Curso de Electrocardiografa en la Prctica Clnica

2. Bases tericas

Curso ECG

Bases tericas ECG normal. Ondas, segmentos, intervalos

R

B-1

ECG

P PR

T J QS QRS QT ST U

Curso ECG

Bases tericas Papel ECG. Voltajes y tiempos

B-2

ECG
5 mms

1 Milivoltio

VOLTAJE

10 mms = 1mV

1 mm

1,0 seg

TIEMPO

0,20 seg 0,04 seg

Curso ECG

Bases tericas Derivaciones electrocardiogrficas

PLANO FRONTAL
Superior

B-3

PLANO HORIZONTAL
Posterior

ECG
Izqda. + V6 + V5 + V4

aVR +

+ aVL +I

Derecha

Derecha + III + aVF + II Izqda.

+ + + V1 V2 V3 Anterior

Inferior

Curso ECG

Bases tericas Derivaciones precordiales (plano horizontal)

B-4

ECG

V1 V3R V4R

V2 V3 V4 V5 V6

Curso ECG

Bases tericas Eje elctrico QRS (plano frontal)

B-5

ECG
+60 +90 -30

aVR ( -150 )

+ +

aVL ( -30 )

I ( 0 )

+
III (+ 120 )

+
II (+ 60 )

Eje

aVF (+ 90 )

Normal: 0 Dcho: +60 Izqdo: 0

Curso ECG

Bases tericas Eje elctrico QRS (plano frontal)

- 90 - aVF

B-6

ECG

Desv. Extrema Eje

-150 +aVR 180 -I

- 120 - II

- 60 - III

Desv. Eje Izqda

- 30 +aVL 0 +I +30 - aVR +60 +II

Desv. Eje Derecha

+150 - aVL +120 +III

Eje normal

+90 +aVF

Curso ECG

Bases tericas Eje elctrico QRS (plano frontal)

DI Normal D II

B-7

ECG

Desv. Eje Izqda

Desv. Eje Dcha

Curso ECG

Bases tericas ECG normal

Ritmo sinusal

B-8

Onda P (+) en II y aVF. FC entre 60 y 100 lpm. Onda P seguida de QRS. Intervalo PR 0,12s, constante. Anchura 0,11 s Altura 2,5 mm

ECG

Onda P

Complejo QRS

Anchura 0,10 s Altura < 20 mm en plano frontal y < 30 mm en precordiales Sin ondas Q patolgicas ( 0,04 s; melladas) Progresin normal de la onda R precordial

Segmento ST Onda T

Isoelctrico Positiva

Curso ECG

Bases tericas ECG patolgico

B-9

ECG

Intervalo PR

Corto Preexcitacin Largo Bloqueo A-V 1er grado Variable ... Disociacin A-V (bloqueo A-V completo, RIVA, RNA...) Ancha ... Crecimiento aurcular izquierdo Alta ... Crecimiento aurcular derecho

Onda P

Complejo QRS

Ancho ... Crecimiento ventricular. Bloqueo de rama Empastamiento Inicial . Preexcitacin Medio .. Bloqueo de rama izquierda Terminal ..... Bloqueo de rama derecha Eje desviado izqda .. Hemibloqueo anterior Onda Q 0,04 s ... Infarto

Curso ECG

Bases tericas ECG patolgico

Segmento ST

B-10

Ascenso ... Lesin subepicrdica Descenso .. Lesin subendocrdica Sobrecarga ventricular

ECG

Onda T

Negativa ... Isquemia subepicrdica Sobrecarga ventricular

Taquicardia (> 100 lpm)

QRS < 0,12 s Taquicardia paroxstica supraventricular QRS 0,12 s Taquicardia ventricular TSV aberrada. TSV antidrmica Irregular . Fibrilacin auricular Torsades de Pointes. TAM Bradicardia sinusal Enfermedad del seno Bloqueo A-V

Bradiarritmias (< 60 lpm)

Curso ECG

Bases tericas Crecimiento ventricular izquierda. Criterios de voltaje. Sensibilidad y especificidad

B-11

ECG
Especif.
100 100 95 89,5 98 97

Criterio HVI
RI + SIII > 25 mm R avL > 11 mm SV1 + R V5-6 > 35 mm SV1 + R V5-6 > 30 mm R V5-6 > 26 mm Romhilt-Estes

Sensibilidad
10,6 10,6 42,5 55,6 25 60

B-12 Bases tericas Crecimiento ventricular izquierdo de ROMHILT-ESTES

1. Voltaje QRS R o S > 20 mm (derivaciones extremidades) o S (V1 o V2) o R (V5o V6) > 30 mm 2. Descenso segmento ST: patrn de sobrecarga sin digital con digital 3. Crecimiento de aurcula izquierda (componente negativo V1 > 0,04 s) 4. Desviacin del eje a la izquierda (> - 30) 5. Duracin del QRS (> 0,09 s) 6. Deflexin intrinsecoide (> 0,05 s) en V5 o V6 3 ptos

Curso ECG

ECG
3 ptos 1 ptos 3 ptos 2 ptos 1 pto 1 pto

C.V.I. DEFINITIVO: 5 PUNTOS

C.V.I. PROBABLE: 4 PUNTOS

Curso ECG

Bases tericas Hipertrofia ventricular izquierda: consecuencias clnicas

Disfuncin ventricular Diastlica / sistlica ICC

B-13

Isquemia miocrdica Angina / IAM

ECG
?

Arritmias

Muerte sbita

Curso ECG

Bases tericas HVI como factor de riesgo cardiovascular

B-14

ECG
Mujer
4,4 11,9 7,8 6,2 4,9

Criterio HVI
C. isqumica ICC Ictus Muerte sbita V. perifrica

Varn
3,2 9,1 3,7 3,5 2,5

Kannel WB. Estudio Framingham 1990

Curso ECG

Bases tericas HVI en ECG y riesgo cardiovascular

250

B-15

ECG
207

Riesgo / 100.000 / ao

HVI definida HVI por voltaje Sin HVI

200 150 100 50 17 0

119 95 68 40

Muerte sbita

IAM

Kannel WB. Cardiovascular Clin. 1985

Curso ECG

Bases tericas Fibrilacin auricular. Prevalencia

14 12 10 8 6 4 2 0 40 50 60 70 80

B-16

ECG
90

Aos

Framingham

CHS

Rochester

Western

Curso ECG

Bases tericas Fibrilacin auricular

B-17

ECG

7% de poblacin adulta

HTA es un factor de riesgo para f. auricular Aumenta mortalidad x 2 Aumenta riesgo embolismo x 5,6 Causa del 15% de ictus

Curso ECG

Bases tericas Ecocardiograma en el hipertenso. Indicaciones

B-18

HTA y sospecha de disfuncin cardaca clnica (disnea, soplos, arritmias etc) HTA con alteracin ECG y/o cardiomegalia

HTA leve cuando se duda si iniciar tto farmacolgico HTA con HVI severa

HTA en A. primaria. Gua Prctica semFYC. 1999.

ECG

Curso ECG

Bases tericas Fibrilacin auricular Factores de riesgo de embolismo

B-19

ECG

Datos clnicos
Edad > 65 aos ACVA previo HTA ICC Diabetes Estenosis mitral Tirotoxicosis

Datos ecocardio
FEVI deprimida A. izqda. > 4,5 cm

Trombos intracavitarios
Ecocardiograma
Tamao cavidades

Fraccin de eyeccin

Curso ECG

Bases tericas HTA. Grupos de riesgo cardiovascular

B-20

ECG

Grupo de riesgo A
Sin dao O. Diana - Sin enf. CV Sin FR CV

Grupo de riesgo B
Sin dao O. Diana - Sin enf. CV 1 FR CV (salvo DM)

Enf. cardaca

H.V. izqda IAM o angina Revascularizacin Insuf. cardaca

Grupo de riesgo C
Dao O. Diana - Enf. CV y/o DM (con o sin otros FR CV)

JNC - VI Arch Intern Med, Nov 97

Curso ECG

Bases tericas HTA. Estratificacin de riesgo y tratamiento

B-21

ECG
Riesgo C
Frmacos Frmacos Frmacos

T. arterial Riesgo A
130-139 / 85-89 Normal-alta 140-159 / 90-99 Estado 1 > 160 / > 100 Estados 2 y 3 Tto. no F Tto. no F (12m) Frmacos

Riesgo B
Tto. no F Tto. no F (6m) Frmacos

JNC - VI. Arch Intern Med , Nov 97

Curso ECG

Bases tericas Estudio Framingham. HVI (ECG). 1950 - 1980

n = 49.078
4

B-22

ECG
Varn Mujer

3,29 2,07 2,50 1,02 0,67

1950 1960 1970

Edad 45 - 74 aos

%
2 1

1,44

1,31

0,72
1980

New Engl J Med 1999, 340, 1221

Curso ECG

Bases tericas Hipertrofia ventricular izquierda: fisiopatologa

F. hemodinmicos
H. arterial Sobrecarga de presin Sobrecarga de volumen

B-23

ECG

F. genticos
c-jun, c-fos, c-myc...SRAA

F. no hemodinmicos
Norepinefrina Angiotensina II Aldosterona Endotelinas Citocinas....

Miocitos Masa miocrdica

Fibroblastos Remodelado

HVI

Curso ECG

Bases tericas Disfuncin diastlica asociada a HVI

B-24

ECG

HVI

Presin telediast.

Normal

Volumen telediastlico

Curso ECG

Bases tericas HTA: Insuficiencia cardaca

Disfuncin diastlica

B-25

Disfuncin sistlica

ECG
BRI

ECG: normal o HVI

Curso ECG

Bases tericas Historia natural de la ICC: papel de la HTA

HTA
umbral clnico Adaptacin

B-26

ECG
Tto correcto

D.D
Mort. 5 aos: 2-5%

Desadaptacin

D.S

Mortalidad 5 aos >50%

Fase preclnica

Disf. ventricular asintomtica

I.C.C.

Muerte sbita Fallo de bomba

Prevencin

1aria

2aria

3aria

Curso ECG

Bases tericas Mala progresin de la onda R precordial (V1 - V4)

B-27

ECG

Infarto anteroseptal Alteraciones de la pared torcica BRI Miocardiopata infiltrativa

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Hipertrofia ventricular izquierda

Curso ECG

Bases tericas HVI - Isquemia miocrdica

HTA
Hipertrofia ventricular izquierda

B-28

ECG

Aporte O2
Lecho vascular Disfuncin endotelial Reserva coronaria Aterosclerosis coronaria

Consumo O2

Resistencias vasc. Tensin de pared Hipertrofia muscular ...

ISQUEMIA MIOCRDICA

Curso ECG

Bases tericas Alteracin evolutiva del ECG en la HTA

B-29

Normal + Onda T aplanada + Descenso del segmento ST + Descenso de ST y T negativa + Sobrecarga sistlica

ECG

Curso ECG

Bases tericas Otras tcnicas de deteccin de HVI

B-30

ECG

R.M.N.

Angiografa

Curso ECG

Bases tericas ECG en la HTA

B-31

El ECG es normal en el 70-90% de los hipertensos

El 60-70% de los hipertensos tienen una HTA leve-moderada, sin datos de repercusin visceral (estadio 1: 140-159/90-99 mmHg) El 3-5% de los varones hipertensos > 60 aos tienen criterios ECG de HVI

Los signos ECG de HVI aparecen tardamente en la historia natural de la HTA, traduciendo un estado avanzado de la enfermedad

ECG

Curso ECG

Bases tericas ECG en la insuficiencia cardaca

B-32

ECG normal: replantearse diagnstico, disfuncin diastlica De ayuda en el diagnstico etiolgico (HTA, c. isqumica) crecimiento de cavidades: EAo, c. hipertensiva lesin, isquemia, necrosis signos sugestivos de TEP BRI: miocardiopata dilatada, CI, c. hipertensiva Factores precipitantes arritmias isquemia aguda Diagnstico de alteraciones hidroelectrolticas Efectos farmacolgicos

ECG

Curso ECG

Bases tericas Evaluacin del paciente con disnea

B-33

Historia clnica - Exploracin fsica ECG Rx trax

Gasometra arterial - Analtica bsica

Exploracin funcional respiratoria Ecocardiograma

ECG

Curso ECG

Bases tericas EPOC vs ICC

Diagnstico diferencial
Historia de disnea Rx de trax ECG

B-34

ECG
IC
breve, DPN signos IC Crecim. AI-VI Isquemia... F.A. BRI Restriccin +++ -

EPOC
larga y recurrente signos EPOC vasos pulmonares Eje dcho-vertical Onda P pulmonar Bajo voltaje. BRD Obstruccin +++

Espirometra Respuesta a diurticos Respuesta a broncodil.

Curso ECG

Bases tericas EPOC - Cor pulmonale crnico. ECG

Onda P Complejo QRS Segmento ST Onda T Otros

B-35

CAD (voltaje P > 2,5 mm, en II, III, aVF)

CVD ( R > S en V1) (eje indeterminado)

Alt ST-T en precordiales dchas (sobrecarga)

Alt. T en precordiales derechas (sobrecarga) Arritmias supraventriculares (FA, TAM)

ECG

Curso ECG

Bases tericas EPOC - Cor pulmonale crnico. Ecocardiograma

B-36

Dilatacin de cavidades derechas Hipertensin pulmonar (jet sistlico de insuficiencia tricspide)

ECG

Curso ECG

Bases tericas Tromboembolismo pulmonar

Sntomas
Dolor torcico Disnea Estupor Tos Hemoptisis Diaforesis Sncope 88% 84% 59% 53% 30% 27% 13% Taquipnea Crepitantes Refuerzo S2

B-37

Signos

Taquicardia (>100) Fiebre (>37,8) Galope Edema Soplo

ECG
92% 58% 53% 44% 43% 34% 24% 23%

Curso ECG

Bases tericas ECG en el TEP

B-38

Ayuda en diagnstico de otras patologas (angina, IAM) S1 Q3 T3 (McGinn-White) (10% casos) Alteraciones no especficas (85% casos)

Onda T negativa de V1 - V4 BRD (incompleto o completo) S en DI y aVL > 1,5 mm Transicin en V5 QS y T negativa en III y aVF pero no en II Eje QRS > 90 Bajo voltaje Sreeram N. Am J Cardiol 1994; 298

ECG

Curso ECG

Bases tericas TEP. Alteraciones electrocardiogrficas comunes

Onda P Complejo QRS CAD (altura > 2,5 mm)

B-39

Morfologa BRD, Q inf., dextrorrotacin desviacin eje dcha. S1Q3T3 Descenso ST en V1-V4 Onda T negativa V1-V4

ECG

Segmento ST Onda T Otros

Arritmias supraventriculares

Curso ECG

Bases tericas Bloqueo de rama derecha. Criterios diagnsticos

B-40

ECG

QRS ancho ( 3 mm 0,12 s) rsR en precordiales derechas (V1-V3)

RS con onda S ancha en derivaciones izdas. (I, aVL, V5 y V6) Alteraciones de la repolarizacin en derivaciones dchas.

Curso ECG

Bases tericas Bloqueo de rama derecha. Significado clnico

B-41

Corazn normal sin cardiopata estructural

Sobrecargas de presin del VD: HTP, EP

Sobrecargas de volumen del VD: CIA, IT... Cardiopata isqumica

Patologa degenerativa senil del sistema de conduccin

ECG

Curso ECG

Bases tericas Bloqueo de rama izquierda. Criterios diagnsticos

B-42

ECG

QRS ancho (> 3mm > 0,12 s) rS en V1-V3

Onda R ancha con empastamiento medio en I, aVL, V5, V6 Ausencia de onda q en I, aVL, V5, V6

Descenso ST y onda T negativa en I, aVL, V5, V6

Curso ECG

Bases tericas Bloqueo de rama izquierda. Significado clnico

B-43

ECG

Cardiopata isqumica Cardiopata hipertensiva

Miocardiopata dilatada (idioptica, valvular...)

Enfermedad degenerativa senil del sistema de conduccin Sin cardiopata estructural (tras excluir patologa)

Curso ECG

Bases tericas Hemibloqueo anterior. Criterios diagnsticos

B-44

Eje QRS izquierdo (entre -45 y -75, S>R en II) QRS entre 0,1-0,12 s rS en II, III y aVF qR en I y aVL S3>S2 y R3<R2 Onda S hasta V6

ECG

Curso ECG

Bases tericas Bloqueo bifascicular y trifascicular

B-45

Bloqueo bifascicular Bloqueo de rama derecha + hemibloqueo anterior Bloqueo de rama izquierda Bloqueo trifascicular BRI + PR largo BRD + HARI + PR largo

No son siempre bloqueos trifasciculares, slo si el intervalo H-V est prolongado (> 100 ms) en EEF

ECG

Curso ECG

Bases tericas Dolor torcico. Evaluacin clnica

Dolor torcico

B-46

ECG
ECG

Historia clnica

Exploracin fsica

Angina tpica Angina atpica Dolor no anginoso

Factores de riesgo cardiovascular

Probabilidad clnica de enfermedad coronaria

Curso ECG

Bases tericas Dolor torcico. Evaluacin clnica (II)

Angina tpica > 2 FR < 1 FR Angina atpica > 2 FR < 1 FR

B-47

Probabilidad alta

Probabilidad intermedia

Probabilidad baja

Angina

Se descarta enfermedad coronaria

ECG
Dolor no anginoso

Angina estable

Angina inestable

Curso ECG

Bases tericas El ECG en el paciente con angina de pecho

B-48

Descenso segmento ST (lesin subendocrdica) Ascenso segmento ST (lesin subepicrdica)

Durante la angina

Onda T negativa simtrica (isquemia subepicrdica) Pseudonormalizacin onda T

ECG

ECG normal (> 50% casos)

Fuera del episodio

Onda T negativa simtrica (isquemia subepicrdica) Onda Q de necrosis

Curso ECG

Bases tericas Entidades que cursan con lesin subendocrdica

Infarto agudo (sin onda Q) Angina (durante el dolor) Ergometra positiva Lesin subepicrdica posterior Crecimiento de ventrculo izquierdo Bloqueo de rama izquierda Accin digitlica Miocarditis aguda Hipopotasemia

B-49

ECG

Curso ECG

Bases tericas Angina estable. Manejo clnico

B-50

No requiere ingreso hospitalario Aspirina (100-325 mg/da) Nitroglicerina sublingual (instruir en su uso) Acudir a Urgencias si angina de reposo o angina prolongada (> 20 min) Remitir a Cardilogo de Zona para ergometra

ECG

Ergometra de alto riesgo

Ergometra sin criterios de alto riesgo Tratamiento mdico Angina refractaria

Ergometra no diagnstica Ergometra isotpica Eco de esfuerzo Pruebas farmacolgicas

Coronariografas

Ergometra negativa Probabilidad intermedia Valorar otras etiologas de dolor torcico

Revascularizacin

Curso ECG

Bases tericas Angina estable. Tratamiento mdico

Control de factores de riesgo Combatir factores precipitantes (anemia, ICC, FA rpida, HTA) Nitroglicerina sublingual si angina Aspirina (100-325 mg/da) LDL 130: Estatina Contraindicacin para aspirina Clopidogrel

B-51

Tratamiento sintomtico

Contraindicacin para betabloqueante

no s

ECG
HTA
s

Betabloqueante

no

Nitrato

Calcioantagonista

Inadecuado control sintomtico

Terapia combinada Betabloqueante + Nitrato Betabloqueante + Calcioantagonista (DHP) Calcioantagonista + Nitrato Inadecuado control sintomtico

Considerar triple terapia Betabloqueante + Nitrato + Calcioantagonista (DHP)

Curso ECG

Bases tericas Cardiopata isqumica. Angina inestable

B-52

Tipos clnicos Angina de reposo Angina prolongada (> 30 minutos) Angina de primocomienzo (30 das) de mnimo esfuerzo o de reposo Angina de esfuerzo progresiva (frecuencia, duracin, intensidad) Angina vasoespstica (de Prinzmetal) Angina postinfarto (primer mes)

ECG

Nitroglicerina sublingual Aspirina Remitir a Servicio de Urgencias del Hospital No imprescindible UVI mvil para el traslado

Curso ECG

Bases tericas Entidades que cursan con lesin subepicrdica

Infarto agudo Angina de Prinzmetal (vasoespstica) Pericarditis aguda. Miocarditis aguda Repolarizacin precoz Crecimiento de ventrculo izquierdo Bloqueo de rama izquierda Embolismo pulmonar Hiperpotasemia Hipotermia

B-53

ECG

Curso ECG

Bases tericas Entidades que cursan con isquemia subepicrdica

Infarto agudo con onda Q Infarto agudo sin onda Q Infarto antiguo Angina (durante el dolor) Cardiopata isqumica crnica Sobrecarga ventricular (crecimiento ventricular) Pericarditis Miocardiopata hipertrfica apical Patrn juvenil de la onda T Embolismo pulmonar Cor pulmonale crnico reagudizado Hiperventilacin Accidentes cerebrovasculares

B-54

ECG

Curso ECG

Bases tericas Infarto agudo. Diagnstico

Sospecha clnica Dolor anginoso tpico de duracin > 30 minutos Exploracin fsica Despistar signos de ICC o de shock Hacer un ECG

B-55

ECG

Infarto con ascenso de segmento ST

Infarto sin ascenso de segmento ST Descenso segmento ST Onda T negativa Alteraciones ST-T menores (ECG prcticamente normal)

Tratamiento mdico inicial en atencin primaria

Traslado urgente al Hospital en UVI mvil (en su defecto: ambulancia con mdico y desfibrilador)

Curso ECG

Bases tericas El ECG en el paciente con infarto agudo

Infarto agudo Con ascenso del segmento ST (lesin subepicrdica)

B-56

Sin ascenso del segmento ST

Infarto con onda Q

Con descenso del segmento ST (lesin subendocrdica) Con onda T negativa simtrica (isquemia subepicrdica) Con alteraciones ST-T mnimas Infarto sin onda Q

ECG

Infarto transmural

Infarto subendocrdico

Curso ECG

Bases tericas El ECG en el paciente con antecedente de infarto

Infarto subagudo o crnico (antiguo)

B-57

Segmento ST isoelctrico

Onda Q necrosis ( 0,04 s; mellada)

Onda T negativa (isquemia subepic.)

ECG
Onda T normal (50% casos)

Ascenso segmento ST (aneurisma)

Sin onda Q de necrosis (25% casos)

Curso ECG

Bases tericas Entidades que simulan infarto en el ECG (ondas Q patolgicas)

Crecimiento de ventrculo izquierdo Bloqueo de rama izquierda Miocardiopata hipertrfica Miocarditis aguda Sndrome de WPW Embolismo pulmonar Amiloidosis, sarcoidosis

B-58

Enfisema, neumotorax izquierdo, pectus excavatum

ECG

Curso ECG

Bases tericas Localizacin ECG del infarto

Derivaciones
II, III, aVF, V1-V3 V1-V4 V5-V6 II, III, aVF, V1-V3, V5-V6 V1-V6, I, aVL

B-59

ECG
CD DAm CX CX (d) DAp

Localizacin
Inferoposterior Anteroseptal Lateral Inferoposterolateral Anterior extenso

Arteria responsable

Curso ECG

Bases tericas Infarto agudo. Manejo en atencin primaria

B-60

1. Ubicacin del paciente en la Sala de Emergencias

(desfibrilador, oxgeno, facilidades para reanimacin cardiopulmonar)

2. Oxigenoterapia con mascarilla o gafas nasales (2-3 L/min) 3. Aspirina oral 500 mg 4. Va venosa (Abocatt con llave de tres pasos) permeable 5. Analgesia: cloruro morfina iv

(dosis inicial 5 mg; bolus adicionales de 3 mg; no sobrepasar 12-15 mg) Si TAs 100: nitroglicerina sublingual

ECG

Traslado urgente al Hospital en UVI mvil

B-61 Bases tericas Infarto agudo. Arritmias ventriculares en la fase aguda

No indicada la profilaxis con lidocana de FV primaria

Curso ECG

ECG

Arritmias premonitorias de FV primarias (extrasistolia ventricular compleja, TVNS) Muy bajo valor predictivo de FV No tratar

Taquicardia ventricular sostenida Taquicardia ventricular sintomtica

Colapso cardiovascular (hipotensin severa con prdida de conocimiento) Desfibrilacin (200J 360J) Lidocana iv: bolus 1,5 mg/kg Infusin iv a 2-4 mg/min Persiste la taquicardia

Lidocana iv: bolus 0,75 mg/kg Persiste la taquicardia Procainamida iv: 200 mg cada 2-4 min (mximo 1.000 mg) o cardioversin (50J 100J) previa sedacin

Curso ECG

Bases tericas Infarto agudo. Bradiarritmias

Bloqueo A-V 2 grado y 3er grado Bradicardia sinusal severa Disfuncin sinusal Hipotensin arterial con sntomas y signos de bajo gasto Agravamiento del dolor isqumico Arrtimias ventriculares no No tratar Vigilancia clnica s

B-62

Atropina iv: 0,5-1 mg (repetir hasta dosis total 2 mg en 10-15 min)

Persiste la bradiarritmia sintomtica

Estimulacin con marcapasos externo En su defecto: isoproterenol iv

ECG

Curso ECG

Bases tericas Infarto agudo. Shock

Etiologas ms frecuentes Arritmias: TV, bradiarritmia severa Fallo de bomba (infarto extenso) Hipovolemia (vmitos, sudoracin, venodilatadores)

B-63

ECG
s Tratar insuficiencia cardaca

Taquicardia ventricular Bardiarritmia severa s Tratar la arritmia no

Sntomas o signos de insuficiencia cardaca (disnea, ortopnea, estertores pulmonares) no Infusin de suero salino hasta remontar TA

Curso ECG

Bases tericas Infarto agudo. Insuficiencia cardaca (edema agudo de pulmn)

Disnea en reposo, taquipnea, ortopnea intensa. Estertores crepitantes en campos pulmonares

B-64

Paciente sentado con las piernas colgando fuera de la camilla Oxgeno (mascarilla) alto flujo (10 L/min; FiO2 alta). Valorar reservorio Nitroglicerina sublingual Va venosa Cloruro morfina: dosis inicial 5 mg; dosis adicionales 3 mg Flurosemida iv: dosis inicial 40-80 mg; repetir en caso necesario

ECG

Sin respuesta satisfactoria Insuficiencia respiratoria progresiva

Nitroglicerina iv Intubacin orotraqueal. Ventilacin asistida

Curso ECG

Bases tericas Infarto agudo. Parada cardaca

Ausencia de movimientos respiratorios. Boqueadas agnicas Ausencia de pulsos carotdeo y femoral No se oyen ruidos cardacos Intubacin. Ventilacin. Masaje cardaco externo. Analizar ritmo cardaco (ECG, palas desfibrilador)

B-65

ECG
Causas tratables Taponamiento Hipovolemia Neumotrax AutoPEEP

Fibrilacin ventricular Desfibrilacin 360J (3 veces) Adrenalina Desfibrilacin 360J (3 veces) Lidocana Adrenalina Desfibrilacin 360J (3 veces)

Asistolia

Disociacin electromecnica

Adrenalina

Adrenalina Cloruro clcico Marcapasos

Curso ECG

Bases tericas Cardiopata isqumica. Prevencin secundaria postinfarto

Pacientes de bajo riesgo postinfarto Curso clnico no complicado Sin angina ni insuficiencia cardaca FE conservada Ergometra negativa

B-66

ECG

No fumar Ejercicio fsico de forma regular Aspirina Betabloqueante Inhibidor ECA si FE 0,40 y/o ICC Estatina si LDL 130 mg/dl

Criterios de remisin al cardilogo Cambio de situacin clnica: angina, ICC Cambios ECG significativos Efectos secundarios de los frmacos

B-67 Bases tericas Bajo voltaje en ECG. Criterios. Diagnstico diferencial

Curso ECG

Criterios Amplitud QRS < 5 mm Derivaciones bipolares (I, II, III) Amplitud QRS < 10 mm Derivaciones precordiales Alteracin difusa en la repolarizacin Diagnstico diferencial Derrame pericrdico BNCO Miocardiopatas infiltrativas (amiloidosis) Engrosamiento de la pared torcica Hipotiroidismo

ECG

Curso ECG

Bases tericas Pericarditis aguda. Derrame pericrdico. ECG

B-68

Lesin subepicrdica (ascenso ST de concavidad superior) generalizada Sin imgenes especulares de descenso del ST T invertida (isquemia subepicrdica) tras normalizarse el segmento ST Arritmias supraventriculares Bajo voltaje (derrame severo) Alternancia elctrica (taponamiento)

ECG

Curso ECG

Bases tericas Extrasistolia ventricular

B-69

Criterios diagnsticos QRS ancho prematuro, sin onda P previa Alteraciones de la repolarizacin Pausa compensadora Significado clnico Sin cardiopata Cardiopata estructural: CI, valvulopata, miocardiopata Intoxicacin digitlica Tratamiento No precisa Desprestigio del concepto de arritmia premonitoria en IAM Betabloqueante si son sintomticos

ECG

Curso ECG

Bases tericas Extrasistolia supraventricular

B-70

Diagnstico Onda P adelantada y de distinta morfologa que la P sinusal Intervalo PR distinto Complejo QRS estrecho Significado clnico Sin cardiopata estructural Estrs. Simpaticomimticos. Tabaco. Alcohol Insuficiencia cardaca Cardiopatas que dilatan las aurculas

Tratamiento No precisa. Eliminar factores desencadenantes Betabloqueantes

ECG

Curso ECG

Bases tericas Fibrilacin auricular. Fisiopatologa

B-71a

ECG

Descargas auriculares mltiples No despolarizacin auricular No contraccin auricular Activacin ventricular errtica

Curso ECG

Bases tericas Fibrilacin auricular. Diagnstico ECG

B-71b

Arritmia con RR irregular y QRS estrecho Ondulaciones lnea de base (ondas f) Ausencia de ondas P

Aberrancia: pequeos cambios morfologa QRS

ECG

Curso ECG

Bases tericas Fibrilacin auricular. Prevalencia

14 12 10 8 6 4 2 0 40 50 60 70 80

B-71c

ECG
90

Aos

Framingham

CHS

Rochester

Western

Curso ECG

Bases tericas Fibrilacin auricular. Pronstico

B-71d

ECG

6% de la poblacin adulta (> 65 a.) Aumenta mortalidad x 2 Aumenta riesgo embolismo x 5,6 Causa del 15% de ictus

Curso ECG

Bases tericas Fibrilacin auricular. Consecuencias clnicas

Eleva la presin en la AI (dilata la aurcula)

B-72

Disminuye el llenado ventricular

ECG

Deterioro de la funcin diastlica ventricular

Trombosis auricular

embolismo sistmico

Curso ECG

Bases tericas Fibrilacin auricular. Definicin

B-73a

ECG

Actividad auricular > 300 lpm

Bloqueo A-V variable (morfologa tpica)

Inestable. Poco frecuente el flutter crnico Menos embolgeno que la fibrilacin

Curso ECG

Bases tericas Fibrilacin auricular. Manejo en A. primaria

B-73b

ECG

1. Cul es su etiologa? 2. Est indicada la cardioversin? 3. Profilaxis de recidivas?

4. Es adecuada la frecuencia cardaca? 5. Hay que anticoagular al paciente?

Curso ECG

Bases tericas Fibrilacin-Flutter auricular. Etiologa

B-74

ECG

Cardiopatas con dilatacin auricular Coronariopatas Otras cardiopatas Patologas no cardiacas Sin causa aparente (FA aislada) Factores de riesgo para la FA

Curso ECG

Bases tericas FA-Flutter. Factores de riesgo para ACVA

B-75

ECG

Valvulopata mitral y/o artica FA no valvular

! ACVA previo ! ICC ! CI ! Diabetes ! HTA ! Edad RR: 22,5 RR: 3 RR: 3 RR: 1,7 RR: 1,6

RR: 1,4 (por dcada)

Curso ECG

Bases tericas Fibrilacin-Flutter auricular. Anticoagulacin

FA > 48 h de evolucin  < 65 aos: - Sin FR: No tratar / antiagregar - Con FR: Anticoagular  65-75 aos: - Sin FR: Antiagregar / anticoagular - Con FR: Anticoagular  > 75 aos: - Con / sin FR: Anticoagular Cardioversin (excepto)

B-76a

FA < 48 h FA aislada en < 65 aos Exclusin de trombo

ECG

Curso ECG

Bases tericas Toxicidad por digital

B-76b

ECG

Efectos clnicos

Alteraciones visuales, fotofobia, escotomas, alt. color Nuseas, vmitos, confusin Arritmias: ESV bigeminada. FA lenta. TA con bloqueo AV. Bradicardia sinusal. Bloqueo AV.

Diagnstico
Clnico + niveles sricos ( > 3 ng/ml)

NIVELES 0,5-2 ng/ml

Curso ECG

Bases tericas Intoxicacin digitlica. Alteraciones ECG ms caractersticas

TAQUIARRITMIAS
ESV y ESSV bigeminados Taquicardia de la unin A-V RIVA TV

B-76c

124 l.p.m.

39 l.p.m.

BRADIARRITMIAS

Bradicardia sinusal FA lenta Disfuncin sinusal Bloqueo A-V distintos grados

ECG

Curso ECG

Bases tericas Intoxicacin digitlica

B-76d

ECG

Bigeminismo

Curso ECG

Bases tericas Fibrilacin-Flutter auricular. Control frecuencia

DIGOXINA Control de FC durante el ejercicio
s no

B-77

Digoxina

Funcin ventricular conservada

s Betabloqueante Diltiazem Verapamilo no

ECG
Amiodarona Betabloqueante

Curso ECG

Bases tericas Fibrilacin-Flutter auricular. Cardioversin

B-78

ECG

Intentarla siempre

Intentar hacerla en las primeras 48 h

Cardioversin elctrica o farmacolgica Valorar tratamiento de mantenimiento

Curso ECG

Bases tericas Sncope cardaco: etiologas ms frecuentes

B-79

ECG

Bloqueo AV completo Enfermedad del seno

Taquicardia ventricular Estenosis artica Miocardiopata hipertrfica

Fibrilacin auricular paroxstica en ancianos

Curso ECG

Bases tericas Taquicardias QRS estrecho (< 120 ms)

B-80

ECG

Tipos

Reentrada intranodal: doble va nodal (50% casos)

Reentrada utilizando va accesoria (haz de Kent) en sndrome de WPW (35%) Otras: taquicardia auricular (10-15% casos)...

Curso ECG

Bases tericas Taquicardias QRS estrecho

Diagnstico ECG

B-81

Frecuencia cardaca (QRS): 160 - 220 lpm (sospechar flutter auricular si FC 150 lpm)

Tratar de identificar la onda P Sin onda P identificable: reentrada intranodal Onda P detrs del QRS (PR>RP): Reentrada intranodal o va accesoria Onda P antes del QRS (PR<RP): Taquicardia auricular

ECG

Curso ECG

Bases tericas Taquicardias QRS estrecho. Manejo clnico

Maniobra vagal (Valsalva, masaje seno carotdeo)

B-82

ECG

Suprime taquicardia

No afecta taquicardia Antecedentes broncoespasmo

no s

Bloqueo A-V

Flutter auricular Taquicardia auricular

Adenosina iv (3 mg 6 mg 12 mg)

Verapamilo iv (5 mg 5 mg)

Curso ECG

Bases tericas Taquicardias QRS ancho ( > 120 ms)

B-83

ECG

Tipos
Taquicardia ventricular Taquicardia supraventricular Con aberrancia Bloqueo de rama en ECG basal

Reentrada por va accesoria (antidrmica)

Curso ECG

Bases tericas Taquicardias QRS ancho: manejo clnico

Taquicardias QRS ancho Procainamida iv o Amiodarona iv
s

B-84

Cardiopata orgnica (C.Isqumica, Miocardiopata...)

no

Taquicardia ventricular Lidocana (bolus + infusin) Procainamida o amiodarona REMITIR SIEMPRE A URGENCIAS

Inestabilidad hemodinmica (ICC, hipotensin, shock...)

no

Taquicardia supraventricular Adenosina iv

Persiste taquicardia

ECG

Curso ECG

Bases tericas Bloqueos. Clasificacin

Bloqueo Seno-Auricular

B-85

 2 G: no transmisin a la aurcula de un impulso producido en el SA  3 G: no transmisin de ningn impulso (parada sinusal)

ECG

Bloqueo A-V

 1er G: se conducen todas las P pero con retraso (PR largo, > 0,22 s)  2 G: una o ms P no se conducen - Suprahisiano, Mobitz I o Wenckebach: alargamiento del PR - Infrahisiano o Mobitz II: PR fijo  3er G o completo: no se conduce ninguna P

Bloqueo de Rama
 Derecha  Izquierda

Curso ECG

Bases tericas Alteraciones ECG secundarias a trastornos inicos

Hipopotasemia Aparicin de ondas U Aplanamiento e inversin de las ondas T Fusin de la T con la U (QT falsamente prolongado) QRS de voltajes elevados ES y arritmias ventriculares Hipercalcemia Acortamiento del QT Hipocalcemia Alargamiento del ST

B-86

ECG

Curso ECG

Bases tericas
Enfermedad del seno. Manifestaciones ECG. Clnica
Manifestaciones ECG Bradicardia sinusal severa (no debida a frmacos) Bloqueo sinoauricular de 2 grado y completo Parada sinusal Fibrilacin auricular lenta (no debida a frmacos) Sndrome bradicardia-taquicardia Clnica

B-87a

Asintomtica Presncope. Sncope. Fatigabilidad al esfuerzo Precipita o agrava ICC Deterioro estado general y del nivel de conciencia

ECG

Curso ECG

Bases tericas
Bloqueos. Tratamiento

B-87b

ECG

Indicaciones de marcapasos permanente:

Bloqueo A-V de 3 G Bloqueo A-V de 2 G Mobitz II

Bloqueo A-V de 2 G Wenckebach sintomtico Enfermedad del seno sintomtica

Curso ECG

Bases tericas Enfermedad del seno. Manejo clnico

Enfermedad del seno
Asintomtica Vigilancia clnica Sintomtica Conduccin A-V

B-88

Anormal (bloqueo de rama. PR largo...) Marcapasos DDDR

Normal

Punto Wenckebach normal

Marcapasos AAIR

ECG

Curso ECG

Bases tericas ICC: disfuncin sistlica vs diastlica

B-89

Disfuncin sistlica
Causas Clnica Rx ECG ECO
M. dilatada C. isqumica (IAM) Congestin pulmonar y perifrica. Bajo gasto Cardiomegalia Ondas Q, isquemia FE deprimida

Disfuncin diastlica
HVIzda. (HTA) M. hipertrfica

Congestin pulmonar. Intolerancia al esfuerzo Sin cardiomegalia HVIzda. FE normal, HVI

ECG

Curso ECG

Bases tericas ICC: disfuncin sistlica vs diastlica

Normal

B-90

ECG

Disfuncin sistlica

Disfuncin diastlica

Telesstole Teledistole

Curso ECG

Bases tericas ICC: disfuncin sistlica vs diastlica

B-91

Prevencin y tratamiento de factores precipitantes y etiolgicos. Medidas generales (dieta, ejercicio, etc)

Tratamiento farmacolgico: 1. IECA (dosis mxima tolerada) 2. Diurticos * 3. Digital** 4. Betabloqueantes (comienzo con dosis muy bajas) 5. Antialdosternicos (espironolactona)

(*) Como tratamiento sintomtico, para reducir la congestin (**) Si existe FA o persisten sntomas tras 1) y 2)

ECG

Curso ECG

Bases tericas Miocardiopata dilatada

B-92

Sospecha diagnstica: Soplo de insuficiencia mitral Cardiomegalia ICC no explicada (ausencia de isquemia, HTA, etc.)

Manifestaciones clnicas: Asintomtica (10% casos): hallazgos ECG y/o cardiomegalia Angina Embolismo sistmico FA (25-30%) u otras arritmias Muerte sbita

ECG

Curso ECG

Bases tericas Miocardiopata dilatada

Causas: Idioptica Isqumica Hipertensiva Alcohol (> 10%) u otros txicos Infecciosas (vricas) Colagenosis (lupus sistmico) Otras causas

B-93

Enfermedades neuromusculares (distrofia miotnica de Steinert)

ECG

Curso ECG

Bases tericas Miocardiopata dilatada

B-94

ECG en la M dilatada: Excepcionalmente normal Extrasistolia auricular o ventricular Fibrilacin auricular Alteraciones de la repolarizacin Ausencia de crecimiento de R en precordiales izquierdas Bloqueos de rama (BCRI)

ECG

Curso ECG

Bases tericas Miocardiopata dilatada

B-95

Clnica de ICC progresiva (disnea, edemas, congestin pulmonar, etc.) con tercer ruido, dilatacin ventricular, aumento de la presin venosa, etc. Rx: cardiomegalia. Signos de ICC. Derrame pleural

ECO: dilatacin ventricular y poca movilidad de ambos ventrculos. Fraccin de eyeccin deprimida de moderada a severa Tratamiento: el de la ICC por D sistlica

ECG

Curso ECG

Bases tericas Intoxicacin por teofilina

B-96

ECG

Efectos clnicos

Nuseas. Vmitos. Ansiedad. Irritabilidad Taquicardia. Arritmias. Taquipnea. Temblor muscular Convulsiones. Coma. Depresin respiratoria Alt. metablicas: acidosis, cetosis, K Ca P

Diagnstico
Clnico + niveles sricos

NIVELES TERAPUTICOS 10-20 ng/ml

Curso ECG

Bases tericas Toxicidad por digital

B-97

ECG

Efectos clnicos

Alteraciones visuales, fotofobia, escotomas, alt. color Nuseas, vmitos, confusin Arritmias: extrasistolia ventricular bigeminada. FA lenta. Taquicardia auricular con bloqueo. Bradicardia sinusal. Bloqueo AV...

Diagnstico
Clnico + niveles sricos ( > 3 ng/ml)

NIVELES 0,5-2 ng/ml

Curso ECG

Bases tericas Intoxicacin digitlica. Alteraciones ECG ms caractersticas

TAQUIARRITMIAS
Extras V y SV bigeminados Taquicardia de la unin A - V Ritmo idioventricular acelerado Taquicardia ventricular

B-98

124 l.p.m.

39 l.p.m.

BRADIARRITMIAS

Bradicardia sinusal Fibrilacin auricular lenta Disfuncin sinusal Bloqueo A-V distintos grados

ECG

Curso ECG

Bases tericas Intoxicacin digitlica

B-99

ECG

Bigeminismo

Curso ECG

Bases tericas Ondas T altas y picudas

B-100

ECG

Causas
Hiperpotasemia Isquemia subendocrdica Sobrecarga diastlica Vagotona Alcoholismo