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Diretriz em Acidente Vascular Enceflico

DIRETRIZES ASSISTENCIAIS DO HOSPITAL PROCORDIS

DIRETRIZ DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO

Abordagem Diagnstica e Teraputica dos Pacientes Atendidos no Servio de Emergncia com Acidente Vascular Enceflico Agudo (AVE agudo)

Criao da Verso Inicial: Dr. Jos Carlos Brant Seggia


Neurologista do Hospital Procordis

Reviso, Editorao e Diagramao: Dr. Victor Neves da Fonseca


Mdico Rotina do Servio de Emergncia

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Diretriz em Acidente Vascular Enceflico

Avaliao na Emergncia

1. Objetivos: Estabilizar o status cardiorrespiratrio. Determinar a causa do AVE. Avaliar a reversibilidade do quadro. Obter informaes para identificar o mecanismo de acometimento vascular e a causa. Instituir a terapia adequada. Realizar TC de crnio na chegada, no ultrapassar 20 minutos. Se a leso for isqumica e houver indicao de investigao mais apurada realizar: AngioTC; Ecodoppler de cartidas e vertebrais; Ultra-som transcraniano; Ecocardiografia.

Estes estudos serviro para melhor conduzir o caso e traar a conduta teraputica ideal.

2. Tratamento de suporte inicial

Evitar, a todo custo, dessaturao de O2. A baixa de O2 pode levar a exacerbao ou extenso da leso inicial por hipxia focal. Colocar oxmetro ou realizar gasometria para determinar a presena de hipoxemia. Se problemas com a via area forem documentados pela presena de baixo nvel de conscincia ou se assistncia respiratria for requerida, a intubao endotraqueal deve ser imediatamente realizada. Atuar agressivamente na hipertermia com uso antitrmicos ou com compressas geladas. A febre agrava a leso por expandi-la. Determinar a causa e corrigi-la.

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Diretriz em Acidente Vascular Enceflico A hiperglicemia tambm deve ser imediatamente corrigida. A utilizao de insulina regular em esquema de glicemia / dose de insulina boa pratica. Manter glicemia menor de 200mg%. Evitar soluo glicosada nas primeiras 24 horas. No prescrever solues hipotnicas. Colocar via de acesso endovenosa. Prescrever soluo salina normal. A prescrio de fluidos deve ser mantida em nveis normais, aproximadamente 2000 a 2500ml nas 24 horas, na maioria dos pacientes. Mobilizao passiva dos membros paralisados deve ser iniciada nas primeiras 24 horas. Mudana de decbito a cada 2 horas, uso de equipamentos de presso alternante para evitar escaras deve ser logo colocado em prtica. A avaliao criteriosa de possveis evidencias para formao de escaras deve ser cuidadosamente praticada. No administrar alimentos ou lquidos pela boca naqueles pacientes com risco de aspirao, incluindo aqueles com baixo nvel de conscincia, alteraes na capacidade de tossir, disfnicos e naqueles com paralisia de nervos cranianos. Com a melhora das condies do paciente o teste de deglutio poder ser realizado utilizando, inicialmente pastosos e depois lquidos.

3. Regulao da presso arterial

Como nos pacientes com AVE a auto-regulao perdida, o fluxo sanguneo cerebral varia diretamente com a presso arterial sistmica. Como o crebro um rgo final e no um rgo de bomba no h beneficio em baixar a presso arterial e esta medida pode levar a agravamento do quadro isqumico cerebral. Nos AVE h uma tendncia de aumento da presso arterial possivelmente como mecanismo compensatrio e, a queda abrupta da presso arterial causa falha na circulao marginal colateral na rea de penumbra isqumica e h uma extenso da rea lesada. A conduta aceita no utilizar drogas hipotensoras, a menos que a presso arterial atinja nveis de encefalopatia hipertensiva (mxima de 220mmHg ou presso arterial mdia de 130mmHg). Devemos considerar casos especficos como infarto agudo do miocrdio, disseco da aorta e doena renal ligada acelerao da hipertenso ou ainda na transformao hemorrgica da leso isqumica. Nos pacientes em que foi utilizado rTPA devemos manter a presso arterial mxima menor que 180mmHg e a mnima menor que 105mmHg.

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Diretriz em Acidente Vascular Enceflico A utilizao de nifedipina oral ou sublingual deve ser evitada, pois pode produzir sbita baixa da PA e provocar extenso da rea lesada. Na maioria dos pacientes a utilizao oral de inibidores da enzima de converso da angiotensina ou bloqueadores de canais de clcio, por via oral, so adequados. Se a utilizao de agentes parenterais for cogitada a utilizao de nitroprussiato com titulao pode ser utilizada. A presena de hipotenso muito incomum nos AVE, a correo da hipovolemia (que a causa mais freqente) deve ser realizada nas primeiras horas utilizando soluo salina normal. A utilizao de colides, terapia hipervolmica e agentes vasopressores s deve ser usada quando a queda da PA for abaixo de 90/60mmHg ou quando embora com a presso sangunea esteja normal haja progresso do AVE por possvel falha dos colaterais. Nestes casos monitorizao da PVC ou uso Swan-Ganz deve ser empregado. Devemos lembrar que a concomitncia de doena cardaca comum nesta faixa etria.

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Diretriz em Acidente Vascular Enceflico Algoritmo de manejo da hipertenso arterial em pacientes com AVE isqumico Para pacientes tratados sem a utilizao de trombolticos Monitorizar a PA a cada 15 minutos por 1 hora aps chegada a sala de emergncia. Depois 1x por horas durante 3 horas. Depois 1x a cada 2 horas por 4 horas. Depois 1x a cada 4 horas por 16 horas. Se PA sistlica> 220mmHg ou PA diastlica entre 120-100mmHg em duas leituras com intervalo de 5 minutos: D Labetalol 10mg EV a cada 1 a 2 minutos. Pode ser repetido ou dobrado a cada 20 minutos at chegar a 150mg. Se no houver resposta satisfatria use Nitroprussiato 0,5-10g/kg/min. Monitore a PA no mnimo a cada 15 minutos. Observe se ocorre hipotenso arterial. Para Presso arterial diastlica >140mmHg. Nitroprussiato 0,5-10g/kg/min. Monitorizar a PA a cada 15 min., estar atento hipotenso arterial. Para pacientes tratados com trombolticos Monitorizar a PA a cada 15 min. Depois da infuso do TPA Depois a cada 30 min. por 6 horas. Depois a cada 60 min. Por 16 horas. Para PA sistlica > 230mmHg ou diastlica 121-140mmHg em duas leituras com intervalo de 5-10 minutos: D labetalol 10mg EV 1 -2 minutos. Repetir ou dobrar a dose a cada 10-20 minutos at 150mg. Se no houver resposta adequada, use nitroprussiato 0,5-10g/min. Monitorizara a PA a cada 15 minutos. Observe se ocorre hipotenso arterial. Para PA sistlica 180-230mmHg ou diastlica de 105-120mmHg: Labetalol 10mg EV. Pode ser repetido a cada 10-20 min. At 150mg. Para Presso arterial diastlica >140mmHg: Nitroprussiato 0,5-10g/kg/min. Monitorizar a PA a cada 15 min, estar atento hipotenso arterial.

4. Anticoagulantes e antiadesivos plaquetrios

A terapia antitrombtica pode beneficiar pacientes com AVE agudo por prevenir a extenso do cogulo ou a recorrncia de embolizao. A utilizao de aspirina dentro das primeiras 48 horas pode beneficiar 1 a cada 10 pacientes tratados. Nos pacientes com alergia a aspirina devemos ministrar clopidogrel na dose inicial de 375mg para alcanar rpido efeito teraputico.

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Diretriz em Acidente Vascular Enceflico Os pacientes com doena estentica de vasos de grosso calibre ou disseco de vasos cervicais devem ser tratados com anticoagulao imediata desde as contra-indicaes estejam ausentes, incluindo grande infarto ou multilobar que tem tendncia transformao hemorrgica.

Antitrombticos em AVE isqumicos Iniciar Heparina EV com bolo, levar PTT 1,5-2x o controle para: Suspeita de estenose crtica e sintomtica da artria cartida, quando o exame sugerir infarto cerebral de tamanho pequeno ou moderado (<5 cm). Suspeita de severa trombose da artria basilar. Suspeita de disseco de vasos extracranianos, quando exame sugerir infarto pequeno ou moderado (<5 cm). Iniciar Heparina de baixo peso molecular SC para: AVE emblico cardiognico, quando infarto for menor que 3cm. Iniciar aspirina 325mg por qualquer via para todos os outros. Se alrgico a aspirina, iniciar clopidogrel 375mg dose inicial, manter com 75mg ao dia. Iniciar heparina subcutnea 5000UI de 12/12h ou heparina de baixo peso para profilaxia de trombose venosa profunda, em todos os pacientes no ambulatoriais e no ministrar a aqueles recebendo anticoagulao em dose total. Iniciar heparina EV manter PTT em 1,5 a 2 x o controle para: Progresso do AVE de grandes vasos aterosclerticos, a despeito do uso de aspirina, se acredita em progresso devida propagao do cogulo ou embolia recorrente. AVE lacunar em progresso a despeito da aspirina, quando se acredita em progresso do cogulo ou recorrente embolia. Subseqente Cumarnico com ou sem heparina de baixo peso para: AVE cardioemblico quando o infarto for maior que 5cm, depois de 5-7 dias de intervalo e repetio da imagem cerebral mostrando no haver transformao hemorrgica. 5. Tratamento de complicaes neurolgicas precoces

Edema cerebral sintomtico desenvolve-se em 10 a 20% dos pacientes com AVE isqumico. O pico de ocorrncia ocorre do dia 3 ao 5 depois do inicio do quadro e, no um problema clnico nas primeiras 24 horas exceto nos infartos cerebelares.

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Diretriz em Acidente Vascular Enceflico O tratamento proposto reduo de fluidos, elevao da cabeceira da cama a 30, hiperventilao, manitol, furosemida, barbitricos e eventualmente descompresso cirrgica. Quando hidrocfalo est presente a drenagem por cateter com derivao abaixa dramaticamente a presso intracraniana. Crises convulsivas aps AVE ocorrem de 1 a 14% dos pacientes nas primeiras 24 horas e so usualmente focais com ou sem generalizao secundria. A terapia anticonvulsivante deve ser iniciada nestes casos e no deve ser usada profilaticamente. A sugesto utilizar fenitona com agente teraputico. A monitorizao nas primeiras 24 horas visando avaliar o estado neurolgico e sinais vitais deve ser a regra. A identificao de qualquer anormalidade com agravamento do quadro deve desencadear uma rigorosa avaliao de possveis causas corrigveis no intuito de bloquear ou minimizar o agravamento. Inicialmente, avaliar alteraes metablicas, entre elas a hiponatremia, que devem ser corrigidas, alm de infecciosas como pneumonia, infeco do trato urinrio e outras infeces. Se for detectado edema cerebral medidas corretivas devem ser imediatamente tomadas. Se depois de excludas estas possibilidades podemos iniciar anticoagulantes imaginando que a progresso esteja ligada progresso da trombose.

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