UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENGENHARIA DE PRODUO

SISTEMA DE REGISTRO E ANLISE COM BASE NA FALHA HUMANA Wolga Betina Schossig Lehmann

Dissertao apresentada ao Programa de PsGraduao em Engenharia de Produo da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre em Engenharia de Produo.

Florianpolis 2001

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Wolga Betina Schossig Lehmann

SISTEMA DE REGISTRO E ANLISE COM BASE NA FALHA HUMANA.

Esta dissertao foi julgada e aprovada para a obteno do ttulo de Mestre em Engenharia de Produo no Programa de Ps-Graduao em Engenharia de Produo da Universidade Federal de Santa Catarina.

Florianpolis, 31 de agosto de 2001.

________________________________________ Prof. Ricardo Miranda Barcia, Ph.D. Coordenador do Curso Banca Examinadora:

______________________________________ Prof. Eugenio A. D. Merino, Dr. Orientador. _______________________________________ Prof. Osmar Possamai, Dr.

_______________________________________ Prof. Ana Regina de Aguiar Dutra, Dr.

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Este trabalho dedicado aos meus pais Germano Raul Schossig e Waltrudes Schossig pelo amor e o apoio que sempre me deram, ao meu marido Rudy Mrio Lehmann Jnior pelo carinho, amor e por sempre acreditar em meu potencial e aos meus filhos Ana Claudia S. Lehmann e Rudy Mrio Lehmann Neto por entenderem minha ausncia durante o desenvolvimento deste estudo.

iv AGRADECIMENTOS

Deus, pela proteo durante as viagens, pela fora interna e por tudo que me tm concedido, a minha famlia por todo apoio e incentivo recebido. A Germano Raul Schossig meu pai meu maior incentivador, conselheiro e exemplo vivo de luta e vitria. Ao meu marido Rudy Mrio Lehmann Jnior pelo companheirismo, cumplicidade e estmulo durante esta jornada. Aos professores da Federal de Santa Catarina em especial ao Professor Osmar Possamai pelo apoio inicial e ao Professor Eugenio Merino pela pacincia, estmulo e orientao recebida. Ao Sr. Lauro Krug gerente, ao Israel Altizani e demais equipe tcnica de qumicos e em segurana do trabalho do curtume, por todo apoio recebido. A Ively Monteiro diretora presidente da FIFASUL e FAFS pelo apoio e incentivo, imprescindveis para a conquista deste.

O nico homem que nunca comete erros aquele que nunca faz coisa alguma. No tenha medo de errar, pois voc aprender a no cometer duas vezes o mesmo erro." Roosevelt

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SUMRIO
Lista de figuras .......................................................................... Lista de quadros ........................................................................ Resumo .................................................................................................. Abstrat ...................................................................................... 1. INTRODUO ..................................................................... 1.2 Objetivos ................................................................................... 1.3 Justificativa ................................................................................ 1.4 Delimitao do estudo ............................................................... 1.5 Metodologia ............................................................................... 1.6 Estrutura do trabalho ................................................................ 2 .FUNDAMENTAO TERICA ............................................. 2.1 Falhas humanas ..................................................................... 2.1.1 Definies ....................................................................... 2.1.2 Classificao ................................................................... 2.1.3 Anlise das falhas humanas ........................................... 2.1.3.1 A tcnica de anlise de tipo FMEA ....................... 2.1.3.2 Tcnica da anlise de incidentes crticos TIC..... 2.1.3.3 A tcnica da rvore de causas ............................. 2.1.4 Preveno ...................................................................... 2.2 Cultura organizacional ........................................................ 2.2.1 Definies ...................................................................... 2.2.2 As organizaes como grupos sociais e sua cultura .... 2.2.3 A cultura organizacional e a relao com a falha humana 2.3 Teoria dos Sistemas .......................................................... 2.3.1 Sistema homem-mquina ............................................. 2.3.2 A ergonomia e o sistema homem-mquina ................... 2.3.2.1 Definies de ergonomia ..................................... 2.3.2.2 A evoluo da ergonomia .................................... 2.4 Qualidade ............................................................................ 2.5 - Treinamento ........................................................................ 3 ESTUDO DE CASO ............................................................ Agroindstria ......................................................................... 3.1 Cadeia de produo agroindustrial .................................... 3.1.2 Cadeia produtiva de couros e calados ....................... 3.2 O curtume .............................................................................. 3.2.1 Aspectos particulares desta unidade de negcios. ....... 3.2.2 Sistema produtivo .......................................................... 3.2.3. Seo de caleiro e curtimento ....................................... 3.3 Metodologia do estudo de caso ........................................... 3.3.1 A anlise bsica do estudo ............................................ 3.3.2 Natureza da pesquisa ................................................... 3.3.3 Instrumentos de coleta de dados .................................

viii ix x xi
1 3 3 5 5 6

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8 10 14 20 23 25 26 29 32 33 34 36 38 38 40 42 44 46 48 53 53 55 57 60 62 64 67 68 69 69 69

vii 3.3.4 Metodologia para execuo dos objetivos especficos ..... 70 3.3.5 Identificao das variveis ................................................ 70 3.3.6 Tcnicas de coleta e tratamento de dados ......................... 71 3.3.7 Limitaes da pesquisa ..................................................... 71 3.4 Anlise e classificao das causas mais comuns dos erros humanos encontrados na produo do couro ..................... 72 3.5 Modelo para registro, controle e anlise dos falhas humanas 75 3.5.1 Danos a pessoas e equipamentos .............................. 76 3.5.2 Impactos sobre os produtos em processo................... 77 3.5.3 Tipos de falhas humanas do tipo erro ....................... 78 3.5.4 Causas das falhas humanas do tipo erro .................. 78 3.5.5 Outras classificaes................................................... 84 3.6 Concluses e sugestes do estudo de caso ........................... 87 4. CONCLUSES ................................................................... 89 4.1 Futuros trabalhos ..................................................................... 90 Referncias Bibliogrficas............................................................ 92 Anexos................................................................................................ 102

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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 : Tipos de falhas humanas ..................................................... Figura 2: Exemplos de erros humanos que ocorrem em diversos nveis de percepo e processamento de informaes.................. Figura 3: rvore de anlise de erros humanos ...................................... Figura 4: Causa e preveno................................................................. Figura 5: Esquema de interaes entre os elementos de um sistema homem-mquina .................................................................. Figura 6: Cadeia produtiva de couro e calados .................................. Figura 7 : Sistema produtivo do couro .................................................. Figura 8 : Fluxograma do Sistema Produtivo......................................... Figura 9 :Fules de caleiro e curtimento ............................................. Figura 10 :Classificao dos erros humanos mais comuns encontrados nos relatrios de acidentes de trabalho............................... Figura 11 : Falhas humanas por seo de trabalho ........................... 75 85 40 58 60 64 73 15 27 30 11

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LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Comparao de erros e violaes ....................................... Tabela 2: Educao, Treinamento e Desenvolvimento ......................... 12 50

Tabela 3: Distribuio fsica do rebanho bovino nas regies brasileiras.. 61

Tabela 4: Anlise e Classificao dos erros humanos nos acidentes de trabalho ano de 2000 e 2001(At junho) .............................. Tabela 5: Danos a pessoas e equipamentos......................................... 74 76

Tabela 6 : Impactos sobre os produtos em processo............................

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Tabela 7 : Tipos de erros humanos ......................................................

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Tabela 8 : Causas dos erros humanos...................................................

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Tabela 9: Causas razes dos erros humanos...................................

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Tabela 10: Relatrio proposto baseado no Relatrio de Acidentes de Trabalho em 2000 e 2001(At junho).................................. 86

RESUMO
LEHMANN, Wolga Betina Schossig. Sistema de registro e anlise com base na falha humana. Florianpolis, 2001. 116f. Dissertao (Mestrado em Engenharia de Produo)- Programa de Ps-graduao em Engenharia de Produo, UFSC, 2001.

Falhas Humanas em empresas podem ser responsveis por queda na produtividade, retrabalhos, acidentes de trabalhos, alm de danos materiais e pessoais irrecuperveis. As agroindstrias por absorverem mo de obra local, quando na zona rural, necessitam investir na preveno das falhas humanas pois seus funcionrios no possuem experincia e nem to pouco afinidade com a cultura organizacional. O objetivo geral deste trabalho levantar, analisar, classificar e registrar as causas das falhas humanas involuntrias no sistema produtivo de uma indstria de couro. Baseado na bibliografia pesquisada descrito conceitos, anlises e classificao das causas das falhas humanas, alm de outros temas relacionados. Mediante a anlise de relatrios de acidentes de trabalho de um curtume em um perodo de 1 ano e meio, baseado na bibliografia foi possvel realizar um diagnstico com a classificao das causas mais comuns das falhas humanas encontradas no sistema produtivo. Com este diagnstico foi possvel sugerir aes preventivas que possam minimizar as falhas humanas involuntrias no sistema produtivo desta agroindstria.

PALAVRASCHAVE: Falha Humana; Erro Humano; Ergonomia; Preveno;

Sistema Homem-Mquina.

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ABSTRACT
LEHMANN, Wolga Betina Schossig. System a register and analyse based on human error. Florianpolis, 2001. 116pp. Dissertation (Masters Degree in Production Engineering)Post-Graduation Program in Production Engineering, UFSC, 2001.

Human errors in companies can be responsible for productivity loss, remakes, work accidents not to mention irrecoverable material and personal damages. Agroindustries use local labor when in rural areas and for this reason they have to invest in preventing human error because its workers are not experienced and are not familiar with the organizational culture. The general objective of this work is to identify, analyse, classify and register the causes of involuntary human errors in the productive system of a leather industry. Based on the researched bibliography, we discuss concepts, analyses and classification of causes for human errors as well as other related topics. Through the analysis of work accidents reports of a tannery over a period of a year and a half, based on the bibliography, it was possible to come to a diagnosis by classifying the most common causes for human errors found in the productive system. This diagnosis has made it possible to suggest preventive actions that can minimize involuntary human errors in the productive system of this agroindustry.

KEYWORDS : Human fault; Human error; Ergonomics; Prevention; Manmachine system.

CAPTULO 1 - INTRODUO
A produtividade teve grande impulso quando do surgimento das primeiras mquinas que racionalizaram a produo, podendo ser considerado uma das razes da Revoluo Industrial.
(...) a mecanizao da indstria e da agricultura, nos fins do sculo XVIII, com o aparecimento da mquina de fiar (inventada pelo ingls Hargreaves em 1967), do tear hidrulico (inventado por Arkwright em 1769), do tear mecnico ( por Cartwright em 1785), do descascador de algodo (por Whitney em 1792), que vieram substituir o trabalho do homem e a fora motriz muscular do homem, do animal ou ainda da roda dgua. Eram mquinas grandes e pesadas, mas com incrvel superioridade sobre os processos manuais de produo da poca. O descascador de algodo tinha capacidade para trabalhar mil libras de algodo enquanto, no mesmo tempo, um escravo conseguia trabalhar cinco. (...) A fora elstica do vapor descoberta por Denis Papin no sculo XVII ficou sem aplicao at 1776, quando Watt inventou a mquina a vapor. Com a aplicao do vapor as mquinas, iniciam-se grandes transformaes nas oficinas, que se converteram em fbricas, nos transportes, nas comunicaes e na agricultura. CHIAVENATO (1993 :36)

Mquinas no operam sozinhas sendo a interveno do homem necessria. Ele instala, regula, programa e acompanha o seu desempenho com vistas a alcanar os objetivos desejados. O cliente agora s paga por aquilo que, na sua percepo tem VALOR. FALCONI (2000:4). Segundo este autor, hoje em dia, maior produtividade e menores custos s traro resultados se o produzido estiver compatvel com o que o cliente almeja, em termos de preo, atendimento de sua necessidade e superao de suas expectativa. Para alcanar a produtividade almejada, o processo deve desenvolver-se de maneira eficiente1, sem apresentar erros,
1

Eficincia : diz respeito a mtodo, a modo certo de fazer as coisas. definida pela relao entre volumes produzidos/recursos consumidos. Uma empresa eficiente aquela que consegue o seu

caracterizando confiabilidade. Assim sendo, confiabilidade humana, segundo IIDA (1990) a probabilidade de desempenhos bem sucedidos de tarefas . Desta forma a confiabilidade humana s poder ser alcanada quando no existirem falhas humanas. Quando estas acontecem, podem prejudicar a eficincia das organizaes porque podem possibilitar : diminuio dos volumes produzidos, aumentando os recursos necessrios ao correto funcionamento do processo; incidentes com danos materiais e ambientais; acidentes com perdas humanas e monetrias, dentre outros problemas. Sanders (1991:72) explica : "Ningum pode garantir que os atos feitos numa determinada tarefa, possam ser suficientemente livres de algum incidente ou acidente, errar humano".Prevalece em muitas organizaes a cultura que vem do senso popular onde errar humano mas a confiabilidade do fator humano to ou mais importante que os demais fatores de produo Este trabalho tem como foco as agroindstrias que por uma questo de custos, se instalam prximas matria-prima, geralmente localizada na zona rural. Na parte administrativa faz-se necessrio a contratao de pessoas mais qualificadas ao contrrio do nvel operacional que absorve trabalhadores da regio. Estes trabalhadores por no possurem qualificao fazem parte do mercado de trabalho secundrio, podendo ser substitudos com facilidade, por outro lado levam tempo para se adaptar rotina e cultura industrial afetando assim a produtividade e a confiabilidade esperada deles.

volume de produo com o menor dispndio possvel de recursos. Portanto, ao menor custo por unidade produzida. FERREIRA (1993 : 34)

O mercado de trabalho primrio engloba um mercado para cargos de carreira que so especialmente importantes e que exigem alto grau de competncia e conhecimento especfico, freqentemente associado com determinado ramo ou natureza de empresa. (...) O mercado de trabalho secundrio, por outro lado, um mercado para trabalhadores menos especializados e mais baratos, que atuam em escritrios, fbricas e ao ar livre. (...) e os trabalhadores podem ser admitidos e demitidos de acordo com as incertezas do ciclo de negcios. Morgan (1996: 290 - 291):

Em razo do aspeto da confiabilidade humana, as empresas, em todos os setores, necessitam investir nos seus trabalhadores, adotando medidas preventivas para que o investimento em tecnologia e infraestrutura seja eficaz.

1.2 Objetivos. O objetivo geral deste trabalho elaborar um sistema para levantar, analisar, classificar e registrar as causas das falhas humanas involuntrias no sistema produtivo de uma indstria de couro. Como objetivos especficos: Determinar quais fatores que envolvem as falhas humanas involuntrias na produo; Classificar e hierarquizar as causas das falhas humanas conforme a rvore de Causas dos Erros Humanos; Gerar um relatrio com as causas mais comuns encontradas nos incidentes e acidentes ocorridos no sistema produtivo da agroindstria estudada; 1.3 Justificativa Segundo Berkson e Wettersen (1982), provavelmente mais importante e produtivo questionar-se, como aprender com as falhas humanas para que estas no voltem a ocorrer ao invs de questionar-se continuamente quanto

incidncia, ou que proporo de acidentes, incidentes ou problemas so ocasionados por estas. A busca pela confiabilidade do ser humano, leva, inevitavelmente, a conhecer mais sobre a falha humana porque o histrico da confiabilidade industrial demonstra que a maior parte das falhas de que se tem registros nos ltimos tempos, existentes nos sistemas homem-mquina, so de natureza humana gerando elevadas perdas humanas e monetrias.

A falha humana se constitui numa das maiores preocupaes no gerenciamento de qualquer rea de trabalho, devido ao grande nmero de perdas que ocasiona(...) No cotidiano de uma fbrica ou empresa, j estamos acostumados com a falha humana porque nos habituamos com o conceito de ser a confiabilidade humana muito baixa, e esta situao tem se tornado crtica quando nos defrontamos com os sistemas de alta complexidade e de alto risco, existentes principalmente em plantas de produo contnua ... COUTO ( 1996 : 241)

As agroindstrias empregam um grande nmero de trabalhadores do mercado de trabalho secundrio, advindos de atividades rurais, sem experincia nos processos industriais. Mesmo assim exige destes: aptido e capacidade acurada para o perfeito desempenho de suas funes dentro do sistema produtivo. Quando a organizao do segmento alimentar, sade ou automobilstico as falhas humanas podem estar afetando a vida dos consumidores, tornando se assim foco de grande preocupao por parte das mesmas. A no-considerao das falhas humanas pode trazer prejuzos s organizaes e s pessoas, como j mencionados ambientais. e tambm sociedade de uma forma geral com acidentes

A anlise das causas destas falhas humanas uma das ferramentas de preveno para que as agroindstrias continuem gerando emprego e renda na regio onde se encontram instaladas, colaborando assim com desenvolvimento regional. 1.4 Delimitao do estudo

A reviso bibliogrfica abordou os temas: Falhas humanas, Teoria Geral de Sistemas, Cultura Organizacional, Qualidade e Treinamento. Segundo SLACK (1997) encontra-se falha humana de dois tipos: erros e violaes. As violaes podem ter as causas ligadas rea da psicologia e da fisiologia, que no foram abordados neste trabalho, no desprezando de maneira alguma a sua importncia, mas a inteno deste somente focar as falhas humanas no intencionais conhecidas por erro humano. Portanto, quando o termo Falha Humana for utilizado neste trabalho estar se referindo ao Erro Humano. Foi estudado todo o processo produtivo embora se tenha dado nfase na anlise e sugestes em relao etapa produtiva que envolve os fules (curtimento e caleiro). Isto se justifica pelo fato de ter se verificado durante o estudo que so os locais que apresentaram maiores problemas relacionados ao tema neste tipo de agroindstria (curtume). Quando o termo empresa adotado neste trabalho estar se referindo a uma organizao social, tendo sua definio na fundamentao terica, no tema cultura organizacional. 1.5 Metodologia geral da pesquisa. A pesquisa documental, qualitativa e quantitativa. O mtodo predominante foi o estudo de caso, uma vez que, os resultados obtidos a partir de dados

primrios2 da prpria organizao foi por meio de entrevistas. Os dados secundrios3 foram utilizados de forma complementar enriquecendo com informaes especficas que esto diretamente relacionadas ao desempenho da organizao. 1.6 Estrutura do trabalho.

No captulo 1 so apresentados a Introduo, Objetivos deste trabalho, Justificativa pela escolha do tema em questo, metodologia aplicada para a coleta, anlise e concluses apresentadas e esta estrutura do trabalho. No Captulo 2 realizada a reviso bibliogrfica apresentando os seguintes temas: Falhas Humanas, Teoria Geral dos Sistemas, Cultura Organizacional, Qualidade e Treinamento. No Captulo 3 com a reviso bibliogrfica sobre agroindstria, apresentao do Estudo de Caso com o levantamento, anlise, classificao e registro das causas das falhas humanas. So tambm apresentados as recomendaes de preveno, com a finalidade de diminuir ou minimizar as causas mais comuns das falhas humanas no sistema produtivo.

No Captulo 4 sero apresentadas as concluses e sugestes para futuros trabalhos.

Dados primrios: aquelas obtidas a partir de informaes da prpria organizao estudada.

CAPITULO 2- FUNDAMENTAO TERICA

Objetivando fundamentar alguns elementos diretamente relacionados a Falha Humana sero abordados seus conceitos, classificaes, causas , algumas tcnicas de avaliao e a sua relao com a ergonomia. Para subsidiar a anlise crtica desta dissertao ainda seguem os seguintes temas encadeados em seqncia lgica: a Teoria dos Sistemas indispensvel para a compreenso do sistema homem-mquina onde ocorrem estas falhas. Dentro do sistema homem-mquina, num processo produtivo, esto inseridas as interaes do homem e da mquina e a Ergonomia a cincia que estuda as interfaces destas interaes. Como a cultura organizacional se constitui tambm em atitudes que buscam aes preventivas e corretivas importantes no sistema produtivo, se torna importante relaciona-la porque ela pode se constituir uma barreira ou um impulso na busca da preveno das Falhas Humanas Faz-se meno tambm Qualidade porque trabalha com a preveno para diminuio de retrabalhos e refugos que podem ter origem nas Falhas Humanas. A busca pela preveno pode encontrar no Treinamento uma excelente ferramenta contra as falhas humanas do tipo erro humano decorrentes da falta de capacidade4 que pode ser uma das causas das Falhas humanas apontada pela rvore de causas do Erro Humano.
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Dados secundrios: provm de fontes diversas como: jornais especializados e no especializados, artigos cientricos, relatrios de atividades, outras publicaes de organizaes, dissertaes, bibliografias da rea. 4 CAPACIDADE: qualidade que uma pessoa ou coisa tem que possuir para satisfazer certo fim: aptido; FERREIRA ( 1993 : 23)

2.1 Falhas humanas.

Segundo o Instituto de Engenharia Nuclear IEN (2001), na reavaliao dos grandes acidentes do sculo no campo tecnolgico, dentro e fora do setor nuclear, chegou-se concluso de que as causas tiveram razes ligadas muito mais a falhas humanas do que as falhas de equipamentos ou sistemas, e por isso, a falha humana tem sido o foco de estudos de rgos reguladores em todo o mundo.
Em momento algum pode-se desprezar que o homem o eixo central de todas as consideraes. Ele o mais complexo de todos os sistemas. Porm apesar de seu desempenho ser afetado por diversos fatores externos ao binmio homem-mquina, sem ele no haveria nenhum sistema. Cabe pois, considerar que o homem e mquina se complementam entre si, compartilhando atividades. BARROS( 1996: 40).

O fato de o homem ser mais susceptvel s alteraes do meio, no complexo sistema homem-mquina tem aberto vrios campos de estudos sobre as falhas humanas, alm da engenharia e administrao. E estes estudos tm se intensificado com o fato de que alguns dos acidentes graves dos ltimos 20 anos terem sido ocasionados por falhas humanas. A seguir apresentaremos alguns exemplos onde a falha humana se faz presente:

Na cidade japonesa de Tokaimura em 1999 um acidente com um reator atmico, com vasto vazamento de radiao, aconteceu devido ao fato de que, em um reprocessador de urnio, um funcionrio da usina utilizou urnio demais. O que causou uma reao em cadeia, fundindo, e depois vaporizando o material, que se espalhou por at 15 Km ao redor. Esse acidente pode ter sido pior do que o de Chernobyl, pelo nmero de pessoas diretamente envolvidas (Fonte:http://inorgan221.iq.unesp.Br/quimgeral/jornal/desastre_nuclear.html)

O acidente de Chernobyl (anexo1, p.99), segundo COUTO (1996), aconteceu no dia 26 de abril de 1986, quando o reator inteiro explodiu irradiando radiao atravs da Ucrnia, Bielorssia, o leste e o oeste europeu, e, com o passar dos dias, para o mundo inteiro. O desastre de Chernobyl aliou falhas de projeto do reator e falhas humanas, pois os engenheiros que haviam vindo de Moscou para testes de potncia, no interpretaram os sinais de superaquecimento do reator. Segundo o mesmo autor, problemas de super aquecimento de reator foi tambm a razo do primeiro caso srio de desastre nuclear, em Three Mile Island (anexo2, p. 104), ocorrido em 28 de maro de 1979: devido ao aquecimento do reator que os operadores no perceberam. Por causa de uma falha tcnica, aumentou a presso e a temperatura da gua do sistema de arrefecimento do urnio, causando a abertura de uma vlvula de segurana. Quando a presso voltou ao normal, a vlvula, que deveria fechar, no fechou e os engenheiros continuaram sem perceber nada, quando perceberam, duas horas depois, a gua de resfriamento havia evaporado e entrado na atmosfera. Havia a necessidade de resfriar os tubos de urnio extremamente quentes, e nova gua fria foi adicionada, o que rompeu os tubos. Three Mile Island tinha dois reatores, o acidente aconteceu no nmero um, que at hoje est desativado.Aconteceu a ruptura dos tubos de urnio, e o prdio no explodiu, como aconteceria em Chernobyl. Um outro caso apresentado por COUTO (1996) foi o de Bhopal, houve um vazamento de metil-isocianato da planta qumica causou a morte de pelo menos 2000 pessoas e leses permanentes em outras milhares. A causa direta do desastre foi a contaminao de um tanque de armazenamento de metil-isocianato com algumas toneladas de gua. Ocorreu uma reao violenta, causando a elevao de temperatura e da presso, a vlvula de alvio atuou e vapores de metil-isocianato foram descarregados para a atmosfera. O sistema de segurana

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que deveria prevenir ou evitar o escape de vapores de metil-isocianato no estava em condies de funcionamento: o Sistema de Refrigerao que deveria resfriar o tanque encontrava-se parado; o Sistema de Lavagem de Gases que deveria absorver o vapor no estava disponvel; e finalmente, a tocha que deveria queimar qualquer vapor residual do Sistema de Lavagem de Gases estava fora de uso. Uma das causas mais importantes, geradora do acidente, foi a falha em manter equipamentos de segurana em boas condies de operao. Exigncias bsicas de segurana foram ignoradas. Desta forma podemos verificar que as falhas humanas esto presentes nas histrias de acidentes conhecidos e muitos outros acidentes que no so do conhecimento pblico podem estar relacionados com a falha humana. 2.1.1. Definies. A generalidade das pessoas tem uma idia aproximada do que significa a palavra falha, mas a comunicao das idias tcnicas, implica dar definies tcnicas. Como j mencionado neste trabalho quando estiver evidenciado o termo Falha Humana, estar se referindo ao tipo Erro Humano, pois para Slack ( 1997; 622) falhas humanas so de dois tipos :
Falhas de pessoas so de dois tipos: erros e violaes.Erros so enganos de julgamento; a posteriori, percebe-se que algum deveria ter feito algo diferente e o resultado algum desvio significativo da produo normal. Por exemplo, se o gerente de uma loja de artigos esportivos falhar na antecipao de um aumento da demanda de bolas de futebol durante a Copa do Mundo, a loja esgotar seu estoque e no atender seus clientes potenciais. Este um erro de julgamento. Violaes so atos que so claramente contrrios ao procedimento operacional definido. Por exemplo, se um operador de mquina no limpar ou lubrificar a mquina da forma prescrita, haver probabilidade de esta falhar. O operador violou um procedimento estabelecido.

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A falha humana ,conforme a figura 1, pode ser dividida em erros humanos e violao, a violao pode ocorrer intencionalmente por ms intenes , mais conhecidas como sabotagem ou por hbitos, com boas intenes como nas solues individuais buscando maior rapidez na produo. FIGURA 1 : Tipos de Falhas Humanas

FALHA HUMANA ERRO VIOLAO

NO INTENCIONAL JULGAMENTO EQUIVOCADO

INTENCIONAL

BOAS INTENES

MS INTENES

A falha humana do tipo erro encontrada quando acontece fechamento indevido de uma vlvula, no ateno a um alarme, considerados no intencionais.O essencial descobrir porque o operador cometeu esta falha. Erros humanos e violaes so constantemente encontradas nas anlises de acidentes nas organizaes, e acontecem por causas e aes preventivas distintas como a tabela 1 a seguir apresentar.

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Tabela 1 : Comparao de erros e violaes.

ERROS VIOLAES Origem principalmente relacionada Origem principalmente relacionada informao (informao incorreta ou motivao (certas atitudes, normas sociais incompleta ceva ao erro) ou a cultura organizacional encorajam a violao) Erros so no intencionais Violaes so tipicamente deliberadas (intencionais) Podem ser explicados em termos de Devem ser entendidas em relao ao caractersticas individuais de contexto social processamento de informaes Erros podem ser remediados melhorando Violaes somente podem ser remediadas as informaes relevantes pela mudana de atitudes, normas sociais e cultura organizacional.

Fonte: Reason apud Viller et al. (1999:672) Como j foi explicado anteriormente no item de delimitao do estudo, a falha humana que escopo deste trabalho o do tipo erro, no se aprofundando no estudo das violaes. Segundo FIALHO e SANTOS (1995), o erro humano um desvio referente a uma norma existente, um comportamento de trabalho que deveria ter sido seguido. O erro humano para DEJOURS (1997:24) deve ser considerado como pertencente a dois grupos de hipteses possveis:
No primeiro grupo, evoca-se a negligncia ou a incompetncia. Trata-se aqui de pressupostos que, a no ser raramente, so formulados como hipteses a serem verificadas. Pode-se ento qualifica-las de hipteses fracas(...) No segundo grupo de hipteses, o erro ou a falha no procedem da negligncia ou da incompetncia dos operadores. Elas procedem, sobretudo de um erro ou de uma insuficincia da concepo e da prescrio.

Esta negligncia ou incompetncia considerada hiptese fraca dada ao pressuposto que toda organizao tem uma descrio do cargo .A insuficincia da

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concepo e da prescrio pode ser ocasionada por uma srie de fatores desde a complexidade operacional, complexidade do meio, complexidades do gnero humano, informaes complexas e muitas outras ainda. Segundo Skinner (1974) o comportamento humano, est baseado em trs parmetros: entrada para o estmulo S, o qual percebido pelo indivduo como uma mudana de estado, resposta interna O, que a percepo e integrao do dito estmulo por parte da pessoa e uma resposta externa R, reao fsica do indivduo. Segundo o autor se um dos trs componentes, S-O-R, do comportamento humano , se alterar, surge a falha humana. Exemplos destas alteraes, conforme segue: Efeitos das flutuaes fsicas no ambiente , que no desencadeiam o estmulo S.

Muitos estmulos S no interpretveis pela pessoa; Os estmulos S percebidos,e cujo significado no entendido; O estmulo S corretamente entendido, mas a resposta correta, R desconhecida;

A resposta correta R, para um estmulo S, conhecida, mas supera as habilidades da pessoa;

A resposta correta R, est dentro das capacidades humanas, mas feita de forma incorreta ou fora de seqncia.
Nesse conceito esto implcitos trs elementos: uma ao humana varivel; uma transformao do ambiente (ou mquina) que no atenda a determinados critrios; e um julgamento da ao humana frente a esses critrios. IIDA ( 2000:330)

Como j mencionado a Falha Humana um desvio do padro esperado , por outro lado segundo FIALHO e SANTOS (1995: 211) , quando estas ordens e

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instrues no existem, ou no foram dadas, o erro estimado a partir dos resultados indesejveis do trabalho. A falha humana ento pode ser vista sob dois enfoques, um seria o no cumprimento de padres pr-estabelecidos (etapas, procedimentos) e o outro sobre o resultado que no o esperado mesmo quando no h padres de procedimentos a serem seguidos. Para FERREIRA (1993:.217, 243) errar cometer erro, enganar-se, falhar e ; falhar no acertar, errar, no suceder como se esperava. Diante destes conceitos, no primeiro o erro uma falha humana no intencional e diante do segundo; erro e falha so sinnimos. A falha humana do tipo erro pode ser considerada como um ato que envolve um desvio no intencional dos cdigos de comportamento do ser humano, onde os dois componentes mais importantes de todas estas definies so: de um lado, um acionar no intencional de um ator e por outro, que a ao planejada deve ter como condicionante, no exceder as funes projetadas pelo sistema homem-mquina. 2.1.2 Classificao. H diversas maneiras de classificar as falhas humanas do tipo erro humano sendo as mais utilizadas: a) Os erros humanos classificados pelo nvel de atuao do organismo:
Erros de percepo - So os erros devidos aos rgos sensoriais, como falha em perceber um sinal, identificao incorreta de uma informao, erro na classificao ou codificao e outros. Erros de deciso - So aqueles que ocorrem durante o processamento das informaes pelo sistema nervoso central, como erros de lgica, avaliaes incorretas, escolha de alternativas erradas e outros.

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Erros de ao So os erros que dependem de aes musculares, como posicionamento errados, trocas de controles ou demoras na ao. IIDA (2000: 332)

Os erros baseados no nvel de atuao do organismo acontecem na interao homem-mquina, nos julgamentos que o homem faz em relao informao disponibilizada pela mquina, podendo acontecer em diversos nveis de percepo e processamento de informaes , apresentados na figura 2: Figura 2: Exemplos de erros humanos que ocorrem em diversos nveis de percepo e processamento das informaes.
Informaes do Ambiente

OBJETIVO

Erros Humanos

Sistema Sensorial Sistema Nervoso Central

PERCEPO HUMANA

Erro de percepo Omisso de Fatos Falha da memria Erro de avaliao Esteretipos e idiocrasias Pessoais.

REGRAS E EXPERINCIAS ACUMULADAS

PLANEJAMENTO E DECISO

Fatos eventuais no considerados Erro na escolha de Alternativas Falha na coordenao motora Movimentos errados das mos

Sistema motor

SISTEMA MOTOR

Atuao sobre o ambiente

AES

Fonte: IIDA (2000:332)

b) Os erros humanos podem ser classificados do ponto de vista econmico, como recuperveis e irrecuperveis segundo KANTOWITZ e SORKIN (1983:32):

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Erro recupervel aquele que tem potencial de causar danos porm devido a sorte ou a um bom projeto ergonmico que antecipe possveis erros, nada srio acontece realmente. Erro irrecupervel aquele onde no possvel evitar as srias conseqncias. Os erros recuperveis no devem ser ignorados pois revelam inadequaes do projeto (do equipamento ou do processo).

Os erros recuperveis, como podem ser corrigidos, so os que menos ateno recebem das empresas no sentido de prevenir, pois acarretam custos menores, que podem ser absorvidos pela produo. Para essas empresas no h necessidade de iniciar uma anlise de suas causas, pois programas de preveno alteraro o status quo gerando custos desnecessrios. O erro irrecupervel pode ter como causa principal um erro recupervel que por no ter sido prevenido acarretou prejuzos muito maiores do que programas preventivos. Alguns acidentes srios na histria das empresas tiveram suas causas em erros anteriores que foram de alguma maneira somente corrigidos e seguiram normalmente at culminarem em desastres. O caso mais recente do acidente da plataforma P 36 da Petrobrs na Bacia de Campos, a plataforma j apresentava problemas dez dias antes da exploso de 15 de maro, que alm de provocar o derramamento de leo no mar ainda causou o seu naufrgio. Segundo denncia recebida pela comisso externa da Cmara que apura as causas do acidente, responsvel pela morte de 11 pessoas. De acordo com o relato feito por engenheiros da estatal a deputados, pelo menos duas colunas de sustentao tinham trincas e rachaduras e teriam estado em manuteno no perodo. A coluna que explodiu tambm teria rachaduras. As investigaes sobre o acidente com a plataforma P-36 da Petrobrs, "apontam na direo de uma negligncia". A prioridade descobrir o responsvel pelo fato de a P-36 no ter parado de produzir para que um defeito, apontado em um boletim dirio de produo, fosse sanado.Jornal do CommercioRecife (2001) c) Segundo Lewis (1987):

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O erro aleatrio aquele que se encontra disperso sobre o valor desejado, sem preciso, existindo uma grande variao com relao ao valor correto.

O erro sistemtico aquele onde a disperso suficientemente pequena, mas com um desvio do valor principal. O erro espordico o mais difcil de ser tratado e causado por mudanas bruscas. cometido quando os atos das pessoas so extremadamente cuidadosos, esquecendo totalmente alguma coisa, efetuando uma ao no correta ou contrariando a ordem na qual deveria ser efetuado.

d) SWAIN e GUTTMAN apud KANTOWITZ e SORKIN (1983:32):

erro por omisso; erro por ao; erro por ato externo; erro seqencial; e erro de tempo.

Esta classificao aponta erro por omisso quando ocorre na ausncia de uma das etapas da tarefa; o erro por ao ocorre, como seu prprio nome acusa , quando se realiza determinada tarefa de maneira incorreta. O erro por ato externo, erro seqencial e erro de tempo podem ser considerados como categorias diferentes de erro por ao. O erro externo existe quando algo acontece desviando a ateno do binmio homem-maquina de suas tarefas e provocando assim situaes de risco eminente para erros. O erro seqencial acontece por alterao na seqncia certa de realizao das tarefas. E o erro de tempo acontece por uma tarefa ter sido realizada ou antes ou depois do tempo certo. e) Deslize.

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O deslize um termo reservado para o tipo de erro humano, no qual a pessoa tem a informao necessria, tem a capacidade de executar a tarefa, no passa por nenhuma situao especial de presso e mesmo assim, falha.
Fisiologicamente, o deslize explicado pelo fato de se ter passado aquela
atividade humana para o nvel automtico das aes; em outras palavras, aquela ao no mais est no nvel voluntrio consciente, mas foi passada para o piloto automtico. Geralmente os deslizes ocorrem quando o indivduo tem uma distrao momentnea, ou quando, naquele instante, tem que fazer duas ou mais coisas ao mesmo tempo, ou quando premido pelo tempo. COUTO (1995::245)

Simplesmente o operador, por agir to automaticamente, em determinado momento esquece algum dos procedimentos padres em sua rotina diria causando srios problemas. Este o tipo de erro encontrado normalmente em servios repetitivos. f) Os lapsos,segundo GUBER (1998) so classificados em seis categorias diferentes: f.1) erro de captao, se refere substituio da atividade que se pretendia realizar, por aquela ao que o indivduo realiza com freqncia. Acontece sempre que das seqncias de ao diferentes, tenham etapas iniciais comuns e uma delas seja pouco conhecida e a outra seja habitual. f.2) erro de descrio, leva o nome, porque a descrio interna da inteno, no o bastante precisa para realizar a ao prevista. f.3)os erros de descrio, levam a realizar a ao correta, com o objetivo incorreto. Este erro mais freqente, quando os objetivos corretos e incorretos, esto perto, fsica e formalmente. f.4) erros derivados de dados, se referem aos que freqentemente chegam nossa mente, como dados de carter sensorial; se somamos que muitas das aes humanas so automticas, existe a possibilidade

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que numa seqncia de ao em curso, acontea uma intromisso de tais dados sensoriais, provocando um comportamento que no o pretendido. f.5) erro denominado por ativao associativa. , ocorre quando o indivduo esquece parte, de tudo, do que tem que fazer. Esta classe de lapso, conhecido como erro por perda de ativao. f.6)os erros de modo, se produzem quando os mesmos dispositivos ou interfaces, tm diferentes modos de serem operados, induzem ao erro, pelo fato de o ato efetuado para um dos modos de operao ser o indicado para o outro modo de operao . G) Para PALADINI (2000 : 151):
Como se sabe, existem trs tipos clssicos de erro observados na ao da mode-obra no processo: (1) o erro tcnico (deriva da falta de capacidade, competncia, habilidade ou aptido); (2) o erro intencional (gerado propositadamente), e (3) o erro por inadvertncia.. Este ltimo tipo de erro caracterizado por sua forma no intencional e decorre, em geral, de desateno.

O erro tcnico que deriva da falta de capacidade, competncia, habilidade ou aptido pode ter como soluo um treinamento especfico , o erro intencional no ser aqui abordado e o erro por inadvertncia compartilha sua caracterizao com o deslize e lapso. Os erros tambm podem se classificar segundo o seu custo, mas esta classificao no muito exata, porque um mesmo erro pode trazer diferentes custos, dependendo das circunstancias externas A classificao torna possvel identificar as falhas humanas seguindo critrios pr concebidos e para a opo quanto a sua adoo, conveniente ser a que melhor atenda a cultura organizacional em questo. Alm de atender a

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cultura organizacional, a opo deve ser de fcil assimilao para os funcionrios que levantaro os dados para a anlise e classificao da Falha Humana. 2.1.3 A analise dos erros humanos. No sistema organizacional possvel encontrar erros segundo FIALHO e SANTOS (1995) na atividade individual do trabalho, na atividade coletiva de trabalho e no funcionamento do conjunto do sistema homem-tarefa. Logo quando uma anlise de erro humano for realizada ela necessita primeiramente analisar dentro de qual destes contextos acima relacionados que este erro humano ocorreu. Na anlise da confiabilidade humana, existem uma serie de passos, que conformam a base para o anlise do sistema homem-mquina. Swain e Guttmann, (1980), estabeleceram os seguintes dez passos, para uma anlise completa: Descrever os objetivos e funes do sistema; Descrever as caractersticas situacionais; Descrever as caractersticas pessoais; Descrever as tarefas das pessoas; Analisar as tarefas para detectar possveis situaes onde poderia acontecer o erro; Estimar a probabilidade de cada erro potencial; Estimar a probabilidade de cada erro no corrigido; Determinar as conseqncias dos erros no corrigidos; Idear mudanas para incrementar a confiabilidade do sistema; Voltar pelos nove passos anteriores e avaliar as mudanas sugeridas. Escolhe-se o processo que atenda os objetivos e funes do sistema, descrevendo cada etapa dos processos consegue-se levantar as caractersticas

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situacionais, na seqncia descreve-se as caractersticas pessoais especificando quais capacidades sero necessrias para desenvolver cada etapa dos processos. Com as caractersticas pessoais definidas, descreve-se a tarefa de cada funcionrio enumerando todos os passos a serem seguidos e a maneira como eles devem ser realizados, com estes dados analisa-se as tarefas para detectar situaes onde poderia acontecer o erro. A inteno de estimar a probabilidade de cada erro potencial a de classific-los e descrever providncias que devem ser tomadas quando estes ocorrerem. Estimando a probabilidade de cada erro no corrigido verifica-se quantos erros poderiam ser corrigidos se tivessem sido tomadas as providncias sugeridas na etapa anterior. Levantada a probabilidade de cada erro no corrigido determinam-se as conseqncias destes e pode-se classific-los pelo grau de gravidade. Com os dados sobre os erros potenciais, erros no corrigidos e suas conseqncias, h condies de planejar aes preventivas. O dcimo passo seria de avaliao e correes necessrias sobre as aes tomadas. Para uma anlise correta das causas que levaram a um erro humano indicado que se reconstitua todos os procedimentos; o que dificilmente se consegue (...) nem sempre o relator de uma investigao sobre a falha humana consegue reconstituir com preciso o que se passou nos recnditos do pensamento da pessoa que cometeu o erro, antes e durante a ocorrncia do mesmo. COUTO (1886:242) aconselhvel primeiro definir claramente o que ocorreu no processo produtivo, por exemplo: nmero menor de peas produzidas ou com propores diferentes das especificadas, e segundo, coletar informaes no local e logo aps a ocorrncia.

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Existem muitas condies que podem agravar os erros. Entre estas podem citar-se a falta de treinamento, instrues erradas, fadiga, monotonia, stress, posto de trabalho deficiente, organizao inadequada do trabalho e outros. IIDA (2000:332)

Sobre a anlise o que realmente interessa ao analista do erro humano segundo FIALHO e SANTOS (1995) que o resultado do incidente ou acidente seja revelador de um erro, que tenha afetado o modo operativo, do indivduo que desenvolve a atividade de trabalho. A anlise do erro pode permitir a identificao de algum desvio cometido na norma pr-estabelecida ou ainda um determinado comportamento que tenha levado a um resultado no esperado , e para realizar tal anlise o analista necessita conhecer bem a norma (quando ela existe) e/ou dispor de meios para acompanhar a execuo da tarefa ( ao menos os passos fundamentais). Segundo MONTMOLLIN (1990), os erros so de dois tipos os erros de superfcie (slips) e os erros profundos (mistakes). O primeiro quando se apresenta uma atitude involuntria se caracterizando por uma confuso, quando um operador deveria ter optado por determinado controle e acabou utilizando outro, a anlise deste muito simples e a ergonomia muito auxilia para que estes tipos de erros sejam minimizados, modificando a maneira como os dispositivos esto colocados, ou seus tamanhos, cores, etc. J os tipos de erros profundos so mais complicados de analisar e prevenir, porque neste caso o que levou ao erro foram os conhecimentos, objetivos e raciocnios. |Eles ocorrem por diagnsticos equivocados que o operador realizou de determinada situao, e estes erros para os ergonomistas so ento chamados de falha em vez de erro. Para os ergonomistas as falhas humanas vo exigir um grau de ateno extra em relao aos erros provocados por uma confuso, porque iro envolver o lado cognitivo do ser humano, seus modelos de entendimento, suas lgicas , suas

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interpretaes , que precisaro ser entendidas por ocasio da anlise de suas causas.
Todavia, a nalise da gnese do acidente de Three Miles Island foi feita de maneira particularmente notvel por Perrow(1982). Ele mostra que anlise do trabalho, e,de um modo mais geral, a anlise da situao permitem pr em seu devido e limitado lugar a falha dos operadores e mostrar a importncia dos erros de concepo e de realizao, assim como do mau estado do sistema tcnico ligado aos meios demasiado dbeis do sistema de manuteno. O erro humano, escreve Perrow, freqentemente citado como a causa mais importante do acidente. Esta tese deve ser examinada minuciosamente, pois oculta mais coisas do que explica. WISNER (1994 : 62,63)

Segundo o autor supra citado o que imprescindvel para anlise da falha humana seria uma prvia anlise do trabalho e da situao , porque estas podem apresentar falhas de concepo, falhas do sistema e outras que na realidade seriam as verdadeiras causas da falha . A investigao das causas das falhas humanas pode indicar que a implantao de uma nova tecnologia, assim como o corte de pessoal qualificado em funo de um momento de dificuldade financeira ou de uma competio globalizada tambm favorecem as condies para que ocorram falhas humanas . Portanto as falhas humanas merecem ser analisadas com cuidado, pois elas podem apontar falhas administrativas que podem provocar prejuzos ainda maiores do que a falha de um operador em um determinado setor da empresa. 2.1.3.1 A tcnica de anlise do Tipo FMEA Apesar de ter sido desenvolvida com um enfoque no projeto de novos produtos e processos, a metodologia FMEA, pela sua grande utilidade, passou a ser aplicada de diversas maneiras. Assim, ela atualmente utilizada para diminuir as falhas de produtos e processos existentes e para diminuir a probabilidade de

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falha em processos administrativos. Tem sido empregada tambm em aplicaes especficas tais como anlises de fontes de risco em engenharia de segurana e na indstria de alimentos. Segundo SLACK (1997) a metodologia de Anlise do Tipo e Efeito de Falha, conhecida como FMEA (do ingls Failure Mode and Effect Analysis), uma ferramenta que busca, em princpio, evitar, por meio da analise das falhas potenciais e propostas de aes de melhoria, que ocorram falhas no projeto do produto ou do processo. Este o objetivo bsico desta tcnica, ou seja, detectar falhas antes que se produza uma pea e/ou produto. Pode-se dizer que, com sua utilizao, se est diminuindo as chances do produto ou processo falhar, ou seja, estamos buscando aumentar sua confiabilidade. SLACK (1997: 629):
O objetivo da anlise do efeito e modo de falhas identificar as caractersticas do produto ou servio que so crticas para vrios tipos de falhas. um meio de identificar falhas antes que aconteam, atravs de um procedimento de lista de verificao (check- list); que construda em torno de trs perguntas-chave.Para cada causa possvel de falha: Qual a probabilidade de a falha ocorrer? Qual seria a conseqncia desta falha? Com qual probabilidade essa falha detectada antes que afete o cliente?

Segundo BROCKA(1994) para aplicar a anlise FMEA em um determinado produto/processo, portanto, forma-se um grupo de trabalho que ir definir a funo ou caracterstica daquele produto/processo, ir relacionar todos os tipos de falhas que possam ocorrer, descrever, para cada tipo de falha suas possveis causas e efeitos, relacionar as medidas de deteco e preveno de falhas que esto sendo, ou j foram tomadas, e, para cada causa de falha, atribuir ndices para avaliar os riscos e, por meio destes riscos, discutir medidas de melhoria.

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Para SLACK (1997) o formulrio FMEA um documento vivo, ou seja, uma vez realizada uma anlise para um produto/processo qualquer, esta deve ser revisada sempre que ocorrerem alteraes neste produto/processo especfico. Alm disso, mesmo que no haja alteraes deve-se regularmente revisar a anlise confrontando as falhas potenciais imaginadas pelo grupo com as que realmente vem ocorrendo no dia-a-dia do processo e uso do produto, de forma a permitir a incorporao de falhas no previstas, bem como a reavaliao, com base em dados objetivos, das falhas j previstas pelo grupo. A metodologia FMEA importante porque pode proporcionar para a empresa:

uma forma sistemtica de se catalogar informaes sobre as falhas dos produtos/processos;

melhor conhecimento dos problemas nos produtos/processos; aes de melhoria no projeto do produto/processo, baseado em dados e devidamente monitoradas (melhoria contnua);

diminuio de custos por meio da preveno de ocorrncia de falhas; o benefcio de incorporar dentro da organizao a atitude de preveno de falhas, a atitude de cooperao e trabalho em equipe e a preocupao com a satisfao dos clientes;

2.1.3.2 Tcnica da Anlise de Incidentes Crticos (TIC) Outra tcnica utilizada anlise crtica de incidentes (TIC), que segundo SLACK (1997) pode ser utilizada tanto para servios quanto para produtos. Os clientes so solicitados a descreverem situaes ou incidentes que causaram satisfao e insatisfao . De posse destas informaes a equipe ir analisar em detalhes os fatores que ocasionaram satisfao e o descontentamento. Esta tcnica amplamente utilizada pela rea de servios , na rea industrial ela pode ser utilizada com cada cliente interno dentro do sistema produtivo.

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2.1.3.3 Tcnica da rvore de Causas do Erro Humano. A tcnica de anlise da rvore de causas do Erro Humano amplamente utilizada pelos Tcnicos em Segurana do Trabalho porque segundo FERRO(1996) ela possibilita uma anlise abrangente de uma ocorrncia apontando possveis falhas acontecidas at na aplicao das medidas prevencionistas, alm das causas diretas e indiretas do acidente. Por esta razo que no Estudo de Caso da Agroindstria-Curtume que foco deste trabalho optou-se pela utilizao desta tcnica que ser extendida tambm para anlise de incidentes e problemas que envolvam falhas humanas, alm dos acidentes que ocorram na produo.
tcnica bastante utilizada a rvore de causas para estudo do erro humano, que possibilita deduzir quanto aos principais fatores causadores da falha humana aps a ocorrncia de acidentes, perdas e quase-acidentes, e assim deduzir quanto a medidas de melhoria da confiabilidade humana. COUTO ( 1995: 267):

Com esta tcnica possvel analisar se o que causou a falha humana do tipo erro tem s um fator responsvel ou uma combinao deles . Este um procedimento lgico que comea com uma falha ou uma falha em potencial e trabalha para trs, com finalidade de identificar todas as possveis causas e, portanto, as origens dessa falha. SLACK(1997:631) Conforme COUTO(1995) h diversas rvores de causas disponveis, algumas mais complexas, outras mais simples, e a organizao deve ter fidelidade quela que proporcione respostas eficazes.Ele elaborou o modelo que contm a forma grfica demonstrada na figura 3.

Figura 3 : A rvore de Causas do Erro Humano

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Ato inadequado de um trabalhador

Para confirmao da causa, a resposta pergunta de checagem deve ser sempre SIM.

- H regras para a funo? - E,m geral os trabalhadores conhecem as regras? - As regras so revistas periodicamente? A informao escrita ( regra, planta, mapa) corresponde realidade? - Entendeu-se certo uma ordem transmitida? A informao foi passada de forma completa?

No

ERRO HUMANO POR FALHA DE INFORMAO

Checagem: Algum sabia algo que o executante no ficou sabendo?

ERRO HUMANO POR FALTA DE CAPACIDADE

Sim

2 3

- A pessoa tem a habilidade necessria para a funo?

No

Sim
- Houve algum fator que tenha contribudo para tirar ou reduzir o grau de aptido fsica ou mental para o trabalho? ( ex: stress, tenso, doena., rudo alto, calor, vibrao, alcoolismo).

Checagem: Algum melhor preparado teria tido a atitude adequada? Sim

ERRO HUMANO POR FALTA DE APTIDO FSICO-MENTAL

No
- A pessoa tentou ganhar tempo? - Baseou seu comportamento no exemplo dos superiores? Ou na tolerncia da superviso? - A pessoa tentou fazer a coisa certa, em benefcio da empresa, porm utilizando caminhos que no deveria? - A pessoa vem adotando prticas erradas contrariando conhecimentos bsicos do curso profissionalizante? Ou contrariando as prticas ou regras da empresa? - A pessoa foi negligente? Ou imprudente?

Checagem: Havia suspeita prvia de que o indivduo possivelmente no estivesse em condies adequadas? (ou precipitada pelo ambiente)
ERRO HUMANO POR MOTIVAO INCORRETA

Sim Checagem: Quando sabendo-se observado, o indivduo desenvolve a tarefa corretamente?

ERRO HUMANO POR CONDIO ERGONMICA DESFAVORVEL

No

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- A condio de trabalho contm situaes de dificuldades para a maioria das pessoas?

Sim

No
O trabalhador que cometeu a falha: - Conhece bem a tarefa e os riscos? - Normalmente toma cuidados para evitar os riscos? - Esqueceu-se de cumprir algum passo em tarefa rotineira?

Checagem: Se melhorar alguma coisa na rea ou na condio de trabalho, a chance do ato inadequado fica muito reduzida?
ERRO HUMANO POR DESLIZE

Sim

Checagem: fcil para o prprio indivduo e para o nvel gerencial explicar as razes daquela falha?
FONTE: COUTO (1996:268,269)

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Segundo COUTO(1995) a aplicao deve consistir de uma entrevista com a chefia e o trabalhador que cometeu a falha humana; encontrando uma fonte muito rica de material para comparar as diferenas; a deciso final sobre os mecanismos do evento que resultaram em perda ser do responsvel pelo levantamento das informaes, e dever ter a consistncia para passar pelo critrio de intersubjetividade ou seja, outro pesquisador ou estudioso poder chegar concluso semelhante. Mesmo que j encontre a resposta na fase inicial da rvore de causas (por exemplo, erro humano por falta de informao ou falta de capacidade).Deve ser percorrido, toda a rvore at o final, pois muito freqente a associao de dois ou mais fatores.Para que se confirme que determinado evento efetivamente foi devido quela causa, absolutamente necessrio que a resposta pergunta de checagem seja SIM. No caso do erro humano por motivao incorreta, a pergunta sobre o comportamento da pessoa refere-se a ser observada por uma pessoa que efetivamente signifique referencial de atitude correta; em outras palavras, um supervisor inconseqente ou que esteja induzindo o trabalhador a cometer o erro ou que tambm esteja com a motivao incorreta no pode significar referncia para esta avaliao. No caso do erro humano por deslize, quando se afastou toda outra causa; para se caracterizar erro humano por deslize, a resposta dever ser SIM a todas as perguntas do respectivo quadro da rvore de causas. A identificao detalhada das causas destas Falhas humanas se torna uma grande necessidade, pois as aes preventivas podem ser completamente diferentes. Falhas humanas sero superadas medida que suas causas forem detectadas e que medidas preventivas possam ser tomadas pelas organizaes.

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Sobre as medidas preventivas adequadas a cada causa detectada pela rvore das dos Erros Humanos ser abordada no prximo item.

2.1.3.4 Preveno Ignorando os impactos negativos das falhas humanas em seus resultados a maioria das organizaes toma medidas corretivas paliativas, quando medidas preventivas seriam muito mais eficazes para minimizarem as falhas. Segundo a tcnica da rvore das causas dos erros humanos na figura 4 so relacionadas sugestes de preveno em relao a cada uma das causas apresentadas na tcnica. Segundo SLACK (1997) o conceito de preveno de falhas surgiu com a introduo dos mtodos japoneses de aperfeioamento da produo. Chamados de Poka-yoke (de Yokeru (prevenir) e Poka (erros de desateno), sua idia est baseada no princpio de que as falhas humanas so inevitveis at certo grau. O que importante prevenir para que no se tornem defeitos.Poka-yokes so dispositivos ou sistemas simples (preferencialmente baratos) que so incorporados em um processo para prevenir erros de falta de ateno dos operadores, que provocam defeitos. SLACK( 1997: 634)

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Figura 4: Causa e preveno Causas Preveno

Erro por falha de informao Melhoria da comunicao dentro da empresa como envolvimento ativo dos operadores, engenheiros e tcnicos, mantendo o grau de informao de todos os nveis sobre o processo; etc. Instrumentos de qualificao profissional tais como: - Treinamentos; - estgios prticos com equipamentos novos; - substituio por pessoal j dotado qualificao profissional necessria; etc.

Erro por falta de capacidade

da

Erro humano por falta de aptido fsico-mental

Instrumentos administrativos tais como: - seleo no verificando s a qualificao tcnica da pessoa para o cargo mas tambm sua adequao psicolgica; - acompanhamento mdico e psicolgico peridico; - instrumento que o trabalhador sinalize para a superviso sobre a sua condio fsicopsicolgica diariamente; - remanejamento de pessoal; - medidas para reduzir calor, melhorar a iluminao,reduzir o rudo e eliminar a vibrao no ambiente de trabalho; etc. valorizao do profissional; superviso mais branda delegando responsabilidades; busca pela produtividade no esquecendo condies ambientais e a dos equipamentos; orientao para um comando claro erradicando duplo comando; etc.

Erro humano por motivao incorreta

Erro humano por condio ergonmica desfavorvel

Anlise nas condies dos: alarmes; painis e comandos; botes de emergncia; controle de carga tensional sobre o trabalhador; novos projetos; mecanismos de auxilio a deciso; etc.

Erro humano por deslize

Bloquear aes erradas com: - painis, controles e vlvulas na ordem correta, segundo a ordenao fsica do sistema; - implantao de poka-yokes; - colocao de painis em locais onde haja pouca possibilidade de distrao; etc.

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Encontram-se hoje em dia estes dispositivos Poka yoke ainda segundo SLACK (1997) nos variados setores da economia,como em gabaritos instalados em mquinas atravs dos quais uma pea deve passar para ser carregada ou tirada da mquina (tamanho incorreto param o processo), a concha de batatas fritas da rede de lanchonetes Fast Food MacDonalds, que recolhe a quantidade certa de batatas fritas, na orientao correta para serem introduzidas no pacote ou ainda bandejas utilizadas em hospitais, com entalhes de forma adequada a cada item necessrio para a cirurgia , sendo assim possvel verificar se nenhum material foi esquecido no paciente.

JOHNSON (1999:518) expe por que as pesquisas tem tido apenas um impacto nfimo na preveno das falhas humanas.
a) o erro humano inevitvel . Com esta viso os usurios oportunamente recusaro qualquer salvaguarda e medidas de proteo individual e ambiental. b) O erro humano no pode ser previsto. difcil antecipar as muitas maneiras pelas quais a desateno e a fadiga ameaam a segurana, mas possvel predizer e remover muitas das condies locais que criam a oportunidade para que a desateno e a fadiga levem a conseqncias desastrosas. c) a preveno do erro humano muito cara. Com esta viso as foras do mercado impedem as companhias de empregar as tcnicas de anlise e preveno que reduzem a contribuio humana aos maiores acidentes.

O sucesso da gesto moderna em integrar completamente a confiabilidade na produo requer o reconhecimento de que as funes de confiabilidade e produo se interconectem e que a aceitao de prevenir uma ferramenta mais poderosa e menos cara do que corrigir.

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2.2 Cultura Organizacional Toda empresa tem caractersticas prprias de agir perante seus clientes externos e internos, concorrentes, fornecedores, comunidade e governo e estas aes so orientadas por sua cultura. A forma como a organizao trata das falhas humanas em sua rotina vai definir a posio do funcionrio perante o fato de assumir ou ocultar que falhou. Esta cultura tambm posiciona uma organizao em pr ativa ou ps ativa em relao a falha humana. O ser humano tem naturalmente o medo de admitir uma falha, por no querer ser culpado e punido. Nas organizaes a atitude de quem assume sua falha deve ser valorizada porque este funcionrio estar colaborando para o seu progresso profissional e o da organizao.
As pessoas tm medo de apontar problemas por temerem dar incio a uma discusso ou, pior, ser culpadas pelo problema.(...) Tm medo de admitir que cometeram um erro e , com isso, o erro nunca corrigido. No entender de quase todos os empregados, a preservao do status quo o nico caminho seguro. WALTON ( 1989: 77)

Alm ento de no penalizar o funcionrio pela falha conveniente que se estimule a cooperao dos operadores na resoluo de problemas decorrentes das falhas humanas e na busca de aes preventivas. Para DEJOURS (1997:93) Em outras palavras, a cooperao permite desempenhos superiores e suplementares em relao soma dos desempenhos individuais. Permite, em especial, que se assumam erros e falhas humanas singulares.

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Para analisar a falha humana dentro das organizaes situao pr ativa, prevenindo-se a respeito das falhas humanas . 2.2.1 Definies.

necessrio

entender sua cultura e planejar mudanas que posicionem a organizao na

Na Antropologia, segundo BERNARDES (1995) utilizado o termo cultura para diferenciar no indivduos mas sim sociedades, assim exemplificadas pelas diferenas apresentadas nas tribos de indgenas encontradas no Brasil na poca do descobrimento em relao aos conquistadores portugueses. FERRARI apud BERNARDES ( 1995: 23) define cultura como: conjunto de ferramentas, utenslios, lngua, hbitos, normas, crenas, valores, rituais, objetos para vrios fins, sentimentos, atitudes etc. que todos os povos possuem. O termo cultura tambm foi emprestado pela Sociologia pois seu foco de estudo so os agrupamentos sociais. Para FERREIRA (1993:49) cultura o comportamento, o complexo de padres de comportamento, de crenas, das instituies e outros valores espirituais e materiais transmitidos coletivamente e caractersticos de uma sociedade. A cultura regional composta por um cdigo de valores que deve ser seguido por todos seus membros para poderem viver em harmonia.
a cultura deve ser considerada como um conjunto de mecanismos de controle simblico, planos, regras, instrues para governar o comportamento de um indivduo em um determinado contexto social. Em outras palavras, a cultura pode ser considerada como um conjunto de significados partilhados por indivduos de um mesmo grupo social. GEERTZ apud ALVES ( 1997: 207)

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Dentro dos agrupamentos sociais existem tambm diferenas entre alguns grupos de indivduos que interpretam de maneira bem distinta determinados acontecimentos, ou mesmo a maneira como encaram o trabalho em suas vidas. Subcultura a parte da cultura total de uma sociedade que caracteriza um de seus segmentos. KRECH apud BERNARDES (1995: 23) Dentro do Brasil encontram-se vrias subculturas pertencentes cultura nacional, que j herdou de seus conquistadores portugueses muitas caractersticas culturais. 2.3.2 As organizaes como grupos sociais e sua cultura. A empresa uma organizao social e como tal possui sua cultura. Organizao como uma unidade ou entidade social, na qual as pessoas interagem
entre si para alcanar objetivos especficos. Neste sentido, a palavra organizao denota qualquer empreendimento humano moldado intencionalmente para atingir determinados objetivos. As empresas constituem um exemplo de organizao social. CHIAVENATO ( 1993:107)

Nas empresas encontramos pessoas interagindo para transformarem matrias-primas, informaes, conhecimento em bens e servios por meio de seus trabalhos organizados dentro de normas e procedimentos.
Nas empresas tambm h sistemas de crenas e valores caractersticos e peculiares e cada uma, regidos por uma estrutura de poder e normas estabelecidas pelos componentes do grupo, como tambm valorizada por eles. LAS CASAS (1999: 97)

A cultura organizacional est presente em todos os momentos das empresas e assim como nas sociedades, ela difere de uma empresa para outra

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podendo apresentar

algumas semelhanas, mas cada empresa possui a sua

prpria como uma impresso digital. Segundo KANAANE (1994) a cultura organizacional composta de trs dimenses: material sistema produtivo; psicossocial sistema de comunicao e interao dos envolvidos e ideolgica sistema de valores vigentes na organizao. As anlises das relaes interpessoais, em dado contexto organizacional,identificam as sinalizaes para a caracterizao da cultura existente, uma vez que tais interaes retratam o grau de formalidade e de informalidade presentes nos respectivos ambientes organizacionais, denotando a maior ou a menor flexibilidade das relaes entre seus membros, e em que nvel os mesmos respondem e participam das condies vigentes. Neste agrupamento social surgem valores, normas ,crenas e hbitos que so transferidos das subculturas dos proprietrios, executivos, acionistas e internalizadas por todos que trabalham nesta empresa. Esta cultura deve ser tambm transmitida aos novos membros que ingressam na empresa realizando assim um processo de socializao5.
cultura organizacional o conjunto de concepes, normas e valores submersos vida de uma organizao e que devem ser comunicados a seus membros atravs de formas simblicas tangveis. LAS CASAS (1999: 97)

No processo de socializao a organizao moldar o indivduo as suas necessidades esclarecendo que sua conduta interna deve seguir aos valores, crenas, normas e preceitos por ela prezada.

Socializao organizacional procura estabelecer junto ao novo participante as bases e premissas atravs das quais ela pretende funcionar e como o novo participante poder colaborar neste aspecto.

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Alguns funcionrios tm no bojo de sua cultura que todo empregador existe para explor-lo e ele no pode se deixar explorar gerando o sentimento do ganha/perde. Em contrapartida a cultura de algumas organizaes baseada na certeza que os funcionrios so preguiosos por natureza e necessitam ser severamente supervisionados.
A idia de que a maioria dos empregadores so vampiros inescrupulosos que deliberadamente sugam o sangue da fora de trabalho , sem dvida, um exagero, assim como tambm o a idia de que a maioria dos trabalhadores preguiosa e desonesta. Embora haja muitos casos extremos a verdade reside em algum ponto entre esses extremos, um lugar consistente com a idia geral de que em muitas situaes a eficincia vem em primeiro e a segurana em segundo. MORGAN (1996:301)

Se a empresa e os funcionrios se despirem destes preconceitos enrraigados em sua cultura, pode-se estabelecer um clima de confiana e cooperao, buscando ao mesmo tempo a eficincia e o bem estar de todos. 2.3.3. A cultura organizacional e a relao com a falha humana. Por mais que os tempos tenham mudado para as empresas, o que se percebe que faz parte de suas culturas de forma declarada ou disfarada que no h nada mais tipicamente humano que o erro e este merece castigo.
As pessoas tm medo de apontar problemas por temerem dar incio a uma discusso ou, pior ainda, ser culpadas pelo problema. Alm disso, to raro tomarse alguma providncia para resolver os problemas que no h estmulo para explos. E muito freqente no existir mecanismo algum para soluo de problemas. Dar novas idias muito arriscado. As pessoas tem medo de perder seus aumentos ou promoes ou o que pior ainda, seu emprego. Temem trabalhos punitivos ou outras formas de discriminao e constrangimento. . WALTON ( 1989: 77)

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Aquelas empresas que se preocupam em permanecer no mercado adotam a cultura da qualidade porque ela se tornou um pr requisito exigido pelos consumidores.LAS CASAS (1999:98) o total de aprendizagem sobre a qualidade e valores relacionados qualidade exigido pelo mercado na medida em que a organizao progride em sua capacidade de lidar com o ambiente externo e em administrar internamente. As empresas precisam alterar muitos pontos de sua cultura e um deles a responsabilidade assumida por cada um de seus funcionrios em suas rotinas trabalhistas. Assumir uma falha, analisar sua causa e perseguir a preveno, faz parte da filosofia da qualidade seguida primeiramente pelos japoneses.
Todo defeito importante: Os defeitos devem ser perseguidos por todos, o ano inteiro. importante localizar e corrigir os mais ligeiros enganos e erros.(...) As causas de problemas de qualidade devem ser identificadas. Depois, podem ser implementadas as atividades para evitar futuros problemas.(...) Nenhum elo/pessoa, no processo do trabalho, deve sofrer devido a erros cometidos por outras pessoas. Cada um se compromete a agir como fornecedor de produtos de qualidade a seus clientes internos. MLLER ( 1997:177)

E importante deixar claro para os funcionrios que a empresa s ter a ganhar com este tipo de atitude pois estaro colaborando para que a empresa oferte produtos e servios com qualidade no correndo o risco assim de encerrar suas atividades por no corresponder s expectativas dos consumidores. Os comunicadores responsveis pela alterao devero convencer os membros de uma organizao de que fazer diferente o que eles fazem trar benefcios para eles. As tcnicas de venda so aplicadas neste momento. LAS CASAS ( 1999: 102) Ganha vantagem competitiva a empresa e o funcionrio que reconhece a falha, repara-a se possvel e aprende com ela rapidamente.. No h dvidas que

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as falhas causam prejuzos e embarao, salvo em casos de sabotagem, ningum falha porque quer ento o melhor a fazer abolir a punio do arsenal de ferramentas gerenciais e estimular a preveno . 2.4 Teoria dos Sistemas.

Bertalanffy em 1937 lanou as bases da Teoria Geral dos Sistemas aps ter percebido que certos princpios e concluses vlidos na biologia tambm o seriam em outros ramos da cincia.
Bertalanffy defendia a idia de que no somente os aspectos gerais das diferentes cincias so iguais, como as prprias leis especficas de cada uma delas podem ser utilizadas de forma sinrgica pelas outras. A partir dessa tese Bertalanffy desenvolveu a Teoria Geral dos Sistemas(...)FERREIRA, REIS, PEREIRA ( 1997: 58)

Seguindo os pressupostos da Teoria Geral de Sistemas de Bertalanffy , sistema uma srie de elementos interdependentes em constante interao, com vistas consecuo de um ou mais objetivos. CARVALHO,NASCIMENTO( 1997:3) 2.4.1 Sistema Homem-mquina No ambiente de trabalho o funcionrio para agir necessita de informaes da mquina ou equipamento, estas informaes so captadas pelos rgos sensoriais, como a viso, audio, tato e senso cinestsico 6, e so processadas pelo sistema nervoso central7, gerando uma deciso. Esta deciso poder gerar

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Senso cinestsico so os movimentos das juntas do corpo. Sistema nervoso central constitudo pelo crebro e a medula espinhal

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uma ao correta ou incorreta caracterizando a falha, relacionando assim a relao entre Teoria dos Sistemas, Sistema homem-mquina e a falha humana.

Este processo relacionado acima gera um Sistema, com entrada, transformaes, sada e retroao de informao.
Na linguagem da ergonomia, sistema homem-mquina o conjunto representado pelo binmio homem e mquina no desempenho de atividades interativas em um determinado meio ambiente, onde so respeitadas as afinidades naturais de cada um dos elementos do sistema. BARROS ( 1996:31)

Segundo IIDA (2000) o homem, para agir, necessita de informaes que sero fornecidas pela mquina, alm do estado (situao) do trabalho, ambiente e de instrues de trabalho. As informaes recebidas pela viso, audio, tato dentre outros foram processadas e geraram movimentos musculares, agem sobre a mquina por meios de dispositivos de controle. Como demonstra a figura 5, a mquina transmite informaes atravs de alguns de seus componentes ,o homem recebe estas informaes e as processa junto as instrues que tem conhecimento , tomando uma deciso sobre a ao indicada.

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Figura 5: Esquema das interaes entre os elementos de um sistema homem-mquina

Estado do Trabalho

ambiente

MQUINA

HOMEM

Dispositivos De Informao Campo De trabalho Sada

Informaes

Receptores Sensoriais

Instrues Sistema Nervoso Central

Mecanismos Internos

decises Movimentos musculares Dispositivos De Controles Aes Sistema Fronteira do Sistema

Fonte: IIDA(2000:18) O homem pode falhar na interpretao destas informaes e ou tambm nas decises a respeito das aes indicadas gerando as falhas humanas neste sistema homem-mquina.

2.4.2 A ergonomia e o sistema homem-mquina O termo americano Engenharia de Fatores Humanos aparece para designar o estudo e a realizao das mquinas, dos postos de trabalho e mesmo dos ambientes que possam corresponder s capacidades e limites do homem. A finalidade da Ergonomia neste paradigma , portanto, de conceber equipamentos,

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ritmos e ambientes de trabalho que possam facilitar ao processo de informao, de deciso e de execuo para obter um rendimento mximo do conjunto do sistema homem-mquina, sem prejudicar o primeiro. Segundo VIDAL (1994) o modelo de sistema homem-mquina se aplica a um reduzido nmero de situaes de trabalho onde o campo da atividade humana se resume a um conjunto de aes sobre as interfaces de um processo produtivo; no entanto no se presta para descrever atividades onde o objeto de trabalho parte essencial no desenvolver da atividade Ao se referir ao sistema homem-mquina TIFFIN e MCCORMICK, VIDAL (1994), propem um tratamento sistmico para a Ergonomia onde todos podem se enxergar: a ergonomia seria a cincia de sistemas homens- mquinas. A idia era de considerar tanto o ser humano quanto as mquinas industriais domnios de disciplinas distintas da ergonomia: as cincias do homem individual e a engenharia de mquinas. O estudo dissociado dos aspectos fsicos e cognitivos no suficiente, eles devem ser estudados dentro de um contexto mais amplo. A melhoria da segurana e sade no trabalho nas organizaes difcil de ser alcanada porque a maioria das organizaes tm ainda uma viso muito limitada da inter-relao dos problemas organizacionais. Os resultados organizacionais (segurana, produtividade, lucros) no so vistos como parte de um processo contnuo e sim, como efeito da interao de fatores mltiplos. Segundo NAGAMACHI & IMADA, (1992) acidentes e leses, por exemplo, so ainda sempre relacionados causas simples, como o erro humano. As contribuies da ergonomia melhoria das condies de trabalho tm ocorrido no nvel fsico, atravs do reprojeto de ferramentas, de modificaes do layout do local de trabalho, das melhorias do ambiente fsico (iluminao, vibrao e rudo) e dos aspectos antropomtricos e biomecnicos da atividade. Para Kogi,

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estes tm sido, sem dvida, o maior impacto causado pela ergonomia, principalmente nos pases de terceiro mundo. A nvel cognitivo a contribuio da ergonomia tem sido na busca pela qualidade de vida do funcionrio , estudando o STRESS, ambiente organizacional e outras relaes na rotina trabalhista que possam melhorar a satisfao no trabalho.

2.4.2.1 Definies de ergonomia A Ergonomia para Prof Jacinta Renner, diretora da Qualidadevida Consultoria em Sade Preventiva Ltda, tem como objetivo principal reduzir doenas ocupacionais, cansao do trabalhador, acidentes do trabalho, ausncias no trabalho alm da possibilidade de erros dentro dos sistemas produtivos, vindo por este motivo ter relacionamento com o tema falhas humanas involuntrias; tema deste trabalho. Esta cincia visa auxiliar a reduo dos custos operacionais, o aumento do conforto do trabalhador, a produtividade e a rentabilidade. Para MIRANDA(1980) o termo ergonomia definido em 1960 pela a OIT Organizao Internacional do Trabalho como sendo a " aplicao das cincias biolgicas conjuntamente com as cincias da engenharia para lograr o timo ajustamento do homem ao seu trabalho, e assegurar, simultaneamente, eficincia e bem-estar" Para LAVILLE ( 1977), a ergonomia definida como sendo : " o conjunto de conhecimentos a respeito do desempenho do homem em atividade, a fim de aplic-los concepo das tarefas, dos instrumentos, das mquinas e dos sistemas de produo".

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Quando equipamentos, mquinas ou mesmo um produto estiver na fase do projeto dada nfase misso destas que se destina a desenvolver certas funes e habilidades que complementem aquelas do ser humano. WISNER (1987), assim se coloca : a ergonomia constitui o conjunto de conhecimentos cientficos relativos ao homem e necessrios para a concepo de ferramentas, mquinas e dispositivos que possam ser utilizados com o mximo de conforto, segurana e eficcia. A ergonomia muito tem auxiliado na adaptao dos equipamentos s limitaes e a um maior conforto do trabalhador buscando seu bem estar. Quanto mais ajustado o equipamento estiver ao trabalhador, menos prejuzo este poder trazer, tanto organizao quanto ao prprio trabalhador. VIDAL( 1994), define ergonomia como: " a disciplina que se preocupa com a reestruturao do trabalho, buscando conciliar a atividade produtiva ditame da subsistncia - vida - ditame da sobrevivncia. Neste sentido ela uma das disciplinas que estuda as pessoas no trabalho e um referencial para uma das dimenses da Engenharia, a Engenharia do Trabalho". As mquinas tais como guindastes, escavadeiras mecnicas ou caminhesancinhos liberam o homem do trabalho fsico e do emprego de ferramentas manuais. Em compensao apresentam problemas de outro tipo, capacidade do homem controlar os prprios movimentos que deve ser transferida para os movimentos das peas das mquinas, que so as rodas, os botes, as chaves, as alavancas ou manivelas. Isto resolvido pela ergonomia na fase do projeto de novos equipamentos que analisa vrios aspectos inerentes funcionalidade e confiabilidade.

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A ergonomia auxilia a tecnologia da interface homem-mquina que incluem os comandos e controles, displays, arranjos do espao de trabalho e o ambiente fsico do trabalho. ... a ergonomia uma ferramenta que pode estabelecer parmetros que permitam a
adaptao das condies de trabalho s caractersticas psicofisiolgicas dos trabalhadores, de modo a proporcionar um mximo conforto, segurana e desempenho eficiente. BARROS (1996::27)

Como se pode perceber, a Ergonomia uma cincia multidisciplinar baseada em teorias e princpios da Antropometria, Fisiologia, Psicologia e Engenharia, tendo como principal objetivo a adaptao das condies de trabalho s caractersticas fsicas e psicolgicas do homem, ou seja, o estudo da adaptao do trabalho ao homem. Este estudo, como visto, envolve no somente o ambiente fsico, mas tambm os aspectos organizacionais de como este trabalho programado e controlado para produzir os resultados desejados. Como a reduo das falhas humanas voluntrias dentro dos sistemas produtivos um dos resultados desejados pelas empresas, pelos prejuzos j mencionados que elas podem ocasionar, a ergonomia se torna uma excelente ferramenta para auxiliar as empresas na otimizao do processo produtivo. Isto se torna evidente no texto de MONTMOLLIN ( 1990 : 118,119) Os trabalhadores cometem erros e o ergnomo deve analisa-los, a fim de os eliminar na medida do possvel, atuando sobre <mquina> e paralelamente sobre a atividade, atravs de instrues e de informaes mais bem adaptadas. 2.4.2.2 A evoluo da ergonomia O termo Ergonomia empregado no mundo todo, exceto nos Estados Unidos e Canad onde denominada por Human Factors ( fatores humanos).

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Na II Guerra Mundial, acentuaram-se as incompatibilidades entre o humano e o tecnolgico, j que os equipamentos militares exigiam dos operadores decises rpidas e execuo de atividades novas em condies crticas, que implicavam em quantidade de informaes, novidades, complexidades e riscos de decises que envolviam possibilidade de erros fatais. Como o objetivo da ergonomia a melhoria da eficincia, segurana e bemestar do operador, ela muito colaborou na II Guerra Mundial na busca da preveno para que erros fatais no acontecessem e hoje em dia em decorrncia de sua evoluo ela auxilia para prevenir as falhas humanas nos sistemas produtivos, razo pela qual foi abordada neste trabalho. Segundo MORAES e SOARES (1989) a origem do termo Ergonomia remonta ao ano 1857 quando o polons W. Jastrzebowski deu como ttulo para uma de suas obras "Esboo da Ergonomia ou Cincia do Trabalho, baseado nas verdadeiras avaliaes das cincias da natureza", adotando o conceito da ergonomia como a cincia de utilizao das foras e das capacidades humanas A oficializao do termo para GRANDJEAN (1998) no entanto, atribui-se na denominao da nova disciplina Ergonomics (ergo: trabalho; nomics: normas, regras), Murrel, engenheiro ingls. A oficializao do termo data de 1949, quando da criao da primeira sociedade de ergonomia, a Ergonomic Research Society, na Inglaterra. Enquanto que, nos Estados Unidos utilizaram-se as denominaes Human Factors ou Human Engineeing. NAGAMACHI & IMADA (1992) relatam que a partir dos anos 60, com as mudanas de nfase dos aspectos fsicos e perceptuais do trabalho para a sua natureza cognitiva. A forte presena dos sistemas computacionais no meio de trabalho torna importante conhecer como as pessoas usam e processam as informaes e aceleram as pesquisas relacionadas aspectos cognitivos. Neste novo ambiente os problemas de trabalho ocorrem como resultado da interao entre pessoas e sistemas tcnicos, tanto no nvel fsico como no nvel cognitivo.

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Essa interao ocorre dentro de um contexto: a organizao. Este contexto pode ampliar, limitar ou anular as intervenes dos fatores humanos com mudanas nas condies de trabalho. Segundo GRANDJEAN (1998) atualmente, j existem inmeras pesquisas analisando fatores fsicos, como aspectos antropomtricos, posturas, arranjos de espaos de trabalho, ambiente de trabalho, consumo energtico durante o desenvolvimento de atividades. Mas as contribuies da ergonomia j se estendem ao campo cognitivo: aprendizado, processamento de informao, motivao e percepo, que podem auxiliar na preveno de falhas humanas nos sistemas produtivos das empresas onde os trabalhos vm se caracterizando com caractersticas mais cognitivas do que braais.

2.5 Qualidade A qualidade um requisito no cenrio onde os mercados esto mudando rapidamente e apresentam um grau de incerteza bem mais alto que no passado. No incio a qualidade era muito relacionada com o lado tcnico de controles estatsticos da produo, sem se dar conta da importncia da necessidade do mercado.
A maioria dos autores, que hoje so chamados de gurus da qualidade (Juran, Deming, Feigenbaum e Ishikawa) (...)representaram um marco na mudana do conceito da qualidade, aproximando-a mais a satisfao do consumidor e distanciando-se da viso de perfeio tcnica predominante anteriormente. TOLEDO ( 1997: 440)

Segundo PALADINI (2000) a qualidade uma conformidade com os requisitos do consumidor. Isto quer dizer: primeiramente identifica-se o requisito almejado pelos consumidores em seus produtos e servios para posteriormente padronizar e controlar processos (conformidade com as especificaes). As buscas pelas duas conformidades na cultura da qualidade so igualmente

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importantes; a primeira se baseia no ambiente externo e a segunda no ambiente interno da organizao.

Nesse contexto, o enfoque mais usual para a definio da qualidade envolve a idia de centrar a qualidade no consumidor. Este direcionamento abrange mltiplos itens: afinal para o consumidor importante o preo do produto, suas caractersticas especficas, seu processo de fabricao e at mesmo aspectos gerais que o envolvem, como sua marca. PALADINI (2000: 26)

Esta qualidade focada no consumidor e suas necessidades e aspiraes colocou a qualidade em um patamar estratgico fazendo parte do planejamento estratgico de muitas empresas. A empresa que administrada na filosofia do Controle da Qualidade segundo FALCONI (1998), necessita definir padres (novo produto e novo processo) para atingir metas de qualidade, custo, entrega, moral e segurana buscando a conformidade de requisitos e depois a conformidade com as especificaes. No segundo momento ela cumpre padres estabelecidos para o produto e o processo, verificando os resultados e atuando no processo para corrigir os desvios (falhas ou anomalias) buscando somente a conformidade de especificaes. A qualidade um processo de planejamento e acompanhamento do processo e resultados a fim de melhor-los sempre que possvel. Para PALADINI (2000) realizada dentro da organizao a busca por eliminao dos desperdcios. A eliminao dos desperdcios ser conseguida com a busca pela preveno eliminando as causas dos problemas. Tambm se faz necessrio o emprego de programas de reduo dos erros da mo de obra evidenciando que a perdas na produo podem ser ocasionadas por falhas humanas.

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Uma falha no sistema gera perda da qualidade e pode tambm gerar a perda de produtividade, as falhas humanas podem ocasionar defeitos ou situaes que favorecem seu aparecimento; por isso deve-se estudar as suas causas. Depois de avaliadas podem ser classificadas em relao s causas e aos efeitos para que a empresa possa tomar as medidas necessrias para sua eliminao. 2.6 Treinamento Certos tipos de treinamentos podem contribuir para minimizar as falhas humanas no sistema produtivo das empresas, ficando aqui evidenciada a importncia desta ferramenta e para tanto o motivo que levou este tema ser relacionado neste trabalho. Para PALADINI (2000) e FALCONI (1998) as mudanas sero alcanadas com maior rapidez e mais eficcia atravs de palestras e treinamentos especficos para a criao de uma conscincia da filosofia da cultura da qualidade e de padres e processos que devem ser seguidos. Estes treinamentos devem ser em todos os nveis na empresa e devem, acontecer continuadamente para que haja um desenvolvimento do ser humano. Os treinamentos so de particular importncia, pois, atravs destes, os recursos humanos da empresa passam a acompanhar evolues tecnolgicas e desenvolver habilidades8. Com isso, os funcionrios passam a ter um maior potencial de gerao de resultados, contribuindo para o sucesso dos empreendimentos da organizao. MCGEEHEE & THAYER apud CARVALHO (1988) caracterizam

treinamento como um somatrio de atividades que vo desde a aquisio de habilidade motriz at o desenvolvimento de um conhecimento tcnico complexo,

Habilidade: capacidade para algo Competncia : jurisdio, alada , capacidade, aptido.

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assimilao de novas atitudes administrativas e evoluo de comportamento face a problemas sociais complexos. Boog (1980:104) adverte que bastante comum encontrarmos quem utilize a expresso treinamento como sinnimo de desenvolvimento e vice-versa, quando no tambm usada a palavra educao . Com o fim de conceituar esses termos, o referido autor utiliza referncias de Laird, Burr, de Pontual e Boog e de Flippo. Tais definies, bem como os objetivos, o enfoque, a responsabilidade, os resultados esperados e o tempo para se obter tais resultados encontram-se formatados na tabela 2. O termo treinamento, bem como programas de treinamento, ser utilizado para designar o conjunto de atividades que englobem os processos de educao, desenvolvimento e treinamento, conforme descritos no quadro acima. Justificativa para tal que, o processo aqui denominado de treinamento, deve ser capaz de tornar uma pessoa apta a entender e colaborar na busca de se atingir os objetivos gerais de uma organizao, levando ainda em conta seus interesses particulares e da sociedade onde se encontra inserido. Para que os funcionrios passem a ser importantes colaboradores na busca da qualidade dos produtos e servios fornecidos pela empresa, preciso que estes aprendam mais que operar instrumentos de medio ou preencher grficos de controle; necessrio que compreendam a importncia dessas inovaes para a empresa e preciso uma mudana de valores e de comportamento.

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Tabela 2:Educao, treinamento e desenvolvimento

EDUCAO Processo atravs do qual a srie potencial de capacidade do homem estimulada e aumentada

DESENVOLVIMENTO Processo de crescimento integral do homem, a expanso de sua habilidade de utilizar totalmente as suas capacidades e aplicar seu conhecimento e experincia para a soluo ou resoluo de novas e diferentes situaes Suprir habilidades, conhecimentos e atitudes especficas para o desempenho de tarefas futuras, num processo de crescimento contnuo

TREINAMENTO Processo de efetuar mudanas no comportamento do homem, aplicado na aquisio de habilidades relacionadas sua tarefa

DEFINIO

OBJETIVO

Fornecer conhecimentos, habilidades e valores necessrios para viver com sucesso, mais a habilidade de manejar com eficcia novos dados e situaes mutveis

Suprir habilidades, conhecimentos e atitudes especficas, necessrias para desempenhar tarefas especficas, dentro de padres de produtividade estabelecidos

ENFOQUE

Homem prev a aplicao Necessidade e potencial do futura da aprendizagem atual indivduo + tarefa e cargo futuro preventivo. um meio de se evitar que aparea um problema de produo

Necessidade da tarefa/cargo atual - um meio de se resolver um problema de produo

RESPONSABILIDADES

Sistemas escolar pblico e Empresa atravs de todos os Empresa atravs de todos os privado nveis de chefia, assessorados nveis de chefia, assessorados pelo orgo de treinamento pelo orgo de treinamento

RESULTADO ESPERADO

Homens que continuamente Homens preparados para adquirem e eficazmente ocupar os cargos-chave dentro processam novas informaes da organizao, na qualidade, quantidade e poca necessria

Homens que desempenham tarefas especficas, atendendo aos padres de produtividade, de maneira a realizar metas pr-estabelecidas

TEMPO

Longo prazo

Mdio/longo prazo

Curto prazo

Fonte: BOOG, Gustavo G.(1980:67)

Segundo CHIAVENATO (1999: 82), o treinamento um processo cclico composto de quatro etapas; sendo estas:
Levantamento das necessidades de treinamento; Programao do treinamento; Implementao e execuo dos programas de treinamento;

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Avaliao dos resultados do treinamento.

Dentre estas, interessa para fins do presente trabalho a etapa de Levantamento das Necessidades de Treinamento (LNT). Apesar de todas as etapas serem particularmente importantes, deve ser observado que se as necessidades forem identificadas de forma errada ou distorcida, todos os esforos, e as demais etapas, sero direcionados para um objetivo que no reflete as reais necessidades da instituio, acarretando um desperdcio de recursos. importante durante a pesquisa de LNT, que sejam identificadas a carncia, tanto em termos de competncias tcnicas, como em termos de formao pessoal dos funcionrios, evitando que estes sejam treinados apenas para a execuo de suas tarefas rotineiras. Quando se realiza um levantamento das necessidades de treinamento, deve-se ter em mente que o principal objetivo no apenas solucionar problemas existentes e sim, evitar problemas futuros. Para isso, importante que a atividade de LNT seja uma atividade contnua dentro da organizao e que, para se obter bons resultados, deve-se fazer um esforo global que compreenda toda a organizao. Como j foi mencionado o fim do LNT evitar problemas futuros culminando desta maneira com o principal motivo de se efetivar uma analise de um erro humano, a preveno. necessrio se preocupar se as ferramentas tradicionalmente utilizadas em tal tipo de investigao so suficientes para permitir que os objetivos propostos acima venham a ser plenamente atingidos. O relatrio das causas das falhas humanas detectadas na produo pode ser utilizado tambm evidenciando a importncia da confiabilidade do fator humano no LNT, em relao

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a`qualidade dos produtos/servios oferecidos pelas organizaes ao mercado consumidor.

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CAPTULO 3 - ESTUDO DE CASO.

Terminada a fundamentao terica faz-se necessrio realizar um estudo de Caso para aplicao das teorias e averiguao da realidade empresarial. Este estudo de Caso foi realizado em uma agroindstria porque a base econmica do Estado onde a pesquisadora reside agropecurio e est iniciando seu desenvolvimento atravs da implantao de agroindstrias.

3.1 Agroindstria

A agroindstria tem sua origem no desenvolvimento das atividades agrcolas. No passado, era muito difcil separar as chamadas indstrias rurais da indstria propriamente dita. As atividades industriais complementares agricultura se confundiam com a prpria agricultura. medida que a demanda por produtos beneficiados crescia, as atividades de indstria rural tornavam-se independentes das suas ligaes agrrias, deslocando-se para as reas urbanas. Cada etapa de industrializao dos produtos agropecurios vai agregando consecutivamente mais valor aos seus produtos. Esta transformao de produtos agropecurios em bens de consumo e matria prima para os demais setores produtivos realizada pelas indstrias transformadoras chamadas de agroindstrias. Define-se agroindstria como a atividade de transformao industrial dos
produtos agropecurios (inclusive incluindo-se num sentido mais amplo, a pesca, a silvicultura e o extrativismo vegetal), aumentado-lhes o valor agregado, para o atendimento de trs fins especficos: o primeiro deles, e mais relevante, consiste na transformao industrial de matrias-primas agropecurias para a produo de alimentos (agroindstria alimentar, compreendendo abate de animais e seus

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derivados, beneficiamento de cereais, moagem e torrefao de caf, produo de acar, leos comestveis, sucos de frutas, doces, conservas em geral, beneficiamento e conserva de pescado, etc); secundariamente, a transformao de produtos agropecurios em bens intermedirios, no alimentares, para fornecimento a outras indstrias (leos vegetais no comestveis, celulose, fibras vegetais, tratamento de couros, madeira, etc). (...), cabe destacar a produo de energia, a partir da biomassa (agroindstria energtica ou sistema bioenergtico), utilizando-se no processo produtivo matrias-primas agrcolas, como cana-deacar para a fabricao do lcool.LIMA ( 1983:3)

Com a intensificao do processo de modernizao da agricultura (a partir da dcada de 50), a funo do meio rural tem se caracterizado, ento, principalmente como produtor de matria-prima para o abastecimento das agroindstrias. Nesta poca tambm houve o incio dos estudos sobre cadeia agroindustrial , tendo a princpio duas vertentes metodolgicas, uma americana e outra de origem francesa. Os pesquisadores da Universidade de Harvard, John Davis e Ray Golberg, j em 1957, enunciaram o conceito de agribusiness, como sendo : a soma das operaes de produo e distribuio de suprimentos agrcolas, das
operaes de produo nas unidades agrcolas, do armazenamento, processamento e distribuio dos produtos agrcolas e itens produzidos a partir deles. apud BATALHA, (1997: 25) Golberg

A maioria das agroindstrias produtora de alimentos e surgiram da necessidade de suprir a demanda por alimentos industrializados nos grandes centros urbanos, pois nos ltimos anos os centros urbanos receberam uma grande massa de emigrantes vindos das zonas rurais procura de emprego e renda. A busca pelo alimento foi responsvel por grandes mudanas na sociedade humana. O alimento sempre foi estratgico para naes, imprios e sociedades ao longo de
toda histria. Foi arma militar nos tempos de guerra, recompensa bsica nica aos

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escravos, motores dos sistemas produtores do passado. A luta pelo alimento levou multides a abandonarem o campo e venderem sua fora de trabalho na revoluo industrial. O alimento tem sido a grande razo das lutas humanas essenciais na histria da humanidade. MEGIDO e XAVIER ( 1995: 254)

Como toda indstria, a agroindstria tambm necessita descobrir quais so as necessidades de seus clientes e consumidores atuais e potenciais e como satisfaz-las atravs de seus produtos. Garantindo assim produtos com qualidade percebida pelos seus consumidores.

3.1. Cadeia de produo agroindustrial.

O Sistema Agroindustrial guarda a especificidade de cada Cadeia Agroindustrial em sua composio. O conhecimento do mecanismo e caractersticas presentes em cada cadeia possibilita a percepo de como funciona o sistema e das possibilidades de interveno para otimizao de suas relaes e conseqentemente de seu dinamismo. Durante a dcada de 60, desenvolveu-se ento no mbito da escola industrial francesa a noo de analyse de flire. Filire pode ser traduzido como cadeia de produo e no caso do setor agroindustrial como cadeia de produo agroindustrial ou s cadeia agroindustrial. Este conceito no foi especificamente desenvolvido para estudar a problemtica agroindustrial, mas foi entre pesquisadores do setor rural e agroindustrial que ele encontrou seus maiores defensores. Ela entende que a cadeia de produo um conjunto de relaes comerciais e financeiras que estabelecem, entre todos os estados de transformao, um fluxo de troca, situado de montante a jusante, entre fornecedores e clientes.

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No caso da cadeia de produo agroindustrial ela segmentada de jusante a montante em 3 macrossegmentos: comercializao, industrializao e produo de matrias-primas. Segundo BATALHA (1997:26-27) estes trs macrossegmentos assim so constitudos: a.Comercializao. Representa as empresas que esto em contato com o
cliente final da cadeia de produo e que viabilizam o consumo e o comrcio dos produtos finais (supermercados, mercearias, restaurantes, cantinas, etc). Podem ser includas neste macrossegmento as empresas responsveis somente pela logstica de distribuio. b.Industrializao. Representa as firmas responsveis pela transformao das matrias-primas em produtos finais destinados ao consumidor. O consumidor pode ser uma unidade familiar ou outra agroindstria. c.Produo de matrias-primas. Rene as firmas que fornecem as matriasprimas iniciais para que outras empresas avancem no processo de produo do produto final (agricultura, pecuria, pesca , piscicultura, etc)

Uma cadeia de produo agroindustrial pode ser considerada como um conjunto de atividades que se interlacionam para produzir produtos agroindustriais, podendo ser produo de insumos (sementes, adubos, etc) at o produto final (queijo, massas, farinhas, etc) chegar ao consumidor. Dentro desta cadeia agroindustrial o segmento da industrializao considerado muito importante no que tange a agregar valor s matrias-primas provenientes da agricultura, agropecuria, piscicultura, etc. Com a agroindstria como coordenadora do complexo, conseguir-se- agregar
valores aos produto in natura, reter a produo beneficiada espera de melhores preos, estimular o produtor atravs de melhor remunerao e regular o escoamento at o consumidor ou at os portos-de-exportao, eliminando o excesso de intermedirios. FIEMS(1994:10)

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A agroindstria como responsvel de uma maior agregao de valor aos produtos commodity responsvel por uma considervel melhora nas condies de vida do produtor rural que seu fornecedor de matria-prima. Porque garante a compra de seu produto pelo valor pago no mercado muitas vezes ainda indo at a propriedade buscar a produo gerando ainda menores custos do que se este tivesse que oferecer seu produto direto no mercado. Na classificao de agroindstria adotada pela FAO(1997:223), aparecem dez setores de atividades agroindustriais, a saber: alimentos, bebidas, tabaco, txteis, confeces, couros, calados, produtos da madeira, papel e produtos de papel e borracha. Como este trabalho ter como estudo de caso um curtume que faz parte de um dos setores mencionados, couro, segue-se a cadeia produtiva de couros e calados.

3.1.2 Cadeia Produtiva de Couros e Calados. A cadeia produtiva de couros e calados comea na pecuria bovina de corte, ela fornece bem de consumo em forma de carne e o sub produto pele que se torna matria prima para os curtumes, que por sua vez fornecero matria prima para os demais setores produtivos, como demonstrado na figura 6 demonstra. A pecuria de corte responsvel pela vida do animal (alimentao e sade), o frigorfico pelo seu abate correto dentro das leis sanitrias seguido ento pelo curtume que ser a agroindstria estudada neste trabalho. O couro constitui a pele do animal preservada da putrefao por processos denominados de curtimento, e que a tornam flexvel e macia. HOINACKI (1989:12)

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Figura 6: Cadeia produtiva de couros e calados.

Calados de couro

Artefatos de Couro

Pecuria de corte

Frigorfico

Curtume Indstria moveleiras em Couro

Indstria de Confeces em couro

Componentes Em Couro Para a indstria Automotiva e Aeronutica.

FONTE: SINDICOURO -MS(2000) O curtume responsvel por transformar a pele salgada proveniente dos frigorficos em couro beneficiado com trs fases distintas. O wet-blue, o crust e o couro acabado. Os curtumes se classificam em quatro tipos diferentes conforme o Diagnstico da Cadeia Produtiva do Couro Caladista, p. 6:
Curtume de wet blue9 aquele que desenvolve somente o processamento de
couro cru para wet blue (primeiro estgio de processamento do couro) ou para couro piquelado.

Wet-blue e um termo tcnico ingls que quer dizer mido azul, porque quando o couro chega nessa fase sai mido e curtido ao cromo que produz tonalidade azul.

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Curtume integrado aquele que realiza todas as operaes, processando desde o couro cru at o couro acabado. Portanto, tem capacidade para ofertar couro piquetado; couro wet blue; couro semi-acabado e couro acabado. Curtume acabado aquele que utiliza como matria-prima o couro no estgio wetblue e o transforma em crust (semi-acabado) e em acabado. Curtume de acabamento aquele que realiza apenas a etapa final de acabamento, utilizando-se do crust como matria-prima.

Segundo HOINACKI (1989) estas unidades transformadoras de pele em couro seja ele na fase wet blue at o couro acabado so chamados de curtumes porque seu sistema produtivo conhecido como curtimento.
No curtimento mantida a natureza fibrosa da pele, porm fibras so previamente separadas pela remoo do tecido interfibrilar e pela ao de produtos qumicos. Aps a separao das fibras e remoo do material interfibrilar, as peles so tratadas com substncias denominadas curtentes, que a transformam em couros. O curtimento portanto muito mais do que um simples processo de conservao. HOINACKI(1989:12)

Este sistema produtivo constitudo de trs fases que so a Operao de Ribeira, Curtimento e o Acabamento, conforme fluxograma apresentado na figura 6, sendo esta ltima fase processada pelo curtume integrado, curtume acabado e o curtume de acabamento citados acima.
a) Operao de ribeira: A maioria das estruturas e substncias no formadoras do couro so removidas nesta etapa. (...) Certa quantidade de substncias que as envolve, material interfibrilar, tambm deve ser removida, dependendo do grau de flexibilidade e elasticidade desejado no produto acabado.Nas operaes de ribeira esto includos o remolho, a depilao, o caleiro, a desencalagem, a purga e o pquel. b) Curtimento- Nesta operao, as peles previamente preparadas so tratadas com solues de substncias curtentes, sendo tornadas imputrescveis.(...) c) Acabamento Em linhas gerais, so executadas nesta etapa tratamentos complementares s operaes anteriores e que daro a aparncia final ao couro

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pronto. O acabamento inclui as operaes de tingimento, engraxe, secagem e acabamento propriamente dito. HOINACKI (1989:12-13)

Figura 7: Sistema produtivo do Couro

Curtimento at a fase Wet-Blue

Entrada de matria prima (pele)

Operaes de Ribeira - Limpeza - Descarne - Remolho - Depilao - Caleiro - Desencalagem - Purga - Piquel - Diviso

Curtimento - Tratamento com substncias curtentes

Acabamento - Tingimento - Engraxe - Secagem

Para se obter a qualidade final no couro necessrio conformidade em todas as fases na cadeia produtiva do couro, desde a pecuria de corte (vida do animal), no frigorfico aps o abate na parte da esfola (remoo da pele do animal abatido) e na conservao (salga da pele) como tambm no processo industrial da transformao da pele desde a operao da ribeira at o acabamento final. 3.2 O curtume A maior concentrao de curtumes encontra-se no Rio Grande do Sul que onde se localiza a Matriz do curtume (unidade de negcio) que foi fonte de estudos na aplicao da fundamentao terica sobre as falhas humanas. Esta unidade de negcio est localizada no estado do Mato Grosso do Sul estado do centro oeste onde se encontra o maior rebanho de gado de corte do

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Brasil , conforme mostra a tabela a seguir, por este motivo atraindo um bom nmero de frigorficos.
Tabela 3:Distribuio do rebanho bovino nas regies brasileiras. Unidade : 1.000 cabeas REGIO NORTE

1992
17.182

1993 1994
17.714 20.237 18.482 19.682 34.997 24.640

1995
18.688 19.553 34.884 24.364

1996
18.594 19.153

1997
18.748 19.042

1998
18.932 19.048 33.569 23.218

1999
19.017 23.287 36.051 26.317

2000
19.773 23.513 35.787 26.188

NORDESTE 22.114 SUDESTE SUL

36.729 35.863 24.836 24.802

34.255 33.923 23.783 23.440

50.030 51.328 52.427 52.950 51.722 51.402 51.326 52.214 52.252 CENTRO OESTE TOTAL DO 150.892 149.945 150.230 150.442 147.508 146.557 146.096 156.986 157.513 REBANHO ABATE DE 28.894 28.031 28.378 30.186 32.137 30.208 30.407 31.622 32.920 BOVINOS Fonte: ABIF e FNP (1999)

O Estado do Mato Grosso do Sul o maior produtor de gado de corte do Centro-Oeste e por isto foi escolhido por este curtume para instalar sua filial. Deste rebanho abatido no prprio estado ainda a maioria das peles so escoadas salgadas para outros estados brasileiros para serem beneficiadas. O pouco que permanece no Estado s processado at a fase wetblue, fase esta que propicia pouca agregao de valor. Esta unidade de negcio realiza a transformao primria da pele at a fase wetblue (azul molhado) enviando este para a matriz onde sero realizadas as demais transformaes at o couro acabado. Processa tambm alguns resduos transformando-os em sub produtos como a raspa seca que exportada para a Europa, a Olena que transformada quimicamente em leo (Estearina) consumida pela unidade e revendida a outros curtumes alm da raspa caleirada que aproveitada pela indstria alimentcia para a produo de gelatina. Sua capacidade produtiva de 60 toneladas/dia de couros, sendo aproveitado no momento somente 70% desta capacidade, sendo 40% para a

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Matriz e 60% para servios terceirizados. A grande maioria da matria prima procedente dos frigorficos do Estado, recebendo tambm peles de alguns estados do Norte como Maranho, Acre, Tocantins que enviam a pele salgada.

O Curtume se preocupa no s com a tecnologia empregada em seu processo produtivo. Para assegurar o bem-estar de todos e, preservar o meio ambiente, o curtume construiu uma estao de tratamento de efluentes , bem como realiza uma reciclagem dos banhos de caleiro e de cromo. Desde sua implantao h 5 anos vem contribuindo com o desenvolvimento regional, oferecendo entre 90 a 110 empregos diretos na produo, parte do administrao e estao de tratamento de efluentes alm de fazer Ambiente MS).

SINDICOUROMS e trabalhar em conjunto com a SEMA (Secretaria do Meio

3.2.1 Aspectos particulares desta unidade de negcio. Os recursos humanos dentro do sistema produtivo, por terem sido contratados na regio, no possuem experincia profissional em indstrias, mas sim na agricultura e pecuria. As entrevistas com os tcnicos apresentaram este motivo como principal responsvel pelo grande ndice de falhas humanas. Estas falhas humanas prejudicam a empresa de vrias maneiras, com acidentes (atrasando a produo), imperfeies no produto final (afetando a qualidade) e provocando retrabalho, aumentando os custos de produo.

A tomada de decises centralizada na matriz, delegando a esta unidade s decises a respeito da rotina diria da produo e relaes internas. O que explicado pelo fato de ser uma empresa familiar e esta caracterstica ser comum nas empresas desta natureza.

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A cultura organizacional adotada incentiva a participao de seus funcionrios na resoluo de alguns problemas. A superviso realizada de uma maneira mais amena, dando nfase responsabilidade individual sobre cada tarefa executada dentro do sistema produtivo. No setor de curtimento os funcionrios recebem prmios monetrios por ganhos em produtividade com menores ndices de retrabalho. Nesta etapa produtiva o retrabalho realizado em lotes inteiros elevando muito os custos . O gerente desta unidade de negcio busca um ambiente sem punies para as falhas humanas, procurando com conversas individuais, conscientizar os funcionrios das vantagens em se manter a confiabilidade no sistema produtivo.da empresa. O departamento de pessoal responsvel pela parte legal que envolve as relaes empresa-funcionrio, tambm se preocupa com a qualidade de vida de seus funcionrios demonstrado pela arborizao de toda a rea interna da empresa tentando amenizar os odores desagradveis, prprios desta atividade. Alm da preocupao em oferecer, no refeitrio, aos seus funcionrios refeies no incio e entre os turnos. Os funcionrios da parte administrativa e os responsveis pela parte da Ribeira trabalham 8 horas/dirias, iniciando s 9 h e indo at as 17 h e 30 min. Na parte dos fules de Caleiro os 03 fuloneiros (designao para esses funcionrios) trabalham em 3 turnos de 8 horas de segunda a sbado, na parte dos fules de curtimento os 04 fuloneiros trabalham em turnos de 12 horas em regime de 12 horas/36 horas de descanso, ficando assim esta parte suprida de domingo a domingo.

A falta de confiabilidade do fator humano na produo apresentada pelos tcnicos como a maior responsvel pelos retrabalhos dentro desta agroindstria .

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3.2.2 Sistema produtivo. Quando as peles chegam ao curtume so descarregadas mecanicamente. Neste recebimento j realizado um furo na linha do lombo, retira-se o rabo e a pele pendurada no transporte por meio de gancho. Na prxima etapa retiram-se da pele as partes que no entraro no processo e que atrapalharo nas prximas etapas do processo produtivo.(cabea, umbigo, rgos genitais, etc)

O primeiro descarne realizado pela descarnadeira que uma mquina composta por um rolo com facas helicoidais que servem para a retirada dos restos de carne, sebo, que ficam na pele do animal durante a esfola no frigorfico. O sebo posteriormente utilizado para a produo de leo beneficiado pelo prprio curtume.Na figura 8 se encontra o fluxograma da produo Figura 8 : Fluxograma da Produo

DESCARGA MATRIA PRIMA DESCARREGAMENTO EM PALLETS COURO WET BLUE 1 DESCARNE CURTIMENTO

APARAS

DEPILAO E CALEIRO

2 DESCARNE E MARCAO

APARAS

DIVISO E CLASSIFICAO

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A pele descarnada pendurada nos ganchos e aparada novamente (manualmente) retirando os restos de sebos que ficam grudadas nas extremidades da pele. Esta encaminhada ento pelos ganchos por transporte areo, onde j contada e pesada automaticamente, at os fules10 de caleiro. Esta pesagem importantssima pois atravs desta que calculada (manualmente) a quantidade de gua e produtos qumicos usados no processo de depilao e caleiro. Os fules de caleiro, tem capacidade de 12 toneladas de pele cada um e este processo de limpeza finalizado aps mais ou menos 22 horas, permitindo assim que as peles estejam inchadas e limpas para posterior novo descarne e diviso. As peles j limpas e sem cabelos so descarregadas e penduradas (manualmente) nos ganchos de transporte, indo automaticamente at a mquina do segundo descarne, onde retirado o restante de sebo e carnaa. Novamente passam por aparas quando acontece tambm a marcao por duas letras e nmeros (registra o frigorfico de procedncia, o curtume, e o lote). Colocadas na mquina de diviso (rolo de navalhas divide as peles caleiradas ao meio em sua espessura) resultando a parte de cima chamada de flor e a parte de baixa denominada raspa.

A classificao se processa manualmente e a escolha dos couros realizada em funo dos defeitos, da espessura, do tamanho e em funo do artigo solicitado pelo cliente (matriz ou cliente do servio terceirizado).

Fules : So tambores de madeira que giram em torno de seu eixo, tm formato cilndrico,na parte interna tem travessas ou tornos destinados a favorecer a movimentao da carga (produtos qumicos que entram em contato com as peles homogeneamente)

10

65

So novamente colocadas nos ganchos e transportadas via area, onde so novamente contadas e pesadas automaticamente, para seguirem fase final do processo, o curtimento. At este momento so realizadas as Operaes de Ribeira citadas acima no sistema produtivo do couro.

So descarregadas nos seis fules de curtimento com capacidade de 9 toneladas de pele calerada cada um. Nestes fules, atravs de banhos qumicos sero curtidas as peles tornando-as imputrescveis. No processo de curtimento so retirados o excesso de cal usado no caleiro, os restos de gorduras, protenas e pelos, atravs de purga e lavagem; acidificam-se as peles atravs do cido no piquel e adicionado xido de cromo que provocar o curtimento da pele. Este processo finalizado em 8 horas.

Aps este curtimento as peles se encontram no estgio wet blue (azul molhado), so descarregadas em pallets de madeiras para posterior transporte.

Existe nesta unidade de negcio um laboratrio de anlises qumicas, onde so realizados testes no produto final (wet blue), nos insumos qumicos so verificados as concentraes dos agentes qumicos, alm de anlises dos banhos de caleiro e curtimento, controle nas guas residuais de efluentes e gua de fornecimento (caldeira) e produo. So utilizados como parmetros especificaes qumicas pr estabelecidas de acordo com as exigncias de qualidade ditadas pelos clientes e rgos regulamentadores. Estas anlises qumicas so utilizadas pelos tcnicos qumicos e pelo gerente da unidade na administrao da produo.

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3.2.3 Seo de Caleiro e Curtimento. Segundo a entrevista com os tcnicos qumicos do curtume em todo o sistema produtivo descrito acima na parte de caleiro e curtimento que esto os gargalos da produo ocasionados por falhas humanas. Nestas duas fases a pesagem e a contagem das peles so realizadas automaticamente, com balanas e contadores eletrnicos, com dados da pesagem e contagem os fuloneiros calculam a quantidade de produtos qumicos que devem ser adicionados para que o processo qumico produza os resultados esperados. Esta fase depende da ateno, conhecimento especfico, capacidade de clculo e capacidade de iniciativa dos fuloneiros. Estes operadores devem acompanhar todo o processo que no caleiro leva em mdia 22 horas e no curtimento umas 8 horas. Contam com o apoio de dois tcnicos qumicos que devem ser avisados se qualquer alterao acontecer durante todo o processo. Conforme foi relatado pelos tcnicos alguns dos maiores problemas aconteceram durante a noite por falta de um acompanhamento mais efetivo dos operadores em todo o processo. Estes problemas poderiam ter sido sanados se os tcnicos fossem avisados a tempo para interromper e corrigir o problema. O gerente relatou que a maior perda desta unidade de negcio ocorreu na fase do curtimento resultando em um prejuzo de aproximadamente R$ 30.000,00 que s no foi maior porque o resultado do processo indstria alimentcia na fabricao de gelatina. Os tcnicos qumicos relataram que os retrabalhos ocasionados pelas falhas humanas nesta fase da produo se diluem entre o restante da produo isto quando a demanda est baixa, aproveitando a ociosidade da mo de obra. Quando a capacidade da unidade de negcio est sendo utilizada ao mximo estes retrabalhos, alm de aumentarem muito os custos, causam atrasos na ainda pode ser utilizado pela

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produo, causando um efeito domin que acaba por prejudicar a matriz e seus clientes e os clientes dos servios terceirizados. Conforme o gerente, a fase de curtimento a fase que maior impacto tem em relao ao custo de produo, porque envolve a utilizao de produtos qumicos de custos elevados. As falhas humanas podem provocar nesta fase a utilizao demasiada dos produtos qumicos provocando perdas parciais ou totais dos produtos em processo. Nas outras fases do sistema produtivo as falhas humanas podem ser recuperadas em nvel de pele a pele enquanto na fase de curtimento e caleiro envolvem lotes inteiros da produo. Conforme o relato dos tcnicos qumicos quando a unidade de negcio foi inaugurada foi necessria a presena de fuloneiros trazidos da matriz para treinarem on the job os novos funcionrios. A empresa agora escolhe os novos fuloneiros entre os funcionrios que se destacam das demais fases produtivas, que tenham as aptides necessrias para realizarem as tarefas e o treinamento on the job realizado pelos prprios tcnicos qumicos. A matriz conta com o apoio do SENAI RS e o CTCCA. Centro Tecnolgico do Couro, Calados e afim, para treinarem seus funcionrios, mas no Estado do Mato Grosso do Sul ainda no h este tipo de apoio o que para esta unidade de negcio representa uma grande barreira para a confiabilidade do fator humano na produo.

3.3 Metodologia do Estudo de Caso. Para o desenvolvimento do presente estudo de caso e o cumprimento de todos os objetivos especficos foi necessria a aplicao de diversas tcnicas.Neste sentido, apresenta-se a seguir o mtodo de anlise, bem como os instrumentos de pesquisa que foram utilizados.

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3.3.1 A anlise bsica do Estudo.

Este estudo visa analisar e classificar as causas mais comuns das falhas humanas involuntrias encontradas no sistema produtivo do couro no curtume at a fase wet blue. Para esta anlise utilizou-se o Relatrio de Acidente do Trabalho utilizado pelo curtume durante o ano de 2000 e 2001 at junho. No havia outro tipo de relatrio sistematizado que pudesse ser utilizado. Os outros dados sobre os retrabalhos foram obtidos atravs de entrevistas no estruturadas, realizadas com os tcnicos qumicos e o gerente da unidade de negcio foco deste Estudo.

3.3.2 Natureza da pesquisa.

Considerando o tipo de estudo e os objetivos a que se prope, a natureza da pesquisa bibliogrfica na classificao que se far nas falhas humanas encontradas, qualitativa pelas informaes a serem colhidas na empresa e quantitativa pois necessrio formalizar as informaes colhidas em tabelas e grficos .

3.3.3 Instrumentos de coletas de dados.

Dois tipos de dados foram coletados: primrios e secundrios. Os dados primrios foram extrados mediante a realizao de entrevistas no estruturadas com o integrante da gerncia local, tcnicos qumicos do local e o tcnico em Segurana do Trabalho do local em questo, com base em um roteiro previamente estabelecido. As entrevistas tiveram aproximadamente 32 horas de

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durao e foram explorados e extrados dados e informaes sobre os principais elementos que compem este estudo. A obteno dos dados secundrios foi possvel atravs de consultas a revistas especializadas, artigos cientficos, relatrios de atividades da empresa, livros especializados e dissertaes.

3.3.4 Metodologia para execuo dos objetivos especficos.

Visando estudar as falhas humanas no sistema produtivo do curtume em questo efetuou-se um estudo bibliogrfico que fundamentasse a pesquisa. Atravs deste foi possvel classificar, de acordo com a classificao escolhida, as falhas humanas encontradas no sistema produtivo. Para isso foi utilizado o Relatrio de Acidentes de Trabalho da empresa onde o acidente foi provocado por Ato Inseguro que segundo o tcnico em Segurana da Empresa era a classificao utilizada para acidentes decorridos por falhas do operador. Aps a classificao foi possvel hierarquizar e analisar as causas das falhas humanas utilizando a tcnica rvore de Causas dos Erros Humanos. Com estes dados colhidos, analisados e classificados foi possvel gerar um relatrio e grficos com os resultados obtidos. O pesquisador de posse do relatrio e dos dados primrios e secundrios teve a possibilidade de diagnosticar a realidade e sugerir algumas aes preventivas em relao s falhas humanas no sistema produtivo do curtume em questo.

3.3.5 Identificao das variveis As variveis que sero analisadas neste trabalho foram as seguintes relacionadas a seguir:

70

Danos a pessoas e equipamentos: Impactos sobre produtos em processo Tipos de erros Causas dos erros humanos

3.3.6 Tcnicas de Coleta e de Tratamento dos dados

Todo projeto de pesquisa deve evidenciar as tcnicas de coleta de dados que pretende utilizar no levantamento de dados primrios e secundrios para o desenvolvimento da pesquisa. Considerando as tcnicas de coletas de dados que podem ser utilizadas, o presente estudo adotou a observao simples, a entrevista no estruturada e a anlise documental. Atravs da entrevista com o gerente e os tcnicos, com o objetivo de identificar aspectos fundamentais e histricos da empresa, pde-se obter uma compreenso da cultura organizacional; com a observao simples foi possvel entender de uma maneira mais ampla todo o sistema produtivo para poder entender todas as variveis internas e externas que poderiam ser as causas das falhas humanas e a anlise documental foi utilizada para levantar dados sobre os acidentes de trabalho, j que este era o nico documento sistematizado que tinha alguma relao com o foco do estudo.

3.3.7 Limitaes da pesquisa

Para a realizao dos seus objetivos, a pesquisa apresentou limitaes relacionadas a sua natureza, no que tange ao seu escopo e desenho. O escopo da pesquisa contemplou especificamente uma unidade de negcio de uma agroindstria do tipo curtume.

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O desenho da pesquisa impe limitaes caractersticas de uma abordagem qualitativa. Outro aspecto que limitou o desenvolvimento da pesquisa foi a inexistncia de relatrios sistematizados e consistentes a respeito de incidentes que culminaram em retrabalhos no sistema produtivo. Tambm pode ter sido apresentada alguma informao com preconceitos, entendimentos ou mesmo omisso em certos dados coletados nas entrevistas pelo autor, podendo diferenciar-se da realidade atual. O estudo apresenta como principal limitao o fato da venda da empresa em questo para outro grupo, impossibilitando o acompanhamento para implantao e a anlise sobre os resultados das aes preventivas sugeridas pelo autor.

3.4 A anlise e classificao das causas mais comuns das falhas humanas encontrados na produo do couro.

No h uma anlise sistematizada levantando dados sobre os tipos, as causas, os danos ocasionados pelas falhas humanas a no ser quando culminam em acidentes com ou sem afastamento. O Relatrio de Acidente de Trabalho realizado pelo tcnico em Segurana do Trabalho e possui uma classificao prpria divida em Ato Inseguro, Condio insegura e F.P.I (Falta de Proteo Individual). Pelas informaes dos tcnicos e do gerente da unidade de negcio nas fases de Caleiro e Curtimento do Sistema Produtivo que acontecem nos fules de curtimento como demonstra na figura 9, so onde surgem os gargalos na produo. Sendo o motivo que levou esta pesquisadora dar maior nfase produtivo. na anlise e recomendaes sobre as falhas humanas nestas fases do sistema

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Para a analisar as falhas humanas foram utilizados estes Relatrios de Acidentes de Trabalho em nmero de 18 relatrios do ano de 2000 e de 2001(at junho). Os resultados encontrados foram colocados em uma tabela onde tambm se avaliou a causa destes, seguindo o mtodo de anlise da rvore de erros humanos que est relacionada na fundamentao terica. Na tabela 4 a seguir consta a anlise e a classificao realizadas baseadas nos acidentes de trabalho da empresa. Constataram-se 11 casos de falhas humanas por motivao incorreta quando a grande maioria destes foram ocasionados por negligncia ou imprudncia do operador, contrariando as prticas ou regras da empresa e ainda porque o operador tentou ganhar tempo. Outros 6 casos ocorreram por falhas humanas por condio ergonmica desfavorvel, quando se apresentaram condies de trabalho com situaes de dificuldades para a maioria dos operadores e 2 casos de falhas humanas por deslize, porque os operadores esqueceram de cumprir algum passo em tarefa rotineira. Figura 9: Fules de Caleiro e Curtimento

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Tabela 4: Anlise e Classificao dos erros humanos nos acidentes de trabalho no ano de 2000 e 2001
Seo Raspa Seca 1 Descarne Manuteno Fulo Curtimento 2 Apara Fulo curtimento Fulo curtimento 1 Descarne 2 Descarne Caldeira Caldeira Manuteno Fulo curtimento Efluentes Carpintaria Divisora Olena Manuteno Classificao pelo relatrio: 1 Ato Inseguro : Falha do Operador 2 3. Condio Insegura : Ambiente ou equipamento ofereceu risco F.P.I : Falta de equipamento de proteo individual. Afastamento 07 dias 03 dias 05 dias 02 dias 07 dias 07 dias 60 dias 07 dias 07 dias 15 dias 07 dias s/afastamento s/afastamento s/afastamento s/afastamento s/afastamento s/afastamento 07 dias Classificao pelo relatrio 1 1 2 1 2 1 1 3 1 1 2 1 2 2 1 1 1 1e3 Classificao da causa 4 4e5 4 4 5 4 5 4 4 6 5 6 5 5 4 4 4 4

Classificao da causa: 4 Erro Humano por motivao incorreta 5 Erro humano por condio ergonmica desfavorvel 6 Erro humano por deslize

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A seguir demonstram-se estatisticamente a causa mais comum encontradas dentro dos acidentes com origem no erro humano relacionada com o Ato Inseguro: FIGURA 10: Classificao dos erros humanos mais comuns encontrados nos relatrios de acidentes de trabalho.

Causas mais comuns dos erros humanos

12 quantidade de ocorrncias 10 8 6 4 2 0 0 1 0 2 0 3 4 5 6 2 2 11

Classificao das causas

3.5 Modelo proposto para registro, controle e anlise das falhas humanas.

Aps terem sido analisadas e classificadas as causas mais comuns encontradas das falhas humanas, seguindo a tcnica de anlise da Arvore de erros humanos, a proposta deste trabalho agora elaborar um modelo de relatrio onde constem tambm outras classificaes bsicas como: a) Danos a pessoas, equipamentos ; b) Impactos sobre os produtos em processo; c) Tipos de erros Humanos;

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Ressalta-se que nesta unidade de negcio no existe nenhum relatrio que apure as causas dos retrabalhos mesmo sabendo-se de maneira emprica que os maiores responsveis so os erros dos operadores. Convm ressaltar que este relatrio deve ser realizado pelos responsveis dos setores que conhecem a rotina diria e devem ser realizados logo aps a ocorrncia do incidente para que todos os detalhes possam ser recuperados tornando eficazes. as aes preventivas mais

3.5.1 Danos a pessoas e equipamentos O objetivo desta classificar as falhas humanas conforme os danos ocasionados internamente empresa. Na fundamentao terica sobre falhas humanas foi referenciado que estas podem ter uma srie de conseqncias que prejudicam as empresas pois refletem em custos de produo. Assim estes danos so assim classificados conforme sintetizado na Tabela 5, e descrito a seguir: Tabela 5: Danos a pessoas e equipamentos
NVEL 1 2 3 4 DESCRIO Nenhum Materiais Pessoais Materiais e Pessoais

Fonte: adaptado Pedrassani (2000) No nvel 1 so considerados os erros que no produzem danos de nenhuma espcie, porm provocam retrabalho. Ressalte-se, porm, que este estudo de suma relevncia por revelar deficincias no sistema que, ao serem estudadas, proporcionam oportunidade de melhorias de carter preventivo.

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No nvel 2 so considerados os erros que provocam danos materiais, como, por exemplo danos ou destruio de ferramentas, dispositivos, equipamentos ou instrumentos. No nvel 3 so considerados os erros que provocam ferimentos pessoais (fazendo parte a os acidentes de trabalho). No nvel 4 so considerados os erros que provocam danos materiais e ferimentos pessoais simultaneamente.

3.5.2 Impactos sobre os produtos em processo. O objetivo desta classificao determinar quais as conseqncias do erro humano nos materiais em processo e produtos finais.Este trabalho prope 3 nveis impacto, conforme descrito a seguir e sintetizado na tabela 6 . Tabela 6 : Impactos sobre os produtos em processo. NVEL
1 2 3

DESCRIO
Sem conseqncia Com danos materiais retrabalho Com danos materiais perda total

Fonte: adaptado Pedrassani (2000) O nvel 1 (sem conseqncias) refere-se queles erros que no produzem danos materiais nem pessoais e nem tampouco provocam problemas na matriaprima em processo. Seriam aqueles incidentes sem nenhum efeito imediato no sistema produtivo, porm sua anlise extremamente importante pela oportunidade de promover melhorias preventivas. O nvel 2 (com danos materiais-retrabalho) refere-se queles erros onde houve danos nos materiais em processo sendo possvel ainda reverter e aproveitar a material.

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O nvel 3 ( danos materiais perda total) refere-se queles erros que provocam perda total do material em processo causando perdas irrecuperveis.

3.5.3 Tipos de Falhas Humanas involuntrias do tipo erro Quanto aos tipos de erros humanos, adota-se a classificao de IIDA (2000) no tpico 2.1 na fundamentao terica. Conforme sintetizado na tabela 7. Tabela 7 : Tipos de erros humanos
NVEL 1 2 3 TIPO Erro de percepo Erro de deciso Erro de ao

Fonte: adaptao de IIDA (2000) A compreenso do mecanismo dos erros na mente humana possibilita a abertura de um grande leque de aes preventivas direcionadas a cada caso ainda mais quando aliada a uma classificao das causas que a prxima classificao proposta para este relatrio.

3.5.4 Causas das falhas humanas do tipo erro

O objetivo desta classificao incorporar a este relatrio possibilidades de descobrir a causa raiz do incidente, acidente ou problema srio e partir desta, partir para aes preventivas efetivas. Esta classificao obedece ao mtodo da rvore de causas dos erros humanos relacionado na fundamentao terica. E ser sintetizado conforme a tabela 8.

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Tabela 8 : Causas dos erros humanos

TIPO 1 2 3 4 5 6 DESCRIO Falha de informao Falta de capac idade Falta de aptido fsico-mental Motivao incorreta Condio ergonmica desfavorvel Por deslize

Fonte: Adaptado de COUTO (1997)

Por ser o principal foco deste trabalho ser necessrio abordar de uma maneira mais aprofundada cada um destes nveis de causas dos erros humanos para que se tenha possibilidade de encontrar aes preventivas que a razo desta classificao figurar neste relatrio proposto. O nvel 1 refere-se ao Erro Humano por Falha de Informao, que caracterizado por atender a algumas destas perguntas com a resposta no: H regras para a funo? Em geral os trabalhadores conhecem as regras? As regras so revistas periodicamente? A informao escrita ( regra, planta, mapa) corresponde realidade? Entendeu-se certo uma ordem transmitida? A informao foi passada de forma completa?

Respondendo a alguma desta perguntas com a resposta NO o responsvel analisa as aes indicadas para que este erro no seja repetido. O nvel 2 refere-se ao Erro Humano por Falta de Capacidade que

caracterizado por atender a seguinte pergunta com a resposta NO: A pessoa tem a habilidade necessria para a funo?

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Respondendo a esta pergunta com a resposta NO o responsvel analisa as aes indicadas para que este erro no seja repetido. O nvel 3 refere-se ao Erro Humano por Falta de Aptido Fsico-Mental que caracterizado por atender a seguinte pergunta com a resposta NO: Houve algum fator que tenha contribudo para tirar ou reduzir o grau de aptido fsica ou mental para o trabalho? ( ex: stress, tenso, doena., rudo alto, calor, vibrao, alcoolismo). Respondendo a esta pergunta com a resposta NO, o responsvel analisa as aes indicadas para que este erro no seja repetido. O nvel 4 refere-se ao Erro Humano por Motivao Incorreta que

caracterizado por atender a algumas destas perguntas com a resposta NO: A pessoa tentou ganhar tempo? Baseou seu comportamento no exemplo dos superiores? Ou na tolerncia da superviso? A pessoa tentou fazer a coisa certa, em benefcio da empresa, porm utilizando caminhos que no deveria? A pessoa vem adotando prticas erradas contrariando conhecimentos bsicos do curso profissionalizante? Ou contrariando as prticas ou regras da empresa? A pessoa foi negligente? Ou imprudente?

Respondendo a alguma desta perguntas com a resposta NO, o responsvel analisa as aes indicadas para que este erro no seja repetido. O nvel 5 refere-se ao Erro Humano por Condio Ergonmica Desfavorvel que caracterizado por atender a seguinte pergunta com a resposta NO: A condio de trabalho contm situaes de dificuldades para a maioria das pessoas?

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Respondendo a esta pergunta com a resposta NO, o responsvel analisa as aes indicadas para que este erro no seja repetido. O nvel 6 refere-se ao Erro Humano por Deslize que caracterizado por atender a todas estas perguntas com a resposta SIM: O trabalhador que cometeu a falha? Conhece bem a tarefa e os riscos? Normalmente toma cuidados para evitar os riscos? Esqueceu-se de cumprir algum passo em tarefa rotineira?

Respondendo a todas estas perguntas com a resposta SIM, o responsvel analisa as aes indicadas para que este erro no seja repetido. Esta a tcnica da Arvore de causas do erro humano segundo COUTO (1997) e este trabalho sugere que seja includo um quadro a ser respondido pelo analista, possibilitando maiores detalhes sobre a causa raiz dos erros. Sua aplicao seria logo aps a caracterizao do erro segundo a tcnica acima descrita, solicitando que o analista assinalasse a opo que caracteriza a situao. No tipo 1 de erro humano por falta de informao, ocorrem os seguintes tipos de causas razes: 1A Falta de normas e especificaes na empresa para execuo das tarefas. 2A - Informaes sobre a etapa produtiva restrita aos tcnicos, prejudicando operador. 3A - Faltou um perodo de socializao com transmisso de informaes (normas) para os funcionrios novos permitindo que eles soubessem o que precisariam para realizar suas tarefas eficazmente. alguma tomada de deciso momentnea pelo

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No tipo 2 de erro por falta de capacidade, ocorrem os seguintes tipos de causas razes: 2A - Seleo inadequada externa ou interna, no observando todas as aptides e capacidades necessrias para realizao das tarefas. 2B Treinamento pouco eficiente, no conseguindo desenvolver o operador as capacidades necessrias para realizao de suas novas tarefas. 2C Treinamentos inadequados, desenvolvendo capacidades no pertinentes as suas tarefas e esquecendo as de real importncia.

No tipo 3 de erro por falta de aptido fsico-mental, ocorrem os seguintes tipos de causas razes: 3A - Seleo inadequada, por no observar condies psicolgicas inteligncia emocional do candidato. 3B Falta de acompanhamento mdico, podendo consultas mdicas peridicas indicar problemas, antes que estes se agravassem. 3C Situao ambiental, clima de trabalho extremamente competitivo, estressante. No tipo de erro 4 por motivao incorreta, ocorrem os seguintes tipos de causas razes: 4A - Superviso autocrtica, provocando desestimulo pelo medo institudo entre os funcionrios. 4B Falta de delegao de maiores responsabilidades. Esta situao causa desestimulo nos funcionrios por no sentirem reconhecimentos de suas aptides ou mritos. 4C Comando duplo, deixando os funcionrios confusos, perdidos.

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4D Exigncias por maiores produtividades sem condies tcnicas necessrias, como maquinrio novo, conhecimentos necessrios, matria-prima sem qualidade. No tipo de erro 5 por condio ergonmica desfavorvel, ocorrem os seguintes tipos de causas razes: 5A - Equipamento inadequado, por obsolescncia, por falta de manuteno, falta de condies ergomtricas. 5B Ambiente inadequado, apresentando um ambiente muito quente, sem luz suficiente, com rudos muito altos, sujo. 5C Organizao do trabalho inadequada, processos lentos e ineficazes, layout inadequado. No tipo do erro 6 por deslize, ocorrem os seguintes tipos de causas razes: 6A - Falta de rodzio funcional, tornando as rotinas do trabalho extremamente repetitivas, possibilitando que o funcionrio ligue o piloto automtico . 6B Falta de poka-yokes, permitindo a preveno de erros por falta de ateno. 6C Situao fsica do sistema, permitindo que o funcionrio se distraia.

Pode-se ainda solicitar ao analista que no encontrando nas opes a situao encontrada no incidente ou acidente, relate o que na sua opinio foi a causa raiz do erro humano. Vrias incidncias em um determinado perodo abrem precedente que justifique incorpor-lo ao modelo sugerido.

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Tabela 9 : Causas razes dos erros humanos

TIPO 1 DESCRIO Falha de informao CAUSAS RAZES (1A) Falta normas e especificaes (1B) Informaes restritas aos tcnicos (1C) Faltou um perodo de socializao com transmisso de informaes (normas) (2A) Seleo inadequada (2B) Treinamentos poucos eficientes (2C) Treinamentos inadequados (3A) Seleo inadequada (3B) Falta de acompanhamento mdico (3C) Situao ambiental (4A) Superviso autocrtica (4B) Falta de delegao de maiores responsabilidades (4C) Comando duplo (4D) Exigncias por maiores produtividades sem condies tcnicas. (5A) Equipamento inadequado (5B) Ambiente inadequado (5C) Organizao do trabalho inadequado (6A) Falta de rodzio funcional (6B) Falta de poka-yokes (6C) Situao fsica do sistema

2 3 4

Falta de capacidade Falta de aptido fsico-mental Motivao incorreta

5 6

Condio ergonmica desfavorvel Por deslize

3.5.5 Outras classificaes No se procedeu a outras tabulaes como a incidncia de erros por

perodo do dia pela manh, pela tarde ou pela noite; erros por dia da semana e erros por funo, por falta de maiores dados. Sobre a seo em que ocorreram os acidentes provocados por erros humanos foi possvel porque constava no Relatrio de Acidentes de Trabalho. Convm ressaltar que no havia at ento nesta unidade de negcio qualquer relatrio que pudesse avaliar as causas, danos e impactos de incidentes e problemas existindo somente o relatrios acima mencionados, no sendo este suficiente no que diz respeito preveno. Pois pequenos incidentes sem grandes conseqncias podem ser o primeiro indcio de grandes problemas.

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Os dados sobre retrabalhos s estavam disponveis na empresa atravs de relatos e por tanto dispersos e no formalizados. Isto tudo se deve a questes culturais da organizao e da regio que j foram levantadas. A classificao segundo a seo de trabalho assim ficou representada como mostra a figura 11: Figura 11 : Falhas humanas por seo de trabalho

8% 8%

8% 15%

8% 8% 15% 8% 22%

Raspa seca Primeiro descarne Manuteno Fulo curtimento Segundo descarne Caldeira Divisora Oleina Carpintaria

O relatrio gerado e demonstrado na tabela 10, deixa evidente que os maiores danos encontrados foram pessoais, sem maiores impactos nos produtos em processo, evidenciando que as falhas humanas mais encontradas foram do tipo erro de ao e erros por motivao incorreta. As sugestes sobre aes preventivas em relao a estes tipos de falhas humanas e suas causas razes esto relacionadas na fundamentao terica na figura 4. A seguir apresenta-se a tabela 10 com o relatrio proposto baseado no Relatrio de Acidentes de Trabalho de 2000 e 2001(At junho).

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Tabela 10: Relatrio proposto baseado no Relatrio de Acidentes de Trabalho em 2000 e 2001(At junho).
Seo Danos a pessoas e equipamentos Tipos de erros humanos Causa do erro humano Impactos sobre os produtos em processo. Causas razes dos erros humanos

Raspa Seca 1 Descarne Fulo Curtimento Fulo curtimento Fulo curtimento 1 Descarne 2 Descarne Caldeira Manuteno Carpintaria Divisora Olena Manuteno

4 3 3 3 4 4 3 4 4 3 3 3 3

1 3 3 3 1 3 3 2 2 3 3 3 3

4 4e5 4 4 5 4 4 6 6 4 4 4 4

2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1

4B 4D e 5C 4B 4B 5C 4B 4D 6A 6C 4D 4B 4B 4D

Classificao por danos a pessoas e equipamentos: 3 Pessoais 4 1 2 3 4 Materiais e Pessoais. Erro de percepo Erro de deciso Erro de ao Erro humano por motivao incorreta 4B Falta de delegao de maiores responsabilidades 4D Exigncias por maiores produtividades sem condies tcnicas 5 6 Erro humano por condio ergonmica desfavorvel 5C Organizao do trabalho inadequado Erro humano por deslize 6A Falta de rodzio funcional Classificao por impactos sobre os produtos em processo: 1 2 Sem conseqncia Com danos materiais retrabalho Classificao por Tipos de erros humanos:

Classificao das causas e causas razes do erro humano:

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3.6 Concluses e sugestes do Estudo de Caso

Pode-se dizer que a situao nesta unidade de negcio rene as condies, citadas em Bibliografia, que caracterizam um sistema homem-mquina e, portanto, existem muitas situaes onde podem ocorrer erros humanos. Um importante passo j foi dado com a criao do relatrio no diagnstico realizado e que poder ser repetido pela empresa para todos os incidentes e acidentes que ocorrerem. Este Relatrio de Anomalias permitir a coleta de uma quantidade de dados suficiente para anlise formal e eficaz das causas dos erros humanos desde que seja gerado para todo incidente que venha a acontecer no sistema produtivo. O gerente desta unidade de negcio necessita incorporar uma nova cultura de segurana, onde todos os incidentes, mesmo aqueles aparentemente insignificantes, sejam expostos com o objetivo de proporcionar conhecimentos. Este trabalho aponta um caminho possvel e vivel, uma vez que contribui para desmistificar a falha humana e deixar claro que quando ela ocorre (e ocorre com freqncia maior que normalmente admitida), no por culpa do indivduo e sim devido a uma falha do sistema, entendido em sua forma mais ampla. O foco em incidentes em lugar do foco em acidentes deve ser incentivado pela gerncia, pois esta a forma correta de buscar a preveno de acidentes e de retrabalhos. Recomenda-se um sistema de treinamento especfico que aborde de forma cientfica os aspectos da motivao incorreta , comunicao e preveno de erros enfocando especificamente as necessidades da rea de curtimento, considerando

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suas necessidades que so mais especificas em relao ao processo qumico, diferentes daquelas das reas envolvidas na parte de ribeiro da produo. Este treinamento deve abranger aspectos de cultura organizacional, cultura de segurana e resistncia s mudanas organizacionais e comportamentais necessrias empresa moderna, em especial buscando proporcionar um ambiente em que as pessoas se sintam motivadas a entender a cultura organizacional , em especial buscando proporcionar um ambiente em que as pessoas se sintam motivadas a registrar todos os incidentes, da forma recomendada pelo mtodo proposto neste trabalho. As pessoas s se sentiro motivadas a relatar todos os incidentes ocorridos, ao sentirem-se seguros para tal, sabendo que no sero punidos e isso a preveno ser enaltecida nas empresas. sim reconhecidos pela empresa como funcionrios responsveis e conscientes. Com

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CAPTULO 4 - CONCLUSES

Foi realizado um diagnstico que pode ser utilizado para registro, anlise e controle de falhas humanas, proposto no objetivo geral deste trabalho, visando preveno, quando anteriormente no existia nenhum mtodo de registro. Em relao aos objetivos especficos, este trabalho identificou os fatores relevantes que determinam os erros humanos e evidenciou a importncia fundamental do registro de todos os incidentes, mesmo aqueles aparentemente insignificantes. Tambm ressaltou a importncia de um maior formalismo e preciso dos relatrios, na medida em que identificou que o nico relatrio formal no permite a anlise de incidentes e problemas. Foram tambm estabelecidas as causas mais comuns a todos os erros humanos que levaram a um acidente haja visto, que o nico registro sistematizado na agroindstria em questo era o Relatrio de Acidentes de Trabalho no perodo de 2000 at junho de 2001. Mais importante que isto, a aplicao e divulgao deste mtodo deve aumentar a probabilidade de que incidentes hoje ocultos sejam relatados, gerando mais dados que tornaro os futuros trabalhos de anlise mais precisos e detalhados. A constatao de que a maioria dos erros so provenientes de motivao incorreta, abre perspectivas de trabalhos na rea de treinamento que possibilitaro o desenvolvimento da cultura industrial entre os fuloneiros e demais funcionrios ao mesmo tempo que se sabe de maneira informal que tcnicos para o fuloneiros que desenvolveriam o aprendizagem de posturas preventivas . falta de treinamentos conhecimento tcnico e a

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O diagnstico apresentado neste trabalho apresenta algumas limitaes, sendo que a mais evidente a dependncia do incentivo s colaboraes voluntrias para que todos incidentes e acidentes possam ser registrados com todos os detalhes necessrios e assim a anlise produza resultados eficazes. Dos temas abordados na Fundamentao Terica deste trabalho, so de importncia fundamental os conceitos de erros humanos, sistemas homensmquina , cadeia agroindustrial e cadeia do couro e calados. Os demais temas abordados so complementares para o entendimento do quadro completo da questo de erro humano em uma agroindstria. Embora a questo de falhas humanas seja complexa e raramente gerenciada nas empresas, necessrio tratar deste tema. A indstria aeronutica e a indstria nuclear, tem demonstrado que possvel gerenciar as falhas humanas medida que eles so analisados, suas causas encontradas e enfocada a preveno. Este trabalho prope aplicar o diagnstico com o objetivo de encontrar as causas das falhas humanas e aplicar aes preventivas para minimizar estas nos sistemas produtivos das agroindstrias em geral. 4.1 Futuros Trabalhos. Com relao contribuio e relevncia, esse trabalho demonstrou que as falhas humanas podem ser prevenidas e a importncia que esta preveno tem para as empresas. O foco se fez na agroindstria que apresenta a probabilidade de maiores falhas humanas que as demais, por absorver mo de obra regional, normalmente da zona rural, que no possuem a cultura industrial em sua rotina trabalhista. O presente trabalho no tem a pretenso de esgotar o assunto, nem se entende que o diagnstico seja um modelo consagrado e acabado.

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Muitos assuntos abordados no decorrer deste trabalho so de maior complexidade e requerem uma ateno diferenciada, o que seria impossvel em uma nica dissertao. Recomenda-se que os trabalhos futuros possam abordar uma proposta de um sistema de treinamento especfico para cada tipo de causa encontrada no diagnstico para a falha humana. Tambm seria importante abordar de forma cientfica, os aspectos da motivao, comunicao das falhas humanas nas empresas, no sentido de propor formas de recompensas para os funcionrios que comunicassem suas falhas e apresentassem uma proposta para minimiz-las. Finaliza-se com a recomendao de um trabalho que relacionasse as falhas humanas com condies ergonmicas desfavorveis enfocando a necessidade de estudos ergonmicos durante a etapa de projeto de equipamentos e ambientes de trabalho.

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ANEXO 1 - O ACIDENTE DE CHERNOBYL 1h24min do dia 26 de abril de 1986, um sbado de manh, ocorreu o pior acidente na histria da gerao industrial de energia nuclear. Duas exploses, uma logo aps a outra, lanaram ao ar as 1 000 toneladas de concreto da tampa de selagem do reator nuclear nmero 4 de Chernobyl. Fragmentos fundidos do ncleo choveram na regio vizinha e produtos da fisso foram liberados na atmosfera. O acidente provavelmente custou centenas de vidas e contaminou vastas reas de terra na Ucrnia. Diversas razes provavelmente contriburam para o desastre. Certamente, o projeto do reator no era novo - cerca de 30 anos de idade na poca do acidente - e havia sido concebido antes da poca dos sofisticados sistemas de segurana controlados por computador. Por esta razo, os procedimentos para lidar com emergncias do reator dependiam fortemente da habilidade dos operadores. Este tipo de reator tambm tinha uma tendncia para sair de controle quando operado a baixa capacidade. Por esta razo os procedimentos operacionais para o reator proibiam estritamente que fosse operado abaixo de 20% de sua capacidade mxima. Foi principalmente uma combinao de circunstncias e erros humanos que causaram o acidente. Ironicamente, os eventos que levaram ao desastre foram projetados para tornar o reator mais seguro. Os testes, planejados por uma equipe especialista de engenheiros, foram realizados para avaliar se o sistema de emergncia para refrigerao do ncleo podia ser operado durante o giro inercial de uma possvel reduo de produo do turbo gerador 4 no caso de ocorrer uma interrupo de energia externa. Embora este dispositivo de segurana tivesse sido testado antes, no havia funcionado satisfatoriamente e novos testes do dispositivo modificado foram realizados com o reator operando com capacidade reduzida durante o perodo de teste. Os testes foram programados para a tarde de sexta-feira, 25 de

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abril de 1986, e a reduo da produo da planta comeou s l3h00. Logo aps s 14h00, entretanto, quando o reator estava operando com cerca de metade de sua capacidade total, o controlador de Kiev solicitou que o reator continuasse fornecendo eletricidade para a rede local. Na realidade, continuaram ligados rede at s 23h10. 0 reator devia ser parado para sua manuteno anual na tera-feira seguinte e a solicitao do controlador de Kiev na realidade reduziu a 'janela de oportunidade' disponvel para os testes. A seguir, h um relatrio cronolgico das ltimas horas antes do desastre, junto com uma anlise de James Reason, que foi publicada no Bulletin of the British Psychological Society no ano seguinte. Aes significativas dos operadores esto em itlico. So de dois tipos: erros (indicados por um "E") e violaes de procedimentos (marcadas por um "V'). 25 abril de 1986 13h00 A reduo de capacidade comeou com a inteno de conseguir 25% de capacidade para as condies de teste. 14h00 O sistema de emergncia para resfriamento do ncleo (ECCS emergency care cooling system) foi desconectado do circuito principal. (Isto era parte do plano de teste.) 14h05 O controlador de Kiev solicitou que a unidade continuasse a suprir a rede. 0 ECCS no foi reconectado (V). (No se considera que esta violao especfica tenha contribudo materialmente para o desastre; mas indicativa de uma atitude de descuido por parte dos operadores com relao observncia dos procedimentos de segurana.) 23h10 A unidade foi desligada da rede e a reduo de capacidade foi continuada para conseguir o nvel de capacidade de 25%, planejado para o programa de teste.

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26 de abril de 1986 00h28 Um operador ultrapassou para baixo o ponto de ajuste para a roduo pretendida (E). A produo caiu para um perigoso 1%. (O operador havia desligado o 'piloto automtico e havia tentado conseguir o nvel desejado atravs de controle manual.) 1h00 Aps um longo e intenso esforo, a produo do reator finalmente foi estabilizado em 7% - bem abaixo do nvel pretendido e bem na zona de perigo de baixa capacidade. Neste momento, o experimento deveria ter sido abandonado, mas no o foi (E). Este foi o mais srio erro (como o oposto de violao): significou que todas as atividades subseqentes seriam conduzidas zona de mxima instabilidade do reator. Isto aparentemente no foi percebido pelos operadores. 1h03 Todas as oito bombas foram acionadas (V). Os regulamentos de segurana limitavam a seis o nmero mximo de bombas simultaneamente em uso. Isto mostrava uma profunda m compreenso da fsica do reator. A conseqncia foi que o aumento do fluxo de gua (e reduo da frao de vapor) absorveu mais nutrons, exigindo que mais elementos de controle fossem retirados para sustentar este nvel baixo de produo. 1h19 O fluxo de gua de alimentao foi aumentado trs vezes (V). Parece que os operadores estavam tentando lidar com uma presso do vapor e nvel de gua decrescentes. 0 resultado de suas aes, entretanto, foi reduzir ainda mais a quantidade de vapor passando atravs do ncleo, exigindo que ainda mais elementos de controle precisassem ser retirados. Tambm suprimiram a parada automtica do coletor de vapor (V). 0 efeito disto foi desprover o reator de um de seus sistemas automticos de segurana. 1h22 O supervisor de turno solicitou relatrio impresso para estabelecer quantos elementos de controle estavam realmente no ncleo. O relatrio indicou somente e seis a oito elementos remanescentes. Era estritamente proibido operar o reator com menos do que 12 elementos. Apesar disso, o supervisor de turno decidiu continuar com os testes (V). Esta foi uma deciso fatal: por isso o reator ficou sem freios.

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1h23 As vlvulas da linha de vapor para o turbogerador nmero 8 estavam fechadas (V). O objetivo disto era estabelecer as condies necessrias para testes repetidos, mas sua conseqncia foi desconectar os desengates automticos de segurana. Esta talvez tenha sido a mais sria violao de todas. 1h24 Foi feita uma tentativa para desligar repentinamente o reator, atuando nos elementos de parada de emergncia, mas estes emperraram nos tubos j deformados. 1h24 Duas exploses ocorreram uma logo aps a outra. O teto do reator foi lanado para o ar, provocando 30 incndios na vizinhana. 1h30 Os bombeiros em servio foram chamados. Outras unidades foram chamadas de Pripyat e Chernobyl. 5h00 Os incndios externos foram extintos, mas o incndio do grafite do ncleo continuou por diversos dias, A investigao posterior do desastre esclareceu diversos pontos significativos que contriburam para sua ocorrncia. - O programa de testes foi mal planejado e a seo de medidas de segurana era inadequada. Pelo fato de o sistema de emergncia para resfriamento do reator (ECCS) ter sido fechado durante o perodo de testes, a segurana do reator estava na realidade substancialmente reduzida. - O planejamento dos testes foi colocado em prtica antes de ser aprovado pelo grupo de projeto, que era responsvel pelo reator. - Os operadores e os tcnicos que estavam conduzindo o experimento tinham habilidades diferentes e no sobrepostas. - Os operadores, embora altamente habilitados, provavelmente tinham ouvido que completar o teste antes da parada melhoraria sua reputao. Estavam orgulhosos de sua habilidade para lidar com o reator mesmo em condies incomuns e estavam conscientes da rpida reduo da janela de oportunidades dentro da qual deveriam completar o teste. Provavelmente, tinham "perdido qualquer sensibilidade para os perigos envolvidos" na produo do reator.

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- Os tcnicos que haviam planejado o teste eram engenheiros eltricos de Moscou. Seu objetivo era resolver um problema tcnico complexo. Apesar de haverem planejado os procedimentos de teste, provavelmente no sabiam muito sobre a produo da usina nuclear em si.Novamente, nas palavras de James Reason: Juntos, fizeram uma mistura perigosa: um grupo de engenheiros de uma modalidade, mas no engenheiros nucleares dirigindo uma equipe de operadores dedicados, porm demasiado confiantes. Cada grupo provavelmente assumiu que o outro sabia o que estava fazendo. E as duas partes tinham pouca ou nenhuma compreenso dos perigos que estavam gerando ou do sistema do qual estavam abusando." Baseado na informao de READ, P. P. Ablaze: the Chemobyl errors. Bulletin of the British Psychological Society, v. 4, p. 201-206, 1987. Fonte: Slack, Chambers, Harland et al.(1996)

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ANEXO 2 - O ACIDENTE DE THREE MILES ISLAND A 28 de Maro de 1979, s quatro horas da manh, dava-se uma avaria habitual na central nuclear de Three Mile Island 2, na Pensilvnia. Dessa vez, o incidente transformou-se em acidente grave. O ncleo do reator ficou a descoberto durante duas horas e meia. Este fato foi a causa de prejuzos materiais graves e 144.000 pessoas foram evacuadas da regio. Que que se passou? Examinemos primeiro um resumo do desenrolar do acidente. Comea de modo banal, por desarmar da bomba que faz a alimentao de gua ao gerador de vapor (1). Automaticamente, o turbo-altemador pra e as bombas de socorro (2) arrancam. O tempo para que a alimentao de socorro seja posta em funcionamento traduz-se por uma breve interrupo do arrefecimento, uma subida de temperatura e da presso do fludo primrio. Ao fim de trs segundos, a vlvula de descarga (3) abre-se para baixar a presso. No tendo a descarga sido suficiente, a t=8s h uma paragem por presso muito alta e d-se a queda das barras de segurana do ncleo. A t=13s a presso baixou e o automatismo ordena o fechamento da vlvula de descarga. Temos aqui uma seqncia de operaes banal bastando, teoricamente, esgotar a potncia residual e preparar um novo arranque. Mas naquele dia a vlvula de descarga no se fechou. O que foi mostrado na sala de controle foi a ordem de fechamento. A indicao passa, ento, a ser de que a vlvula se encontra fechada. Na realidade, ela deixa passar 60 t/h de fludo primrio que se acumula num reservatrio da rea. A presso do primrio vai, portanto, baixar at que, a t=2m o sistema de injeo de segurana arranca e introduz no circuito gua a alta presso. Neste momento, o essencial da atividade dos operadores est voltado para o secundrio. Com efeito, o corte das bombas provocou o arranque das bombas de socorro . Mas acontece que no circuito de socorro houve vlvulas de segurana que tinham ficado fechadas no seguimento

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de um ensaio peridico que tinha sido efetuado. Nestas condies, o gerador de vapor extingue-se em trs minutos. O fluido primrio levado ebulio. Os operadores do conta do fecho das vlvulas de segurana a t=8mn e do a ordem de abertura. A situao ficar estvel do lado secundrio a t=25 mn. Logo que o sistema de injeo de segurana arranca, os operadores obedecem a uma instruo complementar, no deixar perder a almofada de vapor no pressurizador. Ignorando que a vlvula de descarga se encontra aberta cortam a injeo de segurana a t=4mn 38s para no encher por completo o primrio com gua no estado lquido. A partir deste momento a gua primria perdida atravs da abertura deixa de ser compensada. O ncleo descoberto pouco a pouco e a temperatura sobe. S s t= 2h 22m que a abertura ser notada e nessa altura ser fechada uma vlvula de segurana no circuito de descarga. Um diagnstico preciso s ser elaborado ao fim de dez horas. Mas nessa altura j grande quantidade de gua primria foi perdida e sero necessrias dezasseis horas para voltar a atingir uma situao estvel. O relatrio do inqurito concluiu que os operadores cometeram um erro ao cortarem a injeo de segurana a t= 4min 38s. Com efeito trata-se de um caso tpico de erro retrospectivo, ou seja, que pode ser reconstitudo como tal aps os fatos. (Perrow). Durante as duas primeiras horas do acidente, os operadores no sabiam com efeito que havia uma brecha no circuito primrio: - existe a indicao de que a vlvula de descarga se encontra fechada; - no existe indicador de nvel geral do primrio; - o nvel do reservatrio que recebe o fluido indicado do outro lado do quadro de comando; no suspeitando de fuga, os operadores no tm motivo para o consultar.

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- a temperatura da linha de descarga mais elevada do que o habitual, mas os operadores sabem que esta indicao no fivel, porque h j muito tempo, existe uma ligeira fuga; - o nvel indicado no pressurizador passa a ser aceitvel a t=10 mn. Os operadores convencem-se de que recuperaram o nvel, mas nesta altura a indicao j no tem qualquer significado, dado que o pressurizador contm uma mistura difsica vapor-gua; - os alarmes esto inoperantes: a impressora regista 100 por minuto (a impresso j no se faz em tempo real) pouco antes de se avariar; - a indicao da presso do ncleo est em baixa, enquanto a do pressurizador est em alta. Os operadores, que se tinham habituado a ver as duas presses a evolurem paralelamente, concluem que o manmetro do ncleo se encontra defeituoso. - a sala de controle enche-se progressivamente de engenheiros. Nenhum deles nota que h uma fuga no primrio; - recordemos que eram quatro horas da manh, ou seja, uma altura em que o organismo se encontra em estado de desativao. Vemos, portanto, que as diferentes indicaes produzi- das pelo sistema de controle no pem em causa o diagnstico inicial. So interpretadas luz deste mesmo diagnstico e atuaes que aparentemente poderiam ser eficazes agravam, de fato, a situao e produzem o acidente. Fonte: Montmollin (1990,p.106-108)

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ANEXO 3 - O ACIDENTE DO CHALLENGER Introduo O cu estava claro e o sol brilhava na manh fria de 28 de janeiro de 1986. O Centro Espacial Kennedy na Flrida estava ocupado preparando o lanamento do 25. nibus espacial, a misso 51-L, o 10. vo orbital do Challenger. Este foi um dos mais divulgados lanamentos porque era a primeira vez que uma civil, uma professora escolar, estava indo ao espao. O lanamento do Challenger tinha sido adiada cinco vezes devido ao mau tempo e 28 de janeiro era o dia mais frio em que a NASA em que j ocorrera um lanamento de nibus espacial. A hora tinha chegado, s 11:38 AM, hora oriental padro e o Challenger deixou o Bloco 39B no Centro Kennedy. Setenta trs segundos em vo e o Challenger explodiu, matando todos os sete membros de sua tripulao. Challenger explodiu 73 segundos depois de lanamento, mas o que de fato aconteceu? O que causou a mecanicamente exploso? A temperatura ao nvel de cho no Bloco 39B era 36 graus F, o que era 15 graus mais frio de que qualquer outro lanamento anterior feito pela NASA. Os propulsores de foguetes slidos (SRB-Solid Rocket Boosters) foram acesos, e o barulho trovejante comeou. A 0.68 segundos depois da ignio, o videoteipe mostrou fumaa preta vindo da junta de campo direita do SRB na popa (fundo). A junta de campo na popa a mais baixa poro do SRB. A fumaa preta sugeriu que graxa, junta de isolao e anis O de borracha estivessem sendo queimados. A fumaa continuou vindo da junta de campo da popa em frente ao tanque externo, em ciclos de 3 golfadas de fumaa por segundo. A ltimo golfada de fumaa foi vista a 2.7 segundos. A fumaa preta era uma indicao que a junta de campo da popa no estava selando adequadamente. Em vo, foram vistos lampejos no Challenger. Trs lampejos luminosos brilharam pelas asas do Challenger, 45 segundos depois de sair do elevador. Cada um dos trs lampejos durou s 1/13 de um segundo. Estes lampejos tinham

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sido vistos em outras misses de nibus espaciais e no tinham sido considerados problemas. Estes lampejos luminosos no tinham conexo com a chama que foi vista depois em vo. A 58.8 segundos em vo, em filme aumentado, uma chama foi vista prximo do SRB direito. A chama estava vindo do centro popa e junta da popa, a 305 graus ao redor da circunferncia do SRB. A chama era gs ardente que estava escapando do SRB. Uma frao de um segundo depois, a 59.3 segundos, a chama estava bem definida, e podia ser vista sem filme ampliado. Como a chama aumentou em tamanho, tinha comeado a pressionar contra o tanque externo pelo ar circulando ao redor do Challenger. O SRB preso ao tanque externo por uma srie de braos ao seu lado. Um destes braos fica situado a 310 graus da circunferncia do SRB. Como cresceu a chama que empurrou contra este brao, com um intenso calor de 5600 graus F, tornando-o quente e fraco. A primeira viso de que a chama estava batendo o tanque externo foi a 4.7 segundos, quando a cor da chama mudou. A mudana de cor indicou que aquela a chama estava sendo produzida por mistura com outra substncia. Esta outra substncia era hidrognio lquido que armazenado no tanque externo. O tanque externo armazena hidrognio e oxignio em dois tanques. O tanque de topo que contm oxignio e o de fundo hidrognio. Mudanas de presses do tanque de hidrognio confirmaram que havia um vazamento. Quarenta e cinco milissegundos depois da mudana de cor, uma pequena luz ardente desenvolveu-se entre o tanque externo e os placas pretas do Challenger. A 72 segundos aps o lanamento, houve uma sbita cadeia de eventos que destruram o Challenger e os sete membros da tripulao a bordo. Todos estes eventos aconteceram em menos de dois segundos. At agora o mais baixo brao, conectando o SRB direito ao tanque externo estava extremamente quente e muito fraco. Com a quantia de fora dada pelo SRB, o mais baixo brao quebrou longe do SRB direito e o tanque externo. Permitindo o

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SRB direito girar livremente ao redor dos braos de topo. O SRB ficou descontrolado, o fundo do SRB balanou ao redor batendo, queimando e quebrando a asa do Challenger. A 73.12 segundos em vo um vapor branco foi visto do canto de fundo do SRB direito. O tanque externo ficou fraco devido ao intenso calor gerado pela chama. A estrutura de cpula debaixo do tanque externo falhou e caiu. O tanque de hidrognio dentro do tanque externo rompeu e libertou o contedo de hidrognio lquido. Com a ausncia sbita de hidrognio, havia uma fora extrema que atirou o tanque de hidrognio adiante no tanque de oxignio que tambm estourou. Como colidiram os dois intertanques, o topo do SRB direito bateu contra o topo do tanque externo no lado de fora, e tambm quebrou o tanque de oxignio. O vapor branco visto era a mistura de hidrognio e oxignio. A 73.14 segundos, falharam todas as estruturas. S milissegundos depois que o vapor branco foi visto do SRB direito, o brilho virou um globo de fogo e uma exploso enorme. A exploso principal era o hidrognio e oxignio que vieram do tanque externo. O Challenger estava viajando a uma velocidade de Mach 1.92, a uma altura de 46 000 ps, quando explodiu. A ltima transmisso registrada de Challenger foi a 73.62 segundos aps o lanamento, quando verdadeiramente caiu. Pouco antes de o Challenger explodir, foi engolfado em uma nuvem de fumaa que tornou-se maior depois da exploso. Abaixo da fumaa cinza da exploso, estava se espalhando uma fumaa vermelha. Esta fumaa vermelha era o sistema de controle de reao queimando dos destroos do Challenger. Escombros do Challenger foram vistos caindo em direo ao oceano. Ambos os SRBs voaram em direes opostas fora da bola de fogo e fumaa. Os explosivos no SRB foram detonados pelo comando de segurana da Fora Area dos Estados Unidos, 110.25 segundos depois de lanamento. (36.6 segundos depois da exploso.)

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O SRB tem pra-quedas no cone de topo, assim ele podem chegar lentamente ao cho em um lanamento normal. Os pra-quedas do SRB tinham se soltado e foram flutuando at a terra. O pblico que assistia o lanamento pensou que a tripulao tinha escapado do nibus espacial usando seu sistema de fuga. O que o pblico no sabia que no havia nenhum sistema de fuga em quaisquer dos nibus espaciais. O que deu errado? O que Falhou? A junta de campo direita da popa era a principal suspeita de causar o acidente, devido fumaa depois de ignio e chamas durante o vo, que vieram da regio da junta de campo da popa. O propulsor de foguete slido composto de quatro segmentos principais. Eles so unidos por uma junta trava e fechadura. Cada segmento tem uma trava no fundo e uma fechadura no topo. A fechadura tem uma forma de um "U", enquanto a trava tem uma forma de uma linha reta. A trava ajustaria deslizando abaixo dos lados do "U" da fechadura. O segmento mediano da popa conecta ao segmento da popa com a extremidade. A junta que mantm unidos estes dois segmentos chamada a junta de campo da popa. Esta a junta que falhou no SRB direita. A junta lacrada atravs de dois anis O de borracha, com um dimetro de 0.280 polegadas (+ 0.005, -0.003). O selo usado para manter os gases dentro do SRB, evitando que escapem. O selo tinha falhado, porque a chama vista durante o vo era de gs queimando. Houve alguns causas que poderiam provocado a falha da junta de selo. Estas causas eram: Dano de montagem/contaminao: A junta de selo poderia ter sido estragada ou poderia ter contaminado durante montagem do SRB.

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Abertura de gap: A abertura entre as juntas abre medida em que a presso aplicada. Compresso do Anel O: Isto depende da largura da abertura. Temperatura da junta: A temperatura tem efeitos na capacidade selagem marcando do anel O. Desempenho de Putty: Putty (cromato de Zinco) aplicado antes da montagem dentro da junta para parar os gases indo aos anis O. A montagem do SRB poderia ter danificado a junta de selo. Os segmentos do SRB foram transportados horizontalmente instalao de montagem. Cada segmento era pesado, e ento seu peso mudava a forma do segmento de maneira que ele no era perfeitamente redondo. A forma irregular dos segmentos pode ter distorcida e pode ter sido acentuada em misses anteriores, ou sob os efeitos do manuseio. Na montagem o segmento da popa baixado verticalmente, com a trava que desliza na fechadura da junta anterior. Por causa das distores, podem ter mudado as dimenses dos segmentos. A misso 51-L era um das misses onde as dimenses tinham mudado. At mesmo durante o processo de montagem do SRB as dimenses de segmentos continuam mudando, com o peso que aplicado a cada segmento. Como dito, a forma e dimenses mudam, assim na instalao de montagem, para fazer os segmentos se ajustarem mais facilmente e a forma da trava mudada com uma ferramenta especial. Uma verificao importante durante a montagem se os dimetros de ambos os segmentos so iguais. Se a diferena de dimetros for muito grande, ento os lados da trava e fechadura so planos contra um ao outro. Quando a diferena em dimetros for pequena, ento a trava inclinada contra a fechadura mas a inclinao ainda permite que a montagem do SRB continue. Outra coisa a procurar durante a montagem se os centros dos segmentos se alinham. Uma diferena de +0.25 polegadas permitida para segmentos desalinhados. Se a diferena mais que +0.25, h uma chance de

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contaminao na junta de SRB. Quando a trava e fechadura ajustaram e os centros esto fora da tolerncia, ento h contato metal a metal. Lascas de metal podem escamar fora e podem pousar no anel O. Os segmentos de metal tambm podem raspar contra os anis O e podem danific-los. Houve testes que mostraram que contaminantes com um tamanho de 0.001 0.003 polegadas na junta passaram em um teste de vazamento de fato. Assim, sempre h uma possibilidade que contaminao tenha acontecido de fato no SRB da misso 51-L. No lado de dentro da trava e fechadura h uma abertura que precisa ser selada. So os anis O que selam esta abertura. O tamanho da abertura muda medida em que a presso de gases dentro do SRB muda. A abertura se torna maior quando a presso aumenta. Mudana do tamanho da abertura chamada de Abertura de Delta. H dois anis O, os anis O primrios e secundrios. A abertura a cada anel O na junta de campo da popa diferente, a abertura do anel O primrio aproximadamente 0.029 polegadas, e do secundrio aproximadamente 0.017 polegadas. Durante lanamento o anel O deveria mover para selar a Abertura de Delta, e voltar a seu estado original. A presso de gs tambm formada por combusto dentro do SRB ajuda a selar o anel O. Este processo de selagem chamado Atuao de Presso de Selo de anel O. medida em que o gs vai para o anel O, o gs encontra um lado do anel O e o empurra de todos os lados possveis da abertura, ajudando a selar a junta. A presso necessria nas fases iniciais de ignio do SRB. Para funcionar perfeitamente, a presso de gs deveria estar atrs do anel O enquanto este estiver em seu encaixe. A presso pode passar um lado completo. Quando a abertura for muito grande para o anel O, ento o gs ir alm, soprando atravs do anel O e isto no selaria a junta. Gs pode soprar pelo anel O quando o encaixe em que o anel O se apoia for muito estreito. Neste caso que o anel O espremido no encaixe apoiando-se contra os lados do encaixe. O gs no poderia ajudar a selar a junta. Quando sopra por ocorrncia de vazamento de gs, e os anis O so danificados ou at mesmo so destrudos.

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A temperatura tambm estava envolvida na falha da junta de selo. Na manh fria do lanamento, as juntas mais frias eram as juntas de campo da popa do SRB direto. A temperatura aproximada da junta de campo da popa do SRB direito era 28 graus F(mais ou menos 5 graus F). A temperatura do lado oposto, SRB esquerdo, era aproximadamente 50 graus F. H dois efeitos de anis O a uma baixa temperatura. Um efeito de baixa temperatura em anis O que eles no selam corretamente. Quando os anis O estiverem frios, eles so muito duros e eles no movem to depressa quanto devem. Foram feitos testes para ver a rapidez de selagem de anis O a diferentes temperaturas. A 75 graus F os anis O selam em torno de 530 milissegundos. No lado oposto da balana um anel O a 20 graus F leva 1.9 segundos para selar. esta diferena de tempo que poderia ter acabado com a Misso 51-L. De dez misses anteriores do nibus espacial, oito tiveram dano de anel O no SRB. As duas misses que no tiveram nenhum dano aos anis O, era de lanamentos em dias mais quentes. As juntas do SRBs tiveram uma temperatura de 81 graus F e 79 graus F. Esta descoberta poderia ser mostrado que temperatura um fator crtico aos efeitos de dano de anel O. O segundo efeito de temperatura baixa formao de gelo. Gelo pode se formar nas juntas, e danificar os anis O que conduziro a falha da junta de selo. Gelo nos encaixes para os anis O os desmontaria e no os deixaria selarem a junta. Ao redor da plataforma 39B havia bastante evidncia de formao de gelo. A torre inteira estava coberta com partculas de gelo. O Challenger, o SRBs e tanque externo tinham estado no Bloco um total de 38 dias. Neste perodo houve 7 polegadas de chuva. Havia uma chance grande que gua tenha entrado nas juntas do SRBs e tenha danificado alguns dos anis O. Desempenho de Putty outra possvel causa da falha da junta de selo. Putty (cromato de Zinco) colocado no lado de dentro das juntas antes da montagem. Sua funo evitar que o calor do gs de combusto atinja os anis O. Putty tambm est forado entre a abertura da trava e fechadura, para assegurar que o selo est justo. O

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cromato de Zinco pode afetar a junta de muitas formas; putty pode afetar a presso que enviada ao anel O para sua atuao. Os gases quentes podem causar buracos no putty, deixando ento gs ir para os anis O que poderiam ser danificados. O gs indo para o anel O poderia diminuir o tempo que este leva para atuao. Segundo, o putty move atravs de presso de gs e poderia ir todo para os anis O. O putty poderia ser soprados nos encaixes dos anis O e poderia ter impedidos os anis O de selar a junta corretamente. Para a maioria das causas do falha da junta de selo, foi assumido que os segmentos ficam perfeitamente redondos durante lanamento. Quando um nibus espacial lanado, os SRBs so submetidos de fato a muito fora. Para o lanamento final do Challenger, os SRBs foram fixados ao bloco durante 6.6 segundos depois de ignio. As grandes foras dobram e puxam os SRBs adiante. Os segmentos circulares so mudados a uma forma elptica. O lado do que muito plano e o elptico esto na distncia mais curta entre 045 grau a 315 graus do SRB direito. Dobras e estiramentos acontecem em ciclos de trs por segundo. No lanamento quando os SRBs foram acesos, havia golfadas de fumaa vindo do mesmo local, tambm a trs golfadas por segundo. H outras mudanas com as foras aplicadas aos SRBs. A trava e juntas de fechadura mudam de forma e ento a abertura fica maior, assim os anis O tm uma abertura maior para selar. Se o anel O no segue a abertura ento as falhas de selagem ocorrem. Da informao anterior, a causa para a exploso foi a falha da junta de selagem da popa do SRB direito, provavelmente devido temperatura extremamente baixa na manh do dia o 28 de janeiro de 1986. Dos dois SRBs que eram usados, o que estava no frio extremo foi o que falhou. Anis O quando resfriados no se movem to depressa quanto quando esto quentes. Ento, se os anis O estivessem quase congelados durante ignio, os gases teriam queimado os anis e produzido a fumaa preta. O Challenger deixou a plataforma de lanamento e foi a espao.

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Durante vo os anis O continuaram no selando a junta, e os gases escoaram pela junta de campo da popa. A chama cresceu e posteriormente explodiu o Challenger.

Concluso Era dia 28 de janeiro de 1986 quando sete astronautas dos EUA morreram quando o seu nibus espacial explodiu 73 segundos depois do lanamento. Era o dia mais frio da histria de lanamentos dos nibus espaciais. A causa do acidente foi o tempo frio e a falha da junta de selo da popa no SRB direito. Este acidente trgico ser sempre lembrado no programa espacial. Pgina escrita por Davider S. Mahal Fonte: Mahal (Internet, 2000)