Manifestacionesclnicaspulmonares

Page 1 of13

M anifestacionesclnicaspulmonares
Autor:Dr.LzaroVlezG.

Epidemiologa
Laenfermedadpulmonareslamanifestacinclnicamscomndelainfeccinporelvirus deinmunodeficienciahumana(VIH).Confrecuenciaes,noslolacausadelosprimeros sntomasdelSIDA,sinosuentidaddefinitoria,inclusodespusdeliniciodelaterapia antirretroviraldealtaeficacia(HAART)en1996. LainfeccinVIH/SIDAessignificativamentemsfrecuenteenlosadultoshospitalizadospor neumonaadquiridaenlacomunidadqueenlapoblacingeneral.Endichospacientes,un estudiorevelqueenelValledeAburr,entrejuliode2005yseptiembrede2006,7de 328adultos(2.1%)aquienesseleshizolapruebadeVIHpordicharazn,fueronpositivos (datoansinpublicarse). Siseestimaen0.7%laprevalenciaactualdelVIHenColombia1 ,podramosasegurarque lainfeccines,aproximadamente,tresvecesmsfrecuenteenlosadultosconneumona adquiridaenlacomunidadquesonhospitalizados.Esderesaltarque,enelmomentodel ingreso,unaltoporcentajedeellosnosonconscientesdesuestado(4de7ennuestro estudio,57.1%). Nuestroshallazgos,aligualqueeldemuchosrealizadosenotrossitios,respaldanla recomendacindelaInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA,2000)ydelaAmerican ThoracicAssociation(ATS,2001)dehacerlapruebadeELISAatodoslosadultosentre15y 54aosquerequieranhospitalizacinacausadeneumonaadquiridaenlacomunidadms an,siconsideramoslamayorsupervivenciadelospacientesinfectadosporVIH/SIDA despusdeladvenimientodelaterapiaHAART,ylapresencia,cadavezmayor,dela infeccinenmayoresde54aos(edadpromediodelos7individuospositivosparaVIHen nuestroestudio:45.3aos,rango:29a68),parecieraconvenienteconsiderarlaposibilidad deextenderdicharecomendacinalosadultosdetodaslasedades.

EtiologaycaractersticasdelpacientepositivoparaVI Hcon neumona

Enlospasesdesarrollados,lasdoscomplicacionespulmonaresmsfrecuentesenel pacienteconSIDAsonlaneumonabacterianaylaneumonaporPneumocystisjirovecii.Sin embargo,enColombiayenotrospaseslatinoamericanosydelCaribe,fricayAsia,la tuberculosiseslacausamsfrecuentedeafeccinpulmonar. EnMedelln,de101pacientesinmunocomprometidosconsospechadeneumonaadmitidos consecutivamentealHospitalUniversitarioSanVicentedePalentrejuniode2000yjulio 3 de2001,80fueronpositivosparaVIH(CD4promedio:128211clulas/mm mediana: 3 2 65CD4<200:83%cargaviral>10.000copias/mm :93%) .Entrestos,sedemostr infeccinpormicobacteriasen24casos(30%),20deellosporMycobacteriumtuberculosis neumonaporP.jiroveciien17(21.2%),neumonabacterianaen11(13.7%), histoplasmosisen5(6.2%)ycriptococosisen3(3.7%).Entrelascausasnoinfecciosas,se demostrlapresenciadefibrosispulmonaren3casos(3.7%),edemapulmonaren2 (2.5%),ehipertensinpulmonarprimariaysarcomadeKaposienuncasocadauna(1.2%). Esdeanotarqueendichoestudionoseevalulapresenciadelosllamadosgrmenes atpicos( Mycoplasmapneumoniae,Chlamydophilapneumoniae,Legionellapneumophilay Coxiellaburnettii)niladevirusrespiratorios,loscuales,enalgunospasesdesarrollados, hansidoresponsablesdehasta17%a19%deloscasosdeneumonaenpacientes

file://E:\Download\V119_m02_C04_T001.htm

06/11/2008

Manifestacionesclnicaspulmonares

Page 2 of13

inmunocomprometidos 3,6 aunqueseestimaquesuimpactosobreestapoblacinen Colombianoessignificativo,enparteporlapocainformacindisponible,datosrecientesde nuestrogrupodemuestransuimportancia,almenosenlapoblacingeneral,enlaquecerca de40%,45de134,adultoshospitalizadosporneumonaadquiridaenlacomunidadenla regin,tenanevidenciadeinfeccinrecienteporestosgrmenes 2,7 .

Elproblemaclnico
LaenfermedadpulmonarenelpacienteconSIDAseriamenteinmunosuprimidoplantea variosproblemasclnicos: 1.Debidoasupobrecapacidadparamontarunarespuestainflamatoriaadecuada,el diagnsticodeneumonapuedeserdifcil.Loscriteriosclnicosyradiolgicoscomnmente empleadosparaidentificarlasonpocosensibleseinespecficos.Esfrecuentelaausenciade sntomasrespiratorios,ylapresenciadefiebre,tos,disneae,incluso,infiltrados pulmonares.Puededeberseamuchasotrascausas,comoneoplasias,neumonitispor drogas,hemorragiaspulmonares,edemapulmonar(cardiognicoono),atelectasias, tromboembolismopulmonar,yotrasneumonitisinespecficas.Porlotanto,cualquier pacienteconSIDAqueconsulteporfiebreosntomasconstitucionales,aunenausenciade sntomasrespiratorios,debeserestudiadoporprotocoloparadescartarcompromiso pulmonar. 2.Aunquelasneumonasporagentesconsideradosoportunistasylasneoplasias pulmonares,comoelsarcomadeKaposiyellinfomanoHodgkin,sonlasentidadesclnicas quecomnmenteseasocianalainfeccinVIH/SIDAestospacientestambinestnen mayorriesgodesufrirotrasinfeccionesrespiratoriastalescomosinusitisagudaocrnica, otitismedia,bronquitisaguda 8 y,encasodebronquiectasias,infeccionessimultneas recurrentes,todasellasamenudocausadasporbacteriasencapsuladas,especialmente StreptococcuspneumoniaeyHaemophilusinfluenzae.Estospatgenosestn frecuentementeinvolucradosgraciasaladisfuncindeloslinfocitosByelsubsiguiente deteriorodelainmunidadhumoral,propiosdeestainfeccin.Loanteriorobligaaconsiderar estaspatologaseneldiagnsticodiferencialdelpacientepositivoparaVIHconsntomas respiratorios. 3.Debidoalagranfrecuenciadeenfermedadtuberculosaenestegrupodepacientesy, principalmente,aloatpicodesupresentacin,cuandolaenfermedadestavanzada,todo pacientepositivoparaVIHqueconsulteporsntomasrespiratoriosdebeconsiderarsemuy sospechosodeinfeccinporM.tuberculosisy,porlotanto,inmediatamentedebesometerse aaislamientodeaerosoles,hastadescartardefinitivamentelatuberculosis.Lomismo debierahacerseenlospacientesconhistoriapreviadetuberculosis,enespecial,sitodava seconsideranpotencialmentecontagiosos.Loanterioresnecesarioparaminimizarelriesgo dediseminarestaenfermedadenlasinstitucionesdesalud.

EnfoquedelpacientepositivoparaVI Hconmanifestaciones pulmonares

ParaaproximarseadecuadamentealdiagnsticodiferencialdelpacientepositivoparaVIH consntomasrespiratoriosoconinfiltradospulmonares,elanlisisclnicodebeincluir: 1.Elestadiodelainfeccinbasadoenelcompromisoinmunedelpaciente(conteode 3 CD4/mm ). 2.Eltiempodeevolucindelaenfermedadpulmonar(velocidaddeprogresin). 3.Laepidemiologalocal. 4.Elaspectoradiolgicodelaneumona(hallazgosradiolgicos).

file://E:\Download\V119_m02_C04_T001.htm

06/11/2008

Manifestacionesclnicaspulmonares

Page 3 of13

5.Sirecibeprofilaxisdealgntipo. 6.Losantecedentesdeinfeccionespreviasyenfermedadrecurrente. Grm enesm spro bablesdeacuerdoco nalgunascaractersticasdelpacienteysu enferm edadpulm o nar 1.ConteodeCD4: NeumonaporP.jirovecii, tuberculosis/otrasmicobacterias, bacterias,histoplasmosis, criptococosis. Bacterias,tuberculosis,influenza, sarcomadeKaposi,linfomano Hodgkin.

CD4<2001.

CD4>200. 2.Progresin: Aguda(<2 semanas).

Bacterias,inclusolasllamadas atpicas,influenza,tuberculosis aguda. Tuberculosisyotras micobacterias,neumonaporP. jirovecii,histoplasmosis, criptococosis,sarcomadeKaposi, linfomanoHodgkin.

Subagudao crnica.

3.Epidemiologalocal: Tuberculosis,neumonaporP. jirovecii,bacterias,histoplasmosis, criptococosis,sarcomadeKaposi, linfomanoHodgkin. Bacterias,neumonaporP. jirovecii,histoplasmosis, tuberculosis,criptococosis, sarcomadeKaposi,linfomano Hodgkin.

EnColombia.

Pases desarrollados.

4.Hallazgosradiolgicos: Consolidacin focal. Bacterias,tuberculosis, criptococosis,sarcomadeKaposi, nocardiosis. Tuberculosis,neumonaporP. jirovecii,histoplasmosis, criptococosis,sarcomadeKaposi, neumonitisintersticiallinfoctica, grmenesatpicos. NeumonaporP.jirovecii, tuberculosis,histoplasmosis, neumonitisintersticiallinfoctica, sarcomadeKaposi,toxoplasmosis. Tuberculosis,histoplasmosis, neumonaporP.jirovecii, raramentebacterias.

Infiltrado intersticial:

a. Focal. b. Difuso. c. Miliar.

file://E:\Download\V119_m02_C04_T001.htm

06/11/2008

Manifestacionesclnicaspulmonares

Page 4 of13

Ndulos pulmonares.

Tuberculosis,sarcomadeKaposi, criptococosis,nocardiosis, Rhodococcussp.,histoplasmosis. Tuberculosis,bacteriasGram negativas,histoplasmosis, criptococosis,otrasbacterias. Tuberculosisyotras micobacterias,histoplasmosis, criptococosis,sarcomadeKaposi, linfomanoHodgkin. Bacterias,tuberculosis,sarcoma deKaposi,insuficienciacardaca, criptococosis,neumonaporP. jirovecii,linfomanoHodgkin. NeumonaporP.jirovecii, tuberculosis,histoplasmosis, criptococosis,bacterias.

Cavernas.

Adenopatas.

Derramepleural.

Placanormal.

5.Profilaxiscontrimetoprimsulfametoxasol: S. Tuberculosis,histoplasmosis, criptococosis,sarcomadeKaposi, bacteriasresistentes. NeumonaporP.jiroveciiylasde arriba,inclusotodotipode bacterias.

No. 6.Enfermedadrecurrente: S. No.

Neumococo ,H.influenzae ,P. aeruginosa ,tuberculosis,neumona porP.jirovecii. Todoslosanteriores.

1.SielconteodeCD4noestdisponible,yaunqueeldatosloesaproximado,puede 3 usarseelconteoabsolutodelinfocitos<1.500/mm . 2.MicobacteriasnoTB,comoM.aviumcomplex(MAC)yM.kansasii. 3.Bacterias:neumococo,Haemophilusinfluenzae,Pseudomonasaeruginosa, enterobacterias ,Staphylococcusaureus. 4.Mycoplasmapneumoniae,Chlamydophilapneumoniae,Legionellapneumophila ,virus respiratorios. 5.S.aureus ,Nocardiaspp.,Rhodococcusequi,bacteriasanaerbias. 6.Descartarbronquiectasias,bronquitisysinusitiscrnica.

Herramientasparaeldiagnstico
DadoqueeldiagnsticodiferencialdelaneumonaenpacientespositivosparaVIHes amplio,yqueelresultadoteraputicofinaldepende,engranparte,delarapidezconlaque seiniciaeltratamiento,laidentificacindelaetiologaespecficaseconvierteenuna

file://E:\Download\V119_m02_C04_T001.htm

06/11/2008

Manifestacionesclnicaspulmonares

Page 5 of13

urgencia.Parahacerlodelamejormaneraesnecesarioque,encadainstitucinendondese atiendeestetipodeenfermos,seelaborenprotocolosdediagnsticoparaelestudio sistemticodelpacienteysusmuestrasrespiratorias.stosdebenelaborarselocalmente teniendoencuentalaepidemiologadecadacentroylosrecursosdisponiblesenelmedio, detalmaneraquesuusoracionalpermitaagilizarlosresultadosyoptimizarsurendimiento. Elestudiodiagnstico,amenudo,seiniciaconpruebasnoinvasivascomoelhemograma completo,laspruebasdefuncinheptica,unmarcadorinespecficoderecambiocelular comoladeshidrogenasalctica(DHL),almenosdoshemocultivosyelestudiodelas muestrasrespiratorias.Infortunadamente,lasprimerassonpruebasinespecficasqueslo sugierenlaposiblepresenciadeunainfeccin,sihaycompromisohepticoasociadoosino lohay,ylagravedaddelaneumona.Loshemocultivospositivos,encambio,spermiten definireldiagnsticoetiolgico.Surealizacinsejustificaporlamayorfrecuenciaconlaque estospacientesdesarrollanneumonabacterianaybacteriemiaporNeumococo,7.8y150a 300vecesmayorqueenlapoblacingeneral,respectivamente 9 . Laherramientademayorrendimientodiagnsticoeselestudioprotocolizadodelas muestrasrespiratoriasdelpaciente.Lasprincipalesson: Esputo:esmuytilparaelestudioinicialdelpacienteconneumonaaunque,cuandono serecolectaapropiadamente,subajasensibilidadyespecificidadcontroviertensuuso rutinario.Sinembargo,lamayoradepacientesconinmunosupresinavanzadae infeccionesoportunistasnoloproducenespontneamente,puescasitodasellasson predominantementeintersticiales,oelpacienteesttanenfermoqueesincapazderecoger unabuenamuestra. Suutilidadesmayorparalatuberculosislasensibilidaddelascoloracionesparabacilos cidoalcoholresistentesenpacientesconcultivopositivoesde50%a60%ylaneumona bacteriana,especialmentecuandolacalidaddelamuestraesbuenaylamorfologa dominanteenlatincindeGramconcuerdaconelgermenaisladoenelcultivo. Silasbaciloscopiassonnegativasylasospechadetuberculosisesalta,elcultivopara micobacteriaspuedeincrementarsignificativamentesurendimiento,aunquelosresultados slovanaestardisponiblesochosemanasdespus. Cuandonoseproduce,elestudiodelesputoinducidoesunaalternativadiagnsticaparael pacienteenquiensesospechaneumonaporP.jiroveciiotuberculosis.Sinembargo,su rendimientoesinferioraldellavadobroncoalveolarenpacientesconneumonaporP. jiroveciiiy,aunquesusensibilidadessimilaraladelesputoespontneoenloscasosde tuberculosis,elriesgoquegeneranlosaerosolespotencialmenteinfecciososdebiera restringirsuusoacentrosconinstalacionesapropiadasparatalfin. Fibrobroncoscopiaylavadobroncoalveolar:ellavadobroncoalveolaresunaherramienta efectivayseguraparaelestudiodiagnsticodeestospacientes.Noslopermitela recuperacindecomponentescelularesynocelularesdelasuperficieepitelialquetapizalos alvolos,sinoqueofrecelaposibilidaddeteneraccesoavolmenesrepresentativosdelos segmentosmsprofundosdelpulmn. Debidoasugransensibilidad,eslamuestraidealencasosdeneumonaporP.jiroveciiy neumonasporhongos,enpacientesquenoproducenesputo,yenquieneseldiagnstico etiolgiconosehapodidoestablecerdespusdelosestudiosiniciales.Surendimiento diagnstico,encasodeinfecciones,escercanoal75% 3,5 .Elprocedimientopermite, adems,larealizacindebiopsiastransbronquiales,cuandostasseconsideranpertinentes. Biopsiapulmonar:puedesertransbronquial,portoracoscopia,minitoracotomaoacielo abierto,dependiendodelosrecursoshumanosytcnicosexistentes.Estespecialmente indicadaenpacientesconinfiltradosintersticialesyretculonodularesenquienesellavado broncoalveolarnoesdiagnstico,ycuandosesospechanneoplasiaspulmonares,neumonitis intersticiallinfoide,infeccinporcitomegalovirusoaspergilosis.

file://E:\Download\V119_m02_C04_T001.htm

06/11/2008

Manifestacionesclnicaspulmonares

Page 6 of13

Neumonasespecficasmsfrecuentes
N eum o napo r M .tuberculosis yo trasm ico bacterias

Prevalencia
EnColombia,aligualqueenotrospasesendesarrollo,latuberculosisy,enmenorgrado, otrasmicobacterias,representanlaprimeracausadeenfermedadpulmonarenpacientes positivosparaVIH,enquienesexplicanalrededordel30%deloscasosalmenos,85%de ellossontuberculosis2 .Enestospacientes,lastasasdetuberculosisson100veces mayores,enparteporqueelriesgodereactivacindelainfeccinlatenteesde10%por ao,mientrasqueenlosindividuosnoinfectadosporVIHesde10%durantetodalavida. ElriesgodeinfeccinporM.tuberculosisresistenteadrogastambinesmayor.La tuberculosis,adems,aceleralaprogresindelainfeccinVIH. Entrelasmicobacteriasnotuberculosas,todasinfrecuentes,M.kansasiieslacausams probabledeinfeccinpulmonar.Sepresentadurantelosestadiosmsavanzadosde inmunosupresinysucursoesgeneralmentesubagudo/crnico.Cuandoseencuentraen esputoolavadobroncoalveolarrarasvecescoloniza,porloquesuaislamientoobligaa iniciartratamiento.Encambio,lascepasdelcomplejoM.aviumcolonizanfrecuentemente lassecrecionesrespiratoriassinembargo,supresenciaenlasmismas,amenudoprediceel desarrollodeenfermedaddiseminadaporestegermen.

Aspectosclnicosrelevantes
LainfeccinporVIHfacilitalainfeccintuberculosaentodoslosestadiosdelaenfermedad, perolasmanifestacionesclnicasvaran,segnseaelrecuentodeCD4.Conconteosaltos,la enfermedadsemejaaladelospacientesnegativosparaVIH,enloscualeselcompromiso delbulossuperioresycavernaseslareglaperoconrecuentosbajosdeCD4,usualmente 3 menoresde50clulas/mm ,soncomuneslasformasextrapulmonaresydiseminadadela enfermedad,enlasquecualquierrganopuedeverseafectado,especialmentelasserosas, elsistemanerviosocentral,elhgado,elbazo,lamdulaseayeltubodigestivo.Enel pulmnsonfrecuenteslosinfiltradosretculonodulares,elcompromisodeloslbulos inferioresymedios,ylapresenciadelinfadenopatasintratorcicasrarasvecesseaprecian cavernas.

Exmenesparaclnicos
Apesardequeloshallazgosradiolgicospuedensugerirlaenfermedad,generalmenteel diagnsticorecaeenlascoloracionesdeZiehlNeelsenyKinyoun,yenloscultivospara micobacteriasenmediodeOgawaKudohycapadelgadadelasmuestrasrespiratorias, esputoo,cuandonoesposiblerecolectarlo,lavadobroncoalveolar. Lasensibilidaddelosexmenesdirectosesigualentodaslasmuestras,entre37%y60%, yaunquelaespecificidadpuedeverseafectadaporlapresenciademicobacteriasno tuberculosas,unabaciloscopiapositivaenpacientespositivosparaVIHdebeconsiderarse comotuberculosis,especialmenteenregionesdealtaprevalencia. Laamplificacindelmaterialgenticodeestasmuestraspormediodelareaccinencadena delapolimerasa(PCR)esmssensiblequelabaciloscopia,peroelexamenusualmenteno estdisponibleyessignificativamentemscostoso. Lasensibilidadylaespecificidaddeloscultivosesalta(59%a100%deacuerdoconel estudio,exceptoenlatuberculosismiliarenlaqueapenasalcanzael25%),perolos resultadospuedentardarhasta8semanas(3a4,enpromedio).Cuandolainfeccines diseminada,elrendimientodeloshemocultivospuedealcanzarel50%,yhastael85%en casosdelcomplejodeM.avium.Enestoscasos,esusualencontrarniveles significativamentealtosdeferritinasricayDHL(marcadoresinespecficosdeinflamacin),

file://E:\Download\V119_m02_C04_T001.htm

06/11/2008

Manifestacionesclnicaspulmonares

Page 7 of13

citopeniasyalteracindelaspruebasdefuncinheptica,comoconsecuenciadel compromisodeestosrganosporlainfeccindiseminada.

Tratamiento
EselmismodelospacientesnegativosparaVIH,conisoniacida,rifampicina,pirazinamida, etambutolypiridoxina,estaltimaparacontrarrestarelefectoneurotxicodelaisoniacida. Sinembargo,debidoalosmltiplesefectoscolateralesdelasdrogas,lasinteracciones medicamentosasylaposibilidaddequeelsndromedereconstitucininmune(presente hastaenel36%dequienesrecibenterapiaantiorretroviralHAART)compliquelaevaluacin delpaciente,serecomiendainiciarloprimeroquelosantirretrovirales,loscualesslodeben introducirsedespusdeterminadalaprimerafasedeltratamientoantituberculoso. Porlainteraccinmedicamentosadelarifampicinaconlosinhibidoresdelaproteasa,el esquemaantirretroviraldebeserabasedeefavirenzo,ensudefecto,deabacaviro nevirapina.Aunqueladuracinptimadeltratamientonosehadefinido,nuestrogrupo recomiendaquenoseamenorde9mesestambin,quelasegundafasedeltratamientose administre3vecesporsemana. Antesdeliniciodeltratamiento,sedebeevaluarelhemogramaylafuncinhepticayrenal delpaciente.Despusdelmismo,esnecesariovigilardecercalafuncinheptica, especialmenteenlospacientesmscomprometidos,yenelprimermesdelaterapia.Sise demuestralahepatotoxicidad(elevacinmayorde3a5veceslosvaloresnormalesde aminotransferasas,fosfatasasalcalinasobilirrubinas),sedebedescontinuareltratamiento y,unaveznormalizadaslaspruebas,reintroducirlosmedicamentosunoauno,iniciandocon losmenostxicosparaelhgadoyevaluandolaspruebashepticasantesdereintroducirel siguientefrmaco. Tomade1a2meseselqueloscultivossetornennegativos.Esnecesariotenerpresente queelsndromedereconstitucininmuneylarespuestaparadjicaaltratamiento,pueden confundirseconfallateraputica.

Tratamientodeinfeccinlatente
Estindicadocuandolatuberculinaespositivaysehaexcluidolapresenciadeenfermedad activa.LosCDCdeAtlantahansugeridoque,enpasesconaltaprevalenciadetuberculosis, seadministreatodoslospacientesinmediatamentedespusdeldiagnsticodelainfeccin VIH,independientementedelvalordelatuberculinayelrecuentodeCD4,yunavezse hayadescartadolainfeccinactiva.Aunquehayreservasacercadesuefectividaden nuestromedio,almenosunestudiosugierequeelnmerodecasosnuevosdetuberculosis puededisminuirenquienesrecibenisoniacidaenformaprofilctica10 .Estemedicamentoes elesquemapreferido,300mg/da,mspiridoxina,50mg/da,administradodurante9 meses.Debidoasupotencialhepatotxico,esnecesariovigilarperidicamentelaspruebas defuncinheptica. N eum o napo r P neumocystisjirovecii

Prevalencia
Hasido,tradicionalmente,laprimeracausadeneumonaenpacientesconSIDAenlos pasesdesarrollados.Sinembargo,sufrecuenciahadisminuidoconsiderablementeconel usodelaterapiaantirretroviralHAARTylaprofilaxiscontrimetoprimsulfametoxasol.Entre nuestrospacientesexplicaalrededordel20%deloscasosdeneumona2 .Hoyenda,se presentaespecialmenteenquienestodavanosabendesuinfeccinporVIH,yenaqullos quenoestnrecibiendoprofilaxisapesardetenerunrecuentodelinfocitosCD4<200 3 clulas/mm .Sinembargo,actualmente,lamedianadeCD4enelmomentoenelquese 3 desarrollalaneumonaprimariaporP.jiroveciienlosEstadosUnidosesde36clulas/mm 11 .

file://E:\Download\V119_m02_C04_T001.htm

06/11/2008

Manifestacionesclnicaspulmonares

Page 8 of13

Aspectosclnicos
Ladisneadeesfuerzo,latossecaylafiebresondecursosubagudoyprogresivo, usualmentede2a6semanasdeevolucin,amenudocontaquicardia,polipnea,hipoxemia ypocasanormalidadesenlaauscultacin.

Exmenesparaclnicos
Enlaradiografadetraxseobservaninfiltradosintersticiales,simtricosybilaterales,que comprometenprincipalmenteloshiliospulmonares,enformademariposa.Sinembargo, puedecursarconinfiltradosretculonodulares,quistesyneumotrax,eincluso,con radiografasnormaleshastaenel20%deloscasos.Enlatomografadetraxdealta resolucinseencuentranimgenesconaspectodevidrioesmerilado.Loscasosmsgraves cursanconhipoxemia. AunqueclsicamentesehadescritoelevacindelosnivelesdeDHL,elhallazgoesmuy inespecficoe,incluso,puedensernormalessielcompromisopulmonaresleveamoderado. Eldiagnsticoseconfirmaconelhallazgodequistesotrofozotosenlasmuestras respiratoriasobtenidasporlavadobroncoalveolar,ycoloreadasconplatametenamina,azul Odetoluidina,calcoflorblancooWright,cuyasensibilidadyespecificidadsoncercanasal 95%y100%,respectivamente.UnestudionuestropermitiestablecerqueelazulOde toluidinatienelamejorrelacincostoefectividadenelmedio12 .Elesputoinducidotiene unasensibilidadquepromediael56%.ElgermenpuedetambindetectarseporPCRen lavadoorofarngeo,peronilatcnica,nisuinterpretacin,sehanestandarizadotodava.

Tratamiento
Consistedetrimetoprim,15mg/kgporda,mssulfametoxazol,75mg/kgporda,porva oralointravenosadurante21das,divididoen34dosis.Lospacientesconhipoxemia grave(PaO <70mmHgalniveldelmar,odiferenciaAadeO >35mmHg)debenrecibir 2 2 simultneamenteprednisonaosuequivalente,40mgdosvecesalda,por5das,luego20 mgdosvecesaldapor5das,yterminarcon20mgaldahastaelfindeltratamientocon trimetoprimsulfametoxasol.Laalternativaesclindamicina,600a900mg,porva intravenosa,cada6a8horas,msprimaquina,15a30mg/da,por21das.

Profilaxis
3 EstindicadaentodoslospacientespositivosparaVIHconmenosde200CD4clulas/mm , oenquienesyahayansufridopreviamenteneumonaporP.jirovecii.Elmedicamentode eleccinestrimetoprimsulfametoxazol,80/400mg160/800mgunavezalda.Las alternativassontrimetoprimsulfametoxasol,160/800mg,tresvecesalasemanadapsona, 100mgdiariosdapsona,50mgdiarios,conpirimetamina,50mgsemanalespentamidina enaerosol,300mgalmes(noseencuentradisponibleenelpas),oatavaquona1,500 mg/da(tampocoseencuentradisponible).Elmedicamentopuedesuspenderseunavezque 3 elrecuentodeCD4incrementeporencimade200clulas/mm ylacargaviralhayaestado indetectabledurante,almenos,3a6meses.

N eum o nabacteriana

Prevalencia
Representan,juntoconlaneumonaporP.jirovecii,laprimeracausadeneumonaen pacientespositivosparaVIHenlospasesdesarrollados.Ennuestromedio,sinembargo,las bacteriasocupaneltercerlugarenfrecuencia,detrsdelatuberculosisylaneumonaporP. jirovecii,yexplicanel14%deloscasos 2 .Debidoaquesuvirulenciaintrnsecaesmayor queladelosgrmenesoportunistas,laneumonaporestosgrmenespuedepresentarseen cualquierestadiodelainfeccinVIH.Deahqueseleconsidereuneventocentinelaen

file://E:\Download\V119_m02_C04_T001.htm

06/11/2008

Manifestacionesclnicaspulmonares

Page 9 of13

pacientesquetodavadesconocensuinfeccinporVIH.Elriesgodedesarrollarneumona bacterianaenestospacienteses7.8vecesmayorqueenlaspersonasnegativasparaVIH 9 . LamscomneslacausadaporS.pneumoniae ,lacual,comoseenuncianteriormente,se acompaadebacteriemia150a300vecesmsfrecuentementeenpacientespositivospara VIHqueenlapoblacingeneral 9 .Aunquepuedeocurrirtempranamente,sustasas aumentanamedidaquelainmunosupresinavanza.Otrasbacteriasimplicadasson Haemophilusinfluenzae,usualmenteporcepasnotipificables,yPseudomonasaeruginosa, enestadiosavanzadosdelainfeccin,especialmenteenpacientesconusopreviode antibiticos.Hastaahora,nosereconoceunpapelpreponderantealasllamadasbacterias atpicasenestetipodepacientes.

Aspectosclnicos
SonsimilaresalosdelospacientesnegativosparaVIH.Sinembargo,enlasneumonas causadasporNeumococoyP.aeruginosaesllamativasutendenciaarecurrir,especialmente cuandocursanconbacteriemia.Sisteeselcaso,escomnqueelpacientesepresentecon derramepleural,compromisomultilobarycriteriosdeneumonagrave,queincluyen hipoxemiaycolapsohemodinmico.

Laboratorio
EldiagnsticosebasaenlatincindeGramyenelcultivodeesputoodelavado broncoalveolar,dellquidopleuralencasosconderrame,ydeloshemocultivos,cuandohay bacteriemia.Elaislamientodeestosgrmenesensecrecionesrespiratoriasdebe interpretarsedeacuerdoconloshallazgosenlatincindeGram,elnmerodecoloniasen elcultivoyelusopreviodeantibiticos.LapruebadelantgenourinariodeNeumococoes, quiz,lademayorrendimientodiagnsticoenpacientesconneumonacausadaporeste germenperosucostoyelhechodequenoproporcionadatosdesensibilidadalos antibiticos,limitansuuso.

Tratamiento
Lamayoradelospacientesrespondenrelativamentebienconlosantibiticosusuales recomendadosparaestoscasos,esdecir,betalactmicos,macrlidosofluoroquinolonas activascontraNeumococo,porunlado,yantibiticosantipseudomonasporelotro.Hasta ahora,enelpas,laresistenciaalosantibiticosnoparecehabertenidounimpacto negativoeneltratamientodeestoscasosdeneumona,conbacteriemiaosinella,enparte porquelamayoradelasveces,losnivelesdelantibiticoenelsitiodelainfeccinalcanzan concentracionessuperioresalaconcentracininhibitoriamnimaparaelpatgeno involucrado.

Profilaxis
Lavacunacon23serotiposdeNeumococopuedesertilsiseusaconrecuentosde 3 CD4>200clulas/mm .LavacunaparaH.influenzaenosirveenadultos,pueslamayora delascepasinvolucradasnosepuedentipificar,yporlotanto,noestnincluidasenla vacuna.
3 ElusodetrimetoprimsulfametoxasolenpacientesconCD4<200clulas/mm (para prevenircasosdeneumonaporP.jiroveciiyencefalitisportoxoplasmosis),yde azitromicinaoclaritromicina(paraevitarlaenfermedaddiseminadaporcomplejoM.avium) enestadiosmsavanzadosdelainfeccinporVIH,previenelaaparicindemuchoscasos potencialesdeneumonaobacteriemiaporNeumococouotrasbacteriassusceptibles.

N eum o napo rho ngos

Prevalencia

file://E:\Download\V119_m02_C04_T001.htm

06/11/2008

Manifestacionesclnicaspulmonares

Page 10 of13

AdemsdelaneumonaporP.jirovecii,Histoplasmacapsulatum(6.2%ennuestroestudio) yCriptococcusneoformans(3.7%)explicanlamayoradelasinfeccionesrespiratoriaspor estosagentes.Entreambos,explicanalrededordel10%deloscasosy,comotal, constituyenlacuartacausadeneumonaenestetipodepacientes.Losotros,comnmente implicadosenregionesendmicas,sonCoccidioidesimmitisyBlastomycesdermatitidis , perostenoeselcasoenColombia. Lamayorasepresentancuandolainmunosupresinestmuyavanzada(CD4<100 3 clulas/mm ).Adiferenciadelosanteriores,laaspergilosispulmonaresraraenpacientes positivosparaVIHquecarecendeotrosfactoresderiesgo,comoneutropeniayusode esteroidesuotrasdrogasinmunosupresorasadosisaltas.Yaligualqueloquesucedeen individuosinmunocompetentes,laneumonaporCandidaspp.tambinesexcepcionalen estascircunstancias,porloquesupresenciaensecrecionesrespiratoriasusualmentees secundariaacandidosisdelaboca,trqueaobronquiosprincipales.

Aspectosclnicos
Lahistoplasmosisylacriptococosisentranalcuerpoatravsdelpulmn,endonde usualmenteproducentos,fiebreydisnea,ydeallsediseminan.Laprimerasedisemina especialmenteaganglios,mdulaseayotrosrganosdelsistemaretculoendotelial (adenopatas,generalmentemltiples,citopenias,compromisohepticoyesplenomegalia), piel(lesionespapularesoacneiformes),mucosas(ndulosolceras),tubodigestivo (diarrea,amenudo,sanguinolenta)y,ocasionalmente,alsistemanerviosocentralla gravedaddelcompromisosistmicopuedellevaracolapsohemodinmicooanecesidadde soporterespiratorio.Lasegundasediseminaporlogeneralalsistemanerviosocentraly pielescomnlapresenciadefungemia(50%),acompaadaenel90%deloscasosde compromisomenngeo(caracterizadoporcefalea,alteracionesdelestadodeconcienciay disfuncindeparescraneanos,especialmenteceguera)ylesionespapularesenpielque algunasvecessemejanelmoluscocontagioso.Laclnicadependedelrganocomprometido encadacaso.

Laboratorio
Elcompromisopulmonarenlahistoplasmosisesbastantesimilaraldelatuberculosismiliar, coninfiltradosretculonodularesdifusosypresenciadeadenopatashiliaresomediastinales. Enlacriptococosis,elcompromisoradiolgicoesmsvariado,aunqueprimanlosinfiltrados intersticialesylapresenciadendulosyadenopatashiliares.Enamboscasos,el rendimientodiagnsticodelestudioprotocolizadodellavadobroncoalveolaresalto(100% desensibilidad,peroespecificidadesdiferentes,100%parahistoplasmosisy75%para criptococosis)2 . Enloscasosdehistoplasmosis,ladeteccindelantgenodepolisacridosensangreuorina tieneunasensibilidadcercanaal80%90%,peronoseencuentradisponiblederutinaen elpas.Enlacriptococosispulmonar,cercadelamitaddelospacientestienenfungemia,o ensudefecto,esposibledetectarenellosantgenosensangreolquidocefalorraqudeo, cuyasensibilidadyespecificidad,encasosdeenfermedaddiseminada,soncercanasal 100%.Mientraslascoloracionesespecialesyloscultivosparahongosenlasbiopsiasdelos rganoscomprometidossonfrecuentementedeayudadiagnsticaparaambospatgenos, nolosonlasdeterminacionesdeanticuerposnilaspruebascutneasde intradermorreaccin.

Tratamiento
Paralahistoplasmosis,consisteenanfotericinaB,0.71mg/kgdiarios,durante2semanas, seguidodeitraconazolensolucin,200mgcada12horasconelestmagovaco,por3 mesesy,luego,200mgaldahastaajustar,almenos,unaodetratamiento. Algunoscreenque,entonces,sepodradescontinuarsielpacienteestclnicamente estable,lareplicacinviralinhibida(cargaviralindetectable)yelrecuentodeCD4esmayor

file://E:\Download\V119_m02_C04_T001.htm

06/11/2008

Manifestacionesclnicaspulmonares

Page 11 of13

3 de100200clulas/mm durante,almenos,6meses.Silainfeccinesleveamoderadase puedeiniciardeunavezconitraconazol(sinnecesidaddelaanfotericina),peroladuracin debeserlamisma.Sedeberecordarquelaadministracinsimultneaderifampicina(en pacientescoinfectadoscontuberculosis)estcontraindicada,puesdisminuyelosnivelesde itraconazolanivelesindetectables.

Paralacriptococosis,eslaanfotericinaB,0.71.0mg/kgaldams5flucitosina(5FC),por vaoral,100mg/kgalda,durante2semanas(noseencuentradisponibleenelpas), seguidosdefluconazol,400mgalda,durante8a10semanas(ohastaqueellquido cefalorraqudeoseaestril)y,luego,fluconazol,200mgalda,indefinidamenteo,almenos, hastaquecumplalasmismascondicionesparadescontinuarloqueenlahistoplasmosis.En infeccioneslevesamoderadas,elinicioconanfotericinaBpuedeserinnecesario.

Profilaxis
Larelacincostobeneficioyelriesgodegenerarresistenciaalfluconazoloalitraconazol, nolahacenrecomendableenlamayoradeloscasos.Sinembargo,sepuedeconsideraren 3 pacientesconrecuentosdeCD4<100clulas/mm ,quevivanenregionesdealta prevalenciayquehayansidopreviamenteexpuestosoquetenganriesgoocupacional.

Otrascausasdeneumona
P revalenciaypo siblesetiologas Lasdemscausasdeneumonaexplican,entretodas,alrededordel8.5%deloscasos 2 .En general,soncausasinfrecuentes,osonraramentediagnosticadasenlaprcticaclnica.Dos delasmscomunessonlaneumonitisintersticiallinfoctica,especialmenteennios,ysu contraparteenadultos,laneumonitisintersticialinespecfica.Adiferenciadelasinfecciones oportunistasqueafectanalpulmn,ambaspuedenpresentarseconrecuentosrelativamente altosdeCD4.Eldiagnsticorecaeenlabiopsiadelostejidosafectados.Aunquealgunos casospuedenmejorarconlaterapiaantirretroviralHAART,otrospuedenrequeriresteroides sistmicos. Entrelasdemscausas,lasmscomunespudieranserlasdeorigenviral,especialmente influenzay,msraramente,adenovirus,virussincitialrespiratorioyparainfluenza.Otros virusquepuedencausarneumonitis,generalmenteencasosdeenfermedaddiseminaday enestadiosavanzadosdelainfeccinporVIH,sonelvirusherpessimpleyel citomegalovirus.Debidoaqueesteltimosepuedeencontrarenelpulmnsincausar enfermedad,oslocomopatgenoasociado,sudiagnsticorequiere: 1.Evidenciahistopatolgicadelainfeccinporestosagentes. 2.Laausenciaofaltaderespuestaaltratamiento,deotropatgenopulmonar. Lascausasparasitariassonmuyinfrecuentes.Latoxoplasmosisproduceunaformagravey, amenudo,fulminantedeneumona,usualmentecuandoelrecuentodeCD4esmenorde50 3 clulas/mm .Eldiagnsticosehaceporlaidentificacindetaquizotosdetoxoplasmaenel lquidodellavadobroncoalveolarolostejidosobtenidosporbiopsia,coloreadosconGiemsa oWright.Apesardelseriocompromisodelainmunidadcelular,lasneumonaspor StrongyloidesstercoralisyporCoccidias(criptosporidiosisomicrosporidiosis)tambinson excepcionales. Lasneoplasias,especialmenteelsarcomadeKaposiyellinfomanoHodgkin,explican algunosdeloscasosrestantes.Enamboscasos,laenfermedadpuedeestarlimitadaal pulmn,produciendoinfiltradosque,porlogeneral,sonnodulares,conadenopatas intratorcicasosinellasyderramepleural.Eldiagnsticogeneralmenterequierebiopsia pulmonar.

file://E:\Download\V119_m02_C04_T001.htm

06/11/2008

Manifestacionesclnicaspulmonares

Page 12 of13

Porltimo,estlahipertensinpulmonarprimaria,paraeldesarrollodelacualestnes riesgolospacientespositivosparaVIH,independientementedelestadiodelainfeccin.El diagnsticosehaceunavezexcluidasotrascausasdeneumonaysedemuestrehipertrofia ventricularderecha.EltratamientoeselmismoqueenlosindividuosnegativosparaVIH, convasodilatadores,diurticosyanticoagulacin.Aproximadamenteel30%deloscasosse debenainflamacininespecficadelasvasareas(tipobronquitisuotrascondicionesque seautolimitan)osondecausadesconocida 2 .

Conclusin
1.LasmanifestacionespulmonaresestnpresentesoasociadasalVIHdesdelainfeccin aguda,avecescomoenfermedadescentinela,hastalosestadosmsavanzadosdela enfermedad,aportandogranpartedelpesodelamortalidadasociadaaVIHSIDA.Porotro lado,enelsentidocontrario,lasenfermedadespulmonarestambinsonimportantes marcadoresdelapresenciadelainfeccinporVIH. 2.LasinfeccionespulmonaresasociadasalVIHestnrelacionadasconmuchas caractersticassociodemogrficasporesto,enlospasesdesarrolladoslamanifestacin pulmonarmsfrecuentementeasociadaalVIHeslainfeccinporP.jirovecii,mientrasen Latinoamrica,fricayelCaribe,latuberculosisespormucholamsfrecuente. 3.Elprocesodiagnsticodelasentidadesrespiratoriasenestospacientesdebetratarsede maneraespecial,yaqueladeplecincelularinmunolgicaimpidelainterpretacinde muchasdelaspruebasdiagnsticasdisponibles.Porotrolado,lasenfermedades pulmonaresimplicadasnoslosonlasoportunistaslospacientesconSIDAtambinestn enunmayorriesgodecontraerlasinfeccionesrespiratoriascomunes. 4.LaaproximacinalaenfermedadpulmonarasociadaaVIHtieneunospilaresparasu deteccin:elestadodelainfeccinporVIH,eltiempodeevolucindelaenfermedad,la epidemiologalocal,elaspectoradiolgico,laprofilaxisquetomaelpacienteyantecedentes infecciosos.

Referencias
1.OPS.ColombiaseproponefortalecerlavigilanciaparaenfrentarelretodelVIH/SIDA. Disponibleen:http://www.col.opsoms.org/docs/comunicado%20de%20prensa%20dia% 20mundial%20sida.doc.2006. 2.Vlez,L.A.,etal.:Diagnosticaccuracyofbronchoalveolarlavagesamplesin immunosuppressedpatientswithsuspectedpneumonia.Analysisofaprotocol.[ResumenG 11].Infectio,20026:118.Artculocompletosometidoparapublicacin.RespirMed.2007. 3.Jones,J.M.,Kahn,F.W.:Analysisofbronchoalveolarlavagespecimensfrom immunocompromisedpatientswithaprotocolapplicableinthemicrobiologylaboratory.J ClinMicrobiol,198826:11505. 4.Dans,C.,GonzlezMartn,J.,Fumarola,T.,etal .:Pulmonaryinfiltratesin immunosuppresedpatients:analysisofadiagnosticprotocol.JClinMicrobiol,200240: 213440. 5.Agust,C.,Jimnez,P.,Ra,A.,etal .:PulmonaryinfiltratesinnonHIV immunocompromisedpatients:adiagnosticapproachusingnoninvasiveandbronchoscopic procedures.Thorax,200156:37987. 6.King,J.C.:Communityrespiratoryvirusesinindividualswithhumanimmunodeficiency

file://E:\Download\V119_m02_C04_T001.htm

06/11/2008

Manifestacionesclnicaspulmonares

Page 13 of13

virusinfection.AmJMed,1997102:1924. 7.Aguilar,Y.A.,Arroyave,M.,Bedoya,F.,Betancur,C.A.,Blandn,C.M.,Correa,L.T., Gonzlez,G.,Medina,L.A.,Montfar,F.,Muoz,B.,Ortega,H.,Ortega,J.,Rueda,Z.V., Saldarriaga,N.,Segura,A.,Tobn,R.,Upegui,J.J.,Vlez,L.A.:Caractersticasclnicasde laneumonaadquiridaenlacomunidadasociadaagrmenesatpicos(NACatpica),Valle deAburr,20052006.ActaMdColoma,200631(Supl.):3267. 8.Hansen,N.I.,Lavange,L.,Wallace,J.M.,etal.:Respiratorydiseasetrendsinthe PulmonaryComplicationsofHIVInfectionStudycohort.AmJRespirCritCareMed,1997 155:7280. 9.CDC:TreatingopportunisticinfectionsamongHIVinfectedadultsandadolescents: recommendationsfromCDC,theNationalInstitutesofHealth,andtheHIVMedicine Association/InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.MMWR,200453(RR15):1120. 10.Arbelez,A.,Arbelez,M.P.,Arias,S.L.,Betancourt,G.,Gmez,R.D.,Nagles,J.,Pelez, L.M.,Rojas,C.,Velsquez,G.,Vlez,L.A.:Efectividaddelaprofilaxisparaenfermedad tuberculosaenpacientescoinfectadosporvirusdeinmunodeficienciahumanayM. tuberculosis,Medelln,20022005.Infectio,200610:1223. 11.Fauci,A.S.,Lane,H.C.:HIVdisease:AIDSandrelateddisorders.En:KasperDL, BraunwaldE,FauciA,HauserS,LongoD,JamesonJL(eds.).HarrisonsPrinciplesof InternalMedicine,16thed.NewYork:McGrawHillCompanies,Inc.2005.p.110974. 12.Correa,L.T.,Durango,G.E.,Hurtado,H.E.,Lpez,E.,Vsquez,J.,Vlez,L.A.: Evaluacindecuatrotcnicasdecoloracinparaeldiagnsticodeneumonapor Pneumocystisjirovecii(carinii)enpacientesinmunocomprometidos.Infectio,20048:99.

file://E:\Download\V119_m02_C04_T001.htm

06/11/2008