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MALTRATO INFANTO-JUVENIL
Gua para el Diagnstico Presuntivo del Maltrato Infanto-Juvenil. Gua para la Capacitacin del Personal Operativo de Salud.
Primera Edicin 2006-10-09 D.R. Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva Secretara de Salud Homero 213, piso 7 Colonia Chapultepec Morales Delegacin Miguel Hidalgo C.P. 11570 Mxico, D.F.
Impreso y hecho en Mxico Printed and made in Mexico Se imprimieron 17,000 ejemplares Se termin de imprimir en noviembre de 2006-10-09 ISBN 970-721-375-2 Responsable del proyecto: Raquel Marchetti Lamagni Esta publicacin del Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva de la Secretara de Salud fue posible gracias al apoyo del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo , PNUD. Esta gua fue elaborada por Mariana Mojarro Iiguez
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Cualquier parte de este documento o su totalidad, podr reproducirse sin permiso de la Secretara de Salud, siempre y cuando se reconozca y cite la fuente; y la informacin no sea utilizada con fines de lucro. Se agradecern los comentarios y sugerencias de los lectores. Este documento se distribuye de forma gratuita y para fines exclusivos de capacitacin de facilitadores y del personal de salud del novel operativo.
DIRECTORIO
Dr. Julio Frenk Mora Secretario de Salud Dr. Enrique Ruelas Barajas Subsecretario de Innovacin y Calidad Dr. Roberto Tapia Conyer Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Lic. Ma. Eugenia de Len-May Subsecretaria de Administracin y Finanzas Dr. Jaime Seplveda Amor Coordinador General de los Institutos Nacionales de Salud Lic. Mara Eugenia Galvn Antilln Titular del Organo Interno de Control en la Secreatara de Salud Lic. Ignacio Ibarra Espinosa Director General de Asuntos Jurdicos Lic. Adriana Cuevas Argumedo Directora General de Comunicacin Social Dra. Patricia Uribe Ziga Directora General del Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva Dra. Aurora del Ro Zolezzi Directora General Adjunta de Equidad de Gnero Dra. Susana Prudencia Cern Mireles Directora General Adjunta de Salud Reproductiva Dra. Lourdes Quintanilla Rodrguez Directora General Adjunta de Salud Materna y Perinatal
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CONSEJO EDITORIAL
Presidenta Dra. Patricia Uribe Ziga Directora General del Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva Directora Ejecutiva Dra. Aurora del Ro Zolezzi Directora General Adjunta de Equidad de Gnero Coordinadora del Proyecto Lic. Raquel Marchetti Lamagni Directora de Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Coordinador Editorial Lic. Ulises Pego Pratt Coordinador de Publicaciones Proyecto Mujer y Salud / PNUD / Secretara de Salud
CONTENIDO
Introduccin Objetivos Antecedentes Definicin de Maltrato Infanto-Juvenil Estadsticas del Maltrato Infantil en Mxico Diagnstico Presuntivo del Maltrato Infanto-Juvenil Anexos Referencias 6 7 8 11 12 14 25 40
INTRODUCCIN
La Secretara de Salud, en cumplimiento de su responsabilidad como rgano normativo en materia de atencin mdica a la violencia familiar, ha diseado el Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual, cuyo objetivo es proporcionar una atencin de calidad a las mujeres en situacin de violencia, con el fin de limitar el dao, facilitar el empoderamiento y promover una cultura de la no violencia. Los menores de edad forman parte de las poblaciones ms vulnerables debido a su dependencia fsica, afectiva, econmica y social hacia los adultos. Esta circunstancia los convierte en blanco fcil de una gama de abusos que atentan contra sus derechos humanos y que son perpetrados en contra de su integridad fsica y mental, como son la negligencia, los golpes, el abuso sexual, el maltrato emocional e inclusive la muerte1. El presente documento Gua de Diagnstico Presuntivo del Maltrato Infanto-Juvenil pretende proporcionar elementos bsicos al personal de salud de primer contacto que le permitan brindar una atencin de calidad y realizar la notificacin oportuna del maltrato infanto-juvenil. Con el fin de cubrir la atencin especfica hacia esta poblacin vulnerable se redact esta Gua que forma parte complementaria del Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual.
OBJETIVO GENERAL
Proporcionar al personal de salud de las unidades de atencin de primer contacto, las herramientas para establecer el diagnstico presuntivo de maltrato infanto-juvenil.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Definir los diferentes tipos de maltrato infanto-juvenil (fsico, psicolgico, sexual y abandono) y establecer los indicadores que permitan explorar la sospecha de maltrato en las unidades de primer contacto y notificar oportunamente a las autoridades competentes. Establecer un marco de referencia institucional para la atencin, el diagnstico y la notificacin oportuna de los casos de maltrato infanto-juvenil. Describir los procedimientos de atencin mdica inmediata y los tratamientos que deben prescribirse a las y los menores vctimas de maltrato.
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ANTECEDENTES
Durante varios siglos, el maltrato a menores de edad en muchas partes del mundo ha sido consignado en la literatura, el arte y la ciencia. Los informes sobre infanticidios, mutilaciones, desamparo y otras formas de violencia contra los nios y las nias se remontan a las civilizaciones ms antiguas. En los registros histricos tambin abundan los casos de menores de edad descuidados, dbiles, mal nutridos, echados del hogar por su familia para valerse por s mismos, y de menores de edad que han sufrido abuso sexual.2 Asimismo, durante mucho tiempo han existido grupos de beneficencia y de otra ndole, preocupados por el bienestar de los nios y las nias que han abogado por su proteccin. No obstante, el problema no recibi gran atencin por parte de los profesionales de la salud ni de instituciones y organismos de la sociedad civil ,sino hasta 1962, con la publicacin de un trabajo de gran trascendencia: El sndrome del nio golpeado. Kempe, et al.2 Se acu la denominacin Sndrome del nio golpeado para caracterizar las manifestaciones clnicas del maltrato fsico grave en los menores de edad. Ahora, cuatro decenios despus, hay pruebas claras de que el maltrato a menores de edad es un problema mundial. Se produce en una variedad de formas y est profundamente arraigado en las prcticas culturales, econmicas y sociales. Sin embargo, para resolver este problema mundial se requiere de un conocimiento mucho mayor de las formas en que se manifiesta, as como de sus causas y consecuencias en diferentes contextos.2 Todo enfoque integral del maltrato a menores de edad, debe tener en cuenta las diversas normas y expectativas del comportamiento de los padres en las distintas culturas del mundo. La cultura es el acervo comn de creencias y comportamientos de una sociedad y sus ideas acerca de cmo deben conducirse las personas. Entre esas ideas estn las que definen qu actos omitidos o cometidos podran constituir maltrato o descuido. En otras palabras, la cultura ayuda a definir los principios que, por lo general, se aceptan en relacin con la crianza y el cuidado de los nios y las nias.2 Las diferentes culturas tienen reglas distintas acerca de cules prcticas de crianza son aceptables. Algunos investigadores han sealado que los criterios sobre la crianza de menores de edad, en diversas culturas, quiz diverjan a tal grado que resulte sumamente difcil alcanzar un consenso sobre qu prcticas implican maltrato o descuido. No obstante las diferencias en cuanto a cmo definen las culturas lo que constituye el maltrato, tienen que ver ms con el nfasis en aspectos particulares del comportamiento de los padres.
Gua para el Diagnstico Presuntivo del Maltrato Infanto-Juvenil
Parece que muchas culturas concuerdan en que no se debe permitir el maltrato en menores de edad y, en este sentido, prcticamente hay unanimidad en lo concerniente a las prcticas disciplinarias duras (castigo que cause dao fsico y/o emocional: jaln de orejas, insultos, golpes, quemaduras por cigarrillo, etctera) y el abuso sexual.2 La violencia se vive y aprende en todos los mbitos de la vida, incluyendo la familia. En nuestra sociedad prevalece una imagen idealizada de la familia, se le percibe como un ncleo bsico e indivisible (madre, padre, hijos e hijas) que conviven en armona y amor. Imagen que contrasta con la realidad de un espacio en el que se expresa todo tipo de relacin: amor, conflicto, colaboracin, violacin a los derechos humanos, etctera. La experiencia muestra que es justamente en el mbito familiar donde se registra la mayor prevalencia de violencia contra los nios y las nias. La creencia acerca de que la familia debe ser preservada a toda costa, implica la negacin de una realidad del contexto familiar que, con frecuencia, se encuentra muy alejado del ideal e impide brindar una atencin adecuada a los nios y nias, y que repercute en su salud fsica y mental. Ms an, suele persistir la concepcin del derecho de los padres, tutores o adultos a cargo de la manutencin de los menores de edad a corregirlos o a obligarlos a realizar actividades que no corresponden a su edad, incluyendo actividades de contenido sexual. Son muchos los factores que intervienen para que se d una situacin de violencia, pues ninguno por s solo la explica. El Modelo Ecolgico presentado en el diagrama 1 ayuda a la comprensin integral de la violencia dado que enfoca el problema desde la perspectiva de los distintos contextos en los que se desarrolla una persona, y ayuda a identificar los distintos niveles en los que se manifiesta la violencia, los factores que influyen en ella y proporciona un marco para explicar la interaccin entre dichos factores.
Individual
Relacional Familia
Comunitario
Social
Nivel individual: este primer nivel identifica los factores biolgicos y de la historia personal que influyen en el comportamiento de un individuo, adems de factores como la impulsividad, el bajo nivel educativo, el abuso en el consumo de sustancias psicotrpicas y los antecedentes de comportamiento agresivo o de haber vivido maltrato. Centra su atencin en las caractersticas del individuo que pueden aumentar la probabilidad de ser vctima o perpetrador de actos violentos.2 Nivel relacional: se indaga el modo como algunas relaciones sociales cercanas (amigos, pareja, familia) aumentan el riesgo de convertirse en persona violentada o perpetradora de actos violentos. En el caso del maltrato infantil, la interaccin casi diaria o el hecho de compartir el domicilio con un agresor aumentan las probabilidades para que se produzcan encuentros violentos.2 Nivel comunitario: examina el contexto de la comunidad en el que se inscriben las relaciones sociales tales como escuela, trabajo, recreacin, y busca identificar las caractersticas que en estos mbitos generan violencia, ya sea como vctimas o como perpetradores.2 Nivel social: en el ltimo nivel del Modelo Ecolgico, se examinan los factores sociales ms generales que determinan las tasas de violencia. Se incluyen aqu los factores que crean un clima de aceptacin de la violencia, los que reducen las inhibiciones contra sta, y los que crean y mantienen las brechas entre distintos segmentos de la sociedad o generan tensiones entre diferentes grupos o pases.2 Entre los factores ms generales se encuentran: Normas culturales que validan la violencia como una manera aceptable de resolver conflictos. Normas que asignan prioridad a la patria potestad por encima del bienestar de los hijos. Normas que refuerzan el dominio masculino sobre las mujeres, los nios y las nias. Normas que respaldan el uso de la fuerza policaca excesiva contra los ciudadanos.
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En los anexos 1 al 6 se presentan como referencia algunas otras definiciones que pueden ser de utilidad para el lector.
Zacatecas Yucatn Veracruz Tlaxcala Tamaulipas Tabasco Sonora Sinaloa San Luis Potos Quintana Roo Quertaro Puebla Oaxaca Nuevo Len Nayarit Morelos Michoacn Estado de Mxico Jalisco Hidalgo Guerrero
5
14
135
38
0 40 0
114 300 263 278 376 483 108 608 1084 1734 1264 1607 400
22 236 59
410
179 259
10 0 13
1153
12
Guanajuato Durango Distrito Federal Colima Coahuila Chihuahua Chiapas Campeche Baja California Sur Baja California Aguascalientes
2 28 33
1517 1178
120 76 71
388
142 835 686 686 290 194 1080 1360 978 1638
504
69 142
363
797 595
2000
698
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
Adems, se report tambin que, de 36,609 menores de edad maltratados atendidos, 46.1% eran nios y 47.3% eran nias.b En orden descendente, los tipos de maltrato ms frecuentes fueron: omisin de cuidados, maltrato fsico y maltrato emocional (Grfica 2).
Grfica 2. Porcentaje de menores maltratados por tipo de violencia a nivel nacional. DIF, 200
Explotacin sexual comercial Explotacin laboral Abuso sexual No registrados Abandonado Negligencia Emocional Fsico Omisin de cuidados
0
10
15
20
25
30
Hay que tener en cuenta que estos reportes slo hacen referencia a una fraccin del universo que corresponde a los casos de maltrato en menores de edad referidos al DIF. Sin embargo, permiten tener algn referente de la situacin y aportan algunos elementos para conocer cul es la frecuencia con la que el maltrato a menores de edad termina en una denuncia legal, los tipos de maltrato que se denuncian y la proporcin de nios y nias que viven en situacin de violencia familiar.3
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Es importante sealar que la informacin recabada tiene deficiencias en la cobertura, dado que los DIF estatales no siempre cumplen con la requisicin de informacin en tiempo y forma.
Cuadro 4. Procedimiento para el diagnstico de ITS, recomendado por el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta y la Academia Estadounidense de Pediatra
ITS confirmada
Gonorrea en nios o nias mayores de dos aos de edad Sfilis en nios o nias mayores de dos aos de edad Infeccin por el VIH, si no es infeccin perinatal o secundaria a transfusin Chlamydia trachomatis
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Abuso sexual
Diagnstico
Accin sugerida
Reportar
Diagnstico
Reportar
Diagnstico
Reportar
Diagnstico
Condilomas acuminados en nios o nias mayores de dos aos de edad Herpes de localizacin genital Vaginosis bacteriana
Diagnstico
Diagnstico Dudoso
3. Parte de Lesiones. Cuando a un paciente se le detecta una lesin, y se diagnostica un maltrato presuntivo, se deber realizar un Parte Mdico de Lesiones, precisando con detalle el tipo, tamao, forma, color, localizacin, nmero, antigedad y tiempo que tardan en sanar, -valorando el nivel de gravedad en funcin de si son ms o menos de 15 das-, si deja cicatriz perpetua y visible, si produce incapacidad funcional o estructural o si pone en peligro su vida. El documento original se enviar junto con el aviso, al Ministerio Pblico y la copia se adjuntar al expediente clnico. 4. En caso de disponer de los servicios en la propia unidad mdica, realizar exmenes de gabinete y laboratorio que a continuacin se enlistan: a) Biometra hemtica completa. b) Examen general de orina. c) Cultivo o serologa (ITS). d) Radiografas de trax, cuello y huesos largos (fracturas costales posteriores, de escpula, esternn, crneo, falanges, clavcula, huesos largos, etctera). Si no se cuenta con los servicios para realizar los exmenes de gabinete y laboratorio, el mdico deber realizar el diagnstico presuntivo y referir hacia la unidad que cuente con estos servicios. El diagnstico presuntivo de maltrato infanto-juvenil se realizar ante la presencia de cualquiera de las siguientes situaciones Que se presente un indicador de abuso sexual. (cuadro 3) Cuando se confirme la presencia de una infeccin de transmisin sexual "ITS" (ver cuadro 4). Cualquier signo o lesin que no corresponda a la naturaleza de la informacin que proporciona el o la menor de edad o la o el adulto que lo acompaa. Ante la presencia de indicadores de abandono y conductuales. Estos indicadores no estn ordenados de mayor a menor gravedad. Slo el personal de salud, basado en su experiencia, o el infante afectado a partir de sus manifestaciones, podrn dar pautas para establecer la gravedad. Ante el diagnstico presuntivo de maltrato infantil, el personal de salud deber seguir los pasos de acuerdo con el esquema institucional, creado para la notificacin del diagnstico presuntivo de los casos de maltrato. Este aviso de maltrato deber presentarse ante el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF),mediante el formato propuesto (anexo 8);. Registrar la atencin a la Violencia Intrafamiliar (anexo 9), al mismo tiempo, se debe dar aviso a la Procuradura de la Defensa del Menor (Ministerio Pblico) (anexo 10),, y dar seguimiento al caso. (Diagramas 2, 3 y 4)
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NO
Sospecha de maltrato?
SI
Exploracin fsica. Atencin a lesiones leves. 1 Bsqueda de indicadores
NO
SI
Aviso al Ministerio Pblico (Procuradura de la Defensa del Menor) (Anexo 10) y adjuntar Parte de Lesiones
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Si las lesiones son graves brinde atencin mdica de urgencia y refiera hacia el servicio mdico correspondiente y/o a los servicios mdicos especializados. En caso de disponer de los servicios en la propia unidad mdica.
NO
Brindar atencin mdica. Elaborar nota mdica Sospecha de abuso sexual?
SI
SI
Es menor de 14 aos de edad?
NO
Exploracin fsica. Historia clnica Traumagrama y Parte de Lesiones Atencin a lesiones leves1 Bsqueda de indicadores de abuso sexual Anticoncepcin de emergencia.2 Bsqueda, atencin y profilaxis de ITS.3 Vacuna contra hepatitis B4 Examen de laboratorio y gabinete5
NO
SI
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Aviso al Ministerio Pblico (Procuradura de la Defensa del Menor). (Anexo 10) y adjuntar Parte de Lesiones.
2 3 4 5
En caso de que no haya pediatra en el Centro de Salud u Hospital, el personal de salud de primer contacto, estar obligado a brindar la atencin correspondiente a jvenes mayores de 14 aos, como se indica en el Diagrama, excepcin hecha de la revisin de los genitales internos. Si las lesiones son graves brinde atencin mdica de urgencia y refiera hacia el servicio mdico correspondiente y/o a los servicios mdicos especializados. Cuadro 8, independientemente de la edad, siempre y cuando ya haya presentado la menarca. Cuadro7. Cuadro9. En caso de disponer de los servicios en la propia unidad mdica, realizar estudios de gabinete y laboratorio y ver cuadro 7.
Diagrama 4. Ruta crtica para la deteccin y el tratamiento del nio(a) maltratado(a). Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia. Mxico, 1999
Trabajadora Social
Acto judicial
Ingreso al albergue
Seguimiento por un ao
Curacin Reincidencia
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Nias(os) abandonadas(os)
Nias(os) en adopcin
Nias(os) de la calle
Fuente: Herrera-Basto E. Indicadores para la deteccin de maltrato en nios. Salud Pblica Mex 1999; 41(5):420-425.
Cuadro 7. Si se brinda atencin antes de las 72 horas de ocurrida la agresin, se recomienda el siguiente manejo como profilaxis.
45kg
Amoxicilina 50mg/kg VO + probenecid 25mg/kg VO, Dosis nica o Ceftriaxona 125mg IM. Dosis nica o
45kg
Amoxicilian 3.0gr VO + Probenecid 1gr. VO. Dosis nica o Ceftriaxona 250mg IM. Dosis nica o Espectinomicina 2gr. IM. Dosis nica Eritromicina 500mg VO, por
Chlamydia trachomatis
Fuente: Berkowitz CD. Abuso sexual del nio. En: Berkowitz CD,ed: Pediatria en atencin primaria. Mxico, DF: McGraw-Hill Interamericana; 1996:504-509
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Si se presenta despus de 72 horas se esperar a los exmenes diagnsticos para la confirmacin de la ITS (cuadro 4), y dar tratamiento especfico. Cuadro 8. En toda nia violada, independientemente de su edad, si ya present la menarca, el mdico que tenga el contacto inicial deber indicar anticoncepcin de emergencia dentro de las primeras 72 horas despus de ocurrida la violacin. Pasadas las 72 horas, su efectividad anticonceptiva disminuye, pero no desaparece y puede emplearse hasta 120 horas, (cinco das despus de ocurrido el episodio).
Estrgeno + progestina
Cuadro 9. La vacuna para prevenir la Hepatitis B puede emplearse hasta 72 horas despus de ocurrida la agresin. Se aplica por va intramuscular en la regin deltoidea, segn la dosificacin que se indica a continuacin.
23
Fuente: Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT. Child sexual abuse and psychiatric disorder in young adulthood: II. Psychiatric outcomes of childhood sexual abuse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:1365-1374
ANEXOS
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27
28
29
ANEXO 5. Abandono
Segn: La OPS. Involucra la privacin de las necesidades bsicas que garantizan al nio un desarrollo biopsicoafectivo normal. Existe la posibilidad de brindar alimentacin, educacin, salud o cuidado a los nios, pero no se brinda o se consuma el abandono total. La Comisin Nacional de Derechos Humanos. Es el fracaso repetido al proporcionar al nio(a) los estndares mnimos de alimentacin, vestido, atencin mdica, educacin, seguridad y satisfaccin a sus necesidades tanto fsicas como emocionales.
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ANEXO 7. Traumagrama
DERECHA
IZQUIERDA
31
MASCULINO
DERECHA
IZQUIERDA
DERECHA
DENTRO FUERA
IZQUIERDA
DENTRO
FUERA
FRENTE
VUELTA
PARTE INTERNA
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FEMENINO
DERECHA
IZQUIERDA
DERECHA
DENTRO FUERA
IZQUIERDA
DENTRO FUERA
FRENTE
VUELTA
PARTE INTERNA
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BRAZOS Y MANOS
DERECHA
IZQUIERDA
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GENITALES MASCULINO
DERECHA
IZQUIERDA
GENITALES FEMENINO
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DERECHA
IZQUIERDA
Nota: cuando la exploracin la haga un mdico general, sta debe realizarse nicamente en genitales externos; en caso de tratarse de un pediatra o mdico legista, pueden revisar genitales internos).
NOTIFICACIN ANEXO 8.
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ANEXO 8. Dorso
Presuncin: no existen datos objetivos, slo la sospecha, que se deduce en la integracin de la historia clnica del paciente en la que se pueden detectar dos factores:
1. Cuando los datos proporcionados por el paciente y/o el (la) acompaante no concuerdan con lo que se encuentra en la exploracin fsica. 2. Cuando existe demora por parte del paciente para acudir a los servicios de salud.
Es importante sealar que, adems de estos dos, existen otros factores a considerar para establecer el diagnstico presuntivo, por ejemplo: los indicadores de maltrato fsico, abandono, abuso sexual, psicolgico:
a. Magulladuras o moretones en diferentes fases de cicatrizacin en rostro, labios o boca, en zonas extensas del torso, espalda, nalgas o muslos, con formas no normales, agrupados o como seal o marco del objeto con el que han sido infligidos, en varias reas diferentes, indicando que el nio o la nia ha sido golpeado o golpeada desde distintas direcciones. b. Quemaduras de puros o cigarros. Quemaduras que cubren toda la superficie de las manos (en guante) o de los pies (como un calcetn) o quemaduras en forma de buuelo en nalgas, genitales, indicativas de inmersin en lquido caliente. Quemaduras en brazos, piernas, cuello o torso provocadas por haber estado atado fuertemente con cuerdas. Quemaduras con objetos que dejan seal claramente definida (parrilla, plancha, etctera). c. Fracturas en el crneo, nariz o mandbula. Fracturas en espiral de los huesos largos (brazos o piernas), en diversas fases de cicatrizacin. Fracturas mltiples. Cualquier fractura en un nio o nia menor de dos aos de edad. d. e. Heridas o raspaduras en la boca, labios, encas u ojos. En los genitales externos, en la parte posterior de los brazos, piernas o torso. Seales de mordeduras humanas, especialmente cuando parecen ser de un adulto (ms de 3 cms. de separacin entre las huellas de los caninos) o si son recurrentes. f. g. Hemorragias retinianas e intracraneales, sin fracturas. Constantemente sucio. Escasa higiene. Hambriento o sediento. Inapropiadamente vestido para el clima o la estacin. Lesiones por exposicin excesiva al sol o al fro (quemadura solar, congelacin de las partes sacras). h. i. Constante falta de supervisin, especialmente cuando el nio o la nia est realizando acciones peligrosas o durante largos perodos de tiempo. Problemas fsicos o necesidades mdicas no atendidas (por ejemplo, heridas sin curar o infectadas) o ausencia de los cuidados mdicos rutinarios: no seguimiento del esquema de vacunacin, ni otras indicaciones teraputicas, caries dental extensa, alopecia localizada por postura prolongada en la misma posicin, crneo aplanado - plafiocefalia. j. k. Incluye a nios o nias que acompaan a adultos que piden, vendedores(as) en semforos y a todos aquellos sin escolarizar debiendo estarlo. Situaciones en las que el adulto responsable de la tutora acta, priva o provoca de manera crnica, sentimientos negativos para la autoestima del nio o de la nia. Incluye menosprecio continuo, desvalorizacin, insultos verbales, intimidacin y discriminacin. Tambin estn incluidas amenazas, corrupcin, interrupcin o prohibicin de las relaciones sociales de manera continua. l. m. Retraso del crecimiento sin causa orgnica justificable. Incluye retraso psquico, social, del lenguaje, de la motilidad global o de la motilidad fina. Sobreproteccin que priva al nio o a la nia del aprendizaje para establecer relaciones normales con su entorno (adultos, nios, nias, juego, actividades escolares). n. Infecciones de transmisin sexual por abuso sexual. Incluye gonorrea y sfilis no neonatal. Son sospechosos de abusos sexual: Chlamidia, condilomas acuminados, tricomonas vaginales, herpes tipo I y II. o. Incluye fisuras anales (no siempre son abusos), cicatrices, hematomas y condilomas acuminados que son altamente sugestivos de abuso sexual. Desgarros de la mucosa anal, cambios de la coloracin o dilatacin excesiva (>15 mm, explorado el ano en decbito lateral, especialmente con ausencia de heces en la ampolla rectal). La presencia de condilomas acuminados es altamente sugestiva de abuso sexual.
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ANEXO 9.
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ANEXO 10.
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REFERENCIAS
1. Valdez-Santiago R. Hijar-Medina M. Del silencio privado a las salas de urgencias: la violencia familiar como un problema de salud pblica. Gac Md Mx 2002; 138(2):159-163. 2. Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional para las Amricas de la Organizacin Mundial de la Salud. Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud. Washington, D.C: OMS; 2003. 3. Secretara de Desarrollo Social-Hbitat. Avances de la Evaluacin de los Registros Administrativos en Materia de Violencia. Mxico, DF: SEDESOL; 2004. 4. Secretaria de Salud. Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual. Manual Operativo. Mxico, DF: Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva; 2004.
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