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C ^ i <J>

vfr^VX AVALIAO DO a \A b^ENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

Nas consultas pedilrlcas de rollna a vigilncia do desenvolvimento n e u r o p s l c o m o t o r (DNPM); a busca da sinais sugestivos de distrbios e a alano dada s preocupaes referidas pelos pais'quanto s aquisies de seus filhos, so aspectos fundamentais para

a realizao de um diagnstico precoce de retardo do desenvolvimento g- de urna Interveno teraputica adequada, possvel que o pediatra seja o primeiro, ou mesmo, o nico profissional a entrar em contato com a criana e sua famlia, antes do ingress"0 na escola. Precisa, portanto, estar apto a reconhecer, tratar e encaminhar para avaliao

adicionai ou para ser/los comunitrios, crianas com deficincias do desenvolvimenlo ou sob risco de virem a manifest-las. Ainda, o pediatra deve sentir-se seguro para transmitir famlia informaes concernentes ao diagnstico e ser capaz de oferecer apoio continuo, a fim de evitar iatrogenias. Este artigo se prope a dar uma viso prtica ao pediatra geral sobre como realizar, periodicamente, nas consultas de rotina, uma boa triagem (clnica) na busca de distrbios do DNPM, nos dois primeiros anos de vida da criana.
- - I
-.- -

X K i t yl

AVALIAO

DO

DESENVOLVIMENTO

Monitorizar o desenvolvimento de um lactente significa compreender o sentido de sua evoluo e poder, assim, eslar alento para os sinais que.possam sugerir distrbios. A identificao precoce da deficincia do desenvolvimento depende do conhecimento prvio pelo pediatra da maturao Ires parles que inclui: , 1. Anamnese (geral e do desenvolvimento) neurolgica da criana normal e de um processo de

1
i-

2. Exame fsico geral e n e u r o l g i c o 3. Exames laboratoriais (complementares)

32

C> gfigg&v.
Fatores d &riscopara deiXcfndk do da^on^ofyfnrento
-!-

ANAMNESE 1

vht;
substncias q l m i c i ' p e l a mSa, distrbios genticos e fatores sclo-culturais. A

presena de'mutipli fatores'de risco aumenta a probabilidade de deficincia do desenvolvimento;';'; ' : ' 'j DESENVOLVIMENTO ." % . ! ; . ^ \ .; :'
!

NEROPStCOMtOR

''

1. rri histria'de ! 'qulsSd' jrifa^ou^des]guaj dos marcos do desenvolvimento em i quaquQrhfyei;lnclubido cognSp, fala e kiguagem/ha 8 bllldadesj^orBSdalicadas e i grosseiras, qobTOdadee d adaptao ou psloossocials,', deve alertar b pediatra para .neossldad de ma avallo mais: acurada: ! ' ':' ! : ! : *!;**-5 2; A .javajlaa'' ds atividades^ da^ criana pelos pais constitui-Juma Informao anamnslca.
!;::

Importante

" i*

W EXAME FSICO E
deficincia de desenvolvimento.

NEUROLGICO

O exame fsico geral e o e x a m e neurolgico integram a avaliao da criana c o m

Sinais e slntvmas yue mer&cem ateno?

f. Anormalidades congnfts grandes e pequenas,''

....... ,,,|. . . . .... ..,. . . . . . ;. . .

i i :

'
.. j

2. Sinais cutneos (ex.: manchas acastanhadas).

3. Sinais oculares ou malformaes do pavilho.aurleular. A triagem da audio e da viso devo constituir parte do exame de rotina de uma criana saudvel. A mensuro d aculdade auditiva, em qualquer criana portadora de retardo da linguagem receptiva ou expressiva essencial pBra a dlferenclaSo entre a surdez, retardo mental e atraso simples na aquisio da linguagem. 4. Atrasa no DNPM,
i
| ^ J J n ^ a g e m roceptlva capacidade paia entender uma ordem dada expressar ahavs de uma linguagem verbal, gesiuai grfica Linguagem expressiva *"" " " capacidade paia se *

.i

: !

1 -. ^

A manifestao habilidades

mais

comum^ do deficincia Jfcfacte O exame

do DNPM a no aquisio neurolgico clssico permite

das a

adequadas

identificao de distrbios dos neurnios motores superiores e inferiores e delineia a deficincia motora, enquanto que a idade de aquisio de cada marco motor, avaliada evolutivamente, mostra: velocidade de evoluo dos marcos do desenvolvimento;^
_
"~

; qualidade no aquisio desses marcos. Esse lipo de avaliao, multo mais qualitativa do que quantitativa das habilidades adquiridas, determina se existem reas com problemas especficos ou apenas diminuio na velocidade do desenvolvimento.

Neste

tipo

de abordagem, a serem

o tnus

muscular

e os reflexos

so

aspectos

Importantes

avaliados.

O Tnus Mu3cular(P O tnus muscular, estado de tenso permanente e varivel dos msculos, de origem essencialmente reflexa, permite o ajuste das posturas lopais e da atividade geral. que se expresse nervoso nos msculos, o tnus muscular uma atividade do tnus muscular: regida Ainda pelo

sistema

central.

So 3 as propriedades

consistncia,

passividade, extensibilidade. C o n s i s t n c i a : define se h presena de musculatura e/ou paniculo adiposo. Avalia-se atravs da papao, tomando r se,pm toda a. mo 2 , a massa muscular em esludo, geralmente deltides e bceps., ; qrjiumentee. uniforma #nos quadro membros e deve ser analisada de modo comparativo; em cada* msculo separadamente, procura de diferenas que possam ter significao clinica - hlpotrofla geral ou localizada dewe c o n s t i t u i r sinal de alerta. P a s s i v i d a d e : o exame busca a maior ou menor dificuldade que apresenlam_o.s_

msculos e tendes mobilizao passiva.

Ao se pinar os msculos com o Indicador e o polegar. provvel que se rnea somenle a consistncia do paniculo adiposo

34

1
M

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No primeiro semestre, h maior dificuldade em se conseguir flexionar a cabea da criana do que em estend-Ja; nos membros, ao contrrio, predomina o tnus do plano flexor3. Uma outra forma de avaliar a passividade a mobilizao suave (balanceio) dos membros, para medir a maior ou menor amplitude dos deslocamentos que Imprime ao segmento distai. A cabea do recm-nascido e do lactente muito pequeno mostra ampla passividade; adquire, porm, firmeza semana aps semana e, em torno do quarto ms,

praticamente no balana ao girar-se o tronco. Ocorre o inverso com os membros (superiores e Inferiores): mximo de resistncia eo balanceio ao nascer, com

diminuio progressiva at a livre passividade, em fins do segundo semestre. Extenslbllldade: mede o alongamento que sofrem os msculos, tendes e ligamentos quando se afastam I _passivamente t
*

seus pontos de insero. Ao contrrio

da

consistncia e passividade, a extensibllidade pode ser quantificada em nmeros, atravs da medida do engulo de abertura de dois segmentos dos membros. Na prtica avalia-se, mais freqentemente, a extensibilidade dos msculos adulores das coxas e do ngulo popliteo. Extensibilidade d o s m s c u l o s a d u t o r e s das c o x a s : com a criana em decbito dorsal, pernas flexionadas, segurando-se seus joelhos e separando-os ao mximo sem forar, mede-se o ngulo aberto entre as coxas, com vrtice no pbis; tal no ultrapassa at um mximo os 90 durante o primei no trimestre ngulo

e aumenla progressivamente, ano (Fig. 1-2).

de 120 a 160 no final do primeiro

Fig. 1 - 2. Manobra para medir o ngulo adutor da coxa

Constala-se lal fato ao pegar com toda a mo o segmento distai de um membro e sentir sua resistncia ao ser estendido 35

^K-,

.<V> '.'

ngulo popleo: com a criana_em decbito dorsal, flexionando-se ao mximo as coxas sobre o abdome. procura-se aproximar os ps do rosto da criana, abrindo ao mximo o ngulo popllleo. sem forar, Durante no segundo q primeiro trimestre, esse ngulo de 90^ de 120 e alm dos seis meses de 150 a 18Q (FIg.3-4).

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A

J
1

QOs

Reflexos So reaes automticas desencadeadas por estmulos que impressionam diversos receptores e tendem a favorecer a adequao do indivduo ao ambiente. medida
>

que evolui a maturao do sistema nervoso, cs estmulos que desencadeiam reflexos vo provocando resposlas menos automticas, cada vez mais voluntrias.
REFLEXO D E M O R O O U " R E F L E X O DE B R A O S EM CRUZM:

manifesta-se

quando

a criana

estimulada por som alto ou por manobra que altere sua posio em relao ao espao; com resposta simultnea em ambos os lados d o . corpo, a criana abre e fecha os braos como se estivesse dando um abrao (fig.5): Esle reflexo est presente ao nascimento at o final e do

desaparece
L

gradativamente

quinto ms de vida. Qualquer assimetria observada, jinajjuspeito, ou ainda, permanncia devendo-se

3S

alm sua

da idade causa,

limite,

deve ser considerada

investigar

REFLEXO

TNICO-CERVICAL

ASSIMTRICO

(RTC):

um

reflexo de grande importncLa_para o desenvolvimento do conhecimento do corpo e de sua situao no

espao. No r e c m - n a s c i d o , esse reflexo resulta da tendncia em manter a cabea voltada para um lado, com o brao correspondente estendido e o outro flexionado - "atitude de esqrimista" 4 (fig.6) - atitude esta observada tanto no decbilo dorsal como no ventral. Graas ao RTC, a mo, como objeto mvel, cruza freqentemente o campo d vis^o da criana, e essa reiterao do estimulo visual faz com que. ela fixe sua ateno neste objeto (a mo) e o reconhea como parte de seu corpo. O conhecimento de cada mo se integra em separado: a criana ignora a mo que no v e, por no ter noo da permanncia dos objetos, essa dissociao a leva a desconhecer o hemi-

rnundo que fica s suas costas e a ajuda a concentrar-se no objeto que est em frente a seus olhos.

Corno a maioria d o s reflexos a r c a i c o s , o RTC est presente s o m e n t e durante os p r i m e i r o s meses da vida t porm, deixa profundas marcas na conduta psicomotora da criana, pois lhe d ' a s bases do conhecimeno da mo, marco fundamental do

esquema corporal normal. A persistncia da atitude de e s q r i m i s t a , rioida e estereotipada, mesmo na idade em que sua presena fisiolgica, sugere patoioqia, geralmente leso cerebral; sua ausncia se observa em alteraes congnitas do sistema nervoso, como nos lactentes afetados pela sindrome de Down.
REFLEXO DOS OLHOS DE BONECA.

Durante o repouso vigil, as pupilas do lactente ocupam o

centro das aberturas palpebrais; se com uma das mos se imprime cabea um movimento de rotao, os globos oculares no acompanham tal movimento,

parecendo deslocar-se em sentido inverso: as pupilas ficam descentralizadas em relao s aberturas das plpebras, persistindo assim por breves instantes,

recuperando, ento, lentamente, sua localizao habitual. H uma rpida atenuao deste reflexo a partir do d c i m o dia de vida nos nascidos de termo: ele

O bebo dR poucos meses permanece grande parle do lempo no seu bero, em viglia, e a atitude taletlzada da cabea permite a investigao do mundo sua volta. 37

& j t o t _ _

progressivamente inibido e logo substitudo pefo reflexo de fixao ocu/ar (dirigido <3o obfe/o de interesseK gue-marca, em torno de u m ms d e Idade, o termino da etaoa motora no desenvolvimento da viso, dando passagem etapa sensoriai.
REFLEXO M O - B O C A :

presente nos recm-nascidos de termo e pr-termo, atenua-se. A.

progressivamente, no decorrer do terceiro ms, para desaparecer n guarto

pesquisa desse reflexo consiste em exercer presso com os polegares sobre as parnas das mos do laclente, obtendo-se como resposta a rotao de sua cabea para a linha mdia, acompanhada da abertura da boca. Precisamente nesta idade fica ^^estabelecida a coordenao sensrio-motora entre as mos t os olhos e a boca 5 .
O U T R O S REFLEXOS ARCAICOS:

A marcha reflexa costuma desaparecer entre os" dois e

.dois jneses e meio de vida; o renexode_reUflcaao do tronco, pouco depois, e o reflexo de apoio 8 , sincronicamente com a maioria dos reflexos arcaicos, ao se completarem os trs meses de idade. Em alguns casos normais, particularmente ern crianas multo estimuladas, o reflexo de apoio perdura at coex!stlr_com_ os primeiros esbpos do apoio definitivo.
LV R E F L E X O S SUPERFICIAIS:

so desencadeados por estmulos externos

potencialmente

agressores e consistem em respostas motoras em flexo ou com tendncia separao entre a zona tocada e o objeto estimulante.
.

a) reflexo c o r n e a n o ^ a estimulao suave da crnea com um fiapo de algodo determina uma ativa contrao do msculo orbicular das ppebras. Esta resposta inata, defensiva, est presente nos recm-nascidos de termo e nos pr-termo, sendo fcil provoc-la em crianas de todas as idades. Igual resposta, isto , contrao do orbicular, obtida ao se estimular a conjyntiva - reflexo c o n l u n t l v a l - ou ainda os clios - reflexo ciliar. b) reflexos orais: compreendem os reflexos_jde busca^ suco
' * " ** " *
%

deglutio.
M

presentes desde o nascimento, mesmo em recm-nascidos pr-lermo (possibilitam o ato de alimentar-se). Passado o perodo perinatal, no so considerados como normais, pois progridem do ato reflexo para o pr-consciente e, finalmente, para o voluntrio.
Os ladentes, entre o terceiro e o quinto m<Ss de vida. levam beca todos os objetos que apanham em suas mos para obter, atravs do tato orai, melhor conhecimento de sua superfcie, consistncia, textura e t c , o que enriquece e compementa os dados recebidos alravs da YSO e do lato manual Ao segurar-se o lactente pelo tronco, apoiando suas plantas dos ps sobre um plano, observa-se como resposta o endireitamento do tronco, podendo ele. assim, dar inicio marcha reflexa 38

l.

REFLEXOS MUSCULARES PROFUNDOS.

A arrelexia generalizada ou localizada sempre

patolgica; respostas francamente hiperativas, persistentes em exames repetidos em diferentes "condies, devem ser consideradas sinais suspeitos. So tambm

anorrpais as repetidas assimetrias nas respostas, ainda mais se integram um contexto clnico de outras desigualdades morolglcas, posturai3 ou prxlcas 7 .

9 O LACTENTE DO PRIMEIRO TRIMESTRE

A conduta do laclent do primeiro trimestre regida por reflexos arcaicos, mas estes no so movimentos desordenados ao contrrio, obedecem a mudanas tnicas assimtricas dos msculos do pescoo e aos Impulsos flexores e abdutores presentes no pequeno laclenle.
-

* / Sua cabea nunca permanece

por longo tempo na linha mdia e responde

facilmente a estmulos sensoriais, que provocam respostas reflexas. c y Os membros normalmente ficam flexionados; os dedos tambm flexionados fecham os", punhos, e os poiegares se opem, geralmente por fora, aos outros dedos. A aduo dos poiegares, alojados no oco das palmas das mos, semi-oculto pelos demais dedos, intermitente. A persistncia da aduo do poleoar no normal. / O lactente, no primeiro ms de via, realiza poucos movimentos ativos com seus olhos (respostas reflexas): lentos deslocamentos em direo luz suave ou brusca ocluso das plpebras quando a luz intensa. A fixao ocularjse instala entre os l_5_.g_20 dias_de vida, primeiro imprecisa^depois bem precisa e dirigida ao objeto de interesse (desaparece o reflexo dos olhos de boneca). J ^ A o final do terceiro ms observa-se o controle ceflico, com sustentao adequada da _cabea_sendo que em decbilo ventra, o lactente consegue elevara cabea do plano.

Cem freqncia o mdico encontrar dificuldades para obler os reflexos musculares profundos nos leclenles, em virtude da seu elevado tnus muscular e sua falta de colaborao. necessrio ser paciente e saber aguardar o momenlo oportuno no inslante de menor movimentao dos membros e de semf-conlrao muscular. Intermediria entre a hipeclonia habitual da viglia e o relaxamento prprio do sono 39

-2FV

M A N O B R A DE L A N D A U : cabea paralGa ao tronco Md flft] do 1 o - ms, c o m a criana suspensa.

. . REFLEXO DO PARAQUEDISTA : (3 o.trimestre) .surge em volta do 9 - ms.

SNAL DE ROSSOLINO: lexo dos aileihcs aps a percusso pida da panla dos ps. Patolgico aps o A- ms.

SINA L D E B B I N 8 K I : normal at 9 meses?

t F

* / A o trazer-se a criana para a posio sentada 8 observa-se a fora de ambos os braos, fora esta avaliada pela simetria na flexo dos mesmos. A presena de hipotonia cervica! ao trazer-se a criana para a posio sentada (fig.7), a elevao da cabea em demasia quando no decbito ventral, bem como a hiperextenso da cabea, formando um arco em decbito dorsal (fig.8), so situaes que sugerem "opisitono'^..

*V A exlensibiiidade do lnus dos membros inferiores, medida pelos ngulos dos

adutores rJa coxa e poplileo (Eig. 1 4)t oscila em (cmo de 90.

(o) / A o final do primeiro t r i m e s t r e : a criana fixa; segue o objeto.em .um ngulo de 180 o1 : , reconhece suas mos;
apresenta o sorriso social.
i .

O sorriso sociai uma etapa malurativa de extrema importncia no desenvolvimento desenvolvimento da psquico criana, normal, porque e/e testemunha ser analisado um com

e deve portanto

base em seus dois principais componentes: qualidade e o momento

no qual aparece.

* Na posico sentada com apoio, sua cabea pode ainda oscilar paia todas as direes. O opisltono acentuado ou os cotovelos ditigidos excessivamente paia trs expressam hiperionia e podem sugerir um sinal clinico precoce de leses do sistema nervoso. Pesquisa-se a fixao e segimnt oclar utilizando-se, de preferncia, um objeto circular e de cor vermelha AO

 ; '* .
(
1 !

A qualidade

do primeiro

sorriso.

O surgimento do primeiro sorriso real possui

um significado intrnseco p9ra""desenvolvimento, ou seja, ele aparece quando a criana f adquiriu a fixao do olhar, a capacidade de seguir um objeto mvel em seu campo visual e de observar o rosto humano, olhando nos olhos da pessoa que a fila. Desta etapa em diante, a criana torna-se progressivamente capaz de refletir expresses variadas e relalivamente adequadas. Inicialmente o sorriso se localiza na face, posteriormente expande-se para todo corpo numa
.
11

resposta harmoniosa de contato. Essa manleslaco deve ser considerada a primeira tentativa da linguagem.

coma

poca de aparecimento,

O aparecimento desta funo ocorre ern uma poca

bem definida 11 , entre a sexta e a dcima semanas de vida. 0 Impulso dado pelos processos de maturao, mas inegvel que o ambiente proporciona a oportunidade para o surgimento do sorriso, sendo, ento, Importante a Interao maturao x ambiente.

&

/ O Reflexo de Moro ainda est presente nesse perodo (por freqenlemenle provocar irritao e choro deve ser realizado ao final do exame).

Concluindo, o final do primeiro trimestre a criana deve apresentar:

rr MARCOS DO DESENVOLVIMENTO NEURQPSICOMOTQR AO

. ';!;;
.!

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. .

DO PRIMEIRO
f . r . i: :

TRIMESTRE
1. .* .*

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51*
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1. Sustentao cflh .. 1 ; 2. Fixao Q snufm&nto ocufar m. 80 craus I

! . ' : 11 :1 : . !

?!'
' \ \ '

r )

1 ! :: i . 1 . ' I ; '
.

I 3. Sorriso sccfn/
.1

\ .

4.'Reconhecimento

das mosQogo das mos)

N3o esquecer que na avalIaSo de prematuros, deve-se considerar sua Idade corrigida. Idade corrigida a idade :onolg<ca (em meses) menos o nmeio de meses necessrios para cumprir a gestao a lermo Por exemplo, um feni3luKj de 7 meses de idade cronolgica, nascido com n meses de Idade gestacionaf (3 meses anles do termo), lem ua irlade corrigida para 4 meses (7 - 3). Esan correo se [az somente at o 18 meses.

4"

>* I

m
ti
i *

^jn^^eAertspara _

Distrbios no Desenvolvimento (O a 3 meses de idade)

j:
Nolprimeir
.
i

trimestre, pois podem

os desvios persistir

da maturao

so considerados

como

SINAIS

DE

ALERTA,

ri

(patologia?) mensalmente

ou desaparecer para se

(normalidade), o progresso

portanto das

devem ser ~T aquisies,

11
(!

monltor2ados j

pesquisar

i
t

H d e se considerar, aqui, q u e um nico

sinal

de alerta

no faz diagnstico

e que o

mais importante s a b e r s u s p e i t a r de u m recm-nascido o u lactente patolgico, a fim de acompanh-lo, orientando sua famlia adequadamente, c o m o cuidado de no praticar iarogenias s custas de um diagnstico precipitado (que ser tanto mais errneo quanto mais precoce). Quando a criana apresenta um conjunto de sinais de alerta, o pediatra

j deve iniciar a investigao desses sinais (soroogia para infeces intra-uterinas, Rx de crnio, uilra-sonografia cerebral, etc.) e at encaminhar para o neuropediara, se esses sinais forem b e m estabelecidos, no deixando, claro, de orientar a me quanto ac

:
i -

reforo do vnculo materno e estimulaao dessa criana. ;

?. -

; *
VpanOM
v ~ i i

i 'SINAIS DE ALERTA NO PERODO

i:
i

NEONATAL

1. M vlgllncfa

ou vigilncia nela [a Viglia favorea ,recpliydap9 a a reatividade especfica lSncfa nula (a viglia fvreca /cptryitfeds a a reaivi
I . I . . . ..'', Ir . . i . ! ...: I

aos.sstlmufcs tnteii, t auditivos b visuais)!'! ?:1^!! |!!!ii"':i"?*&!

';' . ! iI . : ; : ; ; . . I ' ! I 1 ' . . '.

i"!-i, ;
: '.

21 Choro estridente,

inexnqulvQl,

substitudo
a

I * f : | ' ! | | IJ !.' : : }' : : . . : . .1

por. um gemido ritmado,

l :a :

tolnquietanto
:
'.

.:' . : ; r \ ' :' ' !

quanto a ausncia do cftr...>.[ , :.;; ii^;i|i!|l!S l'S.' 3. Distrbios

'-

' : " ; . .

i : movimentos ou clonlas).
a ,

da nrctildado;usncladetyidade
. . . . I . . I ' | ' ' I | I M , I I I

espontnea

ou excesso de (tmmula&es

bruscos
.? .'-

(rpidos oU lento*} amplos) o movimentos

anormais

4:

Sinais ocuiarvs p-aiolgichn (fkp&S.djjtvfsdok ou con7.kxcss.so de movimentos anormais). 5* CcniprQm^ttinntO dOS muSCUlOS do pescoo e do tronca (cabea pendente quando a criana puxada pelos punhos; mantm a criana sentada).
! , . . . . . ' . i

no endfrelamento
:!

espontnea ' i ':

da cabea quando se

! :l!;

6, Em posio de p sustQntada!

a queda 4 global ou os membros Inferiores cado para a frente.

se acham em

extenso ativai mas o tronca permanece

. i * :
i I

42

.
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I *'

I
1
I I

jt"C i?

fcfM

j r* cc>j. c * f t f

tcvtitf,

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,-lCc^r-

fKy****r* flC%4* U!

. \

/. Olhar apaado, pouco ntet&sse pelo ambienta Z

&

Ausncia de concordncia errtre a qualidade pslccafotlva B a voluo motora.

i ' : : i t

3. Ausncia da esttica da cabea 4.' Polerespermanentemente 6. ritabliidade

; : I.

. . . . .

'

; ' * ; *

aduzidos

5. Ausncia de sorriso social ou sorriso social pobre

Os principais deswios, durante esta eiapa do desenvolvimento, so definidos

.

pelo

no corno

H (racido

" i

aparecimento
'

dos

marcos

representativos

de uma

maturao

adequada,

anteriormente. Em Iug3r do quadro rico em osicoaelividade e atividade motora, o

exarie revela retardo, pobreza ou mesmo ausncia das aquisies caractersticas deste : perodo. Importante lembrar que a m qualidade
<

das aquisies

mais alarmante

do

que i lentido
-

de seu

aparecimento.

Des.va fornia, a presena de sinais de alerta e de outros, como estrabismo unilateral. convergente, sobressalto, clonias; choro freqente e difcil de acalmar, excitabiidade

evidente, representa uma orienlao importante no diagnstico dos casos que podem ser patolgicos nesta idade, principalmente quando h uma associao de sintomas, resultantes de um ia lentido psicoafetiva
i

e de um distrbio

motor

do eixo corporal.

Nesta situao,

dev^-se suspeitar de um comprometimento global e precoce (encefalopatia grave) de qualquer etiologia (melablica, gentica, lesional).
VGLA^CA DE DEVE-SE, IMPERATVAMENTE, AUMENTAR A INICIAR UMA INVESTIGAO PERTINENTE E

robo LACT5NTE

COM TAIS

SINAIS,

ORIENTAR Q U A N T O A E S T I M U L A A O DAS R E A S D E F A S A D A S .

.-

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I
43

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i !

. / 1

LACTE.&JE-DO-SE-GUNB9-TRIMESTfE-

i',!

I O ^ c i e n t e do 2 gundo trimestre apresenta-se muito mais contactado com o meio, Sorridente, explora o mundo c o m o olhar, mos, boca, movimentos dos membros e do

jorpo

ii
1!

II /n/c/o cfes re/ap<3es enreoEu^e mesmo e de um mundo no SQU

o Melo, e da aquisio redor.

da

percepo_de_sl

Em decbito dorsal assume p o s t u r a com o tronco bem firme sobre o plano de apoio, pom excelente! mobilidade dos m e m b r o s 1 2 e rotaes voluntrias da cabea, quando u . segue com os olhos algum objeto 1 3 . y Estabelece-se corporais,
11

uma

comunicao e vocais

verbal mais

aprimorada, rica

em

movimentos o lactenle

faciais

(vocalizaes),

especialmente

quando

estimulado face a face (idade da intensa atrao pelo roslo humano).

l
\t .

/ R r s i s t e o sorriso social, francamente dedicado ao rosto humano, agora com < preferncia pelo da me. Ao final do trimestre observa-se um sorriso amplo somado a alegres gargalhadas do beb, desencadeadas geralmente por brincadeiras corporais

tue produzem iprazer,

?i
..

/ O i n a r mais elevado para a frustrao que no primeiro Irimeshe: inicialmente ele olha, estranhando a pessoa que provocou a privao, porm sem chorar, pelo menos
r-

c:l
.

decorridos

alguns

segundos;

em

seguida

pode

se Fig. 9. Preenso palmar voluntria.

desencadear o choro.
hI

/ A p s a perda do reflexo de preenso palmar o lactenle passa por um perodo de silncio na preenso palmar - as mos no

reagem ao contato com o objeto que pode durar desde poucos daa at cerca de um rns, q u a n d o as mos parecem nunca haver sido utilizadas para segurar. Mas isso no significa que ele - :

Os quatros membros perderam a rigidez de boneca que apresentavam no bimestre anterior e se apresentam flexveis. ttex\o>}ados sem augu\cs agudos, aduzidos sem \ct\socs conua o liax ou aduzidos com sclluta l a n l o membros superiores como infetior.es eslo na unha mdia, urna vez que, como a cabea, se liberam da assimetria tnico<ervical; graas a isto podem sje entrecruzar, (ocar rno com mo, p com p o mo com p proporcionando mais confft&imenfo de seu esquema corporal. O segumenlo ocular BmjISOj jTQ_senjjdo transvprj^nl occxre se o objelo sobre o qual fixa o olhar no se perde de vista cm nenhum momento, n sentido vertical, p_ara li s. by?ve_^je_uns_poucos graus, para a (rente mais extenso, e a cabe^p. flexionando-se.jncompanha o deslocamento dos oUios

l li
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JT

I
i;

l\ prca o interesse pelos objetos; ao contrrio, ante um objeto suficientemente I : motivante manifesta interesse,_agitando os braos. Logo aps. ainda.no segundo li i ; t oI trimestre, ele adquire a preenso palmar voluntria do objeto, bem como os explora | melhor e os transfere de unia mo p a r a o u t r a (fig.9). z/ [I --.-*-4| -" " '' ~" G segundo trimestre de vida p o d e ser c o n s i d e r a d o c o m o o m o m e n t o essencial
li 5 . . *i

; para avaliao do d e s e n v o l v i m e n t o n e u r o p s l c o m o t o r d o lactente: nessa poca

A

i: FI

II que ocorre Io aparecimento de uma m o d i f i c a o total do tnus

I i

I<

' b a s e .

muscular.de

]
t
3 -I

v O lactente comea a sair da hipertonia fisiolgica para entrar na fase de hipotonia^

ti

pnorrnal, Mas;isto se faz progressivamente, com uma ordem topogrfica determinada.

1
.4
J
<

JHInicia-se em membros superiores e atinge membros inferiores, onde o ngulo poplito fjde 90 passa^ gradatjvamente para 180, possibilitando que a criana, tal como fizera .com a mo, explore os ps e at os leve boca [jogo
. '

dos ps).

Enquanto essa simuilaneamente,

^hipotonia atinge os membros (astasia-abasa M , fg. 10), observa-se,

<

Ijum refpro dp tnus do eixo (do tronco ao pescoo). Esse paradoxo na maturao tnica .- reviravolta
. . .

fisiolgica

do tnus

- essencial; a hiootonia de membros

possibilita uma base maior de sustentao pela abertura do ngulo adutor da coxa e n do ngulo pcplleo, e a hiperjorVa d(e [ronco possibilita o sentar-se com apoio das

[nos (senlarrn (ripe, fig. 11).

^***

i !

i;

si
h

Fg. 10. Aslasia-nbasia.

Fig. 11. Sentar em trip

A nalaaln-abasla ocorre! cm torno do G" mes de vida, quando M a reviravolta fisiolgica do tono isto o tronco fica h.peiOmco e os membros hipcXnicos; assim, se colocarmos a criana de p. ela no se sustentar

45

I
t .-

* IP

p*

f
4f Agora ee larnbm j passa_ r a p i d a m e n t e , d o , decbilo dorsal.para.o_yruraLe_\ce. e - versa (rolar) ; bem como j retira.rapidamente tecidos que possam estar sobre sua
' i

face, sufocafdo-a (ao de defesa).

Nesse periodor importante, ento, destacar os principais marco3 do desenvolvimento

'3
** A 3
Ti '4 / .'-i --?

| j neuropsicorribtor que definem urna maturao adequada.

M , m m
I .
.j .
i

, j

M^AQ9JJlQJ^saiYP_waMNIQ i ' > ;i

,

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'TI
i-

;;:; NEUROPS1C0MQTQR AO FINAL DO SECUNDO ':.::

( ' . ' I J ' * l ! * l . ." * , ' ." ; a i

-r> Ai Vi

Q Rovlravofta
7'
I

Fisiolgico

cio tns
I:
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11

'&

i
3

O S e n t a r e m fr/p '' ^iSl-t- .' : ;?.'

I ;

1 . .

Pjeenso palmar voluntria

.. , . """" " " - ! I. .

,
1 1

,1

N
-1 f

Reconhecimento
i

dos ps (Jogo dos ps)

:
t.

:.: i Ir
v >

Sinais de Orientao para os Distrbios do Desenvolvimento

- :
T

>
'

Neuropsicomotor (4 a 6 meses de idade)

*:

Nesse perodo, o pediatra tem que estar particularmente alento para a maturao do lnus: i: a c!i3mad3 reviravolta fisiolgica do tnus e o maior contato da criana com
1.

amtiente. A exlensibilidade de seus membros mxima aos seis meses de idade (ngulo poplteo de 18Ca). permitindo! criana brincar de agarrar os ps e os levar facilmente boca; no
*' 3
St

pode mais sustentar o peso do corpo quando colocada de p e nem tampouco apresenta
i I " " i .

masha-r.eRexa: o estado de stasia-abasia (nem endireitamenlo do tronco"'-sBfe o solo, n e - marcha). Esta hipolonia, porm, no atinge o eixo corporal peio contrrio, o refora com.o aparecimento de novas funes motoras: a esttica da cabea e o sentar com apoio,
.

com ajuda de seus prprios membros (sentar em trip). -: j. Os .graves desvies encontrados nesta idade decorrem exatamente da no aquisio das caractersticas desta etapa'
:
r' -

I
\\

46

I
li

II
V 4

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i.
! I

\J

ir

II li

i I i

I:I

I
' r

em

lugar

da

hipolonia tronco, o

dos- membros

da

! :

hijgertonia!! de

lactente membros

patolgico inferiores

j!

manifesta 1 urna rigidez

dos

(ngulo poplileo e adutores da coxa com tendncia a se fechar, ps eqinos, pernas enlrecruzadas ou

i
J

li
II

pernas em tesoura - fig.12) e hipolonia de tronco, com m esttica da cabea.

i
\

I
tr

j
S
*

comprometimento da motilidade, do psiquismo e da interao com o ambiente: diferentemente da

| i
*'

Fig. 12. Criana com transtorno motor.

1
i
4

criana

normal,

que

se

caracteriza

por

sua

'X i

atividade organizada, eficaz e dirigida, a criana patolgica parada, murnificada. ou

n t o irritada, apresentando movimentos raros, lentos, incompletos e se.n dre-o, ou

ainda, mais raramente, movimentos bruscos, amplos, do tipo descargas motoras e I estereotipadas; po^.-- ainda apresentar salvas clnicas e aletcse. Nestes c a s o s , a 11 hiperexctabilfdado ou c h o r o intenso e incontrolvel (reao excessiva, catastrfica para uma causa desencadeante mnima) e a frritabilidade s3o os
l sinais do i:
i

onontao

pnra

os

distrbios

do

DNPM

que

merecem

ser

m o n i t o r i z a d s . Podem ser observados ainda a m qualidade do seu interesse pelo meio: olhar1'vazio ou apagado, acompanhamento ocuiar descontnuo, pouco interesse II pelos objetos, preenso do objeto levado boca sem t-lo oihado e explorado . ;;. adequadamente, ateno reduzida ou nula.
-

A persistncia
|!

no

estgio

anterior

de desenvolvimento, de'funes
nos

com

qualidade

na

execuo ou repeties
(pqkslstr no jogo das

inadequadas
mos, por

que deveriam
orientam para

ser mais

evoludas
de

exemplo)

a possibilidade

distrbios

srios,

ASSIM, NESTA FASE,

os

ANTIGOS SINAIS, QUE ERAM -

SINAIS DE ALERTA, J MERECENDO

NOS ORIENTAM

PARA UM AGRAVO

MAIS ESTABELECIDO

SNAJS DE ORIENTAO

UMA INTERVENO MAIS PROFUNDA COM AUXLIO DE UM ESPECIALISTA NA REA.

I
li

I!

II- '
r,

?/^A.rSDEJ?^fESTAO
;

PAUTOS DISTRBIOSDO TRIMESTRE DE VIDA

DNPM AO FINAL DQ S f U r a im fVcc~/fm /JA- ^V

SEGUNDO j Q

Hipertonla de membroal ngufoa odutonxa cte ca*a ff pop/lteos nm tomo d*

i i

70* ps eqinos, mos fechadas persistentemente.

*
' 4

., ^c<5"'
A

* *
. . . .

Q Q
I

Hlpotonta ao nvel do eixo corporal: m esttica da cabea.

.i

,.1

Irrltabilldade, choro continuo de difcil resoluo. Ge**** Olhar pobre, pouco Interesso na explorao de objetos. Persistncia do estado anterior do desenvolvimento.

PI

'
S.4

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!

^ " . ^ * < * i ~ . .

9
/ >

\
a

A3
h

GLACTENTEDO

TERCEIRO TRIMESTRE

(wj

ti
j ; / S e , at os 6 meses, ainda V
> V \
I

! A drana do lerc&iro trimestre ativa e exploradora do universo que a cerca, uma vez que. nesse perodo, est adquirindo conscincia de si mesma. no se defendia dos estranhos, agora os oha c o m dos

desconfiana e. pode estranhar, apresentando choro desconsolado {"angstia oito rnese*s"V

/ A s mos. j suas conhecidas, no desperta:n interesse especial e servem agora I

i. ;
i i

l i ^A.curiosicfde concenlra-sc nos ps e, em decbito dorsal, os apanha, manuseia e f os leva boca - movimentos permitidos pela exlensibilidade de seus msculos e

li '

para explorar o meio.

ligarnenlos

Com a investigao dos ps, termina a primeira e superficial auto-

explorao do corpo e a criana adquire, assim, dados suficientes para estrufurar um esquema corporal elementar o (racionado. yAt o fim deste trimestre, a criana j senta sem, apoio e apresenta
" ~~~~-

reaes

;
t
i

voluntrias dezequ{UbQ-)aSi^l~e4tonlalL (Fig.13-14-15).

' E^lbilo lateral. CK3 setUir que pode cair Inicialmente, defende-se rapidamente com uma das mos Equilbrio frontal ou p a r a q u e d a o : copocidade de defender sua face quando sente que haver uma queda ionla' tiiiobra piojeland-se a ciiarin com o resto ciaig.*do paia a mesa. ela tetpcnde com uma excelente e eficaz rea^o A t -bonur?io dz queda Cpmoqucismo')

l
Fj
;

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- PM" ^ . r -

i-

l/frt
4

I!
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l I

11

I
[j

Fig. 13. j Senlar sem apoio.

Fig. 14. Equilbrio lateral.

Fig. 15. Pra-quedas

!
l
* r

jdechi
sentar, rguendo-se; todo o corpo participa desse esforo. / N a posio sentada sem apoio, a liberao das mos permite a manipulao de utenslios, brinquedos e de partes de seu corpo que lhe eram familiares na posio d2-. decbito dorsal, porm no na posio sentada, com o que o lactente
I I

refora

I eierincias e afirma conhecimentos.

1

/ ) p9sa^j^^s_ge i nitais_co_nio_partes in(egran^es_do corpo, jo.cand>cs com suas ..mos. / A jpreenso, que antes era palmaQ_comea a ser sqBstituda.pelo.tipo pina radial inferior (Fig. 16), na qual j jse delineia a utilizao do polegar. / Q u a n d o o objete agarrado, inicia-se um jogo IncessanlB-^
<de : ;

' l 1i

" "

j""

lranserncia do mesmo, de uma mo para outra,

somente interrompido quando levado boca, o que enriquece o conhecimento da

j.

cripna, atravs do lato oral.

yPdffgjtprnbm adquirir a posio postura! e_maQ^L^3.JB^^S^m.

sustentao

V' proria apoiandd-se com suas mos em pessoas ou mveis.

i -

li
^

49

ti

.f:i.i

i i

F
<

1; 1

/ A

linguagem corporal, somada a ,3gns linguodentajs_(tatal, d a d a d ^ n e g e n e ) e,

particularmente quando chora, a silabas francamente labiais, lorna-se cada vez mais
* #'

i-

rica e expressiva. Desia maneira, os indiferenciados

mamam

e papap

iro

adquirindo valor de smbolos: m a m a , pap. Portanto, a criana do terceiro Irlmestte entra em comunicao fluente com o ambiente de sua famlia e j capla, m e s m o , matizes ou vozes, aos quais reage adequadamente.
!

/ P o r meio'.de gestos e movimentos, expressa-se com linguagem corporal e g e s t u a U

!
a

que n o tardar a ser enriquecida e logo substituda pelos primeiros balbucios da

I

* 5

I
-
I

linguagem oral.

./-*

MARCOSDO
.. . .* i l !* 't

DESENVOLVIMENTO
I t.*
A L D O T E R C E I R O i R J M

NEUROPSICOMOTOR
* t* *
E S T R E D E V I D A ; j | ! j , ,

AO

>*'.'. ri
. . . . i : ;
J

I , . . I .

O D Q
1 i

Sentar sem opolo

\:\--: i-V -':-

' . , .

. . . . . . . .

j:J!li:
i i.;. :
i : :

Preen$2 tipo pina inferior '' Reaes

....... ....*^

equilbrairfas
.......... . , ,. .

Estranhar'

I
i
t

Sinais de Certeza para os Distrbios do Desenvolvimento i Neuropsicomotor (7 a 9 meses de idade)

i i

A idade-chave de 7-9 meses constitui um iiarco essenc/ai porque nesta fase que

obser/afnos acentuao
I .

a fixao da sfndrome

definitiva patolgica prazo

da normalizao

comeada a

o u , pelo

contrrio,

que se define pouco de um distrbio DE ALERTA v*o s e tomar

pouco. ser definido seguidos durante dos se essa SINAIS estiverem

Assim
t I

o prognstico porque

a longo

poder

etapa,

os chamados

SINAIS

(0 a 3 meses)t SINAIS

DESORIENTAO (4 a G meses), I evrqentes nesta fase de vida.

DE CERTEZA

50

 H B

CRIANA

Li
i

t !

i ;

i DIAGNSTICO |DE DISTRBIO DO DUPM. J PODE SER ESTABELECIDO E, INDUBITAVELMENTE. UMA COM. TAIS SINAIS DEVER SER ACOMPANHADA POR NEUROPEDIATRA E OUTROS

PROFISSIONAIS DA REA, ASSIM COMO PRECISAR FREQENTAR SISTEMATICAMENTE UM SERVIO ESPECIALIZADO.

II

!
1

SINAIS PE CERTEZA PARA OS DISTRBIOS DO DESENVOLVIMENTO AO

' K f P ' ^ . ' W ^ F N L D W k c m O T R
^

i
H

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uw .VLK. , j m , ^ j v . . : ' J L ^ ^ L - j L ^ T r r n

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> J *

"J I

O No aparecimento dss grandes funes motores, (sentar, sem apelo, de&fpcar-ejcprn apoio) i I i''-1- .:''!!;!M' ;--,!;!J ! I HI: I hM!
t

. . n
f

t
!

a Rigidez dos membros Inferiores**; hlpatonls de tronco.-'

* - I | ", J | * * ! * i ' *I * .
f

.--:
| |

" I

Q. Ausncia ti 'rop^sequIUbriras (pra-quedas equilbrio lateral).\V

A

I!
I

' Q Pronht Inadequada.''-Ausncia ;;:. Insistentemente fzcliatss

.. * ' ; . . :

l l

dl-pr&enso;

tipo -pina.'
" *

Mos
: ; :

;;;: : :

: i !|;j:" >sff-r-flf|s;"; :' : f ? : , ; : ; : : : i :

f I ! ;

Q Pernas.entrecruzdas e nfebrQos flexionados, "\ ': ' ': Q Ataxa d tronco :'! O Sorriso soclnl pobrQ.
/

I!
|
< i

1 . 1
i ;

:.;;;"-

! :: :! . f-."i s

l Deye-se lembrar que esta idade dominada pelo aparecimento das grandes funes motoras. Elas pedem, entrelanlo, ser imperfeilas, sendo fundamental, portanto, a pesquisa Ij de; uma eventual anarquia topogrfica. Por exemplo, quando um /acene de 7 a 8 meses
\

capaz de sustentar todo peso do corpo e, no entanto, incapaz da ficar santado, constitui um laclnle eminentemente suspeito, porque isso define uma anarquia: ele sustenta o corpo
. -

atravs do reflex em extenso, intenso e durvel, mas incapaz de sentar sem apoio; isto
i }

patolgico e grave, principalmente quando este fato est associado a uma extrema hipbtonia do tronco. Esta anarquia representa o inverso da maturao motora esperada (nq h reviravolta fisiolgica do tnus nem reao de pra-quedas).
.'

i
y|

li

Kifp rigidez devo ser controlada pela evidencio dos ngulos poplltco e adutores da coxa anormalmente pequenos lllexos patelares e ^quileus deinnsindo inlenscs e abalos dmeos 51

L.

II
n

*-.

El
r

O LACTENTEDO

QUARTO
JO-JO.

TRIMESTRE
-

* I

Cljlaclenle do quoilo bimestre cinda ccsluma manipular seu corpo; leva os ps boca, a/ranha o abdome, brinca com seus genitais, mas geralmente dispensa maior inlergsse ao que ocorre ao seu redor, aos objetos que encontra.

s extremamente ativo o muda facilmente de decbito; do decbito dorsal a criana passa facilmente posio sentada; alcana, inclinando-se para a frente, os objetos que lhe Interessam, ou dcsloca-se, sentada, at eles; gira do decbito dorsal eo ventral; arrastando-se ou engatinhando, explora todo o ambiente, y Nessa idade pode ainda utilizar um apoio para passar da posio sentada ou deitada para posio do p; no entanto, j apresenta breve9 e corajosos ensaios de

*3

'A
' .4

Fi

liberao dos membros, ou do outros meios de apoio.

i
i

^1

y Freqentemente, d os primeiros passos sem ajuda, pouco antes ou pouco depois

de completar 12 meses de vida.

t

Eisas so todas atividades voluntrias decorrentes de uma aprendizagem prvia. Nfste perodo a criana adquire noes | aprende a que distncia aspacisis que a ajudam a situar-se no mundo:

ela se encontra do brinquedo buscado (sabe quando

I
i

basta estender o brao para apanhar determinado cbjeto ou quando (em que se

deslocar);
aprendo noes de profundidade (aprende a soltar objetos em queda livre,
17

observa sua queda e o momento do sua chegada ao solo)

-

adquire noo de permanncia

do

objeto1'

11

/ A s funes dos mos se ^uerfeioam ao mximo nesta idade. Da pina inferior, j esboada antes dos nove meses, na qual o indicador e o polegar esto colocados num mesmo plano, passa-se a outro tipo de pina, onde se observa a oposio do polegar (fig.17).

I :

i
f ti

I
H

Vai assim adquirindo noo do espao vertical, que lhe ser especialmente til. quando, ao dar os primeiros passes, dever aprender a cair sem se machucar. ia Somente quando a criana chegar a sdqtiir a ncdo da permanncia dos objelos. ainda que esles desapaream do campo acessvel acs seus sentidos, er-tarflo toftndss as bases da nco de tempo, atravs das recordaes do "Drles*. e da elaborao intelectual "do que esin per vir* ou "por vcftar* depois.

52

\\

l\

O indicador aponta, loca, explora e pega minsculos objetos-com ajuda do pologar. a chamada

pina de um

superior,

marco

importante,

representativo

processo rnaturat[vo_adequado.
Fig. 17. Pina superior.

/ A criana pode se manler de p, graas ao dos msculos extensores do dorso^e dos membros inferiores e iniciar a marcha; esta marcha apresenta-se com base de
sustentao aumentada (ambos os ps esto moderadamente separados).

/Algumas..crianas,, antes de iniciarem a marcha bjpede, exercitam o engatinhar; no entanto, se isto no acontece, no se deve inferir apressadamente a existncia de anomalias neurolgicas, pois o engatinhar n3o consiste em u m marco essericjal
* t

'

d o PNPJfl
vEl-a tambm aprende a lanar voluntariamente objetes, a brincadeira segjirar-solaiL.

voluntria e representa um importante progresso motor e_ intelectual. Alm disso, tem implicaes psicolgicas e sociais: ela est se preparando para os mais ntimos

intercmbios das relaes humanas.

/Em (orno dos dez meses, lei mina a linguagem reflexa propriamente dita a inicia-se a
linguagem simblica, reunida nas primeiras slabas labiais: ma-ma-m, pa-pa-p e ba-ba-b. Com u/n ano, o lactente j costuma apresentar uma linguagem dirigida, bem como j pode apresentar a ppJavra frase1'. A linqyaq,ern_compr.ee_nsiva muito mais ampla que a expiessiva^_eJe__cofTip.re.ende.._as relaes dos mobiles, do brinquedo escondido sob um lenol, apreende as situaes do ambiente e se adapta a elas. Seu vocabulrio se enriquece: 2 a 3 palavras simples e suas entonaes moduladas e variadas constituem um jargo que eqivale a uma linguagem de comunicao, porque tm objetivo.

''(Uma determinada palavra, de acordo cem o rntannao. pede representai uma frase ex boaM! dita com exclamao pcdQ significar beleza, surpicsa, espanto (que bem!*/).; bola dito rapidamente e repelidarnenle pode significar o querer h bola bola bolo (qupro n boln) 53

^ a g s S S S S m ^ ^ NFUROPSlCOMOigRAO
FJMI

nn QUARTO TRIMESTRE DE VIDA '' : '

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UUv/r DC> rw\ji_Q 3 3 l / < E 2 1 t f c

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51

li

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR AO F/fM L DO QUARTO TRIMESTRE DE VIDA '' ' !

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C Q O

pc$lQ_ortozK'.cr> ; Marcha . P/np5 superior Primeiras pa!n\<rn3

CTxcpgyrrg: r i * ^ . . '
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[ I
j:
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r

Distrbios

do Desenvolvimento

Neuropsicomotor
de idade)

I l

" i

k i

(1Q-12 rne*es

h O 4* trimestre de vida (idade de 10-12 meses; ento caracterizado por atividades bem I ' elaboradas: . capacidade para manter-se de p apoiada graas preenso de suas mos;
i

El

El
i I

marcha; > linguagem: . pina superior.

Esse progresso nas aquisies leva a criana a tornar-se independente: mantm-se de p (sinergia ps-mos) com equilbrio adequado; o estado de abasa termina e o laclenle pode deslocar-se ao longo de um apoio, soltar urna das mos para apanhar urn objeto e ento corfinuar a marcha, ao mesmo tempo que investiga os microespaos, graas sua viso j
?!

enl'o madura e sua habilidade com o poisgar e indicador (pina fina). A doj funes psquicas to rpida quanto a das funes motoras.

progressividade Nesta idade, os

disrbics do desenvolvimento podam ser observados atravs de um reforo dos graves

i* i sinais neurolgicos j observados na etapa anterior, sendo importante dois sinais: f ausncia total de sinergia ps-mos ou simulao de uma falsa sustentao

do

I l\ mos e os membros superiores permanecem inativos);

*.

peso do corpo

(a criana permenece de p com o auxlio do apoio torcico, mas as

51

l
* : I \ j

f criana totalmente
! . :

parada

(quando ensaia urna explorao de objetos o faz de forma Nos casos graves apresenta, alm dos movimentos

montona e desajeitada).

anormais (atetose, movimentes involuntrios, etc), uma freqente queda da cabea para a frente devido fadiga ou durante uma breve suspenso da ateno. Finalmente,

a principal

caracterstica

da semioogia global

altamente

patolgica foi

desta

Idade revelar

um comprometimento

cuja Instalao

progressiva.

jTodas as reas podem ser afetadas: motora, psquica, afetiva, intelectual. A

[intensidade pode variar ou estar de acordo com o tipo de comprometimento: i [predominncia motora na neuropatia motora cerebral (paralisia cerebral) e nas i . Jneuropalias hereditrias ou degenerativas de incio precoce; predominncia : intelectual nos futuros deficientes mentais, cujo comprometimento motor pode ter sido precoce, porm parcial, transitrio ou at mesmo ausente. Nos deficientes mltiplos h comprometimento de todas as reas e, nos casos graves, o comprometimento

profundo e global (retardo mental profundo e paralisia cerebral grave)

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1

Dj \'exp!oiuodo
. '.'.'.

melo pii dc$ pf)/ei$ n

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Q Irrsbfdsif
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'ii.rtso fti#of/Vccfo c pobre: ''

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n J
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I
\\

/? 6W/3yV^7/1 >0 SEGUNDO ANO DE VIDA

A criana lorna-so agora cada vez mais independente, graas sua autonomia motora.
i
i

/Normalmente, nessa ldsdo a marcha j se concretizou para a maioria das crianas aquisio da marcha: entre dez e dezoito meses). O mais importante aqui saber o que
*

n
}

st^mptivando o atraso na marcha (causa emocional ou motora), ao invs de Quantificar em meses o atrase, quando este o nico sinal observado. Qualquer que seja a idade do comear a andsr,. devem aparecer sucessivamente a capacidade da marcha rpida, da corrida, egcjlnr degraus ou obstculos (mvoig). *'A_aJiyidade_das mos (pina fina o agilidade dos dedos na execuo de tarefas)

3
7

xtremamentejmpcrtanle, porque a atividade dos membros superiores est muito ligada s. funes, psquicas que, ns3ta idade, esto a cada dia mais eiaboradas. O exame
j

pode ser feito atravs da observao da criana enquanto ela brinca com objetos comuns. . vf;Inicia-se _o_ treinamento demonstrada pea criana,
i

dos

esfincleres.

pela

capacidade

de

compreenso

/ A linguagem (em uma evoluo rpida, muito mais a linguagem compreensiva do que
j .

r-

a( expressiva, O vocabulrio est limitado e m l o r n o dgLJXLpatoffaarassociadajauJuas a duas. O progresso da linguagem se faz da palavra frase at.a.frase agramatical e, em algumas crianas, ale gramatical. O atraso da fala. no precupante nessa fase, muito mais \nipor\zn\e verificar se existo comoreenso (ou seja, obedincia a ordens dadas, descartando assim um pioblema mental ou auditivo) e se existe uma progresso no
i

.
i
I

enriquecimento o vocabulrio.

CONCLUSO
I

Qualquer que seja a idade da cri?;>a no momento do exame, o mais importante uma nnamnesQ que ohJQivo -n expiorado dor divefsos aspectos do seu |i \ avaliao estabelecida ao fina! cfo oxzme deve repousar sobre w
SG

li

desenvolvimento. bases seguras,

porque o oOfeiivo essencial gg ^ ? fnzor uma avaliao do desenvolvimento no <

firmsr

um diactnvilco

definitivo,

/'::?/VJ W O

gor a criana

um ser em crescimento e sim estabelecer percorridas

desenvolvimento compreenso

que pode mudar da evoluo

o curso

de sua maturao, que engloba

uma G as

do conjunto, cssim,

as etapas

! etapas por vir. Podo-so

i

estabelecer,

um piano de ao que viso

investigao,
1 t t

orientao e tratamento das dificuldades apresentadas.

A avaliao deve ser sempre longitudinal: avaliao atual e avaliao evolutiva. Os sinais a cada corte transversal devem ser agrupados em duas categorias 20 e devem sempre manter relaSo com o sinal anterior G posterior, pois a avaliao correta do DNPM consiste sejnpr I em um elo na longa cadeia dao etapas sucessivas que assinalam os dois primeiros anos dg
1

Ivida. necessrio, pqrtnnto, rover a criana suspeita com um intervalo bem determinado
i

para avaliarmos dois fatos: progressividade das aquisies de boa qualidade funcional, por um lado, e regresso paralela dos sinais patolgicos de alarme, por outro Jado. A constatao de um sin iscinde, mesmo guando importante, perde seu valor21 ; a

s
{

associao de sinais suspeitos o infinitamente mais reveadora. 0 agrupamento dos

sintomas engloba um sintoma msi?r, respeitando a hierarquia dos sinais observados, isto
, discriminando os sinais principais o os sinais mais acessrios (por exemplo, uma hipotenia do eixo corporal muito mais importante do que urna simples hipolonia dos membros). O pediatra devo ter cl.riro que, quanto mais jovem for a criana, maior o

dinamismo do desenvolvimento;- pciano, edo elemento esttico, fixo, deve alertar o clnico, quer se trate de lentido ou estagnao das aquisies psicoafelivas ou motoras, ou se trae de uma ixco dos distrbios neurolgicos observados. Essa explorao neurolgica do actente permite exlei iorizar os sinais patolgicos, que poderTi ser residuais ou anunciodoros de um comprometimento deinilivo, seja este gentico, metablico, lesional ou devido a uma maloimoo. Portanto, no decorrer dos dois primeiros anos de vida o desenvolvimento irregular podo ser transitrio, mas este distrbio precoce pode constituir lambem o testemunho do um distrbio mais profundo, que s aparecer com o desenvolvimento das funes superiores, em uma idade muito mais tardia. O elemento
3

Sintomas quu situam a criana sobio a c - v n rfn 'J?r.pnvotvi:t!nlo fisiolgico c sintomas patolgicos, mais es (filamento

:t

ncuiclgicos. indicando o comprometimento cie vrios terrenos, psquico, afetivo, molor. piramidal o u extrapiiomidal, ele , com o nien finalidade de acompanhar $?u d c s ^ m o f v h i i w t c postei ior Uma Irpertonia do membros em uma crir:;:!;- cvjo desenvolvimento dos membtos inferiores petfeito deve ser observada, mnr. quando este fato permanece i^c^ndo durante PS cxpiotaOes seguintes, ele tem Iodas os probabilidades do sof residual, liansit/io e n'<:rn:r.i m piogrcssivamenlo ao chegaimos idade critica dos nove meses

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.4B5
4

-r

fundamental qu9 se dsstscc nu avsao do desenvolvimento que, enquanto h instabilidade, revravoUa, rem3r.sj3f7.cnto e evoluo paralela da inteligncia, podemos
esperar uma normalizao. Mesmo quando esta ainda est distante e parece incerla, ela se faz espontaneamente. Isto , portanto, tranquilizador; ao contrrio, toda fixao e/ou toda anarquia obrigam a um rccro da vigilncia e levam a pensar em uma educao ou reeducao no final do primeiro ano, isto , aps a transposio da barreira dos 9 meses, o que pode surpreender aos pais e teropeuta3,

REFERNCIAS
ALLEN, M C . O tactanta da Alto Risco. Clin. Pnd. Arner. Norte, mar., 1993. P. 517-530.

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-- rf - - #
> I

REFLEXOS

REFLEXO DE M O R O : presente ao nascimenlo, desaparece gradativamente at o final do 5o- ms de vida, ou seja, no Gn- ms no deve existir.

REFLEXO TNICO CERV1CAL ASSIMTRICO OU DE MAGNUS KLEIJN: est piesetile nos primeiros meses de vida, mas se persistente e estereotipado anormal. mais evidente no RN de termo, atingindo o auge entre 1 e 7 me**? e
tendendo a desaparecer no 4a- ms. Sua presena persistente Indicativa de dano cerebral grave. M lexo dos membros do lado nucal e extenso do lado da face REFLEXO DOS OLHOS DA B O N E C A : atenua se a partir do 10*- dia de vida no< recm-nascidos a teimo, progressivnmnnte Inibida e substitudo pelo d * fixnn ocular em torno do 1 o - ms. REFLEXO MO B O C A (BABK!N):presente nos recm-nascidos a teimo e p i termo /yenua-se no decouer do 3 o . ms para desaparecer no ^n- Fica estahelpcirta a coordenao sensrio motora entre as mos olhos e boca

MARCHA R E F L E X A : desaparece enlie os dois e dois e meio meses REFLEXO DE A P O O : desaparec e sincronicamente com a maioria dos rflexo arcaicos com 3 meses de idade.

REFLEXO DE PIPER (quatro pontos cardeais): presente desde o nascimento m recm-nascidos a teimo e incompleto nos pr-teimos . progridem do ato r?(!xo paia o pr-conscienle e finalmente para o voluntrio REFLEXO DE P R E E N S O : tende a de!5?ipnrcer at o 3 : rn^s quando ?ing a piaenso voluntria.

REFLEXO DE EXTENSO OU ALONGAMENTO CRUZADO: desaparec? aps 2.a 3 mases de idade

REFLEXO DE E N C U R V A O DO TRONCO: (Galanl): decbio vendai, 5U?poiiso no ar pela palma da mo, estimula-se os lancos e a criana encuiva o l i o n r n para o lado estimulado.

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
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vv

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PRIMEIRO TRIMESTRE: ngulo adutor da coxa no ultrapassa 90

Angulo popllteo 90
Marcos do desenvolvimento: . sustentao ceflica . fixao e seguimento ocular em 180 'sorriso social . reconhecimento das mos (jogo das mos)

*..-1

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SEGUNDO TRIMESTRE: . Reviravolta fisiolgica do tnus Sentar em trip Preenso palmar voluntiia Reconhecimento dos ps (jogo dos ps) 7ERCRO TRIMESTRE: Sentar sem apoio Preenso tipo pina inferior Reaes equiiibrairias Estranhar - ; Paraquedismo

QUARTO TRIMESTRE: - Posio ortosllica Marcha Pina superior Primeiras palavras

2- ANO Treinamento dos esfincleres Vocabulrio limitado a 10 palavras Linguagem - palavra.ftase OBS: O atraso da faa no preocupante nessa fase, muito mais importante veiificar se existe compieenso. ( descartando um problema montai ou auditivo) e se existo progresso do desenvolvimento do vocabulrio