LA REHABILITACIN DE LOS SOBREVIVIENTES DE LA TORTURA: SITUACIN ACTUAL

Jos Quiroga, MD James M. Jaranson, MD, MA, MPH

Traduccin hecha por: Mara del Mar Lazcano-Pardo

1 Centro de Rehabilitacin e Investigacin para las Vctimas de la Tortura (RCT).

LA REHABILITACIN DE LOS SOBREVIVIENTES DE LA TORTURA: SITUACIN ACTUAL

Jos Quiroga, MD * James M. Jaranson, MD, MA, MPH**

*) Program for Torture Victims of Los Angeles (PTV), California, EE. UU. jquiroga@ptvla.org **) Center for Victims of Torture (CVT), California, EE. UU. jaran001@umn.edu Traduccin hecha por: Mara del Mar Lazcano-Pardo

1. INTRODUCCIN...................................................................................................................... 4 2. DEFINICIONES.......................................................................................................................... 5
A. DEFINICIN DE TORTURA DE AMNISTA INTERNACIONAL................................................... 5 B. DEFINICIN DE TORTURA DE LA ASOCIACIN MDICA MUNDIAL..................................... 6 C. DEFINICIN DE TORTURA DE LAS NACIONES UNIDAS ........................................................... 6 D. DEFINICIN DE VIOLENCIA ORGANIZADA DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD...................................................................................................................................................... 7 E. PROBLEMAS PARA EMPLEAR DEFINICIONES ............................................................................ 8

3. PREVALENCIA.......................................................................................................................... 8
A. MUESTRAS NACIONALES ALEATORIAS ..................................................................................... 8 B. PERSONAS DETENIDAS EN SUS PASES DE ORIGEN ................................................................. 8 C. REFUGIADOS ..................................................................................................................................... 9

4. PERPETRADORES ............................................................................................................... 10
A. ANTECEDENTES.............................................................................................................................. 10 B. FORMACIN DE RESISTENCIA A LA TORTURA MILITAR ...................................................... 13

5. SECUELAS FSICAS............................................................................................................ 14 6. SECUELAS MENTALES .................................................................................................. 18

A. SNTOMAS PSICOLGICOS EN UNA SELECCIN DE POBLACIONES................................... 18 B. DIAGNSTICOS PSIQUITRICOS Y CONSTELACIONES DE SNTOMAS .............................. 24 C. TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO (PTSD).............................................................. 27 D. COMPARACIN ENTRE REFUGIADOS TRAUMATIZADOS Y SOBREVIVIENTES DE LA TORTURA .............................................................................................................................................. 33 E. PREDICTORES Y AFRONTAMIENTO............................................................................................ 35

7. SECUELAS SOCIALES, FAMILIARES Y SOCIETALES ..................... 36

A. CONSECUENCIAS SOCIALES Y ECONMICAS DE LA TORTURA PARA EL SOBREVIVIENTE Y SU FAMILIA....................................................................................................... 36 B. TRAUMA INTERGENERACIONAL................................................................................................ 39 C. EL EFECTO DE LA TORTURA SOBRE LAS SOCIEDADES......................................................... 39

8. EVALUACIN .......................................................................................................................... 40
A. PROTOCOLO DE ESTAMBUL ........................................................................................................ 40 B. EVALUACIN MDICA .................................................................................................................. 43 C. EVALUACIN PSIQUITRICA/PSICOLGICA........................................................................... 45

9. REHABILITACIN .............................................................................................................. 51
A. PROGRAMAS DE SERVICIOS DISPONIBLES EN TODO EL MUNDO....................................... 51 B. REHABILIACIN FSICA: NECESIDADES DE SALUD DE LAS VCTIMAS DE LA TORTURA ................................................................................................................................................................. 52 C. REHABILITACIN PSIQUITRICA: PRINCIPIOS GENERALES DE TERAPIA........................ 56 D. REHABILITACIN PSIQUITRICA: PSICOTERAPIAS .............................................................. 60 E. REHABILITACIN PSIQUITRICA: FARMACOTERAPIA......................................................... 65 F. REHABILITACIN PSICOSOCIAL E INTERVENCIONES A NIVEL DE COMUNIDAD ........... 69 G. TRAUMATIZACIN VICARIA ....................................................................................................... 76

10. SECTORES ESPECIALES DE LA POBLACIN....................................... 77

A. ANCIANOS........................................................................................................................................ 77 B. NIOS Y ADOLESCENTES ............................................................................................................. 77 C. MUJERES QUE HAN SIDO VCTIMAS DE TORTURA SEXUAL................................................. 81 D. HOMBRES QUE HAN SIDO VCTIMAS DE TORTURA SEXUAL............................................... 84

11. RECOMENDACIONES PARA INVESTIGACIN EN EL FUTURO .............................................................................................................................................. 86 12. CONCLUSIN ........................................................................................................................ 92 13. APNDICES ............................................................................................................................. 94
APNDICE I: INTERNATIONAL LAW................................................................................................ 95 A. TREATIES.......................................................................................................................................... 95 THE COVENANT ON POLITICAL AND CIVIL RIGHTS, APPROVED IN DECEMBER 1966... 96 B. UNITED NATIONS ORGANIZATIONS RELATED TO TORTURE .............................................. 98 C. INTERNATIONAL STANDARDS.................................................................................................... 99 APNDICE II: INTERROGATION TECHNIQUES AND METHODS OF TORTURE................. 101 A. BACKGROUND .............................................................................................................................. 101 B. COUNTER RESISTANCE TECHNIQUES IN THE WAR ON TERRORISM................................ 101 C. SAFEGUARDS................................................................................................................................. 103 D. METHODS OF TORTURE .............................................................................................................. 103 APNDICE III: IMPUNITY AS FAILURE OF JUSTICE ................................................................. 105 A. BACKGROUND .............................................................................................................................. 105 B. BARRIERS TO THE CRIMINAL INVESTIGATIONS OF TORTURE.......................................... 106 C. UNIVERSAL JURISDICTION OF TORTURE ............................................................................... 107 APNDICE IV: REPARATION............................................................................................................. 109 A. BACKGROUND .............................................................................................................................. 109 B. TORTURE SURVIVORS PERCEPTION OF REPARATION ....................................................... 111 APNDICE V: PREVENTION .............................................................................................................. 113 A. AT THE NATIONAL AND LOCAL LEVELS ................................................................................ 113 B. TWELVE POINT PROGRAM FOR THE PREVENTION OF TORTURE...................................... 113 APNDICE VI: INVESTIGACIN....................................................................................................... 116 A. ANTECEDENTES............................................................................................................................ 116 B. INVESTIGACIN DE RESULTADOS ........................................................................................... 117

14. REFERENCIAS.................................................................................................................... 128

1. INTRODUCCIN
Objetivo El presente estudio documental tiene como fin actualizar y complementar el estudio documental de la literatura en materia de rehabilitacin de las vctimas de la tortura que se llev a cabo en 1998 (Gurr y Quiroga, 2001). Este estudio documental har hincapi en temas que no se trataron en el estudio anterior y actualizar la literatura en materia de rehabilitacin de las vctimas de la tortura que se ha redactado desde la publicacin del estudio documental original. Hemos mantenido una seleccin de referencias anteriores, pero nos centramos principalmente en la literatura que se ha publicado desde 1998 hasta mediados del ao 2004. Este documento est concebido como una obra independiente, pero har referencia al estudio original. El pblico a que va dirigido est formado por personas que trabajan o estn interesadas en el campo de la rehabilitacin de sobrevivientes de la tortura inflingida por motivos polticos. Conclusiones extradas desde 1998 Quizs la conclusin ms importante es que o ha aumentado la tortura en todo el mundo o ha mejorado la denuncia de los incidentes de tortura. Publicaciones: Se ha escrito mucho sobre el trauma y la tortura, especialmente desde que se produjeron los atentados terroristas del 11 de septiembre de 2001 en Nueva York y Washington, D.C. (11-S) y salieron a la luz los abusos cometidos con presos de la crcel de Abu Ghraib en Iraq. Los medios impresos y visuales han fomentado una explosin virtual de informacin acerca de la tortura y el terrorismo. Incluso en el campo de la literatura profesional, los libros que tratan el tema son demasiado numerosos para catalogarlos aqu y estn fuera del mbito de este estudio. Ha habido un nivel notable de investigacin sobre el PTSD y sobre la prevalencia de la tortura. Adems, gracias a la mejora en accesibilidad y disponibilidad de recursos y publicaciones que brinda internet, resulta ms fcil acceder a gran cantidad de informacin. La naturaleza cambiante de la tortura: Tras los atentados del 11 de septiembre, el terrorismo y la relacin que mantiene con la tortura cobraron relevancia. La utilizacin de mtodos de tortura para obtener informacin de personas bajo sospecha de ser terroristas suscit polmica. Se descubrieron pruebas que demostraban la prctica de tortura por parte de pases occidentales civilizados. A nivel mundial, se ha ampliado el contexto de la tortura para abarcar muchos aspectos de la violencia organizada que, a menudo, suceden en las guerras. El sentimiento de oposicin a la inmigracin no ha mejorado sino que, en todo caso, ha empeorado en los EE. UU., Europa y en muchos otros pases occidentales. Mtodos: Los abusos perpetrados en la crcel de Abu Ghraib y las alegaciones de tortura inflingida por las fuerzas de la coalicin en Iraq han suscitado un debate a nivel internacional para dilucidar qu mtodos constituyen tortura. Evaluacin: Se ha avanzado en la evaluacin legal y forense de los sobrevivientes de la tortura, en particular con la publicacin del Protocolo de Estambul. Se han planteado

5 cuestiones con respecto a la validez de la rememoracin que afectan a la evaluacin de los sobrevivientes de la tortura. Prevencin: La aprobacin del Protocolo Opcional de la ONU y la formacin de la Corte Penal Internacional suponen avances significativos en el esfuerzo por prevenir y erradicar la tortura. Carencias de la literatura publicada desde 1998 Tras un cuarto de siglo y la enorme expansin de los esfuerzos de rehabilitacin a nivel mundial, todava no se ha logrado consenso sobre la eficacia de las intervenciones de tratamiento para sobrevivientes de la tortura. Existe poca literatura adicional sobre los resultados del tratamiento, los modelos y la estructura de los servicios de rehabilitacin, la concepcin, rentabilidad y sostenibilidad de los servicios. Los principios generales de la evaluacin y el tratamiento no han cambiado prcticamente nada. Contina habiendo polmica en torno a la aplicabilidad del PTSD para sobrevivientes de la tortura. Reestructuracin del estudio documental Nueva estructura: A fin de centrar el presente estudio documental en cuestiones de salud, los apartados dedicados a esta materia se presentarn en forma de captulos, mientras que los dems temas, que estn ms orientados hacia lo poltico, la investigacin o la prevencin, se incluirn en forma de apndices. Nuevos apartados/temas: Entre estos se encuentran: Perpetradores; Sectores especiales de la poblacin (ancianos, nios y adolescentes); nuevas Herramientas de evaluacin (el Protocolo de Estambul); Comparacin de refugiados traumatizados con los torturados; Intervenciones psicosociales y a nivel de comunidad; y el concepto de Reparacin. Actualizaciones: Entre los apartados que ofrecen un anlisis ms completo de la literatura se encuentran: Definiciones; Mtodos de tortura; Prevalencia; Secuelas; Evaluacin; Rehabilitacin; Legislacin internacional; Prevencin; Impunidad; e Investigacin.

2. DEFINICIONES
A. DEFINICIN DE TORTURA DE AMNISTA INTERNACIONAL Amnista Internacional fue la primera organizacin que defini la tortura desde un punto de vista poltico y operativo, a fin de que la definicin pudiera utilizarse para la atencin de vctimas y la defensa de los derechos humanos, al igual que para estudios e investigacin epidemiolgica. La definicin amplia y sencilla de tortura se utiliz por primera vez en el Informe sobre la tortura de 1973:

6 La tortura es el dolor agudo inflingido sistemtica y deliberadamente a una persona o un tercero por parte de otra, para lograr el propsito del que lo inflinge contra la voluntad del que lo padece. (Amnista Internacional, 1973) B. DEFINICIN DE TORTURA DE LA ASOCIACIN MDICA MUNDIAL Posteriormente, la Asociacin Mdica Mundial (AMM), en su Declaracin de Tokio de 1975, adopt una definicin similar: La tortura se define como el sufrimiento fsico o mental inflingido en forma deliberada, sistemtica o caprichosamente por una o ms personas, que actan solas o bajo las rdenes de cualquier autoridad, para forzar a otra persona a entregar informaciones, hacerla confesar o por cualquier otra razn. (Amnista Internacional, 1994) C. DEFINICIN DE TORTURA DE LAS NACIONES UNIDAS Las Naciones Unidas (ONU), en la Convencin contra la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes (CAT) de 1984, adopt la siguiente definicin: A los efectos de la presente Convencin, se entender por el trmino tortura todo acto por el cual se inflinja intencionadamente a una persona dolores o sufrimientos graves, ya sean fsicos o mentales, con el fin de obtener de ella o de un tercero informacin o una confesin, de castigarla por un acto que haya cometido, o se sospeche que ha cometido, o de intimidar o coaccionar a esa persona o a otras, o por cualquier razn basada en cualquier tipo de discriminacin, cuando dichos dolores o sufrimientos sean inflinjidos por un funcionario pblico u otra persona en el ejercicio de funciones pblicas, a instigacin suya, o con su consentimiento o aquiescencia . No se considerarn torturas los dolores o sufrimientos que sean consecuencia nicamente de sanciones legtimas, o que sean inherentes o incidentales a stas. (Naciones Unidas, 1984) La definicin de tortura de la Convencin contra la Tortura es la definicin oficial para los 210 pases que ratificaron la convencin el 23 de abril de 2004. Esta definicin legal no incluye los casos de tortura que se practican en algunos pases como penas legtimas, como por ejemplo las mutilaciones y castigos corporales en forma de azotes o golpes con vara, ni incluye la tortura practicada por bandas o grupos violentos. La Convencin reintrodujo el concepto de grados, al definir la tortura como dolores o sufrimientos graves y establecer otro nivel constituido por los tratos crueles, inhumanos o degradantes (tambin denominados malos tratos). Para un mdico con experiencia resulta menos problemtico distinguir a un sobreviviente de la tortura de un caso de padecimientos fingidos en el entorno clnico. Si aceptamos la posibilidad de que exista una diferencia, es casi imposible definirla desde un punto de vista objetivo o subjetivo. No obstante, dado que los tratos crueles e inhumanos van de por s contra la legislacin

7 internacional, la tarea de intentar establecer una distincin clara entre los dos es probablemente intil y potencialmente engaosa. (Welsh y Rayner, 1997) D. DEFINICIN DE VIOLENCIA ORGANIZADA DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD El grupo de trabajo de la OMS introdujo en 1986 el concepto de violencia organizada, que defini como: El dolor y sufrimiento evitables y significativos que una persona humana sufre a manos de un grupo organizado conforme a una estrategia manifiesta o implcita y/o un sistema de ideas y actitudes. Comprende cualquier accin violenta que resulte inaceptable desde el punto de vista general de una persona humana y guarda relacin con los sentimientos de la vctima. La violencia organizada incluye torturas, penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes tal como especifica el Artculo 5 de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos (1948). Tambin se entienden como violencia organizada el encarcelamiento sin juicio previo, la simulacin de ejecucin, la toma de rehenes, o cualquier otra forma de privacin de la libertad con violencia. (OMS, 1986; Geuns, 1987) Esta definicin ms amplia no slo incluye a otros perpetradores, sino tambin a otras vctimas de la violencia adems de los sobrevivientes de la tortura. Esta definicin incluye la represin ejercida por los gobiernos y la violencia de grupos terroristas. Mientras que algunos servicios de rehabilitacin destinados a las vctimas de la tortura nicamente prestan atencin a los sobrevivientes de la tortura, otros tambin prestan atencin a los sobrevivientes de la violencia organizada. La OMS y sus oficinas regionales han expresado gran preocupacin por el impacto de la violencia sobre la salud. En una publicacin reciente, la OMS ha explicado el concepto de Violencia colectiva que se ha definido como: El uso instrumental de la violencia por personas que se identifican a s mismas como miembros de un grupo bien sea este grupo transitorio o bien tenga una identidad ms permanente frente a otro grupo o conjunto de individuos, con el fin de lograr objetivos polticos, econmicos o sociales. (Organizacin Mundial de la Salud, 2002) Esta definicin abarca gran variedad de formas de violencia entre las que se encuentran los conflictos a nivel nacional e internacional, el crimen violento organizado y diversas formas de violencia estructural que pueden ser, o no ser, perpetradas por el estado. La violencia estructural consiste en la discriminacin econmica, poltica o social dirigida a uno o ms grupos sociales (Organizacin Mundial de la Salud, 2002). Dado que la tortura se produce en el mbito de la violencia organizada y la violencia colectiva, muchos programas de rehabilitacin destinados a las vctimas de la tortura no slo prestan atencin a los sobrevivientes de la tortura, sino tambin a las vctimas de la violencia colectiva.

E. PROBLEMAS PARA EMPLEAR DEFINICIONES El problema se plantea ms difcil en un estudio epidemiolgico de la tortura, ya que este requiere una definicin con lmites precisos de operacin para poder clasificar cada incidente de tortura como presente o ausente. Otra posibilidad consiste en considerar tres categoras de tortura: Posible, Probable y Definitiva, con definiciones precisas para cada categora secundaria. Los Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos financiaron en 1998 varios estudios de prevalencia de la tortura. Cada uno de estos estudios tuvo que adoptar una definicin operativa. El primero de los artculos resultantes se public en abril de 2004 (Jaranson, 2004). Los autores siguen la definicin de la Convencin contra la Tortura, pero los participantes reciban la clasificacin de sobrevivientes de la tortura desde el punto de vista operativo si: (1) respondan afirmativamente a cualquiera de los tres tems donde se les preguntaba directamente si haban sido torturados (Ha sido torturado/a en la crcel? [S/N]; He sido torturado/a [opcin seleccionada entre una lista de opciones a elegir]; Ha sido torturado/a en prisin o en la crcel? [S/N]; y afirma haber experimentado al menos un tem de tcnicas de tortura identificadas (pueden solicitarse los detalles al autor)) o (2) afirma haber experimentado una tcnica de tortura entre un subconjunto de ellas que, segn los investigadores, podran utilizarse nicamente durante sesiones de tortura. Este ejemplo ilustra los problemas a que ha de enfrentarse un epidemilogo para escoger una definicin aceptable. El concepto de malos tratos se emple por primera vez en el Tribunal Europeo de Derechos Humanos en el caso de Irlanda contra Gran Bretaa en 1971. El Tribunal fall que el interrogatorio de prisioneros con los ojos vendados, y privndoles de alimentos y de sueo, constitua malos tratos, pero no tortura. Amnista Internacional emple el trmino malos tratos en lugar de tortura en el informe redactado por una misin internacional a Irlanda del Norte en 1977.

3. PREVALENCIA
A. MUESTRAS NACIONALES ALEATORIAS Una seleccin aleatoria de una muestra nacional de cuatro pases present una prevalencia de la tortura del 8% in Argelia; del 9% en Camboya; del 15% en Gaza, (Palestina); y del 26% en Etiopa (de Jong et al., 2001). En una muestra nacional aleatoria de 1.033 hogares representativos de 13 provincias de Timor Oriental se encontr una prevalencia de la tortura del 39% (Modvig, 2001). B. PERSONAS DETENIDAS EN SUS PASES DE ORIGEN El mtodo ms preciso para medir la magnitud de un problema es emplear una tasa que mida un incidente, en este caso la tortura, en relacin con una unidad de poblacin

9 sometida a este riesgo, en este caso los detenidos. Lo ideal sera determinar la cantidad de vctimas de la tortura que existen en una poblacin de detenidos en un pas identificado durante un mismo periodo de tiempo. Desgraciadamente no disponemos de esta informacin. En breve, Chile podra arrojar algo de luz sobre este problema. El gobierno de Chile, dentro del marco del Programa de derechos humanos, cre un organismo denominado Comisin Nacional sobre Prisin Poltica y Tortura. Cualquier chileno detenido y/o torturado entre el 11 de septiembre de 1973 y el 10 de marzo de 1990 (el periodo correspondiente a la dictadura militar de Pinochet) poda inscribirse en la lista de la Comisin cumplimentando un impreso y solicitando una entrevista personal. El plazo de inscripcin permaneci abierto durante seis meses y, a su cierre, haba 35.000 personas inscritas. Las cifras no son completas porque miembros de la dispora chilena, que sumaban el mayor nmero de torturados, no tuvieron ocasin de inscribirse porque se haban ido del pas. A pesar de este problema, el anlisis de estos datos facilitar informacin ms precisa sobre la prevalencia de la tortura entre la poblacin detenida de Chile. Esto supone una experiencia nica, ya que ningn otro pas del mundo ha emprendido ninguna iniciativa comparable tras haber experimentado un episodio de violencia colectiva. Uno de los estudios que se han publicado calculaba esta informacin retrospectivamente con una seleccin de la poblacin. Paker estudi la prevalencia de la tortura en 246 detenidos de una crcel turca. Descubri que 208 (el 85%) haban sido torturados (Paker et al., 1992). C. REFUGIADOS Los estudios sobre la prevalencia de la tortura entre poblaciones de refugiados son muy poco frecuentes. En los aos 80 slo se publicaron dos estudios de prevalencia. Un estudio de una muestra aleatoria de 3.000 refugiados de los 10.000 solicitantes de asilo poltico que llegaron a Dinamarca en 1986 revel que haba una prevalencia del 20% (Jepsen, 1980). Un grupo sueco de la Cruz Roja obtuvo una prevalencia de la tortura del 23% entre los refugiados que solicitaban asilo poltico en Suecia. Ninguno de estos dos estudios especificaba la definicin de diagnstico de la tortura que emplearon (Bamber, 1988). Recientemente se han publicado varios estudios y hay ms estudios que se encuentran en fase de pruebas de campo. La prevalencia de la tortura entre los refugiados vara entre el 2,74% y el 100%, en funcin de la composicin de la muestra con relacin a la edad y el sexo. Las variables ms importantes son la nacionalidad del grupo en relacin con la magnitud de la violencia colectiva en el pas de origen y la historia de activismo poltico de los miembros de esa comunidad en el pasado. Prevalencia en la poblacin general de los campamentos de refugiados Un campamento de refugiados del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR) en la zona sur de Nepal acoga a 85.078 refugiados del Butn a

10 finales de 1994. Con la ayuda de las organizaciones defensoras de los derechos humanos y las agencias que colaboran con las mismas, se identificaron 2.331 sobrevivientes de la tortura. La prevalencia de la tortura en esta poblacin era del 2,74% (Shresta et al., 1998). Se encontr una prevalencia del 3% en una muestra aleatoria de hogares (1.180 refugiados) en campamentos de refugiados para kosovares en Macedonia y Albania (Iacopino et al., 2001). En una muestra aleatoria de 242 senegaleses en dos campamentos de refugiados de Gambia, la prevalencia de sobrevivientes de la tortura era del 16% (Tang y Fox, 2001). Prevalencia en clnicas Las tasas inferiores de prevalencia de la tortura se encontraron en una seleccin de muestras de refugiados que acudan a una clnica de consultas externas de medicina general de Nueva York en 1996 (6,6%) (Eisenman y Keller, 2000), y en clnicas de atencin primaria de Los ngeles (8%) (Eisenman et al., 2003). Frente a esto, la prevalencia de la tortura era del 70% en hombres y del 31% en mujeres entre una seleccin de pacientes de una clnica psiquitrica de consultas externas para refugiados de Oslo entre 1991 y 1995 (Lavik et al., 1996). Prevalencia en un grupo selecto de refugiados y asilados en los Estados Unidos y Europa Se encontr una prevalencia del 6% de sobrevivientes de la tortura entre los refugiados reasentados que llegaron a 20 municipios de Noruega desde mayo de 1994 hasta diciembre de 1995. Aceptaron la oferta de participar 462 de los 791 a los que se invit (Lie, 2002). Se encontr una prevalencia del 30% en una muestra reducida de 74 refugiados solicitantes de asilo procedentes de Oriente Medio que se encontraban en Dinamarca en el ao 1992 (Montgomery y Foldspang, 1994). Se encontr una prevalencia del 51% en una seleccin aleatoria de 2.930 personas que figuraban en la lista de una compaa area con los refugiados aceptados que llegaban a Suecia. Se preseleccionaron 402 refugiados para la muestra y 218 tomaron parte en el estudio (Ekblad et al., 2002). El estudio ms reciente de prevalencia se centr en una muestra de poblacin de refugiados somales y oromos que residen en Minnesota. Encontr una prevalencia del 36% entre los refugiados somales y del 55% entre los refugiados oromos (Jaranson et al., 2004). La mayor tasa de prevalencia (del 100%) se encontr entre un grupo de refugiados chilenos en los Estados Unidos. Todos ellos fueron seleccionados por la embajada estadounidense, extrayndolos de crceles y centros de detencin durante la dictadura de Pinochet para concederles asilo en los EE. UU., y todos ellos eran sobrevivientes de la tortura (Quiroga, 1985, indito).

4. PERPETRADORES
A. ANTECEDENTES La tortura se viene practicando desde tiempos inmemoriales, pero el inters por averiguar ms acerca de los torturadores y la formacin de los torturadores es muy reciente. Los manuales sobre tcnicas de interrogatorio y el temario de las escuelas de formacin para

11 agentes de los servicios de inteligencia se han mantenido tan en secreto como si fueran documentos clasificados. Hay escasa informacin y pocos estudios disponibles sobre los torturadores. Varios estudios sobre perpetradores de la tortura y torturadores nazis durante la 2 Guerra Mundial indican que la mayora de ellos eran personas normales. Kelly se entrevist con 8 criminales nazis y 8 sujetos de control americanos y les realiz el test de Rorschach. Los resultados de ambos grupos no presentaron diferencias (citado por Gibson, 1990). Robert Lifton estudi a los doctores nazis involucrados en la experimentacin con humanos y asesinatos a travs de un gran nmero de entrevistas con ellos y sus vctimas. Los mdicos involucrados eran profesionales normales que pasaron de curar a asesinar mediante un proceso de justificacin mdica para perpetrar los asesinatos. Los mdicos involucrados tambin eran capaces de desdoblar su personalidad mediante un proceso disociativo. Podan crear una segunda personalidad relativamente autnoma que les permita retener la cordura en un mundo de locos (Lifton, 1986). Stanley Milgram realiz un estudio ya clsico en psicologa social experimental mientras trabajaba en la Universidad de Yale entre 1960 y 1963. Se pidi a los sujetos experimentales (maestros) que participasen en un estudio para medir el efecto del castigo sobre el aprendizaje. Se instruy al maestro para que administrase la prueba de aprendizaje al individuo (alumno) que se encontraba en otra sala. Si la respuesta del alumno era correcta pasaba al siguiente tem, y si la respuesta era incorrecta, el maestro le provocaba una descarga elctrica siguiendo las rdenes de otra persona presente en la sala. La intensidad de la descarga elctrica se indicaba en el panel de un supuesto generador de descargas, con una lnea horizontal de 30 pulsadores que iban de 30 a 450 voltios en aumentos de 15 voltios. Los pulsadores tambin estaban marcados con niveles de severidad que iban de descarga leve a peligrosa y extrema. El alumno era un actor que en realidad no reciba descarga alguna, pero simulaba sufrir molestias y dolor. El sesenta y cinco por ciento daba orden de producir descargas elctricas por encima del nivel marcado como extremo y peligroso, aun creyendo que el alumno sufra. Los sujetos experimentales respondieron de forma similar con independencia de su edad, sexo, religin u orientacin poltica (Milgram, 1974). El experimento de la crcel de la Universidad de Stanford es otro de los experimentos psicolgicos importantes que podemos analizar en este contexto. Se seleccion a veinticuatro alumnos universitarios normales entre un grupo de voluntarios para participar en un estudio psicolgico remunerado sobre la vida en prisin. Se seleccion aleatoriamente a la mitad de los alumnos para desempear el papel de guardianes y a la otra mitad para desempear el papel de prisioneros. Ninguno de los dos grupos recibi formacin especfica para desempear estos papeles. La polica local arrest a los prisioneros en su casa, tom sus huellas dactilares y les condujo en coche de polica a un supuesto mdulo de crcel. Los guardianes recibieron uniformes. El experimento se suspendi tras los primeros seis das. Los prisioneros experimentaron prdida de identidad personal, se volvieron pasivos, dependientes, depresivos e indefensos. Los

12 guardianes experimentaron un aumento de poder y estatus social, y su conducta hacia los prisioneros se volvi agresiva y abusiva (Haney, 1973). Mika Haritos-Fatouros ha aportado una contribucin enormemente significativa al estudio de la psicologa y la formacin de los torturadores. Tuvo ocasin de entrevistar a varios torturadores y vctimas tras la dictadura militar que se instaur en Grecia desde 1967 hasta 1974. Los primeros juicios a torturadores se celebraron en agosto y septiembre de 1975, cuando se someti al Consejo Permanente de Guerra de Atenas a 14 oficiales y 18 soldados que estaban acusados de haber llevado a cabo torturas durante los procesos de detencin e interrogatorio (Amnista Internacional, 1977). Haritos-Fatouros describi los pasos que las fuerzas armadas griegas siguieron para formar a los interrogadores y a los torturadores (Gibson, 1986; Haritos-Fatouros, 1988; Gibson, 1990; Gibson, 1991; Haritos-Fatouros, 1995). La formacin de torturadores en Grecia segua un mtodo sistemtico. La formacin completa consista en un tipo de lavado de cerebro que anula al soldado y su identidad personal (Wagner, 1983): 1. Seleccin de los candidatos Los candidatos fueron seleccionados entre reclutas de la armada porque obedecan rdenes, aunque estas no tuviesen sentido, y procedan de familias conocidas por su oposicin al comunismo. Los reclutas tuvieron que soportar una formacin brutal. No se inform a ninguno de los candidatos del objeto de la formacin que reciba. 2. Tcnicas de formacin Se aisl a los reclutas en proceso de formacin de su entorno de apoyo social normal, como la familia y los amigos. Se les entren para formar nuevas lealtades y relaciones. Tenan un rito de iniciacin, una subcultura diferente y un vocabulario que les una psicolgicamente. Se les dijo que pertenecan a un grupo muy selecto que formaba la lite. Tambin se les dijo que el gobierno se sustentaba en su lealtad y que eran los encargados de salvar a la civilizacin occidental del comunismo. 3. Tcnicas de reduccin de la culpabilidad Los reclutas pasaron por un lento proceso de lavado de cerebro para deshumanizar a sus vctimas y culparlas de la necesidad de torturarlas a fin de obtener informacin de valor. Se les dijo que los comunistas queran destruir al gobierno y que eran el enemigo. Durante la formacin y tras la misma los reclutas estaban constantemente sometidos a una situacin de acoso y tensin. Las autoridades recompensaban la obediencia y castigaban duramente el rechazo a cooperar. La formacin sigui un modelo social de violencia. Durante la formacin, se someti a los reclutas a abusos brutales. Tuvieron que soportar muchos de los mismos mtodos de tortura que tuvieron que aplicar ms tarde en los interrogatorios. Se les introdujo poco a poco en la violencia de la tortura mediante un proceso de insensibilizacin sistemtica. Primero desempeaban la funcin de guardianes en un centro de detencin para torturar personas. Ms tarde participaban en el proceso de detencin de disidentes polticos. Con el tiempo, presenciaban la tortura y al final torturaban personalmente a las vctimas.

13 Este modelo militar de formacin de torturadores es muy similar a la formacin que se imparta en otros pases del tercer mundo como Latinoamrica (Wagner, 1983). Esta experiencia de formacin en Grecia se ha descrito en otros artculos relacionados con los torturadores (Wagner, 1983; Williams, 2002; Crelinstein, 1993) y en las entrevistas de la Dra. Haritos-Fatouros (Holm, 1999). Un cineasta dans realiz un documental sobre la formacin de torturadores en Grecia utilizando la informacin que se divulg durante los juicios. La cinta, que se titulaba Your Neighbours Son (El hijo del vecino), se hizo por iniciativa del grupo para la prevencin de la tortura de la oficina danesa de Amnista Internacional y se estren en 1982. B. FORMACIN DE RESISTENCIA A LA TORTURA MILITAR Tras la guerra de Corea, los militares estadounidenses teman que pudiera utilizarse a alguno de los prisioneros de guerra americanos para la propaganda antiamericana. Se interpret como un lavado efectivo de cerebro de prisioneros para que cometieran acciones indebidas de sumisin tras aplicrseles tcnicas de reeducacin e interrogatorio profundo. La mayora de los pases miembros de la OTAN (EE. UU., Gran Bretaa y Francia, entre otros) comenzaron a formar a sus tropas en tcnicas de resistencia a la tortura y supervivencia, por si fuesen capturados como prisioneros de guerra. La razn fundamental para preparar a la persona era que si le capturasen, podran ejercer fuerzas excepcionales sobre l/ella, no slo forzndole a divulgar informacin militar de valor, sino tambin a abandonar ideales muy preciados, adscribirse a conceptos extraos, firmar confesiones falsas, participar en actividades propagandsticas que el enemigo pretendera utilizar para explotarle (West, 1958). La formacin inclua la participacin en sesiones de interrogatorio profundo y la resistencia de malos tratos fsicos y psicolgicos, como por ejemplo taparles la cabeza, hacerles permanecer de pie frente a un muro, privacin del sueo, someterlos a una dieta restringida y exponerlos a mquinas generadoras de ruido, todo lo cual son tcnicas que actualmente se consideran de tortura. Estas eran las mismas tcnicas que dichos pases utilizaban contra los disidentes en las operaciones para combatir la insurgencia durante las guerras coloniales. Algunos artculos periodsticos llamaron la atencin sobre tales cursos de formacin. El secretario de la marina de los EE. UU. admiti que algunos alumnos haban resultado heridos y que dos haban muerto (citado por Amnista Internacional, 1979). Por lo visto, este tipo de formacin contina impartindose en dicho pas: en mayo de 2004, un peridico public el caso del norteamericano Sean Baker, un antiguo oficial de polica al que, como parte de sus ejercicios de instruccin, se le dio un mono naranja para detenidos y se le dijo que hiciera el papel de detenido que opona resistencia. Cuatro guardias (soldados) de la base de Guantnamo le propinaron una paliza y le estrangularon hasta que vieron que debajo del mono llevaba un uniforme del ejrcito. Sufri crisis epilpticas y una lesin traumtica cerebral. Posteriormente le dieron de baja del ejrcito por motivos mdicos (Associated Press, 24 de mayo de 2004).

14 Durante toda esta formacin se inflinga dolor no slo para facilitar la resistencia del sujeto a la tortura en caso de ser capturado, sino tambin para que torturar le resultase ms fcil desde un punto de vista psicolgico si tuviera que hacerlo. Sali a la luz ms informacin cuando algunos torturadores decidieron desertar de las fuerzas armadas e hicieron declaraciones pblicas o pasaron documentos a una organizacin defensora de los derechos humanos. Los torturadores slo pueden escapar desertando y abandonando el pas. Uno de los testimonios ms conocidos es el del teniente uruguayo Julio Cooper, que en 1979 present varias fotografas de vctimas que haban sido torturadas. Estas fotografas dieron la vuelta al mundo (Amnista Internacional, junio de 1979). El turco Sedat Caner y el chileno Andrs Valenzuela tambin han facilitado informacin concerniente a las torturas realizadas en sus respectivos pases. (Caner, 1986; Crelinstein, 1993). Otros artculos de Crelinsten proporcionan una buena resea (p. ej. de 1995). Muchos torturadores confesaron sus delitos al solicitar amnista ante la Comisin de la Verdad de Sudfrica (Strudsholm, 1999). El chileno Romo Mena, un torturador sdico que no mostraba arrepentimiento, concedi una larga entrevista a un periodista que luego la public en un libro. Mena afirm que la formacin de oficiales militares en Chile se realizaba mediante cursos especficos y que empleaban dos manuales de la CIA, que se titulaban Human Resources Exploitation Training Manual (Manual de Formacin para la Explotacin de los Recursos Humanos) y Counterintelligence Interrogation (Interrogatorio de Contraespionaje) de Kubark. Aprendi a practicar torturas fsicas de la mano de otros torturadores (Guzmn, 2000, pgs. 112-116). La izquierdista chilena Luz Arce, sobreviviente de la tortura, comenz a cooperar con su torturador. Pas a convertirse en un miembro importante del aparato represor de la dictadura de Pinochet en Chile. Ms tarde dara los nombres de los perpetradores y las vctimas, y describira la organizacin del sistema de tortura en Chile en su testimonio biogrfico (Arce, 1993). John Conroy es un periodista que investig tres incidentes de tortura en el mundo occidental: el caso de una comisara de polica de Chicago, la aceptacin israel de la tortura como presin fsica moderada y la tortura de encapuchados a manos del ejrcito britnico en Irlanda del Norte. Entrevist a las vctimas y a los torturadores, as como tambin describi la formacin de los torturadores, su impunidad ante la ley y sus mecanismos de afrontamiento (Conroy, 2000). En resumen, todas estas investigaciones demuestran que, con la formacin apropiada y el entorno adecuado, las personas normales pueden transformarse en torturadores.

5. SECUELAS FSICAS
Recientemente se ha reconocido que las secuelas fsicas ms importantes en los sobrevivientes de la tortura estn relacionadas con el dolor. El dolor se padece en

15 multitud de sitios, es duradero y de carcter crnico. En una investigacin preliminar, Amris descubri que en una muestra de 46 sobrevivientes de la tortura procedentes de pases de Oriente Medio, los dolores ms frecuentes, clasificados por partes del cuerpo, se sufran en la cabeza, el cuello, la cintura escapular, la zona lumbar, las extremidades inferiores y en multitud de sitios (Roche, 1992; Amris, 2000a; Williams, 2003; Amris, 2004). Vase el Cuadro 1. El dolor que padecen las vctimas de la tortura puede ser nociceptivo, visceral o neurognico (Thomsen, 1997; Amris, 2000b): El dolor nociceptivo es una afeccin causada por una lesin de tejido en el lugar donde los nociceptores provocan el dolor. El dolor desaparece tras haberse curado el tejido. El dolor neurognico es una afeccin provocada por una lesin o disfuncin del sistema nervioso, supeditado a un trauma u otras causas, como afecciones de carcter vascular, infeccioso, txico, metablico o degenerativo. Los mecanismos psicolgicos deben considerarse tras haberse descartado otras causas. Los conocimientos cientficos que poseemos sobre el dolor crnico son limitados, como tambin lo son el conocimiento y la formacin de mdicos de medicina general en el diagnstico y el tratamiento del dolor. Los sobrevivientes de la tortura que padecen dolor crnico no reciben el diagnstico ni el tratamiento debido. Los mdicos al cuidado de los sobrevivientes de la tortura deben aprender a encontrar los sntomas del dolor preguntando con un mtodo sistemtico para cubrir las partes del cuerpo pertinentes. El dolor es una expresin de angustia y tiene un significado personal, adems de formar parte de la biografa y de la historia de trauma que es preciso investigar. Las preguntas sobre el dolor en cada parte del cuerpo deben estar orientadas a encontrar la ubicacin, intensidad, radiacin y frecuencia, los factores que provocan o controlan el dolor, y los cambios que se producen a medida que va pasando el tiempo. Una pregunta de vital importancia que debe formularse es si el dolor comenz antes o despus de la experiencia traumtica de la tortura. El dolor crnico que padecen los sobrevivientes de la tortura es un problema clnico complejo que es preciso abordar con un enfoque multidisciplinario. Adems del mdico de atencin primaria, deben intervenir en el proceso otros profesionales como psiclogos, psiquiatras, especialistas en dolor para cuadros de dolor persistente, neurlogos para dolores intensos de cabeza no relacionados con la tensin y/o para dolores en la espina dorsal, y quiz incluso antroplogos para interpretar ciertas expresiones culturales de dolor (Roche, 1992; Kleinman, 1992; Thomsen, 1997; Amris, 2000a; Amris y Roche, 2002; Jacobsen, 2003). Bennett describe el desarrollo y la validacin de una nueva escala del dolor para identificar a aquellos pacientes cuyo padecimiento del dolor est dominado por mecanismos neuropticos. La Escala de dolor de LANSS (Evaluacin de Sntomas Neuropticos de Leeds) se basa en el anlisis de la descripcin sensorial durante el examen de la disfuncin sensorial realizado con el paciente tumbado en la camilla, y proporciona informacin inmediata en un entorno clnico. El estudio demuestra que la

16 escala LANSS es capaz de distinguir entre los pacientes que sufren dolor neuroptico y los que sufren dolor nociceptivo (Bennet, 2001). Dado que la mayora de las vctimas de la tortura no ofrecen voluntariamente su historia de trauma al solicitar atencin mdica, el dolor esqueleto-muscular y la neuralgia sin motivo aparente pueden ayudar a identificar a las vctimas de la tortura. Cuadro 1: Dolor crnico en vctimas de la tortura por partes del cuerpo [48 sobrevivientes de la tortura procedentes de Oriente Medio (Amris, 2004)] Parte del cuerpo Dolores de cabeza Cuello y cintura escapular Extremidad superior Trax, incluyendo la espina dorsal Zona lumbar Extremidad inferior Pies 3 partes o ms Porcentaje 93 93 54 38 87 71 53 63

Los sobrevivientes de la tortura presentan otros muchos sntomas en distintos aparatos y sistemas corporales que se han recogido en varias publicaciones (Cathcart et al., 1979; Rasmussen, 1980; Petersen et al., 1985; Allodi et al., 1985; Goldfeld et al., 1988; Rasmussen, 1990; Skylv 1992; Cunningham y Cunningham, 1997). La mayora de estos artculos ofrecen un listado de sntomas e indicios, pero pocas clasificaciones de diagnsticos. nicamente se han identificado claramente y se han documentado debidamente unas pocas secuelas fsicas de la tortura. Uno de los pocos mtodos de tortura que se han estudiado en profundidad es, por ejemplo, la falanga, que consiste en golpear las plantas de los pies con un bastn metlico o de madera. Las vctimas de este mtodo se quejan de un dolor crnico, sordo y con calambres, que se intensifica con la actividad muscular y al soportar pesos. Tambin padecen un dolor quemante y punzante que se produce espontneamente o puede provocarse durante el examen apoyando la planta del pie sobre una plantilla lisa y ancha para el taln. Se emplearon resonancias magnticas del pie para realizar un estudio de control de casos. La resonancia muestra un grosor considerable en la seccin central de la aponeurosis plantar (Skylv, 1995; Amris y Prip, 2001). En la India se han documentado casos de rabdomilisis como consecuencia de palizas. Malik prest atencin mdica a 34 vctimas de la tortura que presentaban un cuadro de insuficiencia renal aguda a consecuencia de rabdomilisis, provocada por graves palizas que afectaron a los msculos. Estas vctimas habran muerto de no ser por la dilisis de emergencia que se les practic. A pesar del tratamiento, murieron 5 de los 34 pacientes, lo que supuso una tasa de mortalidad del 15% para este grupo (Malik et al., 1993; Malik

17 et al., 1995). En Israel se diagnostic a otras dos vctimas que presentaban un cuadro similar (Bloom et al., 1995). Moreno y Grodin (2002) trataron las secuelas neurolgicas de la tortura. Por ejemplo, las palizas (especialmente el traumatismo cerrado), que son la forma ms comn de tortura fsica, y el aplastamiento pueden provocar hemorragias intracraneales y en la espina dorsal, edemas intracraneales, fstulas de lquido cerebroespinal y crisis epilpticas. Las sacudidas pueden provocar hemorragias retinales y subdurales, adems de lesiones axonales. Las fracturas seas pueden afectar a los nervios perifricos, mientras que las heridas por arma de fuego y arma blanca pueden destruir una gran cantidad de tejido nervioso. Los autores descubrieron que las crisis epilpticas que sufran las vctimas tras haber sufrido un traumatismo craneoenceflico estaban relacionadas con lesiones cerebrales tales como hemorragias subdurales e intracraneales, y edemas intracraneales. La fractura de espina cervical con compresin de mdula espinal puede provocar cuadripleja. Se han publicado pocos casos que estn especficamente relacionados con la tortura. La pelcula Your Neighbours Son (El hijo del vecino) retrata a un sobreviviente griego de la tortura con una hemipleja del lado derecho que contrajo a raz de un traumatismo cerebral. Las sacudidas suponen un mtodo de tortura frecuentemente utilizado. La documentacin indica que las sacudidas producen edemas cerebrales, hematomas subdurales y hemorragias retinales similares a los que se encuentran en casos de sndrome de beb sacudido (Physicians for Human Rights, 1995; Moreno y Grodin, 2002). Las neuropatas perifricas en los brazos se han documentado en prisioneros que han sido suspendidos por los brazos como castigo disciplinario en la crcel. Se ha detectado un caso de escpula alada, provocada por una lesin de plexo braquial, en un sobreviviente de la tortura al que suspendieron por los brazos (Moreno y Grodin, 2002; Hargreaves, 2002). Se ha descrito una neuropata provocada por el uso de esposas en cuatro prisioneros de guerra de los EE. UU. que fueron capturados durante la operacin Tormenta del desierto. La compresin de los nervios perifricos de la mueca es una complicacin reconocida del uso abusivo de esposas. Este sndrome no se ha descrito en sobrevivientes de la tortura, pero es importante tenerlo presente porque la mayora de los sobrevivientes de la tortura son esposados durante su detencin y encarcelamiento (Cook, 1993). Sinding relat su experiencia con 63 sobrevivientes de la tortura que haban sido enviados a especialistas de odo, nariz y garganta por los sntomas que presentaban. Los sntomas ms comunes que padecan eran zumbido (75%), prdida de audicin (46%), dificultad para que el aire pasara por la nariz (41) y mareo (40%). Los zumbidos mantenan una relacin significativa con la tortura telefnica (Sinding, 2000).

18 En el ao 2003 Kinzie afirm que la poblacin de refugiados de Camboya presentaba una aumento de prevalencia de hipertensin (aprox. 43%) y de diabetes (aprox. 15%) (Kinzie, escrito personal). Treinta y cinco aos tras la liberacin, las vctimas del Holocausto y de los campos de concentracin presentaban unos ndices de mortalidad superiores a los esperados. Los sobrevivientes que se sometieron a examen enfermaban con ms frecuencia y ms gravedad que los grupos de control que no haban estado expuestos a los malos tratos de los campos de concentracin. Las vctimas que han sufrido golpes corren ms riesgo de contraer enfermedades infecciosas, cncer, accidentes cerebrovasculares y dolencias cardacas. No disponemos de estudios similares sobre sobrevivientes de la tortura (Goldman y Goldston, 1985; Eitinger y Strom, 1973; Eitinger, 1991).

6. SECUELAS MENTALES
Desde un punto de vista histrico, se han realizado estudios sobre la tortura y sus secuelas en clnicas para refugiados y en otros entornos donde se dispensan tratamientos mdicos. Los documentos producidos en los ltimos aos han incluido ms muestras de grupos especficos de refugiados, asilados, vctimas de la tortura y otros inmigrantes que no reciban tratamiento. Varios estudios han comparado a sobrevivientes de la tortura con refugiados y otros individuos que no han sufrido torturas. Tras muchos aos, la investigacin y la opinin mdica han establecido que las consecuencias de la tortura sobre la salud mental del individuo suelen ser ms persistentes y duraderas que las secuelas fsicas. Sin embargo, en muchas ocasiones las secuelas fsicas y psicolgicas de la tortura se superponen considerablemente (Engdahl y Eberly, 1990). Algunos tipos de tortura, como por ejemplo la violacin, los traumatismos craneoenceflicos, la desnutricin y muchos otros, dificultan el diagnstico, ya que el mdico debe determinar si el origen de las secuelas es fsico, psicolgico o una mezcla de los dos. La complejidad que entraan el diagnstico y la eleccin del tratamiento idneo puede hacer que las secuelas sean ms duraderas y el tratamiento sea menos efectivo. Este apartado analizar la literatura sobre las secuelas psicolgicas y psiquitricas de los sobrevivientes individuales de la tortura, haciendo hincapi en las conclusiones extradas desde que se llev a cabo el primer estudio documental (Gurr y Quiroga, 2001). A. SNTOMAS PSICOLGICOS EN UNA SELECCIN DE POBLACIONES A continuacin se ofrece un anlisis de la literatura publicada recientemente sobre grupos especficos de refugiados, asilados, vctimas de la tortura y otros inmigrantes, ya hayan sido objeto de estudio en su pas de origen, en campamentos de refugiados o en los pases de acogida. La reaccin ante la persecucin sistemtica, la tortura, otros graves traumas derivados de los conflictos y el exilio viene determinada por varios factores, que van desde la resiliencia y los puntos vulnerables de carcter gentico del individuo hasta las

19 caractersticas psicolgicas personales y el entorno social. Numerosos procesos que implican una gran carga emocional, y que principalmente guardan relacin con el sentimiento de prdida, estn ntimamente relacionados con el padecimiento de la tortura. Cabe la posibilidad de que los sobrevivientes de la tortura hayan perdido la salud fsica, el empleo, la posicin social, la familia y la identidad. El significado de la tortura y el trauma, conformado por las creencias religiosas, culturales y polticas, determina parcialmente el efecto que provoca sobre el individuo (Holtz, 1998). No obstante, hay similitudes en los sntomas psicolgicos que aparecen a raz de la tortura. Los problemas psicolgicos de aparicin ms frecuente en los estudios que no utilizaban grupos de control eran sntomas psicolgicos (ansiedad, depresin, irritabilidad/agresividad, labilidad emocional, aislamiento voluntario/retraimiento social), sntomas de carcter cognitivo (confusin/desorientacin, deterioro de la memoria y de la capacidad de concentracin, deterioro de la capacidad de lectura) y sntomas neurovegetativos (falta de energa, insomnio, pesadillas, disfuncin sexual). Tales sntomas pueden cambiar con el tiempo, frecuentemente porque las reacciones disociativas suprimen los sntomas hasta que se cubren las necesidades inmediatas de supervivencia o de reasentamiento del individuo y este se encuentra en condiciones de seguridad suficientes como para enfrentarse a los recuerdos de la situacin traumtica. Puede encontrarse un anlisis pormenorizado de los estudios controlados y no controlados en Basoglu et al. (2001) y, por tanto, no se repetir en el presente estudio. Los grupos que se tratan a continuacin, organizados segn su zona geogrfica general de procedencia, han sido seleccionados en funcin de su amplia representacin en la literatura publicada. Esta no pretende ser una relacin completa y se centra en los artculos que se han publicado desde 1998. Poblacin del sudeste de Asia: La poblacin del sudeste de Asia se encuentra entre los grupos representados con ms frecuencia en los estudios publicados. Steel et al. (2002) estudiaron a 1.161 refugiados vietnamitas adultos que llevaban una media de 11,2 aos reasentados en Australia. Empleando una estrategia centrada en la poblacin con empleados bilinges cualificados, entre el 7 y el 8% de los participantes tenan diagnsticos psiquitricos, pero la exposicin al trauma aument este riesgo al 12%. El haber sufrido el trauma y la exposicin a ms de tres experiencias traumticas generaba una prediccin negativa del estado de salud mental. La enfermedad mental se asociaba con el deterioro del funcionamiento fsico y una gran demanda de servicios de salud. El riesgo de padecer enfermedades mentales disminua con el transcurso del tiempo. Mollica et al. (1993), en un estudio de 993 camboyanos desplazados que vivan en un campamento de la frontera tailandesa, demostraron que la prevalencia de la depresin alcanzaba un 82%, mientras que el 15% de los que participaban en el estudio presentaban sntomas que se correspondan con los criterios de diagnstico del PTSD. En un estudio que se llev a cabo entre solicitantes de asilo en Australia, Silove et al. (1997) obtuvieron un 36,8% de casos de PTSD, hasta un 47% entre los que estuvieron expuestos a situaciones traumticas como la tortura, entre otras. Asimismo, se encontraron altos ndices de PTSD y depresin en estudios anteriores de la poblacin de refugiados camboyanos (Kinzie et al., 1986; Kinzie et al., 1989).

20

Poblacin asitica: Holtz (1998) compar el trauma sufrido por los refugiados al trauma de la tortura inflingida a las monjas del Tbet y a los estudiantes laicos que han sido torturados en el Tbet y viven en la India (54% de ansiedad frente al 29% obtenido en los controles). Shrestha et al. (1998) compar a 526 refugiados del Butn, que haban sobrevivido a la tortura que sufrieron en Nepal, con 526 refugiados que no haban sido torturados equiparados por edad y sexo. Este es el mayor estudio que se ha publicado acerca de refugiados torturados con controles equiparados. Los sujetos del grupo de estudio fueron seleccionados aleatoriamente entre la comunidad de refugiados del Butn que se encontraban en los campamentos de refugiados que la ONU ha establecido en la zona este de Nepal. Los sobrevivientes de la tortura presentaban ms sntomas de PTSD, niveles superiores de ansiedad y depresin, y ms dolencias del sistema respiratorio y de tipo esqueleto-muscular. Los autores del estudio dedujeron que la tortura puede aumentar el riesgo que corren los refugiados desplazados en los pases en vas de desarrollo de padecer enfermedades mentales, y que los sntomas de PTSD parecen formar parte de una reaccin universal ante la tortura. Tambin sealaron que es necesario aumentar los servicios disponibles para los refugiados que han sido torturados. Otros estudios realizados por el mismo grupo de investigadores describen el tratamiento y los mtodos de prevencin de CVICT, el Centro para Vctimas de la Tortura en Nepal (Sharma y van Ommeren, 1998). Van Ommeren et al. (2001) compararon la incidencia de trastornos de la CIE-10 en 418 refugiados del Butn que haban sido torturados con la de 392 que no haban sido torturados. Esta comparacin revel que los que haban sido torturados presentaban ms sntomas de PTSD, trastorno de dolor somatoformo y trastornos disociativos en el ao anterior, as como ms PTSD y trastornos disociativos, afectivos, ansiedad generalizada y dolor somatoformo de por vida. Aunque los hombres eran ms propensos a presentar casos de tortura, las mujeres que haban sido torturadas presentaban ms trastornos disociativos, afectivos, dolor somatoformo y ansiedad de por vida. Van Ommeren et al. (2002) estudiaron si la relacin existente entre el PTSD y las dolencias de carcter somtico, que haban documentado anteriormente, era el producto de la comorbobilidad compartida con la ansiedad y la depresin. Empleando la muestra descrita anteriormente en la referencia a Shresta (1998), descubrieron que los sntomas del PTSD, al margen de la depresin y la ansiedad, estaban en correlacin con la gran cantidad de dolencias de tipo somtico y la gran cantidad de sistemas de rganos afectados por tales dolencias de tipo somtico. Agrawal y Srikar (2000), desde el Centro para la Rehabilitacin de Vctimas de Tortura y Violencia de Shubhodaya (SCRVTV), estudiaron a 230 refugiados birmanos en la zona oeste de la India. El 89% de los que haban sido torturados afirmaban haber sufrido mental o fsicamente, el 81% de los mismos presentaba probables trastornos psiquitricos segn el Cuestionario de Salud de Goldberg (GHQ) y el 36% de este grupo padeca PTSD segn el Cuestionario de Trauma de Harvard (HTQ). Steel, Silove y otros han estudiado a refugiados, inmigrantes y solicitantes de asilo de etnia tamil en Australia. Steel et al. (1999) enviaron un cuestionario que cumplimentaron 62 solicitantes de asilo, 30 refugiados y 104 inmigrantes. Tras realizar un anlisis de ruta crtica, se averigu que el 20% de los sntomas de estrs postraumtico se deba a un trauma anterior al movimiento migratorio y el 14% se deba al estrs posterior al movimiento migratorio. Silove et al. (2002) examinaron los indicadores del PTSD de una muestra de 107 miembros de la comunidad

21 tamil. El resultado, habiendo controlado la exposicin al trauma general, revel que los que haban sido torturados tenan un nivel mayor de PTSD que otros sobrevivientes de traumas causados por la guerra. Poblacin de Oriente Medio: Laban (2005, en imprenta) compar dos grupos de solicitantes de asilo iraques divididos en funcin del tiempo que llevaban en los Pases Bajos (<6 meses, N=143, y >2 aos, N=151). El treinta por ciento de los sujetos que conformaban la muestra haban sido torturados. La prevalencia general de trastornos psiquitricos era del 42% en el grupo que llevaba menos tiempo en el pas de acogida y del 66,2% en los sujetos que llevaban ms de dos aos. Las mujeres y los ancianos corran especial riesgo de sufrir trastornos psiquitricos. Se diagnostic PTSD en virtud de la Entrevista Diagnstica Internacional Compuesta (CIDI, por sus siglas en ingls) al 36,7% y no se encontr una diferencia significativa entre un grupo y otro. Por otra parte, se detect que el 34,7% de los sujetos que integraban la muestra completa padecan depresin, siendo superior el ndice en el grupo que llevaba ms tiempo en el pas de acogida. El prolongado proceso de solicitud de asilo supona un factor considerable de riesgo para padecer trastornos psiquitricos, siendo mayor la probabilidad de sufrirlos para estos sujetos que para aquellos que viven los acontecimientos en Iraq. En otro estudio epidemiolgico realizado en 2002 (indito) por el Programa de Salud Mental de la Comunidad de Gaza (GCMHP), la prevalencia de los sntomas mentales, tales como la ansiedad y la depresin, era del 73% para los pacientes que acudan a centros de atencin primaria a la salud para obtener tratamiento mdico. Los mdicos de cabecera que examinaban a estos pacientes en los centros de atencin primaria a la salud nicamente detectaban el 11% de estos casos. Esto demuestra que hay una necesidad urgente de formar a profesionales de la salud, en particular a los mdicos, para poder detectar mejor los casos de salud mental que requieren atencin mdica. Hondius et al. (2000) llevaron a cabo dos estudios sobre refugiados reasentados en los Pases Bajos que procedan de Latinoamrica u Oriente Medio (N=480) y Turqua e Irn (N=156). Los refugiados turcos representaban el 41% (Estudio n 1) y el 55% (Estudio n 2) del total de participantes. Estos presentaban una alta frecuencia de incidentes de tortura, pero pocos casos (del 6 al 11%) se diagnosticaron como PTSD principalmente porque no se cumpla el Criterio C (evitacin). El 40% atribua sus preocupaciones a los factores de estrs que acarrea el movimiento migratorio, mientras que slo el 29% atribua sus dolencias somticas y psicolgicas a los episodios de tortura que haban padecido. Priebe y Esmali (1997) examinaron a 34 iranes vctimas de la tortura que vivan en Alemania, y diagnosticaron depresin, ansiedad y trastornos somatoformos (con frecuencia comrbido con el diagnstico ms habitual: PTSD). El grupo de tratamiento presentaba un mayor nivel patolgico. Gorst-Unsworth y Goldenberg (1998) entrevistaron a 84 refugiados iraques varones en la Medical Foundation de Londres y comprobaron que 45 de los 84 eran casos graves de depresin o PTSD. En un estudio controlado, Paker et al. (1992) estudiaron a 246 reclusos de una crcel turca, 208 de los cuales estaban sometidos a tortura por motivos ajenos a la poltica. Haba cierta homogeneidad en los factores de estrs no relacionados con la tortura que presentaban estos sujetos. Se realizaron numerosos anlisis de regresin para controlar algunas de las variables de confusin. Segn los criterios del DSM-III-R para el diagnstico de PTSD, los sobrevivientes de la tortura presentaban niveles considerablemente superiores de PTSD y correspondan a ms

22 indicadores de psicopatologa general que los prisioneros que no haban sido torturados. Sin embargo, no se tuvo en cuenta el tiempo transcurrido desde la ltima vez que haban sido sometidos a tortura y no se controlaron los factores de estrs no relacionados con la tortura que se produjeron durante su estancia en prisin ni otros acontecimientos vitales que pudieran generar estrs. Basoglu et al. (1994a) emplearon entrevistas semiestructuradas basadas en el DSM-IIIR y otros instrumentos estandarizados de autoevaluacin o de evaluacin a cargo de un evaluador para comparar 55 activistas polticos torturados en Turqua con 55 activistas polticos no torturados y 55 sujetos no torturados que no tenan historia de implicacin ni actividad poltica. Se equipar concienzudamente a todos los grupos por edad, sexo, estado civil y nivel sociocultural. Asimismo, los dos primeros grupos estaban equiparados en cuanto a ideologa poltica (de izquierdas) y a su nivel de compromiso poltico. El estudio inclua sobrevivientes de la tortura que no eran refugiados, gracias a lo cual se evit la confusin por el estado de refugiado. Los sobrevivientes de la tortura presentaban ms PTSD actual y de por vida que los sujetos de control (33% frente a 11% y 18% frente a 4%, respectivamente) y padecan mayores niveles de ansiedad y depresin (aunque los resultados obtenidos en ambos grupos se encontraban dentro del intervalo normal). Entre los factores relacionados con el estado psicolgico a largo plazo se encontraban el impacto secundario del cautiverio/la tortura sobre la familia, el historial familiar de enfermedad psiquitrica y los factores de estrs psicosociales posteriores a la entrada en cautiverio (Basoglu et al., 1994b). La edad que tena cuando se produjo la circunstancia traumtica, su sexo, estado civil y nivel socioeconmico no servan para predecir el funcionamiento psicolgico que sobrevendra a la tortura. Poblacin de la antigua Yugoslavia: Suli y Como (2002) evaluaron la prevalencia de PTSD en una muestra de 840 refugiados de Kosovo que se encontraban en un pueblo de Albania. Ms del 50% afirmaban haber sido torturados fsicamente y, adems, el 79% haba sufrido la destruccin de su propiedad, el 19% haba sido vctima de robo, el 17% haba sido encarcelado, mientras que el 49% haba sufrido la muerte de algn ser querido y el 33% la desaparicin de un miembro de la familia. La prevalencia del PTSD era del 59%, superior entre las mujeres y en edades mayores. Grzeta et al. (2001) realizaron en Croacia una comparacin entre refugiados traumatizados que haban participado en combate y haban sido encarcelados y torturados (N=50), refugiados que slo haban participado en combate (N=29) y 30 individuos oriundos de la zona que no haban sufrido experiencias traumticas. Todos los sujetos examinados (N=79) padecan PTSD, y los sobrevivientes de la tortura presentaban un nmero considerablemente mayor de cuadros de depresin clnica que los refugiados que haban participado en combate o que el grupo de control. Arcel (1998) ha editado una obra donde se trata ampliamente las secuelas y los distintos tratamientos que se basan en la investigacin y las experiencias de los mdicos de la antigua Yugoslavia. Este trabajo enfatiza especialmente los problemas de nios y cuidadores en tiempos de guerra. Weine et al. (1998) estudiaron los sntomas de PTSD que presentaban 34 refugiados bosnios en los EE. UU. cuando se reasentaron y al cabo de un ao. Los refugiados de mayor edad estaban en la situacin de mayor riesgo. En la evaluacin inicial se diagnostic PTSD a 25 (el 74%) y a 15 (el 44%) al realizar la segunda evaluacin, disminuyendo la gravedad de los sntomas postraumticos con el paso del tiempo. Kivling-Boden y Sundbom (2001) evaluaron a 27 refugiados

23 traumatizados procedentes de la antigua Yugoslavia al inicio del tratamiento psiquitrico y al cabo de tres aos. Al realizar la evaluacin de seguimiento, los autores no encontraron ningn cambio significativo en el nivel medio de sntomas que presentaban. Ekblad et al. (2002) llevaron a cabo un seguimiento durante tres meses a 131 adultos de Kosovo que haban sido desplazados en masa a Suecia. Este seguimiento revel que la tortura estaba asociada con un bajo nivel de afrontamiento, mientras que el PTSD estaba asociado con la depresin, la ansiedad y la agresividad. Las mujeres presentaban ms sntomas psiquitricos y niveles inferiores de afrontamiento. Porter y Haslam (2001) realizaron un meta-anlisis para comparar el conocimiento sobre las diferencias que existan entre la salud mental de los no refugiados y la de los refugiados de la antigua Yugoslavia. El resultado revel que los refugiados tenan ms problemas de enfermedad mental. Iacopino et al. (2001) estudiaron a 1.180 sujetos de etnia albana originarios de Kosovo que estaban refugiados en campamentos de Macedonia y Albania. La mayora de los sujetos (el 68%) fueron expulsados a la fuerza por las milicias serbias. Los datos arrojados a la luz por multitud de abusos cometidos contra los derechos humanos sirvieron de apoyo para la campaa brutal y sistemtica que llevaron a cabo las fuerzas serbias. Cardozo et al. (2000) realizaron una encuesta transversal entre muestras de grupos de 1.358 albano-kosovares de 15 aos de edad o mayores en 558 familias de Kosovo que fueron seleccionadas al azar. El diecisiete por ciento cumplan los criterios de diagnstico de PTSD. La alta prevalencia de acontecimientos traumticos guardaba relacin con el empeoramiento del estado de salud mental y del funcionamiento social. Los sujetos de 65 aos de edad o mayores que haban sido desplazados a otras partes de la zona, o que ya padecan algn trastorno psiquitrico o problemas crnicos de salud, eran los que tenan ms morbilidad psiquitrica. Los sujetos que vivan en zonas rurales, estaban desempleados, o padecan enfermedades crnicas tenan peor funcionamiento social. Aproximadamente el 90% senta un odio profundo hacia los serbios. Mollica et al. (1999), en una encuesta transversal de 534 adultos bosnios que vivan en un campamento croata, encontraron un ndice de 39% de depresin, de 26% de PTSD, y de 21% de comorbilidad de ambas dolencias. Durante el seguimiento (Mollica et al., 2001a), se entrevist de nuevo al 78% de sujetos de la muestra original y 45% seguan padeciendo depresin, PTSD, o ambas dolencias, mientras que otro 16% que al principio no mostraba sntomas haba desarrollado una o las dos enfermedades. Poblacin africana: Youngmann et al. (1999) estudiaron la angustia emocional de los inmigrantes etopes en Israel y averiguaron que la angustia emocional se reflejaba principalmente en sntomas somticos (afectando especialmente a la cabeza, el corazn y el estmago) y que sus causas eran los factores externos tales como fuerzas sobrenaturales y el estrs provocado por el estrs de aculturacin. Las secuelas de la angustia emocional que se identificaron con ms frecuencia eran sntomas de depresin. Peltzer (1997) estudi los efectos psicolgicos de la tortura en 120 individuos detenidos por motivos polticos y 60 prisioneros no polticos de Malawi. A pesar de la semejanza en cuanto a los mtodos de tortura que se emplean en diversas culturas, los dos grupos haban sido sometidos a distintas formas de tortura especficas. La tortura impredecible e incontrolable provocaba una mayor percepcin de la angustia, el hecho de ser mujer soltera predeca un nivel superior de vulnerabilidad, y el afrontamiento centrado en la emociones y el apoyo social se asociaban con una mayor incidencia de la patologa. Tang

24 y Fox (2001) estudiaron a refugiados senegaleses que se encontraban en campamentos de refugiados de Gambia. Encontraron altos ndices de prevalencia de ansiedad, depresin y PTSD, adems de gran cantidad de experiencias traumticas (11,28 del total de 16 posibles). Musisi et al. (2000) analiz los historiales de 310 pacientes en un centro de tratamiento para vctimas de la tortura en Kampala, Uganda, y encontr ndices de prevalencia del 75% de PTSD, del 28% de depresin, del 17% de ansiedad, del 32% de trastorno somatoformo y del 83% de dolor crnico. El ejrcito representaba el 86% de los perpetradores que empleaban con ms frecuencia las patadas y las palizas (80%), y el mtodo de obligar a las vctimas a presenciar la tortura de otros (48%). Poblacin latinoamericana: Eisenman et al. (2003) estudiaron a 638 pacientes de Latinoamrica en tres centros de atencin primaria de los EE. UU. El 8% de estos afirmaba haber sido torturados mientras que el 54% afirmaba haber sido objeto de violencia poltica. El 36% de estos ltimos presentaba sntomas depresivos y el 18% presentaba sntomas de estrs postraumtico, frente al 20% y el 8% de aquellos que no posean historial de violencia poltica. Los que haban sido objeto de violencia poltica con ms frecuencia padecan sntomas de PTSD, depresin y pnico, dolor crnico, discapacidad fsica y una peor percepcin de su estado de salud general. Problemas relacionados con la metodologa Los anlisis de estos trabajos (Somnier et al., 1992; Goldfeld et al., 1988; Basoglu et al., 2001) han sealado los problemas metodolgicos que existen en los estudios de sobrevivientes de la tortura. Entre estos se encuentran la descripcin insuficiente de los procedimientos para entrevistar a las vctimas, los instrumentos de evaluacin, los criterios de diagnstico y los diagnsticos mdicos; la informacin insuficiente sobre los datos neurolgicos y neuropsicolgicos obtenidos para descartar la existencia de un factor etiolgico en los traumatismos craneoenceflicos; omitir el plazo transcurrido entre el incidente de tortura y la evaluacin del mismo, la relacin que guardan los sntomas y el diagnstico de PTSD, o el modo en que los factores tales como sexo, edad, educacin, rasgos culturales y factores de personalidad estn relacionados con los sntomas que presentan las vctimas tras los incidentes de tortura. B. DIAGNSTICOS PSIQUITRICOS Y CONSTELACIONES DE SNTOMAS Los datos obtenidos gracias a estudios efectuados sobre poblaciones que han recibido tratamiento y las que no lo han recibido, llevados a cabo en los pases de reasentamiento, campamentos de refugiados, y en los pases de origen, indican que los diagnsticos ms comunes son PTSD y depresin. Los sntomas neuropsiquitricos suelen ser difciles de diagnosticar correctamente porque hay gran diversidad de sntomas y con frecuencia se da la circunstancia de comorbilidad. La mayora de los estudios se centra en el PTSD, por lo que se le dedicar ms atencin en el presente anlisis. Este nfasis, sin embargo, puede haber dejado en segundo plano el descubrimiento de que la depresin es el trastorno psiquitrico de diagnstico ms comn entre los sobrevivientes de la tortura, segn Mollica (2004). Trastornos del sueo: El insomnio y las pesadillas se encuentran entre las secuelas ms habituales y angustiosas que afectan a los sobrevivientes de la tortura (White, 2001).

25 Astrom et al. (1989) encontraron pautas de sueo anmalas al comparar a los sujetos de control con siete jvenes sobrevivientes de la tortura, que antes gozaban de buena salud, examinados mediante polisomnografa en Dinamarca. Entre dichas pautas anmalas de sueo se encontraban la perturbacin de la fase REM (en la que se producen los sueos), la ausencia de la fase de sueo ms profundo (fase 4), una reduccin del sueo y una eficacia insuficiente del sueo. Al analizar los trastornos del sueo tras un acontecimiento traumtico, Lavie (2001) descubri que el problema de sueo que presentan los pacientes de PTSD ms constantemente son los sueos relacionados con el trauma. Los pacientes de PTSD, que padecen hiperactivacin, paradjicamente tienen un sueo profundo y un ndice inferior de recuerdo de los sueos que los sujetos normales, aun cuando se despiertan en la fase REM del sueo. Lavie tambin averigu que los problemas de sueo inmediato tras el acontecimiento traumtico predicen los sntomas, tanto fsicos como psiquitricos, que el sujeto padecer en el futuro. Koren et al. (2002) tambin averigu que el insomnio y la somnolencia diurna en sobrevivientes de accidentes de carretera predeca PTSD al cabo de un ao. Trastornos neurocognitivos: Se viene sugiriendo desde hace mucho tiempo que las lesiones cerebrales de carcter traumtico son un factor asociado con la comorbilidad psiquitrica en sobrevivientes de la tortura y la violencia en masa. La tortura en forma de palizas suele causar traumatismos craneoenceflicos. Mollica (1993) ha afirmado que la mayor parte de las torturas inflingidas a los sujetos de la muestra de camboyanos que estudi inclua palizas con golpes en la cabeza. La literatura acerca de estrs traumtico en otras poblaciones (Gerrity et al., 2001) y la literatura en materia de lesiones craneales (McFarlane, 1995) puede ayudarnos a comprender estos efectos. Basoglu et al. (2001) han analizado los descubrimientos anteriores, comenzando con los estudios sobre sobrevivientes del Holocausto en 1954, que presentaban electroencefalogramas y exmenes neurolgicos anmalos, y atrofia cerebral cuestionable a travs de tomografas computarizadas y otras tcnicas. Algunos estudios recientes han sugerido que los traumatismos craneoenceflicos guardan relacin con los sntomas neuropsiquitricos tales como el dficit cognitivo y un riesgo vitalicio de padecer PTSD y depresin (Williams et al., 2002; Holsinger et al., 2002; Robinson y Jorge, 2002). Holsinger et al. (2002) estudiaron, empleando la metodologa de anlisis de grficas, los ndices vitalicios de depresin 50 aos despus de haberse producido lesiones craneales ya curadas en una muestra de 1.422 veteranos de la 2 Guerra Mundial que haban recibido golpes en la cabeza. Los veteranos que haban sufrido lesiones craneales padecan depresiones de mayor gravedad, lo cual no puede explicarse con los factores de confusin de enfermedades cardacas, apopleja o alcoholismo. El riesgo de por vida de padecer depresin aumentaba en relacin con la gravedad de la lesin craneal y permaneca elevado durante las dcadas posteriores al momento en que se produjo la lesin. Joseph y Masterson (1999) estudiaron el PTSD y las lesiones cerebrales de carcter traumtico para determinar si se excluan mutuamente. Estos autores analizaron los estudios de investigacin y llegaron a la conclusin de que el PTSD se da en raras ocasiones entre los individuos con lesiones cerebrales de carcter traumtico, pero todava se desconoce la prevalencia que existe en realidad. Williams et al. (2002) estudiaron la relacin entre los sntomas de PTSD que presentaban 66 sobrevivientes de

26 una muestra de una comunidad con lesiones cerebrales de carcter traumtico, midiendo la gravedad de las lesiones, la memoria, la comprensin y los sntomas que se atribuan al evento ndice. Los datos proporcionados sobre los sntomas de PTSD nicamente estaban relacionados con la comprensin, y la gravedad de los sntomas de PTSD se asociaba con la atribucin externa de la causalidad del acontecimiento. Strong (2003) afirmaba que el 10% de los soldados estadounidenses con lesin cerebral de carcter traumtico y PTSD presentaban ms comorbilidad psiquitrica y discapacidad. Bryant y Harvey (1998) encontraron una alta frecuencia del PTSD a raz de lesiones cerebrales leves de carcter traumtico producidas tras accidentes de carretera. Gurvits et al. (1993) encontraron una cantidad considerablemente mayor de signos neurolgicos leves en pacientes externos veteranos del Vietnam con PTSD que en un grupo de control. Vasterling et al. (2000) estudi a 171 excombatientes masculinos y averigu que las lesiones craneales guardaban relacin con la depresin aguda, pero no con el PTSD Moreno y Grodin (2002) advirtieron que las tcnicas que interrumpen la respiracin pueden provocar anoxia cerebral, lo que a su vez causa prdida de memoria a largo plazo y de la funcin cognitiva. Un estudio llevado a cabo por Fann et al. (1995) demostraba que ms de la mitad de los pacientes externos de una clnica especializada en lesiones cerebrales sufra depresin aguda, bien en el momento del examen mdico o producindose tras haberse curado la lesin, y presentaban sntomas graves tras haber sufrido contusiones. La depresin y la ansiedad eran frecuentes entre los sujetos con mayor discapacidad y entre los que sentan que sus lesiones y la prdida de funcin cognitiva que padecan eran de carcter grave. Depresin y suicidio: La depresin y el PTSD se consideran por lo general los diagnsticos psiquitricos ms comunes entre refugiados y sobrevivientes de la tortura. El suicidio guarda una relacin ms estrecha con la depresin aguda que con otros diagnsticos psiquitricos, pero los casos de suicidio son poco frecuentes en la literatura sobre rehabilitacin de las vctimas de la tortura. Los pensamientos suicidas y los intentos de suicidio se atribuyen con una frecuencia considerablemente mayor a mujeres que han sido vctimas de agresiones (Koss y Kilpatrick, 2001). Los ndices de intentos de suicidio recogidos entre pacientes de PTSD ascienden a un 19% (Davidson et al., 1991; Davidson, 2001). Ferrada-Noli et al. (1998) estudiaron a 65 refugiados con PTSD y conducta suicida, y descubrieron que el mtodo elegido estaba relacionado con los principales factores de estrs. Los golpes en la cabeza y en el cuerpo con objetos contundentes se asociaban con saltar al vaco, la tortura con agua se asociaba a ahogarse y la tortura con objetos afilados se asociaba con autolesionarse hacindose cortes o apualndose a s mismo. Toxicomana: El PTSD y la toxicomana son muy habituales entre soldados y excombatientes, pero son relativamente poco habituales entre sobrevivientes de la tortura refugiados. Entre los refugiados, los asiticos tienden a presentar ndices inferiores de alcoholismo, pero la toxicomana es bastante habitual entre los refugiados masculinos procedentes de Centroamrica (Farias, 1991). Esta comorbilidad parece guardar relacin

27 con el sexo del sujeto, ya que se dan ms casos de hombres que de mujeres (Kastrup y Arcel, 2004). C. TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO (PTSD) El PTSD apareci por primera vez en los manuales occidentales de diagnstico en el ao 1980. La tortura definitivamente constituye uno de los factores de estrs ms traumticos, o quiz es el ms traumtico de todos los que cumplen los criterios de diagnstico del PTSD. El PTSD se clasifica como subcategora de los trastornos de ansiedad del DSM-IV (309.81) (American Psychiatric Association, 1994) y la CIE-10 (F43.1) (Organizacin Mundial de la Salud, 1992). Actualmente el DSM-IV incluye como factor de estrs (Criterio A) no slo a aquellos que han sido sometidos a tortura y otras situaciones extremadamente traumticas, sino a aquellos que han presenciado o se han enfrentado a la muerte o a lesiones graves, han sido amenazados de muerte o se les ha amenazado con provocarles lesiones graves a ellos o a terceros. Entre otros criterios se incluyen grupos de sntomas relacionados con la reexperimentacin del acontecimiento traumtico (Criterio B), la evitacin (Criterio C), aumento de activacin (Criterio D), adems de la duracin superior a un mes (Criterio E) y malestar o deterioro significativo (Criterio F). Pueden emplearse especificadores para identificar la aparicin y la duracin de los sntomas: agudo, cuando la duracin de los sntomas es inferior a los 3 meses; crnico, cuando los sntomas duran 3 meses o ms; de aparicin tarda, cuando han transcurrido al menos 6 meses entre el trauma y la aparicin de los sntomas. El DSM-IV slo incluye un diagnstico de este tipo como reaccin al estrs de carcter extremadamente traumtico: el trastorno por estrs agudo (308.3), que aparece en el plazo de un mes tras la exposicin del sujeto al acontecimiento. Se consider la posibilidad de incluir en el manual el trastorno por estrs extremo no especificado (DESNOS), pero no se acept su inclusin en el DSM-IV. En la actualidad se vuelve a considerar su inclusin en el DSM-V. En la CIE-10, el PTSD se entiende como una reaccin retardada y prolongada a un acontecimiento o situacin estresante (ya sea de corta o larga duracin) de carcter excepcionalmente amenazador o catastrfico, que pueda provocar una angustia generalizada a prcticamente cualquier persona; los factores de predisposicin, como rasgos de personalidad o historial anterior de enfermedades neurticas pueden reducir la resistencia al desarrollo del sndrome o agravar su manifestacin, pero no son requisito imprescindible ni suficiente para explicar su aparicin. Por lo general, el PTSD no debe diagnosticarse a menos que haya pruebas de que se ha presentado en un plazo de 6 meses desde que se haya producido el trauma. Podra realizarse un diagnstico probable si el plazo transcurrido entre el acontecimiento desencadenante y la aparicin del trastorno es superior a los 6 meses, siempre que exista un cuadro clnico tpico y no pueda atribuirse a ningn otro trastorno alternativo. Adems de pruebas de un acontecimiento traumtico de gravedad excepcional, debe haber algn recuerdo o una reconstruccin de carcter repetitivo e intrusivo de tal acontecimiento en el recuerdo, en imgenes diurnas o en sueos. Es frecuente la presencia de desapego emocional manifiesto, embotamiento y evitacin de los estmulos que pudieran traer a la memoria el trauma, pero no es un requisito esencial para el diagnstico. Las perturbaciones autonmicas, trastornos del nimo y anomalas de conducta contribuyen al diagnstico, pero no son de vital

28 importancia. Las secuelas crnicas del estrs arrollador que se manifiestan tras haber pasado dcadas desde que se produjo el trauma, deben clasificarse en otro sitio. En cierta medida, con el apartado F62.0 la CIE-10 ha resuelto parcialmente el problema de los cambios que se producen fuera del diagnstico de PTSD aadiendo la categora de diagnstico de cambio duradero de personalidad tras una experiencia catastrfica. Estos dos grandes sistemas de diagnstico se diferencian de muchas maneras. La CIE integra cdigos de diagnstico somtico que se emplean en el ejercicio clnico en multitud de pases, es el instrumento oficial de la OMS, contiene algunas categoras tales como el sndrome postconcusional para las secuelas y comprende categoras abiertas para el PTSD en el manual de la versin clnica. El DSM viene respaldado por gran cantidad de datos procedentes de investigaciones, est claramente operacionalizado, pero tambin es limitado, dado que los criterios destinados a la investigacin pueden resultar demasiado restringidos para el trabajo clnico. El DSM ha servido de base para muchos instrumentos de diagnstico e investigacin en multitud de idiomas. Estas diferencias de sistema pueden afectar al modo en que el DSM-IV y la CIE-10 diagnostican el PTSD. Cuando se definieron los sntomas segn ambos criterios de diagnstico empleando la entrevista CIDI computarizada en un gran informe epidemiolgico, los grupos no eran idnticos (Andrews et al., 1994). Se ha producido una limitacin continuada del diagnstico con fines mdicos y legales, al menos en los EE. UU.. Se ha propuesto la utilizacin del concepto de PTSD parcial o de un grupo de sntomas de estrs postraumtico, dado que muchos de los sobrevivientes de acontecimientos traumticos presentan sntomas de estrs postraumtico, pero no cumplen los criterios para el diagnstico. Auque el trmino postraumtico implica que la tortura era un incidente traumtico aislado, la mayora de los sobrevivientes de la tortura poseen una historia de traumas acumulados. Validez de la constitucin del PTSD Kinzie y Goetz (1996) analizaron antecedentes clnicos que se remontaban a fechas tan tempranas como 1860 y que sentaron las bases para el desarrollo de los criterios del PTSD segn el DSM-IV. Los autores afirman que el papel del trauma en el PTSD nicamente se acept tras las 2 guerra mundial y an hoy contina la controversia sobre la validez del diagnstico del PTSD. Los detractores de la formulacin del PTSD han declarado que los sobrevivientes de la tortura experimentan una reaccin normal a un factor de estrs extraordinario o una patologa de carcter social (Reeler, 1994). La clasificacin de los sntomas de la tortura como trastorno mental, con la correspondiente implicacin de la patologa personal y el estigma de la enfermedad mental, puede interpretarse como la medicalizacin de un problema sociopoltico (Lira, 1998). Especialmente en pases donde se practica la tortura de forma rutinaria, el PTSD se percibe a menudo como una categora de diagnstico muy limitada y que adolece de etnocentrismo occidental (Chakraborty, 1991), por lo que no logra abarcar la magnitud de la tortura como trauma.

29 Los sobrevivientes han sufrido un incidente potencialmente mortal y a menudo les inquieta que se les marque con diagnsticos tales como el trastorno de estrs postraumtico. Allodi (1991) define dos categoras de tratamiento para casos de tortura en funcin del emplazamiento geogrfico: el Norte y el Sur. Los pases de reasentamiento final, como las naciones industrializadas del continente europeo, Norteamrica y el continente australiano, corresponden a la primera de estas categoras, mientras que los pases totalitarios del Tercer Mundo donde se practica la tortura, al igual que los pases de asilo inicial, conforman la segunda categora. El Norte ha elaborado sistemas de diagnstico, como por ejemplo el DSM-IV y la CIE-10, que se basan en el modelo mdico o el enfoque del diagnstico centrado en el sndrome. Los mdicos del Sur ponen en tela de juicio este enfoque y la posible aplicacin del PTSD a los sobrevivientes de la tortura y los traumas extremos. Una solucin a este dilema es redefinir el PTSD como una necesidad de asistencia en vez de una patologa. Por otra parte, puede defenderse la importancia de la constitucin del PTSD para identificar sndromes en beneficio del tratamiento y la investigacin mdica. Tambin hay cada vez ms pruebas relacionadas con los correlatos biolgicos del PTSD, y muchos de los sntomas del estrs postraumtico tienen fundamento biolgico. Esto supone un argumento convincente para demostrar la existencia del trastorno, pero no necesariamente su clasificacin precisa segn los sistemas de diagnstico occidentales (Friedman y Jaranson, 1994). En el estudio controlado de Basoglu (1994a) llevado a cabo con sobrevivientes no refugiados, el 33% padecan PTSD de por vida, mientras que el 18% padecan PTSD actual tras un plazo medio de cinco aos, lo que sugiere que se trata de una enfermedad de carcter crnico. Estas cifras indican que el PTSD se da en una proporcin sustancial de los casos, aunque no es demasiado comn tras haber sido sometido a tortura. Estas reacciones psicolgicas crnicas y discapacitadoras no pueden considerarse una reaccin normal al trauma. En un estudio anterior (1992), Basoglu y Minetka descubrieron que el PTSD y la depresin, que a menudo presentan caractersticas superpuestas en los sobrevivientes de acontecimientos traumticos, eran independientes en este grupo de estudio, lo que respalda la validez del PTSD como entidad de diagnstico. Smith Fawzi et al. (1997), al estudiar 74 vietnamitas en Boston, encontraron argumentos para respaldar los grupos de sntomas del PTSD, pero detectaron dos dimensiones distintas de evitacin, atribuyendo esto al efecto de confusin de la depresin como consecuencia del trauma. El argumento de que el PTSD es prevalente y, por tanto, normal tambin puede refutarse (Jaranson, 1998) mediante una analoga de salud pblica. El hecho de que el estrs postraumtico sea estadsticamente frecuente en situaciones traumticas no significa que no sea un trastorno o enfermedad. El estrs postraumtico puede considerarse un patgeno similar, por ejemplo, a la bacteria del clera, que enferma a muchos de los que estn expuestos a un suministro de agua contaminada. Al igual que el clera, el PTSD enferma a muchos (pero normalmente no la mayora) de los que estn expuestos, pero esto no implica que el PTSD sea normal o intratable (Jaranson, 1998). PTSD complejo No cabe duda de que el mero hecho de etiquetar a los sobrevivientes con la afeccin de PTSD resulta inadecuado para describir la magnitud y complejidad de los efectos de la

30 tortura. No obstante, nunca se ha pretendido que el PTSD englobe la gama completa de secuelas que deja la tortura, que siempre son graves y suelen repetirse (Friedman y Jaranson, 1994). No pueden dejarse al margen los aspectos sociopolticos y las consideraciones culturales. Segn la experiencia clnica, la tortura parece constituir un factor de estrs tan extremo que reduce muchas de las diferencias culturales. Los sntomas de estrs postraumtico aparecen con una constancia considerable en individuos procedentes de muchos pases distintos (Jaranson, 1995). Por supuesto, esto no significa que los factores culturales carezcan de importancia. De hecho, las diferencias culturales han sido identificadas como factores importantes para el desarrollo del PTSD (Marsella et al., 1994). Cuando existen diferencias culturales, suelen manifestarse en el modo en que se expresan los sntomas y en los modos en que el individuo interpreta lo sucedido o en su manera de ver del mundo (Friedman y Jaranson, 1994; Jaranson et al., 2001). Se han propuesto otros conceptos para clasificar los efectos a largo plazo sobre la personalidad y el planteamiento del mundo, incluyendo el PTSD complejo (Herman, 1992, 1993), la reaccin del estrs traumtico continuo (Dowdall, 1992), el trastorno por estrs extremo no especificado (DESNOS) o la transformacin persistente de la personalidad tras experiencia catastrfica (CIE-10). Pueden experimentarse muchos otros cambios, en particular cuando la tortura se prolonga durante muchos aos. Entre las secuelas habituales a largo plazo se encuentran la somatizacin, multiplicidad de sntomas, disociacin, labilidad afectiva, dificultad para mantener una relacin, incapacidad de confiar en otros, cambios en su perspectiva de s mismo o del mundo y repeticin del dao inflingido. Hay que reiterar, sin embargo, que la mayora de los estudios no se han realizado con controles para detectar el potencial factor de confusin que supone el trauma de refugiado. Sndrome de tortura Numerosos mdicos han propuesto un sndrome de tortura, que es ms amplio que el PTSD e incluye la mayora de los sntomas de tal trastorno (por ejemplo, Genefke y Vesti, 1998). Elsass (1997, 1998) menciona las caractersticas distintivas de la tortura comparndolas con otras formas de trauma grave. Dado que la tortura tiene un carcter mental y fsico y que tiene un fin poltico explcito en un contexto sociopoltico especfico (1998, pg. 35), por ejemplo, la tortura pretende daar a personas individuales y a grupos en un contexto poltico: A) La tortura es distinta que el Holocausto, que era un genocidio impersonal; B) Ciertos sntomas postraumticos slo pueden asociarse con tipos especficos de tortura; y C) Hay cuatro rasgos que se consideran exclusivos a los sobrevivientes de la tortura: 1) procesamiento emocional incompleto, 2) reacciones depresivas, 3) reacciones somatoformas, y 4) dilemas existenciales (1998, pg. 36). Ms recientemente, Wenzel et al. (2000) han defendido la necesidad de seguir buscando una conceptualizacin ms amplia de las consecuencias traumticas de la tortura, entre las que se encuentran sentimientos como vergenza y culpa, y la reflexin existencial. Peel et al. (2001) van ms all y sugieren que las pautas de angustia que presentan las vctimas de la tortura probablemente son distintas de las de aquellos que se han traumatizado de otros modos. Gran parte de la investigacin sobre sobrevivientes de la tortura, empleando grupos de comparacin o control, no ha respaldado la existencia independiente de un sndrome de tortura (Basoglu et al., 1994b; Westermeyer y Williams, 1998). Para demostrar la existencia de un sndrome especfico a

31 la tortura sera preciso disponer de a) pruebas de la existencia de una conexin causal entre la tortura y los sntomas posteriores, b) una agrupacin significativa de sntomas, cuya validez pueda demostrarse en distintas muestras y culturas, y c) una comparacin de sntomas con diagnsticos establecidos como el PTSD (Basoglu, 1997). La validez del sndrome de tortura no ha sido demostrada con estudios empricos cualitativos, pero las descripciones clnicas han dado lugar al sndrome hipottico. Lo que queda por ver es si las investigaciones futuras lograrn demostrar la validez de este sndrome. Prevalencia del PTSD Aunque han aumentado los conocimientos disponibles acerca del PTSD, todava se desconoce su prevalencia. La prevalencia del PTSD se consideraba baja (de un 1,3%) entre la poblacin general (Davidson et al., 1991) hasta que el Informe Nacional de Comorbilidad realizado en los EE. UU. (Kessler et al., 1995) estim una prevalencia del PTSD de por vida del 7,8%. Las mujeres tienen cuatro veces ms posibilidades de desarrollar PTSD que los hombres que hayan estado expuestos al mismo trauma, y los ndices de prevalencia de PTSD de por vida tras sufrir traumas de carcter civil son mayores para las mujeres (10,4%) que para los hombres (5%) (Breslau et al., 1998). Entre los veteranos de la guerra de Vietnam, se han encontrado prevalencias del 30% al 38% (Reeler, 1994). El PTSD afecta a una minora de las personas expuestas a conflictos de masas, con ndices de prevalencia de entre 4% y 20% (Silove, 1999; Silove et al., 2000) o entre 9% y 37% (Modvig y Jaranson, 2004). Slo se han llevado a cabo unos cuantos estudios (N>500) que examinan los ndices de PTSD. De los estudios con muestras de mbito nacional, de Jong et al. (2001) estudiaron las poblaciones sometidas a conflicto en Argelia, Camboya, Gaza y Etiopa, y obtuvieron ndices de PTSD que oscilaban entre el 16% y el 37%. Los niveles de sntomas tienden a ser ms altos en los campamentos de refugiados que en las poblaciones reasentadas (Modvig et al., 2000, por ejemplo). Mollica et al. (1993,1998) estudiaron a 993 camboyanos que se encontraban en un campamento de refugiados en Tailandia y descubrieron que un tercio de estos padeca estrs postraumtico. Al comparar a 526 sobrevivientes de la tortura procedentes del Butn, que se encontraban en un campamento de refugiados en Nepal, con sujetos de control equiparados, Shrestha et al. (1998) encontraron ms casos de ansiedad y estrs postraumtico. Van Ommeren et al. (2001) tomaron a continuacin muestras aleatorias de 810 sujetos (418 refugiados del Butn torturados y 392 no torturados) de las mismas caractersticas y descubrieron que los sobrevivientes de la tortura presentaban ms sntomas de PTSD (el 43% frente al 4%). En poblaciones de reasentamiento en occidente, Jaranson et al. (2004) descubrieron que, de una muestra de una comunidad de 1.134 somales y etopes (oromos) que se encontraban en Minnesota, se sospechaba que el 25% de los sobrevivientes de la tortura padeca PTSD frente a un mero 4% de los que no haban sido torturados. Maercker y Schutzwohl (1997) compararon a 146 ex-prisioneros polticos con 75 sujetos de control equiparados por edad y sexo para investigar el efecto a largo plazo del encarcelamiento por motivos polticos en la antigua Repblica Democrtica Alemana. La evaluacin del estado psicolgico de los sujetos se realiz por medio de entrevista diagnstica semiestructurada basada en el DSM-III-R. Al comparar los resultados con los de los sujetos de control, los ex-prisioneros polticos presentaban ndices considerablemente ms altos de PTSD de por vida (59,6%) y actual (30,1%).

32

El Cuadro 2 ilustra, en orden de mayor a menor tamao de la muestra, los porcentajes de personas traumatizadas con diagnstico de estrs postraumtico o sntomas significativos en informes de poblaciones y estudios de control de casos con muestras de ms de 200 sujetos. Cuadro 2. Muestras de sujetos traumatizados con sntomas postraumticos (Ns>200)
Autor principal De Jong Muestra de poblacin Postconflicto Tipo de trauma Tamao de la muestra 1.200 Pas de origen/estudio
Muestra del total de prevalencia (%) Prevalencia No torturados (%) Prevalencia Torturados (%)

Tortura y guerra

Etiopa/Etiopa

16

Inferior

Superior DPV (p<,001)

Steel

Refugiados reasentados Refugiados reasentados Refugiados en campamentos* Refugiados en campamentos Refugiados en campamentos* Postconflicto

Tortura y guerra

1.161

Vietnam/Australia

Jaranson Shrestha Mollica

Tortura y guerra Tortura y guerra Tortura y guerra

1.134 1.052 993

Somalia y Etiopa/ EE. UU. Butn/Nepal Camboya/Tailandia

de 7 a 8% con dx psi. 13 9 33

4 4 No disponible 4 (A) 15 (DPV) Inferior

25 14 No disponible 43 (A) 74 (DPV) Superior DPV (p=,001) Superior DPV (p<,001) Superior DPV (p<,001) No disponible 39 60 (DPV) 30 (A)

Van Ommeren De Jong

Tortura y guerra Tortura y guerra

810 653

Butn/Nepal Argelia/ Argelia

No disponible 37

De Jong

Postconflicto

Tortura y guerra

610

Camboya/Camboya

28

Inferior

De Jong

Postconflicto

Tortura y guerra

585

Gaza/Gaza

18

Inferior

Mollica Paker Maercker

Refugiados en campamentos Prisioneros Ex-prisioneros polticos

Tortura y guerra Tortura y encarcelamiento Tortura y encarcelamiento

534 246 221

Bosnia/Croacia Turqua/Turqua RDA

26 33

No disponible 0

(A) = Actual o en el ltimo ao (DPV) = De por vida * = Estudio de control de casos

Comorbilidad: Multitud de estudios han encontrado un alto nivel de comorbilidad (por ejemplo, Cunningham y Cunningham, 1997, o Somnier et al., 1992), especialmente entre la depresin y el PTSD. Basoglu et al. (1994a) descubrieron que el PTSD es el diagnstico ms habitual entre los sobrevivientes de la tortura, mientras que la depresin, la ansiedad y la toxicomana son menos habituales. La comorbilidad parece guardar relacin con el gnero del paciente, segn lo cual los hombres son ms propensos a

33 padecer PTSD asociado a la toxicomana y las mujeres son ms propensas a tener un historial de depresin o ansiedad (Kastrup y Arcel, 2004). La comorbilidad en el caso de los refugiados, sin embargo, puede ser consecuencia del trauma que supone ser refugiado ms que del trauma que supone la tortura. Relacin entre dosis y efecto: Rundell et al. (1989) analiz la literatura disponible acerca de las respuestas psiquitricas al trauma y descubri que se daba una evidente correlacin dosis-respuesta entre la gravedad de los sntomas de PTSD y la cantidad de trauma en cuatro estudios realizados con veteranos del Vietnam y uno con vctimas de desastres. El PTSD presentaba el mayor efecto aditivo de la tortura en el estudio de individuos de frica Oriental que se haban reasentado en los EE. UU. realizado por Jaranson et al. (2004). Silove et al. (2002) haban encontrado anteriormente un efecto aditivo del PTSD en sobrevivientes de la tortura pertenecientes a la comunidad tamil que se encontraban en Australia tras haber considerado otros acontecimientos traumticos. Mollica et al. (1998), que estudiaron a los ex-prisioneros polticos vietnamitas que vivan en los EE. UU., encontraron una asociacin positiva entre los sntomas y la experiencia de tortura acumulativa, especialmente en los sntomas relacionados con el aumento de activacin del PTSD. Por otra parte, al estudiar a sobrevivientes de la tortura Basoglu y Paker (1995) descubrieron que la frecuencia con que se sufra la tortura no predeca las respuestas de estrs postraumtico, lo que sugiere que la tortura repetida no causaba ningn impacto adicional tras llegar a cierto punto. Aunque la literatura publicada es contradictoria, estos datos respaldan la posible existencia de una relacin dosis-respuesta entre la tortura y el PTSD. D. COMPARACIN ENTRE REFUGIADOS TRAUMATIZADOS Y SOBREVIVIENTES DE LA TORTURA Es habitual que el sobreviviente de la tortura haya sufrido muchos episodios traumticos y que el trauma perdure en el exilio, incluso en los pases de reasentamiento final. Sin embargo, la mayora de los estudios realizados con sobrevivientes de la tortura siguen un modelo no controlado y no incluyen sujetos de control para los efectos adicionales del trauma que supone estar refugiado, y, por su parte, los estudios de sobrevivientes no refugiados no han incluido sujetos de control para los acontecimientos vitales potencialmente traumticos no relacionados con la tortura. La tortura es slo uno de los mltiples factores de estrs traumtico existentes en un entorno que se caracteriza por la represin poltica, y tales factores de estrs estn asociados con una mayor morbilidad psiquitrica. Den Velde (2000), al comparar a sobrevivientes holandeses de la 2 guerra mundial que vivan en los Pases Bajos con los holandeses que emigraron a Australia, obtuvo datos que respaldaban la idea de que el estrs agudo era un factor ms importante que la migracin para desarrollar el PTSD. Lie (2002) descubri que el trauma anterior a la huda y el posterior a la huda (tanto en Noruega como en el pas de origen) guardaba una correlacin significativa con los sntomas. Lie descubri que los sntomas de PTSD de 240 refugiados aumentaban durante un periodo de reasentamiento de tres aos en Noruega. Roth y Ekblad (2002) descubrieron que los ndices de PTSD aumentaban del

34 45% al 78% en un seguimiento de 18 meses de duracin realizado a kosovares reasentados en Suecia. Estos datos indican que los factores adicionales de estrs tales como el trauma que supone estar refugiado, situacin que implica la privacin de las redes de apoyo sociales, pueden contribuir a la reaccin de estrs traumtico. No obstante, Bhui et al. (2003) descubrieron que la prevalencia de la ansiedad y la depresin aumentaba con cada factor de estrs previo a la migracin entre los refugiados somales del Reino Unido. Un estudio llevado a cabo por Jaranson et al. (2004) descubri que los problemas sociales de los refugiados procedentes de frica Oriental que se encontraban en Minnesota no eran ms acuciantes para los sobrevivientes de la tortura que para los refugiados traumatizados de otros modos. Se detect que padecan PTSD el 25% de los que haban sido torturados y slo el 4% de los refugiados traumatizados por otros motivos, y este aumento en los sobrevivientes de la tortura se obtuvo al incluir sujetos de control para el total de incidentes de trauma en la poblacin de muestra. Silove et al. (1997) estudiaron la relacin con los factores de estrs anteriores y posteriores a la migracin de 40 solicitantes de asilo que asistan a un centro de Australia. Del 37% que cumplan todos los criterios para el diagnstico de PTSD, se encontr relacin con la exposicin al trauma previo a la migracin, retrasos en el proceso de la solicitud de asilo, problemas con los agentes de inmigracin, obstculos relacionados con el empleo, discriminacin racial y tambin soledad y aburrimiento. En una obra anterior, Somnier et al. (1992) afirmaban que se encontraban ndices de problemas psicolgicos ms altos en los estudios de sobrevivientes de la tortura refugiados que en los estudios de sobrevivientes de la tortura no refugiados, lo que tal vez sea consecuencia de traumas adicionales derivados de los factores de estrs que supone la experiencia como refugiado. Existen al menos dos grupos de pruebas que respaldan esta afirmacin. En primer lugar, Basoglu et al. (1994b) descubrieron que los factores de estrs psicosocial posteriores a la experiencia de tortura contribuan de forma independiente a las reacciones de estrs traumtico, lo que respalda el concepto de traumatizacin secuencial. En segundo lugar, la falta de apoyo social que se produce tras la situacin de cautiverio predeca depresin. Basoglu y Mineka (1992) han sealado la multiplicidad de los problemas psicolgicos asociados con el trauma de la tortura y el que supone estar refugiado. Descubrieron que la gravedad de la tortura que perciba el sujeto estaba relacionada con el PTSD, pero no con la depresin, mientras que la falta de apoyo social estaba asociada con la depresin, pero no con el PTSD. La conclusin que extrajeron es que la conexin entre la tortura y los sntomas de PTSD tales como la reexperimentacin, el aumento de activacin fisiolgica y la evitacin de los recordatorios del trauma puede reflejar los efectos condicionantes de la tortura. La falta de apoyo social, por otra parte, puede ocasionar depresin al disminuir la sensacin de control sobre los factores de estrs subsiguientes y precipitar el sentimiento de indefensin y desesperanza. Basoglu y Paker (1995) encontraron una relacin diferencial entre sntomas y factores de estrs: la gravedad de la tortura que perciba el sujeto predeca PTSD, pero no depresin, mientras que la falta de apoyo social tras la puesta en cautiverio estaba relacionada con la depresin, pero no con el PTSD. Sin embargo, los factores de estrs que surgen tras la puesta en cautiverio y no estn relacionados con la tortura guardan relacin con el PTSD y con la ansiedad/depresin. Estos datos indican

35 que los factores de estrs psicosocial, asociados o no a la tortura, estn relacionados con los sntomas de estrs traumtico que padecen los sobrevivientes de la tortura. E. PREDICTORES Y AFRONTAMIENTO Se sabe relativamente poco acerca de los factores que determinan la respuesta psicolgica ante la tortura en los estudios de sobrevivientes de la tortura que no sean refugiados. Adems, para elaborar estudios de prediccin es preciso utilizar tcnicas especiales de estadstica (como por ejemplo el anlisis de regresin mltiple) para examinar los efectos exclusivos o independientes, y son pocos los estudios que han empleado tales mtodos analticos. Brune et al. (2002) estudiaron la funcin que los sistemas de creencias desempean en el resultado de las pruebas efectuadas a 141 refugiados traumatizados que se encontraban en Hamburgo, Alemania, usando el mtodo de anlisis de grficas y descubrieron que el hecho de poseer un fuerte sistema de creencias predeca un mejor resultado de la terapia. Emmelkamp et al. (2002) estudiaron a 315 refugiados del Butn seleccionados de una base de datos y verificaron los resultados con una segunda muestra de 57 sobrevivientes de la tortura procedentes de Nepal que solicitaban ayuda. En ambas muestras, el afrontamiento negativo, en comparacin con el positivo, estaba relacionado con un mayor nmero de sntomas en todos los resultados obtenidos. El apoyo social que reciban los sujetos tena ms relacin con estos sntomas que el apoyo social percibido. Kanninen et al. (2002) examinaron a 103 ex-prisioneros polticos varones que venan principalmente de campamentos de refugiados y ncleos urbanos de la Franja de Gaza, en Palestina. El objetivo era examinar los efectos mediadores de las evaluaciones especficas para cada trauma y el esfuerzo para afrontar la situacin. La presencia de un alto nivel de sntomas postraumticos estaba asociada con la gravedad del trauma, la evaluacin negativa de la experiencia de encarcelamiento y un afrontamiento centrado tanto en las emociones como en el problema. La tortura y los malos tratos estaban directamente asociados con sntomas intrusivos. La excarcelacin reciente estaba asociada con sntomas de evitacin del PTSD. La presencia de un nivel inferior de sntomas postraumticos estaba asociada con el afrontamiento centrado en las emociones a largo plazo y en el problema a corto plazo. Basoglu ha tratado ampliamente el tema de los predictores y el afrontamiento en obras anteriores. Basoglu et al. (1994a), al comparar en Turqua a activistas polticos que haban sido torturados con activistas polticos que no haban sido torturados, sealaron la posible funcin protectora de un fuerte sistema de creencias, el compromiso con una causa, tener conocimiento previo de la tortura y expectativas de padecerla, y haber sido inmunizado al estrs traumtico con anterioridad. En este estudio, la mayor parte de los sobrevivientes de la tortura eran activistas polticos muy comprometidos que esperaban ser torturados y se haban preparado psicolgicamente para ello. Posteriormente, Basoglu et al. (1997) compararon a 34 sobrevivientes de la tortura preparados psicolgicamente que carecan de antecedentes de activismo poltico, compromiso con una causa poltica y expectativas de ser apresados y torturados, con los 55 activistas polticos que haban sido torturados. La falta de preparacin psicolgica para el trauma era, con diferencia, el predictor ms fuerte de un mayor nivel de angustia percibida durante la tortura y ms

36 problemas psicolgicos tras la misma. Estos datos respaldaban la funcin de la inmunizacin anterior para reducir el efecto del estrs traumtico y la funcin de la imprevisibilidad y la incontrolabilidad de los factores de estrs para exacerbar dicho efecto. Muchos sobrevivientes afirmaban utilizar estrategias complejas de afrontamiento para no perder por completo el control durante la tortura. Este factor puede desempear una funcin en el desarrollo de los sntomas de estrs traumtico (Basoglu y Mineka, 1992). Basoglu et al. (1996) tambin examinaron algunos de los factores cognitivos que pueden haber protegido a los sobrevivientes de los efectos traumticos de la tortura. Se compararon tres grupos en cuanto a su evaluacin de s mismos, de terceros y de la autoridad estatal. No se encontraron diferencias importantes entre los activistas polticos que haban sido torturados y los que no lo haban sido, y la diferencia que ambos grupos presentaban con respecto a los sujetos de control que no eran activistas era una evaluacin ms negativa de la autoridad estatal. El estudio concluy que el hecho de que los sobrevivientes no creyeran en un estado benvolo antes del trauma puede haberles protegido de los efectos traumticos de la tortura.

7. SECUELAS SOCIALES, FAMILIARES Y SOCIETALES

A. CONSECUENCIAS SOCIALES Y ECONMICAS DE LA TORTURA PARA EL SOBREVIVIENTE Y SU FAMILIA Rara vez se han estudiado sistemticamente las consecuencias sociales y econmicas de la tortura. Esto es importante para los pases menos industrializados y para los pases de acogida que conceden asilo a gran cantidad de refugiados torturados. Aunque el objetivo de la tortura es vulnerar la personalidad y la autoestima del individuo, y destruir su confianza en los dems seres humanos (Genefke, 1994), tambin acarrea la prdida del desarrollo normal de la vida, debido al tiempo perdido en prisin o en la espera hasta lograr el reasentamiento final. Pueden producirse retrasos en la educacin, el matrimonio, o el acopio de riqueza. La tortura, por tanto, no debe considerarse meramente un acontecimiento muy importante en la vida, sino tambin la causa de muchos otros (Turner y Gorst-Unsworth, 1993). Las consecuencias sociales y econmicas de la tortura y los acontecimientos vitales que implica pueden deberse a varios factores. La prdida del estatus social/profesional o de oportunidades educativas como consecuencia del encarcelamiento prolongado y la dificultad para encontrar empleo tras la puesta en libertad pueden contribuir a la discapacidad social y econmica. Los efectos fsicos y psicolgicos de la tortura pueden agravar dicha discapacidad. La discapacidad fsica puede derivarse de lesiones corporales permanentes (Skylv, 1992) o de traumatismo craneoenceflico que provoque una prdida de funcin cognitiva. Los problemas psicolgicos, y entre ellos el PTSD y la depresin, pueden provocar una discapacidad social considerable y disminuir las posibilidades de encontrar empleo. Reaccionar de modo irritable y furioso puede dificultar las relaciones con otros. Los

37 problemas de memoria y concentracin pueden reducir la capacidad de aprendizaje y empeorar el rendimiento en el trabajo. Los sntomas de impulsividad e irritabilidad pueden llevar a tener problemas con la ley (Jaranson et al., 2001). Silove (1999) propona un marco psicosocial integrado segn el cual la tortura pone en tela de juicio cinco sistemas adaptivos fundamentales: la seguridad, el apego, la justicia, el papel de la identidad y el significado existencial. Ekblad y Jaranson (2004) elaboraron este marco con respecto al PTSD. Steel et al. (2002) descubrieron que la enfermedad mental en una amplia muestra de refugiados vietnamitas reasentados en Australia estaba asociada con la prdida de funciones fsicas y la gran demanda de servicios de salud. Kivling-Boden y Sundbom (2001) evaluaron a 27 refugiados traumatizados procedentes de la antigua Yugoslavia al inicio del tratamiento psiquitrico y tres aos ms tarde al realizar el seguimiento. Este seguimiento revel que haba una gran dependencia del sistema de bienestar social y que la tasa de desempleo del 32% era seis veces mayor que la del trabajador medio en Suecia. Los factores positivos eran la vivienda y un conocimiento razonable del idioma sueco. Mollica et al. (1999) descubrieron que una muestra de refugiados bosnios con comorbilidad psiquitrica de depresin y PTSD tenan cinco veces ms probabilidades de afirmar que padecan discapacidad, al margen de la edad, el trauma y el estado de salud que tuvieran. Un estudio de seguimiento que se realiz al cabo de tres aos (Mollica et al., 2001) confirm que los refugiados bosnios que seguan viviendo en la regin donde se encontraba el campamento croata continuaban padeciendo trastornos psiquitricos y discapacidad. Muchos de los refugiados con mejor salud y nivel educativo haban emigrado. Mollica et al. (1987) descubrieron que las viudas camboyanas, que haban sufrido al menos dos o tres experiencias traumticas (violacin, prdida de cnyuge o prdida de hijos), mostraban un alto nivel de sntomas depresivos. Se sentan aisladas de la sociedad y viviendo en un mundo social hostil, aunque se encontraran entre personas pertenecientes a su mismo grupo cultural. Gorst-Unsworth y Goldenberg (1998) entrevistaron a 84 refugiados iraques varones en la Medical Foundation de Londres y comprobaron que la existencia de un buen apoyo social mejoraba la gravedad de los sntomas depresivos y postraumticos. La existencia de un apoyo social insuficiente predeca ms morbilidad depresiva que traumtica. Otro problema psicolgico que influye en el costo econmico de la tortura es el desarrollo de sntomas somticos y la obsesin por las dolencias corporales (Somnier et al., 1992; Mollica et al., 1987). Con frecuencia, los sobrevivientes de la tortura con tendencia a somatizar los sntomas solicitan investigaciones mdicas y tratamientos costosos que no siempre son necesarios ni les reportan ningn beneficio. Las pruebas indican que es preciso prestar especial atencin a la evitacin de los recordatorios del trauma en los casos de PTSD para comprender las causas de la discapacidad social y econmica en los sobrevivientes de la tortura. Las investigaciones que se han realizado sobre trastornos de ansiedad demuestran que la evitacin de situaciones que provocan miedo es la principal causa de discapacidad en el funcionamiento laboral, social y familiar (Basoglu et al., 1994), y que las mejoras clnicas generales se estn ms estrechamente relacionadas con las mejoras en la evitacin de

38 situaciones que provocan miedo (Basoglu et al., 1994b). Basoglu et al. (1994a) descubrieron que el 33% de los activistas polticos torturados presentaban un nivel considerable de evitacin de recordatorios del trauma, a pesar de su resiliencia a la tortura. Este sntoma apareca con aun ms frecuencia (un 53%) entre los sobrevivientes de la tortura que no eran activistas (Basoglu et al., 1997). Adems, algunos estudios de casos (Basoglu y Aker, 1996) indican que las intervenciones que tienen por objeto reducir la conducta de evitacin mejoran significativamente la discapacidad social. La familia est muy involucrada y puede necesitar ayuda para superar el trauma indirecto y para sobrellevar al sobreviviente. Se han llevado a cabo relativamente pocos estudios sistemticos de los efectos de la tortura sobre la familia. Entre los muchos problemas que deben afrontar los refugiados sobrevivientes de la tortura se encuentran la separacin de su familia, la prdida de su estatus social o laboral, la privacin de las redes de apoyo social y las necesidades fsicas, la incertidumbre de cara al futuro (Witterholt y Jaranson, 1998), los problemas a la hora de reasentarse en un pas nuevo y adaptarse a una nueva cultura, y los problemas econmicos y de vivienda. Basoglu et al. (1994b) demostraron que la presencia de factores adicionales de estrs para la familia supona un predictor de PTSD ms significativo que el propio trauma de la tortura. Otros estudios mencionan una serie de factores que pueden alterar el funcionamiento normal de la familia. La familia del sobreviviente puede verse sometida a tensiones aun mayores por la presencia de factores adicionales de estrs como son el desempleo, la pobreza y diversas lacras sociales (como por ejemplo ser tachado de terrorista) derivadas de la participacin en actividades polticas disidentes. Entre los efectos que sufren los familiares inmediatos de los sobrevivientes de la tortura se encuentran una mayor irritabilidad y violencia domstica, que con frecuencia viene acompaada de la destruccin de la intimidad del matrimonio y la relacin sexual. Cuando ha habido desapariciones, los efectos sobre los parientes que sobreviven pueden ser terribles, ya que no saben si su ser querido se ha muerto, ha sido torturado o se le mantiene con vida en secreto. Estos parientes no pueden superar sus sentimientos de pena a menos que sepan lo que ha sucedido en realidad (Turner y Gorst-Unsworth, 1993). Kordon et al. (1998) respaldaban esta afirmacin en su anlisis de las consecuencias de la represin poltica y la impunidad en Argentina. La huida al exilio, la solicitud de asilo y el reasentamiento en un pas nuevo son acontecimientos adicionales que agravan las consecuencias sociales y econmicas de la persecucin poltica y la tortura. Mollica (2004) calcula que el 60% de los solicitantes de asilo en los EE. UU. han sido torturados. Se ha demostrado que la adaptacin a un pas nuevo y la incertidumbre del sujeto con respecto a su situacin legal aumentan los sntomas (Steel y Silove, 1997). Asimismo, parece estar aumentando el sentimiento de oposicin a la inmigracin y el racismo parece estar extendindose por gran parte del mundo occidental un fenmeno que fue inicialmente recogido por Baker (1992) incluso hacia los inmigrantes que ya han obtenido la residencia permanente en el pas de acogida. Aquellos que hayan escapado a un pas de acogida sin la documentacin debida corren el riesgo de ser deportados a su pas de origen por procedimiento sumario o enviados a un centro de detencin. Estos problemas siguen existiendo y, en algunos pases, se han agravado. Esto

39 conlleva consecuencias para el tratamiento, dado que la obtencin de asilo suele proporcionar seguridad, permiso para trabajar, reunificacin familiar y reconocimiento del pasado traumtico. B. TRAUMA INTERGENERACIONAL Danieli (1998) ha recopilado un amplio manual con 38 contribuciones en forma de ensayos que respaldan los efectos del trauma intergeneracional, incluyendo, entre otros, la violencia de los holocaustos, el genocidio, la guerra, los cambios polticos y los regmenes represivos. Danieli llega a la conclusin de que hay al menos tres componentes que explican los efectos psicolgicos del trauma que sufren los padres por sus hijos: 1) el trauma propiamente dicho; 2) la conspiracin de silencio que rodea al trauma; y 3) la adaptacin de los padres tras el trauma. Yehuda et al. (1998) descubrieron que los hijos de los sobrevivientes del Holocausto pueden padecer una vulnerabilidad biolgica al estrs. Este es un asunto complejo y presenta multitud de dimensiones como la fisiolgica, la social, la poltica, la cultural e incluso la econmica. Entre los ejemplos especficos estn las discusiones sobre los efectos que padecen la segunda y la tercera generacin de armenios que han sido perseguidos por los turcos desde el genocidio que tuvo lugar entre 1915 y 1923. Un grupo de sujetos de mayor edad pertenecientes a la tercera generacin presentaba los ndices ms altos de psicopatologa, aunque los autores esperaban lo contrario. El rechazo hacia los turcos y la desinformacin con respecto a la historia del genocidio mantiene viva esta persecucin histrica (Kupelian et al., 1998). Kinzie et al. (1998) descubrieron que, durante la represin ejercida por Pol Pot, los nios camboyanos tenan ndices ms altos si su padre o su madre padeca PTSD, y aun ms altos si lo padecan los dos. Aunque resulta difcil determinar los efectos sistemticos, el PTSD de los padres deteriora considerablemente su comportamiento como padres. Edelman et al. (1998) describe los efectos del terror en Argentina durante la dictadura militar que dur de 1976 a 1983. En esta poca muchos nios nacieron en cautiverio o fueron secuestrados de pequeos para ser adoptados por familias de represores que no les revelaron su verdadera identidad. Los problemas de identidad han perdurado ms de 20 aos tras el fin de la dictadura. En otro estudio sobre Latinoamrica publicado al margen del libro de Danieli, Locke et al. (1996) descubrieron que el PTSD de las madres predeca los efectos negativos sobre la salud mental de sus hijos entre refugiados procedentes de Centroamrica. En contradiccin con los datos de transmisin intergeneracional descritos anteriormente, Bilanakis et al. (1998) estudiaron a 254 albanos entre 8 y 22 aos de edad que estudiaban en centros educativos griegos. Al comparar la salud mental de estos alumnos que pertenecan a familias que haban sido vctima de la supresin poltica y la tortura con la de un grupo de control que no haba tenido experiencias semejantes, los autores no encontraron diferencia alguna entre la salud mental de los dos grupos. C. EL EFECTO DE LA TORTURA SOBRE LAS SOCIEDADES

40 El objeto de la tortura es aterrorizar a la poblacin que representa el individuo (Genefke,1994) y, en aquellos pases sometidos a represin y tortura a gran escala, puede afectar a comunidades enteras. La tortura puede tener un efecto drstico sobre la vida poltica y social de un pas o regin. La accin poltica de la oposicin queda paralizada y el precio de ser activista poltico es muy alto, implicando acoso, detencin arbitraria, tortura y posiblemente la muerte. Las sociedades pueden permanecer enormemente polarizadas, recelosas y enojadas, lo que hace necesario un proceso de reconciliacin para que la nacin pueda sanar. La reparacin social requiere varios pasos secuenciales: verdad, justicia y perdn. Para que se produzca la reconciliacin social es preciso que la sociedad reconozca lo sucedido. El mecanismo para lograr esto es la verdad, porque pone fin al silencio y la negacin social. En varios pases se han creado comisiones de la verdad para investigar las atrocidades de regmenes anteriores, como es el caso de Argentina, Chile, Uruguay, Brasil y Sudfrica. Para lograr la reparacin social tambin es preciso compensar a las vctimas de la violencia organizada, tema que el presente informe tratar con mayor amplitud ms adelante. La justicia es el siguiente paso lgico tras conocerse la verdad. El perdn llega despus de la justicia, si la sociedad lo acepta (Jaranson et al., 2001).

8. EVALUACIN
A. PROTOCOLO DE ESTAMBUL El derecho a vivir libre de tortura se expresa claramente en la legislacin internacional y en la legislacin nacional de la mayora de los pases del mundo. A pesar de esto, la tortura prohibida por la ley se practica en el 75% de los pases del mundo (Amnista Internacional, 2000). Un elemento importante para la prevencin de la tortura y la lucha contra la impunidad es la investigacin eficaz de la tortura y dems tratos crueles, inhumanos o degradantes. Amnista Internacional adopt una serie de principios en enero de 1996, como parte de la campaa mundial de Amnista Internacional para que los profesionales de la salud jueguen un papel ms eficaz a la hora de denunciar e investigar la tortura. Todas las personas que aleguen ser vctimas de la tortura, independientemente del tiempo que haya transcurrido desde que fueran torturadas, deben someterse a una evaluacin mdica y psicolgica. La legislacin internacional exige a los estados que investiguen los incidentes de tortura y dems tratos crueles, inhumanos o degradantes, con prontitud e imparcialidad. Amnista Internacional pide a los gobiernos que se cercioren de que todas las alegaciones de tortura sean investigadas y que se lleven a cabo las investigaciones mdicas de tortura de conformidad con los principios que se exponen a continuacin: 1. Acceso: Se debe facilitar al detenido acceso inmediato a un mdico. 2. Independencia: El mdico que examine al detenido debe ser independiente con respecto a las autoridades.

41 3. Confidencialidad del examen mdico: El examen debe llevarse a cabo en una sala en privado. 4. Consentimiento: El sujeto debe dar su consentimiento para someterse al examen. 5. Acceso al historial mdico: Se debe facilitar al mdico acceso al historial mdico anterior. 6. Examen completo: El mdico debe realizar un examen mdico completo. 7. Informe: El mdico debe redactar un informe preciso con prontitud. 8. Confidencialidad del informe: No deber permitirse acceso al informe, salvo con el consentimiento de la vctima. 9. Segundo examen: debe permitirse que un mdico independiente realice un segundo examen si se solicitase. 10. Deber tico: El deber principal de un mdico es procurar el bienestar del paciente. Gifford, de la Universidad de Essex, public un manual en el ao 2000 que pretenda ayudar a las ONG que trabajan a nivel nacional y de comunidad a involucrarse ms en la denuncia de la tortura. Este manual no slo orientaba a las ONG para que produjesen informacin de mejor calidad sobre individuos y a nivel de comunidad, sino que adems les permita descubrir pautas locales de tortura y denunciarlo a la organizacin internacional ms oportuna (Gifford, 2000). Las Naciones Unidas han tenido un papel muy activo en el desarrollo de normas internacionales para la prevencin eficaz del abuso de los derechos humanos. La Asamblea General adopt la resolucin 35/172 a fecha de diciembre de 1980, relativa a las ejecuciones arbitrarias o por procedimiento sumario. Diez aos ms tarde adoptaron el Manual de las Naciones Unidas para la Prevencin e Investigacin Eficaces de las Ejecuciones Ilegales Arbitrarias y Sumarias". Dicho manual (el Protocolo de Minnesota) contiene un modelo de protocolo de necropsia y directrices para los casos de muerte a manos de las autoridades. Constituyen ejemplos de este tipo de abuso los asesinatos polticos, las muertes provocadas por la tortura o los malos tratos en la crcel o en el centro de detencin, las muertes como consecuencia de desapariciones impuestas, las muertes como consecuencia del empleo de fuerza excesiva a cargo de las fuerzas del orden, ejecuciones sin el debido proceso y actos de genocidio (Naciones Unidas, 1991). Con una pauta semejante, la Comisin de Derechos Humanos de la ONU en abril del ao 2000, y la Asamblea General en diciembre del ao 2000, adoptaron la resolucin 55/89: los Manual para la investigacin y documentacin eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes (Protocolo de Estambul). Este documento se redact a fin de crear directrices internacionales para la evaluacin de vctimas que alegan tortura y malos tratos, y describe los principios fundamentales de cualquier investigacin viable sobre los incidentes de tortura. La investigacin debe ser competente, imparcial, independiente, inmediata y exhaustiva. El manual es el fruto de tres aos de trabajo y para su creacin colaboraron ms de 75 expertos en legislacin, salud y derechos humanos, que representaban a 40 organizaciones o instituciones de 15 pases. Dicho manual no se redact a modo de protocolo fijo, sino que representa las normas mnimas que deben respetar los gobiernos y las organizaciones de derechos humanos. Este manual resume la experiencia acumulada en materia de evaluacin de

42 sobrevivientes de la tortura y debe aplicarse a la formacin de profesionales de la salud que estn relacionados con la atencin a los sobrevivientes de la tortura (OACDH, 2001). El Protocolo de Estambul incluye abundante informacin sobre las normas legales internacionales pertinentes, los cdigos ticos para abogados y profesionales de la salud, y las normas y principios de la investigacin legal. El manual tambin describe detalladamente las pruebas fsicas y psicolgicas que evidencian la tortura y las directrices para profesionales de la salud con respecto a la evaluacin y la redaccin de informes sobre el examen de un sobreviviente de la tortura. Los objetivos finales de una eficaz investigacin y documentacin de tortura o malos tratos son: esclarecer los hechos de los supuestos casos de tortura, identificar a los responsables y facilitar su enjuiciamiento. Los expertos en medicina y psicologa que participan en la investigacin deben mantener un comportamiento de tica intachable. Los principios fundamentales de cualquier investigacin sobre incidentes de tortura son competencia, imparcialidad, independencia, inmediatez y exhaustividad. Los expertos deben redactar un informe preciso. Tal informe debe incluir al menos lo siguiente: a. El nombre del sujeto y las personas presentes durante el examen, la fecha y la hora exactas, la ubicacin y la direccin de la institucin y las circunstancias en el momento de realizar el examen, especialmente si se ha llevado a cabo en un centro de detencin. b. La titulacin y experiencia que poseen los expertos en medicina y psicologa en documentar pruebas de tortura, adjuntando su currculum. c. Una historia detallada del trauma y de los mtodos de tortura, as como todos los sntomas fsicos y psicolgicos. d. Un registro (dibujo, medidas y fotografas) de todas las pruebas fsicas de tortura y una evaluacin psicolgica que incluya los tests pertinentes si fuera preciso. e. Diagnstico e interpretacin de los datos obtenidos, as como declaraciones sobre la relacin probable de los resultados de las pruebas fsicas y psicolgicas con los mtodos de tortura empleados con el sobreviviente. f. Conclusiones y recomendaciones. g. Declaracin de veracidad. h. Nombres y firmas de los expertos que realicen el examen, con la fecha y el lugar donde se haya llevado a cabo el mismo. El informe debe ser confidencial y debe enviarse al representante legal del sobreviviente de la tortura. El Anexo IV del Protocolo de Estambul (Naciones Unidas, 2001) incluye una directriz completa detallada para la redaccin del informe de la evaluacin mdica. El mdico y el psiclogo, al formular sus impresiones clnicas, deben ser capaces de responder a seis preguntas importantes de inters legal: 1. Se corresponden los datos fsicos y psicolgicos obtenidos con el supuesto incidente de tortura?

43 2. Qu condiciones fsicas contribuyen al cuadro clnico? 3. Los datos psicolgicos obtenidos constituyen reacciones esperables o tpicas frente al estrs extremo, dentro del contexto social y cultural del individuo? 4. Dado el curso variable que pueden seguir con el paso del tiempo los trastornos mentales relacionados con experiencias traumticas, qu relacin temporal guarda el estado actual del paciente con el incidente de tortura? En qu fase de recuperacin se encuentra el individuo? 5. Cules son los dems factores de estrs que afectan al individuo (como por ejemplo, persecucin continuada, migracin forzada, exilio, prdida de familiares y funcin social, etc.)? Qu impacto tienen estos sobre la vctima? 6. Indica el cuadro clnico que pueda tratarse de una alegacin falsa de tortura? La organizacin estadounidense Physicians for Human Rights (PHR) redact un manual destinado a los profesionales de la salud sobre la evaluacin mdica y psicolgica de sobrevivientes de la tortura que solicitan asilo poltico en los EE. UU. Este manual se basa en el Protocolo de Estambul, dando especial relevancia a la legislacin estadounidense en materia de asilo y ampliando las evaluaciones mdicas y psicolgicas de los solicitantes de asilo (Physicians for Human Rights, 2001). El Consejo Internacional de Rehabilitacin de Vctimas de la Tortura (IRCT), en asociacin con Fundacin de Derechos Humanos de Turqua (HRFT), Asociacin Mdica Mundial (AMM), Physicians for Human Rights (PHR, EE. UU.), con la asistencia legal de Redress y el apoyo econmico de la Comisin Europea, ha emprendido un proyecto que persigue la aplicacin mundial del Protocolo de Estambul. El Proyecto de Implementacin del Protocolo de Estambul (IPIP) pretende aumentar el nivel de concienciacin, el respaldo nacional y la aplicacin tangible de este protocolo en cinco pases que representan cinco regiones distintas del mundo. Se han preparado manuales de formacin mdica, psicolgica y legal, y material audiovisual en ingls, francs y espaol. Se han identificado cinco pases de destino: Marruecos, Uganda, Georgia, Sri Lanka y Mxico. En cada uno de estos pases se ha impartido un seminario de formacin para formar a los futuros instructores. En Mxico se han celebrado dos seminarios anteriores. B. EVALUACIN MDICA Entrevistas en entornos mdicos generales Muchos sobrevivientes acuden en primera instancia a clnicas generales para solicitar ayuda, ya sea en su pas de origen, en el campamento de refugiados, o en el pas de reasentamiento. No obstante, a menudo el mdico detecta la depresin que sufre el paciente y le pasa desapercibido que el paciente es un sobreviviente de la tortura. Los mdicos de atencin primaria necesitan saber si un paciente pertenece a una poblacin con riesgo de haber sufrido tortura o trauma extremo, como por ejemplo refugiados, solicitantes de asilo o los que practiquen actividades polticas radicales en sus propios pases. Algunas situaciones que en principio pudieran parecer inocuas, como ir al mdico, pueden provocar a los sobrevivientes de la tortura la reexperimentacin de los sntomas. Los sobrevivientes pueden ser reacios a hablar de sus vidas. A veces muestran pruebas

44 fsicas de trauma o, con ms frecuencia, pueden presentar sntomas somticos sin una causa fsica conocida. A menudo los sobrevivientes de la tortura temen el contacto fsico o someterse a examen. El mero hecho de sentarse en una sala de espera puede recordar al sobreviviente de la tortura periodos de esperas forzosas. Cabe la posibilidad de que hubiera un mdico de bata blanca ayudando a los torturadores. Las intervenciones dentales pueden desencadenar recuerdos de extracciones dentales que se hayan producido durante la tortura. Entre los motivos para enviar el paciente a servicios ms especializados, si los hubiera, se encuentra la necesidad de expertos en traumas fsicos y psicolgicos, la consideracin de aspectos transculturales, un conocimiento especial del carcter mltiple que tienen las necesidades de los refugiados u otros sobrevivientes y la disponibilidad de intrpretes que puedan salvar la barrera lingstica. Evaluacin fsica Es preciso realizar a los sobrevivientes de la tortura una evaluacin mdica completa para investigar todos los problemas que pudiera haber. Tal evaluacin debe incluir: Historia de trauma Historial mdico Historial familiar Revisin de aparatos internos Revisin del historial de vacunaciones Evaluacin nutricional A excepcin de la historia de trauma y de la evaluacin nutricional, estos puntos forman parte de la evaluacin mdica completa que se realiza para la atencin mdica rutinaria. La historia de trauma es un problema nuevo para los mdicos de atencin primaria, pero es de vital importancia para la atencin a pacientes refugiados. A veces hay que esperar hasta que se haya establecido una relacin de confianza para realizar la historia de trauma (Mollica, 2001b). En algunos programas de rehabilitacin destinados a las vctimas de la tortura el mdico y el psiclogo elaboran a la vez la historia de trauma para evitar que el paciente tenga que repetirse. El examen fsico debe incluir: Examen fsico completo Examen de visin y audicin si fuera pertinente Prueba de la tuberculina PPD del total y rayos X del trax si la prueba diera positivo Las vacunas que sea preciso Parsitos y huevos en heces, si el cliente presenta sntomas gastrointestinales VIH, reagina rpida en plasma (RRP), antgeno de la hepatitis B, y examen ginecolgico, preferiblemente con una mdico en todos los casos de mujeres que hayan sido violadas Evaluacin forense si el sobreviviente de la tortura presenta secuelas de la tortura Tratamiento de todas las enfermedades, agudas o crnicas, estn o no relacionadas con la tortura y transferencia del cliente a otro centro mdico si el programa no puede proporcionar la atencin mdica necesaria

45 Las pruebas de laboratorio ms solicitadas para el cuidado de refugiados y sobrevivientes de la tortura son las siguientes: Anlisis de orina, qumico y microscpico CSC Chem. 12 Prueba de funcin heptica Perfil de lpidos Prueba de embarazo VIH RRP Prueba de hepatitis H. pylori Parsitos y huevos en heces Sangre oculta en heces Antgeno prosttico especfico para varones mayores de 50 aos Todas las dems pruebas o procedimientos que sea pertinente Una vez realizados todos los anlisis mdicos, es posible separar los problemas mdicos que estn relacionados con la tortura de los que no guardan relacin con el trauma. Desde el punto de vista mdico, es preciso detectar y tratar todos los problemas mdicos desde una perspectiva humanitaria. C. EVALUACIN PSIQUITRICA/PSICOLGICA Los enfoques y tcnicas de evaluacin pueden emplearse en estudios de investigacin, en la exploracin de las poblaciones de alto riesgo como los refugiados, para su posible transferencia a cargo del sistema de salud pblica, inmigracin o educacin, o como primera parte de la estrategia de intervencin para el tratamiento. Sin embargo, muchos sobrevivientes viven en pases donde los servicios especializados y los profesionales de la salud son escasos o donde hay un acceso limitado al sistema de atencin a la salud. Es posible que la nica fuente de ayuda que crean tener sea los amigos, la familia, los maestros, sus abogados, los lderes religiosos o de la comunidad y los curanderos tradicionales (Jaranson et al., 2001). Entrevista llevada a cabo por profesionales de la salud mental El aspecto ms problemtico del diagnstico es el proceso de entrevista en s, ya que puede estimular el recuerdo de acontecimientos traumticos y reactivar los sntomas de estrs postraumtico hasta el punto de que, por primera vez, el sobreviviente presente toda la gama de sntomas de PTSD. Por consiguiente, durante el proceso de entrevista, debe permitirse al sobreviviente contar su historia al paso que le resulte ms cmodo. Los entrevistadores demasiado agresivos pueden provocar una nueva traumatizacin o una reexperimentacin de los sntomas. La entrevista debe ser interactiva en cuanto al modo en que el entrevistador apoya, sondea e interroga al paciente. El entrevistador debe vigilar la comunicacin no verbal del paciente y el lenguaje en que se expresa, observando si las preguntas son demasiado delicadas o dolorosas y si el paciente desea explicar o aclarar algo. Cuando los sobrevivientes se muestran reacios a contar su historia o parecen menos

46 afectados de lo que cabra esperar tras haber sido objeto de tortura, los entrevistadores podran volverse cnicos o no creer el relato del sobreviviente (Jaranson, 1995). Con frecuencia, el personal profesional medio no sabe cmo formular las preguntas difciles o no quiere averiguar las respuestas. El vnculo que se forma entre terapeuta y paciente comienza a forjarse durante la entrevista inicial, y la terapia puede comenzar en ese mismo momento si se dispone de una buena explicacin del motivo y el origen de los sntomas. Debe hacerse hincapi en ciertos aspectos del proceso de evaluacin al atender a sobrevivientes de traumas interpersonales extremos. Los profesionales deben estar al corriente de los elementos clave del mundo al que pertenece el sobreviviente, ya que si no disponen de esta informacin ser prcticamente inevitable que cometan errores significativos en la evaluacin y valoracin del caso. Es crucial que el especialista y el sobreviviente entablen una buena relacin, que en parte se sustenta en la participacin activa del sobreviviente. La evaluacin y el diagnstico, al igual que cualquier intervencin posterior, deben cultivar la confianza del sobreviviente, que debe sentirse seguro. Si no se cumplen estas condiciones, es poco probable que el sobreviviente prosiga con la intervencin, o podra dar por terminada la intervencin antes de tiempo (Jaranson et al., 2001). Retos a los que se enfrenta el profesional a la hora de realizar la evaluacin Desde el punto de vista del profesional, la labor de evaluar a pacientes que han sido vctimas de un trauma interpersonal grave es extremadamente complicada. Debido, al menos en parte, a las dificultades que entraa la evaluacin inicial, se ha comprobado que la reevaluacin sistemtica de pacientes habituales puede aumentar el descubrimiento de casos (Kinzie et al., 1990). Jaranson et al. (2001) han identificado las siguientes dificultades incluso en programas que tienen en cuenta los traumas: 1) Los sobrevivientes pueden presentar varios trastornos psiquitricos concurrentes o alteraciones de personalidad a ms largo plazo; 2) Los sntomas de PTSD, en particular los de carcter intrusivo, crecen y decrecen con el tiempo y cabe la posibilidad de que no se manifiesten en el momento de realizar la entrevista; 3) Los sntomas de evitacin, embotamiento y amnesia pueden evitar que el paciente recuerde informacin acerca del trauma y otros sntomas; 4) La informacin puede ser tan inquietante como para hacer reaccionar al entrevistador, lo que entorpecera la recogida objetiva de datos; 5) El entrevistador puede tener la impresin correcta de que el paciente est descompensando y de que la situacin clnica impide la obtencin de informacin relevante (Kinzie y Jaranson, 2001); 6) Los sobrevivientes pueden esperar una rpida mejora de los sntomas y abandonar el tratamiento antes de tiempo si esto no sucediera. Principios de evaluacin En el entorno mejor preparado, la evaluacin ideal forma parte de un programa de tratamiento y la realizan profesionales que pueden comenzar a tratar al paciente tanto biolgica como psicolgicamente inmediatamente despus de la evaluacin. La evaluacin debe incluir un examen exhaustivo del estado mental, un examen fsico y pruebas de laboratorio, adems de los detalles que el sobreviviente est dispuesto a compartir sobre su experiencia traumtica. Adems, es preciso obtener los datos histricos anteriores y posteriores al trauma. No slo tienen importancia los sntomas que presenta el sobreviviente, sino tambin su nivel de funcionamiento antes y despus de la

47 experiencia traumtica. Es preciso evaluar las enfermedades fsicas y psiquitricas que padeciera anteriormente, los desajustes de personalidad y experiencias traumticas previas (como vctima o perpetrador). Los trastornos psiquitricos activos u otros traumas psicosociales de carcter ms mundano aumentan la vulnerabilidad (Kinzie et al., 1990). Tambin es importante el historial de traumatismos craneoenceflicos, con o sin prdida de conciencia, en cualquier momento de la vida del sobreviviente. Particularmente en el caso de refugiados y solicitantes de asilo es preciso explorar los factores posteriores a la migracin. En la entrevista inicial deben formularse los planes de tratamiento y la responsabilidad de cumplir dichos planes durante el tiempo necesario (Jaranson et al., 2001). Aspectos de ndole cultural durante la evaluacin Pueden encontrarse diferencias culturales en cuanto a la voluntad y la necesidad de recordar detalles y la rememoracin de la experiencia de tortura. El pueblo indochino tiende a restar importancia a los problemas y son reacios a hablar sobre los hechos. Los refugiados sudamericanos parecen ms dispuestos y quizs hasta les resulte teraputico el hecho de repasar el trauma detalladamente (Morris y Silove, 1992; Jaranson et al., 2001). La comprensin de la cultura resulta esencial para escoger la metodologa a emplear en la evaluacin. Una entrevista psiquitrica normal en occidente puede resultar perjudicial (Mollica y Son, 1989). La evaluacin de las experiencias vitales ms generales del sujeto, sus valores personales, la situacin de su vida actual, su situacin familiar y el apoyo social externo tienen la misma importancia que las evaluaciones mdicas. Cuestionarios y escalas de puntuacin El empleo de entrevistas estructuradas e instrumentos de diagnstico como parte del proceso de evaluacin puede tener varias ventajas, como el registro sistemtico de los sntomas de un modo que sonsaque ms informacin de la que estaran dispuestos a comunicar espontneamente los sobrevivientes. Algunos de estos instrumentos pueden ser administrados por el propio paciente o por personas no profesionales con una formacin mnima para obtener diagnsticos razonablemente precisos y facilitar informacin para investigar. Muchos de estos se encuentran en versin traducida y adaptada a cada vez ms grupos culturales, y se estn desarrollando ms medidas especficas para evaluar a refugiados y a sobrevivientes de la tortura. Estas herramientas tambin son de utilidad para repetir las evaluaciones al objeto de compararlas. El anlisis completo de dichas herramientas queda fuera del mbito de este estudio. En el Apndice VI, B se enumera una seleccin de los instrumentos que pueden emplearse en la evaluacin inicial. Exactitud de la rememoracin La rememoracin exacta de la experiencia de tortura es crucial para documentar las recomendaciones con respecto a solicitudes de asilo, al igual que para el asentamiento y la rehabilitacin. El anlisis de estas cuestiones queda fuera del mbito de este estudio documental, pero se ofrecer un breve comentario. La fuerza del recuerdo traumtico est relacionada con el grado de activacin de sistemas neuromodulatorios especficos. Algunas de las respuestas neurobiolgicas agudas al trauma pueden facilitar la

48 codificacin de los recuerdos traumticos. Los recuerdos de experiencias traumticas permanecen indelebles durante muchas dcadas y pueden reavivarse fcilmente con todo tipo de estmulos y factores de estrs (Charney, 1993). El cerebro codifica estas experiencias traumticas en la amgdala, que conecta e integra informacin proveniente de los cinco sentidos, los sistemas sensoriales corticales y las reacciones emocionales que se reciben del tlamo y del hipotlamo (Southwick, 1994; Charney, 1993). Los aspectos de la rememoracin son importantes para lograr realizar con exactitud la evaluacin, el diagnstico, el tratamiento y la investigacin de los sobrevivientes de la tortura. El estrs traumtico puede provocar una amnesia que afecte a ciertos acontecimientos o la distorsin de los recuerdos. Un sobreviviente puede recordar despus detalles que al principio haba reprimido, bien a travs de psicoterapia o bien en cualquier otra circunstancia. Por ejemplo, algunos sobrevivientes de agresin sexual en la infancia slo recuperan y afrontan los recuerdos cuando han desarrollado un ego ms fuerte y un sistema de apoyo estable. Herlihy et al. (2002) investigaron la coherencia de los recuerdos autobiogrficos de 27 kosovares y 12 bosnios solicitantes de asilo en Inglaterra, y descubrieron que era frecuente encontrar discrepancias, pero las inconsistencias no indicaban necesariamente una falta de credibilidad. En los ltimos aos, la preocupacin por la validez de los recuerdos relacionados con traumas de la infancia ha dado lugar a una polmica considerable que es relevante para los sobrevivientes de la tortura. El debate gira en torno a si es habitual que los adultos olviden experiencias traumticas que les sucedieron durante la infancia y las recuerden ms tarde. Segn Roth y Friedman (1997), las pruebas indican que estos recuerdos pueden recuperarse tras periodos en que han estado olvidados. Por otra parte, las pruebas han demostrado que los recuerdos errneos pueden creerse firmemente y describirse con conviccin (Roth y Friedman, 1997, pg. 8). En la investigacin de laboratorio puede convencerse a los sujetos de que han vivido acontecimientos que no vivieron. Los resultados indican que la situacin y las caractersticas de personalidad pueden aumentar la sugestionabilidad y, por consiguiente, algunas personas pueden afirmar tener recuerdos falsos o errneos. Layton y Krikorian (2002) han propuesto una nueva teora sobre el aspecto neurobiolgico que interviene en la memoria en casos de PTSD. El modelo completo sostiene que el lugar donde se produce la consolidacin de la experiencia traumtica es la amgdala, pero que la amgdala tambin inhibe al hipocampo cuando se produce un alto nivel de activacin emocional, lo que reduce la memoria consciente de los acontecimientos que rodean al trauma. Southwick et al. (2002) han sugerido que la mejora de la capacidad para recordar los acontecimientos que provocan la activacin se asocia con un aumento de norepinefrina al consolidar la memoria. Evaluaciones forenses Varios autores han escrito artculos relatando sus experiencias al realizar la evaluacin mdica, psicolgica o forense de sobrevivientes de la tortura que solicitaban atencin

49 mdica o psicolgica, o una evaluacin para solicitar asilo poltico (Oemichen, 1999; Pounder, 1999; Thomsen, 2000; Jacobs et al., 2001, Parte I; Jacobs et al., 2001, Parte II). Con frecuencia los sistemas legales de muchos pases aceptan las pruebas fsicas de mejor grado que las pruebas psicolgicas. La doble funcin de la documentacin y el tratamiento adquiere un carcter potencialmente problemtico, dado que el fin de lograr una situacin legal segura puede ser un motivo ms poderoso que el recibir otros servicios necesarios de tratamiento. Puede darse un conflicto entre proporcionar el tratamiento y respaldar la solicitud a la seguridad social de compensaciones por discapacidad, asilo o empleo. Por otra parte, dado que hay relativamente pocos profesionales con la formacin necesaria disponibles, resulta difcil separar estas funciones. Estos dilemas se debaten en profundidad en nmeros recientes del Torture Journal y se detallan ms a continuacin. Jacobs (2000) defiende que las pruebas psicolgicas deben desempear el papel fundamental a la hora de documentar la tortura, ya que muchas secuelas de la tortura no pueden abordarse directamente con las pruebas fsicas. Jacobs conceptualiza la resistencia a reconocer debidamente las pruebas psicolgicas como una constriccin psicopoltica del espacio psquico para los examinadores y los sobrevivientes. Ciertos supuestos bsicos de naturaleza psicopoltica pueden tener un efecto negativo sobre la labor de los evaluadores de documentar la tortura. Entre otros ejemplos se encuentran la sobreevaluacin de las pruebas fsicas, aceptar la carga de la prueba, la medicalizacin de la salud mental en forma de sntomas, sndromes y diagnsticos, y la perpetuacin del dualismo entre cuerpo y alma. Aunque la naturaleza predominantemente subjetiva de las pruebas psicolgicas no pueden atribuirse la validez objetiva de las pruebas fsicas, las pruebas psicolgicas pueden atribuirse legitimidad. Aun cuando las pruebas fsicas son primordiales, el deterioro psicolgico del sobreviviente puede afectar la exactitud del relato y una evaluacin puede clarificar estos deterioros para el sistema legal, y es de esperar que tambin redunde en beneficio del sobreviviente. Jacobs et al. (2001, Parte I) comentan los principios eficaces para documentar las pruebas psicolgicas para los tribunales de inmigracin. Esta es una tarea difcil, y precisa un tratamiento especial que va ms all de la habitual evaluacin clnica, psicolgica o psiquitrica. Es preciso resolver la contradiccin a que se enfrenta el evaluador en calidad de defensor o en calidad de examinador independiente. Mientras que el evaluador necesita dar su opinin de experto independiente, que se basa mayormente en los resultados objetivos, los mdicos suelen considerarse defensores de los sobrevivientes. Cuando los examinadores son mdicos, deben entablar una buena relacin con el sobreviviente sin juzgarlo y, a la vez, buscar inconsistencias en el relato del sobreviviente. Esta situacin se produce a menudo cuando los mdicos de los centros de tratamiento para vctimas de la tortura escriben declaraciones juradas para sus pacientes. Esto puede traer consecuencias negativas cuando las evaluaciones mdico-legales no se realicen fuera del contexto de tratamiento. En el mejor de los casos, el examinador no debe ser el mdico encargado de administrar el tratamiento, sin embargo la informacin que pueda aportar el mdico es importante para una evaluacin ms amplia, ms

50 independiente y completa que incluya informacin facilitada por terceros. No obstante, es preciso explicar al sobreviviente el papel especfico del examinador. Aunque la labor forense requiere objetividad, independencia y neutralidad, si el evaluador muestra un enfoque demasiado despegado y crtico podra verse afectada la vulnerabilidad de los sobrevivientes de la tortura. Jacobs cita la descripcin que Haenel (2001, Parte II, pg. 41) ofreca de la situacin ideal como la combinacin de la mayor empata posible con la mayor distancia posible. El trabajo del evaluador consiste en centrarse en los hechos en vez de en la realidad psquica del sobreviviente, aunque durante la terapia tambin suele darse el caso opuesto. El evaluador debe ofrecer su opinin sobre la probabilidad de que se haya producido la tortura y si puede volver a producirse de nuevo. El tribunal necesita que el experto aporte pruebas para corroborar la alegacin basndose en el historial detallado, para evaluar la credibilidad del demandante, para describir los problemas psicolgicos y para comentar la cuestin del nexo o si los problemas han sido causados por la tortura y no otros factores. Los detalles especficos sobre la estructura para la toma del historial forense incluyen muchos de los enfoques delicados que se tratan en otros apartados sobre la entrevista de sobrevivientes de la tortura. Sin embargo, entre los puntos a destacar se encuentran el empleo de un enfoque no-antagonista, lograr que el entrevistado se sienta seguro y comprender la reticencia a divulgar informacin delicada, por crucial que sea. A menudo la entrevista comienza con el historial familiar y psicosocial anterior a la historia de trauma y persecucin, y se explica este enfoque al sobreviviente antes de empezar la entrevista. La evaluacin de un posible engao y enfermedad fingida depende de la evaluacin descrita anteriormente. La credibilidad depende de la coherencia de la historia, la coherencia de los sntomas, las observaciones de conducta y los indicadores de validez observados durante los procedimientos de evaluacin psicolgica. Si se deniega una solicitud, es importante averiguar el motivo por el que se ha denegado la peticin. Jacobs et al. (2001, Parte II) dedican la segunda seccin a comentar la recopilacin de datos obtenidos de las observaciones de conducta, los exmenes de estado mental, los cuestionarios y las entrevistas estructuradas, y los resultados de las pruebas psicolgicas. Las observaciones no deberan estar restringidas a la angustia psicolgica, sino al modo en que se relata la historia. Al seleccionar preguntas para la evaluacin del estado mental del sobreviviente, debe tenerse en cuenta su nivel educativo y las barreras lingsticas. Los cuestionarios y las entrevistas estn limitadas por factores transculturales y deben emplearse con precaucin. La seleccin de aquellos que se encuentren en el idioma del sobreviviente, entre los que se encuentran algunos traducidos a muchos idiomas como el cuestionario HTQ y el HSCL 25. Las escalas de PTSD, estado de nimo y los trastornos de ansiedad incluidos en la entrevista SCID, y las escalas de depresin como la de Beck aportan un alto grado de validez. Para la realizacin de pruebas ms exhaustivas, Jacobs recomienda el cuestionario MMPI-2, muy utilizado, traducido y validado, y el TSI, que es ms breve e incluye escalas de validez (Vase el Apndice VI). A modo de conclusin, el examinador debe determinar si la historia era detallada y coherente, si los datos obtenidos indicaban que se hubiera producido un trauma y si no

51 haba pruebas que llevaran a pensar que se trataba de un engao o enfermedad fingida. Por ltimo, el examinador debe decir en qu casos pueden haber intervenido otras causas que no sean la tortura para provocar los sntomas psicolgicos y en qu casos no. Dado que los sobrevivientes de la tortura suelen sufrir una carga adicional de trauma y angustia, el examinador debe identificar estos acontecimientos como factores contribuyentes para poder garantizar a los tribunales que el examen es completo e independiente. Si se explica debidamente, esto respaldar la tortura como la causa principal. Herlihy, Scragg y Turner (2002) investigaron la coherencia de los recuerdos autobiogrficos de refugiados que se encontraban en el Reino Unido. Todos los que participaron en el estudio haban obtenido asilo poltico en virtud del Programa del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados, para evitar que hubiera un factor de ganancia secundaria entre los solicitantes de asilo poltico. Todos los participantes presentaron discrepancias entre un relato y otro. Las discrepancias aumentaban con relacin al tiempo transcurrido entre una entrevista y otra, al igual que en los casos de refugiados que padecan PTSD. Haba ms discrepancias en cuanto a los detalles accesorios del relato que en los detalles fundamentales del mismo. (Herlihy, Scragg y Turner, 2002) Haenel (2001, I y II) emplea ejemplos de casos para desarrollar los principios y procedimientos que describen Jacobs y sus colegas. Pueden encontrarse descripciones recientes de ejemplos de programas con evaluaciones forenses incluidas en la Medical Foundation de Londres (Peel et al., 2001; Peel et al., 2000) y la Human Rights Clinic del Bronx, en Nueva York, a cargo de Shenson y Silver (1997). Heisler et al. (2003) han hecho un estudio de los mdicos forenses de Mxico y no slo han descubierto que la tortura y los malos tratos de los detenidos son un problema, sino que adems es preciso introducir formacin, protocolos y procedimientos adicionales para mejorar la documentacin.

9. REHABILITACIN
A. PROGRAMAS DE SERVICIOS DISPONIBLES EN TODO EL MUNDO Los programas de servicios mdicos y psicolgicos dirigidos a las vctimas de la violencia poltica u otras formas de violencia organizada han continuado extendindose durante los ltimos 5 aos. Se desconoce la cantidad exacta de programas que hay, porque algunos son nuevos, de mbito reducido y carecen de conexiones internacionales. La Secretara del Consejo Internacional de Rehabilitacin de Vctimas de la Tortura (IRCT) ha identificado 235 centros y programas cuya existencia se conoca gracias a actividades como la campaa del 26 de junio. IRCT publica peridicamente el Global Directory of Centers and Programs (Directorio Mundial de Centros y Programas) ms completo. El directorio correspondiente a 2003-2004 facilita informacin detallada acerca de 177 programas y centros de rehabilitacin que hay en 75 pases de todo el mundo.

52 Noventa y cuatro de estos centros y programas estn reconocidos oficialmente por IRCT, la mayor organizacin paraguas internacional de centros y programas de todo el mundo (IRCT 2003 b). El Fondo de Contribuciones Voluntarias de las Naciones Unidas para las Vctimas de la Tortura recibi una solicitud de subvencin que ascenda aproximadamente a 13 millones de dlares US, para que la Junta de Sndicos la sometiese a consideracin en su 23a sesin, que se celebr en octubre de 2004. La Junta concedi subvenciones a 172 centros y programas de 61 pases por el valor de 6,7 millones en 2004. B. REHABILIACIN FSICA: NECESIDADES DE SALUD DE LAS VCTIMAS DE LA TORTURA Necesidades generales Los sobrevivientes de la tortura que viven como personas desplazadas en su pas de origen o como inmigrantes en un pas de acogida tienen multitud de necesidades mdicas, psicolgicas y sociales. Cada individuo o cada familia presenta una mezcla distinta de tales necesidades. Las necesidades de algunos son todas de la misma importancia, mientras que otros tienen necesidades de mayor prioridad. Las necesidades ms urgentes de los sobrevivientes de la tortura y los refugiados son: Un cobijo o vivienda donde alojarse Asistencia alimenticia Ayuda econmica compensatoria Empleo Atencin mdica individual y/o familiar Atencin a la salud mental individual y/o familiar Asesoramiento sobre cuestiones legales o de inmigracin Asistencia infantil Escolarizacin infantil Clases para aprender el idioma local Asistencia Social Algunos centros de rehabilitacin destinados a las vctimas de la tortura disponen de programas para cubrir algunas de estas necesidades, como por ejemplo la atencin mdica, o pueden enviar a los clientes a centros con recursos para inmigrantes, centros de atencin a la salud para la comunidad, hospitales u otros centros que puedan prestar estos servicios. Necesidades mdicas Cuando los sobrevivientes de la tortura solicitan atencin mdica, la mayora de ellos no ofrecen voluntariamente su historia de trauma. Tal como se ha mencionado anteriormente, Eisenman y Keller (2000) han encontrado un ndice de prevalencia del 6,6% de los sobrevivientes de la tortura y Eisenman et al. (2003) del 8% en ambulatorios para adultos.

53 Los problemas mdicos de los sobrevivientes de la tortura y los refugiados son complejos por los sntomas psicolgicos y los mltiples problemas sociales que los componen (Silove, 1994; Kennedy et al., 1999; Piwowarczyk et al., 2000; Harris et al., 2001; Burnett y Peel, 2001). Los solicitantes de asilo que viven en comunidades inmersas en el pas de acogida pueden tener un acceso limitado al empleo, la educacin, la vivienda, el bienestar social y la atencin bsica a la salud. Asimismo, el estrs posterior a la migracin al que se enfrentan los solicitantes de asilo aumenta el riesgo de PTSD y otros sntomas psiquitricos (Silove, 2000). La falta de atencin mdica y preventiva que afecta a las poblaciones de refugiados y sobrevivientes de la tortura desencadena hospitalizaciones por dolencias que podran haberse tratado en un ambulatorio durante las etapas anteriores de la enfermedad, lo que aumenta el costo de la atencin a la salud (Harris et al., 2001). Algunas poblaciones de refugiados han resultado tener mayor prevalencia de ciertas enfermedades en comparacin con la poblacin del pas de acogida. Nelson et al. (1997) estudiaron una poblacin de 99 individuos que haban emigrado de Vietnam, y descubrieron que el 51% daban positivo en la prueba de parsitos y huevos en heces, el 70% daban resultado positivo en la prueba de la tuberculina PPD, el 83% haban estado expuestos a hepatitis B y el 14% de ellos eran portadores de hepatitis B crnica. Walker y Jaranson descubrieron que el 5% de los refugiados coreanos y el 15% de los camboyanos daban positivo para el antgeno de superficie de la hepatitis B (Walker y Jaranson, 1999). Todos los problemas mdicos activos o de alto riesgo influyen sobre la vida emocional del individuo. Algunos sobrevivientes de la tortura tienen problemas mdicos muy urgentes y no es posible comenzar la psicoterapia hasta que los problemas mdicos estn bajo control. Tanto los individuos como sus familias pueden necesitar atencin para la salud mental. El fin ltimo de los programas de rehabilitacin es brindarle la oportunidad a los sobrevivientes de la tortura de convertirse en miembros productivos de la comunidad. Para lograr este objetivo, el buen estado de salud fsica es tan importante como la salud mental. La mayora de los programas de rehabilitacin tienen un componente muy importante de salud mental, mientras que el componente mdico es dbil o no existe. El motivo principal para que exista este dficit es el elevado costo de la atencin mdica en todos los pases del mundo. Si el pas en cuestin ofrece atencin mdica para todos, esto cubrir a los sobrevivientes de la tortura y los refugiados locales, como sucede en el Reino Unido y Australia. El problema en estos pases es educar a los mdicos del servicio nacional de salud o de la comunidad pertinente para prestar la atencin mdica adecuada a estas poblaciones especiales, que tienen necesidades adicionales. Se necesita proporcionar una formacin adicional a mdicos, estudiantes de medicina y dems personal mdico para facilitar atencin mdica a las vctimas de la tortura y a los refugiados, para ayudar as a evitar la frustracin que sufren muchos mdicos al tratar a poblaciones inmigrantes (Kamath, 2003).

54 La mayora de las poblaciones ya no son homogneas y estn compuestas por una amplia gama de razas, etnias, nacionalidades, religiones e idiomas. En la mayora de los pases, los mdicos se enfrentan al reto de comprender las necesidades de salud que presentan clientes de diversas culturas, y los mdicos y los servicios de salud no estn preparados para asumir tal diversidad. La cultura influye enormemente en nuestro modo de comprender, expresar y resolver la enfermedad mental y los sntomas mdicos. Para solucionar estos problemas necesitamos crear profesionales de la salud y un sistema de atencin a la salud competentes desde un punto de vista cultural (Kinzie et al., 1980; Slomka, 1998; Pumariega, 2001; Daz et al., 2000). Entre las instituciones que se han mostrado muy activas a la hora de educar a sus miembros se encuentran el Royal Australian College of General Practitioners, la Victorian Foundation for the Survivors of Torture (VFTS), el New South Wales Refugee Health Service de Australia, la British Medical Association y el National Health Service del Reino Unido. Han elaborado varios manuales para educar a mdicos de cabecera (New South Wales Refugee Health Service, 2000; National Health Service, 2001; British Medical Association, 2002; VFTS, 2002). Directrices para mdicos de cabecera El New South Wales Health Service de Sydney, Australia, redact directrices dirigidas a los mdicos de cabecera (MC) para la atencin al tratar los traumas de los sobrevivientes. El objeto de la formacin y la gestin es destacar algunas directrices bsicas que son relevantes para la atencin a sobrevivientes de la tortura: Directriz 1: El MC es capaz de identificar a los pacientes que puedan haber sufrido la tortura y/o experiencias traumticas. Los pacientes que hayan sufrido traumas y tortura suelen ser reacios a contar su historia de trauma. El mdico debe sospechar que se trata de un sobreviviente de la tortura si el paciente: Es un refugiado, se encuentra en una situacin similar a la de un refugiado, o es un asilado poltico que haya pasado por una guerra, invasin, guerra civil, dictadura militar, gobierno opresivo o disturbios polticos por cualquier otro motivo. Forma parte de un grupo minoritario que haya sido objeto de discriminacin o persecucin por motivos polticos o religiosos, o por su orientacin sexual.

Si durante el examen mdico se detecta: Dolor crnico en mltiples lugares que resulta difcil de tratar Mltiples problemas psicosomticos Existencia de mltiples cicatrices fsicas durante el examen fsico Heridas complejas

55 Directriz 2: El MC comprende el contexto en el que puede haber ocurrido el trauma del refugiado y la tortura, y el impacto sobre el individuo, la familia y la comunidad. Puede ser de utilidad para el mdico conocer la historia poltica y social, las causas del conflicto, los aspectos tnicos y transculturales, y las consecuencias del trauma para el individuo, la familia y la sociedad de la regin o el pas de origen del paciente. Directriz 3: El MC es capaz de evaluar los problemas fsicos y mentales de los sobrevivientes con trauma del refugiado y la tortura. El mdico debe estar al tanto de los sntomas mdicos y psicolgicos ms comunes entre los sobrevivientes de la tortura y realizar una evaluacin mdica exhaustiva que incluya un examen fsico, una evaluacin de los sntomas psicolgicos y, si fuera preciso, una evaluacin forense tal como se describe en apartados anteriores del presente estudio documental. Directriz 4: El MC es capaz de colaborar con el paciente para elaborar un plan de gestin. El mdico debe elaborar un plan de tratamiento en colaboracin con el sobreviviente. El mdico es responsable de explicar los componentes mdicos del tratamiento y de responder a las preguntas que pudiera tener el paciente. El paciente debe tener poder de decisin sobre la prevencin y la gestin de sus problemas de salud, incluida la aplicacin de los tratamientos farmacolgicos, no farmacolgicos o alternativos. Directriz 5: El MC est informado de los servicios disponibles y transfiere con seguridad a sus pacientes a los servicios pertinentes. Los sobrevivientes de la tortura precisan con frecuencia ser evaluados y tratados por un especialista que no est disponible en una clnicas para la comunidad. Las necesidades ms frecuentes se describen en el captulo dedicado a la rehabilitacin fsica: necesidades de salud de las vctimas de la tortura. El mdico debe identificar tales servicios locales y transferir a los sobrevivientes a estos centros. La transferencia es ms eficaz cuando el organismo encargado de prestar el servicio puede prestar un servicio apropiado desde un punto de vista cultural, y el sobreviviente puede elegir un doctor o una doctora. Debe facilitarse informacin sobre los problemas del paciente al servicio de transferencia de pacientes. Directriz 6: El MC est al tanto del impacto de estas cuestiones sobre su propia personalidad. El tratamiento de sobrevivientes de la tortura puede impactar a la persona que atiende al paciente si no est preparada emocionalmente para escuchar el relato de este tipo de experiencia traumtica, como se describe en el apartado dedicado a la traumatizacin vicaria.

56 Las directrices se publicaron en la revista Torture en 1998. Puede encontrarse la ltima edicin en Internet en la direccin: (http://www.swsahs.nsw.gov.au/areaser/refugeehs/resources_guides.asp) (New South Wales Refugee Health Services, 1998; New South Wales Refugee Health Services, 2000). Terapia fsica Las dolencias mdicas ms significativas que presentan los sobrevivientes de la tortura son dolor crnico, sntomas esqueleto-musculares y limitaciones funcionales fsicas. La terapia fsica, llevada a cabo por un fisioterapeuta con la formacin especial necesaria, puede ayudar a los pacientes que presenten estos sntomas. RCT ha elaborado un Manual de Fisioterapia al objeto de facilitar una evaluacin y un tratamiento fsico normalizado (Amris, 2000, Amris, 2001). La capacidad fsica del sobreviviente se evala al comienzo, durante y al final del tratamiento. La evaluacin fsica se realiza empleando escalas de autoevaluacin y medidas objetivas tales como: ndice de clasificacin de la discapacidad (DRI) Clasificacin de la discapacidad segn fisioterapeuta Prueba de equilibrio Prueba ergomtrica con bicicleta Paseo sobre una cinta ergomtrica El tratamiento individual puede incluir una o ms de las siguientes modalidades: terapia manual, incluyendo tratamiento de tejido blando y movilizacin de articulaciones; entrenamiento neuromuscular; terapia orientada hacia los recursos; relajacin; o tratamiento de aparatos. El tratamiento individual se ofrece una o dos veces por semana durante 2 3 meses. Tras esto, el cliente contina recibiendo tratamiento en grupo una vez por semana durante 16 sesiones adicionales. Los fisioterapeutas que utilizan tcnicas fsicas delicadas pueden aliviar el dolor crnico agudo, mejorar la forma fsica, equilibrio corporal y de postura (Prip y Tived, 1995), y aliviar el estrs. La fisioterapia puede formar un vnculo vital en la reconstruccin de la personalidad del sobreviviente porque puede fomentar la confianza en el contexto del contacto fsico (Hough, 1992). No hay estudios sistemticos ni controlados sobre los efectos de la fisioterapia que se ofrece a las vctimas de la tortura. C. REHABILITACIN PSIQUITRICA: PRINCIPIOS GENERALES DE TERAPIA Hay buenas razones para respaldar un enfoque biopsicosocial en la atencin a sobrevivientes de la tortura y para adoptar un enfoque rehabilitador y de tratamiento exhaustivo que proporcione una implicacin flexible a largo plazo para sobrellevar las recadas. Es preciso idear sistemas y establecer jerarquas de atencin para los sobrevivientes de la tortura (Gurr y Quiroga, 2001). Dado que los programas de tratamiento a menudo incluyen a clientes de muchas culturas de pases desarrollados y en

57 vas de desarrollo, se necesitan recursos, flexibilidad en el enfoque psicoteraputico y un enfoque diferenciado con respecto a las intervenciones destinadas a solucionar problemas. No es tico negar el tratamiento y las convenciones internacionales exigen que se proporcione. El trauma de la tortura y el subsiguiente trauma de refugiado pueden causar efectos psicolgicos diferenciales y tener implicaciones importantes sobre el tratamiento. Por ejemplo, los programas de rehabilitacin centrados en proporcionar apoyo social a los refugiados pueden contribuir a evitar o paliar la depresin, pero a la vez puede que no sean eficaces para reducir los sntomas del PTSD. De hecho, ms del 80% de los sobrevivientes de la tortura no refugiados que han sido estudiados por Basoglu y sus colegas (1994) contaba con el fuerte apoyo social y psicolgico de su comunidad, y a pesar de esto muchos de ellos padecan sntomas crnicos de PTSD. Por tanto, es posible que haya que incluir intervenciones psicolgicas especficas en los programas de rehabilitacin para reducir eficazmente los sntomas del PTSD. La alteracin duradera de la respuesta neurobiolgica podra explicar la extensa duracin de los sntomas de PTSD, as como la razn por la que los tratamientos actuales slo son parcialmente eficaces. Los programas de tratamiento para vctimas de la tortura deben incluir un seguimiento prolongado, y deben dejar la puerta abierta a la atencin durante periodos de reactivacin de los sntomas. No es probable que se produzca una recuperacin espontnea. El contexto en el que los sobrevivientes de la tortura y del trauma extremo han sufrido, y en el que reciben asistencia, determina en parte su percepcin de su propia experiencia y la intervencin para proporcionarles tratamiento. El tratamiento de los sobrevivientes de la tortura se produce en el pas de origen, adems de en los pases de reasentamiento inicial y final. El enfoque mdico-psicolgico del tratamiento capacita al individuo al dar validez a sus experiencias, darle la oportunidad de volver a procesar la experiencia de un modo eficaz y alentarle a que adopte una postura de participacin activa en su vida. La capacitacin de la sociedad o comunidad ms amplia tiene ms objetivos explcitos de reintegracin del individuo en el proceso poltico para demostrar su recuperacin (van der Veer, 2002). Otros objetivos de igual importancia son la documentacin de la tortura y el trauma extremo a fin de que la verdad quede registrada, dar validez a las experiencias de los sobrevivientes y denunciar a los perpetradores. Para la terapia es prioritario que el sobreviviente vuelva a participar ms activamente en la sociedad, con independencia de si el sobreviviente permanece en su pas de origen, regresa del exilio, o ha hudo a un pas de primer reasentamiento o reasentamiento final. El tratamiento de refugiados torturados en el pas de reasentamiento final se ver afectado por el estrs derivado de la solicitud de asilo. Birck (1999) comenta el contenido de la psicoterapia que reciben los solicitantes de asilo, y afirma que, al analizar el contenido de 20 fichas de psicoterapia en el BZFO de Berln, durante la terapia se hablaba ms de los problemas que conlleva la solicitud de asilo que de la tortura en s. Los problemas de

58 asilo agravaban los sntomas y traumatizaban de nuevo a los sobrevivientes. Birck observ que la tortura cobraba protagonismo durante la primera fase de la terapia, y que ms tarde la inseguridad de la espera hasta conocer la decisin de concesin de asilo afectaba al replanteamiento de la experiencia de tortura. Van der Veer (1999), de Pharos, en los Pases Bajos, comenta el modo en que los efectos perjudiciales de la situacin social desfavorable en que se encuentran los refugiados y los solicitantes de asilo llegan a constituir una de las causas principales de sus problemas psicolgicos. En las primeras fases del tratamiento, los sobrevivientes de la tortura necesitan sentirse seguros, ya que a menudo se ocultan los sntomas durante meses o ms tiempo hasta que se cubren las necesidades inmediatas y el sobreviviente se siente seguro. Si la prdida de control es un factor crtico para el desarrollo de los sntomas de estrs traumtico, un tratamiento eficaz debe contemplar estrategias que se centren en ayudar al sobreviviente de la tortura a recobrar el control. Los sobrevivientes necesitan encontrar empleo y formalizar su situacin legal. Es preciso recobrar la confianza, estabilizar las enfermedades fsicas y reducir los sntomas. El tratamiento mdico a menudo reduce los sntomas hasta llegar a un punto en que pueda avanzar la psicoterapia. Al principio las victimas suelen mostrarse mucho ms dispuestas a hablar de sus sntomas fsicos y sus necesidades sociales que de sus sntomas psicolgicos. La psicoterapia puede avanzar con dificultad a menos que se cubra la necesidad bsica de seguridad del sobreviviente. Este caso puede ser particularmente cierto en los pases en transicin como por ejemplo Sudfrica, donde, a pesar de que ha desaparecido la amenaza inicial de tortura y trauma extremos, la seguridad contina vindose afectada por una alta tasa de delincuencia y un sistema penal poco eficaz. En las etapas posteriores, cuando los sobrevivientes comienzan una nueva vida y pueden ayudar a familiares que siguen en su pas de origen, pueden tener otras necesidades sociales distintas. Necesitan aceptar las limitaciones fsicas que pueden haberles quedado como consecuencia de la tortura y, desde el punto de vista psicolgico, es posible que tengan que replantearse la experiencia de tortura o ponerla en perspectiva, para poder seguir adelante con sus vidas. Necesitan concienciarse de las secuelas que ha dejado la tortura, lamentar lo que han perdido e integrarse de nuevo en sus familias. Marotta (2003) ha resumido este proceso ms recientemente como los modelos secuenciales del tratamiento del trauma para refugiados torturados, formado por las etapas de seguridad, reconstruccin y reconexin, aunque no necesariamente en sucesin lineal. Si los sobrevivientes son atendidos por mdicos con experiencia en el tratamiento de otros sobrevivientes, esto les inspira la confianza de que se les va a comprender. Aunque los problemas derivados del tratamiento son relativamente uniformes entre unos grupos de sobrevivientes de la tortura y otros, evidentemente existen diferencias culturales y lingsticas. Los planes de tratamiento deben centrarse en el sobreviviente individual de la tortura, y no se debe dar por sentado que los miembros de un grupo concreto comparten las mismas experiencias traumticas.

59 Hay diversas respuestas posibles para varios tipos de trauma, pero ciertos tratamientos estndar pueden ayudar a los sobrevivientes de acontecimientos traumticos. Foa et al. (2000), de la International Society for Traumatic Stress Studies, han elaborado unas directrices de prctica para el tratamiento del PTSD. Los enfoques del tratamiento a menudo reflejan relativamente ms las experiencias que ha tenido el mdico individual con los sobrevivientes, y los prejuicios de la profesin o la sociedad. La mayora de los profesionales han utilizado el conocimiento y la experiencia adquirida mediante el tratamiento de sobrevivientes traumatizados en un contexto no poltico, y luego ha adaptado estas modalidades de tratamiento a las necesidades especiales de los sobrevivientes a los que ayudan. La identificacin y el diagnstico precisos de estas secuelas determina la atencin que resulta apropiada para los sobrevivientes de la tortura, sea cual sea su origen demogrfico y sus experiencias personales. El tratamiento idneo de los sobrevivientes de la tortura requiere un enfoque multidisciplinario, ya que las secuelas de la tortura son agudas y crnicas, y pueden incluir problemas de carcter fsico, psicolgico, cognitivo y sociopoltico. El tratamiento tambin requiere un enfoque a largo plazo. Hay muchos enfoques y poco consenso, y no se ha probado la validez cientfica de la eficacia de los tratamientos mediante estudios del resultado de los tratamientos. Jaranson et al. (2001) proponen los siguientes principios generales para el tratamiento de pacientes con traumas graves: 1) No hacer dao al paciente. A) Una evaluacin y un tratamiento agresivos pueden empeorar los sntomas del paciente; B) Los estudios de los pacientes traumatizados pueden aumentar la utilizacin de los servicios de atencin a la salud; C) Puede ser perjudicial presionar al sobreviviente para que alcance una catarsis y una resolucin en vez de permitirle que formule la historia al paso que le resulte cmodo. 2) Enfocar el tratamiento en torno a las necesidades individuales de tratamiento, con independencia de si esto significa reducir los sntomas, limitar la discapacidad, aumentar la comprensin del PTSD, o fomentar la libertad personal; 3) Procurar que un nico profesional asuma la labor de gestin del caso, responsabilizndose del paciente durante el tiempo que resulte necesario e integrando diversos tratamientos y servicios; 4) Tratar farmacolgicamente con agresividad los sntomas intrusivos de los trastornos de sueo, pesadillas, hiperactivacin, sobresalto e irritabilidad; 5) Proporcionar terapia de apoyo con reuniones constantes y predecibles en las que haya continuidad, cordialidad y modelacin de emociones positivas y negativas; 6) Respaldar las necesidades fsicas, sociales y mdicas de los pacientes; 7) No volver a centrarse en el trauma hasta que hayan disminuido los sntomas intrusivos y el sobreviviente est preparado; 8) No fomentar ni oponerse a actividades polticas o activismo pblico hasta que el sobreviviente est preparado y dispuesto, si es que llega a estarlo alguna vez; 9) Utilizar los grupos de socializacin y actividades de apoyo para restablecer el sentimiento de pertenencia a la familia y valores culturales de los refugiados; 10) Respaldar las creencias religiosas tradicionales, que pueden brindar una explicacin o una aceptacin de la vida. La bsqueda de significado existencial tras haber sufrido un trauma grave puede ser un objetivo de la terapia, incluyendo el reconocimiento de que la vida ha cambiado tras el trauma grave; 11) No evitar que los pacientes retomen el tratamiento tras haberse terminado el mismo. El PTSD grave requiere apoyo a largo plazo, no una cura.

60 D. REHABILITACIN PSIQUITRICA: PSICOTERAPIAS Muchos autores han comentado la aplicabilidad de las modalidades particulares de terapia a los sobrevivientes de la tortura. Las modalidades de terapia se han analizado anteriormente (Gurr y Quiroga, 2001; Jaranson et al., 2001; Jaranson y Popkin, 1998) y no las repetiremos aqu. Este anlisis se ocupar de algunos aspectos complejos y de los puntos en que coinciden varias psicoterapias, y citar referencias a las psicoterapias que han recibido ms atencin en la literatura ms reciente. Gurr y Quiroga (2001) han tratado los aspectos culturales generales de las psicoterapias. Barhoum (1998) facilita el ejemplo de un caso en el que se emplearon mtodos alternativos de terapia conductual con un sujeto rabe que no poda discutir abiertamente el concepto de tortura por reservas culturales. Mercer et al. (2004) describen la integracin de las creencias tradicionales y la prctica con enfoques occidentales en una muestra de veinte sobrevivientes de la tortura y lderes tibetanos exiliados en el norte de la India, adems del personal del proyecto de atencin psicosocial. Los sujetos pensaban que la salud mental era importante, les pareca que el proyecto era necesario y mejoraba la salud mental de la comunidad, y que cumpla el objetivo de combinar enfoques occidentales y tradicionales. Sin embargo, a los lderes les pareca que los problemas de salud mental no eran la mayor prioridad y que los servicios de salud locales o tradicionales eran apropiados para tratar los problemas de salud mental. En la literatura sobre la materia, el tratamiento psicosocial tiene varias definiciones. En su anlisis de la rehabilitacin psicosocial, Ekblad y Jaranson (2004) afirman que Los anlisis de la literatura cientfica tienden a ser de alcance limitado, centrndose en las tcnicas concretas que se han aceptado como eficaces para los individuos. El contenido de tales anlisis rara vez incluye el contexto social ms amplio en que se emplean dichas tcnicas pg. 611). Por ejemplo, Hembree (2002) afirma que el tratamiento psicosocial con respaldo emprico del PTSD es cognitivo-conductual, como la terapia de exposicin y la cognitiva, el entrenamiento en inoculacin de estrs y la desensibilizacin y reprocesamiento por medio del movimiento ocular (EMDR). En el presente anlisis, se considerarn intervenciones psicosociales aqullas que se empleen a nivel de comunidad, no a nivel individual. El apartado sobre psicoterapias se ocupa de las terapias cognitivoconductuales, y las intervenciones comunitarias y psicosociales estn incluidas en otro apartado. Los terapeutas emplean en su trabajo cualquier escuela de psicoterapia que hayan aprendido (Jaranson, 1995). No obstante, la literatura sobre psiquiatra general presenta pruebas de que una persona con una buena formacin en un marco de terapia obtiene mejores resultados que los servicios de orientacin general que no pertenecen a marco alguno. En el emotivo campo de la tortura es preciso afrontar muchos problemas de transferencia y contatransferencia. Aunque no se empleen formas tradicionales de terapia psicodinmica, resulta til poseer conocimientos de los principios y la prctica de la psicodinmica para los terapeutas y, especialmente, para los supervisores del personal de terapia (Kristal-Andersson, 1997). Las psicoterapias pueden ser breves, prolongadas o intermitentes, y basarse en la necesidad percibida, el objetivo de la terapia, la costumbre

61 del terapeuta y en el tiempo disponible. Si se elige un mtodo catrtico con la subsiguiente reconstruccin y reintegracin, normalmente se necesitarn ms de 20 sesiones (Herman, 1992). Es posible que otros miembros de la familia tambin necesiten orientacin o psicoterapia (incluyendo la terapia de juego) para traumas directos e indirectos, o para cuestiones relacionadas con la alteracin de comportamiento del sobreviviente, pero el nmero de sesiones necesarias no se especifica en ningn artculo. La mayora de los enfoques de psicoterapia no se basan en una nica teora. La evaluacin del resultado del tratamiento es crucial para determinar la eficacia de un enfoque, tal como se comenta en mayor profundidad en otros apartados del presente anlisis. Los enfoques "multidisciplinarios" de la rehabilitacin estn formados por muchas intervenciones a distintos niveles y no se ha llevado a cabo ninguna evaluacin analtica de resultados para identificar los componentes eficaces (y redundantes) de estos programas de rehabilitacin. Pueden encontrarse ciertos elementos comunes entre las diversas modalidades de tratamiento, pero se necesitan estudios controlados para identificar los ingredientes teraputicos de los diversos enfoques de tratamiento. Aunque repetir de nuevo el relato de la historia traumtica para replantersela y reelaborarla ha constituido un principio fundamental del tratamiento, la rememoracin de la tortura debe realizarse en un entorno seguro, en el momento oportuno y reconociendo las variaciones culturales para expresar e interpretar estos recuerdos. Si esto se hace en un entorno teraputico, puede lograrse la reduccin de la ansiedad y el cambio cognitivo. Muchos mdicos temen que la tarea pueda ser arriesgada, en especial si la catarsis y la abreaccin juegan un papel en la rememoracin de un sobreviviente de la tortura, pero este riesgo no se ha comprobado por medio de estudios controlados. Aunque el testimonio es importante, slo es el primer paso del proceso de tratamiento. Sin embargo, la terapia a largo plazo, que comienza con el relato de la historia, puede lograr la reduccin de la ansiedad y el cambio cognitivo. En algunas terapias, la historia de tortura se transforma en testimonio para transformar la historia de vergenza y humillacin del sobreviviente en una historia pblica sobre dignidad y coraje, devolvindole el significado a la vida. Este mtodo parece haber funcionado mejor con sobrevivientes de la tortura chilenos dentro de ese contexto poltico (Cienfuegos y Monelli, 1983) y peor con sobrevivientes de la violencia indirecta, como las desapariciones. La literatura sobre esta materia sostiene que tanto las psicoterapias basadas en la reflexin y el mtodo del testimonio emplean, de hecho, una forma de exposicin imaginaria al trauma (Basoglu, 1998). Es posible que la exposicin sea el elemento clave para mejorar los sntomas positivos del PTSD. Sin embargo, si no hay una intervencin de seguimiento, la mayora de los mdicos creen que es ms probable que si se utiliza slo el testimonio se cause problemas a muchos sobrevivientes en vez de resolverlos. Jefferson (2000), de RCT en Copenhague, comenta el enfoque psicoteraputico narrativo, donde la memoria y el relato juegan un papel en la construccin de nuevas identidades para los sobrevivientes de la tortura. La memoria y los procesos de rememoracin resultan fundamentales para esta terapia, lo que sugiere las ventajas que posee este enfoque reconstituyente en el contexto de una relacin teraputica mutua positiva. El trmino reelaboracin de la historia se utiliza para resaltar la nueva formacin de las historias que se recuerdan.

62 En la Comisin de la Verdad y la Reconciliacin de Sudfrica, donde se ha hecho un gran esfuerzo para proteger y respaldar a las vctimas que prestaban testimonio, hay un delicado equilibrio entre las dificultades inherentes a la exposicin por parte de los medios de comunicacin, que dan validez pblica a las experiencias de los sobrevivientes, y continuar ofreciendo esta ayuda una vez se haya abierto la caja de Pandora. Basoglu et al. (1994b) han demostrado que la gravedad de la tortura predice PTSD, pero no depresin, mientras que la falta de apoyo social est relacionada con la depresin, pero no con el PTSD. Esto implica que las medidas para proporcionar apoyo social pueden ayudar a paliar la depresin, pero es posible que no tengan efecto alguno sobre el PTSD. Los sntomas y otros efectos de la tortura y el trauma grave se modulan por medio de factores biopsicosociales relacionados con el individuo. Hay pruebas de que existe un curso crnico fluctuante de PTSD, que puede durar toda una vida si no se somete a tratamiento. Hay fluctuaciones al revelar las experiencias traumticas y en la reaccin a las mismas, ya que el nivel de seguridad psicolgica del sobreviviente flucta con los acontecimientos vitales y las etapas de su vida. Adems de la reduccin de sntomas, entre los objetivos de la terapia se encuentra la funcionalidad para alcanzar las metas personales. El PTSD es una afeccin crnica y la psicoterapia es un componente crucial del tratamiento. Un meta-anlisis de ensayos clnicos controlados del tratamiento conductista, cognitivo y psicodinmico de excombatientes, vctimas del crimen y personas gravemente afligidas demostr que la psicoterapia reduce los sntomas de PTSD, y los efectos perduran tras haber finalizado el tratamiento (Sherman, 1998). Rabois et al. (2002) han analizado los descubrimientos biolgicos del PTSD al intentar vincular el tratamiento psicolgico eficaz con los parmetros biolgicos especficos que se ven alterados por el PTSD. Por ejemplo, ya que la activacin psicolgica inmediata al trauma puede predecir el desarrollo de PTSD, los afectados pueden responder a la terapia de exposicin, mientras que el tratamiento cognitivo o interpersonal puede ser ms indicado para los que no reaccionan. En aquellos casos donde se produce un aumento de catecolaminas, la terapia de exposicin, el aprender a relajarse y los grupos de gestin del estrs pueden contribuir a disminuir la hipervigilancia y la hiperactivacin. En los casos con un volumen hipocampal inferior, lo que afecta al procesamiento de informacin y a la atencin, puede ser til emplear estrategias de la terapia de rehabilitacin cognitiva, que integra la memoria verbal y visual en contexto. Rabois et al. (2002) tambin analizaron tratamientos psicolgicos empricamente validados para el PTSD (terapia de exposicin, entrenamiento de gestin de la ansiedad, enfoques de tratamiento combinados) y enfoques de tratamiento innovadores (terapia de aceptacin y compromiso (ACT), psicoterapia interpersonal (IPT) e intervencin temprana). Estos autores proponen el concepto de subtipos de PTSD, que podran responder al tratamiento de modo distinto.

63 Rabois et al. ofrecen los siguientes comentarios sobre las psicoterapias para el PTSD. Sin embargo, hay poca documentacin disponible sobre su uso con sobrevivientes de la tortura: Terapia de exposicin: Se ha empleado eficazmente la exposicin en vivo o imaginaria con excombatientes y vctimas de violacin, pero no todos los pacientes responden positivamente. Entrenamiento de gestin de la ansiedad (AMT): Se ha demostrado que este enfoque reduce los sntomas del PTSD y mejora el ajuste psicosocial. Enfoques de tratamiento combinados: La combinacin de componentes de terapia de exposicin, terapia cognitiva y AMT tiene el potencial de abordar mltiples problemas. Terapia de procesamiento cognitivo (CPT): La combinacin de terapia de exposicin, AMT y reestructuracin cognitiva ha proporcionado un tratamiento excepcional para las vctimas de violacin. EMDR: Combina componentes de la terapia de exposicin y la terapia cognitiva con series repetidas de movimientos oculares laterales. Terapia de aceptacin y compromiso (ACT): ACT es un enfoque de terapia conductual que resulta til para tratar los sntomas fundamentales del PTSD de evitacin y reexperimentacin. Psicoterapia interpersonal (IPT): Desarrollado inicialmente para tratar la depresin y conceptualizado dentro del psicoanlisis, este enfoque puede mejorar las dificultades que suelen tener los pacientes de PTSD con las relaciones interpersonales. Es ms til para individuos que se sienten avergonzados y culpables que para aquellos que padecen reexperimentacin y miedo. Terapia cognitivo-conductual (TCC): Aunque muchos de los tratamientos psicolgicos descritos en el apartado anterior por Rabois et al. son cognitivos o conductistas, a continuacin se describen algunos detalles adicionales de la TCC. La terapia implosiva consiste en una reconstruccin imaginaria de los acontecimientos traumticos en un contexto de terapia con apoyo emocional (Basoglu, 1998). Se solicita al sobreviviente que imagine la situacin traumtica y que retenga en la mente las imgenes relacionadas con el trauma hasta que se reduzca la ansiedad. El terapeuta ayuda a mantener el estado de activacin mental estimulando las imgenes relacionadas con el mtodo de tortura que se emple, el dolor fsico y psicolgico que padeci el sujeto, y otros aspectos como sonidos, imgenes, olores y sensaciones tctiles. El terapeuta tambin se centra en los estmulos condicionados relacionados con las respuestas cognitivas y emocionales del individuo a la tortura, tales como miedo, culpa, autoinculpacin, humillacin, vergenza y prdida de control. La exposicin gradual en vivo a las situaciones que evita un sobreviviente puede resultar de utilidad, manteniendo al principio un alto grado de implicacin del terapeuta, pasando luego a ejercicios a practicar fuera de la consulta y actividades dirigidas por el mismo sobreviviente. Algunos estudios de caso indican que el EMDR, descrito en el apartado anterior por Rabois et al., puede resultar eficaz con sobrevivientes de la tortura, pero es preciso realizar estudios de tratamiento controlado para confirmar este punto. Sin embargo, los

64 individuos que padecen traumas graves necesitan tratamientos ms duraderos de lo que ofrece el enfoque relativamente a corto plazo del EMDR. Pitman et al. (1996), por ejemplo, descubrieron que el EMDR era tan eficaz como la tcnica de inundacin pero no encontraron prueba alguna de que los movimientos oculares por s mismos desempeasen ninguna funcin en el procesamiento de la informacin traumtica. Estas terapias pueden tener efectos beneficiosos sobre los sntomas positivos del PTSD como recuerdos intrusivos, pesadillas, reexperimentacin del trauma, trastornos del sueo, irritabilidad y reacciones de sobresalto, pero son menos eficaces con los sntomas negativos de embotamiento emocional y distanciamiento. Quiz sea necesario un enfoque de gestin del estrs que incluya entrenamiento de relajacin, reestructuracin cognitiva y tcnicas de resolucin de problemas para mejorar los sntomas residuales (Basoglu, 1998). Basndose en las teoras cognitivo-conductuales, la intervencin cognitiva consiste en alentar a los sobrevivientes a pensar que su conducta bajo tortura era la respuesta normal de un ser humano para sobrevivir; que la tortura est pensada para provocar una total prdida de control e indefensin, lo que podra explicar por qu se comportaron como lo hicieron. Se identifica la conducta que se considera errnea y la autoevaluacin que asocia la culpa con el carcter propio es sustituida por autoafirmaciones que atribuyen los errores a la conducta propia. Se emplean otras afirmaciones que resultan de utilidad para desplazar la culpa a los torturadores. El sobreviviente tambin necesita reestablecer antiguos valores y suposiciones sobre los seres humanos y el mundo, o adoptar nuevos valores y suposiciones que le permiten desarrollar la confianza y el significado de la vida (Basoglu, 1998). Algunos de estos avances pueden lograrse indirectamente mediante la terapia fsica y el entorno de apoyo. Aunque la gran mayora de la literatura publicada recientemente est relacionada con variantes de la terapia cognitivo-conductual, cabe la posibilidad de que estas tcnicas no aborden con eficacia los traumas mltiples que han experimentado a menudo los sobrevivientes de la tortura. Quiz sea necesario un enfoque integral que incluya intervenciones sociales y comunitarias. Terapia de grupo Aunque se habla de la terapia de grupo y se practica, se ha escrito relativamente poco acerca de la terapia de grupo en la literatura de reciente publicacin. En los grupos de educacin psicosocial puede participar toda la familia, o grupos de familias, para aprender los efectos de la tortura, el significado de los sntomas, la manera de ayudarse mutuamente, cundo es necesario buscar la ayuda de un profesional y cmo acceder a tal ayuda. Se explican las terapias y tambin pueden ensearse tcnicas bsicas de resolucin de problemas. En los grupos de apoyo suele haber individuos, pero tambin puede haber familias y estos grupos constituyen una herramienta til de integracin. Los sobrevivientes que pertenecen a culturas reacias a hablar de traumas y problemas personales pueden integrarse en grupos indirectos, que brindan oportunidades para desarrollar la confianza y crear redes de apoyo social, con algn intercambio directo de experiencias de vez en cuando y la oportunidad de someterse a terapia cognitiva (Gurr y

65 Quiroga, 2001). La terapia de grupo como tratamiento de definicin ms clsica a menudo incluye educacin y apoyo. Nicholson y Kay (1999) describen un enfoque de terapia de grupo adecuado desde un punto de vista cultural para mujeres camboyanas, dirigido conjuntamente por un trabajador social camboyano y otro americano. La discusin y las actividades giran en torno a tcnicas, salud o autoexpresin. Sehwail y Rasras (2002), de Palestina, organizaron un grupo cognitivo-conductual formado principalmente por sobrevivientes de la tortura en crceles israeles o traumatizados de algn otro modo por los israeles. El grupo estaba dirigido por un psicoterapeuta y otro terapeuta. Los autores comentan que era ms probable que sus pacientes aceptaran educacin o asesoramiento a que se centraran en el trauma, pero muchos miembros del grupo hablaron de sus historias traumticas. De los doce miembros que formaban el grupo, ocho afirmaron haberse beneficiado y cuatro mejoraron parcialmente. Terapia breve y a corto plazo Rose y Bisson (1998) analizaron la literatura disponible sobre intervenciones psicolgicas breves y recientes tras haberse sufrido el trauma y encontraron seis ensayos controlados aleatorizados, ninguno de los cuales se haba realizado con grupos. Los resultados eran variados y los autores instan a llevar a cabo estudios adicionales. Reeler (1998) describe un modelo breve de psicoterapia que se puso a prueba con 15 adultos sobrevivientes de la tortura en Zimbabue, 12 de los cuales siguieron el tratamiento hasta el final. El autor indica que todos los pacientes mejoraron tras una sola sesin de asesoramiento y las entrevistas trimestrales de seguimiento durante un ao. Munczek (1998) describe su tratamiento a corto plazo de un sobreviviente de la tortura hondureo con 12 sesiones de entre 45 a 150 minutos durante 11 semanas. Esta relacin pormenorizada comenta los retos que entraa el tratamiento a plazo limitado con un sobreviviente difcil. E. REHABILITACIN PSIQUITRICA: FARMACOTERAPIA Se han utilizado agentes psicotrpicos de casi todas las categoras principales para tratar a los sobrevivientes de traumas extremos que padecen trastornos psiquitricos o dolor crnico. Los medicamentos psicotrpicos pueden facilitar la psicoterapia, pueden ser necesarios para reducir la angustia que provocan los sntomas y en algunos casos son el nico tratamiento disponible. Es posible que la receta de algunos medicamentos fuertes pueda evitar que reacciones postraumticas normales evolucionen a PTSD. Pueden emplearse medicamentos en cualquier entorno de tratamiento, a pesar de las diferencias culturales y tnicas que existen entre las poblaciones, siempre y cuando sea posible elegir el medicamento apropiado y ste est disponible. El mdico debe estar al tanto del posible uso simultneo de medicamentos tradicionales, medicamentos sin receta mdica, o sustancias de las que pudiera abusarse, ya que podran alterar el efecto de los medicamentos recetados. Asimismo, se han utilizado alternativas (Hiegel, 1994) o complementos a la medicacin, tales como acupuntura, hipnosis, relajacin, masajes o ts

66 medicinales, pero la eficacia de estos tratamientos sigue contando con un apoyo cientfico mnimo. A pesar de la eficacia probada de la medicacin occidental, la literatura revela que es comn sufrir recadas al interrumpir la medicacin para el tratamiento de trastornos de ansiedad tales como el PTSD en los sobrevivientes de la tortura. No obstante, dado que no se han realizado estudios a largo plazo con seguimiento de pacientes, no es posible extraer conclusiones sobre si la medicacin tiene un efecto duradero. Por otra parte, en uno de los mayores estudios de 255 informes en ingls, los ensayos clnicos aleatorios slo estaban relacionados con once estudios (Solomon et al., 1992), pero indicaban que la medicacin provoca un efecto modesto aunque significativo desde un punto de vista clnico. Sin embargo, la psicoterapia y la farmacoterapia pueden provocar efectos fuertes interactivos sobre el PTSD, y las variables psicolgicas y sociales hacen que la situacin sea ms complicada. La base conceptual para emplear farmacoterapia y la literatura que respalda el tratamiento de sobrevivientes de la tortura con agentes psicoteraputicos ha sido analizada por autores como Smith et al. (1998) y Jaranson et al. (2001). En un anlisis exhaustivo, Lin et al. (1993; 1995) han comentado los fundamentos psicobiolgicos relacionados con la etnia a la que pertenece un sujeto y sus implicaciones sobre la farmacoterapia. Jaranson (1991), en un anlisis conciso de la farmacoterapia para refugiados, destacaba la importancia de comenzar a medicar a pacientes muy sintomticos aunque todava se est realizando la valoracin y la evaluacin inicial. Los datos, obtenidos tanto de la investigacin como de la experiencia clnica, indican que la prescripcin de medicamentos psicotrpicos en dosis inferiores a las que se recomiendan para pacientes caucsicos pueden servir para tratar eficazmente a los sobrevivientes que no pertenecen a grupos caucsicos (Jaranson, 1991; Lin et al., 1993, 1995). Se ha demostrado que existen influencias farmacocinticas (metablicas, que afectan a las dosis necesarias y al perfil de efectos secundarios) y farmacodinmicas (respuesta clnica diferencial o receptor cerebral) (Lin, 1993). Tanto la naturaleza (gentica) como la crianza (aspectos culturales y del entorno) se solapan en las grandes diferencias individuales que existen en cualquier grupo poblacional dado. Al margen de las diferencias de respuesta biolgica, los factores culturales tambin afectan la aceptacin de los medicamentos (Jaranson, 1991). Esto es de especial relevancia en el caso de las vctimas de la tortura y los refugiados traumatizados, que proceden de diversos entornos tnico-culturales. Varios factores culturales influyen sobre la efectividad de la terapia psicofarmacolgica para los sobrevivientes de la tortura. Por ejemplo, la aceptacin de medicinas entre refugiados del sudeste de Asia no es buena en cuanto a nivel de antidepresivo en la sangre, aunque los pacientes afirmen especficamente que tomaban la medicacin recetada siguiendo las instrucciones del mdico (Kroll et al.,1989). Kinzie (1987) ha demostrado que esta falta de aceptacin puede mejorarse educando al paciente sobre cmo funciona, durante cunto tiempo ser necesario tomarlo, qu puede esperar del tratamiento y cules son los efectos secundarios posibles. La aceptacin de los medicamentos se ve afectada por muchas actitudes culturales. Los sobrevivientes de la tortura, por ejemplo, tomarn los medicamentos

67 nicamente hasta que los sntomas empiecen a remitir, en vez de continuar durante todo el curso del tratamiento, y es posible que no aprovechen al mximo el efecto teraputico. Por otra parte, los medicamentos psicotrpicos que resultan efectivos pueden compartirse con familiares o amigos que padezcan sntomas similares (Jaranson, 1991). La mayora de los frmacos probados en pacientes de PTSD se desarrollaron como antidepresivos y ms tarde se comprob que eran eficaces para combatir el pnico y otros trastornos de ansiedad. Esto parece coherente con las altas tasas de comorbilidad del PTSD y la coincidencia de sntomas entre el PTSD, la depresin aguda, el trastorno de pnico y el trastorno de ansiedad general (Stout et al., 1995). Por otra parte, el PTSD es ms complejo que los trastornos afectivos u otros trastornos de ansiedad, y su patofisiologa parece ser cualitativamente distinta. Por ejemplo, las anomalas del sistema HPA son claramente distintas que las del trastorno depresivo agudo, a pesar de las similitudes que se han encontrado en la fenomenologa clnica. Los resultados de ensayos controlados aleatorizados muestran que tras el tratamiento se produce un efecto moderado, pero significativo desde un punto de vista clnico. La mayora de los ensayos aleatorizados anteriores se publicaron entre 1987 y 1991, y se centraban en los antidepresivos tricclicos (ADT) y los inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO). Los resultados no eran suficientemente uniformes ni conclusivos como para fomentar ms investigaciones hasta que aparecieron los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). Los ADT, ISRS y la clonidina han resultado ser de utilidad para los sntomas intrusivos y de hiperactivacin del PTSD (p. ej. Kinzie y Leung, 1989). Los ADT son los agentes psicofarmacolgicos ms estudiados, pero han sido sustituidos por los ISRS como frmacos de primera lnea en el tratamiento del PTSD porque los ADT son relativamente menos potentes, tienen ms efectos secundarios y no reducen los sntomas de evitacin o embotamiento del PTSD. Los IMAO, como la fenelzina, producan una reduccin excelente de los sntomas del PTSD durante un ensayo clnico aleatorizado de ocho semanas de duracin, en dos ensayos abiertos y en varios informes de caso. Southwick et al. (1994) analiz todos los datos publicados (ensayos aleatorizados, ensayos abiertos e informes de caso) con respecto al tratamiento de PTSD con IMAO (fenelzina). La mayor parte de los informes publicados muestran que los IMAO reducen eficazmente los sntomas del PTSD. Sin embargo, muchos mdicos se muestran reacios a recetar estos agentes porque les preocupa el riesgo que entraa suministrar estos frmacos a pacientes que podran consumir alcohol o ciertas drogas contraindicadas, o que podran ignorar las restricciones alimenticias. Los ISRS han revolucionado la farmacoterapia y estn comenzando a despuntar como la opcin favorita de los mdicos para tratar a pacientes de PTSD. Por lo general, los ISRS tienen menos efectos secundarios y son menos letales si un paciente suicida se toma una sobredosis. Los ISRS disminuyen los sntomas de embotamiento del PTSD. En el primer ensayo clnico aleatorizado de ISRS para el PTSD que se ha publicado, la fluoxetina

68 (Prozak) produjo una reduccin clara de los sntomas del PTSD en general, especialmente con respecto a los sntomas de embotamiento y activacin (van der Kolk et al., 1994). Connor et al. (1999) estudiaron a 53 miembros de la poblacin civil con PTSD que pasaron doce semanas en tratamiento con fluoxetina o un placebo, y comprobaron que la fluoxetina era ms eficaz para ciertos grados de gravedad de PTSD, discapacidad, vulnerabilidad al estrs y un elevado estado final de funcionamiento. Martenyi et al. (2002) realizaron un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado por placebo de la respuesta a la fluoxetina. Los sujetos continuaron en una fase de prevencin de recada durante 24 semanas y se comprob que la recada era menos probable en el grupo que haba seguido el tratamiento (N=69). Brady et al. (2000) descubrieron que la sertralina (Zoloft) era considerable ms efectiva que el placebo en tres de las cuatro medidas de resultado y en los grupos de sntomas de PTSD de evitacin/embotamiento e hiperactivacin, pero no en la reexperimentacin. Davidson et al. (2001a) realizaron un estudio multicentro del efecto de la sertralina sobre el PTSD y comprob que se producan mejoras en todas las medidas de los resultados en comparacin con el placebo. Marshall et al. (2001) descubrieron que la paroxetina (Paxil), en un estudio multicentro a gran escala (N=551) controlado por placebo, resultaba eficaz para tratar todos los grupos de sntomas del PTSD. La trazadona y la nefazadona (Serzone), los antidepresivos serotonrgicos con las propiedades de bloqueo de 5-HT2 e ISRS, tambin ejercen un bloqueo alfa-adrenrgico y tienen un fuerte efecto sedante. La trazadona es capaz de cancelar el insomnio provocado por los agentes ISRS como la fluoxetina y la sertralina. Un ensayo abierto (Hertzberg et al., 1996) indic que la trazadona, por s misma, poda ser un frmaco eficaz. La nefazadona mantiene una estrecha relacin con la trazadona en cuanto a su mecanismo de actuacin pero parece tener ms potencia. En la actualidad se estn realizando ensayos de nefazadona en varios lugares. Clark et al. (1998) analiz retrospectivamente los cuadros de pacientes de VA que cumplan los criterios de diagnstico de PTSD, aceptaban el tratamiento y no haban abusado de sustancias durante los tres meses anteriores. De los 27 excombatientes varones que cumplan los criterios, seis abandonaron el tratamiento y 10 de los 21 restantes respondieron al tratamiento con nefazadona aunque 19 de los 21 no haban respondido a un tratamiento previo con ADT o ISRS. Es un hecho probado que la disregulacin adrenrgica est relacionada con el PTSD crnico (Yehuda y McFarlane, 1997; Friedman et al., 1995) y ya en el ao 1984 (Kolb et al., 1984) se obtuvieron datos positivos sobre los frmacos propranolol y clonidina. Kinzie et al. (1994) comprob que la clonidina puede disminuir las pesadillas y mejorar el sueo, mientras que Kinzie y Leung (1989) encontraron ventajas para combatir los sntomas positivos, particularmente cuando se combinaba la clonidina con un ADT. A los pacientes de PTSD se les ha recetado benzodiazepinas con frecuencia en algunos entornos clnicos, pero la utilizacin de benzodiazepinas para combatir el PTSD tiene una eficacia cuestionable y plantea problemas de adiccin. En un ensayo clnico aleatorizado (Post et al., 1995) y dos estudios abiertos de marca, alprazolam y clonazepam lograron reducciones moderadas de ansiedad, pero no era ms eficaz que el placebo para reducir los sntomas fundamentales del PTSD.

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Friedman y Southwick (1995) propusieron que, tras haber sido expuesto a acontecimientos traumticos, los ncleos lmbicos se despiertan o sensibilizan, y a continuacin reaccionan con una sensibilidad excesiva a estmulos de menor intensidad relacionados con el trauma. El agente anticonvulsivo/normotmico carbamazepina (Tegretol) disminua los sntomas de reexperimentacin y activacin, mientras que el valproato (Depakote) reduca los sntomas de evitacin/embotamiento y activacin, pero no el grupo de sntomas de reexperimentacin (Glover, 1993). Con la hiptesis de que el embotamiento emocional que conlleva el PTSD puede ser producto de una actividad opioide endgena excesiva, Friedman (1991) llev a cabo un ensayo abierto de nalmefene, el narctico antagonista, con veteranos del Vietnam que padecan PTSD. En algunos de los casos disminuy el embotamiento, mientras que en los dems no se produjo ninguna mejora ni empeoramiento de la ansiedad, el pnico y hiperactivacin. Antes de los avances empricos y conceptuales que se han logrado en las dos ltimas dcadas, a menudo se pensaba que los pacientes que sufran PTSD padecan trastornos psicticos, en base a los sntomas de agitacin intensa, hipervigilancia semejante a los delirios paranoides, impulsividad y disociacin. La mayora de estos sntomas reaccionan a los frmacos antiadrenrgicos o antidepresivos, por lo que nicamente deben recetarse medicamentos antipsicticos a los casos extraordinarios de PTSD que presenten una conducta paranoide aguda, ira incontenible, agresividad, sntomas psicticos, fragmentacin de los lmites del ego, conducta autodestructiva y frecuentes experiencias de flashback marcadas por alucinaciones auditivas o visuales de episodios traumticos (Friedman y Yehuda, 1995). Sin embargo, el trastorno por estrs postraumtico comrbido con caractersticas psicticas (PTSD-PS) puede aparecer como entidad propia segn una investigacin indita que se ha llevado a cabo en los Pases Bajos (Braakman, 2004). El PTSD-PS, que puede ser una entidad propia nosolgica transcultural vlida, puede distinguirse de la esquizofrenia y de los sntomas disociativos del PTSD. Smith et al. (1998), en su anlisis de la medicacin para el tratamiento de sobrevivientes de la tortura, tambin pueden haber comprobado que el litio daba muestras de mejora en los sntomas positivos de PTSD, mientras que la buspirona (Buspar) lograba mejorar estados de nimo depresivos, ansiedad, flashbacks e insomnio. F. REHABILITACIN PSICOSOCIAL E INTERVENCIONES A NIVEL DE COMUNIDAD Aunque el concepto de comunidad se viene utilizando desde hace ms de cien aos, este concepto esquivo todava no dispone de una definicin aceptable. Hillery encontr ms de 90 definiciones al escribir su artculo en 1955 (Hillery, 1955). Brint ofrece una buena definicin operativa de comunidad como conjunto de personas que comparten actividades y/o creencias comunes y que estn unidos principalmente por

70 relaciones de afecto, lealtad, valores comunes y/o inquietudes personales (p. ej. inters mutuo con respecto a personalidad y acontecimientos vitales) (Brint, 2001). Si consideramos el contexto bsico de la interaccin, Brint identifica dos subgrupos bsicos: 1) aqullas comunidades unidas por motivos geogrficos porque viven cerca o 2) aqullas que estn unidas por eleccin, con independencia de la proximidad geogrfica. Estos dos grupos pueden subdividirse a su vez en basados en actividades comunes y basados en creencias comunes. Si se emplea esta definicin es posible diferenciar varios subgrupos distintos. Algunos de estos refugiados huyen de regiones o pases donde se han producido genocidios, guerras locales e internacionales, dictaduras militares o flagrantes violaciones de los derechos humanos. La violencia descrita anteriormente no es slo el sufrimiento de los individuos, sino tambin una forma de trauma social dirigida a los individuos, sus relaciones interpersonales y el orden sociocultural de una comunidad. La rehabilitacin de las vctimas de la tortura debe entenderse como rehabilitacin en su propio medio adems de su recuperacin en el seno de una sociedad. Este concepto mantiene su validez con independencia de si la vctima de la violencia vive en el pas del conflicto o si vive exiliado en una comunidad de refugiados. Varios estudios realizados en los EE. UU. y otros pases de acogida han representado a una gran proporcin de los sobrevivientes de la violencia organizada y de la tortura que viven en tales comunidades. Algunos de ellos son ms funcionales que otros, pero la mayora de ellos conviven con el sufrimiento psicolgico. La mayora de los programas de rehabilitacin destinados a los sobrevivientes de la tortura se han centrado en el tratamiento de individuos que acuden al programa en busca de ayuda. Algunos de estos programas slo estn orientados a la comunidad o incluyen una mezcla de enfoques. El uso de intervenciones comunitarias con las vctimas de la violencia organizada y la tortura en los pases de acogida son relativamente nuevas. Muchos de los programas que ofrecen los pases de origen y los pases de reasentamiento de refugiados desean trabajar con las comunidades. Este trabajo se suma a los enfoques innovadores del tratamiento que se basa en la evaluacin de las necesidades de las comunidades de refugiados y sobrevivientes traumatizados. Algunos antroplogos, psiclogos sociales y mdicos interesados en el tema o que trabajan en el campo de los derechos humanos y la tortura han presentado argumentos convincentes defendiendo que la rehabilitacin de las vctimas de la tortura no slo debe tener un enfoque individual y familiar, sino un componente psicosocial vinculado a la comunidad. El enfoque comunitario ampla las ventajas de la recuperacin a toda una comunidad (Pedersen, 2003; Ekblad y Jaranson, 2004).

71 Ekblad y Jaranson (2004) explican que las diferencias culturales pueden retrasar la rehabilitacin psicosocial, el rechazo de tratamientos psiquitricos y el abandono prematuro del tratamiento, que puede dar lugar a una dolencia ms grave. Las intervenciones a nivel de comunidad deben tener los siguientes: Objetivos Individual: Fomentar la salud psicolgica y social a travs del cambio a nivel personal, de grupo y de entorno. Recuperacin y capacitacin de la comunidad: Restaurar la sensacin de seguridad, crear una sensacin de pertenencia a un grupo y de comunidad que se genera a s misma. Desarrollo de la comunidad: Permitir el aumento de empleo y actividad econmica de los individuos y el grupo para mejorar la calidad de vida y el bienestar de la comunidad. La mayora de los programas destinados a la comunidad en realidad adoptan un enfoque de desarrollo que capacita a los refugiados y les permite reconstruir una comunidad que se genera a s misma (Bakewell, 2003). Enfoque La planificacin y puesta en marcha de un programa comunitario debe basarse en la participacin activa de los miembros de dicha comunidad. Las intervenciones deben basarse en el anlisis de las necesidades y las estructuras de la comunidad. Etapas Un programa debe constar de cuatro etapas: 1. Identificacin de las comunidades 2. Evaluacin psicosocial y cultural de las comunidades de refugiados (evaluacin de necesidades) 3. Desarrollo de estrategias, mtodos y material para las intervenciones a nivel de comunidad 4. Puesta en marcha de las intervenciones psicosociales a nivel de comunidad 1. Identificacin de las comunidades La labor ms difcil es identificar una comunidad en una sociedad que vive en situacin de postconflicto o en una comunidad de refugiados que se encuentra en un pas de acogida con gran cantidad de personas traumatizadas. 2. Evaluacin psicosocial y cultural de las comunidades de refugiados (evaluacin de necesidades) Hay multitud de razones para realizar evaluaciones de necesidades, aunque ya haya un programa establecido. Se han identificado algunas de estas (Soriano, 1995; Weiss, 1972). Evaluar las necesidades de subpoblaciones especficas con acceso a pocos servicios Identificar las vctimas de la tortura dentro de la poblacin de refugiados Asignar recursos y decidir cul es la mejor forma de utilizar los recursos limitados Justificar la financiacin

72 Se han empleado varios mtodos para identificar las necesidades insatisfechas de la comunidad. Entre los mtodos de uso ms frecuente se encuentran: Utilizacin de datos secundarios: Algunas agencias, gobiernos o ONG ya poseen aspectos de la informacin que resultan de utilidad para llevar a cabo la evaluacin de necesidades. Informadores clave: Entrevistas con los miembros de un grupo que poseen informacin acerca de la comunidad en cuestin, tales como los lderes de la comunidad. Entrevistas: Recopilacin de informacin mediante entrevistas telefnicas o cara a cara con los miembros de la comunidad. Grupos reducidos o grupos de inters: Reunirse con un grupo reducido de participantes y un moderador para hablar de las necesidades de la comunidad. Mtodos de estudio: Hay varias tcnicas para obtener informacin del total o de una muestra de la comunidad en cuestin. La decisin de utilizar uno de estos mtodos depender de la informacin que se necesite, de los recursos disponibles, del tiempo y del nivel de cooperacin que ofrezca la poblacin en cuestin. Al emplear un mtodo no se excluye la posibilidad de utilizar otro. Lo ideal es utilizar todas las fuentes de informacin disponibles para evaluar las necesidades de la comunidad. El investigador debe tener una idea clara de las reas clave que desea investigar y formular las preguntas adecuadas para cada rea a incluir en el instrumento de investigacin. 3. Desarrollo de estrategias, mtodos y material para las intervenciones a nivel de comunidad Grupos de tratamiento Grupo socioeducativo Grupos de accin social Grupos administrativos para formar a los miembros de la comunidad como lderes de grupo Grupos de autoayuda para respaldar a los miembros de la comunidad 4. Puesta en marcha de las intervenciones psicosociales a nivel de comunidad La literatura disponible sobre la utilizacin de los enfoques psicosociales con las sociedades que viven en situacin de postconflicto es limitada y de carcter descriptivo. No hay informacin sobre los sobrevivientes de la tortura como grupo aparte dentro de las poblaciones traumatizadas por conflictos locales o internacionales. Se han identificado varios factores de proteccin para los refugiados y las poblaciones desplazadas, entre los que se encuentran: Familia extendida Empleo Prcticas religiosas y culturales Apoyo de organizaciones defensoras de los derechos humanos

73 Integracin en la comunidad local o de acogida Situacin legal segura en el pas de acogida Grupos de autoayuda Capacitacin La mayora de las tcnicas psicosociales estn orientadas a realzar los factores de proteccin, pero los enfoques adoptados difieren entre los diversos programas, regiones y pases (Blackwell, 1993; Perkins y Zimmerman, 1995; Montgomery, 2000; Mollica et al., 2002; Ekblad y Jaranson, 2004; Quiroga, en imprenta). Ejemplos de la intervencin psicosocial a nivel de comunidad Centroamrica: Beristain trabaj en varios pases de Centroamrica durante la guerra civil de los aos 80. Form a los lderes de la comunidad y a los promotores de la salud en la comunidad para organizar grupos de apoyo mediante un proceso de debate en grupo. Se someti a debate los objetivos de la represin poltica y la situacin de estrs y miedo que viva la comunidad. Posteriormente, el grupo debati las consecuencias de la represin poltica para el individuo y para la comunidad. Al final planificaron el modo de organizarse (los grupos de autoayuda) para fomentar la recuperacin individual y colectiva, y la reconstruccin social de su comunidad. Beristain ha publicado esta metodologa (Beristain y Riera, 1992). Guatemala: Guatemala cuenta con una larga historia de conflictos sociales violentos, discriminacin tnica, distribucin desigual de los ingresos (con una tasa de pobreza del 90% entre la poblacin indgena), dictaduras militares y guerra civil. La iglesia catlica de Guatemala es la que goza de ms capacidad, legitimidad y aceptacin entre la poblacin rural. La Oficina de Derechos Humanos del Arzobispado de Guatemala (ODHAG) y el Centro de Rehabilitacin e Investigacin para las Vctimas de la Tortura (RCT), contando con la financiacin de la Danish International Development Assistance (DANIDA), han organizado un programa a nivel de comunidad para los sobrevivientes de la violencia organizada, que incluye la tortura, masacres, desapariciones, desplazamientos y la represin violenta. El programa se centra en la recuperacin, la capacitacin y el desarrollo de la comunidad en una sociedad que vive en situacin de postconflicto. La estrategia para la comunidad comienza con intervenciones relacionadas con la salud para aumentar la capacidad de funcionamiento y la recuperacin de la comunidad. La estrategia bsica de intervencin comunitaria es el grupo de reflexin comunitaria, un grupo grande de 60-70 personas miembros de una comunidad. El objetivo del grupo es analizar conflictos nacionales, locales y entre comunidades que afectan a los individuos y a la comunidad, tras lo cual se buscan posibles soluciones. Otra intervencin es la formacin de grupos de autoayuda para asistir a grupos de 10-15 personas que tienen problemas en comn, contando con la ayuda de un promotor voluntario de la comunidad. La atencin individual es otra estrategia reservada para apoyar a los miembros de la comunidad que no pueden participar en estos grupos debido a las graves experiencias traumticas que han sufrido. Los grupos amplan el conocimiento, construyen un sistema de apoyo social y desarrollan tcnicas de utilidad para el proceso de recuperacin. El proceso de recuperacin capacita a los miembros y a

74 la comunidad al completo para pasar a la etapa siguiente de desarrollo y autosuficiencia de la comunidad (Anckerman et al., en imprenta). La antigua Yugoslavia: Varias ONG agrupadas en la Medical Network for Social Reconstruction in the Former Yugoslavia aplicaron tcnicas psicosociales para la recuperacin de individuos y de la sociedad, a modo de contribucin a la reconstruccin social de un entorno en situacin de postconflicto. Gutlove y Thompson describen los enfoques de mayor utilidad que se emplearon en la antigua Yugoslavia en tres categoras: integracin de la comunidad, accin voluntaria, y formacin de individuos y de instructores (Gutlove y Thompson, 2005). La integracin de la comunidad es un proceso para integrar en una comunidad a individuos o grupos vulnerables o marginados, reforzando as el tejido social de dicha comunidad. Los recursos necesarios se encuentran en la comunidad local. La integracin se logra mediante proyectos psicosociales a nivel local. Algunos de estos proyectos se centran en mujeres y nios, dos grupos vulnerables entre los refugiados y las poblaciones desplazadas. Entre los enfoques empleados se encuentran: Encontrar un lugar seguro, como una sala donde los sobrevivientes puedan reunirse e interactuar manteniendo un dilogo abierto sin crtica. Tambin se utiliza este lugar para practicar formas creativas de expresin tales como artes visuales, msica, literatura y teatro. Identificar los puntos fuertes de las personas y ayudarles a desarrollar esos talentos artsticos, atlticos, acadmicos o de otro tipo. Ayudar a encontrar atencin mdica y dental para los que carecen de seguro. Ayudar a legalizar su situacin si se trata de solicitantes de asilo. Facilitar la colaboracin con otras instituciones para desarrollar o mejorar las habilidades lingsticas y el empleo (Miorner-Wagner, 2003). Fomentar la accin voluntaria. Los ciudadanos normales pueden mostrar su solidaridad durante los conflictos y las tragedias. Los voluntarios colaboran con profesionales de la salud para que los sobrevivientes puedan comprobar que no se ha abandonado su causa. Los voluntarios pueden proporcionar asistencia psicosocial, educacin y ayuda prctica (Mikus, 2003). Formacin de individuos y de instructores. Las sociedades en situacin de postconflicto no disponen de profesionales suficientes para responder a las necesidades de los sobrevivientes de acontecimientos traumticos. El enfoque tradicional mdico-clnico de la terapia individual no basta en esta situacin. El enfoque ms apropiado para curar el trauma social de postconflicto es el enfoque psicosocial. Nunca se cumplan los criterios de formacin de personas para atender a los pacientes y, cuando las personas formadas llevaban sus conocimientos a la prctica surgan nuevos requisitos de formacin (Ajdukovic, 2003).

Colombia: Durante los ltimos cincuenta aos, Colombia ha vivido un ciclo de violencia que se ha intensificado hasta llegar a una mezcla compleja de fuerzas beligerantes pertenecientes a orientaciones muy distintas: el gobierno, fuerzas militares, fuerzas paramilitares instruidas por el ejrcito, dos grupos revolucionarios de izquierdas y las fuerzas de narcotraficantes. El conflicto se ha caracterizado por los ataques constantes de todas las partes armadas del conflicto contra la poblacin civil, lo que ha sembrado el

75 miedo y la desconfianza entre la poblacin civil. Los asesinatos polticos, la tortura y el desplazamiento forzoso de un segmento considerable de la poblacin son las consecuencias ms inmediatas. El desplazamiento forzoso ha deteriorado significativamente la calidad de vida de los individuos y las familias. Se ha destruido la estructura y las funciones de la familia, y ha desaparecido el apoyo social de la comunidad. Las necesidades sociales, mdicas y de salud mental de estas poblaciones son abrumadoras. AVRE es una ONG colombiana fundada con el fin de facilitar la recuperacin completa de los individuos y las comunidades que hayan sido vctimas de la violencia sociopoltica. AVRE, aprovechando su experiencia como institucin y las experiencias de otros pases latinoamericanos, decidi que la labor ms importante y productiva en el caso de Colombia era proporcionar apoyo psicosocial a las poblaciones desplazadas y las poblaciones que corren el riesgo de ser desplazadas por la violencia poltica (Salazar, 2003; de Arco, 2003). AVRE emplea un enfoque de intervencin de crisis para individuos o grupos, y tambin contribuye a satisfacer necesidades bsicas como alimentos, cobijo y la reconstruccin de la familia y de las redes sociales. AVRE ha creado y est poniendo en prctica un modelo denominado Proceso de Formacin de Terapeutas Populares y Multiplicadores en Acciones Psicosociales, orientado a la formacin de organizaciones populares y a los individuos que trabajan con vctimas de la violencia sociopoltica. Reciben formacin para comprender las causas de la violencia y de las violaciones de los derechos humanos, para fomentar y respaldar el proceso de construccin de la paz y la autoayuda (Cardinal, 2003; Puerta, 2004; Salazar, 2003). Directrices y contenido fundamental de la formacin Dado que la intervencin psicosocial es un campo en proceso de desarrollo, la International Society for Traumatic Stress Studies organiz un grupo de trabajo encargado de elaborar directrices consensuadas para la formacin en intervenciones psicosociales y de salud mental dirigidas a poblaciones expuestas a situaciones traumticas (Weine, 2003). Este grupo de trabajo elabor algunas directrices para tal formacin: 1. La formacin debe abordar las dimensiones culturales. 2. Las iniciativas de formacin deben encontrar el modo de acceder adecuadamente a entornos complejos en condiciones que pueden ser inseguras. 3. La formacin debe ayudar a los que la reciben a afrontar retos a corto y largo plazo. 4. El contenido de la formacin debe adaptarse al mximo a las realidades de las situaciones locales. El grupo de trabajo seal el contenido fundamental para tal formacin: La formacin incluye competencia para escuchar y para otras habilidades de la comunicacin. La formacin cubre la evaluacin de problemas psicosociales y problemas de salud mental. La formacin incluye la instruccin en intervenciones de eficacia probada para reducir el estrs. La literatura contempla un gran surtido de intervenciones especficas sociales, psicosociales y biolgicas.

76 La comprensin total del contexto local determina si las intervenciones especficas son apropiadas y factibles. La formacin proporciona estrategias para resolver los sntomas inducidos por el estrs y reducir las situaciones problemticas a nivel individual, de familia y de comunidad. La formacin incluye el tratamiento de dolencias somticas sin motivo mdico aparente. La formacin incluye aprender a colaborar con los agentes de cambio y los recursos humanos que existen en la zona. La formacin garantiza la creacin de una estructura continua de supervisin. G. TRAUMATIZACIN VICARIA La sensibilidad que necesitan los terapeutas para ayudar a los sobrevivientes de la tortura puede provocar un alto grado de estrs. Los conceptos anteriores incluyen el sndrome de burnout y la contratransferencia. El sndrome de burnout aparece cuando las metas son demasiado altas y no cambian al contrastarse con la realidad. Entre los sntomas del sndrome de burnout se encuentran la depresin, el cinismo, el aburrimiento, la prdida de empata y el desnimo (Freudenberger y Robbins, 1979). McCann y Pearlman (1990) acuaron el trmino traumatizacin vicaria (TV) para referirse a los efectos psicolgicos que sufren los terapeutas u otros profesionales que atienden a personas traumatizadas. Esta reaccin puede producirse a corto plazo tras haber atendido a un cliente concreto o a largo plazo, como una alteracin de los esquemas cognitivos del terapeuta o sus creencias, expectativas o suposiciones sobre s mismo y sobre terceros (pg. 132). Los terapeutas pueden experimentar sntomas de PTSD y deben ser capaces de superar estas experiencias en un entorno de apoyo. De lo contrario, el terapeuta puede embotarse o distanciarse emocionalmente y no podr ayudar al sobreviviente de la tortura. Lansen (1993) elabor un cuestionario que se envi a 99 direcciones que figuraban en una lista de IRCT con centros de tratamiento y otros centros. Veinticinco cuestionarios cumplimentados representaban a 310 trabajadores, a 161 voluntarios no profesionales y a ms de 4.600 pacientes traumatizados. Menos del 3% de los terapeutas abandonaron el trabajo en el centro porque les resultaba demasiado difcil desde un punto de vista emocional, pero el 17% sufra burnout o agotamiento emocional y desgaste. Se encontraron sntomas claros de PTSD en el 11% de los terapeutas y de depresin en el 8% aproximadamente. Lansen recomendaba, entre otras sugerencias, trabajar en equipo con supervisin. Jenkins y Baird (2002) tambin hablaban del estrs traumtico secundario (STS) o desgaste por empata. Describen la escala de creencias TSI (TSIBSL) para medir la TV y la autoevaluacin de agotamiento por compasin (CFST) para medir el STS. La validez simultnea de estas dos escalas se demostr en 99 casos de asesores de violencia domstica y agresin sexual. Aquellos que posean una historia de trauma interpersonal obtuvieron puntuaciones ms altas en CFST, pero no en TSI- BSL, lo cual se corresponde con el nfasis sobre los sntomas de trauma de los anteriores.

77 Los terapeutas, especialmente aquellos que han padecido traumas, necesitan una supervisin experta para ayudarles a sobrellevar sus propios problemas, ya que estos surgen al tratar de ayudar a otros (Becker et al., 1990; Kristal-Andersson, 1997). Holtz et al. (2002) estudiaron a 70 sujetos expatriados y miembros del personal albanokosovar que recopilaba datos sobre derechos humanos en Kosovo. Se encontr ansiedad (17%), depresin (9%) y PTSD (7%), lo que indica que la muestra de trabajadores de derechos humanos corra riesgo. Franciskovic et al. (1998) descubri que, entre 65 voluntarios que prestaban apoyo a refugiados bosnios y croatas, las tcnicas de motivacin, educacin y alteracin de los factores de trabajo no eran de gran ayuda para mejorar el sndrome de burnout en un entorno sometido a la amenaza continua de guerra.

10. SECTORES ESPECIALES DE LA POBLACIN

Las mujeres, los nios y los ancianos corren un mayor riesgo de ser torturados. En los siguientes apartados se habla de estos tres grupos especiales. A. ANCIANOS Hay poca literatura acerca de las vctimas ancianas de la tortura y la mayor parte de la informacin relevante se refiere a la categora general de refugiados, no a las dificultades especficas de los sobrevivientes de la tortura. Un promedio del 8,5%, o hasta el 30% en ciertos sitios de ACNUR, los refugiados mayores de 60 aos pueden haber perdido la capacidad de satisfacer sus necesidades bsicas por discapacidad fsica, trastornos mentales, prdida de apoyo social o desnutricin (Burton, 2002). Cabe la posibilidad de que las medicinas para tratar enfermedades crnicas no estn disponibles o el acceso a los servicios de salud resulte difcil para aquellos de movilidad reducida. Las prdidas sufridas a raz del desplazamiento pueden ser ms profundas y es posible que el reajuste plantee un reto porque el futuro ofrezca menos oportunidades para reconstruir sus vidas. Carlin (1990) identifica varias reas problemticas para el anciano inmigrante o refugiado, entre las que se encuentran 1) la separacin o prdida de miembros de la familia, al igual que la actitud crtica hacia ellos por parte de los miembros ms jvenes de la familia, que pueden aculturarse con ms facilidad; 2) el aislamiento de los amigos y los problemas que conlleva hacer nuevas amistades; 3) la prdida de independencia por las dificultades lingsticas y la enfermedad; 4) la prdida de su estatus laboral y su productividad, y el hecho de que les quedan pocas oportunidades en el futuro. Las intervenciones deben aprovechar la situacin de respeto que los ancianos gozan en muchas sociedades y culturas, por ejemplo para resolucin de conflictos y en calidad de lderes de familias extendidas. La formacin en nuevas vocaciones y destrezas no debe restringirse a los miembros ms jvenes de la sociedad, porque los ancianos tienen mucho que ofrecer (Burton, 2002). B. NIOS Y ADOLESCENTES

78 Neurobiologa A pesar de que los mdicos que atienden a sobrevivientes que han sido torturados en su infancia o adolescencia suelen creer en la grave interrupcin del proceso normal evolutivo de tales sobrevivientes, Heim et al. (2003) han estudiado las pruebas neurobiolgicas recientes que respaldan esta impresin clnica. Las pruebas obtenidas en estudios clnicos y preclnicos indican que el trauma psicolgico configura permanentemente el sistema de circuitos del cerebro que regula el estrs y la emocin. Estas alteraciones biolgicas incrementan la sensibilidad conductual y fisiolgica a los factores de estrs del entorno, lo que aumenta las probabilidades de padecer alguna psicopatologa en la vida adulta, especialmente PTSD. Las variaciones en la gravedad del trauma y en el plazo transcurrido entre la experiencia traumtica y la evaluacin afectan los ndices de PTSD en los nios. El PTSD puede persistir hasta la vida adulta y agravarse debido a otros acontecimientos traumticos. El trauma a edades tempranas no slo aumenta el riesgo de experimentar traumas (y PTSD) ms adelante, sino tambin el riesgo de sufrir PTSD a raz de traumas experimentados en la vida adulta. El trauma a edades tempranas tambin est relacionado con muchos otros trastornos que suelen ser comrbidos con el PTSD. Secuelas Aunque no se conoce la prevalencia, se acepta, por la cantidad considerable de pruebas que lo respaldan, que muchos nios y adolescentes han sido torturados fsica o mentalmente, o han sufrido tortura secundaria al presenciar palizas, la tortura o el asesinato de parientes, y otros acontecimientos graves. Los nios ms pequeos, en particular, son vulnerables a la separacin forzosa de su familia, el secuestro y la muerte o desaparicin de sus padres o cuidadores (Ekblad, 2002). Es posible que los nios queden hurfanos en pases donde no tienen familia que pueda hacerse cargo de ellos, o que puedan fugarse como refugiados, se les separe de su familia, o se les reasiente en un lugar donde no tengan parientes. Cada uno de los acontecimientos traumticos violentos conlleva factores de estrs secundarios que afectan a la familia, la vivienda, el colegio y otras situaciones de la vida (Montgomery, 2000). La adaptacin tras la tortura se ve afectada por la experiencia inicial y por los factores de estrs secundarios, mientras que la adaptacin tras el trauma adicional en etapas posteriores de la vida depende de la adaptacin a la tortura inicial y a los nuevos factores de estrs secundarios (Montgomery, 2000). Pynoos et al. (2001) han afirmado que, con la gran cantidad de violencia que se produce por motivos polticos, muchos adolescentes corren un grave riesgo de pasar a formar parte de una generacin perdida a menos que se ponga en marcha la intervencin adecuada en las comunidades que han vivido algn desastre. Se ha detectado que los hijos pequeos de los sobrevivientes de la tortura presentan miedo crnico, estados de nimo depresivos, dolencias somticas y regresin en sus hbitos sociales o rendimiento escolar. Los nios en edad preescolar pueden presentar trastornos de apego y ansiedad por separacin. Los nios en edad escolar pueden mostrarse retrados e inhibidos por una parte y tener una conducta disruptiva o trastornos de la atencin por la otra. Los adolescentes pueden mostrar sntomas ms caractersticos de trastornos psiquitricos en adultos, pero tambin pueden presentar una conducta de actuacin (acting-out) o prdida de control de los impulsos (Ekblad, 2002). Pynoos et al

79 (2001) encontr sntomas de PTSD de hipervigilancia persistente, insomnio y pesadillas, y reaccin de sobresalto exagerado, que aparecan igualmente en sujetos de varios idiomas y culturas. Los hijos de los sobrevivientes de la tortura pueden padecer problemas psicolgicos al estar indirectamente expuestos a la tortura que sufren sus padres, la ausencia de sus padres o los subsiguientes problemas de conducta que pueden presentar sus padres. Los sntomas de angustia postraumtica que manifestaban los hijos estaban en correlacin con el hecho de que la madre hubiera sufrido PTSD como consecuencia de la violencia poltica y tuviera una reaccin de ansiedad y evitacin ante los recordatorios traumticos (Ekblad, 2002). Dotar de responsabilidades a los nios refugiados durante la huida de su familia parece protegerles de la angustia psicolgica (Ekblad, 2002). Entre otros problemas comunes de los hijos de los sobrevivientes se encuentra la ansiedad, retraimiento, depresin, irritabilidad, agresividad, miedo generalizado, dependencia y adherencia excesivas, problemas psicosomticos y empeoramiento del rendimiento escolar. Especialmente en el caso de los adolescentes, los problemas de conducta tales como introversin, retraimiento, aislamiento, tozudez excesiva y actitudes autoritarias pueden empeorar aun ms su inadaptacin en la familia. Se ha admitido que existe tortura sexual de nios, pero se desconoce su prevalencia porque este problema se ha ocultado o ha pasado desapercibido hasta hace relativamente poco tiempo (Blaauw, 2002). Este tipo de tortura provoca graves consecuencias para la salud fsica, psicolgica y social de los afectados. Se ha investigado poco, pero cabe asumir que pueden producirse muchos de los efectos de la tortura que se han documentado sobre los adultos, adems de los efectos especficos de la tortura sexual en los adultos. Montgomery (1998) estudi a familias procedentes de Oriente Medio refugiadas en Dinamarca para averiguar la prevalencia de los sobrevivientes de la tortura entre los padres solicitantes de asilo, de las experiencias violentas entre los nios y de los problemas psicolgicos de los nios. Adems identific los factores de mejora y de riesgo de la ansiedad entre los nios. De los 311 nios pertenecientes a 149 familias, el 44% de los padres y el 13% de las madres haban sido torturados, y el 51% de los nios tena un familiar que haba sobrevivido la tortura. Los acontecimientos violentos ms comunes que haban experimentado eran vivir en campamentos de refugiados (92%), vivir en estado de guerra (89%) y huir con sus padres (89%). Dos tercios de los nios padecan ansiedad clnica. La vida en una situacin prolongada de violencia antes de emigrar supona un mayor factor de riesgo para la ansiedad que los acontecimientos y cambios que se produjeron tras la emigracin. El mantener unidas a las familias de refugiados durante el proceso de asilo en Dinamarca reduca el nivel de ansiedad de los nios, mientras que los castigos corporales inflingidos por los padres durante el reasentamiento aumentaba el nivel de ansiedad de los nios. Montgomery y Foldspang (2001) tambin estudiaron los trastornos del sueo que presentaban estos 311 nios y descubrieron que el historial violento de la familia y la situacin familiar estresante en el exilio predecan trastornos del sueo, mientras que emigrar a Dinamarca con ambos padres disminua los trastornos del sueo.

80

Un estudio de investigacin realizado en 2004 (indito) a cargo del Programa de Salud Mental de la Comunidad de Gaza (GCMHP), concluy que la mayora de los nios que viven en la Franja de Gaza estn expuestos a experiencias traumticas de diversos grados. Los resultados indicaban que en las zonas de exposicin directa, el 54% de los nios sufran sntomas de PTSD, mientras que el 32% de los nios que vivan en zonas remotas sufran sntomas de PTSD. Los dems nios tampoco se libraban de padecer sntomas de PTSD de un modo u otro. El estudio tambin descubri que slo el 1,7% de los nios que vivan en zonas de exposicin directa y slo el 2,5% de los nios que vivan en zonas remotas no manifestaban sntomas de PTSD. Halcon et al. (2004), al estudiar a 338 jvenes somales y oromos con edades comprendidas entre 18 y 25 aos que vivan en los Estados Unidos, descubrieron que los sntomas de PTSD estaban correlacionados con los acontecimientos ms traumticos, y que los problemas fsicos, psicolgicos y sociales mantenan una estrecha relacin con la historia de trauma, pero variaban por sexos y etnias. Las estrategias comunes para combatir la tristeza consistan en rezar (55%), dormir (40%), leer (32%) y hablar con los amigos (28%). Al estudiar una muestra de 76 alumnos de bachillerato jemeres y sus padres, Berthold (1999) descubri que la mitad de los alumnos sobrevivi a actos de violencia directa y que dos tercios de ellos haban presenciado actos de violencia. Aproximadamente un cuarto de los alumnos presentaba sntomas de PTSD, y la cantidad de acontecimientos violentos predeca PTSD y el nivel de funcionamiento. En una muestra de una comunidad de camboyanos adolescentes refugiados en Oregn durante los aos 80, el 50% padeca PTSD y trastornos depresivos (Kinzie et al., 1986). Al cabo del tiempo, el PTSD persista en forma de episodios mientras que la depresin disminua (Kinzie et al., 1989). Se han publicado varios estudios recientes sobre la poblacin de la antigua Yugoslavia. Goldstein et al. (1997) estudiaron a 364 nios desplazados dentro de su pas que durante la guerra vivan en viviendas colectivas en el centro de Bosnia, y descubrieron que haban estado expuestos a un gran nmero de experiencias relacionadas con la guerra que no dependan de otras diferencias demogrficas aparte de la regin donde residan. Casi el 94% cumpla los criterios del DSM-IV para PTSD y tambin mostraban un nivel considerable de tristeza, ansiedad y otros sntomas. Los nios que manifestaban ms sntomas haban presenciado el trauma (muerte, lesin o tortura) de un miembro del ncleo de su familia, eran mayores y provenan de una zona urbana. Totozani et al. (2001) estudiaron a 150 nios kosovares refugiados que vivan en Albania y fueron seleccionados al azar. Los acontecimientos ms traumticos eran el asesinato de miembros de la familia, el riesgo contra la vida del nio (69%) y la destruccin del hogar familiar. La mitad de los nios haban experimentado el acontecimiento traumtico en repetidas ocasiones y slo el 21% no haba experimentado estos acontecimientos. Gran cantidad de nios presentaba sntomas de miedo ante el acontecimiento traumtico (70%), perdan concentracin en el colegio (71%), tenan pesadillas frecuentes (39%), evitacin (38%), irritabilidad (39%) y se asustaban con facilidad (39%). A pesar de estos sntomas, el 49% no haba perdido la esperanza en el futuro. En Dinamarca, se examin a

81 1.224 nios kosovares refugiados (el 89% de los admitidos) para detectar problemas emocionales en el plazo de una semana tras su llegada (Abdalla y Elklit, 2001). El cuarenta por ciento haba presenciado actos violentos y 9% de ellos haban sido vctimas de los mismos. Se encontraron problemas emocionales (20%) y psicosomticos (24%). La pobreza, la tortura y la duracin de la huda eran responsables del 16% de la varianza de todos los sntomas. Terapia En los ltimos aos se ha publicado relativamente poco acerca de la terapia para nios torturados. La Victorian Foundation for Survivors of Torture (1996) ha elaborado un manual para profesionales que trabajan con refugiados jvenes que han estado expuestos a situaciones traumticas. En este manual se abordan los enfoques individual, de grupo y de familia. Entre los objetivos de recuperacin se encuentran la restitucin de la seguridad y el control, restablecer el apego a otras personas, restituir el significado y la dignidad, y encontrar valores. La educacin sobre el trauma y la resolucin de problemas sociales tambin estn incluidas, al igual que las estrategias teraputicas. Van der Veer (2003) delibera sobre la terapia transcultural con adolescentes y su metodologa. Elklit (2001) analiza sistemticamente los relativamente pocos estudios que hay en el campo de la psicoeducacin para nios refugiados. Basndose en los resultados del examen descrito anteriormente (Abdalla y Elklit, 2001), la Cruz Roja danesa puso en marcha un proyecto psicoeducativo para 490 nios kosovares refugiados. Los recuerdos intrusivos y la hipervigilancia disminuyeron, mientras que el nivel de satisfaccin de los nios consigo mismos aument considerablemente. Pantic (1998) plantea un grupo de gestalt integrativo para nios bosnios y sus familias, para ayudarles a superar sus problemas, evitar las secuelas a largo plazo y llegar a aceptar sus experiencias buscando el significado y la identidad. Rara vez se propone utilizar la psicofarmacologa para nios. Se ha aprobado el uso de varios ISRS en los Estados Unidos para tratar el PTSD (vase el apartado dedicado a Rehabilitacin Psiquitrica: Farmacoterapia). Se ha recomendado el uso del tratamiento cognitivo-conductual, ISRS y clonidina, aunque las pruebas que respaldan el uso de la ltima no son slidas (Cohen et al. 2000). El hecho de que la Administracin de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos haya decidido recientemente (otoo de 2004) incluir una advertencia de tipo recuadro negro dirigida a nios y adolescentes, y basada en datos que indican la existencia de un mayor riesgo de suicidio al tomar ISRS no contribuye a los argumentos a favor del uso de estas medicinas. C. MUJERES QUE HAN SIDO VCTIMAS DE TORTURA SEXUAL Antecedentes Las mujeres corren mayor riesgo de ser vctimas de la violencia organizada que los hombres. A diferencia de los hombres, que a menudo llevan a cabo actividades polticas, la mayora de las mujeres son vctimas relativamente inocentes, insuficientemente preparadas para el riesgo de ser torturadas (Bot y Kooyman, 1999). Las mujeres tambin corren mayor riesgo de ser objeto de violencia de gnero (Baron et al., 2003), en

82 particular de violacin, y la mayor parte de este apartado est dedicada a las implicaciones de este mtodo de tortura. Aunque algunos consideran que la violencia domstica (Copelon, 1994), el trfico de mujeres (y nios) y la mutilacin genital de mujeres (Walley, 1997) constituyen tortura y en la actualidad se esgrimen cada vez ms como justificacin para conceder asilo o estatus de refugiado, por lo general no se aceptan como mtodos de tortura inflingida por motivos polticos y no se abordan en el presente estudio documental. La violacin de hombres se aborda en el apartado siguiente. Si bien es cierto que la violacin no ha sido considerada tortura hasta hace relativamente poco entre la comunidad jurdica internacional, tampoco lo ha sido entre gran parte de la comunidad dedicada a la rehabilitacin de las vctimas de la tortura (Arcel, 2002). No se ha procesado a criminales de guerra por violacin de guerra y esclavitud sexual hasta que se produjeron las limpiezas tnicas en Bosnia y Ruanda durante la dcada de los 90. Gottschall (2004) analiz cuatro teoras posibles para explicar la violacin en tiempos de guerra: la feminista, la patologa cultural, la estratgica y la biosocial, y lleg a la conclusin de que la teora biosocial ofrece el mejor contexto explicativo. Se han publicado obras sobre la perspectiva psicolgica (Agger, 1989), mdica (Swiss et al., 1993), jurdica (Kelly, 1997) y filosfica (Schott, 2002) de la violacin como forma de tortura. Agger cita la definicin de tortura sexual como el uso de cualquier forma de actividad sexual con el fin de manifestar agresin y provocar daos fsicos y psicolgicos (Lira y Weinstein, 1986, p. 1). Al igual que con todos los mtodos de tortura, el objetivo general consiste en destruir la identidad individual, pero el objetivo especfico es trastornar el funcionamiento sexual. Basndose en su experiencia clnica con refugiados en Dinamarca, Agger (1989) propone una teora psicodinmica de la tortura sexual relacionada con la ambigedad, la complejidad y el conflicto moral. Swiss et al. (1993) ofrece una visin de conjunto de la funcin que desempea la comunidad mdica para 1) documentar la incidencia y la prevalencia de la violacin, 2) verificar las implicaciones sobre la salud pblica sirvindose de datos mdicos, 3) otorgar validez al testimonio de individuos que hayan sido violados, y 4) tratar a los individuos traumatizados por la violacin. Los objetivos consisten en responsabilizar a los perpetradores, restaurar el orden legtimo, reducir el nmero de infracciones en el futuro y facilitar el desarrollo de estrategias de recuperacin aumentando el conocimiento mdico acerca de la violacin. El reconocimiento de la violacin poltica a mujeres como trasgresin de la proteccin de los derechos humanos y como fundamento para solicitar asilo es relativamente nuevo. Histricamente, las mujeres han tenido problemas para obtener asilo porque a) el criterio legal no incluye el gnero como categora protegida, 2) los rganos decisorios no han reconocido que la violacin es poltica, y 3) no exista un entorno seguro en el que una mujer pudiera presentar su caso. En 1995, las directrices de ACNUR recalcaban que la violencia sexual es un mtodo de tortura y que los pases individuales tambin han elaborado directrices para abordar, entre otras cuestiones, los criterios legales para la

83 evaluacin de solicitudes y recomendaciones procesales para entrevistar a mujeres (Kelly, 1997). Schott (2002) trata la violacin de guerra como instrumento de limpieza tnica o genocidio, al objeto de aniquilar sistemticamente un pueblo y su cultura. Schott ofrece un anlisis filosfico de la violacin de guerra como la destruccin de los cdigos morales y la transformacin de valores. Discrepa de aquellos que afirman que las violaciones de guerra podran evitarse si los soldados comprendiesen el derecho de todas las personas a sentirse seguras y libres de tortura. Su punto de vista es que un soldado debe reconocer la maldad que conlleva la trasgresin fsica, separarse del reconocimiento cognitivo de la moralidad e incorporar el elemento corporal de juicio (pg. 52). Secuelas Jaranson et al. (2004) descubrieron que, en una muestra de una comunidad de 1.134 sujetos de frica Oriental que se encontraban en Minnesota, las mujeres haban sido torturadas con la misma frecuencia que los hombres. Tal como afirma Arcel (2002), La tortura sexual daa el cuerpo y la mente de las mujeres, las controla y estigmatiza socialmente, deteriora su identidad sexual y, en los peores casos, las convierte en muertas vivientes (pg. 5). Las consecuencias fsicas son comunes e incluyen dolor en la zona lumbar inferior de la espalda y los genitales. Son habituales los sntomas esqueleto-musculares, los trastornos de la menstruacin y la disfuncin sexual. Las mujeres que han sido violadas o agredidas sexualmente de cualquier otro modo sufren secuelas mentales entre las que se encuentran el estrs postraumtico y los sntomas depresivos que se describen en apartados anteriores. No obstante, la frecuencia con que aparece PTSD tras una agresin sexual es ms alta que en otros delitos, alrededor del 90%, y presenta los predictores ms contundentes de PTSD con amenaza para la vida de la mujer, lesin fsica propiamente dicha, consumacin de la violacin y depresin anterior a la tortura (Wolfe y Kimerling, 1997). Los sobrevivientes muestran mayores ndices de depresin grave, ideas suicidas e intentos de suicidio, trastornos de ansiedad, toxicomana y una menor frecuencia de las relaciones sexuales. Es comn el miedo a las situaciones sociales y a estar sola. El sentimiento de humillacin y vergenza perdura a menudo durante el resto de la vida de la mujer. El sentimiento natural y sano de invulnerabilidad puede quedar destruido. Como afirma Arcel, la tortura sexual prolongada y reiterada es la experiencia ms traumtica que puede vivir un ser humano (pg. 13). Evaluacin Para entrevistar a mujeres que han sido torturadas es preciso que el mdico posea una gran dosis de sensibilidad y empata, sin dejar de mantener la objetividad. A menos que el mdico tenga sumo cuidado, la evaluacin puede evocar el interrogatorio de la tortura y suscitar sentimientos de impotencia e intrusin. Puede aumentar el grado de ansiedad de la mujer y su disposicin a revelar informacin crucial puede disminuir. Debe crearse un entorno seguro. Concretamente, el mdico debe explicar el proceso de la entrevista y permitir que la mujer solicite descansos, que interrumpa o que abandone la entrevista si su nivel de estrs se vuelve incontrolable (Laws y Patsalides, 1997). En la entrevista

84 mdica, los mdicos deben preguntar directamente acerca de la agresin sexual, ya que resulta improbable que esta informacin se facilite voluntariamente. Los sntomas que se manifiestan son frecuentemente somticos, depresivos o de ansiedad. En la evaluacin psicolgica, el mdico debe evaluar las estrategias potenciales de defensa y afrontamiento, incluyendo los sentimientos de vergenza o culpa del sobreviviente. Es preciso formular preguntas para detectar si existe PTSD. Las incongruencias en el relato de la mujer deben considerarse a la luz de una posible amnesia postraumtica o de diferencias temporales de carcter cultural en cuanto a la percepcin del tiempo (Laws y Patsalides, 1997). Entre otras tcnicas tiles de entrevista se encuentran evitar entrar en demasiado detalle, ofrecer afirmaciones normalizadoras de que muchas otras personas han pasado por la misma experiencia y ofrecer apoyo verbal. Rehabilitacin La vergenza con la que las sociedades patriarcales o tradicionales miran a la mujer traumatizada sexualmente se extiende a su familia e incluso a su comunidad. Chester (1992) recomienda emplear grupos de apoyo para mujeres que no estn acostumbradas a divulgar informacin personal, como es el caso de muchas mujeres del sudeste de Asia. Segn Kastrup y Arcel (2004), el terapeuta debe distinguir entre el trauma original y la discriminacin sexual, adems de las relaciones sociales que influyen sobre la mujer mientras intenta superar el trauma. Por consiguiente, el objetivo del terapeuta debe ser habilitar a la mujer. Axelsen y Sveaass (1994) sealan varios principios teraputicos para trabajar con mujeres que hayan estado expuestas a la violencia sexual. Entre otros, menciona trabajar con la autoestima, atribuirle un nuevo significado al trauma, ver el trauma desde la perspectiva de toda una vida, trabajar con la percepcin corporal y el sentimiento de culpa, aclarar el significado de las reacciones de la mujer ante el trauma y reforzar el autocontrol. Roth y Newman (1991) presentan un sistema conceptual para caracterizar la recuperacin del trauma sexual. La sobreviviente debe comprender el impacto emocional del trauma que ha sufrido, para eliminar la preocupacin con sentimientos negativos, y el significado de tal trauma, para alcanzar una resolucin adaptiva. Por consiguiente, este sistema incluye tanto la comprensin cognitiva y emocional como la resolucin. El sistema identifica categoras de estados afectivos y esquemas para describir la experiencia de trauma sexual. Entre las categoras de estados afectivos se encuentran la indefensin, la furia, el miedo, la prdida, la vergenza, la culpa y el afecto difuso. Los cuatro esquemas fundamentales incluyen percepciones del mundo como benevolente, del mundo como significativo, de las personas como dignas de confianza y de s misma como digna de respeto. D. HOMBRES QUE HAN SIDO VCTIMAS DE TORTURA SEXUAL La tortura sexual de hombres es un tema que suele ignorarse en la literatura sobre la tortura. La tortura sexual de hombres como instrumento poltico en la guerra o durante la represin poltica se cita a menudo pero no se ha estudiado sistemticamente, a pesar del hecho aparente de que sucede con ms frecuencia de lo que suele denunciarse (Agger y Jensen, 1996; Hardy, 2002; Bravo-Mehmedbasic et al., 2003).

85 El abuso y la tortura de presos en la crcel de Abu Ghraib ha demostrado que los interrogadores americanos emplearon tcnicas de tortura sexual como mtodo para humillar y manipular las emociones y las debilidades de los presos. Se despoj a los presos de su ropa y se les mantuvo desnudos durante das. Fueron fotografiados desnudos y se les amenaz diciendo que se publicaran sus fotografas, cosa que, irnicamente, pas al final. El personal militar utiliz sondas quirrgicas para explorar todas las cavidades corporales (vagina y zona rectal) de los presos esgrimiendo motivos de seguridad como excusa (Cittim, 2004). Un ciudadano britnico que sali de la crcel dijo que se obligaba a los presos a simular sexo oral, a practicar masturbaciones forzadas y a formar parte de una pirmide humana de presos desnudos. Paseaban a prostitutas desnudas ante los reclusos para mofarse de ellos (Dodd, 2004). El informe Taguba inclua en su lista de abusos sodomizar a un detenido con una luz qumica y quiz un palo de escoba y colocar a un detenido desnudo sobre una caja con un saco de arena cubrindole la cabeza y conectar cables a los dedos de las manos, de los pies y al pene mientras simulaban torturarle con descargas elctricas (Taguba, 2004). En pases de todo el mundo, se tortura con frecuencia a los hombres suministrando palizas y con descargas elctricas en la zona genital. La introduccin de cuerpos extraos tales como palos, palos de escoba o barras en la zona rectal se utiliza con frecuencia para la tortura sexual. La vctima puede sufrir constriccin anal y dilatacin del colon como consecuencia de la sodomizacin con un palo de madera. Se desconoce la incidencia o prevalencia de la tortura/violacin de hombres, pero las consecuencias son las mismas que en los casos de violacin en la crcel. Violacin en la crcel La mayor parte de la investigacin que se ha llevado a cabo sobre la tortura sexual de hombres se centraba en la violacin en la crcel. Las violaciones que se producen en la crcel se definen como agresin sexual hacia un preso en contra de su voluntad cometida por otro preso, y debe considerarse tortura cuando un funcionario de prisiones permite que se produzca la violacin. La violacin en la crcel representa una de las infracciones ms frecuentes y atroces de los derechos humanos que se perpetran actualmente en las crceles de todo el mundo. Las vctimas de violacin en la crcel suelen ser hombres jvenes, fsicamente dbiles, homosexuales, no violentos y son, por lo general, delincuentes sin antecedentes penales. Un estudio realizado en cuatro estados del Mediooeste de los EE. UU. descubri que aproximadamente uno de cada cinco reclusos varones afirmaba haber sufrido incidentes sexuales durante su encarcelamiento. Uno de cada diez varones afirmaba haber sido violado (Struckman-Johnson C y Struckman-Johnson D, 2000). Otro estudio semejante sobre las reclusas de tres crceles del Mediooeste de los EE. UU., afirmaba que la incidencia de abusos sexuales oscilaba entre 27% y 9% de un centro a otro. La mayora de los incidentes estaban relacionados con tocamiento de genitales.

86 Alrededor de un quinto de los incidentes podran clasificarse como violacin. La mitad de los perpetradores eran reclusas (Struckman-Johnson C y Struckman-Johnson D, 2002). Los jvenes que se encuentran internados tambin son sumamente vulnerables a los abusos. Los delincuentes juveniles encarcelados con adultos tienen cinco veces ms posibilidades de ser vctimas de agresin sexual que un joven en un centro para delincuentes juveniles. La tasa de suicidio de delincuentes juveniles en crceles para adultos es 7,7 veces ms alta que la de los centros para delincuentes juveniles (Stop Prison Rape, 2004 a). Los estudios de vctimas de violacin en la crcel han demostrado que los presos tienen sentimientos de impotencia, prdida de control y vulnerabilidad con relacin al agresor. La vctima siente que se ha destruido su identidad de gnero y sufre confusin con respecto a su orientacin sexual. La mayora de ellos tambin presentan sntomas de PTSD grave, trastorno depresivo agudo o suicidalidad. Los prisioneros y ex-prisioneros son una fuente de enfermedades infecciosas como VIH/SIDA, sfilis, gonorrea, clamidia o Hepatitis A y B. A modo de ejemplo, los reclusos de las crceles estadounidenses tienen una tasa de VIH/SIDA entre cinco y diez veces mayor que la poblacin general. Un tercio de todas las muertes que se producen en las crceles de California son a causa del SIDA. Ms del 90% de los presos son devueltos a la comunidad sin la informacin, la habilidad ni el acceso a los recursos necesarios para tratar su enfermedad y detener el ciclo de transmisin de la misma (Stop Prison Rape, 2004 b). Survivors (www.survivorsuk.co.uk) es una organizacin con sede en Londres que tiene por objeto fomentar la concienciacin sobre la prevalencia del abuso sexual y la violacin de jvenes y hombres. Survivors ofrece apoyo y ayuda a las vctimas masculinas de Inglaterra. Stop Prisoner Rape (SPR) (www.spr.com) se fund en Los ngeles, California, con los mismos fines. SPR logr cambiar la poltica del gobierno cuando el Congreso de los Estados Unidos aprob, y el Presidente Bush ratific como ley, la Prison Rape Elimination Act (Ley de Eliminacin de la Violacin en la Crcel) en septiembre de 2003. La ley requiere la recopilacin de estadsticas a nivel nacional sobre el problema, la elaboracin de directrices para los estados sobre el modo de abordar la violacin en la crcel, la creacin de una comisin de revisin que se reunir anualmente, y la provisin de subvenciones a los estados para combatir el problema. La ley no es completamente satisfactoria, pero se considera que es el principio de una verdadera reforma.

11. RECOMENDACIONES PARA INVESTIGACIN EN EL FUTURO

El presente estudio y muchas otras publicaciones han encontrado reas del campo de la rehabilitacin de las vctimas de la tortura que necesitan ms investigacin. A continuacin se ofrecen algunos ejemplos ordenados por categora:

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Mecanismos psicobiolgicos, Memoria En el futuro, la investigacin debe centrarse en los mecanismos psicobiolgicos de la traumatizacin. Es preciso investigar ms a fondo los problemas de rememoracin en laboratorio y en entornos clnicos. Las futuras investigaciones deben incluir ensayos clnicos controlados para comprobar la eficacia de los tratamientos centrados en la sensacin de control. La evaluacin de los efectos de la rememoracin del trauma sin estar el paciente bajo tratamiento es de especial importancia al ser convocados muchos individuos para hacer declaraciones pblicas sobre las atrocidades de que han sido objeto en el pasado. De hecho, tales declaraciones podran exacerbar los sntomas. Es posible que los sntomas empeoren aun ms al quebrarse la evitacin y el embotamiento. Evaluacin/Diagnstico Se necesitan ms estudios para desarrollar instrumentos de evaluacin normalizados y validados para los sobrevivientes de la tortura en situacin de refugiados o no refugiados. No hay estudios suficientes que hayan incluido instrumentos reconocidos de diagnstico y muestras de tamao suficiente para probar estadsticamente la frecuencia de los sntomas psicolgicos, aunque esto pudiera hacerse con un meta-anlisis de los artculos publicados. Se necesitan mltiples medidas (cuantitativas y cualitativas) para evaluar el trauma, las categoras diagnsticas y la variacin de las propiedades de las medidas. Es preciso realizar estudios a largo plazo de los sntomas que padecen los sobrevivientes de la tortura, entre los que se encuentran la persistencia de los sntomas de PTSD, los problemas de concentracin y aprendizaje, la capacidad de trabajo y los problemas de salud. Muchos estudios han revelado que existe una mayor vulnerabilidad al estrs con reactivacin de los sntomas. Si se descubriese que esta vulnerabilidad afecta por igual a todos los sujetos, tendra un gran impacto sobre la filosofa de tratamiento y las evaluaciones de discapacidad. Todava es preciso identificar y cuantificar los efectos de cualquier consecuencia que se asocie especficamente con la tortura, en comparacin con otros acontecimientos traumticos que sean comunes entre los refugiados (Silove et al., 2002; Steel et al., 1999). Una gran parte de la experiencia que los EE. UU. ha tenido con los veteranos de guerra se ha concentrado en problemas de toxicomana. Esta experiencia parece ser distinta que la de muchos refugiados y debe estudiarse, aunque esto podra ser un problema cada vez mayor para algunos refugiados, como por ejemplo los afganos o los centroamericanos, y ciertamente complicara los intentos de tratarlos. Lesin craneal

88 Los efectos neuropsicolgicos que causan las lesiones craneales sobre los sobrevivientes no han sido suficientemente investigados. Aclarar la relacin de este tipo de lesin con la tortura supondra un esfuerzo considerable, pero debe hacerse para dilucidar sus implicaciones sobre el tratamiento y el pronstico. Es necesario llevar a cabo ms estudios con mtodos modernos de investigacin neuropsiquitrica y neuropsicolgica para aclarar la funcin que desempea el traumatismo craneoenceflico en el desarrollo de los sntomas posteriores a la tortura. Afrontamiento y resiliencia Es preciso elaborar estudios acerca del modo en que afrontan sus traumas la mayora de las personas de distintas culturas que no reciben ningn tratamiento. Las investigaciones futuras deben centrarse ms en los factores de resiliencia, incluyendo estudios de factores de resiliencia y una aclaracin de por qu no todos los individuos expuestos a un trauma grave desarrollan enfermedades duraderas. Sera de utilidad comprender mejor los factores de resiliencia para desarrollar programas ms eficaces de tratamiento para sobrevivientes de la tortura con relacin al funcionamiento psicolgico a largo plazo. Muchos pacientes de todo tipo de traumas los afrontan mediante la supresin activa, como por ejemplo la conducta de evitacin, negndose a hablar del trauma o a permitir que le recuerden el acontecimiento traumtico. Dado que esta tcnica se utiliza con tanta frecuencia, debe estudiarse su utilidad, as como las ventajas y problemas que supone para los refugiados de varias culturas determinadas (Kinzie y Jaranson, 2001). Los estudios controlados de sobrevivientes de la tortura no refugiados (Basoglu et al., 1994b, 1997; Basoglu y Paker, 1995) han identificado como predictores del estado psicolgico a largo plazo la gravedad subjetiva de la tortura, los factores de estrs psicosociales posteriores a la tortura, el historial familiar de enfermedad psiquitrica, el apoyo social tras la situacin de cautiverio, la preparacin psicolgica para el trauma y la educacin. Es necesario contrastar estos resultados con otros grupos de sobrevivientes de la tortura pertenecientes a distintas culturas y con los sobrevivientes de la tortura refugiados. Las investigaciones futuras necesitan explorar los posibles efectos diferenciales sobre la salud mental que causa el trauma de la tortura y el de los refugiados, as como examinar el modo en que varios factores de estrs traumtico asociados con estos acontecimientos intervienen en la produccin de sntomas observados frecuentemente en refugiados que han sido torturados. Resulta de particular inters averiguar si el impacto psicolgico de estos factores de estrs es aditivo o interactivo. El mejor modo para examinar estas cuestiones es mediante estudios controlados de diseo 2x2, que permitiran comparar entre refugiados torturados, refugiados no torturados, sobrevivientes de la tortura no refugiados y sujetos de control no refugiados que no hayan sufrido la tortura. Se necesita comprender mejor el modo en que diversos factores de estrs, tales como la tortura, el desarraigo, el trauma de los refugiados y la prdida de apoyo social, estn relacionados con los sntomas de PTSD, ansiedad, depresin y otros problemas

89 psicolgicos que padecen los sobrevivientes de la tortura. Los estudios comparativos controlados con sobrevivientes de la tortura refugiados y no refugiados podran abordar esta cuestin. Es necesario realizar estudios sobre las estrategias de afrontamiento de la segunda generacin de sobrevivientes de la tortura y sobre los problemas de integracin para dilucidar cmo se transmite el impacto del trauma a la siguiente generacin. Cultura Es necesario estudiar la influencia de la cultura sobre la respuesta al trauma. Se necesitan estudios transculturales de los efectos del trauma y el sexo sobre la promocin de la salud mental, la salud, la enfermedad y las carencias de la atencin a la salud. Sera de utilidad conocer las ventajas y desventajas respectivas de los diversos enfoques occidentalizados para seleccionar los tratamientos. El Global Torture Victims Information System (GTIS) ha propuesto realizar una comparacin vlida de la enfermedad mental en todo el mundo empleando estudios multicentro, transnacionales y transregionales, con gestin informatizada de datos y estableciendo una base de datos comn para todos los pases. El IRCT ha comenzado a desarrollar esta iniciativa y sera de utilidad asignar recursos. La farmacologa alivia ciertos sntomas, en particular los sntomas intrusivos del trastorno del sueo provocado por el PTSD, y se necesita investigar ms para comprobar si esto sucede por igual a refugiados de diversas culturas. Los efectos a medir no slo incluan los sntomas del PTSD, sino la desmoralizacin, la angustia, el funcionamiento (trabajo, educacin, vida familiar, participacin en el tratamiento psicolgico), el efecto sobre la psicoterapia, lograr controlar impulsos violentos, reducir la hiperactivacin, limitar/eliminar el uso de otras drogas/alcohol y tomar un poco de distancia emocional del trauma para facilitar el trabajo de la psicoterapia (Blank, 1995). Los efectos sobre las expectativas de los dems forman una parte importante del tratamiento en varias culturas. Es preciso que muchos aborden estas atrocidades. Las necesidades jurdicas y sociales no concuerdan con otras necesidades personales de los pacientes que podran temer expresarlas o quedar en situacin vulnerable si las expresaran. Deben elaborarse directrices. Se ha cuestionado el valor de la terapia de insight. Muchos grupos han destacado el uso de tcnicas psicodinmicas de insight, comprensin y reintegracin para personas de diversas culturas, mientras que a otros les parece inaceptable. Los efectos diferenciales de la psicoterapia deben estudiarse con especial nfasis en los estudios de seguimiento a largo plazo, el valor de los grupos y el valor de los tratamientos autctonos. La mayor parte de los ltimos nunca se ha sometido a una evaluacin sistemtica.

90 Sexo Entre las cuestiones que es preciso estudiar se encuentran las diferencias entre sexos en lo que concierne al PTSD, sexo y neurobiologa (hay literatura que asegura que las mujeres son ms sensibles a los estmulos dolorosos), sexo y diferencias culturales con respecto a la respuesta a los medicamentos (Jaranson et al., 2001), las ventajas y desventajas de ofrecer servicios especficos de salud mental para mujeres traumatizadas, los resultados obtenidos por los servicios dirigidos especficamente a sujetos de un sexo, estilos de afrontamiento en distintas culturas y factores que inhiben a las mujeres a la hora de procurar el tratamiento. Tratamiento Se necesitan estudios sobre estrategias de intervencin para la prevencin de la aparicin de la enfermedad, la reduccin de su gravedad o la prevencin de la reaparicin de las secuelas de salud mental en sobrevivientes de la tortura. Algunos estudios de casos (Basoglu y Aker, 1996) indican que las intervenciones que tienen por objeto reducir la conducta de evitacin mejoran significativamente la discapacidad social. Por tanto, la importancia de este sntoma debe tenerse en cuenta para futuros estudios sobre las consecuencias sociales y econmicas de la tortura. Los agentes farmacolgicos y los tratamientos psicolgicos de eficacia probada para tratar el PTSD en sobrevivientes de otros tipos de trauma deben someterse a ensayos controlados para probar su eficacia en los sobrevivientes de la tortura refugiados y en los no refugiados. Sera particularmente interesante estudiar cmo interacciona la psicoterapia con frmacos para reducir las reacciones de estrs traumtico. Es preciso estudiar ms a fondo algunos agentes farmacolgicos especficos, entre otros los agonistas adrenrgicos alfa-2 tales como la clonidina y la guanfacina, los ISRS y otros agentes serotonrgicos, y anticonvulsivos con propiedades normotmicas/de sensibilizacin. Resulta esencial desarrollar y probar frmacos especficamente desarrollados para el tratamiento del PTSD en lugar de emplear agentes farmacolgicos reciclados para tratar trastornos afectivos u otros trastornos de ansiedad (Jaranson et al., 2001). Desde este punto de vista, una lnea de investigacin que podra resultar de provecho en el futuro podra consistir en probar frmacos que antagonicen los efectos del factor estimulante de la corticotrofina (CRF, por sus siglas en ingls), la sustancia que parece jugar un papel tan fundamental en la respuesta al estrs (Krystal et al., 1995). Otra lnea de investigacin de provecho para el futuro podra ser el diseo de frmacos con capacidad para invertir los sntomas disociativos y amnsicos asociados al PTSD (Krystal et al., 1995). Traumatizacin vicaria Sera de gran ayuda estudiar la eficacia de los distintos mtodos para evitar el sndrome de burnout de los profesionales de la atencin a la salud mental. Resultados

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Eficacia Es preciso evaluar la eficacia de los modelos actuales de rehabilitacin y aclarar cules son sus ingredientes teraputicos. Debe darse ms nfasis a la evaluacin de resultados en la labor de rehabilitacin de los sobrevivientes de la tortura. Se necesita urgentemente realizar ensayos controlados de tratamiento con el seguimiento apropiado para identificar los tratamientos que resultan ms eficaces y los mecanismos de que se sirven para lograr su efecto teraputico. Para poder conseguir todo lo anterior es preciso estudiar los criterios precisos para que el tratamiento produzca resultados satisfactorios y el plazo de consecucin de estos resultados. Rentabilidad La rentabilidad de los diversos enfoques de tratamiento debe investigarse, ya que los recursos disponibles para atender a los sobrevivientes de la tortura son cada vez ms escasos. No existe estimacin alguna del costo de los servicios mdicos empleados por los sobrevivientes de la tortura, bien en su pas de origen o bien en el pas de acogida, y habra que indagar esta cuestin. Impunidad y compensacin Es necesario llevar a cabo una investigacin sistemtica para comprender el modo en que la impunidad de los perpetradores y la compensacin/reparacin de los actos cometidos afectan el funcionamiento psicolgico de los sobrevivientes de la tortura y la violencia poltica. Esta investigacin sera de utilidad para aclarar los efectos psicolgicos que provocan los procesos de verdad y reconciliacin, como el que ha tenido lugar en Sudfrica, sobre los sobrevivientes y sobre la comunidad. Tambin puede proporcionar un provechoso entendimiento de la manera en que deben llevarse a cabo estos procesos para evitar una mayor traumatizacin y potenciar al mximo el bienestar psicolgico de los sobrevivientes y el de su comunidad. Esto podra ser til no slo para Sudfrica, sino tambin para otros pases que estn considerando adoptar iniciativas semejantes. Concepcin de la investigacin La concepcin de la investigacin debe otorgar una mayor prioridad a las variables psicolgicas y sociales. Los sntomas crnicos pueden tardar mucho en cambiar, aunque cabra esperar que el primer cambio se produjera en la angustia subjetiva, seguida del funcionamiento y, a continuacin, los sntomas. Los estudios, especialmente aquellos que se realizan entre grupos con PTSD crnico, deben prolongarse durante un periodo ms extenso. En la actualidad la duracin tpica es de 6 a 12 semanas, pero un periodo de 6 a 12 meses podra ser ms adecuado. Estudios de prevalencia Para los pases occidentales, para los cuales los refugiados plantean un grave problema, entre las prioridades de la investigacin deben figurar estudios epidemiolgicos para investigar la prevalencia de las experiencias pasadas de tortura entre las poblaciones de

92 refugiados, as como la prevalencia y naturaleza de los problemas mdicos y psicosociales entre los sobrevivientes de la tortura. Es preciso averiguar cul es la prevalencia de la tortura y de las secuelas de la misma en distintos grupos, regiones y pases. Modelos de organizacin Es necesario estudiar la eficacia de los distintos modelos de organizacin de los servicios de rehabilitacin destinados a las vctimas de la tortura. En muchos pases que sufren a causa de gobiernos represivos o a causa de la guerra hay cantidades considerables de sobrevivientes de la tortura que necesitan ayuda durante un breve periodo. Sirven los enfoques actuales para abordar esta situacin?

12. CONCLUSIN
La presente actualizacin del estudio documental que se public en el ao 2001 ha encontrado cierto progreso y ha confirmado que existe una falta de conocimientos persistente y significativa en reas crticas del campo de la rehabilitacin de los sobrevivientes de la tortura. El movimiento de rehabilitacin de las vctimas de la tortura cuenta con ms de veinte aos de existencia y en la actualidad es aceptado por todos que el mejor tratamiento para los sobrevivientes de la tortura parte de un enfoque multidisciplinario. No obstante, nadie ha demostrado cientficamente la eficacia de todos o alguno de los elementos que componen este enfoque de tratamiento. Este es el reto ms importante a que se enfrenta en el futuro prximo la investigacin sobre la rehabilitacin de las vctimas de la tortura. No existe una metodologa apropiada para calcular la magnitud del problema de la tortura en todo el mundo, pero el nmero de sobrevivientes de la tortura asciende probablemente a varios millones. La mayora de estos sobrevivientes afrontan su situacin con la ayuda de su familia o su comunidad. Algunos de ellos no pueden reintegrarse en la sociedad, debido la gravedad de los sntomas que padecen, y necesitan ayuda. Suponiendo que el tratamiento fuese eficaz, otro reto importante consiste en concebir enfoques novedosos y creativos para identificar y ayudar a los sobrevivientes en el seno de su comunidad. La utopa ms primordial del profesional de la salud que se dedica a la rehabilitacin de los sobrevivientes de la tortura es la abolicin de la tortura en el mundo entero, para vivir en un mundo libre de tortura en el que no sean necesarios los programas de rehabilitacin destinados a las vctimas de la tortura. Desgraciadamente, en la mayora de los pases se practica la tortura sistemticamente. Afortunadamente, este estudio documental ha encontrado cierto progreso en el terreno jurdico, gracias a la ratificacin del Protocolo Opcional de la Convencin contra la Tortura (CAT) y la ratificacin de la Corte Penal Internacional, lo que indica la aceptacin de la jurisdiccin universal de la tortura.

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13. APNDICES
I. Legislacin internacional II. Tcnicas de interrogatorio y mtodos de tortura III. La impunidad como fracaso de la justicia IV. Reparacin V. Prevencin VI. Investigacin

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APNDICE I: INTERNATIONAL LAW The abuse and torture of prisoners of war in the prison of Abu Ghraib in Iraq, has fueled an international discussion on the aspects of torture and international law around the world. Since the Universal Declaration of Human Rights, torture has been universally proscribed by international laws related to human rights. Torture, in addition, is considered one of the most severe violations and is classified as a crime against humanity and as a war crime. A. TREATIES The Universal Declaration of Human Rights of December 10, 1948 The Universal Declaration of Human Rights was adopted for the General Assembly of the United Nations on December 10, 1948. The initial paragraph recognizes that all members of the human family are equal and have similar rights that are the foundation of freedom, justice, and peace around the world. Article 1 recognizes that all human beings are born free and equal in dignity and rights. They are endowed with reason and conscience and should act towards one another in spirit of brotherhood. Article 5 specifically relates to torture and states that no one shall be subjected to torture or to cruel, inhuman, or degrading treatment or punishment. The Geneva Convention of August 12, 1949 (the Humanitarian Law) The four Geneva conventions have in common article number three. This article is a convention in itself and states that persons not taking active part in the hostilities, including members of the armed forces who have laid down their arms and those who are hors de combat, will in all circumstances be treated humanely without any adverse consequences. To this end, the following acts are and shall remain prohibited at any time and in any place whatsoever with respect to the above mentioned persons: a) violence to life and person, in particular murder of all kinds, mutilation, cruel treatment and torture b) taking them of hostages c) outrages upon personal dignity, in particular humiliating and degrading treatment d) the passing of sentences and the carrying out of executions without a previous judgment pronounced by a regularly constituted court, affording all judicial guaranties which are recognized as indispensable by civilized peoples (International Committee of the Red Cross, 1987).

96 The Covenant on Political and Civil Rights, approved in December 1966 The condemnation of the use of torture is also clearly denounced in the Article 7 of the Covenant on Political and Civil Rights, approved by the General Assembly of the UN. Article 7 states that No one shall be subjected to torture or cruel, inhuman or degrading punishment. In particular, no one shall be subjected without his free consent to medical or scientific experimentation. The Convention against Torture (CAT), in force since 26 June, 1987 The most important international legal instrument against the practice of torture is the Convention against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or punishment. The General Assembly of the UN approved the Convention by consensus on December 10, 1984 and it went into force on June 26, 1987. As of April 23, 2004, 74 States are signatories and 136 are parties of the Convention (United Nations, 2004). The Convention defined torture in article number one as previously described. The Convention also obligates the signatory countries to have domestic legislation condemning torture. Also, in Article 2.2 it states that No exceptional circumstances whatsoever, whether a state war, internal political instability or any public emergency, may be invoked as a justification for torture. Article 10 of the CAT requires of States to educate their law enforcement personnel, civil or military, medical personnel, public officials and others persons who may be involved in the custody, interrogation, or treatment of any individual subjected to any form of arrest, detention, or imprisonment about the prohibition against torture. Each State party shall keep under systematic review interrogation rules, instructions, methods, and practices, as well as arrangements for the custody and treatments of persons subjected to any form of arrest, detention or imprisonment in any territory under its jurisdiction, with a view to preventing any cases of torture (Article 11). Article 12 obligates States to investigate allegations of torture. The CAT also says in Article 15 that Any statement which is established to have been made as a result of torture shall not be invoked as evidence in any proceeding, except against the person accused of torture. The victims of torture are entitled to redress, fair and adequate compensation, and full rehabilitation (Article14). This article is especially relevant for the torture rehabilitation movement and it should be used as an argument for funding. The Convention in Article 17 established the Committee against Torture, also called the Committee, consisting of ten experts of high moral standing and recognized competence in the field of human rights. The most important function of the Committee is to monitor the implementation of the Convention. The Committee should receive a report from each State party, every four years, on the implementation of the Convention. If the Committee also receives reliable information which appears to it to contain well-founded indications that torture is being systematically practiced in the territory of a State party,

97 the Committee shall invite that State party to cooperate in the examination of the information (Sorensen, 1998). The Optional Protocol, adopted on 18 December 2002 Article 1 of the Optional Protocol states that The objective of this Protocol is to establish a system of regular visits undertaken by independent international and national bodies to places where people are deprived of their liberty, in order to prevent torture and other cruel, inhuman and degrading treatment or punishment. The Protocol establishes a committee of ten members called the Sub-Committee on Prevention to carry out the work laid down in the Protocol. In order to enable the SubCommittee on Prevention to fulfill its mandate, the State parties to the Optional Protocol should grant unrestricted access to all places of detention and their installations and facilities, and to allow private interviews with prisoners. The Sub-Committee should also have unrestricted access to all information related to the number of prisoners and their places of detentions. The International Criminal Court (ICC), in force since July 1, 2002 The Rome Statute of the International Criminal Court was adopted on July 17, 1998, at the diplomatic conference of plenipotentiaries, organized by the United Nations (159 countries participated in the conference, and 120 States approved the statute). The statute entered into force on July 1, 2002, after 60 States had ratified it. As of May 3, 2004, 94 countries are State parties to the Rome Statute of the International Criminal Court. Part II of the Statute relates to the jurisdiction of the Court, which is restricted only to the gravest crimes affecting the entire international community, which are enumerated in Article 5 as: The crime of genocide Crimes against humanity War crimes The crimes of aggression Article 7 names and defines 11 crimes against humanity, which include torture. Torture is defined as intentional infliction of severe pain or suffering, whether physical or mental, upon a person in the custody or under control of the accused; except that torture shall not include pain or suffering arising only from, inherent in or incidental to, lawful sanctions. Article 8 names and defines war crimes as violations of the Geneva Convention of August 12, 1949. Torture or inhuman treatment is also included in this article as a war crime. The Court only has jurisdiction to crimes committed after July 1, 2002. State parties, the Security Council, or the ex officio prosecutor may submit cases to the Court. The prosecutor acts on the basis of information received from victims, NGOs, or other sources it considers appropriate. The Court exercises jurisdiction only if the State concerned is unable or unwilling to prosecute the perpetrator. Statutory limitations do not

98 apply to crimes falling within the jurisdiction of the Court. The death penalty is excluded as an enforceable penalty, and life imprisonment is the highest penalty that may be sentenced. The Court is comprised of 18 judges, one prosecutor and one court registrar. An assembly of State parties elects the judges and the prosecutor. The Court has established a fund to compensate victims or communities affected by these crimes. B. UNITED NATIONS ORGANIZATIONS RELATED TO TORTURE There are four main United Nations organizations dealing with torture. The organizations are the UN Voluntary Fund for Victims of Torture and its Board of Trustees, the Committee against Torture, the Special Rapporteur on Torture, and the High Commissioner for Human Rights. The UN Voluntary Fund for Victims of Torture and its Board of Trustees The Fund was established by the General Assembly resolution 36/151 on January 28, 1982, to help in the rehabilitation of torture victims around the world. The Fund is administrated, in accordance with the Financial Regulations of the United Nations, by the Secretary General, assisted by a board of trustees composed of five members with wide experience in the field that serve in a personal capacity for three years. The Fund depends completely on voluntary donations from governments, nongovernmental organizations, and individuals. The Fund receives project proposals for funding from torture rehabilitation programs. The Board holds an annual two-week session to approve the grants. The projects subsidized by the Fund aim at providing medical, psychological, social, and/or legal assistance to victims of torture and to members of their families. Certain projects also give assistance for training seminars to health professionals on the treatment of torture victims (Nagan, 2001). Committee against Torture The Committee against Torture is the body that monitors the implementation of the Convention against torture by the State parties. All States are obligated to submit a report to the Committee, initially one year after becoming a party to the Convention and then every four years. The Committee reviews each report and makes recommendations. The committee meets in Geneva twice a year. The Committee, under certain circumstances, may consider individual complains or communications.

99 The Special Rappoteur on Torture The United Nations Commission on Human Rights, in resolution 1985/33, decided to nominate a rappoteur on torture. The mandate includes: a) transmitting urgent appeals to States and individuals reported to be at risk of torture as well past allegations of torture b) undertaking fact-finding visits to countries c) submitting annual reports on the mandates and methods of work to the Commission and the General Assembly. The High Commissioner for Human Rights The High Commissioner for Human Rights is the principal UN official with responsibilities for human rights and is accountable to the Secretary General. The Office of the High Commissioner (OHCHR) is based in Geneva. There are different international treaties, institutions, and agencies promoting and protecting civil, cultural, and economical rights. The High Commissioner has the role of leading the advancement of the human rights movement and to bring a voice to the victims. The Commissioner is involved in dialogues with a wide variety of organizations, such as governments, academic institutions, the private sector, NGOs, and victims organizations. The Commissioner also investigates violations, promotes research, gives expert advice, and disseminates information on human rights. The United Nations International Day in Support of Victims of Torture The Economical and Social Council of the United Nations was established by resolution 52/14 on December 12, 1997, and proclaimed June 26 as the UN International Day in Support of Victims of Torture. Since 1998, the four UN organizations identified above issue a joint statement in support of victims of torture each year and express their concern about the continuing reports of torture taking place in many parts of the world. This day has been used as an instrument of advocacy with the aim of creating awareness of the problem of torture, of the fight for the total eradication of torture, and of the effective functioning of CAT. The International Rehabilitation Council for Torture Victims (IRCT) has been instrumental in promoting, organizing, and disseminating information around the world on June 26. Since 2000, IRCT has promoted celebrations around the world on June 26 via the publication Together against Torture (International Rehabilitation Council for Torture Victims, 2003a). C. INTERNATIONAL STANDARDS There are several international instruments that aim to establish minimum international standards to prevent torture or cruel, inhuman, and degrading treatment or punishment of prisoners. These legal instruments should be a part of the training for any person who has contact with detainees or prisoners, such as law enforcement personal and health professionals.

100

Standard minimum rules for the treatment of prisoners Basic principles for the treatment of prisoners Body of principles for the protection of all persons under any form of detention or imprisonment Principles on the effective investigation and documentation of torture and other cruel, inhuman, or degrading treatment or punishment Principles of medical ethics relevant to the role of health personnel, particularly physicians, in the protection of prisoners and detainees against torture and other cruel, inhuman, or degrading treatment or punishment Code of conduct of law enforcement officials Basic principles on the use of force and firearms by law enforcement officials United Nations rules for the protection of juveniles deprived of liberty United Nations standard minimum rules on the administration of juvenile justice

101 APNDICE II: INTERROGATION TECHNIQUES AND METHODS OF TORTURE A. BACKGROUND Until recently, information on interrogation techniques and torture methods has been provided only by the testimony of torture victims to human rights organizations and torture rehabilitation programs. Occasionally, some secret military field manuals of interrogation have been released (Cohn, 1997; Haugaard, 1997). These manuals only explain the methods of psychological manipulation of the detainee and generally describe methods that are legal, in accordance with the interpretation of international law that each country has. The methods of physical torture are not written in any manual, but taught and demonstrated directly in the torture chamber by a senior torturer. After the worldwide scandal of the maltreatment and torture of war prisoners in the Abu Ghraib prison in Iraq, the US was obligated to release several secret documents to justify that the interrogation techniques used were legal under the American interpretation of the Geneva Convention. These documents have given new clues to the methods that the American military, and probably other countries, are actually using in the war against terrorism. The definition of each method used has very careful wording that makes the methods appear very innocent and benign. These manuals and other documents confirm what we already know from Latin America. The interrogation techniques and torture methods used were derived from conditioning, behavior modification, sensory deprivation, psychoanalytic elements as well as various drugs used in combinations with those techniques. The system has perfected its techniques to the point of being able to specify tailor made forms of torture and psychological manipulation for each person (Vazquez, 1977). A Department of Defense document reports that These manuals state that the interrogation techniques are designed to manipulate the detainees emotions and weakness to gain his willing cooperation. The purpose of all interviews and interrogations is to get the most information from a detainee with the least intrusive method. (Department of Defense working group, 2003). B. COUNTER RESISTANCE TECHNIQUES IN THE WAR ON TERRORISM All of the following techniques have been recommended and/or approved by US officials and have been used as noted by a declaration from ex-detainees (Department of Defense Joint task force 170, 2002; Department of Defense working group, 2003). 1. Direct: asking straightforward questions 2. Hooding during Transportation and Interrogation 3. Incentive or Removal of Incentive: providing a reward or removing a privilege

102 4. Emotional Love: playing on the love that a detainee has for an individual or a group 5. Emotional Hate: playing on the hatred that a detainee has for an individual or a group 6. Fear up Harsh: significantly increasing the fear level in a detainee 7. Fear up Mild: moderately increasing the fear level in a detainee 8. Reduced Fear: reducing the fear level in a detainee 9. Pride and Ego Up: boosting the ego of a detainee 10. Pride and Ego Down: attacking or insulting the ego of a detainee 11. Futility: invoking the feeling of futility of a detainee 12. We Know All: convincing the detainee that the interrogator knows the answers to questions he asks the detainee 13. Establish Your Identity: convincing the detainee that the interrogator has mistaken the detainee for someone else 14. Repetition Approach: continuously repeating the same questions to the detainee within interrogation periods of normal duration 15. File and Dossier: convincing the detainee that the interrogator has a damning and inaccurate file, which must be fixed 16. Mutt and Jeff (Good and Bad Cop): a system consisting of a friendly and a harsh interrogator. The harsh interrogator might employ the Pride and Ego Down technique 17. Rapid Fire: questioning in rapid succession without allowing the detainee to answer 18. Silence: staring at the detainee to encourage discomfort 19. Change of Scenery Up: removing the detainee from the standard interrogation setting (generally to a location more pleasant, but not worse) 20. Change of Scenery Down: removing the detainee from the standard interrogation setting and placing him in a setting that may be less comfortable; would not constitute a substantial change in environmental quality 21. Dietary Manipulation: changing the diet of a detainee; no intended deprivation of food or water; no adverse medical or cultural effect and without intent to deprive subject of food or water 22. Sleep Adjustment: adjusting the sleeping time of the detainee, e.g., reversing sleeping cycle from night to day (this technique is not sleep deprivation) 23. False Flag: convincing the detainee that individuals from a country other the United States are interrogating him 24. Removal of Detainee Clothing 25. Removal of Comfort Items: including religious items 26. Forced Grooming: including shaving of facial hair (beards) and head hair 27. Prolonged Interrogations: for up to 20 hours 28. Environmental Manipulation: altering the environment to create moderate discomfort (e.g., adjusting temperature or introducing an unpleasant smell). Conditions would not be such that they would injure the detainee. Interrogator would accompany detainees at all times. 29. Exposure to Cold: cold environment or cold water with adequate medical monitoring

103 30. Isolation for up to 30 Days: Isolating the detainee from other detainees while still complying with basic standards of treatment. Caution: the use of isolation as a interrogation technique requires detailed implementation instructions including specific guidelines regarding the length of the isolation, medical and psychological review, and approval for extension of the length of isolation by the appropriate level in the chain of command. 31. Threat of Imminent Death to him and his/her Family: The use of scenarios designed to convince the detainee that death or severely painful consequences are imminent for him and/or his family. Authorized but note that caution should be applied with this technique because the torture statute specifically mentions making deaths threats as an example of inflicting mental pain and suffering 32. Suffocation: the use of a wet towel and dripping water to induce the misperception of suffocation 33. Mild Physical Contact: use of mild, non-injurious, physical contact such as grabbing, poking in the chest with the finger and light pushing. 34. Using Detainee Phobias: e.g., using dogs to induce stress 35. Use of Stress Position: e.g., prolonged standing, for a maximum of four hours. 36. Slaps: face slaps or stomach slaps: limited to two slaps per application and two applications per interrogation C. SAFEGUARDS The document recommends that the application of these techniques be subjected to the following general safeguards: Limited to use only at strategic interrogation facilities When there is good basis to believe that the detainee possesses critical intelligence The detainee is medically and operationally evaluated as suitable (considering all techniques to be used in combinations) Interrogators are specifically trained for the techniques There is a specific interrogation plan There is appropriate supervision These techniques recommended or approved have been designed to be used by military intelligence officers. These are only guidelines because the intelligence officers have a discretionary authorization to change them at the moment of interrogation. These methods are short of what is really happening in most of the interrogation/torture units. Some detainees have died in custody and during interrogation sessions, as a demonstration that these regulations are not followed in reality and that the interrogation methods are lethal. The secret services, in most countries, have a different set of rules, unknown until now, and working in secret detention centers around the world with ghost detainees whose names and final destination are unknown (Graham and White, 2004). D. METHODS OF TORTURE

104 Several publications describe the most frequent methods of physical torture reported by torture victims (Cathcart et al., 1979; Goldfield et al., 1988; Rasmussen and Lunde, 1980; Allodi et al., 1985. Rasmussen, 1990). Goldfield summarized six papers and found the results shown in Table 1. Table 1: Methods of Torture in a Sample of 319 Survivors of Torture Method Beating ....................................................... Threats........................................................ Electric torture ........................................... Blindfolding ............................................... Mock execution.......................................... Water asphyxiation .................................... Isolation...................................................... Starvation ................................................... Sleep deprivation ....................................... Hanging...................................................... Sexual torture ............................................. Burning ...................................................... Falanga....................................................... Rope bondage............................................. Telephone................................................... Forced standing.......................................... Throwing urine or feces on victims ........... Medicine administration ............................ Lifting by hair ............................................ Needles under nails .................................... Water deprivation....................................... Forced extraction of teeth .......................... Deprivation of medical care....................... % 100.0 77.1 46.7 32.9 27.9 16.9 15.7 15.7 15.4 14.1 13.8 13.7 9.7 9.4 7.2 5.9 5.0 3.8 2.5 2.5 1.6 1.6 1.6

Some countries, such as Chile, El Salvador, Congo, and Bhutan, have published a list of the torture methods most prevalent in their countries (Orellana, 1989; Comision de Derechos Humanos de El Salvador (CDHES), 1986; Mpinga, 1998; Adhikar, 1999). Most of the countries practiced very similar methods of psychological manipulations and physical torture. The similarity can be explained through the globalization of contact among military, police and security forces, and centralized training.

105 APNDICE III: IMPUNITY AS FAILURE OF JUSTICE A. BACKGROUND The Convention against Torture obligates state parties to make torture a criminal offense in domestic laws. Torture is a criminal act in itself, in addition to being a crime against humanity and a war crime. 75% of the states in the world practice torture systematically, in spite of being signatories of the torture convention. States and perpetrators are allies in keeping the problem silent and the torturer out of jail. A commonly held view among mental health professionals working with survivors of gross human rights abuses is that impunity for perpetrators contributes to social and psychological problems and impedes healing processes in survivors (Lagos, 1994; RohtArriaza, 1995; Nicoletti, 1991; Gordon, 1991; Carmichael and McKay, 1996; Flores, 1991; Neumann and Monasterio, 1991). Impunity for torturers is said to lead to erosion of moral codes, mindless violent behavior in the community, feelings of fear, helplessness, and insecurity in society, and "social alienation" manifested by feelings of failure and scepticism, frustration, and addictive and violent behavior (Lagos, 1994). It has also been suggested that impunity impedes bereavement process, induces self-blame and guilt, enhances re-experiencing of trauma, and generates feelings of helplessness, isolation, or resentment towards the social environment, survivor guilt, and other traumatic stress reactions such as nightmares, insomnia, depression, and somatization (Lagos, 1994). Keeping silent about the existence of torture and silencing the voices of torture survivors gives impunity to the perpetrators and are two of the most significant violations of the right to reparation for a victim. Impunity interrupts the normal process of healing for the survivor of repression and the families of disappeared victims. It also interrupts the process of social reparation. Impunity prolongs the psychopathological consequences of repression, both in the individual and in the society. Impunity is an illegitimate legal process and produces loss of credibility in the legal system. Bringing a torturer to justice is the most important step in the worldwide fight for total eradication of torture. Impunity is a failure of justice. Several authors, mostly from Latin America, have described the negative impact of impunity, although there is no research specifically measuring the negative impact of impunity or the beneficial effects of justice (Becker et al., 1988; Becker et al., 1990; Sveaass, 1994; Brinkman, 1999; Kordon et al., 1995; Kordon et al., 1998; Brinkman, 2002; Calhau, 2002). The target of the repression generally has been oriented towards a select subgroup of the population. The rest of the society may deny the existence of victims of the repression, either because they supported the military or because they are indifferent since the repression did not affect them. This majority, who did not understand the needs of the

106 victims, has been able to approve popular plebiscites in favor of impunity, such as in Uruguay (Gurr and Quiroga, 2001). B. BARRIERS TO THE CRIMINAL INVESTIGATIONS OF TORTURE Amnesty International, which has wide experience investigating torture cases and advocating for the eradication of torture, has investigated the mechanism of impunity. These are the most frequent barriers to the criminal prosecutions of torturers (Amnesty International, 2001). Narrow Definition of Torture Domestic laws define torture more narrowly than CAT and do not criminalize maltreatment and inhuman punishment. This loophole permits them to practice torture and maltreatment legally. National Amnesty Laws Military governments or civilian dictatorships, before they leave power, approve amnesty laws intended to protect them from further prosecution. Occasionally, the dictatorship negotiates the transition to democracy, replacing justice with impunity as a way of obtaining reconciliation, thereby avoiding confrontation with the military power in the name of social peace. Statutes of Limitation The CAT does not specifically forbid a statute of limitation for torture as a criminal offense, although the International Criminal Court treaty has, since 2002, forbidden statutes of limitation. Many countries apply a statute of limitation to avoid prosecutions and investigations of torture cases. Obstruction to Justice Authorities use harassment and intimidation victims, and witnesses to persuade them to not file a complaint or to withdraw it if it has already been presented. Other countries place a prohibition on prosecuting a member of the armed forces or a civil servant. They keep the victims in detention until the bruises or medical evidence resolves. The authorities refuse an independent forensic examination. State organisms that practice torture destroy evidence vital to the successful prosecution and conviction of torturers and frequently use false medical evidence or death certificates. Confessions Extracted under Torture are used as Evidence Some States, in spite of prohibitions for using confessions obtained under torture, nonetheless use these confessions to prosecute victims, such as in Mexico. Lack of Impartial Investigation (Cover Ups) The institution that practices torture investigates itself, such as with the Procaduria General de la Republica in Mexico or with the Pentagon in the US investigating torture in Abu Ghraib, Iraq.

107 Failure to Prosecute Official prosecutors frequently refuse to prosecute a member of the police in spite of overwhelming evidence that torture occurred. The perpetrators escape conviction when legal systems permit the use of arguments, such as they were following orders or torture was justified as a defense of necessity. Basil has also elaborated a listing of barriers to the prosecution of perpetrators and he emphasizes the need to study this problem (Basil, 2002). C. UNIVERSAL JURISDICTION OF TORTURE Before the establishment of the international criminal court, several NGOs in different parts of the world had fought for the universal jurisdiction of torture as a crime against humanity or as a war crime (Arcel, 2000). The Center for Constitutional Rights in New York brought the first suit in the US District Court of the Eastern District of New York in 1978 against a Paraguayan torturer living in the US. The family of Joelito Filartiga, a Paraguayan youth who was kidnapped, tortured and killed by police in Paraguay, was living in the US. The family sued the torturer using an old statute, the Alien Tort Claims Act (ATCA) enacted in 1789. The Second Circuit Court, in an appeal, decided that construing this rarely-invoked provision, we hold that deliberate torture perpetrated under color of official authority violates universally accepted norms of international law of human rights, regardless of the nationality of the parties. The Filartiga v. Pena-Irala is a landmark case in the fight against impunity (van Shaack, 2001; Claude, 1985). REDRESS has the objectives to obtain reparation of torture and, when appropriate, their families, anywhere in the world. To make accountable all those who perpetrate, aid, and abet acts of torture. Keith Carmichael, a survivor of torture himself, founded Redress, in London in 1992. Redress strategies are to provide legal advice and assist torture survivors gain both access to courts and redress for their suffering and also to promote the development and implementation of national and international standards which provide effective and enforceable civil and criminal remedies for torture. Furthermore, Redress tries to increase awareness of the widespread use of torture and measures to provide redress (Carmichael, 1996; Cullinan, 2001). The Center for Justice and Accountability (CJA) in San Francisco, California works to deter torture and other severe human rights abuses around the world by helping survivors hold their persecutors accountable. CJA represents survivors in civil suits against persecutors who live or visit the United States (Center for Justice and Accountability, 2003). Amnesty International has 14 principles on the effective exercise of universal jurisdiction (Amnesty International, 2002).

108

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Crimes of universal jurisdiction No impunity for people acting in official capacity No impunity for past crimes No statutes of limitations Superior orders, duress, and necessity should not be permissible National laws and decisions designated to shield persons from prosecutions cannot bind courts in other countries. 7. No political interference 8. Grave crimes under international law must be investigated and prosecuted without waiting for complaints from victims 9. Internationally recognized guarantees for fair trials 10. Public trials in the presence of international monitors 11. The interest of victims, witnesses, and their families must be taken into account. 12. No death penalty or other cruel, inhuman, or degrading punishment 13. International cooperation in investigations and prosecution 14. Effective training of judges, prosecutors, investigators, and defence lawyers Other authors have begun to study the process of social breakdown as a way to understand the process of reparation in social reconstruction. They present an ecological model for responding to the effects of social breakdown. They advocate for the social reconstruction needs of justice, democracy, prosperity, and reconciliation. Fletcher and Weinstein (2002) suggest that social reparation needs several critical interventions, such as: 1. State level interventions 2. Criminals (national or international) 3. Commission of historical records (truth commissions) 4. Individual and/or family psycho-social support 5. Externally driven community interventions 6. Community-based responses For them, reparation and social reconstruction is a complex problem which has the problem of justice and impunity as only one of its components (Fletcher and Weinstein, 2002; Halpern and Weinstein, 2004).

109 APNDICE IV: REPARATION A. BACKGROUND The right to reparation is part of international legal standards and is described in Article 8 of the United Nations Declaration of Human Rights. Article 14 of the Convention against Torture states that each State party shall ensure redress and adequate compensation, including rehabilitation. Reparation is a developing area that has been in the front line of interest for the United Nations, some States, and human rights and non-governmental organizations (NGOs) in the last ten years (Arcel et al., 2000). During this period a new vocabulary has been unfolding. Several documents from the United Nations, human rights organizations, and NGOs have been using concepts such as reparation, restitution, rehabilitation, redress, reconciliation, reintegration, and compensation. The definition of most of these concepts has, however, not been universally accepted. Reparation does not have a commonly accepted definition. In the area of human rights violations, reparation is a complex process of restoration for damage from a priorsituation that includes not only the individual, but also the family and his or her relations with society. The United Nations Commission on Human Rights has been interested in developing guidelines on the right to reparation for victims of violations of human rights and humanitarian laws. Professor Theo van Boven prepared three versions of basic principles on the right to reparation for victims in 1993, 1996, and in 1997 (Boven Guidelines). Professor Louis Joinet prepared two versions in June and October of 1997 (Joinet Guidelines). The Special Rapporteur, Mr. Cherif Bassiouni, did an analytical comparison of both guidelines and submitted comments and recommendation to the UN Commission on Human Rights (van Boven, 1996; van Boven, 1997; Bassiouni, 1999). These two guidelines agree in the most significant concepts. Under international law every state has the duty to respect and to ensure respect for human rights and humanitarian laws. Reparation of victims of violation of human rights is a complex issue and needs a holistic approach and not just monetary compensation. Reparation may be claimed individually or collectively or by family or dependents. Van Boven defined four forms of reparation that have been basically accepted Restitution Compensation Rehabilitation Satisfaction and guarantees of non-repetition

110 The Human Rights Commission requested that Mr. Bassiouni, as an independent expert, submit a revised version of the basic principles and guidelines prepared by Mr. Theo van Boven that take into account the views and comments of States and intergovernmental and non-governmental organizations. He did so at the 56th session of the Commission. There were no significant changes in the Bassiouni code in relation to reparation (Bassiouni, 2000). Restitution: should, whenever possible, restore the victims to the original situation before the violations of international human rights or humanitarian law occurred. Restitution includes: restoration of liberty, legal rights, social status, family life, and citizenship; return to ones place of residence; and restoration of employment and return of property. Compensation: should be provided for any economically assessable damage resulting from violations of international human rights and humanitarian law, such as: a) Physical or mental harm, including pain, suffering, and emotional distress; b) Lost opportunities, including education; c) Material damages and loss of earning, including loss of earning potential; d) Harm to reputation or dignity; e) Cost required for legal or expert assistance, medicine and medical services, and psychological and social services. Rehabilitation: should include medical and psychological care as well as legal and social services. Satisfaction and guarantees of non-repetition are basically prevention and should include, where applicable, any or all of the following: a) Cessation of continuing violations; b) Verification of facts and full and public disclosure of the truth to the extent that such disclosure does not cause further unnecessary harm or threaten the security of the victim, witnesses, or other; c) The search for the bodies of those killed or disappeared and assistance in the identification and reburial of the bodies in accordance with the cultural practices of the families and communities; d) An official declaration or a judicial decision restoring the dignity, reputation, and legal and social rights of the victim and persons closely connected with the victim; e) Apology, including public acknowledgment of the facts and acceptance of responsibility; f) Judicial or administrative sanctions against persons responsible for the violations; g) Commemorations and tributes to the victims; h) Inclusions of an accurate account of the violations that occurred in international human rights and humanitarian law training and educational material at all levels; i) Preventing the recurrence of violations by such means as:

111

i) ii) iii) iv) v)

vi)

vii)

Ensuring effective civilian control of military and security forces; Restricting the jurisdiction of military tribunals only to specifically military offenses committed by members of the armed forces; Strengthening the independence of the judiciary; Protecting persons in the legal, media, and other related professions and human rights defenders; Conducting and strengthening, on a priority and continued basis, human rights training to all sectors of society, in particular to military and security forces and to law enforcement officials; Promoting the observance of codes of conduct and ethical norms, in particular international standards, by public servants, including law enforcement, correctional, media, medical, psychological, social service, and military personnel, as well as staff of economic enterprises; Creating a mechanism for monitoring conflict resolutions and preventive intervention.

Few countries in the world have established a system of reparation for torture survivors or other victims of organized violence. Chile is probably one of the few countries that has established a reparation project, which is incomplete but is more comprehensive than that of most countries. The Chilean Truth and Reconciliation Commission had a very restricted aim of investigating only cases of violations of human rights that resulted in death. The commission recommended a reparation program that was implemented by the Congress in law 19.123 of reparation and reconciliation, law 19.234 of political exoneration, and law 19.258 of returnees. The law defined the concept of victims and established partial restitution; compensation that included a pension; free education; and medical and psychological care for families of the disappeared, detained, politically killed, and torture survivors. At the Mental Health Unit level of the Ministry of Health, rehabilitation was resolved by creating a special program (PRAIS) for the medical and psychological care of victims of political repression in Chile. This program was created by an internal resolution of the Ministry and not by law (Guajardo, 2002). Argentina also paid several million dollars to Jose Siderman, a survivor of torture, in a settlement before the High District Court in Los Angeles, California. The Inter-American Court has reached decisions for compensation for the families of several cases involving the disappeared in Honduras, Argentina, and Guatemala. Germany approved monetary compensation for victims of torture and detention by the communist regime. Hungary has compensated victims of unlawful detention (Bronkhorst, 1995). B. TORTURE SURVIVORS PERCEPTION OF REPARATION Different forms of reparation have been outlined and agreed on by experts in the field. Many authors theorize about the need for reparation but there are no investigations of the needs of survivors or the need for and effects of reparation. Cullinan did an extensive

112 review of research on theoretical and empirical studies looking at the level of expectations and difficulties of reparation from the torture survivors perspectives. She concluded that further extensive research must be carried out in this important area. She further states that if we are to help torture survivors rebuild their lives we must encourage them to express their opinion, thereby ensuring that reparation, in appropriate form, contributes to their recovery (Cullinan, 2001; Carmichael, 1996). One of the most difficult decisions is to determine the amount of economic compensation. As an example, the US Congress recommended guidelines for reparation of 9/11 victims. The guidelines stated that compensation provide reparation for material damage, the loss of earnings or potential earnings, physical harm, mental harm, suffering, and emotional distress. One of the questions raised is how to calculate this amount. There is no universal prescription for calculating an amount and the method and amount decided upon could be a source of more problems and re-traumatization for the survivors. The difficulty in calculating an amount may also cause anguish for an administrator of the funds. These problems were experienced when funds became available for the victims of 9/11 in the US (Feinberg, 2004). Argentina paid, by law, monetary compensation to the families of the disappeared during the period of political repression against groups oppossed to the military dictatorship from the 1970s and 1980s. The compensation to the ex-detained was based on a monetary value for each day of unlawful detention. Some survivors reject any economic compensation until the truth is revealed, the bodies of disappeared are found, and the perpetrators of these crimes against humanity are brought to justice. These survivors believe that any compensation in the name of impunity or reconciliation is completely unacceptable. This is the position of a segment of the Madres de la Plaza de Mayo in Argentina, as well as several organized groups of torture survivors.

113 APNDICE V: PREVENTION A. AT THE NATIONAL AND LOCAL LEVELS We know that 74 States are signatories and 136 are parties to the Convention against Torture (CAT). Since 75% of countries practice torture systematically, a significant number of States are practicing torture in spite of being signatories. Ideally, if all countries of the world decided to follow CAT, torture could be eradicated in a short time. The CAT has all the provisions to prevent the occurrence of torture. We know exactly how to prevent torture. The European Committee for the Prevention of Torture (CPT) has been concerned with prevention and combating impunity. In its Annual General Report 2004, CPT emphasizes that the existence of suitable legal framework is not in itself sufficient to guarantee that appropriate action will be taken in cases of torture. The relevant authorities must be sensitized to investigate and prosecute the perpetrators. Since some type of torture and maltreatment do not leave obvious marks such as psychological techniques, asphyxiation, and uncomfortable positions, all allegations of torture should be investigated whether or not the person concerned bears visible scars. There are principles of an effective investigation, capable of leading to the identification and punishment of those responsible. Disciplinary culpability of the officials should be systematically examined and adequate sanctions applied (European Committee for the Prevention of Torture, 2004). B. TWELVE POINT PROGRAM FOR THE PREVENTION OF TORTURE Amnesty International developed this 12-point program in 1983 as a way to measure the willingness of governments to end torture. After ten years these twelve points of the program are still relevant (Amnesty International, 1994): 1. Condemn torture: Governments should make clear that torture will never be tolerated 2. Ensure access to prisoners: Torture often takes place while a prisoner is incommunicado 3. No secret detention: The prisoners are held only in officially recognized places 4. Provided safeguards during detention and interrogations: Prisoners should be informed of their rights. A lawyer should be present during interrogation 5. Prohibit torture in domestic law 6. Investigate all complaints of torture 7. Prosecute: Those responsible for torture must be brought to justice 8. No statement extracted under torture should be used as evidence 9. Provide effective training of all officials involved in the custody, interrogation, or medical care of prisoners 10. Provide reparation: Victims of torture are entitled to prompt reparation 11. Ratify international treaties 12. Exercise international responsibility

114 The most important recent advances in the fight for prevention of torture are the foundation of CINAT, the ratification of the Optional Protocol of the Convention against Torture adopted on December 18, 2002 and the adoption of the International Criminal Court on July 17, 1998 in Rome (Arcel, 1999; United Nations, 2002). CINAT (Coalition of International Non-Governmental Organizations against Toture), brings together six well-known organizations that work in different but complementary ways for the eradication of torture. CINAT works to make the worldwide movement against torture more effective. These six organizations are based on activist membership structure, umbrella advisory and support bodies, and networks of specialist professionals agencies: Amnesty International (AI) Association for the Prevention of Torture (APT) International Federation of ACAT (FI. ACAT) (Action by Christian for the Abolition of Torture) International Rehabilitation Council for Torture Victims (IRCT) World Organization Against Torture (OMCT) Seeking Reparation for Torture Survivors (REDRESS) CINAT aims to increase awareness of the widespread use of torture and its consequences and to combine capacities and resources to undertake specific activities to eradicate torture. CINAT members share information on all aspects of torture, including relevant international and national laws, alleged perpetrators, victims issues, and common strategies. One of the most important activities carried out in the framework of CINAT was writing the draft of the Optional Protocol for the CAT. The objective of the Optional Protocol is to establish a system of regular visits by independent bodies to places of detention undertaken in order to prevent torture. The Optional Protocol will help to fulfill some of Amnesty Internationals 12 points for the prevention of torture. Members of the Sub-Committee on Prevention will visit any place where persons are or may be detained and will make recommendations to State parties concerning the protection of persons deprived of their liberty from torture and other cruel, inhuman, or degrading treatment or punishment. The State party shall grant to the Sub-Committee access to all information concerning the numbers of persons deprived of their liberty and places of detention, access to places of detention and their installations, and the opportunity to have private interviews with the persons deprived of their liberty. The Sub-Committee shall publish its report together with any comments of the State party. Each State party, at least one year after the entry into force of the Protocol, shall maintain, designate, or establish one or several independent national preventive mechanisms for the prevention of torture at domestic level. The State party shall guarantee the functional independence of the national preventive mechanisms.

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Eradication of Torture: Some Components of a Plan of Action The principal development objective in prevention is the complete eradication of the practice of torture in all its forms. Some immediate steps at both local and international levels are needed to fulfill this major aim (Rasmussen and Rasmussen, 1997; Madariaga, 1997; Sharma et al., 1998; Staiff, 2000): Encourage universal and speedy ratification of the United Nation Conventions Against Torture, the Optional Protocol, and the International Criminal Court. Encourage not only the ratification of the CAT but also the full recognition of the competence of the Committee against Torture (Article 22). Ensure that the States Parties implement mechanisms to comply with CAT and its Optional Protocol and permit detainees to challenge the legality of detention and to complain about their treatment. Ensure immediate access to detention facilities worldwide for independent human rights monitors such as the United Nations, International Committee of the Red Cross, and /or NGOs (Staiff, 2000). Review the field manuals of interrogation of detainees to ensure that they comply with international standards prohibiting torture and ill-treatment. Encourage to all State parties of CAT to cooperate fully with the United Nations Special Rapporteur on Torture. Implement these international conventions in domestic legislation to ensure that torture is considered a crime and that the definition of torture incorporates the basic elements of CAT. Ensure that torture survivors have access to justice and reparation. Ensure independent, impartial and prompt investigation of alleged cases of torture. Ensure that civilian and military personnel are adequately trained in international and domestic humanitarian and human rights laws.

116 APNDICE VI: INVESTIGACIN A. ANTECEDENTES A pesar de la prevalencia de la tortura y sus consecuencias sobre la salud mental, el inters cientfico por el estudio de la tortura, sus secuelas psicolgicas y su tratamiento ha sido relativamente escaso. El estudio de los sobrevivientes de la tortura podra tener consecuencias importantes en materia de derechos humanos, teora, evaluacin, clasificacin y tratamiento de las reacciones al estrs traumtico, as como los aspectos legales relativos a los sobrevivientes de la tortura. Los efectos de la tortura sobre el individuo presentan dimensiones interrelacionadas de carcter social, poltico, cultural, econmico, mdico, psicolgico y biolgico. Los estudios sobre grupos concretos de alto riesgo entre vctimas de la violencia organizada tales como mujeres, vctimas de violacin, nios, hurfanos, familiares, ex-soldados, etc. requieren una rigurosa metodologa de investigacin, unos presupuestos con frecuencia elevados, tamaos de muestra adecuados, experiencia acadmica y colaboracin interdisciplinaria. La mayora de los programas de rehabilitacin destinados a las vctimas de la tortura no cuentan con el personal de investigacin especializado ni con el presupuesto necesario. La mayora de las organizaciones benficas slo patrocinan la atencin directa a los sobrevivientes, y no se muestran dispuestas a financiar las infraestructuras necesarias ni la investigacin cientfica. La mayora de los estudios llevados a cabo en las clnicas para refugiados y en otras situaciones de tratamiento rara vez incluyen grupos de control, por lo general cuentan con muestras exiguas y no estn concebidos para abordar la prevalencia de la supervivencia a la tortura en las comunidades. La mayor parte de lo que se publica sobre supervivencia a la tortura es de carcter descriptivo. Existen pocos estudios sobre resultados clnicos (Basoglu, 1998; Gurr y Quiroga, 2001). Estos estudios presentan limitaciones tales como la falta de grupos de control, de definiciones de criterios de diagnstico y de validacin de los instrumentos de evaluacin. No se han logrado estimaciones de la prevalencia de la tortura fiables por la extrema dificultad de los estudios epidemiolgicos, que con frecuencia son imposibles de llevar a cabo y rara vez se intentan acometer. La tortura, por ser un tema delicado, es difcil de estudiar y los refugiados son grupos difciles de investigar en cualquier caso. Los mdicos se han mostrado reacios a incluir a sobrevivientes en ensayos controlados, al sentir la necesidad de protegerles por temor a que sufran una retraumatizacin (Basoglu et al., 2001). Algunas publicaciones recientes pueden arrojar algo de luz y servir de gua de investigacin en este campo. Hollyfield et al. (2002) revisaron la literatura respecto a la evaluacin del estado de salud y trauma de los refugiados, analizando 183 publicaciones, y llegaron a la conclusin de que la mayora de los artculos sobre la salud o el trauma de los refugiados son descriptivos o incluyen datos cuantitativos que se han obtenido mediante instrumentos de fiabilidad y validez limitadas en el caso de los refugiados. Willis y Gonzlez (1998) revisaron el uso de los cuestionarios para evaluar los efectos de la tortura sobre la salud. Spring et al (2003) describieron un enfoque para la recogida de muestras representativas de las comunidades de refugiados a las que sea difcil acceder.

117 B. INVESTIGACIN DE RESULTADOS Historia Durante ms de veinte aos ha habido programas de rehabilitacin destinados a las vctimas de la tortura en todo el mundo que han venido tratando a sobrevivientes de la tortura. Las necesidades de los sobrevivientes son diversas, y, por ello, los programas han adoptado normalmente un enfoque multidisciplinario. Los componentes de estas intervenciones varan considerablemente de centro a centro, as como de una regin del mundo a otra. A pesar de esta dilatada historia, no se han llevado a cabo estudios sobre la eficacia de los diversos enfoques de tratamiento, ni de los indicadores para medir los resultados satisfactorios. La mayor parte de la informacin publicada sobre los sobrevivientes de la tortura es descriptiva. Apenas hay estudios de resultados, y los que existen tienen limitaciones tales como la falta de grupos de control, de definiciones de criterios de diagnstico, de validacin de instrumentos de evaluacin y de otros factores (Gurr y Quiroga, 2001). A continuacin se incluye un anlisis de los estudios de resultados relativos a los sobrevivientes de la tortura y refugiados traumatizados: Sobrevivientes de la tortura Mtodo del testimonio: Quizs el primer intento de estudiar los resultados de los sobrevivientes de la tortura sea el firmado por Cienfuegos y Monelli (1983), quienes estudiaron 39 casos de ex-prisioneros chilenos que haban sido sometidos a tortura y otros, tambin de Chile, que haban sufrido traumas pero no haban sido sometidos a torturas. Los mejores resultados se dieron en los sujetos que haban sido torturados (12 de los 15 experimentaron mejoras). Tratamiento en el CVT: Jaranson et al. (indito) revisaron las grficas de 220 clientes del Center for Victims of Torture (CVT) de Minneapolis, Minnesota. Con la participacin de evaluadores mdicos independientes, en general un 64% mostr mejoras de funcionamiento, un 35% no mostr cambios y un 3% empeor. De los que siguieron el tratamiento hasta el final, un 86% mostr mejoras, mientras que slo un 39% de quienes abandonaron el tratamiento antes de tiempo mostraron mejoras durante los cinco aos que dur el estudio (1991-95). Tratamiento en el RCT: Elsass (1998) entrevist a 20 sobrevivientes de la tortura originarios de Oriente Medio y a sus terapeutas del Centro de Rehabilitacin e Investigacin para las Vctimas de la Tortura (RCT) de Copenhague, Dinamarca. Aunque su estudio era mucho ms complejo de lo que se refleja aqu, los resultados cuantitativos tres meses despus de que finalizara el tratamiento revelaron que 17 de los 20 sobrevivientes valoraban los resultados del tratamiento de forma extremadamente positiva.

118 Psicoterapia breve: Un estudio piloto realizado por Reeler (1998) en la Amani Foundation de Zimbabue demostr que 12 adultos sobrevivientes de la tortura experimentaron mejoras tras un someterse a un tratamiento de psicoterapia breve. Psicoterapia en el BZFO: Birck (2000) recurri a entrevistas e instrumentos normalizados para evaluar los cambios de sntomas, tras dos aos de psicoterapia, en treinta ex-pacientes del Centro de Tratamiento para las Vctimas de la Tortura (BZFO) en Berln, Alemania. A pesar de que los sntomas intrusivos de PTSD haban disminuido, los ex-pacientes todava mostraban cuadros altamente sintomticos. Birck atribuye esta elevada presencia de sntomas a la evolucin por fases del PTSD, que puede verse exacerbada por acontecimientos estresantes posteriores al tratamiento. Tratamiento en 4 centros: Amris y Arenas (2003). La primera fase del estudio de evaluacin del impacto llevado a cabo por el Consejo Internacional de Rehabilitacin de Vctimas de la Tortura (IRCT) fue un estudio exploratorio para averiguar la percepcin de la tortura y la rehabilitacin por parte de profesionales de la salud y sus clientes en diferentes entornos culturales. Los resultados de la primera fase mostraron que, aunque todos los programas empleaban un enfoque multidisciplinario en la valoracin y tratamiento de los clientes, las prcticas mdicas y las prioridades variaban segn el perfil profesional y el personal que trabajaba en los diversos centros. Los programas emplearon una amplia gama de teoras, mtodos y enfoques de tratamiento. Los clientes albergaban expectativas muy concretas con respecto al tratamiento tales como el alivio del dolor, la mejora del funcionamiento fsico, la mejora de las relaciones familiares e interpersonales en el seno de la comunidad, y la capacidad de retornar al mundo laboral y de mantener a sus familias. En los diversos centros los clientes manifestaron su satisfaccin con el apoyo, tratamiento y rehabilitacin que se les ofreci. Tratamiento en el RCT: Carlsson (2005) estudi los cambios en los sntomas de PTSD, depresin, ansiedad y calidad de vida con el tiempo e identific diversos factores asociados con la salud mental y la calidad de vida en relacin con la salud (CdV) de los sobrevivientes tratados en el RCT de Copenhague. En un estudio de cohorte prospectivo se entrevist a 86 refugiados que asistieron a una evaluacin pretratamiento en el RCT en 2001-02, y de nuevo a 68 de ellos para el seguimiento al cabo de nueve meses. El estudio de cohorte retrospectivo en 2002-03 inclua a 151 de los 232 refugiados asistentes a una evaluacin pretratamiento en el RCT en 1991-94. En ambos estudios, las secuelas de salud mental y la mala CdV persistan incluso muchos aos despus de haber sufrido la tortura. El nivel elevado de angustia emocional estaba asociado con una mala CdV. No se registraron cambios entre la fase inicial y el seguimiento al cabo de nueve meses en el grupo prospectivo, si bien el grupo retrospectivo (con un seguimiento al cabo de diez aos) mostr una ligera remisin de los sntomas psiquitricos. Los factores asociados a la angustia emocional y a la mala CdV resultaron ser el nmero de mtodos de tortura, la situacin de desempleo y las relaciones sociales escasas. Se postularon una serie de explicaciones para estos resultados. Refugiados traumatizados, incluidos los sobrevivientes de la tortura

119 Mdulo de intervencin para el estrs: Snodgrass et al. (1993) compararon los casos de ocho estudiantes universitarios vietnamitas con sntomas entre moderados y graves de PTSD empleando un mdulo de intervencin para el estrs (SIT) con un grupo de control de 6 sujetos. Los sntomas de PTSD posteriores a la intervencin se vieron reducidos significativamente en el grupo de tratamiento, mientras que los controles no mostraron cambio alguno. Tratamiento ambulatorio de PTSD: Drozdek (1997) estudi una muestra de 120 varones sobrevivientes de campos de concentracin de Bosnia-Herzegovina en centros de asilo holandeses a los que se haba proporcionado tratamiento ambulatorio precoz para el PTSD durante seis meses. Los tres grupos de tratamientos (terapia de grupo, medicacin, y terapia de grupo y medicacin combinadas) y 2 grupos de control (los casos en que se rehus el tratamiento y los que no fueron diagnosticados como PTSD). 50 sujetos escogidos aleatoriamente de entre los 120 iniciales fueron reexaminados al final del tratamiento y al cabo de tres aos. No se encontraron diferencias entre los grupos de tratamiento. La conclusin del autor es que el tratamiento fue eficaz a corto plazo, y en cierta medidad a largo plazo. Psicoterapia del testimonio: Weine et al. (1998) estudi a 20 refugiados bosnios en Chicago antes y despus de que recibieran psicoterapia del testimonio, y al cabo de dos y seis meses. Los autores observaron reducciones significativas en el diagnstico de PTSD y en la gravedad de los sntomas, los sntomas de depresin, as como un aumento de la puntuacin en la Evaluacin Global del Funcionamiento (GAF) posterior al tratamiento, con el efecto aadido sobre las revisiones posteriores de seguimiento. Este estudio es el primero conocido en haber utilizado instrumentos normalizados para evaluar la eficacia de un tratamiento psicolgico para un grupo de refugiados con PTSD. Tratamiento de Gestalt integrativo : Pantic (1998) analiza la terapia de grupo de Gestalt integrativa para nios bosnios y sus familias, ayudndoles a superar sus problemas, evitar las secuelas a largo plazo y lograr la aceptacin de sus experiencias en busca de un significado e identidad. Psicoterapia versus medicacin: Westermeyer et al. (1988) estudiaron una muestra comunitaria equiparada de refugiados de etnia hmong aquejados de depresin aguda, quince bajo tratamiento y quince sin tratamiento. El grupo de pacientes mostraba un mayor nivel sintomtico antes del tratamiento y en un seguimiento manifestaban menos sntomas depresivos que los controles. Intervenciones a domicilio: Fox et al. (1998). Las visitas a domicilio del profesorado bilinge y las enfermeras escolares a mujeres procedentes del sudeste de Asia refugiadas en EE. UU. se llevaron a cabo con seguimientos al cabo de 10, 20 y 33 semanas. Para llevar a cabo la comparacin, a las mujeres que no recibieron las visitas a domicilio se les hizo una evaluacin de su salud mental en dos ocasiones con diez semanas de diferencia. Las visitas a domicilio redujeron la depresin de los sujetos, en comparacin con los controles.

120 Tratamiento psiquitrico: Mollica et al. (1990) evaluaron en Boston los cambios sintomticos y de angustia percibida en 21 pacientes camboyanos, 13 de etnia hmong/laosiana y 18 vietnamitas antes y despus de un periodo de tratamiento de seis meses. La mayora de los pacientes experimentaron mejoras significativas: las mayores reducciones de sntomas depresivos fueron experimentadas por los camboyanos, mientras que los hmong/laosianos presentaron las menores reducciones de tales sntomas. Aunque se apreciaron mejoras en los sntomas de ndole psicolgica, muchos de los sntomas somticos empeoraron. Tratamiento psiquitrico: Kivling-Boden y Sundbom (2001) evaluaron a 27 refugiados traumatizados procedentes de la antigua Yugoslavia al inicio del tratamiento psiquitrico y tres aos ms tarde al realizar el seguimiento. Este seguimiento revel que haba una gran dependencia del sistema de bienestar social y que la tasa de desempleo al 32% era seis veces mayor que la del trabajador medio en Suecia. Los factores positivos eran la vivienda y un conocimiento razonable del idioma sueco. Tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS): Smajkic et al. (2001) estudiaron los casos de 32 refugiados bosnios ingresados en una clnica de salud mental, con quienes se llevaron a cabo ensayos abiertos de sertralina (N=15), paroxetina (N=12) y venlafaxina (N=5). Al cabo de seis semanas, la sertralina y la paroxetina mostraron mejoras significativas en el nivel de gravedad de los sntomas de PTSD, la depresin y la Evaluacin Global del Funcionamiento (GAF), mientras que con la venlafaxina no mejor la depresin, y adems presentaba tasas elevadas de efectos secundarios. Tras las seis semanas an se mantena el diagnstico de PTSD para los 32 casos. Tratamiento psicosocial: Dybdahl (2001) estudi 42 pares madre-hijo desplazados dentro de Bosnia-Herzegovina, asignados de forma aleatoria a un tratamiento de apoyo psicosocial combinado con atencin mdica bsica, frente a 45 pares que slo reciban atencin mdica. El grupo de sujetos que recibi tratamiento experiment un efecto positivo en la salud mental de las madres, el aumento de peso de sus hijos, y las medidas de funcionamiento psicosocial y salud mental de los hijos. Tratamiento psicoeducativo: Abdalla and Elklit (2001), de la Cruz Roja danesa, pusieron en marcha un proyecto psicoeducativo para 490 nios kosovares refugiados. Los recuerdos intrusivos y la hipervigilancia disminuyeron, mientras que el nivel de satisfaccin de los nios consigo mismos aument considerablemente. Terapia cognitivo-conductual (TCC) frente a Terapia de exposicin (TE) en el tratamiento de PTSD: Paunovic y Ost (2001). ste es el primer estudio aleatorizado conocido sobre el resultado del tratamiento psicolgico llevado a cabo con una muestra de 20 refugiados, de los cuales seis eran sobrevivientes de la tortura. Ambos tratamientos lograron mejorar notablemente las medidas de PTSD, ansiedad, depresin, calidad de vida y esquemas cognitivos antes y despus del tratamiento, as como en el seguimiento que se produjo seis meses despus. No se observaron diferencias entre la terapia TCC y la terapia de exposicin.

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Grupos de terapia cognitivo-conductual (TCC): Sehwail y Rasras (2002), de Palestina, organizaron un grupo cognitivo-conductual formado principalmente por sobrevivientes de la tortura en crceles israeles o traumatizados de algn otro modo por los israeles. El grupo estaba dirigido por un psicoterapeuta y otro terapeuta. Los autores comentan que era ms probable que sus pacientes aceptaran educacin o asesoramiento a que se centraran en el trauma, pero muchos miembros del grupo hablaron de sus historias traumticas. De los doce miembros que formaban el grupo, ocho afirmaron haberse beneficiado y cuatro mejoraron parcialmente. Modelo de los sistemas de creencias: Brune et al. (2002) revisaron 141 grficas de refugiados tratados consecutivamente en Hamburgo, Alemania, y concluyeron que un firme sistema de creencias era un importante predictor de un mejor resultado terapetico. La duracin de la psicoterapia oscilaba entre los tres meses y los seis aos, con una media de dos aos. Terapia de Campo de Pensamiento: Folkes (2002) evalu el pretratamiento de 31 clientes refugiados e inmigrantes, y volvi a evaluarlos al cabo de 30 das. Se observ un descenso significativo en todos los subgrupos de sntomas del PTSD. Intervencin comunitaria: Goodkind (2002) estudi los efectos de la potenciacin de los puntos fuertes, las experiencias y los intereses de los refugiados de etnia hmong, y observ que esta estrategia era eficaz para mejorar la calidad de vida y del dominio del idioma ingls, a la vez que disminua los niveles de angustia. Tratamiento psiquitrico: Boehnlein et al. (2004) evaluaron el resultado del tratamiento mediante la revisin de grficas de 23 pacientes camboyanos refugiados que padecan PTSD, cada uno de los cuales haba estado en tratamiento de forma continua durante al menos diez aos en marco del Programa Psiquitrico Intercultural de Portland, Oregn. Segn los instrumentos de medicin de sntomas, discapacidad y calidad de vida, 13 pacientes experimentaron mejoras, pero los otros diez mantuvieron su nivel de discapacidad. Modelo de realizacin de la salud: Halcon et al. (en curso) observaron que los grupos de mujeres somales y oromo (etopes) respondan de forma positiva al modelo de intervencin de realizacin de la salud. El modelo de realizacin de la salud es una intervencin psicoeducativa, orientada a la comunidad, que arroja resultados prometedores en diversos entornos y poblaciones, incluidos casos de grupos e individuos traumatizados y de alto riesgo. Bsandose en un marco de resiliencia, esta intervencin ayuda a ver los pensamientos intrusivos desde una perspectiva abordable y a mejorar el funcionamiento cotidiano mediante un proceso de aprendizaje consistente en el reconocimiento de los pensamientos. Normalmente, la misin de los programas de rehabilitacin destinados a las vctimas de la tortura normalmente es la de tratar a cada uno de los sobrevivientes que solicitan atencin. Por motivos ticos, los programas son reacios a asignar un grupo de control

122 aleatorio, a pesar del hecho de que nadie ha demostrado la eficacia de las intervenciones. El problema clave al que se enfrentan es cmo concebir estudios experimentales aceptables en ausencia de un grupo de control. En fechas recientes, algunas fundaciones y agencias gubernamentales que financian tales programas han solicitado una evaluacin del xito de los distintos tratamientos. Los resultados de cara al consumidor obtenidos por los programas para la rehabilitacin destinados a las vctimas de la tortura se miden para estudiar la eficacia de la intervencin en comparacin con los objetivos del programa. La informacin recabada debera usarse para mejorar la calidad de la atencin y los servicios prestados. Entre las ventajas adicionales derivadas de la medida de los resultados de cara al consumidor se encuentran el desarrollo profesional y la capacitacin de los sobrevivientes de la tortura. Para mejorar la calidad de la atencin necesitamos investigar la eficacia (impacto clnico) y la efectividad (impacto econmico) de los tratamientos. La eficacia del tratamiento puede medirse tanto a nivel de individuo como de grupo, mientras que la efectividad del tratamiento se mide por la viabilidad y rentabilidad del programa para guiar la asignacin de recursos. Este tipo de evaluacin emplea una metodologa distinta cuya descripcin queda fuera del mbito de este estudio. Los programas de rehabilitacin destinados las vctimas de la tortura varan enormemente en cuanto a los tipos concretos de intervencin teraputica empleados, el tamao de las poblaciones objetivo, la duracin del proceso de rehabilitacin, la claridad y especificidad de los objetivos, recursos econmicos, capital humano y profesional del personal, recursos para la recogida de datos y habilidades comunicativas del personal (Amris y Arenas, 2003). Los resultados de cara al consumidor miden el efecto sobre el estado de salud de un paciente atribuible a una intervencin realizada por profesionales de la salud o servicios de salud. En otras palabras, miden los beneficios anticipados tras la ejecucin del programa (Andrews, 1994). Donald et al. (2002) ofrecen tres criterios bsicos para el desarrollo de resultados: los resultados deberan 1) ser congruentes con las pruebas, 2) ser significativos para el nivel de accin adoptado y estar enunciados de forma clara y concisa, y 3) tener validez aparente para las partes interesadas. La medida de los resultados debera constituir una parte integral de la atencin prestada. En la prctica, la evaluacin debe integrarse en la rutina cotidiana de la atencin que se presta a los clientes del programa, no como un componente valorativo de la investigacin aparte. Adems, la medida de resultados debera formar parte de un proceso que incluya el anlisis e informe de los datos resultantes, as como la incorporacin de la informacin a fin de mejorar la calidad de la atencin mediante la educacin y la formacin de los profesionales encargados de prestarla. Esta metodologa, comnmente usada en el campo de la atencin a la salud, se denomina desarrollo continuo de la calidad, y se ha

123 adoptado como poltica nacional para la Oficinal Regional para Europa de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1993). reas de medicin de resultados El mejor enfoque para la evaluacin de la eficacia del programa es una medida multidisciplinaria y multidimensional del resultado individual. Otra rea importante de evaluacin e investigacin es la percepcin que tengan los participantes en un programa del resultado de sus propias intervenciones. Los profesionales (proveedores de servicios) con frecuencia ofrecen una valoracin distinta a la de los sobrevivientes (consumidores) en relacin con parmetros tales como la calidad de vida, los sntomas y las habilidades sociales (Stedman et al., 1997; Amris et al., 2003). Entre las reas medidas con ms frecuencia se incluyen: a) Medicin de sntomas: mdicos y psicolgicos b) Nivel de funcionamiento o discapacidad c) Medidas para la calidad de vida d) Satisfaccin del consumidor e) Capacitacin del consumidor f) Carga familiar Instrumentos de medicin de resultados En el campo de la investigacin de evaluacin, las medidas de resultados pueden incluir la aplicacin de algunas escalas e instrumentos conocidos antes y despus de la intervencin. Hay muchos instrumentos que pueden utilizarse en cada una de estas reas de inters. Varios autores han definido algunos de los criterios para la seleccin de una medida o indicador para el resultado de cara al consumidor (Donald et al., 2002; Ciarlo et al., 1986; Green y Graceli, 1987; Andrews et al., 1994). La medida debe ser: aplicable, aceptable, prctica, vlida y sensible a los cambios. Indicadores de resultado Donald ha definido diez criterios como gua para el desarrollo de los indicadores de resultado. Los primeros tres son similares a los tres primeros criterios para resultados (Donald et al., 2002). Los indicadores deberan ser: congruentes con las pruebas significativos para el nivel de las medidas adoptadas definidos de forma clara y concisa, y tener validez aparente para las partes interesadas sensibles a los cambios que conlleve el paso del tiempo mensurables asequibles singulares y exhaustivos

124 La validez viene definida por el grado en que el instrumento mide lo que se supone que ha de medir. El instrumento tambin ha de ser fiable, o exento de errores de medida. El Grupo de Asesoramiento del Proyecto de Resultados para los Consumidores del Ministerio Federal para los Servicios Familiares y de Salud Mental de Australia se constituy para la inspeccin de las medidas existentes de resultados de cara al consumidor. El grupo lleg a la conclusin de que la discapacidad y la calidad de vida eran los resultados ms importantes a medir, seguidos por la satisfaccin del consumidor y los sntomas. El grupo recomend la realizacin de ms pruebas a los seis instrumentos que podan resultar tiles para la medicin rutinaria de resultados (Andrews et al., 1994): Medidas de cara al consumidor: BASIS 32 Escalas de identificacin de sntomas MHI Inventario de salud mental SF 36 Formulario breve Mediciones del proveedor: HoNOS Escala HoNOS LSP Perfil de habilidades de la vida RFS Escalas de funcionamiento de roles ste es un ejemplo de cmo enfoc este problema el Ministerio Federal de Australia. La eleccin de los instrumentos de medida debera basarse en los objetivos concretos, los resultados, el tipo de intervencin ejercida y la informacin requerida, todo lo cual es nico para cada programa. Muchos instrumentos que son vlidos y fiables pueden emplearse en distintas circunstancias. Hay tambin diversas publicaciones que han analizado la validez y fiabilidad de cada instrumento y que pueden usarse como referencia para seleccionar un instrumento (Bowling, 1996; Bowling, 1997; Donald, 2002). Obviamente, cualquier medida de resultado requiere la aceptacin del personal profesional y los clientes del programa. Una vez que se ha aceptado y aplicado una medida durante un periodo definido de tiempo, sta debe ser evaluada para decidir si cumple los objetivos de la evaluacin de la investigacin. Algunos programas llevan a cabo mediciones de resultados pero no analizan sistemticamente los datos. A continuacin se exponen unos ejemplos de instrumentos seleccionados para su uso en investigacin: Sntomas Listas de verificacin de sntomas Hopkins SCL-25 (ansiedad y depresin) SCL-90 SCL-110

125 Lista de Sntomas de Salud (HSC) Escalas de identificacin de sntomas (BASIS 32) PTSD estructurado 1) Escala clnica administrada para el PTSD (CAPS) es la ms comn. La emplean los profesionales de la salud mental para evaluar el desarrollo del PTSD y los sntomas complejos del PTSD aun tras eventos sucesivos. 2) Entrevista de Watson para el PTSD. Escalas de puntuacin para el PTSD 1) Cuestionario de Trauma de Harvard (HTQ) incluye la exposicin a sucesos, traumatismo cerebral, sntomas postraumticos generales y sintomas asociados (PTSD complejo) y ofrece un punto de corte que seala el cumplimiento con los criterios del DSM. 2) Escala de impacto de eventos (IES). 3) Escala de combate de Mississippi. 4) La lista Posttraumatic Stress Checklist-Civilian Version (PCL-C) es una escala tipo Likert de autoevaluacin con 17 tems que ha mostrado una fiabilidad y consistencia interna muy elevadas, as como una fuerte correlacin con el diagnstico de PTSD mediante CAPS. 5) Otros muchos. POSIBLES PROBLEMAS A TENER EN CUENTA: Los puntos de corte varan segn los grupos tnicos y de pacientes; puntuacin de cumplimiento con los criterios del DSM-IV (han de darse x sntomas del grupo de sntomas y, lo que podra derivar en un resultado negativo o distorsionado, por ejemplo, si predomina la evitacin, los criterios de intrusin slo podran cumplirse posteriormente cuando se enfrente al sobreviviente a desencadenantes; los factores culturales y lingsticos son cruciales y pueden arrojar resultados diferentes). Escalas de puntuacin de ansiedad 1) La lista de verificacin de sntomas de Hopkins, escala de ansiedad (HSC-25) es corta, goza de validez y est traducida a muchos idiomas. 2) Inventario de ansiedad de estado-rasgo de Spielberg. 3) Escala de depresin y ansiedad hospitalarias (HADS). 4) Mdulo de trastornos de ansiedad de la Entrevista clnica estructurada para el DSMIV (SCID). Escalas para la exploracin de la ansiedad destinadas a entornos de atencin primaria 1) ndice de angustia psicolgica de Sant Qubec (IDPESQ). 2) Prime-MD. Escalas de puntuacin de depresin 1) En la Lista de verificacin de sntomas de Hopkins, la escala de depresin es (HSCL25) es corta, goza de validez, est traducida a muchos idiomas y cuenta con la mejor documentacin en los casos de sobrevivientes de torturas.

126 2) Escala autoaplicada de depresin de Zung. 3) Escala de depresin de Hamilton (HDS). 4) Inventario de depresin de Beck (BDI). 5) Escala de depresin y ansiedad hospitalarias (HADS). En el caso de estas escalas, cabe la posibilidad de que se d una distorsin de los resultados causados por los tems basados en sntomas somticos y esto podra ser reflejo de secuelas de heridas fsicas (p. ej., BDI), pero de forma menos prominente en el HADS. La solapacin es elevada con el traumatismo cerebral y los sntomas de PTSD. 6) Mdulo de trastornos del estado de nimo de la entrevista SCID. Escalas para la exploracin de la depresin 1) El ndice de angustia psicolgica de Sant Qubec (IDPESQ) es un mtodo til 2) El Prime-MD no diferenci adecuadamente los trastornos afectivos cuando se compar con el patrn de oro del diagnstico clnico. 3) Escala de depresin de Vietnam (VDS). Test cognitivo El miniexamen del estado mental (MMSE) es una escala de 30 puntos con un enfoque muy occidental desde el punto de vista tnico. Se ha tratado de desarrollar una escala ms breve que sea relativamente neutra. Calidad de vida 1) Calidad de vida segn la OMS (WHOQOL-Bref, Medida de 26 tems). 2) Inventario de calidad de vida (QOLI-B). Ocupacin/Trabajo (Nivel de funcionamiento) 1) Formulario corto (SF-36, SF-12). 2) Escala de discapacidad funcional - mdica (FIS-M), para evaluar el grado en que trastornos mdicos importantes interfieren con el funcionamiento. 3) Escala de discapacidad funcional - psiquitrica (FIS-M), para evaluar el grado en que los sntomas de PTSD interfieren con el funcionamiento. 4) Perfil de habilidades de la vida (LSP). 5) Escalas de funcionamiento de roles (RFS). 6) Evaluacin global de funcin (GAF). 7) Escala de discapacidad de Sheehan. 8) Clasificacin internacional de funcionamiento, discapacidad y salud (ICF), complementaria del sistema de diagnstico CIE. Afrontamiento/Resiliencia Escala internacional de afrontamiento de Minnesota (MICS). Apoyo social Cuestionario de apoyo social Duke-UNC. Satisfaccin

127 1) Cuestionario de satisfaccin del cliente (CSQ-8). 2) Expectativas y experiencias del tratamiento (Medida de dos tems). 3) Cuestionario sobre el acceso del cliente a los servicios (CAS-Q). Funcionamiento familiar 1) Sheehan. 2) Cuestionario Familias en transicin Estudio de la poblacin de refugiados (RPS). Diagnstico Las entrevistas clnicas, tanto estructuradas como semiestructuradas, ofrecen un estndar reproducible con un buen nivel de fiabilidad por el mtodo test-retest. Las siguientes entrevistas han sido validadas en muchos idiomas y se consideran patrones de oro para el diagnstico, incluido el del PTSD. 1) La entrevista clnica estructurada para el DSM-IV (SCID) debe ser realizada por evaluadores con experiencia. 2) La entrevista diagnstica internacional compuesta (CIDI) utiliza los sistemas de clasificacin CIE-10 y DSM-IV y puede ser realizada por evaluadores no profesionales. 3) Los programas para la evaluacin clnica neuropsiquitrica (SCAN) se basan en el examen del estado actual (PSE), utilizan los sistemas de clasificacin CIE-10 y DSM-IV y son realizados exclusivamente por mdicos con la formacin pertinente. No obstante, sigue habiendo problemas con las herramientas de evaluacin de diagnsticos, tal como se ha comprobado en las mnimas alteraciones que han dado lugar a cambios significativos en la prevalencia mostrada en los estudios epidemiolgicos (Regier et al., 1998). Esto tiene consecuencias importantes a la hora de valorar la necesidad de servicios. Historia de trauma 1) Cuestionario de Trauma de Harvard (HTQ) 2) Inventario de Sntomas del Trauma (TSI)

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