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Servicio de Microbiologa

Complejo Hospitalario de Albacete

Autores: M Dolores Crespo Snchez Elena Escribano Garaizabal Santiago Lorente Ortuo Amparo Marn Ors Juan Jos Palomar Prez Purificacin Robles Dominguez Caridad Sainz de Baranda Camino Eva Riquelme Bravo Mara Martnez Serrano Francisco Ferrer Amate

Ao 2010

INDICE
1.- Introduccin y objetivos 2.- Normas bsicas generales 3.- Hemocultivo 4.- Urocultivos 4.1. Orina obtenida por miccin media 4.2. Orina vesical 4.3. Orina de pacientes con catter permanente 5.- Tracto gastrointestinal 5.1. Heces 5.2. Hisopos rectales 5.3. Muestras digestivas altas 5.4. Otras muestras digestivas bajas 6.- Tracto respiratorio 6.1. Tracto respiratorio superior 6.1.1. Faringo-amigdalino 6.1.2. Nasofaringe 6.1.3. Nasal 6.1.4. Senos paranasales 6.1.5. Cavidad Oral 6.2. Tracto respiratorio inferior 6.2.1. Esputo, Esputo inducido 6.2.2. Aspirado traqueobronquial 6.2.3. Puncin transtraqueal 6.2.4. Muestras obtenidas a travs de fibrobroncoscopia 6.2.5. Muestras obtenidas por abordaje percutneo 6.3. Muestras extrapulmonares 6.3.1. Lquido pleural 6.3.2. Biopsia pleural 7.- Lquido cefalorraqudeo

8.- Lquidos orgnicos 9.- Tracto genital 9.1. Muestras del tracto genital femenino 9.1.1. Exudados vaginales 9.1.2. Exudados endocervicales 9.1.3. Exudados uretrales 9.1.4. Exudados rectales 9.1.5. Exudados vagino-rectales 9.1.6. Endometrio 9.1.7. Culdocentesis 9.1.8. Trompas y ovarios 9.1.9. Vulva 9.1.10. Lesiones cutneo mucosas para campo oscuro (chancros) 9.1.11. Ganglios linfticos inguinales 9.1.12 Lquido amnitico 9.1.13 Productos de la concepcin 9.2. Muestras del tracto genital masculino 9.2.1. Exudados uretrales 9.2.2. Exudados rectales 9.2.3. Ganglios linfticos inguinales 9.2.4. Lesiones cutneo mucosas para campo oscuro (chancros) 9.2.5. Muestras para estudio de prostatitis 10.- Exudados oculares 10.1. Frotis conjuntivales 10.2. Raspados conjuntivales 10.3. Raspados corneales 11.- Exudados ticos 11.1. Odo externo 11.2. Odo medio 12.- Piel y tejidos blandos 12.1. Ulceras y heridas superficiales 12.2. Exantemas 12.3. Abscesos cerrados 12.4. Fstulas 4

13.- Muestras odontolgicas 14.- Catteres y drenajes 14.1. Catteres intravasculares 14.2. Otros catteres y drenajes 15.- Biopsias 16.- Necropsias 17.- Mdula sea 18.- Investigacin de microorganismos especiales 18.1. Anaerobios 18.2. Micobacterias 18.3. Hongos 18.4. Parsitos 19.- Otras investigaciones en Suero, LCR y plasma

1.- INTRODUCCION Y OBJETIVOS

Toda la informacin diagnstica que el laboratorio de Microbiologa puede proporcionar, depende de la calidad de la muestra recibida. Una toma mal realizada, pobremente recogida o mal transportada determinar un posible fallo en la recuperacin de los agentes patgenos, pudiendo inducir a errores diagnsticos e incluso a un tratamiento inadecuado del enfermo. El objetivo de este manual es realizar una puesta al da de la recogida, transporte y conservacin de las muestras microbiolgicas, segn las distintas localizaciones y caractersticas especiales de aquellas o de los microorganismos a investigar.

2. NORMAS BASICAS GENERALES 2.1. Volante de peticin

Cada muestra deber ir acompaada de un volante de peticin que deber estar correcta, legible y completamente cumplimentado. En general, cada peticin debera suministrar al laboratorio la suficiente informacin para que la muestra sea procesada convenientemente y puedan interpretarse adecuadamente los resultados. Todo volante de peticin deber poseer las cinco reas siguientes: 1. Filiacin y datos administrativos: nombre y apellidos, sexo y edad del paciente, mdico solicitante, centro, servicio o consulta al que pertenezca, nmero de cama, nmero de la seguridad social, nmero de historia clnica, etc. 2. Datos clnicos: fecha de comienzo de la enfermedad, diagnstico de presuncin, estado inmunitario del paciente, etc. Estos datos son de gran inters para orientar las tcnicas que hay que seguir. 3. Datos de la muestra: fecha y hora de obtencin, naturaleza del producto y exacta localizacin de la toma, as como el procedimiento de extraccin, o si se ha seguido alguna tcnica especial (puncin transtraqueal, vesical, etc.). 4. Teraputica seguida: antibiticos, que se han administrado y el tiempo desde la ltima toma o inyeccin. Todas las muestras deberan tomarse antes de empezar un tratamiento antibitico. 5. rea para la solicitud: indicando claramente el tipo o tipos de determinaciones que se desean; en caso de bsqueda de un microorganismo determinado, se indicar ste (M. tuberculosis, L. pneumophila, etc.).

2.2. Obtencin de la muestra

En lneas generales, para cualquier localizacin es necesario: 1. Que la toma se efecte en el sitio exacto de la lesin con las mximas condiciones de asepsia que eviten la contaminacin con microbios exgenos. 2. Que la muestra nunca se ponga en contacto con antispticos o desinfectantes. 3. Que la toma sea lo ms precoz posible. 4. Son preferibles los productos purulentos frescos lquidos (recogidos con aspiracin directa con jeringa) o tejidos sospechosos, a las muestras tomadas con hisopos o torundas con algodn. 5. Se tomarn cantidades adecuadas. 6. Las muestras deben recogerse antes de la instauracin del tratamiento antibitico; cuando esto no es posible, se obtendrn justo antes de la

administracin de la dosis del antimicrobiano o tras 48 horas de la retirada del mismo.

2.3. Recogida de la muestra

Cada tipo de muestra requiere un material estril para recogida e incluso transporte de la misma.

2.4. Transporte
Todas las muestras deberan enviarse rpidamente al laboratorio para que fueran procesadas antes de las dos primeras horas desde su recogida. Esta situacin es vital en el caso de los LCR en meningitis agudas. La mayora de las bacterias resisten bien las temperaturas bajas, por lo que las muestras pueden mantenerse unas horas en nevera, EXCEPTO: LCR, Exudados, Heces y muestras para cultivo de Anaerobios. En todos los casos los contenedores de las muestras deben estar perfectamente cerrados e identificados con los datos de la muestra, persona a quien pertenece, servicio solicitante y receptor. Cuando la viabilidad de las bacterias es muy baja o la posibilidad de desecacin de la muestra es grande, se usarn medios de transporte. Estos medios pueden ser para bacterias aerobias o anaerobias, y aunque pueden conseguir supervivencias de hasta 24 horas a temperatura ambiente, deben enviarse tambin lo ms rpidamente posible al laboratorio.

3. HEMOCULTIVOS
A.- Material necesario Frascos de hemocultivo. Compresores de goma. Jeringas y agujas de puncin IV. Gasas estriles. Guantes de goma estriles. Alcohol etlico o isoproplico al 70%. Solucin Yodada o Clorhexidina en nios.

B.- Obtencin de la muestra Retirar los tapones externos de los frascos. Desinfectar los tapones de goma con alcohol etlico al 70%, dejndolo secar al menos un minuto (no utilizar antisptico yodado). Eliminar cualquier gota de desinfectante residual con una gasa estril antes de la inoculacin de la sangre. Localizar por palpacin la vena que se va a puncionar. Debe utilizarse una vena distinta para cada extraccin. Cuando no haya venas accesibles puede realizarse la extraccin de sangre arterial. Desinfectar con alcohol etlico o isoproplico al 70% una zona de piel de unos 10 cm de dimetro. Se comenzar por el centro y se irn haciendo crculos concntricos hacia el exterior. Dejar que se seque durante un mnimo de 30 segundos. Repetir el paso anterior aplicando una solucin yodada, dejndolo secar durante 30 segundos si se trata de tintura de yodo al 1-2% y durante 60 segundos si se utiliza povidona yodada al 10% o clorhexidina. En pacientes alrgicos al yodo, repetir la operacin utilizando alcohol al 70% y dejndolo secar durante 60 segundos. Extraer la sangre sin tocar en ningn momento el campo desinfectado. Si fuera necesario palpar nuevamente la vena se utilizarn guantes de goma estriles o se desinfectarn los dedos de la misma manera que la piel del paciente. Si se requiere una segunda venopuncin deber cambiarse la aguja. Introducir la sangre en los frascos, primero en el frasco de anaerobios evitando que entre aire en dicho frasco. Mover los frascos para que la sangre y el medio de cultivo se mezclen.

C.- Volumen de la muestra Como norma general lo ms adecuado es que la sangre mantenga una proporcin 1:10 con el medio de cultivo. La cantidad de sangre a introducir en cada frasco viene determinada por el modelo utilizado en el hospital: - Adultos y nios mayores: obtener de 10-20ml por toma para inocular ambos frasco (frasco para cultivo de aerobios + frasco para cultivo de anaerobios). - En prematuros y nios pequeos: obtener de 0.2 a 5ml de sangre a repartir entre ambos frascos especiales para Pediatra.

D.- Nmero de muestras y momento de la extraccin En general se recomienda extraer tres hemocultivos por paciente, previos al tratamiento antimicrobiano. En caso de sepsis y endocarditis subaguda las extracciones se reparten en 24 horas y en caso de que los hemocultivos sean negativos, obtener tres muestras ms al da siguiente. El comienzo de obtencin de hemocultivos debe demorarse el menor tiempo posible desde el inicio de la fiebre o de los escalofros. El intervalo entre las extracciones en general debe ser de unos 30 minutos, si bien la American Society for Microbiology ha recomendado la conveniencia de extracciones simultaneas en diferentes puntos anatmicos.

E.- Transporte Deben enviarse al laboratorio lo ms rpidamente posible. Hasta su envo mantener a 35-37C; cuando esto no sea posible, mantener a temperatura ambiente. Nunca refrigerarse ni congelar.

F.- Observaciones No son adecuadas las muestras obtenidas a travs de catter. Estas muestras slo deberan utilizarse en el caso de sospecha de sepsis asociada a catter, siempre que en el laboratorio se pudieran hacer cultivos cuantitativos de sangre (sta tcnica an no est disponible en el Hospital). Consultar siempre con el Laboratorio de Microbiologa ante la sospecha de una bacteriemia por microorganismos inhabituales o de difcil crecimiento. En caso de sospecha de determinados microorganismos (Brucella spp, Neisseria gonorrhoeae,...) o de endocarditis, indicarlo claramente en la peticin.

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4. UROCULTIVOS

4.1. ORINA OBTENIDA POR MICCIN MEDIA.

A.- Material necesario Gasas estriles. Jabn neutro. Recipiente de boca ancha con tapa de rosca hermtico y estril o frasco estril con conservante (cido brico) Bolsas de plstico o colectores estriles para nios.

B.- Obtencin de la muestra La muestra idnea es la primera miccin de la maana, ya que permite la multiplicacin de bacterias durante la noche Tcnica para mujeres: La paciente debe quitarse la ropa interior. Se lavar las manos cuidadosamente con agua y jabn, las enjuagar con agua y las secar con una toalla limpia. Se separarn los labios mayores y menores, y los mantendr separados en todo momento hasta que se haya recogido la orina. Con una gasa enjabonada se lava bien la vulva pasndola de delante hacia atrs, se repetir el proceso un total de 4 veces. Enjuagar cuidadosamente con agua hervida para eliminar los restos de jabn. Se indicar a la paciente que orine desechando los 20-25 primeros mililitros, tras lo cual y sin interrumpir la miccin, se recoger el resto de la orina en el recipiente. El frasco debe sujetarse para que no tome contacto con pierna, vulva o ropa del paciente. Los dedos no deben tocar el borde del frasco o su superficie interior. Tcnica para hombres: Lavado de manos con agua y jabn. Retraer completamente el prepucio, que se mantendr as en todo momento, hasta que se haya recogido la orina. Limpiar el glande con jabn neutro. Eliminar los restos de jabn enjuagndolo con agua hervida. Se pedir al paciente que orine desechando los primeros 20-25 mililitros para, sin interrumpir la miccin, recoger el resto de la orina en recipiente estril.

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Tcnica para nios: En nios y nias mayores la orina se recoger de forma similar a los adultos. En nios y nias ms pequeos, la orina se recoger en colectores o bolsas estriles especialmente diseadas para ellos de la siguiente forma: o Lavado cuidadoso de los genitales y rea perineal igual que en los adultos. o Colocar la bolsa de plstico o el colector. o Vigilar la bolsa cada 30 minutos y tan pronto como el nio haya orinado, deben retirarse y enviarse al laboratorio para su procesamiento. o Si la miccin no se ha realizado en una hora, se repite la operacin colocando una nueva bolsa.

C.- Volumen mnimo de la muestra

Recomendaciones sobre el volumen de orina

Determinacin
BACTERIAS HONGOS MICOBACTERIAS ANAEROBIOS PARASITOS

Volumen (ml)
0.5-1 > 20 > 20 1 >100

Comentarios
PRIMERA ORINA DE LA MAANA PRIMERA ORINA DE LA MAANA PRIMERA ORINA DE LA MAANA TRES DIAS CONSECUTIVOS ASPIRADO SUPRAPBICO, ENVIAR EN UN SISTEMA DE TRANSPORTE PARA ANAEROBIOS ORINA DEL MEDIODIA TRAS REALIZAR UN BREVE EJERCICIO

D.-Transporte y conservacin La orina debe llegar al laboratorio en el plazo de una hora. Cuando esto no sea posible debe refrigerarse a 4C durante un tiempo mximo de 24 horas. El laboratorio debe controlar el transporte, garantizndose el que las muestras han sido refrigeradas desde el momento de su toma, siendo admisible, si no puede garantizarse el transporte correcto, la utilizacin de algn conservante (cido brico al 2% o el sistema comercial con brico-formiato).

E.- Observaciones En pacientes ingresados con imposibilidad de recoger la muestra por s mismos, se realizar sondaje vesical por personal sanitario experto con las medidas aspticas oportunas. Para la investigacin de anaerobios es necesario que la orina se obtenga por puncin suprapbica. 12

 Para la bsqueda de micobacterias, la orina se recoge de la forma descrita anteriormente durante tres das consecutivos. En este caso el volumen de orina debe ser 100-150ml. y se elegir preferentemente la primera miccin de la maana. Cuando se sospecha la presencia de hongos el volumen ser superior a 20ml. y en el caso de parsitos se recogern al menos 100 mL.

4.2. ORINA VESICAL

Es la orina obtenida por puncin suprapbica o por cistoscopia. La puncin suprapbica requiere un buen conocimiento de la tcnica y de las precauciones que hay que adoptar, con rigurosa asepsia, descartando problemas de hemostasia y con la vejiga palpable y previa desinfeccin y anestesia local; se puncionar sta a 1.5cm. de la snfisis pubiana, en la lnea media, estando el paciente en decbito supino, con una jeringa de 10ml. y con aguja larga (calibre 19) se aspira el contenido vesical (Fig. 1). En caso de orina obtenida por puncin suprapbica se enviar al laboratorio lo antes posible en la misma jeringa de la extraccin, tras expulsar el aire de su interior y con la aguja pinchada en un tapn de goma estril, indicando en volante adjunto, procedencia de la muestra o tcnica empleada para su recogida (dato importante a la hora de valorar el recuento de colonias). Indicaciones: evidencia clnica del cuadro urinario con recuentos bajos o nulos, neonatos y lactantes, cateterizacin contraindicada o dificultosa, bsqueda de anaerobios y urocultivos repetidos con dos o ms bacterias.

4.3. ORINA DE PACIENTES CON CATETER PERMANENTE

A.- Material necesario Gasas. Alcohol 70 o solucin yodada. Jeringa o aguja estril. Recipiente estril.

B.- Obtencin de la muestra Se limpiar el catter con una gasa humedecida en alcohol o solucin yodada. Dejamos secar unos minutos. Pinchar directamente con la aguja el catter, por la zona desinfectada, aspirando entre 3-5ml.

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C.- Transporte y conservacin Puede enviarse en la jeringa o pasar la orina a un recipiente estril. Si no puede llevarse al laboratorio inmediatamente, se debe refrigerar a 4C o utilizar tubos con conservante (cido brico al 2%) .

D.- Observaciones Como regla general se considera que la sonda vesical no es una muestra adecuada y que est justificado rechazar su procesamiento.

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5. TRACTO GASTROINTESTINAL

5.1. HECES
A.- Material necesario Recipiente de boca ancha para recoger las heces, tipo orinal, bacinilla o cua. No es necesario que est estril, slo es preciso que est limpio. No contendr restos de jabones, detergentes, desinfectantes o iones metlicos. Recipiente estril de boca ancha y cierre hermtico para enviar la muestra. Puede ser vlido el empleado para recoger orinas, aunque es preferible utilizar un recipiente que tenga esptula para tomar la muestra de heces. Medios o sistemas de transporte para heces. Se emplean slo si la remisin de la muestra se retrasa. Existen sistemas comerciales para bacterias (Cary-Blair o modificaciones o solucin de glicerol tamponado) o para parsitos, SAF (acetato sdico/cido actico/formalina). Esptulas, cucharillas o depresores.

B.- Obtencin de la muestra Si son formadas o pastosas se toma una porcin del recipiente donde hayan sido emitidas y se transfieren al sistema elegido para el envo al laboratorio. Se seleccionan zonas donde haya sangre, moco o pus. No son vlidas las muestras contaminadas con orina. No debe utilizarse para la recogida papel higinico, porque suelen tener sales de bario que inhiben algunas bacterias enteropatgenas.

C.- Volumen mnimo Heces formadas o pastosas: al menos 1 2g; para virologa aadir de 2 a 4g. ms. Muestras del tamao de una nuez son muy adecuadas pues permiten realizar la mayora de las investigaciones posibles. Heces lquidas: entre 5 y 10ml.

D.- Transporte y conservacin Para el estudio bacteriolgico es suficiente enviar la muestra en un recipiente estril si se va a procesar en el plazo de 1 2 horas despus de su emisin. En caso contrario se remite en un sistema de transporte para bacterias. En ambos casos se mantiene en refrigeracin hasta el procesamiento, para evitar el sobrecrecimiento de la flora normal que puede enmascarar o destruir a los enteropatgenos. El fro puede afectar la viabilidad de Shigella spp. Para el estudio de toxinas de C. difficile, la muestra se puede mantener hasta 48 horas en

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refrigeracin; congelada a 20C se puede mantener indefinidamente. Este tipo de muestras, preferiblemente sin medio de transporte, es indispensable para: el examen en fresco, el ensayo de las toxinas de C. difficile, deteccin por concentracin de huevos o parsitos y estudios virolgicos. Es preferible enviar las muestras para estudio virolgico sin medio de cultivo, pues este diluye las partculas virales disminuyendo la sensibilidad. Si su envo se retrasa mucho es necesario utilizar un medio de transporte. Se enviarn en recipientes colocados en hielo. Para el estudio de parsitos, enviar una muestra pequea en un medio de transporte para parsitos.

E.- Observaciones Las muestras para coprocultivo, debern tomarse antes de la administracin de antimicrobianos o agentes antidiarreicos. Es conveniente tambin evitar, sobre todo para estudios parasitolgicos la utilizacin previa de anticidos y laxantes oleoso, as como de los compuestos habitualmente utilizados para estudios radiolgicos digestivos (bario, bismuto). Indicar siempre el juicio diagnstico de presuncin y si el paciente es menor de un ao. Solicitar las investigaciones especiales explcitamente (C. difficile, C. perfringens, etc.). Si con la primera muestra no se detecta la presencia de enteropatgenos, es necesario enviar en los das siguientes, dos tomas adicionales. En general, para los estudios parasitolgicos, se deben enviar tres muestras tomadas en diferentes das.

F.- Muestras inadecuadas Heces emitidas anteriores a dos horas y que no hayan sido refrigeradas. Las tres tomas realizadas el mismo da.

5.2. HISOPOS RECTALES

A.- Material necesario Hisopos rectales con medio de transporte. Guantes.

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B.- Obtencin de la muestra En general debe desaconsejarse su uso, aunque hay que recurrir a l si no se puede disponer de heces, como en neonatos o adultos debilitados. Se ha demostrado eficaz en el aislamiento de Neisseria gonorrhoeae, Campylobacter spp. , Shigella spp., C. difficile, especialmente en el hospital y en portadores anales de Streptococcus pyogenes, Enterococos Resistentes a la Vancomicina, Enterobacterias productoras de Betalactamasas de espectro ampliado (BLEA), y Acinetobacter multirresistentes. No es vlido para la bsqueda de antgenos. Para realizar la toma se introduce el hisopo sobrepasando un poco el esfnter anal y se rota para hacer la toma de las criptas anales, dejar 10 a 30 segundos para que se absorban los microorganismos y retirar. C.- Transporte y conservacin Muestras con medio de transporte (Stuart, Cary-Blair, para anaerobios en el caso cultivo de C. difficile): < 24 horas conservadas a temperatura ambiente.

D.- Observaciones Son vlidas las referentes a las heces.

E.- Muestras inadecuadas Hisopos rectales secos. Hisopos con heces cuando se busquen bacterias distintas a enteropatgenos.

5.3. MUESTRAS DIGESTIVAS ALTAS

5.3.1. ASPIRADOS
Lavado gstrico, aspirado duodenal.

A.- Material necesario Tubo de lavado gstrico. Recipientes estriles de boca ancha, tubo de tapn de rosca, tubo de vaco. Medio de transporte para parsitos.

B.-Obtencin de la muestra Lavado gstrico: ( ver tema de muestra para estudio de micobacterias).

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 Aspirado duodenal: para la bsqueda de Giardia intestinalis, Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides. Introducir el tubo a travs de la boca hasta alcanzar el duodeno y aspirar; para la bsqueda de G. intestinalis es necesario llegar a la tercera porcin del duodeno. Como mtodo alternativo, existe la posibilidad de la cpsula duodenal, (ver toma de muestra para estudio de parsitos). El cultivo de esta muestra slo tiene inters para estudio de sobrecrecimiento bacteriano.

C.- Volumen mnimo De 0.5 a 3ml en el aspirado duodenal.

D.- Transporte y conservacin En un recipiente estril de boca ancha, tubo de vaco o tubo de tapn de rosca, si se enva y procesa rpidamente. Si hay demora en el transporte o procesamiento, se deber enviar en un medio de transporte con formalina al 5% o SAF. Mantener las muestras a temperatura ambiente.

5.3.2. BIOPSIA Y MUESTRAS OBTENIDAS POR ENDOSCOPIAS

A.- Indicaciones Biopsia esofgica: candidiasis e infecciones por CMV y HSV (actualmente no se realizan cultivos de Virus). Biopsia gstrica y duodenal: Helicobacter pylori. Biopsia de intestino delgado: G. intestinalis, Cryptosporidium, Microsporidium.

B.- Material necesario Endoscopio y material complementario. Tubos estriles de tapn de rosca. Tubos de transporte con medio para parsitos. Tubos de transporte con medio para virus (cuando haya cultivo virolgico). Tubos con solucin salina para muestras pequeas.

C.- Obtencin de la muestra Introducir por la cavidad oral el endoscopio y recoger la biopsia mediante pinzas, cepillado reiterado o lavado (25-30ml de solucin salina), con posterior aspiracin del material. En sospecha de infeccin por H. pylori es fundamental obtener varias muestras tanto de la base como de los cuatro cuadrantes del margen de la lcera, sin olvidar la biopsia de la mucosa antral.

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5.4. OTRAS MUESTRAS DIGESTIVAS BAJAS

En este apartado se incluyen la biopsia rectal empleada para la deteccin de Entamoeba histolytica, el HVS y Balantidium coli, y las muestras tomadas por sigmoidoscopia para la deteccin de E. histolytica, micobacterias y colitis seudomembranosa por C. difficile y S. aureus, Schistosoma y Cryptosporidium. A.- Material necesario Sigmoidoscopio, rectoscopio y material complementario. Pipetas. Tubos de tapn de rosca estriles con o sin solucin salina. Tubo de transporte para anaerobios.

B.- Obtencin de la muestra Biopsia rectal: emplear pinzas para tomar muestras de las lesiones o de la mucosa rectal posterior a unos 7-10 cm del esfnter anal. Sigmoidoscopia: toma con pinzas o con pipeta: para la bsqueda de parsitos se realizan despus de la defecacin normal o 2-3 horas despus de una defecacin conseguida con laxantes.

C.-Transporte y conservacin En tubo de tapn de rosca. Si la muestra es pequea o se va a dilatar el envo se emplearn tubos con solucin salina para evitar la desecacin. El envo debe ser inmediato y la conservacin adecuada; si se sospecha C. difficile emplear medio para transporte de anaerobios. Para la bsqueda de parsitos se enva inmediatamente al laboratorio o en su defecto las muestras tomadas con pipeta se incluirn en fijador.

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6. TRACTO RESPIRATORIO
6.1. TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR 6.1.1. Faringo-amigdalino 6.1.2. Nasofaringe 6.1.2. 1. Escobillonaje nasofaringeo 6.1.2.2. Aspirado nasofarngeo 6.1.3. Nasal 6.1.4. Senos paranasales 6.2. TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR 6.2.1. Esputo, Esputo inducido 6.2.2. Aspirado traqueobronquial 6.2.3. Puncin transtraqueal 6.2.4. Muestras obtenidas a travs de fibrobroncoscopia 6.2.5. Muestras obtenidas por abordaje percutneo 6.3. MUESTRAS EXTRAPULMONARES 6.3.1. Lquido pleural 6.3.2. Biopsia pleural 6.3.3. Hemocultivo

6.1. TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR

6.1.1. FARINGO-AMIGDALINO
Se investigar rutinariamente la presencia de Streptococcus beta-hemoltico del grupo A (S. pyogenes). Esta muestra tambin podr utilizarse para la deteccin de Neisseria gonorrhoeae, A. haemolyticum, C. diphteriae y H. influenzae (Epiglotitis).

A.- Material necesario Depresor lingual. Torunda de Dacron con y sin medio de transporte de Stuart-Amies.

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B.- Obtencin de la muestra Bajo visin directa, con la ayuda de un depresor lingual, se tocar con una torunda en todas las partes con exudado, membranas o inflamacin. Se deben frotar las criptas tonsilares y la faringe posterior. No tocar nunca la mucosa oral, lengua o vula.

C.- Numero de muestras Cultivo: es suficiente con una torunda de Dacron CON medio de transporte. Deteccin de Antgeno: una torunda SIN medio de transporte. Cultivo + Deteccin de Antgeno: dos torundas una de ellas sin medio de transporte. D.- Transporte y conservacin Muestras sin medio de transporte: <2 horas a temperatura ambiente. Muestras con medio de transporte: < 24 horas conservadas a temperatura ambiente.

E.- Observaciones En las sospechas de difteria debern mandarse porciones de membrana, una torunda farngea, y una torunda nasofarngea por va pernasal. Este tipo de toma est contraindicada en pacientes con epiglotis inflamada.

6.1.2. NASOFARINGE
6.1.2.1. ESCOBILLONAJE NASOFARINGEO Es la muestra indicada para la investigacin de portadores de Neisseria meningitidis y aislamiento de Bordetella pertussis.

A.- Material necesario Torundas flexibles de alginato clcico o de Calgiswab (para B. pertussis) con medio de transporte de Stuart-Amies.

B.- Obtencin de la muestra Pasar la torunda a travs de la nariz suavemente, hasta llegar a la nasofaringe. Hay que mantener la torunda cerca del septum y suelo de la fosa. Rotar la torunda durante 5 segundos y extraerla.

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C.- Nmero de muestras y/o volumen Es suficiente una torunda.

D.- Transporte y conservacin Muestras con medio de transporte: < 24 horas conservadas a temperatura ambiente.

F.- Observaciones Ante la sospecha de B. perthusis, contactar antes de la toma de la muestra con el laboratorio de Microbiologa

6.1.2.2. ASPIRADO NASOFARINGEO Es la muestra indicada para la investigacin de Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis, Corynebacterium diphteriae, Streptococcus pyogenes y Virus Respiratorio Sincitial.

A.- Material necesario Tubo aspirador de Tefln o jeringa y catter. Contenedor estril de cierre hermtico.

B.- Obtencin de la muestra Aspirar el moco, pasando el tubo de tefln o un catter conectado a una jeringa por va pernasal, de igual forma que la torunda.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Volumen entre 0.5-1ml.

D.- Transporte y conservacin Envo en < 15 minutos a temperatura ambiente.

E.- Observaciones Ante la sospecha de C. diphteriae, A. haemolyticum y B. perthusis, contactar antes de la toma de la muestra con el laboratorio de Microbiologa.

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6.1.3. NASAL
Es la muestra indicada para la investigacin de portadores de Staphylococcus aureus.

A.- Material necesario Torunda de alginato clcico con medio de transporte de Stuart-Amies. Solucin salina estril.

B.- Obtencin de la muestra Empapar el hisopo con solucin salina estril. Introducirlo aproximadamente 2 cm dentro de la nariz. Rotar la torunda contra la mucosa nasal, extraer e introducir dicha torunda en la otra fosa y repetir el proceso anterior.

C.- Nmero de muestras Es suficiente una torunda.

D.- Transporte y conservacin Muestras con medio de transporte: < 24 horas conservadas a temperatura ambiente.

E.- Observaciones Los microorganismos encontrados en fosa nasal no tienen por que ser los mismos que se aslan en el seno en caso de sinusitis, por lo que los cultivos de exudados nasales no sirven para el diagnstico etiolgico de las sinusitis y no pueden sustituir nunca a la puncin del seno.

6.1.4. SENOS PARANASALES

Se realiza puncin-aspiracin de los mismos, lo que requiere un especialista en O.R.L. o personal especializado en dicha tcnica.

A.- Material necesario Povidona yodada al 10%. Contenedor estril de cierre hermtico. Medio de transporte para anaerobios. Solucin salina estril.

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 Material quirrgico de O.R.L.

B.- Obtencin de la muestra Desinfectar el lugar de la puncin con povidona yodada al 10%. Introducir una aguja en el antrum maxilar por debajo del cornete inferior, o en el seno frontal por debajo del marco supraorbital del ojo. Aspirar el lquido del seno. Cuando no se obtenga lquido, instilar 1ml de suero salino estril y aspirarlo nuevamente. Inyectar una parte de la muestra en un medio de transporte para anaerobios y el resto introducirlo en un contenedor estril o dejarlo en la propia jeringa. C.- Nmero de muestras y/o volumen Se intentar obtener al menos 1ml de muestra.

D.- Transporte y conservacin Muestras con medio de transporte: < 24 horas conservadas a temperatura ambiente.

6.1.5. CAVIDAD ORAL

Es la muestra indicada para el diagnstico de Candidiasis o de la Angina de Vincent.

A.- Material necesario Torundas de algodn con medio de transporte de Stuart-Amies. B.- Obtencin de la muestra En primer lugar, previamente a la toma, el paciente se enjuagar la boca con agua. Frotar o raspar las lesiones con una torunda de algodn para eliminar las secreciones y restos celulares y se tirar la torunda usada. Con una segunda torunda, se realizar otra toma sobre las lesiones previamente raspadas, que ser la que se enve para cultivo.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Es suficiente una torunda.

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D.- Transporte y conservacin Muestras con medio de transporte: < 24 horas conservadas a temperatura ambiente.

6.2. TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

6.2.1. ESPUTO, ESPUTO INDUCIDO
En las condiciones habituales de la clnica diaria, no es una muestra representativa de la situacin existente en el tracto respiratorio inferior por su mezcla con secreciones procedentes de todo el rbol traqueo-bronquial y con la flora saprfita de la orofaringe. No obstante es un mtodo fcil y rpido cuya utilidad o relacin entre resultado obtenido y verdadera etiologa depende en gran medida de su correcta obtencin, control de calidad antes de iniciar su procesamiento, tipo de agente que se pretenda detectar y valoracin adecuada del resultado.

A.- Material necesario Frasco estril de boca ancha y cierre hermtico. Suero fisiolgico estril al 3-10% y nebulizador.

B.- Obtencin de la muestra El paciente previamente se enjuagar la boca o har grgaras con agua. Obtener el esputo tras una expectoracin profunda, preferentemente matinal. De no producirse expectoracin espontnea, puede inducirse la misma con nebulizaciones de suero fisiolgico estril (25ml de solucin salina estril al 3-10%), siendo til adems realizar un drenaje postural o fisioterapia respiratoria.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Es suficiente una muestra. Volumen > 1ml.

D.- Transporte y conservacin A temperatura ambiente < 2 horas. Refrigerado a 4C < 24 horas.

E.- Observaciones Es preferible realizar la toma antes de instaurar el tratamiento antibitico.

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 Esta muestra no sirve para cultivo de anaerobios. Los esputos sern rechazados si no alcanzan la calidad suficiente. No se aadir a la muestra ninguna sustancia conservadora ni antisptica.

6.2.2. ASPIRADO TRAQUEOBRONQUIAL

De valor anlogo al del esputo por su contaminacin con flora orofarngea. A.- Material necesario Sonda de aspiracin. Contenedor estril de cierre hermtico.

B.- Obtencin de la muestra No emplear anestsicos en su obtencin por el poder bactericida de los mismos.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Volumen >2ml. Es suficiente una muestra.

D.- Transporte y conservacin A temperatura ambiente < 2 horas. Refrigerado a 4C < 24 horas.

E.- Observaciones Los resultados obtenidos con esta muestra en paciente traqueostomizados deben interpretarse con cautela, debido a la colonizacin que se produce en las 24 horas siguientes a la traqueotoma.

6.2.3. PUNCION TRANSTRAQUEAL

A.- Material necesario Guantes, paos y gasas estriles. Alcohol etlico o isoproplico al 70%. Alcohol yodado al 1-2% o un yodforo al 10% como Povidona yodada. Solucin salina.

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Jeringas estriles. Aguja y catter n 14-16 (de subclavia). Anestsico local (lidocana al 1-2% con adrenalina). Contenedor estril de cierre hermtico. Medio de transporte para anaerobios.

B.- Obtencin de la muestra Desinfeccin de la piel con alcohol yodado o Povidona yodada. Introduccin del catter por puncin a travs de la membrana cricotiroidea. Inyectar solucin salina y aspirar.

C.- Nmero de muestras y/o volumen La mxima cantidad de aspirado posible.

D.- Transporte y conservacin Muestras con medio de transporte: < 24 horas mantenidas a temperatura ambiente. Las muestras para cultivo de hongos o Micobacterias es mejor conservarlos a 4C <24 horas.

E.- Observaciones til en el diagnstico de anaerobios. til en enfermos graves que no expectoran o lo hacen con esputos de calidad insuficiente. Indicado ante neumonas que responden mal al tratamiento emprico y neumona nosocomial. No aconsejable en enfermedad obstructiva crnica ni en enfermos hospitalizados durante largo tiempo, ya que pueden encontrarse muy colonizados. Contraindicado en hipoxia severa y trastornos de coagulacin. Posibles complicaciones como enfisema subcutneo o hemoptisis.

6.2.4. MUESTRAS OBTENIDAS A TRAVS DE FRIBROBRONCOSCOPIA

En trminos generales las muestras obtenidas por fribrobroncoscopia, salvo el cepillado bronquial por catter telescopado, son muestras contaminadas en mayor o menor grado con flora orofarngea y por lo tanto no vlidas para cultivo de anaerobios. A.- Material necesario Material especfico para broncoscopia. 27

 Contenedor estril de cierre hermtico. Tubo estril con 1ml de solucin Ringer o suero fisiolgico estril. Material de corte estril.

B.- Obtencin de la muestra BROCOASPIRADO (BAS)

Recogida de secreciones respiratorias a travs de fribrobroncoscopio, pudiendo introducirse de 3 a 5ml de suero fisiolgico previo a la aspiracin. CEPILLADO BRONQUIAL POR CATTER TELESCOPADO (CBCT)

Cepillado de la mucosa bronquial del lbulo afectado a travs de un fribrobroncoscopio mediante un cepillo telescopado protegido por un doble catter ocluido distalmente para evitar la contaminacin de vas altas. LAVADO BRONCOALVEOLAR (BAL)

Lavado de un segmento pulmonar (lbulo medio o lngula) previo anclado del broncoscopio, introduciendo de 20 a 50ml de suero fisiolgico. Indicado especialmente en procesos pulmonares intersticiales. De escasas complicaciones, pero no obvia la contaminacin orofaringea cuyo problema puede disminuirse si se inserta un tubo endotraqueal para pasar el broncoscopio.

BIOPSIA TRANSBRONQUIAL (BTB)

Obtencin de tejido pulmonar mediante tcnica broncoscpica. Posible contaminacin de la pinza de biopsia. Complicaciones: neumotrax, hemorragia.

C.- Nmero de muestras y/o volumen BAS Y BAL: > 1ml. CBCT: remitido en 1ml de solucin Ringer o suero fisiolgico. BTB: la mxima cantidad posible.

D.- Transporte y conservacin A temperatura ambiente < 2 horas. Refrigerado a 4C < 24 horas.

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E.- Observaciones Las muestras obtenidas por Broncoaspirado (BAS) o Lavado broncoalveolar (BAL) deben ser siempre recogidas previo Cepillado bronquial (CBC) y/o Biopsia bronquial para evitar el exceso de sangre en la dichas muestra. Es aconsejable recoger tres esputos en das consecutivos tras la broncoscopia.

6.2.5. MUESTRAS OBTENIDAS POR ABORDAJE PERCUTANEO

Dentro de las tcnicas invasivas son las que permiten la obtencin de muestras ms representativas del parnquima pulmonar, no obstante, slo deben emplearse cuando fracasen otros mtodos menos invasivos o cuando la situacin del enfermo haga imprescindible conocer el diagnstico etiolgico.

A.-Material necesario Material quirrgico especfico para puncin. Contenedor estril de cierre hermtico. Medios de transporte para anaerobios. Suero fisiolgico estril.

B.- Obtencin de la muestra

PUNCION PULMONAR ASPIRATIVA TRANSTORACICA (PPA)

Obtencin del exudado de las lesiones pulmonares a travs de una puncin transtorcica con aguja ultrafina con control radioscpico o ecogrfico. Debe aplicarse ante infiltraciones densas (no intersticiales) y sobre todo si son perifricas. Contraindicado en pacientes con bullas, trastornos de coagulacin y sospecha de hidatidosis. Posibles complicaciones, como neumotrax y hemoptisis. Es una muestra ideal para estudio de infeccin anaerobia grave en nios, especialmente en edades tempranas.

PUNCION BIOPSICA PULMONAR

Biopsia transtorcica con trocar. Slo en casos excepcionales y en caso de lesiones muy perifricas debido al alto riesgo de neumotrax.

OTRAS (BIOPSIA TORACOTOMIA)

PULMONAR CON TORACOSCOPIO Y BIOPSIA PULMONAR POR

Permiten la seleccin visual.

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C.- Nmero de muestras y/o volumen Muestras por aspirado: la mayor cantidad que sea posible. Pieza de biopsia: una cua de 3ml., cuando sea posible.

D.- Transporte y conservacin Muestras con medio de transporte: < 24 horas conservadas a temperatura ambiente. Las muestras para cultivo de hongos o Micobacterias es mejor conservarlos a 4C <24 horas.

6.3. MUESTRAS EXTRAPULMONARES

6.3.1. LIQUIDO PLEURAL
A.- Material necesario Paos, gasas y guantes estriles Jeringuillas y agujas estriles. No se deben utilizar jeringuillas heparinizadas, pues la heparina lleva conservantes que pueden interferir la viabilidad de los microorganismos. Alcohol etlico o isoproplico al 70%. Povidona yodada. Contenedor estril con cierre hermtico. Medio de transporte para anaerobios. Frascos de hemocultivos.

B.- Obtencin de la muestra Deber seguirse una tcnica rigurosamente estril. Desinfectar la piel con alcohol, haciendo crculos concntricos desde el centro hacia la periferia en una zona de unos 10 cm de dimetro. Repetir el paso anterior con povidona yodada, dejando secar durante un minuto. En pacientes con hipersensibilidad al yodo, realizar la desinfeccin con alcohol dos veces consecutivas. La toma se hace por puncin percutnea (toracocentesis) de forma asptica para evitar la contaminacin por la flora cutnea o ambiental. Una vez realizada la toma percutnea se retira la povidona yodada de la piel con un apsito impregnado en etanol al 70%. Para inoculacin de frascos de hemocultivos, seguir las indicaciones del apartado correspondiente (Apartado n 3: Hemocultivos). Este es un sistema adicional a los anteriores.

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C.- Nmero de muestras y/o volumen Para estudio bacteriano rutinario es suficiente de 1 a 10 ml en un contenedor estril de cierre hermtico o medio de transporte. Cuando se requiera la investigacin de Mycobacterium spp y hongos se enviar un volumen superior a 10ml en un contenedor estril de boca ancha (ver apartado correspondiente). Para cultivo en frasco de hemocultivo, con respecto al volumen de muestra seguir las indicaciones sealadas en el apartado correspondiente. Se inocularn un frasco para cultivo de aerobios y/o un frasco para cultivo de anaerobios en funcin del estudio que se pretenda.

D.- Transporte y conservacin Muestras recogidas en un contenedor con medio de transporte: a temperatura ambiente <24 horas. . Estos viales o tubos prerreducidos deben utilizarse especialmente en las muestras en que habitualmente se encuentran estas bacterias, como es el caso de los empiemas pleurales. El frasco de hemocultivo para su conservacin y transporte ver apartado correspondiente. Los lquidos para cultivo de hongos o Micobacterias es mejor conservarlos a 4C <24 horas. E.- Observaciones Cuando se utilice una anestesia local, hay que cambiar de jeringuilla y aguja para hacer la extraccin de la muestra, ya que los anestsicos pueden inhibir el crecimiento bacteriano. Nunca utilizar frascos de hemocultivos para investigacin de Micobacterias ni cuando se requieran exmenes microscpicos directos.

6.3.2. BIOPSIA PLEURAL

Ver apartado dedicado a Biopsias.

6.3.3. HEMOCULTIVO
Segn tcnica sealada en su apartado correspondiente.

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INDICACIONES Y VALORACION DE LAS MUESTRAS RESPIRATORIAS

MUESTRAS G * * * * * LAVADO BRONCOALVEOLAR PROTEGIDO * BIOPSIA TRANSBRONQUIAL * PUNCION PULMONAR TRANSBRONQUIAL *

ESPUTO ASPIRADO TRAQUEOBRONQUIAL PUNCION TRANSTRAQUEAL BRONCOASPIRADO LAVADO BRONCOALVEOLAR PUNCION PULMONAR ASPIRATIVA BIOPSIA PULMONAR NECROPSIAS LIQUIDO PLEURAL SANGRE

C * * * * * * * * * * * *

L * * * * * * * * * * *

INDICACIONES MY N A MT * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

VALORACION

H * * * * * * * * * * * *

PC

* * * * *

* * * * *

ACEPTABLE ACEPTABLE MUY BUENA BUENA BUENA MUY BUENA MUY BUENA MUY BUENA MUY BUENA EXCELENTE EXCELENTE EXCELENTE

* * *

G: Gram C: Cultivo aerobio MY: Mycoplasma N: Nocardia MT: Micobacterias H: Hongos PC: Pneumocystis carinii

L: Legionella A: Anaerobios V: Virus

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7. LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
Se obtendr antes de instaurar cualquier teraputica antibitica.

A.- Material necesario Paos, guantes y gasas estriles. Alcohol etlico o isoproplico al 70%. Povidona yodada. Anestsico local. Jeringuillas de 5-10ml. Agujas de puncin IM. Trcares de puncin lumbar de varios tamaos. Tubos limpios y estriles con tapn de goma o rosca. Sistemas de presin de LCR de un solo uso.

B.- Obtencin de la muestra LCR obtenido por puncin lumbar. Se localiza la zona elegida para la puncin lumbar mediante palpacin de los espacios intervertebrales una vez colocado el paciente en la posicin adecuada. Se desinfecta con alcohol al 70% una zona de 10 cm de dimetro en el rea elegida. La aplicacin del desinfectante se hace de forma concntrica del centro a la periferia. Se repite la operacin con povidona yodada que se deja secar durante un minuto. Realizar la puncin entre los espacios intervertebrales L3-L4, L4-L5 o L5-S1, siguiendo las normas de la ms estricta asepsia. Al llegar al espacio subaracnoideo retirar el estilete y dejar salir libremente el lquido cefalorraqudeo que se recoger en tres tubos SIN conservantes y estriles.

Generalmente el primer tubo es para bioqumica, el segundo para el estudio microbiolgico y el tercero para investigacin de clulas (este suele ser el ms transparente aunque la puncin haya sido traumtica). No obstante, el tubo ms turbio se enviar a Microbiologa. LCR obtenido de reservorio: Hacer la toma del lugar de coleccin del reservorio, previa desinfeccin.

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C.- Nmero de muestras y/oVolumen Estudio bacteriolgico: > 1ml. Cultivo de hongos: 2 a 10ml. Cultivo de Mycobacterias: 2 a 10ml. Estudio de Virus: > 1ml.

D.- Transporte y Conservacin Para estudio bacteriolgico debe enviarse en < 15 minutos al laboratorio ( Streptococcus pneumoniae puede lisarse en 1 hora); si no es posible se mantendr en estufa a 35-37C y una parte se inocular en un frasco de hemocultivo de aerobios que deber mantenerse tambin en estufa hasta su envo a Microbiologa. Si no se dispone de estufa se mantendr a temperatura ambiente. NUNCA REFRIGERAR pues puede afectar la viabilidad de N. meningitidis y H. influenzae. En el LCR no se estudian rutinariamente los anaerobios. En caso de solicitar dicho estudio y cuando el transporte a Microbiologa no sea en <15 minutos, se utilizar un medio de transporte de lquidos para estudio de anaerobios y se inocular una parte en un frasco de hemocultivos de anaerobios. Las muestras para estudio de virus se deben enviar en hielo; si dicho envo se retrasa >24 horas, se debern congelar a 70C.

E.- Observaciones Como la meningitis suele surgir por un proceso bacterimico, se solicitarn simultneamente hemocultivos, pudiendo ser as mismo estudiadas las posibles lesiones metastsicas cutneas. Es necesario que en la peticin se seale claramente las investigaciones solicitadas (bacterias habituales, micobacterias, anaerobios, hongos).

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8. LQUIDOS ORGNICOS
En este apartado trataremos de los lquidos orgnicos, habitualmente estriles, salvo el LCR, como: peritoneal, lquido de dilisis peritoneal, articular y pericrdico, mdula sea, lquido asctico,...

A.- Material necesario Paos, gasas y guantes estriles Jeringuillas y agujas estriles. No se deben utilizar jeringuillas heparinizadas, pues la heparina lleva conservantes que pueden interferir la viabilidad de los microorganismos. Alcohol etlico o isoproplico al 70%. Povidona yodada. Contenedor estril con cierre hermtico. Contenedor estril de boca ancha (del tipo para urocultivo). Sistemas de transporte de lquidos para el estudio de anaerobios. Frascos de hemocultivos.

B.- Obtencin de la muestra Vara dependiendo del lquido corporal del que se trate. Deber seguirse una tcnica rigurosamente estril. Desinfectar la piel con alcohol etlico al 70%, haciendo crculos concntricos desde el centro hacia la periferia en una zona de unos 10 cm de dimetro. Repetir el paso anterior con povidona yodada, dejando secar durante un minuto. En pacientes con hipersensibilidad al yodo, realizar la desinfeccin con alcohol dos veces consecutivas. La toma se hace por puncin percutnea (paracentesis, puncin pericrdica o puncin articular) de forma asptica para evitar la contaminacin por la flora cutnea o ambiental. La puncin pericrdica se realiza con control electrocardiogrfico. Una vez realizada la toma percutnea se retira la povidona yodada de la piel con un apsito impregnado en etanol al 70%. Ms raramente se pueden realizar tomas de estas localizaciones en el transcurso de intervenciones quirrgicas. En esta circunstancia debe desaconsejarse el uso de hisopos (escobillones), siendo preferible tambin la aspiracin; solo se utilizarn hisopos (escobillones) cuando el contenido no pueda ser aspirado. Para inoculacin de frascos de hemocultivos, seguir las indicaciones del apartado correspondiente (Apartado n 3: Hemocultivos). Este es un sistema adicional a los anteriores. Est particularmente indicado cuando el envo se puede retrasar o en los lquidos que pueden coagularse. Su uso ha aumentado la rentabilidad del cultivo de lquidos ascticos y de dilisis peritoneal.

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C.- Nmero de muestras y/o volumen Para estudio bacteriano rutinario es suficiente de 1 a 10ml en un contenedor estril de cierre hermtico o medio de transporte. Cuando se requiera la investigacin de Mycobacterium spp y hongos se enviar un volumen superior a 10 ml en un contenedor estril de boca ancha. Lquidos de dilisis peritoneal: > 10ml en contenedor estril de boca ancha y cierre hermtico. Para cultivo en frasco de hemocultivo, con respecto al volumen de muestra seguir las indicaciones sealadas en el apartado correspondiente. Se inocularn un frasco para cultivo de aerobios y/o un frasco para cultivo de anaerobios en funcin del estudio que se pretenda.

D.- Transporte y conservacin Muestras recogidas en un contenedor sin medio de transporte se remitirn a temperatura ambiente en < 15 minutos. Los recipientes idneos son tubos estriles de tapn de rosca o de presin negativa sin conservantes. Se llenarn hasta cerca del tapn. De esta forma pueden ser tiles para el estudio de anaerobios, especialmente si la muestra es purulenta. Muestras recogidas en un contenedor con medio de transporte para anaerobios: a temperatura ambiente <24 horas. Estos viales o tubos prerreducidos deben utilizarse especialmente en las muestras en que habitualmente se encuentran bacterias anaerobias. Los lquidos para cultivo de hongos o Micobacterias es mejor conservarlos a 4C <24 horas. El lquido pericrdico es mejor conservarlo a 4C < 24 horas. Si se utiliza la misma jeringuilla de extraccin para transportar la muestra es imprescindible sustituir la aguja por otra estril tapada con su correspondiente protector. El frasco de hemocultivo se recomienda como transporte de lquidos articulares. Para su conservacin y transporte ver apartado correspondiente.

E.- Observaciones Cuando se utilice una anestesia local, hay que cambiar de jeringuilla y aguja para hacer la extraccin de la muestra, ya que los anestsicos pueden inhibir el crecimiento bacteriano. Nunca utilizar frascos de hemocultivos para investigacin de Micobacterias ni cuando se requieran exmenes microscpicos directos. Si es necesario evitar la coagulacin de alguno de estos lquidos se usar heparina sin conservantes (otros anticoagulantes pueden tener accin bactericida).

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9. TRACTO GENITAL
9.1. MUESTRAS DEL TRACTO GENITAL FEMENINO 9.1.1. Exudados vaginales 9.1.2. Exudados endocervicales 9.1.3. Exudados uretrales 9.1.4. Exudados rectales 9.1.5. Exudados vagino-rectales 9.1.6. Endometrio 9.1.7. Culdocentesis 9.1.8. Trompas y ovarios 9.1.9. Vulva 9.1.10. Lesiones cutneo-mucosas para campo oscuro (chancros) 9.1.11. Ganglios linfticos inguinales 9.1.12. Lquido amnitico 9.1.13. Productos de la concepcin

9.2. MUESTRAS DEL TRACTO GENITAL MASCULINO 9.2.1. Exudados uretrales 9.2.2. Exudados rectales 9.2.3. Ganglios linfticos inguinales 9.2.4. Lesiones cutneo-mucosas para campo oscuro (chancros) 9.2.5. Muestras para estudio de prostatitis.

9.3. MUESTRAS PARA EL ESTUDIO DE CHLAMYDIA Y MYCOPLASMA 9.3.1. Muestras para el estudio de Chlamydia trachomatis. 9.3.2. Muestras para el estudio de Mycoplasma sp.

9.1. MUESTRAS DEL TRACTO GENITAL FEMENINO

9.1.1. EXUDADOS VAGINALES
A.- Material necesario Camilla ginecolgica. Espculo estril. Torundas de alginato clcico o Dacron con medio de transporte tipo Stuart-Amies.

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B.- Obtencin de la muestra Con la paciente en posicin ginecolgica se introducir un espculo sin lubricante (si es necesario lubricar utilizar agua templada). Recoger la muestra, bajo visin directa, con una torunda, de la zona con mayor exudado o, en su defecto, del fondo del saco vaginal posterior (Fig. n 2). Repetir la operacin con una segunda torunda.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Se obtendrn dos torundas, una destinada al estudio microscpico y otra para cultivo.

D.- Transporte y conservacin Torundas con medio de transporte: < 24 horas a temperatura ambiente.

E.- Observaciones Aunque ocasionalmente puede aislarse Neisseria gonorrhoeae de muestras vaginales, sta no es la localizacin habitual de dicha infeccin. Cuando se sospeche infeccin por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis o Ureaplasma urealyticum, deber enviarse muestra endocervical. Para completar el diagnstico de vaginosis, si la toma no se realiza en Microbiologa, es importante realizar en el momento de la misma: la determinacin del pH vaginal, la produccin de aminas voltiles por la adicin de KOH al 10% y observar las caractersticas del flujo. Todos estos datos se consignarn en el volante de peticin. No deben utilizarse en los das previos a la recogida de la muestra soluciones antispticas, vulos ni pomadas.

9.1.2. EXUDADOS ENDOCERVICALES

A.- Material necesario Camilla ginecolgica. Espculo estril. Torundas secas sin medio de transporte (para limpieza de endocrvix). Torundas de alginato clcico o Dacron con medio de transporte tipo Stuart-Amies. Para deteccin de Chlamydia trachomatis ver apartado especfico (9.3.1.).

B.- Obtencin de la muestra Con la paciente en posicin ginecolgica se introducir un espculo sin lubricante (si es necesario lubricar utilizar agua templada).

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 Se limpiar el endocrvix de secreciones vaginales, con una torunda seca. Bajo visin directa se comprimir cuidadosamente el crvix con las palas del espculo y se introducir una torunda en el canal endocervical con un suave movimiento de rotacin (Fig. n 3). Repetir la operacin con una segunda torunda. Para investigacin de Mycoplasma se recoger una tercera torunda con medio de transporte de Stuart-Amies.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Se obtendrn tres torundas, una para examen microscpico y las otras dos para cultivo.

D.- Transporte y conservacin Torundas con medio de transporte: < 24 horas a temperatura ambiente. No se garantiza la viabilidad de Neisseria gonorrhoeae transcurridas 6-8 horas.

E.- Observaciones Debe evitarse el uso de torundas de algodn ya que contienen cidos grasos insaturados que pueden inhibir el crecimiento de Neisseria gonorrhoeae.

9.1.3. EXUDADOS URETRALES

A.- Material necesario Torundas uretrales finas, con varilla de alambre no excesivamente flexible, de alginato clcico o Dacron con medio de transporte tipo Stuart-Amies. Gasas estriles.

B.- Obtencin de la muestra Limpiar cuidadosamente la mucosa circundante con gasas estriles. Introducir la torunda suavemente con un movimiento de rotacin hasta penetrar unos 2 cm dentro de la uretra (3-5 cm para la investigacin de Chlamydia trachomatis). Repetir la operacin con una segunda torunda. Cuando no haya suficiente exudado, puede estimularse mediante un masaje suave de la uretra contra la snfisis del pubis, a travs de la vagina.

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C.- Nmero de muestras y/o volumen Se obtendrn dos torundas, una destinada al estudio microscpico y otra para cultivo.

D.- Transporte y conservacin Torundas con medio de transporte: < 24 horas a temperatura ambiente. No se garantiza la viabilidad de Neisseria gonorrhoeae transcurridas 6-8 horas.

E.- Observaciones La muestra ha de recogerse preferentemente antes de la primera miccin de la maana. Si no es posible, se deber esperar al menos una hora tras la ltima miccin para recogerla.

9.1.4. EXUDADOS RECTALES

A.- Material necesario Torundas uretrales finas, con varilla de alambre no excesivamente flexible, de alginato clcico o Dacron con medio de transporte tipo Stuart-Amies. Guantes de goma.

B.- Obtencin de la muestra Introducir la torunda suavemente a travs del esfnter anal. Rotar contra las criptas rectales, dejar 10-30 segundos para que se absorban los microorganismos y extraer. Se intentar evitar el contacto con materia fecal. Cuando la torunda salga manchada de heces, deber tomarse una nueva muestra. Cuando se sospeche proctitis por Chlamydia trachomatis, las muestras debern tomarse mediante visin directa por anoscopia, buscando las lesiones ulcerosas o hipertrficas, utilizando torunda con medio de transporte especial para este tipo de microorganismo.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Se obtendrn una torunda destinada al cultivo, dado que la visin microscpica no es representativa. D.- Transporte y conservacin Torundas con medio de transporte: < 24 horas a temperatura ambiente. No se garantiza la viabilidad de Neisseria gonorrhoeae transcurridas 6-8 horas

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9.1.5. EXUDADOS VAGINO-RECTALES

Para estudio de colonizacin (por Streptococcus agalactiae), en la semana 35 a 37 de gestacin.

A.- Material necesario Guantes de goma. Torunda de alginato clcico o Dacron algodn con medio de transporte de SuartAmies.

B.- Obtencin de la muestra Se introducir una torunda en la vagina dejndola dentro durante 10-30 segundos. No es necesario el uso de espculo. Introducir a continuacin dicha torunda suavemente a travs del esfnter anal. Dejar 1030 segundos para que se absorban los microorganismos y extraer.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Basta con una torunda para cultivo.

D.- Transporte y conservacin Torundas con medio de transporte: < 24-48 horas a temperatura ambiente o refrigerado a +4C.

E.- Observaciones Si la paciente es alrgica a la Penicilina debe consignarse este dato en el volante de peticin, ya que slo en estos casos se realizara estudio de sensibilidad.

9.1.6 ENDOMETRIO
Se ha cuestionado ampliamente la utilidad de estas muestras para el diagnstico de endometritis. A.- Material necesario Torundas de alginato clcico o Dacron con medio de transporte de Stuart-Amies. Catteres de doble luz. Contenedor estril de cierre hermtico. Jeringa y agujas estriles. Viales o tubos prerreducidos para transporte de anaerobios.

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B.- Obtencin de la muestra Mtodos no invasivos: - Los mtodos no invasivos como las torundas pasadas a travs del cervix, se contaminan sistemticamente, obtenindose resultados similares en mujeres con endometritis y en mujeres sanas. Mtodos invasivos: Se han descrito varios mtodos intentando eliminar la contaminacin cervical, como son la aspiracin uterina a travs de un catter de doble luz , el uso de torundas protegidas, o el mtodo descrito por Martens et al. con el que se obtienen bajos ndices de contaminacin tomando las muestras con una torunda o aspirando con un catter, previa dilatacin y descontaminacin del crvix con Povidona yodada.

Hemocultivos: siempre es recomendable en estos casos la toma de hemocultivos, ya que se obtienen resultados positivos en un 30% de los casos de endometritis.

C.- Nmero de muestras y/o volumen En caso de toma de muestras con torundas, microscpico y la otra para cultivo. Hemocultivos: ver apartado correspondiente. se obtendrn dos, una para examen

D.- Transporte y conservacin Torundas o aspirados con medio de transporte: <24 horas a temperatura ambiente. No se garantiza la viabilidad de Neisseria gonorrhoeae transcurridas 6-8 horas. Hemocultivos: ver apartado correspondiente.

E.- Observaciones Debe evitarse el uso de torundas de algodn ya que contienen cidos grasos insaturados que pueden inhibir el crecimiento de Neisseria gonorrhoeae. En cualquiera de los casos, los resultados del cultivo de este tipo de muestras deben interpretarse con cautela, teniendo siempre en cuenta la posibilidad de una contaminacin cervical.

9.1.7. CULDOCENTESIS
A.- Material necesario Material quirrgico que requiera la tcnica. Medio de transporte para cultivo de anaerobios.

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 Contenedor estril de cierre hermtico.

B.- Obtencin de la muestra Aspirar a travs del fondo de saco vaginal posterior con jeringa y aguja.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Obtener de 1-5ml de muestra.

D.- Transporte y conservacin Muestras en contenedor estril o en la misma jeringa: se remitirn en < 15 minutos a temperatura ambiente. Muestras en medio de transporte: se remitirn en < 24 horas mantenidas a temperatura ambiente.

E.- Observaciones El material obtenido por culdocentesis es representativo de los microorganismos existentes en las trompas.

9.1.8. TROMPAS Y OVARIOS

A.- Material necesario Material quirrgico que requiera la tcnica. Agujas y jeringas estriles. Contenedores estriles. Medio de transporte para cultivo de anaerobios. Torundas de alginato clcico o Dacron con medio de transporte tipo Stuart- Amies o catter telescopado.

B.- Obtencin de la muestra Deben obtenerse por laparotoma o laparoscopia. La muestra se recoger directamente de la luz de la trompa mediante una torunda o con un cepillo de broncoscopia. Cuando la trompa est obstruida se podr recoger la muestra por puncin-aspiracin.

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C.- Nmero de muestras y/o volumen Se recoger la mxima cantidad de muestra posible. En el caso de muestras lquidas se intentar obtener de 1-5ml. En el caso de torundas: dos o tres.

D.- Transporte y conservacin Muestras en contenedor estril o en la misma jeringa: se remitirn en < 15 minutos a temperatura ambiente. Muestras en medio de transporte: se remitirn en < 24 horas mantenidas a temperatura ambiente.

9.1.9. VULVA
A.- Material necesario Torundas de alginato clcico o Dacron con medio de transporte de Stuart-Amies. Alcohol etlico o isoproplico al 70%. Povidona yodada al 5%. Jeringas y agujas estriles. Agua estril.

B.- Obtencin de la muestra Desinfectar la piel con alcohol y povidona yodada. Las superficies mucosas se limpiarn con agua estril, nunca con alcohol ni povidona. Frotar con dos torundas entre las lesiones, si hay abscesos aspirarlos con jeringa y aguja.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Abscesos: se intentar obtener la mayor cantidad posible (> 1ml). Lesiones: dos torundas, una destinada al examen microscpico y otra para cultivo.

D.-Transporte y conservacin Muestras con medio de transporte: < 24 horas mantenidas a temperatura ambiente.

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9.1.10. LESIONES CUTANEOMUCOSAS PARA CAMPO OSCURO

Para estudio de Treponema pallidum.

A.- Material necesario Guantes de goma estriles. Gasas estriles. Suero salino estril. Pipeta Pasteur o capilar de vidrio. Portaobjetos y cubreobjetos.

B.- Obtencin de la muestra Una vez colocados los guantes, se limpiar la superficie de la lesin con gasas humedecidas con suero salino. Se evitarn en la limpieza jabones u otras sustancias, ya que pueden tener actividad antitreponmica. Con una gasa seca se frotar suavemente la lesin hasta que se obtenga el fluido, intentando no producir demasiado sangrado, ya que pueden interferir en el examen microscpico. Limpiar las primeras gotas de exudado que se obtienen y dejar salir el fluido profundo a la superficie. Recoger el fluido por capilaridad con una pipeta Pasteur o un capilar. Colocar una gota de fluido en un portaobjetos limpio y examinar inmediatamente en microscopio con campo oscuro. Si es necesario aadir 1 gota de suero salino. Tambin puede aplicarse el portaobjetos directamente sobre el fluido para recogerlo.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Antes de considerar un examen como negativo, hay que estudiar 3 muestras obtenidas en das consecutivos.

D.- Transporte y conservacin La toma debe realizarse en el mismo laboratorio y procederse de inmediato al examen microscpico de la misma.

9.1.11. GANGLIOS LINFTICO INGUINALES

Es la muestra adecuada ante sospecha de infeccin por Haemophilus ducreyi.

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A.- Material necesario Gasas estriles. Alcohol etlico o isoproplico al 70%. Povidona yodada al 10%. Jeringa y aguja o material quirrgico. Contenedor estril.

B.- Obtencin de la muestra Desinfectar la piel con alcohol y posteriormente con povidona yodada, dejndola secar durante 1 minuto. Realizar una puncin aspiracin con jeringa y aguja o una escisin quirrgica del ganglio.

C.- Nmero de muestras y/o volumen La mxima cantidad de muestra que se pueda obtener.

D.- Transporte y conservacin Muestra obtenida por puncin-aspiracin: Enviar la muestra inmediatamente en la jeringa de la puncin. Muestra quirrgica: enviar la muestra en un contenedor estril en < 1 hora y conservada a temperatura ambiente.

E.- Observaciones Es preferible obtener la muestra por puncin-aspiracin de la adenopata a travs de piel sana. Debe avisarse al laboratorio previamente a la toma para que est prevenido y tenga a punto el medio de cultivo apropiado para H. ducreyi.

9.1.12. LQUIDO AMNITICO

A.- Material necesario Gasas estriles. Alcohol etlico o isoproplico al 70%. Povidona yodada al 10%. Aguja y jeringa estril para amniocentesis. Contenedor estril. Contenedor con medio de transporte para anaerobios. Monitorizacin del feto. 46

B.- Obtencin de la muestra Desinfectar la piel con alcohol y posteriormente con povidona yodada, dejndola secar durante 1 minuto y aspirar va amniocentesis.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Se intentar obtener una muestra de 1-5ml.

D.- Transporte y conservacin Muestras con medio de transporte: < 24 horas mantenidas a temperatura ambiente.

9.1.13. PRODUCTOS DE LA CONCEPCIN

Ante sospecha de infeccin por Listeria monocytogenes o Streptococcus beta-hemoltico del grupo B (S. agalactiae).

A.- Material necesario Material quirrgico. Contenedor estril. Contenedor con medio de transporte para anaerobios. Hemocultivos

B.- Obtencin de la muestra Se obtendrn secciones de tejido de las zonas sospechosas. Hemocultivos: siempre es recomendable en casos de aborto sptico la toma de hemocultivos, ya que se obtienen resultados positivos en 2/3 de los casos. C.- Nmero de muestras y/o volumen Productos de la concepcin: se intentar obtener muestras de 1-10 cm3. Hemocultivos: ver apartado correspondiente.

D.- Transporte y conservacin Productos de la concepcin: - Muestras con medio de transporte: < 24 horas mantenidas a temperatura ambiente.

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 Hemocultivos: ver apartado correspondiente

E.- Observaciones Son muestras habitualmente muy contaminadas y difciles de evaluar.

9.2. MUESTRAS DEL TRACTO GENITAL MASCULINO

9.2.1. EXUDADOS URETRALES
A.- Material necesario Torundas uretrales finas, con varilla de alambre no excesivamente flexible, de alginato clcico o Dacron con medio de transporte tipo Stuart-Amies. Gasas estriles.

B.- Obtencin de la muestra Cuando exista exudado franco puede recogerse con una torunda. El exudado puede estimularse exprimiendo la uretra. Cuando no se obtenga exudado se introducir una torunda suavemente con un movimiento de rotacin hasta penetrar unos 2 cm dentro de la uretra (3-5 cm para la investigacin de Chlamydia trachomatis)(Fig. n 4). Repetir la operacin con una segunda torunda.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Se obtendrn dos torundas, una destinada al estudio microscpico y otra para cultivo. D.- Transporte y conservacin Lo ms aconsejable es su envo en <15 minutos a temperatura ambiente. Torundas con medio de transporte: < 24 horas a temperatura ambiente. No se garantiza la viabilidad de Neisseria gonorrhoeae transcurridas 6-8 horas.

E.- Observaciones La muestra ha de recogerse preferentemente antes de la primera miccin de la maana, si no es posible, se deber esperar al menos una hora tras la ltima miccin para recogerla.

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9.2.2. EXUDADOS RECTALES

Ver apartado 9.1.4

9.2.3. GANGLIOS LINFATICOS INGUINALES

Ver apartado 9.1.11

9.2.4. LESIONES CUTANEOMUCOSAS PARA CAMPO OSCURO (CHANCROS)

Ver apartado 9.1.10

9.2.5. MUESTRAS PARA ESTUDIO DE PROSTATITIS

A.- Material necesario Idntico material que para urocultivo (ver apartado 4). Cuatro contenedores estriles identificados de la siguiente forma: - F-1 o Frasco 1: primera orina. - F-2 o Frasco 2: miccin media premasaje. - F-3 o Frasco 3: masaje prosttico o semen. - F-4 o Frasco 4: orina post-masaje. B.- Obtencin de la muestra (Tcnica de Meares-Stamey) Retraer el prepucio y limpiar el meato y el glande igual que para urocultivo. El paciente orina y se recogen los 10ml primeros en el F-1. Sigue orinando y se recogen los segundos 10ml en el F-2(miccin media). Interrumpir la miccin antes de que se haya vaciado totalmente la vejiga. Realizar un masaje prosttico y recoger el fluido en el F-3. Si no se produce fluido, presionar la uretra en su totalidad durante 30 segundos. Tras el masaje, saldr fluido prosttico por el meato. Finalmente el paciente orinar, recogindose 10ml en el F-4 (orina post-masaje).

C.- Nmero de muestras y/o volumen Frasco 1: 10ml. Frasco 2: 10ml. Frasco 3: toda la muestra que se obtenga. Frasco 4: 10ml.

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D.- Transporte y conservacin Las muestras debern procesarse en < 1 hora. Para perodos ms prolongados las orinas se conservarn en medios de transporte para orinas (ver apartado urocultivos) o refrigeradas a +4C y el fluido prosttico/semen se conservar en nevera a + 4C durante un perodo mximo de 24 horas.

E.- Observaciones Se realizarn cultivos cuantitativos. Cuando el nmero de bacterias del frasco 1 es mayor al del frasco 2 y frasco 4, se considera que las bacterias son de origen uretral. Cuando el nmero de bacterias de los frascos 3 y 4 es, por lo menos, 10 veces superior al de los frascos 1 y 2, se atribuye a colonizacin prosttica. Las muestras de semen no son adecuadas para cultivo, al estar sistemticamente contaminadas, y los resultados obtenidos no son representativos de los microorganismos aislados en prstata. Cuando se requiera el estudio de microorganismos inusuales (N. gonorrhoeae, hongos, anaerobios, etc.), deber solicitarse expresamente en el volante de peticin.

9.3. MUESTRAS PARA EL ESTUDIO DE CHLAMYDIA Y MYCOPLASMA

9.3.1. MUESTRAS PARA EL ESTUDIO DE CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Chlamydia trachomatis slo afecta a clulas del epitelio de transicin como las del crvix, por lo que las muestras vaginales no son adecuadas para esta determinacin.

A.- Material necesario Mujeres: ver apartado 9.1.2. (exudados endocervicales). Varones: ver apartado 9.2.1. (exudados uretrales). Torundas de alginato clcico o Dacron. Medio de transporte 2-SP (medio sucrosa-fosfato).

B.- Obtencin de la muestra Mujeres: ver apartado 9.1.2. (exudados endocervicales). Varones: ver apartado 9.2.1. (exudados uretrales). La muestra se recoger mediante frotado o raspado enrgico de la zona afectada, siguiendo las instrucciones especficas descritas para cada localizacin.

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C.- Nmero de muestras y/o volumen Generalmente es suficiente con una torunda destinada exclusivamente al aislamiento de Chlamydia.

D.- Transporte y conservacin Las muestras que no puedan procesarse de inmediato debern incluirse en un medio de transporte especfico (medio 2-SP) y conservarse en nevera durante < 24 horas. Para perodos mas prolongados debern congelarse a 70C.

9.3.2. MUESTRAS PARA ESTUDIO DE MYCOPLASMA SP.

A.- Material necesario Mujeres: ver apartado 9.1.2. (exudados endocervicales). Varones: ver apartado 9.2.1. (exudados uretrales). Torundas de algodn o de alginato clcico o Dacron. Medio de transporte de Stuart-Amies.

B.- Obtencin de la muestra Mujeres: ver apartado 9.1.2. (exudados endocervicales). Varones: ver apartado 9.2.1. (exudados uretrales).

C.- Nmero de muestras y/o volumen Generalmente es suficiente con una torunda destinada exclusivamente a este estudio.

D.- Transporte y conservacin Las muestras que no puedan procesarse de inmediato debern incluirse en un medio de transporte especfico (medio de Stuart-Amies) y conservarse en nevera durante < 24 horas. Para perodos mas prolongados debern congelarse a 70C.

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10. EXUDADOS OCULARES 10.1. FROTIS CONJUNTIVALES

A.- Material necesario Torundas de alginato clcico o Dacron con medio de transporte de Stuart-Amies. Suero salino estril. Portaobjetos limpios.

B.- Obtencin de la muestra La muestra debe obtenerse antes de la instilacin de analgsicos locales, colirios o antibiticos. Debe obtenerse una muestra de cada ojo con torundas separadas y bien diferenciadas. Con una torunda mojada en suero fisiolgico frotar sobre la conjuntiva tarsal inferior y el frnix. Es aconsejable adems realizar una extensin sobre portaobjetos de ambas conjuntivas, las cuales se enviarn debidamente diferenciadas, para lo cul se tomarn las muestras como se seala en el punto anterior, con otras torundas.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Una torunda para cada ojo. Una extensin en portaobjetos para cada ojo.

D.- Transporte y conservacin Torundas con medio de transporte conservadas a temperatura ambiente. E.- Observaciones Los cultivos preoperatorios de conjuntiva no son tiles. El nmero y tipo de microorganismos de la conjuntiva normal vara diariamente, por lo que estas muestras no son vlidas, excepto en el caso de signos inflamatorios a nivel ocular.

10.2. RASPADOS CONJUNTIVALES

A.- Material necesario Esptula de platino flexible de Kimura.

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 Anestsico local (clorhidrato de propacana al 0.5%). Medios de cultivo adecuados. Portaobjetos limpios con crculos marcados.

B.- Obtencin de la muestra Instilar una o dos gotas de anestsico. Preferiblemente se utilizar clorhidrato de propacana, ya que es el anestsico local que inhibe menos el crecimiento bacteriano. Raspar suavemente con la esptula de Kimura la conjuntiva tarsal inferior, sin inducir el sangrado. El material obtenido deber cultivarse directamente en los medios de cultivo apropiados y otra pequea parte se extiende sobre un portaobjetos limpio. Cultivo directo en los medios apropiados, que sern proporcionados por el laboratorio de Microbiologa inmediatamente antes de la toma.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Medios de cultivo previamente inoculados. Extensin en portaobjetos.

D.- Transporte y conservacin Envo inmediato.

E.- Observaciones Junto con los medios de cultivo, se darn por parte del personal del laboratorio las instrucciones precisas para la correcta inoculacin y manejo de dichos medios, para evitar posibles contaminaciones.

10.3. RASPADOS CORNEALES

A.- Material necesario Esptula de platino flexible de Kimura. Anestsico local (clorhidrato de propacana al 0.5%). Medios de cultivo adecuados. Portaobjetos limpios con crculos marcados.

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B.- Obtencin de la muestra Instilar una o dos gotas de anestsico. Preferiblemente se utilizar clorhidrato de propacana, ya que es el anestsico local que inhibe menos el crecimiento bacteriano. Raspar suavemente con la esptula de Kimura la conjuntiva tarsal inferior, sin inducir el sangrado en mltiples reas de ulceracin. El material obtenido deber cultivarse directamente en los medios de cultivo apropiados y otra pequea parte se extiende sobre un portaobjetos limpio. Cultivo directo en los medios apropiados, que sern proporcionados por el laboratorio de Microbiologa inmediatamente antes de la toma.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Medios de cultivo previamente inoculados. Extensin en portaobjetos.

D.- Transporte y conservacin Envo inmediato.

E.- Observaciones Junto con los medios de cultivo, se darn por parte del personal del laboratorio las instrucciones precisas para la correcta inoculacin y manejo de dichos medios, para evitar posibles contaminaciones. Obtener frotis conjuntivales antes del raspado corneal. El estudio de estas muestras puede ser til para valorar posibles contaminaciones de los cultivos corneales.

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11. EXUDADOS TICOS

11.1. ODO EXTERNO

A.- Material necesario Torundas de algodn con medio de transporte de Stuart-Amies. Un antisptico suave (ej. Cloruro de Benzalconio al 1/100).

B.- Obtencin de la muestra Limpiar el odo externo con un antisptico suave utilizando una torunda para eliminar cualquier detritus existente en el canal del odo. La toma se realizar mediante frotis con otra torunda, raspado o aspiracin del fluido en caso de abscesos. Se obtendr la muestra del borde activo y el exudado o las secreciones de las zonas profundas.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Una torunda para cada odo.

D.- Transporte y conservacin Torundas con medio de transporte: < 24 horas conservadas a temperatura ambiente.

E.- Observaciones Suele tratarse de muestras de mala calidad y en ningn caso resultan representativas de los microorganismos existentes en odo medio.

11.2. ODO MEDIO

A.- Material necesario Material necesario para miringocentesis (Timpanocentesis). Torundas de algodn con medio de transporte para anaerobios y sin medio de transporte. Contenedor estril de cierre hermtico.

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 Povidona yodada al 10%.

B.- Obtencin de la muestra Debe obtener la muestra un especialista en O.R.L. Timpanocentesis: - Se limpiar el canal auditivo externo con una torunda impregnada de Povidona yodada al 10%. - Se puncionar el tmpano a travs de un otoscopio estril. - La muestra se enviar en un contenedor estril de cierre hermtico si su envo es inmediato o en un medio de transporte para anaerobios si su envo va a ser diferido. Muestras con tmpano roto: - Tras la limpieza del canal auditivo externo, se tomar la muestra con torunda a travs de un otoscopio estril. - Estas muestras no son vlidas para cultivo de anaerobios, adems el fluido suele colonizarse con flora del conducto auditivo externo, con lo que la interpretacin de los resultados es siempre complicada.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Timpanocentesis: la mayor cantidad de exudado que sea posible Muestras con tmpano roto: una torunda para cultivo.

D.- Transporte y conservacin Torundas con medio de transporte: < 24 horas conservadas a temperatura ambiente.

E.- Observaciones Las muestras obtenidas con torunda no son aptas para cultivo de anaerobios.

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12. PIEL Y TEJIDOS BLANDOS 12.1. LCERAS Y HERIDAS SUPERFICIALES

A.- Material necesario Suero fisiolgico estril o solucin de Ringer lactato estril. Torundas de algodn con medio de transporte tipo de Stuart-Amies. Jeringa y agujas estriles.

B.- Obtencin de la muestra Lavar cuidadosamente la superficie de la herida. Recoger el pus mediante jeringa y aguja aspirando preferentemente de zonas profundas de los bordes. Cuando la muestra obtenida sea insuficiente, instilar suero fisiolgico estril o solucin de Ringer lactato estril y aspirarlo nuevamente en la jeringa. Cuando el procedimiento anterior no sea factible, se efectuar un frotis de las partes profundas de la herida con dos torundas.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Muestras lquidas: 1-10 ml. Muestras obtenidas con torunda: - Una torunda para cultivo. - Una torunda para examen microscpico.

D.- Transporte y conservacin Muestras con medio de transporte: < 24 horas conservada a temperatura ambiente.

E.- Observaciones Las muestras obtenidas con jeringa, cuyo envo al laboratorio sea inmediato, se mandarn en la misma jeringa de extraccin. Las muestras obtenidas con torunda son de escasa rentabilidad y deben obtenerse slo en circunstancias muy excepcionales, cuando no se pueda recoger la muestra por otros mtodos.

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12.2. EXANTEMAS
A.- Material necesario Gasas estriles. Alcohol etlico o isoproplico al 70%. Povidona yodada al 10%. Jeringa y agujas estriles. Medio de transporte para cultivo de anaerobios. Suero fisiolgico estril o solucin de Ringer lactato estril.

B.- Obtencin de la muestra Desinfectar la piel. Limpiar la zona con alcohol etlico o isoproplico al 70%, de forma concntrica comenzando por el centro. Abarcar una zona de unos 10 cm. Repetir la operacin con Povidona yodada al 10%. En pacientes con hipersensiblidad al yodo, se utilizar alcohol dos veces consecutivas. Dejar secar al menos 1 minuto para que la Povidona ejerza su accin antisptica. Realizar una aspiracin directamente con jeringa y aguja. Cuando la muestra obtenida sea insuficiente, instilar suero fisiolgico estril o solucin de Ringer lactato estril y aspirarlo nuevamente en la jeringa.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Se intentar obtener el mayor volumen posible.

D.- Transporte y conservacin Muestras sin medio de transporte: < 15 minutos a temperatura ambiente. Muestras con medio de transporte: < 24 horas conservada a temperatura ambiente. E.- Observaciones Las muestras obtenidas con jeringa cuyo envo al laboratorio sea inmediato se mandarn en la misma jeringa de extraccin.

12.3. ABSCESOS CERRADOS

A.- Material necesario Gasas estriles. Alcohol etlico o isoproplico al 70%. 58

Povidona yodada al 10%. Jeringa y agujas estriles. Medio de transporte para cultivo de anaerobios. Suero fisiolgico estril o solucin de Ringer lactato estril.

B.- Obtencin de la muestra Desinfectar la piel. Limpiar la zona con alcohol etlico o isoproplico al 70%, de forma concntrica comenzando por el centro. Abarcar una zona de unos 10 cm. Repetir la operacin con Povidona yodada al 10%. En pacientes con hipersensibilidad al yodo, se utilizar alcohol dos veces consecutivas. Dejar secar al menos 1 minuto para que la Povidona ejerza su accin antisptica. Realizar una puncin-aspiracin del absceso con jeringa y aguja.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Deber enviarse un volumen de muestra entre 15ml.

D.- Transporte y conservacin Muestras sin medio de transporte: < 15 minutos a temperatura ambiente. Muestras con medio de transporte: < 24 horas conservada a temperatura ambiente.

E.- Observaciones Las muestras cuyo envo al laboratorio sea inmediato se mandarn en la misma jeringa de extraccin. Es muy importante especificar en el volante de peticin la localizacin del absceso con vistas a la interpretacin de los resultados.

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12.4. FSTULAS
A.- Material necesario Gasas estriles. Alcohol etlico o isoproplico al 70%. Povidona yodada al 10%. Jeringa y agujas estriles.

B.- Obtencin de la muestra Desinfectar la piel. Limpiar la zona con alcohol etlico o isoproplico al 70%, de forma concntrica comenzando por el centro. Abarcar una zona de unos 10 cm. Repetir la operacin con Povidona yodada al 10%. En pacientes con hipersensibilidad al yodo se utilizar alcohol dos veces consecutivas. Dejar secar al menos 1 minuto para que la Povidona ejerza su accin antisptica. Aspirar el exudado de la parte profunda de la fstula con jeringa y aguja o catter pequeo.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Deber enviarse un volumen de muestra entre 15ml.

D.- Transporte y conservacin Muestras sin medio de transporte: < 15 minutos a temperatura ambiente. Muestras con medio de transporte: < 24 horas conservada a temperatura ambiente.

E.- Observaciones Este tipo de muestras son inadecuadas para la investigacin de anaerobios. Los trayectos fistulosos suelen estar colonizados habitualmente por distintos microorganismos que no estn implicados en la patogenia del proceso, por lo que estas muestras habitualmente son poco rentables y hay que evaluar los resultados con precaucin.

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13. MUESTRAS ODONTOLGICAS

A.- Material necesario Torundas de algodn estriles con medio de transporte. Puntas de papel estril. Anestsico local. Cureta. Sistema de transporte para anaerobios.

B.- Obtencin de la muestra Placa subgingival y supragingival: - Tras aislar la zona de donde se obtendr la muestra con rollos de algodn, se obtiene la misma por curetaje. Canal dental: - Se desinfecta y se introducen en el canal 1 2 puntas de papel hasta el fondo del canal. Bolsa periodontal: - Tras limpiar la placa supragingival se toma la muestra con cureta estril introducindola lo ms vertical posible hasta el fondo de la bolsa periodontal. Abscesos: - Tras desinfeccin, puncionar el contenido del mismo.

C.- Nmero de muestras y/o volumen La mayor cantidad que sea posible.

D.- Transporte y conservacin Muestras sin medio de transporte: < 15 minutos a temperatura ambiente. Muestras con medio de transporte: < 24 horas conservada a temperatura ambiente.

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14. CATTERES Y DRENAJES 14.1. CATTERES INTRAVASCULARES

A.- Material necesario Guantes de goma estriles. Gasas estriles. Pinzas y tijeras estriles. Recipiente estril con tapa de rosca y cierre hermtico. Alcohol etlico o isoproplico al 70%. Alcochol yodado al 1-2 % o un yodforo al 10%.

B.- Obtencin de la muestra Desinfectar con alcohol una zona de piel de unos 10cm correspondiente a la zona de entrada del catter. Hacerlo en forma de crculos concntricos comenzando por el centro. Repetir la misma operacin, pero con el alcohol yodado o el yodforo, dejando que se seque durante 1 minuto. Retirar el catter con la mxima asepsia. Ayudndonos de pinzas y tijeras estriles, cortar los 5cm dstales del catter que corresponden a la porcin intravascular. Introducir el segmento de catter en un recipiente estril e identificarlo correctamente.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Enviar 5 cm de la porcin ms dstal.

D.- Transporte y conservacin Envo inmediato al laboratorio: en < 15 minutos. Cuando sto no sea posible: < 24 horas y deber conservarse la muestra refrigerada a + 4C.

14.2. OTROS CATTERES Y DRENAJES

Son muestras que no se procesan habitualmente en la mayora de los laboratorios, por lo que se recomienda contactar con el Servicio de Microbiologa, previo al envo de dichas muestras.

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15. BIOPSIAS
A.- Material necesario El material quirrgico estril que precise la tcnica empleada para la obtencin de las biopsias de distintas localizaciones. Recipientes estriles con tapa de rosca y cierre hermtico. Suero salino estril. Jeringas y agujas estriles. Sistemas de transporte para anaerobios. B.- Obtencin de la muestra Muestras slidas: - Se obtendr un bloque de tejido por escisin quirrgica procurando incluir las zonas ms afectadas. - Cuando las lesiones estn bien delimitadas se intentar incluir tambin el borde activo de la lesin. Muestras lquidas: - Se obtendrn por aspiracin con jeringa y aguja siguiendo tcnicas estrictamente aspticas.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Muestras slidas: se recomienda obtener una pieza de 5-10cm3 Muestras lquidas: 5-10ml.

D.- Transporte y conservacin Las muestras slidas se introducirn en un recipiente estril con tapa de rosca y cierre hermtico, al que pueden aadirse una gotas de suero salino estril para prevenir la desecacin de las muestras de pequeo tamao. Las muestras lquidas se enviarn en la misma jeringa de obtencin protegida con aguja estril con su protector. El envo de estas muestras debe ser inmediato: < 15 minutos a temperatura ambiente. Si el envo se retrasa se introducirn en un recipiente para transporte de anaerobios: <24 horas conservadas a temperatura ambiente.

E.- Observaciones Es muy importante no introducir las muestras en formol ni otras sustancias que puedan inhibir el crecimiento de microorganismos, ni utilizar recipientes de dudosa esterilidad.

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 Dado que estas muestras suelen ser de extremada importancia, difcil obtencin, con riesgos y molestias para el paciente, y en muchas ocasiones son insustituibles, es recomendable que antes de iniciar el procedimiento se establezca contacto con el Servicio de Microbiologa para evitar posibles errores y orientar las investigaciones posteriores con relacin a las distintas sospechas clnicas. Evitar la desecacin de la muestra.

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16. NECROPSIAS
A.- Material necesario Material quirrgico estril. Recipientes estriles con tapa de rosca y cierre hermtico. Suero salino estril. Jeringas y agujas estriles. Frascos de hemocultivos para muestras de sangre.

B.- Obtencin de la muestra Las muestras se recogern preferentemente antes de que el cadver se manipule demasiado o se abra. La piel o las superficies serosas de los rganos deben desinfectarse antes de realizar punciones o extraer bloques de tejidos. Para esto pueden seguirse los procedimientos generales de desinfeccin, utilizando consecutivamente alcohol etlico o isoproplico al 70% y Povidona yodada al 10%, o bien, cauterizar mediante una esptula al rojo. Muestras slidas: - Se enviar una cua de unos de 5-10 cm3, que incluya una superficie serosa o capsular intacta. Muestras lquidas: - Se obtendrn por aspiracin con jeringa y aguja siguiendo tcnicas estrictamente aspticas. Muestras de sangre: - Se obtendrn por puncin-aspiracin de cavidades cardiacas derechas. - La sangre as obtenida se inocular en los frascos de hemocultivos siguiendo las instrucciones del apartado correspondiente.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Muestras slidas: se recomienda obtener una pieza de 5-10cm3. Muestras lquidas: 5-10ml. Muestras de sangre: 5-10ml.

D.- Transporte y conservacin Las muestras debern transportarse en recipientes estriles con cierre hermtico, que no contengan formol ni otras sustancias inhibidoras. Cuando el envo de las muestras no pueda ser inmediato, las muestras debern ser conservadas refrigeradas durante < 24 horas. Frascos de hemocultivo: ver instrucciones en apartado correspondiente.

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E. Observaciones Los cultivos de muestras de autopsias se contaminan con frecuencia con bacterias del agua o entricas, lo que debe tenerse en cuenta en la interpretacin de los resultados. Para la investigacin de hongos, micobacterias, etc., debern seguirse los procedimientos especficos descritos en sus respectivos apartados.

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17. MDULA SEA: ASPIRADOS

A.- Indicaciones Infecciones fngicas: histoplasmosis, criptococosis, candidiasis diseminada. Infecciones bacterianas: tuberculosis, brucelosis. Infecciones parasitarias: leishmaniasis (tubo EDTA) Ver 18.4

B.- Material necesario Guantes estriles. Gasas estriles. Material para anestesia local. Material para puncin sea. Povidona yodada al 10%. Alcohol etlico o isoproplico al 70%. Tubos estriles con presin negativa con heparina, sin conservantes.

C.- Obtencin de la muestra Localizacin: la puncin se realiza fundamentalmente en el esternn (alternativas vlidas: cresta ilaca, apfisis vertebrales y en nios meseta tibial). Descontaminar la piel: desinfectar con alcohol una zona de piel de unos 10cm correspondiente a la zona de entrada. Hacerlo en forma de crculos concntricos comenzando por el centro. Repetir la misma operacin, pero con el alcohol yodado o el yodforo, dejando que se seque durante 1 minuto. Previa anestesia local, fundamentalmente en adultos, se realiza la aspiracin estril de la mdula sea.

D.- Nmero de muestras y/o volumen Volumen: >1ml.

E.-Transporte y conservacin Envo inmediato al laboratorio en tubos estriles con presin negativa con heparina y sin conservantes.

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18. INVESTIGACION DE MICROORGANISMOS ESPECIALES

18.1. Anaerobios 18.2. Micobacterias 18.3. Hongos 18.4. Parsitos

18.1. ANAEROBIOS
La mayora de las infecciones por bacterias anaerobias son oportunistas y de origen endgeno, es decir, estn producidas por la propia flora cutneo-mucosa del hospedador. Por esta razn, las muestras se tomarn siguiendo procedimientos que eviten su contaminacin por esta flora autctona. En caso contrario sera imposible en la mayora de las circunstancias, diferenciar los agentes etiolgicos de los microorganismos componentes de la flora. Como estas infecciones son generalmente mixtas habr que investigar adems la presencia de anaerobios facultativos.

18.1.1. Tipos de muestras Son muestras vlidas cualquier fluido o tejido procedente de localizaciones habitualmente estriles. En general no son vlidas las tomas superficiales.

MUESTRAS VALIDAS Y NO VALIDAS PARA EL ESTUDIO DE BACTERIAS ANAEROBIAS

LOCALIZACION Sistema Nervioso Central

MUESTRAS ADECUADAS

MUESTRAS INADECUADAS

Cabeza y Cuello

- Aspirado de abscesos o empiema subdural - Biopsia quirrgica, Hisopos obtenidos en - Hisopos transportados una intervencin quirrgica y transportados sin medio para anaerobios. en medio para anaerobios, LCR - Aspirado de abscesos o colecciones. - Hisopos farngeos o nasofarngeos - Biopsia quirrgica - Otros materiales superficiales - Hisopos obtenidos en una intervencin quirrgica y tomados con hisopos transportados en medio para anaerobios (bucales, ticos, etc.) - Aspiracin transtraqueal - Aspirado pulmonar o percutneo - Lquido de toracotoma - Cepillado bronquial - Hisopos obtenidos en una intervencin quirrgica y transportados en medio para anaerobios - Sangre - Lquido pericrdico - Tejido de vlvula cardiaca

Pulmones

- Esputo y esputo inducido - Aspirado endotraqueal - Exudado de traqueotoma - BAS y BAL

Aparato Circulatorio

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MUESTRAS VALIDAS Y NO VALIDAS PARA EL ESTUDIO DE BACTERIAS ANAEROBIAS

LOCALIZACION

MUESTRAS ADECUADAS

MUESTRAS INADECUADAS

Abdomen

- Aspiracin percutnea de lquido abdominal - Aspiracin de abscesos va quirrgica o percutnea con control TCA o ultrasonidos - Hisopos transportados sin medio - Biopsia quirrgica para anaerobios. - Hisopos obtenidos en una intervencin quirrgica - Tomas superficiales con hisopos y transportados en medio para anaerobios - Bilis obtenida quirrgicamente Slo para: - Sndrome asa ciega - Sndrome mala absorcin - Intoxicacin botulnica - Heces solo para deteccin de toxinas de C. difficile - Orina de puncin suprapbica - Nefrostoma - Heces - Efluentes de ileostoma - Efluentes de colostoma - Orina por miccin - Orina por sondaje

Estmago e Intestino delgado

Intestino grueso

Vas urinarias

MUESTRAS VALIDAS Y NO VALIDAS PARA EL ESTUDIO DE BACTERIAS ANAEROBIAS

LOCALIZACION

MUESTRAS ADECUADAS - Lquido peritoneal obtenido por culdocentesis o laparoscopia - Aspirado endometrial obtenido por succin o por colector protegido - Biopsia quirrgica - Aspiracin de abscesos - Hisopos obtenidos en una intervencin quirrgica y transportados en medio para anaerobios - DIU para deteccin de Actinomyces y Eubacterium nodatum - Aspiracin profunda a travs de la piel - Biopsia quirrgica - Aspiracin percutnea de lquido articular

MUESTRAS INADECUADAS

Aparato Genital Femenino

- Hisopos vaginales - Hisopos cervicales

Hueso Articulacin

- Hisopos de material superficial

Tejidos blandos

- Aspiracin percutnea de heridas abiertas, lceras y abscesos - Biopsia quirrgica - Material superficial de piel, - Aspirado profundo de fstulas y heridas profundas mucosas, lceras, escaras, con jeringa o catter heridas o fstulas - Tejidos de lceras o heridas obtenidas por raspado - Hisopos de la base de lceras transportados con medio para anaerobios (muestra menos apropiada)

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18.1.2. Material necesario Ver material necesario en apartado correspondiente, segn tipo de muestra.

18.1.3. Obtencin de la muestra Ver apartado correspondiente, segn tipo de muestra.

18.1.4. Nmero de muestras y/o volumen La mayor cantidad posible, as se preserva la viabilidad de la bacteria. Muestras lquidas: enviar un volumen de 1 10ml. Cuando se empleen tubos de tapn de rosca procurar llenarlos al mximo. Tejidos: si es posible > 1 cm3. Muestras tomadas con hisopos: hay que recoger la mxima cantidad de exudado que sea posible. 18.1.5. Transporte y conservacin En general se mantienen mejor los exudados purulentos que los no purulentos, porque en su composicin entran numerosos elementos qumicos reductores. Las muestras con gran volumen, tanto muestras lquidas como de tejidos, se conservan mejor, porque en ellas se dificulta la difusin del oxgeno. Medios de transporte de muestras para cultivo de anaerobios: - Viales y tubos con tapn de rosca, atmsfera anaerobia y base de agar (en el que se incluye un indicador de anaerobiosis): los tubos estn indicados para transporte de hisopos, los cuales se introducen en la profundidad del agar, evitando la difusin del oxgeno. Una vez roto el palo del hisopo el frasco se cierra rpidamente. Los viales sirven para el transporte de lquidos y aspirados, los cuales se inyectan previa desinfeccin del tapn de goma, evitando introducir aire. - Tubos para el transporte de hisopos: son aquellos medios de transporte en los que una vez introducido el hisopo se genera una atmsfera de anaerobiosis. - Tubos con atmsfera anaerobia y un medio de transporte prerreducido: las muestras lquidas se inyectan previa desinfeccin del tapn de goma. Los tejidos e hisopos se introducen desenroscando el tapn y abriendo el frasco. En estos casos es importante mantener vertical el frasco, pues los gases empleados para conseguir la atmsfera son ms pesados que el aire, y as se impide la penetracin de ste manteniendo el estado de reduccin. - Bolsas de plstico con sistema generador de anaerobiosis: se utilizan para el transporte de muestras en placas de Petri o frascos para recogida de orina. Se cierran, una vez introducida la muestra y activado el sistema generador de anaerobiosis, por medio de pinzas o un sistema hermtico.

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 Muestras lquidas: - Volumen abundante: tubo estril de vaco, procurando que el contenido llegue cerca del tapn y manteniendo la posicin vertical para evitar la oxigenacin. - Volumen pequeo o transporte no inmediato: conviene su envo en un medio de transporte adecuado. Tejidos: - Si el transporte es inmediato se enviarn en tubos de tapn de rosca y si son de gran tamao, en placas de Petri o recipientes para la recogida de orina. - Si el transporte es diferido utilizar el medio de transporte ms adecuado de los anteriormente descritos. - Los cepillos protegidos tomados por broncoscopia se colocarn si se quiere cultivo de anaerobios en tubos con caldo prerreducido que adems sirve de diluyente. Hisopos: se utilizar uno de los sistemas comerciales para transporte de muestras para estudio de anaerobios, siguiendo el procedimiento antes sealado. Las muestras se mantendrn a temperatura ambiente, la refrigeracin disminuye el nmero de microorganismos viables. Solamente LCR se mantendrn en estufa.

18.2 MICOBACTERIAS
18.2.1 Normas generales 18.2.2. Muestras de origen respiratorio 18.2.2.1. Esputo 18.2.2.2. Jugo gstrico 18.2.2.3. Puncin transtraqueal 18.2.2.4. Muestras respiratorias obtenidas por fibrobroncoscopia 18.2.2.5. Muestras obtenidas por abordaje percutneo 18.2.3. Muestras extrapulmonares 18.2.3.1. Lquidos y Biopsias pleurales 18.2.4. Orina 18.2.5. Lquido cefalorraqudeo 18.2.6. Otros lquidos orgnicos 18.2.7. Sangre 18.2.8. Biopsias 18.2.9. Mdula sea 18.2.10. Heces 18.2.11. Abscesos 71

18.2.1. NORMAS GENERALES

Deben mantenerse las normas generales correspondientes a las tomas habituales y observar en cada caso las peculiaridades que se indican para cada una de las muestras obtenidas. Los envases empleados sern estriles y de cierre hermtico. No se aadir a la muestra ninguna sustancia conservadora ni antisptica. Se mantendr protegida de la luz y el calor. La temperatura ideal para su conservacin es de 4C. En todo momento se adoptarn las medidas necesarias para evitar que las muestras contaminen el ambiente o las personas. Evitar la contaminacin del material necesario para la toma de muestras con agua del grifo u otros lquidos que puedan contener micobacterias ambientales. Las muestras obtenidas con torunda no son recomendables.

18.2.2. MUESTRAS DE ORIGEN RESPIRATORIO

18.2.2.1. ESPUTO

A.- Material necesario Envase estril de boca ancha y hermtico. Suero fisiolgico estril y nebulizador.

B.- Obtencin de la muestra Enjuagar la boca con agua destilada estril o preferentemente con salina estril. Obtener el esputo tras una expectoracin profunda, preferentemente matinal. De no producirse expectoracin espontnea, puede inducirse el esputo con nebulizaciones de suero fisiolgico estril (15 ml durante 10 minutos), siendo muy til adems realizar un drenaje postural o fisioterapia respiratoria.

C.- Nmero de muestras y/o volumen De tres a seis muestras obtenidas en das consecutivos. Volumen mnimo: 2-10ml.

D.- Transporte y conservacin Envo al laboratorio en < 2 horas. Si envo en >2 horas, conservar en el frigorfico a 4C.

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E.- Observaciones Las muestras deben ser recogidas antes del inicio del tratamiento o en su caso es recomendable suspender cualquier tratamiento antimicrobiano de 3 a 5 das antes de tomar la muestra. Las muestras que slo contengan saliva no sern aceptadas. Las muestras recogidas durante 24 horas no son aceptables.

18.2.2.2. JUGO GSTRICO

Esta muestra slo es vlida para un nmero muy reducido de microorganismos que son resistentes al pH gstrico, como es el caso de las micobacterias.

A.- Material necesario Sonda nasogstrica. Agua destilada estril. Contenedor estril de cierre hermtico.

B.- Obtencin de la muestra La muestra debera obtenerse a primer hora de la maana tras un periodo de ayuno de 8 horas y antes de levantarse. Introducir oralmente o nasalmente la sonda en el estmago. Realizar un lavado con 25-50ml de agua destilada estril. Aspirar la muestra e introducirla en un contenedor estril de cierre hermtico.

C.- Nmero de muestras y/o volumen Tres muestras obtenidas en das consecutivos. Volumen mnimo: 5 10ml.

D.- Transporte y conservacin La muestra sin neutralizar debe ser enviada inmediatamente. Muestra neutralizada: < 24 horas, refrigerada a +4C. E.-Observaciones Esta muestra est indicada en nios pequeos o en pacientes que no expectoran y tragan sus esputos.

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 Los lavados gstricos en general, no son recomendables, por ser con frecuencia negativos o contaminados con micobacterias sin inters mdico, molestos y dolorosos para el enfermo. Debido a la acidez del jugo gstrico, las micobacterias no sobreviven en l durante mucho tiempo.

18.2.2.3. PUNCIN TRANSTRAQUEAL Segn tcnica sealada en el apartado de toma de muestras del tracto respiratorio inferior. Se recomienda no utilizar medios de transporte. Envo al laboratorio en < 1 hora.

18.2.2.4. MUESTRAS RESPIRATORIAS OBTENIDAS POR FIBROBRONCOSCOPIO

A.- Material necesario y obtencin de la muestra Segn tcnica sealada en el apartado de la toma de muestras del tracto respiratorio inferior para muestras obtenidas por fibrobroncoscopio: Broncoaspirado. Cepillado bronquial por catter telescopado. Lavado broncoalveolar. Biopsia transbronquial.

B.- Nmero de muestras y/o volumen El volumen mnimo recomendado para BAS y BAL es de 5ml.

C.-Transporte y conservacin Envo al laboratorio en < 1 hora. Envo > 1 hora, conservar en el frigorfico a 4C.

D.- Observaciones Es aconsejable recoger tres esputos en das consecutivos tras la broncoscopia.

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18.2.2.5. MUESTRAS OBTENIDAS POR ABORDAJE PERCUTANEO Obtencin de parnquima pulmonar por mtodos sealados en el apartado de la toma de muestras de aparato respiratorio inferior. Se recomienda no utilizar medios de transporte. Envo al laboratorio en < 1 hora.

18.2.3. MUESTRAS EXTRAPULMONARES

18.2.3.1. LIQUIDOS Y BIOPSIAS PLEURALES

A.- Material necesario y obtencin de la muestra Segn tcnica sealada en el apartado de la toma de muestras del tracto respiratorio inferior.

B.- Nmero de muestras y/o volumen Para estudio de micobacterias se recomienda un volumen mnimo de 10 a 15ml.

C.- Transporte y conservacin Las biopsias pueden enviarse en un tubo que contenga 0.25 ml de agua destilada estril. Se recomienda no utilizar medios de transporte. Envo al laboratorio en < 1 hora.

18.2.4 ORINA
A.- Material necesario Envase estril de al menos 200 ml de capacidad, de boca ancha y cierre hermtico.

B.- Obtencin de la muestra Recogida estril de la primera orina de la maana. Se recoge toda la orina desechando en el water slo los primeros mililitros.

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C.- Nmero de muestras y/o volumen Tres muestras en das consecutivos. Volumen > 40ml.

D.- Transporte y conservacin Envo al laboratorio en < 1 hora. Envo > 1 hora, conservar en el frigorfico a 4C.

E.- Observaciones Lavado minucioso de los genitales como se indica para urocultivo. Es recomendable suspender cualquier tratamiento antimicrobiano de 3 a 5 das antes de la toma. Muestras inaceptables: - Muestras emitidas durante 24 horas. - Orinas recogidas de la bolsa de catter permanente. - Muestras no recogidas de la primera miccin de la maana. - Muestras con volumen inferior a 40ml.

18.2.5. LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

A.- Material necesario y obtencin de la muestra Segn tcnica sealada en el apartado de la toma de muestras del LCR.

B.- Nmero de muestras y/o volumen Para estudio de micobacterias se recomienda un volumen mnimo de 10 a 2ml.

C.- Transporte y conservacin Envo al laboratorio en < 1 hora.

18.2.6. OTROS LQUIDOS ORGNICOS

A.- Material necesario y obtencin de la muestra Segn tcnica sealada en el apartado correspondiente.

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B.- Nmero de muestras y/o volumen Para estudio de micobacterias se recomienda un volumen mnimo de 10 a 10-15ml.

C.- Transporte y conservacin Envo al laboratorio en < 1 hora. D.- Observaciones Las muestras hemorrgicas deben anticoagularse con heparina o SPS.

18.2.7. SANGRE
Las muestras deben recogerse en tubo de vaco con heparina o SPS (la sangre sin anticoagulante o con EDTA es inaceptable). Volumen mnimo 5ml. Realizar de 3 a 5 extracciones en das consecutivos.

18.2.8. BIOPSIAS
A.- Material necesario y obtencin de la muestra Segn tcnica sealada en el apartado correspondiente. B.- Nmero de muestras y/o volumen Para estudio de micobacterias se recomienda recoger al menos 1gr de tejido. C.- Transporte y conservacin Envo al laboratorio en < 1 hora en contenedor estril. D.- Observaciones

Las muestras hemorrgicas remitidas en formol son inaceptables. Para lceras cutneas tomar la muestra del borde de la lesin.

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18.2.9. MDULA SEA

Las muestras deben recogerse con heparina o SPS (las muestras sin anticoagulante o con EDTA son inaceptables). Se recoger la mxima cantidad que sea posible.

18.2.10. HECES
Se recoger al menos 1gr en un contenedor estril. La utilidad de los cultivos y tinciones es controvertida.

18.2.11. ABSCESOS
Se recoger por puncin-aspiracin tanta cantidad como sea posible. Muestras obtenidas por hisopo solo son aceptables cuando no sea posible obtenerla por puncin-aspiracin.

18.3. HONGOS
A.- Material necesario B.- Requisitos previos C.- Obtencin de la muestra 18.3.1. Escamas 18.3.2. Cabellos y pelos 18.3.3.Fragmentos de ua y tejido periungueal 18.3.3.1. Micosis ungueales 18.3.3.2. Perionixis 18.3.4. Exudados de mucosas 18.3.5. Exudados de ulceras 18.3.6. Muestras oftalmolgicas 18.3.7. Pus de abscesos 18.3.8. Pus de fstulas 18.3.9. Muestras de aparato respiratorio inferior 18.3.10. Sangre

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18.3.11. Otros lquidos biolgicos 18.3.12. Biopsia de tejidos u rganos 18.3.13. Pneumocystis carinii D.- Observaciones

A.- Material necesario

Recipiente estril de cierre hermtico. Placas de Petri estriles. Lanceta, bistur, esptulas, pinzas de depilar, tijeras, cortaas, tijeras curvas y finas estriles. Torundas o escobillones estriles CON medio de transporte. Lquido de transporte: suero fisiolgico con 500 U/ml de Penicilina + 500 mcg/ml de Estreptomicina o 500 mcg/ml de Cloranfenicol. Cinta celulsica transparente adhesiva. Portaobjetos limpios. Tubos estriles. Jeringas y agujas estriles. Solucin salina estril. Alcohol etlico o isoproplico al 70%.

B.- Requisitos previos

No haberse aplicado ningn producto antifngico por va local o general, al menos en los cuatro das precedentes a la toma para cultivo. Como medida general limpiar la piel, donde se vaya a realizar la toma, con alcohol etlico o isoproplico al 70%. C.- Obtencin de la muestra

18.3.1. ESCAMAS
En el caso de lesiones cutneas secas, se raspan las escamas con la ayuda de una lanceta o mejor un bistur estril, sobre todo en las zonas de la periferia de la lesin, zona donde el hongo generalmente tiene mejor viabilidad, ya que este tipo de microorganismo se desarrolla de modo centrfugo a partir del punto de inoculacin. Si la lesin es pequea se raspa en su totalidad. Las escamas se hacen caer dentro de una placa de Petri estril. En el caso de la pitiriasis versicolor, en la que el hongo est localizado en las clulas epidrmicas superficiales, se aplica sobre la lesin un fragmento de cinta adhesiva transparente, se tira enrgicamente y se pega sobre un portaobjetos. En el caso de lesiones cutneas exudativas, se hace la toma con un escobilln estril, humedecido en solucin salina fisiolgica estril.

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18.3.2. CABELLOS Y PELOS

Se elegirn los cabellos o pelos parasitados, si es preciso con la luz de Wood, ya que ciertos cabellos afectados son fluorescentes. Los cabellos enfermos (rotos o contorneados) deben ser arrancados del folculo piloso. El material se recoge dentro de una placa de Petri estril.

18.3.3. FRAGMENTOS DE UA Y TEJIDO PERIUNGUEAL

18.3.3.1. MICOSIS UNGUEALES La zona donde se debe hacer la toma por raspado es: la base de la ua, surco periungueal en caso de onixis por Candida, o la extremidad de la misma en el caso de onicomicosis por dermatofitos. Hay que coger tambin las escamas por debajo de las uas introduciendo un bistur o una lanceta estriles en el lecho subungueal anterior, que suele estar despegado, raspando pacientemente hasta llegar a la zona dolorosa, donde extraeremos el material de mejor calidad. Posteriormente se cortan con una tijera fina, curva y estril fragmentos de la ua afectada. El material obtenido se recoge en una placa de Petri.

18.3.3.2. PERIONIXIS En caso de lesiones supuradas de perionixis, se extrae el pus mediante presin y se recoge con un escobilln estril.

18.3.4. EXUDADOS DE MUCOSAS

La toma a nivel de mucosas se realiza por raspado con el borde romo de un bistur estril o escobilln estril, y si el examen no se realiza precozmente, se agregan de 12ml del medio de transporte arriba sealado, excepto cuando se sospeche de nocardiosis o actinomicosis . Se debe hacer simultneamente una extensin en portaobjetos para examen microscpico posterior.

18.3.5. EXUDADOS DE ULCERAS

En las lceras de piel y mucosas, la toma se realiza raspando con bistur estril los bordes y fondo de la misma, poniendo especial inters en los bordes, para obtener

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escamas drmicas, as como las costras o porciones vegetantes si las hubiera, ayudndose de unas pinza estriles. En todas las lesiones ulcerosas o vegetantes es muy til la biopsia, muestra a tomar por el especialista correspondiente. Seguir instrucciones sealadas en apartado correspondiente.

18.3.6. MUESTRAS OFTALMOLOGICAS

En caso de raspado corneal, toma a realizar por un especialista en Oftalmologa, debe realizarse la siembra directa en medio de Sabouraud-Cloranfenicol mediante el asa de Kimura.

18.3.7. PUS DE ABSCESOS

Elegir los abscesos cerrados, pues en los abiertos la contaminacin bacteriana masiva puede dificultar el diagnstico. La toma se realiza por puncin en la zona fluctuante. Es recomendable utilizar jeringa con aguja gruesa, transportndolo en la misma jeringa al laboratorio.

18.3.8. PUS DE FISTULAS

En caso de lesiones supurativas fistulizadas: actinomicosis, nocardiosis, micetomas, maduromicosis, etc., se procurar recoger la mayor cantidad posible de exudado, por expresin de los trayectos fistulosos, dejando caer el mismo en el interior de un tubo estril. Es muy importante la recogida de grnulos expulsados a travs de la fstula, en cuyo caso pueden recogerse con apsitos y ser colocados en el interior de una placa de Petri.

18.3.9. MUESTRAS DE APARATO RESPIRATORIO INFERIOR

Para este tipo de estudios son mejores las muestras obtenidas por fibrobroncoscopia. Es recomendable enviar al laboratorio lo antes posible o conservar en frigorfico a +4C.

18.3.10. SANGRE
Ver apartado correspondiente de Hemocultivos.

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18.3.11. OTROS LIQUIDOS BIOLOGICOS

Ver apartado correspondiente.

18.3.12. BIOPSIA DE TEJIDOS U ORGANOS

La biopsia es uno de los procedimientos ms seguros para el diagnstico de micosis interna. La pieza de biopsia se divide en 2 fragmentos: uno para enviar a Anatoma Patolgica y otro para Microbiologa. Este ltimo debe introducirse en un tubo estril de cierre hermtico con medio de transporte arriba mencionado excepto si se sospecha nocardiosis o actinomicosis.

D.- Observaciones Debido a la creciente patologa producida por hongos oportunistas es muy importante extremar las condiciones de asepsia necesarias para una correcta toma, que evite las posibles contaminaciones por hongos saprofitos y/o aerovagantes.

18.3.13. PNEUMOCYSTIS JIROVECI

Son muestras adecuadas: Biopsias pulmonares, aspirado transtorcico, cepillados bronquiales, lavados broncoalveolares o lavados bronquiales. El esputo expectorado, excepto en pacientes con SIDA, no suele contener suficiente nmero de organismos para su deteccin, lo que le hace una muestra inadecuada. En nios muy pequeos pueden recogerse las secreciones respiratorias mediante aspiracin larngea por sonda nasal. Las muestras deben ser enviadas inmediatamente al laboratorio.

18.4. PARASITOS
18.4.1. Parsitos intestinales A.- Material necesario B.- Obtencin de la muestra C.- Nmero de muestra y/o volumen D.- Transporte y conservacin E.- Investigacin de Oxiuros (Test de Graham) F.- Investigacin de amebas intestinales

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18.4.2. Parsitos extraintestinales 18.4.2.1. Parsitos urogenitales 18.4.2.1.1. Trichomoniasis 18.4.2.1.2. Oxiurosis vaginal 18.4.2.2. Parsitos vesicales 18.4.2.2.1. Esquistosomiasis 18.4.2.2.2. Filariasis (Wuchereria bancrofti) 18.4.2.3. Parsitos en sangre y tejido 18.4.2.3.1. Paludismo 18.4.2.3.2. Filariasis en sangre 18.4.2.3.3. Filarias en tejidos 18.4.2.3.4. Tripanosomiasis 18.4.2.3.5. Leihmaniasis 18.4.2.3.6. Toxoplasmosis 18.4.2.3.7. Triquinosis 18.4.2.4. Parsitos pulmonares 18.4.2.4.1. Quiste hidatdico 18.4.2.4.2. Duelas respiratorias y larvas de Nemtodos

18.4.1. PARASITOS INTESTINALES

A.- Material necesario Recipiente (orinal o similar) lo ms amplio posible. Frascos estriles de boca ancha y cierre hermtico con conservante.

B.- Obtencin de la muestra En los tres das previos al estudio parasitolgico, el enfermo seguir una dieta en la que: - No podr tomar: medicamentos, papilla de bario, patatas, verduras, legumbres, fruta, pan tostado (no integral), pastas, arroz, huevos, hgado y sesos. En algunos casos es necesario administrar un purgante, con el fin de aumentar la posibilidad del hallazgo de parsitos. Ser un purgante salino, como sulfato de sodio o fosfato y carbonato de sodio; no deben usarse aceites minerales o compuestos de bismuto o magnesio, ya que las gotas o cristales procedentes de ellos pueden enmascarar los parsitos o confundirse con trofozoitos. Con una cucharilla o esptula se recoger una pequea cantidad de heces recin emitidas y se enviar en un recipiente estril con cierre hermtico y solucin conservante. Cuando macroscpicamente se hayan visto formas compatibles con parsitos en el ano o en las heces, se recogern en un recipiente y se aadir una pequea cantidad de suero fisiolgico.

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C.- Nmero de muestras y/o volumen Un estudio parasitolgico completo debe constar de tres muestras recogidas en das sucesivos, ya que la expulsin de parsitos puede ser intermitente. Es suficiente un volumen de heces similar a una cucharada de caf (2-4g).

D.- Transporte y conservacin Si las muestras van a tardar un poco en ser examinadas debern ser mantenidas a temperatura ambiente o ligeramente frescas, nunca en estufa o nevera, a cuya temperatura se destruyen muchos parsitos. Si el retraso va a ser grande, para preservar huevos, larvas o quistes, se deben mezclar las heces con alguna solucin preservante para evitar su destruccin: - Se mezcla un volumen de la muestra con tres de solucin preservante. En el caso de gusanos adultos o anillos de tenias, el envo debe hacerse previa separacin de las heces en solucin fisiolgica.

E.- Investigacin de Oxiuros, Test de Graham En la parasitacin por Enterobius no se buscarn los huevos en las heces sino en los mrgenes del ano, que es donde la hembra va a depositarlos. Para obtener la muestra se debe: - Por la maana, antes de levantarse. - Un trozo de celofn (22 x 22mm), montado en la extremidad de un depresor de lengua con la cara que pega haca fuera y mantenido en posicin por los dedos. - Se separan las nalgas y se hace presin en ambos mrgenes del ano con el celofn, para que en la cara engomada queden adheridos los huevos. - Luego este se extiende bien, pegndolo, sobre la superficie de un portaobjetos.

F.- Investigacin de amebas intestinales La observacin de las heces requerir que stas sean siempre muy recientes, por lo que el envo debe ser inmediato. En caso de abscesos de posible etiologa amebiana, se aspirarn con jeringa y aguja, siguiendo para la toma las instrucciones del apartado correspondiente. Se recomienda extraer dos muestras, correspondiendo la ltima a la pared del absceso. Envo inmediato al laboratorio.

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18.4.2. PARASITOS EXTRAINTESTINALES

18.4.2.1. PARASITOS UROGENITALES

18.4.2.1.1. TRICHOMONIASIS Son muestras adecuadas para su estudio: orina, exudado uretral y exudado vaginal. Ver toma de muestras en apartados correspondientes.

18.4.2.1.2. OXIUROSIS VAGINAL Suele ser una complicacin de la parasitacin intestinal, por lo que deben investigarse los huevos en vulva y ano conjuntamente. Investigacin de oxiuros en vulva: con un papel de celofn montado como ya sealbamos anteriormente (Test de Graham), se pegar varias veces sobre los labios menores y el itroto vulvar. Montar sobre portaobjetos como se indica anteriormente. Investigacin de oxiuros en ano: debe acompaar a la tcnica anterior cuando se sospeche una oxiurosis vaginal.

18.4.2.2. PARASITOS VESICALES 18.4.2.2.1. ESQUISTOSOMIASIS Son muestras adecuadas: orina y/o biopsia de la mucosa vesical. Orina: enviar > 100 ml de orina del medio da. Tambin puede servir la miccin aislada recogindose la porcin final de la misma tras realizar un esfuerzo moderado (subir escaleras, etc.) o tras masaje prosttico. Biopsia de la mucosa vesical: la tomar un especialista por citoscopia. El material obtenido se enviar inmediatamente al laboratorio dentro de un recipiente estril con una pequea cantidad de suero salino. 18.4.2.2.2. FILARIASIS (Wuchereria bancrofti) Recoger 10-20ml de orina en un recipiente estril y enviarlo inmediatamente al laboratorio.

18.4.2.3. PARASITOS EN SANGRE Y TEJIDO

18.4.2.3.1. PALUDISMO A.- Material necesario Portaobjetos limpios conservados en alcohol o una mezcla de alcohol-ter. 85

Lancetas estriles desechables. Gasas estriles. Alcohol de 70% Tubo de 5ml para suero con anticoagulante (preferentemente EDTA o Citrato). Agujas y jeringas.

B.- Obtencin de la muestra Puncin digital: desinfectar la superficie del dedo con una gasa humedecida en alcohol. Pinchar con una lanceta estril. La primera gota de sangre se limpiar con algodn y las gotas siguientes se recogern sobre varios portaobjetos para hacer extensiones. Puncin venosa: extraer 5ml de sangre en un tubo estril con anticoagulantes. Extensiones finas: la tcnica es similar a la utilizada en hematologa. Se colocar una gota de sangre en un portaobjetos y con la ayuda del borde de otro se extender hasta formar una pelcula fina. La extensin debe tener al menos 2cm. Gota gruesa: poner una gota grande de sangre en el centro de un portaobjetos limpio. Con la esquina de otro portaobjetos se ir extendiendo la sangre con un movimiento de rotacin, hasta obtener un tamao aproximado de una moneda. Dejar secar y enviar al laboratorio.

C.- Nmero de muestras y/o volumen En el perodo febril: enviar tres extensiones finas y una gota gruesa. En perodo afebril: enviar una extensin de gota gruesa y 5 ml de sangre en un tubo con anticoagulante. Momento de la extraccin: en el perodo febril cualquier momento es bueno. Deben empezar a obtenerse las muestras tan pronto como se sospeche esta enfermedad y enviarse inmediatamente al laboratorio.

18.4.2.3.2. FILARIASIS EN SANGRE Para la investigacin de microfilarias de Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Dipetalenema pertans y Mansonella ozzardi. Son muestras adecuadas para su estudio: Puncin digital: deber realizarse en el laboratorio, ya que requiere su estudio inmediato. Se recogern 2-3 gotas sobre un portaobjetos para su examen en fresco. Las primeras gotas son las ms ricas en el caso de las microfilarias linfticas. Puncin venosa: recoger 5ml de sangre en un tubo con anticoagulante (preferentemente EDTA o Citrato). La muestra debe enviarse de inmediato al laboratorio. En caso de demora se den conservar en frigorfico a +4C. Algunas microfilarias tienen una periodicidad nocturna, por lo que se recomienda realizar dos extracciones, una a medio da y otra a media noche.

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18.4.2.3.3. FILARIAS EN TEJIDOS Son muestras adecuadas para su investigacin el tejido subepidrmico, biopsia dermoepidrmica y las biopsias ganglionares. Biopsia subepidrmica: la muestra ideal es una biopsia sin sangre de la zona que queda inmediatamente por debajo de la epidermis hasta las papilas drmicas. La forma de obtener la muestra es haciendo escarificaciones poco profundas con una hoja de afeitar o de bistur. Debe enviarse al laboratorio inmediatamente en 0.2ml de suero fisiolgico. Otra forma sencilla de recoger la muestra es la siguiente: con una aguja fina se introducir muy superficialmente y se levantar un poco la piel, con ayuda de una hoja de afeitar o de un bistur se cortar justo por debajo de la aguja, obtenindose pequeos fragmentos de piel, que deben enviarse inmediatamente al laboratorio con 0.2ml de suero fisiolgico. Las zonas preferibles son: regin gltea, escpula y pantorrilla. Biopsia dermoepidrmica: con un bistur, cortar un pliegue cutneo o un cono de piel. Enviar la muestra inmediatamente al laboratorio en un tubo con 0.2ml de suero fisiolgico. Biopsia ganglionar: obtencin quirrgica siguiente una tcnica sptica. La muestra debe ser enviada inmediatamente al laboratorio en un recipiente estril.

18.4.2.3.4. TRIPANOSOMIASIS El diagnstico se basa en la demostracin de los parsitos en muestras de sangre, mdula sea, LCR, ganglio, miocardio y otros tejidos afectados. Sangre perifrica: obtener sangre sin anticoagulantes por puncin digital o venosa preparando las siguientes extensiones: - Dos extensiones finas (igual tcnica que para el paludismo) - Una extensin de gota gruesa (igual tcnica que para el paludismo) - Obtener 5 ml de sangre en un tubo sin anticoagulante para cultivo. Esta muestra debe ser enviada inmediatamente al laboratorio (para evitar la coagulacin de la misma). - Las muestras se sangre son tiles en la fase aguda tanto en las tripanosomiasis americana como africana.

Biopsia o aspirado ganglionar: obtencin de la muestra por puncin aspiracin de la piel previamente desinfectada, o por biopsia ganglionar. La muestra debe enviarse inmediatamente al laboratorio en un recipiente estril. Las muestras ms adecuadas son los ganglios cervicales que se encuentran hipertrofiados o excesivamente reducidos.

Mdula sea: obtener un aspirado y enviarlo inmediatamente al laboratorio en la misma jeringa o en un tubo estril. Esta muestra es til en la fase aguda. LCR: recoger aspticamente la mxima cantidad posible de LCR y enviarlo inmediatamente al laboratorio en un tubo estril. Esta muestra es til en fases tardas de la Tripanosomiasis africana (T. gambiense y T. rhodesiense).

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 Chancro de inoculacin: la muestra se obtendr por escarificacin del chancro, muestra subepidrmica (igual que para microfilarias). Envo inmediato al laboratorio en un tubo con 0.2ml de suero fisiolgico estril. Esta muestra es til en fases tempranas de T. cruzi.

18.4.2.3.5. LEISHMASIASIS Leishmaniasis cutnea: introducir suero fisiolgico estril con jeringa y aguja por debajo del lecho de la lcera inyectando y absorbiendo varias veces para desbridar el tejido. Recoger el material obtenido en la jeringa y enviarlo inmediatamente al laboratorio. Cuando se dispone de brocas dentales estriles es preferible utilizar la tcnica de Griffitt y Dutz, introduciendo la broca por debajo de la lesin. Envo inmediato al laboratorio en un tubo con 0.2ml de suero fisiolgico estril. Leishmaniasis mucocutnea: realizar biopsia de la piel aspticamente y enviarla inmediatamente al laboratorio. Leishmaniasis visceral (Kala-azar): son muestras adecuadas para examen microscpico y/o cultivo: - Biopsia esplnica: la ms rentable. - Biopsia de mdula sea. - Biopsia heptica. - Biopsia ganglionar. Envo inmediato al laboratorio. Diagnstico serolgico: enviar de 5-10ml de sangre en un tubo estril sin anticoagulantes. La serologa es til es la leishmaniasis mucocutnea y visceral.

18.4.2.3.6. TOXOPLASMOSIS Diagnstico serolgico: enviar de 5-10ml de sangre en un tubo estril sin anticoagulantes.

18.4.2.3.7. TRIQUINOSIS Biopsia muscular: preferentemente de msculo deltoides. Enviar rpidamente al laboratorio.

18.4.2.4. PARASITOS PULMONARES 18.4.2.4.1. QUISTE HIDATIDICO Diagnstico serolgico: enviar de 5-10ml de sangre en un tubo estril sin anticoagulantes. 88

 Aspiracin del quiste: solo debe hacer in vitro, sobre quistes extrados mediante ciruga. Recoger el barro hidatdico (arenilla) y envo inmediato al laboratorio.

18.4.2.4.2. DUELAS RESPIRATORIAS Y LARVAS DE NEMATODOS Paragonimus westermani, larvas de Ascaris, Strongyloides stercoralis, Uncinarias. Esputo: el primer esputo de la maana obtenido por expectoracin.

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19. OTRAS INVESTIGACIONES EN SUERO, LCR Y PLASMA

A.- Indicaciones Serologa microbiana Amplificacin gentica (PCR)

B.- Material necesario Guantes estriles. Gasas estriles Tubos de presin negativa estriles para separacin de suero. Tubos de presin negativa estriles para separacin de plasma. Alcohol etlico o isoproplico al 70% Povidona yodada. Sistema de toma de sangre para tubos de presin negativa.

C.- Obtencin de la muestra Localizar por palpacin la vena que se va a puncionar. Debe utilizarse una vena distinta para cada extraccin. Cuando no haya venas accesibles puede realizarse la extraccin de sangre arterial. Desinfectar con alcohol etlico o isoproplico al 70% una zona de piel de unos 10 cm de dimetro. Se comenzar por el centro y se irn haciendo crculos concntricos hacia el exterior. Dejar que se seque durante un mnimo de 30 segundos. Repetir el paso anterior aplicando una solucin yodada, dejndolo secar durante 30 segundos si se trata de tintura de yodo al 1-2% y durante 60 segundos si se utiliza povidona yodada al 10%. En pacientes alrgicos al yodo, repetir la operacin utilizando alcohol al 70% y dejndolo secar durante 60 segundos. Extraer la sangre sin tocar en ningn momento el campo desinfectado. Si fuera necesario palpar nuevamente la vena se utilizarn guantes de goma estriles o se desinfectarn los dedos de la misma manera que la piel del paciente. Si se requiere una segunda venopuncin deber cambiarse la aguja. Se utilizarn los tubos apropiados para cada caso: - Carga Viral de VIH: tubos estriles para extraccin de plasma - Resto pruebas: tubos estriles sin conservantes ni anticoagulantes.

D.- Nmero de muestras y/o volumen Recoger entre 8 10ml de sangre. En nios recoger entre 3 5ml de sangre. En Recin Nacidos y lactantes, si no es posible la venopuntura, hacer extraccin capilar, en este caso el volumen mnimo ser de 0.5ml.

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 En la mayora de los casos para diagnstico serolgico se precisan dos muestras tomadas la primera al inicio del cuadro infeccioso y la segunda a los 20 das del comienzo del mismo.

E.- Transporte y conservacin Mantener a temperatura ambiente para favorecer la coagulacin hasta su envo al laboratorio. En muestras de plasma para estudio de Carga Viral de VIH se debe enviar la muestra inmediatamente al laboratorio.

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