CURRICULUM VITAE ROCIO CACERES RIVERA 24 AOS, SOLTERA AV.DOS DE MAYO 316,DPTO.302,SAN MELCHOR CEL.964540012 RCACERES@GMAIL.

COM RESUMEN Asistente de gerencia con experiencia en atencin al cliente,recepcion,ventas,comercio exterior y contabilidad.tengo conocimientos de ingles y computacin y cuento con habilidadespara relacionerme a todo nivel y trabajar bajo presion. I.EXPERIENCIA LABORAL: Asistente de gerencia NABISCO S.A(Trasnacional de productos de consumo masivo) Redacion y elaboracin de documentos. Recepcion y envio de fax Elaboacion de cotizaciones,facturas y guias de remision. Importacion de productos

ASISTENTE DE GERENCIA OBACH ANTICH A.R.L(Estudios Arquitectura Interiores) Redaccion y elaboracionde documentos Atencion de llamadas. Manejo de agencia Elaboracion y actuclizacion de base de datos. Manejo de caja chica.

II.FORMACION: Asistente de Gerencia INSTITUTO DE SECRETARIADO ELA Secretariado Ejecutivo Espaol INSTITUTO DE SECRETARIADO ELA Secundaria y primaria CEP HOSSANA III.OTROS CONOCIMIENTOS: Ingles: nivel intermedio ICPNA Computacion:Microsoft office(Word,Excel,power point,Internet)

IDAT IV.REFERENCIAS PERSONALES: Ing.lucio vargas cerron Gerente logistica NABISCO S.A TELF.431-0404 Arq,emir chacon yaranga Accion de un farmaco en el organismo Los farmacos pueden tener dos tipos de acciones en el organismo: Especficas: estn mediados por receptores o actan por su accin sobre dianas en el organismo. Inespecficas: no estn mediados por receptores o por dianas, sino por sus caractersticas fsico-qumicas. La mayor parte de los frmacos ejercen acciones que son especficas, es decir, que el frmaco acta sobre algn sistema del organismo, los mecanismos son muy variados, tanto como las funciones celulares, pudiendo abrir canales inicos de receptores, MEDIADORES ENDGENOS La mayor parte de los frmacos modifican funciones propias del organismo, aumentando o disminuyendo la frecuencia cardiaca, la presin arterial, es decir, actan sobre receptores que modifican o modulan el efecto de determinadas sustancias que fabrica el organismo de manera natural, se denominan mediadores endgenos y son hormonas, neurotransmisores, factores locales,

Neurotransmisores: aseguran la comunicacin entre neuronas que pueden estar en el SNC o SNP, tambin la comunicacin entre las clulas musculares y las neuronas, la caracterstica es que las clulas estn muy prximas, denominando sinapsis al especio entre las clulas. Son neurotransmisores la acetilcolina, la dopamina, la noradrenalina, serotonina, Hormonas: intervienen cuatro tipos de comunicacin: Transmisin endocrina: hay unas clulas que liberan una hormona a la sangre y estas hormonas actan sobre clulas alejadas de la liberadora. A este grupo pertenece la insulina. Transmisin neurocrina: la hormona la libera una neurona, se trata de hormonas del hipotlamo y que liberan hormonas en la neurohipofisis. A este grupo pertenecen la oxitocina y la vasopresina. Transmisin paracrina o autocrina: en la paracrina la clula que libera la hormona est muy prxima a la clula diana, la autocrina es la misma clula que libera la hormona que acta sobre si misma como diana. A este grupo pertenece la histamina. Factores locales: son las hormonas de la transmisin paracrina y autocrina.

DIANAS DE LOS MEDIADORES Actan sobre receptores celulares especficos, que son protenas presentes las membranas celulares. Tambin hay receptores intracelulares citosolicos o nucleares.

Reconocimiento: el mediador se une con el receptor, pudiendo cambiar la conformacin del receptor, producindose una: Transduccin: transduccin de la seal, que son todos los fenmenos bioqumicos que desencadena el reconocimiento, producindose una: Respuesta: cuando el receptor se une con el mediador se produce la respuesta, pudindose producir un cambio en la permeabilidad de la membrana para un determinado in, una actuacin sobre enzimas, aumentar o disminuir la sntesis de una protena

Hay dos tipos de frmacos:

Frmacos que producen una actuacin del receptor: actan de forma similar a como actan los mediadores endgenos, es lo que llaman frmacos-agonistas. Frmacos que producen una inactivacin del receptor: si no lo inactivan, bloquean la recepcin, se denominan frmacos agonistas.

Hay algunos frmacos que no actan sobre receptores propiamente dichos.

LUGAR DE ACCIN DE LOS FRMACOS

o o o o

Sobre receptores. Sobre enzimas: hay frmacos que actan sobre enzimas que pueden modificar funciones biolgicas. Inhibidores enzimticos ibuprofeno, aines, imaos. Sobre bombas inicas: son protenas de membrana que sacan un in por otro. Omeprazol. Sobre molculas transportadoras: situadas generalmente en la membrana celular. Fluoxetina (prozac).

Apendicitis: cuidado con las complicaciones

www.pediatraldia.cl Respuestas a las dudas mas frecuentes Uno de los primeros pensamientos que les viene a la mente a los padres cuando su hijo se queja de dolor abdominal es: no ser apendicitis?

Que es la apendicitis?

Es una inflamacin del apndice. El apndice es una prolongacin del intestino ciego parecida al dedo de un guante; es el final del intestino grueso por un extremo. En el otro extremo esta el recto. Se ubica entonces en la parte inferior derecha ligeramente por encima de la ingle.

Cul es su frecuencia?
La apendicitis aguda es el trastorno ms frecuente de la infancia que requiere ciruga de urgencia. El diagnstico no es fcil en los nios, lo que explica la frecuencia de perforacin en 25 a 30% de los casos y en el 50 a 70% en los nios de edad preescolar. Se calcula que la mitad de los nios con el apndice perforado han sido atendidos por otro mdico antes de establecer el diagnstico. La frecuencia de la apendicitis aumenta con la edad, es rara en el primer ao de vida y muy frecuente en la adolescencia .

Por qu se produce la inflamacin?

La causa mas comn es la obstruccin del mismo, frecuentemente por materia fecal dura que llamamos fecalito y que esta calcificada y que, en ocasiones, se puede ver en la radiografa del abdomen. Tambin puede haber obstruccin por inflamacin de la mucosa del apndice, causada por infecciones bacterianas como la llamada yersinia, la salmonella y la shigella. En raras ocasiones la obstruccin puede ser causada por cuerpos extraos como huesos, semillas de frutas o lombrices como los scaris lumbricoides. Se ha visto que la poca ingesta de fibra en la dieta favorece la presentacin de la apendicitis.

Fuente:SH

Cmo actuar y que puede pasar?

Ante la sospecha de que un nio pueda padecer apendicitis hay que acudir rpidamente al pediatra. Y si no esta localizable, al hospital mas cercano. Si transcurre el tiempo sin que el nio reciba asistencia mdica el apndice puede seguir inflamndose hasta llegar a perforarse_ la llamada peritonitis- lo que lleva a una peligrosa infeccin dentro del abdomen. La nica opcin es acudir cuanto antes al doctor. Los tres sntomas clsicos de la apendicitis aguda son: dolor, vmitos y fiebre. En la fase inicial de la obstruccin se presenta el dolor en la zona de alrededor del ombligo, los vmitos aparecen despus del comienzo del dolor. Se presenta falta de apetito o anorexia, la fiebre no es muy alta a menos que se haya producido la perforacin. La secuencia en la aparicin de los sntomas ayuda a identificar la apendicitis de una infeccin intestinal (en la apendicitis el dolor precede a los vmitos y a la fiebre y en las infecciones intestinales primero comienza el vmito seguido del dolor tipo clico, debido al aumento en los movimientos peristlticos del intestino).

Despus de unas horas esta molestia se traslada a la parte inferior derecha del abdomenpor encima de la ingle- donde esta localizado el apndice. Esa zona puede estar mas dura de lo habitual .Por lo tanto debemos reafirmar que a medida que la inflamacin del apndice progresa, el dolor emigra hacia la zona de la irritacin peritoneal y se localiza en el cuadrante inferior derecho, que los mdicos llamamos fosa iliaca derecha. El nio puede reaccionar encogiendo la pierna sobre el vientre Si camina puede hacerlo cojeando o doblando el tronco porque es incapaz de mantenerse erguido.

No siempre es as
Estos sntomas pueden variar dependiendo de la posicin anatmica del apndice, por lo que en los pacientes que tienen el apndice en la llamada posicin retrocecal el dolor se puede reflejar al lado o al dorso y puede simular problemas de la cadera . Si el apndice se llega a perforar, el dolor se generaliza a todo el abdomen, a menos que se forme un absceso que se qued localizado en la zona del apndice, o sea en la fosa iliaca derecha. La complicacin mas comn de la apendicitis es la ruptura del apndice o perforacin apendicular, la cual se produce habitualmente en 36 a 48 horas, por lo que si el diagnstico se retrasa ms de este lapso, la tasa de perforacin excede del 65%. Al perforarse el apndice se produce la infeccin de la cavidad abdominal llamada peritoneo, ocasionando la peritonitis, que es una infeccin muy grave. La perforacin intestinal no puede ser evitada en todos los pacientes y el que sta se presente no significa que fue por un error mdico,

Cmo se diagnostica?
Ya hemos adelantado que el nio con apendicitis entra al consultorio con cara de dolor, suele caminar despacio, inclinndose hacia adelante y con ligera cojera y pude estar protegindose la zona de la fosa iliaca con las manos. El dato ms importante que sugiere la apendicitis al explorar al nio es el dolor persistente a la palpacin directa y la rigidez del msculo recto de la pared del abdomen; tambin encontramos el llamado signo de rebote en el que al palpar la fosa iliaca derecha y soltar bruscamente, el dolor es ms intenso al soltar el abdomen en forma sbita que al comprimir.

Qu pasa con los anlisis de laboratorio?

Aunque se llega al diagnstico por los signos y sntomas, al tomar estudios de laboratorio encontramos que los leucocitos o glbulos blancos se elevan. Tomamos el examen de orina sobretodo para descartar una infeccin de las vas urinarias. En las radiografas del abdomen podemos visualizar el llamado fecalito que obstruy el apndice. Otros estudios que pueden ayudar, aunque a veces pueden dar resultados falsos, son el ecografa o

ultrasonido y la tomografa que sobretodo ayuda a localizar abscesos que se forman cuando hay ruptura.

No siempre es tan claro y se puede confundir.

Hay que considerar que la infeccin por la bacteria llamada campylobacter puede simular un cuadro de apendicitis. Solo el control de la evolucin puede ayudar.

Cul es la solucin?
La nica forma de curar una apendicitis es operar al nio para extraerle el apndice., por lo general, con excelentes resultados, en especial cuando no se ha perforado el apndice. Recientemente, se ha introducido la ciruga de invasin mnima o ciruga laparoscpica para el tratamiento de la apendicitis. Con esta tcnica se practican tres pequeas incisiones usando los instrumentos adecuados y sus ventajas son obvias: menor tiempo en la recuperacin, as el nio regresa ms rpido a sus actividades normales; menos das de hospitalalizacin, lo que puede reducir los costos; mejores resultados estticos, ya que con slo unas pequeas incisiones se introducen los aparatos, a diferencia de la incisin ms grande necesaria para la operacin de apendicectoma abierta; menores posibilidades de que se infecten las heridas y mucho menos dolor que con el mtodo abierto. Existe la ventaja de poder revisar toda la cavidad peritoneal y la posibilidad de encontrar otras condiciones anormales, en especial en las mujeres.

Cuanto tiempo tardara en recuperarse?

No mucho .El nio operado de apendicectoma simple por ciruga laparoscpica generalmente reinicia su alimentacin al recuperarse de la anestesia y puede salir del hospital en 24 horas, prcticamente reanudando su actividad inmediatamente al salir.

Tiene secuelas?
Ninguna. Extirpar el apndice no tiene ninguna consecuencia importante, aunque no es un rgano intil como se pensaba hace algunos aos, porque se ha descubierto que produce defensas frente a las infecciones en los nios menores de dos aos es muy infrecuente afortunadamente, ocurre mas bien entre los 5 y los 12 aos.!

Intentamos calmar los dolores?

Rotundamente no. Cuando su hijo tenga dolor abdominal no le de antibiticos ni calmantes del dolor (analgsicos) ni medicamentos para los clicos (antiespasmdicos) que no hayan sido prescritos por su pediatra, pues pueden enmascarar el diagnstico de apendicitis y favorecer la perforacin del apndice, convirtiendo un caso sencillo en uno complicado y riesgoso para la vida de su hijo.. Tampoco hay que aplicar calor en la zona afectada porque puede facilitar que la infeccin se propague.

Comunquese con su pediatra o acuda a los servicios de urgencias para que su hijo sea revisado. En los casos de duda es posible que se tenga que hospitalizar para revisarlo peridicamente y mantenerlo bajo vigilancia estrecha, adems de practicar los estudios pertinentes que ayuden a establecer el diagnstico. Muchas veces ste no se puede establecer con una sola consulta o revisin. Cuando el diagnstico de apendicitis es sospechoso u obvio, el pediatra le pedir la interconsulta o valoracin al cirujano pediatra. Pocas molestias son tan frecuentes en los nios como el dolor abdominal. Casi siempre se trata de algo banal pero en unos pocos casos es el sntoma de alerta de una apendicitis. Debe tener cautela. Si a su hijo se le diagnostic una infeccin intestinal pero persiste con dolor abdominal, comunqueselo a su pediatra o acuda a los servicios de urgencia; las revisiones en forma seriada son muy importantes. www.pediatraldia.cl
Dr. Pedro Barreda

TEXAS PEDIATRIC SURGICAL ASSOCIATES ASOCIADOS QUIRRGICOS PEDITRICOS DE TEXAS

Ciruga de Infantes, Nios y Adolescentes (832) 325-7234

APENDICITIS
Qu es el apndice? El apndice es un rgano hueco pequeo adherido al intestino grueso ubicado en la parte inferior derecha del abdomen. Igual que las amgdalas (anginas) y las adenoides, contiene una gran cantidad de glndulas linfticas. Si el apndice se inflama (hincha), ocurre una condicin llamada apendicitis y hay que extirpar el rgano. El apndice no es necesario para la salud y puede ser extirpado a temprana edad sin efectos adversos.

Primer plano del apndice, a continuacin del ciego (la porcin del colon ubicada en el lado

inferior derecho del abdomen) Diagrama de los intestinos, incluyendo el apndice Cules son las seales y los sntomas de una apendicitis? Las seales y los sntomas ms comunes de una apendicitis son dolor abdominal, molestia, vmito y fiebre. El dolor puede estar alrededor del ombligo pero pronto se desplaza hacia la porcin inferior derecha del abdomen. El rea ms dolorosa est ubicada a mitad de camino entre el hueso de la cadera y el ombligo, pero puede variar. El nio puede estar doblado de dolor y quizs prefiere estar acostado sobre el lado izquierdo con las rodillas pegadas al pecho. Vmitos y falta de apetito tambin pueden ser otras seales de la apendicitis. Puede haber diarrea. Cmo se diagnostica la apendicitis? Cuando se trae al nio al hospital, el doctor har un examen fsico completo buscando reas dolorosas especficas del abdomen. Se extraer una muestra de sangre para los exmenes de laboratorio y as detectar seales de inflamacin o infeccin. Si hay apendicitis quizs el nmero de glbulos blancos estn altos en el nio. Su nio no podr comer o beber durante el transcurso del diagnstico. Esto se hace en preparacin de una ciruga si llega a ser necesaria. Quizs se comienza a dar fluidos por medio intravenoso (IV) al nio para asegurar que tenga suficiente ingreso de fluidos para prevenir una deshidratacin. En algunos casos, se pueden tomar radiografas (rayos-X), incluyendo un examen de ultrasonido y una tomografa computarizada (CAT scan). Un cirujano peditrico examinar al nio si el doctor cree que l/ella tiene una apendicitis. Cmo se trata la apendicitis? Si el apndice no se ha abierto, se har una ciruga para extirpar el apndice inflamado. La operacin se hace a travs de una incisin pequea en el abdomen inferior o mediante ciruga laparoscpica. La ciruga laparoscpica implica 3 incisiones pequeas en el abdomen lo suficientemente grandes como para insertar un dispositivo similar a un telescopio que halla el apndice y lo extirpa. La recuperacin de la ciruga es relativamente rpida y el nio a menudo regresa a casa despus de uno o dos das. Al inicio se le dar al nio lquidos claros y se avanzar hacia una dieta regular a medida que la tolere. Es muy importante que se siente en una silla y que camine. Al principio esto puede ser difcil. Hay a la disposicin medicamento para el dolor para aliviarlo. Por favor sintase con plena libertad de hacer cualquier pregunta que tenga al personal de enfermeras o al equipo de ciruga peditrica. Si el apndice se ha roto, se requiere hacer una incisin abdominal mayor para sacarlo. Puede suceder una peritonitis (inflamacin de la cavidad abdominal causada por la liberacin de heces dentro del abdomen) que ser tratada con antibiticos hasta por 10 das despus de la ciruga. El nio puede salir de la ciruga con un tubo nasogstrico (NG) para vaciar el estmago de cidos que normalmente son producidos por el cuerpo para digerir los alimentos. El nio podr comenzar a tomar lquidos claros y luego progresar hacia una dieta normal despus de que la secrecin del tubo NG es bajo, el nio tenga sonidos intestinales (sonidos gorgoteantes que indican que el sistema digestivo est funcionando) y pase gases o defeca. Es importante respirar profundamente, sentarse en una silla y caminar lo ms posible. Si usted necesita ayuda, por favor pdasela a su enfermera o a cualquier miembro del equipo de ciruga peditrica. Algunas veces, si el nio ha estado enfermo por varios das, quizs se forme un absceso dentro del abdomen. Esto se puede drenar mediante una gua radiogrfica y se le dar antibiticos al nio hasta resolver la infeccin. Este tratamiento es exitoso en la mayora de los pacientes y se extirpa el apndice 6 a 8 semanas despus.

El nio puede regresar a la escuela despus de varios das de ser dado de alta del hospital, pero no podr participar en deportes o educacin fsica por uno a dos meses.

La informacin anterior, aunque basada en un conocimiento completo y una revisin cuidadosa de la literatura mdica actualizada, es la opinin de los doctores de la clnica Asociados Quirrgicos Peditricos de Texas y se presenta para informarle sobre las condiciones quirrgicas. No tiene la intencin de contradecir cualquier informacin que Ud. haya recibido de su mdico personal y no debe ser usada para tomar decisiones sobre tratamiento quirrgico. Si usted tiene alguna pregunta sobre la informacin anterior o el cuidado de su nio, por favor comunquese con nuestros doctores en cualquier momento llamando al (832) 325-7234.

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Apendicitis
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Apendicitis

Corte longitudinal de un apndice inflamado.

Clasificacin y recursos externos CIE-10 CIE-9 K35-K37 540-543 Aviso mdico

Apendicitis es la inflamacin del apndice, ubicado en el ciego, que es la porcin donde comienza el intestino grueso. Normalmente los casos de apendicitis aguda requieren de un procedimiento quirrgico llamado apendicectoma bien por laparoscopia o laparotoma que no es ms que la extirpacin del apndice inflamado. El tratamiento siempre es quirrgico. En casos sin tratamiento, el ndice de morbimortalidad es elevado, principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y el shock sptico (vase: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica - SIRS),1 en particular cuando el apndice inflamado se rompe. La mortalidad asociada al proceso es baja salvo cuando aparece perforacin libre y peritonitis asociada a shock sptico. Aunque aparece en dibujos anatmicos de Leonardo da Vinci en 1500, no es hasta ms adelante (1524 Capri y 1543 Vesalio) cuando se describe el apndice como tal. El primer caso de apendicitis fue relatado probablemente por Fernel en 1554 en la autopsia de una nia de 7 aos. Mltiples casos de apendicitis fueron hallados en autopsias posteriores. El primer abordaje quirrgico conocido fue el realizado por Amyand en 1736. Oper a un chico con una fstula enterocutnea a travs de una hernia inguinal, encontrando al disecar el saco herniario un apndice perforado en su interior. Actualmente se denomina hernia de Amyand a aquella que contiene en su interior un apndice incarcerado. No es hasta 1880 cuando se realiza la primera apendicectoma transabdominal por parte de Lawson Tait en Londres, extirpando una apendicitis gangrenosa. Su fisiopatologa fue descrita por primera vez en 1886 por Reginald Fitz.2 La primera serie de casos quirrgicos fue la publicada por Charles McBurney en 18893 y

tras ello el paso a denominarse punto de McBurney al lugar de mayor sensibilidad a la palpacin del abdomen en el caso de apendicitis. La existencia de dolor a la palpacin en ese punto, situado en la unin del tercio externo con el tercio medio de una imaginaria lnea que uniera la espina ilaca anterosuperior con el ombligo, pas a conocerse como signo de McBurney. Desde entonces es reconocida como una de las causas ms frecuentes de dolor abdominal agudo o repentino en el mundo. Aproximadamente 7% de la poblacin ser operado de una apendicectoma debido a una apendicitis aguda.4

Contenido
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1 Epidemiologa 2 Etiologa 3 Patogenia 4 Diagnstico o 4.1 Signos diagnsticos o 4.2 Signo de Rovsing o 4.3 Signo del Psoas o 4.4 Signo del obturador o 4.5 Datos paraclnicos o 4.6 Escala de Alvarado o 4.7 Diagnstico diferencial 5 Tratamiento 6 Pronstico 7 Curiosidades 8 Referencias 9 Enlaces externos

Epidemiologa
La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia mxima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20 y 30 aos,5 en el que, exceptuando las hernias estranguladas, es la causa ms frecuente de dolor abdominal intenso y sbito y de ciruga abdominal de urgencias en muchos pases.6 Es tambin una causa importante de cirugas peditricas, frecuente en preescolares y escolares con cierto predominio en los varones y una predisposicin familiar. La tasa de apendicectoma es aproximadamente 12% en hombres y 25% en mujeres, en la poblacin general las apendicectomas por una apendicitis ocurren en 10 de cada 10.000 pacientes cada ao y las tasas de mortalidad son menores de 1 por 100.000 pacientes desde el ao 1970.4 En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en pases en vas de desarrollo, sobre todo en algunas partes de frica y en los grupos de menor nivel socioeconmico.5 A pesar de la aparicin de nuevas y mejoradas tcnicas de diagnstico, la apendicitis se diagnostica errneamente en un 15% de los casos y no se ha notado una disminucin en la tasa de ruptura de un apndice inflamado desde los aos 1990.4 La data epidemiolgica ha demostrado que la diverticulitis y los plipos adenomatosis no se vean en comunidades libres de apendicitis y que la aparicin del cncer de colon es extremadamente rara en esas poblaciones.7 8 Caso contrario se ha visto en pacientes con apendicitis, ocurriendo sta como antecedente al cncer de colon y de recto.9

Etiologa

Seccin transversal de un apndice con oxiuros (de color rosado). Ntese las espinas salientes, patognomnicos del nemtodo. Vase tambin: Abdomen agudo
La principal teora de la fisiopatologa de la apendicitis, basado en evidencias experimentales apunta hacia un taponamiento de la luz del apndice por una hiperplasia linfoidea, mostrando como uno de las primeras causas, la segunda es el taponamiento de el apendice po un apendicolito.10 11 Las infecciones (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Taenia) pueden tambin ocluir la luz del apndicela presencia de semillas es muy rarolo cual causa una obstruccin con aumento de la presin por la produccin de mucosidad propia del rgano. Rara vez ocurre obstruccin del apndice por razn de un tumor.12 El aumento progresivo de la presin intraapendicular va ocluyendo la luz del rgano y por presin externa resulta en trombosis y oclusin primero los capilares linfticos, luego los venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena, necrosis y posteriormente a perforacin. La perforacin conduce a una peritonitis y esta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente. Esta ruta de progresin de la enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirrgico y muy rara vez se recupera espontneamente. Las bacterias intestinales se escapan a travs de las paredes del apndice, se forma pus dentro y alrededor del apndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede conllevar a una sepsis infecciosa y disfuncin orgnica mltiple y, eventualmente la muerte.6 Entre los agentes que causan bloqueo del apndice se encuentran cuerpos extraos, trauma fsico, gusanos intestinales y linfadenitis. El bloqueo por acumulacin de heces, llamado fecaloma, ha causado inters reciente en investigadores como agente etiolgico de la apendicitis. La incidencia de fecalomas es mayor en pases desarrollados que en pases en desarrollo,13 frecuentemente asociado a las apendicitis complicadas.14 Los apendicolitos y fecalomas aparecen en el apndice probablemente debido a una retencin fecal en el colon derecho y una prolongacin en el tiempo del trnsito fecal por esa regin.15

Huevos de Taenia saginata en un apndice, tinicin histopatolgica.16

Sin embargo, dicha obstruccin de la luz como factor patgeno se identifica slo en 30 a 40% de los casos. En la mayora de los casos, el acontecimiento inicial es la ulceracin de la mucosa, bien sea por etiologa vrica o bacteriana como el caso del gnero Yersinia.5 Tambin se ha sugerido que la estasis o parlisis total del flujo fecal juega un papel en la apendicitis, pues se ha demostrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen un menor nmero de movimientos intestinales por semana en comparacin con la poblacin control.17 Varios estudios ofrecen evidencias que una dieta baja en fibra tiene importancia en la patognesis de la apendicitis.18 19 20 Ello puede ir asociado a un aumento en el reservorio fecal del colon derecho, pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de trnsito fecal.21

[editar] Patogenia
La inflamacin del apndice produce, con el tiempo, una obstruccin de la luz del rgano. Esa obstruccin conlleva a una acumulacin de las secreciones de la mucosa con aumento consecuente de la presin intraluminal. De proceder el cuadro inflamatorio y obstructivo, se comprimen las arterias y venas causando isquemia e invasin bacteriana a la pared del apndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se trata de inmediato. Basado en esa secuencia de estadios evolutivos, el apndice con signos de inflamacin leve se conoce como catarral o mucosa; flegmonosa;"purulenta" pasando luego a gangrenosaperforandose ,pudiendo evolucionar a un abceso apendicular o un plaston apendicular, o una etapa mas grave la peritonitis aguda difusa.

Diagnstico

El punto de McBurney (identificado con el nmero 1), es uno de los signos ms frecuentes en el diagnstico de la apendicitis.12
El diagnstico de la apendicitis se basa en la exploracin fsica y en la historia clnica, complementado con anlisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografas simples de abdomen, de pie y en decbito, ecografia abdominal y TAC abdominal simple entre otros. La exploracin fsica se basa en la palpacin abdominal. La presentacin de la apendicitis suele comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad inferior del regin epigstrica o regin umbilical, caracterizado por ser un dolor de moderada intensidad y constante que ocasionalmente se le superponen calambres intermitentes.12 Luego desciende hasta localizarse en la fosa ilaca derecha, en un punto ubicado en la unin del tercio externo con los dos tercios internos de una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina ilaca antero-superior, llamado Punto de McBurney.

[editar] Signos diagnsticos

En el 75% de los casos existe la triada de Cope, que consiste en la secuencia dolor abdominal (ya descrito), vmitos alimentarios y febrcula. Los signos clsicos se localizan en la fosa ilaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presin leve de una palpacin superficial. Adems, con la descompresin brusca dolorosa del abdomen, un signo llamado Signo del Rebote, se indica una reaccin por irritacin peritoneo parietal. En los casos de que el apndice est ubicado detrs del ciego, la presin profunda del cuadrante inferior derecho puede no mostrar dolor, llamado apndice silente. Ello se debe a que el ciego, por estar distendido con gases, previene que la presin del examinador llegue por completo al apndice. Igualmente, si el apndice se ubica dentro de la pelvis, por lo general hay la ausencia de rigidez abdominal. En tales casos, el tacto rectal produce el dolor por compresin retrovesical. El toser puede aumentar o producir dolor en el punto de McBurney12 (vase: signo de Dunphy), el cual es la forma menos dolorosa de localizar un apndice inflamado.[cita requerida] El dolor abdominal puede empeorar al caminar y es posible que la persona prefiera quedarse quieta debido a que los movimientos sbitos le causan dolor. Si la localizacin del apndice es retrocecal, la localizacin del dolor puede ser atpica, ubicndose en hipocondrio derecho y flanco derecho; por eso la importancia de usar otros mtodos diagnsticos aparte de la clnica del paciente, como la ecografa. En los nios el diagnostico puede ser mas difcil por la irritabilidad del paciente y su falta de colaboracin para el examen fsico, en estos casos el papel de la ecografa es muy eficiente como medio diagnostico de gabinete. En ocasiones en nios con apendicitis de localizacin plvica puede suceder una ereccin

peneana, debido a la irritacin del peritoneo sobre la fascia de Waldeyer ocasionando un estmulo parasimptico, dicho evento es conocido como signo de Eros. Si la palpacin del abdomen produce una rigidez involuntaria, se debe sospechar una peritonitis, que es una emergencia quirrgica.

[editar] Signo de Rovsing Artculo principal: Signo de Rovsing

La palpacin profunda de la fosa ilaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa ilaca derecha, lo cual describira un signo de Rovsing positivo, uno de los signos usados en el diagnstico de la apendicitis. La presin sobre el colon descendente que se refleja en el cuadrante inferior derecho es tambin una indicacin de irritacin del peritoneo.4 La presin en la fosa ilaca izquierda genera desplazamiento del gas en el marco clico en forma retrograda, y al llegar dicho gas al ciego se produce dolor en la fosa ilaca derecha. Tambin se produce el mismo fenmeno presionando sobre el epigastrio, conocido como signo de Aaron o, si es en el hipocondrio derecho, Signo de Cheig.

[editar] Signo del Psoas Artculo principal: Signo del psoas

A menudo, el apndice inflamado se ubica justo por encima del llamado msculo psoas de modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor causado por el foco irritante sobre el msculo. El signo del psoas se confirma haciendo que el paciente se acueste en decbito supino mientras que el examinador lentamente extienda el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al paciente. Aunque este signo tambin llamado signo de Cope se presenta en casos de absceso del psoas.

Signo del obturador Artculo principal: Signo del obturador

Similar al signo del psoas, el apndice inflamado puede estar en contacto con el msculo obturador, localizado en la pelvis, causando irritacin del mismo. El signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la lnea media del cuerpo mientras se mantiene en posicin acostada boca-arriba, o posicin supina. La prueba es positiva si la maniobra le causa dolor al paciente, en especial en el hipogastrio.

Datos paraclnicos
El hemograma con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis (10.00018.000/mm) con predominio de neutrfilos en pacientes con apendicitis aguda no complicada. Los conteos de glbulos blancos mayores de 18.000/mm aumentan la posibilidad de una apendicitis perforada.4 El examen de orina es til para descartar una infeccin urinaria, pues en la apendicitis aguda, una muestra de orina tomada por sonda vesical no se caracteriza por bacteriuria o bacterias en la orina. La radiografa de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen agudo y, aunque no son relevantes para el diagnstico de apendicitis, son tiles para descartar otras patologas, como la obstruccin intestinal o un clculo ureteral. Ocasionalmente, sobre todo en nios, el radilogo experimentado puede notar un fecalito radioopaco en la fosa ilaca derecha, sugestivo de una apendicitis.5 Las ecografas y las ecografas-Doppler tambin ofrecen informacin til para detectar la apendicitis, pero en una cantidad nada despreciable de casos (alrededor del 15%), especialmente en aquellos en un estado inicial sin lquido libre intraabdominal, una ultrasonografa de la regin de la fosa ilaca puede no revelar nada anormal a pesar de haber apendicitis. A menudo, en una imagen ecogrfica puede distinguirse lo que es apendicitis de otras enfermedades con signos y sntomas muy similares como por ejemplo la inflamacin de los ganglios linfticos cercanos al apndice. En situaciones donde hay una TAC (Tomografa axial computarizada) disponible, es el mtodo preferido. Una TAC correctamente realizada tiene una tasa de deteccin (sensibilidad) por encima del 95%.).22 Lo que se busca en una TAC es la falta de contraste en el apndice y signos de engrosamiento de la pared del apndice, normalmente >6mm en un corte transversal; tambin pueden haber evidencias de inflamacin regional la llamada "grasa desflecada".4 Las ecografas son especialmente tiles para valorar las causas ginecolgicas del dolor abdominal derecho inferior en mujeres puesto que la TAC no es el mtodo ideal para estas circunstancias.

Escala de Alvarado
La probabilidad de el diagnstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se hace hincapi en las manifestaciones clnicas especficas, las cuales se resumen en una escala de puntuacin denominada la Escala de Alvarado.

Zonas ms frecuentes del dolor abdomina asociado a la apendicitis.4 Adaptacin de Anatoma de Gray.
Sntomas

Dolor migrante fosa ilaca derecha 1 punto

Anorexia

1 punto

Nusea y vmitos

1 punto

Signos

Dolor en la fosa ilaca derecha

2 puntos

Dolor de rebote a la palpacin

1 punto

Fiebre

1 punto

Laboratorio

Leucocitosis

2 puntos

Neutrfilos inmaduros

1 punto

Puntaje total

10 puntos

Un valor acumulado de 7 o ms puntos es altamente sugestivo de una apendicitis. Cuando el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda realizar una tomografa para reducir la probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la apendectoma. Otros signos sugerentes de apendicitis son el Punto de Lanz, el Punto de Morris y el Punto de Lecene. El paciente puede presentar nuseas, vmitos, taquicardia, en especial si se acompaa de fiebre (entre 37,5 y 38 C) y anorexia.6 El tacto rectal puede servir para orientar el diagnstico: si la pared derecha (donde est el apndice) est inflamada, es probable que el paciente tenga apendicitis.

[editar] Diagnstico diferencial

La precisin diagnstica de la apendicitis suele ser entre el 75-80% basado en los criterios clnicos. Cuando se erra, las alteraciones ms frecuentes encontradas en la operacin son, en orden de frecuencia, la linfadenitis mesentrica, ausencia de enfermedad orgnica, enfermedad inflamatoria plvica aguda, rotura de folculo ovrico o cuerpo amarillo y gastroenteritis aguda.5 En la infancia:

Gastroenteritis, adenitis mesentrica, divertculo de Meckel, invaginacin intestinal, prpura de Schnlein-Henoch, neumona lobar o linfangioma intraabdominal.23

En adultos:

Enteritis regional, clico nefrtico, lcera pptica perforada, torsin testicular, pancreatitis, hematoma de la vaina del msculo recto mayor del abdomen, enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico, endometriosis, torsin o ruptura de un quiste ovrico.

En ancianos:

Diverticulitis, obstruccin intestinal, cncer de colon, isquemia mesenterica, aneurisma de aorta con fuga.

Tratamiento

Apndice inflamado siendo retirado por ciruga abierta.

Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibir tratamiento mdico y quirrgico. El manejo mdico se hace con hidratacin del paciente; aplicacin de antibiticos adecuadoscomo la cefuroxima o el metronidazoly analgsicos. La ciruga se conoce con el nombre de apendicectoma y consiste en hacer una incisin en la fosa ilaca derecha o laparotoma segn la gravedad del paciente y extirpar el apndice afectado, as mismo drenar el lquido infectado, y lavar la cavidad con solucin salina. No se ha demostrado que la irrigacin de la cavidad abdominal con antibiticos sea ventajosa durante o despus de la apendicectoma. No se acostumbra la colocacin de drenajes durante la operacin. En marzo de 2008, una paciente femenina tuvo su apndice extrada por va vaginal guiado por endoscopia, la primera vez que dicha maniobra se reporta oficialmente.24 Es importante que si la apendicitis no se atiende a tiempo puede perforarse el apndice y de esta manera causar peritonitis, un padecimiento que exige ms cuidados que la apendicitis y que es muy grave.6 A su vez, la peritonititis puede llevar a la muerte del paciente por una complicacin llamada septicemia, por lo que es importante llamar al mdico en cuanto se presente cualquier tipo de dolor abdominal agudo (sbito) que dure ms de 6 horas (un indicativo probable de apendicitis). Cuanto ms temprano sea el diagnstico, mayores sern las probabilidades de recibir una atencin mdica adecuada, un mejor pronstico, menores molestias y un periodo de convalecencia ms corto. De acuerdo con estudios de metaanlisis que comparaban la laparoscopia con incisiones abiertas, parecen demostrar que la laparoscopia es ms ventajosa, en especial en la prevencin de infecciones posoperatorias, aunque la incidencia de abscesos intraabdominales era mayor.25 La laparoscopia puede que sea especialmente ventajosa para un subgrupo de pacientes que son obesos, del sexo femenino y atletas. Se debate el hecho de que la apendectoma de emergencia (en menos de 6 horas de hospitalizacin) reduce o no el riesgo de perforaciones o complicaciones en comparacin con la apendectoma de urgencia, que tiende a esperar ms de 6 horas. En un estudio, no se encontr diferencias significativas en la cantidad de perforaciones en los dos grupos estudiados. Igualmente, no se observaron diferencias en la aparicin de otras complicaciones, como los abscesos hepticos.26 Ese mismo estudio sugiere que el comenzar con antibioticoterapia y retardando la apendectoma en casos de pacientes que llegan al hospital de noche, para el da siguiente, no aumenta el riesgo de perforacin u otras complicaciones.

Pronstico
La mayora de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad despus del tratamiento quirrgico, sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el tratamiento.6 La recuperacin depende de la edad y condicin de salud del paciente y otras circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre otras. Por lo general la recuperacin despus de una apendectoma tarda entre 10 y 28 das y en nios alrededor de los 10 aos, puede tardar hasta 3 semanas. La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente, por ello la conducta frente a una apendicitis es la de una evaluacin rpida y un tratamiento sin demoras. La apendicitis clsica responde rpidamente a una apendectoma, aunque en algunas ocasiones se resuelve espontaneamente. An permanece en debate si hay ventajas en una apendectoma electiva en estos pacientes para prevenir un episodio recurrente. La apendicitis atpica, es decir, aquella asociada a un apndice supurativo o purulento, es ms difcil de diagnosticar y es la que con ms frecuencia causa complicaciones, an si la operacin quirrgica ocurre con rapidez. La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren especialmente si se acompaa con peritonitis, si esta persiste o si la enfermedad toma su curso sin tratamiento. Una de las complicaciones poco frecuentes de una apendectoma ocurre cuando queda tejido remanente inflamado despus de una apendectoma incompleta.27

Curiosidades
Es una enfermedad que puede aparecer de forma sbita sin que ningn signo o sntoma haga preverla. Por ello, los astronautas enviados al espacio son sometidos a una apendicectoma profilctica, pues al ser imposible detectarla con antelacin no pueden arriesgarse.[cita requerida] En 2008 se report por primera vez en la literatura una apendicitis dentro de una hernia umbilical en un recin nacido de 25 das de edad.28 Las apendicitis dentro de otras hernias no son tan infrecuentes, ocurriendo en hernias inguinales (hernia de Amyand) y femorales (hernia de Garengeot).

CIRROSIS HEPTICA
Erika Borobio Aguilar y Oscar Nantes Castillejo Servicio Aparato Digestivo. Hospital de Navarra Alteracin difusa e irreversible de la arquitectura del hgado por fibrosis y ndulos de regeneracin, lo que condiciona una reduccin de la masa funcional heptica y una alteracin de la vascularizacin intraheptica. Sus consecuencias son la insuficiencia heptica y la hipertensin portal y sus complicaciones. La sospecha de cirrosis se fundamenta en datos clnico-analticos, pero su diagnstico definitivo es histolgico. Sus causas fundamentales en nuestro medio son el alcohol y los virus hepatitis B y C, siendo otras etiologas menos frecuentes las autoinmunes (principalmente la tipo I), la enfermedad biliar crnica (CBP principalmente), las enfermedades metablicas (hemocromatosis, enfermedad de Wilson, dficit de 1-antitripsina, porfirias), las txicomedicamentosas, la obstruccin venosa crnica y la criptogentica. Los motivos ms frecuentes por los que los pacientes cirrticos acuden a Urgencias son debidos a descompensacin de la cirrosis e incluyen: Empeoramiento de la insuficiencia hepatocelular: ictericia, ditesis hemorrgica, encefalopata. Complicaciones de la hipertensin portal: hemorragia digestiva alta, ascitis, encefalopata. Infecciones: peritonitis bacteriana espontnea (PBE), urinaria, respiratoria. La exploracin fsica de un cirrtico debe incluir: INSPECCIN: debe valorarse el estado nutricional (atrofia muscular) y la existencia de palidez (anemia multifactorial), ictericia, hematomas y/o epistaxis, telangiectasias y/o araas vasculares (en territorio de vena cava superior), hipertrofia parotdea, contractura palmar de Dupuytren (en enlicos), opacidad ungueal y prdida de lnula, ginecomastia, circulacin colateral en pared abdominal, hernia umbilical. AUSCULTACIN CARDIORRESPIRATORIA. EXPLORACIN ABDOMINAL: hepatoesplenomegalia, matidez en flancos, distensin abdominal, oleada asctica, hernias. DETECCIN DE COMPLICACIONES: edemas, atrofia testicular, heces melnicas, asterixis (si encefalopata). Toma de constantes habituales (T, FC, TA, % saturacin O2). Si el paciente presenta fiebre y, segn la clnica, habr que descartar PBE (E. Coli y cocos Gram positivos, fundamentalmente), infeccin urinaria (bacilos Gram negativos),
Digestivas y Quirurgicas Libro electrnico de Temas de Urgencia

neumona (neumoccica en enlicos y anaerobios si aspiracin), tuberculosis, hepatocarcinoma complicado y hepatitis alcohlica aguda. Las exploraciones complementarias a realizar en Urgencias incluyen:

- Analtica sangre: hemograma, coagulacin, perfil bioqumico (con pruebas de funcin heptica y renal) y electrolitos. Determinar amonio (si sospecha de encefalopata). - Analtica de orina: sedimento, cultivo (si sospecha de infeccin) y electrolitos. - Paracentesis diagnstica: hemates, leucocitos (neutrfilos), protenas totales, albmina, Gram, cultivo y citologa. - Gasometra: si disnea o infeccin respiratoria. - Rx trax: valorar disminucin del volumen pulmonar, redistribucin vascular, derrame pleural (toracoascitis), neumona. - Rx abdomen: valorar descenso de colon tranverso por hepatomegalia, patrn en vidrio esmerilado (ascitis), presencia de heces en marco clico (encefalopata). - Ecografa que nos da informacin sobre: o Hgado: tamao, morfologa, hepatocarcinoma. o Bazo: tamao. o Eje esplenoportal (doppler): dimetro, flujo hepatopetal/hepatofugal, trombosis. o Circulacin colateral: varices, repermeabilizacin de vena umbilical. o Ascitis.