Diagnstico y tratamiento del reflujo gastroesofgico en pediatra primer nivel de atencin

CIE 10 XI Enfermedades del sistema digestivo K00-K K21 Enfermedad por reflujo gastroesofgico

gastroesofgico Diagnstico y tratamiento del reflujo g astroesofgico en pediatra en el primer nivel de atencin primer atencin

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De finicin El reflujo gastroesofgico RGE se define como el paso del contenido gstrico hacia el esfago, y la enfermedad enfermed ad por reflujo gastroesofgico ERGE se define como los sntomas o complicaciones del reflujo gastroesofgico. La regurgitacin se define como el paso del contenido gstrico hacia el esfago y/o hacia la boca sin esfuerzo alguno es decir, no hay contraccin del diafragma; es el regreso involuntario hacia la boca, de comida o secreciones previamente deglutidas. La regurgitacin es la manifestacin ms frecuente y comn de la enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Prevencin primaria Promocin a la salud vida. Estilo de vida. Los cambios en el estilo de vida y las medidas higinico-dietticas son recomendaciones en la estrategia teraputica inicial, sin embargo, existen pocos estudios que demuestren su eficacia, con excepcin de la lactancia materna exclusiva los primeros seis meses de vida y evitar el consumo de chocolate, caf, refrescos carbonatados y comidas condimentadas; la tarea del mdico de primer contacto es identificar y modificar los factores que desencadenan o agravan la sintomatologa. Promover conductas favorables de salud Insistir a los padres de familia en una alimentacin saludable.

Prevencin secundaria clnica Historia clnica Elaboracin de una historia clnica completa, La bsqueda de antecedentes heredofamiliares de importancia e identificacin de factores de riesgo son elementos suficientes para realizar diagnstico de Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico. Exploracin fsica La exploracin fsica cuidadosa puede establecer causas de reflujo secundario. diagnsticos iagnsticos. Estudios d iagnsticos Los mtodos para la deteccin de enfermedad por reflujo gastroesofgico estn indicados en casos de reflujo con manifestaciones de dao o cuando se sospeche de alteraciones anatmicas esofgicas. 2

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Abordaje diagnstico
Historia clnica Semiologa completa Sntomas digestivos Regurgitacin Vmito Disfagia Pirosis Hematemesis Dispepsia Sntomas respiratorios Apnea Cianosis Sibilancias y estridor Tos crnica Sntomas sistmicos Extensin del cuello (sndrome de Sandifer) Falla de medro Llanto e irritabilidad Antecedentes patolgicos Prematurez Alteracin en el crecimiento y desarrollo Enfermedades respiratorias recurrentes Antecedentes hereditarios Enfermedades digestivas de importancia Otros (metablicas y alergias alimentaras) Exploracin fsica completa (generalmente es normal)

Clasificacin El reflujo gastroesofgico se clasifica en base a sus caractersticas fisiopatolgicas: Reflujo fisiolgico Reflujo patolgico Reflujo primario Reflujo secundario Reflujo oculto

Diagnstico diferencial Es un reto diagnstico diferenciar otras alteraciones que pueden confundirse con la enfermedad por reflujo gastroesofgico, entre ellas: obstruccin y otras alteraciones gastrointestinales, afeccin neurolgica, infeccin local o sistmica, trastornos metablicos, endcrinos, renales, txicos o cardiacos. (Tabla I)

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Tabla I. Diagnstico diferencial de enfermedad por reflujo gastroesofgico en lactantes y nios

Sistema afectado Estenosis pilrica Malrotacin Alergia a la leche de vaca Enfermedad pptica Hepatitis Gastroenteritis viral Infeccin Obstruccin Hidrocefalia Meningitis Acidosis renal tubular Sntomas y signos astrointestinal G astr ointestinal Vmito en proyectil no bilioso Vmito biliar, distensin abdominal Vmito, diarrea, eczema, urticaria Ardor epigstrico y/o nuseas Ictericia, dolor en hipocondrio derecho Vmito, diarrea y fiebre Vas urinarias Vmito y fiebre Masa abdominal, falla en el crecimiento Sistema nervioso central Vmito, aumento del tamao ceflico Fiebre, letargia, vmitos Estudios diagnstico Ultrasonido abdominal o serie Gastroduodenal Serie Gastroduodenal o enema por contraste Dieta sin leche, reto con leche Endoscopa y prueba para Helicobacter pylori Serologa para hepatitis, pruebas funcionales hepticas Usualmente ninguno Anlisis de orina, urocultivo Ultrasonido renal, Cistograma Tomografa de la cabeza Anlisis y cultivo de lquido cefalorraqudeo

Desrdenes metablicos Vmito, falla de crecimiento, hipercloPanel de electrolitos remia, acidosis con brecha normal Defectos del ciclo de la urea Pobre ingesta, letargia, hipotona Amonio srico Hipocalcemia Apnea, ingesta pobre, tetania, Calcio, fosfatos, hormona paratiroidea convulsiones Drogas/toxinas Vmitos, letargia, historia de consumo Deteccin de drogas en orina y suero Sibilancias, tos, estridor Antecedentes y exploracin fsica R espiratorias Rumiacin, anorexia Evaluacin psiquitrica Funcional Fuente: AMERICAN FAMILY PHYSICIAN www.aafp.org/afp VOLUME 64, NUMBER 11 / DECEMBER 1, 2001

Estudios diagnsticos Criterios para realizar serie esfago gastro duodenal Sospecha de una alteracin anatmica del tubo digestivo alto: Estenosis esofgica Acalasia Hernia hiatal Malrotacin intestinal Enfermedad hipertrfica pilrica infantil Membrana duodenal Atresia intestinal Criterios para realizar gamagrama Valoracin de la funcin motora del esfago Valoracin del tiempo vaciamiento gstrico Criterios para realizar pHmetra esofgica en 24 horas Pacientes con sntomas respiratorios por reflujo gastroesofgico Previo a ciruga antirreflujo Para valorar respuesta al tratamiento farmacolgico o quirrgico Ante la presencia o sospecha de eventos de casi ahogamiento.

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Criterios para realizar endoscopia alta y biopsia de esfago, estmago y duodeno Sospecha de una enfermedad secundaria como causa del reflujo gastroesofgico Sospecha de una complicacin esofgica Estenosis esofgica Esofagitis

Criterios de referencia anta la sospecha de enfermedad por reflujo gastroesofgico Signos y sntomas de alarma: 1. Irritabilidad o llanto intenso 2. Persistencia o progresin de sntomas a pesar del tratamiento farmacolgico 3. Hemorragia digestiva alta o baja 4. Sntomas respiratorios (apnea, sibilancias y estridor, tos crnica, etc.) 5. Otros sntomas sistmicos (falla en el crecimiento) 6. Sospecha de una enfermedad secundaria como causa del reflujo gastroesofgico. Complicaciones (Tabla II)

Criterios para realizar serie esfago gastro duodenal Vomito recurrente Peso bajo o pobre ganancia de peso Irritabilidad en lactantes Regurgitacin Ardor de estomago Hematemesis Disfagia, imposibilidad para la alimentacin va oral Apnea o sntomas respiratorios Sibilancias, estridor Ronquera Tos Sndrome de Sandifer (Postura anormal del cuello) Esofagitis Estenosis esofgica Esfago de Barrett Laringitis Neumona recurrente Hipoproteinemia Anemia

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II. TABLA II. Complicaciones del reflujo gastroesofgico

Sntomas Vmito recurrente Prdida de peso o ganancia escasa Irritabilidad Regurgitacin Pirosis o dolor precordial Apnea o ALTE Sibilancias o estridor Ronquera Tos Postura anormal del cuello (Sindrome de Sandifer) Esofagitis Estenosis esofgica Esfago de Barret Laringitis Neumona recurrente Hipoproteinemia Anemia Hallazgos

Tratamiento ver diagrama 1

farmacolgico: No farmacolgico: iniciar con las medidas de cambios en estilo de vida, posicin y espesamiento de la frmula Posicin decbito lateral izquierda Espesamiento de la leche a pacientes con reflujo primario y peso bajo. Farmacolgico Cuando no existe mejora con el tratamiento no farmacolgico prescribir adems un antagonista de los receptores H2 o un inhibidor de la bomba de protones. o Ranitidina (5-10mg/Kg./da) dividida en dos dosis (cada 12 horas) o Omeprazol (1-2mg(kg/da) una sola toma al da (cada 24hrs) Quirrgico El manejo quirrgico podr utilizarse en ciertos casos o indicaciones tales como las alteraciones anatmicas del tubo digestivo como estenosis esofgica, hernia hiatal, acalasia; eventos de casi ahogamiento sin mejora con tratamiento farmacolgico, pacientes con dao neurolgico y pacientes con fracaso al tratamiento farmacolgico bien documentado.

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Diagrama 1. Manejo del reflujo gastroesofgico y enfermedad por reflujo gastroesofgico en pediatra

Regurgitacin con ganancia normal de peso sin sntomas de enfermedad por reflujo

Espesamiento de los alimentos DAr confianza a los padres Posicin despus de alimentar al nio Modificar la dieta y estilo de vida del nio

No mejora

Regurgitacin persistente Pobre ganancia de peso Esofagitis o sntomas respiratorios

Considerar otros diagnsticos (Tabla I) Evaluacin con base en sospecha diagnstica Considera prueba con casena hidrolizada Estudio gastroduodenal para evaluar estructura*

Prueba farmacolgica por dos o tres semanas**

Mejora

NO mejora

Continuar tratamiento por dos o tres meses

Interconsulta con gastroenterologo pediatra Reconsidera el diagnstico Endoscopa o pHmetra***

Tomado de: American Family Physician, 2001

*Puede no ser necesario el estudio gastroduodenal si la sospecha de enfermedad por reflujo gastroesofgico es alta. **El uso de agentes antagonistas receptores H2-inhibidores de bomba de protones, depender de la condicin clnica, edad del paciente y la experiencia del mdico. *** Requiere interconsulta a gastroenterologa peditrica

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Flujograma: Manejo en nios con reflujo gastroesofgico no complicado

Importante Realizar historia clnica completa e identificar factores de riesgo son suficientes para establecer el diagnstico de enfermedad por reflujo gastroesofgico Importante identificar y modificar los factores que desencadenan o agravan la sintomatologa. Los mtodos para la deteccin de reflujo gastroesofgico estn indicados en casos de reflujo que causan enfermedad. Iniciar tratamiento no farmacolgico, continuar con tratamiento farmacolgico si no hay respuesta. Referir a los pacientes ante cualquier signo o sntoma de alarma o complicacin