UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO

HOSPITAL GENERAL DE MXICO

ROTACIN No. 1

ALTO RIESGO, PREMATURO Y POSMADURO ALTO Y BAJO PESO

RECIEN NACIDO

ORDEZ RUEDA ALEJANDRO

MADICO INTERNO DE PREGRADO

Marzo de 2003

ALTO RIESGO, PREMATURO Y POSMADURO ALTO Y BAJO PESO De acuerdo a la edad gestacional el RN se clasifica como: Pretrmino ................... de28 a 37 semanas. De trmino ................... de 38 a 42 semanas. Postrmino ................... ms de 42 semanas . La determinacin de la edad gestacional es importante por que permite, junto con el peso al nacimiento, detectar la presencia de riesgo neonatal, lo que alertar al mdico sobre los problemas que pueda presentar el neonato. En pocas pasadas se tomaba como caracterstica nica el peso y se clasificaba como un recin nacido de trmino aqul que tena un peso mayor de 2,500 g. en las ultimas dcadas, ademas del peso se han tomado otros parmetros somatomtricos ( talla mayor de 45 cm, dimetro occipito frontal mayor de ll.5 cm, permetro torcico mayor de 30 cm, permetro caflico mayor de 33cm, y pie de 7 cm o mas). Todas estas caractersticas orientan, pero pueden tambin ser alteradas por la deficiente nutricin intrauterina del producto, an en los nacidos a trmino y postrmino, o bien presentar caractersticas somatomtricas normales siendo un producto pretrmino como en el caso del hijo de madre diabtica. Clasificacin del Recin Nacido Los factores ms determinantes en la sobrevida del recin nacido son su madurez expresada en la edad gestacional y el peso de nacimiento. Considerando estos dos parmetros, los recin nacidos se han clasificado de la siguiente manera: RNT (Recin nacido de trmino): Aquellos nacidos con 38 sem de gestacin y < de 42 sem de gestacin. RNPR (Recin nacido prtermino): Aquellos nacidos con < de 38 semanas de gestacin. En esto seguimos el criterio de la

RECIEN NACIDO

Academia Americana de pediatra, ya que la OMS considera pretrmino a los recin nacidos con < de 37 semanas. RNPT (Recin nacido postrmino): Aquellos nacidos con 42 semanas de gestacin. Luego, segn si su peso es adecuado o no para su edad gestacional se clasifican en: AEG: Adecuados para la edad gestacional: cuando el peso de nacimiento se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de las curvas de crecimiento intrauterino (CCI) PEG: Pequeos para la edad gestacional: cuando el peso est bajo el percentil 10 de la CCI. GEG: Grandes para la edad gestacional: cuando el peso se encuentra sobre el percentil 90 de la CCI.

Referente al parmetro peso se utilizan tambin los conceptos de recin nacido de muy bajo peso (< 1.500 g.) y de extremo bajo peso (< 1.000 g.). Estos dos grupos son responsables de alrededor de un 60 a 70% de la mortalidad neonatal y representan el grupo de recin nacidos de mas alto riesgo. La clasificacin recin descrita tiene importancia pues expresa determinados riesgos segn la edad gestacional, el peso de nacimiento y la adecuacin de ste a ella: El prematuro presenta una gran variedad de problemas que reflejan el grado de inmadurez de los sistemas para adaptarse a la vida postnatal y que van aparejados con el grado de su prematurez. Los recin nacidos PEG son la mayora de las veces el resultado de una placenta insuficiente y estn sometidos a una hipoxia crnica, presentan con frecuencia,

poliglobulia e hipoglicemia. Durante el trabajo de parto son ms susceptibles de sufrir hipoxia y nacer deprimidos. En algunos casos su peso insuficiente se debe a infecciones intrauterinas virales y a problemas genticos. Los recin nacidos GEG, con frecuencia tienen el antecedente de diabetes materna. Pueden presentar tambin hipogolicemia y poliglobulia. Por su tamao puede tener problemas en el parto y sufrir traumatismo y asfixia. El recin nacido de postrmino tiene una placenta que empieza a ser insuficiente. Con frecuencia presentan asfixia en el trabajo de parto y meconio en el lquido amnitico lo que puede resultar en un Sndrome de Dificultad Respiratoria por Aspiracin de meconio. Los mtodos ms utilizados para valorar gestacional son: 1.2.3.4.Fecha de ltima menstruacin. Somatometra. Valoracin Usher. Valoracin neurolgica. la edad de la edad

El conjuntar estos cuatro mtodos nos da una idea ms fiel de la edad gestacional y el pronstico, ya que este puede ser relativamente benigno en un producto pequeo por desnutricin in utero, pero que esta fisiolgicamente ms capacitado para la sobrevivencia que un nio de peso normal pero de pretrmino. Fecha de la ltima menstruacin. Se cuenta a partir del primer da de sangrado hasta el del nacimiento y se expresan las semanas transcurridas como edad gestacional. Otro clculo se hace contando a partir del primer dia de sangrado, se agrega un ao, se restan tres meses y se agregan 7 dias.

Somatometria La talla expresada en centmetros, multiplicada por la constante 0.8, es igual a las semanas de gastacin. Permetro ceflico. Este deber ser de 35 cm para una gestacin de 40 semanas, por lo que se dice que el nmero de centmetros que falten para 35, ser el nmero de semanas faltantes para una gestacin de 40 semanas. Valoracin de Usher Evala la edad gestacional con base en ciertas caractersticas fsicas del producto, que cambian progresivamente en las ltimas semanas de embarazo. La valoracin de Usher utiliza los siguientes datos clnicos en orden de importancia: 1) pliegues de las plantas de los pies. 2) tamao del ndulo mamario. 3)carcter del pelo. 4) Desarrollo cartilaginoso de la oreja. 5)genitales. Valoracin neurolgica Esta clasificacin esta descrita para recin nacido a partir de la semana 26 de gestacin, por lo que desde 1991 se ampli la escala para prematuros desde la semana 20. Para cada uno de los datos buscados existe una calificacin de 0-5, se califica cada uno de ellos y al final se efecta una suma total, la cual se compara con la escala de Madurez anexa y se obtiene la edad gestacional. Postura. Debe observarse con el recin nacido en decbito dorsal y en reposo. Angulo de la mueca. Flexione la mano a nivel de la mueca con suficiente presin para obtener la mxima flexin posible. Se mide el ngulo entre la cara interna de la mano y el antebrazo Rebote del brazo. Con el RN en decbito dorsal, flexione al mximo el antebrazo durante 5 segundos, se extiende al mximo traccionando la mano y se suelta.

Angulo popliteo. El RN debe estar con la pelvis apoyada en el plano de la cuna. Se flexiona la pierna sobre el muslo y ste sobre el abdomen, fijndolo con una mano y extendiendo la pierna con la otra. Se mide y se califica de acuerdo a la figura. Signo de la bufanda con el RN en decbito dorsal, se le toma la mano y se lleva alrededor del cuello, lo ms lejos posible en direccin del hombro opuesto; se le puede levantar el codo para realizar la maniobra. Maniobra taln-oreja. En decbito dorsal se toma el pie y se lleva lo ms cerca posible de la cabeza; el muslo puede caer por debajo del abdomen. Debe mantenerse la pelvis en el plano de la cuna o incubadora. Debe tenerse presente que en pacientes con depresin del sistema nervioso central la puntuacin que se obtenga ser menor a la real. Si la edad gestacional con base en la fecha de ltima menstruacin difiere en dos semanas de la valoracin de Ballard, se tomar a esta ltima como la ms exacta.

EDAD GESTACIONAL METODO DE CAPURRO PARA EVALUAR LA EDAD GESTACIONAL (CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL APENDICE C NORMATIVO) Se utilizan: Cinco datos somticos: 1) Formacin del pezn, 2) Textura de la piel, 3) Forma de la oreja, 4) Tamao del seno (mama) y 5) Surcos plantares, y Dos signos neurolgicos: I) Signo "de la bufanda" y II) Signo "cabeza en gota".

Cuando el nio est sano o normal y tiene ms de 12 horas de nacido, se deben utilizar slo cuatro datos somticos de la columna A (se excluye la forma del pezn) y se agregan los 2 signos neurolgicos (columna "B"). Se suman los valores de los datos somticos y los signos neurolgicos, agregando una constante (K) de 200 das, para obtener la edad gestacional. Cuando el nio tiene signos de dao cerebral o disfuncin neurolgica se utilizan los cinco datos somticos (columna "A"), agregando una constante (K) de 204 das, para obtener la edad gestacional. De acuerdo con los hallazgos se clasificarn de la siguiente manera: - Prematuro o pretrmino: todo recin nacido que sume menos de 260 das de edad gestacional. Se debe enviar a una unidad hospitalaria y/o pasar a terapia intensiva, de acuerdo a su condicin. - A trmino o maduro: cuando el recin nacido sume de 261 a 295 das de gestacin. Si las condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar la lactancia materna exclusiva. - Postrmino o posmaduro: si el recin nacido tiene ms de 295 das de gestacin, debe de observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar hipoglicemia o hipocalcemia; pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

VALORACION FISICO-NEUROLOGICA METODO DE BALLARD PARA VALORACION FISICO-NEUROLOGICA (CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL APENDICE C NORMATIVO) Se utilizan seis signos fsicos y seis signos neuro-musculares, sumndose los valores de ambos cuadros. El valor (calificacin) se compara con la escala de madurez del recuadro inferior derecho, que establece las semanas de edad gestacional. De acuerdo con los hallazgos se clasificarn de la siguiente manera: - Pretrmino o prematuro: de 28 a 37 semanas (5 a 30 puntos). Se transfiere para continuar la atencin a nivel hospitalario y/o terapia intensiva, de acuerdo a su condicin.

- A trmino o maduro: los recin nacidos de 37 a menos de 42 semanas (35 a 43 puntos). Si las condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva. Postrmino o posmaduro: recin nacido de 42 o ms semanas (45 a 50 puntos). Debe observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar hipoglicemia o hipocalcemia, pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva. PREMATURO Definicin Cualquier nio que nace antes de la 37a sem. de gestacin. Anteriormente seconsideraba prematuro cualquier recin nacido con un peso < 2.500 g; esta definicin era inadecuada, dado que muchos recin nacidos que pesan < 2.500 g son realmente maduros o postmaduros pero pequeos respecto de su edad gestacional (PEG) y presentan un aspecto y unos problemas diferentes en comparacin con los recin nacidos prematuros. Signos El recin nacido prematuro es de pequeo tamao, suele pesar < 2.500 g y tiende a tener la piel delgada, brillante y rosada, a travs de la cual se ven fcilmente las venas subyacentes. Hay poco tejido graso subcutneo, pelo o tejido cartilaginoso en el odo externo. La actividad espontnea y el tono son menores y las extremidades no mantienen una posicin flexionada. En los varones, el escroto puede tener pocas rugosidades y es posible que los testculos no hayan descendido. En las mujeres los labios mayores no cubren todava los labios menores. Para su mejor estudio usamos las tablas de valoracion somatica de USHER y edada gestacional segn CAPURRO.

Problemas

La mayora de los problemas de los recin nacidos prematuros se relacionan con la inmadurez funcional de sus sistemas orgnicos. Pulmones. En muchos recin nacidos prematuros, la produccin de surfactante es inadecuada para evitar el colapso alveolar y la atelectasia, lo cual da lugar al desarrollo del sndrome de distrs respiratorio(Sindrome de Membrana Hialina.) SNC. Los reflejos inadecuados de succin y deglucin en los nios nacidos antes de la 34a sem de gestacin pueden determinar la necesidad de alimentar al nio por va i.v. o mediante sonda gstrica. El resultado de la inmadurez del centro respiratorio del tronco cerebral es responsable de las crisis de apnea (apnea central; v. Apnea de la prematuridad, en Alteraciones respiratorias, ms adelante). La apnea tambin puede ser el resultado de la obstruccin nasofarngea o del paladar blando (apnea obstructiva). La matriz germinal periventricular (v. Traumatismos obsttricos, ms adelante) tiene tendencia a la hemorragia en los nios nacidos antes de trmino, y esta hemorragia puede extenderse a los ventrculos cerebrales (hemorragia intraventricular). El infarto, hemorrgico o no hemorrgico, de la sustancia blanca periventricular (leucomalacia periventricular) tambin puede observarse en los nios prematuros, pero los motivos se desconocen. La hipotensin, la perfusin cerebral inadecuada y los picos de PA (como ocurre cuando se administra por va i.v. rpidamente un lquido o un coloide) pueden contribuir al infarto cerebral o a la hemorragia. Infeccin. El riesgo de desarrollar una septicemia o una meningitis es aproximadamente 4 veces mayor en el nio prematuro que en el recin nacido a trmino. Esta susceptibilidad incrementada a la infeccin en los recin nacidos prematuros se debe a la necesidad de la colocacin de catteres intravasculares y tubos endotraqueales y a los niveles sricos de inmunoglobulinas notablemente reducido. Regulacin de la temperatura. Los recin nacidos prematuros tienen una superficie corporal excepcionalmente grande en relacin con la masa corporal; adems, cuando son expuestos a temperaturas inferiores a las del entorno trmico neutral, pierden

calor rpidamente y les resulta difcil mantener su temperatura corporal. Tracto GI. La pequea capacidad del estmago del recin nacido prematuro, junto con la inmadurez de los reflejos de succin y de deglucin, impiden la adecuada alimentacin oral o por medio de sonda nasogstrica y determinan el riesgo de aspiracin. Enterocolitis necrosante. Los recin nacidos pretrmino son especialmente susceptibles Hiperbilirrubinemia Los prematuros desarrollan hiperbilirrubinemia con mayor recuencia que los recin nacidos a trmino y puede aparecer una ictericia nuclear con niveles de bilirrubina tan bajos como de 10 mg/dL en los prematuros patolgicos y pequeos. El pinzamiento tardo del cordn umbilical aumenta el riesgo de una hiperbilirrubinemia importante al permitir la transfusin de gran cantidad de hemates; como resultado, aumentan la destruccin de hemates y la produccin de bilirrubina. Los niveles ms altos de bilirrubina en los prematuros pueden ser parcialmente debidos al desarrollo inadecuado de los mecanismos hepticos para excretar la bilirrubina, incluyendo defectos en la captacin de la bilirrubina del suero, en su conjugacin a diglucurnido de bilirrubina en el hgado y en su excrecin al rbol biliar. Adems, la movilidad disminuida del intestinopermite que una mayor cantidad de diglucurnido de bilirrubina sea desconjugada en el interior de la luz intestinal por la enzima b-glucuronidasa antes de su excrecin, permitiendo una mayor reabsorcin de la bilirrubina libre (circulacin enteroheptica de la bilirrubina). La administracin precoz de alimentos puede disminuir de formasignificativa la incidencia y la gravedad de la ictericia fisiolgica aumentando la movilidad intestinal, interrumpiendo de este modo la circulacin enteroheptica de la bilirrubina al ser sta excretada en las heces. Hipoglucemia e hiperglucemia. Rin. La funcin renal es inmadura, de modo que la concentracin o dilucin de la orina es menos eficaz que en el recin nacido a trmino. La incapacidad del rin inmaduro para excretar cidos fijos, que se acumulan con la administracin de frmulas con un elevado contenido proteico y como resultado del crecimiento de los huesos, puede provocar una acidosis metablica

(acidosis metablica tarda del prematuro) causando retraso del crecimiento. La acido-sis metablica tarda se trata fcilmente con HCO3Na p.o., y si bien la cantidad administrada depende de la gravedad de la acidosis, la administracin de 1 a 2 mEq/kg/d fraccionados en 4-6 dosis suele ser adecuada y, en ocasiones, debe prolongarse durante varios das. Tambin puede ser necesario reducir el contenido proteico de la frmula.

APENDICE D (Normativo) (segunda opcin)

CRECIMIENTO Y DESARROLLO INTRAUTERINOS PESO AL NACER EN RELACION CON LA EDAD GESTACIONAL GRAFICAS DE BATTAGLIA/LUBCHENCO Y JURADO GARCIA (CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL APENDICE D NORMATIVO) De conformidad con la institucin se puede utilizar cualquiera de las dos opciones para determinar el peso al nacer en relacin con la edad gestacional.

De acuerdo con el peso del recin nacido y a las semanas de gestacin calculadas por fecha de ltima regla se ubica en las grficas para su clasificacin y adopcin de medidas integrales. DE ACUERDO CON LA EDAD GESTACIONAL: PRETERMINO.- Todo recin nacido antes de la semana 37 de gestacin. DE TERMINO.- Los recin nacidos entre las semanas 37 y 42 de gestacin. POSTERMINO.- Recin nacido despus de 42 semanas de gestacin. CON RESPECTO A SU PESO AL NACER: PEQUEO.- Con peso por debajo de la percentila 10, correspondiente a su edad gestacional. APROPIADO O ADECUADO.- Cuyo peso se localiza entre las percentilas 10 y 90 correspondientes a su edad gestacional. GRANDE.- Con peso por arriba de la percentila 90 correspondiente a su edad gestacional.

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PREGUNTAS 1.- Cmo se clasifica al recin nacido? de acuerdo a la edad gestacional. a) Alto riesgo, bajo riesgo. b) Pretrmino, de trmino, postrmico. c) Bajo peso, peso adecuado. d) Producto adecuado, producto no adecuado. e) Leve, moderado, severo.
Respuesta b

2.- Mtodos ms usados para valorar edad gestacional son. a) USG, Apgar b) FUM, somatometra, Usher, valoracin neurolgica c) Silverman-Anderson. d) Apache II e) Ranson
Respuesta b

3.- se define como RN pretrmino a a) Antes de 27 SDG b) Antes de 28 SDG c) De 28 a 37 SDG d) De 38 a 42 SDG e) Despus de 42 SDG
Respuesta C

4.- se define como RN de trmino a) Antes de 27 SDG b) Antes de 28 SDG c) De 28 a 37 SDG d) De 38 a 42 SDG e) Despus de 42 SDG
Respuesta d

5.- se define como RN postrmino a) Antes de 27 SDG b) Antes de 28 SDG c) De 28 a 37 SDG d) De 38 a 42 SDG e) Despus de 42 SDG
Respuesta e

6.- se define como RN de bajo peso a) Por debajo de la porcentila 10 b) Por debajo de la porcentila 20 c) Por debajo de la porcentila 30 d) Por debajo de la porcentila 50 e) Por debajo de la porcentila 80
Respuesta a

7.- se define como RN de peso adecuado a) Entre la porcentila 20 a 60 b) Entre la porcentila 30 a 70 c) Entre la porcentila 40 a 50 d) Entre la porcentila 10 a 90 e) Entre la porcentila 60 a 80
Respuesta d

8.- se define como RN de alto peso a) Por arriba de la porcentila 60 b) Por arriba de la porcentila 70 c) Por arriba de la porcentila 80 d) Por arriba de la porcentila 90 e) Por arriba de la porcentila 100
Respuesta d

9.- es un mtodo para evaluar edad gestacional a) Apgar b) Silverman-Andersen c) Capurro d) Miller e) Lanz
Respuesta c

10.- son datos para evaluar edad gestacional por Capurro. a) Formacin del pezn, Textura de la piel, Forma de la oreja, Tamao del seno (mama) y Surcos plantares. b) Tamao del pie, pliegues palmares, tamao del craneo. c) Forma del craneo, textura de la piel, forma de los ojos. d) Surcos plantares, pliegues palmares, tamao de las manos e) Coloracin de la uas, expansin torcica, dorsiflexin, tono muscular.
Respuesta a

11.- el signo de la bufanda y el signo de la cabeza en gota, son complementarios de la valoracin de: a) b) c) d) e) Miller Usher Capurro Apgar Silverman-Andersen
Respuesta C

12.- parmetros que utiliza la valoracin de Usher a) Pliegues plantares, tamao del ndulo mamario, carcter del pelo, desarrollo cartilaginoso de la oreja, genitales. b) Formacin del pezn, Textura de la piel, Forma de la oreja, Tamao del seno (mama) y Surcos plantares. c) Tamao del pie, pliegues palmares, tamao del craneo. d) Forma del craneo, textura de la piel, forma de los ojos. e) Surcos plantares, pliegues palmares, tamao de las manos
Respuesta a

13.- la postura, ngulo de la mueca, rebote del brazo, ngulo popliteo, son propias de la valoracin de: a) Capurro b) Ballard c) Miller d) Rocker e) Usher
Respuesta b

14.- se debe tener en cuenta para obtener puntuacin real en la valoracin de Ballard. a) Depresin del SNC b) Contaminacin de la atencin del parto c) Datos de Dificultad respiratoria d) Pliegues plantares incompletos e) Estado de hidratacin
Respuesta a

15.- las tablas de Usher valoran a) Edad gestacional b) Somatometria c) Textura de tegumentos d) Ictericia e) Datos de dificultad respiratoria
Respuesta b

16.- las tablas de Capurro valoran a) Edad gestacional b) Somatometra c) Textura de tegumentos d) Ictericia e) Datos de dificultad respiratoria
Respuesta a