Lineamientos tcnicos para el control de las infecciones de transmisin sexual

San Salvador, El Salvador, marzo de 2012.

LINEAMIENTOS TCNICOS PARA EL CONTROL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

San Salvador, El Salvador marzo 2012

AUTORIDADES

Dra. Mara Isabel Rodrguez Ministra de Salud

Dr. Eduardo Espinoza Viceministro de Polticas de Salud

Dra. Elvia Violeta Menjivar Viceministra de Servicios de Salud

FICHA CATALOGRFICA
2012, Ministerio de Salud.

Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de esta obra, siempre que se cite la fuente y que no sea para fines de lucro. Es responsabilidad de los autores tcnicos de este documento, tanto su contenido como los cuadros, diagramas e imgenes.

La documentacin oficial del Ministerio de Salud puede ser consultada a travs de: htttp://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp

Lineamientos tcnicos, Tiraje: N 1, ejemplares 500. Edicin y Distribucin Ministerio de Salud Viceministerio de Polticas de Salud Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 2202-7000. Pgina oficial: http://www.salud.gob.sv

Impreso por: El Salvador. Ministerio de Salud. Vice Ministerio de Polticas Sectoriales. Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud. Programa Nacional de ITS/VIH/Sida.

Lineamientos tcnicos para el control de las infecciones de transmisin sexual. 1a. Edicin. San Salvador. El Salvador, C.A. No. Paginas: 44 1. Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud. 2. Programa Nacional de ITS/VIH/Sida.

3. Fondo de Poblacin de Naciones Unidas (UNFPA).

Equipo Tcnico Dr. Eduardo Surez Castaneda. Director de Enfermedades Infecciosas. Licda. Irma Vaquerano de Posada. Directora de Medicamentos y Productos Sanitarios. Licda. Concepcin Castaneda. Jefa de Unidad de Enfermera. Lic. Oscar Snchez. Jefe de Unidad de Promocin de la Salud. Dra. Ana Isabel Nieto. Coordinadora del Programa Nacional de ITS/VIH-Sida. Dr. Guillermo Ortiz. Colaborador tcnico, Programa Nacional de ITS/VIH-Sida. Dr. Vctor Odmaro Rivera Martnez. Director de Regulacin y Legislacin en Salud. Dr. Herbert Leonel Daz Orellana. Colaborador tcnico, Direccin de Regulacin. Lic. Vctor Manuel Martnez. Colaborador tcnico, Direccin de Regulacin. Dr. Modesto Mendizabal. Consultor del UNFPA.

Comit Consultivo Alianza por la Salud Sexual y Reproductiva. Asociacin Demogrfica Salvadorea (ADS). Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de El Salvador. Asociacin Nacional de Enfermeras de El Salvador. Asociacin de Promotores Comunales Salvadoreos (APROCSAL). Comit de Biotica. Comit Nacional de Mujer, Individuo, Familia y Comunidad para mejorar la salud materna y neonatal. Facultad de Medicina, Universidad de El Salvador. Foro Nacional de Salud. Fundacin Maquilishuat. Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA). Instituto Salvadoreo para el Desarrollo de la Mujer (ISDEMU). Instituto Salvadoreo del Seguro Social (ISSS). Instituto Salvadoreo para el Desarrollo Integral de la Niez y la Adolescencia (ISNA). Ministerio de Educacin. Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS). Organizacin de Mujeres Salvadoreas por la Paz (ORMUSA). ONU Mujeres. Plan Internacional El Salvador. Secretara de Inclusin Social. Unidad de Salud Sexual y Reproductiva del Ministerio de Salud.

NDICE

Captulo Introduccin I. II. III. IV. V. VI. VII. Base Legal

Contenido

Pagina 1 3 3 4 4 10 15 15 16 38

Objetivos mbito de aplicacin Abordaje sindrmico de las ITS Manejo clnico teraputico Disposiciones Generales Vigencia Descripcin de anexos Bibliografa

LINEAMIENTOS TCNICOS PARA EL CONTROL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

INTRODUCCIN
Las Infecciones de Transmisin Sexual, en adelante ITS, conforman una serie de patologas que se caracterizan porque la va sexual-genital es su principal forma de transmisin, con manifestaciones en los rganos genitales externos e internos, a nivel extra genital y sistmico. Por tanto, su prevencin, atencin y control son fundamentales para contribuir a la Salud Sexual y Reproductiva de la poblacin, as como para prevenir y controlar la epidemia por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera a las ITS como uno de los problemas de salud pblica, ms comunes en todo el mundo y estima alrededor de 340 millones de casos nuevos por ao1. En El Salvador, el anlisis de los datos generados por el Ministerio de Salud, en adelante MINSAL sobre las ITS, en el perodo 2007-20102, indica que cada ao se realizan entre 9,500 y 12,500 atenciones de primera vez por ITS, y entre 5,000 y 6,000 atenciones subsecuentes. Con relacin a la distribucin geogrfica de las ITS, la misma fuente establece que un poco ms de la tercera parte de las ITS, hasta 35.7% son diagnosticadas en San Salvador, seguido por La Libertad, San Miguel y Santa Ana, donde los porcentaje de ITS, respecto al total, son cercanos al 10% en cada departamento. Tambin se evidencia que las tasas ms altas de infecciones genitales, corresponden a la infeccin por Trichomonas vaginalis, afectando entre 5,500 y 6,300 personas cada ao, y donde el 67.7% de los casos son por tricomoniasis urogenital y 32.3% por tricomoniasis no especificada. El 95.7% del total de casos se reportan en mujeres. De acuerdo con registros del MINSAL, los casos de verrugas anogenitales, tienen una incidencia promedio de 1,900 casos cada ao, de los cuales el 73.6% se diagnostican en mujeres. Esta infeccin es la segunda ms frecuente a nivel nacional. La sfilis, excluyendo la congnita, afecta anualmente entre 550 y 700 personas, con una relacin hombre-mujer de 1:1. El 15% corresponde a casos de sfilis primaria genital, el 8% a sfilis secundaria de piel y membranas mucosas, el 2% a neurosfilis sintomtica y el 59% a sfilis no 1 2

OPS/OMS. Estrategia Regional para el Control del VIH e ITS 2011-2015. Washington D.C. Ministerio de Salud. Infecciones con modo de transmisin predominantemente sexual. Aos 2007, 2008, 2009, 2010. San Salvador, El Salvador.

especificada. Las infecciones urogenitales y anogenitales por el virus del herpes simple, se presentan con frecuencias absolutas entre 800 y 1,500 casos anuales, afectando a mujeres y hombres por igual. La infeccin gonoccica afecta en promedio a 1,000 personas cada ao, bajo las categoras diagnosticas de infecciones del tracto genitourinario inferior, con y sin absceso periuretral o de glndula accesoria, pelviperitonitis y otras infecciones gonoccicas genitourinarias. Respecto al sexo, entre el 75 y 80% de los diagnsticos se realizan en hombres. Los registros epidemiolgicos del MINSAL en los datos de 2007-2010, aparece que el granuloma inguinal se presenta anualmente con una frecuencia de 55 casos, donde el 65% son mujeres; el chancro blando se diagnostica mayormente en los hombres con 78% y una frecuencia de 150 casos al ao; el linfogranuloma venreo por clamidias tambin es ms frecuente en los hombres con un promedio de 30 casos al ao, que representa el 69%, las infecciones de transmisin sexual y del tracto genitourinario inferior debido a clamidia, afectan alrededor de 100 personas cada ao y con mayor frecuencia a las mujeres en un 73%. Otros datos de importancia, proceden de la Encuesta Centroamericana de Vigilancia de Comportamientos y Prevalencia de VIH e ITS (ECVC)3, realizada en 2009, la cual demostr alta prevalencia de ITS en hombres que tienen prcticas sexuales con hombres (HSH), mujeres trans (MT), trabajadoras sexuales (TS) y personas con VIH (PVIH). Entre los HSH y MT de San Salvador y San Miguel respectivamente (donde se realiz la ECVC), la prevalencia de herpes genital fue 46.8% y 36%; la prevalencia de sfilis fue 12.1% y 8.1%; gonorrea 7.4% y 1.2%; e infeccin por clamidia de 5.2% y 12.4%, respectivamente. En las TS de San Salvador y Acajutla respectivamente (donde se realiz la ECVC), las prevalencias encontradas fueron: sfilis 13.7% y 16.6%; herpes genital 82.6% y 76.2%, tricomoniasis 32.4% y 30.8%; infeccin por Mycoplasma genitalium 23.7% y 23.3%; gonorrea 6.8% y 16.4%; infeccin por clamidia 14.6% y 19.5%; y vaginosis bacteriana 49.0% y 52.2%. En las PVIH, a nivel nacional se reportaron prevalencias de 15.3% para sfilis, 84.5% para herpes genital, 5% para tricomoniasis y 14.4% para infeccin por Mycoplasma genitalium. Ante estas evidencias, el MINSAL como rector de la salud y en respuesta a las necesidades de la poblacin, considera pertinente la revisin y actualizacin de instrumentos tcnicos, para la atencin de las ITS, razn por la cual emite los Lineamientos tcnicos para el control de las ITS, considerando los avances mdicos y tecnolgicos en este campo. Los presentes Lineamientos tcnicos, tienen relacin con los planteamientos del Plan Quinquenal de Desarrollo 2010-2014, la Poltica Nacional de Salud 2009-2014, la Poltica Nacional de Salud

Ministerio de Salud, USAID, PASMO, CDC, Tephinet, Asociacin Entre Amigos y Asociacin ASPIDH Arco Iris. Encuesta Centroamericana de Vigilancia de Comportamientos y prevalencia de VIH e ITS.

Sexual y Reproductiva, y el Plan Estratgico Nacional Multisectorial en respuesta al VIH-Sida e ITS 2011-2015. Los abordajes tambin son coherentes con planes, programas y proyectos derivados de convenios internacionales, como los del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA), Proyecto Fondo Mundial, Organizacin Mundial de la Salud/Organizacin Panamericana de la Salud (OMS/OPS), Centros para la Prevencin y Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), entre otros.

I.

BASE LEGAL

Estos Lineamientos tcnicos tienen su base legal en los siguientes instrumentos jurdicos: Cdigo de Salud Art. 40.- El Ministerio de Salud, es el organismo encargado de determinar, planificar y ejecutar la poltica nacional en materia de Salud; dictar las normas pertinentes, organizar, coordinar y evaluar la ejecucin de las actividades relacionadas con la Salud. Art. 41.- Corresponden al Ministerio: 8) Propiciar todas las iniciativas oficiales y privadas que tiendan a mejorar el nivel de salud de la comunidad, de acuerdo con las normas sealadas por los organismos tcnicos correspondientes.

II.

OBJETIVOS

a. General Establecer Lineamientos tcnicos para la provisin de servicios de promocin, prevencin, atencin y control, que contribuyan a la reduccin de la incidencia y prevalencia de las ITS. b. Especficos 1. Proporcionar elementos para la promocin de la salud, orientados a la prevencin primaria de las ITS. 2. Proveer criterios bsicos sobre la prevencin de las ITS, que contribuyan a la reduccin del riesgo de adquirirlas en los diversos grupos poblacionales. 3. Establecer elementos tcnicos para la atencin y control de las ITS con base al abordaje sindrmico.

III.

MBITO DE APLICACIN

Estn sujetas a la aplicacin y cumplimiento de los presentes Lineamientos tcnicos, las personas naturales y jurdicas, de los establecimientos del Sistema Nacional de Salud, y otras entidades donde se proporcionen servicios de promocin, prevencin, atencin y control de las ITS.

IV.

ABORDAJE SINDRMICO

El abordaje sindrmico de las ITS4 es una estrategia para atender a las personas con ITS, especialmente en los entornos con dificultades de recursos diagnsticos, ya que permite a proveedoras(es) de servicios de salud, en los diferentes niveles de atencin, diagnosticar un sndrome de ITS y tratar integralmente a usuarias(os) en el mismo momento, sin tener que esperar los resultados de exmenes de laboratorio. Con este tipo de abordaje se les provee tratamiento y recursos para la prevencin, en la primera visita o consulta, contribuyendo a reducir la diseminacin de las mismas y a su control. El objetivo del abordaje sindrmico de las ITS, es reducir la tasa de nuevas infecciones a travs de una combinacin de estrategias, que incluyen el cambio de conducta, la reduccin del riesgo, el uso de condones y el tratamiento temprano. Las principales caractersticas del abordaje sindrmico consisten en: 1. Clasificar los principales daos a los rganos genitales, segn los sntomas y signos clnicos. 2. Agrupar los principales sndromes de acuerdo a la clasificacin de agentes etiolgicos. 3. Aplicar flujogramas clnicos. 4. Identificar el sndrome,y proveer tratamiento farmacolgico para los principales microorganismos patgenos que lo causan. 5. Abordar las infecciones mixtas, ya que es altamente sensible. 6. Proporcionar consejera y educacin a la usuaria(o) sobre la forma de reducir riesgos de infectarse y reinfectarse, as como para lograr mayor adhesin al tratamiento. 7. Proveer atencin a la(s) pareja(s) sexual(es). 8. Proveer condones y la educacin sobre la tcnica correcta del uso, la efectividad y la consistencia. Los sndromes que se incluyen son los siguientes: a. Secrecin uretral (hombre). b. Flujo vaginal. c. lcera genital. d. Dolor abdominal inferior o plvico (mujer). e. Inflamacin escrotal. f. Tumefaccin inguinal. g. Verruga Genital. h. Ectoparasitosis.
4
Organizacin Mundial de la Salud. Mdulos para el Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual. 2008.

1. SNDROMES POR ITS Aunque las ITS son causadas por muchos y diferentes microorganismos, stos determinan un nmero limitado de sndromes. La tabla No. 1 presenta los sndromes de ITS de acuerdo al abordaje sindrmico, sus signos, sntomas y agentes etiolgicos ms comunes.
Tabla No. 1 Sndromes por infecciones de transmisin sexual

Sndrome Sntomas ms comunes Signos ms comunes Agentes ms comunes Secrecin uretral Secrecin uretral. Secrecin uretral (si es Uretritis: (hombre) Prurito. necesario pedir al usuario que Neisseria gonorrhoeae Disuria (dolor a la miccin). se exprima el pene) Chlamydia trachomatis Poliaquiuria (miccin frecuente). Trichomona vaginalis Olor ftido. Micoplasma genitalum Ureaplasma urealyticum Flujo vaginal Flujo vaginal. Flujo vaginal. Prurito. Edema de vulva. Disuria (dolor a la miccin). Hiperemia de vulva. Dispareunia (dolor durante la relacin sexual-coital), Olor ftido. Cervicitis: Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Vaginitis: Trichomona vaginalis Cndida albicans Vaginosis Bacteriana: Gardnerella vaginalis Mobiluncus mulieris Mobiluncus curtisii Mycoplasma Hominis lcera genital lcera dolorosa o no dolorosa en lcera (llaga) en el rea Treponema pallidum el rea genital. genital, con o sin vesculas. Haemophilus ducreyi Ardor. Ganglios inguinales inflamados. Herpes simple tipo II Supuracin. Chlamydia trachomatis Dolor o malestar plvico. Flujo vaginal. Neisseria gonorrhoeae Dispareunia. Dolor abdominal inferior a la Chlamydia trachomatis palpacin. Anaerobios Dolor a la movilizacin del Mixto cuello del tero. Temperatura mayor de 38C. Dolor. Edema escrotal. Inflamacin del escroto. Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis

Dolor abdominal inferior o plvico (Mujer)

Inflamacin Escrotal Tumefaccin inguinal

Ganglios linfticos inflamados y Ganglios inflamados y Treponema pallidum dolorosos. fluctuantes en grupo ganglionar Haemophilus ducreyi lcera asociada. superficial. Chlamydia trachomatis Secrecin. Absceso Fstula. Verruga genital. Ppulas. Prurito. Verruga genital. Ppulas. Virus del papiloma humano Treponema pallidum Molusco contagioso

Verruga genital

Ectoparasitosis

Prurito. Seales de rascado. Pthirius pubis Visualizacin de ectoparsitos en Ppulas. Sarcoptes scabiei vello pbico. Eritema. Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Mdulos para el Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual, 2a edicin. Mdulo 2 Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS. Ginebra, 2008

2. COMPONENTES DEL ABORDAJE SINDRMICO DE LAS ITS a. Identificacin de casos Es importante diagnosticar y tratar precozmente a las personas con ITS (sintomticas y no sintomticas). Es por ello que la bsqueda e identificacin de casos, se debe realizar sistemticamente en los lugares que proporcionan atencin mdica general, atencin ginecoobsttrica, planificacin familiar, atencin prenatal, servicios de prevencin de cncer ginecolgico y en las clnicas de Terapia Antirretroviral (TAR). Tambin en aquellos establecimientos donde se provea atencin de salud sexual y reproductiva a adolescentes, jvenes, adultos masculinos, poblaciones vulnerables y en riesgo.

b. Historia clnica Para usar cualquier flujograma en forma efectiva, es importante obtener informacin especfica y veraz de la usuaria(o) que permita dirigir las acciones y decisiones que se toman al seguir el flujograma. Es imprescindible entender que al entrevistar a las personas con ITS, es necesario crear un ambiente de confianza para que hablen de su vida personal y sexual. Adems se debe asegurar que la entrevista sea comprensible, confidencial, personalizada, respetuosa y sin emitir juicios de valor. Durante la recopilacin de la historia clnica de una persona con ITS, se debe incluir los siguientes aspectos: a. Sexo. b. Edad. c. Estado familiar. d. Nmero de hijos. e. Direccin de residencia. f. Ocupacin/trabajo (incluyendo el trabajo sexual). g. Identidad sexual: autodefinicin como hombre o mujer, incluyendo hombres trans (de mujer biolgica a hombre) y mujeres trans (de hombre biolgico a mujer). h. Orientacin sexual: heterosexual (hacia personas del sexo opuesto), homosexual (hacia personas del mismo sexo). i. Prctica bisexual (relaciones sexuales coitales con hombres y mujeres). Se debe realizar interrogatorio diferenciado, ante una posible ITS, definiendo el motivo de la consulta, identificando los sntomas y/o signos que motivan la consulta y la duracin de los mismos. Posteriormente se contina con el interrogatorio diferenciado de acuerdo a la tabla No. 2.

Tabla No. 2 Interrogatorio diferenciado en manejo sindrmico de ITS

Hombres Bubn inguinal: es doloroso? asociado a lcera genital? tumefacciones en otra parte del cuerpo? Secrecin uretral: dolor al orinar? frecuencia? Tumefaccin escrotal: antecedentes de traumatismo?

Mujeres Flujo vaginal: dolor al orinar? frecuencia? evaluacin de riesgo positiva? Dolor abdominal inferior (plvico): sangrado o flujo vaginal? embarazo y/o parto con dificultades mdicas? menstruacin dolorosa, difcil o irregular? falta o atraso menstrual?

Hombres y mujeres lcera genital: es dolorosa? recurrente? aspecto? comienzo espontneo? Otros sntomas: prurito o molestia? Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Mdulos para el Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual, 2a edicin. Mdulo 3 Historia clnica y examen fsico. Ginebra, 2008

Antecedentes clnicos

ITS pasadas: tipo? fechas? tratamiento y respuesta? resultados de pruebas? Estado serolgico de VIH: en control en clnica TAR? uso de TAR? Otras enfermedades: tipo? fechas? tratamiento y respuesta? resultados de pruebas? Medicamentos usados actualmente. Alergias a medicamentos.

Antecedentes sexuales y Evaluacin de riesgo

Los antecedentes sexuales se investigan para orientar el manejo clnico de la usuaria(o) con ITS y su(s) pareja(s) sexual(es), y posteriormente para realizar la evaluacin de riesgo, que permita identificar a la usuaria(o), sus factores de riesgo, medir el riesgo de infectarse o el riesgo de transmitir una ITS. La informacin que se investiga incluye:

Tabla No. 3 Antecedentes sexuales

Conducta sexual personal Otros factores de riesgo personal Nmero de parejas sexuales durante el ltimo Infeccin por VIH. ao. Uso compartido de instrumentos punzantes para perforar o Relaciones sexuales con parejas nuevas o escarificar la piel (inyecciones, tatuajes, piercing). diferentes en los ltimos tres meses. Exposicin a la sangre. Otra ITS durante el ltimo ao. Uso de alcohol u otras drogas (qu drogas?) antes y durante El intercambio de servicios sexuales-coitales las relaciones sexuales. por dinero u otros bienes. Intercambio de relaciones sexuales-coitales por drogas. Factores de proteccin Conducta sexual de la(s) pareja(s) Qu hace la usuaria(o) para protegerse de La pareja de usuaria(o): Tiene relaciones sexuales con ms personas? las ITS? Uso de condones: cundo y cmo, con Tiene tambin una ITS? quin, por qu? Tiene infeccin por VIH? Actividades sexuales de bajo riesgo o seguras Consume drogas? que podra practicar: cundo y cmo, con Si es hombre tiene relaciones sexuales con otros hombres? quin, por qu. Si es mujer tiene relaciones sexuales con otras mujeres? Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Mdulos para el Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual, 2a edicin. Mdulo 3 Historia clnica y examen fsico. Ginebra, 2008.

c. Examen fsico Durante el examen fsico se requiere una actitud profesional para que la usuaria(o) acepte el examen de sus rganos genitales. Para ello es necesario considerar los siguientes aspectos: Disponer de un ambiente privado. Explicar el objetivo del examen fsico y cuales rganos se examinarn. Mantener interaccin entre el examinador y la usuaria(o).

En la tabla No. 4 se presenta de forma organizada las regiones que deben examinarse ante una ITS y los hallazgos clnicos esperados.

Tabla No. 4 Examen fsico

Regin a examinar Hallazgos Boca Placas blanquecinas, lceras y vesculas. Cuello y cabeza Adenopatas cervicales, occipitales y retroauriculares Piel del trax anterior/posterior y del Rash o erupcin cutnea abdomen Regin axilar e inguinal Ndulos linfticos agrandados (bubones) Miembros superiores e inferiores Erupcin cutnea Faringe Inflamacin de faringe Pene (prepucio, glande y meato uretral) lceras, verrugas, vesculas, alteraciones de color de la piel y secrecin uretral, parsitos en el vello pbico. Escroto (testculos, cordn espermtico Dolor a la palpacin, irregularidades, edema, engrosamiento, posicin y epiddimo) del testculo dentro del saco escrotal, elevacin o rotacin testicular, tumefaccin escrotal al aumentar la presin intraabdominal. rea perianal y ano. lceras, verrugas, vesculas, exudado y erosiones. Vulva y en comisuras interlabiales y en lceras, verrugas, vesculas, exudado, alteraciones del color de la piel y el rea perivulvar. flujo uretral. rganos genitales internos (mujer) Examen plvico interno con tacto bimanual para verificar EPI activa, forma, tamao y posicin del tero en busca de masas uterinas, y exploracin con espculo para verificar la naturaleza del flujo vaginal, cervicitis purulenta y/o erosiones. Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Mdulos para el Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual, 2a edicin. Mdulo 3 Historia clnica y examen fsico. Ginebra, 2008.

d. Consejera y orientacin La consejera, que incluye la promocin de la salud y la orientacin es importante, para que las personas se percaten de sus propias responsabilidades y oportunidades, que les permitan reducir la transmisin de las ITS. Una persona que acude a un servicio de salud al recibir atencin para las ITS, se encuentra en la fase ms receptiva para la sensibilizacin y educacin. La consejera debe abarcar la naturaleza de la infeccin, sus consecuencias y la reduccin del riesgo para prevenir tanto la transmisin a otras personas como la adquisicin de infecciones futuras. Los siguientes son los contenidos bsicos que permiten ayudar a la usuaria(o) a evaluar su propio nivel de riesgo y a definir su plan de reduccin de riesgo: 1. Promocin de la salud Durante la consejera se sensibilizar a la usuaria(o) sobre la importancia de su salud, los estilos de vida saludable, el autocuidado, as como sus habilidades y capacidades para tomar decisiones informadas y responsables respecto a su salud, como parte de sus derechos humanos, y particularmente los sexuales y reproductivos. 2. Cambio de conducta sexual Una conducta de alto riesgo, es aquella que expone a las personas a los fluidos potencialmente infectantes (semen, fluidos vaginales y sangre, entre otros). Por lo tanto, el cambio de una conducta de alto riesgo a una de bajo riesgo, es una forma de prevenir las infecciones futuras. La reduccin del nmero de parejas sexuales o el ritmo de cambio de

parejas sexuales es importante. La abstinencia sexual, es casi una garanta contra la infeccin o transmisin de las ITS, particularmente durante el tratamiento de las mismas. 3. Condones El uso de condones masculinos y femeninos, pueden reducir el riesgo de infeccin y transmisin de las ITS, si se utilizan correcta y consistentemente. Las(os) proveedoras(es) de servicios de salud deben demostrar el uso correcto de los condones mediante modelos anatmicos, permitiendo que usuarias(os) practiquen, adquieran habilidad y se sientan seguras(os) en el manejo del condn. 4. Otros mtodos de barrera Se debe informar a usuarias(os) de otros mtodos de prevencin existentes, como el uso de la manta de ltex para las practicas oro-anales y oro-vaginales. 5. Prctica sexual Es importante explicar a usuarias(os) que algunas prcticas sexuales tienen un mayor riesgo de infeccin, como las prcticas coitales receptivas e insertivas, anales y vaginales (cuando no se usa condn). Otras representan menor riesgo, como la masturbacin, frotarse el cuerpo con el cuerpo de la pareja sexual y otras prcticas no penetrativas, donde no existe exposicin a fluidos potencialmente infectantes. 6. Higiene personal Se debe informar sobre los efectos negativos de la ducha vaginal, que alteran la flora vaginal, aumentando el riesgo de contraer ITS. Adems, recordar la importancia del lavado con agua y jabn de vulva, pene, ano, entre otras prcticas higinicas. 7. Importancia de tratar a las parejas sexuales Las(os) usuarias(os) deben recibir informacin sobre la importancia que todas sus parejas sexuales reciban tratamiento, asegurndole que toda la informacin ser confidencial y ayudndole a analizar la forma de convencer a sus parejas sexuales para que reciban tratamiento. Enfatizando que ambos obtendrn beneficios porque no habr riesgo de reinfeccin, y que la pareja, quien probablemente no sepa que tiene la infeccin, recibir tratamiento para la ITS y evitar complicaciones futuras. 8. Plan de reduccin de riesgos Una vez que la usuaria(o) ha identificado su nivel de riesgo, debe recibir asistencia para trabajar en el anlisis de las opciones del plan de reduccin de riesgo. Las opciones para una conducta sexual segura incluyen: Limitar las relaciones sexuales a una pareja exclusiva (fidelidad mutua y permanente en la pareja sexual). Reducir el nmero de parejas sexuales. Usar en forma correcta y consistente el condn masculino o femenino, en cada acto sexual-genital, explicando su efectividad. Usar de manera correcta y consistente la manta o barrera de ltex, en cada prctica que conlleve contacto entre la boca y los genitales, y la boca con el ano. Cambiar prcticas sexuales de alto riesgo por aqullas de bajo riesgo. Retrasar, en la medida de lo posible, el inicio de las prcticas sexuales-genitales con los preadolescentes y adolescentes.

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Abstinencia sexual, evitando completamente las prcticas sexuales, vaginales, anales, orales, insertivas, receptivas, y otras actividades que conlleven contacto genital, particularmente con preadolescentes y adolescentes. Otras opciones para reducir el riesgo que identifique la usuaria(o).

V. MANEJO CLINICO TERAPUTICO. Tabla No. 5-A

Tratamiento Rgimen recomendado Rgimen alternativo Medicamento Dosis Medicamento Dosis Gonorrea no Ciprofloxacina 500 mg va oral, Ceftriaxona 250 mg va IM. dosis nica. complicada de crvix, dosis nica. uretra y recto Doxiciclina 100 mg va oral dos veces al da por 7 das. Infeccin por Doxiciclina 100 mg va oral 2 Claritromicina 500 mg va oral cada 12 horas clamidia veces al da por 7 a 14 das. durante 7 das. Amoxicilina 500 mg va oral 3 veces al da durante 7 das. Levofloxacina 500 mg va oral una vez al da por 7 das. Vaginosis bacteriana Metronidazol 500 mg va oral 2 Clindamicina 300 mg va oral 2 veces al da veces al da por por 7 das. 7 das. Metronidazol Gel al 0.75% un aplicador lleno (5g) intravaginal una vez al da por 5 das. Tricomoniasis vaginal Metronidazol 2 gramos va oral Metronidazol 250 mg va oral cada 8 horas dosis nica. por 7 das. Metronidazol 375 mg va oral cada 12 horas por 7 das. Candidiasis Clotrimazol Crema vaginal al Fluconazol 150 mg va oral en dosis vulvovaginal 1%, Un aplicador nica. lleno (5 g) intravaginal cada noche por 7 a 14 noches.
Fuente: Departamento de Salud y Servicios Humanos/Centros para la Prevencin y Control de Enfermedades (CDC). Reporte semanal de morbilidad y mortalidad. Guas para el tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual. 2010, Atlanta, Georgia. Ministerio de Salud. Listado Oficial de Medicamentos, 10 versin. San Salvador, 2009.

Etiologa

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Tabla No. 5-B Tratamiento Rgimen recomendado Rgimen alternativo Medicamento Dosis Medicamento Dosis Sfilis primaria y Penicilina 2.4 millones de Doxiciclina 100 mg va oral 2 veces secundaria * Benzatnica ** unidades al da por 14 das. intramuscular en dosis nica (en total dos frascos de 1.2 millones de unidades cada uno) Ceftriaxona 1 gramo intramuscular o intravenoso cada da por 10 das Claritromicina 500 mg va oral cada 12 horas por 7 a 14 das Sfilis latente Penicilina 2.4 millones de Doxiciclina 100 mg va oral 2 veces temprana * benzatnica unidades al da por 28 das intramuscular en dosis nica (en total dos frascos de 1.2 millones de unidades cada uno) Ceftriaxona 1 gramo intramuscular o intravenoso cada da por 10 das Claritromicina 500 mg va oral cada 12 horas por 7 a 14 das Sfilis latente tarda o Penicilina 2.4 millones de Referencia para de duracin benzatnica unidades tratamiento por desconocida * intramuscular cada infectlogo. semana por 3 semanas** Neurosfilis Penicilina 18 a 24 millones UI Ceftriaxona 2 g. intramuscular o cristalina o por inyeccin intravenoso cada da potsica endovenosa, por 10 a 14 das administrada diariamente en dosis de 3 a 4 millones UI, cada 4 horas durante 10 a 14 das. Etiologa
Fuente: Departamento de Salud y Servicios Humanos/Centros para la Prevencin y Control de Enfermedades (CDC). Reporte semanal de morbilidad y mortalidad. Guas para el tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual. 2010, Atlanta, Georgia. Ministerio de Salud. Listado Oficial de Medicamentos, 10 versin. San Salvador, 2009.

*Paciente con alergia a penicilina y en quien no se pueda usar ningn tratamiento alternativo referir a tercer nivel para desensibilizacin y tratamiento. **Corresponde a dos frascos de 1.2 millones de unidades cada uno para cada aplicacin semanal. Se sugiere dividir la dosis y aplicar un frasco en cada glteo. En total son seis frascos de 1.2 millones de unidades cada uno, para el tratamiento completo.

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Etiologa Herpes genital (primer episodio)

Tabla No.5-C Rgimen recomendado Medicamento Dosis Aciclovir 400 mg va oral 3 veces al da por 7das* Rgimen alternativo: Aciclovir 200 mg va oral cinco veces al da por 7-10 das* 400 mg va oral tres veces al da por 5 das Rgimen alternativo: 800 mg va oral dos veces al da por 5 das 800 mg va oral 3 veces al da por 2 das

Herpes genital (recurrencias)

Aciclovir

Herpes genital (recurrencias en personas con VIH) Herpes genital (tratamiento supresivo-prevencin de recurrencias) Herpes genital (tratamiento supresivo-prevencin de recurrencias en personas VIH) Herpes sistmico severo ***

Aciclovir Aciclovir

400 mg va oral, 3 veces al da, por 5 10 das 400 mg va oral dos veces al da como tratamiento permanente ** 400 800 mg va oral, 2 a 3 veces al da, como tratamiento permanente 5-10 mg/kg intravenoso o (1500mg/m2/SC), cada 8 horas por 2 a 7 das (o hasta resolucin clnica, seguido de terapia oral a completar 10 das de tratamiento)

Aciclovir

Aciclovir

Fuente: Departamento de Salud y Servicios Humanos/Centros para la Prevencin y Control de Enfermedades (CDC). Reporte semanal de morbilidad y mortalidad. Guas para el tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual. 2010, Atlanta, Georgia. Ministerio de Salud. Listado Oficial de Medicamentos, 10 versin. San Salvador, 2009.

*El tratamiento debe iniciarse el primer da de aparecimiento de lesiones o durante el prdromo y debe extenderse si la cicatrizacin no es completa despus de 10 das de terapia. Debe hacerse nfasis en que el tratamiento slo sirve para acortar el tiempo del episodio y si es iniciado despus del primer da de aparecimiento de lesiones no es efectivo. **El tratamiento es por tiempo indefinido. En establecimientos donde hay escasez de medicamentos se sugiere dar tratamiento nicamente para primer episodio y recurrencias. ***Referir.

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Etiologa Rgimen recomendado

Tabla No.5-D Tratamiento Rgimen alternativo Medicamento Claritromicina Dosis 500 mg va oral cada 12 horas por 7 a 14 das. 250 mg va intramuscular, dosis nica. 500 mg va oral cada 12 horas por al menos 3 semanas. 750 mg va oral dos veces al da por al menos 3 semanas. 160 mg /800 mg va oral dos veces al da por al menos 2 semanas. 500 mg va oral cada 12 horas por al menos 3 semanas.

Medicamento Dosis Chancroide Ciprofloxacina 500 mg va oral (chancro blando) dos veces al da por 3 das.

Ceftriaxona Granuloma inguinal (Donovanosis)* Doxiciclina 100 mg va oral 2 Claritromicina veces al da por 3 semanas. Ciprofloxacina Trimetroprim/ Sulfametoxazole Linfogranuloma venreo Verruga genital como infeccin por virus del papiloma humano (VPH) Doxiciclina 100 mg va oral dos veces al da por 21 das. Aplicar cuidadosamente sobre las verrugas, preservando el tejido normal * Claritromicina

Podofilina al 25%

Crioterapia con Tratamiento cada 1 a 2 nitrgeno lquido (- semanas, de eleccin para 196 C) en clnica verrugas cervicales, orales y de colposcopia. de meato urinario. ***

Pediculosis pbica**** Escabiosis ****

Permetrina Permetrina

cido De aplicacin semanal. Puede Tricloroactico al usarse en la embarazada. ** 80%** Cauterio bipolar o Se necesita anestsico local. monopolar para *** lesiones duras Dejar por 4 minutos, luego lavar con champ durante 4 minutos. Dosis nica. Aplicar a toda la piel limpia desde el cuello hasta los pies. Dejar por 8 a 10 horas durante la noche. Repetir en una semana.

Fuente: Departamento de Salud y Servicios Humanos/Centros para la Prevencin y Control de Enfermedades (CDC). Reporte semanal de morbilidad y mortalidad. Guas para el tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual. 2010, Atlanta, Georgia. Ministerio de Salud. Listado Oficial de Medicamentos, 10 versin. San Salvador, 2009.

* Debe utilizarse en lesiones no queratinizadas y se aplica semanalmente en reas no mayores de 10 cm. de dimetro. Es txica y absorbible por lo que est contraindicada en el embarazo. Es recomendable el lavado del rea de aplicacin con agua y jabn 4 horas despus de la aplicacin. ** Es sumamente erosivo. Para proteccin contra quemaduras es necesario aplicar bicarbonato de sodio en reas adyacentes a la lesin. *** No necesita anestesia y el tratamiento no deja cicatriz. Generalmente restricto a centros con atencin dermatolgica y/o ginecolgica. **** En lo posible lavar la ropa personal y de cama de preferencia con agua caliente y secar al sol. Fumigar la vivienda si es necesario. Cortarse las uas de las manos. Puede necesitarse un segundo ciclo de tratamiento para eliminar parsitos remanentes.

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ANEXOS
Indicaciones generales para uso del flujograma Los flujogramas son esquemas de decisin-accin que sirven de gua para confirmar la presencia de sndromes y proveer un tratamiento efectivo. Se dispone de un flujograma para cada uno de los sndromes descritos. Los flujogramas estn diseados grficamente para mejor comprensin y cada accin o decisin est enmarcada en una caja que tiene una o dos rutas de salida hacia otra caja que encierra otra accin o decisin. La primera caja, en cada flujograma, es la caja del problema clnico (entrada). Las siguientes cajas son las de decisin (hexagonal) y de accin (rectangular). La caja de resolucin (salida) indica la finalizacin del proceso (Figura No. 1).
Figura No. 1 Componentes de flujogramas en abordaje sindrmico de ITS

Problema (entrada)

Decisin

Accin

Resolucin (salida)

Fuente: Consultora de Dr. Modesto Mendizbal al MINSAL, Nov. 2011.

Los pasos para el uso de los flujogramas son: 1. Interrogar a la usuaria(o) sobre los signos y sntomas que presenta. 2. Buscar el flujograma pertinente identificando el motivo de consulta. 3. Iniciar el uso del flujograma con la caja del problema clnico, que conduce a cajas de accin y posteriormente a cajas de decisin. 4. Dependiendo de la eleccin podr haber otras cajas con sus respectivas conductas. 5. Concluir el uso del flujograma con la caja de resolucin (salida).

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ANEXO N 1 FLUJOGRAMA DEL SNDROME DE SECRECIN URETRAL EN HOMBRES

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Mdulos para el Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual, 2a edicin. Mdulo 4 Diagnstico y tratamiento. Ginebra, 2008

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ANEXO N 2 FLUJOGRAMA DEL SNDROME DE FLUJO VAGINAL

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Mdulos para el Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual, 2a edicin. Mdulo 4 Diagnstico y tratamiento. Ginebra, 2008

Es normal que las mujeres experimenten flujo vaginal fisiolgico, el cual puede ser ms pronunciado durante ciertas fases del ciclo menstrual, durante y despus de las relaciones sexuales-coitales, durante el embarazo y lactancia. Habitualmente, las mujeres se quejan del flujo slo cuando les resulta diferente del habitual o cuando sienten picazn vaginal o molestias como dolor abdominal inferior (plvico). Por lo general, no buscan atencin para el flujo que consideran normal. El flujo vaginal se presenta en las mujeres cuando tienen vaginitis, (infeccin en la vagina), cervicitis (infeccin cervical) o ambas. La cervicitis provoca complicaciones graves y requiere la necesidad de tratar a las parejas sexuales para evitar la reinfeccin. El cuadro que sigue resume las diferencias entre la vaginitis y la cervicitis.

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Tabla 1 del anexo 2. Cuadro comparativo entre vaginitis y cervicitis.

Vaginitis Cervicitis Causada por tricomoniasis, candidiasis y vaginosis Causada por gonorrea e infeccin por clamidia. bacteriana. Es la causa ms comn de flujo vaginal. Causa menos frecuente de flujo vaginal. Fcil de diagnosticar. Difcil de diagnosticar. Complicaciones infrecuentes. Complicaciones graves. No es necesario tratar a la pareja, excepto en casos Debe tratarse a la pareja. de tricomoniasis. Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Mdulos para el Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual, 2a edicin. Mdulo 4 Diagnstico y tratamiento. Ginebra, 2008.

Evaluacin de riesgo para cervicitis.

Ante la consulta de una mujer que refiere tener flujo vaginal anormal, se le debe preguntar si es sexualmente activa. Si la respuesta es positiva, se evalan los siguientes criterios: Sin pareja estable = 2 Ms de una pareja sexual en los ltimos tres meses = 1 Nueva pareja sexual en los ltimos 3 meses = 1 Pareja masculina con secrecin uretral = 2 Edad menor de 21 aos = 1 La puntuacin de riesgo se considera positiva para cervicitis, cuando la suma de los valores atribuidos es igual o mayor de 2, de acuerdo con los criterios establecidos, incluso en ausencia de signos clnicos para cervicitis, la usuaria se considerar portadora asintomtica y, por tanto, deber recibir tratamiento concomitante para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.

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ANEXO N 3 FLUJOGRAMA DEL SNDROME DE LCERA GENITAL

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Mdulos para el Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual, 2a edicin. Mdulo 4 Diagnstico y tratamiento. Ginebra, 2008.

Indicacin 1: para el tratamiento de la sfilis RPR positivo y sin ningn tratamiento reciente para la sfilis. Indicacin 2: cuando la prevalencia a nivel local sea mayor del 30%. Explicar a usuaria(o) que, a pesar de que las lesiones no se curan, desaparecen por s mismas y luego pueden volver a manifestarse; y el tratamiento cura las lceras pero no el herpes. Se indicar que mantenga la zona afectada limpia y seca, y de que suspenda el contacto sexual hasta que las lesiones desaparezcan completamente.

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ANEXO N 4 FLUJOGRAMA DEL SNDROME DE DOLOR ABDOMINAL INFERIOR O PLVICO (MUJER)

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Mdulos para el Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual, 2a edicin. Mdulo 4 Diagnstico y tratamiento. Ginebra, 2008.

El trmino enfermedad plvica inflamatoria (EPI) se refiere a las infecciones en los rganos genitales internos: el tero, las trompas de Falopio, los ovarios o la cavidad plvica. Se produce a causa de una infeccin que migra a travs del cuello uterino. La pueden provocar la gonorrea, la clamidia y algunas bacterias anaerobias. Entre las EPI se incluyen la endometritis, la salpingitis, el absceso tubo-ovrico y la peritonitis pelviana. Estos trastornos pueden provocar peritonitis generalizada que puede causar la muerte. La salpingitis puede provocar la obstruccin de una de las trompas de Falopio, lo que causara una disminucin de la fertilidad o infertilidad total, si se infectaran ambas trompas.

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Tambin puede causar la obstruccin parcial de las trompas, lo que permitira el paso de los espermatozoides, pero no del vulo fecundado, relativamente ms grande. Esto puede provocar un embarazo tubrico o ectpico que, en algn momento se romper y originar hemorragia intraabdominal masiva y, posiblemente, la muerte.

Criterios para ingreso hospitalario de usuarias con EPI:

Temperatura mayor a 38.5 C. Deshidratacin. Intolerancia a la va oral. Necesidad de antibiticos endovenosos. Diagnstico es incierto. Abdomen agudo. Cuando no pueden excluirse emergencias quirrgicas como la apendicitis o el embarazo ectpico. Sospecha de absceso plvico. Estado de gravedad descarta el tratamiento ambulatorio. Usuaria no puede seguir o tolerar un rgimen ambulatorio. Usuaria no ha respondido al tratamiento ambulatorio. Muchos expertos recomiendan que todas las pacientes con EPI sean hospitalizadas para su tratamiento.

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ANEXO N 5 FLUJOGRAMA DEL SNDROME DE INFLAMACIN ESCROTAL

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Mdulos para el Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual, 2a edicin. Mdulo 4 Diagnstico y tratamiento. Ginebra, 2008.

La infeccin de los testculos o el epiddimo, es una complicacin grave provocada por la uretritis gonocccica y la uretritis por clamidia. Al infectarse, los testculos se inflaman, aumentan de temperatura y provocan dolor intenso. Si no se proporciona tratamiento efectivo desde el inicio, la inflamacin se resuelve, generando cicatrizacin fibrosa y destruccin del tejido testicular, que puede llevar a la infertilidad. Es importante considerar las posibles causas no infecciosas de la tumefaccin escrotal, como tambin las infecciones que no se transmiten por va sexual-genital. Entre las causas no infecciosas se encuentran los traumatismos, los tumores, torsin testicular y hernia escrotal, que requieren referencia.

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ANEXO N 6 FLUJOGRAMA DEL SNDROME DE TUMEFACCIN INGUINAL

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Mdulos para el Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual, 2a edicin. Mdulo 4 Diagnstico y tratamiento. Ginebra, 2008.

Bubn: tumefaccin dolorosa y fluctuante en la regin inguinal, que se puede presentar como una masa grande o como una agrupacin de tumefacciones ms pequeas. En muchos casos puede haber una lcera genital visible, o romperse, dejando un seno que secreta pus. Por lo que deben buscarse lceras genitales, incluyendo la piel interior del prepucio y las zonas que ste cubre. Si el usuario no puede retirar el prepucio hacia atrs a causa de la tumefaccin, debe darse por determinado que tiene lceras genitales y se debe usar el diagrama de flujo correspondiente. Tambin indagar sobre infecciones en miembros inferiores y otros factores ajenos a las ITS que pueden ser responsables de la tumefaccin de los ganglios linfticos inguinales. Evitar incisin, drenaje o extirpacin de los ganglios porque pueden retrasar la curacin.

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ANEXO N 7 FLUJOGRAMA DEL SNDROME DE VERRUGA GENITAL

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Mdulos para el Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual, 2a edicin. Mdulo 4 Diagnstico y tratamiento. Ginebra, 2008.

Indicaciones de referencia y biopsia en verrugas genitales: Duda diagnstica o sospecha de neoplasia (lesiones pigmentadas, endurecidas, atpicas o ulceradas). Falta de respuesta al tratamiento convencional. Aumento del tamao de las lesiones durante o despus del tratamiento Paciente inmunosuprimido.

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ANEXO N 8 FLUJOGRAMA DEL SNDROME DE ECTOPARASITOSIS

Fuente: Vilchez, M. Proyecto cooperacin regional Amrica Latina HIV/SIDA/GTZ. Lnea de base de las condiciones actuales de atencin a usuarios con diagnstico de Infecciones de Transmisin Sexual en establecimientos del primer nivel de atencin y propuesta de protocolo de abordaje sindrmico de las ITS. San Salvador, 2009.

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ANEXO N 9 ETIOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS ITS Las ITS son un grupo heterogneo de patologas transmisibles cuyo principal elemento en comn es la relacin sexual-genital o prcticas sexuales vaginales, anales y orales, receptivas e insertivas como mecanismo de transmisin. Algunas se pueden transmitir tambin por va no sexual-genital: de la madre a la hija(o) durante el embarazo, el parto y la lactancia, y a travs del uso de inyecciones y agujas sin esterilizar, material contaminado u otro contacto con sangre o hemoderivados. Las manifestaciones clnicas comprometen, mayormente el rea genital, y en muchos casos tienen manifestaciones extra genitales y sistmicas. 1. Gonorrea Etiologa: Neisseria gonorrhoeae. Perodo de incubacin: 2 a 7 das. Manifestaciones clnicas: En el hombre se manifiesta con uretritis, secrecin uretral purulenta y profusa, a veces sanguinolenta, disuria, crnicamente con prostatitis y epididimitis. En la mujer se manifiesta con uretritis secrecin purulenta, disuria, poliuria y urgencia urinaria; en forma crnica con salpingitis y enfermedad plvica inflamatoria; en enfermedad diseminada se presenta fiebre, artralgias, rash, artritis, tenosinovitis, conjuntivitis. 2. Chancroide (chancro blando) Etiologa: Haemophylus ducreyi. Periodo de incubacin: 3 a 5 das. Manifestaciones clnicas: lcera genital dolorosa con base necrtica, bordes irregulares y eritematosos. Puede haber lesiones mltiples debido a autoinoculacin y presentarse con adenopata inguinal blanda unilateral que puede fluctuar y romperse espontneamente. Sntomas sistmicos generalmente ausentes. En la mujer puede no haber signos externos de infeccin o presentarse con secrecin vaginal o sangrado. 3. Sfilis Etiologa: Treponema pallidum. Perodo de incubacin: 10 -90 das (media de 3 a 4 semanas). Formas de transmisin: Contacto sexual con personas portadoras de lesiones infecciosas, contacto directo con lesiones activas, transfusiones sanguneas, y congnita. Los estados clnicos de la sfilis son: Sfilis primaria. En la que aparece el chancro primario (lesin abundante en treponemas) como una ppula indolora que luego se erosiona y endurece formando una lcera superficial, indolora, con mrgenes indurados, base limpia y firme. La localizacin depender del sitio de inoculacin en pene, cuello uterino, labios vulvares, rea perianal, recto, faringe, lengua, labios. Los ganglios linfticos regionales se presentan indoloros. El treponema se multiplica en los linfticos regionales distribuyndose por la sangre a todos los rganos (infeccin sistmica). La lesin primaria dura de 3 a 6 semanas presentando luego curacin espontnea aparente en la que persiste la infeccin sistmica, si no se ha recibido tratamiento.

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Sfilis secundaria. Las manifestaciones aparecen 2 a 8 semanas despus de la curacin del chancro (Ver Tabla 1). Se presenta diseminacin del treponema para producir signos sistmicos (fiebre, linfadenopata) o lesiones en sitios distantes al lugar de inoculacin. La manifestacin ms comn son lesiones en piel y mucosas. El chancro primario puede persistir en 15% de enfermos. Tabla 1 del anexo 9 Manifestaciones clnicas de sfilis secundaria
Sistema nervioso central Rash (Comnmente afecta Asintomtica palma de manos y planta Sintomtica de pies) Cefalea Macular Meningitis Maculopapular Alteracin de Papular pares craneales Pustular Condilomas planos Linfadenopata Piel Genitales Chancro Condilomas planos Parches mucosos Sntomas generales Fiebre de origen desconocido Malestar Faringitis, laringitis Anorexia Prdida de peso Artralgias Renal Glomerulonefritis Sndrome nefrtico

Boca y faringe Parches Erosiones lceras

Ojos Diplopia Alteraciones visuales

Gastrointestinal Hepatitis Invasin de pared intestinal

Odos Tinnitus Vrtigo

Osteoarticular Artritis Ostetis Periostitis

Diagnstico: En la sfilis secundaria las pruebas serolgicas son siempre positivas. Hay abundantes treponemas en raspados de lesiones de mucosas, piel, lquidos: humor acuoso, lquido cefalorraqudeo.
Fuente: French P, Gomberg M, Janier M,Schmidt B, Van Voorst Vader P, Young H. IUSTI:2008. European Guidelines on the management of Syphilis. Int J STD AIDS. 2009 May; 20(5):300-9.

Sfilis latente: Se caracteriza por seroreactividad sin evidencia de enfermedad. Se clasifica como: Sfilis latente temprana: Cuando se ha infectado hace menos de un ao. Esta puede presentar recidivas (en piel, mucosas, neurolgicas, oculares, hueso, vsceras) y existe elevacin en el ttulo de pruebas serolgicas cuantitativas. El 90% de las recidivas ocurren en el primer ao. Sfilis latente tarda: Cuando se ha infectado hace ms de un ao. Los signos fsicos estn ausentes. Puede haber antecedente de sfilis previa con tratamiento inadecuado. Las pruebas serolgicas son positivas. Sfilis latente de evolucin desconocida: Cuando no se logra establecer el tiempo de infeccin. Las pruebas serolgicas son positivas. Sfilis terciaria (ver Tabla 2). Aparece en cualquier momento despus de la sfilis secundaria, an despus de aos de latencia. Ocurre en cerca de la tercera parte de los no tratados. Las manifestaciones clnicas incluyen gomas principalmente en piel y huesos largos. Adems inflamacin difusa que afecta sistema nervioso central, corazn y arterias grandes (aneurisma artico, insuficiencia artica, aortitis).Tambin puede afectarse piel (lesiones nodulares, gomas), mucosas (gomas, leucoplasias), esqueleto (periostitis, ostetis, artritis), ojos (iritis gomatosa, corioretinitis, atrofia ptica, parlisis de nervio ptico), aparato respiratorio (infiltrados gomatosos en laringe, trquea y parnquima pulmonar), aparato gastrointestinal (gomas en hgado, infiltracin difusa de paredes del estmago).

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Tabla 2 del anexo 9 Estados y evolucin de la sfilis no tratada

Criterios Primaria Tiempo Secundaria Estado Latente precoz Uno o dos aos Latente tardo De dos a veinte aos

Terciaria

3 semanas a 3 Seis semanas Diez a veinte aos meses. a seis meses Media de 21 das Serologa Variable Positiva Positiva Positiva Positiva Sntomas Chancro nico o Rosola sifiltica Asintomtico. Asintomtico Gomas mltiple. Ppulas Recadas Curacin Neurosfilis Linfadenopata Lesiones en el 25% espontnea? Cardiovascular regional. musculares. Alteraciones del Condilomas. LCR en el 40% Alopecia. A partir del tercer mes de gestacin, posibilidad de afectacin fetal Fuente: French P, Gomberg M, Janier M,Schmidt B, Van Voorst Vader P, Young H. IUSTI:2008. European Guidelines on the management of Syphilis. Int J STD AIDS. 2009 May; 20(5):300-9.

1.

Herpes genital Etiologa: Virus del herpes simplex 1 y 2. Es una infeccin viral recidivante. Posterior a la infeccin primaria el genoma viral reside indefinidamente en estado latente. Se reactiva por estados de inmunodepresin (estrs, fiebre, infeccin, quimioterapia, VIH, entre otros). Perodo de incubacin: En la infeccin primaria es de 2-12 das. Manifestaciones clnicas: mculas y ppulas que progresan a vesculas, (en forma de gajo de uvas), pstulas y lceras. Provoca lesiones dolorosas con prurito, adenopatas inguinales bilaterales blandas. Puede provocar uretritis, cervicitis, disuria, proctitis y faringitis. Los sntomas asociados que pueden aparecer son fiebre, cefalea, malestar, mialgias, retencin urinaria, meningitis asptica. Puede ser asintomtica. La sintomatologa suele tener una duracin de 11-12 das. En la infeccin recurrente puede haber sntomas prodrmicos (hormigueo, dolor en glteos, piernas o caderas) desde 30 minutos hasta 48 horas previos al inicio de las lesiones. Las complicaciones neurolgicas que pueden presentarse son neuropata post-herptica, meningitis asptica, radiculopata sacra, mielitis transversa, meningitis linfoctica recurrente. El tratamiento no erradica el virus latente, ni afecta el riesgo, frecuencia y severidad de las recurrencias despus de descontinuar el tratamiento.

2.

Granuloma inguinal (Donovanosis) Etiologa: Klebsiella granulomatis, conocida como Calymmatobacterium granulomatis (bacteria Gram negativa intracelular). Perodo de incubacin: 8 das a 12 semanas. Manifestaciones clnicas: Lesin en piel o membranas mucosas de genitales o rea perianal. Produce lceras poco profundas con base roja, friable de tejido de granulacin. No son dolorosas ni produce adenopatas. Las lesiones pueden extenderse por continuidad hacia abdomen bajo y muslos.

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Puede ocurrir sobreinfecciones volviendo la lcera purulenta, ftida y dolorosa. Son lesiones altamente vascularizadas que sangran fcilmente al contacto. Las variantes son: hipertrfica, esclertica y necrtica. Puede presentar complicaciones como pseudoelefantiasis, estenosis uretral, vaginal o anal. Como mtodo diagnstico puede observarse los cuerpos de Donovan (quistes intracitoplasmticos en machacado de tejidos o biopsia). 3. Linfogranuloma venreo Etiologa: Chlamydia trachomatis serovars L1, L2, L3. Perodo de incubacin: 5 a 21 das. Manifestaciones clnicas: lcera genital o ppula en el sitio de inoculacin. A veces pasa desapercibida. Despus que la lesin genital desaparece, la infeccin se disemina por el sistema linftico a ganglios de rea genital y rectal. Entre 1 y 4 semanas despus presenta linfadenopata inguinal/femoral blanda y bilateral con tendencia a fusionarse y a drenar. En mujeres el drenaje linftico genital se dirige hacia glndulas perirrectales. En lesiones anales puede presentarse proctitis, tenesmo, flujo sanguinopurulento, dolor, constipacin. Puede complicarse con fstulas perianales y rectovaginales e infeccin bacteriana secundaria. 4. Condilomas Etiologa: Virus del Papiloma Humano. Existen ms de 100 tipos de los cuales alrededor de 30 infectan el rea genital. Las infecciones suelen ser asintomticas, subclnicas e irreconocibles. Los tipos 6, 11 causan verrugas genitales en 90% de los casos. Los tipos 16, 18, 31, 33, 35, tambin infectan la regin anogenital y estn asociados a neoplasias cervicales, vaginales, vulvares y anales. Perodo de incubacin: Variable. Por lo general de 2-3 meses (puede ser de aos). Manifestaciones clnicas: Verrugas planas, condilomas y lesiones intraepiteliales cervicales de diferentes grados. Hepatitis B Etiologa: Virus de la hepatitis B. Perodo de incubacin: 6 semanas a 6 meses desde la exposicin hasta el inicio de sntomas. El virus de la Hepatitis B se encuentra en grandes cantidades en la sangre y en menor cantidad en otras secreciones (semen, secreciones vaginales y exudados de heridas). La infeccin por el virus de Hepatitis B puede ser autolimitada o crnica. Los factores de riesgo primarios son relaciones sexuales desprotegidas, hombres que tienen sexo con hombres, historia de otras ITS y uso de drogas intravenosas. No existe tratamiento especfico disponible y las personas con infeccin por virus de Hepatitis B deben ser referidas para evaluacin por un mdico con experiencia en el manejo de la enfermedad heptica crnica y deteccin de carcinoma hepatocelular. Hay vacuna disponible para prevenirla. Se considera un factor importante de co-infeccion con VIH. Manifestaciones clnicas: En la mayora de los casos (70%) la infeccin ocurre de forma asintomtica, y de los que la presentan, menos del 1% tendrn una evolucin fulminante. Las manifestaciones de la infeccin varan en funcin de la edad, situacin inmunolgica y momento en el que se reconoce la enfermedad.

5.

30

Puede ser asintomtica. Se caracteriza por astenia y anorexia que de forma tpica suele preceder a la ictericia en una o dos semanas, nuseas, vmitos, febrcula, dolor abdominal en hipocondrio derecho, diarrea, coluria y acolia. En ocasiones puede aparecer un rash cutneo y hasta en el 20% de los casos, artralgias. Los hallazgos de la exploracin fsica ms frecuentes son la hepatomegalia y a veces esplenomegalia. 6. Hepatitis C Etiologa: Virus de la hepatitis C. Perodo de incubacin: de 2 a 12 semanas. Manifestaciones clnicas: Es la infeccin de transmisin sangunea ms frecuente en los Estados Unidos pero en El Salvador parece tener baja prevalencia, aunque puede existir el riego de que aumente debido a las inmigraciones. La mayora de las personas infectadas pueden no estar conscientes de su infeccin debido a que no estn clnicamente enfermas. Se transmite principalmente por uso de jeringas contaminadas. El papel de la actividad sexual en su transmisin ha sido controversial. No hay vacuna ni profilaxis post-exposicin disponible. Se caracteriza por infeccin leve o asintomtica con inicio insidioso de ictericia y malestar general. Tiende a la cronicidad hasta en un 50% pudiendo terminar en cirrosis. Guarda relacin en el adulto con el carcinoma hepatocelular. Se considera un factor importante de co-infeccin con VIH

Otras infecciones del tracto reproductivo (ITR) 7. Candidiasis vulvovaginal Etiologa: usualmente Candida albicans. Perodo de incubacin: 8 a 15 das. Manifestaciones clnicas: Puede presentarse con prurito, dolor, dispareunia, disuria, secrecin vaginal blanquecina, edema vulvar, fisuras y escoriaciones. Cervicitis Etiologa: Chlamydia trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae. Otros: Micoplasma genitalum, vaginosis bacteriana, tricomonas, herpes genital. Perodo de incubacin: De 2 a 7 das (gonococo), 2 a 6 semanas (Chlamydia). Manifestaciones clnicas: Exudado purulento o mucopurulento endocervical visible. Sangrado endocervical fcilmente producido por contacto con el crvix (posterior al contacto sexual). Puede ser asintomtica. Vaginosis bacteriana Etiologa: Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, bacterias anaerobias. Manifestaciones clnicas: No es considerada formalmente una ITS. Ocurre una alteracin en el ph vaginal que modifica el equilibrio bacteriano normal de la vagina y en su lugar ciertas bacterias crecen de manera excesiva. Presenta secrecin griscea, verdosa, amarillenta, homognea, escasa, con olor caracterstico posterior al coito, prurito y ardor. Tricomoniasis Etiologa: Trichomonas vaginalis. Manifestaciones clnicas: En mujeres produce vaginitis y en menor grado cistitis. Algunos casos pueden ser asintomticos. La vaginitis causada por Trichomonas vaginalis puede ser leve, moderada o severa con irritacin y flujo en cantidad variable (escasa, regular o muy

8.

9.

10.

31

abundante), blanca o amarillo verdosa, de mal olor con presencia de burbujas de aire e inflamacin y excoriacin de la vulva. En hombres, la mayora son asintomticos. Las manifestaciones ms frecuentes son uretritis y balanitis. La uretritis es leve y a menudo transitoria, con secrecin uretral escasa, especialmente en la maana y perodos intermitentes de irritacin uretral. 11. Uretritis no gonoccica Etiologa: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalum, Trichomona vaginalis, herpes simplex virus, adenovirus, bacterias entricas (en caso de prctica sexual anal y oral). Perodo de incubacin: de 2 a 7 das. Manifestaciones clnicas: Secrecin uretral (no necesariamente de aspecto purulento) y disuria.

Otras infecciones 12. Pediculosis pbica Etiologa: Pthirus pubis. Manifestaciones clnicas: La transmisin se realiza en la mayora de los casos por contacto sexual, aunque tambin en raras ocasiones puede suceder al usar prendas que han estado en contacto con algn portador. Adems de la regin pbica, tambin pueden situarse en el cabello, las cejas, las pestaas y el vello axilar y corporal (de piernas y brazos). Ocasiona prurito muy molesto que puede hacer que el infectado se rasque provocando irritacin e infeccin de la piel. En la ropa interior suelen aparecer unas manchas de color marrn/rojizo debido a las pequeas gotas de sangre de las picaduras. En algunos individuos, la infestacin es asintomtica o se manifiesta de forma sutil, por lo que pueden transmitir el parsito al no saber que lo poseen. Se debe investigar abuso sexual en los casos presentados en nios y adolescentes Escabiosis Etiologa: Sarcoptes scabiei (caro). Manifestaciones clnicas: El sntoma principal es el prurito a predominio nocturno. Ocurre una sensibilizacin al Sarcoptes scabiei antes de que empiece el prurito. La primera vez que la persona se infecta, tarda varias semanas para desarrollar la sensibilizacin. Sin embargo, el prurito puede ocurrir dentro de 24 horas de una reinfeccin subsecuente. La escabiasis en el adulto con frecuencia es sexualmente adquirida, aunque existen otras formas de contagio. Usualmente aparece en reas de pliegues cutneos y a nivel de abdomen, muslos y glteos, observndose ppulas, pstulas, pequeos surcos y seales de rascado. Se transmite por contacto con personas infectadas o ropas de uso personal.

13.

14.

Molusco Contagioso Etiologa: Es causado por un virus miembro de la familia de los Poxvirus. Perodo de incubacin: 14 a 180 das. Manifestaciones clnicas: Ppulas o ndulos elevados y umbilicados, dimetro de 2 a 5 milmetros con apariencia de perla en la piel. Por lo general no hay inflamacin ni eritema a menos que la persona se haya rascado. Se observa con frecuencia en la cara, el cuello, las axilas, los brazos y las manos, aunque se puede presentar en cualquier parte del cuerpo, con excepcin de las palmas de las manos y las plantas de los pies. Las primeras lesiones en los genitales se pueden tomar errneamente como herpes o verrugas pero, a diferencia del herpes, dichas lesiones son indoloras. Las personas con inmunodeficiencia pueden presentar casos de molusco contagioso que empeora rpidamente.

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ANEXO N 10 DETERMINANTES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE TRANSMISIN DE LAS ITS A continuacin se presentan los factores biolgicos y sociales que tienen gran importancia como facilitadores en la transmisin de las ITS: Sexo: el riesgo de adquirir ITS es mucho mayor en mujeres que en hombres. Debido a que las ITS ingresan al organismo con mayor facilidad a travs de las membranas mucosas, el revestimiento de la vagina supone una mayor supercie de contacto con los agentes infecciosos. Edad: la mucosa vaginal y el tejido cervical en las mujeres jvenes son inmaduros y las hace ms vulnerables a las ITS con relacin a las mujeres mayores. Esto se debe a la ectopia cervical, un trastorno normal en mujeres jvenes que ocurre cuando las clulas que se encuentran en la supercie cervical permiten que las infecciones ocurran con mayor facilidad. Las mujeres jvenes se encuentran especialmente en riesgo cuando la iniciacin sexual ocurre durante la adolescencia temprana. En promedio, las mujeres se infectan a una edad ms temprana que los hombres. Estado inmunolgico: el estado inmunolgico del husped y la virulencia del agente infeccioso afectan la transmisin de las ITS. Debe tenerse en consideracin que algunas ITS aumentan el riesgo de transmisin del VIH, y ste a su vez facilita la transmisin de algunas ITS y agrava las complicaciones de las mismas, ya que debilita el sistema inmunolgico. Factores conductuales: las conductas de riesgo representan mayores probabilidades de contraer ITS, entre stas: cambiar frecuentemente de parejas sexuales, tener ms de una pareja sexual, tener contactos sexuales con parejas casuales, tener contactos sexuales insertivos o receptivos sin proteccin, haber tenido una ITS durante el ltimo ao. Factores sociales Numerosos factores sociales como las relaciones de poder entre hombres y mujeres inciden en el riesgo que tienen las personas de contraer una ITS, debido a la construccin social las mujeres carecen de poder sobre las prcticas y elecciones sexuales, como la negociacin en el uso de condones masculinos y femeninos; las mujeres son ms propensas a tolerar conductas de riesgo en los hombres, que las ponen en peligro de contraer infecciones; la violencia sexual tiende a estar dirigida ms hacia las mujeres; y la actitud social permisiva, que alienta a los hombres a tener ms de una pareja sexual. Otras conductas personales que pueden estar asociadas con el riesgo de adquirir una ITS son: la perforacin de la piel, que incluye el uso de agujas sin esterilizar para colocar inyecciones, realizar tatuajes, la escaricacin o el piercing corporal. Otro factor lo constituye el uso de alcohol y otras drogas antes o durante el contacto sexual, que pueden disminuir la percepcin del riesgo, que se traduce en no usar condn o, en el caso de que se use, podra no utilizarse en forma correcta.

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Otros factores sociales a tener en cuenta son la resistencia a buscar atencin mdica, que podra ser por muchas razones, como la ignorancia, la informacin errnea, la vergenza o la culpa; la falta de confidencialidad del prestador de servicios de salud; la preferencia por las prcticas de salud alternativas; el estigma social asociado con las ITS; el abandono del tratamiento prescrito para una ITS, la percepcin de la salud de la poblacin, y la dicultad para informar a las parejas sexuales por miedo, vergenza o la falta de conocimiento sobre las consecuencias, y el habitar en lugares donde la prevalencia de las ITS es alta. Relacin entre las ITS y el VIH Se ha demostrado que la interrelacin entre las ITS y el VIH es una situacin compleja, ya que ciertas ITS facilitan la transmisin del VIH, la presencia del VIH puede hacer a las personas ms susceptibles a contraer otra ITS, a que estas sean de mayor gravedad o a que se produzca resistencia al tratamiento. Las ITS estimulan el sistema inmunolgico para aumentar el nmero de leucocitos, que son tanto objetivos como fuentes del VIH. Si las ITS se diagnostican y se tratan de forma inmediata, estos vnculos se pueden reducir.

ANEXO N 11

GRUPOS POBLACIONALES VULNERABLES A LAS ITS

Para efecto de aplicar los presentes Lineamientos tcnicos, se definen las poblaciones que en El Salvador son especialmente vulnerables a las ITS: a. Hombres que tienen prcticas sexuales con otros hombres. b. Mujeres trans. c. Trabajadoras(es) sexuales y sus clientes. d. Personas con VIH. e. Mujeres que tienen relaciones sexuales con mujeres. f. Mujeres adolescentes sexualmente activas. g. Hombres y mujeres que tienen mltiples parejas sexuales. h. Poblacin mvil. i. Poblacin militar y de seguridad pblica. j. Personas privadas de libertad. k. Personas que usan drogas y alcohol

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ANEXO N 12 FLUJOGRAMA DE LA HEPATITIS VIRAL

Fuente: Vilchez, M. Proyecto cooperacin regional Amrica Latina HIV/SIDA/GTZ. Lnea de base de las condiciones actuales de atencin a usuarios con diagnstico de Infecciones de Transmisin Sexual en establecimientos del primer nivel de atencin y propuesta de protocolo de abordaje sindrmico de las ITS. San Salvador, 2009.

En todos los casos: Consejera y orientacin. Promover, proporcionar y educar en el uso consistente del condn. Ofrecer prueba de VIH y RPR. Ante sospecha de exposicin de riesgo con serologa negativa, ofrecer vacunacin contra hepatitis B.

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ANEXO 13 SEROLOGA PARA SFILIS. DILUCIONES, INTERPRETACIN Y CONDUCTA A SEGUIR CON EL USUARIO/A

No 1

Serologa para sfilis Diluciones (RPR) Reactivo dbil Dilucin 1:2 Dilucin 1:4

Aspectos clnicos a considerar Poblacin general: Historia clnica, Hallazgos en el examen fsico (sifilides, chancro sifiltico, lesiones papulares) y contactos con usuario/as sifilticos

Interpretacin Falso reactivo biolgico. Usuario/a se encuentra en etapa temprana en la cual la presencia de reagina no es suficiente. Cicatriz serolgica

Manejo medico o conducta a seguir Seguimiento: Realizar otro RPR en 1 mes. Realizar pruebas treponemicas Evaluar tratamiento segn condicin de paciente. Realizar campo oscuro si se tiene lcera. Conducta segn seguimiento (ver figuras 9-12 para flujogramas de sfilis). Seguimiento: Realizar pruebas treponmicas. Realizar otro RPR en 1 mes. Realizar campo oscuro si tiene lcera. Conducta segn seguimiento (ver figuras 9-12 para flujogramas de sfilis). Realizar prueba treponmica. Dar tratamiento segn resultado de prueba treponmica. Posterior a tratamiento, dar seguimiento con RPR a los 4 meses y hasta 1 ao.

Embarazadas: Historia clnica, Hallazgos en el examen fsico (sifilides, chancro sifiltico, lesiones papulares) y contactos con usuario/as sifilticos. 2 Dilucin 1: 8 Dilucin 1:16 Dilucin 1:32 Otras diluciones mayores que las anteriores Historia clnica y Hallazgos del examen fsico

Posible caso de sfilis. Cicatriz serolgica. Falso reactivo biolgico.

Posible caso de Sfilis

Fuente: French P, Gomberg M, Janier M,Schmidt B, Van Voorst Vader P, Young H. IUSTI:2008. European Guidelines on the management of Syphilis. Int J STD AIDS. 2009 May; 20(5):300-9.

Interpretacin de las pruebas serolgicas de sfilis

Estas pruebas se clasifican en no treponmicas (VDRL, RPR) y treponmicas (FTA-ABS, TPPA). Las pruebas no treponmicas son insuficientes para el diagnstico de la sfilis porque varias condiciones mdicas pueden producir resultados falsos positivos, por lo cual deben complementarse con una prueba treponmica. Las pruebas no treponmicas se utilizan para el diagnstico y monitoreo de la respuesta al tratamiento y deben notificarse cuantitativamente. Para demostrar una diferencia clnicamente significativa entre dos pruebas no treponmicas, es necesario un cambio en el ttulo equivalente a dos diluciones (Ej.: de 1:16 a 1:4 o de 1:4 a 1:16) como se ejemplifica a continuacin:

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1:1024 1:512 1:256 1:128 1:64 1:32 1:16 1: 8 1:4 1:2

El seguimiento serolgico de un usuario/a deber hacerse con la misma prueba (VDRL o RPR) ya que ambas son vlidas, pero no equivalentes. Idealmente deben ser pruebas realizadas por el mismo laboratorio. Le prueba no treponmica usada en la red nacional de salud es RPR. Se tarda de 3 a 6 meses para que haya descenso en los ttulos de las pruebas no treponmicas como respuesta al tratamiento. Las personas efectivamente curadas se vuelven negativas con el tiempo pero pueden permanecer con ttulos bajos por algunos aos. Las pruebas treponmicas de personas infectadas alguna vez, curadas o no, en la mayor parte de los casos permanecen reactivas para toda la vida. Por lo tanto, solo se usan para confirmar el diagnstico y no para confirmar la respuesta al tratamiento. En todos los casos deber recordarse que la espera del resultado de la prueba de sfilis no retrasar el tratamiento que deber darse en la primera consulta del usuario/a y el reporte del examen servir para confirmar el diagnstico y la notificacin etiolgica respectiva, as como para el monitoreo de la respuesta con la prueba no treponmica.

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Bibliografa Organizacin Mundial de la Salud. Mdulos para el Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual, 2a edicin. Mdulo 2, Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS. Ginebra, 2008 Organizacin Mundial de la Salud. Mdulos para el Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual, 2a edicin. Mdulo 3, Historia clnica y examen fsico. Ginebra, 2008 Organizacin Mundial de la Salud. Mdulos para el Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual, 2a edicin. Mdulo 4, Diagnstico y tratamiento. Ginebra, 2008 Organizacin Mundial de la Salud. Mdulos para el Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual, 2a edicin. Mdulo 5, Educacin y orientacin del paciente. Ginebra, 2008 Organizacin Mundial de la Salud. Mdulos para el Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual, 2a edicin. Mdulo 6, Manejo de la pareja. Ginebra, 2008 Departamento de Salud y Servicios Humanos/Centros para la Prevencin y Control de Enfermedades (CDC). Reporte semanal de morbilidad y mortalidad. Guas para el tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual. 2010, Atlanta, Georgia. Ministerio de Salud. Listado Oficial de Medicamentos, 10 versin. San Salvador, 2009.

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