atualizao teraputica

Choque sptico em pediatria: manejo inicial do paciente no pronto-atendimento ou enfermarias peditricas

Septic shock in pediatrics: initial management of patients in the emergency room or pediatric wards
Jaisson Gustavo da Fonseca1, Alexandre Rodrigues Ferreira 2, Adrianne Mary Leo Sette e Oliveira3, Karina Camargos Martins 4

reSuMo
Mdico. Especialista em Terapia Intensiva Peditrica. Equipe de Terapia Intensiva do Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Instrutor do Curso Suporte Avanado em Pediatria (PALS). Belo Horizonte, MG Brasil. 2 Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte MG, Brasil. Equipe de Terapia Intensiva do Hospital das Clnicas da UFMG. Instrutor do Curso Suporte Avanado em Pediatria (PALS). Belo Horizonte, MG Brasil. 3 Especialista em Terapia Intensiva Peditrica, Mdica Horizontal da Unidade de Terapia Intensiva, Instrutora do Curso Suporte Avanado em Pediatria (PALS), Pediatra do Hospital das Clnicas da UFMG, Pediatra do Centro de Tratamento Intensivo Peditrico do Hospital das Clnicas da UFMG. Belo Horizonte, MG Brasil. 4 Especialista em Terapia Intensiva Peditrica.Equipe de Terapia Intensiva do Hospital das Clinicas da UFMG, Instrutora do Curso Suporte Avanado em Pediatria (PALS). Belo Horizonte, MG Brasil.
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Choque sptico e sepse grave so as principais causas de morbidade e mortalidade em crianas. Iniciativas que promovem o diagnstico precoce e tratamento agressivo pelos mdicos que fazem o primeiro atendimento podem reduzir a mortalidade relacionada sepse de maneira significativa. Este artigo uma atualizao teraputica sobre o tratamento do choque sptico em pediatria na primeira hora aps o diagnstico, direcionada para mdicos que atuam em servios de emergncias e enfermarias peditricas. Palavras-chave: Choque Sptico; Choque Sptico/mortalidade; Criana. aBStract Severe sepsis and septic shock are major causes of morbidity and mortality in children. Early diagnosis and aggressive treatment by doctors who provide the first care can reduce sepsis-related mortality significantly. This is therapeutic update on the treatment of septic shock in pediatrics at the first hours after diagnosis, targeted to physicians who work in emergency departments and pediatric wards. Key words: Septic Shock; Septic Shock/mortality, Child.

introduo
O choque sptico e a sepse grave so as principais causas de morbidade e mortalidade em crianas.1 Embora a incidncia de sepse tenha diminudo no Brasil nos ltimos anos em decorrncia da melhoria das condies socioeconmicas e polticas de sade pblica, a taxa de mortalidade hospitalar de crianas com sepse no tem a mesma tendncia (20,5% entre 1992 e 1996; 19,7% entre 2002 e 2006).2 A persistncia do choque sptico afeta adversamente a sobrevivncia em razo inversa ao tempo de atendimento.3,4 Iniciativas que promovem o diagnstico precoce e tratamento agressivo pelos mdicos que fazem o primeiro atendimento podem reduzir a mortalidade relacionada sepse de maneira significativa.5 Os mdicos que trabalham nos departamentos de emergncia ou enfermarias peditricas sero, geralmente, os responsveis pelo primeiro atendimento a crianas com sepse grave e choque sptico, portanto, so peas-chave no processo de melhoria das taxas de mortalidade observadas atualmente.6 Este artigo tem o objetivo de ser uma atualizao teraputica sobre o tratamento do choque sptico em pediatria (exceto perodo neonatal) na primeira hora aps o diagnstico, direcionada para mdicos que atuam em servios de emergncias e enfermarias.

Instituio: Hospital das Clinicas e Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina/UFMG Endereo para correspondncia: Jaisson Gustavo Fonseca Unidade de Terapia Intensiva Peditrica do Hospital da Clnicas da UFMG Av. Alfredo Balena, 110 Bairro: Santa Efignia Belo Horizonte, MG Brasil CEP: 30130-100 Email: ctiped@hc.ufmg.br

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A maioria das recomendaes expostas no texto decorrente de atualizao produzida pelo American College of Critical Care Medicine (ACCM) sobre o tratamento de choque sptico em pediatria, que se tornou referncia em todo o mundo6, com nfase nas mudanas de recomendaes em relao ao documento original produzido pela ACCM em 2002.7 Embora esse documento represente a melhor prtica, no h fortes evidncias para confirmar as recomendaes, com a Surviving Sepsis Campaign8 mostrando que quase todas as recomendaes so nvel C ou D de evidncia, com a nica exceo da recomendao contra o uso da protena C ativada, que nvel B.

Alguns aspectos no contidos nesses documentos sero expostos a partir da apresentao de outras referncias. Para facilitar a leitura do texto, o documento original da American College of Critical Care Medicine publicado em 2002 ser descrito como guideline ACCM-2002 e sua atualizao publicada em 2009 como guideline ACCM-2009 ou atualizao.

definio
Choque sptico definido como sepse na presena de disfuno cardiovascular 9 (Tabela 1).

Tabela 1 - Definies da sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS), infeco, sepse, sepse grave e choque sptico
SirS
a presena de pelo menos dois dos seguintes quatro critrios, sendo um obrigatoriamente contagem de leuccitos ou temperatura anormal: Temperatura central >38,5C ou <36C. Taquicardia, definida como a frequncia cardaca mdia > 2 devios-padro acima do normal para idade na ausncia de estmulos externos, drogas ou estmulo doloroso; ou elevao persistente no explicada por perodo superior a 0,5-4 horas OU para crianas < 1 ano: bradicardia definida como frequncia cardaca mdia abaixo do percentil 10 para a idade na ausncia de estmulo vagal, drogas -bloqueadoras ou doena cardaca congnita ou depresso persistente no explicada por perodo acima de 0,5 hora. Frequncia respiratria mdia > 2 devios-padro acima do normal para a idade ou ventilao mecnica por processo agudo no relacionado doena neuromuscular ou anestesia geral. Contagem de leuccitos elevada ou baixa para a idade (exceto leucopenia induzida por quimioterapia) ou contagem de neutrfilos imaturos > 10%.

Infeco
Infeco suspeita ou provada (por cultura positiva, colorao de Gram, teste de reao de cadeia de polimerase) causada por qualquer microrganismo OU sndrome clnica associada alta probabilidade de infeco. Evidncias de infeco incluem achados positivos no exame clnico, imagens e testes laboratoriais (exemplo: leuccitos em fluido corporal normalmente estril, vscera perfurada, radiografia de trax consistente com pneumonia, rash purprico ou petquias ou purpura fulminans).

Sepse
SIRS na presena de infeco suspeita ou provada.

Sepse grave
Sepse associado a um dos seguintes: disfuno cardiovascular OU sndrome do desconforto respiratrio agudo OU duas ou mais outras disfunes orgnicas.

Choque sptico
Sepse e disfuno cardiovascular (Tabela 2)
* fonte Retirado e modificado de International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics. 9

Tabela 2 - Critrios para disfuno orgnica

Disfuno cardiovascular
Apesar de administrao de 40 mL/kg de fluidos isotnicos em 1 hora Diminuio de presso sangunea (hipotenso) < percentil 5 para idade ou presso sistlica < 2 desvios-padro abaixo do normal para a idade ou Necessidade de drogas vasoativas para manter presso sangunea normal (dopamina > 5 g/kg/min ou dobutamina, epinefrina ou noradrenalina em qualquer dose) ou Dois dos seguintes Acidose metablica no explicada: dficit de base > 5 mEq/L Aumento de lactato arterial > 2 vezes o limite superior da normalidade Oligria: dbito urinrio < 0,5 mL/kg/hora Tempo de enchimento capilar > 5 segundos Diferena entre temperatura central e perifrica > 3C
* fonte Retirado e modificado de International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics 9

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caracterizao heModinMica
O choque sptico caracterizado pela combinao de volume intravascular diminudo (hipovolemia absoluta ou relativa), disfuno miocrdica e anormalidades em vasorregulao perifrica.10 Hipovolemia absoluta (secundria reduzida ingesto de lquidos, vmitos, diarreia ou perda insensvel aumentada) ou hipovolemia relativa (secundria a extravasamento capilar para terceiro espao ou aumento da capacitncia venosa) so as causas mais comuns de choque em crianas. Entretanto, anormalidades na vasorregulao perifrica e/ou disfuno miocrdica tambm podem desempenhar importante papel no desarranjo hemodinmico. Clinicamente essas alteraes geralmente se manifestam como choque quente (mais comum em adultos) ou choque frio (mais comum em crianas) (Tabela 3).
Tabela 3 - Definies de choque
Choque frio
Perfuso diminuda manifestada por nvel de conscincia alterado, enchimento capilar prolongado por mais de 2 segundos, pulsos perifricos fracos, extremidades frias e moteadas e dbito urinrio < 1 mL/kg/hora.

vamente mais baixa do que aqueles com incio do tratamento ocorrendo aps 1 hora do diagnstico.4

DIAGNSTICO
No houve mudanas nos critrios diagnsticos do choque sptico entre o guideline ACCM 2002 e sua atualizao. O diagnstico clnico do choque sptico feito na criana que tem: Suspeita de infeco manifestada por hipotermia ou hipertermia; Sinais clnicos de perfuso tecidual inadequada que incluem: estado mental alterado, enchimento capilar prolongado por mais de dois segundos (choque frio) ou enchimento capilar rpido (choque quente), pulsos perifricos reduzidos (choque frio) ou amplos (choque quente), extremidades frias e moteadas (choque frio) ou dbito urinrio reduzido (< 1 mL/kg/h). Hipotenso no necessria para diagnstico clnico de choque sptico, entretanto, sua presena em criana com suspeita clnica de infeco comprobatria.

Choque quente
Perfuso diminuda manifestada por nvel de conscincia alterado, enchimento capilar rpido/imediato, pulsos perifricos amplos e dbito urinrio < 1 mL/kg/hora.
* fonte Retirado e modificado guideline ACCM-2009. 6

trataMento
O tratamento do choque sptico baseado no diagnstico precoce, rpida e agressiva correo do desarranjo fisiolgico e erradicao da fonte de infeco.11 Aps o diagnstico de choque sptico o mdico executar um conjunto de intervenes teraputicas com o objetivo de alcanar o mais rpido possvel as seguintes metas clnicas: tempo de enchimento capilar 2 segundos, pulsos normais sem diferena entre os pulsos perifricos e centrais, extremidades quentes, dbito urinrio > 1 mL/kg/hora, nvel de conscincia normal, presso sangunea normal para a idade, frequncia cardaca normal para a idade.6 As intervenes teraputicas sero indicadas de forma escalonada (Figura 1). Aps a primeira expanso volumtrica com bolus de fluidos, as intervenes subsequentes sero realizadas somente se o objetivo de alcanar as metas clnicas no for completado. Aps cada interveno necessria a reavaliao do paciente para verificar resposta ao tratamento.

iMportncia do trataMento precoce

Desde a publicao do guideline ACCM 2002 vrias publicaes relataram a associao entre a persistncia do choque sptico e o aumento de mortalidade. Han et al.3 relataram associao entre a utilizao correta das recomendaes do guideline ACCM 2002 e melhora da sobrevida (8% versus 38%). A cada hora adicional de persistncia do choque foi associada ao aumento de mais de duas vezes na probabilidade de morte.3 Oliveira et al.4 referiram que pacientes que receberam < 20 mL/kg de expanso com fluidos na primeira hora de tratamento tiveram mortalidade de 73%, enquanto aqueles que receberam mais de 40 mL/kg de fluidos na primeira hora de tratamento tiveram mortalidade de 33%. Pacientes nos quais o incio do tratamento ocorreu com menos de 30 minutos do diagnstico tiveram taxa de mortalidade significati-

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exames (corrigir hipoglicemia, hipocalcemia e anemia)*

oxignio por dispositivo de alto uxo acesso venoso perifrico monitorizao: FC, SatO2 e ECG ATBs

Reconhecimento de choque sptico

5 M I N

Infuso rpida de cristalides 20 ml/kg at 60 ml/kg

1 5 M I N

Choque refratrio uidoterapia

Iniciar tratamento com dopamina titular dose de 5-10 g/kg/min avaliar cristalides

4 0 M I N

Choque resistente dopamina e refratrio uidoterapia

Estabelecer acesso venoso central Iniciar tratamento com adrenalina para choque frio Iniciar tratamento com noradrenalina para choque quente titular doses de adrenalina de 0,05-2 g/kg/min e noradrenalina at 0,05-2 g/kg/min avaliar cristalides
6 0 M I N

Choque resistente catecolamina

Existe risco de insu cincia adrenal? hidrocortisona 50 mg/m/dia de 6/6h

Figura 1 - Manejo de choque sptico na 1 hora. *Exames: hemograma,coagulograma, gasometria arterial, glicemia capilar, glicose srica, lactato, hemocultura perifrica e ons. Fonte: Modificado do protocolo de choque sptico do CTI peditrico do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

condutaS a SereM toMadaS A PARTIR DO DIAGNSTICO

Intervalo 0-15 minutos

Oxignio suplementar Oferecer oxignio suplementar atravs de dispositivo de oferta de oxignio de alto fluxo, mscara no reinalante com reservatrio. Instalao de acesso vascular. A colocao de dois acessos venosos perifricos calibrosos facilitar a execuo das intervenes teraputicas. Oliveira et al.4 enfatizaram que uma das dificuldades para execuo da adminis

trao de fluidos alcanar as taxas de infuso sugeridas. No tratamento inicial do choque sptico no h obrigatoriedade de instalao imediata de acesso venoso central. Iniciar antibiticos. No ACCM guideline 2002 no h recomendao sobre uso de antibiticos, j na atualizao h recomendao do uso de antibiticos na primeira hora de tratamento. Essa recomendao embasada na observao de que atrasos na administrao de antibiticos so associados ao aumento de mortalidade em pacientes com choque sptico em estudos na populao adulta. Em recente estudo12 foi apurada significativa diferena de mortalidade (25% versus 38,5%) entre pacientes com choque sptico que re-

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ceberam antibiticos apropriados antes e depois de 1 hora do incio do tratamento. Na escolha do regime de antibiticos, registrar que alguns agentes so administrados em bolus e outros em infuso lenta. Portanto, em situaes nas quais a provvel fonte de infeco apresenta cobertura para agentes que possam ser infundidos em bolus, estes devem ser os preferidos em decorrncia da maior chance de cumprimento do objetivo de antibiticos na primeira hora.8 Monitoramento. O paciente deve ser monitorado com oximetria de pulso, eletrocardiografia contnua, presso sangunea, volume urinrio e temperatura corporal. Coleta de exames laboratoriais. No guideline 2009 no h clara recomendao para a coleta de exames na primeira hora de tratamento, porm h algumas recomendaes que necessitam do conhecimento de valores de exames laboratoriais para que possa ser tomada a deciso de sua realizao (Tabela 4). Como exemplo, a correo de hipoglicemia e hipocalcemia. recomendada a coleta dos seguintes exames laboratoriais: hemograma completo, coagulograma, gasometria arterial, gasometria venosa central (quan-

do acesso venoso central disponvel), lactato arterial, hemocultura perifrica, ons, glicose srica e capilar. Administrao de fluidos (20 mL/kg) em bolus. O ACCM guideline 2002 e sua atualizao recomendam a administrao de at 60 mL/kg de fluidos em 15 minutos se as metas clnicas no foram alcanadas. Entretanto, at 200 mL/kg de fluidos podem ser administrados na primeira hora de tratamento se no houver sinais de hipervolemia, porm normalmente as crianas necessitam de 40-60 mL/kg. Os sinais de hipervolemia a serem observados so desenvolvimento ou aumento de esforo respiratrio, estertores pulmonares, ritmo de galope e hepatomegalia.6 Esses sinais devem ser avaliados antes da primeira infuso de fluidos e aps cada bolus de fluidos administrado. Lembrar que estertores podem ser ouvidos em crianas com pneumonia e que hepatomegalia pode ser encontrada em crianas com doenas linfoproliferativas, no implicando que esses pacientes apresentem hipervolemia. Em indivduos com sinais de hipervolemia recomendada a suspenso das expanses volumtricas e incio de terapia com drogas inotrpicas.13

Tabela 4 - Exames laboratoriais

hemograma
A transfuso de concentrado de hemcias recomendada quando o nvel de hemoglobina < 10 g/dL.6 A contagem de leuccitos ajudar no preenchimento dos critrios diagnstico de sepse. A contagem de plaquetas poder estar reduzida, podendo ser necessria transfuso de plaquetas para realizao de procedimento invasivo (exemplo: insero de acesso venoso central).

coagulograma
A alterao das provas de coagulao poder indicar transfuso de fatores de coagulao para realizao de procedimento invasivo (exemplo: insero de acesso venoso central).

Glicose
A hipoglicemia necessitar de correo imediata.6 Os pacientes tambm podero apresentar hiperglicemia como parte da sndrome de resposta inflamatria sistmica.

Clcio
A hipocalcemia dever ser corrigida.6

hemocultura
A hemocultura poder fornecer o microrganismo responsvel pela infeco.

Gasometria arterial
Indicar distrbios cido-bsicos (acidose metablica), servindo como parmetro de gravidade do choque e de acompanhamento de resposta ao tratamento (com base em medidas seriadas).

Gasometria venosa (coletada de acesso venoso central em veia cava superior/trio direito)
Fornece a saturao venosa central, indicador indireto do equilbrio entre o fornecimento e a demanda de oxignio, servindo como parmetro de gravidade do choque e de acompanhamento de resposta ao tratamento (a partir de medidas seriadas).

lactato arterial
Indicador de hipoperfuso tecidual, servindo como parmetro de gravidade do choque e de acompanhamento de resposta ao tratamento (a partir de medidas seriadas).

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O ACCM guideline 2009 no define o fluido de escolha para a expanso volumtrica, apresentando as opes de uso de coloides (albumina 5%) e cristaloides (cloreto de sdio 0,9%) em decorrncia da diversidade de resultados de estudos sobre o tema. Alguns estudos comparando o uso de coloide versus cristaloide no mostraram diferena de resultados, outros obtiveram melhores resultados com o uso de coloides e outros exibiram piora de prognstico com o uso de coloides. Recentemente foi publicada reviso sistemtica14 sobre o fluido de escolha para tratamento de choque sptico em crianas, sendo concludo que as evidncias atualmente existentes no permitem fazer recomendaes sobre o fluido de escolha para o uso nesses pacientes. No servio de Terapia Intensiva Peditrica do HC-UFMG o fluido de escolha o cloreto de sdio 0,9%, em decorrncia do custo, facilidade de manipulao e ausncia de evidncias dando suporte ao benefcio de uso de coloides sobre cristaloides. Aps a administrao de 60 mL/kg ou mais de fluidos, se as metas clnicas no forem alcanadas, o choque ser classificado como refratrio fluidoterapia, estando indicado o uso de drogas inotrpicas.

Intervalo 15-60 minutos

Administrao de drogas inotrpicas Enquanto no guideline ACCM-2002 a dopamina era o agente inotrpico de primeira linha, sua atualizao no define a droga de primeira escolha. Na atualizao, dopamina (5-9 g/kg/min), dobutamina ou adrenalina (0,05-0,3 g/kg/min) podem ser usadas como drogas inotrpicas de primeira linha. No servio de Terapia Intensiva Peditrica do HC-UFMG a dopamina o agente inotrpico inicialmente utilizado. Uma das principais mudanas na atualizao foi a possibilidade do uso de drogas inotrpicas a partir de acesso venoso perifrico. No guideline ACCM-2002 a infuso de drogas para suporte hemodinmico estava condicionada ao acesso venoso central. Essa modificao pode contribuir para a execuo do tratamento precoce, pela observao de que uma das dificuldades apresentadas para cumprimento (execuo) do uso de drogas inotrpicas precoce era a dificuldade de obteno de acesso venoso central.4 Com a possibilidade de uso de drogas inotrpicas em acesso venoso perifrico, verificao cuidadosa do stio de insero do acesso deve ser realizada com o

intuito de identificar possvel infiltrao perifrica das drogas. Os efeitos adversos da infiltrao podem ser antagonizados pela administrao subcutnea de fentolamina, 1-5 mg diludos em 5 mL de soluo salina.6 No guideline ACCM-2002 o incio da terapia com drogas inotrpicas estava condicionado classificao do choque como refratrio fluidoterapia. Na sua atualizao, h possibilidade do incio do uso de drogas inotrpicas antes da classificao do choque como refratrio fluidoterapia, quando um segundo acesso venoso estiver disponvel. Portanto, existe a possibilidade do uso de drogas inotrpicas durante a administrao inicial de fluidos (antes dos 60 mL/kg), conforme relatado em Carta ao Editor15 dos autores da atualizao. No entanto, destacada a necessidade de administrao adequada de fluidos como fator principal para reverso do choque. Aps o incio da infuso da terapia inotrpica, se as metas teraputicas no forem alcanadas, o choque ser classificado como refratrio terapia inotrpica e fluidoterapia, estando indicado incio da terapia com adrenalina para choque frio e noradrenalina para choque quente. No h nos guidelines um tempo mnimo de uso de terapia inotrpica para o choque ser considerado refratrio terapia inotrpica e fluidoterapia. H apenas uma indicao de que essa definio deve ser realizada entre os minutos 15 e 60, tendo o paciente j recebido 60 mL/kg de fluidos. No servio de Terapia Intensiva Peditrica do HC-UFMG, o tempo mnimo de uso de terapia inotrpica para o choque ser considerado refratrio terapia inotrpica e fluidoterapia de 20 minutos. Administrao de drogas inotrpicas/vasoativas O guideline ACCM-2009 indica o uso de adrenalina para choque frio (se j no estiver sendo usado como terapia inotrpica inicial) e noradrenalina para choque quente. O texto sugere titulao de adrenalina e noradrenalina para reverso do choque, porm no indica as doses mximas a serem utilizadas. Tambm indica a colocao de acesso venoso central para utilizao de doses de adrenalina acima de 0,3 g/kg/ min ou qualquer dose de noradrenalina. Aps o incio da infuso da adrenalina ou noradrenalina, se as metas clnicas no forem alcanadas, o choque ser classificado como refratrio a catecolaminas, sendo necessria a avaliao de uso de corticoides para pacientes em risco de insuficincia adrenal absoluta.6
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O guideline ACCM-2009 no indica um tempo mnimo de uso das aminas para o choque ser considerado refratrio catecolaminas, h apenas uma indicao de que essa definio deve ser realizada entre os minutos 15 e 60, aps o choque j ter sido considerado refratrio terapia inotrpica e fluidoterapia. No servio de Terapia Intensiva Peditrica do HC-UFMG o tempo mnimo de uso de catecolaminas para considerar-se o choque refratrio de 20 minutos. Tambm no h um valor da taxa de infuso das catecolaminas (adrenalina ou noradrenalina) para definir o choque refratrio s catecolaminas, isto , no h ponto de corte no valor das aminas recebidas nos guidelines da ACCM, situao confirmada em Carta ao Editor16 dos autores da atualizao. Foi encontrada em reviso de literatura apenas uma sugesto de ponto de corte de 0,2 g/kg/min tanto para adrenalina quanto para noradrenalina, porm apenas uma opinio de especialista.17 No servio de Terapia Intensiva Peditrica do HC-UFMG o ponto de corte utilizado de 2 g/kg/min para adrenalina ou noradrenalina, taxa de infuso mxima recomendada para essas drogas em manuais de farmacologia, conforme registro na literatura de referncia utilizado no nosso servio.18

termitente ou contnua. Essa grande variabilidade da dose recomendada decorrente da ausncia de evidncias de qualidade que indiquem a dose ideal, sendo sugerido16 que cada instituio produza seu protocolo sobre o tema respeitando as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2004. Esse guideline8 recomenda o uso de corticoide em dose de estresse (hidrocortisona 50 mg/m/24 horas) para crianas com claro risco de insuficincia adrenal, recomendao esta que a utilizada no servio de Terapia Intensiva Peditrica do HC-UFMG.

SUPORTE vENTILATRIO
No tratamento inicial do choque sptico a deciso de intubao e ventilao baseada na avaliao clnica de aumento do trabalho respiratrio, hipoventilao e alterao do nvel de conscincia.6 Como at 40% do dbito cardaco usado para o trabalho respiratrio, a intubao e a ventilao mecnica podem ajudar a reverter o choque. Portanto, em casos de choque refratrios ao manejo inicial a intubao e a ventilao mecnica podem ser uma opo para otimizao de tratamento.

corticoide
No houve mudanas nas recomendaes para o uso de corticoides entre o guideline ACCM 2002 e sua atualizao. O uso de hidrocortisona est indicado para pacientes com insuficincia adrenal absoluta ou alterao do eixo hipfise-adrenal e choque resistente catecolaminas. A confirmao imediata desses quadros geralmente no ocorre no manejo inicial do paciente, por isso o uso tambm recomendado em pacientes em risco de insuficincia adrenal absoluta ou alterao do eixo hipfise-adrenal: purpura fulminans, hiperplasia adrenal congnita, uso recente de corticoide ou anormalidades de hipotlamo/hipfise. Dois pontos ficaram abertos sobre a recomendao do uso de hidrocortisona: a dose do corticoide e a definio de choque resistente catecolaminas (comentado antes). A dose recomendada no guideline ACCM 2009 entre 1 e 2 mg/kg/dia at 50 mg/kg/dia de hidrocortisona, podendo ser administrada de forma in-

Sedao
Enquanto no guideline ACCM-2002 no h recomendaes de agentes para sedao/analgesia de procedimentos ou intubao, sua atualizao recomenda o uso de cetamina associada atropina para procedimentos invasivos. O guideline ACCM-2009 tambm contraindica o uso do etomidato, em decorrncia da possvel inibio da sntese de corticosteroides pela adrenal.

concluSo
O diagnstico precoce e o tratamento agressivo constituem a base do tratamento do choque sptico. importante enfatizar que significativo impacto na mortalidade pode ser alcanado com uso de ferramentas simples (cloreto de sdio 0,9%, antibitico, acesso venoso perifrico, tempo e conhecimento), que so baratas e disponveis nos departamentos de emergncias e enfermarias peditricas. Pacientes de-

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vem ser tratados sem atraso nesses cenrios, em vez de esperar pela transferncia do paciente para a UTI.

8.

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9.

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