendaes a) Elaborar plano local com aes estratgicas especficas objetivando a adeso e cobertura para a 2 dose das crianas na faixa etria de 6 meses a menor de 2 anos de idade. b) Os estados devem analisar as coberturas vacinais e assessorar os municpios que apresentam baixos ndices, identificando aqueles que tm menos de 2 mil habitantes nas populaes: da faixa etria de 60 anos e mais, nos trabalhadores de sade das Unidades, nas crianas da faixa etria de 6 meses a menores de 2 anos, nas gestantes e nos povos indgenas. c) Realizar, dentro do possvel, monitoramentos rpidos, a fim de identificar os no vacinados e os motivos da no adeso. d) Envolver os conselhos regionais das diversas reas da sade e as representaes estaduais de especialidades mdicas afins no processo. e) Envolver os profissionais de sade que se constituem nas principais fontes de divulgao e comunicao a respeito dos benefcios proporcionados pelas vacinas. f) Mobilizar todos os meios de comunicao, em especial os de abrangncia (jornais, rdios, televiso, alto-falantes volantes e fixos etc.) para informar a populao sobre a vacina e aumentar a adeso vacinao. g) Mobilizar lideranas, formadores de opinio, associaes e instituies com o objetivo de esclarecer a populao sobre a influenza e importncia da vacinao. h) Garantir o atendimento aos casos de eventos adversos associados temporalmente vacinao, com informaes e condutas rpidas e oportunas. i) Observar, quando se tratar da vacinao dos povos indgenas, as recomendaes especficas relativas ao calendrio de vacinao e registro das doses administradas. j) Manter o posto de vacinao em funcionamento, durante todo horrio divulgado pela mdia. k) Cumprir a escala das equipes mveis e dos voluntrios nas situaes que exijam o deslocamento para a vacinao de pessoas com dificuldade de acesso aos postos de vacinao. l) Acompanhar e monitorar os dados disponibilizados no site http://pni.datasus.gov.br para aprimoramento e adoo de aes estratgicas com a finalidade de alcanar a meta preconizada.

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EXPEDIENTE Ministro da Sade Alexandre Padilha Secretrio de Vigilncia em Sade Jarbas Barbosa da Silva Jnior Diretor Adjunto do Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis Cludio Maierovitch Pessanha Henriques Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes Carla Magda A.S. Domingues Coordenao Geral das Doenas Transmissveis Jos Ricardo Pio Marins Elaborao Ana Carolina Cunha Marreiros CGPNI/DEVIT/SVS/MS Ana Cludia Medeiros de Souza - URI/CGDT/DEVIT/SVS/MS Antonia Maria da Silva Teixeira CGPNI/DEVIT/SVS/MS Daiana Arajo da Silva - URI/CGDT/DEVIT/SVS/MS Janilce Guedes Lima CGPNI/DEVIT/SVS/MS Lbia Roberta de Oliveira Souza- URI/CGDT/DEVIT/SVS/MS Regina Clia Mendes dos Santos Silva CGPNI/DEVIT/SVS/MS Regina Clia Silva Oliveira CGPNI/DEVIT/SVS/MS Samia Abdul Samad CGPNI/DEVIT/SVS/MS Sandra Maria Deotti Carvalho CGPNI/DEVIT/SVS/MS Sirlene de Ftima Pereira CGPNI/DEVIT/SVS/MS Walquiria Aparecida Ferreira de Almeida- URI/CGDT/DEVIT/SVS/MS Colaborao Erik Vaz da Silva Leocdio CGPNI/DEVIT/SVS/MS Luana Alves dAlmeida- CGPNI/DEVIT/SVS/MS Mara El-Corab Moreira de Oliveira CGPNI/DEVIT/SVS/MS Marcelle Vasconcelos de Castro Cerqueira CGPNI/DEVIT/SVS/MS Marcelo Pinheiro Chaves - CGPNI/DEVIT/SVS/MS Ronaldo de Jesus CGPNI/DEVIT/SVS/MS

Sugestes, Dvidas e Colaboraes Endereo: SCS Quadra 04, bloco A, 4 andar Braslia/DF. CEP 70.304-000 Fones: 61 3213-8296/ 8297. Fax: 61 3213-8341/8385 Endereo eletrnico: cgpni@saude.gov.br Nos estados: Coordenaes Estaduais de Imunizaes/Secretarias Estaduais de Sade Nos municpios: Secretarias Municipais de Sade, Postos de Vacinao, Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais.