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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2008; VOL 3 (1): 27-30

CASO CLNICO

Inversin uterina puerperal: Reporte de un caso


Paulina Parra W, Rodrigo Sedano M, Sofa Pea R, Rodrigo Arriagada D, Ricardo Benitez M, Lorenzo Rojas G.

RESUMEN
La inversin uterina es una emergencia obsttrica que puede llega r a ser potencia lmente fa ta l. Su dia gnstico tempra no y ma nejo a decua do permiten reducir la morbimorta lida d a socia da a l cua dro. Se presenta un ca so clnico de inversin uterina y su ma nejo con resulta do exitoso. Palabr as clave: Inversin uterina , dia gnstico, ma nejo.

SUMMARY
Uterine inversion is a potentia lly life-threa tening obstetric complica tion. Prompt dia gnosis a nd ma na gement reduces a ssocia ted morbidity a nd morta lity. A ca se of uterine inversion is presented with sa tisfa ctory results. Key Words: Uterine inversion, dia gnosis, ma na gement

INTRODUCCIN
La inversin uterina puerperal es una emergencia obsttrica rara y constituye un desafo en su diagnstico y tratamiento. El reconocimiento oportuno y su tratamiento inmediato son indispensables para reducir la morbilidad y la mortalidad asociada al cuadro1,2. La incidencia reportada en la literatura es variable. La inversin uterina puerperal es una complicacin poco frecuente y muy seria que ocurre en el tercer estadio del trabajo de parto; los grandes

Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse. Mail: paulinaparra@yahoo.com

estudios reportan una incidencia de 1:20.000 1:25.000 partos1,3. La inversin uterina no puerperal es an ms rara, y se asocia a patologa maligna (carcinoma endometrial, sarcoma). En la literatura la incidencia varan segn la serie de casos1,2,4. En la serie de casos de McCullagh el 85% fue de origen puerperal y el 15% fue no puerperal2. Existen distintas clasificaciones de la inversin uterina dependiendo de su relacin con el parto, el tiempo y la extensin de la inversin2,4,5. Con relacin al parto se puede clasificar en puerperal y no puerperal, siendo esta ltima casi siempre crnica. La mayora de casos reportados asociados a inversiones crnicas se deben a tumores benignos o malignos del cuerpo uterino, comnmente miomas submucosos, plipos endometriales, sarcomas uterinos y cervicales, cncer endometrial o idioptica cuando no se encuentra ninguna causa2,4,5.

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con halotano, que permite relajar el tero y, a la vez, Segn la duracin en tiempo desde el parto hasta sedar a la paciente. Sin embargo, el uso de anestesia el momento del diagnstico se considera que la general puede asociarse a mayor riesgo de aspiracin inversin es aguda en las primeras 24 horas puerpee hipoxia cerebral si no existe el equipamiento rales, subaguda de 24 horas hasta el primer mes y necesario para una intubacin traqueal7. Asimismo, crnica por ms de 4 semanas2,5. Segn la extensin, se clasifica en grado I si el puede deprimir el sistema cardiovascular en una fondo uterino se extiende hasta el cuello uterino; paciente que ya est hemodinmicamente inestable por lo que requiere la presencia de un anestesista grado II si la protrusin del fondo uterino llega por experimentado7. Una vez que el tero ha sido debajo del anillo cervical pero que no alcanza el introito; grado III si la protrusin es completa, hasta restaurado a su posicin, la placenta debe ser extrada el introito y grado IV si la vagina se invierte y el si es que an no ha ocurrido el alumbramiento y la tero protruye por debajo del introito1,2. (Figuras 1, 2, 3, 4). Entre los factores de riesgo se describe un inadecuado manejo de la tercera etapa del parto. La traccin inapropiada del cordn umbilical, con la placenta an adherida y el tero relajado, aumentan el riesgo de inversin uterina, principalmente si la placenta est inserta en el fondo uterino. Otros factores que aumentan el riesgo incluyen maniobras de presin fndica (maniobra de Crede), extraccin manual de la placenta, la presencia de un cordn corto y acretismo placentario1,2,5. Las manifestaciones clnicas incluyen hemorragia severa, que puede llevar a shock hipovolmico, shock neurognico y dolor. Al examen fsico, dependiendo del grado de inversin del tero, se puede evidenciar una masa roja que LATTUS, 2008 protruye o no por el introito y a la palpacin abdominal no se encuentra el fondo uterino1,2. Figura 1. tero puerperal normal a nivel umbilical. Una vez hecho el diagnstico de inversin uterina, el tratamiento debe iniciarse inmediatamente. En el manejo inicial es fundamental el soporte hemodinmico y la anestesia. Simultneamente, las tentativas de restaurar el fondo uterino deberan ser emprendidas independientemente del nivel de anestesia o analgesia. La tcnica, conocida como la maniobra de Johnson, implica tomar el fondo uterino invertido y empujarlo a travs del anillo cervical para restaurar su posicin normal1,2,6. La direccin de la presin es hacia el ombligo y la rapidez es clave. Si fracasa esta maniobra, existen otras opciones para reposicionar el fondo uterino. Se han reportado resultados exitosos posadministracin intravenosa de sulfato de magnesio, ritodrina y terbutalina1,7. A pesar de ser un buen relajante uterino, el sulfato de magnesio requiere al menos 10 minutos para ejercer su efecto7. La nitroglicerina intravenosa es un relajante uterino de rpida LATTUS, 2008 accin, que ha sido utilizado para el tratamiento de la inversin uterina y retencin placentaFigura 2. Inversin uterina incompleta, el fondo alcanza hasta ria1,2,7. Otra opcin es utilizar anestesia general el OCE.

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INVERSIN

UTERINA PUERPERAL:

REPORTE

DE UN CASO

administracin de relajantes uterinos debe ser suspendida. Se debe iniciar la administracin de agentes uterotnicos para disminuir la hemorragia y la posibilidad de que ocurra nuevamente una inversin uterina1,2. Ocasionalmente, la contraccin del anillo cervical puede impedir maniobras de reposicin del fondo uterino a pesar del uso de relajantes uterinos. En estos casos, la indicacin es una laparotoma para la correccin quirrgica de la inversin uterina. En algunos casos, previo a la laparotoma, puede inten-

tarse una incisin anterior o posterior del anillo cervical va vaginal. Si se realiza una laparotoma, los siguientes procedimientos pueden ser usados1: 1. Huntington: traccin exagerada de los ligamentos redondos para restaurar el tero en su posicin normal. 2. Ocejo: incisin anterior del anillo cervical, reposicin del tero y reparacin del anillo. 3. Haultain: incisin posterior del anillo cervical, reposicin del tero y reparacin del anillo. Existe consenso en que el diagnstico temprano de la inversin uterina y un adecuado manejo puede prevenir la mortalidad maternal. La principal morbilidad esta asociada a la hemorragia severa y las complicaciones secundarias a la transfusin de hemoderivados. El tratamiento quirrgico es excepcional, y debe realizarse en aquellos casos en que fallen la maniobras para restaurar el fondo uterino con el uso de relajantes uterinos1,2.

CASO

CLNICO

LATTUS, 2008

Figura 3. Inversin uterina completa, el fondo protruye a travs del OCE.

LATTUS, 2008

Figura 4. tero prolapsado, o inversin total, el fondo emerge a travs del introito y la vulva.

Paciente 32 aos, multpara de uno, sin antecedentes mrbidos. Cursando embarazo de 40 semanas de curso fisiolgico consulta por inicio de trabajo de parto. Evoluciona con un trabajo de parto sin complicaciones (5 horas), con anestesia peridural. El parto se desarrolla sin complicaciones verificndose un recin nacido sexo femenino, 4.520 g, apgar 9-9. Alumbramiento completo espontneo. Posterior al alumbramiento se presenta un intenso dolor en hemiabdomen inferior asociado a metrorragia de moderada cuanta, por lo cual se procede a realizar revisin manual e instrumental de la cavidad uterina, pesquisando aumento de volumen intracavitario a nivel del fondo uterino. La paciente presenta compromiso hemodinmico progresivo, requiriendo aporte de hemoderivados. Se administra anestesia general y se realiza una ecotomografa transabdominal en pabelln, comprobndose el diagnstico de inversin uterina incompleta. Posteriormente se indica nitroglicerina endovenosa y se realiza la reduccin manual del sitio de inversin uterina con tcnica de Johnson. Se realiza taponamiento con compresas y frente a la persistencia de la metrorragia se decide utilizar el baln de Bakri para mantener el fondo uterino en su posicin, mientras se administran retractores uterinos. La paciente evoluciona satisfactoriamente, sin complicaciones. Se retira el baln de Bakri a las 24 horas de instalado.

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DISCUSIN
La inversin uterina puerperal es un cuadro obsttrico grave que requiere de un rpido diagnstico y manejo para disminuir las complicaciones asociadas. Dado que se trata de un cuadro relativamente raro, se requiere un alto grado de sospecha frente a una paciente que se presenta durante el tercer estadio del parto con dolor, hemorragia severa y una masa que protruye o no por la vagina. En el caso clnico que se presenta, la paciente presenta dolor y compromiso hemodinmico, lo que lleva a realizar inmediatamente una revisin manual e instrumental, pudindose as certificar el diagnstico de inversin uterina incompleta y comenzar con el tratamiento. Tal como se menciona en la literatura, se inicia un soporte hemodinmico intensivo, dado la cuanta de la hemorragia, y se administran relajan-

tes uterinos para poder reposicionar el fondo uterino con la tcnica de Johnson. A pesar de que el baln de Bakri se ha utilizado para el manejo de la inercia uterina y no se ha descrito su uso para la inversin uterina, en este caso, su uso permiti mantener el fondo uterino en su posicin mientras se administraban los retractores uterinos, y as evitar que recidivara la inversin. A pesar de que la inversin uterina puerperal es infrecuente, es importante reconocer el cuadro clnico a tiempo y contar con un equipo multidisciplinario para su manejo, ya que adems del manejo obsttrico, se requiere la participacin de anestesistas para el soporte hemodinmico, analgesia y relajacin uterina. El manejo y resultado final depende tambin de la experiencia del equipo, el tipo de inversin uterina, la gravedad del cuadro y la paridad de la paciente.

REFERENCIAS
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4. MOODLEY M, MOODLEY J. Non-puerperal uterine inversion in association with uterine sarcoma: clinical management. Int Gynecol Ca ncer 2003;13:244-5. 5. DICKSON M, ANDERS N. Acute puerperal uterine inversion: a report of five cases. J Obstet Gyna ecol . 2000; 20 (4): 426-36. 6. ANDERSON J, DUNCAN E. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fa m Physicia n. 2007;75 (6): 876-82. 7. ABOULEISH E, ALI V, LOPEZ M, GUPTA D. Anaesthetic management of acute puerperal uterine inversion. Br J Ana esth. 1995; 75:486-87.

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