INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA La insuficiencia arterial aguda, ya sea por una embolia, trombosis aguda u otra causa, constituye

una emergencia mdica de primer orden, junto con la ruptura de un aneurisma o las lesiones vasculares traumticas. Slo un diagnstico y tratamiento tempranos pueden lograr salvar la regin. Etiologa: La causa ms frecuente de obstruccin arterial aguda es la embolia de la circulacin mayor. La principal fuente de mbolos arteriales es el corazn izquierdo (ya sea por trastornos del ritmo cardiaco, infarto agudo de miocardio, etc.) y la mayora de estos mbolos migra hacia las extremidades inferiores. El lugar donde ms frecuentemente asientan dichos mbolos es a nivel de la arteria femoral comn, en su bifurcacin, o bien ms distalmente. Tambin son habituales en extremidades superiores, cartidas y, ms raramente, en las mesentricas

Despus de la embolia arterial, la trombosis arterial aguda es la causa ms frecuente de obstruccin arterial aguda. La trombosis casi siempre se produce por alteraciones previas del endotelio vascular, generalmente de causa arteriosclertica. La formacin de un trombo in situ puede verse favorecida por distintos mecanismos: una estenosis arterial severa, situaciones de hiperviscosidad o hipercoagulabilidad, bajo gasto cardiaco

y otras. En estos casos de trombosis arterial hay un segmento especialmente susceptible: la femoral superficial a nivel del anillo de los aductores

Otras causas menos frecuentes son el arteriospasmo, los traumatismos, la compresin extrnseca y el aneurisma de aorta diseeante. Sintomatologa: La interrupcin brusca del flujo sanguneo a cualquier nivel puede producir un cuadro clnico variable, en funcin del rgano irrigado, de la extensin de la circulacin colateral y de su capacidad para ofrecer vas alternativas (fig. 4).

A nivel de extremidades, la regin distal a la oclusin se vuelve plida y fra. El dolor puede ser intenso y suele iniciarse pronto, seguido de parestesias y ms tarde prdida de la sensibilidad en la regin afecta. A las 4-6 horas aparecen fenmenos de necrosis en el msculo no perfundido. Gradualmente la extremidad se paraliza y se vuelve

edematosa. A menudo se complica con fenmenos de trombosis venosa. En 8 a 12 horas los cambios son ya irreversibles. La piel y el tejido celular subcutneo son ms resistentes a la hipoxia, pero tambin pueden presentar fenmeuos de gangrena.Con cierta frecuencia, sin embargo, el cuadro clnico puede ser incompleto, en forma de debilidad muscular y dolor nicamente, o incluso slo parestesias. Diagnstico: El diagnstico se basa en los antecedentes, el cuadro clnico, la exploracin fsica y el Doppler. La distincin entre embolia y trombosis slo puede hacerse por la presencia o ausencia de etiologas subyacentes; as, la ausencia de pulsos arteriales o pulsos arteriales disminuidos en la extremidad contralateral favorecen el diagnstico de trombosis aguda, y la coexistencia con una cardiopata o un trastorno del ritmo har pensar en una etiologa emblica (ello sin olvidar que los fenmenos de trombosis arterial aguda son ms frecuentes en pacientes con arteriosclerosis generalizada, los cuales a su vez tienen una mayor incidencia de cardiopata). La localizacin de la obstruccin es indispensable de cara al tratamiento. En este sentido es muy importante el estudio de los pulsos arteriales, que faltarn por debajo de la lesin. La extensin de la zona isqumica no siempre guarda relacin con el nivel de la obstruccin vascular, puesto que depende en gran parte de la circulacin colateral. El Doppler suele ser suficiente para facilitar un diagnstico correcto del nivel lesional, pero hay situaciones especficas ante las que se debe recurrir a la arteriografia; son las siguientes: en caso de diagnstico diferencial difcil entre embolia y trombosis, en embolias mltiples, en embolias recidivantes, en pacientes intervenidos previamente de embolias en la misma extremidad y en caso de embolias en pacientes sospechosos de isquemia crnica preexistente. De practicar la arteriografa, las imgenes son tpicas: corte brusco de la imagen con menisco cncavo (convexidad hacia arriba) y escasa circulacin colateral en caso de una embolia; un corte cupuliforme (convexidad hacia abajo) e irregularidad del resto del rbol arterial con abundante circulacin colateral en casos de trombosis

Tratamiento: El tratamiento de la obstruccin arterial aguda, que ya se ha dicho que debe ser urgente, suele presentar dificultades, al incidir frecuentemente en pacientes con Otros estigmas de arteriosclerosis generalizada. El tipo de intervencin depende de la etiologa de la obstruccin: embolectoma arterial con ayuda de la sonda de Fogarty (fig. 6) en los casos de embolia, trombectoma simple o tromboendarterectoma ms angioplastia en caso de trombosis. Si la causa es un arteriospasmo, se puede ensayar el tratamiento mdico con vasodilatadores.

En cualquier caso, a pesar dc la indicacin quirrgica, tan pronto se haga el diagnstico se aconseja la administracin de heparina sdica intravenosa. Por ltimo, no hay que olvidar que la mayora de los pacientes con una obstruccin arterial aguda presentan adems una cardiopata severa, con lo que el riesgo quirrgico es ms elevado.

GANGRENA Gangrena ,es un trmino que se refiere a la muerte de las clulas de la piel acompaada de una descoloracin caracterstica y prdida irreversible de este tejido. En los aos previos a los antibiticos, comnmente se usaban gusanos (larvas) de mosca para tratar heridas o lceras y prevenir o detener la expansin de la necrosis. Esta prctica se basa en que algunas especies de gusanos consumen slo carne muerta, sin afectar al tejido viviente circundante. Ha cado en desuso desde la aparicin de los tratamientos de heridas con antibiticos y enzimas. Clasificacin La gangrena causada por una seria infeccin bacteriana en una herida es llamada gangrena hmeda. La gangrena causada por falta de circulacin en una herida o rea afectada se llama gangrena seca. Tambin existe la gangrena espumosa, que es aquella en la que el tejido tegumentario -la piel- se va cayendo a pedazos, lo cual provoca un olor desagradable al olfato humano; este tipo de gangrena es causada por la bacteria toxoide tetnica, que generalmente entra cuando hay una ruptura del tejido (sin importar que el objeto por el que entr est con xido o sin xido). Gangrena seca Si el flujo sanguneo es interrumpido en un sector de tejido y no se produce una infeccin secundaria, el resultado es una gangrena seca. Las personas con disminucin del flujo sanguneo perifrico, como los diabticos, tienen mayor riesgo de contraer gangrena seca.4 Los primeros signos de la gangrena seca son un dolor apagado y sensacin de fro en el rea, junto con un color plido en la carne. Si se detecta en forma temprana, el proceso a veces puede ser revertido mediante ciruga vascular. Sin embargo, si la necrosis se ha llegado a establecer, el tejido afectado debe ser eliminado para no sufrir gangrena hmeda. Gangrena hmeda La gangrena hmeda se produce principalmente en tejidos y rganos naturalmente hmedos como la boca, el intestino, los pulmones, el cervix y la vulva. Las lceras por presin que ocurren en partes del cuerpo como el sacro, glteos y talnes -aunque no necesariamente hmedas- tambin se clasifican como infecciones de gangrena hmeda.

Gangrena gaseosa Debido a su tendencia rpidamente expansiva, es considerada una emergencia mdica. La gangrena gaseosa se produce cuando una herida del tejido blando se contamina con esporas (pueden estar en tierra o en heces) como ocurre en traumatismos, aborto sptico y heridas de guerra. La rpida progresin de la gangrena gaseosa ocurre por la tendencia del gas a expandirse, abriendo y separando los tejidos, se produce edema que dificulta la circulacin favoreciendo la extensin de la infeccin anaerbica exponiendo as progresivamente ms y ms tejidos saludables a la infeccin. Se le considera una enfermedad invasora. La gangrena gaseosa puede causar mionecrosis, produccin de gas y sepsis. Su evolucin a toxemia y shock es a menudo muy rpida. Puede producir un lquido ftido porque es la excrecin de la carne. Solo es posible ser salvado extirpando el tejido infectado.

CASO CLINICO Nombre: Lucia Jimnez Sigarran Edad:67 aos Peso: 57 kg. Diabetes tipo I controlada con Insulina ASA III Historia clnica:
Paciente con antecedente de haber sufrido accidente de transito el 29 de julio de 2012, con trauma severo de miembro inferior derecho cuyo diagnostico refleja fractura expuesta de fmur, al momento de llegar al centro asistencial paciente manifiesta dolor profundo e incapacidad de movilizar desde la cadera hasta la planta de los pies, se pasa a sala de operaciones de emergencia donde se le hace reduccin abierta y se le colocan tutores, en el trans-operatorio se observa perforacin de arteria femoral debido a trauma, por lo que el cirujano procede a corregir dicha perforacin.

La paciente sale de sala de operaciones a servicio de ortopedia, el dia 2 de agosto del 2012 paciente tiene un decaimiento en su estado de salud debido a que perforacin de arteria femoral no permite que haya una adecuada una irrigacin a los tejidos del miembro inferior derecho a lo cual se le realizan los siguientes exmenes de laboratorio:

Hb: 4.3 g/dl Hto: 25.8 % Plaq: 424,000 Globulos blancos: 8.89 % Neutrofilos: 89.3% Linfocitos: 5.8% Monocitos: 3.7% Eosinofilos: 0.8% TP 19.3 seg. TPT 43 seg. Glucosa 185 mg/dl

Luego de la evolucin de los exmenes de laboratorio de la paciente se le transfunden 2 unidades de glbulos rojos empacados para corregir

valor bajo de hemoglobina, a su vez se le administra 50 Ul de insulina de accin media, cefazolina 1gr. Para corregir infeccin en sitio quirrgico. Luego de normalizar los exmenes de laboratorio el 21 de agosto de 2012 luego de doppler arteria se confirma una oclusin arterial en miembro afectado, se empieza a tratar con vasopresores no dando resultado para la normalizacin del flujo sanguneo en dicha arteria, el dia 25 de agosto de 2012 se diagnostica gangrena seca debido a la falta de irrigacin y oxigenacin en todo el miembro, necrosndose asi la parte anterior del muslo a lo cual se le explica a la paciente que la nica solucin al padecimiento en una amputacin de miembro completo, a lo cual paciente responde que no desea dicho procedimiento, por lo mismo se refiere a paciente a una interconsulta con psiquiatra para la orientacin necesaria del porque se le tiene q realizar el tratamiento de la amputacin de miembro inferior derecho.

Paciente accede a que se le practique dicha ciruga el dia 2 de septiembre de 2012 para lo cual se le realizan los exmenes de laboratorio correspondientes dando como resultado: Hb: 13.3 g/dl Hto: 39.1% Plaq: 340,000 Globulos blancos: 4.73% Neutrofilos: 52.2% Linfocitos: 32.8%

Monocitos: 14% Eosinofilos: 0.8% Glucosa 120 mg/dl TP: 17 seg TPT: 42 seg.

Paciente pasa a sala de operaciones con 12 horas de ayuno cumplidas se monitoriza adentro de sala de operaciones presentando una FC de 105 una SPO2 de 98% y una TA de 139/91. Pasando una solucin Hartman 800 ml. Luego de la previa

monitorizacin se procede a realizar el procedimiento anestsico eligiendo la anestesia Raquidea como tcnica anestesia por ser la tcnica que menor cambios hemodinmicos le causara a la paciente. Se procede a dar dicha anestesia con 12 mg de bupivacaina pesada lateralizndola del lado del miembro a intervenir, se le da un bloqueo satisfactorio sin mayores cambios en el estado hemodinmico, durante el trans-operatorio no presenta mayores cambios nada mas al momento de la amputacin que TA disminuye considerablemente 92/45

controlandosela con 10 mg de efedrina. Para que paciente pase a sala de recuperacin se le administra 60 mg de ketorolaco para control del dolor post-operatorio sin mayor complicacin paciente pasa a sala de recuperacin con signos vitales estabales. FC 95 SPO2 99% TA 114/62

INTRODUCCION

El siguiente caso clnico nos ensea la diversidad de complicaciones que se pueden dar por un trauma, asi como tambin la consecuente afectacin a distintos rganos o miembros del cuerpo humano que se da debido a la oclusin arterial, ya que esta hace que los distintos rganos no reciban la suficiente oxigenacin e irrigacin q necesitan para ejercer sus funciones normalmente. Como profesionales de la anestesia es importante conocer todo las consecuencias que trae sufrir este tipo de patologas ya que asi es el manejo que se le dara anestsicamente a un paciente que necesite ser intervenido, estudiando un poco mas a fondo lo que es la oclusin arterial nos damos cuenta que la anestesia Raquidea es la eleccin mas adecuada para poder tratar esto, debido a que no tiene mayor alteracin hemodinmica, y brinda una mayor seguridad ya que el paciente tiene el estado de la conciencia alerta.

OBJETIVO GENERAL Interpretar de la mejor manera posible el tratamiento anestsico que se le dar a un paciente con una oclusin arterial.

OBJETIVOS ESPECIFICOS Aprender la fisiopatalogia de la oclusin arterial Entender el porque una oclusin arterial lleva a una gangrena Conocer las ventajas y desventajas de la anestesia raqudea en dicha patologa

CONCLUSION Se concluye en el presente trabajo que para el tratamiento de la oclusin arterial en los miembros inferiores es de primera eleccin la anestesia raqudea debido a que esta manifiesta las menores complicaciones tanto hemodinamicamente como en el estado de la conciencia del paciente, ayudando as a una buena analgesia que se vera prolongada por el tiempo que dure el bloqueo, la conclusin primordial es que con menores dosis e invasin se logra obtener tanto el bloqueo como la analgesia necesaria que el paciente necesita luego de que un miembro de su cuerpo le ha sido amputado.

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE TECNOLOGIA MDICA LICENCIATURA EN ANESTESIOLOGIA E INALHOTERAPIA HOSPITAL NACIONAL SAN RAFAEL MODULO X

CASO CLINICO OCLUSION ARTERIAL

DOCENTE LIC. SANDRA ROMERO

ALUMNO DIEGO RAFAEL RODRIGUEZ TURCIOS