Sndrome de Asperger: Comprensin y Tratamiento Psicoeducativo.

Juan Martos Director Centro DELETREA

ASPECTOS POSITIVOS
Cociente intelectual normal o superior Aspectos estructurales del lenguaje no alterados Motivacin hacia las relaciones sociales Habilidades especiales en reas restringidas Buena capacidad para almacenar informacin Generalmente buenas competencias de juego y actividad simblica. Buenos pensadores visuales

Pobres habilidades sociales

Dificultades de aprendizaje

Principales dificultades
Dificultades de comunicacin Problemas de conducta Inflexibilidad

DIFICULTADES DE RELACIN SOCIAL

Pobre comprensin emocional y escasas respuestas empticas. Limitacin importante en la capacidad de adaptar las conductas sociales a los contextos de relacin Pobre razonamiento social Dificultades de relacin con iguales Dificultad para comprender intenciones ajenas y especialmente dobles intenciones

DIFICULTADES DE COMUNICACIN
Pobres habilidades pragmticas Alteraciones prosdicas (volumen, ritmo, tono, etc. peculiares) Dificultad para hablar sobre su propio mundo de experiencias internas. Dificultad en el uso e interpretacin de conductas no verbales

INFLEXIBILIDAD MENTAL Y COMPORTAMENTAL

Inters absorbente y excesivo por ciertos contenidos Presencia de rituales Actitudes perfeccionistas extremas que dan lugar a gran lentitud en la ejecucin de tareas Preocupacin por partes de objetos, acciones, situaciones o tareas, con dificultad para detectar las totalidades coherentes.

OTRAS DIFICULTADES ASOCIADAS EN LA INFANCIA

PROBLEMAS DE CONDUCTA - Oposicionismo - Rabietas - Conductas disruptivas DIFICULTADES DE APRENDIZAJE - Desmotivacin - Problemas atencionales - Dificultad de organizacin y planificacin

Intervencin psicoeducativa
Estrategias de intervencin que van dirigidas a la parte alta del espectro, a las personas con AAF/SA Comprensin social y establecimiento de relaciones de amistad. Estrategias para reducir la frecuencia y los efectos de las situaciones de acoso/abuso. Habilidades de Teora de la Mente. Comprensin y expresin de emociones. Intereses especiales. Lenguaje. Habilidades cognitivas. Movimiento y coordinacin. Alteraciones sensoriales.

Comprensin social y establecimiento de relaciones de amistad

Conviene diferenciar estadios evolutivos con distintos intervalos de edad Estadio Uno (entre los 3 y los 6 aos). Estadio Dos (entre los 6 y los 9 aos). Estadio Tres (entre los 9 y los 13 aos). Estadio Cuatro (entre los 13 aos y la edad adulta).

Comprensin social (estadio Uno, 3-6 aos)

Facilitar que un adulto acte como un amigo. Enseanza explcita en la toma de turnos y en la solicitud de ayuda. Organizar algn ensayo general con otro nio. Estimular el que se puedan ver videos de nios jugando/interactuando. Realizar juego simulado con el nio. Usar Historias Sociales (C. Gray) para ayudar a entender situaciones sociales especficas. Comprender el uso de seales sociales al objeto de usarlas como forma de proteccin ante accidentes sociales.

Historias Sociales (Carol Gray, 1994)

Crear una situacin en la que el nio ha demostrado no adaptarse a los cdigos sociales de conducta. En esa historia se deben incluir acciones y expresiones adecuadas para la situacin descrita. Las historias deben incluir 4 tipos de frases:
- Descriptiva: describe objetivamente dnde se produce la situacin problemtica, quin est implicado, qu estn haciendo las personas implicadas y por qu. - Perspectiva: Describe y si es necesario explica las reacciones y los sentimientos de los dems en esa situacin.

Historias Sociales (Carol Gray, 1994)

- Directiva: Explica qu es lo que se espera que el nio haga o diga. - Control: Implica ayudar al nio a reconocer qu es lo que debe hacerse o cmo puede comprenderse la situacin.

Estas frases suelen ser sugeridas y escritas por el nio y pueden incluir referencias a sus intereses especiales. Debe existir un equilibrio entre los 4 tipos de frases, evitando que haya muchas frases directivas y pocas descriptivas o de perspectiva.

COMPRENSIN SOCIOEMOCIONAL Historias Sociales (Carol Gray, 1994) Hay cosas que son verdad y hay otras que son mentira. Por ejemplo, que yo me llamo Javier, es verdad; decir que tengo 34 aos es una mentira. Decir la verdad es bueno. A mis padres no les gusta que yo mienta, por eso nunca lo hago, pero tengo que tener cuidado cuando digo la verdad. Hay cosas que aunque sean verdad, si las digo pueden hacer que otra persona se ponga triste. Si un nio me dice que mis coches son horribles, yo me pondr triste, y si yo le digo a un nio que est gordo, l se pondr triste. Aunque sea verdad que el nio est gordito, no se lo puedo decir porque l se pondr muy triste y se sentir mal. Hay cosas que aunque las pensemos (aunque sean verdad) no se pueden decir porque podemos hacer que alguien se sienta triste.

Uso de seales sociales

Asociacin de expresiones faciales como seales de trfico. Uso de comentarios o preguntas apropiadas con esa particular seal de expresin facial (Lo siento, Ests enfadada conmigo?)

Comprensin social(estadio Dos, 6-9 aos)

Uso de role-play para proporcionar prctica en aspectos de juego cooperativo. Proporcionar un profesor de apoyo en la clase y en el recreo para que ofrezca ayuda y retroalimentacin al nio y sus compaeros. Estimular que se juegue con muecos/as y lectura de ficcin. Buscar intereses compartidos con nios de pensamiento similar. Ayudar a desarrollar sentido del humor. Usar la estrategia de los crculos concntricos para ayudarle a entender las convenciones sociales, los tpicos conversacionales, el espacio y contacto fsico personal y gestos.

CRCULOS DE PRIVACIDAD
LISTADO DE TEMAS CONVERSACIONALES
-

El tiempo Tu salud Tu profesor El espacio y los planetas

- La comida - Partes ntimas del cuerpo - Aspecto fsico de otras personas - Juegos de ordenador

Juan

Comprensin social (estadio Dos, 6-9 aos)

Ensear explcitamente lo que no tiene que decir. Proporcionarle gua en la clase en la explicacin y comprensin de costumbres sociales. Asegurar que las experiencia sociales fuera del colegio son breves, estructuradas, supervisadas, exitosas y voluntarias. Incluirle en grupos de habilidades sociales. Proporcionar programas a los compaeros sobre cmo jugar y ser amigo de un AAF/SA.

Comprensin social (estadio tres, 9-13 aos)

Estimular relaciones de amistad del mismo y opuesto sexo. Favorecer que algn compaero sea el tutor del nio. Ayudar a encontrar y compartir un grupo alternativo de amigos que tienen similares intereses y valores. Estimular la asistencia a clases de teatro o representacin dramtica. Usar programas de TV, especialmente comedias y de ciencia ficcin para ilustrar aspectos de la conducta social. Usar libros u otros materiales para la enseanza de habilidades de amistad.

Comprensin social (estadio Cuatro, 13 aos-edad adulta)

Valorar/estimular que las personas consideren a algunos animales como amigos potenciales. Estimular el uso de internet como fuente de relaciones de amistad. Sugerir el valor que pueden tener grupos de jvenes/adultos con AAF/SA. Proporcionar informacin acerca de las relaciones. Conocer distintas estrategias para reducir la ansiedad en situaciones sociales. Proporcionar apoyo sobre cmo mantener los amigos. Ensear cmo explicar las caractersticas del AAF/SA a otros. Valorar las ventajas de trasladarse a otra cultura o pas diferente. Proporcionar apoyo y gua en las relaciones con compaeros en el trabajo. Estimular a que se limite, si es necesario, la duracin de las interacciones sociales.

Comprensin social y establecimiento de relaciones de amistad

Algunos materiales de ayuda Estadio Uno: Berry, J (1996) Lets Tallk About: Being Helpful. N.Y: Scholastic Inc. Estadio Dos: Schroeder, A (2003) The Socially Speaking Game. Wisbech: LDA. Estadio Tres: Sheindlin, J (2002) Win or Lose by How You Choose. N.Y: Cliff Street Books. Estadio Cuatro: Gabor, D (2001) How to Star a Conversation and Make Friends. N.Y: Simon and Schuster Informacin acerca de Historias Sociales www.thegraycenter.org

Comprensin social y establecimiento de relaciones de amistad

Programas de Habilidades Sociales
Carter, M y Santomauro, J. (2004) Space Travellers: An Interactive Program for Developing Social Understanding, Social Competence and Social Skills for Students with Asperger Syndrome, Autism and Other Social Cognitive Challenges. Kansas: Autism Asperger Publishing Company (www.asperger.net) Garca Winner, M. (2002) Thinking About YOU Thinking About ME: Philosophy and Strategies to Further Develop Perspective Taking and Communication Abilities for Persons with Social Cognitive Deficits. San Jos CA (www.socialthinking.com)

Estrategias para reducir la frecuencia y efectos de las situaciones de acoso

Usar un equipo de personas entre las que se encuentren representados la administracin escolar, los profesores, los padres, el departamento de orientacin, los alumnos y el propio nio que es objeto de acoso. Proporcionar al personal entrenamiento en cmo reaccionar y reducir los actos de abuso y acoso. Asegurar que la justicia impartida es equitativa y basada en la motivacin y conocimiento de los hechos. Usar escalas de actividad de justicia para determinar y explicar el grado de responsabilidad y consecuencias. Crear/facilitar un mapa al nio para que identifique lugares o refugios seguros y a salvo de situaciones de acoso. Usar la presin positiva de otros compaeros para prevenir situaciones de abuso y acoso.

Estrategias para reducir la frecuencia y efectos de las situaciones de acoso

Seleccionar un guardin, un compaero con estatus social alto para que proteja al nio y repare su autoestima. Ensear el objetivo de que puede encontrarse seguro y a salvo (oculto) en grupos numerosos de nios. Comprender y conocer que ignorar los actos de acoso raramente reducen la frecuencia de ser acosado. Ensear al nio que un objetivo es ser asertivo y honesto. Utilizar, con la ayuda de un especialista de la plantilla, la estrategia de Comic Strip Conversations (C. Gray) para descubrir pensamientos, emociones, interpretacin de las intenciones tanto del autista como de los otros y explicar por qu se ha producido la situacin y qu hacer en una situacin similar en el futuro.

COMIC STRIP CONVERSATIONS

(Carol Gray, 1994)

Dibujar mientras se conversa Representar situaciones vividas Empleo de smbolos y colores para representar conductas, emociones y aspectos de la comunicacin no verbal. Ofrecer la respuesta alternativa adecuada

COMIC STRIP CONVERSATIONS (Carol Gray, 1994)

Estrategias para reducir la frecuencia y efectos de las situaciones de acoso Usar libros u otros materiales y programas para proporcionar informacin y estrategias para reducir el acoso y el abuso. Estimular que los padres valoren la posibilidad de que el nio realice algn curso de autoproteccin en relacin con los actos fsicos de abuso. Ser consciente de que el cambio de colegio puede tener poco efecto ante el acoso.

Estrategias para mejorar las habilidades de Teora de la Mente

Historias sociales (C. Gray) Programas de enseanza en Teora de la Mente. Comic Strip Conversations (C. Gray) Programas de ordenador.

Estrategias para mejorar las habilidades de Teora de la Mente

Manuales de M. Monfort Teaching children with autism to Mind-Read (Baron-Cohen et al.) Traducido como: Ensear a los nios con autismo a comprender a los dems: gua prctica para educadores. Ed. CEAC

Comprender qu percibe una persona, qu sabe y qu cree y predecir lo que va a hacer en funcin de esa informacin

Estrategias para mejorar las habilidades de Teora de la Mente

Programas de ordenador Mind Reading: The Interactive Guide to Emotions www.jkp.com

Comprensin y expresin de emociones

El tratamiento psicolgico fundamental para los trastornos de estado de nimo (consecuencia, entre otros factores, de la dificultada en la comprensin y expresin de emociones) es la Terapia CognitivoConductual (TCC).

Comprensin y expresin de emociones

Etapas o componentes en la TCC
1. Evaluacin de la naturaleza e intensidad del trastorno de nimo (pueden usarse escalas de autoinforme y entrevistas clnicas). 2. Educacin afectiva, mediante la cual la persona aprende acerca de las ventajas y desventajas de las emociones y la identificacin de los diferentes niveles de expresin tanto en palabras como en acciones, bien en s mismo, bien en otros. 3. El componente de reestructuracin cognitiva permite a la persona corregir el pensamiento que crean emociones como la ansiedad y el temor o los sentimientos de baja autoestima. 4. Una agenda de actividades para practicar las nuevas habilidades cognitivas de manejo de las emociones en situaciones de la vida real.

Comprensin y expresin de emociones

Actividades y estrategias incluidas en el componente de educacin afectiva de la TCC Creacin de un lbum de emociones Identificacin de estados emocionales. Medicin de la intensidad de la emocin. Uso de fotografas, material de lectura y programas de ordenador. Incorporacin de los intereses especiales en el programa de educacin afectiva. Exploracin de vas alternativas para expresar emociones.

Identificar los propios estados emocionales y responder de manera adecuada en situaciones naturales TERMMETRO DE EMOCIONES Pasos:
1. 2.

3.

4.

Definir una emocin y sus distintas intensidades Detectar expresiones, gestos y movimientos que permitan identificar dicha emocin en sus distintos grados (claves fisiolgicas) Listado de situaciones en las que se produce esa emocin (especificando el grado de intensidad en cada una de ellas) Listado de posibles respuestas o reacciones adecuadas ante cada situacin

Situaciones

Respuestas adecuadas

Situaciones
furioso muy enfadado irritado
Mi hermano me rompe un coche En clase un nio me llama pelo pincho En el patio una nia me llama tonto Mam ha cocinado pur de verduras Aspirador mientras yo trabajo Leo una revista de coches en mi cuarto

Respuestas adecuadas Se lo digo a mi madre para

que ella me ayude Respiro profundo, juego al sordo y sigo trabajando Le digo que me deje y aviso a mi profesora Sigo el pacto: no protesto y de postre un helado Pedirle a mam que aspire ms tarde

enfadado

un poco molesto tranquilo

Comprensin y expresin de emociones Actividades y estrategias en el componente de reestructuracin cognitiva de la TCC Comic Strip Conversations (C. Gray) Creacin de una Caja de Herramientas Emocionales (herramientas fsicas, herramientas de relajacin, herramientas sociales, herramientas de pensamiento, herramientas basadas en los intereses especiales, medicacin) Llevar a la prctica el uso de la Caja de Herramientas Emocionales.

Comprensin y expresin de emociones

Algunos materiales Dunn Buron, K y Curtis M. (2003) The Incredible 5-Point Scale: Assisting Students with Autism Spectrum Disorders in Understanding Social Interactions and Controlling Their Emocional Responses. Kansas: Autism Asperger Publishing Company. Green, J. (2004) How Do I Feel? An Interactive Reading Book of Emotions. Santa Clarita, CA: Greenhouse Publications.

Comprensin y expresin de emociones Algunos materiales Attwood, T. y al. (2004) The CAT-kit: Cognitive Affective Training (www.catkit.com) Attwood, T. (2004) Exploring Feelings: Cognitive Behaviour Therapy to Manage Anger. Arlington, TX: Future Horizons. Attwood, T. (2004) Exploring Feelings: Cognitive Behaviour Therapy to Manage Anxiety. Arlington, TX: Future Horizons

Intereses especiales
En muchas ocasiones en mejor trabajar con que contra la motivacin a comprometerse en intereses especiales. El inters puede ser una fuente de entretenimiento adaptado, conocimiento autoidentidad y autoestima que puede ser usado de forma constructiva por padres, profesores y terapeutas. Los padres deben valorar la posibilidad de alguna enseanza privada complementaria, de manera adaptativa, en la medida en que el inters puede convertirse en una fuente de empleo en el futuro.

Intereses especiales
El inters puede ser usado para facilitar relaciones de amistad con compaeros u otras personas con autismo que compartan el mismo inters. En la conversacin, si se relaciona con sus intereses especiales, el nio o adulto debe aprender claves y respuestas para asegurar que la conversacin es recproca e inclusiva. Puede ser muy relevante para la sociedad tener en cuenta los beneficios de los intereses especiales de algunas personas con autismo. Si el inters es potencialmente peligroso o susceptible de ser mal interpretado, deben establecerse los pasos necesarios para eliminarlo o, al menos, modificarlo.

Lenguaje
Las Historias Sociales se pueden usar para comprender el contexto social, las convenciones, expectativas, pensamientos y situaciones de cada participante en la conversacin. Las nuevas habilidades de conversacin pueden ser aprendidas mediante juegos interactivos o actividades de role-play. El adulto puede actuar como una persona que comete errores en la pragmtica o en la conversacin, haciendo que el nio identifique dichos errores. Tanto el nio como el adulto puede necesitar aprender preguntas y comentarios de rescate que se pueden usar para reparar la conversacin o proporcionar clarificacin.

Lenguaje
Una actividad que puede hacerse con nios es que el adulto tutoriza la conversacin con otro nio, mediante un auricular en el odo del nio a travs del cual modela lo que tiene que decir y cando decirlo. Un programa para la mejora de las habilidades conversacionales deben incluir instrucciones y actividades para facilitar:

Habilidades de escucha Habilidades para dar y recibir cumplidos y crticas Conciencia de cmo y cundo interrumpir Habilidades para hacer comentarios que introduzcan un cambio de tpico Habilidades para usar comentarios de reparacin Conocimiento de cmo preguntar cundo est confundido sobre qu decir o hacer

Lenguaje
Se puede hacer uso de videos/DVDs para identificar errorres y xitos conversacionales. Los adolescentes participan ms activamente en la conversacin cuando se integran en actividades de teatro o dramatizacin. En la conversacin con AAF/SA se deben evitar las ironas, figuras del lenguaje, sarcasmos y dobles sentidos. Para explicar porque cambia el tono e inflexin de voz pueden usarse actividades de role-play, escucha de audio y actividades de dramatizacin.

Lenguaje
Es aconsejable que los miembros de la familia aprendan a evitar comentarios o rplicas en las que se usan palabras poco precisas (p.e. tal vez, a veces, etc.) Debe minimizarse el ruido y el parloteo para ayudarles en la percepcin auditiva y en la comprensin. El uso del lenguaje escrito tiene que estar en consonancia con el nivel de comprensin del lenguaje del nio. Puede ser muy til desarrollar una estrategia de conversacin aspergeriana,en la que se tenga cuidado con lo que se dice y cmo se dice cuando se mantiene una conversacin con personas con AAF/SA. Cuando se hace uso de esta estrategia, las intenciones deben ser claras, evitando la ambigedad. Es importante proporcionarles ms tiempo para considerar sus pensamientos antes de anticipar una respuesta a una pregunta y no sentirse incmodo con momentos de silencio y ausencia de contacto ocular.

Habilidades Cognitivas
Conviene conocer el perfil de aprendizaje de los alumnos con AAF/SA (p.e. pueden ser muy competentes en la comprensin del mundo lgico y fsico, percatarse de detalles y/o recordar hechos de una manera sistemtica. Deben tenerse en cuenta los problemas con las habilidades de organizacin/planificacin, en especial, con los deberes y con los exmenes. Una estrategia para reducir los problemas con las dificultades de funcin ejecutiva es contar con alguien que acte como un secretario ejecutivo. Es importante estimular la flexibilidad en el pensamiento y conviene que esto se haga desde muy temprano.

Habilidades Cognitivas
Una estrategia en la solucin de problemas es que el adulto hable en voz alta cuando se enfrenta a la solucin de un problema. Ello puede ayudar en AAF/SA a escuchar las alternativas que el adulto est considerando. Es importante cambiar la percepcin que el nio tiene acerca de sus propios errores. El profesor necesita crear un ambiente asperger amigable basado en las habilidades socailes lingsticas y cognitivas del alumno con SA. Para crear dicho ambiente es esencial que el profesor pueda acceder a cursos de formacin al respecto.

Movimiento y coordinacin
Convienen que los padres, desde muy temprano, proporcionen enseanza y prctica con la pelota al objeto de asegurar la competencia bsica para participar en juegos de pelota con sus compaeros. Los profesores tienen que ser conscientes con las dificultades en la escritura. La educacin fsica tiene que ser adaptada a las necesidades de los alumnos con AAF/SA. Los alumnos con AAF/SA pueden mostrar ms competencia en algunas actividades deportivas de tipo individual (p.e. natacin, jugar al golf, etc.)

Alteraciones sensoriales
En relacin con la sensibilidad al sonido se han utilizado dos tipos de terapias: Terapia de Integracin Sensorial y Terapia de integracin Auditiva. No est demostrada objetivamente la eficacia de estos tratamientos. Pueden ser efectivos los programas de desensibilizacin sistemtica en relacin con determinadas alteraciones sensoriales. Conviene que los padres y profesores eviten las circunstancias que dan lugar a perturbaciones en procesamiento de informacin va visual (p.e. evitar luces muy intensas). Est aconsejada la utilizacin de Historias Sociales para explicar al nio por qu es importante informar al adulto de cundo experimenta dolor con el objeto de ayudarle a sentirse bien y evitar consecuencias ms serias.

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