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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-008-D-20

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Estudio de la prensin
J Delprat S Ehrler M Romain J Xenard

Resumen. Las afectaciones de la prensin son frecuentes y de importantes consecuencias, tanto a nivel de la vida cotidiana o profesional como de la vivencia. La evaluacin de esta funcin es cada vez ms requerida para orientar un tratamiento o con finalidades de readaptacin o de indemnizacin. Elemento indisociable de un conjunto de funciones que comprende motricidad, sensibilidad y resultados corticales, en el que su complejidad no va a la zaga de la de la mecnica, la prensin parece ser cada vez ms difcil de analizar dado que las circunstancias y los objetivos de esta evaluacin pueden ser muy diferentes. Una buena definicin de los trminos utilizados y una clasificacin lgica, biomecnica, de las prensiones y de los instrumentos validados, son elementos indispensables. La evolucin actual tiende hacia una necesaria reduccin del nmero de pruebas con una mejor adecuacin a su uso especfico, recordando que en la prctica lo que se desea evaluar casi siempre es la posibilidad de sostener, de sentir y de reconocer. Los autores, sin pretender ser exhaustivos, enumeran algunas de estas pruebas e insisten en las ms utilizadas en cada categora.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: mano, evaluacin, estudio, prensin, destreza.

Lo que es sencillo es falso, lo que es complicado es intil, Paul Valry.

Introduccin
La migracin de las funciones de relacin con el mundo exterior del polo bucal a un miembro superior progresivamente liberado de la funcin locomototriz ha dado a la mano una importancia primordial. La prensin, accin de coger, de actuar sobre o con un objeto y de explorarlo, es un componente complejo, vulnerable y esencial de estas funciones de relacin. rgano adaptable a mltiples variaciones y a numerosas suplencias, la mano se presta mal al indispensable anlisis de quien quiere identificar una incapacidad o evaluar un dficit.

Las circunstancias y los objetivos de la evaluacin son numerosos y muy diferentes. Lo mismo ocurre con las posibles lesiones. Los estudios deben servir para responder a las diversas situaciones. No obstante, debe evitarse su proliferacin excesiva. Deben ser completos sin ser demasiado complicados. A menudo, la evaluacin de las funciones de la mano parece difcil. En realidad, slo exige un buen conocimiento anatomoclnico, clara comprensin de la biomecnica, terminologa precisa, pruebas validadas y, sobre todo, una precisa identificacin del objetivo del examen.

Prensin
DEFINICIN. EVOLUCIN

Jean Delprat : Docteur en mdecine physique et radaptation, 4, chemin Notre-Dame-des-Coteaux, 31320 Vieille-Toulouse, France. Solange Ehrler : Mdecin chef. Centre de rducation fonctionnelle Clmenceau, 67000 Strasbourg, France. Michel Romain : Mdecin chef, centre de rducation fonctionnelle du Grau-du-Roi, 34240 Grau-du-Roi, France. Jacques Xenard : Mdecin chef, institut de radaptation du Lionnois, 54000 Nancy, France.

Se puede definir a la prensin como la facultad de coger con un rgano apropiado. Segn los elementos de fuerza o de rapidez o las dificultades de acercamiento, se coge o se atrapa o bien se agarra un pico con toda la mano, se pinza con dos dedos o incluso con tres. En cuanto a la presa, esta ltima hace referencia a la forma de coger (judo).

Obra maestra de no-especializacin [64], la mano ha podido conservar todas las potencialidades del miembro pentadigital, evitando la pezua o la garra y estar dispuesta a todo [16]. Gracias a una discreta evolucin, todava discernible en los Neandertalianos [50], ha desarrollado una oposicin casi completa del pulgar, la cual le permite eximirse de la prensin-enrollamiento y disponer de otra va: la pinza de dos o tres ramas. La autonomizacin del ndice, con su extensor propio y la divisin alta por encima del antebrazo de los flexores comunes, representan tambin elementos favorables para el desarrollo de la habilidad manual. No obstante, es el desarrollo de la dialctica mano-corteza el que se ha considerado el origen o uno de los orgenes del hombre. Si la posibilidad anatmica es una cosa, su ejercicio es otra (Weiner). El instrumento estaba presente ya desde el inicio de la humanidad, pero se ha puesto de manifiesto con el desarrollo cerebral (Schultz).
PAPEL DE LA PRENSIN EN LAS FUNCIONES DE LA MANO

La mano no se limita a las acciones motrices. Es el rgano del tacto, de la

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Estudio de la prensin
cin hasta la corteza primaria. La simple observacin de objetos prensiles (instrumentos) activa la regin premotriz y esta reaccin aumenta cuando la persona nombra al objeto. Se plantea en esta instancia la pregunta de si se trata de una actividad de inhibicin o de un tiempo preparatorio. Pueden definirse diferentes etapas en una actividad de prensin. Tras un tiempo de preparacin en el que intervienen la vista y las experiencias anteriores memorizadas para una identificacin de los parmetros del objeto que debe cogerse, viene un tiempo de acercamiento durante el que se lleva a cabo el ajuste postural. La toma propiamente dicha comprende un tiempo de solidarizacin, un tiempo de aprovechamiento durante el cual se realiza el proyecto (desplazamiento, accin sobre o con el objeto, etc.) y, por ltimo, un tiempo de liberacin que finaliza la secuencia. Las estrategias de aproximacin a un objeto y de prensin varan segn el uso que se deba hacer de l. Conviene tenerlo en cuenta al elegir las pruebas. No obstante, estas estrategias varan tambin segn las personas, basta con estudiar la forma de sostener una pluma. Es interesante comparar la eficacia de estas variantes y evaluar la riqueza ms o menos grande de la mano imagen a la que pertenecen. Se trata ciertamente de una va de aproximacin para las manos extremas (cf. infra). Por otra parte, la mano presenta enormes posibilidades de adaptacin, suplencia y compensacin. Ortesis y prtesis, sin hablar de las ayudas exteriores, pueden mejorar los resultados. Esto debe tenerse en cuenta de un modo diferente segn el objetivo del examen, pero siempre para el beneficio de la persona examinada. La prensin es una funcin compleja que impone a quien quiere evaluarla un estudio del conjunto de las funciones motrices implicadas y de las funciones sensitivas y corticales, sin ignorar el dolor y su papel inhibidor. Tambin conviene considerar la rapidez, la precisin y las posibilidades de repeticin y de resistencia, condiciones esenciales para una utilizacin normal.
CLASIFICACIONES

Kinesiterapia pinzas, que implican dos o tres dedos solamente, a las prensiones de fuerza, globales, que movilizan todos los dedos. Hamonet [34] opone la mano externa, pulgar, ndice y medio, que se ocupa de las prensiones y manipulaciones finas, a la mano interna, que reagrupa los dedos largos con predominio de los dos ltimos, rgano de la prensin-enrollamiento que posibilita el cierre en las prensiones que movilizan a los cinco dedos.
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sensibilidad al calor y al fro. La sensibilidad, indispensable para la ms simple de las prensiones, est exaltada a su vez por el movimiento durante la manipulacin, gozo y alegra de la mano [64], que da lugar tambin al placer dado o recibido por la mano, la caricia. La prensin es slo uno de los aspectos de las funciones de la mano. En el aspecto motor en s, la mano conserva diversas funciones, a menudo descritas slo como formas de prensin. La mano instrumento [1] de gancho, en bandeja para el camarero, la mano pisapapeles, aprieta botn, la mano arma que golpea o protege, la mano que acaricia o que rechaza, la mano smbolo [2] que expresa, seala o sugiere, no son manos prensiles en sentido estricto. El msico no manipula un instrumento sino que utiliza su mano como un instrumento para hacerlo sonar y para tocarlo. Por otra parte, se puede tener un objeto con dos o tres dedos y actuar sobre l con los dems. Hasta el momento, no existe ningn intento de clasificacin de estas acciones complejas de la mano, por lo cual sera conveniente discernir su posible utilidad. Cabe preguntarse si puede hablarse de estudio de la prensin en sentido restringido, sin examinar el conjunto de las actividades motoras de la mano y si es factible ignorar la sensibilidad. Si, como en algunos casos, el objetivo del examen est centrado en la repercusin de una lesin o de una reparacin de un acto muy preciso, la mayora de las veces debe evaluarse el uso, la utilizacin prctica de la mano en un contexto profesional o cotidiano, hecho que obliga a una extensin al conjunto de las funciones de la mano, incluso a las intrincaciones centrales y a sus competencias, sin hablar de las otras articulaciones del miembro superior.
COMPLEJIDAD

Grandes familias

Mansat y Delprat describieron en 1974 [42] una clasificacin basada en un anlisis biomecnico de la actividad y de sus diferentes componentes. Esta clasificacin permite poner de manifiesto las grandes familias en el interior de las cuales se constata que el paso de una pinza de precisin a una prensin de fuerza que moviliza tres, cuatro o cinco dedos puede ser muy progresivo y slo depende de la fuerza requerida.
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Prensiones complejas

A veces se hallan asociaciones de dos tipos de prensin en una misma mano. Por lo menos una de estas prensiones es una prensin de espera, de transporte. No es privativa del hombre ya que el mono podra efectuarla, si bien no sabe que puede practicarla (fig. 1).
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Prensiones bimanuales

En el acto de coger, accin mecnica de solidarizacin de la mano a un objeto, interviene una estructura de cinco radios, compuestos a su vez de varias piezas articuladas y que poseen una cierta autonoma de movimiento. Su complejo funcionamiento no va a la zaga del de la herramienta [67]. La sensibilidad se vuelve sensacin y la presa, prensin. El desarrollo de las ciencias cognitivas y de los trabajos recientes y numerosos ha permitido que se conozcan mejor las complejas relaciones entre la mano y la corteza. La prensin aparece como el resultado de los sucesivos procesos de intencin, representacin y planificacin que conducen a la ejecucin. La intrincacin es tal que la simple representacin lleva a una equivalencia con la funcin completa [15]. En la neurofisiologa se estudia esta retroac2

Se oponen: las prensiones a dos manos, simple suma, en las que el objeto est slidamente cogido, para un uso de la fuerza, tal como el pico, la maza, la espada de dos manos o un cofre que hay que levantar; las prensiones de una y otra mano, en la que cada una ejerce una accin diferente sobre el objeto cogido, por ejemplo destapar un frasco; las prensiones con las dos manos en las que los brazos se separan y cada una de las manos asegura esta funcin indispensable para coger objetos voluminosos.
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Mano objeto, mano imagen

Las formas que adquiere la mano durante la prensin y las estructuras anatmicas actuantes son muy variadas, segn el objeto y tambin segn la utilizacin prevista, lo cual ha generado numerosas clasificaciones. Reduciendo la prensin a la forma del objeto cogido, se habla de prensin esfrica para un objeto esfrico, prensin plana para un libro y prensin cilndrica para un tubo. Un primer anlisis, ms fisiolgico, permite oponer las prensiones finas, las

Las reas neurolgicas centrales dedicadas a la mano, ilustradas mediante el esquema de Penfield y Rasmussen, tienen una importante dotacin neuronal pero slo cobran significacin gracias a su enriquecimiento a travs de la experiencia y el aprendizaje. En la vida cotidiana, las manos estn infrautilizadas en la mayora de los casos. A veces, esta infrautilizacin se debe a un defecto en el enriquecimiento de este potencial. De esta manera se forma para cada persona una representacin cerebral de la mano

Kinesiterapia funcional adquirida mediante la educacin, la mano imagen de Levame [39], por oposicin a la mano objeto anatmica. Sobre esta base se ha construido una clasificacin fundada en las unidades funcionales adquiridas por la persona. Es importante conocer esta clasificacin para establecer el programa teraputico, puesto que en caso de lesin es intil buscar una funcin superior a la funcin inicial. Mediante pruebas simples, basadas en el estudio de la autonomizacin y la accin de diferentes elementos de la mano tales como movilizar aisladamente el ndice o extender el ndice y el meique con la simultnea flexin de los dedos medios, puede situarse una mano dentro de este marco, sabiendo que a menudo la mano dominante y la mano dominada son diferentes.

Estudio de la prensin

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Estudios. Principios generales


DEFINICIONES

Numerosos trminos pueden designar este examen. Evaluacin, prueba de funcin, medicin de la capacidad funcional, ndice funcional, puntuacin y escala. Todos ellos expresan los diferentes matices de la cuestin y la formulacin ms o menos cuantificada de los resultados. La medida es la cuantificacin de una observacin en relacin con un estndar. La evaluacin corresponde a la forma de proceder para poder interpretar o extraer los significados de esta medida. Para evaluar se recurre a las pruebas previamente codificadas y puestas en prctica segn un protocolo preciso que implica las modalidades de realizacin, puntuacin y evaluacin [5].
CLASIFICACIONES
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Grandes familias de prensin: Prensiones digitopalmares, por flexin-enrollamiento distal. Son prensiones rpidas para objetos de pequeas dimensiones. Generalmente participan los cuatro dedos, pero a veces slo los dos ltimos. (Coger rpidamente un huso vertical para desplazarlo). Prensiones con dos ramas Prensiones interdigitales (excluido el pulgar): son el resultado de un movimiento de abduccin-aduccin de los dedos. Prensiones de poca fuerza, prensiones de espera casi siempre, a veces incluso mientras los otros dedos realizan una segunda prensin o una accin (fig. 1). Prensiones digitotenares: exigen una buena flexin de las metacarpofalngicas (MCF); son prensiones de fuerza (secador, cascanueces) que resaltan la importancia del primer metacarpiano, aparte de las falanges del pulgar (fig. 2). Prensiones policidigitales: se disponen en dos grupos segn el grado de oposicin del pulgar. En el primer grupo, la oposicin es incompleta, el pulgar est en contacto con la cara lateral del ndice. En su forma a dos dedos, es la pinza subterminolateral, la ms potente de las pinzas cuando se apoya en la cara lateral de la primera interfalngica (IF) y los otros dedos sirven de contraapoyo al ndice: es la presa de la llave (key-pinch) (fig. 3); ms ligera cuando el apoyo es distal, para sostener un lpiz por ejemplo, el ndice entra en accin aportando la posibilidad de una tercera rama. Pero para un esfuerzo ms grande, los dedos cubitales se movilizan. Se trata de la prensin de fuerza direccional u oblicua, la de la espada o del destornillador (fig. 4) (cuando la resistencia del tornillo disminuye, los ltimos dedos se relajan y se halla la disposicin precedente). La mueca a menudo participa de forma activa en este tipo de prensin. En el segundo grupo, la oposicin es completa. El enfrentamiento del pulgar y de los dedos permite, con el ndice y/o el medio, una pinza terminoterminal o pinza redonda, denominada ungueal en la forma ms flexionada, en la que las uas entran en contacto. Una discreta extensin de las dos ramas permite pasar a la pinza subterminosubterminal o pinza larga (fig. 5). El paso de una a la otra permite un fino movimiento de traccin o de pulsin (coser). En la forma global, de fuerza, el pulgar queda en oposicin, a veces menos completa para aprovechar la potencia del aductor, los dedos se movilizan y los dos ltimos desempean un papel primordial en la solidez de la prensin. Es la prensin transversa, la de la maza o del pico, en la que la mueca tiene generalmente una funcin de estabilizacin (fig. 6) con posibilidad de aligeramiento si el esfuerzo es menor (fig. 7A, B). Por ltimo, si los cinco dedos participan separndose los unos de los otros, puede hablarse de prensin policidigital en abduccin o multipulpar, ms que esfrica (fig. 8).

Visin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

Para evaluar la alteracin de una funcin se debe conocer la clasificacin internacional de las deficiencias, incapacidades y minusvalas de la OMS [33, 51], en la cual se distinguen tres niveles: lesional, funcional y situacional. El estudio de las lesiones o deficiencias articulares y musculares comprende un examen clnico, descriptivo. En la etapa funcional, la de la incapacidad, se estudia la repercusin de estas lesiones en la funcin: marcha, prensin y resistencia al esfuerzo. En el ltimo nivel se trata de la molestia, la minusvala o el inconveniente que surge en el momento de efectuar una actividad determinada en una situacin dada, por ejemplo, tocar un instrumento.

1 Prensin compleja: interdigital II-III y digitopalmar IV-V (pulgar excluido).

Analtica o global

Una de las primeras clasificaciones en relacin con este enfoque, opone dos

tipos de pruebas. Mediante las pruebas analticas se estudian las lesiones y las incapacidades derivadas en trminos de 3

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Kinesiterapia

Prensin digitotenar (pulgar excluido).

Pinza policidigital subterminolateral: keypinch (pulgar en oposicin incompleta).

Prensin global oblicua, direccional (pulgar en oposicin incompleta).


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Paso progresivo de una prensin global, en la imagen transversal, a una prensin ligera, movilizando slo dos dedos. La misma observacin es posible con la prensin direccional, oblicua, sobre un destornillador, a medida que el esfuerzo disminuye.

5 Pinza subterminosubterminal, pinza larga (pulgar en oposicin completa).

factibilidad, fuerza, destreza y resistencia. El trmino pruebas globales, funcionales, se reserva a la etapa situacional, sabiendo que a veces es difcil decir si las pruebas de prensin de objetos simples deben considerarse como pertenecientes a uno o a otro de estos dos grupos. Tambin es complejo determinar el tipo de prueba teniendo en cuenta, por un lado, la complejidad, la necesidad de mucho tiempo de las pruebas de tipo activity daily living (ADL) y el carcter artificial y la falsa precisin de resultados procedentes de clculos cientficos deductivos a partir de algunas medidas.
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Prensin global, transversal, de fuerza (pulgar en oposicin completa).

Prensin multidigital, en abduccin.

grama teraputico o el estudio de las capacidades restantes con vistas a una rehabilitacin, para evaluar una aptitud para un puesto de trabajo concreto o ante un dao para indemnizar. Los mtodos de evaluacin son variados. Pruebas descriptivas, nominativas y pruebas cuantificadas La formulacin de los resultados tambin difiere segn la utilizacin que se haga de ellos. Los exmenes posquirrgicos estn destinados a estudios estadsticos comparativos. Los resultados suelen agruparse en escalas de cuatro o cinco categoras designadas por una cifra, una letra o un calificativo segn criterios precisos y a menudo especficos. La mayora de las veces tambin son analticos. Los estudios efectuados a lo largo de una rehabilitacin permiten el seguimiento, la orientacin teraputica o un

Segn la finalidad del examen

Objetivos de la evaluacin La eleccin del mtodo de evaluacin depende del contexto y del objetivo, pero tambin y sobre todo de su formulacin, que puede presentar formas muy variadas. Diversos son los interrogantes que surgen durante el seguimiento de una rehabilitacin o a lo largo de la apreciacin de los resultados de una ciruga, as como cuando se plantea la eleccin de un pro4

primer enfoque con vistas a la reinsercin. Tienen que ser bastante detallados, ms decriptivos que cuantificados y proceder de pruebas situacionales. Para su realizacin puede requerirse un breve informe que contenga una pgina por tem examinado. Los estudios de aptitud para un puesto de trabajo suelen presentarse en forma de cuadros de aptitud en los que se analice, contemplando varios temes, la concordancia necesaria entre lo requerido y lo adquirido. La evaluacin del dao con vistas a la reparacin modifica el enfoque. Ya no se trata de evaluar las potencialidades sino de cuantificar los dficit, estimar el perjuicio sufrido en porcentaje con relacin a una persona normal y llegar a la frmula tal lesin es igual a tal ndice de invalidez, frmula afortunadamente muy flexible en derecho comn ya que se deja gran libertad al experto.

Kinesiterapia
Mano objeto, mano imagen. La mano imagen de dos unidades o mano manopla, por automatizacin del pulgar, aparece a los 6 meses. Se ignoran las comisuras interdigitales de los dedos largos; en este caso, la menor lesin tiene importantes consecuencias porque, al no saber individualizar estos dedos, ante la impotencia se utiliza el conjunto. Con la educacin del ndice, de su flexor propio y del primer interseo, la mano imagen adquiere su tercera unidad. La afectacin de uno de las ramas deja una posibilidad de pinza. Del lado dominante, esta mano se asocia frecuentemente a la precedente del lado complementario. Si se aade el meique aparece la mano imagen de cuatro unidades. La sindactilia funcional de los dedos medios prcticamente no resulta molesta. La mano imagen de cinco unidades es casi siempre el resultado de un aprendizaje voluntario. Una mano de seis unidades, mano del virtuoso, la del ilusionista, verdadera mano de lo extremo, slo tiene representacin central y tiene tal riqueza que debe considerarse compuesta por numerosos elementos sinrgicos animados por una orden de una calidad extrema y resultado de aptitudes desarrolladas por el entrenamiento.

Estudio de la prensin
pruebas en la misma persona, primero por el mismo observador y posteriormente por varios. La definicin de cada tem tiene que ser lo ms precisa posible. La sensibilidad al cambio es la cualidad de un instrumento cuya puntuacin en una persona dada vara notablemente cuando el fenmeno medido cambia. Debe permitir apreciar la ms leve mejora o agravacin de un estado patolgico. La validez es la cualidad de un instrumento que mide bien lo que se considera que hay que medir. Una escala no validada no tiene inters, aunque sea fiable y sensible al cambio. En este sentido, cualquier ficha traducida de una lengua extranjera debe validarse de nuevo. Slo del 5 al 10 % de las escalas de evaluacin estn validadas [27]. Se distingue una validez de apariencia, subjetiva e insuficiente, y una validez de contenido, en la que trata de confirmarse si todos los puntos de la ficha son pertinentes y si constituyen una muestra representativa del universo de todos los aspectos posibles que puede describir la medida.
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de 8 a 10 cm si existe una buena movilidad de la primera articulacin trapezometacarpiana. En las pinzas finas, el pulgar, interacta con los otros dedos de frente, desempeando as un papel primordial. Sin embargo, debe sealarse que un ndice y/o un medio pueden suplir con una flexin ms importante un acortamiento del pulgar y, si el primer metacarpiano est libre, la primera falange del pulgar basta para sostener slidamente un objeto. En cambio, el movimiento de precisin que resulta del paso de la pinza redonda a la pinza larga, precisa la flexibilidad de toda la cadena digital. La pinza subterminolateral (key-pinch), en oposicin incompleta, implica una buena movilidad de la articulacin metacarpofalngica con una interfalngica que puede estar rgida o incluso con la ltima falange ausente. ndice Es un elemento primordial en las prensiones finas, policidigitales. No obstante, puede ser suplido por el medio, el cual en ocasiones se le asocia en las diferentes pinzas tridigitales. Su amputacin muy baja, a nivel del segundo metacarpiano (tipo Chase), facilita su indicelizacin con una abertura mxima de la comisura. A pesar de las interfalngicas rgidas en semiflexin, la funcin puede ser correcta si las metacarpofalngicas poseen una flexin normal. La flexin completa no es necesaria a menos que el pulgar, parcialmente amputado, haya perdido longitud. Amputacin del medio

Proceso de validacin

La validez se comprueba comparando los resultados que se obtienen con el mtodo estudiado y los que aporta un criterio externo a este ltimo y que se toma como referencia. El nmero de personas examinadas tiene que ser suficiente y la comparacin debe hacerse de forma independiente.

Estudios genricos
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Segn las patologas

Se puede oponer a las pruebas genricas, supuestamente tiles en todas las patologas, las pruebas especficas, dedicadas a una patologa dada. Mediante el conocimiento de las deficiencias e incapacidades ms frecuentes y el de las suplencias o compensaciones habituales, puede orientarse mejor el examen y responder a cuestiones concretas referidas en particular a la actitud teraputica. El mtodo es ms preciso y ms rpido ya que el examen est mejor orientado.
VALIDACIN

RESEA SOBRE CLNICA Y BIOMECNICA

Para ser un buen observador, hay que ser un buen terico, Charles Darwin. La clnica es la primera etapa obligatoria de cualquier examen. Se basa en un buen conocimiento de la biomecnica de la mano y de las grandes familias de prensin y permite un enfoque bastante preciso de las potencialidades restantes o daadas.
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Es poco importante desde el punto de vista funcional cuando es distal, excepto para la escritura y para la prensin multipulpar esfrica, pero es muy molesta si es proximal ya que provoca que se escapen los objetos pequeos. Meique Durante mucho tiempo fue subestimado en el estudio de la mano. En realidad, junto con el anular es esencial, en todas las prensiones de fuerza. Es imposible utilizar un martillo sin bloquear el instrumento con el ltimo dedo o incluso con los dos ltimos. Un defecto de flexin, aunque sea mnimo, basta para alterar la fuerza global de prensin. Un defecto de extensin es menos molesto. La amputacin distal dificulta el bloqueo de las prensiones de fuerza. Cuando es proximal, la conservacin del metacarpiano y de su cabeza mantiene toda la longitud de la palma, permitiendo abarcar en la palma objetos voluminosos y bloquear los mangos de los objetos. Por ltimo, es en la sensibilidad de su borde cubital en que se basa la mano que escribe. 5

Jerarqua de los dedos

Pulgar Siempre se ha considerado como el dedo ms importante de la mano. Interviene tanto en las prensiones de fuerza como en las pinzas de precisin. Sin embargo, muchas prensiones globales son posibles sin el pulgar, por ejemplo en forma digitopalmar, pero se limitan a pequeos objetos de dimetro inferior a 4 cm. Las prensiones digitotenares permiten coger con fuerza objetos

La validacin del mtodo es una exigencia ineludible en la actualidad.


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Criterios de validacin

Los criterios de validacin de una ficha de examen se basan en tres conceptos: fiabilidad, sensibilidad y validez. El mtodo es fiable si los resultados son idnticos despus de la repeticin de

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hasta 0 a 90 en los dos ltimos dedos; en cuanto a las interfalngicas proximales, es de 30-70 a 30-90 en el mismo orden. Los autores han propuesto definir un sector til global para el dedo entero [58], cuyo conocimiento permite tener rpidamente una idea bastante precisa de la afectacin consecutiva de la funcin (fig. 9A, B). De esta manera, el sector til en el caso de los dos ltimos dedos acepta un dficit de extensin global de 45 pero exige una flexin normal que permita el contacto yema-palma. En cambio, en el caso del ndice y del medio, la extensin debe ser total, pudindose limitar la flexin global a 100.
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Kinesiterapia los dedos restantes disminuye. Por supuesto, esta disminucin de valor, til de conocer para el proyecto teraputico, no se tiene que considerar en la evaluacin de una lesin.
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Prdida del anular Es la menos molesta de las amputaciones. ltima falange Para Iselin, representa el 50 % del valor funcional de un dedo. La afectacin de su troficidad o de su sensibilidad, es muy perturbadora. Por ltimo, la ua es un apoyo dorsal capital en el ejercicio de la sensibilidad pulpar, a la que conviene dar importancia. Mueca Desempea un papel muy importante dentro de las prensiones. En la fase de aproximacin, orienta la mano. En la fase de ejecucin, garantiza la motricidad o la estabilidad de la mano, sin la cual no puede ejercerse ninguna prensin de fuerza y, para esta funcin, no hay ninguna suplencia posible. Estabilidad e insensibilidad prevalecen en este caso sobre la movilidad a pesar de la importancia de la participacin de la motricidad propia de la mueca en muchas actividades. Una rigidez en buena posicin, leve extensin y pronacin, puede suplirse parcialmente por una abduccin-rotacin interna del hombro. La posicin en flexin dificulta la suplencia. El defecto de pronacin puede suplirse mediante el hombro, pero no as el defecto de supinacin.
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Elementos negativos

Suplencias

Lesiones pluridigitales

Entre las lesiones pluridigitales, las lesiones del ndice y del medio dificultan considerablemente las pinzas policidigitales, pero no las prensiones de fuerza. Las amputaciones centrales (III y IV) permiten conservar globalmente la funcin de la mano. Sin los dedos cubitales no es posible realizar prensiones con fuerza de objetos de volumen importante.
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De este modo, aparecen conjuntos funcionales relacionados con la integridad de ciertos elementos con posibilidades ms o menos grandes de suplencia que, en caso de prdida de un elemento, dan una mayor importancia al elemento que puede garantizar la actividad. La prdida del ndice revaloriza al dedo medio, cuya movilidad adquiere mucha importancia. Si bien algunos elementos pueden ser suplidos, en otros esto no es posible. En consecuencia, el meique debe tener la longitud completa y su funcin intacta para estabilizar las prensiones de fuerza. La presencia y la movilidad del primer metacarpiano son las condiciones obligadas de un segundo elemento. La desaparicin de un elemento insustituible puede ocasionar una disminucin del valor funcional de un elemento restante, incluso si est indemne. Con la prdida del pulgar se retira al ndice su valor de segundo elemento de una pinza redonda, que se vuelve imposible. Ante la prdida del meique o del anular excluyendo toda prensin de fuerza, la importancia de

En el estudio funcional de la mano no siempre se tiene en cuenta el obstculo que representan algunas lesiones para la funcin de prensin. Son verdaderos elementos negativos, tales como el ndice acusador, rgido en extensin, primera vctima de las torpezas que acarrea. Este mismo ndice, o en menor grado el quinto dedo, doblados en gancho dentro de la palma impiden en la prctica cualquier tipo de prensin. Una anestesia total transforma una estructura que habra podido ser til en una amenaza permanente de lesin.
ESTUDIO DE LA VIABILIDAD Y DE LA CALIDAD DE LOS DIFERENTES TIPOS DE PRENSIN, PRUEBAS DENOMINADAS DESCRIPTIVAS, NOMINALES O TAMBIN NO CUANTIFICADAS
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Aparicin y desarrollo de estas pruebas [9]

Se han publicado muchas pruebas de este grupo a partir de 1942, fecha en la que Mac Bride [41] ide una clasificacin y describi tres prensiones: con toda la mano, policidigital y digitopalmar. En 1943, Griffith [28] aumenta el nmero a cinco: cilndrica, esfrica, en anillo, en prensa y en pinza. En 1955, Tylor introdujo el puo entre el cilindro, el gancho, la prensin lateral, la prensin palmar y la del final de los dedos. En 1956, Napier es el primero en intentar una clasificacin biomecnica que ya no est vinculada a la forma del objeto.

Sectores tiles

Sectores tiles de los dedos.

El registro de las amplitudes articulares de cada articulacin de cada dedo es una operacin compleja tanto por su realizacin como por su lectura. Adems, es poco interesante para el objetivo de este artculo. De hecho, existen sectores funcionales y tiles para los diferentes niveles articulares, que varan segn el dedo concernido. Estos sectores apreciables en un examen clnico tienen una repercusin directa muy importante en la funcin. Para comprobarlo es suficiente pensar en los dficit de flexin de las metacarpo-falngicas o en los cuellos de cisne de las manos con reumatismo. En las metacarpofalngicas, este sector til va de 0 a 50 en el caso del ndice 6

Kinesiterapia Distingue prensiones de fuerza y prensiones de precisin [49]. En 1958, Mberg y Wynn-Parry integran a estos estudios el examen de la sensibilidad. En 1974, Bendz insiste en la necesidad de describir tambin la fase de orientacin y de abertura, as como la suelta.

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Seis prensiones sobre el boliche (segn la ficha de evaluacin del GEROMS).

Boliche

Jacques Roullet [59] fue el primero que tuvo la idea, en un contexto pericial, de reunir en un mismo objeto varios tipos de prensin en los cuales se asocian actividades posibles. Es una prueba sencilla, rpida, que necesita un instrumental reducido y que permite evaluar prcticamente todas las prensiones retomadas por Roug [58] para el marco pericial y por el GEROMS para los exmenes genricos (fig. 10).
Boliche El boliche utilizado por los autores, desmontable en diversos elementos, ofrece numerosas posibilidades de realizar actividades, en las que intervienen prcticamente todas las formas de prensin. Sobre el mango, torneado a partir de un cilindro de 3 cm de dimetro, sostenido verticalmente, se efecta una prensin transversal de fuerza. Hay que hacer saltar la bola, la cual est en su lugar. Sobre el mismo mango al revs, se realiza una prensin oblicua de fuerza o de precisin en la que la base desempea el papel de la masa de un martillo que golpea la bola. Esta base puede destornillarse, la otra mano sostiene el mango mediante una prensin policidigital sobre los bordes del disco de 8 cm de dimetro, o una digitotenar si la resistencia es importante (tapa de conservas). La varilla final, amovible, puede retirarse y colocarse en el hueco mediante un juego alternado de pinzas redondas y largas. Una vez retirada, esta varilla puede simular un lpiz para probar la pinza trpode. La bola puede sostenerse suspendida de la cuerdecilla, inmovilizada entre el pulgar y el ndice mediante una pinza subterminolateral. Por ltimo, la bola, de 9 cm de dimetro, o la peana permiten evaluar las posibilidades de las prensiones de objetos de volumen importante, en forma policidigital global en abduccin o multipulpar.

PRUEBAS GENRICAS CUANTIFICADAS

Minnesota rate of manipulation test [3] Prueba estandarizada de normas adultas. Requiere una buena organizacin motriz, gran destreza mono y bimanual, la coordinacin ojo-mano, el mantenimiento del acto y buena memoria. Se compone de cinco subpruebas: Prueba 1: de desplazamiento vertical (placing test); Prueba 2: de giro (turning test); Prueba 3: de desplazamiento (displacing test); Prueba 4: de desplazamiento y giro monomanual (hand turning and placing test); Prueba 5: desplazamiento y giro bimanual. La puntuacin mnima de cada una de las pruebas es 10. Tambin se citarn: el Crawford small part dexterity [54]; el Pennsylvania bimanual work sample, bimanual como su nombre lo indica [4]; el box and block test of manual dexterity [46], prueba simple destinada a evaluar importantes dficit de destreza. Consiste en que el paciente transfiera en un minuto la mayor cantidad posible de cubos de una caja a otra. El nmero de cubos transportados dar la puntuacin, cuyo mximo es 10; el nine hole Peg test [47]; el Rosenbush test [63]. 7

Paralelamente a las puntuaciones descriptivas y para responder a las exigencias de una utilizacin cada vez ms comparativa y estadstica, en la dcada de los cincuenta se desarrollaron puntuaciones cuantificadas.
I

Pruebas de destreza

Muchos de estos instrumentos se han creado y utilizado nicamente en el contexto de la seleccin de personal (cf. infra). Sirven para evaluar esencialmente la destreza, la velocidad de realizacin y a veces la resistencia. Purdue pegboard test [65] Prueba estandarizada con normas para el hombre adulto, la mujer adulta, el estudiante, el veterano y el personal que trabaja en una fbrica. Requiere una buena coordinacin ojo-mano. Se compone de cuatro subpruebas: Prueba 1: monomanual, mano dominante; Prueba 2: monomanual, mano de apoyo; Prueba 3: bimanual, simultnea y simtrica; Prueba 4: bimanual y asimtrica.

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Estudio de la prensin
Cuadro I. Prueba de Jebsen.
1 2 3 4 5 6 7 Escribir una frase corta Dar vuelta los naipes Recoger pequeos objetos de diferentes tamaos Recoger judas con una cuchara Apilar peones Coger cajas grandes livianas Coger cajas grandes pesadas

Kinesiterapia contraindicacin. Se atribuyen coeficientes moderadores a cada ejercicio para tener en cuenta la jerarqua de los movimientos. La totalidad de los productos (nota x coeficiente) se divide por 90 (total mximo de la prueba) y se multiplica por 100 dando la movilidad en relacin a la normalidad de modo porcentual (cuadro II). Segunda prueba: fuerza de prensin Se realiza por medio de cinco instrumentos de medicin, primero del lado sano y despus del enfermo. Se hace la media de tres mediciones sucesivas. Por convencin, el valor que se obtiene con la mano sana se denomina mximo y es de 10. La nota del lado lesionado se obtiene por una regla de tres: nota lado lesionado = (valor lado lesionado/valor lado sano) x 10. Se realizar un ajuste en el que se tenga en cuenta que los resultados de la mano dominante son normalmente superiores al 10 %. Un grupo testigo proporcionar una referencia en caso de afectacin bilateral. Tercera prueba: prensin monomanual y desplazamiento de objetos Se valora la capacidad del paciente para coger 20 objetos de formas diferentes y transportarlos a un plano elevado. En primer trmino se cronometra la prueba con la mano sana. Tres objetos, el encendedor, la llave y la jarra generan una accin. La nota 3 se atribuye a un movimiento adecuado o conveniente (suficiente, aceptable); la nota 2, si la prensin es adecuada pero el desplazamiento lento o impreciso o si la prensin es disarmoniosa; la nota 1 se otorga a los casos en los que la prensin o el desplazamiento son incorrectos y, por ltimo, se coloca la nota 0 si la accin o el transporte son imposibles. Cada tem se punta de 0 a 3. El total de las 20 notas se divide por 60 (puntuacin mxima) y se multiplica por 100 para obtener el porcentaje en relacin con la mano sana. Cuarta prueba: funcin bimanual Se han elegido veinte tareas de la vida cotidiana para comprobar la dominancia. No cronometrada, esta prueba (que no debera durar ms de 15 minutos) se punta con 3 si el tem se efecta de forma correcta (compensaciones admitidas si hay artrodesis o amputacin), 2 si el ejercicio se realiza de forma adecuada pero con lentitud o imprecisin, 1 si el ejercicio se efecta slo en parte y 0 si no puede llevarse a cabo. El clculo de la nota de la prueba se efecta del mismo modo que en la prueba precedente. El resultado del estudio es la suma de los resultados de las cuatro pruebas dividida por cuatro. Corresponde al

La mayora de estas pruebas se basa en la manipulacin de objetos variados de un lugar a otro (estantes o compartimentos). En estos exmenes, la prensin no est motivada por el uso del instrumento presentado sino que se reduce a la toma ms sencilla posible para coger un objeto y desplazarlo, lo cual es muy diferente y disminuye mucho el inters del estudio.
I

Pruebas de vida cotidiana

Dedicadas en este caso a la mano patolgica, las pruebas funcionales denominadas situacionales sirven globalmente para todo el miembro superior, siendo la prensin un elemento importante del examen. Tericamente, permiten una apreciacin cabal de la minusvala. Se presenta a la persona minusvlida una seleccin de actividades extradas de la vida cotidiana (ADL) en un contexto reconstituido. Para ser completo, el examen debe comprender numerosas pruebas que exigen un apoyo logstico imposible de encontrar fuera de un centro de rehabilitacin y que requieren mucho tiempo. Ser an ms completo si se estudian la resistencia a la repeticin de la actividad y a la fatiga. Equipos isocinticos de tipo Work Simulator, provistos de numerosos accesorios intercambiables y adaptables, facilitan la reproduccin de actividades profesionales incorporando la dimensin isocintica y el registro de una curva del esfuerzo desarrollado a lo largo de cada tentativa. En ocasiones, estas informaciones objetivas pueden ser muy tiles y justifican el desarrollo de unidades de evaluacin en centros equipados y expertos, poco numerosos actualmente. En la prueba de Jebsen [36] se propone la realizacin de siete actividades de la vida cotidiana. La puntuacin proviene de la relacin existente entre el tiempo transcurrido para realizarlos y un tiempo de referencia promedio normal (cuadro I). En el Sollerman hand function test [62], validado en 1995 (genrico y para las tetraplejas), se exploran 20 situaciones de la vida cotidiana (llave, cubiertos, pluma, telfono, etc.) y se valoran segn una escala ordinal. En el clculo de la puntuacin se tienen en cuenta el tiempo de ejecucin y la calidad de los movimientos. Se citarn tambin, de acuerdo con Andr [5]: alimentarse: sostener un cubierto, cortar la carne, llevar a la boca y servirse bebida; asearse: peinarse, afeitarse, lavarse la cara y la espalda; vestirse: abrochar su camisa, sacrsela, ponerse los calcetines y atarse los cordones de los zapatos. 8

Se dan los resultados en base a una escala de cuatro grados: 0: accin normal; 1: accin perturbada pero que finalmente puede realizarse; 2: accin difcil que puede necesitar ayuda; 3: accin imposible. Se utilizan otras seres de pruebas, las cuales pueden presentar las siguientes dificultades. En primer trmino, son numerosas para poder estandarizarlas; por otra parte, o bien son muy reducidas y slo proporcionan una idea aproximada de la realidad o demasiado completas y, por lo tanto, de compleja utilizacin. En la prctica, a veces es imposible evitar este irreemplazable estudio situacional de forma muy dirigida y quienes han examinado la mano extrema de un msico, de un gimnasta de lite o de un escalador saben que a menudo no slo no es posible evaluar, sino tampoco comprender una patologa sin un examen clnico del juego de los dedos de un violoncelista o de un guitarrista sobre su instrumento.
I

Estudio de los 400 puntos

En 1989, Gable et al [26] presentaron el estudio de los 400 puntos. Se trata de una evaluacin cuantificada de la utilizacin de la mano lesionada gracias a la observacin de 57 actividades comunes. Se ha validado [25] y se han reconocido su fiabilidad y su validez. Se compone de cuatro pruebas calificadas cada una con un mximo de 100 puntos. Primera prueba: movilidad de la mano Doce movimientos permiten estudiar las dos manos. La nota 3 se atribuye a un movimiento normal, conforme a las representaciones grficas. La nota 2 se da a un movimiento normal, efectuado enteramente pero de forma lenta o disarmoniosa. La nota 1 corresponde al movimiento no conforme por incompleto o con exclusin o compensacin. La nota 0 se otorga al movimiento imposible de realizar por incapacidad o

Kinesiterapia
Cuadro II. Coeficientes moderadores.
Flexin de los dedos Extensin de los dedos Separacin de los dedos largos Acercamiento de los dedos largos Aduccin del pulgar Separacin del pulgar 3 2 3 2 2 3

Estudio de la prensin

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Oposicin del pulgar Oposicin contra resistencia Pinzas laterales contra resistencia Prensin con toda la mano contra resistencia Pronacin Supinacin

3 2 2 3 3 2

porcentaje de la capacidad de la mano estudiada en relacin con la mano normal o a un estndar.


I

las manos [17]. Es dependiente de la prensin, de la coordinacin motriz y de la experiencia adquirida. Puede distinguirse la destreza fina (finger dexterity), que corresponde a la manipulacin del objeto por el extremo de los dedos, y la destreza manual (manual dexterity), que implica un trabajo ms global de la mano y se altera menos en las afecciones sensitivomotrices. A nivel elemental se encuentran (cf. supra) el box and block, con el que se explora la velocidad y la resistencia, el Purdue pegboard test y el Minnesota rate of manipulation test.
I

Exploracin de la sensibilidad

Michigan hand questionnaire

[13]

Validado en 1998 como instrumento genrico, es un autocuestionario en el que se evala la repercusin de la enfermedad en la vida del paciente. Las preguntas se agrupan en seis apartados: funcin manual global, actividades de la vida cotidiana, dolor, rendimiento en el trabajo, aspecto esttico y satisfaccin del paciente en cuanto a la funcin manual. Este instrumento puede constituir un complemento til de las pruebas clnicas.
ESTUDIO ANALTICO DE LOS COMPONENTES DE LA PRENSIN
I

Medicin de la fuerza

La escala de evaluacin de 0 a 5, propuesta en 1958 por Daniels, Williams y Worthingham, levemente modificada por Collins en 1990 y de difundida utilizacin, es la ms apropiada. Los instrumentos propuestos son numerosos, hecho que representa un obstculo para la estandarizacin de los resultados [37]. La evolucin parece hacerse desde los dinammetros de pera o de resorte hacia los aparatos que emplean captadores de presin, instalados en instrumentos transformables para poder coger diferentes tipos de prensiones y conectarlos a un sistema informtico. Uno de los instrumentos ms utilizados fue el vigormetro de Martin [61], instrumento preciso con peras de diferentes tamaos para permitir el estudio de las prensiones globales y las de las pinzas finas, acopladas a un manmetro. El esfingomanmetro modificado [7] requiere un tensimetro estndar cuyo brazal est doblado en tres partes iguales y envuelto en una bolsa de algodn. El resultado, en milmetros de mercurio, se convierte en kilo-fuerza. Entre los aos 1984 y 1986 se impuso el dinammetro de Jamar [46] (fig. 11), con el que se realiza una medicin mecnica por medio de un sistema hidrulico integrado. El equipo de Strasbourg, con Ehrler, Lanzetta y

11

Dinammetro Jamar.

Foucher, realiz un estudio comparativo de los resultados obtenidos con el vigormetro y el Jamar y propuso los siguientes coeficientes de conversin: multiplicar por 37,758 el valor obtenido en el vigormetro y por 25,667 el de la pinza pulgar-ndice. La pinza Gauge [69], que posee una hoja de resorte, permite la medicin de la fuerza de prensiones finas. Est recomendada por la Association of American Surgeons (ASS). Los captadores piezoelctricos de presin, acoplados a un instrumento informtico, se colocan en objetos de empleo corriente y permiten de este modo estudiar las variaciones de presin en los puntos de contacto durante el esfuerzo, en un destornillador por ejemplo. La pinza Artem [6] comprende captadores semejantes en una pinza cuyas configuraciones mltiples posibles permiten la evaluacin de la fuerza de varios tipos de prensiones. Por otra parte, un tratamiento numrico de los resultados, permite fijar diversos parmetros.
I

Este tema se tratar en otro artculo, por lo que slo se resumir lo esencial. La sensibilidad es una funcin sumamente compleja. El mensaje que llega a la corteza es el resultado de la suma de numerosos elementos que constituyen un verdadero lenguaje codificado. La regeneracin de los diferentes componentes no es simultnea ni siempre total. Una primera aproximacin, lgica, trata de identificar, a medida que se recuperan, la presencia de cada una de las sensibilidades elementales conocidas mediante pruebas especficas que eventualmente permitirn seguir la recuperacin investigando ms particularmente cada categora de receptores. Debe notarse que la medicin del umbral de percepcin de vibraciones de frecuencias dadas [44] es una prueba sensible, fiable y cuantificada. La prueba de Weber (Two-points discrimination test [2PD]) es la ms utilizada, si bien es la ltima en ofrecer respuestas (cuadro III). Otras pruebas, llamadas funcionales, permiten evaluar de forma global la funcin sensible. Para su realizacin se recurre a la asociacin gnosis y praxis, como el picking-up test (prueba global rpida) o las pruebas cronometradas de reconocimiento de objetos de Wynn-Parry, las

Apreciacin de la destreza

La destreza se refiere globalmente a la habilidad mostrada en el empleo de

El picking-up test de Mberg comprende dos subpruebas. Consiste en recoger y luego colocar doce pequeos objetos del mismo material dentro de una caja, con control visual y cronometraje. A continuacin, sin control visual, estos objetos se colocan en la mano (dos veces cada uno) y se tienen que identificar. La puntuacin es proporcionada por el nmero de objetos recogidos en 30 segundos. Normalmente, la prueba de recoleccin dura entre 10 y 19 segundos. La identificacin se realiza en 1 a 3 segundos por objeto. Se detiene despus de 30 segundos.

E 26-008-D-20 Cuadro III. Secuencias de la reparacin nerviosa.


Terminaciones libres Fibras C Dolor Vibraciones 30 Hz Contacto desplazado Moving two points (Dellon) Vibraciones 256 Hz Contacto constante Two point Discrimination (Weber)

Estudio de la prensin

Kinesiterapia El estudio neuropsicolgico tiene que ser previo a la evaluacin analtica y funcional. Gracias a las pruebas especficas, durante el estudio pueden descubrirse trastornos cognitivos tales como apraxia o heminegligencia espacial, responsables de discordancias entre una buena puntuacin analtica y los escasos rendimientos funcionales o trastornos del comportamiento, lo cual no permite un aprovechamiento fiable de estas evaluaciones. Estudio analtico

Adaptacin rpida Meissner Paccini Fibras A beta

Adaptacin lenta Merkel

tuercas de Dellon o la clasificacin de tejidos por grados de dificultad. La prueba de los monofilamentos, extrada de la prueba del cabello de Von Frey, no concluye la bsqueda de la prueba ideal pero es especialmente interesante en el contexto de un examen de la prensin [8]. Es simple, rpida, fiable y sensible, y los estudios comparados con otras pruebas como el two point discrimination test, permiten demostrar su validez [11, 21].

Dimensin psicolgica, dolor, vivencias

Monofilamentos de SemmesWeinstein: tcnica El enfermo se instala confortablemente con el antebrazo y la mano en supinacin descansando sobre un cojn, en calma y con una pantalla que le impide ver su mano. Para un examen rpido, se utiliza el equipo de cinco filamentos de calibres diferentes. Con cada filamento, empezando por el ms fino y por la parte distal del dedo examinado y apoyando justo lo suficiente para alcanzar la curvatura del hilo (excepto el ms grueso: dispensado), se efectan tres estimulaciones sucesivas. Es suficiente una sola respuesta positiva.

Mediante un cuestionario, ya sea autoadministrado o a travs de una conversacin dirigida (tipo quality of Well Being Scal [QWBS]), se recoge la autoevaluacin y la vivencia de la afectacin, de la cual se conoce la importancia en lo que concierne a la mano. Debe apreciarse la presencia de dolor. Son suficientes las escalas de tipo evaluacin verbal simple (EVS) o evaluacin visual analgica (EVA), completadas por una apreciacin de la repercusin sobre la factibilidad, la fuerza y la resistencia de cada prensin.

Estudios especficos segn la patologa


GENERALIDADES

Algunas patologas infligen a la mano lesiones habituales, sino especficas. Esto permite orientar el examen de forma ms rpida y precisa.
PATOLOGA NEUROLGICA
I

En el examen de las posibilidades motrices (cf. supra) se tiene en cuenta las limitaciones de movilidad pasiva y particularmente el defecto de supinacin, de extensin de los dedos y de separacin del pulgar. La evaluacin de la funcin sensitiva (cf. supra) se completa con la del dolor, cuyas formas ms clsicas en el paciente con lesin cerebral son la algodistrofia con el sndrome hombro-mano y los dolores centrales con los fenmenos de alodinia. La EVA es la ms conocida para cuantificar estos dolores. En el enfermo hemipljico esta escala debe presentarse en forma vertical y no horizontalmente, debido a los posibles trastornos visuales o a las heminegligencias. Se busca la espasticidad a nivel de los pronadores y de los flexores de la mueca y de los dedos. La resistencia al estiramiento puede valorarse segn el mtodo de Held y Tardieu, segn la velocidad de movilizacin V1, V2 o V3 o segn el de Ashworth, modificado por Bohannon [10] (cuadro V). Estudios funcionales Medicin de la independencia funcional (MIF). Propuesta por Hamilton [32], esta escala tiene una gran difusin en el anlisis de las incapacidades. No es especfica del miembro superior. Con ella se mide la autonoma del paciente en las acciones elementales de la vida cotidiana segn 18 temes cuya puntuacin total es de 126.

Central

La riqueza semiolgica de las afecciones neurolgicas centrales pone de manifiesto la complejidad de la evaluacin del paciente con lesiones cerebrales.

Cuadro IV. Cuadro de correspondencia: estudio de la sensibilidad.

Formulacin de los resultados Se han empleado diversos sistemas para resumir los resultados de estas diferentes operaciones. Por motivos de estandarizacin, sera aconsejable aceptar el modo de puntuacin del British Research Council (BRC), muy utilizado, aunque ha sido criticado por su imprecisin en el aspecto ms interesante: el de la recuperacin subnormal. Por este motivo, los autores han propuesto [43] aadir un nivel S5 para la normalidad y subdividir el nivel S4 (cuadro IV). 10

BRC modificado S0 a S2 S3 S4 S4+ S5

Two-point Discrimination ausencia un punto percibido entre 11 y 15 mm entre 6 y 10 mm inferior a 6 mm

Monofilamentos Semmes Weinstein Hilo rojo en hebras prdida sensibilidad profunda Hilo rojo prdida sensibilidad de proteccin Hilo violeta disminucin sensibilidad de proteccin Hilo azul disminucin del tacto suave Hilo verde normal, tacto suave 0

Coeficiente reductor del baremo en DC

Cuarto de valor Mitad de valor Tres cuartos de valor Valor normal

BRC: British Research Council; DC: Derecho comn.

Kinesiterapia

Estudio de la prensin

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Cuadro V. Puntuacin de espasticidad de Ashworth modificada por Bohannon.


0 1 1+ Ausencia de hipertona Ligera hipertona con sacudida transitoria o resistencia mnima al final del movimiento Ligera hipertona con sacudida seguida de una resistencia mnima continua en menos de la mitad del movimiento Hipertona ms importante en la mayor parte del movimiento Hipertona considerable, movimiento pasivo difcil Espasticidad irreducible en flexin o en extensin

2 3 4

basa en el examen separado de las tres funciones que se alteran con mayor frecuencia: la extensin activa de los dedos, la abduccin del pulgar y la supinacin del antebrazo. Las maniobras de reducibilidad y la evaluacin de la fuerza muscular permiten incidir en el lugar donde las deficiencias son responsables de la actitud viciosa: retraccin, espasticidad o debilidad muscular (figs. 12, 13, 14).
I

Perifrica

Cuadro VI. Frenchay arm test.


utilizar la mano afectada para: 1 2 3 4 5 estabilizar una regla mientras la otra mano dibuja un trazo coger y soltar un cilindro de media pulgada (12,7 mm) beber un vaso de agua abrir y cerrar una pinza de la ropa peinarse los cabellos

Cuadro VII. Clasificacin funcional de la prensin en el paciente hemipljico adulto (Enjabert 1988).
Prueba Resultados Coger un objeto (estilogrfica) presentado a la altura de los hombros, a 40 cm del cuerpo (posicin sedente, espalda apoyada en el respaldo) 0 Ningn inicio de recuperacin, prensin nula 1 sincintico en abduccin-retropulsin del hombro y flexin del codo 2 analtico sin posibilidad de cogerlo 3 analtico, con posibilidad de cogerlo, pero sin suelta activa 4 analtico, prensin global del objeto y suelta activa 5 analtico, prensin tridigital del objeto 6 analtico, prension subnormal con pinza fina

Frenchay arm test [68] (cuadro VI), como la puntuacin de Enjalbert [22] (cuadro VII), integra la funcin de la mano en la del miembro superior. Estas pruebas son sencillas, reproducibles y validadas. Estudios de las lesiones El objetivo de estos estudios es elaborar un diagnstico de las lesiones para orientar un tratamiento quirrgico o de rehabilitacin. Clasificacin de Zancolli [70] Se adapta a la hemipleja infantil de tipo extrnseco y se basa en las posibilidades de extensin activa de los dedos segn la posicin de la mueca. Mediante esta clasificacin se distinguen tres grupos con dos subgrupos: grupo 1: extensin completa de los dedos, mueca en posicin neutra o en flexin moderada (< 20); grupo 2: extensin completa de los dedos, mueca flexionada (flexin > 20); grupo 2a: extensin activa de la mueca, dedos flexionados;

grupo 2b: no hay extensin activa de la mueca, dedos flexionados; grupo 3: no hay extensin activa de los dedos, incluso con la mueca en flexin mxima. Clasificacin de House [35] Atae a las deformaciones del pulgar que, segn el autor, tienen en comn la aduccin del primer metacarpiano: tipo I: aduccin aislada del primer metacarpiano; tipo II: aduccin del primer metacarpiano y flessum MCF; tipo III: aduccin del primer metacarpiano e hiperextensin MCF; tipo IV: aduccin del primer metacarpiano y flessum MCF e IF. Cada tipo corresponde a una indicacin quirrgica. Todas comprenden una liberacin del aductor [53]. Clasificacin de Romain y Allieu [56] Esta clasificacin se ha elaborado en forma de algoritmo. En principio, no obvia ninguna situacin patolgica. Se adapta a la mano espstica extrnseca del paciente con lesin cerebral y se

La falta de pruebas especficas para estas lesiones se debe a que es suficiente con la realizacin de pruebas genricas, precedidas de un correcto examen clnico. En la parlisis radial, la afectacin de los extensores a nivel de la mueca dificulta el posicionamiento de la mano en cuello de cisne y la aproximacin resulta imposible. Por otra parte, la imposibilidad de estabilizacin de la mueca basta para volver ineficaz cualquier prensin. El defecto de extensin de los dedos limita la abertura y, por lo tanto, la prensin de objetos voluminosos. El paciente lesionado cuya mueca se estabiliza mediante una ortesis puede llegar a extender pasivamente sus dedos utilizando el objeto [29]. La misma incapacidad a nivel del pulgar se manifiesta por el mismo defecto a su nivel, que provoca una inestabilidad inaceptable para las pinzas de dos o tres dedos. La parlisis cubital que afecta a los dos ltimos dedos a nivel de los intrnsecos y del flexor profundo vuelve ineficaz cualquier intento de bloqueo. La deformacin en garra, que no debe permitirse que se vuelva irreducible, aade un obstculo suplementario. La afectacin de los intrnsecos ocasiona la prdida de la prensin interdigital. Por ltimo, la del aductor del pulgar, parcialmente suplida por el flexor, disminuye la fuerza de la key-pinch (signo de Froment) y la del bloqueo de una prensin de fuerza global, situacin en la que los dos dedos cubitales desempean un papel importante. La prdida de la sensibilidad en el borde de la mano, zona de apoyo en la escritura por ejemplo, es un obstculo suplementario. En las formas bajas de parlisis del mediano, en la mueca, adems de la prdida de sensibilidad que afecta a las pinzas finas o tridigitales, el opuesto es el nico afectado prcticamente, hecho que hace imposibles las prensiones en oposicin completa, redondas o largas. En una afectacin alta, el dficit del flexor agrava el cuadro y el pulgar no puede flexionarse ni dejar el plano de la mano. El ndice, al no poder flexionarse activamente, se vuelve molesto. La afectacin medianocubital conduce a una prdida funcional de graves con11

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Estudio de la prensin
Extensin activa de los dedos

Kinesiterapia El disability of arm, shoulder and hand (DASH), descrito en 1996 y distribuido por la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), es un cuestionario ampliamente utilizado en los pases de lengua inglesa, donde est validado para la evaluacin de la funcin manual de las manos operadas y en los pacientes que padecen reumatismo psorisico. En el sequential occupational dexterity assessment (SODA) se presentan doce actividades que deben cumplirse y ser calificadas tanto por el examinador como por el paciente. La suma de estas dos evaluaciones dar la puntuacin (cuadro X). La autoevaluacin aporta un elemento nuevo muy interesante, que tambin puede tenerse en cuenta utilizando los autocuestionarios para evaluar la dificultad y la repercusin sobre la calidad de vida que percibe el enfermo.
EN EL NIO

Posible

Imposible

12 Estudio Romain y Allieu: extensin activa de los dedos. FC: flexor del carpo; FD: flexor de los dedos; EC: extensor del carpo; ED: extensor de los dedos.
Irreducible G4

Mueca en rectitud G1

Mueca en flexin G2

Reducible G3

Mueca en rectitud G3 A

Mueca en flexin G3 B

Maniobras especficas de examen

Espasticidad FC Retraccin FC Espasticidad FD Retraccin FD Debilidad EC

Debilidad ED Espasticidad FD

Retraccin FD Retraccin FC

Retraccin FD

Posibles diagnsticos asociados

Abduccin activa del pulgar

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Estudio Romain y Allieu: abduccin activa de los dedos. FPL: flexor largo del pulgar; AP: aductor del pulgar.
Imposible

Posible

Mueca en rectitud G1

Mueca en flexin G2

Reducible G3

Irreducible G4

Maniobras especficas de examen

{ Espasticidad FPL Retraccin FPL

Espasticidad AP

Retraccin AP

Posibles diagnsticos asociados

Supinacin activa > 45

Posible G1

Imposible

Reducible G2

Irreducible G3

Espasticidad Pronadores

Retraccin Pronadores

14

Estudio Romain y Allieu: supinacin activa.

secuencias. La mano ya no posee ninguna posibilidad de prensin y est ms expuesta a peligros debido a los importantes trastornos sensitivos.
PATOLOGA REUMTICA

Las deformaciones de la mano que genera la evolucin de la enfermedad reumtica son bien conocidas, as como sus mecanismos y su repercusin en las funciones de la mano, de ambas casi siempre, aunque en grados diferentes. 12

En este caso, el examen clnico es fundamental para elegir el tratamiento, como por ejemplo la ciruga y las ortesis. Estas ltimas permiten evitar o retrasar una intervencin o, por el contrario, prever la eficacia que aportar la ciruga, preparar al enfermo para esta ltima o evitar que se agrave la deformacin. El mdico puede prever la minusvala asociada a un pulgar en Z o a un cuello de cisne. Conoce la importancia de que esta minusvala no se instale y sabe que en estos casos el paciente prefiere la ciruga. Las escalas propuestas son numerosas. Slo se citarn las de la mano. Treuhaft [66] estudia la rigidez y la fuerza, el MacBains hand function test [40], la fuerza y la destreza, y la escala de Clawson, la fuerza y la coordinacin [14]. En 1996, Duruz propone un instrumento de evaluacin, que tiene la ventaja de ser sencillo, no necesitar material especfico y facilitar el estudio del conjunto de los componentes de la prensin (cuadro VIII). El ndice funcional de Dreiser [19] est validado para la artrosis de la mano, digital o trapezometacarpiana (cuadro IX).

Es hacia los 4 meses que se inician los primeros movimientos de la mano hacia el objeto. La aproximacin, todava incompleta, se hace por el dorso y el borde cubital de la mano. El reflejo de grasping, que corresponde a una hipertona de los flexores, normal en el recin nacido, se vuelve menos constante entre los 2 y los 4 meses. Permite una toma de contacto intermedia entre la prensin refleja y la prensin voluntaria. Entre los 4 y los 6 meses, la prensin es cubitopalmar por enrollamiento distal (MF extendidas) de los ltimos dedos. Este holding grasp, precedido de una aproximacin en barrido horizontal por el hombro y gobernado por la persistencia del grasping, slo permite la prensin de objetos pequeos. Entre los 6 y los 9 meses, comienzan a participar codo y pulgar, este ltimo en aduccin, y la prensin se vuelve radial. A la edad de 19 meses, una inclinacin cubital de la mueca posibilita la pinza pulgar-ndice y se afrontan las yemas de estos dedos. La mano se vuelve un rgano cortical [24].

Estudios especiales segn los objetivos


ORIENTACIN PROFESIONAL

Cada persona debe ser empleada segn sus caractersticas propias. Al intentar establecer la igualdad entre los hombres, hemos suprimido particularidades individuales que eran muy tiles. Porque la felicidad de cada uno depende de su adaptacin al tipo de trabajo. Dr. Alexis Carrel. La existencia de diferencias en la habilidad manual, innatas o modificadas por el entrenamiento, es evidente. Desde esta perspectiva, las pruebas se aplican a

Kinesiterapia
Cuadro VIII. ndice funcional de Duruz.
Preguntas: Puede 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 sujetar un tazn? coger una botella llena y levantarla? sujetar una bandeja llena? verter el lquido de la botella en un vaso? desenroscar la tapa de un bote ya abierto una vez? cortar la carne con un cuchillo? pinchar eficazmente con un tenedor? pelar frutas? abrocharse su camisa? abrir y cerrar las cremalleras? presionar un tubo de dentfrico lleno? sujetar un cepillo de dientes eficazmente?

Estudio de la prensin

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Puntuacin de 0 a 5

escribir una frase corta con un lpiz o una estilogrfica ordinaria? escribir una carta con un lpiz o una estilogrfica ordinaria? girar un pomo de puerta redondo? utilizar las tijeras para cortar un trozo de papel? coger algunas monedas de una mesa? girar una llave en su cerradura?

Puntuacin total:
Puntuacin de 0 a 5: 0: si, sin dificultad; 1: posible con muy poca dificultad; 2: posible con algunas dificultades; 3: posible con muchas dificultades; 4: casi imposible; 5: imposible.

un rgano, mano objeto, normal. No obstante, lo que se evala es el uso que se hace de l, sus rendimientos, es decir la mano imagen. Esbozada a partir de 1913 y obligatoria para algunos empleos en 1937, la orientacin profesional se llevaba a cabo en pases como Francia, en 127 centros de exmenes en 1946 y se ha

hablado de las pruebas estadounidenses, concebidas segn esta orientacin pero utilizadas de forma ms extendida. En Francia, los responsables de la orientacin profesional han utilizado numerosas pruebas [12]. En dichas pruebas se estudia la habilidad manual, la calidad y la rapidez de la prensin y de la acti-

vidad asociada, as como la sensibilidad, la ausencia de temblor y, sobre todo, las cualidades como el espritu de observacin, anlisis y representacin espacial, la perseverancia y los movimientos conjugados de ambas manos. A continuacin se describen algunas pruebas de orientacin profesional. Prueba de Heuyer y Baille. Prueba de habilidad manual que consta de siete partes: atornillamiento de tuercas; enhebramiento de agujas; colocacin en su lugar de varillas metlicas; enhebramiento de perlas en estas varillas; colocacin de clavijas de colores; clasificacin de perlas; dados y clavijas. En cada prueba se cuenta el nmero de manipulaciones ejecutadas en un tiempo dado. Tremmetro de Piron. La persona debe colocar una varilla metlica entre las dos ramas de una V metlica. La separacin de las ramas vara de 2 a 12 cm hacia la abertura. Cada contacto de los dos elementos desencadena la produccin de sonidos. La V puede orientarse en el espacio gracias a un soporte: prueba dinmica: penetrar lo ms lejos posible sin contacto; diez intentos en el plano de simetra, diez en el plano perpendicular; profundidad media conservada; prueba esttica: estilete mantenido durante un minuto a 4 cm de separacin; suma de los contactos contabilizados. Prueba de movimientos conjugados de Ricossay. Destinada a evaluar la coordinacin del trabajo bimanual. Consiste en una pequea caja que tiene en dos lados opuestos dos manivelas que rigen

Cuadro IX. ndice funcional de Dreiser.


Preguntas: Puede 11 12 13 14 15 16 17 girar una llave en una cerradura? cortar la carne con un cuchillo? cortar un tejido o un papel con unas tijeras? levantar una botella llena con la mano? cerrar el puo completamente? hacer un nudo? coser? (para las mujeres) atornillar? (para los hombres) abrocharse una prenda? escribir mucho tiempo sin interrupcin? acepta sin reticencia que le den la mano? Posible sin dificultad Posible con dificultad moderada Posible con dificultad importante Imposible

18 19 10

Puntuacin total:

13

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Estudio de la prensin

Kinesiterapia
Puntuacin de la habilidad manual en el sistema Ertomis [23]. Destreza manual fina: 1: muy hbil, seguro, suavemente; 2: capaz de movimientos coordinados; 3: no muy diestro, pero suficiente para lo que se le solicita; 4: dificultades considerables, poco capaz de responder a los requerimientos; 5: totalmente inepto. Destreza manual tosca: 1: muy hbil, seguro, suavemente; 2: capaz de movimientos coordinados; 3: no muy diestro, pero lo suficiente para lo que se le solicite; 4: dificultades considerables, poco capaz de responder a los requerimientos; 5: totalmente inepto. Progresos de la destreza manual por el entrenamiento: 1: progresa mejor que la media; 2: buenos progresos; 3: progresos satisfactorios, con necesidad de ayuda; 4: progresos no significativos tras un largo perodo de intentos con una ayuda importante; 5: sin progresos a pesar de los esfuerzos y de una importante ayuda.

Cuadro X. Sequential ocupational dexterity assessment (SODA).


Pruebas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Escribir una frase Recoger un sobre Recoger unas monedas Mantener el auricular de un telfono en la oreja Desenroscar la tapa de un tubo de dentfrico Extender el dentfrico sobre el cepillo de dientes Utilizar una cuchara y un cuchillo Abrocharse una camisa Desenroscar el tapn de una botella grande Verter agua en un vaso Lavarse las manos Enjuagarse las manos Puntuacin del examinador Puntuacin del paciente Puntuacin

Puntuacin del examinador: 0: imposible; 1: posible de una forma diferente; 4: posible normalmente. Puntuacin del paciente: 0: muy dificil; 1: un poco difcil; 2: fcil.

el desplazamiento de un estilete en la cara superior horizontal de la caja, el cual debe seguir un trazado. Arandelas de Piorkowski. Sobre un mango, cuatro varillas de acero de 0,8 mm de dimetro y de longitud desigual; quince arandelas de 14 mm de dimetro, 3 mm de grosor con siete agujeros, de los cuales cuatro corresponden a las varillas, lo cual permite ensartarlas; dos secuencias: espritu de observacin y de comprensin a travs de la rapidez para encontrar los cuatro agujeros adecuados; destreza manifestada en el tiempo empleado para ensartar las 15 arandelas. La evolucin tecnolgica de estos ltimos decenios ha ocasionado la modificacin de las competencias y las exigencias. La mano-instrumento, convertida en portainstrumento, se convierte en el aprieta-botn de la mquina-instrumento. Las pruebas de habilidad manual representan tan slo el 20 % de las series de pruebas que actualmente se reservan a ciertas profesiones: conductor de carro elevador, de gras, conductores de camiones, mnibus, trenes y metros, pilotos de lnea y astronautas, esencialmente profesiones de riesgo. La serie de Bonnardel, por ejemplo, comprende tres series de pruebas: una prueba de inteligencia concreta, tres psicomotrices y una de reaccin psicomotriz compleja. Mediante estas pruebas manuales se busca la calidad y la precisin de la reaccin, pero tambin la inteligencia de la tarea y la vigilancia continua. La mano se considera un instrumento de expresin del rendimiento cerebral. 14

REINSERCIN, APTITUD PARA UN PUESTO DE TRABAJO

El enfoque difiere del de la reinsercin profesional, porque en este caso se trata de una persona que presenta una o varias deficiencias. La mano no es el nico tem, pero tiene una gran importancia. Es un problema difcil en el actual contexto laboral. En algunos pases (Estados Unidos) la realizacin de pruebas es muy precoz, durante la fase de tratamiento, lo que permite con la ayuda de centros equipados de talleres de ergoterapia (verdaderos centros de preorientacin) evaluar de forma continuada, en puestos que reproducen a veces exactamente un puesto de trabajo, la aptitud y tambin la motivacin y la resistencia. Sin embargo, los estudios en centro no pueden sustituir el estudio in situ en el marco del trabajo. Otro mtodo consiste en buscar la adecuacin entre las exigencias de un puesto de trabajo presentados en forma de cuadro o de perfil y las posibilidades de la persona discapacitada. Las personas propuestas pueden ser muy precisas y los resultados se dan de acuerdo con una escala de aptitud de cuatro o cinco grados para cada tem.
EVALUACIN BARMICA DEL DAO CORPORAL
I

tanto en la vida cotidiana como en la profesional, otorgan un papel considerable a la evaluacin del dao y a sus instrumentos, especialmente a la mano.
I

Procedimiento

Difiere mucho segn el tipo de pericia. En primer lugar, la naturaleza del dficit puede ser diferente. De este modo, en accidente de trabajo debe considerarse la reduccin de la capacidad de ganancia, hecho que confiere una importancia particular al estudio situacional de las prensiones y tambin a la calificacin de la persona lesionada, as como a sus posibilidades de reinsercin.
I

Exmenes

Prevalencia

El nmero de lesiones que conciernen a la mano, la cobertura cada vez ms frecuente de riesgos progresivamente ms extendidos y la importancia de la repercusin de una incapacidad manual

Todos tienen denominadores comunes. Tienen por objetivo permitir al experto explorar el dficit funcional de las secuelas, es decir la incapacidad en el sentido fisiolgico, y traducirlo en porcentaje en relacin con la normalidad, sea cual sea la naturaleza de las lesiones. Se basan en el uso de baremos con los cuales se intenta prever en porcentaje de invalidez las consecuencias de todas

Kinesiterapia las posibilidades de naturaleza, de grado y de combinacin de deficiencias, respetando el espritu de la legislacin para la que se han concebido. La dificultad de un programa semejante explica la imperfeccin obligada de estos instrumentos. Por lo tanto, se ha llegado a decir que no exista un buen baremo para la mano, pero s afortunadamente buenos expertos. En todos se reconoce la importancia funcional de la mano, asimilada debido a su actividad motriz, por lo menos a nivel del lenguaje, a la prensin. Por ltimo, todos deben poder realizarse con bastante rapidez durante el examen pericial.
I

Estudio de la prensin
Mtodo semianaltico del GEROMS. Principio y utilizacin de la ficha: asocia un examen analtico de 70 puntos a un examen funcional de 30 puntos. De este modo, la capacidad restante obtenida (CR) se evala sobre 100 puntos. La incapacidad permanente parcial (IPP) = 100 CR x factor de dominancia. Para la evaluacin analtica: amputacin: la ltima falange vale el 50 % del dedo; las dos ltimas de los dedos largos, el 75 %. movilidad (activa): el valor del dedo se reduce segn dos criterios: reduccin de la amplitud total: de 10 a 45: 1/4; de 45 a 90: 1/2; de 90 a 135: 3/4; ms de 135: valor nulo; segn el sector funcional: ndice y medio, de 10 a 100; anular y meique, de 20 a 200; si el sector funcional no est cubierto: x 1/2; sensibilidad: S0 a S2, hilo rojo en hebras = x 0; S3, hilo rojo, discriminacin de 2 puntos (2PD): 1 punto percibido = x 1/4; S4, hilo violeta, 2PD: 11-15 mm = x 1/2; S4+, hilo azul, 2PD: 6-10 mm = x 3/4; S5, hilo verde, 2PD < a 5 mm = x 1. Para la evaluacin funcional: se realizan tres prensiones de fuerza en el boliche (transversal, oblicua y multipulpar) y tres pinzas (redonda, key-pinch y tridigital), evaluadas normales, inestables y/o incompletas, imposibles y modificadas por un coeficiente fuerza para las prensiones globales y por un coeficiente sensibilidad para las pinzas.

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Evaluacin dinmica

Desde hace una veintena de aos, se ha reconocido la necesidad de una evaluacin dinmica, directa y funcional mediante pruebas de prensin. Se suele otorgar globalmente a estas pruebas un valor del 30 %, dejando el 70 % restante a los resultados del estudio analtico de las incapacidades y lesiones. Las pruebas que se utilizan en la parte funcional comprenden un nmero limitado de prensiones. Razemon (1985) recurre a seis modalidades de prensin, cada una de las cuales vale cinco puntos: una prensin tripulpar, una ungueal o redonda, una policilaterodigital, una esfrica de 8 cm, una cilndrica de 3 cm y un gancho digitopalmar sobre el extremo de un saco de 5 kg. El dolor y los trastornos trficos o cutneos se tienen en cuenta basndose en una escala que va de 0 a 20 puntos, los cuales deben restarse del resultado de las pruebas. En 1972, Roullet [59] basa la parte analtica de su baremo en un enfoque de tres parmetros: alcance (amputaciones eventuales), radio de accin (amplitud articular) y sensibilidad. Las pruebas de prensin en los diferentes elementos de un boliche respetan la jerarqua y otorgan a cada dedo un coeficiente en cada una de las cinco prensiones. El pulgar vale seis puntos, cuatro el ndice, cuatro el medio, cuatro el anular y cinco el meique. Las seis prensiones son: esfrica (23 puntos), cilndrica (23 puntos), policibidigital (14 puntos), policilaterodigital (23 puntos) y gancho (17 puntos). Roug y Delprat [57] han presentado un mtodo semianaltico que emplea en el 30 % de las pruebas funcionales el boliche de Roullet y los grandes grupos de prensin (cuadro XI).
OTRAS CIRCUNSTANCIAS

bin utiliz los sistemas optoelctricos, las cmaras de vdeo y marcadores. De ah en adelante, los progresos y las miniaturizaciones de los captadores o varillas de presin o de los gonimetros (tanto los de transmisin por fibras pticas como los del tratamiento informtico de los datos recogidos), han ampliado notablemente el campo de las investigaciones. Por su parte, si bien el Cyber-glove, desarrollado al comienzo para la comunicacin hombre-mquina con sus 18 o 22 sensores, o los estudios cinemticos de la actividad continan siendo instrumentos de laboratorio, se han mostrado muy importantes en el estudio del desarrollo de la dinmica de la prensin (y no solamente de su resultado), as como en la comprensin del desarrollo de la actividad [45]. Su utilidad es evidente, en particular para la eleccin de un programa teraputico. Actualmente las investigaciones se orientan hacia el anlisis de los esquemas de prensin en las personas con lesiones cerebrales [18] y hacia el estudio de la influencia de las propiedades intrnsecas y extrnsecas al objeto en la ejecucin de conductas durante la prensin, por ejemplo, con objetos de la misma forma pero con diferentes utilizaciones.

Conclusin
Los instrumentos propuestos para el estudio de la prensin son numerosos y muy diferentes. A pesar de la existencia de contextos dismiles que requieren una cierta diversidad, sera aconsejable evolucionar hacia la estandarizacin, por lo menos dentro de cada gran grupo de utilizacin. La definicin de las prensiones en la dcada de los cuarenta se relacionaba con la forma del objeto cogido. A continuacin, en 1956, Napier dedic una parte mayor de este anlisis a la biomecnica y a la neurofisiologa. Las pruebas se orientaron rpidamente hacia mtodos que incluan el factor tiempo, incluso la destreza. Actualmente, salvo casos concretos de seguimiento medicamentoso o quirrgico, se da una mayor importancia a la realizacin de actividades representativas de la vida cotidiana, o a veces profesional, en condiciones verosmiles. El valor y el inters de estas actividades radica en su eleccin acertada. Las condiciones indispensables del examinador estn representadas por el buen conocimiento de la biomecnica y la terminologa establecida. En la prctica, incluso el concepto de estudio de la prensin debe ser definido, puesto que en realidad incluye mucho ms que la prensin en sentido estricto. Es necesario evaluar las posibilidades de sostener, manipular, sen15

reumtica en un marco sociocultural bien preciso, en el que se busca, evala y se tiene en cuenta la imposibilidad o el obstculo para efectuar ciertas actividades manuales rituales como las abluciones [30].
INVESTIGACIN: ESTUDIOS TRIDIMENSIONALES INFORMATIZADOS

Existen otros enfoques posibles. A veces es en un contexto muy limitado en el que debe evaluarse la calidad de la funcin. Por ejemplo, en 1999 se ha presentado un ndice funcional para una mano

En 1969, Levame estudi las prensiones gracias a las huellas dejadas sobre y por objetos recubiertos de holln [38]. Tam-

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Estudio de la prensin

Kinesiterapia

Cuadro XI. Ficha de evaluacin de la incapacidad de la mano de Roug y Delprat (rodear con un crculo o completar).
Analtica: rodear con un crculo sobre la movilidad y aplicar un coeficiente eventual. Dar el resultado total. MOVILIDAD x Mueca Pulgar extensin oposicin flexin primer metacarpiano ndice Medio Anular Meique 2,5 2,5 2 2,5 5 5 4 5 7,5 7,5 6 7,5 1/4 2,5 3 1 1/2 5 6 2 3/4 7,5 9 3 normal 10 12 4 6 10 10 8 10 Total A: 2,5 2,5 2 2,5 sobre 70 0 5 5 4 5 8 0 SENSIBILIDAD x de 0 a 3/4 AMPUTACIN ltima dos TOTAL

Funcional: aplicar el coeficiente al valor obtenido en la prueba de factibilidad. Factor fuerza: Prensin transversal Prensin oblicua Prensin de una esfera Factor sensibilidad Pinza larga tridigital Pinza redonda o ungueal Key Pinch 0 0 0 2,5 2,5 2,5 5 5 5 Resultado prueba 0 0 0 2,5 2,5 2,5 5 5 5 Coeficiente fuerza x 1/2 x 1/2 x 1/2 x1 x1 x1

Coeficiente sensibilidad x 1/4 x 1/4 x 1/4 x 1/2 x 1/2 x 1/2 Total F: x 3/4 x 3/4 x 3/4 sobre 70

Total A + F = CR (sobre 100)

CR

sobre 100

IPP = 100 CR x 0,5 si dominante, 0,4, si no lo es IPP =


CR: capacidad restante obtenida; IPP: incapacidad permanente parcial.

tir y reconocer, que resultan de un conjunto de funciones, teniendo en cuenta que la mano utiliza no slo el material anatmico o neurofisiolgico preservado

o rehabilitado, sino tambin su gran plasticidad y sus facultades de sustitucin y adaptacin. Por todas estas razones, ninguna mquina, ningn instrumento ni

ningn clculo podr reemplazar el examen clnico y los conocimientos, el buen criterio del mdico y su dilogo con el enfermo o la persona lesionada.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Delprat J, Ehler S, Romain M et Xenard J. Bilan de la prhension. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-008-D-20, 2002, 16 p.

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Estudio de la prensin

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Bibliografa

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