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Desmitificando o uso do Vasoconstritor Adrenalina em Anestsicos Locais na Odontologia

INTRODUO O Uso de vasoconstritores nas solues anestsicas locais traz grandes vantagens para obteno de uma anestesia eficaz. Pela vasoconstrio local provocada, ocorre um retardamento da absoro do anestsico local injetado, advindo as seguintes vantagens de sua utilizao: 1. Aumento da durao da anestesia. 2. Aumento da profundidade da anestesia. 3. Reduo da toxicidade do anestsico local. 4. Utilizao de menores volumes da soluo anestsica. 5. Diminuio do sangramento em procedimentos cirrgicos. A adrenalina (epinefrina) e nor-adrenalina (levoarterenol) so os vasoconstritores mais comumente utilizados. A sntese de adrenalina e nor-adrenalina pelo nosso organismo ocorre na medula da glndula suprarenal e fibras nervosas simpticas ps-ganglionares. Estas substncias estimulam receptores a localizados nas paredes das arterolas, provocando vasoconstrio. Questionam-se muito os efeitos sistmicos do uso dessas drogas nos anestsicos locais em pacientes com enfermidades cardacas ou hipertenso arterial. objetivo deste artigo avaliar a possibilidade do uso destas drogas nestes pacientes.

REVISO DA LITERATURA 1. Quanto aos efeitos da adrenalina e nor-adrenalina. Inmeros autores realizaram estudos sobre os efeitos circulatrios da adrenalina contida na soluo anestsica. McCarty (17) quando administrou 1 ml de anestsico com adrenalina em injeo infiltrativa vestibular superior, no obteve variao da presso arterial sistlica e do ritmo cardaco e observou uma diminuio da presso diastlica. Quando administrou uma soluo de soro fisiolgico no palato, observou aumento da presso diastlica. Isso ocorreu devido liberao de adrenalina endgena, causada pela dor provocada pela injeo palatina de uma substncia no anestsica. Piperno e Kaim (20) obtiveram aumento significante da presso arterial sistlica quando utilizaram mepivacana 3% sem adrenalina. J com a lidocana 2% associada adrenalina, observaram uma diminuio da presso sistlica.

Cioffi e cols. (7) observaram um pequeno aumento do ritmo cardaco e a presso arterial se manteve inalterada aps o uso da lidocana com adrenalina Outros autores, como Vernal (25), Salman e Schwartz (21), Cheraskin e Prasertsuntarasai (5) e Wallace e cols. (26) no observaram variaes da presso arterial e ritmo cardaco aps a administrao de anestsico local com adrenalina. Dick (9), numa reviso de 30 anos, no encontrou nenhum caso fatal atribudo ao uso de adrenalina em anestesia odontolgica. Segundo uma reportagem conjunta da American Heart Association e American Dental Association (15), os vasoconstritores no so contra-indicados a pacientes com enfermidade cardaca diagnosticada e controlada. recomendado o uso de sedativos a estes pacientes e promover aspirao da seringa antes da injeo. 2. Quanto dose. As concentraes geralmente utilizadas de adrenalina so de 1:50.000 ou 1:100.000. A concentrao de 1:50.000 contm 0,02mg de adrenalina por ml de soluo anestsica. A concentrao de 1:100.000 contm 0,01mg por ml. Para a nor-adrenalina, so utilizadas concentraes de 1:30.000 ou 1:50.000. A quantidade de nor-adrenalina em uma soluo 1:30.000 de 0,034 mg por ml, e numa soluo 1:50.000 de 0.02mg por ml de soluo anestsica. Complicaes srias, em pacientes normais, ocorrem em doses acima de 0,5 mg de adrenalina (50 ml da soluo 1:100.000). Fatalidades ocorrem com doses acima de 4 mg (400 ml da soluo 1:100.000). Em um relatrio de uma comisso especial da New York Heart Association (24), recomendado que em cada sesso no se utilize mais que 0,2 mg de adrenalina nos pacientes com problemas cardacos. Essa quantidade est presente em 20 ml da soluo de concentrao 1:100.000 e em 10 ml da soluo 1:50.000. Levando-se em conta que em Odontologia no so necessrios mais do que 1ou 2 ml de anestsico para os procedimentos de rotina, contamos com uma boa margem de segurana. Bennett (2) acha um ponto de vista muito liberal da New York Heart Association. Este autor recomenda a dose mxima para os portadores de enfermidades cardacas de 0,04 mg de adrenalina (4 ml da soluo 1:100.000) e 0,14 mg de nor-adrenalina (7 ml da soluo 1:50.000). Os hipertensos moderados podem ser tratados como pacientes normais em todos os aspectos. J na hipertenso maligna, a dose mxima de adrenalina deve ser de 0,1 mg (10 ml da soluo 1:100.000). Na prtica, podemos utilizar o anestsico com vasoconstritor abaixo da dose mxima, e se houver necessidade de maior quantidade de anestsico, continuaremos com o uso daquele sem adrenalina ou nor-adrenalina.

CONCENTRAES IDEAIS DO VASOCONSTRITOR Ainda hoje, utilizam-se concentraes excessivas de vasoconstritor nas solues anestsicas locais. Alguns autores recomendam concentrao de adrenalina de 1:100.000. Bennett (2) recomenda o uso de concentrao de 1:200.000. Num trabalho de Keesling e Hinds (14) ficou demonstrado que praticamente no existe diferena na durao da anestesia entre uma concentrao 1:50.000 e 1:250.000. Gangarosa e Halik (10) observaram que uso de uma concentrao 1:300.000 to eficiente quanto o uso de uma 1:100.000. Portanto, uma concentrao menor parece ser ideal para o uso nos anestsicos locais em Odontologia, diminuindo assim a possibilidade de efeitos adversos provocados pela adrenalina, principalmente em pacientes cardiopatas.

CONTATO COM O MDICO DO PACIENTE Geralmente os mdicos utilizam maiores concentraes de vasoconstritor e volumes bem maiores da soluo anestsica que os usados em Odontologia. Por isso que muitas vezes em contra-indicam o uso de adrenalina em pacientes com distrbios cardio-circulatrios, pensando que utilizamos doses semelhantes. Ento, no nosso contato com o cardiologista do paciente, devemos dizer a ele o tipo, a concentrao e a dose total de vasoconstritor que pretendemos administrar. Devemos tomar conhecimento profundo do estado do paciente: tipo de patologia cardaca, gravidade da doena, tempo da doena, etc. Vo depender destes fatores o modo de agir com estes pacientes e a quantidade mxima de vasoconstritor que poderemos administrar com segurana.

CUIDADOS COM O CARDIOPATA Alm de respeitarmos a dose mxima recomendada, temos que observar uma srie de cuidados ao promovermos anestesia nos pacientes portadores de doena cardaca e hipertenso arterial: 1. Procurar utilizar anestsico com menor concentrao de adrenalina ou nor-adrenalina. 2. Promover sesses curtas evitando provocar stress nestes pacientes. 3. Utilizar medicao pr-anestsica sedativa. Cheraskin e Prasertsuntrarasai (4) mostraram que este recurso produz significante diminuio da presso arterial em hipertensos submetidos ao tratamento odontolgico. Os benzodiazepnicos (Diazepam) servem perfeitamente para este fim. 4. Evitar causar dor ao paciente, utilizando anestsico tpico, injeo lenta, tcnica correta, etc.

5. Utilizar sempre seringas que possibilitem a aspirao pr-injeo. Geralmente os efeitos indesejveis ocorrem por uma injeo intravascular acidental. Harris (12) mostrou que em 3% das injees o bisel da agulha se encontra no interior de um vaso. Portanto, a aspirao indispensvel. 6. Promover uma injeo bem lenta da soluo anestsica, podendo parar a manobra antes da injeo de todo o contedo do tubete, caso o paciente mostre sinais de algum problema. Muitas vezes os efeitos gerais produzidos aps a anestesia so erroneamente atribudos ao anestsico ou ao vasoconstritor. A dor, ansiedade e o medo sofridos pelo paciente levam a uma liberao de adrenalina endgena em quantidade muito maior que a contida em um tubete anestsico. Portanto, necessrio que tenhamos uma anestesia efetiva suprimindo totalmente a dor e evitando uma tenso maior no paciente com disfuno cardio-circulatria.

CONCLUSO possvel e vivel o uso de adrenalina ou nor-adrenalina associadas ao anestsico local em pacientes com enfermidades cardacas e hipertenso arterial, desde que se observem certos cuidados e no se ultrapasse a dose mxima recomendada.

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