DHEG A doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG) caracteriza-se pelo aparecimento, aps a vigsima semana de gestao, da trade sintomtica:

hipertenso, proteinria e edema. A DHEG uma doena incurvel, exceto pela interrupo da gravidez, e pode evoluir para quadros ainda mais complexos como eclampsia. Dentre os eventos patolgicos, capazes de acometer a mulher no seu ciclo gravdicopuerperal, encontra-se a DHEG, qual pode desenvolver-se em qualquer ocasio a partir da vigsima semana de gestao ou no perodo puerperal imediato. Esta patologia caracteriza-se por hipertenso acompanhada de proteinria ou edema, sendo estes chamados de trade da DHEG. Classifica-se a DHEG em duas formas bsicas: preclampsia (forma no convulsiva marcada pelo incio da hipertenso aguda aps a vigsima semana de gestao) e eclampsia (forma convulsiva que incide entre a vigsima semana de gestao e o final da primeira semana aps o parto). H ainda a subdiviso da pr-eclampsia em leve e grave. A DHEG est associada a vasoconstrio generalizada, anormalidades da coagulao e deposio de fibrina na microcirculao da placenta. A DHEG uma doena incurvel, exceto pela interrupo da gravidez, e pode evoluir para quadros ainda mais complexos como eclmpsia, sndrome Hellp (haemolysis, elevated liver enzyme actvity, low platelets) e coagulao intravascular disseminada. Estudos mostram que a incidncia mdia da DHEG de 5 a 10% das gestaes, com taxas de mortalidade materna e fetal em torno de 20%. As alteraes hemodinmicas observadas na gravidez normal, que incluem ajustes na fisiologia renal e cardiovascular, no ocorrem na DHEG. A manifestao mais caracterstica dessa doena uma acentuada vasoconstrio arteriolar, que acarreta um aumento da resistncia vascular perifrica e tem como conseqncia imediata o aparecimento da hipertenso. Um dos mecanismos compensatrios da hipertenso consiste na perda de plasma para o espao extravascular, o que resulta no aparecimento de edema. A retrao do volume plasmtico na DHEG, no entanto, pode preceder a hipertenso. Com a evoluo da doena, h um comprometimento da perfuso de vrios rgos, como placenta, rins, fgado, crebro e pulmes. A retrao do volume plasmtico tem tambm como conseqncia a hemoconcentrao, que compromete a velocidade do fluxo sangneo, favorecendo a ativao das plaquetas e a coagulao do sangue. Dessa forma, a hipercoagulabilidade evidenciada na gravidez normal acentua-se enormemente na DHEG. O diagnstico inclui medida de presso arterial e comparao com os nveis anteriores gravidez, pesquisa de edema e dosagem das protenas na urina (acima de 300 mg de protena na urina coletada durante 24 horas). Tratamento: Os tratamentos vo desde repouso, controle da presso arterial, uso de medicamentos e at induo do parto se possvel, levando-se em considerao o tempo de gestao, a gravidade

da pr-eclmpsia e os riscos para a me e feto. A DHEG curvel pois o parto elimina as causas da doena. A MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL UMA DAS AVALIAES MAIS IMPORTANTES DURANTE O PR-NATAL, pois quadros de pr-eclmpsia podem evoluir para estados convulsivos. normal durante a gravidez uma pequena queda na presso arterial, no primeiro trimestre

Pr-eclmpsia leve - PA <160x110mmHg e proteinria <2g/24h, com ou sem edema; Pr-eclmpsia grave - perante uma ou mais das seguintes situaes: PAS >160mmHg ou PAD >110mmHg; distrbios de comportamento; distrbios neurolgicos (hiper-reflexia) ou visuais; edema facial e/ou de mos ou anasarca; proteinria >2g/24h somente na gravidez. Eclmpsia - Aparecimento de convulses em paciente com pr-eclmpsia, sem causa identificvel. Por tratar-se de uma doena sistmica, acomete vrios rgos como rins (endoteliose capilar glomerular), vasos (vasoespasmo), fgado (necrose hemorrgica periportal), crebro (isquemia e hemorragia), sangue (trombocitopeniae hemlise) e olhos.

ETIOLOGIA DA DHEG Vrias teorias j foram propostas na tentativa de explic-la, mas a causa permanece desconhecida. No entanto, sabemos que existem alguns fatores que predispem a gestante esta patologia, tais como:

extremos de idade primiparidade gestaes mltiplas diabetes mellitus ou gestacional mola hidatiforme hereditariedade m-nutrio

FISIOPATOLOGIA Hipertenso arterial - que na DHEG trata-se de uma hipertenso vasopressora e no hipervolmica. Enquanto que a gestante normal fisiolo-gicamente hemodiluda, a gestante com DHEG apresenta hipovolemia com hemoconcentrao.

O evento que caracteriza a DHEG o vasoespasmo, que aumenta a resistncia vascular perifrica, levando a hipertenso. Edema - no traduz uma reteno hidrossalina, mas sim, uma alterao na distribuio dos lquidos nos compartimentos (intravascular e extravascular) do organismo. Ocorre extravasamento de lquido do intravascular para o extravascular devido o vasoespasmo e a diminuio da presso onctica (hipoproteinemia). O edema acentuado ainda mais pela oligria vasoespstica. Proteinria - resulta do dano glomerular o que permite o "escape" de protenas. COMPLICAES Maternas:

manifestaes do SNC (convulso, coma e acidente vascular cerebral) Coagulao intravascular disseminada e suas complicaes Aumento da prtica de cesrea insuficincia renal insuficincia ou rotura heptica, Sndrome de HELLP bito

Fetais

Retardo do Crescimento Intra-uterino (RCIU) Oligomnio Descolamento prematuro de placenta Consequncias da prematuridade bito intra-uterino

Definio: A DHEG (doena hipertensiva especfica da gravidez) pode ser definida como uma manifestao clnica e laboratorial resultante do aumento dos nveis pressricos em uma gestante, previamente normotensa, a partir da 20a semana de gestao. A incidncia da DHEG em mdia 5 a 10%, com taxas de mortalidade materna e fetal em torno de 20%. Outras formas de hipertenso arterial podem tambm estar presentes na gestao (hipertenso crnica e hipertenso transitria). A DHEG compreende a pr-eclmpsia e eclmpsia. Pr-eclmpsia: o desenvolvimento da trade proteinria (principalmente albumina), hipertenso ou edema (no fisiolgico da gravidez) entre a 20a semana de gestao e o final da 1a semana ps-parto. Eclmpsia: a pr-eclmpsia associada convulso (crises) e/ou coma, sem causa aparente. Sintomas/Sinais e Diagnstico O mais importante em termos prticos a diferenciao entre a hipertenso que ocorre

antes da 20a semana de gestao ou que a antecede, e a que ocorre pela primeira vez a partir da 20a semana. a. hipertenso crnica e gravidez: gestao que ocorre em pacientes com hipertenso preexistente antes da 20 semana. b. DHEG: aps a 20 semana de gravidez. c. hipertenso arterial transitria: hipertenso que ocorre pela 1a vez na gestao ou nas primeiras 24 horas aps o parto, sem a presena dos sinais que definem a preclmpsia ou a hipertenso crnica. Obs.: hipertenso: PAD (presso arterial diastlica) 90 mmHg e PAS (presso arterial sistlica) 140 mmHg. Tratamento A pr-eclmpsia e a hipertenso arterial transitria da gestao so formas curveis de hipertenso, pois o parto normalmente elimina as causas da doena. Na hipertenso arterial crnica, a doena geralmente progressiva com risco maternofetal. A primeira droga de escolha no tratamento da DHEG e na hipertenso crnica da grvida a alfa-metildopa que tm mostrado ser uma droga segura, sem efeitos colaterais para o concepto. Na profilaxia da eclmpsia a droga utilizada na maioria das vezes o sulfato de magnsio. Nas emergncias hipertensivas, a escolha recai sobre o nitroprussiato de sdio. O acompanhamento materno-fetal deve ser freqente e rigoroso. Dicas: Em vrios casos, mudanas no peso, dieta e estilo de vida podem ajudar a diminuir a presso arterial, observe-se: 1-) O hbito de fumar cigarros no uma causa da hipertenso, mas as pessoas que tm hipertenso e fumam correm o maior risco de desenvolver complicaes. Existe uma ligao entre o hbito de fumar e a doena das artrias coronrias. Tanto os cigarros como a presso alta aumentam as chances de problemas no corao e, por isso, deixar de fumar pode reduzir o risco. 2-) Se a pessoa estiver acima do peso, deve reduzi-lo, manter-se firme na dieta at alcanar o peso apropriado para a sua idade, sexo e altura, e ento tentar mant-lo. Tambm aqui no existe uma evidncia slida de que a hipertenso seja controlada somente pela reduo do peso. As pessoas com peso normal so sujeitas presso alta. Alm disso, pessoas com peso normal so menos propensas a contrair certas doenas graves associadas hipertenso. 3-) Evite adicionar sal comida e diminua a ingesto de alimentos ricos em sdio. 4-) Tente tornar a agenda de trabalho menos exigente e aprender a contornar as crises. Alguns estudos revelam que uma pessoa que est se apressando em busca do prximo objetivo, que

fala mais do que ouve, e que olha constantemente para o relgio est mais sujeita doena das artrias coronrias. 5-) O lcool deve ser evitado. O consumo de bebidas alcolicas pode aumentar a presso sangunea e interagir com os medicamentos para a presso alta. 6-) Uma hipertenso bem leve as vezes pode ser tratada sem medicamentos, por meio de exerccios, reduo de peso, diminuio da ingesto de sdio e tcnicas de relaxamento. Porm, a pessoa deve consultar um mdico.

Recomendaes no pr-natal, parto e puerprio Pr-eclmpsia leve: Rigorosa vigilncia pr-natal; repouso em decbito lateral esquerdo; Restrio moderada de sal; aumento da ingesto hdrica; avaliao laboratorial, quinzenal ou mensal de: uria, creatinina, cido rico, bilirrubinas; contagem de plaquetas, enzimas hepticas (TGO, TGP, DHL); hemograma completo, albumina srica, proteinria de 24h, urina tipo I e urocultura; avaliao da vitalidade e o perfil biofsico fetal atravs da cardiotocografia; ultra-sonografia e dopplerfluxometria da circulao tero-feto-placentria em intervalos variveis, na dependncia da evoluo clnica; fundo de olho e ECG no momento do diagnstico, repetindo-se na dependncia do agravamento do quadro materno; medicao antihipertensiva dever ser instituda se os nveis pressricos estiverem >160x100mmHg; aguardar o parto espontneo at 40 semanas. Pr-eclmpsia grave: constatados os sinais clnico-laboratoriais maternos de gravidade j descritos, segue-se o protocolo com a paciente internada, tomando-se as mesmas condutas que na pr-eclmpsia leve, com maior rigor e menor intervalo. Indica-se a interrupo da gestao quando h maturidade ou sofrimento fetal. Classicamente, a interrupo da gestao est indicada, independente da idade gestacional, quando existe sofrimento fetal, iminncia de eclmpsia, eclmpsia ou sndrome HELLP (Hemolisys, Elevated Liver Functions Tests e Low Platelet Counts). Tratamento da eclmpsia / iminncia de eclmpsia 1) sulfato de magnsio (MgSO4 -7 H2O a 50%); dose de ataque: 4 a 6g IV, diludos a 20% em gua destilada, em 10 a 20min; dose de manuteno: 2 a 3g IV/h (bomba de infuso). Tempo de administrao: 24h, nos casos controlados. Manter por mais 24h aps a resoluo do parto ou em face a crise convulsiva; suspender a dose de manuteno quando houver um ou mais dos seguintes sinais: reflexo patelar deprimido, freqncia respiratria diminuda, diurese < 30mL/h; antdoto: gluconato de clcio a 10%, 1g IV, lentamente; 2) Tratamento da crise hipertensiva: hidralazina: 5mg IV, em bolus, de 20 em 20min; verapamil: 20mg IV em 500mL de soro glicosado a 5% de soluo fisiolgica. 3) manuteno do tratamento anti-hipertensivo aps o controle da crise hipertensiva. Opes de hipotensores para uso oral: alfa-metil-dopa: dose at 2g/dia; verapamil: dose at 240mg/dia;

nifedipina: dose at 120mg/dia ou, de ao prolongada, at 60mg/dia devido controversa ao teratognica, deve-se evitar no primeiro trimestre: pindolol: dose at 30mg/dia; hidralazina: dose at 200mg/dia; 4) corticoterapia entre a 28 e 34 semana de gestao, na possibilidade de prolongamento da gravidez, para maturao pulmonar fetal. Esta conduta no rotina, devendo-se empreg-la em casos selecionados: betametasona de ao prolongada: 6mg IM de 12/12h, durante 48h. Repetir por 24h, semanalmente, se necessrio; 5) conduta obsttrica depende da idade gestacional (IG): IG <24 semanas; aconselhamento familiar em relao ao prognstico fetal e riscos maternos; resoluo da gestao atravs da induo do parto; IG >24semanas e IG <34 semanas - (procedimento controverso): conduta expectante, em centros com UTI neonatal, visando a viabilidade fetal. Diante de agravamento da evoluo clnica ou sofrimento fetal agudo autoriza-se a interrupo da gestao; IG >34 semanas; interrupo da gestao. A via de parto de indicao obsttrica. Sndrome HELLP - uma forma agravante da pr-eclmpsia que cursa com hemlise (Hemolysis), elevao das enzimas hepticas (Elevated Liver Functions Tests) e plaquetas baixas (Low Platelets). Complicaes maternas - IC, encefalopatia hipertensiva, insuficincia renal, ruptura heptica, disseco aguda da aorta, descolamento prematuro da placenta, bito materno. concepto - Abortamento, prematuridade, retardo de crescimento intra-uterino, sofrimento fetal agudo e crnico, bito fetal.