Nutr. Hosp. (2006) 21 (Supl. 3) 10-6 ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ S.V.R.

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Artculo

Causas e impacto clnico de la desnutricin y caquexia en el paciente oncolgico

P. P. Garca-Luna* J. Parejo Campos** y J. L. Pereira Cunill***
*Jefe Unidad Nutricin. **FEA Unidad de Nutricin. ***Enfermera Unidad de Nutricin. Unidad de Nutricin Clnica. UGEN. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.

Resumen La expresin mxima de desnutricin en el cncer es la caquexia tumoral, que ser responsable directa o indirecta de la muerte en un tercio de los pacientes con cncer. Las causas de desnutricin en el cncer estn relacionadas con el tumor, con el paciente o con los tratamientos y de forma resumida podemos diferenciar 4 grandes mecanismos por los que puede aparecer desnutricin en el paciente canceroso: Escaso aporte de energa y nutrientes. Alteraciones de la digestin y/o absorcin de nutrientes. Aumento de las necesidades. Alteraciones en el Metabolismo de los nutrientes. El tratamiento oncolgico, en cualquiera de sus vertientes induce la aparicin de desnutricin, sobre todo en aquellos casos en que se administran varios tratamientos para la curacin del cncer (ciruga, radioterapia y quimioterapia). La desnutricin en el paciente neoplsico produce una disminucin de masa muscular que conlleva una prdida de fuerza que tiene importantes consecuencias sobre el estado funcional del individuo, pues aumenta la dependencia de cuidados por terceros (familiares o cuidadores) y disminuye su calidad de vida. La desnutricin se asocia, adems, a una menor respuesta a la radioterapia y a la quimioterapia, o a una peor tolerancia a stas. La desnutricin tambin altera los mecanismos de cicatrizacin y aumenta el riesgo de complicaciones quirrgicas tales como la deshiscencia de suturas e infecciones. Tanto las complicaciones infecciosas como las derivadas de la ciruga comportan un aumento de la estancia hospitalaria, circunstancias que contribuyen a elevar los costes de los tratamientos. En ltimo trmino, no deben olvidarse los efectos de la desnutricin sobre la mortalidad, asocindose la prdida de peso severa a una menor supervivencia.

CAUSES AND IMPACT OF HYPONUTRITION AND CACHEXIA IN THE ONCOLOGIC PATIENT Abstract The maximal expression of hyponutrition in cancer is tumoral cachexia, which will direct or indirectly account for mortality in one third of cancer patients. Causes of hyponutrition in cancer are related with the tumor, the patient, or therapies, and summarily we may differentiate four main mechanisms by which hyponutrition may occur in cancer patients: Poor energy and nutrients intake Impairments of nutrient digestion and/or absorption Increased demands Impairments of nutrient metabolism Any modality of oncologic therapy induces hyponutrition occurrence, especially in those cases in which several therapies are administered to cure cancer (surgery, radiotherapy, chemotherapy). Hyponutrition in cancer patients produces a decrease in muscle mass, which leads to strength loss, having important consequences on functional status of the individual since it increases dependence on others (relatives, caregivers) and decreases quality of life. Besides, hyponutrition is associated to poorer response to radiotherapy and chemotherapy, or poorer tolerability of such therapies. Hyponutrition also impairs scarring mechanisms and increases the risk for surgical complications such as suture dehiscence or infections. Both infectious complications and surgically derived complications entail longer hospital staying, which contributes to increase management costs. Finally, effects of hyponutrition on mortality should not be neglected, with severe weight loss being associated to lower survival.

(Nutr Hosp 2006, 21:10-6)

Palabras clave: Desnutricin. Cncer. Calidad de vida. Caquexia cancerosa.
Correspondencia: P. P. Garca-Luna Unidad de Nutricin Clnica. UGEN. Hospital Universitario Virgen del Rocio. Sevilla E-mail: pedrop.garcia.sspaljuntadeandalucia.es

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Key words: Hyponutrition. Cancer. Quality of life. Cancer cachexia.

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Introduccin El cncer es una de las enfermedades de mayor importancia sanitaria, no solo por su frecuencia sino por su alta morbi-mortalidad y por los enormes estragos sobre la calidad de vida del paciente y su familia. En Espaa la incidencia aproximada de cncer es de unos 320 hombres y de unas 290 mujeres por cada 100.000 habitantes; con una previsin de aumento de frecuencia del 30-40% a lo largo de los prximos aos, pero con una mejora de los ndices de mortalidad, principalmente por un diagnstico precoz y un mejor tratamiento oncolgico y de sostn, dentro del que se encuentra el soporte nutricional. La relacin entre nutricin y cncer es doble: por un lado una alimentacin inadecuada puede aumentar la incidencia de determinados cnceres (aproximadamente el 30-40% de los cnceres en hombres tiene relacin con la alimentacin, y hasta el 60% en el caso de las mujeres) y por otro lado el propio cncer y sus tratamientos pueden inducir la aparicin de malnutricin, que aparece hasta en el 40-80% de los pacientes neoplsicos en el curso de la enfermedad1. En el momento actual en que la obesidad es una epidemia mundial, el propio exceso de peso se ha convertido en un factor a tener en cuenta en la gnesis del cncer, sobre todo en los de mama, prstata y endometrio, as como que la propia mortalidad de algunos tipos de cncer (hgado, pncreas) aumenta con la obesidad 2. En EE.UU. cada ao se podran evitar 90.000 muertes por cncer si los adultos mantuviesen su peso por debajo de un ndice de masa corporal de 25 kg/m2. La expresin mxima de desnutricin en el cncer es la caquexia tumoral, que ser responsable directa o indirecta de la muerte en un tercio de los pacientes con cncer3. La caquexia tumoral, que ser estudiada en extenso por el Dr. Argils en otros captulos de esta monografa, podemos definirla como un sndrome caracterizado por marcada prdida de peso, anorexia y astenia, que lleva a la malnutricin debido a la anorexia o a la disminucin de ingesta de alimentos, existiendo una competicin por los nutrientes entre el tumor y el husped y un estado hipermetablico que lleva al paciente a un adelgazamiento acelerado4. Prevalencia de la Desnutricin en el paciente Oncolgico Son muy pocos los trabajos que hacen referencia a la prevalencia o incidencia de malnutricin a lo largo de la enfermedad neoplsica, a pesar de la gran frecuencia con que aparece la desnutricin en el paciente con cncer. Los primeros son los del grupo americano ECOG (Eastern Coopetarive Oncology Group)5 y el de Tchekmedyan de 19956. En el primero, Dewys y cols estudiaron la prdida de peso en ms de 3.000 pacientes oncolgicos dividindolos en 3 grupos segn

Tabla I Frecuencia de prdida de peso en pacientes con cncer segn el tipo de tumor
Tumor Ca. Gstrico Ca. Pncreas Ca. Pulmn no micr. Ca. Pulmn microc. Ca. Prstata Ca. Colon LNH de alto grado Sarcomas L. Ag. no linfoblstica Ca. Mama LNH bajo grado Prdida de peso en los 6 meses previos (%) N. enf. 1-5% 5-10% > 10% Total 317 111 590 436 78 307 311 189 129 289 290 21% 29% 25% 23% 28% 26% 20% 21% 27% 22% 14% 31% 28% 21% 20% 18% 14% 13% 11% 8% 8% 8% 33% 26% 15% 14% 10% 14% 15% 7% 4% 6% 10% 85% 83% 61% 57% 56% 54% 48% 39% 39% 36% 10%

*Datos referidos a los 2 ltimos meses. LNH: linfoma no Hodgkin. L: leucemia. DeWys WD y cols.: Am J Med 1980; 69:491-497.

la frecuencia de prdida de peso (tabla I), y aunque se le critica que no incluyeran pacientes con tumores de cabeza y cuello que son de los pacientes en que la malnutricin es ms frecuente, es un trabajo de referencia. Por su parte Tchekmedyan estudi los sntomas nutricionales en 644 pacientes oncolgicos de consultas externas (tabla II), observando que en el 54% de los pacientes haba disminucin del apetito y que hasta en el 74% poda aparecer de prdida de peso. Con estos datos podramos concluir que en el momento del diagnstico ms del 50% de los pacientes tienen algn tipo de problema nutricional y que ms del 75% han tenido prdida de peso. La malnutricin se presenta con ms frecuencia en el cncer de pncreas y de estmago y con menor frecuencia y severidad de prdida de peso estn las neoplasias de mama o hematolgicas y los sarcomas. El estudio NUPAC sobre evaluacin del estado nutricional en pacientes con cncer localmente avanzado o metasttico, realizado en nuestro pas, estudi 781 pacientes hospitalizados o en regimen domiciliario/ambulatorio, durante los aos 2001-2002. Como principal test se utiliz el VSG-PG (valoracin
Tabla II Sntomas nutricionales en pacientes ambulatorios con cncer (modificada de cita 6)
Sntomas nutricionales en pacientes con cncer Anorexia Disminucin ingesta Sobrepeso Normopeso Peso inferior al normal Prdida de peso: Cualquier % < 5% del 5-10% del 10-20% > del 20% Todos los pacientes 54% 61% 14% 37% 49% 74% 15% 22% 26% 11% Pacientes con enfermedad diseminada 59% 67% 13% 33% 54% 76% 15% 20% 27% 15%

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Subjetiva Global Generada por el paciente), y los resultados mostraron que el 42,25% de los pacientes tenan Anorexia, que el 52% presentaba malnutricin severa o riesgo de padecerla y lo que tal vez sea ms importante, que en el 83,6% de los pacientes con cncer avanzado se requiere algn tipo de intervencin nutricional. Causas de Desnutricin en el paciente con cncer Existen tres apartados que deben tratarse al describir las causas de desnutricin en el paciente neoplsico y que podemos concretar en: 1) los mecanismos bsicos de desnutricin en el cncer; 2) la caquexia cancerosa de forma especfica; 3) y por ltimo las causas de desnutricin relacionadas con el tumor, con el paciente o con los tratamientos, que son mltiples y que de una forma resumida las vemos en la tabla III, donde se refleja la gran complejidad de la desnutricin en el cncer y cmo en muchas ocasiones casi todas las causas pueden estar presentes en un mismo paciente. Nosotros haremos referencia fundamentalmente al tercer apartado, puesto que los dos primeros son tratados por el Dr. Argils en su captulo. Mecanismos bsicos por los que aparece desnutricin en el cncer Podemos diferenciar 4 grandes mecanismos por los que puede aparecer desnutricin en el paciente canceroso: Escaso aporte de energa y nutrientes. Alteraciones de la digestin y/o absorcin de nutrientes. Aumento de las necesidades. Alteraciones en el Metabolismo de los nutrientes. La Caquexia Cancerosa Es un complejo sndrome que puede ser la causa directa de casi una cuarta parte de los fallecimientos por cncer y que se caracteriza por debilidad y prdida marcada y progresiva de peso corporal, grasa y masa muscular (esqueltica y cardaca); anorexia y saciedad precoz; afectacin rpida del estado general (rostro emaciado, piel plida, rugosa, sin elasticidad, prdida del vello); alteraciones metablicas (anemia, edemas, dficit vitaminas, alteracin hidroelectrolticas) y dficit inmunolgico (mayor tendencia a infecciones). Los pacientes mantienen sus gustos alimentarios, pero ingieren menor cantidad de alimento. Se ha estimado que el 20-50% de los pacientes que padecen cncer experimentan caquexia y alrededor del 65-80% en la fase terminal de la enfermedad. La caquexia no solo

Tabla III Causas de desnutricin en el paciente con cncer

1. Del propio tumor: 1.1. Alteraciones del aparato digestivo. 1.2. Alteraciones metablicas. 1.3. Produccin de sustancias caquectizantes. 2. Relacionadas con el paciente: 2.1. Anorexia y caquexia cancerosa. 2.2. Factores psicolgicos. 3. Producidas por los tratamientos oncolgicos: 3.1. Ciruga. 3.2. Radioterapia. 3.3. Quimioterapia.

aumenta la morbi-mortalidad, sino que disminuye claramente la calidad de vida del paciente oncolgico y adems aumenta claramente el gasto sanitario (fig. 1). Vamos a describir las distintas Causas de Desnutricin en el Cncer enumeradas en la tabla III. Alteraciones del aparato digestivo relacionadas con el tumor: La existencia de un cncer en cualquier punto del aparato digestivo puede inducir alteraciones mecnicas o funcionales que alteran de forma clara la alimentacin del paciente. En los tramos ms proximales los tumores de cabeza y cuello son uno de los cnceres que inducen con mayor frecuencia desnutricin, tanto por alteracin en la masticacin, salivacin o deglucin como por el dolor que con gran frecuencia se asocia. En el tracto esofgico la aparicin de disfagia es la causa principal de desnutricin. En los tumores gstricos la anorexia y la saciedad precoz, o la obstruccin del trnsito a nivel gstrico. En los tramos ms distales del tracto digestivo la aparicin de cuadros oclusivos o suboclusivos son los datos clnicos ms llamativos, junto con maldigestin y malabsorcin. Las Alteraciones Metablicas inducidas por el tumor y la Secrecin de sustancias Caquectizantes: Ya se han comentado por el Dr. Argils al tratar de la Caquexia tumoral.

Fig. 1.Relaciones y consecuencias de la desnutricin y la caquexia cancerosa.

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La Anorexia y La Caquexia Tumoral: Son las principales causas de desnutricin relacionadas con el paciente. La Anorexia es multifactorial y muy frecuente en el paciente neoplsico. En los cnceres avanzados es casi la norma con cifras que pueden llegar al 70%7. El dolor, la medicacin, el tratamiento antitumoral y las alteraciones psicolgicas pueden aumentar an ms la anorexia, que en muchos casos a pesar de tratar estas causas de anorexia va a persistir. Alteraciones psicolgicas: Los pacientes cancerosos tienen una gran afectacin de la esfera psicolgica como consecuencia del propio diagnstico de cncer y de la angustia ante los distintos tratamientos a los que va a someterse. Hay que tener en cuenta algunos factores psico-sociales que pueden provocar una alteracin importante en la nutricin: a) La depresin, la ansiedad, el miedo son emociones comunes experimentadas por personas con cncer y pueden contribuir a la anorexia. b) Tambin puede aumentar an ms la anorexia en el paciente el estrs de tener que enfrentarse con los diferentes tratamientos pra el cncer. c) La vida solitaria, la incapacidad para cocinar o preparar comidas por alteraciones fsicas, origina una disminucin en la ingesta y por lo tanto un deterioro progresivo en la nutricin. Salir a comer es una de las mayores actividades sociales, la desgana y la aversin a la comida contribuyen al aislamiento social. Todo ello influye considerablemente en la interaccin social y en definitiva en la calidad de vida8. Causas de desnutricin relacionadas con los tratamientos oncolgicos: El tratamiento oncolgico, en cualquiera de sus vertientes induce la aparicin de desnutricin, sobre todo en aquellos casos en que se administran varios tratamientos para la curacin del cncer (ciruga, radioterapia y quimioterapia). Ciruga Oncolgica: La ciruga oncolgica puede ser curativa o paliativa, y siempre conlleva un estrs metablico importante sobre todo en el caso de la ciruga curativa, con un aumento de necesidades de energa y nutrientes. Adems en muchos pacientes la ciruga se realiza sobre un paciente que ya est malnutrido, lo que potencia de forma clara la aparicin de las complicaciones. En cualquier tipo de ciruga son comunes el dolor, la anorexia, la astenia, y algn grado de gastroparesia e leo paraltico (por la anestesia y por la propia ciruga) que comprometen de alguna manera la ingesta alimentaria normal, y todo ello en un paciente con un aumento de las necesidades energtico-proteicas. Toda la ciruga del tracto digestivo es diferente y son ms numerosas las alteraciones postquirrgicas que pueden causar desnutricin. Desde la ciruga de tumores de cabeza y cuello con amplias resecciones y

Tabla IV Alteraciones de la ciruga oncolgica en tracto digestivo causantes de desnutricin

Ciruga Ciruga de cabeza y cuello Alteraciones Alteraciones severas de masticacin-deglucin. Xerostoma. Disfagia motora/mecnica. Fstulas. Trastornos deglucin: reflujo, plenitud, saciedad precoz. Disfagia. Estenosis esofagogstricas. Fstulas: Pleurales Mediastinitis. Saciedad precoz. Sndrome Dumping. Malabsorcin B12, Fe, Ca. Intolerancia lctea. Diarrea. Malabsorcin. Alterac. Hidroelectrolticas. Intolerancia lactosa. Malabsorcin Vitaminas liposolubles, B12, Ca, Fe, Ca, Zn Estenosis, Fstulas Diarreas. Alteraciones Hidroelectrolticas. Malabsorcin Vit B12, Ca, Mg, Na, K. Hiperglucemia. Encefalopata. Alteraciones Hidroelectrolticas. Malabsorcin grasa. Dficit Vit Liposolubles, Ca. Malabsorcin grasa y protenas. Vit liposolubles, Ca, Mg. Esteatorrea. Hiperglucemia/Diabetes secundaria. Fstulas.

Ciruga esofgica

Ciruga Gstrica Resecciones I. delgado

Resecciones Colon/Recto Ciruga Heptica/Biliar

Ciruga Pancretica

plastias que pueden alterar definitivamente la normal masticacin-deglucin, hasta todas las resecciones esofgicas, gstricas, pancreticas, hepticas y biliares, de intestino delgado, colon y recto (tabla IV). Efectos secundarios relacionados con el tratamiento radioterpico (tabla V): El efecto sobre el estado nutricional de la radioterapia oncolgica dependen de la localizacin del tumor, de la extensin y de la dosis administrada y su fraccionamiento. Adems, los efectos secundarios dependern de los tratamientos que haya recibido el paciente con anterioridad o que se administren concomitantemente con la radioterapia como es el caso de la quimioterapia. Como una regla general los efectos aparecen en las dos primeras semanas de comenzar la RT, presentan su pico mximo cuando se han administrado los 2/3
Tabla III Causas de desnutricin en el paciente con cncer
Tumores de cabeza y cuello: Mucositis, Odinofagia, disfagia, alteracin de percepcin sabores y olores, alteracin de la secrecin salival, nuseas, xerostoma y mucositis. Osteoradionecrosis. Trismos. Torcica: Vmitos, esofagitis, fibrosis y estenosis esofgica, disfagia. Abdominal y plvica: Nuseas, vmitos, dolor abdominal y anorexia. Enteritis tarda, diarrea aguda y crnica y fibrosis intestinal. Corporal total: Emesis severa.

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de la dosis total y no suelen desaparecer hasta 2-4 semanas despus de haber terminado el tratamiento. Algunos sntomas (como las alteraciones del gusto y olfato y la xerostoma) pueden tardar varios meses en recuperarse o mantenerse indefinidamente. La radioterapia de los tumores de cabeza y cuello es la que produce ms sintomatologa, pudiendo dar de forma aguda mucositis orofarngea muy dolorosa, disfagia, odinofagia, xerostoma, hipo y disgeusia, y alteracin o prdida de olfato. Los posibles efectos crnicos son: xerostoma (por fibrosis de las glndulas salivares), prdida del sabor, caries dental, lceras, osteorradionecrosis mandibular y trismus (por fibrosis muscular). En la Radioterapia abdominal o plvica (estmago, pncreas, colon, recto, crvix, tero, prstata) los efectos agudos aparecen en funcin de la localizacin de la lesin que se irradie: enteritis, colitis, y proctitis agudas, con diarrea, malabsorcin, enteropata colertica por efecto irritativo de las sales biliares no reabsorbidas, alteraciones hidroelectrolticas, y cistitis. De forma crnica puede causar tambin diarrea, malabsorcin, enterocolitis, lceras, estenosis, fstula y cuadros suboclusivos9. Efectos de la Quimioterapia: La aparicin de los sntomas y su intensidad dependen de factores como el tipo frmaco empleado, el esquema de tratamiento (mono o poliquimioterapia), la dosis, la duracin y las terapias concomitantes, a la vez que de la susceptibilidad individual de cada paciente, en la que influye el estado clnico y nutricional previo10. Los agentes quimioterpicos ms txicos son los citostticos, pues al actuar sistmicamente sobre las clulas de proliferacin rpida afectan no solo a las clulas neoplsicas sino tambin a celulas no neoplsicas como las de mdula sea, tracto digestivo, folculo piloso, entre otras. Los efectos adversos que pueden afectar el estado nutricional del enfermo son numerosos (tabla VI) : nuseas, vmitos, anorexia, alteraciones del gusto, mucositis, pudiendo aparecer enteritis severa con edema y ulceraciones de la mucosa, causante de malabsorcin y diarrea, que puede llegar a ser explosiva, muy intensa y con sangre. Los efectos secundarios ms frecuentes de la quimioterapia son las nuseas y los vmitos, que aparecen en ms del 70% de los paTabla VI Efectos secundarios de la quimioterapia
Anorexia. Enteritis aguda: Malabsorcin y diarrea. Mucositis orofarngea y esofgica Menor ingesta. Nuseas y vmitos: Menor ingesta. Alteraciones del gusto y olfato: Disminuye el umbral para sabores amargos y salados. Aumenta el umbral para sabores dulces. Aparece frecuentemente el sabor metlico. Estreimiento: Aumentado por tratamiento antiemtico y analgsico.

cientes. Producen una disminucin de la ingesta oral, desequilibrios electrolticos, debilidad general y prdida de peso. La mucositis generalmente es de corta duracin. Puede causar dolor intenso e impedir o dificultar la ingesta oral. Asimismo tambin se ha comprobado la existencia de cambios en la composicin corporal por efecto de la quimioterapia11. El resumen de los efectos yatrognicos de las terapias oncolgicas sobre aspectos relacionados con la nutricin lo podemos ver en la tabla VII12. Consecuencias de la desnutricin en el cncer La desnutricin en el paciente neoplsico produce una disminucin de masa muscular que conlleva una prdida de fuerza que tiene importantes consecuencias sobre el estado funcional del individuo, pues aumenta la dependencia de cuidados por terceros (familiares o cuidadores) y disminuye su calidad de vida. Como consecuencia de la progresiva prdida de peso aparece la astenia y la inactividad, que contribuyen an ms a disminuir la capacidad funcional del paciente por desarrollo de atrofia muscular. Tambin el diafragma y dems msculos respiratorios sufren atrofia e inducen un deterioro funcional respiratorio. Igualmente se producen alteraciones cardacas en forma de disminucin de la masa miocrdica y de alteraciones de las miofibrillas, con trastornos de la conduccin elctrica y deterioro funcional con disminucin del gasto cardaco13. La malnutricin energtico-proteica en estos pacientes tambin afecta su inmunocompetencia, afectando principalmente la inmunidad celular y aumentando el riesgo de complicaciones infecciosas, que es una importante fuente de morbilidad en este grupo de pacientes14.
Tabla VII Resumen de la yatrogenia nutricional secundaria a los tratamientos oncolgicos
Ciruga Alteraciones masticacin/deglucin Estenosis esofagogstricas Fstulas Diarreas Malabsorcin macro y micro nutrientes Dficit Vitamnicos y minerales Sndrome Dumping Radioterapia Alteraciones masticacin/deglucin Mucositis Xerostoma Odinofagia Esofagitis Colitis Proctitis Fstulas Osteorradionecrosis Vmitos Diarrea Enteritis Rdica Quimioterapia Disgeusia y alteraciones del olfato Nuseas Vmitos Estomatitis Mucositis Anorexia Dolor Abdominal Diarrea Malabsorcin Estreimiento

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La desnutricin tambin altera los mecanismos de cicatrizacin y aumenta el riesgo de complicaciones quirrgicas tales como la deshiscencia de suturas. Tanto las complicaciones infecciosas como las derivadas de la ciruga comportan un aumento de la estancia hospitalaria, circunstancias que contribuyen a elevar los costes de los tratamientos15. Efectos de la desnutricin sobre la eficacia del tratamiento oncolgico La desnutricin se asocia, adems, a una menor respuesta a la radioterapia y a la quimioterapia, o a una peor tolerancia a stas. Las diferencias en la respuesta a la quimioterapia pueden ser el reflejo de que en los pacientes malnutridos la cintica de las clulas tumorales tambin est lentificada, siendo entonces menos sensibles a los agentes quimioterpicos. Por otra parte, la malnutricin impide una adecuada tolerancia a los tratamientos, aumentando la toxicidad de los mismos. La disminucin de protenas circulantes impide un adecuado ligamiento de los frmacos a stas, alterando sus periodos de semivida y sus caractersticas farmacocinticas. Adems reducciones del metabolismo oxidativo y del filtrado glomerular puede conducir a una disminucin de la accin y a una mayor toxicidad de los citostticos16. De esta manera podemos decir que existe una complementariedad del tratamiento nutricional y de los tratamientos oncolgicos, puesto que aunque existe an controversia sobre un posible aumento de la supervivencia global por efecto del soporte nutricional, lo que s existe es una mejor tolerancia a los distintos tratamientos al mejorar el estado nutricional de los pacientes, como por ejemplo en pacientes con cncer de colon desnutridos que recibieron nutricin parenteral preoperatoriamente17. Desnutricin y calidad de vida Respecto a la calidad de vida, existen cuatro factores fundamentales que la definen y que deben tenerse en cuenta en su valoracin: bienestar fsico, funcional, emocional y social. La desnutricin afecta la calidad de vida a travs de la prdida de fuerza muscular que origina y la sensacin de debilidad y astenia acompaantes, a la vez que influye sobre la esfera psquica, pudiendo inducir o intensificar sintomatologa depresiva. La propia prdida de peso inducida por el cncer provoca un cambio de imagen corporal que agudiza an ms los sentimientos depresivos y de prdida de control18. Recientemente el grupo de Ravasco ha demostrado que el 2. factor en importancia de cara a la valoracin de la calidad de vida es el deterioro del estado nutricional, solo superado por el estadio tumoral; de manera que el % de influencia sobre la calidad de vida del paciente fue del 30%

Tabla VIII Efectos de la desnutricin en el cncer

Deteriora sistema inmune: Potencia inmunosupresin debida al tratamiento. Favorece complicaciones infecciosas. Disminuye sntesis proteica: Impide cicatrizacin heridas quirrgicas (dehiscencias, eventraciones, fstulas). Impide reparacin tejidos daados por RxT. Impide sntesis enzimas digestivos (malabsorcin). Disminucin de la masa muscular (astenia). Disminuye el tono vital y aumenta los sntomas depresivos. Deteriora la calidad de vida. Disminuye la tolerancia al tratamiento. Aumento de Mortalidad. Aumento de Costes sanitarios.

la localizacin del tumor, el 30% la prdida de peso y el 20% la ingesta, el 10% la quimioterapia, el 6% la ciruga, el 3% la duracin de la enfermedad y el 1% el estadio tumoral19. De hecho, con la desnutricin aumenta el riesgo de complicaciones, disminuye el tiempo libre de sntomas y de vida independiente del centro hospitalario, contribuyendo an ms al deterioro de su calidad de vida. Al poco tiempo de iniciar un aporte nutricional adecuado el tono vital mejora y la sensacin de debilidad tiende a desaparecer, lo que contribuye a mejorar la sensacin de bienestar del paciente. Sin embargo, los efectos beneficiosos sobre la calidad de vida del soporte nutricional van a depender del estado basal del paciente, del tipo y localizacin del cncer y de lo avanzado de su enfermedad. Efectos sobre mortalidad En ltimo trmino, no deben olvidarse los efectos de desnutricin sobre la mortalidad, asocindose la prdida de peso severa a una menor supervivencia. De hecho, la prdida de peso es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en el cncer avanzado. Segn el Instituto Nacional de Cncer y la Sociedad Americana de Cncer, la muerte de 1 de cada 3 pacientes, adultos, con cncer est relacionada con la nutricin20, 21, no siendo esta relacin tan clara en la edad peditrica, donde la malnutricin sigue siendo uno de los principales problemas de los nios con cncer, pero sin tener efecto sobre la supervivencia22. Referencias
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