A fundamentao terico-metodolgica cognitivo-comportamental

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Contents
1 Diagnstico da Esquizofrenia 2 Manuais Diagnsticos, a TCC e o Sujeito 3 Tratamento 4 Sobre o Programa de Terapia Psicolgica Integrada para a Esquizofrenia (IPT) 5 A abordagem cognitivo-comportamental do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

Diagnstico da Esquizofrenia
A TCC parte dos mesmos critrios diagnsticos que a psiquiatria para identificar um quadro de esquizofrenia, fazendo uso de manuais diagnsticos como DSM IV-TR (mais usado no Brasil) e CID 10. De acordo com o DSM IV-TR, o critrio diagnstico A consiste em Sintomas Caractersticos. Os sintomas da Esquizofrenia so comumente divididos em positivos (excesso ou distoro de funes normais) e negativos (diminuio ou perda de funes normais). Os quesitos para o preenchimento do critrio A, sendo que os quatro primeiros dizem respeito a sintomas positivos, so: (1) delrios (distores ou exageros do raciocnio lgico); (2) alucinaes (distores ou exageros da percepo); (3) discurso desorganizado (distores ou exageros da linguagem e comunicao, por ex., freqente descarrilamento ou incoerncia); (4) comportamento amplamente desorganizado ou catatnico; e (5) sintomas negativos, isto , embotamento afetivo (restries na amplitude e intensidade da expresso emocional), alogia (restries na fluncia ou produtividade do pensamento) ou abulia (restries na iniciao de comportamentos dirigidos a um objetivo). O indivduo deve apresentar no mnimo dois desses quesitos, cada qual presente por uma poro significativa de tempo durante o perodo de 1 ms (ou menos, se tratado com sucesso). Apenas um dos quesitos suficiente no caso de delrios bizarros ou alucinaes em que vozes faam comentrios sobre os comportamentos e pensamentos do indivduo ou conversem entre si. O critrio B. consiste em Disfuno Social/ocupacional. Esse critrio diz respeito a um dficit no funcionamento, desde o incio da perturbao, em reas importantes da vida do indivduo, como trabalho, desempenho acadmico, relaes interpessoais ou cuidados pessoais. O critrio C. diz respeito Durao. Os sinais (ou sintomas prodrmicos e residuais) devem persistir por 6 meses, sendo que, dentro desse perodo, pelo menos 1 ms de sintomas que satisfaam o critrio A(ou menos, se tratados com sucesso). O critrio D. consiste na Excluso de Transtorno Esquizoafetivo e Transtorno do Humor. O critrio E. trata da Excluso de substncia/condio mdica geral e o critrio F., Relao com um Transtorno Global do Desenvolvimento, determina que o diagnstico adicional de Esquizofrenia s seja feito se delrios ou alucinaes proeminentes tambm esto presentes pelo perodo mnimo de 1 ms (ou menos, se tratados com sucesso). Os critrios D. e E. tratam de diagnstico diferencial, enquanto o critrio F. dirige-se ao diagnstico de comorbidades. possvel, ainda, o diagnstico de subtipos de esquizofrenia, de acordo com a proeminncia de alguns sintomas e a ausncia dos restantes. Os subtipos so: Paranide, Desorganizado, Catatnico, Indiferenciado e Residual. Referncias: AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM IV-TR Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais - Texto Revisado. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2002.

Joo Pinheiro

Manuais Diagnsticos, a TCC e o Sujeito

A Terapia Cognitiva-comportamental, assim como outras disciplinas da rea de sade mental, no est isenta da problemtica do diagnstico dos transtornos mentais. O uso dos manuais diagnsticos psiquitricos deflagra uma srie de crticas e questionamentos acerca no s de sua efetividade, mas de seu posicionamento ideolgico e de seu suposto carter aterico. Segundo Cludio Banzato (Banzato, 2004), as classificaes so superestimadas pelos profissionais e ganham, muitas vezes, usos meramente retricos, partindo do pressuposto de que existam entidades nosolgicas discretas, cujos limites com a normalidade seriam ntidos. Contudo, para Banzato, no h nos manuais como CID-10 e DSM-IV ao menos uma idia consensual, que perpasse a apresentao dos vrios transtornos, acerca do que a doena mental. Uma vez que a TCC se proponha a aliar-se a psiquiatria e adotar seus manuais, torna-se herdeira dessas questes. Esse modelo de terapia, contudo, no se prope a estabelecer uma classificao prpria, concorrente a classificao psiquitrica. A terapia trabalhar sempre sobre aquilo que trazido pelo sujeito, de forma singular. Classificar tecer generalizaes. Mesmo que a TCC parta de generalizaes psiquitricas sobre quem o sujeito que se apresenta para a terapia, a idia que o terapeuta possa trabalhar inclusive a forma como esse diagnstico afeta o paciente. Tomando o tema especfico da Esquizofrenia, no h como precisar o quanto cada terapeuta acredita que o que est escrito nos manuais define pontualmente o que esse transtorno. O ideal seria que todos mantivessem em mente que a Esquizofrenia no uma entidade que existe a priori. algo que se manisfesta nos sujeitos de forma semelhante e, por isso, ganha um nome. Portanto, o nome dado a uma manifestao, a um "fenmeno" artificialmente delimitado. Contudo, como o prprio Banzato aponta, aos poucos so elaboradas explicaes orgnicas para os transtornos apontados nos manuais, que possivelmente geraro, no futuro, revises nas classificaes. Contudo, essas ainda sero classificaes, ou seja, generalizaes, e apenas o ponto de partida para um trabalho teraputico. Ainda que em TCC exista um plano de tratamento para a Esquizofrenia, considerando essa, ento, uma classificao legtima, esse plano est voltado para a investigao da maneira como o sujeito vive o transtorno. Existe, de fato, uma expectativa em relao a que tipo de problemas e limitaes um paciente com Esquizofrenia ir apresentar, mas o prprio modelo teraputico construdo para que se corrijam essas expectativas, gerando metas para a terapia. A Conceitualizao Cognitiva, ferramenta utilizada pelo terapeuta que visa a averiguar a viso de si, do mundo e de futuro do paciente, constitui a base da TCC e busca justamente a singularidade do sujeito a ser tratado, que servir de base no planejamento conjunto, entre paciente e terapeuta, do tratamento. A partir dessa conceitualizao, possvel averiguar como est o paciente diante da estigmatizao, estresse e isolamento social que comumente repercutem dos sintomas do transtorno e de sua incompatibilidade com certos padres sociais de comportamento, a fim de ajudar esse paciente a reestruturar-se emocionalmente. Para a TCC, o sujeito pode adquirir criticidade em relao aos seus sintomas, aprendendo a interpretar e refutar o contedo de delrios e alucinaes, e, principalmente, ter um ganho em habilidades sociais e em funcionamento cognitivo. Cada um desses temas para a terapia, contudo, depender da demanda trazida pelo paciente. Em suma, apresar da relativa artificialidade das classificaes diagnsticas, possvel pensar um tratamento aliado ao conhecimento psiquitrico que no se reduza a ele. A TCC no se prope a encontrar a explicao e a cura definitivas de sintomas esquizofrnicos, mas atuar sobre uma outra demanda, mais imediata: a viso e a atitude do sujeito sobre esse rtulo que lhe apresentado e as limitaes reais, catalogadas ou no, que decorrem de sua condio especfica. Joo Pinheiro

Tratamento
Esse texto baseado na entrevista feita com a psicloga Dra. Marilene Zimmer, que trabalha h vinte anos com pacientes esquizofrnicos com Terapia Cognitivo-Comportamental. Marilene fez seu doutorado na UFRGS, em

psiquiatria, sendo que sua tese tratou da avaliao de um programa de terapia cognitivo-comportamental para pacientes com esquizofrenia. Atravs dessa entrevista, de sua tese de doutorado e de um artigo, este texto busca apresentar uma breve viso de como o tratamento da doena em Terapia Cognitivo-Comportamental. Primeiramente, a Dra. Marilene salientou que o tratamento precisa ser combinado, ou seja, de extrema importncia que o paciente esteja medicado para que o tratamento funcione. Enfatiza, ainda, que atualmente h poucos pacientes com esquizofrenia que necessitam de internao, em sua maioria, quando devidamente medicados, permanecem em tratamento fora de hospitais. O trabalho da psicloga fundamentado atravs de resultados positivos da aplicao do Programa de Terapia Psicolgica Integrada para a Esquizofrenia (IPT), em pases como Espanha, Alemanha, Sua, Canad, Estados Unidos e Holanda. O programa visa diminuir os prejuzos causados pela doena no funcionamento social dos pacientes (Zimmer, 2006). Alm disso, devido a doena envolver uma alterao dos processos bsicos da cognio (percepo, memria e ateno), tratado em Terapia Cognitivo Comportamental justamente a diminuio desses danos ao paciente. Segundo a psicloga, pacientes com essa doena tem muita dificuldade de cuidar de si, possuem muitas confuses de pensamentos (dificuldade de concentrao), perda do sono e episdios psicticos auditivos (principalmente). Ressalta, ainda, que a doena multifatorial, sabendo-se que esses fatores, possivelmente, envolvem: gentica, aspectos psicossociais, infeces durante a gestao, alm do uso de THC (maconha). Como so muitos fatores que podem influenciar no desenvolvimento da esquizofrenia, alm de os sintomas serem diversos, o diagnstico final da doena pode demorar para ocorrer de 2 a 4 anos. Porm, quanto antes a doena for diagnosticada, menor ser o prejuzo do paciente. Sobre o tratamento em si, a terapia procura trabalhar os sintomas negativos da doena: apatia marcante, pobreza do discurso e embotamento ou incongruncia de respostas emocionais, usualmente resultando em retraimento social e diminuio do desempenho social. Desse modo, procura-se, primeiramente, trabalhar a psicoeducao do paciente: entender sua doena, o nome da prpria doena (que j trazido ao paciente como pejorativo pela sociedade ou pela prpria famlia), o que precisa ser trabalhado. Contudo, Marilene ressalta que o enfoque principal dado na reinsero do paciente sociedade, por isso, o tratamento funciona melhor em grupo (ajudam-se entre si) e na comunidade, do que individualmente na clnica. Alm disso, o terapeuta auxilia o paciente a exercitar funes como a criatividade (muito trabalhada no tratamento), comunicao (so muito emotivos e francos, se do muito bem entre si) e tomada de deciso, que o passo mais complexo e difcil de trabalhar. O tratamento tambm enfoca a psicoeducao da famlia, uma vez que o paciente, s vezes, possui dificuldade de adeso ao tratamento, ou mesmo a prpria famlia apresenta essa dificuldade. Marilene relata que os pacientes possuem um relao bastante simbitica com a me, desse modo elas mesmas, ao notarem algumas mudanas, podem boicotar o tratamento. Durante a entrevista, a psicloga falou sobre a questo das crenas, principal foco da Terapia CognitivoComportamental, enfatizando que a maioria dos pacientes possuem uma crena de fracasso, tendo pouca perseverana no tratamento. Desse modo a terapia tambm procura trabalhar o Como viver apesar de.... indicado que os pacientes procurem aprender outra lngua, aprendam a lidar com o computador , principalmente, que convivam o mximo possvel com pessoas, para exercitar parte psicossocial.

Sobre o Programa de Terapia Psicolgica Integrada para a Esquizofrenia (IPT)

Por fim, sobre o tratamento com IPT, este consiste em um programa de psicoterapia cognitivo-comportamental

dividido em cinco subprogramas: diferenciao cognitiva, percepo social, comunicao verbal, habilidades sociais e resoluo de problemas interpessoais, sendo que cada um est organizado em uma srie de etapas com complexidades organizadas de maneira crescente (Zimmer, Duncan, Belmonte-de-Abreu, 2006). Nos trs primeiros programas, o foco do trabalho psicoterpico se concentra no desenvolvimento de funes cognitivas bsicas, e nos dois ltimos, focado o desenvolvimento de tarefas mais complexas de aquisio de habilidades sociais para correo de interao social inadequada. Alm disso, o programa inclui instruo, aprendizagem de modelos, role-playing, feedback e reforo positivo (Zimmer, Duncan, Belmonte-de-Abreu, 2006). interessante notar que os pacientes vo evoluindo na complexidade das tarefas, e isso tem apresentado bons resultados no Brasil. Entretanto, o programa ainda encontra-se em fase de adaptao das tarefas a realidade brasileira, para ento se tornar um modelo de tratamento formal para os pacientes com esquizofrenia. Referncias: Zimmer, M., Duncan A. V., Belmonte-de-Abreu, P. (2006). Anlise qualitativa de variveis relevantes para a aplicao do programa de terapia psicolgica integrada em pacientes com esquizofrenia de trs centros do Sul do Brasil. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 28, 256-264. Zimmer, M. (2006). Avaliao de um programa de terapia cognitivo-comportamental para pacientes com esquizofrenia . Dissertao de Doutorado no publicada, Programa de Ps-Graduao em Cincias Mdicas: Psiquiatria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre. Natlia Becker

A abordagem cognitivo-comportamental do transtorno obsessivocompulsivo (TOC)

ANLISE E TRATAMENTO DO TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (TOC)
INTRODUO

Preocupar-se excessivamente com limpeza, lavar as mos a todo o momento, revisar diversas vezes portas, janelas ou o gs antes de deitar, no usar roupas vermelhas ou pretas, no passar em certos lugares com receio de que algo ruim possa acontecer depois, no sair de casa em determinadas datas, ficar aflito caso os objetos sobre a escrivaninha no estejam dispostos de uma determinada maneira, so alguns exemplos de aes popularmente consideradas manias e que, na verdade, so sintomas de um transtorno: o transtorno obsessivocompulsivo, ou TOC. Considerado raro at h pouco tempo, o TOC uma doena bastante comum, acometendo, aproximadamente, um em cada 40 ou 50 indivduos. No Brasil, provvel que existam entre 3 e 4 milhes de portadores. Muitas dessas pessoas, embora tenham suas vidas gravemente comprometidas pelos sintomas, nunca foram diagnosticadas e mais dificilmente ainda, tratadas. Talvez a maioria desconhea o fato de esses sintomas constiturem uma doena para a qual, de uns anos para c, j existem tratamentos bastante eficazes. O TOC considerado uma doena mental grave por vrios motivos: est entre as dez maiores causas de incapacitao, de acordo com a Organizao Mundial de Sade; acomete preferentemente indivduos jovens ao final da adolescncia e muitas vezes comea ainda na infncia sendo raro seu incio depois dos 40 anos; geralmente crnica e, se no tratada, na maioria das vezes se mantm por toda a vida. Os sintomas raramente desaparecem por completo: o mais comum, quando no realizado nenhum tratamento, que apresentem flutuaes ao longo da vida, aumentando e diminuindo de intensidade, mas estando sempre presentes em algum grau. Em aproximadamente 10% dos casos, tendem a um agravamento progressivo, podendo incapacitar os

portadores para o trabalho e acarretar srias limitaes convivncia com a famlia e com as outras pessoas, alm de submet-los a um grande e permanente sofrimento. Felizmente, tm sido desenvolvidos novos mtodos de tratamento, utilizando medicamentos e psicoterapia (terapia cognitivo-comportamental), que conseguem reduzir os sintomas e, muitas vezes, elimin-los completamente.

CRITRIOS DIAGNSTICOS DO DSM IV

O DSM IV estabelece os seguintes critrios para diagnstico do TOC: Presena de compulses ou obsesses: Obsesses definidas conforme 1,2,3 e 4. (1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbao, so experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento; (2) os pensamentos, impulsos ou imagens no so meras preocupaes excessivas com problemas da vida real; (3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutraliz-los com algum outro pensamento ou ao; (4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas so o produto de sua prpria mente (no impostos a partir de fora, como na insero de pensamento). Compulses definidas por: 1 e 2 (1) comportamentos repetitivos (lavar, organizar, verificar) ou atos mentais (orar, contar) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsesso ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas; (2) os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situao temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais no tm uma conexo realista com o que visam a neutralizar ou evitar ou so claramente excessivos. B. Em algum ponto, durante o curso do transtorno, o indivduo reconheceu que as obsesses ou compulses so excessivas ou irracionais (No se aplica a crianas). C. As obsesses ou compulses causam acentuado sofrimento, consomem tempo (mais de 1h por dia) ou interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional (ou acadmico), atividades ou relacionamentos sociais habituais do indivduo. D. Se um outro transtorno de Eixo I est presente, o contedo das obsesses ou compulses no est restrito a ele (EX: preocupao com alimentos na presena de um T.A. ou puxar os cabelos na presena de um transtorno de Tricotilomania). E. A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (drogas) ou de uma condio mdica geral.

CRITRIOS DIAGNSTICOS DA CID-10(F42):

A. Compulses ou obsesses esto presentes na maioria dos dias, por um perodo de pelo menos duas semanas. B.1) So reconhecidas como originando-se da mente do paciente e no impostas por pessoas ou influncias externas; 2) So repetitivas e desagradveis devendo estar presente pelo menos uma obsesso ou compulso reconhecida como excessiva e irracional; 3) O paciente tenta resistir a elas, mesmo que minimamente, existindo pelo menos uma obsesso ou compulso qual resiste sem sucesso; 4) A vivncia das obsesses ou a realizao dos atos compulsivos no so prazerosos (distinguir do alvio de ansiedade). C. Causam angstia ou interferem no funcionamento social ou individual usualmente pela perda de tempo. D. No so o resultado de outros transtornos mentais OBS. Todos os critrios devem estar presentes.

Causas

A cincia tem conseguido esclarecer vrios fatos em relao ao TOC, embora no consiga ainda esclarecer suas verdadeiras causas. Provavelmente, concorrem vrios fatores para o seu aparecimento, tornando-se cada vez mais evidente que na origem dos sintomas do TOC concorrem diversos fatores: de natureza biolgica envolvendo aspectos genticos, neuroqumica cerebral, leses ou infeces cerebrais; fatores psicolgicos, como por exemplo, aprendizagens erradas (aprender a aliviar uma o medo que acompanha uma obsesso realizando compulses); crenas distorcidas (superestimar o risco de contaminao ou de cometer falhas) estressores, e at culturais como o tipo de cultura ou educao recebida. Na verdade no esto bem esclarecidas as causas do TOC, at pelo fato de que seus sintomas, seu curso, e a resposta aos tratamentos so muito diversos. Os fatores neurobiolgicos Na medida em que as pesquisas avanam, tem ficado mais evidente a importncia dos fatores de natureza biolgica na origem dos sintomas do TOC. As evidncias neste sentido so o fato de o TOC ocorrer aps traumatismos, leses ou infeces cerebrais; ser muito comum que numa mesma famlia existam vrios indivduos acometidos, sugerindo uma predisposio gentica. Alm destes fatos, foi, sobretudo importante a descoberta de que determinados medicamentos que estimulam de alguma forma a assim chamada funo serotonrgica cerebral reduzem os sintomas de TOC. Este ltimo fato nos faz pensar que deva existir um distrbio neuroqumico do crebro dos portadores do transtorno, envolvendo o funcionamento das vias nervosas quem utilizam a serotonina (substncia que existe naturalmente no crebro) e que est envolvida na transmisso dos impulsos nervosos. Observou-se, ainda, que certas zonas cerebrais so hiperativas em portadores de TOC, isto , funcionam mais do que em indivduos que no so portadores (na parte frontal regio periorbital, em regies mais profundas do crebro gnglios ou ncleos da base como o tlamo, o ncleo caudado, putamen). Esta hiperatividade tende a se normalizar tanto com o tratamento medicamentoso, como com a terapia congnitivo-comportamental. O TOC tambm uma doena familiar: se existe um portador na famlia, a chance de existirem outros indivduos comprometidos aumenta ao redor de quatro vezes. Tambm muito mais comum em gmeos idnticos (univitelinos) do que em gmeos no idnticos. Esses fatos levam a

crer que possa existir um componente gentico no TOC. Como se v, so evidncias, porm muito genricas, para a hiptese de que exista algum tipo de disfuno neuroqumica no funcionamento cerebral nos portadores do TOC. Existem, entretanto, fatos que a pesquisa no conseguiu esclarecer: a resposta de muitos pacientes aos medicamentos inibidores da recaptao de serotonina parcial ou mesmo nula, e se desconhece o motivo. Alm disso, ocorrem obsesses e compulses em doenas neurolgicas como encefalites, associadas a tiques, ao Transtorno de Gilles de la Tourette, febre reumtica ou mesmo a outras doenas neurolgicas ou psiquitricas. So fatos cujo esclarecimento continua desafiando os cientistas do mundo inteiro. Fatores de natureza psicolgica Sabe-se, ainda, que os fatores de natureza psicolgica influem no surgimento, na manuteno e no agravamento dos sintomas de TOC. Os pacientes aprendem que usando certos rituais ou outras manobras psicolgicas, como atos mentais ou evitando o contato com as situaes ou os objetos temidos, obtm alvio da aflio e do medo (neutralizam) que normalmente acompanham seus pensamentos (obsesses), e por este motivo passam a repeti-los, mesmo que isto signifique estar mantendo ou agravando a doena. bastante comum ainda que os sintomas surjam depois de algum estresse psicolgico. Sabe-se tambm que conflitos psquicos agravam os sintomas. Cada vez mais claro a existncia de certas alteraes no modo de pensar, de perceber e avaliar a realidade por parte destes pacientes (distores cognitivas). Eles tendem a supervaloriza a importncia dos pensamentos como se pensar fosse o mesmo que agir ou desejar; exageram o risco e as possibilidades de ocorrerem eventos desastrosos (contrair doenas, perder familiares, contaminar-se); tendem a superestimar a prpria responsabilidade quanto a provocar ou prevenir eventos futuros; so perfeccionistas, perdendo muito tempo com a preocupao de fazer as coisas bem feitas e evitar possveis falhas ou imperfeies; e imaginam modificar o curso futuro dos acontecimentos, de impedir que desastres ou doenas aconteam, com a execuo dos rituais (pensamento mgico). Cada paciente pode apresentar uma ou mais destas distores, que so mantidas, mesmo com as evidncias sendo contrrias a elas, ou apesar de no terem comprovao na realidade. Supe-se ainda que fatores ligados ao tipo de educao (mais ou menos severa ou exigente, incutindo culpa ou no), ao tipo de cultura social e familiar, possam tambm influir na origem de crenas e regras que regem a vida da pessoa criando uma espcie de terreno propcio para o surgimento do transtorno. Por estes motivos, usualmente se associam aos medicamentos, terapias psicolgicas (a terapia cognitivocomportamental) no seu tratamento.

UM MODELO CLNICO DOS PENSAMENTOS OBSESSIVOS

O modelo apresentado a seguir uma sntese de modelos cognitivo-comportamentais anteriores (Rachman e Hodgson, 1980,e Silkovskis, 1985 citado por Caballo, 2003) e de pesquisas sobre obsesses sem compulses manifestas. As obsesses Os contedos relatados pelos pacientes referem-se habitualmente agresso e perda de controle, a ferir algum, negligncia, a ser pouco honesto, aos acidentes, sexualidade, religio, contaminao e s doenas. Entretanto, muitas vezes, obsesses referentes a pequenas ambigidades da vida diria (p. ex., pisei justo na fresta, ou pisei um pouco antes ou um pouco depois?), perguntas existenciais (p. ex quando a alma entra no corpo?) ou pensamentos aparentemente neutros. Na maioria dos casos, o indivduo reconhece geralmente os aspectos egodistnicos e irracionais do contedo. Mas, em alguns casos, os pacientes no esto

convencidos de que os pensamentos sejam irracionais (Kozak e Foa, 1994, citado por Caballo, 2003). medida que o tratamento avana, os pacientes reconhecem gradualmente os aspectos inapropriados, pouco realistas, do pensamento. As explicaes atuais do TOC coincidem ao afirmar que o contedo dos pensamentos como tal menos importante do que o significado que o paciente lhes atribui. Deste modo, as obsesses so conceitualizadas como um estmulo interno que est sujeito a um processamento posterior. Podem ocorrer espontaneamente ou ser desencadeadas por estmulos internos ou externos. Os estmulos internos incluem sensaes fsicas, estados emocionais e acontecimentos cognitivos enquanto os estmulos externos incluem objetos, situaes e pessoas. A avaliao e a percepo da ameaa Em concordncia com outros modelos de ansiedade (p. ex., Beck e Emery, 1985; Clark, 1986, citado por Caballo, 2003), a avaliao um processo por meio do qual o indivduo atribui um significado ao pensamento em termos de valor, importncia ou implicaes. Se o pensamento avaliado adequadamente (p. ex., "este um pensamento estranho, mas no significa nada"), interpretado pelo indivduo como um evento cognitivo que no tem necessariamente referentes na vida real, ento se considera que o pensamento tem pouca importncia, no tem nenhum valor especial ou no representa implicaes pessoais especiais. Por outro lado, se o pensamento avaliado de modo inadequado, de maneira que lhe sejam atribudas implicaes negativas para o indivduo (p. ex., "este pensamento pode significar que realmente algum vai me atacar"), ento ocorrer algum processamento posterior. Deste modo, por meio do processo de avaliao, um elemento invasor adquirir um significado pessoal e, em caso de avaliao negativa, ter como conseqncia a percepo de ameaa. Rituais cognitivos, enfrentamento e neutralizao Acredita-se firmemente que a chave do tratamento cognitivo-comportamental dos pensamentos obsessivos por meio da exposio e da preveno da resposta consiste em compreender a neutralizao. Historicamente, os rituais cognitivos tm sido definidos normalmente de um modo bastante limitado. Por exemplo, "um ritual cognitivo define-se como um ato mental executado de uma maneira especfica e que consiste em uma srie de passos concretos" (Turner e Beidel, 1988, p. 3, citado por Caballo, 2003). Rachman e De Silva (1978) distinguiram entre neutralizao e mecanismo de enfrentamento. O primeiro, que se refere a "tentativas de pr as coisas em ordem" (Rachman, 1976, citado por Caballo, 2003), consiste em atos que tentam escapar de, ou evitar, a obsesso. A neutralizao, neste sentido limitado refere-se a qualquer ato que possa "emendar, neutralizar, reparar, corrigir, prevenir ou restaurar" (Rachman e Hodgon, 1980, p. 273, citado por Caballo, 2003). As estratgias de enfrentamento no foram definidas, mas foram dados alguns exemplos: dizer "chega", distrair-se contando, cantando ou rezando. A evitao fsica e a busca de elementos tranqilizadores tambm foram includas entre os mecanismos de enfrentamento. Realizamos um amplo programa de estudos sobre o que fazem os sujeitos normais e os pacientes com suas obsesses e pensamentos invasores utilizando questionrios e entrevistas estruturadas (Freeston et al., 1991a, 1991b, 1992; Freeston e Ladouceur, 1994b, Freeston et al., 1995, citado por Caballo, 2003). O panorama geral que se obtm dos estudos poderia ser resumido da seguinte maneira: 1. A maioria dos indivduos utilizam uma srie de respostas diferentes ante os pensamentos invasores, incluindo no fazer nada, alguma forma de tranqilizar-se, elaborar o pensamento, procurar elementos tranqilizadores, substituir o pensamento por outro, realizar uma ao mental ou especfica para eliminar o pensamento, empregar uma atividade para distrao, distrair-se com aspectos do ambiente e deter o pensamento. Podem utilizar diferentes estratgias com diferentes pensamentos ou com um pensamento determinado. 2. A escolha da resposta depende de uma srie de fatores, como pensamento concreto, sua avaliao, o

contexto situacional, outras estratgias e o estado de nimo. 3. Nenhuma estratgia sempre mais eficaz que outra, embora estratgias especficas possam ser relativamente eficazes para determinados indivduos. Algumas pessoas relatam uma grande variabilidade na eficcia de uma estratgia concreta. 4. Embora muitos pacientes obsessivos relatem o emprego de atividades satisfaam a limitada delimitao da neutralizao e os rituais cognitivos expostos anteriormente, todos empregavam uma ampla faixa de estratgias de enfrentamento para lidar com seus pensamentos. Baseando-nos neste conhecimento, adotamos uma definio muito ampla da neutralizao que engloba rituais cognitivos, tentativas de pr ordem e estratgias enfrentamento. A neutralizao definida como algo voluntrio e que exige esforo, cujo objetivo eliminar, evitar ou atenuar o pensamento. Deste modo, possvel muitas formas de neutralizao no satisfaam a definio do DSM-IV (APA, 2002) da compulso cognitiva, j que pode no ser repetitiva, nem "impulsionar a agir [...] ou a seguir algumas regras" (p. 423). Isto no evita um diagnstico de TOC, j que diferentes formas de neutralizao so tentativas de ignorar, suprimir ou neutralizar pensamentos, tal como estabelecem os critrios do DSM-IV para as obsesses. Estado de nimo e acontecimentos da vida Considera-se que o estado de nimo desempenha um papel modulador no transtorno obsessivo-compulsivo (ver Freeston e Ladouceur, 1994a). De modo especfico, postula-se que os estados de nimo negativos: 1) aumentam a freqncia e a durao obsesses (Rachman, 1981, citado por Caballo, 2003), 2) aumentam a possibilidade de avaliaes inadequadas, probabilidades subjetivas infladas, conseqncias extremas, etc. enquanto diminuem a possibilidade de avaliaes adequadas (Freeston e Ladouceur, 1994c, citado por Caballo, 2003), 3) diminuem a eficcia da neutralizao (Freeston et al., 1995, citado por Caballo, 2003), 4) aumentam a hipervigilncia ante estmulos desencadeadores (Mathews, 1990, citado por Caballo, 2003) e 5) diminuem a motivao ou a capacidade para executar as estratgias aprendidas durante a terapia. Embora acontecimentos importantes da vida possam estar associados ao surgimento de TOC ou ao incio do episdio atual , acredita-se que os pequenos problemas cotidianos so responsveis pelas tpicas flutuaes envolvidas nos nveis sintomticos. Estes problemas cotidianos podem ser vistos como desencadeadores indiretos, associados ao agravamento dos sintomas; entre eles, os que afetam os pacientes com mais freqncia so: ser criticado, ficar doente, descanso insuficiente, dormir pouco, medo da rejeio, problemas para tomar decises, incapacidade de relaxar, erros bobos, excesso de responsabilidade, doena de um familiar, rudos, perder coisas, obrigaes sociais, pensar sobre o futuro, visitas inesperadas, excesso de coisas para fazer, no ter tempo suficiente, conflitos e, para as mulheres, problemas com a menstruao.

Caractersticas gerais:

Prejuzo no funcionamento ocupacional e acadmico; Prejuzo nas relaes familiares e sociais;

 Prejuzo nas relaes familiares e sociais; Pessoa controladora, prolixa e que gosta de monopolizar a ateno; A rotina habitual consome mais tempo do que o normal; Tenta convencer os outros que no tem sentimentos agressivos, mas seu comportamento indelicado e agressivo (normalmente no percebe e no tem inteno de agredir); Ambivalncia: sentimentos de amor e dio, indeciso; Defesas: Isolamento, formao reativa, intelectualizao e anulao.

TRATAMENTO

Os tratamentos atuais mais eficazes so diferentes variaes dos mtodos de exposio descritos originalmente por Rachman e colaboradores, como o treinamento em saciao ou o treinamento em habituao. Caractersticas do tratamento O objetivo do tratamento consiste em mudar o conhecimento do paciente sobre as obsesses, evitar a neutralizao e permitir, assim, que os pacientes se habituem com os pensamentos obsessivos. A freqncia e a durao dos pensamentos e o mal-estar causado por eles diminuir conseqentemente. Os objetivos especficos so: 1)Proporcionar uma explicao adequada das obsesses. 2)Fazer com que o paciente entenda o papel da neutralizao na manuteno dos pensamentos obsessivos. 3)Preparar o paciente para a exposio aos pensamentos e s situaes que desencadeiam as obsesses. 4)Corrigir, quando necessrio, a superestimao do poder e da importncia dos pensamentos. 5)Expor o paciente aos pensamentos e pr em prtica a preveno da resposta (ou seja, neutralizar a atividade de neutralizao). 6)Corrigir, quando estiver presente, o exagero das conseqncias de medo especficas associadas ao pensamento. 7)Corrigir, quando presente, o perfeccionismo e a responsabilidade excessiva. 8)Fazer com que o paciente perceba as situaes em que est mais vulnervel recada. 9)Preparar as estratgias a serem utilizadas quando ocorrer a recada. O programa padronizado e cada paciente recebe todos os componentes do tratamento. Por outro lado, tambm individualizado, j que o tipo de exposio, os objetivos da preveno da resposta e da correo cognitiva variam de acordo com as caractersticas de cada paciente. O formato que empregamos para realizar o tratamento baseado em sesses de uma hora e meia durante os primeiros dois teros da terapia. Havia, normalmente, de trs a quatro sesses de avaliao, seguidas por duas sesses de tratamento por semana, at que se dominasse a exposio aos pensamentos objetivos e a preveno da resposta, diminuindo a durao e a freqncia das sesses na ltima fase e produzindo-se um desvanecimento ou atenuao gradual do apoio de

tratamento. Os pacientes recebem normalmente de quatro a cinco meses de tratamento, incluindo cerca de trs meses com duas sesses por semana.

Referncias:

Caballo, Vicente.(2003) Manual para o tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos psicolgicos: transtornos de ansiedade, sexuais, afetivos e psicticos. So Paulo: Santos Livraria. DSM-IV-TR (2002). Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais. (traduo) Claudia Dornelles. 4.ed. Texto revisado. So Paulo, Artmed. Cordioli, Aristides Volpato.(2004) Vencendo o transtorno obsessivo-compulsivo: manual da terapia cognitivocomportamental para pacientes e terapeutas. Porto Alegre Artmed. Cordioli, Aristides Volpato. (2007) TOC : manual de terapia cognitivo-comportamental para o transtorno obsessivo-compulsivo. Porto Alegre: Artmed. Torres, Albina Rodrigues; Shavitt, Roseli Gedanke; Miguel, Eurpedes Constantino.(2001) Medos, dvidas e manias: orientao para pessoas com transtorno obsessivo-compulsivo e seus familiares. Porto Alegre: Artmed. Organizao Mundial da Sade. CID-10 Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade. 10a rev. So Paulo: Universidade de So Paulo; 1997. vol.2. Rachman, S.J. e De Silva, P. (1978). Normal and abnormal obsessions. Behaviour Research and Therapy, 16, 233-248. Augusto Schultz Yumi Retrieved from "http://www6.ufrgs.br/psicopatologia/wiki/index.php/A_fundamenta%C3%A7%C3%A3o_te%C3%B3ricometodol%C3%B3gica_cognitivo-comportamental" This page was last modified 15:03, 5 May 2011.