B C

C N P J 0 9 . 0 6 0 . 3 4 8 / 0 0 0 1 4 9

Com panhi a Segu rador a Brad esco Dent al S.A.

T i p o 3

C i a 0 0 5

C o n t r a t o

S u b f a t u r a

Dado s do Estip ulant e Nome 1. Dado s do Titula r Nome N a t u r e z a d a M a t r c u l a f u n c i o n a l I d e n t i f i c a o ( R G I , C N H , e t c ) N do Docu ment o r g o e x D a t a d e D a t a d e

Data de nasci ment o

C P F

PI S/ PA SE P

p e d i d o r

E x p e d i o

a d m i s s o

D a t a M a t r c u l a e s p e c i a l d e i n c i o d e v i g n c i a

Sexo

E s t a d o c i v i l

C ar g o / O cu p a o

Nome do respo nsve l (se Titula r meno r de idade ) 2. Ende reo resid encia l do titula r (para corre spon dnci a) Logra douro (Rua, Aveni da, Praa , etc.) n e compl emen to (anda r, sala, apto., etc.) T el ef o n e

N o m e d a M e

Bairro

C i d a d e

UF

C E P

3. Dado s do plano Cdig o do Plano

C dig o da Re

N o m e

d a gi o R e g i o

4. Dado s de angar iao Lege nda para preen chim ento do camp o 5. Depe ndent es E s t a d o c i v i l 1 S o l t e i r o 2 C a s a d o 3 V i v o 4 O u t r o s 5. Depe ndent es Cd. 2 Fil ho (a) 6So gr a

Cd. angar iador na Cia

Nome do Dependente 01

C P F

D a t a d e n a s c i

m e n t o 01 P a r e n t e s c o No me da M e do De pen den te 01 D a t a d e n a s c i m e n t o -

Mat. Especial de Dependente

S e x o

Cd.

Nome do Dependente 02

C P F

02 P a r e n t e s c o No me da M e do De pen den te 02

Mat. Especial de Dependente

S e x o

Cd.

Nome do Dependente 03

C P F

D a t a d e n a s c i m e n t o

03 P a r e n t e s c o No me da M e do De pen den te 03

Mat. Especial de Dependente

S e x o

Cd.

Nome do Dependente 04

C P F

D a t a d e n a s c i m e n t o

04 P a r e n t e s c o No me da M e do De pen den te 04

Mat. Especial de Dependente

S e x o

Cd.

Nome do Dependente 05

C P F

D a t a d e n a s c i m e n t o

05 P a r e n t e s c o No me da M e do De pen den te 05

Mat. Especial de Dependente

S e x o

Obse rva o: So consi derad os depe ndent es legais : . Cnju ge, comp anhei ro(a) com comp rova o legal; . Filhos solteir os at 21 anos, 11 mese s e 29 dias: . Filhos solteir os at 24 anos, 11 mese s e 29 dias se univer sitrio se sem rendi ment os; .

Filhos invli dos sem limite de idade, desde que comp rovad o.

NO VE MB RO/ 200 9

P g . 1 / 2

B C

Inc lus o: O se gur ad o titul ar ou de pe nd ent e incl ud o no pra zo pre vist o na s co ndi es par ticu lar es do co ntr

ato est ar ise nto do cu mp rim ent o de car n cia. Par a incl us e s ap s ess e pra zo, de ver cu mp rir car n cia de 90 dia s em tod os os pro ce di me nto s co ber tos , exc eto Pr tes e e

Ort od ont ia, cuj a car n cia ser de 18 0 dia s. Ex clu s o: O fun cio nr io, ass im co mo se us de pe nd ent es incl ud os no se gur o, de ver o ter per ma ne cid o na ap lic e por um per

od o m ni mo de 12 (do ze) me ses . Ha ve nd o utili za o de qu alq uer da s co ber tur as do pla no, por qu alq uer me mb ro do gru po fa mili ar, a exc lus o s ser rea liza da 12 (do ze) me

ses ap s a dat a da lti ma utili za o. No cas o de de slig am ent o do fun cio nr io, de sco nsi der ar reg ras aci ma . Rei ncl us o: Em ne nh um a hip te se ser per miti da a rei ncl us o

de titul are s ou de pe nd ent es na ap lic e. 6. De cla ra o do pr op on ent e Pel o pre se nte , aut ori zo a incl us o do me u no me e de me us de pe nd ent es na ap lic e de E s t o u c i e n t e t a m b m , d e q u e t a n t

Se gur o de Re em bol so de De sp es as de As sist n cia Od ont ol gic a soli cita da Bra de sco De nta l S. A. pel o esti pul ant e me nci on ad o, a qu em co nc ed o o dir eit o de agi r

o e u c o m o m e u s d e p e n d e n t e s p o d e r e m o s s e r c o n v o c a d o s a q u a l q

em me u no me e no de me us de pe nd ent es, no cu mp rim ent o ou alt era o de tod as as cl us ula s da s Co ndi es Ge rai s da ref eri da ap lic e, de ve nd o tod as as co mu

u e r m o m e n t o , p a r a n o s s u b m e t e r m o s a e x a m e s d e a u d i t o r i a o d o

nic a e s ou avi sos ine ren tes ao co ntr ato ser en ca mi nh ad os dir eta me nte ao alu did o esti pul ant e qu e, par a tal fim , fica inv esti do no s po der es de rep res ent a o. A ssu mo a

n t o l g i c a , e m c o n s u l t r i o s i n d i c a d o s p e l a S e g u r a d o r a , s e m q

res po ns abil ida de por tod as as de cla ra e s feit as ne ste Ca rt oPro po sta , incl usi ve as qu e est o im pre ssa s. De cla ro ter ci nci a do s ter mo s do arti go 76 6 do C dig o

u e e u t e n h a d e a r c a r c o m o n u s f i n a n c e i r o d e s s e a t e n d i m e n t

Civ il Bra sile iro, o qu al dis p e se o Se gur ad o por si ou se u rep res ent ant e fize r de cla ra e s ine xat as ou om itir circ un st nci as qu e po ssa m infl uir na ac eit a o da pro

o , t e n d o t a l c o n v o c a o o c a r t e r d e o b r i g a t o r i e d a d e . T e n h o

po sta ou na tax a do pr mi o, per der o dir eit o gar ant ia, al m de fica r obr iga do ao pr mi o ve nci do. E sto u cie nte de qu e a Se gur ad ora po der utili zar de tod os os me ios de

c o n h e c i m e n t o d e q u e o D e p a r t a m e n t o d e R e c u r s o s H u m a n o s d e m

pro va em dir eit o ad miti do s, par a elu cid ar os ev ent os od ont ol gic os rel aci on ad os a est e se gur o, aut ori za nd o os pre sta dor es de ser vi os a for ne cer as inf or ma es

i n h a e m p r e s a ( e s t i p u l a n t e ) e s t a p t o a p r e s t a r m e e s c l a r e c i

ne ces sr ias, ao de ntis ta indi ca do pel a se gur ad ora .

m e n t o s a r e s p e i t o d e s t e s e g u r o , i n c l u s i v e q u a n t o a e v e n t u a l

n e c e s s i d a d e d e c u m p r i m e n t o d e c a r n c i a s , s e a s s i m e s t i v e r

p r e v i s t o n a s C o n d i e s G e r a i s . A u t o r i z o o e s t i p u l a n t e a c i m a

c i t a d o p r o c e d e r a o d e s c o n t o d o ( s ) v a l o r ( e s ) d e v i d o ( s ) e m m

e u c o n t r a c h e q u e , r e f e r e n t e m i n h a i n c l u s o , b e m c o m o a d e

m e u s d e p e n d e n t e s i d e n t i f i c a d o s n e s t e f o r m u l r i o , n o S e g u r o

d e A s s i s t n c i a O d o n t o l g i c a c o n t r a t a d o c o m a B r a d e s c o D e n t a

l S . A . D e c l a r o , a i n d a , q u e o p r o d u t o a c i m a e s t s e n d o a d q u i r

i d o p o r l i v r e e e s p o n t n e a v o n t a d e , p o r s e r d e m e u i n t e r e s s

e , s e m q u a l q u e r v i n c u l a o c o m o u t r o p r o d u t o , s e r v i o o u o p

e r a o d i s p o n i b i l i z a d o s p e l o B a n c o B r a d e s c o S . A . e d e m a i s s

o c i e d a d e s p e r t e n c e n t e s a o m e s m o g r u p o e c o n m i c o , a o s s e u s r

e s p e c t i v o s c l i e n t e s e u s u r i o s d e s e u s s e r v i o s . Declaro ter conhecimento do inteiro teor das Condies Gerais deste seguro, que se encontra em poder do estipulante, bem como do Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade (MPS) - Odontolgico (anexo). Local e Data: Assinatura do proponente: d , de e Em caso de dvidas referentes ao seguro contratado, entre em contato com a Central de

Relacionamento com Cliente pelo telefone 0800 701 2700. Para elogios, sugestes ou reclamaes, ligue para o SAC pelo telefone 0800 727 9966. A Bradesco Dental ainda disponibiliza uma Central de Atendimento ao Surdo pelo telefone 0800 701 2708.
NOVEMBRO/2009 Pag. 2 / 2 CD. FORM. ELETR. 0579

Operadora: Bradesco Dental S/A CNPJ: 09.060.348/0001-49 ANS: 000051 Site: www.bradescodental.com.br Tel.: 0800 701 2700 Este Manual dever ser entregue ao proponente.

Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade

Diferenas entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratao individual ou familiar so aqueles contratados diretamente da operadora de plano de sade: o prprio benecirio quem escolhe as caractersticas do plano a ser contratado. Os planos com contratao coletiva so aqueles em que o benecirio ingressa no plano de sade contratado por uma empresa ou rgo pblico (coletivo empresarial); associao prossional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adeso). Nos planos coletivos, um representante dessas pessoas jurdicas contratantes, com a participao ou no de uma administradora de benefcios, que negocia e dene as caractersticas do plano a ser contratado. Assim, importante que o benecirio, antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adeso, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurdica contratante.

Aspectos a serem observados na contratao ou no ingresso em um plano de sade

PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES CARNCIA permitida a exigncia de cumprimento de perodo de carncia nos prazos mximos estabelecidos pela Lei n 9.656/1998: 24h para urgncia/emergncia, at 300 dias para parto a PLANOS COLETIVOS Coletivo Empresarial

termo e at 180 dias para demais procedimentos. Com 30 participantes ou mais No permitida a exigncia de cumprimento de carncia, desde que o benecirio formalize o pedido de ingresso em at trinta dias da celebrao do contrato coletivo ou de sua vinculao pessoa jurdica contratante. permitida a exigncia de cumprimento de carncia nos mesmos prazos mximos estabelecidos pela lei.

Com menos de 30 participantes Coletivo por Adeso No permitida a exigncia de cumprimento de carncia, desde que o benecirio ingresse no plano em at trinta dias da celebrao do contrato rmado entre a pessoa jurdica contratante e a operadora de plano de sade. A cada aniversrio do contrato, ser permitida a adeso de novos benecirios sem o cumprimento de carncia, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado pessoa jurdica contratante aps os 30 dias da celebrao do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de adeso at 30 dias da data de aniversrio do contrato. MECANISMOS importante que o DE REGULAO benecirio verique: (1) se o plano a ser contratado possui coparticipao e/ou franquia. Em caso

positivo, obrigatrio constar, no contrato, quais os servios de sade e como ser a sua participao nanceira. (2) Como o acesso aos servios de sade no plano que deseja contratar. Exigncia de percia por prossional de sade, autorizao administrativa prvia e/ou direcionamento a prestadores s so permitidos se houver previso no contrato. REAJUSTE Os planos individuais ou familiares precisam de autorizao prvia da ANS para aplicao de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontolgica, que devem ter clusula clara elegendo um ndice de preos divulgado por instituio externa. A variao da mensalidade por mudana de faixa etria o aumento decorrente da alterao de idade do benecirio, segundo faixas e percentuais de variao dispostos em contrato e atendendo RN n 63/2003. Os planos coletivos no precisam de autorizao prvia da ANS para aplicao de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados s mensalidades dos contratos coletivos, prevalecer o disposto no contrato ou ndice resultante de negociao entre as partes contratantes (operadora de plano de sade e pessoa jurdica), devendo a operadora, obrigatoriamente, comunicar os reajustes ANS. O benecirio dever car atento periodicidade do reajuste, a qual no poder ser inferior a 12 meses, que sero contados da celebrao do contrato ou do ltimo reajuste aplicado e no do ingresso do benecirio ao plano. Embora no haja a necessidade de prvia autorizao da ANS, essa faz um

monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos. A variao da mensalidade por mudana de faixa etria o aumento decorrente da alterao de idade do benecirio, segundo faixas e percentuais de variao dispostos em contrato e atendendo RN n 63/2003. ALTERAES NA REDE ASSISTENCIAL DO PLANO Alteraes na rede de prestadores de servio devem ser informadas pela operadora, inclusive as incluses. No caso de redimensionamento por reduo de prestador hospitalar, a alterao necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicao aos benecirios. Essa comunicao deve observar 30 dias de antecedncia no caso de substituio de prestador hospitalar para que a equivalncia seja analisada pela ANS. A vigncia mnima do contrato individual ou familiar de 12 meses com renovao automtica. Nos planos individuais ou familiares, a resciso ou suspenso contratual unilateral por parte da operadora somente pode ocorrer em duas hipteses: por fraude e/ou por no pagamento da mensalidade por perodo superior a sessenta dias, consecutivos ou no, nos ltimos doze meses de A vigncia mnima do contrato coletivo negociada e tem renovao automtica. Nos planos coletivos, as regras para resciso ou suspenso contratual unilateral so negociadas entre a pessoa jurdica contratante e a operadora de plano de sade. importante que o benecirio que atento s regras

VIGNCIA

REGRAS DE RESCISO E/OU SUSPENSO

vigncia do contrato, desde que o benecirio seja comprovadamente noticado at o 50 dia de inadimplncia.

estabelecidas no seu contrato. A resciso unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poder ocorrer aps a vigncia do perodo de 12 meses e mediante prvia noticao da outra parte, com antecedncia mnima de 60 dias. Na vigncia do contrato e sem anuncia da pessoa jurdica contratante, a operadora s pode excluir ou suspender a assistncia sade de benecirio em caso de fraude ou perda do vnculo de titular ou de dependncia.

Perda da condio de benecirio nos planos coletivos

Nos planos coletivos, os benecirios titulares e seus dependentes podem ser excludos do plano de sade, que continua vigente, quando perdem o vnculo com a pessoa jurdica contratante, ou seja, com o sindicato, associao prossional ou congnere, rgo pblico ou empresa.

Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
Nos planos coletivos empresariais em que h participao nanceira do benecirio no pagamento da mensalidade, regular e no vinculada coparticipao em eventos, assegurado ao mesmo o direito de permanncia nesse plano coletivo no caso de demisso sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do benefcio decorrente dos artigos 30 e 31, assegurada a permanncia do grupo familiar. O benecirio tem um prazo mximo de 30 dias, aps seu desligamento, para se manifestar junto empresa/rgo pblico, com a qual mantinha vnculo empregatcio ou estatutrio, sobre a sua vontade de permanecer no plano de sade. O benecirio assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanncia. O perodo de manuteno da condio de benecirio do plano de 6 meses, no mnimo, e proporcional ao perodo em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de sade como empregado ou servidor. Salientamos que o benecirio perde o direito de permanncia no plano de sade do seu ex-empregador ou rgo pblico quando da sua admisso em um novo emprego ou cargo.

Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carncia do plano coletivo empresarial

Os benecirios de planos coletivos empresariais que tiverem o benefcio de plano de sade extinto tero o direito de vincular-se a um plano da mesma operadora, com contratao individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carncia. Essa prerrogativa no se aplica aos planos de autogestes. A condio para exercer esse direito que a operadora comercialize plano individual ou familiar. O benecirio tem um prazo mximo de 30 dias, aps a extino do benefcio, para contratar, junto operadora, o plano individual ou familiar. Esse direito no existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (rgo pblico ou empresa).

Cobertura e segmentao assistencial

Dene o tipo de assistncia qual o benecirio ter direito. Os planos podem ter assistncia ambulatorial, hospitalar, obsttrica e odontolgica. Essas assistncias sade isoladas ou combinadas denem a segmentao assistencial do plano de sade a ser contratado pelo benecirio. A Lei n 9.656/1998 deniu, como referncia, o plano com assistncia ambulatorial, hospitalar, obsttrica e urgncia/emergncia integral aps 24h, em acomodao padro enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislao, mas as excluses devem estar limitadas s previstas na Lei n 9.656/1998. A cobertura para acidente do trabalho ou doena prossional em planos coletivos empresariais adicional e depende de contratao especca.

Abrangncia geogrca
Aponta, para o benecirio, a rea em que a operadora de plano de sade se compromete a garantir todas as coberturas de assistncia sade contratadas. A abrangncia geogrca pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municpios.

rea de atuao
a especicao nominal do(s) estado(s) ou municpio(s) que compe(m) as reas de abrangncia estadual, grupo de estados, grupo de municpios ou municipal. importante que o benecirio que atento a essas informaes, uma vez que as especicaes da rea de abrangncia e da rea de atuao do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.

Administradora de Benefcios
Quando houver a participao Administradora de Benefcios na contratao de plano coletivo empresarial, a vericao do nmero de participantes, para ns de carncia ou CPT, considerar a totalidade de participantes eventualmente j vinculados ao plano estipulado. Se a contratao for de plano coletivo por adeso, para ns de carncia, considerar-se-, como data de celebrao do contrato coletivo, a data do ingresso da pessoa jurdica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefcios. Para informar-se sobre esses e outros detalhes da contratao de planos de sade, o benecirio deve contatar a operadora. Permanecendo dvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo DisqueANS (0800-701-9656). ESTE MANUAL NO SUBTITUI O CONTRATO.