1

Importancia de la comunicacin para los profesionales sanitarios

Aborrezco lo incomunicable: es la fuente de toda violencia. JEAN PAUL SARTRE. Qu es literatura? (1950)

introduccin a la comunicacin humana

En la dcada de 1950, Jackson, Haley y Weakland, cientficos provenientes de diferentes mbitos del saber (psicologa, ciberntica, etc.) se agruparon en torno a Gregory Bateson y formaron lo que se denomin el Grupo de Palo Alto, en la Universidad de California, Los ngeles (UCLA). Este grupo, a partir de algunos principios elementales de la ciberntica y de la teora general de sistemas, realiz un estudio sistemtico de la comunicacin humana, llegando a ser referentes internacionales sobre el tema. Su obra ha influenciado de forma importante todas las ciencias relacionadas con la comunicacin. En 1971, Watzlawick, Beavin y Jackson, tras analizar el lenguaje de las familias de esquizofrnicos, establecieron los axiomas que se resumen en la tabla 1. Como se comprueba con estos principios, uno siempre est mandando un mensaje a otra persona aunque rechace comunicarse (el mensaje es que no quiere la comunicacin). Los aspectos de contenido y relacional (o digital y analgico) se corresponden con los lenguajes verbal y no verbal, y es lo que se analizar al hablar de la comunicacin no verbal (cap. 5). Por ltimo, el tipo de relacin siempre puede catalogarse como simtrica o complementaria en dependencia de quien ejerza el poder. De este tema se habla en el apartado de los modelos asistenciales, insistiendo en cmo se ha modificado en los ltimos tiempos (cap. 2).

Tabla 1. Axiomas bsicos de la comunicacin humana

No es posible no comunicarse Toda comunicacin tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional La naturaleza de la relacin depende de secuencias de puntuacin de las comunicaciones establecidas por los comunicantes Los seres humanos se comunican tanto digital como analgicamente Todos los intercambios comunicativos son simtricos o complementarios, segn estn basados en la igualdad o en la diferencia

Importancia de la comunicacin para los profesionales sanitarios

formacin en comunicacin
en las profesiones sanitarias
Los profesionales sanitarios suelen invertir entre el 85 y el 90% de su tiempo en comunicarse con los dems, tanto con pacientes como con compaeros (mdicos, enfermeras, trabajadores sociales) o sus propios jefes o medios de comunicacin. Si, adems, mantienen una funcin docente, tambin tienen que comunicarse con alumnos y otros profesores. Curiosamente, en el currculo de estos profesionales no suele existir ni un solo minuto dedicado a la enseanza de tcnicas y habilidades en comunicacin, cuando en otros oficios, como los comerciales, es prctica habitual. No existe tradicin de ensear comunicacin y entrevista en las facultades de medicina ni en las escuelas de enfermera. En pases como Estados Unidos, la enseanza de la comunicacin en las universidades se inici a principios de la dcada de 1970 y en Gran Bretaa, a finales de ella. As, en un estudio de Kahn, Cohen y Jason de 1979, en Estados Unidos, se comprob que el 96% de las facultades de medicina ofreca formacin en comunicacin. Una encuesta posterior (1983) realizada por Wakeford en el Reino Unido, que resuma la situacin del pas en el perodo 1975-1977, mostraba que un tercio de las facultades no ofreca formacin en comunicacin y, en las que exista, se impartan 12 horas grabadas en vdeo (Borrell, 1989). Ya entonces, Wakeford explicaba la ausencia de la asignatura de comunicacin en muchas de las facultades de medicina norteamericanas por las siguientes razones: a) el conservadurismo de las instituciones acadmicas en todos los pases; b) la escasa predisposicin de los profesionales sanitarios para aceptar ideas nuevas, y c) la creencia de que el docente inexperto es tan adecuado como el docente profesional y que, por lo tanto, no es necesario incluir como asignatura tcnicas sencillas como la comunicacin. En Espaa, este movimiento no lleg hasta finales de la dcada de 1980, de la mano de Franesc Borrell, con el nacimiento del grupo Comunicacin y Salud. Este movimiento no era universitario, sino que estaba formado por profesionales de la salud de los diferentes estamentos (mdicos de cualquier especialidad, enfermeras, psiclogos, etc.) preocupados por la comunicacin con el paciente. Durante estos aos, se ha desarrollado todo un cuerpo terico de comunicacin (Borrell, 1989, 2004; Ruiz Moral, 2004) y, en este momento, la formacin a los residentes de medicina de familia en este tema se ha generalizado, y es tambin frecuente su extensin al resto de los residentes de otras especialidades. La enseanza de esta disciplina an es reducida, ya que, en la actualidad, slo tres universidades espaolas ofertan una asignatura de este tipo. Sin embargo, la modificacin del currculo universitario en medicina, secundario a los acuerdos de Bolonia, configura la comunicacin como una de las asignaturas ms importantes de la carrera, con ms crditos docentes que la propia medicina interna.

importancia de la comunicacin
para profesionales y pacientes
Muchas veces identificamos nuestra forma de entrevistar con nuestra manera de ser. Esta actitud nos lleva a sostener que los pacientes tienen que aceptarnos como somos, y cuando un compaero nos hace una observacin sobre la inconveniencia de una determinada conducta en el transcurso de una entrevista, solemos reaccionar con enojo, o bien respondemos de forma fatalista: Que quieres que te diga, yo soy as. En el

Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica

currculo de las carreras se han olvidado sistemticamente los aspectos de comunicacin humana. En realidad se asume sin crtica que un profesional de la salud sabe entrevistar. Esta visin, sin duda idealizada, comporta otra fantasa: pensar que, sea cual sea el tipo de pregunta o la forma de preguntar o dialogar con el paciente, se obtendrn resultados similares. Sin embargo, la comunicacin es un tema importante para profesionales y pacientes por diferentes razones, que se resumen en la tabla 2.

Mejora el pronstico general

Una medicacin, por eficaz que sea, no puede hacer efecto si no se toma. Una de las conclusiones de poseer adecuadas habilidades de comunicacin es la mejora del cumplimiento teraputico, no slo farmacolgico sino en todos los campos. La implicacin es que los estudios demuestran que los pacientes cuyos mdicos son buenos comunicadores puntan mejor en salud percibida, pero tambin en aspectos objetivos, como cifras de tensin arterial o impresin clnica global (Stewart et al., 2000).

Para el paciente
Mejora la satisfaccin del paciente
El concepto de satisfaccin es complejo y multicausal. Los profesionales solemos tener la percepcin de que la clave para que el enfermo est contento es, casi exclusivamente, la habilidad tcnica. Sin embargo, la medicina actual no es capaz de curar muchas de las enfermedades y, en esas situaciones, el acompaamiento por parte del profesional es lo ms importante. Pero, incluso en los casos en los que la enfermedad tiene una buena curacin, el modo de dar la informacin o la forma de escuchar al paciente son determinantes en la satisfaccin. Todos estos factores van ligados a la comunicacin (Stewart et al., 2000).

Para el profesional
Aumenta la satisfaccin laboral
Para los profesionales sanitarios, la satisfaccin en su trabajo no proviene ni de la compensacin econmica (considerada, en general, como insatisfactoria en Espaa), ni del apoyo de sus jefes (habitualmente inexistente), ni de la comprensin de los compaeros (por desgracia, las relaciones en los equipos no siempre son gratas). La mayor satisfaccin laboral de los sanitarios viene de la retroalimentacin de los pacientes, lo cual slo es posible si se poseen ciertas habilidades de comunicacin. Si se ve a los pacientes como enemigos, como suele ser habitual para quienes practican la medicina defensiva, es difcil conseguir esta retroalimentacin positiva.

Mejora el cumplimiento teraputico

Los datos actuales informan de que ms del 50% de los pacientes no siguen de forma adecuada los tratamientos que les recomiendan sus mdicos. El problema de la baja adherencia de los pacientes es una cuestin muy grave, ya que afecta al pronstico de estos pacientes: si no siguen el tratamiento, es difcil que puedan mejorar. Por otra parte, no siempre es fcil para los profesionales identificar a los pacientes no cumplimentadores. La razn bsica por la que un paciente sigue o no el tratamiento prescrito por un profesional se basa en la confianza que desarrolle en l, en que piense que su mdico busca lo mejor para l. Este hecho est intensamente relacionado con las habilidades de comunicacin del profesional (Mishra et al., 2006; Caas y Roca, 2007).

Tabla 2. Importancia de la comunicacin en medicina

Para el paciente Mejora la satisfaccin del paciente Mejora el cumplimiento teraputico Mejora el pronstico general Para el profesional Aumenta la satisfaccin laboral Protege del quemado profesional (burnout) Disminuye las demandas por malpraxis Para el sistema sanitario Disminuye la hiperfrecuentacin Maximiza el coste-beneficio en la actuacin de los profesionales Incrementa la calidad percibida por el usuario

Importancia de la comunicacin para los profesionales sanitarios

Protege del quemado profesional

Una de las mayores plagas existentes en las profesiones sanitarias es el burnout, cuya prevalencia se calcula que est entre el 20 y el 30%, dependiendo de la especialidad (Garca Campayo y De Juan, 2006). Algunas de las razones para su aparicin son los conflictos con los pacientes y la falta de satisfaccin profesional (Sobrequs et al., 2003), aspectos que se minimizan en los profesionales que se comunican bien.

calcula que los pacientes somatizadores suponen hasta el 10% del total del gasto sanitario en los pases desarrollados. Pese a que, en general, estos pacientes se consideran de los ms difciles de tratar y menos agradables para los mdicos, est demostrado que unas adecuadas habilidades de comunicacin mejoran su pronstico (Garca Campayo et al., 2002).

Disminuye las demandas por malpraxis

En Espaa, todava no se ha llegado a la epidemia de demandas por malpraxis que se vive en Estados Unidos, pero es cierto que cada vez son ms frecuentes en todos los mbitos. Cuando se revisa la causa de estas demandas, junto a un error real o percibido por el paciente, lo que siempre existe es un problema de comunicacin. Habitualmente, el profesional, despus de ocurrido el suceso, no se presenta ante el paciente y/o la familia para explicar la situacin. Si excepcionalmente aparece, no reconoce su error (si lo ha cometido) o intenta entrar en empata con el paciente (si no lo ha cometido), sino que se mantiene a la defensiva y justifica todas sus acciones, a menudo perdiendo los papeles. Los profesionales con adecuadas habilidades de comunicacin sufren menos demandas por malpraxis que el resto de profesionales (Levinson et al., 1997).

Maximiza el coste-beneficio en las actuaciones de los profesionales sanitarios

El coste de los sistemas sanitarios se est incrementando de forma exponencial en todos los pases desarrollados, y supone ms del 7% del PIB en pases como Espaa (uno de los pases ricos que menos gasta en este captulo) y del 15% en Estados Unidos (el pas que ms gasta en este tema). Parece existir una clara correlacin entre abuso de la tecnologa y escasas habilidades de la comunicacin (lo que sera el prototipo de la medicina defensiva) y el elevado gasto sanitario. Unas adecuadas habilidades de comunicacin disminuyen desde el empleo de las pruebas complementarias hasta la derivacin a otro especialista o la hospitalizacin del enfermo, pasando por un menor consumo de frmacos (Cebri et al., 2003).

Incrementa la calidad percibida del usuario

sta, en todo el sector servicios en general y en los servicios sanitarios en particular, depende de muchos factores. Aparte de la resolucin de sus problemas y del cumplimiento de sus expectativas tcnicas, en el mximo nivel posible, un aspecto clave es la relacin profesionalpaciente. De hecho, en muchos casos, si es negativa contamina los xitos en los aspectos tcnicos y, si es positiva, puede compensar favorablemente las limitaciones en la mejora de la enfermedad (Varo, 1994).

Para el sistema sanitario

Disminuye la hiperfrecuentacin
El problema de los hiperfrecuentadores, patologa a menudo relacionada con la somatizacin, es un grave problema tanto en atencin primaria como en todo el sistema sanitario. Se

el problema del error mdico

Uno de los temas que ms ha modificado la prctica clnica en los ltimos 40 aos es el problema del error clnico. Las demandas judiciales y las indemnizaciones millonarias

Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica

asociadas al error mdico, en Estados Unidos, han obligado a la firma de seguros millonarios por parte de los profesionales de aquel pas. Pero, por encima de todo, ha sentado las bases de lo que se ha dado en llamar medicina defensiva: la utilizacin innecesaria de toda la tecnologa mdica, en un contexto de psima comunicacin con el paciente y suspicacia del profesional, para tener pruebas que permitan defenderse en caso de demanda judicial. Sin embargo, este fenmeno, negativo para la medicina y para los pacientes, no debe hacer olvidar la magnitud del problema del error mdico, que se ha convertido en una de las principales causas de mortalidad para los pacientes. Por desgracia, los mdicos no siempre estamos de acuerdo en reconocerlos, por el miedo a las consecuencias (Longo et al., 2005; Kaldjian et al., 2008). Se han diseado procesos de calidad para minimizar los errores y, si ocurren, para declararlos y evitarlos posteriormente. Este tema es colateral a la comunicacin, pero lo que s guarda una importante relacin con l es conocer cmo se producen algunos de los errores mdicos. La psicologa de la salud ha estudiado el proceso del diagnstico mdico. Cuando el profesional realiza la pregunta abierta inicial qu tal se encuentra?, empieza a manejar una serie de diagnsticos probables basndose en esos datos. Normalmente maneja entre 3 y 5 posibles diagnsticos, con mayor o menor grado de probabilidad en cada uno de ellos. A partir de ah empieza a hacer preguntas dirigidas, como se recomienda en el captulo de la fase exploratoria, se progresa

desde preguntas abiertas a las de tipo men (varias alternativas) y hacia las ms cerradas. Con estas preguntas va eliminando algunos de los diagnsticos y se va quedando con 1 o 2, que son con los que trabaja y que, probablemente, decidir con alguna prueba complementaria. De todos modos, el problema surge cuando, tras la pregunta abierta y la explicacin inicial del paciente, no surgen esos posibles diagnsticos diferenciales, lo que se calcula que ocurre en ms del 25% de los casos no es fcil llegar a un diagnstico en una entrevista inicial. En este caso, dependiendo de la personalidad y de la experiencia del profesional, puede cundir el pnico. Si uno no puede soportar la incertidumbre, que es una caracterstica inherente a la medicina, inconscientemente tiende a sesgar las preguntas del paciente para obtener los datos que necesita para realizar el diagnstico. As, se tiende a hacer preguntas cerradas y no neutras (sin que se perciba el sesgo del entrevistador), claramente sesgadas, con lo que el paciente, que es influenciable y muestra cierta deseabilidad social hacia el mdico, se puede ver arrastrado a contestar que s, poniendo las bases del error mdico. En la tabla 3 se muestra un ejemplo. En los ltimos aos, Borrell ha desarrollado toda una teora sobre el modelo racionalemotivo del diagnstico mdico (Borrell, 2004) en la que describe la necesidad de cuestionarse continuamente el diagnstico en funcin de los datos existentes, sin dejarse llevar por la pereza de lo que es ms frecuente. Recomienda plantearse sistemticamente: Y si hubiese otra explicacin?.

Tabla 3. Ejemplo de error mdico por sesgo en la entrevista

El mdico, tras entrevistar varios minutos al paciente sobre un dolor en el pecho difcil de filiar, no ha llegado a ninguna conclusin. Empieza a ponerse nervioso y modifica el tipo de preguntas abiertas y neutras hacia cerradas y sesgadas: Seguro que ese dolor no se irradia hacia el brazo? pregunta el mdico No s, no me he fijado pero podra ser contesta el paciente Perfecto. Ahora piense bien esto que le pregunto: no le ocurre ms cuando hace esfuerzos como correr, andar, etc.? No s, yo no me he dado cuenta pero soy muy despistado, doctor, seguramente s que me ocurre ms en esas situaciones Estupendo, ya vamos llegando a conclusiones. Y esto seguro que le est pasando hace ms de 3 meses verdad? S, s, seguramente har ese tiempo

Importancia de la comunicacin para los profesionales sanitarios

la importancia de la tcnica de role-playing

Las habilidades de comunicacin y entrevista no pueden ser aprendidas exclusivamente mediante cursos tericos. Esta formacin se apoya en una tcnica de aprendizaje que ofrece la posibilidad de reproducir la entrevista clnica de cada da. Esta tcnica es el role-playing, o, traducido al espaol, representacin de papeles. El role-playing, grabado en vdeo o representado en la misma sesin, nos dar la oportunidad de vivir las situaciones ms habituales y problemticas con las que diariamente nos enfrentamos. En algunos casos puede ser protagonizado por el docente, en otras el profesor interactuar con alguno de los participantes, o, finalmente, estos ltimos interactuarn entre ellos. El role-playing dar la oportunidad de practicar lo que denominamos asesoramiento en tiempo real, esto es, interrumpir la representacin de papeles para introducir algn elemento tcnico que enriquezca la conducta verbal o no verbal del entrevistador. Por consiguiente, el participante debe estar abierto a la posibilidad de que sea interrumpido por algn compaero o por el profesor, quienes en todo momento pueden sugerirle una manera concreta de continuar con la entrevista. Algunos ejercicios incorporan este asesoramiento de manera obligatoria, de forma que el entrevistador recoge en cada momento la opinin del grupo sobre la mejor manera de continuar la entrevista.

Tabla 4. Normas de Pendleton para el anlisis de vdeos docentes

1. El docente debe explicar las normas del anlisis de los vdeos y proteger al profesional que est siendo analizado de crticas muy duras 2. Cada consulta debe enmarcarse en el contexto de la entrevista con los datos que se tienen 3. El primero en comentar el vdeo es el profesional evaluado 4. El grupo lo comenta a continuacin, empezando por los aspectos positivos del profesional analizado 5. El grupo har recomendaciones, no crticas, exclusivamente sobre las conductas del profesional en la entrevista

La grabacin en vdeo del profesional entrevistando a un paciente real (solicitando consentimiento informado) o figurado debera formar parte del entrenamiento bsico de estudiantes y residentes. La primera vez que uno se graba se siente tan extrao como cuando se graba en audio, que no reconoce su propia voz. Lo que ms extrao parece es el lenguaje corporal. Las posibilidades de aprendizaje son enormes y an mayores que el role-playing a tiempo real, ya que uno puede ver sus errores de forma repetida. La forma de analizar los vdeos ha sido descrita por Pendleton et al. (1986) (tabla 4).

conclusiones
Este captulo introductorio sienta las bases sobre la importancia de la comunicacin para los profesionales sanitarios, para los pacientes y para todo el sistema sanitario. Uno de los aspectos clave es que permite tambin reducir la frecuencia de los errores mdicos, actualmente considerada como una de las principales causas de morbimortalidad en los pacientes. Por ltimo, se insiste en que el aprendizaje de estas tcnicas, aparte de los aspectos cognitivos o tericos, que se resumen en este libro, requiere aspectos afectivos-emocionales (que se tratarn en el captulo que habla del entrevistador) y conductuales. Estos ltimos slo se pueden adquirir mediante la tcnica del roleplaying en tiempo real o grabado en vdeo.

Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica