Opiniones en psiquiatra

Las drogodependencias como conductas de automedicacin en individuos con vulnerabilidad neuro-psicobiolgica para las adicciones
Miguel Casas
Catedrtico de Psiquiatra de la Universidad Autnoma de Barcelona. Jefe del Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitari Vall dHebron de Barcelona. Grupo Clnico vinculado al CIBERSAM.

l gran incremento del consumo de sustancias con alto potencial de abuso y dependencia, comnmente denominadas drogas, experimentado en las ltimas dcadas, se atribuye, habitualmente, a mltiples factores factores, de entre los que destacan los siguientes: la fcil disponibilidad actual para la obtencin de psicotropos, la presencia de una personalidad predispuesta o viciosa, la prdida de valores morales a nivel socio-familiar, el deseo voluntario de la juventud de alterar sus funciones psquicas por curiosidad y finalidad hedonista, la poca resistencia a la frustracin i la incapacidad para el esfuerzo mantenido. la bsqueda de gratificaciones inmediatas sin reparar en los riesgos psquicos u orgnicos que ello comporta, la incapacidad formativa y preventiva de la escuela, el estrs generado por la falta de trabajo y alicientes en una sociedad clasista y consumista, etc. Todas estas argumentaciones utilizadas para explicar el gran consumo actual consumo de drogas, muy aplaudidas por la sociedad normativa y por los medios de comunicacin, tienen en comn el hecho de que acostumbran a concluir con una serie de consejos polticamente correctos, pero de muy difcil implementacin y que, por desgracia, han mostrado pobres resultados en el intento de modificar el consumo de txicos entre la poblacin adolescente. Las propuestas centradas en que la solucin al problema debe provenir de un nuevo rearme moral a nivel socio-familiar, de una mejora de los programas preventivos sobre drogas, de estrategias contra el paro laboral, de un incremento en la lucha contra el narcotrfico, de una bsqueda de nuevos tratamientos psicolgicos y psiquitricos para el paciente que desea dejar el consumo, etc., son todas ellas muy interesantes y deseables, aunque los resultados de implementar estrategias preventivas y teraputicas basadas en estos principios tericos no han obtenido los xitos esperados. Ante todo, es preciso delimitar exactamente las importantes diferencias existentes entre el consumo de drogas y el desarrollo de un proceso adictivo a las drogas, patologa ms comnmente conocida como toxicomana o drogodependencia. En este articulo se considera solamente el proceso adictivo. Es conocido el hecho de que slo una pequea parte de los individuos que consumen drogas, sean legales o ilegales, desarrollan un proceso de abuso y dependencia, a pesar de que las circunstancias familiares, tnicas, laborales, socio-culturales y medio-ambientales que les rodean sean muy parecidas para todos ellos y hayan presentado patrones de consumo simila-

res. Todo parece indicar que, adems de los factores relacionados con el efecto intrnseco de las drogas y la influencia del medio socio-familiar, existen un gran nmero de factores personales que mediatizan el efecto adictivo de estas sustancias. Por ello, progresivamente se van aceptando las explicaciones etiopatognicas que provienen de las neuro-psico-ciencias y que proponen la existencia de una serie de factores de vulnerabilidad a nivel del SNC, que seran los que determinaran el inicio y mantenimiento del proceso adictivo en los individuos que entran en contacto con estas sustancias y desarrollan una dependencia. Estos factores de vulnerabilidad estaran contrapuestos a unos supuestos factores de proteccin que se propone posee la mayora de la poblacin y que permiten que consumiendo las mismas sustancias, no se entre en un proceso adictivo. Claros ejemplos de esta corriente terica serian los pacientes adictos al etanol y a la nicotina en las sociedades occidentales, en las que la gran mayora de individuos ha entrado repetidamente en contacto con bebidas alcohlicas y tabaco, sin que hayan desarrollado ulteriores problemas de abuso o dependencia. Es decir, las adicciones, para las neuro-psico-ciencias, no son un vicio, sino una enfermedad biolgica que se padece. Ello permite responder a la pregunta que, continuamente, se estn formulando los profesionales que trabajan en drogodependencias: por qu solamente algunos de los individuos que prueban las drogas se convierten en adictos?, siendo la respuesta porque no es adicto el que quiere o las circunstancias le fuerzan a serlo, si no el que, por desgracia, le toca serlo, teniendo este determinismo causal una base neuro-psico-biolgica que se expresa en trminos de vulnerabilidad individual. Dentro del enfoque neuro-psico-biolgico de las conductas adictivas, o Adicciones (denominacin oficial en las nuevas clasificaciones psiquitricas DSM-V y CIE-11), existen diferentes lneas de estudio, de entre las que destaca la Hiptesis de la Automedicacin, formulada inicialmente por Edward Khantzian en trminos psicoanalticos en los aos 70 y 80 del pasado siglo XX y, posteriormente, adaptada a la neuropsicobiologa en las ltimas dcadas y que propone que las adicciones pueden ser explicadas como una alteracin funcional a nivel neurobiolgico, como una vulnerabilidad estructural a nivel del SNC o como el resultado de un trastorno psquico previo a la aparicin del trastorno adictivo que impulsa al drogodependiente a seguir consumiendo los psicotropos, que ha probado de forma exploratoria como conducta habitual en la adolescencia, como un proceso de autotratamiento de la disfuncin o enfermedad que padece. Al intentar paliar con drogas su malestar, los individuos vulnerables desarrollaran fenmenos de neuroadaptacin que generaran los procesos adictivos.

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Las drogodependencias como conductas de automedicacin en individuos con vulnerabilidad ... M. Casas

La Hiptesis de la Automedicacin que, como su nombre indica, es una hiptesis de trabajo que progresivamente va siendo comprobada, contribuye a cambiar la tan errnea y arraigada creencia de que las drogodependencias son un vicio, proponiendo en su lugar nuevas explicaciones etiopatognicas que exculpan al paciente, a la familia y, tambin, en parte, a la sociedad, de ser causantes directos de este grupo de enfermedades que denominamos Adicciones. En la Hiptesis de la Automedicacin, que no pretende explicar la totalidad del fenmeno adictivo, ni puede ser aplicada sistemticamente a la totalidad de individuos afectados, se distinguen, actualmente, cuatro principales lneas de investigacin que se complementan entre si: 1. La primera propone la existencia de una serie de disfunciones, de origen gentico o adquirido, en los sistemas de neuromodulacin-neurotransmisin a nivel del sistema nervioso central, con el resultado final de una severa alteracin en la regulacin de los procesos de analgesia, homeostasia, respuesta sexual, vida afectiva, actividad cognitiva superior, etc. El paciente afectado por estas disfuncines experimentara un conjunto de trastornos psico-orgnicos que le provocaran malestar y una marcada disminucin de su calidad de vida. Si este individuo, que debe ser considerado un enfermo, entra en contacto con sustancias psicoactivas con alto potencial de abuso, podr iniciar un rpido proceso de dependencia si dichas sustancias actan como una medicacin paliativa altamente efectiva para los trastornos que padece. En estos casos, si la disfuncin orgnica no se normaliza, ya sea espontneamente o con ayuda psicofarmacolgica, los tratamientos especficos de desintoxicacin y de prevencin de recadas estarn abocados al fracaso, dado que el paciente afectado buscar soluciones rpidas a sus problemas, por lo que recaer repetidamente en el consumo de drogas. 2. La segunda lnea de trabajo es una variante de la primera y propone la hiptesis de que las disfunciones a nivel de los sistemas de neuromodulacin-neurotransmisin cerebrales no tienen un origen gentico, ni aparecen en el transcurso del desarrollo del individuo, sino que son debidas a la existencia de una especial vulnerabilidad de estos sistemas centrales a los efectos de las drogas, de tal manera que su consumo generara, en un individuo aparentemente normal, alteraciones funcionales con posteriores procesos de neuroadaptacin neuronal que mantendran el consumo continuado y desencadenarian el proceso adictivo. En estos casos, es preciso sealar que si el individuo no entra en contacto con las drogas, no desarrollar conductas adictivas. 3. La tercera lnea de trabajo propone como factores predisponentes para el desarrollo de una drogodependencia, la presencia de trastornos psquicos previos al inicio de la conducta adictiva. Basndose en los reconocidos efectos antipsicticos, antidepresivos y ansiolticos de muchas de las sustancias catalogadas como drogas, la hiptesis de la automedicacin sugiere que estos pacientes adictos seran, en realidad, pacientes psiquitricos que se automedican con relativo xito con estas sustancias, encontrando un claro alivio de su patologa mental. Por ello, les ser muy difcil posteriormente conseguir la abstinencia, debido a la incompleta accin teraputica y a los molestos efectos indeseables de la medicacin psiquitrica que se les prescribe antipsicticos, antidepresivos, ansiolticos, etc.- cuando se pretenden tratar los trastornos

psquicos que sustentan el proceso adictivo. La mayora de los trastornos psquicos mejoran parcialmente su sintomatologa con el uso de determinadas drogas aunque, posteriormente, el proceso adictivo pueda anular esta inicial mejora y agravar el cuadro clnico. 4. La cuarta lnea de trabajo es una variante de la tercera y propone que los trastornos psquicos que predisponen a las dependencias no son previos al consumo de sustancias con actividad psicoactiva, si no su resultado. Es decir, existiran unos individuos sin patologa psiquitrica previa, pero con una especial vulnerabilidad al efecto psicotropo de las denominadas drogas, que desarrollaran graves trastornos psquicos de larga duracin que no remiten con la abstinencia. Seran los denominados trastornos drogoinducidos o txicos de larga duracin. Una vez instaurado el cuadro psicopatolgico drogoinducido, el paciente presentaria consumos compulsivos o continuados de diversos psicotropos, en un intento de automedicar la sintomatologa resultante. Como toda hiptesis de trabajo cientfica en medicina y psicologa, la Hiptesis de la Automedicacin es un instrumento, una herramienta, un proceso reflexivo, que basndose en datos publicados en revistas acreditadas, experiencia clnica y sentido comn, permite elaborar nuevas lneas de investigacin para patologas complejas, como son las adicciones, proponiendo abordajes teraputicos ms eficaces, efectivos y eficientes para mejorar el curso y evolucin de estas enfermedades, con especial nfasis en la calidad de vida de los pacientes que las sufren y, tambin, en la de los familiares que los acompaan en su enfermedad. Al ser designada como HIPTESIS, se indica claramente que la Hiptesis de la Automedicacin no est comprobada, ya que si lo estuviera dejara de ser hiptesis. Como es natural, al ser una reflexin cientfica aspira y desea ser comprobada, aunque acepta las dificultades, retrasos e incomprensiones que comporta el estudiar un trastorno cerebral, las adicciones, altamente estigmatizado. La Hiptesis de la Automedicacin no busca imponer sus argumentos que reconoce, inicialmente, difciles de aceptar. Tampoco tiene la ambicin de proponer razones absolutas ni universales, no aspirando a ser la nica explicacin de la causa de las drogodependencias, por lo que convive muy bien, de forma simbitica, con el resto de hiptesis etiopatognicas que aceptan el Mtodo Cientfico-Natural como instrumento de conocimiento y progreso. Tambin, aplica gran parte de sus esfuerzos a liberar a los pacientes y a sus familias de la acusacin de ser participes y culpables del desarrollo de estas enfermedades adictivas y, simultneamente, propone y defiende argumentos tericos para sustentar las nuevas estrategias de reduccin de daos y los tratamientos de mantenimiento con sustitutivos, a la espera de que se consigan abordajes teraputicos psicofarmacolgicos y psicoteraputicos ms efectivos. La Hiptesis de la Automedicacin tiene, cada da, mas adeptos, a pesar del empeo de sus detractores en asegurar que es una hiptesis caduca. Una prueba de ello es que hace 20 aos nadie, excepto Khantzian y sus discpulos, discutan sobre ella. Hace 10 aos empez a ser defendida o rebatida en trabajos cientficos y, actualmente, es muy habitual que en los artculos donde se abordan aspectos etiopatognicos de las drogodependencias, se haga referencia a ella, a favor o en contra, como una posible y relevante explicacin causal del origen del trastorno adictivo.

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Bibliografa

Las drogodependencias como conductas de automedicacin en individuos con vulnerabilidad ... M. Casas

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