CASO CLINICO CONSULTA EXTERNA (Unidad Intermedia de Buenos Aires) PLAN DE ATENCION DE ENFERMERA (PAE)

Datos de identificacin: Paciente: Jennifer Crdoba Angarita Nmero de Identificacin: 1128395249 Direccin: calle 49c #9 a-33 Barrio: Buenos Aires Telfono: 2215375. Resumen de la historia clnica: Paciente de 21 aos de edad, residente en el barrio Buenos Aires de la ciudad de Medelln, labora fines de semana en trabajo informal, vive con su pareja en unin libre, con rgimen subsidiado nivel II. AGO: Menarqua: 11aos con ciclos de 30/5, sexarquia: 16 aos, compaeros sexuales 6 aproximadamente, FUM: 28 de Marzo de 2010. FUP: 8 de Marzo de 2009, Amenaza de parto prematuro en el 2 embarazo en el 7 mes. AF: HTA tratada en abuela. AP: consumo de alcohol, cigarrillo y marihuana anterior. EA: en visita domiciliaria con 32 semanas de gestacin. Con periodo intergenesico corto, se ha realizado un control prenatal porque estaba en un pueblo anteriormente, tiene pendientes exmenes de laboratorio, no se ha realizado ecografa. Riesgo psicosocial: Embarazo no programado, cigarrillos y licor social en fines de semana, convive con su pareja, trabajo informal. al inicio del embarazo manifestando que desconoca el estado de gestacin. Anemia leve en embarazo

examen fsico completo:

consiente, orientada, afebril , fosas nasales permeables, conjuntivas rosadas, mala higiene oral, peso: cuello normal a palpacin sin adenopatas, paciente refiere tener mamas normales con galactorrea presente, disnea frecuente sin ruidos pulmonares, con altura uterina de 28 cm, paciente refiere movimientos fetales frecuentes, a Maniobra de Leopold se confirma movimientos fetales, se palpa feto en presentacin ceflica, dorso derecho con grado medio de encajamiento, FCF: 144 latidos por minuto. Presin arterial de 120/70, pulso de 95 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 18 por minuto. Refiere dolor abdominal ocasional. Miembros inferiores con edema hasta tobillos.

VALORACION

Por lo que podemos analizar, la paciente tiene familia con madre cabeza de hogar, con padre ocasionalmente presente, tienen 3 hijos de 24, 21 y 11 aos. La paciente de 21 aos, convive con su esposo en unin libre y de quien esta embarazada; la paciente tiene dos hijas extra-unin. Todas estas personas viven en una casa con 2 habitaciones, bao y cocina pequeos, estando as en hacinamiento y precarias condiciones de vida, lo que seria un factor de riesgo para la gestante ya que no posee la comodidad suficiente para el desarrollo de un embarazo a plenitud. La paciente refiere que su esposo trabaja ocasionalmente en construccin, siendo un aporte econmico insuficiente lo que conlleva a una ingesta de nutrientes deficiente poniendo en riesgo la salud de la materna y de su feto. La paciente solo vive con una de sus hijas, ya que el padre de una de estas tiene la custodia, situacin que puede llevar a la gestante a una posible depresin afectando el desarrollo de su gravidez. Segn lo que se puede analizar respecto a las relaciones sociales que son parte activa de la salud del ser humano, como lo propone la OMS: estado de bienestar biopsicosocial, podemos observar que la relacin su familia es buena, de acuerdo con lo que ella refiere, ya que siente que la apoyan, se preocupan por su estado de salud y estn pendientes de sus necesidades y como las pueden suplir dentro de sus posibilidades. Tambin refiere la relacin que tiene con sus amigas es buena, que sale a distraerse con ellas y que estn pendientes de ella.
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La salud y la recreacin son relaciones que estn estado medio segn lo que pudimos encontrar en la anamnesis hecha a la paciente, ya que consuma cigarrillo y marihuana hasta los 5 meses de gestacin, y cuenta que ocasionalmente consume cerveza. Ella reconoce la importancia de evitar consumir estas sustancias por los daos que pueden causar en el feto. En el mbito de la recreacin, la paciente refiere escuchar msica, ver televisin y lee, pero no hace ejercicio ni se interesa por participar de programas recreativos donde pueda participar.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

-Dficit de conocimiento relacionado con exposicin de conceptos errneos y peticin de informacin: La paciente desconoce los factores de riesgo que afectan verdaderamente a su bebe. Objetivo del cuidado: La paciente conocer y comprender la situaciones en la cuales exista un mayor peligro para su bebe -Desequilibrio nutricional relacionado con ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metablicas: La paciente se alimenta a deshoras y no consume la cantidad necesaria para abastecer a su organismo ni al del bebe. Objetivo del cuidado: La paciente se alimentara con una dieta balanceada durante todo el embarazo que brinde el aporte calrico y nutricional necesario para ella y para su bebe. -Riesgo de baja autoestima relacionado con los cambios fsicos del embarazo Objetivo del cuidado: La paciente tendr una percepcin positiva de s misma en relacin con su embarazo -Dolor relacionado con el embarazo (dolor en los senos, dolor bajito)
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Objetivo del cuidado: La paciente tendr una disminucin significativa del dolor relacionado con su embarazo

PLANIFICACION

-Analizar la forma de vida del paciente en cuanto a su entorno social, econmico, emocional, y cultural. - Analizar los factores de riesgo que tiene la paciente - Educar a la paciente frente a los cuidados que debe tener durante el periodo de gestacin y signos de alarma -Ejecutar un plan de cuidados de enfermera que corresponda al anlisis realizado de la paciente Plan de cuidados: -Se le brindara educacin frente -Cuidados que debe tener durante la gestacin -Signos de alarma -Programas existen que ayudan al desarrollo exitoso de la gestacin -Alimentacin balanceada -Ejercicios para la respiracin durante el parto -Lactancia materna

1- Los hbitos que posee en cuanto al consumo de sustancias perjudiciales para su bebe Abandonar el consumo de sustancias como: alcohol, marihuana, tabaco o cualquiera que pueda causar dao al bebe. 2- Signos de alarma: Se le explicara a la gestante que debe de ir inmediatamente a una unidad hospitalaria si presenta sangrado vaginal, dolor abdominal severo, trauma fsico o emocional severo, ruptura de fuentes.
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3- educar a la paciente con respecto a los hbitos alimenticios, ya que estos son parte fundamental del desarrollo del bebe, esta educacin se le dar con estrategias que se acomoden a su nivel socioeconmico. El estado nutricional de la mujer antes del embarazo y durante este puede influir de manera importante en su salud y la de hijo nonato. La nutricin prenatal adecuada es el resultado de comer bien toda la vida, no solo durante el embarazo; pero este puede motivar a la mujer al mejoramiento de los hbitos alimentarios deficientes. El crecimiento de los tejidos fetales y maternos requiere aumento de las cantidades de los componentes esenciales de la dieta. En general estos se enumeran como aumentos porcentuales en requerimiento por da (RPD) respecto de los propios de mujeres no embarazadas. Plan diario de alimentos durante el embarazo y la lactancia Productos Lcteos: Leche, quesos duros, semiblandos y cottage, yogurt natural de bajo contenido de grasa, leche de soya Cantidades recomendadas: Cuatro tazas de 240 ml. El calcio de una taza de leche equivale a 1.5 tazas de queso cottage, 45 g de queso duro, una taza de yogurt. Carnes: Carne de res, puerco, cordero, oveja y aves de corral, pescado, legumbres, nueces, semillas. Cantidades recomendadas: Tres raciones, 1 racin = 60 g Cereales, granos integrales o enriquecidos Panes, bizcochos, pudn, cereales, pastas y arroz Cantidades recomendadas: Cuatro raciones diarias, 1 racin = una rebanada de pan, media taza de arroz, o 30 g de cereal Frutas y jugos de frutas: Frutas y jugos ctricos, melones, bayas y todas las dems frutas y sus jugos. Cantidades recomendadas: Tres raciones diarias. 1 racin = media fruta, media a una taza de jugo, 120 ml Verduras y jugos de verduras: Verduras de hoja verde, hortalizas amarillas o anaranjadas, zanahoria, brcoli, remolacha, col, papas, maz y frijoles
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Cantidades recomendadas: Dos o tres raciones de verduras sea media verdura o media taza de jugo. Grasas: Mantequilla, queso crema, salsas, crema batida, aguacate, mayonesa, aceites y nueces Cantidades recomendadas: Segn se desee con moderacin, 1 racin es igual a una cucharadita de mantequilla Azucares y caramelos: Azcar refinada y morena, miel y melaza Cantidades recomendadas: Ocasionalmente si lo desea Postres, bebidas como caf, ts, carbonatadas, sal yodada, condimentos: Ocasionalmente si lo desea 4- lactancia materna: La OMS recomienda la lactancia materna exclusiva hasta alrededor de los seis meses de edad y la continuacin de la misma, con introduccin gradual de los alimentos complementarios, hasta el segundo ao de vida y ms, si fuera posible. Ventajas para el nio en los dos primeros aos - El calostro es la primera leche que produce la madre despus del parto, lo protege contra infecciones, enfermedades y es un laxante natural para el recin nacido. - La leche materna garantiza el crecimiento, desarrollo e inteligencia del nio y fortalece el vnculo afectivo. - La leche materna protege al nio de alergias, enfermedades de la piel, desnutricin, obesidad, diabetes juvenil y deficiencia de micronutrientes. Ventajas para la mujer - Disminuye la hemorragia posparto, la anemia y la mortalidad materna. Disminuye el riesgo de cncer en el seno o en los ovarios. - La lactancia incrementa el amor entre la madre, el hijo y la familia. Ventajas para la familia -Disminuye el riesgo de enfermedad de los nios y las nias. - Se ahorra dinero al no comprar otras leches, teteros chupos y combustible. - La lactancia materna integra la familia, promueve el amor y genera cultura.
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Postura Una buena posicin al pecho es aquella en la que tanto la madre como y el nio estn en una postura cmoda. El amamantar no duele y debe de ser algo placentero para ambos. La succin frecuente ayuda a que la leche baje ms pronto, para que salga la leche se necesita la hormona oxitocina; la secrecin de esta hormona va a estar influida, adems de por la succin del beb, por el estado de nimo de la madre; es decir, que si la mujer est nerviosa, incmoda, se siente juzgada, triste o tiene dolor, la oxitocina dejar de producirse y, aunque haya leche, no saldr fcilmente; por el contrario, si se siente apoyada, protegida y segura, la oxitocina se producir y la leche fluir generosamente. LA MADRE: La mujer debe sostener al beb cmodamente. La forma ms fcil de aprender es sentada, Lo ideal es hacerlo en una silla baja o utilizar un banquito como reposapis, para que los muslos no estn orientados hacia abajo; tambin puede ser til colocar una almohada o un cojn para acercar al beb y tenerlo bien apoyado frente al pecho, sin tener que cargar con todo su peso durante la toma. Esto elimina la tensin de la espalda y los hombros. EL BEBE: El beb debe estar cmodo, sin tener que esforzarse para llegar al pecho. Todo su cuerpo tiene que estar casi en lnea recta. Si la cabeza est flexionada hacia delante, no podr tragar. Es conveniente que est ligeramente inclinado hacia atrs, de forma que su barbilla presione el pecho de la madre. La boca debe quedar a la altura del pecho para que no tenga que tirar de l hacia abajo o hacia un lado

EJECUCION Se educa a la paciente sobre factores de riesgo durante el embarazo por los cuales debe de consultar y hbitos protectores, se remite a vacunacin de TD, nutricin y ecografa gestacional. Se prescribe sulfato ferroso, acido flico y calcio. Teniendo en cuenta los datos de la historia clnica encontramos como factores de riesgo en esta gestante el ingreso tardo a el programa de control prenatal, el uso
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de sustancias psicoactivas durante el inicio del embarazo, la presencia de altura uterina baja al igual que el bajo peso en el que se posee. Tambin se encuentra una amenaza de parto prematuro en su segundo embarazo que puede convertirse para el actual embarazo un factor de potencial de riesgo, su trabajo informal no le permite tener una estabilidad econmica lo que conlleva a otros factores como la pobreza que a su vez conllevara a una mala alimentacin de la paciente. Debido al tardo ingreso al control prenatal identificar todos los riesgos biolgico a los que esta expuesta la paciente, adems educar sobre los factores que pueden causarle dao a su bebe como es el consumo de sustancias alucingenas y de alcohol, observar como es el entorno social de la paciente y que incidencia tiene este en el estado actual de la paciente y como este potencializa y disminuye dichos factores que ponen en riesgo a la madre y a su bebe. Promover la comunicacin entre la paciente y su familia con los estudiantes de enfermera para que facilitar el entendimiento y la plena aceptacin de las recomendaciones sobre los cuidados durante la gestacin. Dar educacin en cuanto a todos los factores de riesgo a los que se expone la paciente al tener hbitos que no sean acordes a su estado gestacional. Ensearle a la paciente y su familia sobre todos los signos de alarma importantes durante el embarazo para que en caso de que lo requiera acuda inmediatamente al mdico para continuar con un pleno desarrollo de la gestacin con el mnimo de riesgos.

EVALUACION Conocimos el entorno de la paciente destacando que llevbamos predisposicin en encontrar un ambiente con muchos factores

deteriorantes que expondran a la paciente y al su bebe, pero encontramos un entorno aparentemente sano.
Se explico de manera satisfactoria situaciones en la cuales exista un

mayor peligro para su bebe y para ellas.

La paciente manifest el agrado y la aceptacin por mejorar sus

hbitos alimenticios acomodndolos a su situacin socioeconmica La paciente mostro realizo satisfactoriamente los ejercicios indicados para mejorar sus dolores musculares, adems se le enseo la forma de levantarse de la cama como estrategia para disminuir los dolores lumbares padecidos por esta.
Desde la experiencia con la usuaria fue interesante el acercamiento

que se tuvo con la paciente y su entorno ya que de una u otra manera amplio nuestra mirada de la paciente logrando cambiar la predisposicin que levbamos, adems nos muestra lo interesante que es personalizar los cuidados de manera objetiva y brindarnos la posibilidad de suministrar cuidados convenientes a las necesidades de la paciente. Tambin cabe resaltar la importancia que tiene el hecho de conocer el hogar y la calidad de vida ya que podemos detectar de forma objetiva los posibles factores de riesgos que puedan tener la materna.
Con respecto a la familia no tuvimos la posibilidad de conocer a algn

integrante pero por medio de la conversacin y del acercamiento que se tuvo con la gestante, esta manifiesta tener una familia atenta y preocupada por su embarazo. Daniel Galln Restrepo Carolina Marn Atehortua Darlyn Pea Pacheco Catalina Snchez Blandn
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Mnica Tangarife Arias GRUPO 2 SUBGRUPO 5

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