Actualizacin en Diabetes.

Dr. Carlos Gonzlez Salamea. Enero 2010

Manejo en Prediabetes. La prevalencia de la prediabetes duplica la presentacin de la diabetes. Para el 2025 se esperan unos 418 millones de prediabticos, estimndose que en Latinoamrica haya un poco ms de 50 millones. La prediabetes eleva el riesgo absoluto de evolucionar a DM2 entre 3 y 10 veces en tres aos, Algunos individuos con prediabetes ya tienen cambios microvasculares, antes de convertir. La identificacin precoz de la prediabetes y su tratamiento temprano tienen el potencial de reducir o al menos retardar el progreso a DM2, la enfermedad cardiovascular relacionada y la enfermedad microvascular. En la enfermedad asociada se informa tambin una mayor prevalencia de prediabetes en pacientes que consultan por eventos cerebrovasculares en urgencia o que han sido derivados a estudios por sospecha de enfermedad coronaria. La tasa de de eventos cardiovasculares se duplica en prediabticos en comparacin con individuos normales (AusDiab, Framingham). La conversin de Hiperglicemia de Ayuno (IFG), a Diabetes aument dos veces la mortalidad cardiovascular (Estudio Hoorn), El Estudio DECODE encontr un mayor riesgo cardiovascular en IGT (Glicemia alterada postcarga), incluso con niveles normales en ayuno. La ADA (American Diabetes Asociation), AACE (American Asociation of Clinical Endocrinologists), y la OMS, han establecido la prediabetes como entidad nosolgica al existir suficientes pruebas epidemiolgicas de que su definicin representa un estadio temprano de la diabetes, por ser muy prevalente, potencialmente prevenible, por haberse identificado un grupo de factores de riesgo bien definidos y por existir la posibilidad de reducir la morbilidad y la mortalidad relacionadas, mediante intervenciones sobre estos factores. Definicin de prediabetes. El diagnstico de prediabetes se realiza ante la presencia de cualquiera de estos tres criterios:

1. IFG (Glicemia anormal en ayuno) con niveles de glucosa de 100-125 mg./dL. (5,66,9 mmol/L.). 2. IGT (Glicemia alterada postcarga) (2 horas postcarga de 75 grs. de glucosa oral) 140-190 mg/dL. (7,8-11 mmol/L.). 3. IFG+IGT. La glucosa alterada en ayunas (IFG) debera ser determinada despus de 8 horas sin comer, sin actividad fsica, sin exposicin a cafena, ni otras circunstancias que puedan distorsionar el metabolismo de los hidratos de carbono. La reproductibilidad a corto plazo del Test de Glucosa Oral (TGO), es aceptable: ratifica su diagnstico en cerca del 80% de los IFG y del 50% de los IGT, pero hasta un 50% de los pacientes pueden cambiar de categora en un segundo TGO. Se recomienda TGO (Tolerancia a la Glucosa Oral) anual si hay: 1. Historia familiar de Diabetes. 2. Enfermedad cardiovascular.

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Sobrepeso y Obesidad. Estilo de vida sedentario. Antepasados de raza negra. IFG, o IGT ya identificados. Hipertensin Arterial. Triglicridos >150 mg./dL. Colesterol HDL <40 mg/dL. en hombres y < de 50 mg/dL. en mujeres. Sndrome de ovarios poliqusticos. Antipsicticos para esquizofrenia o enfermedad bipolar severa.

Independientemente de las definiciones operativas basadas en los niveles de glicemia, el sndrome metablico diagnosticado por el criterio NCEP (National Cholesterol Education Program), debera ser considerado como un cuarto criterio equivalente a prediabetes. Predice una futura diabetes mejor que el IGT. Tres de cinco criterios de sndrome metablico son suficientes, evidencia reciente sugiere que incluso 2 de 5 podran bastar. Por otro lado casi la mitad de los pacientes con trastornos de tolerancia a la glucosa tienen criterios para el diagnstico de sndrome metablico. Cuando coinciden IFG+IGT la incidencia acumulada de Diabetes puede llegar a 65% en comparacin a un 5% para quienes tienen glucosa normal en ayuno. Hay evidencia de mayor prevalencia e incidencia de retinopata en IFG e IGT, en un rango de 7.9% hasta 16%. Aproximadamente 40% de los pacientes que se presentan con neuropata perifrica idioptica, tiene IGT. La IGT debera ser considerada ms importante para riesgo que IFG, porque se asocia a mayores tasas de conversin a diabetes y de complicaciones. En el estudio San Antonio sobre el corazn, la IGT aumenta 5 veces el riesgo futuro de diabetes cuando se ha hecho diagnstico de sndrome metablico. Recomendaciones de manejo. Intervenciones dirigidas a controlar la glucemia indican que es posible reducir la prevalencia de eventos cardiovasculares clnicos en aproximadamente 50% (RR 0,47 en 4 aos). Hasta ahora no hay estudios concluyentes que muestran que el bajar los niveles de glucosa en ayuno o de glucosa postprandial reduzca el riesgo cardiovascular en prediabetes. Metas de tratamiento. Modificacin del estilo de vida para combatir el sedentarismo y lograr balance energtico. Debera intentarse con todos los pacientes y en cada contacto con el equipo de salud, reducir el peso al menos en 5-10% como meta a largo plazo, actividad fsica de moderada intensidad por 30-60 minutos al da, por lo menos 5 das a la semana. Ciruga baritrica en casos seleccionados. Estrategias no farmacolgicas: Autocontrol del paciente. Metas realistas, programadas en etapas. Control de los estmulos. Estrategias cognitivas. Apoyo social. Refuerzo adecuado.

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Estrategias Farmacolgicas: Hipertensin Dislipidemia Glucemia Sobrepeso Trombosis Tabaquismo IECAs, ARA, Antagonistas del Calcio. Estatinas, Fibratos, Ezetimibe, Resinas. Metformina, TZDs, Insulinas. Orlistat, Sibutramina Aspirina. Varenicilina.

Farmacoterapia en prediabetes: No existen terapias aprobadas por la FDA para la prevencin de la diabetes, de todas maneras la terapia farmacolgica asociada a los cambios en el estilo de vida debera ser considerada en los pacientes con alto riesgo o evidencia de deterioro progresivo de los niveles de glucosa a pesar de los cambios en el estilo de vida. Las intervenciones sobre el estilo de vida retardan el inicio de la diabetes en 11 aos con una disminucin de la incidencia acumulada de diabetes del 20%. Hay fuerte evidencia en estudios intervencionales que la metformina y la acarbosa reducen el progreso de prediabetes a diabetes. En el DPP se predice que la Metformina logra alrededor de 1/3 de los amplios beneficios de las intervenciones en el estilo de vida. Las TZDs disminuyen la posibilidad de progresar desde prediabetes a diabetes (Estudios DREAM, DPP, y ACT-NOW), su uso sin embargo debe reservarse para aquellos individuos en quienes otras estrategias de riesgo menor han fracasado. En razn de que los defectos a nivel de las clulas Beta parecen comandar el progreso de a prediabetes a diabetes, las terapias con frmacos potencialmente beneficiosos sobre estas (incretinas inhibidores DPP-4, TZDs) deberan ser eficaces en teora, sin embargo los estudios a largo plazo sobre este enfoque son todava insuficientes. Metabolismo de lpidos y presin arterial: Las metas en cuanto a los niveles de lpidos deberan ser las mismas que las establecidas en diabetes, por lo que obtener un nivel de colesterol LDL menor o igual a 100 mg/dL. a menos que hubiese existido un evento cardiovascular situacin en la que la recomendacin ser un valor menor o igual a 70 mg/dL. Son adecuados los tratamientos con estatinas, y el uso eventual o adicional de fibratos, ezetimibe, o secuestradores de los cidos biliares. Las metas en presin arterial coinciden con las establecidas para diabetes o sea PA sistlica <130 y diastlica < 80. Los agentes en primera lnea deberan ser IECA o ARA2 y los calcioantagonistas en segunda lnea. Tiazidas Betabloqueadores o sus combinaciones con precaucin por sus efectos sobre la glucemia. Terapias antiplaquetarias: Se recomienda la aspirina en dosis bajas para todas las personas con prediabetes en quienes no se haya identificado riesgo de hemorragias. Pacientes con alto riesgo: Alguna combinacin de IFG, IGT y/o Sndrome metablico menor o igual 3/5. Glucemia empeorando. Enfermedad cardiovascular. Hgado graso no alcohlico. Antecedentes de Diabetes gestacional.

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Monitoreo de Pacientes con prediabetes: El control debera ser mas frecuente en los pacientes con mayor riesgo (mas de 1). El control debera incluir: Mediciones de glucosa en ayuno. A1c Test de tolerancia a la Glucosa oral en quienes se sospecha progresin. Microalbuminuria. Perfil lipdico. Presin arterial por lo menos una vez al ao. DIABETES MELLITUS TIPO 2. La diabetes constituye uno de los principales problemas de salud pblica en la actualidad por su alta y creciente prevalencia, adems de su alto riesgo de morbimortalidad cardiovascular. Ms del 70% de los diabticos fallece como consecuencia de una enfermedad cardiovascular especialmente cardiopata coronaria. La retinopata diabtica sigue siendo la primera causa mundial de ceguera, el dao renal por la diabetes es la principal causa de ingreso a hemodilisis crnica, y las complicaciones asociadas al pie diabtico siguen siendo la principal causa de amputaciones no traumticas. Tamizaje: Toda persona mayor de 45 aos debe tener una glicemia anual, Los menores de 45 aos requieren el mismo tamizaje si tienen sobrepeso (IMC 25 o ms), siempre que tengan adems alguna de las siguientes condiciones: Parientes de primer grado diabticos. Antecedentes de Diabetes Gestacional o macrosoma de algn hijo. Hipertensin. HDL bajo o Triglicridos elevados. Si el resultado de la glicemia es menor de 100 mg/dL. se debe repetir el examen de pesquisa cada 3 aos. Si el resultado en ayunas de > 100 mg/dL. pero < de 126 mg/dL. se debe realizar una prueba de tolerancia a la glucosa oral. Diagnstico: En las guas GES que fueron publicadas en el 2006, se define como diabtico/a a la persona que tiene 2 glicemias de ayuno de 126 mg/dL. o ms, medida en sangre. Sntomas clsicos de DM y una glicemia en cualquier momento mayor o igual a 200 mg/dL. Tambin quien presenta un valor de 200 mg/dL. despus de dos horas de una caga de 75 gramos de glucosa oral. El mtodo es la glicemia en ayunas en sangre venosa determinada en el laboratorio. Actualmente se est analizando la validez de la A1c como mtodo diagnstico. Diagnstico de otros estados de intolerancia ala Glucosa o Prediabetes: Glicemia alterada en Ayunas (IFG): glicemia en ayunas >100 mg/dL. y menor de 126 mg/dL. en 2 das deferentes.

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Intolerancia ala glucosa: glicemia a las 2 horas post carga >140 mg/dL. y < 200 mg/dL. Metas de Tratamiento. Uno de los principales objetivos teraputicos es la prevencin de la enfermedad cardiovascular. El manejo intensivo y multifactorial disminuye las complicaciones crnicas micro y macrovasculares. Objetivos: Estilo de Vida A1c Presin Arterial Colesterol total Colesterol HDL Colesterol LDL Triglicridos Terapia antiplaquetaria No fumar, ejercicio, alimentacin saludable. < 7,0% < 130/89 mmHg. < 200 mg/dL. > 40 mg/dL. (Varones) > 50 mg/dL. (Mujeres) < 100 mg/dL. < 150 mg/dL. Aspirina 100 mg/da.

En la gua GES 2009 se enfatiza el control precoz. El buen control glicmico en etapas tempranas de la DM reduce el riesgo CV a largo plazo (memoria metablica). As mismo si el manejo multifactorial se inicia en etapa tarda, no se lograrn los efectos esperados; por tanto la intervencin en los primeros aos del diagnstico de la diabetes es determinante en la evolucin y pronstico de la enfermedad. Actualizacin del Algoritmo teraputico: Etapa 1: Inicio de tratamiento con cambios en el estilo de vida ms metformina. Etapa 2: Si 7% asociar despus de 3 meses, y con dosis mximas de Metformina no se logra una A1c < Sulfonilureas o insulina. La eleccin se define por el nivel de A1c. A1c > 9% preferir la asociacin de metformina ms insulina. A1c >7 %y < 9% asociar Metformina ms sulfonilureas como primera eleccin. Alternativa a las Sulfonilureas: Glinidas, inhibidores de la DPP-4 TZD. Si al cabo de 3 meses no se logran las metas agregar Insulina NPH nocturna.

Etapa 3: Si no se logran las metas en un plazo de 3 a 6 meses, referir para intensificar tratamiento con insulina (en esta gua se incorpora la insulinizacin desde etapas tempranas en la evolucin de la enfermedad si con frmacos orales no se estn logrando los objetivos A1c). Es tarea del mdico la formulacin de objetivos de corto plazo: Lograr glicemias normales en dos a cuatro meses con medidas de estilo vida, intervenciones farmacolgicas, siempre que no haya contraindicaciones, especialmente si una creatinina srica mayor de 1.4 mg/dL. muestra enfermedad renal crnica contraindicando el uso de sulfonilureas y metformina por ejemplo. La gua GES establece una serie de controles mnimos que permitan demostrar el logro de los siguientes objetivos: Glicemia de ayuno o pre-prandial en cada visita de 90-130 mg/dL. Glicemia Postprandial mxima < 180 mg/dL. A1c cada 4 meses <7.0% Tabaco detencin total. Presin arterial en cada visita < de 130/80 mmHg.

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Perfil lipdico anual: Colesterol LDL < 100 mg/dL. Colesterol HDL > 40 mg/dL. Triglicridos <150 mg/dL. Reducir al menos 10% del peso inicial si haba IMC > 25 al inicio. Controles anuales de: creatininemia, proteinuria, orina completa y Electrocardiograma. Si alguno de ellos est alterado se adelanta el control a los 6 meses. Fondo de ojo realizado por oftalmlogo anual a menos que est alterado. Ingreso de los pacientes al Qualisoft. Dentro de los 6 meses del Diagnstico y actualizacin cada 3 aos. (responsabilidad del prestador GES). La presencia de niveles tensionales mayores a 130/80 mmHg. indica control activo con farmacoterapia antihipertensiva aditiva.

La gua norma la derivacin a especialista segn los siguientes criterios: Hipertensin refractaria a tratamiento con tres frmacos. Nefropata Diabtica cuando la filtracin glomerular se estime menor de 60 ml/min. O la creatinina sea mayor de 1.5-2.0 mg/dL. Proteinuria persistente o progresiva, deterioro de la funcin renal o hiperkalemia. Debera ser derivado a cardilogo toda persona con sintomatologa sugerente de enfermedad coronaria (angor o equivalentes), signos de enfermedad oclusiva carotdea o de extremidades inferiores, ECG de reposo con signos sugerentes de isquemia o infarto antiguo, pacientes con otros 2 factores de riesgo coronario, y, aquellos que van a iniciar un programa de ejercicio intenso. La ausencia de pulsos arteriales perifricos o sntomas arteriales especficos, como claudicacin intermitente, son criterios de referencia a especialista vascular.

Frecuencia ptima de Controles: Los controles del tratamiento de la Diabetes estn orientados a: Conocer el grado de control metablico y orientar hacia la toma de medidas adecuadas para alcanzar las metas de control. Evaluar sistemas y rganos que pueden ser afectados por la Diabetes, con los mtodos y frecuencias validadas por la evidencia disponible. 1. Control Metablico: A1c: Es la regla de oro, solo si es medida con tcnicas estandarizadas (segn el estudio DCCT), Informa del estado de las glicemias de un perodo de 6 a 12 semanas previas. En la actualidad se discute incluso su utilidad en el Diagnstico de la Diabetes. La meta del tratamiento es <7%, con variaciones individualizadas: Lo ms cercano a lo normal, al menor riego para el paciente. La frecuencia recomendada de los controles es cada 3 meses. Control Glicmico: Glicemias peridicas de laboratorio. Auto monitoreo: controles pre y postprandiales en Diabetes tipo 2 con insulina son tiles para ajuste de tratamiento. 2. Compromiso de rganos blanco. Retina: No hay discusin sobre el momento y frecuencia del estudio de Fondo de ojos: Al diagnstico en DM2 y a los 5 aos de evolucin en DM1. si es normal repetir anualmente, si est alterado la decisin es del especialista. Rin: Creatinina plasmtica y clculo de filtracin, al diagnstico en DM 2 y desde el quinto ao en DM1. Repetir anualmente si es normal. Proteinuria: La relacin albmina/ creatinina en muestra aleatoria de orina, que es equivalente a la recoleccin de 24 horas. Un resultado mayor

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de 30Ug/dL, debe ser repetido y considerado diagnstico si 2 de 3 muestras persisten alteradas. Neuropata: El examen clnico con examen de los pies y exploracin de la sensibilidad tctil, vibratoria, reflejos, pulsos perifricos. Este examen debe ser parte del ingreso; si no existen alteraciones se repetir anualmente, examinar tambin presencia de ortostatismo. 3. Deteccin y prevencin de Enfermedad Cardiovascular. Hipertensin arterial: Alto riesgo de ECV desde pre-hipertensin, mayo dao microvascular. Su tratamiento optimizado reduce ambas complicaciones de la DM. Es fundamental asegurar la deteccin control y tratamiento de la hipertensin. Dislipidemia: Las alteraciones lipdicas de por s con conocido riesgo cardiovascular, son ms aterognicas en la DM. Las LDL son el factor ms importante. Por lo que la deteccin de las alteraciones lipdicas y su tratamiento son parte intrnseca del tratamiento de la Diabetes. La solicitud del examen debe incluirse en la evaluacin inicial de DM2 , si el resultado es normal el control ser anual. Deteccin de enfermedad Cardiovascular y Riesgo Cardiovascular en Diabetes: Actualizacin de los datos. Cuando iniciar terapia con Insulina. La diabetes Tipo 2, es una patologa crnica, que se caracteriza por la disminucin progresiva de la secrecin de insulina e hiperglicemia cuyos principales mecanismos patognicos son la resistencia a la insulina y la alteracin de la funcin de las clulas beta,. Ambos trastornos se encuentran presentes por aos antes de la aparicin clnica de la DM2. La resistencia a la insulina alcanza su mximo al diagnstico y se mantiene constante durante la evolucin de la enfermedad. En tanto que la funcin de la clula beta puede haberse perdido hasta en un 80% en el momento del diagnstico, continuando con un deterioro progresivo de aproximadamente un 4% anual, por lo que aproximadamente el 50% requerirn insulina para su control a los 10 aos del diagnstico. Para efectuar un manejo ptimo de la Diabetes tipo 2 debe considerarse: La DM2 tiene una naturaleza progresiva. Lo que determina la necesidad de uso de una farmacoterapia tambin progresiva. Importancia del control precoz: El buen control en etapas tempranas favorece la preservacin de la funcin de las clulas beta y puede retardar la progresin de la enfermedad, reduciendo o retardando el desarrollo de las complicaciones a mediano y largo plazo. Reconocer la falla de la clula beta e insulinizacin oportuna: La evidencia actual de que la mayora de pacientes no estn logrando las metas de control o lo logran en forma tarda y que las complicaciones crnicas de la DM siguen siendo la principal causa de morbimortalidad, ha llevado a cambios en los algoritmos teraputicos, recomendndose la insulinizacin desde etapas tempranas y en forma oportuna si no se est logrando la meta con terapia oral. La recomendacin no es esperar a la falla definitiva de las clulas beta en pacientes con mal control metablico (A1c >9%) para iniciar insulinizacin. La respuesta a terapia oral en estos rangos es menor por la efectividad de los frmacos orales y la glucotoxicidad.

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Inicio Insulina cuando: 1. Hay evidencia que la insulinoterapia precoz mejora la sensibilidad a la insulina y la funcin de la clula beta, retardando la evolucin de la enfermedad, lo que ha llevado a plantear la insulinoterapia desde etapas tempranas. No existe consenso en esta recomendacin. Sin embargo, los pacientes muy sintomticos al diagnstico, con baja de peso, y/o tendencia a la cetosis deben iniciar terapia con insulina. La mayora de estos pacientes despus de un perodo de buen control continan con HGO. 2. En cualquier etapa de la evolucin teraputica independiente si se est con monoterapia o asociacin de frmacos orales, si la A1c es mayor de 8,5% - 9%. 3. Falla de clula Beta: Se considera que un paciente tiene una falla definitiva de la clula beta si con asociacin de 2-3 hipoglicemiantes orales en dosis mxima, uno de ellos insulinosecretor, y sin evidencia de otra causa de descompensacin, no alcanza o mantiene la meta de control (A1c 7%). Numerosos mtodos para evaluar la funcin de la clula B y la sensibilidad a la insulina han sido usados para evaluar la progresin de la DM2. Las mediciones aisladas de pptido C o insulinemia no son tiles para medir la funcin. La IR y la secrecin de insulina son interdependientes, y es la interaccin entre ellas la que resulta en glicemia normal, prediabetes o DM. El mtodo ms usado en la actualidad para evaluar la funcin de la clula beta es el ndice secrecin de insulina/insulinoresistencia o ndice de disposicin o de eficiencia de la funcin de clulas , que evala ambos parmetros que interactan: insulinosecrecin y sensibilidad insulnica. Si bien es posible objetivar el diagnstico de falla de clula beta con estos mtodos, en la prctica clnica el diagnstico es fundamentalmente clnico. Insulinoterapia en DM tipo 2. La DM2 es la modalidad clnica ms frecuente de diabetes. Si bien la insulinemia en estos pacientes puede ser en un comienzo normal o frecuentemente ms alta que la normal, para contrarrestar la resistencia, la mayora llega a un dficit de la secrecin de insulina que no responde a los hipoglicemiantes orales, y requerir de terapia insulnica para su control metablico. La necesidad de insulina es ms frecuente y precoz en los pacientes que inician la diabetes antes de los 40 aos, y en sujetos de peso normal o enflaquecido. Los DM2 siempre conservan una cierta capacidad de producir insulina endgena, lo que facilita su control metablico. Por tener resistencia a la insulina y ser en su mayora obesos, tienen, en general, un mayor requerimiento de insulina por Kg. de peso. Como en la poblacin mundial la DM2 es el tipo ms frecuente (90%), en la prctica el mayor nmero de pacientes en terapia insulnica corresponde a este grupo. La relacin entre hiperglicemia y microangiopata ha sido ampliamente confirmada por el DCCT y el UKPDS, resultados que nos obligan a lograr el ptimo control metablico posible. Para lograr un control metablico satisfactorio, el paciente debera llevar un registro diario de sus glicemias, anotar las dosis correspondientes de insulina y las circunstancias de los eventos de hipoglicemia. Este registro, permite al mdico y al paciente diabtico comparar el comportamiento de las glicemias en relacin a las dosis de insulina, y variables tales como ejercicio o cambios dietticos, y facilita la toma de decisiones teraputicas que lleven a un mejor control. El porcentaje de A1c es una medida del control integrado de las glicemias de los tres meses previos y debe ser inferior a 7%.

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Opciones posibles para comenzar el tratamiento con insulina. Esencialmente existen tres opciones fundamentales para cumplir este objetivo: 1) agregar insulina con las comidas mientras se sigue la terapia con 1 o ms agentes orales; 2) agregar insulina basal y seguir con drogas orales y 3) interrumpir el tratamiento por va oral y comenzar con insulina protamina (NPH) dos veces por da e insulina regular (o un anlogo de insulina de accin rpida), habitualmente en una frmula establecida de antemano. Estudios comparativos El estudio Treat-to-Target incorpor algunas lecciones observadas en trabajos previos de comparacin. En esta investigacin se incluyeron 756 pacientes tratados inicialmente con 1 o 2 agentes hipoglucemiantes orales. La edad promedio de los participantes era de 56 aos y tenan diabetes desde aproximadamente 9 aos antes. No se incorporaron enfermos con A1c de ms de 10% o con niveles significativos de anticuerpos anti-GAD (fenmeno sugestivo de diabetes tipo 1 de inicio tardo). La concentracin basal promedio de A1c fue de 8,6% y ms del 70% reciba sulfonilurea y metformina. El trabajo evalu la capacidad de insulina NPH o insulina glargina por la noche, en combinacin con los otros tratamientos, para reducir el nivel de A1c a 7% o menos despus de 6 meses de tratamiento. Dos resultados fueron particularmente importantes: el 91% de los enfermos que complet 24 semanas de terapia con ambas formas de insulina tuvo niveles promedio de A1c de alrededor de 6,9%; adems, casi el 60% alcanz el objetivo esperado con lo cual se confirm un elevado ndice de xito. Sin embargo, el esquema que incluy insulina glargina se acompa de menos episodios de hipoglucemia. Terapia con Insulina nocturna y agentes orales Esta combinacin se puede plantear en el tratamiento de diabetes desde los dos lados de la terapia: Los tratamientos con sulfonilureas o terapia combinada, como paso previo a la insulinizacin definitiva, en pacientes que requeriran 3 inyecciones diarias, o ante el temor de aumentos importantes en el peso. La terapia con insulina puede comenzarse aadiendo una dosis de insulina intermedia (NPH) nocturna al tratamiento oral que se iniciara con 0,1-0,2 UI/Kg/da. Por otro lado, el paciente en tratamiento con insulina puede beneficiarse de mejor control asociando un agente oral, en general estara indicada la metformina en el obeso, y los inhibidores de las a-glucosidasas, para el mejor control de glucemias post-prandiales. Terapia con insulina El inicio de tratamiento con insulina en diabetes tipo 2, se establece segn las siguientes indicaciones: - Contraindicaciones para el uso de frmacos orales. Control metablico deficiente (A1c >8 por ciento) a pesar de dosis plenas de frmacos orales. Prdida de peso no explicable por dieta hipocalrica, persistencia de sntomas cardinales o cetonuria. Embarazo o lactancia.

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De forma transitoria en casos de descompensacin hiperglucmica aguda, enfermedad febril intercurrente, tratamiento con corticoides, ciruga mayor, infarto agudo de miocardio o traumatismo grave.

El paso a la insulinizacin plena del diabtico tipo 2 es habitualmente una circunstancia vital trascendente en la vida de estos pacientes. La resistencia psicolgica de estos, a dar este paso, lo retarda con frecuencia durante un tiempo en el que el mal control de la enfermedad aumenta mucho el riego vascular. La mentalizacin de que la diabetes en si misma, es una enfermedad silente pero devastadora tiene que ayudarnos en la toma de decisiones.

ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA Los esquemas que se expondrn a continuacin, as como las dosis sugeridas son slo un marco de referencia. Es importante insistir que aunque la edad, sexo, peso corporal y la dieta sean similares, los requerimientos de insulina son absolutamente individuales y variables, no slo de un diabtico a otro, sino que en el mismo sujeto en el transcurso del tiempo. 1.- Esquema de insulina de accin intermedia. a. Una dosis de insulina intermedia en la maana. Es la forma ms frecuente al inicio de la terapia insulnica, se inyecta 30 minutos antes del desayuno. La dosis inicial del adulto no obeso es de 0,2 a 0,4 U/Kg. de peso, la que se incrementa en 10 a 20 % mientras persistan hiperglicemias. Las glicemias de despus de almuerzo es la que primero mejora, debe lograr glicemia de ayunas aceptable. Una vez que estas glicemias se acercan a las deseables, las modificaciones posteriores se realizan cada 3 das, no incrementando cada vez ms de un 10% de la dosis total. Glicemias inferiores a 90 mg/dl. requieren la reduccin de la dosis del da siguiente en un 10%. En algunos diabticos tipo 2 y en el perodo de remisin de la DM1, es posible lograr un control aceptable con este esquema, pero en general su uso es restringido por sus resultados insatisfactorios. b. Una dosis de insulina intermedia precomida nocturna o a las 22-23 horas (Bedtime). Este esquema se utiliza con frecuencia en los diabticos tipo 2 al inicio de la terapia insulnica, en relacin al fracaso del tratamiento con los hipoglicemiantes orales. Destinado a reducir la gluconeognesis nocturna y lograr una buena glicemia de ayunas, se inicia con una dosis baja de insulina NPH o Lenta, que se incrementa en 2 U cada 3 das, hasta lograr glicemias en ayunas satisfactorias. Es recomendable reducir parcialmente las dosis de hipoglicemiantes secretagogos al iniciar este esquema, manteniendo las dosis de los sensibilizadores. En un perodo posterior, meses o aos, este esquema de inyeccin nica nocturna en DM2 es insuficiente, y se debe recurrir a modalidades ms complejas de insulinoterapia. c. Dos dosis de insulina intermedia. Es el esquema ms utilizado en nuestro medio, en ambos tipos de diabetes. Se indica cuando el paciente con la dosis matinal de insulina intermedia presenta glicemias normales o bajas durante la tarde e hiperglicemias nocturnas y en ayunas. La dosis de insulina nocturna se adecua a la glicemia de ayunas, incrementndola cada 2 a 3 das si esta es superior a 140 mg/dl. Con glicemias de ayunas inferiores a 90 mg/dl. debe reducirse de inmediato (la misma noche) en un 10%. No es recomendable que la dosis vespertina sea superior o igual a la de la maana, por el peligro de hipoglicemias nocturnas.

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Muchos mdicos inician la terapia insulnica con esta modalidad de doble dosis de insulina intermedia (70 a 80% en la maana y 20 a 30% en la noche), realizando despus los ajustes correspondientes. Los tres esquemas expuestos ms arriba, constituyen una substitucin aproximada de la insulinemia basal, pero no logran un control satisfactorio de las glicemias post comidas, especialmente en DM1. 2. Doble dosis de insulina intermedia mezclada con insulina rpida o ultra-rpida. La insulina rpida agregada en la misma jeringa a insulinas intermedias (NPH o Lenta) o lispro, ha sido por muchos aos considerado el tratamiento estndar de la DM 1. La insulina NPH o Lenta administrada en la maana no controla la rpida hiperglicemia post desayuno, incrementada por la resistencia a la insulina de esa hora del da en relacin al aumento fisiolgico del cortisol. El agregado de insulina rpida en la misma jeringa (10% a 25% de la dosis matutina) corrige esta situacin y reduce la hiperglicemia de antes de almuerzo. La dosis de insulina rpida de la maana debe reajustarse de acuerdo a la glicemia prealmuerzo, la rpida de la noche corrige la glicemia postprandial de la comida. El cambio de insulina rpida a lispro, en la inyeccin nocturna, previene en parte la posibilidad de hipoglicemia nocturna. Otra posibilidad es inyectar antes de la cena la insulina de accin rpida y la de accin intermedia a las 22 o 23 h. 3. Esquemas de mltiples dosis. Estos esquemas son utilizados cada vez con mayor frecuencia en el tratamiento de la DM1 y en algunos diabticos tipo 2. Consiste en proporcionar la insulinemia basal propia del sujeto normal con insulinas intermedias y asegurar el aumento fisiolgico postprandial con insulinas de accin rpida o ultra-rpidas. Con ello se logra un control ms fisiolgico de la glicemia. El esquema de doble dosis de insulina intermedia mezclada con insulina rpida permite un control adecuado si el almuerzo es liviano y no ingiere once. Una modalidad introducida en los ltimos tiempos para modificar la dosificacin de las insulinas rpidas y lispro es adecuarla no slo a la glicemia preingesta sino tambin a la cantidad de hidratos de carbono que sern ingeridos. Por ejemplo, agregar 1 U adicional por cada 50 mg de glicemia, si la medicin es superior a 150 mg/dl. y adicionar o disminuir 1 U por variaciones de la ingesta de 10 a 15 gramos de hidratos de carbono. 4. Insulina glargina ms insulina rpida o lispro. Este esquema de insulina glargina est siendo utilizado con xito en EE.UU. y Europa. Constituye un buen reemplazo de la insulinemia basal. Se ha comprobado que disminuye el riesgo de hipoglicemias nocturnas sin suprimirlas. Su dosis de iniciacin en el adulto es un 20 a 30% inferior al total de la insulina intermedia de las 24 horas, que el paciente est utilizando en el momento del cambio. Se inyecta una vez al da entre las 21 y 23 h, segn la conveniencia del paciente. La dosis se ajusta segn la glicemia de ayuno: se incrementa en 5 a 10% con valores superiores a 140 mg/dl. y se reduce si es inferior a 90 mg/dl. Los pacientes que utilizan glargina requieren insulina rpida o lispro precomidas, la que se ajusta a la glicemia preprandial y a la cantidad de H de C de la ingesta.

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5. Tres dosis de insulina intermedia con mezcla de rpida o lispro. En este esquema, utilizado con frecuencia por la escuela europea, se emplea la insulina intermedia antes del desayuno, almuerzo y comida con agregado de insulina rpida o lispro, segn la glicemia y cuanta de la ingesta. Los pacientes que responden a tratamiento con insulina intermedia sola o asociada a hipoglicemiantes pueden continuar en control en el nivel primario de atencin, Fase 4. Aquel que requiere una terapia con esquemas de insulina de mltiples dosis o mezclas de insulina ser referido a especialista, Fase 5. (Gua Clnica Diabetes Tipo 2, Ministerio de Salud) Esquemas Se debe considerar que los requerimientos de insulina son absolutamente individuales y variables, tanto de un diabtico a otro, como en el mismo sujeto en el curso de la evolucin. La experiencia personal del mdico, caractersticas del paciente o costos relativos deben ser la base en la eleccin del tipo de insulina y esquema teraputico, ya que no hay suficiente evidencia en este campo (Evidencia D). Los pacientes con diabetes tipo 2 que no logran cumplir los objetivos de control metablico con dosis mxima de terapia hipoglicemiante oral asociada, debern ser tratados con insulina (Evidencia A). Al Cambiar de tratamiento desde un terapia combinada con metformina y otro agente hipoglicemiante oral a insulina, continuar con metformina (Evidencia B). En sujetos obesos y normopeso se debe mantener el tratamiento oral a dosis mxima y agregar insulina de accin intermedia nocturna antes de acostarse (aproximadamente 21-23 horas) en dosis inicial de 0,2-0,3 U/Kg. peso real. Las dosis se ajustan segn controles de glicemia en ayunas. En algunas oportunidades ser necesario el empleo de doble dosis de insulina intermedia. En el caso de pacientes enflaquecidos, suspender los hipoglicemiantes orales e iniciar insulinoterapia exclusiva, doble dosis (insulina intermedia matinal y nocturna), en dosis inicial de 0,2 U/Kg. peso dividido en dos tercios antes del desayuno y un tercio nocturno. Los individuos que no logran las metas de control sern referidos a evaluacin por especialista quien continuar a cargo del paciente y decidir el uso de esquemas de insulinoterapia ms complejos. (Gua Clnica Diabetes Tipo 2, Ministerio de Salud) COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO INSULINICO. 1. Hipoglicemia. Es la complicacin ms frecuente y temida y es el factor limitante en la optimizacin de la terapia insulnica. 2. Infecciones en el sitio de la inyeccin. Las infecciones en el sitio de la inyeccin de insulina son infrecuentes. Esto se atribuye a la accin bacteriosttica de los preparados farmacolgicos. 3. Cambios de refraccin del cristalino. Las variaciones bruscas e importantes de la glicemia inducen cambios rpidos de la refraccin, conocidos como presbiopenia.

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4. Edema insulnico. Es de escasa frecuencia y se observa en enfermos enflaquecidos con prolongados perodos de hiperglicemia. Se presenta entre 8 a 15 das de corregido el trastorno metablico con edema de las extremidades inferiores. 5. Lipodistrofia. Existen dos tipos de lipodistrofias, la forma atrfica y la hipertrfica. 6. Alergia a la insulina. Aunque ha disminuido dramticamente en los ltimos aos gracias al uso de insulinas humanas purificadas, an se presenta en el 2 a 3 % de los diabticos de cualquier edad. El tratamiento son los antihistamnicos y el cambio de tipo y/o de fabricante de la insulina. 7. Resistencia a la insulina. Se considera que un paciente es resistente a la insulina cuando el requerimiento de insulina en 24 horas es superior a 200 unidades. En un paciente diabtico de peso normal o enflaquecido, dosis superiores a 2 U/Kg. son sugerentes de resistencia. Causas no relacionadas con la insulina: Infecciones agudas y crnicas (tuberculosis) Endocrinopatas: enfermedad de Cushing, tirotoxicosis, feocromocitoma, acromegalia Drogas: corticoides, agonistas, fenitonas, etc. Neoplasias, en especial cierto tipo de linfomas Psicolgicas o facticias, estas ltimas ms frecuentes en mujeres jvenes.

Causas especficas, relacionadas con la insulina: - Genticas. De baja frecuencia. - Inmunitaria. Esta etiologa, comn hasta la dcada de 1980, ha disminuido drsticamente con la introduccin de las insulinas humanas de alta pureza.

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FLUJOGRAMA DE ATENCIN PACIENTE DIABTICO QUE REQUIERE INSULINIZACIN

PACIENTE CON MAL CONTROL GLICMICO HGO EN DOSIS PLENA A1c > 8.0

INGRESO A INSULINIZACIN APS (INGRESO 30 MINUTOS) BAJO ESQUEMA: INSULINA NPH NOCTURNA SOLA o + HGO INSULINA NPH 2 DOSIS SOLA o + HGO AJUSTE DE DOSIS CADA 3 DAS.

DOSIS TOPE 1 UI x Kg. de peso, si mal control, derivar

SI CONTROL MEDICO DE CABECERA BUEN CONTROL GLICEMICO

NO

CONTROL SEGN CITACION DE PROGRAMA*

ENDOCRINOLOGIA NIVELES ALTOS Y RIESGO DE CETOACIDOSIS HOSPITALIZACIN

CONTROL POR ENDOCRINOLOGA CON NUEVO REGIMEN DE INSULINA

SI BUEN CONTROL GLICEMICO

NO

ENDOCRINOLOGA * Protocolo de Atencin APS sugerido.

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Bibliografa.
Gua Clnica en Diabetes tipo 2; Dra. Carmen Gloria Aylwin Diabetloga, Servicio de Medicina Hospital Dipreca, Universidad de Los Andes; XXXI CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA; Santiago, Chile; Septiembre 2009.; pgs 31-32 RESUMEN DE GUAS 2006 AUGE/GES EN DIABETES; Dr. Sergio Brantes G.; Universidad de Chile, Divisin Ciencias Mdicas Oriente, Servicio de Medicina Interna, Seccin Endocrinologa, Hospital del Salvador; XXXI CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA; Santiago, Chile; Septiembre 2009. ; pgs 33-34. CONTROL DE GLICEMIA EN HOSPITALIZADOS MTODOS Y METAS; Dr. Nstor Soto I.; Unidad de Endocrinologa y Diabetes, Hospital San Borja Arriarn.; XXXI CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA; Santiago, Chile; Septiembre 2009.; pgs: 67-68 GUAS DE MANEJO EN PREDIABETES; Dr. Sergio Brantes G. Universidad de Chile, Divisin Ciencias Mdica Oriente, Servicio de Medicina Interna, Seccin Endocrinologa, Hospital del Salvador.; XXXI CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA; Santiago, Chile; Septiembre 2009.; pgs: 72-74 DIABETES MELLITUS; FRECUENCIA PTIMA DE CONTROLES: A1C; PROTEINURIA, INTENSIFICADO, OFTALMOLGICO, CARDIOVASCULAR; Dra. Gloria Lpez S. Medicina Interna, Diabetologa, Hospital Clnico Universidad de Chile.; XXXI CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA; Santiago, Chile; Septiembre 2009.; pgs: 100-101 CUNDO INICIAR INSULINA?; Dra. Carmen Gloria Aylwin, Diabetloga, Servicio de Medicina Hospital Dipreca, Universidad de Los Andes.; XXXI CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA; Santiago, Chile; Septiembre 2009.; Pgs.: 102-103 Situacin de la salud en Chile. Performance report: Health Care in Chile, Ministerio de Salud; 1999: 1822. Gua Clnica Diabetes Tipo 2, 2009 MINSAL. En prensa. Uso Clnico de la Insulina y Autocontrol; Dra. Silvana Muoz S.; URL: www.med.uchile.cl/apuntes/archivos/2004/medicina/insulina.pdf ; Fecha de acceso: 06/12/2006 Curso de Farmacologa Clnica Aplicada; Tema 8: Manejo de los Factores de Riesgo Cardiovascular; Diabetes; URL: http://www.elmedicointeractivo.com/farmacia/temas/tema7-8/factores6.htm ; Fecha de acceso 06/12/2006. Transicin de Terapia Oral a Tratamiento con Insulina; Riddle MC; The American Journal of Medicine; 118(5A):14S-20S, 2005 URL: http://www.compumedicina.com/cgi-bin/fmbusca.pl ; Fecha de acceso 06/12/2006. Insulinas hoy y Maana; Dr. J Quinteros Barrientos, A. Arteaga Ll.; Octubre 2001; URL: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TemasMedicinaInterna/insulinas.html ; Fecha de acceso 06/12/2006. MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005. MINSAL. www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/diabetesGes.pdf

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