Abordaje del anciano con queja de memoria

Dr. Juan Garca Lara Servicio de Geriatra Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn

CASO CLINICO

Mujer de 84 aos, casada, estudio ingeniera qumica ( no practic) , doctorado, catlica AHF y APNP sin importancia AGO sin importancia APP

Arritmia documentada hace 5 meses durante chequeo general Manejada con propafenona

Caso clnico

Trada por su esposo ( neurlogo) quien dice

Era una mujer brillante Olvidos muy frecuentes

No se acuerda donde pone las cosas Tres meses de evolucin No le rinde, reparte mal Le tuvieron que poner chofer

Problemas para manejar el dinero

Se ha perdido

Muy desordenada

Caso clnico

Se ha perdido

Le tuvieron que poner chofer

Muy desordenada 2 aos de evolucin Deterioro lento y progresivo

En ocasiones empeora

No mejora

Introduccin Desordenes cognitivos

Afectan a ms de 5 millones en Europa

Asociado a inhabilidad

Social Laboral Fsica Neurolgica Primera es EVC

Segunda causa de inhabilidad

Waldemar. European Journal Of Neurology.2007,14:e1-e26

Introduccin Desordenes cognitivos

Costos

55 billones por ao de euros. Diversas Depende del tipo Alta Por complicaciones
Waldemar. European Journal Of Neurology.2007,14:e1-e26

Causas

Mortalidad

Introduccin Desordenes cognitivos

Visser PJ et al. Neurology 2006;67:1201-7.

Introduccin Desordenes cognitivos

Feldman H et al. Neuroepidemiology 2003;22:265-74

Introduccin Desordenes cognitivos Factores de riesgo ( edad)

Bachman DL et al. Neurology.1993;43:519-9

Introduccin Desordenes cognitivos Factores de riesgo ( Diabetes Mellitus)

Biessels et al Lancet Neurol.2006;5:64-74

Introduccin Desordenes cognitivos Factores de riesgo ( Hipertensin)

Prevention of dementia in randomized double- blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial.

RR 0.7 ( IC 95% .5-.9)

Hipertensin sistlica(> 160 mm Hg) en > 60 aos. Reduce el riesgo de accidente cerebrovascular, Reduce la incidencia de la demencia Objetivo 140 mm Hg recomendacin A, evidencia 1
Patterson

C et . Alzheimers Dement 2007;3:341-7.

Introduccin Desordenes cognitivos Factores de riesgo ( Dislipidemia)

Mielke MM el al. Neurology 2005;64:1689-1695

Introduccin Desordenes cognitivos Factores de riesgo ( Obesidad)

Gutafson D. Lancet neurol. 2006;5:713-20

Introduccin Desordenes cognitivos Factores de riesgo ( Sndrome metablico)

Yaffe K. Alzheimer Dis Assoc Disord 2007;21:167-171

Introduccin Desordenes cognitivos Factores de riesgo ( Educacin)

Estudio CAIDE

6 a 8 aos escolaridad

OR .57 ( IC 95% .29-1.13) OR .16 ( IC 95% 0.06 a .04)

9 o ms aos

Ngandu T et al. Neurology.2007;69:1442-1450

Introduccin Desordenes cognitivos Factores de riesgo ( Modelos predictores)

Kivipelto et al. Lancet Neurol. 2006;5:735-41

Introduccin Desordenes cognitivos

DLFT HPN Txico-metablicas

Enfermedad de Alzheimer

Demencia por Cuerpos de Lewy

Demencia Vascular Otros trx. movimiento Trx. psiquitricos

Infecciosas

Mendez MF, Cummings JL. Dementia: A Clinical Approach. 3rd ed. Pennsylvania: Butterworth-Heinemann, 2003

Memoria

Budson. Pract Neurol;2007:42-47

Memoria episdica

Budson. Pract Neurol;2007:42-47

Memoria

Budson. Pract Neurol;2007:42-47

Memoria semntica

Budson. Pract Neurol;2007:42-47

Memoria

Budson. Pract Neurol;2007:42-47

Memoria de procedimientos

Budson. Pract Neurol;2007:42-47

Memoria

Memoria de trabajo

Budson. Pract Neurol;2007:42-47

Cambios cognitivos asociados a la edad

Inteligencia

No cambia Disminuye

Atencin

Varios eventos al mismo tiempo

Funciones ejecutivas

Disminuye

Retrazo en tiempo de ejecucin

Manning C. Clin Geriatr Med.2004;20:45-58

Cambios cognitivos asociados a la edad

Memoria

NO SE AFECTA Comprensin

Lenguaje

Intacto No cambia

Produccin

Enlentece

Capacidades visuoespaciales

Disminuyen

Enlentecidas
Manning C. Clin Geriatr Med.2004;20:45-58

Evaluacin diagnostica

Diagnstico clnico

No hay marcador biolgico nico El diagnostico en su mayora ser de probabilidad Problemas cognitivos

Deterioro cognitivo leve ( DCL) Demencia

Manning C. Clin Geriatr Med.2004;20:45-58

Criterios diagnsticos DCL

Alteracin cognitiva

Por el paciente Mejor corroborada por familiar

subjetiva

Demostracin objetiva del problema Actividades de la vida diaria intactas

Sin alteracin funcional o laboral

Sin demencia
Manning C. Clin Geriatr Med.2004;20:45-58

Evaluacin diagnstica

Tipos de DCL

Mnsico puro Mnsico de varios dominios No mnsico de un solo dominio No mnsico de varios dominios

Manning C. Clin Geriatr Med.2004;20:45-58

Criterio DSM IV Demencias

Desarrollo de mltiples dficit cognoscitivos

Criterio A1

Incluye alteracin de memoria ms:

Criterio A2
a) Afasia b) apraxia c) Agnosia d) Alteracin ejecutiva

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Text Revision (DSM-IV-TR, 2000). American Psychiatric Press Inc

Criterio DSM IV Demencias

Criterio B

El DC debe ser lo suficientemente grande para ocasionar Disfuncin social u ocupacional

Debe representar un nivel menor de funcionalidad con respecto al previo

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Text Revision (DSM-IV-TR, 2000). American Psychiatric Press Inc

Criterios DSM IV Demencias

No debe de hacerse el Dx en delirium Se relaciona etiologicamente a una comorbilidad, abuso de sustancias o ambas

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Text Revision (DSM-IV-TR, 2000). American Psychiatric Press Inc

Cortical vs subcortical

Sistema antiguo y controversial

Uso en neuropsicologa Signos focales de disfuncin cerebral

Cortical ( como AD)

Dificultad semntica en el lenguaje Alteraciones visuoespaciales apraxia

Geldmacher. Clin Geriatr Med 20(2004)27-43

Cortical vs subcortical

Subcortical

Dficit de memoria Enlentecimiento de actividad intelectual Alteraciones en la personalidad Incapacidad para manipular nueva informacin

Geldmacher. Clin Geriatr Med 20(2004)27-43

Caso clnico

EF normal Kats 6, Lawton 8 GDS 9/15 LABS

BH, QS, ES, PFH EGO normales PFT con TSH 9.2 Vit B12 97 ( nl >150)

Identificar causas reversibles

Meta inicial en el diagnstico Estos sndromes son menos del 5% de los casos. Las dos principales causas son delirum y depresin

Geldmacher. Clin Geriatr Med 20(2004)27-43

Demencia vs delirum

Primera causa a descartar Utilizar mtodos diagnsticos establecidos

CAM DSMIV

En ocasiones delirum es parte de demencia en estadios crnicos Investigar

Frmacos, Infecciones, dolor, edo HE, ICC

Geldmacher. Clin Geriatr Med 20(2004)27-43

Demencia vs depresin

Depresin

El paciente es el de la queja Tiempo de duracin menor Inicio ms discreto Historia familiar No suele tener afasia, apraxia o agnosia

Se enlentecen los proceso Menor atencin

50% desarrollaran deterioro cognitivo posterior

Geldmacher. Clin Geriatr Med 20(2004)27-43

Causas reversibles

Trastornos metablicos

La AAN recomiendan medir

QS completa BH ES PFT, PFH Vit. B12 Otros

VSG, metales pesados

Geldmacher. Clin Geriatr Med 20(2004)27-43

Causas reversibles

Hipotiroidismo

Sntomas ocurren en el 5% La demencia es rara Disminucin en la capacidad de concentracin

Hipertiroidismo

Alcohol Deficiencia Vit. B12

Geldmacher. Clin Geriatr Med 20(2004)27-43

Causas reversibles

Infecciosas

Herpes Sfilis VIH Vasculitis

Vasculares

30% se manifiestan inicialmente con alteraciones cognitivas

Geldmacher. Clin Geriatr Med 20(2004)27-43

Evaluacin de funciones cognitivas

Importante por

Evidenciar el dficit

Memoria episdica, semntica

La mayora pueden ser diagnosticadas por el patrn que siguen Identificarlos en etapas prodrmicas

Waldemar. European Journal Of Neurology.2007,14:e1-e26

CASO CLINICO

MMSE

23 7/14 7 10 4+1 y a los 5 minutos 1+2

Reloj

Fluidez fonlogica

Fluidez semntica

5 palabras

Evaluacin cognitiva

Funcin cognitiva global

MMSE

Nl> 26 ( escolaridad mayor a 6 aos) >23 en analfabetas <17 dao grave Sensiblidad 96% Especificidad 94%

CDR ( clinical dementia rating)

Waldemar. European Journal Of Neurology.2007,14:e1-e26

Mini Mental State

Orientacin temporal

Da, Fecha, Ao, Mes, Estacin5p Ubicacin, piso, ciudad, estado, pais5p Mesa, llave, libro.3p Restar 100-75p

Orientacin espacial

Recordar 3 palabras

Memoria de trabajo

MMS

Evocar palabras

Mesa, llave, libro.3p Reloj y pluma..2p Ni si es, ni no es, ni peros1p Tomar hoja de papel con mano derecha, doblarla por la mitad y dejarla en el suelo3p

Denominacin objetos

Repetir frase

Orden verbal

MMS

Lectura

Cierre los ojos1p 1p 1p

Escritura de frase

Pentgonos

Prueba de reloj

Total: 14 puntos
Agrell B et al. Age and Aging. 1998;27:399-403

Prueba de reloj

Prueba Reloj

Evaluacin cognitiva

Memoria

Es parte del diagnostico de demencia Pruebas

Memory Imparment Scale 5 palabras

Sensiblidad 91% y especificidad del 87%

Croisile B et al. Rev Neurol. 2007:163(3):323-33

Prueba de 5 palabras

Leer en voz alta y posterior dar clave

Autobs Guante Paloma Diente Mercado Repetir a los 5 minutos

Evaluacin cognitiva

Funciones ejecutivas

Se observa disminucin en

Fluencia verbal Ecolalia Perseveraciones Problemas atencionales Problemas en recordar Pensamiento concreto Fluidez verbal o fonolgica, Reloj, Ordenacin de dgitos
Waldemar. European Journal Of Neurology.2007,14:e1-e26

Pruebas

Pruebas de fluidez

Fluidez fonolgica

Nombrar palabras con F

No nombres propios

Fluidez semntica

Nombrar animales Cada una durante un minuto

Se ajustan a escolaridad

Evaluacin cognitiva

Funciones instrumentales

Lenguaje ( comprensin y expresin) Lectura y escritura Praxis ( ejecucin y reconocimiento) Visuoespaciales Visuoconstructivas

Waldemar. European Journal Of Neurology.2007,14:e1-e26

Evaluacin cognitiva Instrumentos

Howard H et al. CMAJ 2008;178 (7);825-36

Evaluacin cognitiva Instrumentos

Howard H et al. CMAJ 2008;178 (7);825-36

CASO CLNICO

IRM

Leucoarahiosis Atrofia crtico subcortical Hipocampos bien No lesiones focales

Evaluacin por imagen

CT vs IRM Datos en la IRM

Atrofia de hipocampos Atrofia crtico-subcortical Degeneracin fronto-temporal Lesiones vasculares En casos dudosos
Waldemar. European Journal Of Neurology.2007,14:e1-e26

SPECT o PET

Evaluacin por imagen Causas reversibles

Anatmicas

Recomendacin de la AAN

TODOS REQUIREN IMAGEN

Hidrocefalia normotensa

Knopman et al. Neurology.2001;56:1143-1153

Evaluacin

EEG

Sospecha de Creutzfeldt-jacob Amnesia epilptica Ante sospecha de

Analisis de LCR

Enfermedad inflamatoria Vasculitis Desmielinizacin Inicio temprano Rapidamente progresiva Fluctuaciones marcadas Cambios importantes en materia blanca por IRM
Waldemar. European Journal Of Neurology.2007,14:e1-e26

Evaluacin

Marcadores genticos

Para EA temprana Muy raro Buscar causas reversibles Diagnostico definitivo.

Biopsia

Waldemar. European Journal Of Neurology.2007,14:e1-e26

Caso clnico

Consideraciones

Demencia?

Alteracin en memoria episdica Otras alteraciones cognitivas Repercusin social y laboral Depresin, hipotiroidismo. Mixto

Tiene causas reversibles

Patrn de deterioro cognitivo

Caso clnico

Se inici tratamiento

Citalopram Levotiroxina

4 meses despus

GDS 2/15 MMS 21 Resto sin cambios

Diagnstico Demencia leve moderada mixta

Enfermedad Alzheimer + Vascular

Conclusiones

Identificar factores de riesgo

Edad es un factor de riesgo

Considerar los cambios cognitivos asociados a la edad Identificar tipo de queja cognitiva

Plantear un patrn

Diagnstico especfico

Individualizar pruebas diagnsticas

Abordaje del anciano con queja de memoria Gracias

Dr. Juan Garca Lara Servicio de Geriatra Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn