Opiniones en psiquiatra

La salud mental: entre la medicina basada en la evidencia y la medicina basada en los valores
M. Bernardo Arroyo
Profesor titular de Psiquiatra. Universitat de Barcelona. Hospital Clnic de Barcelona. Universitat de Barcelona. Institut dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental (CIBERSAM). La salud mental depende, en cierta medida, de la justicia social; y las enfermedades mentales, dada su importancia, deben tratarse en la medida de lo posible a nivel primario. Gro Harlem Bruntland, Directora general de la Organizacin Mundial la Salud (2000). latorios con un diagnstico mdico, aproximadamente un 15% tiene un trastorno psiquitrico asociado, mientras que esa cifra alcanza el 20-30% en la poblacin de pacientes sin diagnstico mdico. Los trastornos depresivos, que con los de ansiedad son los ms prevalentes entre los psiquitricos, se asocian, en ocasiones, hasta casi el 50%, con otra patologa. Adems, hay que tener en cuenta que su tratamiento requiere mucho tiempo y consume importantes recursos tanto mdicos como sociales. Es necesario considerar el estado de salud mental y fsico de una persona como un todo y hacer de la salud mental una parte integral de la atencin primaria de salud.

n los ltimos aos, la esperanza de vida del hombre ha aumentado como nunca lo haba hecho antes. Mediante evaluaciones, como los Aos de Vida Ajustados en funcin de la Discapacidad (AVAD), Disability Adjusted Life Years (DALYs), podemos analizar tanto la forma de morir como la forma de vivir de la poblacin. Los AVAD nos permiten cuanticar el nmero de defunciones y, tambin, las consecuencias de las muertes prematuras y las discapacidades de una determinada poblacin. Ambos factores se combinan en un solo indicador de la carga global de morbilidad. As, las enfermedades mentales adquieren una nueva y mayor dimensin. Pueden no ser mortales de por s, pero provocan discapacidad prolongada tanto en pases ricos como en pobres. Esto es debido a varios factores que, sobre todo, tienen que ver con el hecho de que en sociedades y comunidades que habitualmente apoyaban a sus miembros ms necesitados a travs de los vnculos familiares y sociales, ahora se dan muchos ms problemas para hacerlo. En todo el mundo los trastornos mentales representan aproximadamente el 12% de los AVAD, el porcentaje es mayor en los pases ms desarrollados, llegando a alcanzar el 23%. A nivel mundial, cinco de las diez causas ms importantes de discapacidad (depresin mayor, esquizofrenia, trastorno bipolar, consumo de alcohol y trastornos obsesivo-compulsivos) son problemas mentales. stos son tan importantes en pases pobres como en pases ricos y se pronostica que su incidencia aumentar. Sin embargo, es escasa la prioridad que se da generalmente a la salud mental. Persiste la centralizacin tradicional de los servicios de salud mental en grandes instituciones psiquitricas, una escasa aplicacin de estrategias de reconocida ecacia y una deciente organizacin y nanciacin de los servicios, con escasa presencia de sistemas de garanta de calidad, a pesar de que est demostrado que los programas de rehabilitacin psicosocial pueden ayudar a las personas con trastornos mentales graves, por ejemplo, la esquizofrenia, a convertirse en miembros productivos de la sociedad.

La carga social de las enfermedades mentales

Con los AVAD como indicador, los trastornos mentales, de baja mortalidad pero de evolucin crnica, adquieren una enorme importancia. Hay que subrayar que si se aadiera al indicador el peso del sufrimiento y dedicacin de los allegados, la carga sera an mayor. La gura muestra la proporcin de los AVAD a nivel mundial. Hemos de recalcar que la suma de los trastornos del comportamiento y de las enfermedades del cerebro alcanza casi el 50% de la carga de la enfermedad, segn el conocido informe de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). La carga de algunos trastornos mentales, en concreto de la depresin mayor unipolar, es mayor en los pases desarrollados y, adems, es creciente. En el contexto mundial se estima

Distribucin global (%) de las cargas de enfermedad (DALY)

Salud mental (8,1) Maternal-perinatal (9,5)

Relacionadas con la conducta (34)

Respiratorias (9)

Cncer (5,8)

Cardiacas (4,4) Cerebrovasculares (3,2)

La ubicuidad de la patologa psiquitrica

Los problemas psiquitricos son muy frecuentes entre pacientes que consultan a diferentes especialistas mdicos y, sobre todo, a los de atencin primaria. As, entre los pacientes ambu-

Otras no transmisibles (18)

Malaria (2,8) Otras transmisibles (5,3)

Figura 1. Distribucin global (%) de las cargas de enfermedad (DALY).

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Tabla I. Medicina basada en los valores. 1. Ecacia de la intervencin teraputica, observada como curacin de la enfermedad, resolucin del proceso patolgico o disminucin del sufrimiento provocado por la enfermedad, control de sntomas y evitacin de efectos secundarios 2. Utilidad para el paciente, ausencia de incapacidad, independencia fsica. 3. Humanidad, asistencia, aceptacin. 4. Autonoma del paciente, consentimiento con completa informacin, asistencia para la autoayuda e independencia emocional, muerte digna y eutanasia. 5. Responsabilidad para la continuacin del tratamiento, certicacin de enfermedad, apoyo social. 6. Equidad del acceso a la asistencia sanitaria, equidad de la distribucin del coste, disponibilidad de una asistencia de calidad, coste mnimo para el paciente, disponibilidad del mdico en el momento de presentarse un proceso patolgico. 7. Eciencia de la distribucin del tiempo y empleo de los recursos en la utilizacin de investigaciones, frmacos y conocimiento del coste de oportunidad en otro posible.

Tabla III. Principios para una tica profesional. Popper (1992). El principio de falibilidad: quiz yo est equivocado y quiz usted tenga razn, pero, desde luego, ambos podemos estar equivocados. El principio del dilogo racional: queremos crticamente () poner a prueba nuestras razones a favor y en contra de nuestras variadas (criticables) teoras. Esta actitud crtica a la que estamos obligados a adherirnos es parte de nuestra responsabilidad intelectual. El principio de acercamiento a la verdad con la ayuda del debate: podemos casi siempre acercarnos a la verdad con la ayuda de discusiones crticas impersonales (y objetivas), y de este modo, podemos casi siempre mejorar nuestro entendimiento, incluso en aquellos casos en los que no llegamos a un acuerdo.
Fuente: www.revistapolis/cl/conoci.pdf

que ser la segunda patologa por su carga social y la primera en algunos pases desarrollados. Ante estos nuevos retos, y debido a su falta de homogeneidad, la profesin mdica y las facultades de medicina encuentran dicultades para ofrecer respuestas comunes y de validez universal. La medicina es contemplada desde diversas perspectivas que afrontan sus retos con distintas aproximaciones que incluyen la llamada medicina basada en la evidencia y, desde una perspectiva no antagnica, sino complementaria, la medicina basada en los valores. La combinacin de la medicina basada en la evidencia y la medicina basada en los valores busca desarrollar unos enfoques que lleven a un planteamiento de la enfermedad basada tanto en las pruebas obtenidas en la investigacin como en los

valores acordes con la cultura imperante en nuestro tiempo y en nuestro medio. Karl Popper, en su conferencia al ser nombrado doctor honoris causa por la Universidad Complutense de Madrid, expuso los principios para una tica profesional que se resumen a continuacin y que anunciaron el advenimiento de una nueva era. Los retos actuales en salud mental implican la necesidad no tan slo de nuevas tecnologas. Necesitamos, sobre todo, nuevas ideas y unos nuevos profesionales que desarrollen esas ideas.

Principios para una tica profesional segn Karl Popper

1. 2. 3. 4. No hay autoridades. Es imposible evitar todos los errores. Sigue siendo nuestro deber hacer todo lo posible para evitar errores. Los errores pueden existir ocultos al conocimiento de todos, incluso en nuestras teoras mejor comprobadas; as, la tarea del cientco es buscar tales errores. Tenemos que cambiar nuestra actitud hacia nuestros errores. (La actitud de la antigua tica profesional nos obliga a tapar nuestros errores, a mantenerlos secretos y a olvidarnos de ellos tan pronto como sea posible). Para evitar equivocarnos debemos aprender de nuestros propios errores. Intentar ocultar la existencia de errores es el pecado ms grande que existe. Tenemos que estar continuamente al acecho para detectar errores, especialmente los propios, con la esperanza de ser los primeros en hacerlo. Una vez detectados, debemos estar seguros de recordarlos, examinarlos desde todos los puntos de vista para descubrir por qu se cometi el error. Es parte de nuestra tarea tener una actitud de autocrtica, franca y honesta, hacia nosotros mismos. Puesto que debemos aprender de nuestros errores, debemos aprender a aceptarlos, incluso con gratitud, cuando nos los sealan los dems. Necesitamos a los dems para descubrir y corregir nuestros errores, y sobre todo necesitamos a gente que se haya educado con ideas diferentes, en un mundo cultural distinto. As se consigue la tolerancia.

5. Tabla II. Aproximacin de la medicina ante los retos de la enfermedad. Ciencia, investigacin de enfermedades y desarrollo de mtodos curativos. Ciencia aplicada que resuelve las enfermedades de pacientes. Investigacin especializada/hospitalaria con intervencin de tecnologa. Profesin de servicio que proporciona asesoramiento y consejo. Asistencia pblica y apoyo social. Asistencia en equipo multidisciplinario. Prevencin de la enfermedad, promocin de la salud. Asesoramiento, apoyo psicolgico y curacin. 10. 8. 9. 6.

7.

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11. Debemos aprender que la autocrtica es la mejor crtica, pero que la crtica de los dems es una necesidad. Tiene casi la misma importancia que la autocrtica. 12. La crtica racional y no personal (u objetiva) debera ser siempre especca. Hay que guiarse por la idea de acercamiento a la verdad objetiva.

Las nuevas corrientes de la biotica y salud mental

Estos cambios inciden de una manera importante en la relacin mdico-enfermo. La medicina tradicional se basaba en una tica de benecencia, paternalista, que alcanz su mximo desarrollo cuando la medicina se hizo cientca, ya que creci enormemente el conocimiento del mdico y por lo tanto su capacidad de decisin. Sin embargo, desde principios de la dcada de 1970, se ha implementado una tica de autonoma, en la cual, el protagonismo de la decisin la tiene el enfermo y donde el mdico, en lugar de decidir, ha de informar para que el enfermo d su consentimiento a una de las posibles opciones. El instrumento de esta relacin es, pues, el consentimiento informado. En el marco de la tica de benecencia el enfermo es objeto de la caridad y ms tarde del conocimiento cientco; en el de la tica de autonoma, es sujeto de derechos. Comienza ahora una nueva etapa en la que el mdico ya no es slo el clnico responsable de un enfermo, sino en eslabn en una estructura sanitaria que ha de lograr niveles de salud superiores para un conjunto de ciudadanos. Aqu, el reparto y uso adecuado de los recursos (materiales, humanos y de tiempo) es fundamental y por lo tanto, la implantacin de tcnicas de gestin. Suele hablarse de una tica de gestin, si bien la gestin es un instrumento para llegar a una tica equitativa.

Medicina basada en los valores y salud mental

Por otra parte, aunque la normalidad est conceptualmente bien denida desde el punto de vista de la teora de la evolucin de las especies (mantenimiento de la homeostasis orgnica y capacidad de reproduccin), el individuo acostumbra a buscar atencin psicolgica y psiquitrica como resultado de sus padecimientos personales y, a menudo, puede quejarse de pasar por estados psquicos (depresivos, disociativos, ansiosos, etc.), que, en trminos de especie, podran ser considerados biolgicamente normales por su valor adaptativo. Por lo tanto, la psiquiatra se encuentra con un problema epistemolgico de envergadura: el de reformular el concepto de normalidad psquica a partir de criterios ajenos a nuestra naturaleza biolgica, arrastrando a la medicina a una medicalizacin de la vida cotidiana. Cualquier canon de normalidad que se aparte de las reglas de la naturaleza no tiene ms remedio que vertebrarse en el mbito de la cultura, y la cultura se nutre de ideas plurales que remiten a valores nacidos de nuestra subjetividad. En cuanto a las intervenciones teraputicas, la aparicin de la psicofarmacologa, en la dcada de los sesenta, cambi el estatus de la psiquiatra en la prctica mdica. Las reticencias y objeciones a la psicofarmacologa como recurso teraputico acostumbran a centrarse en dos aspectos: en el hecho de que promueve estados psquicos sin el concurso de la experiencia y en la posibilidad de que est ms al servicio de la adaptacin que de la accin positiva del sujeto sobre el entorno. En muchos casos, los psicofrmacos son indiscutibles como recursos para corregir estados psquicos claramente alterados

(agitacin psicomotora, actividad alucinatoria, inhibicin melanclica, estados manacos, etc.), aunque, incluso en estos casos, no est completamente claro hasta qu punto los frmacos son agentes restauradores de la salud psquica o meros amortiguadores de los efectos de la enfermedad. Pero a medida que nos apartamos de la enfermedad psquica y nos acercamos al espectro de los trastornos de la adaptacin, el papel de los psicofrmacos cada vez se hace ms confuso, y an ms si tenemos en cuenta que los estados depresivos, las respuestas de ansiedad y otras muchas alteraciones que generan sufrimiento y merecen diagnstico psiquitrico, han sobrevivido con la especie por su valor adaptativo. Por lo tanto, se impone denir cules son los objetivos teraputicos cuando se utilizan psicofrmacos (puesto que no se puede alegar que lo que se persigue es la restauracin de la normalidad biolgica, como ocurre en las restantes especialidades mdicas). Un psicofrmaco puede servir para que el sujeto aguante ms y mejor la inadaptacin biogrca o para que se sienta capaz de modicar sus relaciones con el entorno y consigo mismo. Los psicofrmacos no son tratamientos etiolgicos de los estados psicopatolgicos; adems, muchos de esos estados psicopatolgicos forman parte de la biologa de la adaptacin de la especie humana. Eso obliga a establecer objetivos teraputicos en referencia a los valores de la cultura. En cuanto a otros tratamientos biolgicos, como la terapia electroconvulsiva (TEC), se han dicho muchas cosas la mayora de ellas, simplezas pero eso no debe extraar, puesto que la poblacin general, los intelectuales y los mismos mdicos tienen un conocimiento sobre el tema exclusivamente cinematogrco. Todas esas personas tendran que saber que la TEC es uno de los tratamientos ms estudiados de toda la medicina y, que cuando se aplica en los trastornos para los que est indicada, es segura, ecaz y con efectos secundarios asumibles por su moderacin y reversibilidad. Es el tratamiento de eleccin en las catatonas graves, en los estados melanclicos, en las depresiones resistentes y en otros estados psicopatolgicos con comorbilidad mdica: por lo tanto, se trata de una intervencin que se justica cuando existen trastornos psiquitricos graves, y su efecto teraputico se circunscribe a la supresin de las manifestaciones psicopatolgicas desadaptativas con independencia de cul sea el destino evolutivo del hombre. En consecuencia, los efectos teraputicos de la TEC son independientes del tipo de presin selectiva a la que est sometida la especie humana y operan ajenos al marco de los valores sociales que conguran al sujeto, de ah que su colisin con la tica se produzca, sobre todo, en lo que concierne a su adecuada indicacin, consentimiento y ejecucin. Sea como sea, la salud mental requiere un estudio multidisciplinar donde la psiquiatra ha de contar con la participacin de varias disciplinas, entre ellas, la psicologa clnica, la neuropsicologa y la neurologa, para el estudio de las bases etiopatognicas del trastorno mental. Existe evidencia cientca consistente que sugiere una disfuncin de circuitos fronto-estriatales cerebrales en la mayor parte de patologas psiquitricas. La exploracin neuropsicolgica de estos pacientes evidencia alteraciones sugestivas de disfuncin frontal, principalmente una disfuncin en la ejecucin de conductas complejas que implican planicacin, inhibicin y exibilidad cognitiva. Adems, como consecuencia de esta disfuncin fronto-estriatal, se ven afectadas algunas funciones cognitivas, en especial la atencin y la memoria. Derivado de estas evidencias neuropsicolgicas, el diseo de investigaciones clnicas en el mbito psiquitrico exige cada da ms el estudio de las funciones superiores de los pacientes con trastorno mental.

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Link gentico y estudios de asociacin

GENES

Epigentica

gramas de rehabilitacin cognitiva en el abordaje de trastornos cognitivos y conductuales que se relacionan con la disfuncin de los lbulos frontales.

Array de genes

Expresin gentica

El mdico, el psiquiatra y la salud mental

La asistencia de la salud mental en la atencin primaria se plantea como una parte de la atencin a la salud general. Teniendo en cuenta la indivisibilidad de la salud y de sus aspectos biopsicosociales puede establecerse como fruto del encuentro entre una lnea asistencial esencialmente psiquitrica y psicosocial (la psiquiatra comunitaria) y otra lnea asistencial ms holstica y globalizadora: la atencin primaria de salud. En el marco de la atencin primaria se produce el primer punto de contacto del enfermo con el sistema sanitario, instaurndose el primer elemento de cribaje que discrimina qu elementos psicopatolgicos pueden ser abordados teraputicamente desde este primer escaln institucional y cules precisan por sus caractersticas un criterio de actuacin ms especializado. La atencin a los problemas o conictos mentales (o de conducta) debe llevarse a cabo lo ms cerca posible de su nivel de gestacin y de los ncleos vivenciales habituales de la poblacin. La atencin primaria a la salud mental debe reunir una serie de requisitos que, en parte, sern comunes a la atencin primaria de salud en la que se halla orgnicamente incluida. Debe intentar integrar los aspectos biomdicos con los psicolgicopsiquitricos, psicosociales y psicopedaggicos. Debe interrelacionarse con los elementos de promocin, prevencin, tratamiento, rehabilitacin y reinsercin social, pero tambin insertar funcionalmente la salud mental con el resto de las estructuras del sistema sanitario. Debe ser una atencin continuada, adaptada a las diferentes edades, conictos y situaciones. Ha de ser lo ms permanente posible, lo cual implica buena colaboracin con los equipos bsicos de salud y que stos asuman una parte de la atencin primaria de los aspectos psicolgicos de la salud. Ha de ser activa, no limitndose a la recepcin pasiva de la demanda, sino que deben incluir nes preventivos tendentes a la bsqueda y deteccin de las cohortes de riesgo. En denitiva, ha de ser accesible, con escasos ltros previos y, al mismo tiempo, adecuada para todas las capas sociales, grupos de edad y de riesgo. Una accin asistencial de este tipo requerir cada vez ms que se realice a travs de equipos multidisciplinares y mediante una accin comunitaria, participativa, programada y evaluable.

Array de protenas

Translacin de protenas

CLULAS

Patologa celular histoqumica post mrtem

Patologa macroscpica posmrtem y neuroimagen estructural

SISTEMAS

ENDOFENOTIPOS

Modelos animales de psicopatologa

Comportamientos

Neuroimagen funcional

TRASTORNOS PSIQUITRICOS

Figura 2. De lo molecular a lo simblico en la salud mental. Aproximacin desde la neurociencia.

Una de las patologas psiquitricas ms investigadas desde el punto de vista neuropsicolgico es la esquizofrenia. La aplicacin de test a pacientes con esta enfermedad ha evidenciado diversas alteraciones de sus funciones superiores: atencin, procesamiento de la informacin, memoria y pensamiento abstracto. Las alteraciones neuropsicolgicas ms replicadas y consistentes son las que se reeren a funciones ejecutivas frontales. Se han descrito dcits de planicacin y exibilidad cognitiva que presuponen una disfuncin de los circuitos fronto-estriatales, principalmente del rea prefrontal dorsolateral. Adems, algunas disfunciones frontales explicaran parte de los sntomas llamados negativos de los pacientes con esquizofrenia. Las alteraciones neuropsicolgicas que se han descrito en estos pacientes y con otras patologas psiquitricas se han corroborado con tcnicas de imagen que ponen de maniesto alteraciones del ujo sanguneo cerebral, del metabolismo y alteraciones neuroqumicas e, incluso, anomalas estructurales en regiones fronto-estriatales. Por otro lado, las consecuencias de las lesiones y disfunciones cerebrales sobre las funciones cognitivas en pacientes psiquitricos no permanecen estticas, sino que sus efectos tienden a modicarse con el tiempo. Nadie duda hoy de la importancia de la recuperacin de funciones neuropsicolgicas en pacientes con trastorno mental severo. En los ltimos aos ha surgido un gran nmero de trabajos que evidencian la efectividad y la necesidad de programas de rehabilitacin integral en pacientes con trastorno mental severo y que incluyen pro-

Tabla IV. Atencin primaria en salud mental. Integracin de los aspectos biomdicos con los psicolgicopsiquitricos, psicosociales y psicopedaggicos. Interrelacin de la salud mental con el resto de las estructuras del sistema sanitario. Atencin continuada, adaptada a las diferentes edades, conictos y situaciones. Atencin activa, no limitndose a la recepcin pasiva de la demanda. Atencin accesible, con escasos ltros previos y, al mismo tiempo, adecuada para todas las capas sociales, grupos de edad y de riesgo.
Martn Zurro, 1998.

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Para conseguir estos objetivos hemos de planicar diferentes programas de colaboracin entre servicios generales y especializados que deben mostrar la posibilidad de aumentar la capacidad de identicacin y manejo de los problemas de salud mental por parte de los primeros, para lo cual deben ponerse en marcha medidas adecuadas de formacin, medidas que deben basarse no tanto en el aumento de conocimientos tericos como en la modicacin de actitudes y adquisicin de hbitos,

a travs de una permanente interaccin entre los dos niveles. De esta forma, favorecer la intercomunicacin entre los equipos de atencin primaria y los servicios de salud mental, la puesta en prctica de programas de colaboracin y el establecimiento claro de qu funciones competen a cada estamento sanitario, podr contribuir a mejorar la ecacia y el aprovechamiento de los recursos del sistema de salud ante la cada vez mayor y creciente demanda de atencin a la salud mental.