Curs 5 Pediatrie

Astmul bronşic
-introducere:
-cea mai frecventă boală cronică la copil (aprox.5%)
-prevalenţă în creştere->stil modern de viaţă (contact mai precoce cu alergeni şi iritanţi->fumatul,
alergeni materni antenatali,alergeni postnatal)
-minus de diagnostic
-boală controlabilă->calitate normală a vieţii
-nu se vindecă
-definiţie:
1. histologic->inflamaţia cronică a căilor respiratorii->predomină şi în perioada de acalmie;necesită
tratament doar în perioada de acutizare
2. fiziopatologic
• hiperreactivitate bronşică->tendinţa pacientului de a dezvolta obstrucţie bronşică la diferiţi
stimuli care la subiectul normal nu produc îngustarea lumenului bronşic
• episoade bronhoobstructive cu limitarea fluxului de aer spre şi dinspre plămâni->remit
spontan sau terapeutic
• episoade recurente de wheezing,tuse
• corelarea astmului bronşic cu atopia
-anatomopatologic:
-constricţia musculaturii bronşice,cu caracter acut,declanşată de diverşi stimuli,remitere la medicaţie
β2-mimetică
-îngroşarea pereţilor bronşici prin edem şi infiltrat celular,ce pot fi influenţate terapeutic doar de anti-
inflamatoare
-secreţii vâscoase sub forma unor dopuri de mucus în lumen
-remodelarea căilor respiratorii inferioare după un anumit timp de evoluţie (la nivelul mucoasei şi
submucoasei bronşice)->vindecare aberantă ce se manifestă prin hipertrofia mucoasei bronşice,depozite de
colagen în mucoasă şi submucoasă->responsabilă pt.obstrucţia bronşică fixă (nu poate fi influenţată
terapeutic)
-tratamentul trebuie instituit înaintea remodelării căilor respiratorii inferioare
-factori de risc:
1. factori de risc care conduc la dezvoltarea astmului
a) factori predispozanţi->factori genetici
-atopia
-predispoziţia genetică pt.atopie sau pt.hiperreactivitate bronşică
b) factori cauzali->alergeni
-praful de casă (acarieni,fibre,spori)
-alergeni de origine animală
-gândaci de bucătărie
-polenuri
-medicamente->aspirina şi alte AINS
c) factori adiţionali
-infecţia respiratorie virusală
-fumatul în timpul sarcinii
-poluanţi
2. factori de risc pt.exacerbarea astmului bronşic
-infecţia respiratorie (VRS,rinovirusuri)
-alergeni,sinuzita,rinita,polipoza nazală („spine iritative”)
-aerul poluant->fum
-efortul fizic şi hiperventilaţia
-refluxul gastro-esofagian
-faza de sensibilizare:
-predispoziţie->boală
-contact cu alergen->sinteză de IgE specifice pt.alergenul respectiv (IgE se fixează la suprafaţa
mastocitului sau bazofilului
-la un nou contact cu alergenul respectiv,reacţia atg.-atc.specific are loc la suprafaţa
mastocitului,unde IgE s-au fixat iniţial->degranularea mastocitului cu eliberarea mediatorilor chimici ai
anafilaxiei
-formarea de noi mediatori chimici ce rezultă din metabolismul acidului arahidonic
-sub acţiunea mediatorilor chimici->constricţia musculaturii bronşice (câteva ore)->ulterior edem
(mucoasă,submucoasă bronşică),infiltrat celular responsabil de obstrucţia bronşică tardivă (zile)->se
pozitivează hiperreactivitatea traheobronşică deja existentă
-clinic:
-triada clasică->wheezing,dispnee expiratorie,tuse
-alte forme de manifestare:
-tuse persistentă sau recurentă
-tuse nocturnă
-tuse la efort
-dispnee la efort
-dg.pozitiv:
1. clinic
-episoade bronhoobstructive cu caracter recurent,ce se remit spontan sau terapeutic
-atopie anamnestic->boli alergice (astm bronşic,rinită alergică,eczemă) la rude de gradul I
-atopie la copilul bolnav->dermatită atopică,eczemă atopică
-examen fizic->wheezing,expir mult prelungit,raluri bronşice,hipersonoritate
2. probe funcţionale pulmonare
-VEMS < 80%->funcţie de talie,sex
-indice Tiffeneau (VEMS/CVF ) < 85%
-PEF (flux expirator de vârf)
-variaţii circadiene > 20%->hiperreactivitate bronşică
-ameliorare la β2-mimetice > 20%->hiperreactivitate bronşică (obstrucţie bronşică
imperceptibilă clinic)
-creştere după efort < 20%->hiperreactivitate bronşică
3. proba terapeutică
-tratament asemănător cu un pacient astmatic
-dacă evoluţia este favorabilă după 6-8 săptămâni->dg.pozitiv de astm bronşic
-dg.diferenţial->alte boli în care există obstrucţie respiratorie:
-laringite obstructive->dispnee inspiratorie,stridor,nu există wheezing
-aspiraţie de corpi străini->anamneză,sdr.de penetraţie (dispnee,cianoză),evoluţie scurtă,examen
radiologic (atelectazie,emfizem lobar)
-bronşiolită
-reflux gastro-esofagian->factor trigger pt.exacerbarea astmului bronşic
-fibroza chistică->secreţii foarte vâscoase ale glandelor exocrine
-malformaţii->inel vascular,laringo-traheo-bronhomalacia
-forme de boală în funcţie de severitate:
1. astm intermitent
-simptome (tuse,wheezing) < 1/săptămână
-acalmie bronşică,funcţie pulmonară normală
-simptomatologie nocturnă < 2/lună
-variaţiile PEF normale ( < 20%)
2. astm persistent,formă uşoară
-simptome > 1/săptămână,dar nu zilnic
-simptomatologie nocturnă > 2/lună
-exacerbările pot interfera cu activitatea zilnică
-variaţiile circadiene ale PEF = 20-30%
-necesită tratament profilactic cronic
 3. astm persistent,formă moderată (medie)
-simptome zilnice
-simptome nocturne > 1/săptămână
-variaţiile circadiene ale PEF > 30%
-exacerbarea interferă cu activitatea zilnică şi somnul
-necesită tratament cronic
4. astm persistent,formă severă
-simptomatologie continuă
-exacerbări frecvente şi prelungite cu limitarea activităţii
-simptomatologie nocturnă frecventă
-variaţii circadiene ale PEF > 30%
-necesită corticoizi pe cale generală
-iminenţa de stop respirator:
- alterarea senzoriului
- blocarea toracelui în inspir
- diminuarea sau abolirea murmurului vezicular cu dispariţia wheezing-ului
- cianoză,hipersudoraţie->semne de hipercapnie
- bradicardie
-identificarea unor factori declanşatori:
- anamneza->infecţii,alergeni (testări cutanate la copii > 2 ani),aer rece,efort fizic,factori iritanţi
- testări cutanate
-tratament:
1. evitarea unor factori declanşatori
-reducerea expunerii la acarieni
-renunţarea la covoare persane
-înlocuirea pernelor cu puf,saltelelor din lână cu perne din burete
-lenjeria de pat şi perdelele spălate săptămânal cu apă caldă
-mobilier din lemn
-↓ umidităţii din încăpere
-evitarea expunerii la alergene animale
-copii cu sensibilitate la polen->evitarea plimbărilor în grădini înflorite,păduri
-evitarea aerului poluat->interzicerea fumatului în camera copilului
-evitarea unor medicamente->aspirină,AINS,propranolol
-vaccinarea antigripală anuală
-desensibilizare specifică->indicată dacă tratamentul antiastmatic medicamentos nu s-a
dovedit benefic sau este imposibilă evitarea contactului cu alergenul
2. medicaţie antiastmatică
a) terapia acutizărilor
-β2-mimetice cu durată scurtă de acţiune->salbutamol,albuterol (Ventolin)
-anticolinergice->bromură de ipratropium (Atrovent)
-corticoizi sistemici
b) tratamentul cronic (profilactic)
-cromone->efect antidegranulant
-Cromolin (cromoglicat disodic),Nedocromil (Tilade)
-corticoizi pe cale inhalatorie->beclometazonă (Beclotide),fluticazonă (Flixotide),
Budesonid
-preparate de teofilină retard
-β2-agonişti cu durată ↑ de acţiune->salmeterol (Serevent)
-„modificatori” ai LT->interferează sau blochează producerea de receptori
-Montelukast (Singulair)->blochează receptorii LTD4
3. tratament medicamentos de lungă durată
a) cale de administrare
• inhalatorie->aparat de aerosoli,”spacer”,”morişcă”,aerosol presurizat,
nebulizator cu aer comprimat
 -inspiraţie lentă şi amplă cu declanşarea sistemului pulverizator în momentul
începerii inspirului
-inspiraţie lentă->flux laminar de aer,bună penetrabilitate a particulelor
-după inspiraţie->pauză între inspir şi expir->contact prelungit între
medicament şi căile respiratorii inferioare->depunerea medicamentului prin
impact inerţial
-camere de nebulizare = spacer (între gura copilului şi aerosol)
-unele au valvă unidirecţională
• orală->teofilină,montelukast
b) medicaţie în funcţie de forma de astm bronşic
• astm bronşic intermitent
-nu este necesar tratament cronic
-tratament „de depanare” cu β2-mimetice şi steroizi
-prealabil efortului fizic->β2-mimetice sau cromone
• astm bronşic persistent,formă uşoară
-necesită tratament zilnic

cromoglicat

triaj la 4-8 săptămâni

ineficient eficient

steroizi inhalator (200-400μg/zi) continuarea terapiei cu cromoglicat

ineficient

-β2-mimetice cu durată crescută de acţiune

-teofilină retard

• astm bronşic persistent,formă medie

-corticoizi inhalator->600-1200 μg/zi
-persistă simptomatologia nocturnă->β2-mimetice cu acţiune ↑ (Salmeterol)
• astm bronşic persistent,formă severă
-asociere între:
-corticoizi inhalator->600-1200 μg/zi
-corticoizi oral->cea mai mică doză ce controlează simptomatologia
(doză unică,alternativ)
-teofilină retard sau β2-mimetice cu durată ↑ de acţiune
-acest tratament se aplică aprox.3 luni
-după 3 luni:
-evoluţie favorabilă->treaptă inferioară de severitate (cu terapia
corespunzătoare)
-evoluţie nefavorabilă->treaptă superioară de severitate
4. terapia în acutizare->β2-mimetice cu durată scurtă de acţiune (Salbutamol)
-se administrează 3 doze la interval de 20 minute
-la 1 h după ultima administrare->evaluarea eficienţei respiraţiei:
a) evoluţie bună (absenţa sau ameliorarea simptomelor)->continuare cu β2-mimetice cu
durată scurtă (inhalator),la 3-4 ore,încă 1-2 zile
 b) simptomatologia persistă->β2-mimetice cu durată scurtă + corticoizi oral (prednison
1.5 mg/kg în 3 prize) sau bromură de ipratropium
c) agravarea simptomatologiei
-cortizon i.v.
-teofilină->perfuzie
-rehidratare
-oxigenoterapie
-spitalizare
5. conducerea terapiei
-în caz de evoluţie nefavorabilă se trece într-o treaptă superioară de terapie
-înainte de a trece într-o treaptă superioară se testează:
-dacă tehnica de administrare este corectă
-dacă există complianţă la tratament
-dacă au fost excluşi factorii trigger