Avances Teraputicos en Uroginecologa I: Malla quirrgica T-Cup Mesh Autor: Dr. Santos, Gabriel* Coautores: Dr.

Gonzlez, Luis** - Dra. Hernndez, Betty** Dr. Lorenzo, Jaime** *Policlnica Las Mercedes, Serv. De Ciruga. **Hospital Ricardo Baquero Gonzlez, Serv. De Ciruga. Introduccin: Nueva Malla T Copa tratamiento del Prolapso Uterino, Prolapso Cpula Vaginal postHisterectoma, Enterocele y Cistocele. Original del Dr. Gabriel Santos. Paciente y Mtodos: 53 Pacientes, edades entre 27 y 82. Desde Enero 2007 a Abril 2009. Colocacin malla T-Cup con puntos de fijacin promontorio sacro e istmo uterino 21 casos, cpula vaginal 32, prolongacin inferior fijada F.S. Douglas tratando Enterocele 33 casos. Incontinencia urinaria 23 casos tcnica Nichols-Santos, reparacin pein posterior 20 casos, 2 lesiones nivel I-II-III postforceps. 6 cirujanos diferentes. Tipos de Malla Polipropileno 26 casos y malla Vypro 27. Resultados: ptimos, sin recidivas o rechazos de malla T-Cup, 1 rechazo Vypro en CIOE. Conservacin de esttica pelviana y anatoma funcional, profundidad y eje vaginales. Seguimiento 2 - 2 7 meses, promedio 12 meses. Conclusiones: Vagina 7-8 cms nivel anterior y 9-10 cm nivel posterior. Espacio para malla 5 cm ocupando dimetro medio sacro subpbico: 12 cm. Malla Biplegada, disposicin sagital, forma T anterior y hemicircunferencial posterior con dimetro de 3 - 3.5 cm manteniendo dimetro rectal suficiente para trnsito intestinal. La rama derecha mas larga 5 cms para fijacin promontorio. Malla T-Cup, una innovacin, diferente a mallas actualmente utilizadas, su forma y disposicin, utilizando punto de fijacin pelviano ms resistente, sostiene istmo uterino o pex de cpula vaginal, puede corregir su prolongacin anterior cistoceles, prolongacin posterior: Rectoceles altos, especialmente Douglasceles o Enteroceles, corrige lesiones en nivel I De Lancey Palabras Clave: Prolapsos: Uterino, Cpula Vaginal Post-Histerectoma. Enterocele, Rectocele, Cistocele, Malla T-Cup. Niveles De Lancey. Uroginecologa.

Therapeutic Advances in Urogynecology I:Surgical MeshT-Cup Mesh Autor: Dr. Santos, Gabriel* Coautores: Dr. Gonzlez, Luis** - Dra. Hernndez, Betty** Dr. Lorenzo, Jaime** *Policlnica Las Mercedes, Serv. De Ciruga. **Hospital Ricardo Baquero Gonzlez, Serv. De Ciruga. Introduction: New surgical Mesh T Cup treating uterine prolapse, vaginal vault prolapse after hysterectomy, Cystocele and Enterocele. Original Dr. Gabriel Santos. Patient and Methods: 53 patients aged between 27 and 82. From January 2007 to April 2009. T-Cup mesh placement with fixing points sacral promontory and uterine isthmus in 21 cases, vaginal vault 32, an extension lower fixed FS Douglas Enterocele trying 33 cases. 23 cases Urinary Incontinence technical Nichols-Santos, repair Perine after 20 cases, 2 lesions level I-II-III post-forceps. 6 different surgeons. 26 patients with types of polypropylene mesh and mixed mesh Vypro 27 cases. Results: Optimal rejection without recurrence or mesh T-Cup, 1 in Vypro rejection in S.S.U.I. Preservation of pelvic static and functional anatomy, vaginal depth and axis. Monitoring 2 - 27 months, average 12 months. Conclusions: Vagina 7-8 cm and 9-10 cm above level after level. Space mesh 5 cm in diameter occupying half sacrum - pubic sub: 12 cm. Mesh Bifold sagittal arrangement, T -shape with anterior and posterior hemicircunferencial diameter 3 cm - 3.5 cm diameter rectal sufficient to maintain intestinal transit. The right branch longest promontory fixation for 5 cms. Mesh T-Cup, an innovation, a different meshes currently used, its shape and arrangement, using pelvic attachment point of more resistant, maintains isthmus of uterine or vaginal vault apex, you can correct your previous extension cystocele, posterior extension: Rectocele high, especially Douglasceles or Enteroceles corrects lesions in De Lancey Level I Keywords: prolapses: uterine, vaginal vault post-hysterectomy. Enterocele, Rectocele, Cystocele, Malla T-Cup. De Lancey levels. Urogynecology.

Bsicamente las mallas son tejidos sintticos que han sido utilizados en ciruga plvica desde los aos 40 con el uso de Tefln y posteriormente otros materiales sintticos como el polipropileno, politetrafluoroetileno, polister , poliglactina (1,2,3,4,5 y 6) entrelazados, formando una red de microporos o macroporos; de forma rectangular, disponible en varios tamaos, algunas tienen forma elipsoidal para adaptarse a los defectos inguinales, otras forma cuadriltera pequea con cintas de anclaje para el tratamiento de Incontinencia, otras de forma trapezoidal o triangular y cintillas de anclaje para defectos de los compartimientos de De Lancey I, II y III del prolapso genital, que utilizan la va Obturatriz, la Suprapbica o los ligamentos Sacroespinosos. Generalmente su uso trata de porciones alargadas cuadrilteras, por lo general rectangulares de unos 2,5 a 3 cm de ancho, cortadas de la malla rectangular original ,para hacer fijaciones a ligamentos de la pelvis, en especial al Promontorio Sacro (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18) anclando la Cpula Vaginal o el Utero a estos elementos fijos para darles soporte, en el caso de los Prolapsos de Utero o de Cpula Vaginal post-Histerectoma. Dichas mallas se fijan habitualmente por varios puntos de sutura a dichos elementos, ya sea por laparotomas o por va Pelvi-laparoscpica (. Su disposicin espacial es siempre horizontal.

Una malla preformada, prosttica, absorbible, no absorbible o mixta. con forma y tamao especficos , disposicin tridimensional: La T-Cup Mesh malla T-copa malla copa-T. Est conformada por dos aditamentos rectangulares a la forma T-copa para ser utilizada en Ciruga Plvica, Uroginecolgica en el tratamiento de: Prolapso Uterino: Histerocele. Prolapso de Cpula Vaginal post Histerectoma: Cupulocele. Asociados o no a Enterocele Posterior o alargamiento del fondo del saco de Douglas (Douglascele). Asociados o no a Rectocele medio o alto. Asociados o no a Cistocele.

La nueva malla prosttica preformada que presentamos a continuacin puede ser fabricada de cualquier material no absorbible, absorbible o mixto por mezcla de ambos. Tiene una disposicin de malla en forma vertical plegada sobre si misma (doble) una forma espacial (tridimensional), nueva y original en Tcopa con prolongacin lateral derecha, al final de su extremo semicircular derecho ,de unos 2 cm extras en total 5,5 cm, para fijar su extremo en el promontorio sacro; mientras el semicrculo izquierdo es de solo 3,5 cm y se estabilizara en el mesorecto izquierdo manteniendo los dos semicrculos una forma de media circunferencia para adaptarse al contorno rectal. Pensando en la pluripatologa observada en los prolapsos genitales, Cistocele, Rectocele y Enterocele se le aade al eje de sostn de la T Copa malla (T-Cup Mesh) un doble complemento conformado por dos prolongaciones: Anterior o superior

corta ,para el espacio vesico vaginal de unos 3 a 4 cm largo x 2,5 cm ancho y una para el espacio rectovaginal alargado o Enterocele, de 6 cms de largo x 2,5 a 3.5 cms de ancho, que se fijar a la pared posterior de vagina y anterior de recto en el fondo de saco de Douglas, Vase Grfico I. La prolongacin anterior se adapta a las preferencias del cirujano si quiere anclaje simultaneo anterior en casos de Cistocele y posterior en los prolapsos de cpula vaginal, o seccionando la hoja anterior o superior si hay prolapso de Utero solamente. O si solo desea anclaje de la cpula posterior. El largo de la hoja posterior o inferior permite un anclaje mas largo, con el cierre simultaneo del Fondo del saco de Douglas, pudindose fijar en el espacio recto vaginal y pared anterior de recto si el cirujano lo desea. O simplemente seccionar la malla al largo estimado por el espacio recto-vaginal requerido o disponible.

Origen e Hipotesis Su diseo y creacin se adopta despus del uso por mas de 25 aos de una tcnica quirrgica, del Dr. Gabriel Santos Bellas, realizada desde 1983, presentada en la Academia Nacional de Medicina de Venezuela el 14 de enero de 1989, y fue el Trabajo de incorporacin como Miembro Titular de la SVC . Presentada en varios Congresos y Jornadas de Ciruga y de Ginecologa. Con uso por mas de 30 aos a la actualidad (2009); dando excelentes resultados en mas de 800 pacientes con prolapso uterino y de cpula vaginal, fallando solo en 15 casos ( 1,87%). Su promedio de seguimientos mayores de 10 aos. Se utiliza de rutina, una vez realizada la histerectoma total abdominal ,para suspender la cpula vaginal, como tratamiento del histerocele asociado a toda fibromatosis uterina.

La denomin Histero-Colpopexia de Ligamentos Uterosacros con fijacin al Promontorio Sacro, se pueden utilizar suturas numero 0 o 1 de material absorbible o no absorbible, segn la edad y paridad deseada o no de las pacientes. La forma final: surge despus de realizar la fijacin al Promontorio y recorrer de circunferencia del estrecho plvico, tomando con un surget de sutura, todo el ligamento utero sacro derecho plicndolo, seguido de fijacin al istmo uterino con doble puntada o al apex de la cupula vaginal. Y se contina con la mitad del tero sacro izquierdo .Posteriormente, dos tomas subsiguientes, que adosarn entre s el extremo distal, uterino o cupular de los ligamentos Uterosacros derecho e izquierdo ,continuado con adosamiento de la seromuscular anterolateral del recto y fijacin final al Promontorio. Al realizar la traccin y anudamiento de la sutura inicial y final en el Promontorio la pelvis nos da una imagen del cierre a nivel de la plicatura en acorden de uterosacros en un plano transversal: de una T anteroposterior y una copa o C acostada con abertura hacia atrs sobre la convexidad del contorno Rectal, de ah la imagen de T Copa: que sirvi como inspiracin para la creacin de la malla T-Cup: .

Pacientes y Mtodo: 53 Pacientes, con edades entre los 27 y 82 aos . Promedio de 48 aos fueron intervenidas, desde Enero 2007 a Abril 2009. La Colocacin de la Malla T-Cup con puntos de fijacin al Promontorio Sacro e Istmo uterino por Histerocele grado I en 21 casos, con rango de Prolapsometria de 2,5 cm a 5,5 cm, todas con Retroversoflexin uterina grado II y III. La prolongacin inferior de la malla T-Cup fue utilizada y fijada F.S. Douglas tratando el Enterocele en 18 casos

para el (85,71%). Los Prolapsos de Cpula Vaginal post-Histerectomia (post HAT) en 32 pacientes, con tiempo post HAT de 4 meses hasta cuatro aos (48 meses), promedio de 16 meses. La prolongacin inferior de la malla T-Cup fue utilizada y fijada F.S. Douglas tratando el Enterocele en 32 casos (100%). Cistocele central en 10 casos ( 18,86%) se utiliz prolongacin anterior de malla. Incontinencia urinaria 23 casos tcnica Nichols-Santos, reparacin perin posterior 20 casos (37,73%), 2 lesiones nivel I-II-III post-forceps que ameritaron reparacin de todo el piso plvico y de esfinteres anales (3,77%). 6 cirujanos diferentes, todos supervisados por el autor. Tipos de Malla utilizados Polipropileno 26 casos (49,05%) y malla Vypro 27 (51,95%). Resultados: ptimos, sin recidivas o rechazos de malla T-Cup, se mantuvo el eje y profundidad vaginal sin dispaurenia en las sexualmente activas, con mejoria de su relacion de pareja y satisfechas en su totalidad. Se produjo 1 rechazo de malla Vypro, utilizada en la Cura de IOE por la tcnica de Nichols-Santos por via vaginal . La meta de la Conservacin de Esttica Pelviana y Anatoma Funcional, Profundidad y Ejes vaginales, fu conseguida. El seguimiento oscil entre 2 - 2 7 meses, promedio 12 meses.

Discusin: Una longitud de Vagina entre 7-8 cms nivel anterior y 9-10 cm nivel posterior. Espacio para malla 5 cm ocupando dimetro medio sacro subpbico: 12 cm. Malla Biplegada, disposicin sagital, forma T anterior y hemicircunferencial posterior con dimetro de 33.5 cm manteniendo dimetro rectal suficiente para trnsito intestinal. La rama derecha mas larga de 5 cms para fijacin en Promontorio. La Malla T-Cup, es una innovacin, diferente a las mallas actualmente utilizadas, su forma y disposicin tridimensional, utilizando punto de fijacin pelviano ms resistente, sostiene istmo uterino o pex de cpula vaginal, puede corregir su prolongacin anterior cistoceles, prolongacin posterior: Rectoceles altos, especialmente Douglasceles o Enteroceles, corrige lesiones en Nivel I De Lancey y por su prolongacin posterior suspende el piso plvico nivel III.(15) Ventajas de la Aplicacin de la Malla T-Cup Limites de la Pelvis Menor los Ligamentos Uterosacros: Enterocele El limite Superior de la Pelvis y el Enterocele ,para ser obliterado, es el nivel del borde superior libre de los ligamentos uterosacros y por lo tanto de cualquier Enterocele Posterior, asociado a los Prolapsos de Utero o de Cpula Vaginal, en especial los producidos despus de aplicar tcnicas de Correccin de Incontinencia de Orina va Retropbica MMK, Burch y sus modificaciones as como las Suprapbicas, Retropbicas, Cinchas y Hondas. Tambin posterior a Histerectomas Vaginales (que para su realizacin implican un prolapso uterino existente ) por el acortamiento y verticalizacin del eje vaginal post histerectoma vaginal.

Restauracin del Eje Vaginal Normal Al utilizar el borde de los ligamentos Uterosacros y fijarlos a los bordes -de la T-Cup mesh, asi como tambien la fijacin anterior al istmo uterino en casos de histerocele , o a la cupula vaginal en los prolapsos de cupula vaginal post histerectoma ,se da una suspensin estable y fija al Eje Utero- Vaginal prolapsado, siguiendo el Eje Vaginal Normal hacia las vrtebras S3-S4.

Longitud vaginal y dimetros plvicos, espacio para la colocacin de la T-Cup mesh Esta suspensin se hace aprovechando el dimetro pelvico medio sacro subpubico de la pelvis que es de 12 cm de largo el cual deja una vagina de 7 cm Intraplvica y un espacio posterior de 5 cm . standard en el cual va a fijarse la malla T-Cup circundando el recto sin comprimirlo. De esta manera se evitan las sobrecorreciones del largo vaginal y en especial la perdida del ngulo posterior uretrovesical de Jeffcoate. En el caso del Histerocele, en un 30 % asociado a Retrodesviaciones, se corrige esta patologa, devolviendo al Utero su Anteversin Fisiolgica y Funcional ante los esfuerzos Punto de anclaje : El Promontorio sacro, en su ligamento vertebral comn anterior, es la zona ms resistente de la pelvis, segn demuestran estudios de resistencia a presiones de traccin en cadveres frescos, Vase Lmina I . Limites de la Pelvis Menor los Ligamentos Uterosacros: Enterocele El limite Superior de la Pelvis y el Enterocele, para ser obliterado, es a nivel del borde superior libre de los ligamentos Uterosacros y por lo tanto de cualquier

Enterocele Posterior, asociado a los Prolapsos de Utero o de Cpula Vaginal, en especial los producidos despus de aplicar tcnicas de Correccin de Incontinencia de Orina va Retropbica MMK, Burch y sus modificaciones as como las Suprapbicas, Retropbicas, Cinchas y Hondas Vase Lamina II post correccin (Vaginografas, Post operatorias y calco de dos RX superpuestas para esfuerzo y reposo. Tambin posterior a Histerectomas Vaginales (que para su realizacin implican un prolapso uterino existente ) por el acortamiento y verticalizacin del eje vaginal post histerectoma vaginal, Vase Lamina III. Restauracin del Eje Vaginal Normal Al utilizar el borde de los ligamentos Uterosacros y fijarlos a los bordes -de la T-Cup mesh, asi como tambien la fijacin anterior al istmo uterino en casos de histerocele , o a la cupula vaginal en los prolapsos de cupula vaginal post histerectoma ,se da una suspensin estable y fija al Eje Utero- Vaginal prolapsado, siguiendo el Eje Vaginal Normal hacia las vrtebras S3-S4. Vase Lmina IV. Longitud vaginal y dimetros plvicos: Espacio para la colocacin de la T-Cup mesh. Esta suspensin se hace aprovechando el dimetro pelvico medio sacro subpbico de la pelvis que es de 12 cm de largo el cual deja una vagina de 7 cm Intraplvica y un espacio posterior de 5 cm . standard en el cual va a fijarse la malla T-Cup circundando el recto sin comprimirlo Vase Lmina II. De esta manera se evitan tanto las hipo como las sobrecorreciones de longitud vaginal y en especial la perdida del ngulo posterior uretrovesical de Jeffcoate. Restableciendo asi el corte o interseccin de estos Ejes Fisiolgicos Uterovaginales y asi mismo el apoyo del Cuello uterino sobre el Rafe Elevador ante los esfuerzos y la bipedestacion: la Esttica Pelviana, Vase Lmina V.

Mantenimiento del transito intestinal rectal : La forma de copa de dimetro 3.5 cm abierta hacia atrs (hacia el sacro) permite adaptarse a la convexidad tubular del recto sin comprimirlo y fijandolo asi en los de su circunferencia anterolateral. Utilizando la mitad del uterosacro izquierdo, y dejando espacio posterior izquierdo a nivel del aleron sacro, articulacin sacroiliaca izq. y el Cuerpo Sacro. Por otro lado la totalidad del uterosacro derecho, todo esto sin alterar el transito intestinal, lo cual hemos comprobado por rectoscopias.no hay espacio donde se puedan incarcerar asas intestinales hernias internas- produciendo obstrucciones intestinales, Vase Lmina VI. Fijacin al Punto mas Resistente a Presiones en la Pelvis y mayor resistencia de Malla Aspectos Biomecnicos : La disposicion en direccin Sagital posterior- superior desde el Promontorio hacia el Istmo Uterino o al Apex vaginal sentido Inferior anterior, dirige la traccin y sostiene el peso visceral que se refleja sobre la Pelvis al estar de pie la paciente y hacia el punto de fijacin mas resistente que es el Promontorio Sacro, Vase Lmina VII. La forma de la Malla y su duplicacin o doblez en el eje longitudinal de la T-Cup

mesh duplican el Factor de Resistencia de esta malla ante las presiones y el esfuerzo intraabdominal acta como una viga de corona sostenida entre dos puntos; asi mismo se reparten los vectores de las Fuerzas de Presin en el Contorno Plvico de su fijacin anterolateral por los ligamentos Cardinales y de los Ligamentos Uterosacros asi como el resto de la Fascia Endoplvica Paravaginal y Vesico-Vaginal.

Prevencin de Hernias internas Luego de la colocacin de la T-Cup Mesh, no se dejan espacios para la aparicin de Enteroceles, el Fondo del Saco de Douglas , La superficie plvica queda tapizada o cubierta por el peritoneo plvico de los ligamentos Uterosacros a los cuales se fij Vase Lmina VII. Por otra parte ,la prolongacin inferior de la malla rectangular se puede fijar en el Alargado y ensanchado fondo del saco de Douglas que conforma el enterocele o espacio rectovaginal superior hasta los 8 cm, esta fijacin inter-recto-vaginal de la malla T-Cup acorta el F.S.Douglas. Por la fijacin posterior e inferior al fondo del tabique Recto Vaginal de la malla y por ende se hace mas alto a nivel del estrecho superior de la pelvis, Vase Lmina VIII.

El eje vaginal fisiolgico no se altera ,mantenindose la proyeccin del eje transversal de la T-Cup mesh a la insercin de uterosacros S-3 S-4. No son necesarias como en otro tipo de colocacin de mallas la diseccin bilateral de ligamentos y msculos sacroespinosos .

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