INTRODUO A marcha definida como a maneira ou o estilo de andar.

. Um dos atributos da marcha normal, em comparao com a maioria dos padres patolgicos, a ampla latitude de velocidades de marcha segura e confortvel que so disponveis. Assim, uma descrio do padro de marcha de um indivduo, ordinariamente, inclui a velocidade de locomoo (metros por segundo) e o nmero de passos por minuto. A postura corporal e a locomoo normal exigem integridade da funo vestibular, da propriocepo, da viso . Qualquer alterao em algum desses sistemas acarretar em um comprometimento durante as fases da marcha. Dentre as leses neurolgicas, o AVE (Acidente Vascular Enceflico) se destaca por ser a terceira causa de morte, Cerca de 40% 50% dos indivduos que sofrem AVE morrem dentro de um perodo de seis meses, e a maioria dos sobreviventes exibir deficincias neurolgicas significativas, tornando assim o AVE a primeira causa de incapacidade funcional no mundo. A exemplo do AVE, outras leses neurolgicas podem afetar a integridade de controle de tnus, controle motor, coordenao motora, fora muscular, equilbrio e sensibilidade, fatores fundamentais execuo de uma marcha funcional, ocasionando o surgimento dos fatores que interferem na marcha. Alterao de tnus muscular Tnus muscular pode ser definido clinicamente como a resistncia encontrada quando uma articulao de um paciente em estado de relaxamento movida passivamente. As evidncias em estudos sugerem que o tnus normal depende do equilbrio entres os sistemas facilitatrio e inibitrio . Fisiologicamente, o organismo consegue manter essa tenso , mantendo o msculo preparado para o movimento a qualquer momento. O mecanismo de controle motor depende da ativao dos motoneurnios excitatrios ou inibitrios. A atividade equilibrada entre a ativao e a inibio

de movimento permite a manuteno de um tnus dentro dos limites fisiolgicos. Algumas leses neurolgicas podem alterar o tnus normal, causando um aumento ou uma diminuio de tnus, conhecidos sequencialmente como hipertonia e hipotonia. A princpio, considera-se que estas anormalidades aconteam por alteraes na rigidez passiva da articulao e dos tecidos moles que a circundam ou devido a alteraes na quantidade de tnus aportada pelas contraes do reflexo miottico. Hipotonia a condio de reduo do tnus muscular acompanhada de fraqueza, atrofia (um decrscimo no volume muscular) e uma reduo ou ausncia das respostas reflexas. A hipotonia pode se desenvolver aps uma leso cerebelar, sendo mais freqente acompanhada nas desordens do neurnio motor alfa (neurnio motor inferior), juno neuromuscular ou do prprio msculo. O termo flacidez, que significa fraco ou frgil muito usado para descrever msculos hipotnicos. O aumento de tnus ou hipertonia pode ser subdividido em dois tipos principais, designados espasticidade e rigidez. A espasticidade decorrente da sndrome do motoneurnio superior ou piramidal , atingindo membro contralateral leso. conhecida como movimento em roda denteada e afeta principalmente a musculatura antigravitacional, acometendo a musculatura flexora de membros superiores e extensora de membros inferiores. Os msculos espsticos levam o paciente a no conseguir executar corretamente os movimentos articulares, fundamentais execuo de qualquer movimento. A espasticidade altera a marcha de duas formas. Primeiro a espasticidade resulta na ativao inadequada do msculo em determinados pontos do ciclo do andar, quando ele est sendo rapidamente alongado. Alm disso, altera as propriedades mecnicas do msculo produzindo rigidez exagerada, que um problema musculoesqueltico que impede a realizao do movimento adequado.

A hipertonia pode tambm se apresentar sob a forma de rigidez. A rigidez decorrente de sndromes extrapiramidais. A rigidez pode ser definida como uma maior resistncia aos movimentos passivos mais ou menos lentos. Est presente nos msculos extensores e flexores. Ao contrrio da espasticidade, a rigidez aumenta com o decorrer do movimento. A rigidez elevada afeta a liberdade segmentar do corpo de se mover rapidamente, uns em relao aos outros, isso limita a transferncia do movimento durante o andar, afetando as exigncias da progresso na locomoo. A manuteno de um tnus normal permite que seja mantida a tenso necessria ao movimento e marcha, sendo resultante de uma sequncia rtmica de movimentos alternados que exigem aumento e diminuio de tenso no decorrer de suas fases, , portanto prejudicada pelas leses neurolgicas cujas sequelas afetem e alterem o tnus fisiologicamente normal. Alterao de controle motor controle motor designa a regulao da postura e do movimento, e todo movimento, voluntrio ou reflexo, produzido pela contrao dos msculos esquelticos. O comportamento motor a interao de muitas partes corporais, o que envolve o processamento da informao sensorial, integrao e tomada de decises pelos centros de controle neural, e a execuo das respostas apropriadas. O controle motor refere-se aos mecanismos responsveis por produo e controle do movimento humano, um processo complexo que integra vrios sistemas no organismo humano. Como no poderia ser diferente, a capacidade de analisar o movimento prrequisito essencial avaliao de pacientes com deficincias do movimento . Pacientes com doena neurolgica so incapazes de ter um comportamento motor normal porque o dano no Sistema Nervoso Central altera a capacidade integrativa do crebro. Aps a instalao da espasticidade e a conseqente desenvolvimento de contraturas e

de padres sinrgicos de movimento, a propriocepo e o equilbrio so afetados e causam alterao do controle motor. Alterao da fora muscular Fora muscular a habilidade que tem um msculo ou grupo muscular para desenvolver tenso e fora, resultantes em um esforo mximo, tanto dinmica ou estaticamente, em relao s demandas feitas a ele, ou seja, quanto maior o nmero de unidades motoras ativadas, maior a fora produzidas. Esses ganhos de fora ocorrem devido capacidade dos msculos de desenvolverem tenso e do sistema nervoso de ativ-los, o que desencadear um maior recrutamento de unidades motoras. Portanto, essa capacidade mxima de fora ou torque mximo que um msculo ou grupo muscular pode gerar em uma determinada velocidade, est diretamente relacionada rea de seco transversa da fibra muscular, pois o dimetro do msculo corresponde ao volume da fibra e so atravs de exerccios elaborados especificamente para desenvolver fora que o tamanho dessas fibras musculares esquelticas pode ser aumentado. Isso chamado de hipertrofia. Ento, a hipertrofia o aumento no tamanho das fibras musculares devido ao acmulo de substncias contrteis, actina e miosina, e de substncias no-contrteis, como glicognio e gua, no sarcoplasma das fibras musculares do tipo I que so ativadas atravs dos exerccios resistidos, entre eles, por exemplo, a mesa extensora do quadrceps. A fraqueza muscular a inabilidade de gerar nveis normais de fora e pode acontecer em funo da perda ou diminuio do recrutamento de unidades motoras ou das modificaes fisiolgicas do msculo partico, seja pela denervao, pela reduo da atividade fsica ou pelo desuso, resultando em atrofia muscular. Um paciente aps leso neurolgica pode apresentar comprometimento de funcionalidade e limitao na capacidade de manter a velocidade da marcha de maneira

eficaz e confortvel devido fraqueza muscular. Alterao de equilbrio Equilbrio um processo complexo que envolve a recepo e a integrao dos estmulos sensoriais e o planejamento e a execuo do movimento, para alcanar um objetivo requerendo a postura ereta. a habilidade de controlar o centro de gravidade (CG) sobre a base de suporte, num dado ambiente sensorial. Independente do diagnstico neurolgico, alteraes no mecanismo do controle motor postural so conseqncias de leses ou doenas acometidas no Sistema Nervoso pacientes com acidente vascular encefalico, trauma cerebral, leses na medula espinal, neuropatia perifrica, esclerose mltipla, doena de Parkinson, disfuno cerebelar, sndrome de Guillain-Barr e outras, experimentam problemas de desequilbrio. Um ponto em comum entre todos esses diferentes diagnsticos a presena de deficincias de equilbrio. As alteraes de equilbrio afetam a capacidade funcional do indivduo, levando-o restrio de suas atividades, e o mesmo passa a adquirir comportamentos motores compensatrios anormais podendo haver a necessidade do auxlio de algum dispositivo ou apoio para as extremidades afetadas. Quando o desequilbrio grave, pode haver quedas, levando a conseqncias secundrias. Em virtude de nossa base relativamente estreita na postura ereta, ns necessitamos reaes altamente complexas para manter o nosso equilbrio ao andar. Estas reaes de equilbrio so dependentes do tnus postural normal e da capacidade de efetuar movimentos seletivos . Deformidades Em decorrncia das alteraes nos mecanismos essenciais para um padro de marcha

normal, alguns pacientes com desordens neurolgicas so acometidos por deformidades estruturais e, j que necessitam realizar movimentos compensatrios, sofrem modificaes em membros superiores e em membros inferiores, que ainda podem ser acompanhadas de aumento ou diminuio de sensibilidade, tremores, espasticidade e outros fatores que alteram diretamente o padro de marcha normal. Uma pessoa atingida por uma doena ou leso pode precisar alterar seus padres de marcha para ajud-lo com as deficincias presentes. As combinaes de movimento que ela utiliza so influenciadas pela condio patolgica que a deficincia provocou e pelo tipo de transporte de que ela necessita. Dficit sensorial Todo momento nosso sistema nervoso recebe milhares de informaes de receptores espalhados por todo nosso corpo, dos mais variados tipos e adaptados aos mais variados tipos de estmulos. Dessa forma, informaes como viso, audio, olfato, tato, gustao constantemente atingem nosso crebro informando-o do que se passa com o nosso corpo. Alm das informaes acima, que chegam inclusive nossa conscincia, numerosas informaes chegam a todo instante e nem sequer atingem reas relacionadas conscincia, mas informam o sistema nervoso a respeito da situao do corpo a cada momento. Em todos os casos de disfuno do sistema nervoso central, importante testar a sensibilidade para descobrir a extenso da deficincia motora do paciente, ou seja, a perda dos padres motores ou a fraqueza dos msculos, podendo ento ser decorrentes da deficincia sensorial . Desenvolvimento de padres estereotipados de marcha Em todos os processos patologicos neurolgicos que afetem os fatores desencadeantes da marcha, teremos as consequncias que interferem nos processos de marcha que so: falta

de mobilidade; diminuio da velocidade de deslocamento; diminuio do comprimento da passada, instabilidade; descontrole na fase de contato do membro inferior com o solo. O paciente tem suas limitaes e busca de alguma forma realizar suas adaptaes feitas para suas atividades de vida dirias. O surgimento de padres patolgicos de marcha decorrente do acometimento dos pacientes por leses em uma rea especfica do encfalo. Como o encfalo possui regies especficas de comando das funes realizadas no momento da marcha, consequentemente determinadas doenas que afetam uma rea enceflica especfica fazem com que grupos de pacientes com a mesma sintomatologia clnica assumam padres estereotipados de marcha, que caracterizam as marchas patolgicas. Existem inmeros tipos de marchas patolgicas. Abaixo sero exemplificadas algumas delas, as mais comuns, correlacionando as disfunes decorrentes da leso ao padro de marcha assumido pelo paciente. Um dos processos patologicos comumente afetadas com a alterao de marcha o acidente ou vascular encefalico (AVE) Pode ser definido como dficit neurolgico focal sbito devido a uma leso vascular, podendo gerar dficit cognitivo, sensitivo e ou funcional. Aps um AVC, alm das alteraes do equilbrio surgem vrias alteraes do controle motor com consequentes incapacidades e maior dificuldade na realizaao de tarefas o que pode resultar entre muitos outros fatores da falta de confiana em si prprio que o paciente desenvolve pela diminuio do equilbrio. Algumas doenas como doena do Parkinson, doena de Alzheimer, encfalopatia crnica no progressiva da infncia, tambm caracterizam por mesmos padres de marcha patolgica, como: marcha atxica cerebelar, marcha atxica sensorial ou espinhal, marcha hemiplgica,

marcha parkinsoniana, marcha em tesoura, marcha da distrofia muscular, marcha espstica ou ceifante. Avaliao da marcha Quando se examina um paciente com um padro de marcha anormal, devem-se seguir certos princpios. Depois de ter feito a histria clnica do paciente, o examinador deve deixar o paciente mostrar vrias vezes a sua marcha, porque algumas doenas podem ser detectveis apenas durante a marcha rpida, enquanto que outras s so ntidas durante a marcha muito lenta. De modo semelhante ficar de p, subir e descer uma ladeira e subir escadas so aes que podem mostrar as alteraes da marcha. Enquanto o paciente anda, cada uma das articulaes deve ser observada separadamente e deve-se fazer uma comparao mental com a funo normal. A anlise clnica da marcha usualmente considerada como sendo a medio, o processamento e a interpretao sistemtica dos parmetros biomecnicos, que caracteriza a locomoo humana e facilitam a identificao de limitaes no movimento de modo a identificar procedimentos adequados de reabilitao. Quando todos os testes foram executados com sucesso, pode-se presumir que qualquer dificuldade na locomoo no se deve a comprometimento de um mecanismo proprioceptivo, labirntico, vestibular, dos gnglios da base ou cerebelar. O exame musculoesqueltico e neurolgico bem detalhado , ento, necessrio para determinar qual dentre os vrios outros distrbios de funo responsvel pelo distrbio de marcha do paciente .A marcha humana um dos componentes bsicos do funcionamento independente, por isso, a meta de muitos programas fisioterpicos visa restaurar ou melhorar o estado de deambulao do paciente. Marcha atxica sensorial ou espinhal Este distrbio da marcha deve-se a um comprometimento da posio articular ou do senso

cinestsico muscular resultante da interrupo de fibras nervosas aferentes nos nervos perifricos, as razes posteriores, nas colunas posteriores da medula espinhal ou nos leminiscos mediais e, ocasionalmente, de leso de ambos os lobos parietais. Qualquer que seja a localizao da leso, seu efeito privar o paciente do conhecimento da posio de seus membros e, mais relevante para a marcha, interferir com as informaes cinticas aferentes que no se atm percepo consciente. O distrbio resultante caracteriza-se por graus variados de dificuldade para ficar em p e caminhar; nos casos avanados, a incapacidade de locomoo completa, embora a fora muscular esteja conservada. Os principais aspectos do distrbio dessa marcha so os movimentos bruscos das pernas e o posicionamento dos ps. Muitos passos so acompanhados por um rudo audvel, medida que o p foradamente abaixado de encontro ao solo. O corpo mantido em uma posio ligeiramente fletida, sendo que umaparcela do peso sustentada na bengala que o paciente com ataxia grave carrega. Diz-se que, nos casos de ataxia sensorial, os sapatos no mostram desgaste em qualquer ponto, porque toda regio plantar atinge o solo ao mesmo tempo. H invariavelmente, perda da propriocepo nos ps e, em geral, tambm da percepo vibratria. Marcha hemiplgica A disfuno motora do AVE, um dos sinais clnicos mais bvios da doena. Aps o incio de um acidente cerebrovascular com hemiplegia, ocorre um estado de baixo tono ou flacidez. O retorno precoce do movimento visto em alguns msculos e em outros no; o que gera um desequilbrio muscular caracterizado padres de movimento estereotipados. O paciente com marcha hemiplgica ou hemiparetica balana a perna hemiplgica para fora e para frente em crculo (circundao), ou empurra-se para frente.

Alm disso, o membro superior afetado carregado transversal ao tronco para equilbrio. Isto , s vezes, denominado marcha neurognica ou flcida. Marcha parkinsoniana Os pacientes com doena de Parkinson ficam de p em uma postura de flexo geral, com a coluna inclinada para frente, a cabea inclinada para baixo, os braos moderadamente fletidos nos cotovelos e as pernas ligeiramente fletidas. Os pacientes ficam de p imveis e rgidos, com escassos movimentos automticos dos membros e uma expresso facial fixa, como mscara, e piscando raramente. Embora os braos se mantenham imveis, h freqentemente um tremor afetando os dedos e punho, de 4 a 5 ciclos por segundo. A locomoo para frente pode levar a passos sucessivamente mais rpidos, podendo o paciente cair se no for apoiado; este andar cada vez mais rpido chamado de festinao. Quando empurramos para frente ou para trs, os pacientes podem no conseguir compensar por movimentos de flexo ou extenso do tronco. A conseqncia uma srie de passadas propulsivas ou retropulsivas. Os pacientes com doena de Parkinson s vezes podem caminhar de modo surpreendentemente rpido por um breve perodo. Marcha da distrofia muscular Na distrofia muscular, a fraqueza dos msculos proximais das pernas produz uma postura e marcha caractersticas. Ao tentar levantar-se da posio sentada, os pacientes flexionam o tronco nos quadris, colocam as mos sobre os joelhos e erguem o tronco fazendo as mos correrem coxa acima. Esta sequncia denominada sinal de Gowers. Os pacientes ficam de p com uma lordose lombar exagerada e

um abdome protuberante devido fraqueza dos msculos abdominais e paravertebrais. Eles caminham com as pernas bem separadas e tm um caracterstico movimento gingante da pelve, decorrente da fraqueza dos msculos glteos. Os ombros freqentemente se inclinam para frente e uma escpula pode ser vista quando o paciente caminha. Conclusao O funcionamento fisiolgico dos mecanismos que em conjunto desencadeiam o processo de marcha normal, como tnus, controle motor, coordenao motora, fora muscular, equilbrio e sistema sensorial, dependem do controle exercido pelo sistema Nervoso Central. Portanto uma leso neurolgica afeta diretamente a funo da rea lesionada, desencadeando disfunes na marcha. Com base no estudo bibliogrfico realizado, conclui-se que a marcha por ser um mecanismo dependente da realizao conjunta de funes de muitos sistemas, pode ser afetada por leses neurolgicas que acometam qualquer das funes acima citadas e, a fisioterapia pode ser benfica tanto na manuteno da integridade das funes preservadas aps a leso, quanto pelo incio de um processo de adaptao do indivduo sua nova condio, atravs da reabilitao, buscando o mximo de funcionalidade e qualidade de vida possveis. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAs Artigo: Estudo do controle postural na posio ortosttica de pacientes hemiparticos por meio da anlise de parmetros estabilomtricos. Autoria: Daniel Chaves Lacerda Ribeiro, So Jos dos Campos: Univap, 2005. Disponvel em: <http://www.publicacoesacademicas.uniceub.br/index.php/cienciasaude/article/viewFile/53 8/ 358> acesso em > 29 de setembro de 2012 Artigo: O tnus muscular enquanto portador de significado: subsdios para a compreenso

do tnus como linguagem corporal. Autoria: Ricardo Martins Porto Lussac. Disponvel em <http://www.belezain.com.br/anatomia/trab_neurologico2.asp > acesso em:29 de setembro de 2012 Disponvel em <http://www.portalsaudebrasil.com/artigospsb/vest006.pdf > acesso em: 29 de setembro de 2012 Disponvel em: http://www.portalsaudebrasil.com/index.php?...1016%3Amarchapatologica> acesso em: 29 de setembro de 2012 STOKES, Maria. Neurologia para fisioterapeutas. 1.ed. So Paulo: Editora Premier, 2000. PERRY, Jacquelin.Anlise de marcha.ed.Manole.