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Histria da Enfermagem psiquitrica e dependncia qumica no Brasil Reinaldo AMS, Pillon SC.

REVISO

Esc Anna Nery Rev Enferm 2007 dez; 11 (4): 688 - 93. Esc Anna Nery Rev Enferm 2007 dez; 11 (4): 688 - 93.

REVISION - REVISIN

HISTRIA DA ENFERMAGEM PSIQUITRICA E A DEPENDNCIA QUMICA NO BRASIL: ATRAVESSANDO A HISTRIA PARA REFLEXO
History of the Psychiatric Nursing and Chemical Dependency in Brazil: Crossing the History for Reflection Historia de la Enfermera Psiquitrica y la Dependencia Qumica en el Brasil: Atravesando la Historia para la Reflexin

Amanda Mrcia dos Santos Reinaldo1

Sandra Cristina Pillon2

Resumo
A formao do enfermeiro em Enfermagem Psiquitrica e na rea de dependncias qumicas norteia a discusso desse artigo, tendo em vista a complexidade dos problemas relacionados ao ensino de enfermagem, sade mental, psiquiatria e lcool e drogas. Trata-se de um artigo de reviso de literatura onde as autoras compilaram fontes primrias e secundrias sobre o tema e, a partir da leitura do material bibliogrfico, fizeram anlises e reflexes acerca dos atravessamentos histricos que permeiam a histria da Enfermagem Psiquitrica e a dependncia qumica no Brasil. Os resultados apontam para uma evoluo do tema lcool e drogas dada a magnitude do problema na sociedade contempornea. Em relao Enfermagem Psiquitrica, o ensino apresenta mudanas devidas evoluo histrica da psiquiatria que devem ser consideradas durante a formao do profissional enfermeiro. Ambas as temticas encontram pontos de aproximao e distanciamento conforme o contexto em que so analisadas. alavras-cha vras-chav Palavras-chave: Enfermagem Psiquitrica. Histria da Enfermagem. Ensino.

Abstract
The nursing education in psychiatric nursing and in the area of chemical dependency guides the discussion of this article towards the complexity of problems related to the nursing, mental health, psychiatric and alcohol and drugs teaching. It is a literature review where the authors compiled primary and secondary sources on the theme. Analyses and reflections on historical crossings that permeate the history of the psychiatric nursing and chemical dependency in Brazil were performed on the bibliographic material. The results point to an evolution of the theme alcohol and drugs given the magnitude of the problem in the contemporaneous society. Regarding the psychiatric nursing, the teaching presents changes due to the historical evolution of the psychiatry that must be considered during the education of the nursing professional. Both themes had common and distinctive points according to the context in which they were analyzed.

Resumen
La formacin del enfermero en enfermera psiquitrica y en el rea de dependencias qumicas, orienta la discusin de este artculo teniendo a la vista la complejidad de los problemas relacionados con la enseanza de enfermera, salud mental, psiquitrica, alcohol y drogas. Se trata de un artculo de revisin de la literatura donde las autoras compilaron fuentes primarias y secundarias sobre el tema y a partir de la lectura del material bibliogrfico se realizaron anlisis y reflexiones acerca de los acontecimientos histricos que permean la historia de la enfermera psiquitrica y la dependencia qumica en el Brasil. Los resultados apuntan para una evolucin del tema alcohol y drogas debido a la magnitud del problema en la sociedad contempornea. En relacin a la enfermera psiquitrica, la enseanza presenta cambios debido a la evolucin histrica de la psiquitrica que deben ser consideradas durante la formacin del enfermero profesional. Ambas temticas encuentran puntos de aproximacin y alejamiento conforme el contexto en que son analizadas.

Keywords: Psychiatric Nursing. History of Nursing. Teaching.

Palabras clave: Enfermera Psiquitrica. Historia de la Enfermera. Enseanza.

Docente da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG. E-mail: amsreinaldo@enf.ufmg.br; 2Docente da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo Ribeiro Preto SP.

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Histria da Enfermagem psiquitrica e dependncia qumica no Brasil Reinaldo AMS, Pillon SC.

INTRODUO A formao do ensino superior em sade passa por um momento de turbulncia diante das mudanas que ocorreram no modo de se compreender sade, e tambm nas questes relacionadas necessidade do futuro profissional de estar adequado ao mercado de trabalho que encontrar ao trmino de sua formao. A assistncia de Enfermagem Psiquitrica tem se constitudo historicamente numa prtica hospitalar, fruto da necessidade de disciplinao do comportamento desviante, e atualmente encontrase numa fase crtica de definio (ou redefinio), uma vez que o prprio hospital psiquitrico, enquanto instituio central da assistncia psiquitrica, tem sido paulatinamente substitudo por outros dispositivos de ateno. Na psiquiatria, e mais recentemente na sade mental e nas dependncias qumicas, essas questes passaram a influenciar a formao dos alunos, que trabalham objetivamente com uma clientela subjetiva. O modelo tcnico-assistencial ainda que vigente na formao do profissional de sade tem deixado lacunas quando observamos a insero e desenvolvimento profissional do aluno aps o trmino da graduao. Os contedos ministrados nessas disciplinas enfocam desde o relacionamento interpessoal entre paciente/profissional at temas mais especficos de psicopatologia enquanto ferramentas para critrios de diagnstico, interveno e planejamento de cuidados. Para discutir a sade e a poltica de lcool e outras drogas, fazse necessrio revisitar alguns aspectos da histria da Enfermagem no Brasil e fazer um breve relato sobre o a poltica de sade e a psiquiatria de cada poca, desde sua origem at o presente momento. O conhecimento de enfermagem no depende apenas dos modelos de ensino ou prticas instrudas, depende e sofre tambm a interferncia do contexto histrico, social e poltico. Em cada momento histrico, social e econmico, o processo educacional acompanha a ideologia da poca, seguindo a doutrina pedaggica que vigora no momento em que se vive. Essa doutrina orienta de certa forma o educando no sentido de integr-lo ao sistema em que vive; sendo assim, cada opo pedaggica, quando exercida de maneira dominante durante um perodo prolongado de tempo, tem conseqncias previsveis sobre a conduta individual e, tambm, sobre o comportamento da sociedade em seu conjunto 1,2. Existe uma grande preocupao na formao do enfermeiro nessa rea, e so essas as preocupaes que vo nortear a discusso neste artigo, tendo em vista a complexidade dos problemas relacionados ao ensino de enfermagem em sade mental/psiquiatria e lcool e drogas. Trata-se de um artigo de reviso de literatura onde as autoras, a partir da leitura do material bibliogrfico compilado para este estudo, realizaram anlises e reflexes acerca do tema. Foi realizada uma busca ativa nas bases de dados (Lilacs, Medline, Scielo, Portal Capes e acervos de Bibliotecas). Foram selecionados textos que estivessem relacionados ao tema proposto. Utilizaram-se as palavras-chave: lcool, dependncia qumica, ensino, enfermagem e psiquiatria. Dos 53 documentos recuperados, foram selecionados 24, e, a partir dessa seleo, foi confeccionado o texto.

A ENFERMAGEM PSIQUITRICA E A DEPENDNCIA QUMICA O trabalho de Enfermagem Psiquitrica surgiu concomitantemente ao projeto da medicina social que passou a ter interesse pelo corpo individual, pela necessidade de conhecimento e pelo controle e utilizao desse corpo como um todo. A psiquiatria foi a primeira especialidade mdica atrelada a um projeto de conhecimento e transformao da sociedade na Europa do sculo XVIII 3. A Enfermagem participou desse processo da medicina social em relao ao conhecimento que se apresentava da organizao interna do espao asilar/hospitalar. Pussin foi considerado o primeiro enfermeiro psiquitrico, colaborador de Pinel nas intervenes reformistas nos asilos franceses de Bictre e Salpetrire e, apesar de no ter sua importncia histrica reconhecida, tornou-se a referncia para o estudo da prtica de enfermagem na rea 4. A loucura tornou-se presa fcil para o campo do saber mdico que se expandia. Philipe Pinel, com a incorporao do louco ao rol de eleitos que deveriam ser tratados pelo saber mdico a um s tempo, props uma nosografia (categorizando a loucura), uma relao entre mdico e o doente (onde o primeiro detentor da verdade e do conhecimento e o segundo subjugado), e um lugar onde a medicina poderia descobrir a verdade sobre a loucura (o manicmio). Esta considerada a sntese alienista que definiu a conveno de transtorno mental do sculo XIX 5,6. As idias humanistas da Revoluo Francesa, combatendo a degradante concepo das doenas mentais, tiveram seu pice no gesto de Pinel. Impressionado pelas condies sub-humanas, conseguiu, em 24 de maio de 1798, autorizao da comuna revolucionria parisiense para libertar os asilados, muitos deles algemados h mais de 30 anos. As idias de Pinel foram publicadas no seu Tratado Mdico-Filosfico sobre a alienao mental, que pode ser considerado como o primeiro livro antipsiquitrico. Seus estudos e reformas constituram uma revoluo psiquitrica, introduzindo o conceito de moral no tratamento dos doentes. Seu gesto teve larga repercusso e influenciou muitos em outros pases, como William Tuke, que criou o primeiro retiro ou asilo humanizado nas proximidades de York, na Inglaterra. No sculo do Iluminismo, muitas contribuies foram devidamente assinaladas, como as de William Cullen (17121790), psiquiatra em Edimburgo que estabeleceu uma das primeiras classificaes das doenas psquicas. A segunda metade do sculo XVIII foi uma etapa decisiva na maturao do pensamento cientfico psiquitrico, e uma figura significativa foi Immanuel Kant (17241804), criador da filosofia transcendental 6. O capitalismo consolidado aps a Revoluo Industrial Inglesa e Francesa rompeu com a relao de subordinao vigente no perodo feudal. A compreenso do valor e da fora de trabalho pelo operrio em contraponto aos donos dos meios de produo teve seus reflexos em relao concepo de loucura, que se viu atrelada ao conceito de ociosidade. No Brasil, a psiquiatria surgiu a partir do sculo XIX, sendo considerado um momento importante para essa reformulao transformao das enfermarias das Santas Casas e asilos de caridade que eram caracterizados pela produo de morte e doena em instituies de cura e reeducao, ou seja, o hospcio

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moderno. O trabalho da Enfermagem era caracterizado pela higiene social, higiene fsica e controle social 3. O capitalismo no Brasil permitiu a apropriao da loucura pela medicina, a exemplo dos pases Europeus, determinando a maneira como a sociedade ocidental deveria relacionar-se com a loucura. No enfoque do modelo biolgico hegemnico, a Psiquiatria considerou a loucura como sendo uma doena mental. Definindo-a como um processo orgnico que se efetiva a partir de um distrbio fisiolgico, designando o asilo como lugar da verdade mdica sobre a doena mental, no qual as funes teraputicas e polticas-administrativas adquirem mais consistncia. Tem por objeto de estudo a doena e por objetivo a cura, contudo, no conseguindo na prtica essa trajetria7. Esses fatores favoreceram o predomnio da poltica centralizada no modelo biolgico, para atender as necessidades de sade da poca. Para conservar e reproduzir essa lgica, o Brasil, no fim do sculo XIX, instituiu os mecanismos de excluso e incluso social que se reproduzem at os dias atuais, por intermdio das polticas sociais que pretendem atender algumas reivindicaes da classe trabalhadora 7. Como processo social, as polticas de sade revestem-se de grande complexidade na sua trajetria, e as propostas de reformas dessa poltica encontram-se em um processo lento e entrelaado por vrios interesses e conseqncias de avanos e recuos, em funo das diferentes foras que se apresentam em cada conjuntura e dos vrios projetos diversificados para superar a lgica do capitalismo 5. A Enfermagem, ao longo de seu desenvolvimento histrico, no era considerada profisso, e os cuidados eram predominantemente de caridade, impregnados de sentimentos de humildade, obedincia e submisso. Os que exerciam a Enfermagem eram leigos (em sua maioria pobre, escravo - livre ou no - e antigos doentes). Estes sujeitos atuavam nas Santas Casas de Misericrdia, onde o trabalho da Enfermagem estava sob a ordem das congregaes religiosas. O ensino era passado verbalmente de uma irm para outra, porm nada formal ou padronizado 2. A primeira escola de Enfermagem criada no Hospital Nacional de Alienados, para atender a crise de mo-de-obra daquele momento, e portanto com objetivos direcionados principalmente psiquiatria, foi a Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras da Assistncia a Alienados, atualmente Escola de Enfermagem Alfredo Pinto (1890) 3. O objetivo da Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras da Assistncia a Alienados, anexa ao Hospcio Nacional de Alienados, criada por meio do Decreto n 791 de 27/09/1890, era formar profissionais para os hospitais psiquitricos, civis e militares existentes no pas. A escola promovia tambm a instruo e profissionalizao das mulheres pobres, disso decorria de algumas vantagens, entre elas: incorporao e disciplinao das mulheres e meninas pobres abandonadas, subordinao garantida destas aos mdicos, evitando conflitos como aconteceu com as religiosas no Hospcio e o estabelecimento do mesmo como instrumento mdico de interveno e sob sua direo 8. Quanto s motivaes do pessoal de enfermagem para trabalhar nos estabelecimentos psiquitricos do Rio de Janeiro e os modos de ingresso na Escola Profissional de Enfermeiros

e Enfermeiras do Departamento de Assistncia a Psicopatas, estudos apontam que, com a criao da escola, a Enfermagem passou a ser profisso e adquiriu certa valorizao social, tornando-se uma alternativa de profissionalizao principalmente para as mulheres. Para elas, o trabalho de enfermagem, embora manual, significou a possibilidade de ascenso social, cuja realizao exigia uma formao especfica3. Assim nasce a Enfermagem Psiquitrica, por meio da criao de uma escola de Enfer magem no prprio estabelecimento psiquitrico e sob a tutela mdica, a partir da implementao de mecanismos informais de preparao no interior do processo de trabalho nas instituies. O hospcio era a instituio disciplinar para reeducao do louco. O mdico era a figura de autoridade a ser respeitada e imitada nesse projeto pedaggico, e os trabalhadores de enfermagem, os atores coadjuvantes, eram os executores da ordem disciplinar emanada dos mdicos. A enfermagem desenvolvida nos hospcios no era o modelo Nightingale, essa clientela (os loucos) no foi objeto de interesse para a Enfermagem Moderna2. Os cursos, que visavam ao cuidado de doentes mentais nos hospitais psiquitricos, no adotaram o sistema Nightingale e eram orientados por mdicos. A aprendizagem e o desenvolvimento das aes de cuidar encaixavam-se nos cdigos de tolerncia, submisso, conformismo e alienao. No sculo XIX, em virtude do processo da urbanizao, com destaque para o Rio de Janeiro, as doenas tropicais e epidemias da poca atrapalhavam os interesses polticos e econmicos dos latifundirios do caf e do comrcio exportador. Configurava-se a determinao social para o saneamento que interditava o livre trnsito dos doentes, mendigos, vadios e loucos. Essa situao favoreceu o surgimento da primeira instituio psiquitrica no Brasil 3. Nesse perodo, em relao ao uso do lcool, Dualibi 9 afirma que a embriaguez comea de forma radical e tambm aponta o aparecimento em massa da perda de controle do homem sobre a bebida. Aponta ainda que tais fatos foram desencadeados pela disponibilidade de bebidas de elevado teor alcolico a preos acessveis, tambm pelo aumento da demanda de consumo em massas, principalmente entre os trabalhadores urbanos. As bebidas consumidas j no eram mais cervejas e vinhos como nos perodos anteriores, vindos dos cultos religiosos, mas destilados de alto teor alcolico. Somente em meados do sculo XX ocorreram mudanas na conceituao do problema do lcool, sendo este considerado droga, e o bebedor tornou-se o foco das preocupaes. Esta inquietao alterou os pontos de vista sobre as conseqncias do consumo em vez de considerar a embriaguez um hbito pessoal inoportuno; o bebedor excessivo passou a ser visto como algum dominado e transformado por um corpo estranho, uma substncia alienante. Afinal, pessoas decentes podiam ser transformadas pela bebida em seres dissolutos, violentos ou degenerados 9. Na dcada de 1970, segundo Almeida & Rocha 12, a Enfermagem procurava construir o corpo de conhecimento especfico de sua rea, por meio das teorias de enfermagem, com intuito de buscar autonomia para a sua prtica e o foro da cincia. Estudos foram realizados por enfermeiras psiquitricas, envolvendo aspectos abordando o alcoolismo, considerado

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uma rea problemtica e incorporado pelo campo do saber da psiquiatria. Em estudo realizado sobre a assistncia de enfermagem psiquitrica, avaliando a situao de um municpio paulista, Minzoni 13 levantou os motivos de satisfao e insatisfao no trabalho do enfermeiro, avaliando os aspectos considerados relevantes e de interesse nas suas atividades dirias, relacionamentos com os pacientes e com todas as pessoas que trabalhavam na instituio, dentre eles auxiliares de enfermagem, atendentes de enfermagem e atendentes chefes. Dentre os resultados, encontrou que os alcolatras so includos entre os mais fceis. Passada a fase de agitao, tornam-se sossegados e ainda colaboram intensamente nas atividades de rotina da enfermaria. Durante as dcadas de 1960 e 1970 do sculo XX, as pesquisas conduzidas na Amrica do Sul sobre o abuso de substncias psicoativas focaram sobre tudo as formas graves e crnicas de ingesto de lcool, principalmente o alcoolismo. Esses e os demais problemas relacionados ao lcool eram vistos na poca como uma doena de evoluo previsvel, associada a um processo biolgico nico subjacente, que daria base para o conhecimento das caractersticas patolgicas da ingesto de lcool nos indivduos doentes 14. Assim, as pesquisas desse perodo utilizavam basicamente metodologia e amostragem clnicas, que tinham como objetivo maior entender a doena do alcoolismo e seu possvel tratamento. A Enfermagem procurava atuar em programas de sade da populao rural, da sade do escolar, sade materno-infantil, sade do trabalhador, alm de atuar no ambulatrio. A enfermeira passa a intervir no apenas sobre os doentes, mas tambm sobre os sadios, os trabalhadores produtivos 12. Dentre as medidas apresentadas pelo setor educacional, destacaram-se: a reformulao do processo de profissionalizao do ensino, no sentido de procurar formar enfermeiros generalistas, evitando assim a excessiva sofisticao e individualizao da profisso; a utilizao de mtodos de ensino que incentivavam a atuao multidisciplinar e multiprofissional; a integrao entre o sistema de sade e o sistema de ensino; o aperfeioamento de mtodos e tcnicas de ensino dos docentes e dos profissionais de sade, cuja unidade de prestao de servio passasse a integrar o sistema formador; alm do desenvolvimento de cursos de ps-graduao para o preparo de docentes e para o desenvolvimento de pesquisas 1. A situao persiste, e a paradoxal convivncia dos modelos biolgicos com os sociais e suas diferentes compreenses da doena mental acompanha a predominncia do primeiro no mbito do ensino que tem sido subsidiado, em termos de conhecimento pela crescente expanso das pesquisas no campo da neurobiologia, neurofisiologia e gentica, que possibilitam a medicalizao do sofrimento mental. A poltica nacional de recursos humanos em enfermagem, tanto dos servios de sade como da assistncia hospitalar, e a participao da Enfermagem no movimento da Reforma Sanitria iniciaram-se na dcada de 80 do sculo XX. Quanto aos cursos da rea da sade, inclusive o de Enfermagem, tinham como maior preocupao qualificao de profissionais dentro do modelo biomdico, revelando uma sintonia entre as escolas de Enfermagem, a demanda do mercado e a poltica

de sade predominante. Para tanto, na rea do ensino, era utilizada a metodologia da transmisso de conhecimento sem a preocupao da crtica ao modelo 15. Com relao ao aparelho formador, as escolas de Enfermagem, de acordo com seus marcos conceituais, tentaram implementar atividades que no situassem o hospital como elemento central de atividades, embora esses rgos continuem preparando os profissionais para atender o mercado de trabalho, com base na assistncia hospitalar. As escolas de graduao em Enfermagem na sua grande maioria, ao desconsiderar nos contedos programticos o processo sade-doena como determinante e determinado pelas condies de vida da populao e o desenvolvimento de aes coletivas e individuais, reforam a prtica profissional, socialmente ineficaz da Enfermagem. Alguns fatos marcaram a profisso de Enfermagem na dcada de 1980, tanto no ensino quanto na prtica assistencial. Naquele perodo, registrou-se o processo de elaborao e implementao de uma proposta de currculo mnimo para o curso de graduao na concepo da pedagogia problematizadora, buscando integrar a teoria com a prtica 1. Os profissionais de enfermagem tm dificuldades de adotar contedos e metodologias pedaggicas que incorporem a instrumentalizao tcnica biolgica conscientizao para o exerccio da cidadania no trabalho. O entendimento dos princpios e diretrizes da Lei de Diretrizes e Bases para a Educao 9424/96 fundamental para os educadores em geral e para a Enfermagem em particular, porque prope alternativas para a qualificao dos trabalhadores j inseridos no mercado de trabalho 16. O Movimento da Reforma Psiquitrica que se iniciou no Rio de Janeiro na dcada de 80 do sculo XX articulou-se tambm nesse cenrio de mudanas. Foi representado inicialmente pelo Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental e logo teve a adeso dos usurios dos servios psiquitricos e seus familiares. Configurou, assim, o que hoje conhecemos como Movimento de Luta Antimanicomial e que se caracteriza como contrahegemnico; reclama a Reforma Psiquitrica, definida por Amarante 11, como um conjunto de propostas e organizaes tcnico-administrativas, sobre as intervenes psiquitricas, para transformar a relao sociedade e doente mental. Os estudos epidemiolgicos sobre o uso de drogas comearam a se desenvolver a partir de 1987, com pesquisas do CEBRID Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas do Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de So Paulo. Segundo Noto 17, esses estudos demonstraram que at ento predominava, no Brasil, uma abordagem de natureza emocional com base no senso comum. Na literatura especfica, sobre o desenvolvimento dos currculos de Enfermagem, encontramos poucos artigos em nossa reviso cujo tema envolvesse o contedo sobre lcool e drogas. Esses contedos na literatura estavam centralizados nas disciplinas de enfermagem, psiquiatria e sade mental desde a dcada de 1970, porm em sua maioria ainda ministrados pelo profissional mdico 15. No final da dcada de 80 do sculo XX, dava-se importncia ao tratamento da dependncia, que passou a exigir ateno

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especial, criando-se normas para funcionamento de instituies com programas ou servios de tratamento a dependentes, reconhecendo-se, assim, a necessidade de formao de profissionais para atuarem nessa rea 15. Destacou-se, nesse campo, o papel da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria que, por meio da Resoluo n 101/ 200118, props o Regulamento Tcnico, disciplinando as exigncias mnimas para funcionamento de servios de ateno a pessoas com transtornos relacionados ao uso ou abuso de substncias psicoativas. A Resoluo, alm de definir o que so os servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substncias psicoativas, preconiza a equipe mnima para o funcionamento. O Ministrio da Sade via Portaria n 816/2002 instituiu, no mbito do Sistema nico de Sade, o Programa Nacional de Ateno Comunitria Integrada a Usurios de lcool e outras Drogas, determinando a implantao de Centros de Ateno Psicossocial (CAPS-ad) para o atendimento especfico de pacientes com dependncia e/ou uso prejudicial de lcool e outras drogas. Complementarmente, a Portaria do Ministrio da Sade dispe sobre a equipe tcnica mnima necessria ao seu funcionamento 19. A formalizao de uma estrutura mnima de recursos humanos nos servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substncias qumicas se faz necessria. O momento atual da Enfermagem Psiquitrica caracterizado pela transio entre uma prtica de cuidado hospitalar que visava conteno do comportamento dos doentes mentais e a incorporao de princpios novos e desconhecidos, que busca adequar-se a uma prtica interdisciplinar, aberta s contingncias dos sujeitos envolvidos em cada momento e em cada contexto, superando a perspectiva disciplinar das aes. , portanto, um perodo crtico para a profisso e favorvel para o conhecimento e anlise do processo de trabalho nessa rea. CCONSIDERAES FINAIS O trabalho do enfermeiro psiquitrico a princpio se configurou como de observao e aplicao da teraputica mdica. Aos poucos foi se encaminhando para uma atividade administrativa que, com o tempo, o distanciou de seu objeto de trabalho, caracterizando-se por um cuidado indireto. O cuidado indireto refere-se coordenao, superviso, ao treinamento de equipes e preparao do ambiente administrativo para que outros profissionais da sade possam atuar. Estes cuidados foram sendo incorporados nos servios extra-hospitalares assim como j era realizado nos hospitais20. As competncias de base transformam o ofcio do educador e partem do princpio de que devemos: organizar e animar as novas situaes de aprendizagem; gerir o progresso das aprendizagens; conceber e fazer evoluir os dispositivos de diferenciao; envolver os alunos nas suas aprendizagens e no seu trabalho; trabalhar em equipe; participar da gesto da instituio de ensino; informar e envolver seus pares; servirse de novas tecnologias; enfrentar deveres e dilemas ticos da profisso e gerir sua prpria formao contnua 21.

Os contedos abordados na disciplina de Enfermagem Psiquitrica, lcool e outras Drogas e Sade Mental atualmente consideram questes que fazem referncia desde histria da Enfermagem Psiquitrica e seus desdobramentos na formao do profissional, passando pela reforma psiquitrica e sua influncia no modo de compreender sade/doena mental enquanto processo, at a questes ligadas clnica, prtica, aos referenciais tericos que nos repor tamos para a compreenso das tecnologias de cuidar empregadas na atualidade e de algumas que ressurgiram repaginadas ou foram transpostas de outras disciplinas para a rea. So contedos complexos que, se abordados descolados da realidade que ora vivenciamos na sade mental e na sade como um todo, provavelmente sero considerados como histria sem valor. Entretanto, caso sejam apresentados nexos entre o passado, o presente e o futuro do campo da psiquiatria, que hoje j realizou um salto qualitativo para criao de um novo campo, intitulado sade mental, e que se aproxima de forma mais franca das questes, dos signos e dos significados que as pessoas atribuem ao processo sade/doena mental, certamente tero sentido, e o interesse nos nossos alunos sobre o tema ser despertado. Organizar as novas situaes de aprendizagem passa pela abordagem construtivista na educao e faz interface com o conhecimento prvio do aluno sobre o tema abordado. Considerando que a linguagem a chave para a comunicao com nosso pblico-alvo, devemos nos reportar a ele de forma mais clara, articulando a teoria prtica, exemplificando o tema abordado com situaes concretas, convidando-o a fazer parte da construo da disciplina e explorando os novos cenrios de prtica que no se resumam sala de aula ou ao local de estgio, mas sejam todos os lugares, nos cenrios escondidos da comunidade e das relaes com nossos pares. Essa meta educacional s alcanada com o envolvimento dos alunos nas suas aprendizagens e no seu trabalho 21. O envolvimento tico, profissional e humano comprometido com as caractersticas e pressupostos da profisso e com o outro, consumidor de seu trabalho, sujeito de seu cuidado, parceiro de suas aes, quer seja ele o paciente, o colega de profisso ou um profissional de sade de outra rea, o primeiro passo para que haja comprometimento do aluno no processo de aprendizagem e no trabalho e pressupe envolvimento com os seus pares. Cabe ao educador incitar o aluno a apropriao desse conhecimento, que no estanque e que merece reflexo de todos os que se utilizam deles. A participao nos rumos da formao em sade no s um caminho para que o aluno desenvolva a responsabilidade social que todos ns devemos ter em relao ao conhecimento que temos acesso, mas tambm implica a aplicao tica desse conhecimento. A mudana de foco em relao s prticas e aos referenciais tericos em psiquiatria e sade mental impulsionou a Enfermagem a iniciar um processo de redefinio de sua organizao enquanto disciplina do ciclo profissionalizante que apresentou reflexos na formao desse profissional em todo o pas. A insero em servios extra-hospitalares, a necessidade do trabalho interdisciplinar e multiprofissional em equipes, a incorporao de diferentes estratgias teraputicas, a interface

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necessria com os servios comunitrios e com a sade pblica se configuram como um desafio para o enfermeiro nesse momento e exigem reflexo crtica sobre nossa prtica de ateno, gesto e ensino. Algumas alteraes foram realizadas nesse sentido, entre elas, a reelaborao dos contedos tericos das disciplinas que contemplam o tema, a discusso em diferentes fruns (seminrios, congressos, associao de classe, entre outros) sobre o tema e a publicao de trabalhos que relatam experincias de gesto bem-sucedidas a partir do novo paradigma da sade e da doena mental como um processo 22. A modernizao dos currculos e a renovao das idias pedaggicas so necessrias para o fortalecimento da relao educativa. O deslocamento do professor de sua rotina socialmente construda, passando de um estado de inrcia diante das mudanas para uma prtica pedaggica mais interativa e construtivista, tarefa premente. Acreditamos que a formao do enfermeiro em sade mental no pode ficar imvel em contextos sociais em transformao 21. Acreditamos que devemos pensar a formao do enfermeiro enquanto um locus de produo de cuidado, direcionado a um

usurio que est inserido no processo de cuidar, dentro de um contexto em transformao e em parceria com diferentes atores sociais, e que, para isso, devemos pensar tambm na dimenso educativa da enfermagem em sade mental. As concepes de sade e doena, aparentemente simples, referem-se, de fato, a fenmenos complexos que conjugam fatores biolgicos, sociolgicos, econmicos, ambientais e culturais. A complexidade do objeto, assim definido, transparece na multiplicao de discursos sobre a sade que coexistem atualmente, cada um privilegiando diferentes fatores e sugerindo estratgias de interveno e de pesquisa tambm diversas 23. Os trabalhos que enfocam essa dimenso tm obtido uma boa repercusso no mbito acadmico, pois apresentam experincias da prtica dos ser vios aprendizagem terica. Diante de tal articulao, alunos e professores sentem-se envolvidos e estimulados ao aprendizado em campo de prtica e principalmente a desenvolver projetos de educao em sade que faam sentido tanto para a comunidade quanto para o profissional 2, 22,24.
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Recebido em 21/09/2007 Reapresentado em 19/10/2007 Aprovado em 30/10/2007

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