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ATENCION ODONTOLOGICA EN LA MUJER EMBARAZADA La mujer embarazada sufre cambios fisiolgicos. Modificaciones cardacas Gasto cardaco: se ve aumentado, alcanzando su mximo en las semanas 28 y 32. La primera etapa se deba al aumento de volumen de eyeccin, luego se debe a la taquicardia. Frecuencia cardaca: va aumentando progresivamente hasta la semana 30, luego comienza a descender. Volumen sanguneo: aumenta hasta el segundo trimestre por aumento de la circulacin y vasos a nivel del tero y circulacin placentaria y del feto. Presin arterial: disminuye, porque disminuye la resistencia perifrica. Al final del embarazo sube y despus del embarazo es normal. Presin venosa: (2 y 3 trimestre) aumentada porque el crecimiento del tero presiona la vena cava inferior. La paciente tiende a formacin de vrices, edema y sndrome de hipotensin supina (al tenerla acostada sufre hipoxia cerebral, antes de lo cual se comienza a marear, para prevenirla se la coloca medio sentada o de lado). Clnica: disminucin de la tolerancia al ejercicio, taquicardia relativa. El 90% hay soplos que desaparecen luego del parto. Cambios hematolgicos El valor del hematocrito disminuye, porque la sangre est disminuida. Debido al aumento del volumen sanguneo existe un aumento en la necesidad de fierro. Un 20% presenta anemia frrica. Fisiologa renal Aumento volumen urinario. Disminucin de la densidad de la orina por aumento. Fisiologa respiratoria: Edematizacin de mucosas con ronquera. Edema laringeo o congestin de la mucosa nasal Ensanchamiento del trax. Respiracin de tipo costal supina. Aumento ventilacin pulmonar. Esto por crecimiento uterino progresivo, cambios hormonales, aumento del volumen sanguneo y gasto cardaco. Fisiologa digestiva Modificacin del apetito. Aparicin de nuseas y vmitos. Estreimiento o diarrea. Pirosis (acidez). Dolores abdominales leves. Disminucin de la lisozima, enzima que tiene propiedades antispticas, se encuentra en saliva, lgrimas y leche materna.
Esteban Arriagada

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En el ltimo trimestre se pueden producir vmitos, pirosis y regurgitaciones. Esto por compresin sobre el estmago por desplazamiento de las vsceras abdominales. Modificaciones sicolgicas. Estas se producen por: Aparicin de estras. Aparicin de vrices. Manchas marrones en la cara Aumento de peso. Desfiguracin de su cuerpo. Esto da como resultado: Ansiedad. Labilidad afectiva. Frustracin Miedo: al dolor, al estrs, a la incapacidad, por la salud del beb. Modificaciones neurolgicas 1 trimestre - Hiperemesis: vmitos y nuseas. - Tendencia a sncope e hipotensin postural 2 trimestre: sensacin de bienestar. 3 trimestre - Fatiga. - Ligera depresin en algunos casos. Modificaciones anatmicas El tero aumenta de peso y tamao. En 2 mitad obstruccin parcial de la vena cava. Insuficiencia circulatoria en un 10 a 15% de la gestante. Cambios orales en la mujer embarazada. Edema difuso Hiperemia. Cambios hormonales: Gonadotrofina corinica Lactgeno placentario Progesterona Estrgeno. Estos 2 son factores de crecimiento para prevotella intermedius. Adems cambian la respuesta tisular haciendo ms fluido el epitelio haciendo ms fcil que se edematice. Adems modifican la respuesta inmune ante ciertos microorganismos de la placa. Adems producen vasodilatacin, Dieta: tendencia a alimentos dulces y a comer ms seguido. No se cepilla muy bien por las nuseas. Microbiologa: aumentan las anaerobias por estrgeno y progesterona. Respuesta inmunolgica: disminuye por los niveles de progesterona.

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Enfermedades orales relacionadas con el embarazo Alteraciones gingivo-periodontales. Gingivitis del embarazo: un problema previo se acenta por la condicin de embarazo. Tiene un 35% de prevalencia. Afecta mayormente al sector anterior, sobre todo en interproximal. Caractersticas clnicas: edema, hiperemia (enca roja), sangrado gingival y halitosis. Etiologa: mala higiene, aumento de progesterona y estrgenos, modificacin de la placa bacteriana y modificacin de la dieta. Alteraciones de la mucosa oral. Granuloma de la embarazada. Se da en un 5% de las mujeres embarazadas. Generalmente a nivel de la zona vestibular superior. Aparece durante el segundo trimestre y puede llegar a 2 cm. Tras el parto disminuye y espontneamente puede desaparecer. Caractersticas clnicas: tumoracin blanda pedunculada de origen interdental. Color de rojo prpura a azul oscuro. Sangra fcilmente. Tiende a recidivar. Puede presentarse ulcerado en superficie recubiertas de un exudado amarillento. Se piensa que se debe al aumento de estrgenos y progesterona ya que sigue un curso paralelo al aumento de estas hormonas. Alteraciones dentarias. Aumento de las lesiones cariosas. Se presenta ms en pacientes de nivel sociocultual ms desfavorecidos y en pacientes con embarazos previos. Esto se produce por aumento de factores cariognicos locales: - Cambio de composicin de la flora oral. - Cambios composicin saliva - Reflujo - Vomito - Higiene defectuosa - Cambios de hbitos dietticos y horarios Mitos El embarazo provoca une prdida de dientes (un diente por embarazo). El calcio es extrado de la dentadura materna para cubrir los requerimientos del feto. Verdadero - El calcio de los dientes est en forma cristalina estable y por lo tanto no est disponible para la utilizacin del feto. - El calcio es fcilmente movilizado del hueso para cubrir las demandas fetales, lo que puede llevar a desmineralizacin de los procesos alveolares. Manejo odontoestomatolgico de la paciente embarazada. No se puede hacer todo. El segundo trimestre es el ms seguro. Se debe hacer lo mnimo necesario, dejando todo para despus del parto. S se le indican hbitos de higiene y de alimentacin sana.

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Empleo de frmacos Pueden pasar la placenta y ser txicos para el feto o tener un efecto teratgeno. El primer trimestre es el ms susceptible para el embrin, ya que se produce la diferenciacin de rganos. Tambin afecta el tiempo de exposicin. A partir de la octava semana la susceptibilidad es menor. El feto tiene una capacidad de metabolizacin de frmacos limitada por inmadurez heptica y enzimtica. En la embarazada hay cambios que pueden alterar la respuesta a los medicamentos, llevando a una alteracin del plan de tratamiento: Alteraciones de las protenas sanguneas, disminucin de su capacidad de adherirse a los medicamentos. Alteraciones hepticas, transformando rpidamente el medicamento, por lo que su efectividad disminuye. Motilidad gstrica disminuida, por lo que la droga est mas tiempo en el tubo digestivo y las drogas solubles se absorben ms. Clasificacin de la FDA de los efectos de los medicamentos sobre las embarazadas. Categora A: estudios no han demostrado riesgos ni en el primer trimestre ni despus. Categora B: estudios en animales no han demostrado riesgo, pero no se sabe qu pasa en el feto humano. Hay otros que en animales muestran riesgo fetal, pero en estudios clnicos con mujeres embarazadas no los muestran. Estos tambin se consideran seguros. Categora C: en animales han demostrado efectos adversos, pero no hay estudios en mujeres embarazadas. En otros no hay estudios ni en animales ni en embarazadas. Estos se utilizan solo si su beneficio justifica el riesgo. Categora D: Evidencia de dao fetal. Categora X: evidencia definida para el feto, se conoce el efecto del medicamento. El riesgo de este medicamento no justifica ningn beneficio para la madre. Anestsicos locales: se pueden usar siempre, salvo alergias especficas. Hay casos en que se usan sin vasocontrictor. Analgsicos: Paracetamol (B) Paracetamol codena (C) Ibuprofeno (X) Aspirina (D), por propensin a hemorragia. Antibiticos Penicilina (amoxicilina) (A) Eritromicina y Cefalosporinas orales (A) Amoxicilina con acido clavulnico (B) Clindamicina (B) Tetraciclinas (D) Metronidazol (D) Cloranfenicol (C) Vancominina (C)
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Sedantes e hipnticos: no se recomienda el uso de barbitricos y benzodiacpinas. El xido nitroso est contraindicado en el primer trimestre. Si se puede usar despus bajo ciertas condiciones. Corticoides: contraindicados en primer trimestre por teratgenos, se asocia con fisura velopalatina. Resumen Intentar no prescribir nada durante el primer mes de embarazo. Consultar con el gineclogo que sigue el embarazo ante cualquier prescripcin de medicamentos. Si se tiene que recetar frmacos se usan aquellos con certeza de no dao fetal. Administrar medicamentos necesarios y con pautas que permitan la menor dosis eficaz durante el tiempo ms corto posible. Administracin de flor El flor pasa la placenta y el feto es capaz de absorberlo. No hay indicios claros de su beneficio. S es importante la eficacia de una dieta posnatal con suplementos de fluoros en la prevencin de caries en los dientes permanentes. El flor se indica por el gineclogo. Radiografas dentales - Contraindicadas durante el primer trimestre. - Si es imprescindible tenerlas, se debe usar una tcnica con menor radiacin y con delantal plomado. - El problema est en la madre que no sabe que est embarazada. Por lo que siempre se pregunta sobre riesgo de embarazo. - Durante el 2 y 3 trimestre se deben seguir las mismas indicaciones anteriores. Uso de amalgama No hay estudios claros respecto al dao que puedan producir. Se recomienda no usarlas y utilizar otras alternativas.

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Examen clnico Qu es diagnosticar Es identificar una enfermedad a travs de los signos y sntomas que ella emite. Para ello es necesario hacer un buen examen clnico. Para lo cual existen mtodos: Inspeccin Observacin tanto de los cambios fisiolgicos como anatmicos de una regin del organismo, como cambios de coloracin, de volumen, simetra de estructura. Las lesiones vasculares tambin producen cambios de coloracin. Cambios de coloracin: Petequias: puntos rojos por extravasacin sangunea, no mayor de 2 mm y no decolorables a la presin. Equimosis: por extravasacin sangunea, cambia de color con el tiempo porque la hemoglobina se transforma en hemosiderina, pasando de rojo a morado, verdoso y amarillento; no es decolorable a la presin, desaparece y si se dispone linealmente se llama vibice. Hematoma: extravasacin sangunea, cambio de color; produce aumento de volumen. Hemangioma capilar: de color rojo, tamao variable y es causado por proliferacin de los capilares en el tejido conjuntivo. Pueden ser planos o cavernosos (con volumen). Telangectasia: lnea de color rojo, fina e irregular, causada por dilatacin irreversible de los capilares. Angioma arcneo: est formado por un cuerpo central de color rojo, del cual salen ramificaciones de color rojo, las que desaparecen si se presiona el cuerpo central. Estrella venosa: tiene forma de una araa azulada y es causada por un aumento de la presin en venas superficiales. No empalidece al presionarla. Cambios de volumen. Celulitis. Adenitis Quistes. Neoplasias. Prdida de sustancia. Alteraciones de simetra. Se relacionan con cambios de volumen pero no siempre van juntos (a veces los cambios de volumen no producen asimetra). Puede ser por presencia de cicatrices, parlisis. Cambios de estructura. Originados en alteraciones morfologicas de los tejidos. Hay lesiones Primarias: iniciales o espontneas de una patologa. Mcula: mancha circunscrita de tamao, forma y color variable, plana. Se puede deber a capilares que se traslucen, mayor o menor concentracin melnica, puede ser permanente o no, puede ser intraepitelial o subepitelial. Por ejemplo, un nevus (lunar). Placa: lesin solevantada, aplanada, de superficie lisa, rugosa o fisurada. En la cavidad bucal su color es generalmente blanco o rosceo. Papula: lesin solevantada, palpable de hasta 0,5 cm de dimetro. La base de ella puede ser redonda u ovalada. Su superficie puede ser cnica, plana o umbilicada (como ombligo con rayitas adentro). Se puede deber a un engrosamiento del epitelio o a infiltrado celular en el conjuntivo.
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Ndulo: elevacin firme y circunscrita, palpable, de 0,5 a 2 cm de dimetro. Normalmente son causados por masa de tejido conjuntivo que presiona hacia fuera al epitelio. Tumor: lesin elevada, de dimetro superior a 2 cm. Sus lmites pueden o no estar demarcados. La coloracin puede ser normal o cambiar. Puede ser benigno o maligno. Vescula: elevacin del epitelio de un dimetro no superior a 0,5 cm y que contiene lquido en su interior. Puede ser intraepitelial o subepitelial. Bula: vescula de dimetro superior a 0,5 cm. Puede ser intraepitelial o subepitelial. Pstula: vescula, pero que en su interior tiene lquido purulento. Puede ser intraepitelial o subepitelial. Es tpica del acn (espinilla). Secundarias: secundarias a traumatismos o a lesiones primarias. Escama: acmulo de clulas queratinizadas, gruesa o fina, de tamao variable, color blanco, plateado o broncineo. Se puede desprender fcilmente. Liquenificacin: epidermis rugosa y engrosada con estras acentuadas producto de la afeccin o el roce, lo que causa irritacin. Escara: zona de necrosis del tejido cutneo que se delimita y posteriormente se elimina. Generalmente de color negrusco. No posee sensibilidad y su temperatura esta disminuida. Puede ser causada por obliteracin de un tronco arterial o por estancamiento sanguneo. Se ven mucho tambin en las quemaduras. Fisura: perdida de la continuidad lineal, superficial o profunda, normal (labio, lengua) o patolgica. Erosin: prdida de las capas superficiales del epitelio sin compromiso de la capa basal. Si se dispone linealmente se llama excoriacin (rasguo). Estas lesiones no sangran, s se ven ms rojas. lcera: solucin de continuidad del epitelio, en que est comprometida la capa basal. Puede ser rojo, azulado, amarillento por exudado, brillante. Puede ser de origen traumtico, qumico, fsico, por procesos inflamatorios, neoplasias. Costra: est formada por epitelio desprendido, suero, sangre o exudados secos. Las hay amarillas (suero), rojas o caf (sangre) y verdosa (exudado purulento). En la cavidad bucal no se producen costras. Cicatriz: tejido fibroso que reemplaza una zona de tejido lesionado. La forma y el color (roja, caf, blanquecina) es variable. Queloide: cicatriz elevada, de tamao variable y que crece progresivamente hasta sobrepasar los lmites de la herida, se debe a la formacin excesiva de colgeno. Esto se da en algunas personas solamente. Generalmente la piel en el queloide es delgada y de color rosado.

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a) Palpacin Se realiza a travs del tacto, con la mano. Dependiendo de la zona se puede hacer bimanual o bidigital. Siempre en la palpacin se comparan ambos lados. Se determinan: Cambios de consistencia: dura, blanda, normal Renitencia: sensacin de rechazo que se siente en los dedos cuando se presiona piel o mucosa. Fluctuacin: sensacin de rechazo al presionar con la otra mano. Generalmente en lesiones que contienen lquido, como los abscesos. Induracin: cualidad de una lesin de volverse dura. Crepitacin: sensacin como de cscara de huevo que se rompe. Esto es tpico de quistes, donde al palpar se rompe la cortical. Tambin en fractura de hueso. Fijacin a planos ms profundos: por lo que el tejido pierde la movilidad. Tpico de lesiones malignas. Movilidad: al hacer el examen de los ganglios, de los dientes. Textura: si es lisa, rugosa, spera. Sensibilidad: si hay o no presencia de dolor. Tambin puede haber hiperestesia (sensibilidad aumentada), parestesia, anestesia. Temperatura bucal: en las escaras la temperatura est disminuida, en zonas inflamadas aumentadas. Pulsacin o latidos: en los emangiomas cavernosos se sienten latidos. b) Exploracin Utilizacin de instrumentos especialmente diseados para ejecutar el examen de zonas que por su pequeo tamao no se puede efectuar con la palpacin. Como sonda de caries, exploracin del surco gingival, catter. c) Olfacin Para detectar halitosis, frecuente en pericoronitis. d) Percusin Consiste en golpear un tejido, escuchar el sonido resultante y ver la reaccin del paciente. Se realiza al ver los reflejos. Tambin se hace en las piezas dentarias, cuando el ruido es ntido y seco, el hueso est sano; cuando el ruido no es ntido y seco, la pieza tiene prdida sea, aunque no tenga movilidad. Tambin se hace percusin para ver la tonicidad muscular. e) Auscultacin Escuchar los ruidos normales o anormales que se producen en los diferentes rganos. Al revisar la ATM se pueden sentir chasquidos. O cuando escuchamos hablar a un paciente con paladar fisurado. f) Aspiracin Consiste en succionar lquido de cavidades con una jeringa, puede ser de quistes o abscesos, para vaciar el absceso o tomar una muestra. g) Determinacin de la funcin Comprobacin de la funcionalidad de una determinada estructura. Al pedirle a un paciente que abra y cierre la boca para analizar la funcionalidad de la ATM. Al palpar y presionar la partida se debe ver salida de saliva del conducto de Stenon, si no sale, es porque est alterada.

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