Lesiones en el tracto genitourinario

Jack W. McAninch, MD, FACS

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA URGENCIA

En aproximadamente 10% de todas las lesiones que se atienden en la sala de urgencias, el sistema genitourinario est implicado en algn grado. Muchas de ellas son sutiles y difciles de definir y requieren una gran experiencia en el diagnstico. El diagnstico temprano es esencial para prevenir las complicaciones serias. La valoracin inicial debe incluir el control de la hemorragia y el choque junto con la reanimacin, segn sea necesario. La reanimacin puede requerir lineas IV y un catter uretral en los pacientes seriamente lesionados. En los hombres, antes de que el catter sea insertado, el meato uretral debe ser examinado en forma cuidadosa en busca de la presencia de sangre. La historia clnica debe incluir una descripcin detallada del accidente. En los casos en que se hallan involucradas heridas por arma de fuego, deben determinarse el . tipo y calibre del arma, debido a que el dao que causan los proyectiles de alta velocidad es mucho ms extenso. Deben examinarse el abdomen y los genitales en busca de contusiones o hematomas subcutneos, los cuales podran indicar lesiones ms profundas en las estructuras del retroperitoneo y de la pelvis. Las fracturas de las costillas inferiores a menudo estn asociadas con lesiones ! renales y las fracturas plvicas con frecuencia van auna-] .das a lesiones uretrales y en la vejiga. Un dolor difuso abdominal corresponde a perforacin del intestino, a la 5 . presencia de sangre u orina libres intraperitoneales o a ! hematoma retroperitoneal. i Los pacientes que no tienen lesiones que pongan en peligro su vida y cuya presin arterial sea estable pueden j ser sometidos a estudios radiogrficos ms deliberados. I Esto proporciona una estadificacin ms definitiva de la lesin. i

lesin se denomina estadificacin. Los algoritmos (figuras 17-1 a 17-3) describen el proceso de estadificacin para el traumatismo urogenital. 1. Cateterizacin: la presencia de sangre en el meato uretral en los hombres es indicativa de lesin uretral; no debe intentarse la cateterizacin si hay sangre, aunque debe realizarse de inmediato una uretrografia retrgrada. Si no hay sangre en el meato, un catter uretral puede pasarse con sumo cuidado hasta la vejiga para obtener orina; la presencia de hematuria microscpica o macroscpica indica lesin en el sistema urinario. Si la cateterizacin es traumtica a pesar del cuidado extremo con que se haya realizado, no ser posible determinar el significado de la hematuria y sern necesarios otros estudios a fin de investigar la posibilidad de lesin en el sistema urinario. 2. Tomografia computarizada (TC): la TC abdominal con medio de contraste es el mejor estudio imageno-lgico para detectar y estadificar las lesiones renales, y retroperitoneales. Este estudio puede definir el tamao y extensin del hematoma retroperitoneal, laceraciones renales, extravasacin urinaria, asi como las lesiones renales arteriales y venosas; adems, puede detectar las lesiones intraabdominales (hgado, bazo, pncreas, intestino). La exploracin por TC en espiral, de uso comn en la actualidad, es muy rpida, aunque puede no llegar a detectar las laceraciones parenquimatosas renales, extravasacin urinaria o los daos plvicos, ureterales o renales. Recomendamos repetir la exploracin 10 min despus del estudio inicial, a fin de ayudar al diagnstico en estos casos. 3. Cistografia retrgrada: el llenado de la vejiga con material de contraste es esencial para establecer si existen perforaciones en la vejiga. Deben instilarse al menos 300 mL de medio de contraste para lograr la completa distensin de la vejiga. Debe obtenerse una placa con la vejiga llena y una segunda placa despus

{ Estudios especiales (figuras 17-1 a 17-3)

'(..Cuando se sospecha lesin en el tracto genitourinario con base en la historia clnica y la exploracin fsica, son ne-j cesarlos estudios adicionales para establecer su extensin.

A. Cateterizacin y vaioracin de la lesin La valoracin de la lesin

debe llevarse a cabo de manera ordenada, de modo que se obtenga una informacin puntual y completa. Este proceso de definir la extensin de la 285

286 * Urologa general de Smh

(Capitulo 17)

Lesiones en el tracto genitourinario 287

Traumatismo contuso en adulto

Lesiones penetrantes

Hcmodinmlcamente estable _______________ No hay sangre en el meato Normal Puede pasar la sonda de La sonda no Foley puede pasar No hay hematuria Observacin Observacin Considerar TC o PIV en lesiones mayores por desaceleracin Sangre en el meato TC abdominal y cistogralla Parte baja del trax llanca/espalda Abdomen rea suprapbica A: Pene

Hemodlnmlcamente Inestable

A: Escroto

Sala de operaciones

UGR (uretrograia retrgada)

TC abdominal Consulta a urologa

jNormal Anormal J J" Observacin Consulta a Figura 17-2. Algoritmo para estadificar el traumatismo penetrante en adultos. urologa sitos de embolizacin con Gelfoam o con cogulo autlogo. , 6 Urografia 5. Arteriografa: con la arteriografa es posible definir las lesiones intravenosa: la urografia intravenosa puede ' usarse para detectar la lesin parenquimatosas y vasculares renales. . sta tambin resulta til en la renal y ureteral. Como deteccin de sangrados persistentes debidos a fracturas plvicas, para Traumatismo proppeditrico contuso

Consulta a urologa y uretrograia retrgrada si hay Consulla a hematuria positiva microscpica o macroscpica urologa Anormal NormJ Observacin

Hem< aturia macro cpica

Microhematuria (tira positiva o > 5 eritroVcampo _______de alta resolucin)

TC (o PIV) y cisto grafa Eslado de choque (PAS < 90 mm Hg en el sitio del accidente o en sala de urgencias) TC (o PIV) (y cistografa en caso de Iraclura plvica, y macrohematuria) Anormal Normal Consulta a urologa No hay choque

No hay sangre en el meato

Sangre en el meato

Normal

Anormal

Consulta a urologa

Puede pasar sonda de Foley No hay Fractura Iractura Cistografa plvica plvica Considerar TC o PIV en lesiones mayores por desaceleracin

la

UGR (uretrograia retrgrada) Normal Extravasacin 1 Consulta a urologa

Micro {> 5 eritroVcampo de alta resolucin) o macrohematuria

Observacin No hay hematuria

Anormal Consulta a urologa Observacin Figura 17-1. Algoritmo para estadificar los traumatismos por contusin en adultos.

No hay sospecha de lesin renal

de que sta se haya vaciado por s sola mediante el drenaje a gravedad. Estas dos placas establecen el grado de lesin de la vejiga, as como el tamao de los hematomas plvicos que la rodean. La cistografa con TC resulta excelente para reconocer una lesin en l? vejiga. En el momento de la exploracin, esta operacin debe realizarse mediante llenado retrgrado de la vejiga con 300 mL de medio de contraste, para asegurar una distensin adecuada que permita detectar la lesin.

4. Uretrografia: puede insertarse un pequeo catter (12 F) en el meato uretral, colocando 3 mL de agua en el globo, para mantener el catter en posicin. Despus de la inyeccin retrgrada de 20 mL de material de contraste soluble en agua, la uretra se delinear claramente en la radiografa y ser posible visualizar una extravasacin en el rea profunda bulbar, en caso de una lesin ocurrida con el cuerpo a horcajadas -r> una extravasacin libre al espacio retropbico, en caso de una disrupcin prostatomembranosa.

Observacin

Sospecha de: Lesin renal Contusin en el llanco Fractura de costilla Lesin por desaceleracin Consulta a urologa y exploracin con TC Figura 17-3. Algoritmo para estadificar las heridas contusas en nios. TC (o PIV) TC (o PIV) y cistogralla Anormal

en fel
Tizar j

ft>1:

Normal

Observacin

1f

Anormal

Normal | Observacin

.28:'- Urologa general de Smith

(Capitulo 17)

4*
mejor se lleva a cabo es con la inyeccin de un bola de dosis alta de te de todas las lesiones renales, dando cuenta de 80 a 85% de ellas. El medio de contraste (2 mL/kg) seguida de las placas apropiadas. traumatismo puede ser consecuencia de accidentes en vehculos de motor, peleas, cadas y deportes de contacto. Las colisiones entre vehculos a alta B. Cistoscopia y urografia retrgrada velocidad pueden dar como consecuencia traumatismo renal importante La cistoscopia y la urografia retrgrada pueden ser tiles para detectar debido a la rpida desaceleracin y causar dao vascular importante. Los lesin ureteral, pero rara vez son necesarias, debido a, que la informacin disparos por arma de fuego y las heridas con armas punzocortantes puede obtenerse por medio de tcnicas, menos invasivas. provocan lesiones altamente penetrantes en el-rion; este tipo de herida en el flanco debe considerarse causa de lesin renal hasta que pueda C. Ultrasonograffa abdominal demostrarse lo contrario. Otras lesiones viscerales abdominales asociadas La ultrasonografia abdominal no ha demostrado aadir informacin estn presentes en 80% de las heridas renales penetrantes. sustancial durante la valoracin inicial de un traumatismo abdominal grave. Patologa y clasificacin (figura 17-5)

LESIONES EN EL RION
Las lesiones renales son las ms comunes del sistema urinario. El rion est bien protegido por los fuertes msculos lumbares, cuerpos vertebrales, costillas y por las visceras de la parte anterior. Las costillas fracturadas y procesos vertebrales, transversos pueden penetrar en el parnqui-ma o en la vasculatura renal. La mayor parte de las lesiones ocurren a causa de accidentes automovilsticos o relacionados con el deporte, principalmente en hombres y nios. Los rones en condiciones patolgicas preexistentes, como la hidronefrosis o tumores malignos, se rompen con mayor facilidad como consecuencia de un traumatismo leve.

A. Datos patolgicos tempranos

Las laceraciones debidas a un traumatismo por contusin por lo general ocurren en el plano transverso del rion. Se considera que el mecanismo de la lesin es la fuerza transmitida desde el centro del impacto al parenquima renal. En 'as lesiones por desaceleracin rpida, el rion se despla :a hacia arriba o hacia abajo, provocando un estiramiento repentino en el pedculo renal y en ocasiones avulsin completa o parcial. Puede presentarse una trombosis aguda de la arteria renal como consecuencia de un desgarro de la intima por las lesiones debidas a la desaceleracin rpida, a causa del estiramiento sbito. La clasificacin patolgica de las lesiones renales es como sigue: Grado 1 (la ms comn): contusin o magullamiento del piirnquima renal. Es comn la hematuria microscpica, pc.ro en raras ocasiones puede ocurrir tambin hematuria macroscpica.

Etiologa (figura 17-4)

Un traumatismo por contusin directa sobre el abdomen, el flanco o la espalda es el mecanismo ms frecuen-

Figura 17-4. Los mecanismos de lesin renal. Izquierda: golpe directo en el abdomen. El dibujo ms pequeo muestra la fuerza del golpe que irradia desde el hilio renal. Derecha: caida en posicin de sentado desde una altura (contragolpe de rion). El dibujo ms pequeo muestra la direccin te la tuerza ejercida sobre el rion desde arriba. Desgarro del pedculo renal.

lesin resulta comprometido; esto da por ".resultadc hipertensin vascular renal en menos:de- %-lde lo. casos. Tambin se ha comunicado qu la'fibrosis' : partir del traumatismo circundante constrie ]a arteria renal causando hipertensin renal.

Datos clnicos e indicaciones para estudios

Grado 2: laceracin del parenquima renal hacia la corteza renal. El hematoma perirrenal por lo general es pequeo. Grado 3: laceracin del parenquima renal con extensin a travs de la corteza y hasta la mdula renal. El sangrado puede ser importante, con presencia de un gran hematoma retroperitoneal. Grado 4: laceracin del parenquima renal con extensin al sistema colector renal; asimismo, trombosis de la arteria renal principal por contusin o seccin de la vena renal ambos; o lesin a la arteria con sangrado contenido. Grado 5: mltiples laceraciones de grado 4 del parenquima, avulsin del pedculo renal o ambas; lesin de vena o arteria renales principales por traumatismo penetrante. 0. Datos patolgicos tardos (figura 77-67 1. Urinoma: las laceraciones profundas que no son reparadas pueden dar por resultado extravasacin urinaria persistente y complicaciones posteriores de una gran masa renal perinfrica y a la larga, hidronefrosis as como formacin de absceso. 2. Hidronefrosis: grandes hematomas en el retroperito-neo y extravasacin urinaria asociada pueden dar. como consecuencia fibrosis perinfrica que incluya la unin ureteroplvica, causando hidronefrosis. Una urografia excretora de seguimiento est ir dicada en todos los casos de traumatismo renal maye'. 3. Fstula arteriovenosa: aunque no son comunes,' pueden presentarse fstulas arteriovenosas despus de lesiones penetrantes. 4. Hipertensin vascular renal: el flujo sanguneo en el tejido que se ha vuelto no viable a causa de una La hematuria microscpica o macroscpica posterior a un traumatismo en el abdomen es indicativa de lesin en el tracto urinario. Conviene insistir en que las heridas por arma punzocortante o de fuego en el flanco deben alertar al mdico sobre la posible presencia de lesin renal, haya o no hematuria. Algunos casos de lesin vascular renal no estn asociados con hematuria. Casi siempre estos casos se deben casi siempre a accidentes con desaceleracin rpida y constituyen una indicacin para rea-: lizar estudios de imagenologia. El grado de lesin renal no corresponde con el grado de hematuria, ya que puede ocurrir hematuria macroscpica en un traumatismo renal menor y presentarse slo una ligera hematuria en un traumatismo mayor. Sin embargo, no todc$ los pacientes adultos que hayan sufrido un traumatismo contuso requerirn una valoracin del rion con imagenologia completa (figura 17-1). Miller y McAninch (1995) hicieron las siguientes recomendaciones apoyndose en los datos en ms de 1 800 lesiones por traumatismo renal por contusin: los pacientes con hematuria macroscpica o microscpica con choque (presin arterial sistlica < 90 mm Hg) deben ser sometidos a valoracin radiogrfica; aqullos con hematuria microscpica sin choque no la necesitan. Sin embargo, en caso de que la exploracin fsica o las lesiones asociadas sugiera la sospecha razonable de una. lesin renal, es pre

Lesiones en.el. tracto genitourinario 29 i

V2

'

mhgia geiwral c Smith

Lesiones en el tracto genitourinario 293

cuso realizar imagenologia renal. Sobre todo debe proceder asi en pacientes con traumatismo por desaceleracin rpida, quienes pueden sufrir lesin renal sin la presencia de hematuria.

A. Sntomas
Casi siempre suele haber pruebas evidentes del traumatismo abdominal. El dolor puede estar localizado hacia el flanco o sobre el abdomen. Las lesiones de que se acompaa, tales como estallamiento de viscera abdominal y mltiples fracturas plvicas causan tambin dolor abdominal agudo y pueden esconder la presencia de lesin renal. Por lo general la cateterizacin revela hematuria. El sangrado retroperitoneal puede causar distensin abdominal, ileo y nuseas asi como vmito.

de imagenologia (figura 17-9]. Las principales causas de la no visualizacin en una urografia excretora son la avulsin total del pedculo, trombosis arterial, contusin grave causante de espasmo vascular y la ausencia del rion (ya sea congnita o por ciruga). Las exploraciones renales con radionclidos se han usado en la estadificacin del traumatismo renal. Sin embargo, en el manejo de una urgencia, esta tcnica es menos sensible que la arteriografa o la TC.

A. Medidas de urgencia
Los objetivos de un tratamiento temprano son el control urgente del choque y la hemorragia, la reanimacin completa as como la valoracin de las lesiones asociadas.

B. Medidas quirrgicas
1. Lesiones por contusin: las lesiones renales menores por traumatismo contuso corresponden a 85% de los casos y por lo comn no requieren ciruga. El sangrado se detiene^de manera espontnea, con el reposo en cama y la debida hidratacin. Los casos en que la ciruga est indicada comprenden los asociados con sangrado retroperitoneal persistente, extravasacin urinaria, prueba manifiesta de parenquima renal no viable y lesiones en el pedculo renal (menos de 5% de todas las lesiones renales). La estadificacin preoperatoria enrgica permite la definicin completa de la lesin antes de la ciruga. 2. Lesiones penetrantes: las lesiones penetrantes deben explorarse quirrgicamente. Una rara excepcin a esta regla se da cuando la estadificacin se ha concluido y slo se ha detectado lesin parenquimatosa menor, sin extravasacin urinaria. En 80% de los casos de lesin penetrante, la lesin asociada con el rgano requiere ciruga; por eso, la exploracin renal es slo una extensin de este procedimiento.

Diagnstico diferencial
El traumatismo en las zonas del abdomen y el flanco no siempre est asociado con lesin renal. En cales casos, no se observa hematuria y los resultados de los estudios de imagenologia son normales.

B. Signos
Al principio, pueden advertirse choque o signos de una gran prdida de sangre con un abundante sangrado retroperitoneal. A menudo se observa equimosis en el flanco o en los cuadrantes superiores del abdomen. Es comn encontrar fracturas de costillas inferiores. Pue.de haber dolor abdominal difuso a la palpacin; un "abdomen agudo" normalmente es indicativo de la presencia de sangre libre en la cavidad peritoneal. Una masa palpable puede ser representativa de un gran hematoma retroperitoneal o quiz extravasacin urinaria. Si el retroperito-neo ha sufrido desgarro, podr observarse sangre libre en la cavidad peritoneal, aunque no ser evidente ninguna masa palpable. El abdomen puede estar distendido y se ausculta silencio abdominal.

Complicaciones A. Complicaciones tempranas La hemorragia es, quiz, la

complicacin inmediata ms importante de la lesin renal. El sangrado retroperitoneal abundante puede causar un rpido desangramiento. Los pacientes deben ser observados muy de cerca y ser objeto de una vigilancia cuidadosa de la presin arterial y hematcrito. La estadificacin completa debe realizarse en forma temprana (figuras 17-1 a 17-3). El tamao y la extensin de masas palpables deben vigilarse con cuidado. El sangrado cesa de manera espontnea en 80 a - 85% de los casos. Por otra parte, un sangrado retroperito-nc.il persistente o una hematuria macroscpica considerable pueden

Figura 17-8. Traumatismo renal por contusin en el rion izquierdo que muestra extravasacin (en la Hecha) con urografia IV.

C. Tratamiento de las complicaciones

Las complicaciones tardas importantes son hipertensin, hidronefrosis, fstula arteriovenosa, formacin de clculos y piclonefritis. Es necesario una vigilancia cuida-2 dosa de la presin arterial durante varios meses, a fin de Un urinoma retroperitoneal o un absceso perirrenal exigen un drenaje quirrgico inmediato. La hipertensin maligna requiere reparacin vascular o nefrectoma. La hidronefrosis puede necesitar correccin quirrgica o nefrectoma.

C. Datos de laboratorio
La hematuria microscpica o macroscpica suelen estar presentes. En un inicio, el hematcrito pqede ser normal, pero luego se observa un descenso, cuando se realizan los estudios seriados. Este dato representa sangrado retroperitoneal persistente y el desarrollo de un gran hematoma retroperitoneal. Un sangrado persistente puede requerir ciruga.

IPronstico
Con un cuidadoso seguimiento, la mayor parte de las lesiones renales tienen un pronstico excelente, con curacin espontnea y el regreso de la funcin renal. La urografia excretora de seguimiento y la vigilancia de la presin arterial aseguran la deteccin, y el tratamiento apropiados de la hidronefrosis e hipertensin posteriores.

D. Estadificacin y datos radiolgicos

La estadificacin de las lesiones renales permite un enfoque sistemtico para estos problemas (figuras 17-1 a 17-3J. Los estudios adecuados ayudan a definir la extensin de la- lesin y a determinar el tratamiento apropiado. Por ejemplo, un traumatismo contuso en el abdomen, asociado con hematuria macroscpica y una urografia normal, no precisa estudios renales adicionales; sin embargo, la no visualizacin del rion exige de inmediato una arteriografa o una exploracin con TC, a fin de determinar si existe lesin vascular renal. La ultrasono-grafiu y la urografia retrgrada son de escasa utilidad en la valoracin inicial de las lesiones renales. La estadificacin comienza con una exploracin abdominal con TC, el medio ms directo y eficaz de estadificar las lesiones renales. Esta tcnica no invasiva define claramente las laceraciones parenquimatosas y la extravasacin urinaria, muestra la extensin del hematoma retroperitoneal, identifica el tejido no viable y delimita las lesiones en los rganos circundantes, como el pncreas, bazo, hgado e intestino (figura 17-7). (Si no se dispone de TC, puede obtenerse una pielografia IV [lisura 17-8)). La arteriografa define las lesiones arteriales y paren-qui;.va tosas importantes cuando los estudios previos no lo han logrado por completo. La arteriografa es la mejor forma de diagnosticar la trombosis arterial y la avulsin del pedculo renal y es probable que ambas estn presentes cuando el rion no se visualiza con los estudios

LESIONES EN EL URTER
La lesin ureteral, aunque rara, puede ocurrir, comnmente en el curso de un procedimiento quirrgico plviFigura 17-7. Imagen de tomografia computarizada del rion derecho, despus de una herida con arma punzocortante. Puede observarse la laceracin con extravasacin de orina. Se aprecia tambin un gran hematoma retroperitoneal derecho. requerir una ciruga temprana. La extravasacin urinaria como consecuencia de fractura renal puede mostrarse como una masa en expansin (urinoma) en el retroperitoneo. Tales colecciones son susceptibles de formar absceso y sepsis. Un hematoma retroperitoneal con resolucin puede causar fiebre ligera (38.3 C), aunque temperaturas ms altas sugieren la presencia de infeccin. Puede formarse un absceso perirrenal, que provoque hipersensibilidad abdominal y dolor en el flanco. vigilar la posible presencia de hipertensin. A los 3 a t: meses, debe obtenerse una urografia excretora de.se guimiento o una exploracin con TC, con el objeto de asegurarse de que la cicatrizacin perinfrica no ha ocasionado hidronefrosis o dao vascular; puede presentarse atrofia renal por compromiso vascular y sta se detecta por medio de una urografia de seguimiento. Es posible que de 1 a A semanas despus de la lesin sobrevenga un sangrado abundante.

Tratamiento B. Complicaciones tardas

29-i

Urologa general de Smith

(Capitulo 17)

Lesiones en el tracto genitourinario 295 La transureteroureterostomia puede usarse en lesiones del tercio inferior cuando se han desarrollado urinoma extenso e infeccin plvica. La exploracin con radionclidos demuestra la excrecin retardada en el Este procedimiento permite la anastomosis y la reconstruccin en un rea lado de la lesin, con evidencias de recuentos crecientes debido a la separada de los procesos patolgicos. acumulacin de orina en la pelvis renal. Su mayor utilidad, sin embargo, est en la valoracin de la funcin renal despus de la correccin B. Lesiones en el urter medio quirrgica. Las lesiones en el urter medio por lo general son resultado de violencia externa y la mejor forma de repararlas consiste en practicar ureteroureterostomia primaria o transureteroureterostomia. Diagnstico diferencial

co que presenta dificultad o como consecuencia de heridas por arma de fuego. Los accidentes con desaceleracin rpida pueden provocar la avulsin del urter de la pelvis renal. La manipulacin endoscpica con canastilla para los clculos ureterales pueden dar por resultado lesin.

suero-4 y por inyeccin IV de 10 mL de carmn ndigo, que aparecer en la orina como azul oscuro.

F. Exploracin con radlonciidos

C. Datos de laboratorio
La lesin ureteral por violencia externa se manifiesta por hematuria microscpica en 90% de los casos. El examen general de orina y otros estudios de laboratorio son de poca utilidad en el diagnstico cuando la lesin ha ocurrido'por otras causas.

Etiologa
Grandes tumores plvicos (benignos o malignos) pueden desplazar al urter en direccin lateral y rodearlo de fibrosis reactiva. Esto puede conducir a lesin-ureteral durante la diseccin, puesto que el rgano est anatmicamente mal situado. Trastornos plvicos inflamatorios pueden comprometer el urter de manera similar. El carcinoma extenso del colon puede invadir reas fuera de la pared del colon y comprometer directamente al urter; asi, puede ser necesaria la reseccin del urter junto con la reseccin del tejido tumoral. Puede ocurrir desvascula-nzacin por disecciones extensas de ganglios linfticos plvicos o despus de radiacin en la pelvis por cncer plvico. En esas situaciones puede desarrollarse fibrosis ureteral y la subsiguiente formacin de estenosis junto con fstulas ureterales. La manipulacin endoscpica de un clculo ureteral con una canastilla o un ureteroscopio puede dar por resultado perforacin.ureteral o avulsin.

D. Datos radiolgicos
El diagnstico se obtiene por urografia excretora o TC abdominal en espiral retardada. Una placa simple de abdomen puede mostrar una gran zona de densidad aumentada en la pelvis o en un rea del retroperitoneo donde se sospecha que se encuentra la lesin. Despus de la inyeccin de material de contraste, una excrecin retardada se observa con hidronefrosis. La transeccin parcial del urter da por resultado una ms rpida excrecin, pero por lo general est presente una hidronefrosis persistente, y la extravasacin del material de contraste en el sitio de la lesin se observa posteriormente en la;, placas obtenidas (figura 17-10). En la lesin aguda por violencia externa, la urografia excretora

Patognesis y patologa
El urter puede llegar a- ligarse y cortarse de manera involuntaria durante una ciruga, plvica difcil. En tales casos, suele ocurrir sepsis y dao renal grave posoperato-rios. Si un urter parcialmente dividido no es reconocido en la ciruga, a continuacin ocurrir extravasacin urinaria y la consiguiente formacin de un gran urinoma, el cual normalmente conduce a la formacin de una fstula ureterovaginal o ureterocutnea. Puede presentarse tambin extravasacin intraperitoneal de orina, que causar leo y peritonitis.'Despus de una transeccin parcial del urter, se desarrolla cierto grado de estenosis y fibrosis reactiva, con hidronefrosis concomitante, ligera o moderada.

La obstruccin del intestino y la peritonitis posoperato-rias pueden causar sntomas similares a los de una obstruccin ureteral aguda por lesin. La fiebre, el "abdomen agudo" asi como las nuseas y el vmito asociados que siguen a una ciruga plvica difcil constituyen indicaciones definitivas para una ultrasonografa de deteccin o una urografia excretora, a fin de establecer si existe lesin ureteral. La presencia de infeccin profunda de la herida debe considerarse en el posoperatorio de pacientes con fiebre, leo e hipersensibilidad localizada. Los mismos datos . o esponden a la extravasacin urinaria y a la formacin dt.jrinoma. ' La pielonefritis aguda.al inicio del posoperatorio tambin puede dar por resultado datos similares a los de la lesin ureteral. La ultrasonografa muestra resultados normales y la urografia pone de manifiesto que no hay obstruccin.

C. Lesiones en el urter superior

La mejor forma de tratamiento de las lesiones en el tercio superior, del urter consiste en practicar una ureteroureterostomia. primaria. Si existe prdida amplia del urter, puede practicarse un autotrasplante del rion, asi como un reemplazo del urter por intestino.

D. Colocacin de endoprtesls
En la mayor parte de las anastomosis despus de la reparacin de una lesin ureteral debe colocarse endoprte-sis. La tcnica-que se prefiere consiste en implantar una endoprtesis interna de silicn a travs de la anastomosis, antes del cierre. Estas endoprtesis tienen una curva de memoria en J en. cada extremo para evitar su desplazamiento en el periodo posoperatorio. Al cabo de 3 a 4 semanas de curacin, las endoprtesis pueden ser removidas endoscpicamente de la vejiga. Las ventajas de la colocacin de una endoprtesis interna son el mantenimiento de un urter alineado en forma correcta, con un calibre constante durante el inicio de la curacin, la presencia de un conducto para la orina durante la curacin, la prevencin de la extravasacin urinaria, el manteni-. miento de la derivacin urinaria y la fcil remocin del catter. 2

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Complicaciones
La lesin ureteral puede complicarse con la formacin de estenosis, con la consiguiente hidronefrosis en el rea de la lesin. La extravasacin urinaria crnica como consecuencia de una lesin no reconocida puede conducir a la formacin de un gran urinoma retroperitoneal. La pielonefritis por hidronefrosis e infeccin urinaria puede requerir drenaje proximal inmediato.

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Tratamiento

Datos clnicos A. Sntomas

Si el urter ha sido total o parcialmente ligado durante una ciruga, el curso posoperatorio usualmente se caracteriza por fiebre entre 38.3 y 38.8 C, asi como dolor en el flanco y el cuadrante inferior. Los pacientes en tal situacin suelen experimentar leo paralitico con nuseas y vmito. Si se desarrolla fstula ureterovaginal o cutnea, sta suele presentarse dentro de los primeros 10 das del posoperatorio. Deben sospecharse lesiones ureterales por violencia externa en pacientes que presentan heridas continuas por arma punzocortante o de fuego en el retroperitoneo. La porcin media del urter parece ser el sitio- ms comn de lesin penetrante. Por lo comn se encuentran asociadas lesiones vasculares y en otras visceras abdominales.

Figura 17-10. Herida por arma punzocortante en el urter derecho que muestra extravasacin (en la Hecha) con la urografia IV.

Es necesario el tratamiento puntual de las lesiones ureterales. La mejor oportunidad para una reparacin exitosa se encuentra en la sala de operaciones, cuando la lesin est presente. Si la lesin^p es reconocida hasta pasados 7 ;J 10 das despus del suceso y no hay infeccin, absce% so u otras complicaciones, estn indicados una inmediata reexploracin y reparacin. Debe considerarse unrdrenaje" urinario proximal por nefrostomia percutnea o por nefrostomia convencional si la lesin es reconocida eri forma tarda o si el paciente presenta complicaciones importantes que hacen que una reconstruccin inmediata sea insatisfactoria. Las metas de la reparacin ureteral consisten en lograr un completo desbridamiento, anastomosis espatulada libre de tensin, un cierre hermtico, dilatacin ureteral (en algunos casos elegidos) y drenaje retroperitoneal.

B. Signos
La hidronefrosis aguda por un urter completamente ligado da como consecuencia dolor grave en el flanco y dolor abdominal con nuseas, y vmito tempranos en el posoperatorio, con leo asociado. Pueden encontrarse signos y sntomas de peritonitis aguda si hay extravasacin urinaria hacia.la cavidad peritoneal. La secrecin acuosa de la herida o la.vagina puede identificarse como orina mediante la determinacin de la concentracin de crea-tinina en una pequea muestra la orina muchas veces tiene la concentracin de creatinina encbntrada en el

usualmente aparece normal, con llenado muy ligero por debajo del punto de extravasacin en la transeccin ureteral. La ureterografa retrgrada demuestra el sitio exacto de obstruccin o extravasacin. E Ultrasonografa La ultrasonografa delinea el hidrourter o la extravasacin urinaria mientras evoluciona para convertirse en un urinoma y quiz es el mejor medio para descartar la lesin ureteral en el periodo posoperatorio temprano.

A. Lesiones ureterales inferiores

Las lesiones en el ltimo tercio del urter permiten varias opciones de tratamiento. El procedimiento de eleccin es la reimplantacin en la vejiga, combinada con un procedimiento de fijacin al psoas, a fin de minimizar la tensin sobre la anastomosis ureteral. Un procedimiento antirreflujo debe realizarse siempre que sea posible. Una ureteroureterostomia primaria puede usarse en las lesiones del tercio inferior, cuando el urter ha sido ligado sin transeccin. Por lo comn el urter es lo bastante largo para ete tipo de anastomosis. Puede usarse un colgajo tubular de la vejiga cuando el urter es ms corto.