CEDERA KEPALA SEDANG

Pembimbing dr. Dikdik Suparman, Sp.S dr. Fuad Hanif,Sp.S,M.Kes dr. Zaki

Disusun oleh Budianto 01310216

FAKULTAS KEDOKTERAN MALAHAYATI SMF ILMU PENYAKIT SYARAF RSUD KOTA BANJAR 2008

Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik

Nama Umur Pekerjaan Status Agama Alamat : An. Rohadi : 9 Tahun : Ikut orang tua : Siswa SD : Islam : Parung sari, Purwadadi Ciamis : 110/70 mmHg : 88x/menit : 36,5C : 20x/menit

Tekanan Darah Nadi Suhu Respirasi

Masuk RSU kota banjar tanggal 21-02-2008 pukul 14.47 WIB Keluhan Utama Luka pada kepala sejak 4 jam yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang Os datang ke RSU Banjar dengan keluhan luka dikepala bagian belakang hal ini dialami os sejak 4 jam yang lalu setelah os tertabrak motor. Menurut orang tuanya os terpental sejauh kurang lebih 2 meter, dengan posisi jatuh,kepalanya yang pertama kali terjatuh ke aspal, Sesaat setelah tertabrak os mengalami pingsan sekitar 10 menit, os mengeluh nyeri kepala.Tidak ada mual,muntah maupun perdarahan pada hidung dan telinga.os megeluh kaki kanannya terasa nyeri. Riwayat Penyakit Terdahulu Tidak ada Riwayat penyakit keluarga Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Compos mentis Kepala : Leher Thorax : Jantung Paru paru : suara jantung murni,suara murmur (-), gallop (-), : Palpasi : fokal fremitus kiri=kanan Auskultasi : Bronkovesikuler,whezing(-),Rhonki(-). Abdomen : opistotonus Hati Limpa Ekstrimitas Anus Kulit : Tidak Ada Pembesaran : Tidak Ada Pembesaran : Kaki kanan bengkak : Tidak Ada Kelainan : Tidak Ada Kelainan Mata : Konjungtiva anemis (-/-),Sklera ikterik (-/-),pupil bulat isokor,Reflek cahaya (+/+). Hidung: Bentuk dbN. Sekret (-) Mulut : dbN Telinga: Bentuk dbN,Sekret (-),Perdarahan (-) : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan KGB

Kelainan Kongenital Kelamin : Tidak Ada Kelainan

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK A.Pemeriksaan Umum Tingkat Kesadaran Sikap Tubuh : Compos Mentis : Berbaring

B. Tanda-tanda Rangsangan Selaput Otak - Kaku Kuduk - Laseque : (-) : (-)

- Laseque Menyilang - Kerning - Brudzinsky I - Brudzinsky II - Brudzinsky III C. Koordinasi Ekwilibrium Berdiri Dengan mata terbuka Dengan mata tertutup Jalan Cara Jalan Terus Cara jalan Membelok Tandem Test Jari tumit Test Romberg

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

: tidak dilakukan karena pasien cenderung tidur Cenderung jatuh ke Kanan Kanan kanan Kanan Kanan Kanan Kanan Kanan Depan Kiri Kiri kiri Kiri Kiri Kiri Kiri Kiri Belakang . . . . ......... ......... ......... ......... ......... Kiri

Non Ekwilibrium Test Telunjuk Hidung Test Telunjuk Telunjuk Test Tumit Tumit Past Pointing Ke Disdiadokhokinesis Rebound Lainnya

Kanan .. .. .. .. .. .. ..

Pemeriksaan Mental
A.Umum : Isi Kesadaran Hubungan Psikik : Compos mentis : Baik

Emosi

: Baik

B. Fungsi Luhur Tangan Dominan Orientasi Waktu Orang Tempat : Kanan = Kiri : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik

Ingatan Jangka Pendek Jangka Panjang Kalkulasi lainnya C.Pemeriksaan Khusus

Kepala Leher Tulang Belakang Sistem Saraf Otonom - Miksi - Defekasi - Keringat - Lainnya - Kepala - Leher - Lainnya : dbN : dbN : dbN : : dbN : dbN : dbN

: Nyeri kepala (+) : dbN : dbN

Pembuluh Darah

D.Sistem Motorik Kekuatan Kontraksi ( Skala 0 5 ) 5 5 5 5

Keadaan Otot ( Tonus, masa, nyeri tekan, fasikulasi ) Gerakan involunter ( Type frekuensi dari gerakan )

E. Refleks refleks Refleks

Biseps Triseps Radial Patella Achilles Rahang

Ka Ki
+ + + + + + + + + + + +

Refleks
Lateral atas abdomen Lateral bawah abdomen Kremaster Anal Babinski Chaddok

ka

Ki

Refleks
Hoffmann Tromer Klonus Platella Klonua Achilles Memegang Mencucu Palnomental

ka

Ki

F. Sistem Sensorik G.Saraf Otak I. Olfaktorius ( Test pakai Bahan Kopi ) Anosmi Parosmi II. Optikus Tajam pandangan (Dikoreksi) Tajam Pandangan Lapang pandang III. IV. VI. Okulomotorius, Trochlearis Abdusens Fissura Palpebra Ptosis Posisi Mata Eksoftalmus/Enoftalmus Diplopia Tekanan Bola mata Horners Gerakan Bola mata Pupil Reaksi Cahaya : : : dbN Bulat isokor +/+ : : : : : : dbN Tidak ada dbN Tidak ada Tidak ada dbN (Dikoreksi ) : dbN : dbN : dbN : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan

IV. Trigeminal Motorik Sensorik Cabang Oftalmik Cabang Maksilaris Cabang Mandibularis : Refleksi Kornea VII. Fasial Motorik ( Volunter, Emosional ) Kecap 2/3 depan lidah Hiperakusis Lakrimasi: VIII. Akustik- (Otoskopik ) Cochlear : Subjektif ( Tinitus ) Hiperakusi Tajam Pendengaran Rinne Weber Vestibular IX, X : dbN : dbN : + : + : + Glossofaringeal, Vagus Gerakan Palatum dan Uvula Refleks Muntah Menelan Test Kalimat / Suara XI Asesorius ( parese, Tonik-Spasme ) dbN Kanan dbn dbn dbn Kiri dbn dbn dbn : : : : dbN dbN dbN dbN : dbN

XII

Hipoglossus Deviasi: Fasikulsi Atrofi : : -

RESUME : Os datang ke RSU Banjar dengan keluhan luka dikepala bagian belakang sejak 4 jam yang lalu setelah os tertabrak motor. Menurut orang tuanya os terpental dengan posisi jatuh,kepalanya yang pertama kali terjatuh ke aspal, Sesaat setelah tertabrak (-), Perdarahan hidung (-),Perdarahan telinga (-), kaki kanannya nyeri (-) Kesadaran saat masuk Rumah sakit Compos mentis,tampak sakit sedang Diagnosa Kerja : Cedera kepala Sedang os mengalami pingsan sekitar 10 menit, os mengeluh nyeri kepala (+), Mual (-), Muntah

Pemeriksaan Selanjutnya

: Pemeriksaan Darah Lengkap Photo schedel CT-Skan

Pengobatan

: IVFD NaCl 15 gtt/mnt Piracetam 3x300 m Amoxicillin 2x250 mg ATS 10.000 unit Tramadol 2x50 mg

Prognosa

: quo ad vitam dubia ad bonam quo ad functionam dubia ad bonam

TRAUMA KAPITIS

I. DEFINISI Trauma kapitis dapat diartikan sebagai jumlah deformitas jaringan yang diakibatkan oleh suatu kekuatan mekanis. Trauma kapitis merupakan suatu trauma mekanik yang secara langsung atau tidak langsung mengenai kepala dan mengakibatkan gangguan fungsi neurologis 2.KLASIFIKASI TRAUMA KAPITIS Penangananan pasien trauma kapitis berdasarkan faktor: status klinis dan keadaan patologi intrakranial. Klasifikasi yang diterapkan pada bagian bedah saraf FKUP/RSHS adalah berdasarkan pada tingkat kesadaran pasien ketika tiba di rumah sakit: Tingkat I : Penderita sadar dan orientasi baik tanpa kelainan neurologis. Dapat terjadi nyeri kepala, muntah atau mual. Dapat juga terjadi PTA (Post Traumatik Amnesia). Tingkat II : Terjadi penurunan kesadaran (letargi) tetapi masih dapat mengikuti perintah sederhana. Atau penderita sadar dengan kelainan neurologis, misalnya: hamiparese, afasia, dan lain-lain. Tingkat III : Penderita pengalami penurunan kesadaran dan tidak dapat menuruti perintah sederhana, misalnya: mengangkat tangan. Dapat mengeluarkan suara tetapi tidak jelas yang diucapkan. Motor respon bervariasi dari dapat melokalisasi nyeri sampai flaccid. Tingkat IV: Tidak didapatkan fungsi otak

Menurut Narayan, trauma kapitis dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, beratnya trauma dan morfologi. a. berdasarkan mekanisme terjadinya trauma kapitis: Luka tertutup. Luka penetrasi

b.

Berdasarkan morfologi 1. Fraktur tengkorak a. Permukaan tengkorak: Linear atau Stellate. Depressed atau nondeprsessed b. Basis 2. Lesi Intrakranial a. Fokal : Epidural Subdural Intraserebral Mild concussion. Classical concussion. Diffuse axonal injury.

b. Diffuse :

3. PATOFISIOLOGI Adanya kekuatan benturan pada kepala pada saat terjadinya trauma dapat menyebabkan deformasi oleh karena akselerasi, deselerasi dan rotasi. Kerusakan otak ditimbulkan oleh karena: a. Kompresi (terjadi dorongan/desakan pada jaringan otak) b. Tension (terjadi robekan pada sebagian jaringan otak) c. Shearing (terjadi pergeseran dari sebagian jaringan otak ke bagian lain) Akselerasi adalah pukulan dengan benda tumpul yang menyebabkan kepala dalam posisi diam menjadi bergerak. Deselerasi adalah cedera kepala dimana kepala bergerak membentur benda solid yang diam. Deselerasi dengan kecepatan tinggi dapat menyebabkan jejas coup dan contracoup. Menurut Gurjian, ciri khas biomekanik dari coup-cotrecoup dan kontusio adalah sebagai berikut: 1. membentur Coup kontusio disebabkan oleh efek langsung dari tulang yang

2. 3. 4.

Contracoup kontusio disebabkan oleh gerakan otak terhadap permukaan Bila kepala relatif diam. Benturan langsung menyebabkan coup lesi, Bila kepala bebas bergerak, benturan pada kepala menyebabkan lesi

tulang yang tidak rata tanpa efek contracoup. contracoup tanpa lesi coup 4. KERUSAKAN PRIMER PADA TRAUMA CAPITIS Keadaan ini dibagi atas lima kategori umum yaitu : 1. Kerusakan kulit kepala (scalp): 2. Fraktur tulang kepala Fraktur tulang kepala biasanya dibagi atas: Fraktur linear yang terdiri atas fraktur pada permukaan kranium dan Fraktur depressed fraktur basis kranium 3. Trauma kepala perforasi dan penetrasi 4. Lesi otak fokal a. Hematoma traumatik terdiri dari: Hematoma Epidural Hematoma subdural. Hematoma intraserebral

b. Komacio, Kontusi dan laserasi cerebri 5. Attention:Lesi otak difus a. Concussion Menurut Greenberg, concussion adalah kehilangan kesadaran (kurang dari 6 jam) tanpa gambaran abnormal pada CT akibat suatu trauma kapitis. b. Diffuse axonal injury. (DAI) Definisi menurut Greenberg: DAI merupakan lesi primer oleh karena trauma kapitis rotasional akselerasi/deselerasi pada bentuk yang berat yang dapat menyebabkan fokus hemoragik pada korpus kolosum dan batang otak bagian rostral dorsolateral, dengan bukti mikroskopik adanya jejas difus pada akson. Sering merupakan penyebab kehilanagn kesadaran pada pasien yang

langsung koma setelah trauma kepala tanpa adanya massa (SOL) pada gambaran CT (meskipun DAI dapat juga bersamaan dengan hematoma subdural atau epidural). 5.KERUSAKAN SEKUNDER PADA TRAUMA CAPITIS Keadaan ini berupa semua kejadian pasca trauma selain dari mekanisme lesi trauma kapitis yang aktual (fokal atau difus). Kerusakan otak sekunder terdiri dari: Gangguan sistemik: hipoksia, hipotensi, hiperkarbia, hipertermia dan ketidak seimbangan elektrolit. Gangguan intrakranial: udema serebri, peningkatan tekanan intrakranial dan kejang 6. DIAGNOSIS Anamnesis Untuk kepastian Klinis : Bisa somnolen, sopor atau langsung koma Pemeriksaan penunjang : Foto schedel Foto sinus dan basis cranii Foto cervical : untuk dislokasi fraktur bahaya pada Med. Spinalis Gagal nafas Meninggal. C III C IV : Pusat nafas CT Scan kepala Lab rutin dan toxikologi. Untuk Toxikologi beri B1 = 100 mg IV Sadar PENATAKLASANAAN PASIEN TRAUMA KAPITIS 1. PENATALAKSANAAN UMUM a. Pertolongan pertama di tempat kecelakaan : b. Pertolongan dalam ambulans. c. Pertolongan di ruang gawat darurat. Pada prinsifnya pertolongan di ruang gawat darurat melanjutkan apa yang telah dilakukan selama dalam ambulans.

d. Pemeriksaan fisik neurologi: Pemeriksaan awal: Perhatian terhadap tanda vital sangat penting dalam penanganan trauma Tingkat kesadaran : pemantauan tingkat kesadaran dilakukan dengan kapitis.. memakai Glasgow Coma Scale (GCS). Melalui GCS dapat ditentukan gangguan kesadaran sebagai : 1. 2. 3. Ganggaun ringan (GCS 9-14) Sedang (GCS 6-8) dan Berat (GCS 3-5). Pupil. Gerak bola mata. Pemeriksaan lanjut:

Segera setelah pasien sadar dan dapat melakukan perintah sederhana. Pemeriksaan neurologis yang lengkap harus dilakukan. Pemeriksaan yang dilakukan antara lain: Pemeriksaan kranium Pemeriksaan saraf otak Pemeriksaan fungsi memori Pemeriksaan fungsi berbahasa Pemeriksaan koordinasi, dan lain-lain.

e. Pemeriksaan radiologis: 1. Foto Polos Kranium 2. Angiograti Serebral 3. Ventrikulografi 4. Computed Tomography 5. Magnetic Resonance Imaging 2. PENATALAKSANAAN KHUSUS a.Gangguan pernapasan

Pada penderita trauma kapitis, lebih kurang 20% diantaranya terdapat gangguan pernapasan dengan penyebab antara lain : aspirasi, udem pulmonum dan insufisiensi pernapasan. Jalan napas harus diperhatikan pada setiap penderita trauma kapitis, jika terjadi tanda-tanda penyumbatan jalan napas dapat dilakukan : Bersihkan jalan napas ( kepala dimiringkan, keluarkan/hisap muntahan darah atau benda asing). Jika perlu dipasang pipa endotrakeal terutama pasien dengan GCS < atau = 8. Periksa analisa gas darah. Jika perlu dilakukantrakeostomi dan pemasangan ventilator. b.Gangguan kardiovaskuler Hipotensi merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada trauma kapitis, tetapi jika terjadi merupakan suatu hal yang berbahaya Penyebab hipotensi diklasifikasikan menjadi : Ektra kranial : Hipovolemia (penyebab tersering adalah perdarahan intra abdominal). Trauma thorax Intra kranial : Laserasi kulitn kepala Jejas pada sinus atau pembuluh darah lainnya. Jejas pada medula Pengobatan hipotensi harus ditujukan terhadap penyebabnya. Evaluasi yang akurat dengan pemeriksaan foto polos/CT abdomen dan thorax jika perlu harus dilakukan. Pemberian cairan RL harus segera dilakukan sebaiknya sejak ditempat kejadian, dan diteruskan sampai tekanan darah normal dan jumlah urin cukup. Kemudian diikuti dengan pemberian elektrolit, hematokrit dan analisa gas darah. Pada penderita dengan trauma medulla spinalis dan terjadi syok harus diberikan dopamin dan dilakukan pengukuran tekanan vena sentralis agar tidak terjadi oedem paru karena overload cairan

pemasangan monitoring EKG dan pemantauan intensive terhadap jantung sangat diperlukan. Terapi diberikan sesuai gejala klinik dan gambaran EKG yang ada. c. Tekanan tinggi intrakranial (TTIK) Melakukan pemantauan tekanan intrakranial pada penderitra trauma kapitis dengan GCS kurang dari 8 penting untuk pengobatan trauma kapitis berat. Penurunan kesadaran terdapat pada 40% pasien trauma kapitis dengan penyebabnya antara lain peningkatan tekanan intrakaranial. Pengobatan terhadap tekanan tinggi intrakranial berhubungan dengan prognosa pasien. Berdasarkan data yang ada hasil pengobatan yang baik jika tekanan intrakranial kurang 15 mmHg. Tekanan intrakranial ini harus dipertahankan 1015 mmHg. d. Cairan dan elektrolit Keseimbangan cairan dalam tubuh perlu diperhatikan karena berhubungan dengan osmolaritas darah. Osmolaritas normal dalam darah adalah : 285-304 mOsm)/L Osmolaritas : 2 X ( Na+) + (K+) + BUN/2,8 Pemantauan cairan yang masuk dan keluar, Na, K, BUN dan hematokrit yang berguana untuk memantau keadaan osmolaritas dalam tubuh sehingga komplkasi berupa oedem serebri dan akibat langsung dari gangguan elektrolit dapat dihindari. KOMPLIKASI CEDERA KEPALA BERAT 1. Kebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan terjadi 2-6% pasien dengan cedera kepala tertutup. Kebocoran ini berhenti spontan dengan elevasi kepala setelah beberapa hari pada 85% pasien. Drainase lumbal dapat mempercepat proses ini. 2. Fistel Karotis-kavernosus ditandai oleh trias gejala : eksofthalmus, kemosis, dan bruit orbita, dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cedera.

3. Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai hifopisis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik. 4. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera ( dlm 24 pertama), dini (minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).

PROGNOSIS Skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki nilai prognostik yang besar. Skor 3-4 memiliki kemungkinan meninggal 85% atau tetap dalam kondisi vegetatif, sedangkan pada pasien dengan GCS 12 atau lebih kemungkinan meninggal atau vegetatif hanya 5-10% KESIMPULAN Trauma kapitis merupakan salah satu penyebab tertinggi angka kematian dan kecatatan. Pemahaman mengenai patomekanisme, patofisiologi dan patologi trauma kapitis sangat penting dalam penaganan trauma kapitis karena sangat berhubungan dengan prognosa pasien. Penanganan pasien trauma kapitis harus dimulai sejak ditempat kejadian sampai di rumah sakit rujukan. Penatalaksanaan disesuaikan dengan derajat beratnya trauma kapitis dan komplikasi ektrakranial yang terjadi. Pemantauan pasien harus secara intensive di ICU Prognosa pasien trauma kapitis tergantung dari beratnya derajat penyakit dan komplikasi yang ada.

DAFTAR PUSTAKA Mahar Mardjono.,Prof.DR, Priguna Sidharta., Prof.DR. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakya. Jakarta 2003 Richard S. Snell,M.D., Ph.D., Neuroanatomi Klinik Edisi II, EGC, Jakarta 1996 Jack deGroot., Neuroanatomi Korelatif Edisi-21, EGC, Jakarta 1997 Lumbantobing.S.M., Prof.DR.dr., Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Jakarta 2006 www.google.com www.medicastore.com www.kompas.com